ЭКГ детского возраста - Саратовский государственный

ЭКГ детского возраста:
особенности, методика
регистрации и анализа
Электронное
учебное пособие
Кафедра
пропедевтики
детских болезней
• Предназначено для студентов медицинских
ВУЗов. Может использоваться для
самостоятельной подготовки к занятиям,
освоения практических навыков по
регистрации и расшифровке ЭКГ детского
возраста
Авторы:
проф. Болотова Н.В., доц. Аверьянов А.П.,
доц. Дронова Е.Г., доц. Поляков В.К. 2010 ©
ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет им. В.И. Разумовского
Росздрава», 2010 ©
Содержание
1. Электрокардиографическая аппаратура
2. ЭКГ отведения:
• стандартные
Задания
• усиленные от конечностей
• шестиосевая система (Bayley)
• грудные
3. Техника регистрации ЭКГ:
• условия проведения
• наложение электродов
ЭКГ детского возраста
• контрольный милливольт
• запись ЭКГ
4. Нормальная ЭКГ
5. Анализ ЭКГ
6. Заключение по ЭКГ
Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Запись колебаний разности потенциалов, возникающих на
поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце
проводящей среды при распространении волны
возбуждения по сердцу.
Электрокардиографическая аппаратура
Электрокардиографы - приборы,
регистрирующие изменение
разности потенциалов между
двумя точками в электрическом
поле сердца во время его
возбуждения.
Электрокардиографы состоят из:
1. Входного устройства;
2. Усилителя биопотенциалов;
3. Регистрирующего устройства.
Разность потенциалов, возникающая на поверхности
тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью
системы металлических электродов на вход усилителя.
Одноканальный электрокардиограф
Каждый электрокардиограф имеет устройство для регулирования и
контроля усиления (1). Для этого на усилитель подается стандартное
калибровочное напряжение, равное 1mV. Усиление обычно
устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало
отклонение регистрирующей системы на 10 мм (2). Такая калибровка
усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ,
зарегистрированные у пациента в разное время и(или) разными
приборами.
3 – регулятор положения
термописчика (вверх-вниз)
2
3
1
В регистраторах используется чернильная или тепловая запись
термописчиком на специальной бумаге.
Лентопротяжные механизмы обеспечивают движение бумаги с
различной скоростью: 25 и 50 мм/с. В зависимости от выбранной
скорости движения бумаги изменяется форма регистрируемой
кривой: ЭКГ записывается либо «растянутой», либо более «сжатой».
Чаще всего в практике скорость регистрации ЭКГ составляет 50 мм/с.
50 мм/с
25 мм/с
В настоящее время все большее применение находят многоканальные
аппараты на базе персональных компьютеров, позволяющие синхронно
регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях или одновременно с
электрокардиограммой записывать другие проявления сердечной
деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.). А также проводить
автоматический анализ ЭКГ, сохранять в памяти регистрации пациента
с последующим визуальным сравнением.
Вариант компьютерной интерпретации ЭКГ с представлением
усредненных комплексов, автоматическим подсчетом ЧСС,
продолжительности зубцов и интервалов, положения
электрической оси сердца (угол α).
Электрокардиографические
отведения
Понятие «отведение электрокардиограммы» означает
регистрацию ЭКГ при наложении электродов на
определенные участки тела, обладающие разными
потенциалами.
Все применяемые в клинической электрокардиографии
отведения можно разделить по двум основным
принципам:
• по месту расположения электродов – 1) отведения от
конечностей и 2) грудные;
• по физическому принципу – а) двухполюсные и б)
однополюсные.
В настоящее время в клинической практике наиболее
широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых
является обязательной при каждом
электрокардиографическом обследовании больного:
• 3 стандартных отведения;
• 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей;
• 6 грудных отведений.
Стандартные двухполюсные отведения от конечностей
были предложены Эйнтховеном в 1913 году;
Фиксируют разность потенциалов между двумя точками
электрического поля, удаленными от сердца и
расположенными во фронтальной плоскости на
конечностях.
Двухполюсные отведения
Электроды накладывают на
правой руке (красная
маркировка), левой руке
(желтая маркировка) и левой
ноге (зеленая маркировка).
На правую ногу устанавливают
четвертый электрод для
подключения заземляющего
провода (черная маркировка).
Электроды попарно
подключаются к
электрокардиографу для
регистрации каждого из трех
стандартных отведений.
Стандартные отведения
Стандартные отведения
обозначаются римскими
цифрами: I, II, III:
•I отведение: правая
рука(-) – левая рука(+)
•II отведение: правая
рука(-) – левая нога(+)
•III отведение: левая
рука(-) – левая нога(+)
Три стандартных отведения
образуют равносторонний
треугольник (треугольник
Эйнтховена), вершинами
которого являются: правая
рука, левая рука, левая нога с
установленными электродами;
В центре расположен
электрический центр сердца,
одинаково удаленный от всех
трех стандартных отведений;
Гипотетическая линия,
соединяющая два электрода,
участвующие в образовании
электрокардиографического
отведения, называется осью
отведения.
Осями стандартных отведений
являются стороны треугольника
Эйнтховена. Перпендикуляры,
проведенные из центра сердца,
т.е. из места расположения
единого сердечного диполя, к
оси каждого стандартного
отведения, делят каждую ось на
две равные части:
положительную, обращенную в
сторону положительного
(активного) электрода (+)
отведения, и отрицательную,
обращенную к отрицательному
электроду(-).
Стрелкой показан результирующий
вектор ЭДС, соответствующий
нормальному положению электрической
оси сердца, αQRS = +450.
Если вектор электродвижущей силы (ЭДС) сердца в
какой-либо момент сердечного цикла проецируется на
положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается
положительное отклонение (положительные зубцы).
Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть
оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные
отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т
или даже Р).
Если ЭДС сердца перпендикулярна оси отведения, то его
проекция на эту ось равна нулю, и на ЭКГ не
регистрируется отклонение от изолинии.
Усиленные отведения с конечностей
Были предложены Гольбером в 1942 году.
Регистрируют разность потенциалов между одной из
конечностей, на которой установлен активный электрод
данного отведения (правая рука, левая рука или левая
нога) и средним потенциалом двух других конечностей
(объединенный электрод Гольберга).
Три усиленных отведения от конечностей обозначают
следующим образом:
• aVR – усиленное отведение от правой руки
• aVL – усиленное отведения от левой руки
• aVF – усиленное отведение от левой ноги.
Обозначение усиленных
отведений от
конечностей происходит
от первых букв
английских слов:
«a» - augmented
(усиленный)
«V» - voltage(потенциал)
«R» - right (правый)
«L» - left(левый)
«F» - foot (нога).
Шестиосевая система координат (по Bayley)
Стандартные и усиленные
однополюсные отведения от конечностей
дают возможность зарегистрировать
изменения ЭДС сердца во фронтальной
плоскости, т.е. в плоскости, в которой
расположен треугольник Эйнтховена. Для
более точного и наглядного определения
различных отклонений ЭДС сердца во
фронтальной плоскости, в частности для
определения положения электрической
оси сердца, была предложена так
называемая шестиосевая система
координат [Bayley,1943].
Она получается при совмещении осей трех
стандартных отведений от конечностей,
проведенных через электрический центр
сердца.
Электрокардиографические отклонения в разных
отведениях от конечностей можно рассматривать как
различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси
данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и
полярность электрокардиографических комплексов в
различных отведениях, входящих в состав шестиосевой
системы координат, можно достаточно точно определять
величину и направление вектора ЭДС сердца во
фронтальной плоскости.
Направление осей отведений принято определять в
градусах. За начало отсчета (0) условно принимается
радиус, проведенный строго горизонтально из
электрического центра сердца влево по направлению к
активному положительному полюсу I стандартного
отведения.
Положительный полюс
II стандартного отведения
расположен под углом +600,
aVF – под углом +900,
III стандартного отведения – под
углом +1200,
aVL – под углом -300,
aVR – под углом -1500.
Ось отведения aVL
перпендикулярна оси II
стандартного отведения,
ось I стандартного отведения
перпендикулярна оси aVF,
а ось aVR перпендикулярна оси
III стандартного отведения.
Грудные отведения
Однополюсные.
Предложены Wilson в 1934 г.
Регистрируют разность
потенциалов между активным
положительным электродом,
установленным в определенных
точках на поверхности грудной
клетки, и отрицательным
объединенным электродом
Вильсона.
Электрод Вильсона образуется при
соединении через дополнительные
сопротивления трех конечностей
(правой руки, левой руки и левой
ноги), объединенный потенциал
которых близок к нулю.
Обычно для регистрации ЭКГ используют 6
грудных отведений.
Грудные отведения обозначаются заглавной
латинской буквой V (потенциал, напряжение) с
добавлением номера позиции активного
положительного электрода, обозначенного
арабскими цифрами:
V1 – активный электрод установлен в 4
межреберье по правому краю грудины,
V2 – в 4 межреберье по левому краю грудины,
V3 – между V2 и V4,
V4 – в 5 межреберье по левой срединноключичной линии,
V5 – в пятом межреберье по левой передней
подмышечной линии,
V6 - в пятом межреберье по средней
подмышечной линии слева.
В отличие от стандартных и
усиленных отведений от
конечностей грудные отведения
регистрируют изменения ЭДС
сердца преимущественно в
горизонтальной плоскости.
С помощью грудных отведений
можно судить о состоянии
(величине) камер сердца.
Техника регистрации
электрокардиограммы
•
•
•
•
•
Условия проведения электрокардиографического исследования:
Регистрация происходит в специальном помещении,
удаленном от возможных источников электрических полей:
физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов,
распределительных электрощитов и т.д.
Помещение должно быть теплым, чтобы мышечная дрожь не
исказила электрокардиограммы.
Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от
проводов электросети.
Исследование проводится после 5-10 минут отдыха и не ранее
чем через 2ч после приема пищи, до проведения
рентгенологического исследования, физиотерапевтических и
других процедур.
Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует
освободить от одежды.
• Запись ЭКГ проводится в положении больного лежа на
спине, что позволяет добиться максимального
расслабления мышц.
• Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со
сменой положения пациента: в клино- и ортоположении,
т.к. при этом изменение характера вегетативного
обеспечения может способствовать изменению
некоторых параметров электрокардиограммы –
изменение характеристики водителя ритма, изменение
характера нарушения ритма, изменение частоты
сердечных сокращений, изменение характеристик
проводимости.
Наложение электродов
На внутреннюю
поверхность голеней и
предплечий в нижней их
трети накладывают 4
пластинчатых электрода,
а на грудь устанавливают
один или несколько (при
многоканальной записи)
грудных электродов.
Наложение электродов
Для обеспечения хорошего
контакта электродов с кожей
можно предварительно
обезжирить кожу спиртом в
местах наложения электродов.
• Также используют
подэлектродные гели, которые
позволяют максимально снизить
межэлектродное сопротивление
или
• смачивают кожу в местах
наложения электродов
изотоническим раствором
натрия хлорида.
гель
Наложение электродов
Выбор усиления электрокардиографа
Прежде чем начать запись ЭКГ, на всех каналах
электрокардиографа необходимо установить одинаковое
усиление электрического сигнала.
Усиление каждого канала подбирается таким образом,
чтобы напряжение 1mV вызывало отклонение
регистрирующей системы, равное 10мм. Для этого в
положении переключателя отведений «0» регулируют
усиление электрокардиографа и регистрируют
калибровочный милливольт.
При необходимости можно изменить усиление:
уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ
(1mV=5мм) или увеличить при малой их амплитуде
(1mV=15-20мм).
Регистрация контрольного
милливольта
Запись ЭКГ
Запись ЭКГ осуществляется при спокойном дыхании.
Сначала записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III),
затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF)
и грудных отведениях (V1 – V6).
Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов
(Р,Q,R,S,T), а при наличии аритмии значительно больше – на
длинную ленту.
Скорость движения бумаги 50 мм/с.
Меньшую скорость (25мм/с) используют при необходимости
более длительной записи ЭКГ, например, для диагностики
нарушений ритма.
Сразу после окончания исследования на бумажной ленте
записывают Ф.И.О., возраст больного, дату и время
исследования.
Регистрация ЭКГ
Нормальная ЭКГ
•
•
•
•
Различают 6 зубцов (P, Q, R, S, T, U).
Кривая ЭКГ отражает следующие процессы:
Систолу предсердий (зубец Р);
Атриовентрикулярное проведение (интервал Р–Q(R))
Сиcтолу желудочков (комплекс QRST);
Диастолу (интервал от конца зубца Т до начала зубца Р).
Зубец Р - Амплитуда
менее 0,25мВ.
Продолжительность не
более 0,1с. Положителен в
отведениях I, II, aVF,
отрицателен в aVR, может
быть отрицательным или
двухфазным в III, aVL, V1,
V2.
Интервал PQ –
продолжительность 0,120,20 с. У новорожденных –
0,08 с, у грудных – 0,08-0,16
с, у старших детей – 0,1-0,18
с. В норме расположен на
изолинии.
Зубец Q - продолжительность менее 0,04 с. Бывает во всех
отведениях, кроме V1, V2. Глубина его в III - не более 1/3R, в aVL не более 1/2R , в V5-V6 - не более 15%R, в остальных - не более
1/4R.
Зубец R - амплитуда постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем
несколько уменьшается в V5 и V6. Высота R в отведениях от
конечностей не превышает 20мм, а в грудных – 25мм.
Для сравнительной характеристики времени распространения волны
возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков
принято определять так называемый интервал внутреннего
отклонения соответственно в правых (V1,V2) и левых (V5,V6)
грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового
комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении.
В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном
отведении V1 не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6 –
0,05с.
Зубец S - отражает процесс распространения волны
возбуждения в базальных отделах межжелудочковой
перегородки правого и левого желудочков. Его ориентация во
фронтальной и горизонтальной плоскости подвержена
значительным колебаниям, поэтому его амплитуда в разных
отведениях колеблется в больших пределах. Нередко зубец S
может отсутствовать.
В норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное (от
V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды
зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны
(чаще V3), соответствует так называемой переходной зоне. У
здорового человека комплексы QRS, отражающие переходную
зону, регистрируются в отведениях V2,V3 или V4.
Сегмент RS-T - это отрезок от конца
комплекса QRS до начала зубца Т.
Соответствует периоду полного охвата
возбуждением обоих желудочков, когда
разность потенциалов между различными
участками сердечной мышцы отсутствует
или мала.
У здорового человека в отведениях от
конечностей расположен на изолинии
(+/-0,5мм). В грудных отведениях V1 – V3
может наблюдаться небольшое смещение
этого сегмента вверх от изолинии (не
более 2мм) с косовосходящим
направлением, а в отведениях V4,5,6 –
вниз (не более 0,5мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент
RS-T обозначается как точка RS–T
соединения (j).
Комплекс QRS. Ширина – 0,06-0,10с.Переходная зона
грудных отведений (отведение, в котором амплитуда
положительной и отрицательной части комплекса QRS
одинаковы) обычно находится между V2 и V4.
Сегмент ST. Обычно на изолинии. В отведениях от
конечностей в норме возможны депрессия менее 0,5мм,
подъем менее 1мм. В грудных отведениях V1 – V4
возможен подъем ST до 3мм выпуклостью вниз
(синдром ранней реполяризации желудочков).
Зубец Т. Положителен в
отведениях I, II, V3-6.
Отрицателен в aVR. Может
быть положительным,
уплощенным,
отрицательным или
двухфазным в отведениях III,
aVL, aVF, V1, V2.
У здоровых детей и
молодых людей бывает
отрицательный зубец Т в
отведениях V1-3.
Интервал QT. Называется электрической
систолой желудочков. Длительность обратно
пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в
пределах 0,3-0,46 с.
Анализ ЭКГ
Начинается с проверки правильности техники ее регистрации:
1) исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую
ЭКГ(мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей,
наводные токи и др.);
2) необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта,
которая должна соответствовать 10мм;
3) следует оценить скорость движения бумаги во время
регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1мм на
бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, а при
скорости 25мм/с – 0,04 с.
! В педиатрической практике предпочтительна скорость
50мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной
тахикардии возможны ошибки при подсчете на скорости
движения ленты 25 мм/с.
Общая схема анализа ЭКГ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Анализ сердечного ритма и проводимости:
определение источника возбуждения,
подсчет числа сердечных сокращений,
оценка регулярности сердечных сокращений,
оценка функции проводимости.
Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной,
поперечной осей:
положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости,
поворотов сердца вокруг продольной оси,
поворот сердца вокруг поперечной оси.
Анализ предсердного зубца Р.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS,
анализ сегмента RS-T,
анализ зубца Т,
анализ интервала Q-T.
Электрокардиографическое заключение.
Анализ сердечного ритма и проводимости
Определение источника
возбуждения:
определение полярности зубца Р
и его положения относительно
комплекса QRS.
Синусовый ритм характеризуется
наличием во II стандартном
отведении положительных зубцов
Р, предшествующих каждому
комплексу QRS и постоянной
одинаковой формой всех зубцов Р
в одних и тех же отведениях.
При отсутствии этих признаков
диагностируется несинусовый
ритм: предсердный ритм из
атриовентрикулярного
соединения, желудочковые
ритмы (идиовентрикулярные;
мерцательная аритмия).
Синусовый ритм
Подсчет числа сердечных сокращений
• Проводится:
с помощью специальной линейки;
по формуле: ЧСС=60/R-R, где 60 - число секунд в минуте, R-R –
длительность интервала, выраженная в секундах.
• При неправильном ритме можно ограничиться определением
минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС
определяется по продолжительности наибольшего интервала
R-R, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу R-R.
С помощью линейки можно измерить:
Частоту сердечных сокращений – 1,
Высоту зубцов в милливольтах (мВ) – 2,
Продолжительность зубцов, сегментов и интервалов в мм, при скорости
движения ленты как 50 мм/с, так и 25мм/с – 3.
1
2
3
Оценка регулярности сердечных сокращений
оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между
последовательно зарегистрированными сердечными циклами;
интервал R-R измеряется между вершинами зубцов R;
регулярный или правильный ритм сердца диагностируется в том случае,
если разброс полученных величин не превышает 10% от средней
продолжительности интервалов R-R;
синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у
94% детей. Синусовая аритмия присуща здоровым детям всех возрастов.
Оценка функции проводимости
• Для предварительной оценки проводят необходимые
измерения:
продолжительность зубца Р характеризует скорость
проведения электрического импульса по предсердиям;
продолжительность интервала P-Q (P-R) - скорость
проведения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и
системе Гиса;
общую длительность желудочкового комплекса QRS –
проведение возбуждения по желудочкам;
увеличение длительности указанных зубцов и интервалов
указывает на замедление проведения в соответствующем
отделе проводящей системы сердца.
Измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных
отведениях V1и V6.
Определение поворотов сердца вокруг
переднезадней, продольной и поперечной осей
Различают следующие
варианты положения
электрической оси сердца(ЭОС):
нормальное положение – угол
альфа составляет от +30 до +69,
вертикальное положение – угол
альфа от +70 до +90,
горизонтальное положение –
угол альфа от 0 до +29,
отклонение оси вправо – угол
альфа от +91 до +180,
отклонение оси влево – от 0 до
-90 градусов.
Определить положение электрической оси сердца
можно найдя отведение от конечностей, в котором самый
высокий зубец R:
• если максимальный R в I отведении – горизонтальное
положение ЭОС,
• если во II отведении – нормальное положение ЭОС,
• в aVF – вертикальное,
• в aVL – отклонение ЭОС влево,
• в III - отклонение ЭОС вправо,
• в aVR – положение ЭОС определить невозможно.
!
При нормальном положении: ЭОС: RII>RI>RIII, в
отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг
другу.
При горизонтальном положении или отклонении ЭОС
влево: высокие R в I и aVL, причем RI>RII>RIII, глубокий
S в III.
При вертикальном положении или отклонении ЭОС
вправо: высокие R в III и aVF, причем RIII>RII>RI,
глубокий S в I и aVL.
Алгоритм определения положения ЭОС во фронтальной
плоскости
Найти
одно или два отведения, в
которых алгебраическая сумма амплитуд
зубцов комплекса QRS приближается к
нулю. Ось этого отведения почти
перпендикулярна искомому
направлению ЭОС.
Найти одно или два отведения, в
которых алгебраическая сумма зубцов
комплекса QRS имеет максимальное
положительное значение. Ось этого
отведения приблизительно совпадает с
направлением ЭОС.
Проверить корректировку двух
результатов.
Алгебраическая сумма зубцов R(+)
и S(-) равна 0 в III отведении.
Максимальный R – в I и II
отведениях.
Нормальное положение ЭОС (+300).
+ 30° (нормальное положение)
В III отведении –
сумма зубцов = 0
по Белозеров Ю.М. Детская кардиология.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004
+ 90° (вертикальное)
В I отведении –
сумма зубцов = 0
по Белозеров Ю.М. Детская кардиология.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004
+ 130° (отклонение вправо)
Максимальный R –
в III отведении
В aVR – сумма
зубцов = 0
по Белозеров Ю.М. Детская кардиология.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004
0° (горизонтальное положение)
В aVF – сумма
зубцов = 0
Максимальный R
– в I отведении
по Белозеров Ю.М. Детская кардиология.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004
- 30° (отклонение влево)
В отведении II –
сумма зубцов = 0
Максимальный R –
в I отведении
по Белозеров Ю.М. Детская кардиология.
- М.: МЕДпресс-информ, 2004
Анализ предсердного зубца Р
•
•
•
•
•
Включает :
1) измерение амплитуды зубца Р;
2) измерение длительности зубца Р;
3) определение полярности зубца Р;
4) определение формы зубца Р.
Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины
зубца.
Длительность измеряется от его начала до окончания.
В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его
длительность – 0,1 с.
Полярность зубца Р в отведениях I, II, III является
электрокардиографическим признаком, указывающим
направление движения волны возбуждения по
предсердиям и, следовательно, на локализацию
источника возбуждения (водителя ритма).
У здорового человека зубец Р в I, II, aVF всегда
положительный, в III, aVL – может быть положительным,
двухфазным или отрицательным, а в aVR - всегда
отрицательный.
При нормальном движении волны возбуждения по
предсердиям сверху вниз и влево зубцы Р I, II, III положительные, а при направлении возбуждения снизу
вверх – отрицательные. В последнем случае водитель
ритма расположен в нижних отделах предсердий или в
верхней части АВ-узла.
При возбуждении, исходящем из средней части правого
предсердия, волна деполяризации направляется как
вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево,
соответственно зубец РI увеличивается, становится
больше PII, а зубец PIII становится отрицательным
неглубоким.
Зубец Р по форме:
Заостренные высокоамплитудные зубцы Р
в отведениях II, III, aVF наблюдается при
гипертрофии правого предсердия у
больных с так называемым легочным
сердцем.
P-pulmonale
Расщепленный с двумя вершинами,
уширенный зубец Р в «левых» отведениях
(I, aVL, V5, V6) характерен для больных с
митральными пороками сердца и
гипертрофией левого предсердия.
P-mitrale
Анализ желудочкового комплекса QRST
Комплекс QRST соответствует электрической систоле
желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца
зубца Т.
Составляющие комплекса QRST:
• Комплекс QRS,
• Сегмент ST,
• Зубец Т,
• Интервал QT.
Анализ комплекса QRS
Оценить зубец Q:
• измерить амплитуду и сравнить с амплитудой зубца R в
этом же отведении;
• измерить продолжительность зубца Q;
в норме зубец Q в I, aVL, V5, V6 не превышает 1/4R в
этом же отведении, а так же не превышает 0,03 с по
продолжительности. Если эти условия не выполняются то
зубец Q считается патологическим.
Оценить зубец R:
• измерить амплитуду, сопоставить ее с амплитудой зубца
Q или S в том же отведении и с зубцом R в других
отведениях;
• измерить продолжительность интервала внутреннего
отклонения в отведениях V1 и V6;
• обратить внимание на возможное расщепление зубца R в
том же отведении.
Оценить зубец S:
• измерить амплитуду зубца S, сопоставить ее с
амплитудой зубца R в том же отведении;
• обратить внимание на возможное уширение,
зазубренность или расщепление зубца S.
Анализ сегмента RS-T
• Найти точку соединения j;
• измерить ее отклонение от изолинии;
• измерить величину смещения сегмента RS-T от изолинии
вверх или вниз;
• определить форму возможного смещения сегмента RS-T.
Анализ зубца Т
•
•
•
•
Определить полярность;
оценить форму;
измерить амплитуду;
у здорового ребенка зубец Т – положительный во всех
отведениях, кроме aVR и V1. При этом в отведениях V5,
V6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R. Также у
детей Т может быть отрицательным в отведениях V1,
V2, V3.
Электрокардиографическое
заключение
1.Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый).
2.Регулярность ритма сердца (правильный или
неправильный).
3.Число сердечных сокращений (ЧСС).
4.Положение ЭОС.
5.Наличие четырех электрокардиографических синдромов:
• Нарушений ритма сердца,
• Нарушение проводимости,
• Гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или
острых перегрузок,
• Повреждений миокарда.
Пример анализа ЭКГ:
пациент Л., 12 лет
Стандартные отведения
Усиленные отведения
Грудные отведения
Ритм синусовый, т.к.:
• во II стандартном отведении положительный зубец Р
(максимальный) предшествует каждому комплексу QRS,
отмечается постоянная одинаковая форма всех зубцов Р в одном и
том же отведении.
• Сердечный ритм правильный(регулярный),т.к.
продолжительность измеренных интервалов R-R
одинакова и разброс полученных величин не
превышает +/-10% от средней продолжительности
интервалов R-R.
0,64 с
0,61 с
0,62 с
Подсчет числа сердечных сокращений
С помощью линейки ЧСС = 94 удара в минуту.
По формуле:
ЧСС = 60/R-R = 60 / 0,63 = 95 ударов в минуту.
1
2
3
Оценка проводимости
Продолжительность
зубца Р = 0,09 с.
Продолжительность
интервала PQ = 0,13 с.
Продолжительность
комплекса QRS = 0,08 с.
Вертикальное
положение ЭОС, т.к., 1)
алгебраическая
сумма зубцов (r(+) и
s(-) равна 0 в I
отведении);
2) R(II) ≈ R(III) ≈
R(aVF).
αQRS примерно
равен +800.
Зубец Р
Продолжительность
зубца Р = 0,09 с.
Амплитуда зубца Р =
0.15 мВ.
Комплекс QRS
Продолжительность
комплекса QRS = 0,07 с.
Амплитуда зубца Q не
превышает ¼ амплитуды
зубца R в этом же
отведении.
Зубец R
Амплитуда зубца R =
1,1мВ.
Интервал внутреннего
отклонения (от начала R
до перпендикуляра,
опущенного из его
вершины) в отведениях
V1= 0,02 с, V6 = 0,02 с
(в норме не более
0,03c).
Зубец S
Комплекс в V1-5 –
типа RS, в V6 – Rs.
Амплитуда зубца S в
грудных отведениях
не превышает 1,8 мВ.
Переходная зона
регистрируется в V4.
Зубец Т
Т – положительный в
стандартных
отведениях, aVF, V3-6;
отрицательный – в aVR,
V1; сглажен – в V2
(вариант нормы).
Амплитуда зубца Т (II) =
0,2 мВ (<1/5 R(II)),
снижена.
Амплитуда Т в V4-6
соответствует ¼ R в этих
отведениях (норма).
Интервал QT и сегмент ST
Продолжительность
интервала QT = 0,34 с.
Сегмент ST - на
изолинии.
Заключение по ЭКГ
Синусовая тахикардия,
ЧССср 94 удара в минуту.
Положение ЭОС - вертикальное.
Нарушения ритма сердца, проводимости, признаки
гипертрофии и повреждения миокарда отсутствуют.
Литература
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.: МЕДпресс-информ,
2004.
2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - Москва:
Медицина, 1991.
3. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –
Москва: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Скворцов Ю.И., Емелина Л.П., Папшицкая Н.Ю. и др. Методы
клинических исследований сердечно-сосудистой системы. –
Саратов: Саратовский медицинский университет, 2007.