Кубанский государственный медицинский университет

Кубанский государственный медицинский университет
На правах рукописи
ЛАЙПАНОВ Алий Магометович
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ
(экспериментальное исследование)
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Кубанский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).
Научный руководитель:
заслуженный изобретатель РФ,
лауреат премии Правительства РФ и РАМН,
доктор медицинских наук профессор
Петросян Эдуард Арутюнович;
Научный консультант:
доктор медицинских наук
Карипиди Геннадий Константинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Гуменюк Сергей Евгеньевич;
доктор медицинских наук
Виниченко Алексей Викторович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
высшего
профессионального
образования
«Волгоградский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВолГМУ
Росздрава).
Защита состоится «_____» ______________2010 г. в 10.00 часов на
заседании диссертационного совета Д208.038.01 при ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861)
262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
«_____»_______________2010 г.
Ю.Р.Шейх-Заде
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Широкое внедрение малоинвазивных
методов в хирургию печени и желчевыводящих путей оказывает
существенное влияние на рост числа случаев ятрогенных осложнений,
одним из которых является желчный перитонит (ЖП) [Лобанков В.М. и
др., 1998; Amendolara M. еt al., 2001], летальность при котором достигает
12,2% [Глушков Н.И., Скородумов А.В., Гурина А.В., 2010; Shah S.H. et al.,
2000]. Среди причин развития ЖП ведущее место занимают операции при
желчнокаменной болезни, реконструктивные операции на желчных путях
и трансплантации печени, когда частота его возникновения достигает 50%
[Чернов В.Н. и др., 2004]. Развитие ЖП, как правило, связано с вытеканием
желчи, выпадением дренажей, недостаточностью швов и др. [Носков В.С.
и др., 1998; Wills V.L. et al., 2002].
Общепризнанно, что основным патогенетическим фактором при
перитоните
является
эндотоксикоз с развитием коагулопатических
расстройств на уровне микроциркуляторного русла [Симоненков А.П.,
Федоров В.Д., 1998], однако достаточно скудна информация, касающаяся
гормональных и морфофункциональных изменений.
Подобное состояние проблемы делает необходимым проведение
поиска ранних диагностических критериев течения ЖП, которые могут
быть использованы для определения эффективности проводимой терапии.
Цель исследования – определить диагностическую значимость
показателей системной воспалительной реакции, секреции гормонов
гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы и маркеров ДВСсиндрома при экспериментальном желчном перитоните.
Задачи исследования.
1. У животных с экспериментальным ЖП оценить состояние
системной воспалительной реакции и уровень эндогенной интоксикации.
4
2. Изучить состояние белкового и водно-электролитного обменов у
животных с экспериментальным ЖП.
3. В опытах на животных с экспериментальным ЖП определить
характер расстройств секреции гормонов гипофиза, коры надпочечников и
щитовидной железы.
4. Определить морфологические и гистохимические изменения в
печени и надпочечниках у животных с экспериментальным ЖП.
5. Провести морфометрическое изучение параметров «зрелого»
фибрина в печени и надпочечниках у животных с экспериментальным ЖП
для определения направленности гемокоагуляционных расстройств.
6.
Оценить
диагностическую
значимость
выявленных
корреляционных взаимосвязей у животных с экспериментальным ЖП.
Новизна результатов исследования.
В результате проведенных исследований впервые:
– установлено, что в основе патогенеза экспериментального
желчного
перитонита
лежат
возникающие
на
фоне
системной
воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, нарушения секреции
гормонов коры надпочечников и щитовидной железы с развитием
синдрома эутиреоидной патологии.
– у животных с экспериментальным желчным перитонитом в печени
и
надпочечниках
проявляющиеся
выявлены
стазами,
гемокоагуляционные
агрегацией
эритроцитов,
расстройства,
эритроцитарно-
фибриновыми тромбами, увеличением параметров среднего размера и
объемной доли «зрелого» фибрина, свидетельствующие о наличие
признаков ДВС-синдрома.
Теоретическая значимость исследования. Совокупность
представленных данных позволила расширить современные представления
5
о патогенезе ЖП, что может служить базой для проведения дальнейших
научно-исследовательских работ.
Практическая
значимость
исследования
заключается
в
установлении критериев степени гиперкортизолемии и развития синдрома
эутиреоидной патологии при желчном перитоните, что может быть
использовано для диагностики перитонитов любой этиологии.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 131
страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора
литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, двух
глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного
указателя, включающего 319 источника, из них – 193 отечественных и 126
иностранных,
и
приложения.
Работа
иллюстрирована
14
микрофотографиями, 4 таблицами и 19 графиками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы 31 половозрелая собака-самец, весом 152 кг,
которые были разделены на две группы:
– в I контрольную группу для определения лабораторных
показателей нормы были включены 31 животное, из которых 5 собак были
выведены из опыта для забора биоптатов печени и надпочечников;
– во II опытную группу вошли 26 оставшихся животных, которым
создавали модель 24-часового желчного перитонита. После создания
модели ЖП из опыта были выведены еще 5 животных для забора органов.
Суть модели ЖП заключалась в том, что предварительно на
наружной поверхности заднего бедра собаки создавали очаг деструкции
путем введения 10% раствора CaCl2 из расчета 0,25 мл/кг. Через 48 часов
после
создания
очага
деструкции
проводили
троекратное
внутрибрюшинное введение аптечной желчи, через каждые 8 часов из
6
расчета 1,5 мл/кг [Петросян Э.А. и др. «Способ моделирования ЖП»,
Патент РФ №2175784, Бюл., 2001, №31].
Эксперименты
проведены
в
соответствии
со
статьей
XI
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [1964],
«Международными
рекомендациями
по
проведению
медико-
биологических исследований с использованием животных» [1985] и
Правилами лабораторной практики в Российской Федерации [приказ МЗ
РФ № 267 от 19.06.2003 г.].
Определение
гематологических
показателей
проводили
на
анализаторе «Medonic 620» (Швеция).
Исследование
проводили
путем
неспецифического
качественного
звена
изучения
иммунной
состава
системы
лейкоцитов
[Меньшиков В.В., 1987]. Для исключения ошибочной интерпретации
полученных данных определяемые величины приводились к показателям,
нормализованным по гематокриту контрольных животных.
Определение
осмотической
проницаемости
эритроцитов
проводили по методике [Идельсона Л.И., 1958].
Определение концентрации общего белка проводили биуретовой
реакцией с использованием набора реактивов Total Protein «FL-E» (Vital
Diagnostics).
Определение общей концентрации альбумина проводили по
методике Л.И.Слуцкого [1964].
Определение белковых фракций сыворотки крови проводили на
аппарате ПЭФ-3, где в качестве носителя применяли ацетат-целлюлозную
пленку «Владипор». Сканирование электрофореграмм осуществляли с
помощью программы «Scion Image».
Определение
иммуноферментным
«АмерКард» (Россия).
содержания
методом
с
кортизола
использованием
набора
проводили
реактивов
7
Определение тиреоидных гормонов: общего тироксина (ТТ4),
свободного
тироксина
(СТ4),
общего
триийодтиронина
(ТТ3)
и
тиреостимулирующего гормона (ТСГ) проводили иммуноферментным
методом с использованием набора реактивов «Амерлайт».
Определение электролитов крови [Na+, K+, Cl–] проводили на
автоматическом анализаторе «EasyLyte Plus Na/K/Cl» (Великобритания)
потенциометрическим методом.
Определение эффективной концентрации альбумина проводили
на аппарате АКЛ-01 с использованием набора реактивов «Зонд альбумин».
Морфологические
исследования
биоптатов
печени
и
надпочечников проводили на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином с
помощью светового тринокулярного микроскопа Olympus (Япония).
Гистохимические исследования степени «зрелости» фибрина в
печени и надпочечников проводили по Пикро-Маллори [Саркисов Д.С.,
1996].
Морфометрические исследования проводили с применением
планиметрического метода определения параметров среднего размера (СР,
мкм2) и объемной доли (ОД, %) «зрелого» фибрина в печени и
надпочечниках с использованием окулярной сетки [Автандилов Г.Г.,
2002].
Все исследования проводили до и после создания у животных
24-часового желчного перитонита.
Статистические исследования выполнены в программе «Statistica
6.0
for
Windows».
При
проведении
параметрического
анализа
использовался парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки
достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический
критерий Манна-Уитни. При построении кривых использовалась методика
сглаживания.
Для
выяснения
взаимосвязей
между
показателями
применялся метод корреляционного анализа по Спирмену. Данные в
8
тексте и таблицах представлены в виде среднего арифметического
значения и стандартной ошибки среднего М+m, а при непараметрическом
характере распределения величин - в виде медианы с указанием 25-го и 75го квартилей [медиана (25й – 75й- квартиль)].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Макроскопическая картина органов брюшной полости у животных с
24-часовым экспериментальным ЖП соответствует острому серознофибринозному воспалению с характерными признаками нарушения
микроциркуляторного русла в виде полнокровия сосудов, стаза, появления
эритроцитарных агрегатов, геморрагии и др.
Известно,
что
количественное
и
качественное
соотношение
элементов лейкоцитарной формулы отражает степень воспалительной
реакции. У животных с ЖП наблюдалась мобилизация костномозгового
резерва
и
пристеночного
пула
нейтрофильных
лейкоцитов,
что
подтверждалось более чем двукратным ростом количества лейкоцитов, в
2,6 раза относительного содержания палочкоядерных нейтрофильных
гранулоцитов, снижением количества моноцитов и лимфоцитов в 2 и 2,8
раза соответственно. Всё это указывало на напряженность компенсаторных
механизмов иммунной системы, обеспечивающих процессы детоксикации
организма и возможности развития иммунодефицитного состояния. При
этом высокий лейкоцитоз и «омоложение» лейкоцитарной формулы
происходило не только за счёт мобилизации пристеночного пула
нейтрофильных лейкоцитов, но и активации костномозгового резерва в
ответ на развитие эндотоксикоза.
Широко используемым методом оценки степени эндотоксикоза
является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
У
животных
с
24-часовым
экспериментальным
желчным
перитонитом ЛИИ достигал 10,6 (9-13,8) усл. ед. против 0,89 (0,8-1,2) усл.
ед. в контрольной группе (р<0,01) (рис. 1).
9
18
16
14
усл. ед.
12
10
8
6
4
2
0
К
Median
25%-75%
Min-Max
О
Рис. 1. Показатели ЛИИ у контрольных животных и животных с ЖП.
Для интегральной оценки токсической загруженности молекул
альбумина был использован индекс токсичности (ИТ).
Так, у животных с 24-часовым экспериментальным желчным
перитонитом уровень ИТ возрастал до 0,51 (0,42-0,78) усл. ед против 0,13
(0,10-0,20) усл. ед в контрольной группе животных (р<0,05) (рис.2), что
обусловлено ростом продуктов гидрофобной природы.
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
К
Median
25%-75%
Min-Max
О
Рис. 2. Показатели ИТ у контрольных животных и животных с ЖП.
Токсическое
поражение
печени
при
экспериментальном
ЖП
сопровождалось гипопротеинемией и изменением соотношения его
фракций. При этом происходило достоверное снижение содержания
общего белка до 43,2 (41,3-47,2) г/л против 71,45 (67,8-77,7) г/л у
контрольных животных (p<0,05) и альбумина до 22,40 (20,5-24) г/л против
28,80
(27,2-31)
г/л
(p<0,01)
соответственно,
и
характерным
для
10
воспалительного процесса ростом концентрации глобулинов до 49,10
(44,2-54) г/л против 43,05 (37-47,7) г/л у контрольных животных (p<0,05).
Вслед
за
развитием
гипоальбуминемии
у животных
с
желчным
перитонитом отмечался рост концентрации α1-, α2- и β-глобулинов с
одновременным
снижением
γ-глобулинов.
Характерным
признаком
развития воспалительной реакции являлось также снижение альбуминглобулинового коэффициента на 45,6%.
Общеизвестно, что многие функции крови основаны на образовании
комплексов с токсинами и последующей их транспортировки к органам и
системам детоксикации.
Так, у животных с экспериментальным желчным перитонитом
отмечалось достоверное снижение эффективной концентрации альбумина
(ЭКА) до 14,15 (13-15) против с 25,5 (25-27) г/л в контрольной группе
(р<0,05) (рис. 3). Подобное снижение транспортной функции альбумина,
можно объяснить ростом концентрации гидрофобных токсинов с
развитием вторичной интоксикации.
30
28
26
24
г/л
22
20
18
16
14
12
10
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 3. Показатели ЭКА у контрольных животных и животных с ЖП.
Для подтверждения полученных результатов у животных с желчным
перитонитом был исследован резерв связывания альбумина (РСА),
который снизился до 67,5 (56,4-74,9) % против 90,3 (86,0-91,2) % в
контрольной группе (р<0,05) (рис. 4), что указывало на снижение
11
эффективности транспортной составляющей органов функциональной
системы детоксикации.
100
90
%
80
70
60
50
40
К
Median
25%-75%
Min-Max
О
Рис. 4. Показатели РСА у контрольных животных и животных с ЖП.
Одновременно у животных с желчным перитонитом наблюдалось
расстройство
электролитного
баланса
с
достоверным
снижением
концентрации катионов натрия до 136,8 (131,7-139,1) ммоль/л против 146,9
(143,9-149,4) ммоль/л у контрольных животных (p<0,05) (рис. 5, а) и
анионов хлора до 100,7 (98-103,8) ммоль/л против 107,4 (105,9-108,6)
ммоль/л (p<0,05), соответственно (рис. 5, б). При этом, гипонатриемию
можно объяснить нарушением проницаемости мембран, а гипохлоремию
многократной рвотой животных.
Cl-, ммоль/л
NA +, ммоль/л
155
120
150
115
145
110
140
105
135
100
130
95
125
120
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
90
85
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
а
б
Рис. 5. Показатели катионов натрия (а) и анионов хлора крови (б) у
контрольных животных и животных с ЖП.
12
Таким образом, анализируя состояние водно-электролитного обмена,
у животных с ЖП можно утверждать, что гемоконцентрация – результат
выпота плазмы в брюшную полость, которая приводит к переходу
жидкости по градиенту концентрации внутрь клетки и увеличению объема
эритроцитов. Данное объяснение находит подтверждение в положительной
корреляционной связи Ht с концентрацией катионов Na+ (r=0,96; p<0,001).
Общеизвестно, что на фоне эндотоксикоза происходит нарушение
физико-химических свойств клеточных мембран, что можно объяснить
действием активных форм кислорода на липиды, с образованием
дополнительных каналов проницаемости (кластеров).
Исследование осмотического гемолиза эритроцитов в контрольной
группе животных позволило выделить три фракции эритроцитов с
различной степенью осмотической проницаемости: 1) слабоустойчивые,
когда гемолиз эритроцитов наступал после воздействии 0,60-0,45%
раствора NaCl; 2) среднеустойчивые с гемолизом при воздействии 0,450,30% раствора NaCl и 3) сильноустойчивые с гемолизом после обработки
0,30-0,10% раствора NaCl (рис. 6).
контроль
опыт
0,080
0,070
0,060
0,050
0,040
E
0,030
0,020
0,010
0,000
-0,010
0,1
0,2
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
0,55
% NaCl
Рис. 6. Дифференциальные кривые осмотического гемолиза эритроцитов у
контрольных животных и животных с ЖП.
13
На фоне разрушения «старых» форм эритроцитов появляются клетки
с высокой осмотической резистентностью. Об этом говорит сдвиг
максимума осмотической проницаемости эритроцитарных мембран при
ЖП в каждой возрастной группе эритроцитов в сторону уменьшения
концентраций NaCl. Подобная направленность изменений подтверждается
и ростом скорости гемолиза с 6,22/0,1% NaCl у контрольных животных до
7,55/0,1% NaCl у животных с ЖП и уменьшение концентрации 50%
гемолиза с 0,40% NaCl у контрольных животных до 0,36% у животных с
желчным перитонитом. С одной стороны, разрушение менее резистентных
«старых» форм эритроцитов можно объяснить тем, что процессы
свободнорадикального окисления изменяют фосфолипидное окружение в
фермент–ион-транспортной АТФ-азе эритроцитарных мембран и, как
следствие, его активность. Изменение активности ион-транспортных АТФаз приводит к сдвигам в концентрационном градиенте Na+, К+, Са2+ между
внеклеточной средой и эритроцитом. Указанные сдвиги понижают
устойчивость мембран эритроцитов и повышают их проницаемость, что
свидетельствует о значительных структурных изменениях в мембранах. С
другой стороны, не исключен адаптационно-компенсаторный механизм
запуска эритропоэза в красном костном мозге и выход в кровь «молодых»
форм эритроцитов, что направлено на усиление доставки к клеткам
кислорода и снижение гипоксических проявлений.
Таким образом, разрушение менее резистентных «старых» форм
эритроцитов при экспериментальном ЖП, во-первых, можно объяснить
процессами свободнорадикального окисления и изменениями активности
ион-транспортных АТФ-аз эритроцитарных мембран, приводящих к
повышению их осмотической проницаемости и, во-вторых, запуском
адаптационно-компенсаторного
механизма
стимуляции
эритропоэза
красного костного мозга с выходом в сосудистое русло «молодых» форм
эритроцитов, более устойчивых к гемолизу. На основании полученных
14
результатов
неоднородность
эритроцитов,
можно
осмотической
объяснить
их
проницаемости
возрастным
мембран
составом,
что
подтвердилось высокой скоростью разрушения «старых» форм по
сравнению со «средними» и «молодыми» формами. Данный механизм, повидимому, является адаптационно-компенсаторным для стимуляции
эритропоэза в красном костном мозге с выходом в кровь «молодых» форм
эритроцитов, для доставки кислорода к тканям и снижению гипоксии.
В рамках классической концепции H. Selye [1936], наиболее часто
используемыми
«индикаторами»
стрессовой
реакции
являются
адренокортикотропный гормон, кортизол, катехоламины и тиреоидные
гормоны.
В эксперименте на животных с желчным перитонитом уровень
кортизола в крови возрастал до 278 (247,5-306) нмоль/л против 123 (108168) нмоль/л (p<0,05) у контрольных животных (рис. 7), что может
способствовать торможению дийодирования тироксина (при котором
образуется трийодтиронин) и тем самым способствовать регуляции
негеномных эффектов тиреоидных гормонов.
340
320
300
280
нмоль/л
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 7. Содержание кортизола у контрольных животных и животных с ЖП.
Общеизвестно, что уровень тиреотропного гормона (ТТГ) отражает
состояние гипоталамо-гипофизарной системы.
15
У животных с желчным перитонитом содержание общего тироксина
(ТТ4) в крови достоверно снижалось до 28 (23,1-32,95) нмоль/л против
53,9 (50,6-69,6) нмоль/л в контрольной группе животных (p<0,001) (рис. 8).
80
70
60
50
40
30
20
10
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 8. Содержания ТТ4 у контрольных животных и животных с ЖП.
У животных с экспериментальным желчным перитонитом также
достоверно снижалось содержание свободного тироксина (CТ4) в крови до
10,2 (9,3-11,2) пмоль/л против 19,0 (16,7-21,6) пмоль/л у животных
контрольной группы (p<0,05) (рис. 9).
24
22
20
18
16
14
12
10
8
К
О
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 9. Содержание СТ4 у контрольных животных и животных с ЖП.
Одновременно у животных с экспериментальным ЖП достоверно
снижалось содержание общего трийодтиронина (ТТ3) до 1,10 (0,7-1,6)
пмоль/л против 2,17 (1,9-2,9) пмоль/л (p<0,05) у контрольных животных
(рис. 10).
16
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
К
Median
25%-75%
Min-Max
О
Рис. 10. Содержание ТТ3 у контрольных животных и животных с ЖП.
Полученные результаты свидетельствуют о развитии у животных с
желчным перитонитом синдрома эутиреоидной патологии.
При изучении взаимосвязей у животных с ЖП было выявлено, что
концентрация кортизола отрицательно коррелирует с концентрацией
общего (r= -0,75; p<0,05) и свободного тироксина (r= -0,70; p<0,05), что
подтверждает механизм развития синдрома эутиреоидной патологии.
Кроме того, у животных обнаружена слабая отрицательная связь между
тиреотропным гормоном и общим трийодтиронином (r= -0,39; p<0,05),
которая указывает на наличие обратной саморегуляции тиреоидных
гормонов.
Учитывая, что развитие желчного перитонита сопровождается
снижением функции органов детоксикации, стрессовым истощением
эндокринных органов и гемокоагуляционными расстройствами нами у
экспериментальных животных изучены морфофункциональные изменения
в печени и надпочечниках.
При
морфологическом
исследовании
печени
у
животных
с
24-часовым ЖП наблюдался воспалительный отек глиссоновой капсулы и
оболочек портальных трактов, дискомплексация, мелкокапельно-жировая
и гиалиново-капельная дистрофия печеночных клеток. В капиллярах
отмечался
сладж
и
агрегация
эритроцитов
(рис.
11,а).
При
17
гистохимическом исследовании печени в стенках сосудов и портальных
трактах отмечалось фибриноидное набухание и некроз с отложением
«зрелого» фибрина (рис. 11,б).
а
б
Рис. 11. Морфологическая (а) и гистохимическая (б) картина печени
животных с 24-часовым ЖП. Окраска гематоксилин-эозин и ПикроМаллори. Ув. х280.
При морфологическом исследовании коркового слоя надпочечников
у животных с экспериментальным ЖП отмечался отек, жировая
вакуолизация клеток клубочковой зоны, повышенное содержание жира в
клетках пучковой и сетчатой зоны, поля пенистых клеток (рис. 12, а).
а
б
Рис. 12. Морфология коркового слоя надпочечников контрольных
животных (а) и животных с 24-часовым ЖП (б). Окраска гематоксилинэозин. Ув. х280.
18
Микроциркуляторные расстройства проявлялись в виде спазма
мелких артерий и артериол, расширения капилляров и венул, стаза
эритроцитов.
При
гистохимическом
исследовании
определялось
полнокровие капилляров, стаз и агрегация эритроцитов с образованием
фибриновых микротромбов (рис. 12, б).
В мозговом слое надпочечников наблюдались поврежденные
эндокриноциты, вакуолизация клеток, лейкоцитарная инфильтрация,
дистрофические изменения эпителиальных и соединительно-тканных
структур, полнокровие сосудов, в синусоидных капиллярах стазы и
агрегация эритроцитов (рис. 13, а). При гистохимическом исследовании в
расширенных синусоидных капиллярах отмечались стазы и агрегация
эритроцитов с образованием фибриновых микротромбов (рис. 13, б),
указывающие на гемокоагуляционные расстройства с признаками ДВСсиндрома.
а
б
Рис. 13. Морфологическая (а) и гистохимическая (б) картина мозгового
слоя надпочечников животных с 24-часовым ЖП. Окраска гематоксилинэозин и Пикро-Маллори. Ув. х280.
Морфометрические исследования показали, что у животных с
желчным перитонитом происходило достоверное увеличение СР и ОД
«зрелого» фибрина в печени и надпочечниках, подтверждающие наличие
признаков внутрисосудистого свертывания крови (табл.).
19
Таблица
Морфометрические изменения параметров СР и ОД «зрелого» фибрина
в печени и надпочечниках у животных с желчным перитонитом (М±m)
Контрольная группа
Опытная группа животных
Исследуемые
животных
с желчным перитонитом
органы
Исследуемые показатели
2
СР, мкм
ОД, %
СР, мкм2
ОД, %
Печень
–
–
1072,143,2*
44,71,81
Надпочечники
–
–
275,5198*
15,61,0
Примечания: * – достоверность отличий опытной группы от контрольной
группы животных (p<0,05).
Таким образом, при экспериментальном ЖП на фоне развития
сопряжённого
с
воспалением,
синдрома
эндогенной
интоксикации
наблюдалось: расстройство неспецифического звена иммунной системы
(лейкоцитоз, повышение абсолютного содержания палочкоядерных и
сегментоядерных нейтрофилов, сдвиг формулы); нарушение белкового
обмена (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение α1-глобулинов,
α2-глобулинов,
β-глобулинов,
снижение
γ-глобулинов и
альбумин-
глобулинового коэффициента; водно-электролитного баланса (снижение
концентрации катионов натрия и анионов хлора) и дисбаланс секреции
гормонов
гипофиза,
коры
надпочечников
и
щитовидной
железы
(увеличение содержания кортизола и уменьшение тиреоидных гормонов).
Морфофункциональное исследование печени и надпочечников выявили
изменения, указывающие на развитие серозно-фибринозного воспаления с
выраженными
альтеративными
проявлениями
в
инфильтрации,
виде
отека
дистрофических
соединительнотканных
эритроцитов
с
увеличения
СР
структур,
образованием
и
ОД
и
сосудисто-экссудативными
межуточной
ткани,
изменений
полнокровия
лейкоцитарной
эпителиальных
сосудов,
эритроцитарно-фибриновых
«зрелого»
фибрина,
и
агрегации
тромбов,
подтверждающие
гемокоагуляционные расстройства с признаками ДВС-синдрома.
20
ВЫВОДЫ
1. При экспериментальном желчном перитоните на фоне развития
сопряжённого
с
воспалением
синдрома
эндогенной
интоксикации
наблюдается нарушение неспецифического звена иммунной системы, о
чем
свидетельствует
рост
количества
лейкоцитов,
абсолютного
содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличение
лейкоцитарного
индекса
интоксикации,
снижение
осмотической
проницаемости эритроцитарных мембран и снижение эффективной
концентрации альбумина.
2. В опытах на животных с
перитонитом
наблюдается
экспериментальным желчным
нарушение
белкового
обмена
в
виде
диспротеинемии и гипоальбуминемии, повышении белков острой фазы –
α1-глобулинов, α2-глобулинов, β-глобулинов, снижении γ-глобулинов и
альбумин-глобулинового коэффициента, падение концентрации катионов
натрия и анионов хлора.
3.
Гормональные
экспериментальным
исследования
желчным
крови
перитонитом
у
животных
выявили
с
увеличение
содержания кортизола в 1,8 раза и уменьшение концентрации тиреоидных
гормонов (общего трийодтиронина, общего и свободного тироксина) в
2 раза.
4. Морфофункциональные исследования печени и надпочечников у
животных
с
экспериментальным
желчным
перитонитом
выявили
изменения, характеризующие развитие серозно-фибринозного воспаления
с
выраженными
проявлениями
инфильтрации,
в
альтеративными
виде
сосудисто-экссудативными
межуточной
дистрофических
соединительно-тканных
наблюдались
отека
и
структур.
гемокоагуляционные
изменений
В
ткани,
лейкоцитарной
эпителиальных
микроциркуляторном
расстройства,
и
русле
проявляющиеся
21
полнокровием сосудов, стазами, агрегацией эритроцитов, эритроцитарнофибриновыми тромбами.
5.
Морфометрический
экспериментальным
анализ,
желчным
проведенный
перитонитом
у
животных
выявил
с
достоверное
увеличение параметров среднего размера и объемной доли «зрелого»
фибрина в печени и надпочечниках, подтверждающие наличие ДВСсиндрома.
6. Корреляционный анализ у животных с экспериментальным
желчным
перитонитом
обнаружил,
положительную
связь
между
содержанием кортизола с одной стороны и концентрацией лейкоцитов,
абсолютным
содержанием
сегментоядерных
и
палочкоядерных
нейтрофилов с другой. Одновременно была выявлена отрицательная связь
между концентрацией кортизола и концентрациями общего и свободного
тироксина,
что
подтверждает
развитие
у
животных
синдрома
эутиреоидной патологии.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лайпанов А.М., Иванов В.В. Морфофункциональное и
гистохимическое состояние структур печени при желчном перитоните в
эксперименте // Материалы XXXVII научной конференции студентов и
молодых ученых вузов ЮФО. - Часть 3. - Краснодар, 2010. - С.93-94.
2. Иванов В.В., Лайпанов А.М. Влияние натрия гипохлорита на
морфофункциональное и гистохимическое состояние структур печени при
экспериментальном желчном перитоните // Материалы XXXVII научной
конференции студентов и молодых ученых вузов ЮФО. - Часть 3. Краснодар, 2010. - С.92.
3. Терещенко О.А., Боташев А.А., Петросян Э.А., Лайпанов А.М.,
Иванов В.В., Хасаева М.А., Рыкунова В.Е. Нарушение функциональной
системы детоксикации при экспериментальном желчном перитоните //
Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. (Материалы
III научно-практической конференции с международным участием,
посвящённой 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова). - 2010. - №2. С. 85-86.
4. Боташев А.А., Терещенко О.А., Петросян Э.А., Лайпанов А.М.,
Иванов В.В., Хасаева М.А., Рыкунова В.Е. Оценка состояния
гормонального баланса при экспериментальном желчном перитоните //
22
Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. (Материалы
III научно-практической конференции с международным участием,
посвящённой 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова). - 2010. - №3. С. 31-32.
5. Терещенко О.А., Боташев А.А., Лайпанов А.М., Иванов В.В.,
Багдасарьян А.С., Хасаева М.А., Рыкунова В.Е., Петросян Э.А. Оценка
состояния белкового и углеводного обмена при остром желчном
перитоните // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - №5. - С. 34-36.
6. Боташев А.А., Терещенко О.А., Иванов В.В., Лайпанов А.М.,
Хасаева М.А., Багдасарьян А.С., Рыкунова В.Е., Петросян Э.А. Оценка
осмотической проницаемости эритроцитов при остром желчном
перитоните // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - №5. - С. 16-20.
*7. Боташев А.А., Терещенко О.А., Иванов В.В., Лайпанов А. М.,
Хасаева М.А., Багдасарьян А.С., Рыкунова В.Е., Петросян Э.А. Cостояние
мембран эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните //
Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №5. - С. 36-39.
*8. Терещенко О.А., Боташев А.А., Лайпанов А.М., Иванов В.В.,
Рыкунова В.Е., Багдасарьян А.С., Хасаева М.А., Петросян Э.А.
Метаболические нарушения при экспериментальном желчном перитоните
// Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №5. - С. 178-183.
*9. Петросян Э.А., Боташев А.А., Терещенко О.А., Хасаева М.А.,
Лайпанов А.М., Иванов В.В. Продукция оксида азота тромбоцитами при
экспериментальном желчном перитоните // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. – 2010. - №10. – С.64-66.
*10. Петросян Э.А., Иванов В.В., Долгов В.Н., Лайпанов А.М.,
Терещенко О.А., Боташев А.А. Влияние натрия гипохлорита на некоторые
звенья гомеостаза при лечении экспериментального желчного перитонита
// Фундаментальные исследования. – 2010. – №11. – С. 46-48.
*– работы, опубликованные в журналах, включенных в перечень
рецензируемых научных журналов и изданий.
23
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДВС – диссеминированный внутрисосудистый синдром свертывания
ЖП – жёлчный перитонит
K+ – катион калия
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
Na+ – катион натрия
ОСМ – осмолярность
РА – резерв альбумина
РСА – резерв связывания альбумина
CТ4 – свободный тироксин
Cl– – анион хлора
ТТГ – тиреотропный гормон
ТТ3 – общий трийодтиронин
ТТ4 –общий тироксин
ЭКА – эффективная концентрация альбумина