УДК 616.24-002.5-036:616.11 -002-073.432.19 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭХОДОППЛЕРОГРАФИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ЭКССУДАТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ М.Н. ДОЛЖЕНКО, СВ. ПОТАШЕВ, Т.В. ГЕТЬМАН, М.А. ЗАЯЦ Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.А. Шупика, Институт кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско Поражение воспалительным процессом перикарда встречается в 3-6 % аутопсий, однако частота диагнос­ тирования при жизни пациента довольно низкая. Обус­ ловлено это большим разнообразием форм и клиничес­ ких проявлений патологии, часто замаскированной сим­ птомами сопутствующих заболеваний. Это многообра­ зие детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности перикардита [1]. В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопро­ вождается увеличением осложнений. При этом туберку­ лезный перикардит переносят до 10 % больных легоч­ ным туберкулезом [3]. Своевременная диагностика ту­ беркулезного перикардита имеет большое значение, осо­ бенно при констрикции сердца, так как хирургическое вмешательство может радикально изменить прогноз. Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до 15,8 % [2]. При этом развитие туберкулезного пораже­ ния перикарда способно существенно ухудшить прогноз больного, усугубляя гемодинамические нарушения, ко­ торые, как правило, предшествуют при туберкулезном поражении легких. Туберкулез легких, особенно ослож­ ненные его формы, часто приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения, вызывая сердеч­ ную недостаточность по правожелудочковому типу, что существенно снижает сроки ее компенсации у этой кате­ гории пациентов. Присоединение поражения перикарда еще более усугубляет патогенетические изменения и ус­ коряет срыв компенсации адаптационных механизмов. Туберкулез может вызывать любую известную фор­ му перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), от коли­ чества и характера жидкости в перикардиальной сороч­ ке, от осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса [3,4]. Как известно, перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберку­ лезного поражения других органов. В первом случае пе­ рикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором — он маскируется основным ту­ беркулезным заболеванием. Учитывая эпидемическую ситуацию в Украине, на­ стороженность относительно туберкулезной природы за болевания должна быть особенно высокой, особенно у врача первого контакта. Сегодня допплеровская эхокардиография (ЭхоКГ) заняла прочное место среди диагностических методик в кардиологии и является общеобязательным рутинным методом исследования. Неинвазивность и доступность метода позволяют в амбулаторной обстановке получить максимум гемодинамической информации, которая ха­ рактеризует не только собственно миокардиальную фун­ кцию и системную гемодинамику, но и состояние гемо­ динамики малого круга кровообращения, в значитель­ ной степени помогая определить возможную этиологию возникновения патологического состояния и сужая круг диагностического поиска. С другой стороны, ЭхоКГ яв­ ляется и мощным дифференциально-диагностическим инструментом, позволяющим направить врача в верную сторону при установлении диагноза при заболеваниях малого круга кровообращения, проявляющихся характер­ ными кардиальными жалобами и объективными симг томами. Вниманию коллег предлагается редкий случай, когда ЭхоКГ явилась решающим методом не для подтвержде­ ния, а для исключения кардиальной патологии вследствие ультразвуковой семиотики, прежде всего характерной для тяжелой легочной патологии. К л и н и ч е с к и й случай. Пациент К., 1971 г.р., житель сельской местности, поступил в отдел аритмий сердца Института кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стра­ жеско в плановом порядке в марте 2005 г. по направле­ нию терапевта по месту жительства по причине обнару­ жения на ЭКГ частой политопной полиморфной экстрасистолии. Субъективно пациент предъявлял жалобы на общую слабость, потливость, тупые боли в грудной клет­ ке, постоянное сердцебиение, постоянные ощущения перебоев в работе сердца, которые вызывали существен­ ный дискомфорт и возникали вне зависимости от физи­ ческой нагрузки или психоэмоционального напряжения. Кроме того, пациента беспокоила выраженная одышка в покое, которая значительно усиливалась при незначи­ тельной физической нагрузке. Кашель на момент пре­ бывания в клинике пациента не беспокоил. Ранее пациент никогда обследован не был и за меди­ цинской помощью не обращался. Из анамнеза жизни из­ вестно, что пациент два года пребывал в местах лишения свободы. На момент поступления в клинику передвигался с помощью костылей по причине ограничения подвижности правого та­ зобедренного сустава неясного генеза. Объективно общее состояние пациента со­ ответствовало средней степени тяжести. Несмот­ ря на вышеописанные жалобы, пациент оставал­ ся активным весь период пребывания в стацио­ наре, что свидетельствовало в пользу хроничес­ кого характера выявленных впоследствии изме­ нений, позволившего включиться механизмам компенсации гемодинамических изменений. Перкуссия и аускультация легких не выяви­ ли специфических очаговых признаков. Обрадало внимание значительное увеличение гра­ ниц сердечной тупости по всем трем перкутор­ ным границам и глухость сердечных тонов, что суще­ ственно снижало информативность аускультации. На ЭКГ регистрировались непреходящая тахикардия в пределах 100-120 ударов в минуту, снижение вольта­ жа зубцов во всех отведениях с их альтернацией, харак­ терные признаки гипертрофии и перегрузки правых от­ делов сердца и непреходящая частая политопная поли­ морфная суправентрикулярная и правожелудочковая экстрасистолия (рис. 1). В психоневрологическом статусе обращала на себя внимание выраженная дисфоричность пациента. Данные общеклинических лабораторных исследова­ ний существенных отклонений от нормы не выявили. Исключение составляла непреходящая высокая СОЭ в пределах 30—40 мм в час при повторных исследованиях общего анализа крови. С целью выяснения морфологического субстрата дан­ ных нарушений пациенту 07.03.2005 г. было назначено проведение допплеровской ЭхоКГ, которая выявила сле­ дующие характерные нарушения. 1. Наличие большого количества жидкости (расчет­ ный объем около 1900 мл) в полости перикарда с харак­ терными признаками хронической тампонады сердца (рис. 2): диастолический коллапс левых отделов, застой­ ная нижняя полая вена с ослаблением дыхательной пуль­ сации (рис. 3), значительное снижение скоростей напол­ нения левого желудочка на вдохе, маятникообразное дви­ жение сердца в полости перикарда — «плавающее» или «качающееся» сердце (рис. 4). 2. Признаки тяжелой комбинированной перегрузки правых отделов: — тяжелая гипертрофия и дилатация правого желу­ дочка с выраженной его трабекулярностью (более чем в два раза превышение размеров интактного левого желу­ дочка) (рис. 5); — выраженная трикуспидальная регургитация. 3. Прямые признаки тяжелой легочной гипертензии: — выраженная легочная регургитация (рис. 6); — расширение ствола легочной артерии (рис. 6); — расчетное систолическое давление в легочной ар­ терии более 60 мм рт.ст. Учитывая данные анамнеза, включая отсутствие ранее каких-либо кардиальных жалоб, объективных данных и результатов ЭхоКГ, которые указывали на вторичность кардиальных изменений, было высказано предположение о туберкулезном происхождении экссудативного перикар­ дита с хронической тампонадой сердца с принятием ре­ шения о проведении пункции перикарда. Суммарная эва­ куация экссудата при перикардиоцентезе, выполненном после перевода пациента в профильное учреждение с ди­ агнозом «хронический экссудативный перикардит неяс­ ной этиологии», составила около 2000 мл, что соответ­ ствовало расчетному объему, полученному при ЭхоКГ. Дальнейшее обследование пациента подтвердило ту­ беркулезную природу экссудативного перикардита и на­ личие у пациента туберкулезного поражения легких, обусловившего признаки хронической тяжелой легочно, гипертензии с гипертрофией и перегрузкой правых от­ делов сердца. Обсуждение Жидкость между листками сердечной сумки может накапливаться быстро, но иногда, как при туберкулезе, т.е. в случае специфического воспаления, накопление экссудата происходит медленно. Чем больше объем на­ капливающейся жидкости, тем больше сдавливается сер­ дце. Возникают тяжелые нарушения кровообращения, которые могут привести к смерти больного. Если же жидкость в перикарде накапливается медленно, состоя­ ние больного долгое время остается удовлетворитель­ ным, что соответствовало описанному случаю. Далеко не всегда, тем более в случае хронического специфичес­ кого воспаления, все это будет сопровождаться ознобом и высокой температурой тела. — уплощение и выбухание в полость левого желу­ дочка межжелудочковой перегородки и ее участие в сис­ толе правого желудочка (рис. 4); — тяжелая дилатация правого предсердия до 6,5 см (рис. 5); Иногда накопление жидкости в сердечной сумке про­ должается более 6 месяцев, что, по-видимому, и имел место в данном случае. Такой экссудативный перикар­ дит считается хроническим. Проявления хронического экссудативного перикардита зависят от степени сдавления сердца. Если степень сдавления сер­ дца небольшая, хронический перикардит может протекать без жалоб и иногда случайно обнару­ живается при рентгеновском исследовании лег­ ких. Только у небольшой части больных появ­ ляются жалобы на неприятные ощущения в об­ ласти сердца. Основным уточняющим методом диагности­ ки кардиальной патологии независимо от ее эти­ ологической причины в нашей клинике являет­ ся ультразвуковой — особенно эффективный при выявлении воспалительных процессов в пери­ карде, позволяющий оценить движение листков перикарда, их эхогенность, наличие включений в перикардиальной жидкости, гемодинамичес- кие расстройства. Этот метод позволяет определить на­ личие жидкости в сердечной сумке начиная с 50 милли­ литров, что и является показанием для проведения дан­ ного исследования. При этом задачами ЭхоКТ являются: дифференциальная диагностика перикардиального и плеврального выпота, локализация жидкости, выбор ме­ ста для дренажа и определение объема экссудата (то есть ЭхоКГ позволяет определить не только качественное на­ личие жидкости в полости перикарда, но и довольно точ­ но определить его количество). Лечение при хроническом экссудативном перикар­ дите, помимо прочего, состоит в пункции полости перикар­ да. Полученную жидкость исследуют для уточнения этио­ логии процесса. Обычно пациентов с хроническим перикардитом оперируют: производят торакотомию и иссекают перикард, оставляя только те его участки, где проходит нерв. Смертность при этих операциях мини­ мальная, почти все больные выздоравливают. Основными признаками тампонады сердца по данным ЭхоКГ являются следующие. 1. Диастолическая инвагинация стенки правого желу­ дочка (ПЖ) и/или правого предсердия (ПП) (более чувстви­ тельный, но менее специфичный параметр). Исключение составляют ситуации с повышенным давлением в ПЖ с его гипертрофией, исчезновение коллабирования после транс­ фузий, инфаркт ПЖ с его дилатацией и низкое АД. В выше­ описанной ситуации повышенное давление в ПЖ явилось не исключением, а скорее вспомогательным аргументом в пользу туберкулезной этиологии выпота. Анализируя вышеприведенные клинические наблю­ дения, хотелось бы заметить, что ведущим методом в диагностике перикардитов является ЭхоКГ. Нельзя не отметить, что тщательный анализ клинических данных, дополненный лучевыми, функциональными и лаборатор­ ными методами, позволяет избежать серьезных диагно­ стических ошибок. Развитие медицины неразрывно свя­ зано с совершенствованием инструментальных методов функциональной, ультразвуковой и рентгенологической диагностики и углублением знаний по этим дисципли­ нам. Однако правильное толкование инструментальных данных и получение общего представления о патологии невозможно без предварительного клинического и лабо­ раторного обследования больного. Только в руках кли­ нициста имеется возможность правильно оценить дан­ ные анамнеза, жалоб и объективного статуса в каждом конкретном случае, сопоставить с ними сведения, полу­ ченные с помощью инструментальных методов. Послед­ ние дают наиболее полную информацию о заболевании. Данный случай еще раз демонстрирует широкую область применения в современной клинике ЭхоКГ, которая яв­ ляется ценным диагностическим инструментом, позво­ ляющим провести надежную дифференциальную диаг­ ностику вторичных кардиальных изменений при тяже­ лой легочной патологии, приводящей к хронической тя­ желой легочной гипертензии. 2. Диастолический коллапс левых отделов. 3. Застойная нижняя полая вена (НПВ) с ослаблени­ ем дыхательной пульсации. 4. Данные импульсно-волнового допплера: уменьше­ ние трансмитрального наполнения на вдохе — сниже­ ние скорости раннего диастолического потока (пика Е), значительное повышение времени изоволюмической ре­ лаксации ЛЖ (IVRT) с реверсией этих индексов на вы­ дохе; снижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе и увеличение обратного тока в печеночных венах в систолу предсердий. Все эти изменения чувствитель­ но отражают изменения внутрисердечной гемодинами­ ки при сдавлении камер сердца извне. Следует помнить, что если все вышеперечисленные изменения, связанные с дыханием, сохраняются после перикардиоцентеза, у пациента следует подозревать констриктивный перикардит. 5. Характерное избыточное движение сердца при перикардиальном выпоте — кпереди и влево. Такая экскурия обусловливает электрическую альтернацию. Этот фе­ номен «качающегося» сердца, который собственно и был выявлен в описанном случае, требует большого количе­ ства хронически накопленного экссудата с минимальным количеством спаек и особенно характерен для туберку­ лезной этиологии хронической тампонады сердца [4]. Заключение Литература 1. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под. ред. Е.Е. Гогина. — M.: Медицина, 1991. — Т. I. — С. 383, 388-390. 2. Малая Л.Т. Диагностика и лечение болезней сердца и сосудов, обусловленных туберкулезом. —Киев, 1969. — С. 43. 3. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням. — M.: Медицина, 1996. 4. Фейгенбаум X. Эхокардиография. — M.: Видар, 1999. U