2. Патология придаточного аппарата глаза. Заболевания
реклама
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ 2012г. Тема лекции: Лекция № 2 Патология придаточного аппарата глаза. Заболевание роговицы. Для студентов 4 курса стоматологического факультета Рассмотрена и одобрена на заседании хирургической секции ЦПК протокол № 11 от «1» июня 2012г. Ташкент – 2012 1. 2. 3. 4. I. Тема лекции: Патология придаточного аппарата глаза. Заболевания роговицы. II. Лекция рассчитана для студентов 4 курса стоматологического факультета. III.Цель лекции: познакомить с важнейшими заболеваниями век, слезных органов, конъюнктивы и роговицы, научить диагностировать и лечить наиболее распространенные из них. IV. Задачи: Ознакомить с заболеваниями век (блефариты, абсцессы, халязион, ячмень) Ознакомить с заболеваниями слезных органов (острые и хронические дакриоциститы, дакриоцистит новорожденных, дакриоаденит). Ознакомить с общей симптоматикой конъюнктивитов. Ознакомить с общей симптоматикой кератитов. Краткое содержание темы: “Заболевания век и слезных органов, заболевания конъюнктивы” – необходимость изучения данной темы вытекает из того, что больные с данными патологиями органа зрения могут обратиться к любому специалисту. Поэтому каждому будущему врачу любого профиля необходимо знать симптоматику блефаритов, конъюнктивитов, дакриоаденитов и дакриоциститов, уметь оказывать врачебную помощь, знать куда и как направить больного для оказания специализированной врачебной помощи. Однако немаловажное значение имеет патология роговицы – кератиты. Знать симптоматику кератитов, кератоконъюнктивитов, их отдельные формы и виды, величину, локализацию, глубину поражения, наличие поверхностных и глубоких сосудов в роговице. Уметь оказывать первую врачебную помощь, заключающуюся в снятии и уменьшении болевого и воспалительного синдромов. V. Рассматриваемые вопросы: 1. Анатомия и физиология век, конъюнктивы и слезных органов и роговицы, их питание, кровоснабжение и иннервация. . 2. Методы исследования век, конъюнктивы и слезных органов и роговицы. 3.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика наиболее частых воспалительных и дистрофических процессов век, конъюнктивы и роговицы. Дать понятие о «роговичном синдроме», его совокупность симптомов. 4.Классификация блефаритов, дакриоциститов, дакриоаденитов и кератитов. 5.Этиология, патогенез, клиника, диф. диагностика, лечение и профилактика конъюнктивитов и кератитов. Отличие клинического течения кератитов у детей и взрослых. VI. Содержание темы. Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных внешних воздействий Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу и поддерживают необходимую влажность роговицы и конъюнктивы и, кроме того, смывают с поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела и способствуют их удалению Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается рефлекторно Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных нервных окончаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы При яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов, малейшем прикосновении к ресницам или внезапно появившейся угрозе повреждения также рефлекторно происходит плотное смыкание век Этот защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой оболочки рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых продуктов, а также при вдыхании веществ, раздражающих слизистую оболочку носа. Плотное смыкание век во время сна предупреждает засорение глаз и препятствует высыханию роговицы. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя ^лазную щель миндалевидной формы Наружный угол глазной щели острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом Этот изгиб ограничивает пространство, называемое слезным озером, в котором находятся слезное мясцо — небольшой бугорок розового цвета, а латеральное его — полулунная складка утолщенной слизистой оболочки. Эти образования являются рудиментами третьего века Длина глазной щели у взрослых около 30 мм, ширина от 8 до 15 мм При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко слегка прикрывает верхний сегмент роговицы, в то время как нижнее веко не доходит до лимба на 1—2 мм Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных эмоциональных состояниях (смех, гнев, страдание и т д.), раздражении глаза ветром, сильным светом Сужение и изменение формы глазной щели сопутствуют различным заболеваниям глазного яблока и его придаточных органов Толщина свободных краев век около 2 мм, при смыкании они плотно прилегают друг к другу Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из которого растут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку. По всей длине века между передним и задним ребром имеется полоска ровной поверхности, которая называется интермаргинальным пространством (рис 16) Кожа век очень тонкая и легко собирается в складки Она имеет нежные пушковые волоски, сальные и потовые железы Подкожная клетчатка очень рыхлая и почти совершенно лишена жира Этим объясняется легкость возникновения отеков век при ушибах, местных воспалительных процессах, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и других общих заболеваниях При открытой глазной щели кожа верхнего века несколько ниже надбровной дуги втягивается вглубь прикрепляющимися к ней волокнами мышцы, поднимающей верхнее веко, в результате чего здесь образуется глубокая верхняя орбитопальпебральная складка. Менее выраженная горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего орбитального края У пожилых людей дряблая и рыхло связанная с подлежащими тканями морщинистая кожа верхнего века в области наружного угла нередко свисает над глазной щелью в виде косой складки, придающей глазу характерный старческий вид. Под кожей расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части (рис. 17) Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы. Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок. Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мышцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера. Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют ресничную мышцу При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу. Позади вековой части круговой мышцы находится плотная соединительная пластинка, которая называется хрящом век (tarsus), хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом век и за счет своей небольшой выпуклости придает им соот- ветствующую форму. По орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с краем глазницы плотной глазничной перегородкой, которая служит топографической границей орбиты. Содержимым орбиты являются ткани, лежащие позади перегородки В толще хряща перпендикулярно краю века заложены железы, продуцирующие жировой секрет. Выводные протоки их выходят тачечными отверстиями в интермаргинальное пространство, где они правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века У края века эти железы переплетаются мышечными волокнами ресничной мышцы, которые участвуют в процессе выделения секрета желез хряща век. Эта жировая смазка препятствует перели-вайию слезы через край века и направляет ее кнутри в слезное озеро. Она предохраняет кожу от мацерации, задерживает мелкие инородные тела и при закрытой глазной щели создает ее полную герметизацию. Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный слой слезы на поверхности роговицы, задерживая его испарение. Вдоль переднего края века в 2—3 ряда растут ресницы. На верхнем веке они обычно значительно длиннее, чем на нижнем, их больше и по количеству. Около корня каждой ресницы располагаются сальные железы и видоизмененные потовые железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвышения — слезные сосочки, на вершине которых небольшими отверстиями зияют слезные точки — начальная часть слезных канальцев. По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца» поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Средняя часть является собственно окончанием особой мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века кожи, хряща, конъюнктивы верхней переходной складки Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон, — симпатическим нервом При параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному опущению века Круговая мышца век иннервируется лицевым нервом, при параличе которого наблюдается лагофтальм — постоянно открытый глаз из-за невозможности смыкания век. Конъюнктивой (conjunctiva) называется тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы Собственно передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также относится к конъюнктиве При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок — узкое щелевидное пространство между веками и глазом Часть конъюнктивы, покры вающую заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век, часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока, — конъюнктивой глазного яблока или склеры В той части, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок, или сводом К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века — вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо — образование, по строению близкое к коже Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой Эпителий здесь многослойный цилиндрический с большим коли чеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики желез Лишь у наружного и внутреннего конца век покрывающая их слизистая оболочка выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков При патологических состояниях (раздражение или воспаление) сосочки гипертрофируются, эпителий становится более грубым, конъюнктива выглядит шероховатой, вызывая у больных ощущение засоренности или сухости в глазу Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях В этой части конъюнктивы эпителий из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток — фолликулами На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество слезных железок Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нормальном состоянии никогда не ороговевает В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном количестве встречается только в периферических отделах, а в перилимбальном отделе полностью отсутствует Конъюнктива выполняет важные физиологические функции Высокий уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости Секрет конъюнктивальных желез, постоянно сманивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях Кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется за счет обилия лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани Анатомия и физиология слезных органов Слезные органы по выполняемой функции и анатомо-топогра-фическому расположению делятся на слезосекреторный и слезо-отводящий аппараты (рис. 18) К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка. Слезная железа (glandula lacnmalis) располагается под верхненаружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком глазничной перегородки слезная железа разделяется на большую — глазничную и меньшую — вековую части. Глазничная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях — воспалении или опухолях. Вековую часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета. Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками вековой и вместе с ее протоками (общим числом около 15—20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из первой ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон. Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию, плотность 1,008. В ее состав входят вода — 97,8 %, соли — 1,8 %, а также белки, липиды, мукополисахариды и другие органические компоненты. Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую функцию. Особое белковое вещество лизоцим обладает выраженным бактерицидным действием. В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезной жидкости (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз частицы из окружающей среды, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Пространство между краем нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная уидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели — слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носо-слезный проток. ^ Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются На вершинах возвышений — слезных сосочков, у медиального угла разной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8—10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10—12 мм и диаметром 3—4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на; ^тыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим Лобному отростку верхней челюсти, сзади — задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носо-слезный проток. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасцй&льного ложа образуют широкая пластинка медиальной связки ве^, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, эйййюю — глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней свдрки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю — нв^сЬстница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при оперативных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является медиаль-Н^Я, связка век. Расположение патологических изменений выше w1 НИХе связки имеет диагностическое значение. Так, опухоле-ЕЙдное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фистула^ находящиеся под медиальной спайкой, обычно возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи. Слезный мешок (saccus lacnmalis) книзу переходит в носо-слёдаый проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Дй^на его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина 2—2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и приток выстланы цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат адейоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической 'исанью. Это — место наименьшего сопротивления: именно здесь Пр1> дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стен-tM мешка, в этом месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах. В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль сифонное действие сдезоотводящей системы, давление на слезу сжатых вен при замкнутой конъюнк-тивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы и др. Кровоснабжение глазного яблока и его придатков Глазная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней сонной артерии — является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазная артерия ложится между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые, прободая глазничную перегородку, выходят за пределы глазницы. Кровоснабжение глазного яблока осуществляете» следующими ветвями глазной артерии: 1) центральной артерией сетчатки; 2) задними — длинными и короткими ресничными артериями; 3) передними ресничными артериями — конечными ветвями мышечных артерий. Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10—12 мм от глазного яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре диска зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви (рис. 19). Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область пятна. Стволы центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям. Глазничная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух групп сосудов. В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения ее в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке. На всем протяжении зрительного нерва мелкие артериальные разветвления широко анастомозируют между собой, что в значительном степени предупреждает развитие очагов размягчения на почве непроходимости. Задние короткие и длинные ресничные артерии и отходят от ствола глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз (рис. 20). Здесь короткие ресничные артерии (их бывает б— 12) формируют собственно сосудистую телочку. Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов Проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности .ресничного тела каждая из артерий разделяется на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужки (рис. 21). В образовании большого круга Принимают участие передние ресничные артерии, вторые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело ©то отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края; От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до WX слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных Артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних ко-Вотких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело — из Передних и длинных задних ресничных артерий. Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное те-йо) и в заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистой оболочки обусловливает изолированное их поражение |(Йридоциклиты, хориоидиты). В то же время наличие возвратных веточек не исключает возникновения заболевания всей сосудистой оболочки одновременно (увеиты). .Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него. Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки. 'Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере. и конъюнктиве вокруг либма. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого. 'Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та, и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев роговицы. К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного яблока, относятся конечные ветви глазной артерии: над-блоковая артерия и артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерия, передние и задние решетчатые артерии. Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Артерий спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a. angularis, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонной артерий. Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над Мышцей, поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой мышце. ; Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии, проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза, кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего века кровь приносят ветви решетчатой артерии. Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны веточками, идущими от слезной артерии, а с носовой — от решетчатой. Идя навстречу друг другу вдоль свободных краев век, они образуют подкожные артериальные дуги. сосудами конъюнктива. От артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят веточки, кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок, которые далее переходят на конъюнктиву глазного яблока и образуют ее поверхностные сосуды. Перилимбадь-ная часть конъюнктивы склеры снабжается кровью из передних ресничных артерий, являющихся продолжением мышечных сосудов. Из этой же системы образуется густая сеть капилляров, расположенных в эписклере вокруг роговицы, — краевая петлистая сеть, питающая роговицу. Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами — v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior (рис. 22). Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает si глубокую вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху. Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего — к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными. Иннервация Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва — глазным нервом (n. ophthal-fflicus), который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви — слезную, носоресничную и лобную (рис. 23). Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3—4 длинные ресничные веточки — к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы (в количестве 3—4) подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки — надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (ganglion ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10—12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3—4 узла, располагающихся вокруг зрительного нерва (рис. 24). В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигатель-ного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок. К двигательным нервам относятся n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n. facialis. Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, мышцу, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв — латеральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется веточкой лицевого нерва. Роговица (cornea) — передний отдел фиброзной оболочки, занимает '/g ее протяженности. Роговица прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свойственных наружной оболочке, роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления 40 дптр. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный 10 мм. Толщина центральной части 0,4—0,6 мм, на периферии 0,8—1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны 7,8 мм. Граница перехода роговицы в склеру идет косо спереди назад. В связи с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру называется лимбом, ширина которого 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок — условная граница между роговицей и склерой. При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять слоев: 1) передний эпителий роговицы; 2) передняя пограничная пластинка; 3) собственное вещество роговицы; 4) задняя пограничная пластинка; 5) задний эпителий роговицы (рис. 5). Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы, клетки его располагаются в 5—б слоев, толщина составляет 10—20 % от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из многогранных плоских неороговевших клеток. Базаль-ные клетки имеют цилиндрическую форму. Эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже при почти полном отторжении эпителий восстанавливается в течение 1—3 дней. Под эпителием расположена бесструктурная однородная перед няя пограничная пластинка Толщина оболочки 6—9 мкм Она является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав По направлению к периферии роговицы передняя пограничная пластинка истончается и оканчивается на расстоянии 1 мм от края роговицы После повреждения она не регенерирует Собственное вещество роговицы составляет большую часть всей ее толщи Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2—5 мкм Роль цементирующего вещества между фибриллами выполняет склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфо-гиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию задних слоев роговицы Кроме рого-вичных клеток, в роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы Они, подобно кератобластам, играют защитную роль при повреждениях роговицы С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой (0,006— 0,012 см), очень плотной эластичной задней пограничной пластинкой, фибриллы которой построены из вещества, идентичного коллагену Характерной особенностью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять лити-ческому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается в случае разрушения Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокняясь, переходит на корнеосклеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу Существует мнение, что этот эпителий глиального происхождения Задний эпителий ответствен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачности роговицы При повреждении его появляется отек роговицы Задний эпителий также принимает участие в образовании корнеосклеральной трабекулы, образуя покров каждого трабеку-лярного волокна Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на пересадке роговицы при бельмах Антитела не достигают пересаженной роговицы и не разрушают ее, как это происходит с другими чужеродными тканями Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей человеческого организма Наряду с чувствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в роговице установлено наличие симпатической иннервации, выполняющей трофическую функцию Для того чтобы обмен веществ происходил нормально, необходима точная сбалансированность между тканевыми процессами и кровью Именно поэтому излюбленным местом клубочковых рецепторов является роговично-склеральная зона, богатая сосудами Здесь-то и располагаются сосудистотканевые рецепторы, регистрирующие малейшие сдвиги в нормальных процессах обмена веществ Нормально протекающие обменные процессы — залог прозрачности роговицы Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным в физиологии роговицы До сих пор остается загадкой, почему роговица прозрачна Высказывают предположения, что прозрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани Придают значение правильности расположения коллагеновых фибрилл На гидратацию оказывает влияние избирательная проницаемость эпителия Нарушение взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать прозрачность, зеркальность, сферичность, определенный размер, высокую чувствительность. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3— 1&% от числа больных-с заболеваниями глаз. Преобладают больные с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при этих заболеваниях является упорное слезо/ягечение. Избыток слезы мешает зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничивает выбор профессии. |йу Причинами слезотечения могут быть: 1) непогружение слезных точекв слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) руб-ЗДОвое сужение или полное заращение на любом отрезке слезоот-•вбдящего пути. Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3 % раствор колларгола или 1 % раствор флюорес-Цеина. Если через 1—2 мин глазное яблоко начинает обесцвечиваться, следовательно, присасывающая функция канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный мешок положительная канальцевая проба. При задержке краски в конъ-юнктивальном мешке на более длительный срок канальцевая проба считается отрицательной. Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta) встречается редко, характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную, характерную форму (рис. 138). Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена. Предушные регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием. Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих инфекций — гриппа, ангины, брюшного тифа и др. Часто возникает при эпидемическом паротите. Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь — сульфаниламиды, салицилаты, внутримышечно и местно — инъекции антибиотиков. При нагноении производят разрез с последующим дренированием абсцесса и наложением повязок с гипертоническим раствором. Сужение слезной точки — одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой. Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство — увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца (рис. 139). Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века. Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации. Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века. Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. В области воспаления наблюдаются припухлость, покраснение кожи, иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на область канальца из слезной точки выдавливается гнойное отделяемое, нередко с примесью густой кашицеобразной массы. Воспаление слезного мешка (dacriocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. .Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития вяло текущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет полости слезного мешка становится елизисто-гнойным. Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращают внимание на избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век (рис. 140). При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного м е ш к a (hydrops). Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая — отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струёй вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку. Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку слезного мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носо-слезный проток противопоказано из-за возможности повреждения стенки мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хрони ческий дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, например случайном попадании в глаз соринки. Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят дакриоцисториностомию — создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку слезного мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края отверстий сшивают (рис. 141). Широкий анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. При наличии гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии становятся неотложными. Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum) представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие атрезии нижнего конца носо-слезного протока. Во внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нижний носовой ход, застаивается, инфицируется и возникает диакриоцистит. Уже в первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В детской консультации такую картину обычно при- нимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковременный эффект. Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение дезинфицирующими каплями, этого симптома может не быть. Цветных пробы и промывание слезных путей помогают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется по типу острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура тела повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются свищи слезного мешка. Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. При этом перепонка, закрывающая носо-слезный проток, под насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может прорваться и проходимость слезоотво-дящих путей восстанавливается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20 % раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 3—5 дней при таком лечении выздоровление не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. Если и эта процедура безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ Заболеваниям роговицы принадлежит одно из основных мест в патологии глазного яблока на их долю падает не менее 25 % всей глазной патологии, а их последствия обусловливают до 50 % стойкого снижения зрения и слепоты. В мире насчитывается около 40 млн больных с рубцами (бельмами) роговицы, нуждающихся в кератопластике. Объясняется это тем, что роговица как самая наружная оболочка подвержена больше, чем какая-либо другая, воздействию физических, механических, а нередко и химических факторов внешнего мира, с которым она непосредственно соприкасается. Кроме того, в силу своего онтогенетического родства с конъюнктивой, склерой, сосудистой оболочкой роговица легко вовлекается в процесс при их поражении Значение заболеваний роговицы исключительно велико, поскольку от ее прозрачности и сферичности зависит как количество поступающих в глаз световых лучей, так и во многом характер их преломления. Между тем почти любое патологическое состояние роговицы вызывает в ней более или менее интенсивное помутнение и изменение сферичности, которые, распространяясь на про-тивозрачковую зону, приводят к тому или иному снижению зрительных функций Эрозия роговицы Эрозия характеризуется отторжением эпителия с обнажением более или менее значительной поверхности роговицы Эрозии возникают в результате нарушения целости эпителия после механических повреждений, а также химических и токсических воздействий. В равной мере эрозии могут развиться после отечных, воспалительных и дегенеративных изменений роговицы Эрозия сопровождается светобоязнью, слезотечением, перикор-неальной инъекцией Для уточнения диагноза обычно пользуются окрашиванием роговицы раствором флюоресцеина. Лечение эрозии состоит в устранении обусловившей ее причины и применении дезинфицирующих и кератопластических (эпителизирующих) препаратов в сочетании с витаминами в виде раствора рибофлавина (1 1000). Весьма целесообразно использование бактерицидных мазей Ползучая язва роговицы. Ярким примером инфекционных гнойных кератитов бактериального происхождения является ползучая язва роговицы Типичным возбудителем язвы считается диплококк, но встречаются язвы, вызываемые стрептококком, стафилококком, диплобациллой Моракса—Аксенфельда. Микроорганизм в здоровую роговицу проникнуть не может, но достаточно малейшей ссадины, укола, эрозии (наиболее частое начало) или распада негнойного инфильтрата, чтобы произошло инфицирова-ние. Инфекционный агент может попадать как с конъюнктивы или из слезного мешка (не случайно в половине случаев язва сочетается с гнойным дакриоциститом), так и, по-видимому, привноситься повреждающим фактором На месте проникновения инфекции в роговице возникает инфильтрат серого цвета, который вскоре приобретает гнойный характер и вскрывается Образуется язва Описанное начало язвенного кератита возможно не только при ползучей, но и при других язвах роговицы. Ползучей язва становится в том случае, когда приобретает характерные черты, выражающиеся в триаде симптомов 1) специфическом виде язвы и способе ее распространения, 2) наличии иридоциклита и 3) гипопиона Располагается язва, как правило, в центре или чуть эксцентрично и имеет два неодинаковых края. Один подрыт, приподнят, серповидной формы, резко инфильтрирован, причем инфильтрация в виде интенсивного помутнения распространяется в нормальную, еще не захваченную дефектом ткань роговицы, куда уже проник возбудитель. Это — прогрессивная зона язвы, указывающая направление, в котором язва «ползет», расплавляя роговичную ткань. Распространение язвы по поверхности роговицы может происходить очень быстро, и гнойный язвенный процесс в течение 3— 5 дней способен захватить всю роговицу Значительной гнойной инфильтрацией характеризуется и дно язвы. Второй, противоположный, край язвы по мере ее увеличения очищается и покрывается эпителием, хотя эпителизация носит нестойкий характер Со временем отсюда начинается васкуляри-зация роговицы поверхностными и глубокими сосудами Ползучая язва распространяется не только по поверхности, но и в глубину роговицы, вплоть до образования грыжи задней пограничной пластинки и прободения роговицы с различными последствиями Что касается иридоциклита и гипопиона, то о них нужно ска зать следующее Оба этих симптома, как указывалось, могут сопровождать и другие воспалительные, в том числе язвенные, процессы в роговице, однако не обязательно При ползучей же язве они являются частью клинической картины и обнаруживаются в самом начале заболевания Поэтому, когда ставится диагноз ползучей язвы роговицы, то он подразумевает наличие гипопиона и иридоциклита Между тем при других (неползучих) язвах роговицы наличие иридоциклита и гипопиона должны находить отражение в формулировке диагноза, так как это обстоятельство играет важную роль при назначении лечения Встречаются больные, у которых ползучая язва имеет торпид-ное течение, что можно связать с малой патогенностью микроба, слабовыраженными защитными иммунобиологическими свойствами организма, недостаточно правильным лечением Лечение. Больные с ползучей язвой роговицы подлежат немедленной госпитализации и интенсивному лечению, описанному выше, с обязательным использованием средств, применяемых при иридоциклите Иногда назначают витамины B], Bg по 1 мл внутримышечно, 15—20 инъекций на курс В тяжелых случаях прибегают к парацейтезу передней камеры, диатермокоагуляции прогрессирующего края язвы с захватом пограничной здоровой ткани, а при угрозе прободения — к лечебной кератопластике Краевой кератит. При инфекционных конъюнктивитах и блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по краю роговицы с возникновением роговичного синдрома, причем пери-корнеальная инъекция бывает больше выражена соответственно участку роговичной инфильтрации Инфильтраты имеют склонность к слиянию и изъязвлению В таких случаях принято говорить о краевом кератите, или о краевой язве роговицы (рис 148) Краевая язва протекает торпидно Длительное время удерживается стадия фасетки Медленно происходит замещение дефекта рубцовой тканью Лечение прежде всего должно быть направлено на устра нение причины — конъюнктивитов и блефаритов В остальном оно такое же, как при вс^х язвенных процессах в роговице Следует запомнить, что местное применение раствора атропина необходимо ограничить или исключить полностью. Грибковые поражения роговицы Кератомикозы вызываются различными видами грибов, обитающих в нормальной конъюнктиве и слезных путях Считается, что в организме существует равновесие между обычной непатогенной флорой и сапрофитными грибами, нередко нарушаемое длительным применением кортикостероидов и антибиотиков Подавление бактериального роста антибиотиками вызывает активизацию грибковой флоры, которая приобретает патогенные свойства Кандидамикозы локализуются, как правило, в некротизирован-ных и бедных кровеносными сосудами тканях, чем и объясняется возможность грибкового поражения роговицы Обыкновенно грибковым заболеваниям предшествуют повреждения роговичного эпителия инородными телами, после чего на месте эрозии появляется серовато-белый очаг с крошковидной рыхлой поверхностью Очаг окружается желтоватым окаймлением Глубокие слои роговицы расслаиваются Процесс распространяется по радиальным линиям в соседние участки Характерно наличие гипопиона Диагностика трудна Если банальная язва роговицы длительное время не поддается лечению антибиотиками, необходимо подумать о грибковом поражении В подобных случаях следует остерегаться применения стероидов Диагноз может быть подтвержден микроскопическим исследованием патологического материала, культивированием грибковых культур, заражением выявленными культурами грибков подопытных животных и гистологиче ским исследованием центральных секвестрированных- участков роговицы. Иногда процесс диагностируется только после удаления глаза. Лечение микотического кератита сложное. Рекомендуется удаление секвестра ножом или кюреткой с последующим прижиганием поверхности термо-, диатермо- или гальванокаутером, при отсутствии эффекта применяют лечебную послойную пересадку роговицы. Из антимикотических средств полезны амфотерицин В в каплях (0,2 % раствор по 2 капли через 3 ч) или в виде парабульбар-ных инъекций (по 0,015 г в 0,2 мл дистиллированной воды). Применяют нистатин по 1 драже 4 раза в день в течение 10—14 дней или в виде глазных капель (20 000—50 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Хороший лечебный эффект порой дают криоаппликации и туширование язвы 5 % спиртовым раствором йода. Однако болезнь нередко прогрессирует, несмотря на лечение. Стойкие помутнения роговицы приходится устранять с помощью кератопластики. ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ Туберкулезные кератиты Кератиты туберкулезной этиологии подразделяются на истинные гематогенные туберкулезные кератиты, обусловленные воздействием туберкулезных микобактерий, и туберкулезно-аллергиче-ские как местное проявление сенсибилизации организма. Туберкулезно-аллергический кератит. Заболевание чаще встречается в возрасте 3—15 лет, но может наблюдаться также у взрослых, причем нередко на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и периферических лимфатических узлов, тогда как активные специфические очаги часто не обнаруживаются. На роговице, обычно вблизи лимба, появляются сероватые полупрозрачные узелки круглой формы — фликтены, откуда происходит название болезни. Число, величина и локализация узелков могут быть различными. Мелкие (милиарные) фликтены величиной менее просяного зерна бывают обыкновенно множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеющие вид серовато-желтых узелков, достигают 3—4 мм в диаметре. Фликтены всегда образуются в поверхностных слоях роговицы, но способны захватывать и глубокие слои стромы. Вслед за возникновением фликтен в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу (рис. 149). Появление фликтен сопровождается резкой светобоязнью, которая настолько выражена, что веки ребенка судорожно сжаты. Стараясь укрыться от света, дети сидят в темноте или прячут лицо в подушку. Блефароспазм, обильное слезотечение ведут к мацерации и отеку век. Отекают также нос и губы. Могут появиться трещины в углах рта. Лечение фликтенулезных кератитов должно быть комплексным, включающим общие и местные воздействия. Проводят его в контакте с фтизиатром. В настоящее время при противотуберкулезных диспансерах работают офтальмологи, которые учитывают все формы проявления туберкулеза глаз, длительно наблюдают больных и организуют лечение. Главным лечебным методом служит местная терапия. Назначают частые инсталляции стероидов (гидрокортизон, дексазон и т. д.), на ночь — мази из них, реже — подконъюнктивальные инъекции. Полезны в качестве десенсибилизирующего фактора закапывания дексаметазона, 1 % раствора преднизолона, 3 % раствора хлорида кальция, 2 % раствора димедрола. Из старых традиционных средств эффективна 1 % желтая ртутная мазь. При наличии роговичных дефектов применяют кератопластические и другие средства, при вовлечении в процесс радужки — мидриатики и другие препараты, с целью уменьшения инфильтрации — рассасывающие средства. Для предотвращения вторичной инфекции могут использоваться сульфаниламиды, антибиотики и другие бактерицидные препараты. Из общих воздействий следует обратить внимание на правильную организацию питания. Пища ребенка должна быть гипохлоридной, гипоуглеводной и содержать необходимое количество витаминов A, Bg. Показана климатотерапия. Хорошие результаты дает облучение кварцевой лампой, но оно должно проводиться в строгом соответствии с указаниями врача. Из медикаментозных средств назначают перорально кальция глюконат, 5—10 % рас-твор кальция хлорида, последний иногда вводят подкожно (0,25 % раствор) или внутривенно (10 % раствор) в виде курсов инъекций. При обнаружении внеглазных туберкулезных очагов применяют специфические туберкулостатические препараты. VII. Демонстрационный материал: Мультимедийный показ лекции. VIII. Заключение. Студенты стоматологического факультета должны знать о том, что врачу – не специалисту не следует промывать слезные пути, а срочно направлять таких больных к офтальмологу. Зная о тесном кровоснабжении органа зрения и зубо-челюстной системы стоматологи должны с осторожностью назначать препараты улучшающие микроциркуляцию, с целью предупреждения возникновения конъюнктивальных кровоизлияний. IX. Вопросы для собеседования с аудиторией: 1. Особенности строения век и возникновения отеков век. 2. Признаки дакриоцистита новорожденных. 3. Неотложная помощь при остром дакриоцистите. 4. Дифференциальный диагноз конъюнктивитов и кератитов. X. Литература: 1. Учебник глазных болезней. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А., 1980. 2. Учебник глазных болезней. Бочкарева А.А., 1990. 3. Канон медицины. Авиценна, III том, 1975. 4. Куз касалликлари. Хамидова М.Х., Болтаева З.К. 1995 5. Военно-полевая офтальмология. Поляк Б.Л. 1957.