Локтевой сустав - Спортивная клиника "Arcus"

Локтевой сустав
Общее
Локтевой сустав (articulatio cubiti) — сложное прерывистое сочленение плечевой кости с
локтевой и лучевой костями предплечья. Л.с. объединяет плечелоктевой, плечелучевой и
проксимальный лучелоктевой суставы. которые заключены в общую суставную капсулу.
Движения в этом суставе осуществляются по фронтальной оси - сгибание и разгибание, и
вокруг вертикальной оси — пронация и супинация предплечья.
Стабильность сустава достигается за счёт сочленению костных суставных частей, сухожильносвязочного аппарата и обхватывающей сустав мускулатуры. Тем не менее локоть относится к
суставу, который находится на втором месте по количеству вывихов. В большинстве случаев
травмы и заболевания локтя, комплексной природы. Понимание отдельных заболеваний - это
решающее обстоятельство для успешной терапии. В частности, анатомическая близость к
нервам и сосудам, требует, для успешного оперативного вмешательства, специализированного
хирурга.
Для установления точного диагноза, наряду с клиническим обследованием, находятся в
распоряжении рентген, ультразвуковые методы диагностики, а также томогрофическая
диагностика.
Лучевой эпикондилит (Epicondylitis humeri radialis)
Этот диагноз описывает скорее симптом. При этом речь идет о боли в радиальном (с
внешней стороны) эпикондилите плеча с излучением в разгибающие мышцы предплечья
(рис. 1). Чаще всего заболевание вызывается необычно тяжёлой физической нагрузкой
или монотонной работой (например, компьютерная деятельность). Причина болей - это
воспаление разгибающих мышц предплечья с внешней плечевой кости. Как правило, при
остром воспалении проводится лечение с помощью своевременной симптоматичной терапией
с лечебной гимнастикой, противовосполительным лечением и наложением бандажа, которое
ведёт к улучшению состояния и даже к выздоровлению.
Рис. 1:
Лучевой эпикондилит
Также при хроническом течении болезни (симптомы дольше чем 6 месяцев) должна
проводиться, достаточно долго и эффективно, консервативная терапия, прежде чем принять
во внимание оперативное вмешательство.
Если, однако консервативная терапия остается безуспешной, то после проведения
обследования дифференцированной диагностики локтя с обычным рентгеном и, прежде
всего магнитно-резонансoвой томографией (рис. 2), назначается оперативное вмешательство.
Если решаются на оперативный образ действия, локоть оперируется не только открыто
(посредством кожного разреза), а непременно также артроскопически (техника с
видеокамерой). Это необходимо, чтобы распознавать и лечить возможные внутрисуставные
причины хронического заболевания.
Одна из самых частых причин хронического заболевания - это нестабильность сухожильносвязочного аппарата.
82
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Спектр оперативных вмешательств
локтевого сустава
Локтевой сустав
В зависимости от тяжести нестабильности проводятся 2 разные формы лечения:
•При легкой нестабильности достаточно отрезания разгибающей мышцы предплечья в
локтевом эпикондиле, с удалением воспалённого участка. Затем сухожилия стабильно
фиксируются с лёгкой натяжкой на кости.
Последующее лечение относительно несложно. Заблоговременно происходит тренировка
подвижности плеча, при умеренной нагрузке примерно в течении 6-8 недель.
•Если локоть нуждается в большей стабильности, происходит, дополнительно к
вышеназванной технике, стабилизация внешнего сухожильно-связочного аппарата,
при использовании трансплантанта сухожилий из трицепсного сухожилия (рис. 3 + 4).
В этом случае длится последующее лечение примерно 10-12 недель.
Оперативное лечение хронического лучевого эпикондилита требует дифференцированного
обследования всего сустава и необходимое „ноу-хау“ хирурга, чтобы понять все причины
заболевания и применить необходимое лечение.
Рис. 3:
Фиксация трансплантата сухожилий
с помощью титановых винтов
Рис. 2:
Воспалительный отёк
лучевого эпикондила
Рис. 4:
Стабилизация с ипользованием трансплантата сухожилий
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
83
Локтевой сустав
Локтевой эпикондилит (Epicondylitis humeri ulnaris)
Болезненное воспаление сгибательных мышц предплечья с внутренней стороны эпикондила
(рис. 2), вопреки тем же самым консервативным методам, значительно эффективнее в лечении,
чем лучевой эпикондилит. Как правило, при этом заболевании идет речь о перегрузке в
исходной зоне сгибательных мышц предплечья.
Очень редко это заболевание является последствием комплексных воспалений суставов. Если
консервативная терапия не ведет к уменьшению жалоб, лечение хронического воспаления
проводится относительно несложной операцией. В этом случае, сгибательные мышцы
предплечья с внутренней стороны локтевого эпикондила освобождаются, воспалённая
ткань удаляется и сухожилия снова пришиваются.
Последующее лечение продолжается примерно 6-8 недель с щадящим режимом сустава и
сопровождающей лечебной гимнастикой и лимфатическим дренажем.
Рис. 5:
Локтевой эпикондилит
Компрессионный синдром локтевого нерва или синдром
кубитального туннеля
В этом случае речь идёт о сужении нервного ложе или раздражении нервов в костном канале
с внутристороннего локтевого эпикондила.
Здесь, как правило, проявляются такие симптомы, как чувство онемения и покалывания
4-ого и 5-ого пальца, с излучающими электризующими болями внутренней стороны локтя,
вплоть до кисти руки. Иногда пациенты ощущают „схватывающие“ боли над локтевым
суставом. В прогрессивной фазе заболевание может доходить до параличей и атрофированию
мышц кисти руки (рис. 6).
Причинами являются, чаще всего, хронические нагрузки давления, артроз локтя, ревмотоидный
артрит или зарубцевания после травм и операций.
Наряду с клиническим обследованием, проводится прежде всего, нейрологическое
обследование измерения скорости нервных импульсов, для установления точного диагноза.
Рис. 6:
Атрофированные мышцы
кисти руки
Если консервативная терапия с противовоспалительным лечением, наложением
стабилизационной шины и щадящего режима, не приводят к уменьшения жалоб, проводится
оперативный нейролюз („освобождение нерва“).
В обычных случаях достаточно освободить нервы от „склеивания“ или например от костных
раздражителей. Для этого делается операция с разрезом на внутренней стороне локтевого
сустава. Если предвидится, что нерв на основе сильно измененной анатомии в нервном
канале не „придёт в себя“, то ему меняют положение.
Помещают Nervus ulnaris тогда либо в новое ложе нервов в поджировую ткань кожи, либо
в мускулатуру изгиба предплечья перед локтевым эпикондилом.
После операции локтевого нерва, сразу обеспеченно свободное движение локтя. Фиксация
локтевого сустава не требуется. В зависимости от операционной техники, требуется
щадящий режим от 2 до 6 недель. Примерно через 6 месяцев после операции, лечащий
невролог должен повторно измерить скорость нервных импульсов, для контроля успешного
оперативного вмешательства.
84
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Спектр оперативных вмешательств
локтевого сустава
Локтевой сустав
Свободные ткани суставных частей
Симптомы следующие: речь идет в первую очередь об ощущении защемления при
ограничениях движения, болях в суставе, скрежете и щёлканье.
Свободные ткани суставных частей (рис. 7) - это, как правило, последствия уже существующих
заболеваний, как напр., артроз (стирание хряща с разрушением сустава), Osteochondrosis
dissecans (нарушение кровоснабжения района кости с потерей хряща), нестабильность,
синовиальный хондроматоз (образование свободных тканей суставных частей в слизистой
оболочке сустава) или последствиях аварии / травмы.
Консервативная терапия не имеет смысла, так как при свободных тканях суставных частей
существует повышенный риск для непоправимого косвенного нарушения хряща.
Чтобы не только облегчить боли, но и стремление к сохранению сустава, рекомендуется
удаление свободных тканей суставных частей артроскопическим вмешательством
(минимально-захватническая техника с мини-камерой). В это же время, если возможно
или необходимо, также происходит лечение основного заболевания.
Деструктивный остеохондроз или асептический костный
некроз (Morbus Panner)
Это - заболевание активного, спортивного ребенка / молодого человека. Оно встречается
чаще у мальчиков, чем у девочек. Речь идет о нарушении кровоснабжения плечевой кости
около сустава головки радиуса. На переднем плане имеются зависимые от нагрузки боли
и в зависимости от фазы заболевания, также ощущение защемления или ограничение
движений. Нарушение кровоснабжения кости, ведет к отторжению находящегося выше
хряща, с следующими из этого заболеваниями (как при свободных тканях суставных
частей). Наилучший прогноз заболевания, это своевременное установление диагноза.
Уменьшением нагрузки и щадящим режимом локтя, можно достигнуть безболезненное
состояния и предотвращение отторжения хряща. Если заболевание обнаруживается уже в
прогрессивной фазе, с (частичным) отторжением хряща, посредством артроскопического
вмешательства, с бурениями поврежденного кровоснабжением района и соответствующей
терапией, может достигнуть хороших результатов (рис. 8+9).
Рис. 8:
Бурение поврежденного костно-хрящевого района
Рис. 7:
Удаление свободной ткани
суставных частей
Рис. 9:
Терапия хряща микрофактурой после
удаления свободной ткани суставных частей
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
85
Локтевой сустав
Oграничение подвижности и артроз локтевого сустава
Ограничения подвижности локтевого сустава обусловлены, либо изменениями в мягких
частях, либо костными, механическими преградами. Чаще всего комбинацией того и
другого. Причинами ограничений движения могут быть, например, травмы и их последствия
(свободные ткани суставных частей, срастание в суставах, шрамах после операций)
или „обычный“ артроз. Тем не менее, подвижность может быть ограничена также без
радиологически видимых изменений. В этих случаях, чаще всего идёт речь о срастании в
суставах (Arthrofibrose) при дополнительном сокращении / уменьшении суставной капсулы.
В зависимости от формы неподвижности локтя, к улучшению подвижности может привести
консервативная терапия. Дополнительно проводится мануальная терапия с физическими
упражнениями. Также полезно применение анестезиологических процессов, как напр.,
региональные боле-катетеры и наложение специальных мобилизующих шин (Quengelschienen). В большинстве случаев, в зависмости от жалоб и функционального ограничения,
приходится всё же прибегать к оперативному вмешательству (артроскопически или в
открытой форме), чтобы достаточно улучшить подвижность сустава.
Рис. 10-12:
До и после чистки артрозного сустава
Целью артроскопического или открытого артролюза (освобождения сустава), является
не только восстановление подвижности, но и улучшение механики сустава. Для этого, в
зависимости от состояния, удаляются мешающие костные шпоры, слепления, свободные
ткани суставных частей, разравнивается поверхность хряща и разрезается укороченная
суставная капсула.
После такого вмешательства, у пациентов заметно уменьшаются ощущения болей, часто
даже устраняются полностью. Прогноз на длительный период отчетливо улучшается.
При полностью разрушенных суставах или исчерпавшей себя сохраняющей сустав терапии,
может как и другие суставы, также локоть заменяться искуственным суставом / протезом.
86
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Локтевое протезирование
Протез предоставляет отличную подвижность, уменьшение болевых ощущений и прочность.
Тем не менее, он не должен нагружаться более, чем на 4-5 кг, чтобы избегать ослабления
или вылома. Эта незначительная грузоподъемность - основная причина, из-за чего протез
должен устанавливаться только в более старшем возрасте и при меньших нагрузках.
Основное использование находит локтевой протез, прежде всего, при ревмaтическом артрите
и пост-травматических состояниях.
Рис. 13:
Стремление сохранить сустав
остеосинтезом
Рис. 14:
Эндопротезирование сустава так
называемым сцепленным протезом
Спектр оперативных вмешательств
локтевого сустава
Локтевой сустав
Рис. 15:
Протез головки лучевой кости после
посттравматического артроза
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
87
Локтевой сустав
Bывих и нестабильность локтевого сустава
Острый вывих требует быстрого действия. Вывихнутый локоть (рис. 16) должен
восстанавливаться в течение 6 ч., на основе угрожающих сосудистых и нервных нарушений.
Восстановление происходит, как правило, под не долгим общим наркозом. Еще в наркозе врач
решает, посредством перепроверки стабильности, какое последующее лечение необходимо.
Для необходимости дальнейшего лечения является тяжесть нестабильности и возможные
костные переломы.
Для лучшей оценки последствий травмы, требуется целенаправленная диагностика с помощью
рентгена, просвечиванием, магнитным резонансом и/или компьютерной томографией.
Лечение последствий травмы, как и хронические последствия нарушений / нестабильности,
требует обширного знания и оперативного спектра лечащаго врача. Метод терапии таких
комплексных нарушений требует, в большинстве случаев, индивидуальную оценку.
Рис. 16:
Повреждение мягких тканей
при вывихе локтя
88
Рис. 17:
Вывих локтевого сустава
Рис. 18:
Стабилизация сустава
фиксатором и реконструкция
капсульно-связочного
аппарата
Рис. 19:
Локтевой сустав после удаления
фиксатора (6 недель после
операции)
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de