Министерство здравоохранения и социального развития РФ Иркутский государственный медицинский университет
реклама
Министерство здравоохранения и социального развития РФ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней А.Н. Калягин МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов Под редакцией Ю.А. Горяева Иркутск 2010 УДК 616-002.77 ББК 54.191 К 17 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Протокол №___ от «____» ______________ 2010 г. Автор: Калягин Алексей Николаевич – проректор по лечебной работе и доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по терапии Клинической больницы №1 г. Иркутска, кандидат медицинских наук Редактор: Горяев Юрий Аркадьевич - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации и Монгольской Народной Республики. Рецензенты: Бугрова Ольга Викторовна – профессор кафедры факультетской терапии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, Пустозѐров Виктор Георгиевич – заведующий курсом геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, доцент, кандидат медицинских наук. К 17 Калягин А.Н. Методика исследования ревматологических больных: Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, врачейкурсантов. / Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск: Изд-во ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2010. – 56 с. В учебном пособии освещѐн вопрос методики исследования больных с заболеваниями суставов в практике ревматолога. Для удобства освоения материала представлено большое количество иллюстративного материла (таблицы, рисунки). Учебное пособие рассчитано на интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов, аспирантов, врачей-терапевтов, ревматологов и всех занимающихся проблемами диагностики и лечения заболеваний опорнодвигательного аппарата. ББК 54.191 © А.Н. Калягин, 2010 © Иркутский государственный медицинский университет, 2010 2 Ревматология как арлекин: еѐ одежды сшиты из разноцветных лоскутков. Морван. У нас увеличивается число высокоточных инструментов, которыми мы проводим крайне дорогостоящие исследования; при этом большинство из них – просто ничто в сравнении с тщательным обследованием больного врачом, который умеет наблюдать, пользуется своими глазами, ушами, пальцами и несколькими простыми вспомогательными средствами. Гарвей Виллиамс Кушинг. Введение Ревматологические больные – это пациенты совершенно особого класса. Люди, которые испытывают хроническую, изматывающую боль, нуждающиеся в особом внимании и понимании их проблем. Эти больные приходят к врачу в надежде на помощь и сострадание. Вначале они не знают, что в большинстве своѐм их болезни неизлечимы, что можно только притормозить процесс, предотвратить его высокоскоростное развитие и грамотное исследование, квалифицированный диагноз и профессионализм врача направляют их заболевание в нужное, программируемое русло. К сожалению, так бывает не всегда, в ряде случаев из-за множества масок, которые приобретает болезнь, они долгое время ходят от одного специалиста к другому. У них ищут не то и находят совсем не там. Уже с 3 курса студенты медицинских вузов знакомятся с ревматическими болезнями. Они изучают элементы исследования костно-суставной системы, знакомятся с острой ревматической лихорадкой и широко распространѐнными заболеваниями суставов. Далее в курсах факультетской и госпитальной терапии, травматологии и ортопедии, ревматологии происходит более тщательное знакомство с первичным остеоартрозом, ревматоидным артритом, подагрой, системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом и др. Не смотря на это целостного восприятия ревматологии и морфологического субстрата ревматологических болезней – соединительной ткани приходит не сразу, с опытом, в результате многочисленных проб и ошибок. Целью этого учебного пособия явилась попытка сократить расстояние между больным и врачом. Обучить студента-медика, начинающего врача квалифицированному исследованию ревматологического больного. В этом издании сделана попытка представить наиболее важную информацию, имеющую прикладное значение. Многие фундаментальные, теоретические аспекты, а также малозначимые факты упущены. Сделано это для облегчения восприятия информации врачом общепрактической медицины. Выражаем искреннюю надежду, что пособие окажется полезным и нужным в освоении тяжѐлой и сложной врачебной специальности, станет первым шагом для поступательного движения вперѐд в освоении ревматологии. 3 Расспрос суставного больного При расспросе ревматологического больного могут отмечаться следующие жалобы: Боли в суставах, позвоночнике, мышцах, связках, сухожилиях (необходимо уточнять их локализацию, ритм, интенсивность и иррадиацию, факторы их вызывающие, усиливающие или ослабляющие, связь с движением); Скованность по утрам (важно выяснить еѐ продолжительность, преимущественную локализацию); Затруднение движения в суставах (стоит выяснить еѐ причину – боль, костные и фасциально-связочные сращения, мышечные контрактуры); Ощущение хруста в суставах; Припухлость суставов и покраснение кожи над ними; Общие проявления (недомогание, слабость, повышение температуры тела, непереносимость солнечного света, изменения кожи или слизистых - высыпания, язвочки, изменения окраски кожи пальцев и резкая болезненность при этом, боль и жжение при мочеиспускании, ощущение «песка в глазах» и т.д.). Боли в суставах (артралгии) являются наиболее частой жалобой больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Они могут быть слабыми и не влиять на общее состояние, в этом случае больные редко акцентируют на них внимание и говорят о них только при целенаправленном выявлении. При более выраженных болях активность пациента существенно ограничивается, возникает необходимость приѐма анальгетиков, а это резко нарушает качество жизни больного. В этой ситуации боли становятся ключевой проблемой. Боли могут быть обусловлены как поражением в самих суставах, так и в околосуставных тканях. Провоцирующими факторами могут быть физическая нагрузка, растяжение суставной сумки и связок, а также остеопороз, остеомаляция, разрастание костной ткани (остеофиты). При детализации жалобы необходимо выяснить локализацию, характер, интенсивность, связь с движением, длительность, время появления, постоянство боли. Чрезвычайно важно уточнить характеристику боли, испытываемой больным, для этого врач предлагает варианты описания болевого симптома – режущие, ноющие, колющие, пульсирующие и т.д. Больной выбирает из предлагаемого перечня или называет свой вариант. Кроме того, необходимо определить сопутствующие ощущения – покалывание, онемение, скованность. Выясняется продолжительность болей, их интенсивность, эффективность применения анальгетиков (в частности, нестероидных противовоспалительных средств – диклофенака, кетопрофена, целекоксиба, нимесулида и т.д.), миорелаксантов (мидокалма, сирдалуда). Наиболее общее описательное свойство боли дают понятия «механический» и «воспалительный» ритмы (табл. 1). Разделив по типичным признакам боли на эти два типа, врач вполне может формулировать диагностическую гипотезу о природе заболевания, приведшего к возникновению болей. Так, боли механического ритма обычно возникают при дегенеративных процессах, среди которых остеоартроз, остеохондроз, а боли воспалительного типа встречаются 4 при воспалительных артропатиях (ревматоидный, псориатический, инфекционный артриты, анкилозирующий спондилоартрит и т.д.). Таблица 1 Дифференциальная диагностика механического и воспалительного ритма боли ХарактериБоль механического ритма Боль воспалительного ритма стика Условия появ- Только при нагрузке, старто- Имеется и в покое, при движении ления боли вый характер боли (при пер- постепенно уменьшаются (расхавых шагах) живаются) Боли по ночам В первую половину ночи, за- Появляются во вторую половину тем утихают ночи, под утро, больной часто просыпается от них Наиболее час- «Нагрузочные» - тазобедрен- Любые синовиальные суставы то поражаю- ные, коленные (локтевые, мелкие кистей, стоп и щиеся суставы т.д.) РаспростраНосят локальный характер Имеют диффузный характер, часто нѐнность болей вовлечение множества суставов Нарастание Постепенно прогрессирующее Течение в виде атак, в большинстболи ухудшение ве случаев острое ЭффективПротивовоспалительные сред- Помогает противовоспалительная ность лечения ства малоэффективны, помо- терапия гают простые анальгетики Наличие ут- Нет утренней скованности или Утренняя скованность имеется и ренней скован- она не превышает 30 мин она превышает 30 мин – 1 ч ности Наличие дру- Хруст суставов, гипертрофия Отек мягких тканей, припухлость гих проявле- костей (костные выросты, на- суставов, системность – вовлечений пример, узелки Бушара и Ге- ние многих органов и систем, набердена), общее самочувствие рушение общего самочувствия в большинстве случаев не страдает Данные иссле- Синовит скромный, лабора- Дефигурация сустава за счѐт эксдования торные сдвиги отсутствуют судативных изменений (синовит, или мало выражены, на рент- вовлечение периартикулярных генограммах околосуставный тканей), амиотрофии, лабораторостеосклероз, краевые костные ные сдвиги острофазовых показаразрастания, сужение сустав- телей выражены, на рентгеноной щели. граммах - околосуставный остеопороз, эрозии суставных поверхностей, сужение или расширение суставной щели. Боли при остеоартрозе обычно носят ноющий характер, возникают к концу рабочего дня и не дают уснуть в первую половину ночи, типично поражение нагрузочных суставов (коленных или тазобедренных). При ревматоидном артрите боли интенсивные, в дебюте болезни в кистях рук, стопах, лучезапястных суставах, сопровождаются утренней скованностью (ощущением «густого геля»), усиливаются в покое. Боли при подагре возникают обычно 5 остро, под утро, после употребления красного вина или обильной мясной пищи и имеют чрезвычайно высокую интенсивность, больные отмечают также покрасневший, увеличенный в размерах большой палец – типичный дебют этой болезни. Боли, сопровождающиеся припухлостью и покраснением крупных суставов, быстро (за несколько дней, реже неделю) меняющие своѐ местоположение, не оставляющие никакого следа в месте прежней локализации являются визитной карточкой артрита при острой ревматической лихорадке. Боли, особенно тягостные во вторую половину ночи, под утро в пояснице и в зоне крестцово-подвздошного (сакроилеального) сочленения, уменьшающиеся после небольшой разминки характерны для анкилозирующего спондилоартрита и других серонегативных спондилоартропатий. Пульсирующая боль в суставе, яркое покраснение и припухлость характерны для инфекционного (септического) артрита. Таблица 2 Диагностические ключи при болях в области коленного сустава (Evidence-Based Medicine Guidelines, 2001) Клиническая картина Заболевания Боль при спуске по лестнице и в положении на Хондромаляция надколенника корточках; болезненность и крепитация при пальпации надколенника Болезненность и отѐк в области бугристости Болезнь Осгуда-Шлаттера большеберцовой кости в возрасте 10-15 лет Болезненность при пальпации нижнего края «Колено прыгуна» надколенника и связки надколенника; в анамнезе занятия спортом, сопровождающиеся прыжками Нестабильность в коленном суставе, его по- Травма коленного сустава, требуется вреждения или их последствия дополнительное обследование для уточнения повреждѐнной структуры Чередование блокирования коленного сустава Разрыв мениска, рассекающий осс возобновлением движения в нѐм, выпот в по- теохондрит, тенденция к дислокации лость сустава надколенника Отѐк по задней поверхности коленного сустава Киста Бейкера Отѐк кпереди от надколенника Препателлярный бурсит Боль и припухлость в коленном суставе при Артрит отсутствии травм в анамнезе Боли при движениях у лиц среднего и пожило- Остеоартроз го возраста, периодическое опухание сустава, боли в начале движения и при ходьбе по лестнице Боли с латеральной стороны сустава при дви- Тендинит в области прикрепления жениях, болезненность при пальпации лате- подвздошно-большеберцового тракрального мыщелка большеберцовой кости та Болезненность при ротации бедра Остеоартроз тазобедренного сустава (иногда боль иррадиирует в область коленного сустава). 6 Локализация суставной боли может иметь также большое значение для правильной диагностики. При появлении боли, например, в коленном суставе необходимо учесть основные варианты причин такого симптома и организовать дальнейшее физикальное и/или лабораторно-инструментальное обследование таким образом, чтобы уточнить природу этих болей (табл. 2). Боли в спине. В целом боли в спине могут быть обусловлены врождѐнными аномалиями (люмбализация, spina bifida и т.д.), травмами (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артритами (анкилозирующим спондилоартритом, реактивным артритом, ревматоидным артритом и др.), другими заболеваниями позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.), проекционными болями при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.), заболеваниями мочеполовых органов. Боли в спине, по аналогии с болями в суставах, подразделяются на боли воспалительного и механического ритма. Первые типичны для воспалительных заболеваний позвоночника, например, поражение шеи при ревматоидном артрите (шею называют «пятой конечностью»), поражение осевого скелета и сакроилеальных сочленений при анкилозирующем спондилоартрите и других спондилоартритах. Вторые типичны для дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, например, для остеохондроза, остеопороза, спондилѐза и др. В практике ревматолога особое значение имеют боли в нижней части спины (между XII парой рѐбер и ягодичными складками). О воспалительном характере хронических болей в нижней части спины принято говорить в том случае, если они имеют следующие признаки: боли длятся не менее 3 месяцев, возраст начала менее 50 лет, сопровождаются утренней скованностью в течение более 30 мин, уменьшаются после упражнений и не ослабевают в покое, пробуждение вследствие болей во второй половине ночи, альтернирующая (перемежающая) боль в ягодицах. При наличии любых двух из этих признаков чувствительность обнаружения воспалительного поражения позвоночника (у пациентов с хронической болью в нижней части спины) составляет 70,3%, а специфичность – 81,2%, при наличии трѐх или четырѐх признаков – 33,6% и 97,3%. Обнаружение воспалительного поражения позвоночника позволяет думать, прежде всего, об анкилозирующем спондилоартрите. Боли в мышцах также отличаются разнообразием. При вовлечении в патологический процесс всей мышечной ткани они носят распространѐнный характер. Такие боли, а также выраженная мышечная слабость, усиливающаяся при движении, могут наблюдаться при воспалительных миопатиях (дермато/полимиозите). Локальные боли обычно позволяют более точно определить их причину. Острые боли в отдельных мышцах или группах мышц, возникающие зачастую после переохлаждения, указывают на миозит. Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота»), исчезающие в покое, 7 сопровождающиеся зябкостью в ногах даже в тѐплую погоду, особенно на фоне сахарного диабета, длительного стажа курения возникают в результате стенозирования артерий нижних конечностей (атеросклероз магистральных сосудов ног, облитерирующий тромбангиит и др.). Мышечные боли могут быть следствием паразитарных заболеваний (цистецеркоза, трихинеллѐза), инфекций, травм, воздействия профессиональных факторов (вибрации, гипер- или гипотермии). Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они зачастую проецируются на суставы, усиливаются при проведении пальпации. Для оценки выраженности (интенсивности) боли в настоящее время широко используются условные балльные методики (табл. 3) или 10сантиметровая визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли. В последнем случае больному предлагается полоска длиной 10 см, на ней за 0 берѐтся отсутствие боли, а за 10 см – максимально возможная интенсивность боли, пациенту предлагается выбрать наиболее подходящую оценку боли в данный момент. Таблица 3. Шкалы для оценки выраженности боли. Балл Обычная шкала Балл Шкала по В.П. Павлову Нет болей. Нет болей. 0 0 Незначительная боль при Возможны боли, имеются неприятдвижении. ные ощущения, сам на боли не жалу1 1 ется. Боль, при которой движения Минимальная боль, боль имеется, но 2 2 ограничены. больной не придаѐт ей значения. Из-за болей движения неБоли средней интенсивности, сни3 возможны. маются лекарствами на 2-3 ч. Боль постоянная. 3 4 «Морфинная» боль, например, при 5 подагре. Чрезвычайно важной является жалоба на утреннюю скованность. Она наиболее типична для ревматоидного артрита и локализуется в этом случае, прежде всего в кистях рук. При этом особенно трудно сделать первые после сна движения, в суставах появляется ощущение «густого геля» или «тугих перчаток». При анкилозирующем спондилоартрите скованность отмечается в проекции сакроилеальных сочленений (в ягодицах). По продолжительности скованности оценивается активность воспалительных артропатий. Ощущение хруста в суставах не всегда является проявлением болезни. В ряде случаев у молодых и здоровых людей лѐгкий хруст является вариантом нормы. В более позднем возрасте значительный хруст может указывать на развитие остеоартроза или какой-то иной артропатии. Затруднение движения в суставах представляет собой следствие трѐх основных причин: 1) боли, 2) костных и фасциально-связочных сращений, 3) мышечных контрактур. Обычно больной может самостоятельно выяснить причину возникновения этого симптома и изложить своѐ мнение врачу при рас8 спросе. Например, при асептическом некрозе головки бедра причиной затруднения движения будет, прежде всего, боль, при контрактуре Дипюитрена – необратимое сокращение мышц, как последствие травмы или операции – костные или фасциально-связочные сращения. Припухлость суставов и покраснение кожи над ними типично для воспалительных заболеваний суставов. Пожалуй, наиболее это заметно при остром подагрическом артрите, артрите при острой ревматической лихорадке, инфекционных артритах, хотя может встречаться и других заболеваниях. Лишь иногда припухлость и покраснение наблюдаются при остеоартрозе, причиной этого может стать синовит (выпот в сустав). Дополнительные жалобы позволяют более близко подойти к определению природы заболевания пациента. Так например, плохая переносимость солнечного света (фотосенсибилизация), в сочетании с указанием на лихорадку, выпадение волос, язвочки в ротовой полости может указывать на наличие системной красной волчанки. Появление на коже бляшкообразный высыпаний, изменений ногтей, часто сопровождающихся зудом, может подтвердить диагноз псориатического артрита. Выявление жалоб на «ощущение зуда и песка в глазах», болезненности или резей при мочеиспускании указывает на высокую вероятность реактивного артрита. При расспросе анамнеза настоящего заболевания крайне важно уточнить дебют болезни. При многих ревматических болезнях дебют является чрезвычайно важным показателем диагноза. Например, при ревматоидном артрите в дебюте наиболее типично симметричное поражение II-IV пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук или II-IV плюсне-фаланговых и проксимальных межфаланговых стоп, при подагре, псориатическом или реактивном артритах часто начало заболевания с острого припухания и покраснения I пальца стопы. При серонегативных спондилоартритах типичным дебютом может стать боль и скованность воспалительного ритма в спине, в проекции сакроилеальных сочленений, увеит, энтезит. При реактивном артрите на первый план могут выступать явления мочеполовой инфекции, на которые в дальнейшем наслаиваются признаки олигоартрита. Особенно ценным является уточнение предполагаемого провоцирующего или причинного фактора. В случае подагры им может быть обильное употребление мяса, икры рыб, бобовых, красного вина, переохлаждение, травма. При острой ревматической лихорадке – тонзиллит или фарингит за 2-3 недели до начала болезни, при реактивном артрите – уретрит или расстройство стула за 1-6 недель, при системной красной волчанке – эпизод инсоляции. Далее необходимо уточнить последовательность вовлечения суставов. Выяснить закономерности течения заболевания: смену обострений и ремиссий, выставленные диагнозы, эффективность терапии. Так, например, назначение больному с ревматоидным артритом санаторно-курортного лечения с использованием активных природных факторов (грязи, минеральные воды) обязательно вызовет обострение болезни, а при остеоартрозе принесѐт существенное облегчение состояния. 9 В анамнезе жизни стоит сделать акцент на факторах риска: наследственной предрасположенности, перенесѐнных заболеваниях и принимаемых лекарствах, беременностях и родах, неразборчивом половом поведении (промискуитете) и т.д. Правильность и эффективность выяснения этого раздела истории болезни зависит от искусства врача. Исследование суставов Осмотр суставов. Осмотр осуществляют после хорошо собранного анамнеза. Однако и во время осмотра неоднократно приходится прибегать к дополнительному опросу больного для выявления болезненности в суставах при активных и пассивных движениях, характера болей, уточнения времени вовлечения тех ли иных суставов и т.д. Осмотр лучше начинать с суставов верхней конечности (не забывая височно-челюстные, грудинно-ключичные и ключично-акромиальные) затем переходят к исследованию суставов нижней конечности. Во время осмотра необходимо постоянно сравнивать как форму, так и объем движений исследуемого сустава и одноимѐнного симметричного на противоположной стороне. Положение больного должно быть удобным с расслабленными мышцами. При осмотре обращают внимание на положение больного, положение конечностей, длину конечностей и ее частей по сравнению с другой стороной, наличие припухлостей, изменений формы и контуров суставов (дефигурация и деформация), состояние кожи над суставами, окружающих суставы мышц, появление узелков (Гебердена, Бушара, подагрических, ревматоидных и др.). При наличии изменений конфигурации сустава отмечают характер этих изменений. Так припухлости и увеличение объема сустава появляется при острых или обострившихся воспалительных процессах за счет внутрисуставного выпота и отека периартикулярных тканей. Более значительные изменения формы сустава (дефигурация и деформация) указывает на длительный хронический процесс воспалительного или дегенеративного характера, деформация является следствием нарушения костного скелета и может достигать значительной степени выраженности при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Дефигурация (неравномерное изменение формы сустава) обусловлена выпячиванием ограниченных участков, чаще всего в результате экссудации и пролиферации в периартикулярных тканях, выпота в суставную капсулу бурсита и прочих патологических процессов. При ряде заболеваний наблюдается своеобразные изменения формы суставов. Для ревматоидного артрита характерно, как правило, симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп. Наиболее часто процесс локализуется в проксимальных межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых суставах, лучезапястных сочленениях, реже в локтевых, голеностопных и коленных суставах. В далеко зашедших случаях ревматоидного артрита суставы деформированы настолько, что, например, кисти рук приобретают форму «ласт моржа» - ненормированные пальцы кисти отклонена в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговах суставах, ульнарная девиация. Наблюдается деформация пальцев в виде «гусиной (лебединой) шеи», деформация пальца 10 типа «пуговичной петли» («бутоньерки»). Недаром «ревматоидную кисть» называют «визитной карточкой» заболевания. Наряду о этим при ревматоидном артрите наблюдается тугоподвижность пораженных суставов, нередко приводящих к полному анкилозированию. Ранним и постоянным внесуставным симптомом является гипо- и атрофия мышц вблизи пораженных суставов. Кожа бывает сухой, атрофичной, а при обострений воспалительного процесса в суставе – напряженной и гиперемированной. При остеоартрозе несмотря на системность заболевания суставного аппарата, в клинической картине преобладает обычно локальная симптоматика, связанная с наиболее пораженными суставами. По частоте поражения на первом месте стоят коленные суставы, тазобедренные, позвоночные, т.е. суставы несущие наибольшую нагрузку. В отличие от ревматоидного артрита имеется существенные особенности в характере поражения суставов кисти. При остеоартрозе вовлекаются в процесс дистальные (межконцевые) межфаланговые суставы, где развиваются узлы Гебердена (деформация дистальных межфаланговых суставов за счет костных разрастаний). Общее состояние больного не страдает, нет общей утренней скованности, повышения температура тела, похудания. Напротив, у многих больных выявляется повышение массы тела. При осмотре суставы внешне могут быть не изменены или отмечается их деформация за счет преимущественно костных разрастаний. Пальпаторно определяются лишь отдельные локальные болевые точки в различных участках состава. Костные анкилозы не образуются. Функция сустава нарушается главным образом из-за болевых ощущений и наличия «шипов». Никогда не бывает столь ранней и выраженной атрофии регионарных мышц. При системной красной волчанке поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. Припухание суставов обусловлено периартикулярным отѐком, реже – синовитом. Может развитая деформация мелких суставов – «веретенообразные пальцы» с атрофией межфаланговых мышц. Суставной синдром сопровождается упорной миалгией, миозитом. При системной склеродермии хроническое поражение суставов обуславливают стойкие изменения и деформации. Например, наблюдается укорочение, деформации пальцев рук и ног. Кисти рук изменяются по типу «птичьих лап». Склеродермический полиартрит сочетается с остеолизом (чаще ногтевых фаланг), характерным поражением кожи и кальцинозом мягких тканей. При подагрическом артрите чаще всего поражаются плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже – суставы свода стопы, голеностопный, коленной, характерно усиление болей ночью. Пораженный палец опухает в течение нескольких часов и приобретает вид «сосиски». Незаметно для больного появляются специфические для подагры узлы («тофусы»), которые представляют собой отложения уратов (солей мочевой кислоты), окруженных соединительной тканью. Локализуются на локтях, пальцах кистей, стоп, ушных раковинах. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется меловатая, крошковатая жидкая масса, напоминающая зубную пасту, свищи очень редко инфицируются. Посте11 пенно нарастают стойкие изменения в суставах конечностей – дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст. Таблица 4 Распределение суставных поражений при многосуставном поражении (по R.A. Hawkins, 1997 с собственными дополнениями) Суставы Заболевание Часто вовлекающиеся суставы исключения Ревматоидный Лучезапястный, пястно-фаланговые, пле- Дистальные межартрит чевой, шейного отдела позвоночника, та- фаланговые, поясзобедренный, коленный, голеностопный, ничного и грудного предплюсны, плюснефаланговые отделов позвоночника Первичный Запястно-пястные большого пальца, дис- Пястноостеоартроз тальные и проксимальные межфаланго- фаланговые, лучезавые, межпозвоночные суставы шейного и пястный, локтевой, пояснично-крестцового отделов, тазобед- плечевой, голеноренный, коленный, плюснефаланговый стопный, предплюсбольшого пальца, межфаланговые стопы, ны (при вторичном акромиально-ключичные остеоартрозе могут поражаться). Псориатический Коленный, голеностопный, плюснефалан- артрит говые, межфаланговые стоп и кистей, лучезапястные, пястно-фаланговые, осевые Реактивный арт- Коленный, голеностопный, предплюсны, рит плюснефаланговые, межфаланговые стоп, локтевой, осевые Гонококковый Коленный, лучезапястный, голеностоп- Осевые артрит ный, межфаланговые (кисть) Артрит при кле- Коленный, локтевой, плечевой, лучезапя- Осевые щевом боррелио- стный зе Артрит при ки- Коленный, голеностопный, локтевой, пле- шечных заболе- чевой, пястно-фаланговые, проксимальные ваниях (НЯК, бо- межфаланговые, лучезапястные, осевые лезнь Крона) Многосуставная Плюснефаланговый большого пальца, Осевые подагра свода стопы, пяточный, голеностопный, коленный Пирофосфатная Коленный, лучезапястный, плечевой, го- Осевые артропатия леностопный, пястно-фаланговые, межфаланговые кисти, тазобедренный, локтевой Саркоидозный Голеностопный, коленный Осевые артрит Гемохроматоз Пястно-фаланговые, лучезапястный, ко- ленный, тазобедренный, стопы, плечевой 12 Поражение I пальца стопы с развитием «сосискообразной» деформации характерно также для псориатического и реактивных артритов. Эти артриты относятся к группе серонегативных спондилоартритов. Типичным для них является наличие у больных болей в пятках (талалгия), пяточных шпор, болей в области ахиллова сухожилия (ахиллодиния). Обычно процесс асимметричен. При реактивных артритах чаще страдают нижние конечности, при псориатическом - могут поражаться суставы верхних конечностей. В отличие от ревматоидного артрита при псориатическом типично вовлечение I и V пальцев кистей и стоп, поражение не проксимальных, а дистальных межфаланговых суставов. При псориатическом артрите может выявляться псориаз кожи: над разгибательными поверхностями суставов, на затылке, волосистой части головы, в перианальной зоне имеются бляшки; поражение ногтей – «напѐрсткообразные вдавления», онихолизис. Распределение наибольшей заинтересованности суставов при многосуставном поражении представлено в таблице 4. Пальпация. Пальпаторно определяются: 1. Температура кожи над пораженным суставом в сравнении с температурой кожи близлежащих частей и симметричного здорового сустава. 2. Болезненность в суставах и периартикулярных тканях, локализацию точек наличие ревматических или ревматоидных узелков, подагрических тофусов, фиброзита, бурсита. Суммируя болезненные суставы, определяется число болезненных суставов (ЧБС). Наиболее распространѐнным инструментом для оценки болезненности суставов является индекс Ричи. Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 – боли нет, 1 – пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 – пациент морщится, 3 – пациент отдѐргивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет от 0 до 78 баллов, т.к. некоторые суставы объединяются в группы (табл. 5). 3. Припухлость суставов и с чем она связана. Припухлость может быть вызвана выпотом в полость сустава, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, например, бурситом или тендинитом, разрастанием кости или внутрисуставными жировыми утолщениями (подушками). Суммируя число припухших суставов, определяют число припухших суставов (ЧПС). При определении количества припухших суставов оцениваются 44 сустава: 0 – нет припухлости, 1 – есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение – 44 балла (табл. 5). 4. Ощупыванием суставов удается выявить в них так называемую флюктуацию (зыбление) – своеобразное пальпаторное ощущение колебания жидкости в случае наличия выпота в полости сустава. По наличию выпота (синовита) определяется воспалительный индекс (табл. 6). 5. Пальпацией можно установить наличие шумов (хруста, треска, крепитации). Для определения хруста нужно охватить ладонью больной сустав, а другой рукой производить движения в этом суставе. Шумы можно услышать даже 13 на расстоянии. Хруст чаще всего бывает обусловлен неровностью суставных поверхностей, вследствие частичного разрушения или полного исчезновения суставного хряща; при этом может быть в отличие от хруста, который может быть у здоровых людей, патологический хруст сопровождается болью и слышен в течение всего периода движения. Кроме того, можно определить посторонние тела в полости сустава «суставные мыши», которые чаще определяются в коленном суставе, данные симптомы чаще отмечается при дегенеративных заболеваниях суставов. Таблица 5 Суставы Височнонижнечелюстные Грудино-ключичные Акромиальноключичные Плечевые Локтевые Лучезапястные Пястно-фаланговые Проксимальные межфаланговые Дистальные межфаланговые Тазобедренные Коленные Голеностопные Таранно-пяточные Межплюсневые Плюснефаланговые Шейный отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника Крестцовоподвздошные сочленения 6. Оценка суставов при определении DAS Болезненность Индекс Индекс 28 сус(68 суставов) Ричи (53 тавов (болезсустава) ненность и припухлость) 2 1 пункт - 44-суставной счѐт (припухлость суставов) - 2 2 1 пункт 1 пункт - 2 2 2 2 2 10 10 2 2 2 1 пункт 1 пункт 2 2 2 10 10 2 2 2 10 10 8 - - - 2 2 2 2 6 10 1 2 2 2 2 6 2 пункта 1 2 - 2 2 10 - 1 - - - 2 - - - Для диагностики ревматоидного артрита использует тест бокового сжатия мелких суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых), стоп и лучезапястных. При поражении этих суставов, больные реагирует на небольшое боковое сжатие, рукопожатие. 14 Таблица 6 Методики определения воспалительного индекса Балл Обычная шкала Балл Шкала по В.П. Павлову Экссудата нет Экссудата нет 0 0 Незначительная экссудация, В суставе до 5 мл экссудативной 1 1 сглаженность контуров жидкости Экссудат пальпируется 10-30 мл экссудативной жидкости 2 2 Резко выраженный выпот в Более 40 мл жидкости в суставе 3 3 суставе Измерение конечностей и суставов. Измеряют длину конечностей и окружность суставов сантиметровой лентой. Длина верхней конечности измеряется от верхушки акромиального отpocтка до конца III пальца кисти (рис. 1). Длина нижней конечности измеряется от верхней ости подвздошной кости до верхушки наружной лодыжки, или подошвенного края пятки (рис. 2). Рис. 1. Определение длины верхней конечности от акромиального отростка до кончика III пальца (по В.О. Марксу, 1978). Рис. 2. Определение длины нижней конечности от передней верхней ости до внутренней лодыжки (по В.О. Марксу, 1978). Измерение окружности имеет целью определить увеличение объема суставов и степень развития мускулатуры (определение мышечной атрофии). Это измерение производится сантиметровой лентой на точно определѐнной анатомической высоте. Тaк, например, область коленного сустава можно измерять над верхним краем надколенника, через середину и у нижнего края надколенника. Определение степени подвижности суставов. Степень и тип движения нормального суставов зависит от формы суставных поверхностей, от действия связок и функции мышц. Различает активные и пассивные движения. При исследовании активных движений - определяют крайние границы движений, совершаемых самим больным по просьбе врача. За крайний предел пассивных движений принимается то положение, при кото- Рис. 3. Двубраншевый гониором движение в суставе, совершаемое врачом- метр (по В.О. Марксу, 1978) 15 исследователем, вызывает у больного появление резкой боли. Объем движений в суставах определяется с помощью угломера (гониометра) (рис. 3). Используются следующие гониометрические показатели: Плечевые суставы: сгибание с фиксацией лопатки – 90°; сгибание с лопаткой – 180°; разгибание с лопаткой – 45°; отведение с фиксацией лопатки – 90°; отведение с лопаткой – 180°; приведение – 45°; внутренняя ротация – 90-70°; наружная ротация – 90°. Локтевые суставы: сгибание – 140-160°; разгибание – 0°; внутренняя ротация – 90°; наружная ротация – 90°. Лучезапястный сустав: сгибание – 80°; разгибание – 70°; ульнарное отведение – 50°; радиальное отведение – 30°. Тазобедренные суставы: сгибание согнутой в колене ноги – 120-130°; сгибание прямой ноги – 90°; разгибание – 15° (положение на животе); отведение – 45°; приведение – 20°; внутренняя ротация – 45°; наружная ротация – 45°. Коленные суставы: сгибание – 130°; разгибание – 0°. Голеностопные суставы: сгибание – 45°; разгибание – 20°. При гониометрии наряду с нормальной и ограниченной подвижностью может выявляться гипермобильность – патологическая подвижность, разболтанной суставов. Для еѐ скринингового выявления используется шкала Бейгтона (табл. 7 и рис. 3). Особенности исследования периферичecкиx суставов. Плечевой сустав. При исследовании плечевых суставов необходимо их сравнивать спереди и сзади, что позволит выявить припухлость и атрофию близлежащих мышц: грудных, трапецевидных и дельтовидных. При наличии выпота, как правило, меняется вид сустава спереди. Пальпаторно – выявляется припухлость, болезненность, повышение местной температуры, мышечное напряжение или атрофия. Головку плечевой кости ощупывает путем охвата: большой палец, располагается на передней поверхности плечевого сустава, остальные пальцы на задней поверхности. Плечевой сустав отличается большой подвижностью, в нѐм совершается разные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение, круговые движения. Для оценки при определении подвижности и амплитуды движений в плечевых суставах использует четыре приема: 1. поднятие вытянутых рук вверх и складывание ладоней над головой, в результате чего происходит поворот плеча на 180°. 2. больной кистями рук, согнутых в локте, касается головы (прием руки за голову). 3. больной поднимает разведенные в стороны руки и соединяет их ладонями над головой, 4. больной заводит руки за спину, касается спины тыльной стороной кисти, как можно выше в промежутке между лопатками. 16 Таблица 7 Степень выраженности гипермобильности суставов (P. Beighton, 1973) Критерии Балл 1. Пассивная дорзальная флексия мизинца (справа и слева) 2 2. Пассивное приведение большого пальца к сгибательной поверхности 2 предплечья (справа и слева) 3. Переразгибание в локтевом суставе свыше 10º (справа и слева) 2 4. Переразгибание в коленном суставе свыше 10º (справа и слева) 2 5. Наклон туловища вперѐд с касанием ладонями пола 1 Диагностические критерии степени гипермобильности: 9 баллов – генерализованная гипермобильность; 5-8 баллов – выраженная гипермобильность; 3-4 балла – лѐгкая гипермобильность. Рис. 3. Определение выраженности гипермобильности суставов (по А.Г. Беленькому, 2000) Для поражения плечевого сустава более характерно ограничение движений руки вперед. Для точного определения его амплитуды необходимо фиксировать лопатку. Врач одной рукой придерживает нижнюю часть лопатки, а другой пассивно и медленно отводит руку больного. Вращение руки определяет стоя, причем врач стоит сбоку. Вращательные движения совершается при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом. У здоровых лиц внутренняя и наружная ротация плечевого сустава равна 90°. При поражении плечевого сустава появляется ограничение или полнее отсутствие активных движений руки. При дегенеративном поражении плечевого сустава боли обычно возникает при отведении руки на 70° и исчезает, когда рука отведена больше, чем на 100°. Так как амплитуда движений между 70-100° приводит к сдавливанию акромиальным отростком субакромиальной сумки и вращающейся манжетки (рис. 4). При поражении акромиально-ключичного сустава отмечается болезненность на уровне 160-180°. 17 Локтевой сустав. Осмотр сустава лучше проводить в положении больного сидя или стоя. Припухлость и покраснение в области сумки локтевого сустава легко обнаруживается, так как сумка лежит под кожей. Выпот или утолщение синовиальной оболочки выявляется по выпячиванию или заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого сустава. Пальпация локтевого сустава проводится следующим образом: врач левой рукой удерживает предплечье больного, а пальцами правой руки прощупывает локтевой сустав. Так же проводится пальпация правого локтевого сустава, однако пальпируется он пальцами левой руки, а правой поддерживается предплечье больного. I палец лежит на латеральной окололоктевой бороздке, а III и IV пальцы на медиальной бороздке. Пальпацию лучше проводить, когда локоть больного согнут под углом 70°. Пальпируя окололоктевые бороздки, врач должен менять давление пальцами. Мягкая, пружинящая припухлость в бороздках указы- Рис. 4. Виды болезненной дуги в плечевом суставе: 1) верхняя – при повает на утолщение синовиальной оболочражении акромиально-ключичного ки или на выпот в суставе или на то и друсустава, 2) средняя – бурсит надогое вместе и отличается от более плотной консистенции жировых подушек и других стной/субакромиальной мышц (по М. и Д. Доэрти, 1993) тканей. Для обнаружения синовита, нужно осторожно придерживать руку больного, в это время пальцами (I пальцем и другими) прощупывать окололоктевые бороздки. Синовиальная оболочка выступает под пальпирующими пальцами тогда, когда предплечье разогнуто. Этот прием позволяет отличить сухожилия, мышцы, жировые подушки, связки от синовиальной оболочки. Для отличия синовита от утолщения синовиальной оболочки проводится пальпация последней по костным краям плечелучевого сустава сзади. Синовит обычно сопровождается ограниченным разгибанием в суставе. При пальпации локтевого сустава можно выявить ревматоидные узелки. Это подкожные образования округлой формы, от 0,5 до 2-3 см в диаметре. Узелки при пальпации безболезненные, имеют плотную консистенцию, как правило, подвижные. Количество их самое разнообразное – от одного до нескольких десятков у одного больного. Узелки часто располагается симметрично. Чаще появляется в период обострения заболевания, при стихании процесса могут исчезнуть. Иногда определяются подагрические узелки («тофусы») – конгломераты солей мочевой кислоты. 18 Медиальные и латеральные надмыщелки плечевой кости часто является очагами воспаления, при этом возникает боль или локализованная повышенная чувствительность. При возникновении болезненности при пальпации медиального надмыщелка говорят о медиальном (внутреннем) эпикондилите («локоть гольфиста»), при болезненности в области латерального надмыщелка – о латеральном (наружном) эпикондилите («теннисный локоть»). В бороздке нужно пальпировать локтевой нерв. Воспалительное поражение локтевого сустава обычно сопровождается ограничением движений в суставе. Полное разгибание в локтевом суставе обозначается как 0°. Угол между плечом и предплечьем в согнутом суставе составляет 150-160° от исходного положения. В сгибании и разгибании участвует плечелоктевой и плечелучевой суставы. Пронация и супинация кисти и предплечья происходит в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе. Амплитуда движений в этих суставах равно почти 180° (около 90° пронации и около 90° супинация). Лучезапястные суставы. При осмотре можно отметить припухлость, покраснение. Пальпацию производят следующим образом: 1 способ: кисти должна быть расслаблена и расположена вниз ладонью, врач стоит лицом к больному обеими руками захватывает кисть, наложив первые пальцы на тыльную сторону запястья, а II и III пальцы - на ладонную и производят скользящее движение, в разные стороны с умеренной интенсивность. 2 способ: врач держит одной рукой расслабленное запястье больного, обращѐнное ладонью вниз в нулевом положении (0°); другой рукой он пальпирует запястье, наложив свой I палец на тыльную сторону, а II и III пальцы - на ладонную, передвигая пальцы по обеим сторонам запястья проксимально и дистально к пораженному участку. При пальпации определяет припухлость» повышение местной температуры, уплотнение капсулы и сухожильные узлы. Пальпация ладони больного при сгибании и разгибании позволяет выявить крепитацию и утолщения, характерные для тендовагинита, кистовидные выпячивания синовиальных оболочек. Можно обнаружить узелковые разрастания на ода ном или нескольких сухожилиях сгибателей. Обычно они появляется на уровне головок пястных б костей. Палец, на котором образовалось в узелковое разрастаРисунок 5. Деформация пальцев в виде: а - шеи лебедя, б – пуговичной петли, в – литеры Z в области большого ние сухожилия, мопальца (по М. и Д. Доэрти, 1993) жет временно или 19 даже постоянно оставаться в согнутом положении, или разогнутым, вследствие того, что нормальному движению сухожилия мешает узелок или стеноз сухожильного влагалища. Если насильственно преодолеть фиксированное положение пальца, можно протолкнуть узелок через суженный участок, быстро расслабляя палец или двигая им со щелканьем сгибая и разгибая. Узелковые разрастания или склероз сухожилия приводят к ограничению амплитуды движений. Движения в лучезапястных суставах составляет сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение, круговые движения. Угол сгибания и разгибания проверяют при выпрямленной по отношению к предплечье кисти. Угол сгибания равняется 80-90°, угол разгибания 70°, отклонение в локтевую (ульнарную) сторону составляет 50-60°, в лучевую – 30-40°. Пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кисти. При осмотре можно выявить припухлость в области пястнофаланговых и межфаланговых суставах, которая может быть результатом суставных и внесуставных поражений. При воспалительных заболеваниях суставов, как правило, наблюдается симметричное их увеличение, в то время как поражение околосуставных мягких тканей сопровождается их асимметричностью и диффузным увеличением. Деформация пальцев в виде «гусиной (лебединой) шеи» может быть при сгибательных контрактурах пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибанием в дистальном межфаланговом суставе, деформация пальца типа «пуговичной петли» (бутоньерки) вследствие сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава и одновременного переразгибания в дистальном межфаланговом суставе, Z-образная деформация большого пальца вследствие сгибания в пястно-фаланговом и переразгибания в межфаланоговом суставе (рис. 5). В дистальных межфаланговых суставах выявляются узелки Гебердена, в проксимальных узелки – Бушара (рис. 6). При хроническом синовите и подвывихах в пястно-фаланговых сyставах наблюдается локтевое отклонение пальцев, укорочение их и сморщивание кожи на пораженных суставах. Деформация руки имеет вид «рука с лорнетом». Со стороны мягких тканей могут наблюдаться синовиальные кисти на дорсолатеральной стороне суставов. Концевые фаланги Рисунок 6. Изменения руки при узелковой форме пальцев могут быть остеоартроза (по М. и Д. Доэрти, 1993) 20 утолщены, напоминать «барабанные палочки» (булавоводные утолщения, пальцы Гиппократа). Последнее связано с гипертрофической остеоартропатией иди другими заболеваниями (табл. 8). На ногтях могут появляться ямки, гребешки, утолщения, закругления, придающие ногтям вид часовых стекол, последнее может сочетаться с булавовидными утолщениями. Кожные изменения могут выражаться в виде побледнений, покраснения, отека, атрофии, изъязвлений и склеродермического уплотнения. Таблица 8 Причины появления симптома «барабанных палочек» (по J. Hansen-Flaschen et al., 1987; Н.А. Мухину и соавт., 1997) 1. Болезни органов дыхания: бронхогенный рак* и метастатический рак лѐгких*, хроническое нагноение (бронхоэктатическая болезнь*, абсцесс, эмпиема), фиброзирующий альвеолит, пневмокониозы (в частности асбестоз), мезотелиома плевры*, муковисцидоз, болезнь Ходжкина. 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: врождѐнные пороки сердца (синего типа), инфекционный эндокардит (чаще подострый), аневризма подключичной артерии, артерио-венозные мальформации, инфицирование аорто-коронарного шунта*. 3. Заболевания органов пищеварения: цирроз печени*, воспалительные заболевания кишечника (особенно неспецифический язвенный колит), синдром нарушенного всасывания (стеаторея), рак пищевода или толстой кишки. 4. Семейные (врождѐнные) изменения фаланг: гипертрофическая остеоартропатия. 5. Высокогорная гипоксия. Примечание: * - помечены заболевания ассоциированные с гипертрофической остеоартропатией. Пальпация пястно-фалангового сустава производится в трех местах для выявления изменений со стороны синовиальной оболочки, болезненности повышения температуры: 1) в области суставной щели, 2) над головкой пястной кости и 3) в бороздке между головками пястных костей. Суставные щели прощупываются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 0-30° в пястнофаланговом суставе. Ещѐ лучше по дорсолатеральной поверхности сустава, по области стороны сухожилий разгибателя. Сухожилие разгибателя пальца можно легко пропальпировать по средней линии тыльной поверхности сустава. Утолщение синовиальной оболочки можно обследовать, скользя пальпирующим пальцем на тыльной стороне пястной головки. При пальпации пястнофалангового сустава кисть больного должна быть расслаблена и находится вниз ладонью. Каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его четырьмя пальцами (указательные и средние пальцы обеих рук) с тыльной стороны, и двумя (большие пальцы обеих рук) – с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости больного. При другом способе пальпации врач прощупывает сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой своей рукой поддерживает кисть больного. Этими методами необходимо пальпировать суставную головку пястной кости, суставную щель и продольную бороздку между смежными суставами. Если сустав зажат между I (с тыльной 21 стороны) и II пальцами врача, то последними, находящимися на ладонной поверхности пястной головки, он должен ощутить болезненность и припухлость пораженной области. Проксимальные межфаланговые суставы лучше пальпировать с медиальной и латеральной стороны сустава, проксимально от суставной щели. Врач левой рукой поддерживает кисть больного, а I и II пальцами правой поочередно пальпирует сустав с медиальной и латеральной сторон. Другой способ пальпации синовиальной оболочки – врач сжимает сначала суставную капсулу в переднезаднем направлении I и II пальцами левой руки I пальцем (латерально) и II пальцем (медиально) правой руки легко пальпирует ее для определения флюктуации. Затем врач I и II пальцами правой руки вжимает суставную капсулу, а I и II пальцами левой руки пальпирует. Пальпация должна происходить легко и осторожно. Дистальные межфаланговые суставы прощупывается I и II пальцами с противоположных сторон суставов, отмечая болезненность, припухлость, узелки, синовиальные кисты. Проверив подвижность всех пальцев вместе и каждого пальца в отдельности. Больной должен собрать кисть в кулак и разогнуть. Нормально сжатый кулак оценивает как 100%, а разогнутую ладонь – как нулевой процент кулака. Общее сгибание всех пальцевых суставов определяется путем изменения расстояния концов согнутых пальцев от проксимальной складки ладони. Неполное разгибание пальцев измеряется в градусах. Тщательное и точное определение подвижности пальцев удается, когда запястье больного слегка разогнуто, а кисть расслаблена. Подвывихи в пястнофаланговых суставах особенно заметны при активном сгибании этих суставов. При наличии подвывихов врач должен поддергивать основную фалангу рукой, надавливая на нее пальцем с ладонной стороны. Амплитуда движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Чтобы измерить степень сгибания сустава любого пальца врач придерживает проксимальную фалангу, когда больной производит движения дистальной фалангой или фалангами (активное движение) или же своей рукой двигает дистальную фалангу больного (пассивные движения). Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибается на 90-100°; считая от нормального среднего положения при разгибании (0°), однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные сгибается на 100-120°, а дистальные – на 45-90° считая от исходного разогнутого положения (0°). Тазобедренный сустав. Исследование тазобедренного сустава начинает с оценки походки. При появлении болей в этом суставе туловище обычно наклоняется в больную сторону, что способствует уменьшению болевого синдрома, т.к. уменьшается участие отводящих мышц в поддерживании таза и снижает контрактуру мышц. Если наступает слабость этих мышц и они не могут удержать таз, происходит наклон туловища на здоровую сторону (симптом Тренделенбурга) (рис. 7). 22 При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе наблюдается увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед. При осмотре надо исследовать соотношение между бедром и тазом. В норме масса всего выпрямленного тела равномерно поддерживается обоими тазобедренными суставами и соотношение между бедром и тазом примерно одинаково на обеих сторонах. При наличии одностороннего поражения таза масса туловища поддерживается преимущественно здоровой ногой, и при стоянии больная нога, обычно согнута в тазобедренном суставе и выноситься вперед. Это можно наблюдать, когда больной стоит прямо и поочередно переносит массу с одной ноги на другую. При этом нужно сравнить суставы, спросить больного, о наличии боли, слабости. Сгибание бедра является одной из самих частых находок при заболевании тазобедренного сустава, так как сгибание бедра дает расслабление суставной капсулы, а это ведет к уменьшению боли, У Рис. 7. Симптом Тренбольного со сгибательной контрактурой тазобедренно- деленбурга – наклон туго сустава отмечается увеличение поясничного лордоза ловища в здоровую стои наклона таза вперед. Особенно это видно, когда боль- рону (по М. и Д. Доэрти, 1993). ной лежит на спине. Разгибание согнутого (пораженного) тазобедренного сустава обычно усиливает боль из-за напряжения подвздошно-бедренной связки. О сгибательной контрактуре можно судить также, когда больной в положении на живете не может полностью разогнуть ногу или когда врач не может поднять ногу больного и перевести еѐ в положение разгибания, без того, чтобы одновременно не поднялся таз. При развитии анкилоза или контрактуры, когда бедро отведено, создаемся впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой ноге вследствие того, что при параллельной установке конечностей наступает его перекос. Однако при измерении длины конечностей от передней верхней ости подвздошном кости до лодыжки видно, что это расстояние почти не меняется, а измерение расстояния от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное удлинение отведѐнной ноги. Если таз перекошен, то складка на ягодице выше с той стороны, где таз поднят. Асимметрия кожных складок появляется при абсцессе в ягодичной области, мышечном спазме, заднем вывихе бедра, атрофии или гипертрофии ягодичных мышц. Пальпация тазобедренных суставов производится с учетом костных ориентиров: гребня подвздошной кости с его передней и задней верхними остями, седалищного бугра и большого вертела. Седалищный бугор лежит под ягодичной мышцей и легко пальпируется при согнутом бедре, т.к. при этом условии бугор не покрыт мышей. Большой вертел расположен ниже подвздошного гребня на расстоянии, равном ширине ладони, на полпути между седалищным бугром и передней верхней остью; когда больной стоит его можно заметить по небольшому вдавлению на боковой поверхности бедра. У худых людей боль23 шой вертел выступает под кожей при отведении вытянутой йоги. Прежде чем приступить к пальпации, следует попросить больного показать как можно точнее больное место, поскольку они могут быть связаны с поражением внутрисуставных мягких тканей. Сильное надавливание позади и несколько выше большого вертела бедренной кости провоцирует боли, если имеется синовит, поскольку синовиальная оболочка в указанном месте расположена близко к каждой поверхности. В остальной части сустава синовиальная оболочка расположена глубже, поэтому повышение местной температуры указывает больше на поражение мягких тканей, чем на артрит. Максимальная амплитуда сгибания бедра наступает, когда нога согнута в колене, угол сгибания в тазобедренном суставе 120°. Когда в движениях участвуют поясничные позвонки, тазобедренный сустав и таз, гиперэкстензия бедра ограничена. В случае развития контрактуры нога находится в положении сгибания, т.е. наблюдается положительный симптом Томаса. Нормальная амплитуда отведения в тазобедренная суставах, при разогнутых бедре и голени, составляет 40-45°. Ограничение отведения в тазобедренном суставе – верный признак заболевания сустава. Отведение в тазобедренном суставе для сравнения проводят следующим образом: врач берет одной рукой левую ногу, а другой рукой – правую и одновременно отводит обе ноги в тазобедренных суставах, при этом легко можно обнаружить ограничение движений. Ротаций бедра проверяют так: больной лежит на спине, врач одной рукой держит ногу за коленный сустав, другой за стопу и отклоняет стопу кнутри или кнаружи. В норме наружная ротация составляет 45°, внутренняя – 40°. Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и самым точным признаком поражения тазобедренного сустава. С целью проверки наличия симптома Фабера или коленно-пяточного признака бедро и колено на осматриваемой стороне сгибают, а пятку этой ноги кладут на разогнутое колено другой ноги, бедро отведено и пронировано насколько возможно кнаружи; появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности при этом указывает на поражение сустава. При воспалительных поражениях тазобедренного сустава появляется ограничение всех видов движения. Измерение длины ноги проводят от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки в положении больного лежа на спине, на ровной плоскости с параллельно вытянутыми ногами. Измерительная лента должна пересекать надколенник на середине. Измерение окружности бедра проводят на расстоянии 10, 15 и 20 см от верхнего края коленной чашечки. При подозрении на атрофию мышц голени, проверяют окружность голеней ниже коленной чашки на 15-20 см. Коленный сустав. При осмотре коленного сустава можно выявить его деформацию: genu varum – угол открытый внутрь (О-образные ноги) - наблюдается при остеоартрозе с поражением медиального отдела сустава, genu valgum угол открытый кнаружи (Х-образные ноги) – отмечается при воспалительном поражении всех отделов сустава (например, ревматоидный и псориатический артриты, пирофофсфатная артропатия), genu recurvatum – переразогнутое ко24 лено - при гипермобильности, задний подвывих голени – при атропатиях детского возраста (в частности, ювенильном идиопатическом артрите, гемофилии), сгибательная контрактура – наблюдается при различных артропатиях (рис. 8). При наличии экссудата в полости сустава по обе стороны надколенника обнаруживается выпячивание. Для синовита характерно накопление экссудата в верхнем завороте. При резком увеличении количества экссудата в полости сустава происходит растяжение фиброзной капсулы, что способствует развитию кисты в подколенной ямке (киста Бейкера). Пальпацию коленного сустава лучше проводить в положении сильного на спине по возможа б в г д ности с полным разгибанием. Рис. 8. Наиболее распространѐнные изменения Больной лежит на спине, врач внешнего вида коленного сустава: а – варусная левой рукой закатывает бедро форма (О-образная), б – вальгусная форма (Хна 3-10 см выше коленном образная), в – переразгибание в коленном суставе, чашки; а правой пальпирует г – задний подвывих голени, д - сгибательная контрактура (М. и Д. Доэрти, 1993) сустав. При пальпации коленного сустава обращает внимание на появление болевого синдрома при движении надколенника (пателла-кондиллярный синдром). При этом прижимают надколенник к передней поверхности мыщелков бедра и производят скользящие движения сверху вниз и в боковые стороны. Данный синдром встречается при остеоартрозе коленного сустава. Для определения флюктуации, особенно в тех случаях, когда экссудат имеется в небольшом количестве, врач правой рукой наталкивает его из наружных заворотов в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот. При наличии жидкости в коленном суставе выявляется положительный симптом «плавающего надколенника» или симптом баллотирования, который можно определить двумя способами: 1 способ – надколенник фиксируется I и II пальцами левой кисти, а правой совершается толчкообразное надавливание на чашечку спереди назад; 2 способ – два больших пальца кистей устанавливаются на надколенник, а ладонями исследователь сжимает сустав с боков. При наличии выпота в суставе возникает впечатление, что надколенник «плавает», баллотирует. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать колено (пассивные движения) (рис. 9). Болезненность в медиальной и латеральной частях суставной щели свидетельствует о разрыве или другом поражении мениска. Болезненность в местах прикрепления связок над мыщелками указывает на поражение боковых связок. 25 Проверка отведения, приведения большеберцовой кости при фиксированном бедре позволяет определить поражение связок или мениска, для определения разрыва задней части мениска, врач кладет одну руку на колено больного, ощупывая суставную щель, свободной рукой производит движения большеберцовой кости, при этом полное сгибание и разгиРис. 9. Методика пальпации крепитации бание голени больного сопровождается треском. В случае смешения пораженного коленного сустава мениска появляется сильная боль. При (по В.О. Марксу, 1978) разрыве латерального мениска активное разгибание голени может вызвать внезапное щелканье. В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 135-150°. При наличии в суставе свободных частиц во время пассивного сгибания и разгибания сустава ощущается задержка или толчок. Боковые движения в коленном суставе практически отсутствуют, увеличение подвижности при приведении и отведении указывает на расслабление или разрыв боковых связок. Для определения устойчивости крестообразных связок используйте следующим приѐмом: больной в положении сидя сгибает колено под прямым углом (90°). Бедро фиксируют, врач пытается попеременно тянуть и толкать большеберцовую кость вперед и назад. В норме согнутая голень почти неподвижна по отношению к бедру. В случае пассивного смещения большеберцовой кости вперед по отношение к бедру имеется неустойчивость передней крестообразной связки («симптом выдвижного ящика»). Более подробно диагностировать причину нестабильности коленного сустава поможет таблица 9. Голеностопный суставы и суставы стоп. Осмотр проходится со всех сторон, хотя припухлость чаще наблюдается на передней поверхности, потому что здесь синовиальная оболочка расположена ближе к поверхности. В тех случаях, когда припухлость имеется в задней части, между ахилловым сухожилием и лодыжкой, еѐ трудно определить, так как в этом месте она обычно мало выражена. Осмотр стопы может обнаружить удлинение и уплощение продольного свода стопы (продольное плоскостопие) (рис. 10а), высоким продольный свод (полая стопа). Может наблюдаться контрактура ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела - конская стопа (рис. 10б), деформация I пальца стопы с наружным отклонением пальца (рис. 10в). Походка носками врозь с отклонением переднего отдела стопы кнаружи может развиться у людей с деформированными стопами и голеностопными суставами. В этом случае больные компенсируют движения стопы и голеностопного сустава латеральным отклонением стопы. У больного вместо нормальной походки с переходом с пятки на носок происходит перекатывание стопы на медиальную и латеральную сторону, для предупреждения болевых ощущений в голеностопном суставе и суставах стопы. Такое отклонение стопы часто переходит в вальгус26 ную деформацию. Когда стопа при ходьбе ротирована наружу, тогда увеличивается давление на первый плюснефаланговый сустав, что ещѐ больше увеличивает вальгусную деформацию пальца. Вальгусное отклонение стопы вызывает растяжение медальных связок коленного сустава и обусловливает развитие genu valgum (Х-образные ноги). Походка носками врозь некрасива и утомительна. Подобные деформации встречается у людей, страдающих ревматоидным артритом и у лиц, не страдающих этим заболеванием. Походка носками внутрь («голубиная походка») бывает врожденной за счет смещения переднего отдела стопы внутрь. При такой деформации увеличивается нагрузка на наружную часть стоны и ослабляется давление на первый плюснефаланговый сустав. Такое отклонение часто сочетается с супинацей стопы. Таблица 9 Исследования при нестабильности коленного сустава (Evidence-Based Medicine Guidelines, 2001) Нестабильность Исследование Повреждѐнные структуры Медиальная (вальДавление в медиальную Медиальная коллатеральная и пегусная) сторону при сгибании в редняя крестообразная связки коленном суставе на 30° Давление в медиальную Медиальная коллатеральная, песторону при разогнутой редняя и задняя крестообразные голени связки, капсула сустава. Латеральная (ваДавление в латеральную Латеральная коллатеральная и перусная) сторону при сгибании в редняя крестообразная связки коленном суставе на 30° Давление в латеральную Латеральная коллатеральная, песторону при разогнутой редняя и задняя крестообразные голени связки, капсула сустава Задняя Симптом «заднего выЗадняя крестообразная связка движного ящика» Передняя Симптом «переднего вы- Передняя крестообразная связка движного ящика» Переднемедиальная Симптом «переднего вы- Медиальная коллатеральная и педвижного ящика» при на- редняя крестообразная связки ружной ротации Гиперэстензионная Переразгибание в колен- Передняя и задняя крестообразная ном суставе связки, капсула сустава Переднелатеральная Ротационный тест (внут- Передняя крестообразная и медиренняя ротация) альная коллатеральная связки, латеральная часть суставной капсулы, подвздошно-большеберцовый тракт Заднелатеральная Обратный ротационный Заднелатеральная часть капсулы, тест (наружная ротация) задняя крестообразная связка 27 Наиболее частые деформации пальцев стопы – это hallux valgus – деформация I пальца стопы, характеризуется наружным отклонением пальцев. I плюсневая кость отклоняется кнутри, увеличивая ширину переднего отдела стопы и выдвигая кверху головки кости. В дальнейшем I палец может перекрыть второй палец или загнуться под него (рис. 10в). Молоткообразные пальцы - такая деформация заключается в гиперэкстензии основной фаланги, сгибании в проксимальном межфаланговом суставе и разгибании в дистальном межфаланговом суставе, что производит впечатление согнутых когтей. Молоткообразной деформации чаще подвергаются II палец (рис. 10г), нередко в сочетании hallux valgus. В некоторых случаях дистальный межфаланговый сустав остается прямым и кончик пальца достает до пола - такую деформацию называют «одеревенелый палец». «Петушиная деформация» наа Б в г блюдается вслед- Рис. 10. Виды деформаций стоп: а) продольное плоскостопие, б) ствие подвывиха конская стопа, в) hallux valgus, г) молоткообразная деформация II основных фаланг, пальца (по O. Epstein et al., 1999). дорсальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Может наблюдаться латеральное отклонение пальцев ноги, которое нередко может заканчиваться переплетением пальцев. Пальпация голеностопного сустава проводится так: врач поддерживает правой рукой правую стопу больного, который сидит или лежит на спине, а левой пальпирует мягкие ткани с передней поверхности сустава. Правая рука врача охватывает пятку и плотно, сжимает еѐ ладонью и возвышением I пальца позади медиальной лодыжки, а остальными пальцами сильно давит сзади и по окружности латеральной лодыжки, стараясь выдавить синовиальным выпотом суставную капсулу и синовиальную оболочку в передней части стопы, где их легко прощупать другой рукой. При наличии припухлости в голеностопном суставе лучше всего пальпировать опереди, т.к. ввинчивание синовиальном оболочки здесь более выражено. Пальпация передней области голеностопного сустава проводится следующим способом: врач поддерживает левую ногу больного пальцами обоих рук, оба I пальца врача сильно пальпируют сустав в переднем его отделе. Боль в пятке может быть вызвана костными шпорами, воспалением ахиллова сухожилия, какой-либо из сумок пятки или пяточной жировой подушки. Боль в пятке может быть обусловлена переломом, остеомиелитом, периоститом, опухолью кости, напряжением подошвенной фасции, травмой связок или 28 мягких тканей вокруг пяточной кости. Ахиллово сухожилие особенно подвержено воспалительным процессам и травмам, Воспаление сумки в области ахиллова сухожилия сопровождается утолщением кожи, лежащей над сумкой и образованием мозоли. Шпоры наиболее часто образуются в двух местах: 1. на подошвенной поверхности возле места прикрепления подошвенной фасции. 2. в месте прикрепления ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости. Боль, связанную с костной шпорой, вызывают скорее воспаленные мягкие ткани, чем сама костная шпора. Предплюсневые сочленения пальпируется дистально от голеностопного сустава обоями большими пальцами о тыльной поверхности стопы, а остальными пальцами – с подошвенной поверхности. Припухлость, болезненность чаще обнаруживаются на тыльной поверхности стопы, чем на подошвенной. Плюснефаланговые суставы пальпируются I и II пальцами, положенными на тыльную поверхность стопы, а остальные пальцы – на подошвенную, отступая приблизительно на 0,5 см от I пальца. Врач прощупывает головки плюсневых костей с тыльной и подошвенной стороны, но, главным образом, через подошвенные мягкие ткани. Эта пальпация может дать сведения о реакции мягких тканей, выявить деформации или подвывих в плюснефаланговых суставах. При наличии хронического синовита (например, ревматоидного артрита) поражающего плюснефаланговые суставы и связки, нормальный жировой слой под плюсневыми костями уменьшается и стопа расширяется, когда к этому присоединяется реакция мягких тканей и припухлость, головки плюсневых костей выступают непосредственно под кожей, где они легко пальпируются. Для выявления синовита плюснефаланговых суставов пальпация проводится сначала проксимально между диафизами любых костей двух смежных пястных костей. Пальцы врача постепенно передвигаются дистально к плюснефаланговому суставу и прощупывают пястные кости. Область выше головок плюсневых костей и промежуток между ними, тщательно прощупывается для выявления синовиального утолщения или расширения, проводя II пальцем над и между головками плюсневых костей с подошвенной стороны. Припухлость мягких тканей при синовите поддается пальпации, с обеих сторон заболевшего сустава. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп пальпируются так же как и пальцы рук. Медиальная и латеральная стороны сустава прощупываются I и II пальцами. Синовит межфаланговых суставов лучше всего обнаруживается с медальной латеральной сторон сустава, припухлость, болезненность выявляется пyтѐм надавливания пальцами на сустав с равной силой. Движения голеностопного сустава почти полностью ограничивается подошвенным сгибанием, разгибанием. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90° (0°) в голеностопном суставе можно разгибание на 20° и сгибание на 45°. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации – наружу. Пронация возможна на 20°, супи29 нация – на 30°, считая от нормальной позиции покоя. В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 50° и сгибание на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев амплитуда сгибания-разгибания 40°. В проксимальных межфаланговых суставах разгибание дальше позиции, обозначаемой 0° невозможно, а сгибание достигает 50°. В дистальных межфаланговых суставах некоторых пальцев разгибание может достичь 30°, а сгибание – 0°. Исследование позвоночника Уникальное строение позвоночника позволяет туловищу сгибаться и выпрямляться благодаря координированной работе мышц, связок и костей. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: два направлены выпуклостью вперед (в шейном и поясничном отделах) и два обращены назад (в грудном в крестцово-копчиковом отделах). Ориентиры, которые используют при осмотрах: остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков, они сильно выступают в основании шеи; нижние углы лопаток, они в норме находятся на уровне промежутка между VII и VIII грудными позвонками; линия, проведенная по верхним точкам гребня подвздошной кости, она пересекает позвоночник по IV поясничному позвонку. Верхушки остистых отростков, кроме верхних шейных, легко прощупываются на всѐм протяжении позвоночника в глубине борозды, проходящей вдоль l. mediana posterior (задней срединной линии тела). По обе стороны этой борозды тянется возвышение крестцово-остистой мышцы. В области крестца эта борозда становится менее глубокой, образуя плоский треугольник, обращенный вершиной к межягодичной складке. Боковые стороны этого треугольника начинаются от двух ямок, симметрично расположенных над задними верхними подвздошным остями. Горизонталь, соединяющая эта ости, соответствует уровню II крестцового позвонка, верхняя граница большой ягодичной мышцы почти на 3 см выше задней верхней подвздошной ости и проходит с обеих сторон вдоль гребней подвздошной кости. Еѐ волокна тянутся вниз и в сторону больного вертела. Горизонталь, соединяющая вершины седалищных бугров пересекает бедренные кости на уровне малых вертелов. Вершина копчика лежит выше уровня седалищных бугров. Осмотр позвоночника. Обследование начинается с момента входа больного в кабинет, смотрят осанку, походку. Перед осмотром спины больной должен снять с себя одежду и обувь, чтобы были обнажены спина, таз, тазобедренные суставы, ноги и плечи. Больной должен стоять вытянувшись с сомкнутыми ступнями ног, разогнутыми бѐдрами и коленями, опущенными руками. Врач остаѐтся на некотором расстоянии об больного, чтобы хорошо была видна вся спина. Больного осматривают сбоку, сзади и спереди. Сзади отмечают, нет ли боковых искривлений позвоночника. Если перпендикуляр, мысленно опущенный из вершины остистого отростка I грудного позвонка, отклоняется в сторону от межягодичной складки, то по углу этого отклонения судят о степени наклона туловища. Сколизы бывают функционального и структурального типа. Функциональный сколиоз может быть обусловлен значительным укорочением одной ноги, проявляется, когда больной находится в вертикальном положении, исчезает в положении лѐжа на животе на ровной 30 твѐрдой поверхности. При структуральном сколиозе в горизонтальном положении больного кривизна не исчезает, при наклоне вперѐд – становится более выраженной. Если наклон таза и искривление позвоночника произошли от укороченной ноги, то его можно устранить, компенсируя длину ноги. При осмотре больного сбоку лучше выявляется грудной кифоз и поясничный лордоз. Необходимо обратить внимание на их выраженность (обычная, чрезмерная, выпрямление изгибов) Исследование заканчивают осмотром больного спереди для выявления изменений, связанных с искривлением позвоночника. Состояние упитанности, общий тип телосложения, симметрия туловища или конечностей, положение головы и шеи, уровень сосков и надплечий иногда более заметны спереди, но явные нарушения позвоночника лучше определяются сзади и сбоку. За походкой больного надо проследить спереди, сбоку и сзади. Пальпация спины. Для определения напряжения или спазма мышц спины пальпацию лучше проводить в положении больного на животе. Под живот подкладывается подушка для лучшей пальпации остистых отростков. Пальпация остистых отростков осуществляется средним пальцем. Позвоночник пальпируют с целью выявления ненормального выпячивания какого-нибудь остистого отростка. Это может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного механическими или метаболическими факторами или же воспалением или злокачественным новообразованием. Костный выступ или ненормальное положение позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе позвонка, или спондилолистезе. Пальпацию паравертебральных точек проводят большими пальцами рук или большим пальцем и кончиками остальных пальцев, она осуществляют сверху вниз и с боков к центру. Необходимо ощупать позвоночник на всѐм протяжении, обращая внимание на напряжение и болезненность мышц. Оценка движений в позвоночнике. В позвоночнике возможны разгибание, сгибание, наклоны в стороны и ротация. Самым подвижным является шейный отдел; подвижность грудного и поясничного отделов ограничена и она совершенно отсутствует в крестцовом отделе. Сгибание позвоночника происходит, главным образом, в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. При сгибании из вертикального положения позвоночник в целом описывает дугу в 90°. Если шейный отдел не включается в это движение, а таз фиксирован, то позвоночник сгибается только до 40°. Разгибание позвоночника происходит только в шейном и поясничном отделах. Без участия шейного отдела, разгибаясь, позвоночник, описывает дугу в 30°. Наклоны позвоночника в стороны – 60°. Ротация происходит больной частью в шейном отделе, а в грудном и поясничном – она ограничена. Без участия шейного отдела и при фиксированном тазе позвоночный столб в каждую сторону делает поворот на 30°. Сгибание позвоночника при обследовании должно выполняться без участия коленных и тазобедренных суставов. Пока пациент сгибает спину, врач, стоя сзади или сбоку, может фиксировать бѐдра и таз больного, крепко обхватив их руками. При сгибании, если смотреть сбоку на нормаль31 но согнутую спину, она будет представлять плавную дугу от таза до основания черепа. Нормальное сгибание позвоночника - это движение прямо вперѐд. Амплитуда сгибания позвоночника с участием тазобедренных суставов измеряется нередко расстоянием от кончиков пальцев до пола (симптом Томайера). На нормально разогнутое туловище от вертикального положения описывает дугу в 30°. При разгибании кривизна поясничного лордоза обычно увеличивается, грудная часть позвоночника выпрямляется, а голова откидывается назад. Если поясничный лордоз не увеличивается, то это значит, что подвижность позвоночника в данном отделе ограничена. При боковых движениях, когда больной наклоняет туловище то в одну, то в другую сторону, раздвинув ноги на 50-60 см в стороны, нормальный позвоночник от крестца до основания черепа образует плавную боковую дугу приблизительно 60 градусов, считая от вертикального положения. Ротация – это поворот больного сначала в одну, затем в другую сторону при фиксированном тазе и ногах. Ротация преимущественно происходит в грудном и шейном отделах. Туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. Если исключить движение шейного отдела, в нижнегрудном и поясничном отделе ротация возможна на 30° в ту и другую сторону. О функции шейного отдела позвоночника можно судить по величине сгибания – наклона вперѐд (норма – 45°), разгибания – наклона назад (норма 5560°), бокового наклона (норма 40°) и ротации (норма 70-80°). Значительные ограничения подвижности в шейном отделе всегда связаны с поражением первого и второго позвонков. В практике часто о подвижности в шейном отделе позвоночника судят по расстоянию от подбородка до рукоятки грудины, в норме оно составляет 0-2 см при сгибании и 16-22 см при максимальном разгибании. Вовлечение шейного отдела позвоночника часто встречается при ревматоидном артрите, за что он получил образное название «пятая конечность». Движения позвоночника в грудном отделе в сопоставлении с шейным возможны в существенно меньшей степени. Они ориентированы преимущественно вперѐд. Сгибание – 40°, разгибание – 0°, наклоны в стороны – 20°, ротация – 30°). Признаком достаточности сгибания является приѐм Отта. От VII шейного позвонка в положении стоя больному отмеряется 30 см (делается отметка), затем его просят нагнуться вперѐд, при этом расстояние от исходной точки до отметки в норме увеличивается до 34-38 см, а при патологии – почти не меняется. Ротационные движения в грудном отделе позвоночника обязательно исследуются в положении сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающие при поворотах в вертикальном положении. Рѐберно-позвоночные движения измеряют по расширению грудной клетки во время акта дыхания (при оценке экскурсии грудной клетки, которая в норме составляет в среднем 6-8 см, по Молю и Райту (1978) у мужчин 15-55 лет – экскурсия грудной клетки не менее 6 см, у мужчин старше 55 лет – не менее 5 см, у женщин 15-35 лет – не менее 5 см, у женщин старше 35 лет – не менее 4 см, нормы для детей не разработаны). Для этого сантиметровую ленту располага32 ют сзади на уровне углов лопаток, а спереди – IV ребра, оценивают окружность грудной клетки на максимальных вдохе и выдохе. Оценку подвижности поясничного отдела зачастую проводят наклоном вперѐд в приѐме Шобера. От V поясничного позвонка вверх сантиметровой лентой откладывается 10 см (делается отметка), затем больного просят наклониться вперѐд. При этом у здорового расстояние увеличивается до 14-16 см, а у больного с поражением позвоночника – почти не меняется. Таблица 10 Наиболее распространѐнные тяжѐлые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями в поясничной области (Evidence-Based Medicine Guidelines, 2001) Заболевания Клиническая картина, исследования Синдром конского Задержка мочи, недержание кала, анестезия в области промежхвоста ности, симптомы ишиалгического синдрома Разрывы аневриз- Внезапная невыносимая боль. Возраст больного старше 50 лет. мы аорты, острая Нестабильная гемодинамика. расслаивающая аневризма аорты Злокачественные Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе, необъяснимое похуопухоли дание, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 месяца. Исследования: тщательное клиническое обследование, подсчѐт форменных элементов крови и определение СОЭ, рентгенологическое исследование. Инфекционный Инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых спондилит органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикостероидами, внутривенная наркотическая зависимость, СПИД. Исследования: подсчѐт форменных элементов крови, определение СОЭ, Среактивный белок, анализ мочи, радиологические исследования. Компрессионный Возраст более 50 лет, чаще женский пол, в анамнезе указания на перелом падение, приѐм глюкокортикостероидов. Рентгенологическое исследование. Спондилолистез Возраст подростковый (8-15 лет). Рентгенологическое исследование позвоночника в боковой проекции. Стеноз позвоноч- Возраст более 50 лет, неврогенная перемежающаяся хромота. ного канала Исследования: подсчѐт форменных элементов, определение СОЭ, рентгенологическое исследование (по необходимости компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии). Анкилозирующий Симптоматика проявляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьспондилоартрит шается в горизонтальном положении, скованность по утрам в течение не менее 3 мес. Исследования: подсчѐт форменных элементов, определение СОЭ, анализ мочи, рентгенологическое исследование (прежде всего крестцово-подвздошных сочленений). Пояснично-крестцовое сочленение. Довольно часто вовлекается в патологический процесс. Признаками его поражения являются: выраженный лордоз поясничного отдела, спастическое напряжение мышц спины, особенно при на33 клоне вперѐд, также отмечается ограничение наклонов вперѐд в вертикальном положении и из положения сидя. При пальпации в положении лѐжа на спине в проекции V поясничного и I крестцового позвонков может быть болезненность. Сакроилеальное (подвздошно-крестцовое) сочленение. Чрезвычайно часто вовлекается в патологический процесс, наиболее типично развитие сакроилеита при анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, реактивных артритах, бруцеллѐзе, туберкулѐзе, простатите. При осмотре можно отметить, что больной предпочитает сидеть на ягодице со здоровой стороны. Для более точного выявления поражения сочленения необходимо проводить исследование на сакроилеит: Симптом Кушелевского-1 – болезненность в проекции сакроилеального сочленения при надавливании обоими руками на гребни позвоночных костей. Симптом Кушелевского-2 – болезненность в проекции сакроилеального сочленения при надавливании на большой вертел, в положении больного на боку, колени полусогнутые. Симптом Кушелевского-3 – больной на спине, одна нога согнута в колене и отведена (пятка касается колена другой ноги) – надавливаем на согнутое колено и гребень подвздошной кости противоположной конечности, при этом выявляется болезненность в проекции сакроилеального сочленения. Симптом Макарова-1 – поколачивание по крестцово-подвздошным сочленениям вызывает боль в их проекции. Симптом Макарова-2 – резкое разведение ног больного находящегося в горизонтальном положении на спине приводит к болезненности в крестцовоподвздошном сочленении. Побуждают врача к исследованию позвоночника боли в нижней части спины, которые широко распространены в популяции, обычно они требуют тщательного дифференциальной диагностики с большим числом заболеваний, часть которых приведена в таблице 10. Наличие признаков воспалительных болей в спине, которые описывались нами ранее, симптомов, подтверждающих наличие сакроилеита, позволяют заподозрить наличие анкилозирующего спондилоартрита. Исследование кожи, слизистых оболочек и глаз Для уточнения конкретного ревматологического заболевания существенное значение имеют так называемые «внесуставные» проявления. Часть из них описана выше (например, тофусы, «барабанные палочки» и т.д.). Наиболее значимыми при объективном исследовании могут стать изменения со стороны кожных покровов и их придатков, слизистых оболочек, околосуставных мягких тканей и органа зрения. Изменения со стороны кожи. Для выявления псориаза кожи и ногтей целесообразен не только осмотр типичных локализаций (на разгибательных поверхностях суставов), но и «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки, пупок). Наблюдаются своеобразные изменения ногтей – множественные точечные дефекты (но- 34 готь в виде напѐрстка) и подногтевой гиперкератоз. Наличие кожного псориаза – это маркѐр псориатического артрита. Кератоз ладоней и подошв (кератодермия) типична для реактивных артритов и синдрома SAPHO (эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки). Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдают у больных с острой ревматической лихорадкой, клещевым боррелиозом и системной красной волчанкой. При этом эритема может иметь ряд особенностей, типичных для различных нозологических форм. Так, при острой ревматической лихорадке кольцевидная эритема (обычно в виде множественных элементов) может сохраняться всего несколько часов и позднее рецидивировать, иногда держаться длительно, она никогда не появляется на лице, а возникает на коже туловища и проксимальных отделов конечностей. Кольцевидная эритема наблюдается у больных подострой красной волчанке, в этом случае она может локализоваться на лице. При клещевом боррелиозе кольцевидная эритема появляется как единичный элемент в месте укуса клеща. Для системной красной волчанки и парвовирусной инфекции характерна кожная «бабочка» (эритематозные высыпания на щеках и носу). При волчанке сыпь может носить стойкий характер, появляться и/или усиливаться в связи с инсоляцией. Сетчатое (древовидное) ливедо (livedo reticularis) – характерное проявление антифософолипидного синдрома и системной красной волчанки, а также узелкового полиартериита. Для саркоидоза характерны фиолетово-красные выпуклые очаги на лице («ознобленная волчанка») представляют собой узелки буровато-синюшного цвета, мелкие или более крупные. Саркоидные узелки характеризуются наличием «пылинок» при диаскопии. Кроме того, при саркоидозе часто встречается узловатая эритема в сочетании с полиартритом. Изолированно без поражения суставов это проявление наблюдают при многих заболеваниях, например, при кишечных и носоглоточных инфекциях, приѐме оральных контрацептивов и т.д. Длительно существующая эритематозная пятнистая сыпь или эритематозные папулы с чешуйками (симптом Готтрона) в области суставов характерны для дерматомиозита. Кроме того, при дерматомиозите наблюдается периорбитальный отѐк и эритематозными изменениями век (гелиотропная сыпь – по имени цветов гелиотропусов, имеющих лиловый оттенок), гелиотропная сыпь может наблюдаться на области шеи и верхней части рук (симптом «шали»). Аналогичные эритематозные высыпания можно увидеть также при системной красной волчанке и смешанных заболеваниях соединительной ткани. Наряду с эритематозными изменения кожи при дерматомиозите наблюдается симптом «руки механика» – шелушение и трещины кожи на кончиках пальцев рук. Пятнистая кореподобная эритематозная сыпь на груди, животе и проксимальных отделах конечностей у пациента с лихорадкой и артритом наблюдает35 ся при синдроме Стилла. Для этой сыпи типичен феномен Кебнера (потирание кожи в «подозрительном» месте приводит к образованию стойкого участка покраснения). Наличие уплотнений кожи (плотный отѐк кожи) типично для системной склеродермии. Выраженность уплотнения кожи оценивают при пальпации по 4хбалльной шкале: 0 – уплотнения нет, 1 – незначительное уплотнение, 2 – умеренное уплотнение, 3 – выраженное уплотнение (невозможно собрать складку). Кожный счѐт определяется отдельно в каждой из 17 областей: на лице, груди, животе, на симметричных участках конечностей – пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бѐдрах, голенях и стопах. Наряду с уплотнением кожи для системной склеродермии характерно наличие индурации, атрофии, гиперпигментации, изъязвления кожи, телеангиоэктазии. Для системных васкулитов с поражением мелких сосудов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа–Стросса, микроскопический полиангиит) характерна пальпируемая пурпура (слегка возвышающаяся над кожей геморрагическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией). Язвы, некрозы кожи в области голеней типичны для ревматоидного артрита, болезни Крона, системных васкулитов, особенно криоглобулинемического васкулита. Точечные безболезненные некрозы кожи в области мякоти пальцев кистей и вокруг ногтевого ложа (дигитальный артериит) типичны для ревматоидного артрита, а также для системных некротизирующих васкулитов. Болезненные рецидивирующие, самозаживающие язвы в области наружных половых органов, мошонки типичны для болезни Бехчета. Ксантелазмы, ксантомы над суставами и сухожилиями наблюдают при дислипидемии (гиперхолестеринемии). Диффузная гиперпигментация кожи с бронзовым оттенком – признак гемохроматоза. Синевато-фиолетовая, грифельно-серая окраска ушных раковин, хрящей носа строго специфична для охроноза (характерны также тѐмное окрашивание мочи, пота и слѐзной жидкости). Папулы, узелки телесного или красновато-коричневого цвета над суставами пальцев и вокруг ногтей в сочетании с деструктивным поражением суставов кистей характерны для мультицентрического ретикулогистиоцитоза. Ревматоидные узелки располагаются обычно в области локтевых суставов, на разгибательной поверхности предплечий, на пальцах кистей. Безболезненны, выявляются у больных с серопозитивным вариантом ревматоидного артрита. Могут располагаться субпериостально, в этом случае неподвижны. Аналогичного вида узелки могут встречаться при амилоидозе, кальцинозе мягких тканей, подагре, гиперхолестеринемии, системной красной волчанке, кожной анулярной гранулѐме, мультицентрическом ретикулогистиоцитозе. Изменения со стороны слизистых оболочек. Рецидивирующий афтозный стоматит типичен для болезни Бехчета, он также может встречаться при системной красной волчанке, болезни Крона. Безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта характерны для реактивного артрита. Очаговые изменения слизистой оболочки полости рта возможны при псориазе. 36 Изменения слизистой гениталий по типу кольцевидного (цирцинарного) баланита, которые представляют собой везикулы с последующим образованием безболезненных эрозий, характерны для реактивного артрита. Наличие единичных или множественных безболезненных геморрагических макул или папул типично для гонореи, но может встречаться также при менингококковом сепсисе. Изменения глаз. Наиболее распространен иридоциклит (передний увеит), который наблюдается при серонегативных спондилоартритах, ювенильных артритах, болезни Бехчета. Сухой кератоконъюнктивит типичен для синдрома и болезни Шѐгрена. Острый конъюнктивит может наблюдаться при реактивном артрите. Эписклерит, склерит могут встречаться при ревматоидном артрите, системных васкулитах. Функциональное исследование больного Функциональное исследование суставного больного должно включать объективную оценку его способности к обычной жизнедеятельности. Это важный критерий определения степени временной или стойкой утраты трудоспособности, оценки эффективности терапии. На практике функциональное исследование больного включает заполнение специальных анкет, разработанных международными экспертами и валидизированных (адаптированных) для нашей страны. Для больных ревматоидным артритом и многими другими воспалительными артропатиями наибольшую значимость имеет шкала HAQ (Health Assessment Questionnaire) (табл. 11), для пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и поражениями позвоночника может применяться шкала Бартела (табл. 12) и индекс BASFI (табл. 13), а при оценке функционального состояния больных с остеоартрозом – индекс Лейкена (табл. 14, 15) и шкала WOMAC (табл. 16). Эти анкеты заполняются больным самостоятельно, при необходимости – в динамике. Опросник HAQ смоделирован наподобие функциональных классов ACR, для каждого вопроса выбран 4-х уровневый ответ (от 0 до 3). Больной самостоятельно заполняет его за 3-5 мин. Для получения результата опросника нужно просуммировать баллы по всем 25 вопроса, а затем поделить полученный результат на 25. Значения от 0 до 1,0 считаются «минимальными» нарушениями жизнедеятельности, от 1,1 до 2,0 – «умеренными», от 2,1 до 3,0 – «выраженными». При динамической оценке состояния больного важна разница между нынешним и предыдущим значением HAQ, если эта разница составляет менее 0,22 баллов, то изменения отсутствуют, если от 0,22 до 0,36 – изменения соответствуют умеренному клиническому улучшению (20% улучшения по ACR), если от 0,36 до 0,8 – эффект значительный (50% улучшения по ACR), если более 0,8 – эффект выраженный (70% улучшения по ACR). В опросник включена 100-мм ВАШ, которая оценивается за прошедшую неделю. 37 Таблица 11. АНКЕТА ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ (HAQ). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС (FDI) Ф.И.О. _________________________________________ Дата ________________ В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах. Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ. Без за- С некото- С больши- Не могу Можете ли Вы? труднерыми ми трудно- выполний трудностями нить стями (0) (1) (2) (3) I. Одевание и уход за собой 1. Самостоятельно одеться , включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц? 2. Вымыть голову? II. Вставание 3. Встать с обычного стула без подлокотников? 4. Лечь и подняться с кровати? III. Прием пищи 5. Разрезать кусок мяса? 6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? 7. Открыть новый пакет молока? IV. Прогулки 8. Гулять по улице по ровной поверхности 9. Подняться вверх на 5 ступенек? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: ____ Трость (палка); ___ Специальные приспособления: ____ Волкер*, _____ (крючки для застегивания пуговиц, для застежки - «молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.), ____ Костыли; ____ Инвалидная коляска, ___ Специальная или с утолщенными ручками приспособления? ____ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья; ____ Другие, укажите: _________________ *- специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю» дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение. Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: ____ Одевание и уход за собой; ____ Прием пищи; ____ Вставание; ____ Прогулки Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ. 38 Можете ли Вы? Без заС некототруднений рыми трудностями (0) (1) V. Гигиена С большими трудностями (2) Не могу выполнить (3) 10. Полностью вымыться и вытереться? 11. Принять ванну? 12. Сесть и встать с унитаза? VI. Достижимый радиус действия 13. Достать и опустить вниз предмет весом около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы? 14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? VII. Сила кистей 15. Открыть дверь автомобиля? 16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана? 17. Открывать и закрывать водопроводный кран? VIII. Прочие виды деятельности 18.Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? 19. Садиться и выходить из машины? 20. Выполнять работу по дому, например, пылесосить; или в саду, во дворе? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: _____ Приподнятое сиденье для унитаза; ___ Поручни для облегчения залезания//вылезания из ванны; ____ Сиденье для принятия ванны; ____ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок; ____ Удлиняющие захваты для предметов; ___ Удлиняющие приспособления в ванной комнате; Другие: (укажите: ____________________________________________________) Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: _____ Гигиена _____ Сила костей и открывание предметов ___ Достижимый радиус действий. _____ Прочие виды деятельности вне и по дому Мы также хотим узнать испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ? На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое на Ваш взгляд соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая - очень сильной боли. Боль отсутствует Боль крайне сильная 0 |-----------------------------------------------------------------------------------------------| 100 39 Таблица 12 Параметр Шкала Бартела для самооценки повседневной активности больных с патологией позвоночника Критерии оценки Приѐм пищи Полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) Частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами Персональный Нуждаюсь в помощи туалет (умыва- Не нуждаюсь в помощи ние лица, причѐсывание, чистка зубов, бритьѐ) Одевание Постоянно нуждаюсь в посторонней помощи Частично нуждаюсь в посторонней помощи, например, при одевании обуви, застѐгивании пуговиц и т.д. Не нуждаюсь в посторонней помощи Приѐм ванны Нуждаюсь в посторонней помощи Принимаю ванну без посторонней помощи Контроль тазо- Постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубыми нарушевых функций ниями тазовых функций (мочеиспускаПериодически нуждаюсь в помощи при использовании ние, дефекация) клизмы, свечей, катетера Не нуждаюсь в помощи Посещение туа- Нуждаюсь в использовании судна, утки лета Нуждаюсь в помощи для удержания равновесия, использовании туалетной бумаги, снятии и одевании брюк и т.д. Не нуждаюсь в помощи Вставание с по- Не способен встать с постели даже с посторонней помощью стели Могу самостоятельно сесть в постели, однако для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка Нуждаюсь в наблюдении и минимальной поддержке Не нуждаюсь в помощи Передвижение Не способен к передвижению Могу передвигаться с помощью инвалидной коляски Могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м Могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние до 500 м Подъѐм по лест- Не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой нице Нуждаюсь в наблюдении и поддержке Не нуждаюсь в помощи Сумма баллов у больного: 40 Баллы 0 5 10 0 10 0 5 10 0 5 0 10 20 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10 Таблица 13 Оценка функциональных нарушений при анкилозирующем спондилоартрите по индексу BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [ASAS, 1994] Можете ли Вы? (оценивается по ВАШ за последнюю неделю от 0 – «без всякого труда» до 100 мм – «не в состоянии сделать это»): Надеть носки или колготки без посторонней помощи. Нагнуться вперѐд, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи. Встать с пола из положения лѐжа на спине без посторонней помощи. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта. Подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку). Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работать в полную силу). Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе). Примечание: функциональные нарушения считаются выраженными при общем счѐте более 40 мм. 41 Таблица 14 Индекс тяжести гонартроза (M. Lequene) Признаки и градации Баллы Боль Ночная боль: 1 только при движении или в определѐнном положении 2 даже без движения Утренняя скованность или боль после вставания с постели: 1 менее 15 мин 2 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 Боль возникает при ходьбе: 1 только после прохождения определѐнной дистанции 2 с самого начала пути и затем усиливается Максимальная дистанция при ходьбе без боли: 1 более 1 км, но с ограничениями 2 около 1 км 3 от 500 до 900 м 4 от 300 до 500 м 5 от 100 до 300 м 6 менее 100 м +1 с одной палочкой или костылѐм +2 с двумя палочками или костылями Наличие трудностей в повседневной жизни (градации ответов: просто – 0, с трудом – 1, невозможно – 2): 0-2 Можете ли Вы пройти вверх 1 пролѐт лестницы? 0-2 Можете ли Вы пройти вниз 1 пролѐт лестницы? 0-2 Можете ли Вы убрать что-то на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? 0-2 Можете ли Вы идти по неровной дороге? Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощуще- Иногда -1, часто – 2 ние потери опоры в поражѐнной конечности? Сумма баллов позволяет судить о тяжести гонартроза: 1-4 слабая, 5-7 – средняя, 8-10 – выраженная, 11-12 – значительно выраженная, более 12 – резко выраженная. 42 Таблица 15 Индекс тяжести коксартроза (M. Lequene) Признаки и градации Баллы Боль Ночная боль: 1 только при движении или в определѐнном положении 2 даже без движения Утренняя скованность или боль после вставания с постели: 1 менее 15 мин 2 15 мин и более Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 Боль возникает при ходьбе: 1 только после прохождения определѐнной дистанции 2 с самого начала пути и затем усиливается Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая 1 Максимальная дистанция при ходьбе без боли: 1 более 1 км, но с ограничениями 2 около 1 км 3 от 500 до 900 м 4 от 300 до 500 м 5 от 100 до 300 м 6 менее 100 м +1 с одной палочкой или костылѐм +2 с двумя палочками или костылями Активность на протяжении дня (градации ответов: просто – 0, с трудом – 1, невозможно – 2): 0-2 Можете ли Вы пройти вверх 1 пролѐт лестницы? 0-2 Можете ли Вы, наклонившись вниз, надеть носки? 0-2 Можете ли Вы поднять предмет с пола? 0-2 Можете ли Вы сесть в машину? Сумма баллов позволяет судить о тяжести коксартроза: 1-4 слабая, 5-7 – средняя, 8-10 – выраженная, 11-12 – значительно выраженная, более 12 – резко выраженная. 43 Таблица 16 Индекс WOMAC Боль или дискомфорт Баллы Во время ночного отдыха в постели Нет или незначительная 0 Только при движениях или в определенном положении 1 Без движений 2 Утренняя скованность или уменьшающаяся в интенсивности боль после подъема с постели 1 минута или менее 0 От 1 до 15 минут 1 После стояния в течение 30 минут 0 или 1 При движениях Нет 0 Только после прохождения определенного расстояния 1 Сразу после начала движения и возрастающая интенсивность при про2 должении движений При продолжительном сидении (2 часа) 0 или 1 Максимальное проходимое расстояние (можно идти, несмотря на боль) Без ограничений 0 Более 1 км, но с затруднением 1 Около 1 км примерно за 15 мин 2 От 500 до 600 м примерно за 8 – 15 минут 3 От 300 до 500 м 4 От 100 до 300 м 5 Менее 100 м 6 С одной тростью или костылем 1 С двумя тростями или костылями 2 Повседневная активность* Надеть носки, наклонившись вперед 0...2 Поднять некий предмет с пола 0...2 Подняться и спуститься по стандартному лестничному проему 0...2 Сесть в автомобиль и выйти из него 0...2 Примечание. * Способ оценки: без затруднений – 0, с затруднениями – 1, невозможно – 2. Лабораторное исследование больного Лабораторное исследование играет важное значение в диагностике ревматологических заболеваний, т.к. большинство из них имеют аутоиммунную природу. Для многих нозологических форм установлены высоко специфические маркѐры: для ревматоидного артрита – ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированным пептидам, для серонегативных спондилоартритов – HLA B27, для воспалительных миопатий – креатинфосфокиназа и миозитспецифические антитела, некротизирующие васкулиты – ANCA (табл. 17, 18). 44 Таблица 17 Перечень лабораторных тестов, которые необходимо выполнить больному для диагностики различных заболеваний суставов Нозологическая форма Основные тесты Острая ревматическая ли- - Общий анализ крови, хорадка - С-реактивный белок, - АСЛ-О, АСГ, АСК, АСДНК - Мазок из зева на флору. Ревматоидный артрит - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Ревматоидный фактор, - Антитела к цитруллинсодержащим белкам (к циклическому цитруллинированному пептиду и к модифицированному цитруллинированному виментину). Серонегативные спонди- - Общий анализ крови, лоартриты (анкилози- - С-реактивный белок, рующий спондилоартрит, - Ревматоидный фактор – псориатический артрит и отрицателен, недифференцированный - HLA B27. спондилоартрит) Реактивный артрит - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Ревматоидный фактор – отрицателен, - HLA B27, - ПЦР и/или ИФА на выявление Chlamidia trachomatis. Подагра - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Мочевая кислота, - Креатинин, - Глюкоза, - Холестерин, - Синовиальная жидкость с кристаллами солей мочевой кислоты Пирофосфатная артропа- - Общий анализ крови, тия - С-реактивный белок, - Синовиальная жидкость с кристаллами пирофосфата кальция. 45 Дополнительные тесты - HLA DRB1*0101, 0104, 0404, - Синовиальная жидкости, содержащая ревматоидный фактор, Среактивный белок, - Прокальцитонин (бактериальная инфекция). - Прокальцитонин (бактериальная инфекция). - - Продолжение таблицы 17 Нозологическая форма Основные тесты Системная красная вол- - Общий анализ крови, чанка - С-реактивный белок, - LE-клетки, - Циркулирующие иммунные комплексы, - Антитела к экстрагируемым ядерным антителам (скрининг на антитела к Sm, U1 малого ядерного рибонуклеопротеида, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), - Антитела к нативной ДНК, - Комплемент фрагменты С3 и С4, - Антитела к компоненту комплемента C1q. Системная склеродермия - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антитела к экстрагируемым ядерным антителам (скрининг на антитела к Sm, U1 малого ядерного рибонуклеопротеида, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), - Антицентромерные антитела (ЦЕНП-А, В, С, E, F), - Антитела к Scl-70, - Антинуклеолярные антитела (РМ-Scl, U3 PHП, Th/T0, РНК-полимеразы I, II, III). Воспалительные миопа- - Общий анализ крови, тии - С-реактивный белок, Креатинфософокиназа, лактатдегидрогиназа и еѐ фракции, альдолаза, - Антитела к экстрагируемым ядерным антителам (скрининг на антитела к Sm, U1 малого ядерного рибонуклеопротеида, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), - Миозит-специфические антитела (антитела к Jo-1, SRP, Mi-2, аминоацитилсинтетазам тРНК). 46 Дополнительные тесты - Антитела к гистонам Н2А-Н2В и нуклеосомам (СКВ и лекарственная волчанка), Антифосфолипидные антитела - волчаночный антикоагулянт, IgG/IgM к антикардиолипину, IgG/IgM к аβ2гликопротеид I (вторичный антифосфолипидный синдром), - Прокальцитонин (бактериальная инфекция). - Прокальцитонин (бактериальная инфекция). - Прокальцитонин (бактериальная инфекция). Продолжение таблицы 17 Нозологическая форма Смешанное заболевание соединительной ткани и перекрѐстные синдромы Синдром Шѐгрена Антифосфолипидный синдром Системные васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит) Системные васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра (синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиартериит) Системные васкулиты с поражением сосудов среднего калибра (узелковый полиартериит) Основные тесты - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антитела к экстрагируемым ядерным антителам (скрининг на антитела к Sm, U1 малого ядерного рибонуклеопротеида, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), - Антитела к Sm, - Миозит-специфические антитела (PM-Scl, KJ). - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антитела к экстрагируемым ядерным антителам (скрининг на антитела к Sm, U1 малого ядерного рибонуклеопротеида, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70, Jo-1), - Антитела к Ro/SSA, La/SSB. - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, IgG/IgM к антикардиолипину, IgG/IgM к аβ2гликопротеид I). - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (цАНЦА/протеиназа-3). - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (цАНЦА/миелопероксидаза). Дополнительные тесты Прокальцитонин (бактериальная инфекция). Прокальцитонин (бактериальная инфекция). Прокальцитонин (бактериальная инфекция). Прокальцитонин (бактериальная инфекция). - Общий анализ крови, Прокальцитонин - С-реактивный белок, (бактериальная инфек- Антинейтрофильные цито- ция). плазматические антитела (цАНЦА/миелопероксидаза, цАНЦА/протеиназа-3), - HBV. 47 Продолжение таблицы 17 Нозологическая форма Криоглобулинемический васкулит Узловатая эритема Остеопороз Основные тесты - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - Криоглобулины, - HCV. - Общий анализ крови, - С-реактивный белок, - АСЛ-О, АСГ, АСК, АС-ДНК - Мазок из зева на флору, - РНГА на псевдотуберкулѐз и иерсиниоз, - Посев кала на сальмонеллѐз, - Ракция Манту, даскинтест. - Общий анализ крови, - Остеокальцин, - Паратиреоидный гормон, - b Cross Laps (тест-система для диагностики нарушений резорбции костной ткани), - Концентрация витамина D. Дополнительные тесты - Кальций, фосфор, альбумин, активность щелочной фосфатазы (гиперпаратиреоз, остеомаляция), - Общий тестостерон (гипогонадизм). - Т3, Т4 (гипотиреоз). Таблица 18 Референтные значения лабораторных тестов, применяемых в ревматологии Название Диагностические значения Референтные значения Антинуклеарные ан- Скринирующий тест, повышен < 1:40 (ИФА) титела при системной красной волчанке, лекарственной волчанке, синдроме Шѐгрена, воспалительных миопатиях, системной склеродермии, смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Рейно, любых аутоиммунных заболеваниях Антитела к нативной Системная красная волчанка <10-20 МЕ/мл (ИФА) ДНК <1:10 (НИФ) <7 МЕ/мл (метод Фарра) Антитела к гистонам Системная красная волчанка и < 40 ЕД/мл (ИФА) Н2А-Н2В лекарственная волчанка Антитела к нуклео- Системная красная волчанка и < 20 ЕД/мл (ИФА) сомам лекарственная волчанка Антитела к экстраги- Системная красная волчанка, < 25 ЕД/мл (ИФА) руемым ядерным ан- смешанное заболевание соедитителам (скрининг) нительной ткани, синдром Шѐгрена, системная склеродермия, воспалительные миопатии 48 Название Антитела к Sm Антитела к Ro/SSA Антитела к U1 малого ядерного рибонуклеопротеида Антитела к La/SSB Склеродермические антитела (антитела к Scl-70) Склеродермические антитела (антицентромерные антитела) Миозит-специфические антитела (антитела к Jo-1, SRP, Mi-2, аминоацитилсинтетазам тРНК) Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, IgG/IgM к антикардиолипину (АКЛ), IgG/IgM к аβ2-гликопротеид I) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (цАНЦА/миелопероксидаза, цАНЦА/протеиназа-3) Ревматоидный фактор Продолжение таблицы 18 Диагностические значения Референтные значения Системная красная волчанка, < 25 ЕД/мл (ИФА) смешанное заболевание соединительной ткани Синдром Шѐгрена < 25 ЕД/мл (ИФА) Смешанное заболевание со< 25 ЕД/мл (ИФА) единительной ткани Синдром Шѐгрена Системная склеродермия < 25 ЕД/мл (ИФА) < 25 ЕД/мл (ИФА) Системная склеродермия, CREST <1:160 (НИФ) Дерматомиозит/полимиозит Антифосфолипидный синдром IgG АКЛ – 4-30 GPL IgM АКЛ – 3-20 MPL IgM/IgG к aβ2гликопротеид I – 4-20 ЕД/мл Системные васкулиты мелких сосудов <1:16-1:20 (НИФ) <5-20 ЕД/мл (ИФА) Ревматоидный артрит < 1:40 (латекс-тест) < 15 МЕ/мл (нефелометрия) < 50 МЕ/мл (ИФА) 5-25 ЕД/мл (ИФА) Антитела к цитруллинРевматоидный артрит содержащим белкам (к циклическому цитруллинированному пептиду) Антитела к цитруллинРевматоидный артрит 20-80 ЕД/мл (ИФА) содержащим белкам (к модифицированному цитруллинированному виментину). Примечание. НИФ – непрямая иммунофлюоресценция, ИФА – иммуноферментный анализ. На сегодняшний день в клинической практике широко применяются два метода определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – одного из важ49 нейших маркѐров воспалительной активности ревматических заболеваний. Один из методов по Панченкову, а второй – по Westergen’у, первый широко использовался в отечественной практике, а второй – за рубежом. При расчете индекса DAS и его модификаций применяется оценка по Westergen’у, что обуславливает необходимость получения единообразных данных (табл. 19). Таблица 19 Соответствие между значениями СОЭ по оценки по Панченкову и Westergen’у Панченков Westergen Панченков Westergen Панченков Westergen Панченков Westergen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 13 14 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 28 29 30 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 31 32 34 35 37 38 40 42 44 45 48 50 52 55 57 60 62 65 67 70 73 77 80 83 87 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 90 95 100 105 110 115 120 123 127 130 133 136 139 142 145 147 150 152 155 157 159 161 163 165 167 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 169 171 173 175 177 178 180 182 184 185 186 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 198 199 200 Рентгенологическое исследование больного Рентгенологический метод является одним из основных в диагностике ревматологических заболеваний. Специфические признаки отличают рентгенологическую семиотику многих заболеваний. При остеоартрозе выделяют две группы рентгенологических признаков (табл. 20): 1) обязательные: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты; 2) необязательные: кистовидные просветления костной ткани, эрозии (костные дефекты), вывихи и подвывихи суставов, синовиты, деформации эпифизов костей, обызвествлѐнные хондромы. Обязательные признаки позволяют выставить диагноз с высокой достоверностью. Чрезвычайно важным симптомом среди рентгенологических, по мнению Н.В. Бунчука 50 (2002), является сужение суставной щели. Для уточнения этого симптома в коленном суставе необходимо добиться правильного положения больного у рентгеновского аппарата. Рентгенологический снимок должен выполняться, когда больной стоит с разогнутыми в коленных суставах ногами, в переднезадней с направлением рентгеновского пучка параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном 5° вниз) и в боковой проекциях (некоторые предлагают обязательно выполнять ещѐ и аксиальную проекцию). В горизонтальном положении, за счѐт уменьшения давления массы тела на сустав возможно выявление более широкой суставной щели, при большем наклоне рентгеновского пучка или незначительном сгибании коленных суставов – более узкой. Показателем нарушения последнего правила является расхождение между передним и задним краем медиального мыщелка большеберцовой кости в переднезадней проекции более чем на 1 мм. Для суждения о наличии сужения суставной щели бедренно-большеберцового сочленения используются критерии S. Ahlbak (1968): 1) различие ширины в положении пациента лѐжа и стоя; 2) различия ширины щели (не менее чем в 2 раза) между правым и левым отделами одного бедренно-большеберцового сочленения или между одноимѐнными отделами в разных суставах; 3) сужение щели 3 мм и менее. Таблица 20 Стадии остеоартроза по данным различных методов исследования Стадия Тяжесть Рентгенологический Артроскопические признаки признак (Kellgren и по критериям поверхностной Lawrence, 1957). морфологии (Л.В. Лучихина, 2001). 0 Не определяет- Не выявляется Контур хряща не нарушен ся I Сомнительная Мелкие остеофиты, Незначительное разволокнение сомнительная значи- поверхности хряща мость II Минимальная Очевидные остеофиты, Умеренное разволокнение, засуставная щель не из- хватывающее до 50% толщины менена хряща III Умеренная Умеренное уменьше- Более глубокое разволокнение, ние суставной щели охватывающее более 50% толщины хряща, но не доходящее до субхондральной кости IV Тяжелая Суставная щель значи- Полная потеря хряща: а) до 1 см, тельно сужена, склероз б) до 2 см, в) до 3 см в диаметре субхондральной кости и более Примечание: рентгенологические и артроскопические стадии остеоартроза не являются идентичными в связи с более высокой чувствительностью артроскопии. К рентгенологическим признакам ревматоидного артрита относят (табл. 21): 1) Околосуставной (эпифизарный) остеопороз. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Око51 лосуставной остеопороз может быть диффузным или пятнистым. 2) Сужение суставной щели. 3) Образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при ревматоидном артрите имеют нечеткие края. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. 4) Остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп). 5) При значительных разрушениях суставов образуется костный анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок. Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. Таблица 21 Стадии ревматоидного артрита по O. Steinbrocker (1949) Стадия I, ранняя. 1)*отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании. 2) Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза Стадия II, умеренная. 1) *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее, может быть небольшая деструкция хряща. 2) *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе. 3) Атрофия прилегающих мышц. 1) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит). Стадия III, тяжелая. 1) *Рентгенологические признаки деструции хряща и кости наряду с остеопорозом. 2) *Деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза. 3) Выраженная мышечная атрофия. 4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит). Стадия IV, терминальная. 1) *Фиброзный или костный анкилоз. 2) Критерии III стадии. Примечание: звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии ревматоидного артрита. Рентгенологическое исследование при анкилозирующем спондилоартрите, по мнению О.А. Румянцевой (2005), должно включать исследование в передне-задней проекции сакроилеаьных сочленений, в переднее-задней и боковой проекции поясничного отдела позвоночника (использование одной проекции малоинформативно, а две дополняют друг друга), также необходима боковая проекция шейного отдела (прямая проекция – не информативна), грудной отдел можно не исследовать совсем (если нет жалоб!), т.к. на него наслаиваются тени лопаток, рѐбер, изменения лѐгочной ткани. Типичные признаки анкилозирующего спондилоартрита включают: двусторонний сакроилеит 2 и более 52 стадии или односторонний 3-4 стадии; оссификацию связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца (единичные или множественные синдесмофиты, симптом «бамбуковой палки»); одно- или двусторонний коксит; передний спондилит (эрозирование передних углов позвонков и их квадратизация); деструкция дисков и их оссификация; недеструктивный краевой склероз тел позвонков; оссифицирующий капсулит; остеопения/остеопороз позвонков; неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и рѐберно-позвонковых суставов; эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточных костей и костей таза (табл. 22, 23). Таблица 22 Рентгенологический индекс BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Rhentgenology Index) [ASAS, 1994] Стадия Название Описание Крестцово-подвздошные суставы (Нью-Йоркские критерии Келгрена) Норма Нет изменений 0 Подозрение Подозрение на наличие изменений (нечѐткость краѐв I суставов) Минимальные Мелкие локальные области эрозий или склероза без изII изменения менений ширины суставной щели Умеренные из- Умеренно или значительно выраженные признаки сакII менения роилеита: эрозии, склероз, расширение, сужение или частичный анкилоз сустава. Значительные Значительные изменения с полным анкилозом сустава IV изменения Позвоночник (прямая и боковая проекция поясничного и боковая проекция шейного отдела позвоночника) Норма Нет изменений 0 Подозрение Нет явных изменений I Минимальные Эрозии, квадратизация, склероз ± синдесмофиты (на ≤ 2 II изменения позвонках) Умеренные из- Синдесмофиты на ≥ 3 позвонках ± сращение позвонков III менения Значительные Сращение с вовлечением ≥ 3 позвонков IV изменения Примечание: индекс считается как сумма стадий (колеблется от 0 до 12): крестцово-подвздошного сочленения, поясничного отдела, шейного отдела. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите подразделяются на основные (эрозивный артрит, анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз) и дополнительные (асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза, кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, 53 краевыми выростами). Кроме того, в соответствии с данными З.И. Семхович, выделяют ранние (исчезновение бугристости ногтевых фаланг, остеопороз, сужение дистальных межфаланговых сочленений, кистозные изменения, наличие двойных полосок склероза у основания основных фаланг пальцев и кистей) и поздние признаки (узурация суставных поверхностей, деструктивные изменения, подвывихи, контрактуры, анкилозы, остеолизис, вывихи). Стадия 0 (норма) 1 (подозрительные изменения) 2 (ранние изменения) начальный сакроилеит А – односторонние Б – двусторонние 3 (тяжѐлые деструктивные изменения) активный сакроилеит А Б 4 (начальные регрессионные изменения) угасающий сакроилеит А Б 5 (терминальные изменения неактивный сакроилеит Таблица 23 Стадии сакроилеита по Dale (1979) Рентгенологические изменения Нормальная ширина суставных щелей. Суставные поверхности чѐткие, ровные. На отдельных участках крестцово-подвздошных сочленений отмечается нечѐткость и неровность суставных поверхностей, в центральном отделе сустава можно отметить небольшой околосуставный остеосклероз Умеренно выраженный субхондральный остеосклероз с обеих сторон суставной щели; участки псевдорасширения суставной щели, чередующиеся с участками сужения; ограниченные участки с эрозиями суставных поверхностей, нечѐткими суставными поверхностями на всѐм протяжении. Все симптомы сакроилеита 2-й стадии резко усилены. Выраженный субхондральный остеосклероз. Множественные эрозии и на всѐм протяжении нечѐткость контуров суставных поверхностей. Щели суставов частично невидные из-за выраженного остеосклероза. Могут выявляться круглые кисты в субхондральном отделе костей. Уменьшается субхондральный остеосклероз. Более чѐткими становятся видимые участки суставных поверхностей. Появляются единичные или множественные, различных размеров, костные мостики (частичный анкилоз суставов). Суставные щели чаще сужены, редко – расширены. Полный анкилоз суставов. Полная регрессия субхондрального остеосклероза. При рентгенологическом исследовании больных с подагрой выявляются типичные признаки (симптом «пробойника» – рентген-негативный костный тофус) и неспецифические признаки (сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, уплотнение мягких тканей) (табл. 24). Для рентгенологической диагностики остеопороза, по указаниям Л.В. Меньшиковой и соавт. (2008), больной укладывается на левый бок, руки его помещаются под головой, ноги в коленных и тазобедренных суставов согнуты под углом 45°, фокусное расстояние должно составлять 120 см, центрация на Th6 в грудном отделе и L3 в поясничном отделе позвоночника. Для уменьше54 ния проекционных наложений на верхние грудные позвонки теней лопаток при укладке целесообразно приподнять правое плечо над левым таким образом, чтобы они были параллельны друг другу. Для исправления сколиотической деформации, возникающей в результате укладки пациента на левый бок, необходимо применить рентгенологическое прокладки, размещѐнные в соответствующих местах под туловищем пациента. На двух спондилограммах позвоночный столб необходимо зафиксировать в диапазоне от Th4 до L4. Таблица 24 Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита (по Е. Кавеноки-Минц, 1987) I - крупные кисты в субхондральной кости и в более глубоких слоях. Иногда уплотнение мягких тканей; II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами; III - большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести. Наиболее важными рентгенологическими признаками остеопороза являются: увеличение рентгенопрозрачности тел позвонков с усилением контрастности их замыкальных пластинок («симптом рамки»), перестройка трабекулярного рисунка (исчезновение горизонтальной и подчѐркнутость вертикальной исчерченностей – симптом «вертиклаьной исчерченности»), уменьшение толщины кортикального слоя позвонков, уменьшение толщины суставных площадок позвонков, деформация тел позвонков в результате микропереломов трабекул по типу клиновидных или двояковогнутых («рыбьих»), формирование кифоза грудного и гиперлордоза поясничного отделов позвоночника (табл. 25). Таблица 25 Рентгенологические стадии остеопороза по Kruse Стадия 0 – отсутствие изменений. Стадия 1 – пограничные изменения (уменьшение трабекул, незначительное повышение прозрачности тел позвонков). Стадия 2 – «лѐгкий», небольшой остеопороз (отчѐтливое истончение трабекул, подчѐркнутость замыкательных пластинок, дальнейшее повышение прозрачности). Стадия 3 – умеренный остеопороз (дальнейшая убыль костной плотности, снижение высоты тел, двояовогнутость, клинковидная деформация одного-двух позвонков). Стадия 4 – тяжѐлый остеопороз (резко выраженная деминерализация («пустой» позвонок), множественные (более трѐх) деформаций. 55 Симптомы в ревматологии Алажуанина-Тюреля симптом – стоящий больной не может, опираясь на пятку, разогнуть стопу, не может идти, опираясь только на пятки, на стороне поражения стопа свисает (нарушение функции L5 двигательного нервного корешка или двигательной порции спинномозгового нерва при остеохондрозе поясничнокрестцового отдела позвоночника). Александрова симптом – захватываемая пальцами кожная складка над поражѐнным суставом утолщена по сравнению с противоположной, что имеется в острую стадию и после затихания процесса (туберкулѐзный артрит). Амосса симптом – см. симптом «треножника». Ангелеску симптом – больной лежащий на спине, не может согнуться и неспособен выгнуться, опираясь на голову и пятки (туберкулѐз позвоночника). Бабинского Ж. при ишиорадикулите симптом – выпадение или снижение ахиллова рефлекса с пяточного сухожилия (ишиорадикулит). Бабича симптом – при попытках врача проверить пассивные движения в плечевом суставе больной опасается повторного вывиха и сопротивляется пассивным движениям (привычный вывих плеча). Байкова («разгибания») симптом – суставную щель коленного сустава с внутренней и наружной стороны сдавливают пальцами при согнутой под прямым углом голени и производят пассивное разгибание, при этом боль усиливается (повреждение мениска коленного сустава). Барре при ишиорадикулите симптом – гипотония и гипотрофия икроножной мышцы на стороне поражения (поражение спинномозговых корешков или спинномозгового нерва S1, седалищного и большеберцового нервов при остеохондрозе пояснично-крестцового отделов позвоночника). Белера симптом – усиление болей в коленном суставе при ходьбе назад (повреждение менисков коленного сустава). Бехтерева В.М. симптом – болезненность при давлении посредине подошвенной поверхности стоп (пояснично-крестцовый радикулит). Бехтерева В.М. при люмбоишиалгии симптом – больной, сидящий в постели, может вытянуть больную ногу только после сгибания в коленном суставе здоровой ноги (пояснично-крестцовый радикулит). «Блокады сустава» симптом – при ротации голени коленный сустав остаѐтся в положении фиксированного сгибания под углом 130°. Сгибание или разгибание голени резко усиливает боль (повреждение мениска коленного сустава, внутрисуставная мышь). Бонне симптом – при осмотре больного со стороны спины отмечается приспущенность, сглаженность или исчезновение ягодичной складки на стороне поражения (пояснично-крестцовый радикулит). «Бутоньерки» («пуговичной петли») симптом – переразгибание дистального межфалангового сустава кисти и сгибание проксимального межфалангового сустава (ревматоидный артрит). Вайнштейна симптом – ограничение активной наружной ротации плеча, отведѐнного до прямого угла (привычный вывих плеча). Вале точек симптом – болезненность при надавливании на: 1) середину ягодичной складки, 2) между седалищным бугром и большим вертелом (место выхода 56 седалищного нерва из малого таза), 3) у верхнезадней ости подвздошной кости, 4) посередине задней поверхности бедра, 5) в подколенной ямке, 6) позади головки малоберцовой кости, 7) на середине икроножной мышцы, 8) позади наружного мыщелка, у нижнезаднего края наружной лодыжки, 9) на тыле стопы в зоне первой плюсневой кости (пояснично-крестцовый радикулит). Вассермана симптом – появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе (пояснично-крестцовый радикулит). Векслера симптом - больной стоит на коленях на стуле и стопы его при этом свисают, на здоровой стороне стопа «опадает» и образует приблизительно прямой угол с передней поверхностью голени, а на поражѐнной стороне стопа находится в положении подошвенного сгибания и аналогичный угол оказывается тупым (поражение S1 корешка и соответствующего спинального нерва при поясничнокрестцовом радикулите). Верщаковского пробы симптом – исследуемый стоит спиной к врачу, последний кладѐт кисти своих рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая II-V пальцами по направлению к позвоночному столбу, пытается углубиться в промежуток между рѐберным краем и гребешком подвздошной кости. При положительном симптоме отмечается сопротивление прямых мышц спины (ранние формы анкилозирующего спондилоартрита и другие заболевания с наличием изменений в позвоночном столбе). «Выдвижного ящика» симптом – при согнутой под прямым углом голени еѐ пытаются сдвинуть вперѐд или назад в коленном суставе, если это удаѐтся, то симптом положительный (повреждение крестообразных связок). Гелиотропной сыпи симптом — представляет собой лиловые или красные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с отеком вокруг глаз (дерматомиозит). «Глаза и языка» (Н.Ф. Филатова) – невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык (хорея). Готтрона (Gottron) симптом – это эритематозно-фиолетовые папулы на разгибательной поверхности межфаланговых суставов (дерматомиозит). «Дамского каблука» симптом – при удалении чешуек с эритематозных бляшек на нижней поверхности обнаруживаются шипики (волчанка). Дежерина симптом – появление или усиление болей на уровне поражѐнного позвоночно-двигательного сегмента при кашле, чихании или натуживании, в начальной стадии остеохондроза позвоночника боли в основном срединные и локальные, позднее они чаще латерализованы и иррадиируют по соответствующим спинальным корешкам и периферическим нервам (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника). «Дряблых плеч» симптом – при подъѐме больного за подмышечные области голова больного погружается в плечи (хорея). Жакку артропатии симптом – неэрозивный деформирующий артрит (системная красная волчанка). 57 Зацепина симптом – болезненность при надавливании паравертебральных точек Т10-12 позвонков (места прикрепления рѐбер к этим позвонкам) (воспалительное заболевание позвоночника с поражением рѐберно-позвоночных сочленений). «Калоши» (Перельмана) симптом – усиление боли при движениях, напоминающих надевание калош (ротация голени и стопы) (повреждение мениска коленного сустава). Кебнера феномена симптом – псориатическая сыпь развивается на участках кожи, подверженных механическому или химическому воздействию (псориаз). Керера точки симптом – болевая точка позади грудинноключичнососцевидной мышцы на уровне еѐ верхней трети (признак невралгии малого затылочного нерва при остеохондрозе шейного отдела позвоночника). «Крысиного укуса» симптом – трофические нарушения в виде изъязвления кончиков пальцев (системная склеродермия). Кушелевского симптом-1 – болезненность в проекции сакроилеального сочленения при надавливании обоими руками на гребни позвоночных костей (сакроилеит). Кушелевского симптом-2 – болезненность в проекции сакроилеального сочленения при надавливании на большой вертел, в положении больного на боку, колени полусогнутые (сакроилеит). Кушелевского симптом-3 - больной на спине, одна нога согнута в колене и отведена (пятка касается колена другой ноги) – надавливаем на согнутое колено и гребень подвздошной кости противоположной конечности (сакроилеит). Ласега симптом – больной лежит на спине с выпрямленными ногами, затем одну, а потом другую ногу, выпрямленную в коленному суставе, сгибают в тазобедренном суставе, при этом на стороне люмбоишиалгии возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в поясничной области, в таких случаях обычно учитывают под каким углом по отношению к горизонтальной плоскости удаѐтся поднять эту ногу. Если после этого ту же ногу согнуть в коленном суставе, то болевые ощущения уменьшаются или исчезают, одновременно становится возможным в значительно большей степени и сгибание бедра (пояснично-крестцовый радикулит). «Ласт моржа» симптом – латеральная (ульнарная) девиация кистей рук. В генезе этого симптома имеют значение анатомические предпосылки: латеральные связки короче медиальных и направлены менее косо, тем самым удлинение связок больше на медиальной стороне; сжатие кисти в кулак приводит к латеральной девиации сухожилий, в результате V межфаланговый сустав отклоняется назад; поперечные связки между сухожилиями мышц-экстензоров подчиняются действию экстензора мизинца, который отклоняется всегда латерально (ревматоидный артрит). «Лиловых очков» симптом – это лиловые или красные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью, часто в сочетании с отеком вокруг глаз (дерматомиозит). Макарова симптом-1 – поколачивание по крестцово-подвздошным сочленениям вызывает боль в их проекции (сакроилеит). 58 Макарова симптом-2 – резкое разведение ног больного находящегося в горизонтальном положении на спине приводит к болям в крестцово-подвздошном сочленении (сакроилеит). Мацкевича (Штрюмпеля-Мацкевича) симптом – возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе (пояснично-крестцовый радикулит). Меннела симптом - в положении больного на спине, нога спущена с кушетки, другая отведена, разводим ноги (признак патологии пояснично-крестцовой области). Минора симптом-1 – при вставании больной опирается преимущественно на непоражѐнную ногу (пояснично-крестцовый радикулит). Минора симптом-2 – при вставании на носки сгибается больная нога и пятка этой ноги стоит выше, чем пятка непоражѐнной ноги (пояснично-крестцовый радикулит). Накласса симптом – при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль в поражѐнном крестцово-подвздошном сочленении (бруцеллѐз). Нери симптом – пассивный наклон головы вперѐд лежащего на спине больного, вызывает болевую реакцию на уровне поражѐнных позвоночно-двигательных сегментов, при люмбоишиалгии или ишиораикулите одновременно происходит ещѐ и непроизвольное сгибание больной ноги в коленном и тазобедренном суставах (корешковый симптом дискогенного радикулита). Ожеховского ягодичный симптом – при визуальном осмотре со стороны спины межягодичная щель, особенно нижняя еѐ часть, смещается в здоровую сторону вследствие гипотрофии ягодичных мышц на стороне поражения (поясничнокрестцовый радикулит). Оппенгеймера симптом – некоторая дряблость ахиллова сухожилия, его небольшое расширение и уплощение, сглаженность заднелодыжечной борозды на стороне поражения (пояснично-крестцовый радикулит). Отведения туловища симптом – больной сидит в постели, при пассивном приведении колена к туловищу на стороне патологического процесса происходит непроизвольное отклонение туловища назад (пояснично-крестцовый радикулит). Отвисания плеча (Ходоса Х.-Б. Г. – 10) симптом – гипотония сухожилий и связок в области плеча, которая приводит к изменению положения плечевой кости – головка еѐ отходит от суставной площадки лопатки (врач может ввести в освободившийся промежуток мякоть ногтевой фаланги большого пальца руки. Симптом подтверждает рассказ больного при закрытых травмах в области плечевого сплетения, когда нет повреждений костно-мышечного аппарата. «Очков» («дерматомиозитных очков») симптом – эритема верхних век в сочетании с параорбитальным отѐком и пигментацией (дерматомиозит). Пильнова симптом – папулы розовой окраски (псориаз). Попелянского Я.Ю. (ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы) симптом – при опоре туловища только на больную ногу в положении стоя не сопровождается расслаблением ипсилатеральной многораздельной мышцы на стороне поражения и напряжѐнными оказываются как ипсилатеральная, так и контролатеральная многораздельные мышцы (пояснично-крестцовый радикулит). 59 «Порога» симптом – выстояние остистого отростка вследствие смещения 5 поясничного позвонка и образование углубления сразу под ним с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах (спондилолистез). «Посадки» симптом – лежащий на спине больной не может сесть на постели, сохраняя при этом ноги выпрямленными в коленных суставах, т.к. возникает или усиливается боль по ходу седалищного нерва и происходит рефлекторное сгибание голени на стороне поражения (пояснично-крестцовый радикулит). Псориатической триады симптом – при поскабливании папулы возникает три последовательных феномена: феномен «стеаринового пятна» – обильное шелушение с серебряно-белыми чешуйками, напоминающее стеариновое пятно; феномен терминальной плѐнки – появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности; феномен «кровяной росы» - капельное кровотечение (псориаз). «Пуговичной петли» симптом – см. симптом «бутоньерки». Раймиста Я.М. болевых точек симптом – болезненность при боковом давлении на остистые отростки поясничных позвонков (пояснично-крестцовый радикулит). «Разгибания» симптом – см. симптом Байкова. Райта-Шобера симптом – см. симптом Шобера. «Ревматоидной кисти» симптом – ульнарная девиация кистей рук, формирование «пуговичной петли», «шеи лебедя», «утиного клюва», атрофии межостных мышц (ревматоидный артрит). «Ревматоидной стопы» симптом – подвывихи плюснефаланговых суставов, молоточкообразная деформация пальцев, hallux valgus, теносиновиты мышц флексоров стопы (ревматоидный артрит). Ротенпиллера симптом – при наклоне в сторону не происходит расслабление мышц спины на стороне наклона (спондилолистез, остеохондроз поясничнокрестцового отделапозвоночника). «Руки механика» симптом – это гиперкератоз, шелушение, растрескивание кожи на первых трех, реже четырех, пальцах (дерматомиозит). «Сабельного удара» симптом – очаговое линейное воспаление, а затем склерозирование участка кожи (склеродермия). Сабо (Szabo) симптом – гипостезия или анестезия в зоне S1-дерматома на стороне поражения (поражение S1 корешка и соответствующего спинального нерва при пояснично-крестцовом радикулите). Селецкого симптом – рефлекторное поднимание таза при сгибании голени у больного, лежащего на животе (пояснично-крестцовый радикулит). Стерлинга симптом – наклон головы в сторону поражѐнных корешков ведѐт к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвоночных отверстий (остеохондроз шейного отдела позвоночника). Томайера симптом – больному предлагается достать кончиками пальцев до поверхности пола при сгибании спины и при полностью разогнутых коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 010 см, а у тренированных людей или при гипермобильности возможно касание поверхности пола ладонями (ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, например, при анкилозирующем спондилоартрите). Томаса симптом – при максимальном сгибании одного бедра сгибается и другое (спондилолистез). 60 «Треножника» (Амосса) симптом – больной лежит на спине, при попытке сесть в постели, больной опирается руками о постель, позади туловища (поясничнокрестцовый радикулит). Турнера симптом – гиперстезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена (повреждение мениска коленного сустава). «Утиного клюва» симптом – при осмотре выявляется деформация большого пальца кисти в виде переразгибания в межфаланговом суставе (ревматоидный артрит). «Утиной походки» симптом – при ходьбе больной переваливается с ноги на ногу (при двустороннем вывихе бедра). Филатова симптом – см. симптом «глаза и языка». Форестье симптом – расстояние от стены до затылка, когда больной стоит вплотную к стене (норма 0 см) (гиперкифоз в грудном и гиперлордоз в поясничном отделах позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите и др. заболеваниях). «Хары болевых точек» симптом – болезненность при надавливании на болевые точки: 1) передняя точка Хаары находится ниже пупка на средней линии живота (давление при этом передаѐтся на переднюю поверхность L4-позвонка и прилежащие к нему межпозвоночные диски), 2) задняя точка Хары находится над поперечными отростками L4-5-позвоноков, 3) подвздошно-крестцовая точка Хары – над подвздошно-крестцовым сочленением, 4) подвздошная точка Хары – над задней верхней остью гребешка подвздошной кости, 5) ахиллова точка Хаары – болезненность при сдавливании ахиллова сухожилия, 6) пяточная точка Хаары – болезненность при постукивании по пятке неврологическим молоточком (поясничнокрестцовый радикулит). Хитрова симптом – при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плеча и акромионом лопатки возникает диастаз (привычный вывих плеча). «Хореических рук» симптом – при осмотре вытянутой вперѐд руки отмечается сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах рук (хорея). Чаклина симптом – при поднимании прямой ноги выявляется уплощение и напряжение портняжной мышцы (повреждение менисков). «Шеи лебедя» симптом – сгибание дистального межфалангового сустава кисти и переразгибание проксимального межфалангового сустава (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, артрит Жакку). Штеймена-Бухарда симптом – появление болей над повреждѐнным мениском при ротации голени, согнутой под прямым углом (повреждение мениска коленного сустава). Шобера симптом – от V поясничного позвонка вверх откладывается 10 см (отмечается), затем больного просят наклониться вперѐд. При этом у здорового расстояние увеличивается до 14-16 см, а у больного с поражением позвоночника – почти не меняется (ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника). «Щелчка» (Чаклина-2) симптом – при движениях в коленном суставе голень с наружной стороны как бы перекатывается через наружный мениск с характерным щелчком (повреждение мениска коленного сустава). 61 Рекомендуемая литература: 1. Беленький А.Г. Локальная инъекционная терапия при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата: Учебное пособие. – М.: РМАПО, 2003. – 40 с. 2. Битхем У.П., Палей Г.Ф., Слакамоб Ч.Х. и др. Клиническое исследование суставов. – Пер. с англ. – М., 1970. 3. Вест С.Д. Секреты ревматологии. – М.: Бином – СПб.: Невский диалект, 1999. – 768 с. 4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 2001. – 592 с. 5. Губин В.Н. Эпонимы в кардиологии, ангиологии и ревматологии. – СПб.: Фолиант, 2003. – 544 с. 6. Дзяк А. Крестцовые боли.- Пер. с польск. – М.: Медицина, 1981. – 200 с. 7. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. – Пер. с англ. – Мн.: Тивали, 1993. – 144 с. 8. Загородний Н.В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорнодвигательного аппарата. – М.: Изд-во Российского унив-та дружбы народов, 2001. – 48 с. 9. Калягин А.Н. Классификации и критерии диагностики ревматологических заболеваний: Методическое пособие для интернов, клинических ординаторов и врачейревматологов. / Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск, 2010. – 128 с. 10. Клинические рекомендации. Остеопороз. / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 279 с. 11. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. – Минск: Наука и техника, 1978. – 512 с. 12. Мартынов Ю.С. Нервные болезни. – М.: Медицина, 1988. – 496 с. 13. Манджони С. Секреты клинической диагностики. – М.: Бином, 2004. – 608 с. 14. Меньшикова Л.В., Баженова Ю.В., Подашев Б.И., Пустозеров В.Г. Современные методы диагностики остеопороза и переломов позвоночника: Учебное пособие. - Иркутск, 2008. – 80 с. 15. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997. – 464 с. 16. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. – М., 2001. – 32 с. 17. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 18. Национальное руководство. Ревматология. / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 714 с. 19. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз позвоночника: патогенез, неврологические проявления и современные подходы к лечению. – М., 2006.- 24 с. 20. Ревматические болезни. / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с. 21. Ревматология: Клинические рекомендации. / Под ред. Е.Л. Насонова. – 2-е изд., исправ. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 22. Реуцкий И.А., Олефиренко В.Н., Светличный И.С. Физическая диагностика заболеваний суставов, мышц, фасций и сухожилий. – М.: ТЕИС, 1999. – 220 с. 23. Тодоров И. Клинические и лабораторные исследования в педиатрии. – София: МИФ, 1963. – 866 с. 24. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2002. – 187 с. 25. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1990. – 304 с. 26. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. / Под ред. А.Н. Беловой и О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. 62 СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 Расспрос суставного больного 4 Исследование суставов 10 Исследование позвоночника 30 Исследование кожи, слизистых оболочек и глаз 34 Функциональное исследование больного 37 Лабораторное исследование в ревматологии 44 Рентгенологическое исследование в ревматологии 55 Симптомы в ревматологии 62 Литература 63 63 Калягин Алексей Николаевич Методика исследования ревматологических больных Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов Под редакцией Горяева Юрия Аркадьевича Подписано в печать 25.08.2010 г. Формат 60х90/16. Уч.-изд. л. 3,7. Тираж 200. ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 703722, 229933 64
