Реабилитация после тотального эндопротезирования коленного

Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Реабилитация
после тотального эндопротезирования
коленного сустава
И. М. Зазирный
городской ортопедический центр - ортопедическое отделение
ТМО Печерского района г. Киева
(директор - Г. И. Румак)
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Реабилитационный
уход
играет
существенную
роль
для
обеспечения хорошей функции и жизнеспособности пациента после
эндопротезирования коленного сустава. Его индивидуально направленная
и
преимущественно
совместно
с
комплексная
физиотерапией,
форма
(лечебная
дополненная
при
физкультура
необходимости
ортопедическими приспособлениями различной формы и почти во всех
случаях определенной формой психотерапии) должна
быть тесно
взаимосвязана с собственно операцией, а также предшествовать ей.
В настоящее время основным методом хирургического лечения
остеоартроза
коленного
сустава
становится
реабилитационным
уходом
тотальное
эндопротезирование.
Под
последующим
мы
понимаем
лечение с момента выписки из соответствующего ортопедического
отделения, т.е. примерно через 3 недели после осуществления операции,
до конца 3-го месяца после операции, когда пациент обычно способен к
нормальной
нагрузке
конечности.
Ввиду
того,
что
речь
идет
в
подавляющем большинстве о людях преклонного возраста, часто со
значительным
поражением
опорно-двигательного
аппарата
(ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилез) или с поражением
несущих
суставов
(остеоартроз
дальнейших
несущих
суставов),
проблематика реабилитации такого больного не всегда проста. Мы
попытаемся свести ее к нескольким основным принципам.
Целью
специального,
всегда
индивидуально
направленного
реабилитационного ухода является усиление ослабленных мышц на
нижней оперированной конечности
способны предохранять
таким образом, чтобы они были
и стабилизировать искусственный сустав
настолько, чтобы он был как можно устойчивее к статической и
динамической нагрузке. Далее поддерживать и,
если необходимо,
увеличивать объем подвижности оперированного сустава.
В более широком аспекте необходимо научить каждого пациента
правильному стереотипу ходьбы во всех ее модификациях, т.е. по ровной
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
и
неровной
местности,
по
ступенькам,
со
всеми
видами
опор.
Существенную роль играет и тренировка функциональных способностей
пациента, приучение его к самостоятельности и независимости. Он
должен обучиться упражнениям, пригодным для тренировки в домашних
условиях, и полностью или хотя бы частично социально реадаптироваться
к адекватной независимости в рабочей и домашней среде и уличному
движению.
До
начала
тренировок
необходимо
провести
подробное
обследование, которое состоит из мышечного теста, гониометрического
исследования и оценки оси коленного сустава (вальгусная, варусная
деформации). Далее проверить
надколенника,
обследовать
положение
и
подвижность
проконтролировать стабильность коленного сустава и
состояние
тазобедренных
суставов
и
позвоночника.
Мышечную силу оцениваем при помощи мышечного теста. Обращаем
внимание не только на quadriceps femoris, но и на состояние и силу
сгибателей коленных суставов, а также на то, нет ли дисбаланса между
musculus biceps femoris и сгибателями медиального отдела бедра. Особое
внимание уделяем определению силы m. vasti. Всегда сравниваем обе
конечности, с учетом возможного объема подвижности в данном суставе.
При этом не следует забывать об оценке качества бедренных
мышц, в частности аддукторов и икроножных мышц. Определяем
относительное,
возможную
анатомическое
разницу
и
компенсируем
функциональное
при
помощи
укорочение
и
соответствующей
коррекции обуви по достижении полного разгибания оперированного
коленного сустава. При неустойчивости второго (неоперированного)
сустава рекомендуем ортопедические шины.
Тренировка ходьбы у людей преклонного возраста затруднительна.
Вначале необходима трехфазная ходьба (в три этапа) на высоких
костылях при полной разгрузке оперированного сустава, причем сначала
по плоскости, затем по ступенькам. По психологическим причинам лучше
вначале тренировать ходьбу вверх по ступеням, а затем вниз со ступеней.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
С
самого
начала
пациент
должен
соблюдать
правильный
динамический стереотип ходьбы, что означает следить за разгрузкой
оперированной конечности, правильным отрывом плоскости ноги от
подножки (сначала пятка, постепенно большой палец), достижением
полного разгибания в коленном суставе в той же самой фазе,
использованием
активной
подвижности
коленных
суставов
для
правильного шага, ходить выпрямившись, следить за правильной высотой
опоры и равной длиной шагов.
После операции пациент использует трехфазную ходьбу с полной
разгрузкой оперированной конечности. При ходьбе по ровной поверхности
пациент выдвигает костыли перед собой на расстояние короткого шага.
Затем опирается на костыли и делает шаг оперированной нижней
конечностью к середине соединяющей прямой между обоими костылями,
затем следует неоперированная конечность.
При ходьбе вверх по лестнице пациент сначала делает шаг
неоперированной нижней конечностью, опираясь на костыли, притягивает
оперированную нижнюю конечность и затем переставляет костыли.
При ходьбе вниз с лестницы используется обратный порядок
действий. Пациент ставит оба костыля на ступеньку ниже, затем делает
шаг
оперированной
нижней
конечностью,
за
которой
следует
неоперированная конечность.
После контрольного обследования, примерно через 8 недель после
операции, обязательно с разрешения оперирующего хирурга, пациент
переходит к трехфазной ходьбе на французских костылях с нагружением
оперированной нижней конечности приблизительно половиной веса тела.
Постепенно,
с
разрешения
оперирующего
хирурга,
переходит
к
последующим типам ходьбы. После рентгеновского контроля через 3
месяца
после
операции
пациенту
обычно
позволяем
нагружать
оперированную нижнюю конечность полностью. Ходьбу с опорой на одну
палку, которую пациенту следует носить со стороны неоперированной
нижней конечности, рекомендуется сохранять в течение всей жизни.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Высота каждой опоры, т.е. подмышечных костылей, французских
костылей и палок должна соответствовать росту пациента. Высокие
костыли должны слегка касаться подмышечных впадин в положении стоя
с руками вдоль тела, пациент не должен склоняться к ним или висеть на
них. Соответствующая высота французских костылей измеряется от
середины ладони слегка согнутой в локтевом суставе верхней конечности,
предплечье пациента слегка касается обоймы костыля. Высота палки
должна быть также соответствующей. При слегка согнутом локтевом
суставе ладонь пациента должна касаться рукоятки палки рядом с телом
(приблизительно 30о флексия в локте).
Индивидуальная
тренировка
оперированного
сустава
должна
проходить под контролем опытного реабилитационного работника, в
домашних условиях пациент должен делать заданные упражнения
ежедневно. Обычно через 3 недели после операции операционный рубец
полностью заживает и пациент способен к активному движению в суставе,
активное сгибание он осуществляет примерно в пределах 15о - 70о . Из
нашего опыта следовало, что определенную проблему представляло
укрепление
ослабленной четырехглавой мышцы бедра, в частности
“дотягивание“ оставшихся 15о разгибания. Функционально достаточной
можно считать 90о сгибание КС, которое полностью достаточно для
удобного сидения и ходьбы. Эти пределы мы далее не повышали
насильственным путем.
До начала упражнений желательно расслаблять надколенник
легкими пассивными движениями с чутким вниманием к ощущению
пациентом боли. Надколенник нужно охватить большими и указательными
пальцами обеих рук и медленно перемещать краниокаудально или
латеромедиально. Пациент также должен уметь расслаблять надколенник
при помощи изометрических упражнений. Если позволит состояние
пациента, то для этой цели можно использовать и упражнения на
сопротивление. В этом случае верхняя и боковая часть надколенника
охватываются
указательным
и
большим
пальцем,
эти
пальцы
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
попеременно оказывают сопротивление движению надколенника сначала
в краниальном направлении, затем в дистальном. Между каждым таким
упражнением следует делать небольшую паузу для релаксации. Таким
образом постепенно повышаем активное движение надколенника
и
активизируем четырехглавую мышцу бедра.
Не допускается насильственным путем упражнять оперированный
сустав с целью достижения сгибания, наоборот, нам представлялось
более выгодным сосредоточить внимание на тренировке разгибания
коленного сустава и усилении ослабленной четырехглавой мышцы бедра.
Мы целенаправленно стремились к активному “дотягиванию” разгибания.
Опыт подтвердил, что при совершенном овладении полным активным
разгибанием пациент легче достигнет пределов сгибания коленного
сустава. Если пациент не достигнет полного активного разгибания
(согласно
критериям
мышечного теста минимально 3-й степени), при
тренировке разгибания не следует использовать нагрузки (мешочки с
песком
и
т.п.).
Одновременно
нужно
расслаблять
сокращения
и
контрактуры мышц, которые могут возникать на неоперированном
коленном суставе (субфлексное положение) или на тазобедренных
суставах. Следует также усиливать ослабленную мускулатуру туловища и
верхних конечностей. Чаще всего это касается мышц глютеальных,
брюшных, мускулатуры плечевого пояса и других.
Для рассасывания отека в области коленного сустава может
служить и массаж (с частичным вакуумом и повышенным давлением) при
помощи прибора Васотрейн (Голландия) в диапазоне 1 - 0,2 атмосферы
в течение примерно 20 минут (меньше, чем обычная продолжительность
процедуры). С успехом можно использовать лечение переохлаждением
(криотерапия). На оперированный сустав прикладывать 1-2 раза в день
через тройной слой марли криопакеты, охлажденные до температуры -18о,
приблизительно на 10 минут.
Для уменьшения мышечных спазмов можно
применять
и
теплые
сухие
компрессы
на холодный сустав
(обертывания),
возможно
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
кратковременно Соллюкс. Прочие лечебные электропроцедуры в этот
период
не
рекомендуются
и,
кроме
небольших
исключений,
не
рекомендуются и в будущем.
Рекомендуемый дневной режим для дальнейшей жизни больного:
Необходимо ограничивать продолжительное стояние. Коленный
сустав во время ходьбы нагружается 3-5 кратным весом тела, эта
нагрузка еще увеличивается при стоянии. Ощущение боли в коленном
суставе после более продолжительной ходьбы или в положении стоя
является признаком раздражения пателлофеморального сочленения. При
появлении таких осложнений больному следует лечь или по крайней мере
сесть так, чтобы коленный сустав был в разогнутом положении. Полный
пациент должен в разумной степени снизить свой вес. Подошва обуви
должна
быть
эластичной,
упругой.
Высокие
каблуки
изменяют
нефизиологическую нагрузку несущих суставов, а также позвоночника.
Поэтому каблук должен быть не выше 3 см.
Рабочая и домашняя обстановка должны быть организованы таким
образом, чтобы максимально исключить работу в положении стоя.
Рабочий стол должен иметь соответствующую высоту и наклон, стул
повыше, возможно вращающийся.
Принципиально необходимо
исключить приседы и полуприседы,
стояние на коленях, подъем тяжестей стоя. Помимо регулярный
гимнастики особенно уместно плавание, для более ловких - езда на
велосипеде. Не рекомендуются также игры с мячом, включая теннис. При
управлении автомобилем и
просто езде в автомобиле рекомендуем
сделать сиденья повыше, из любого транспортного средства выходить
нужно спокойно и осторожно, без прыжков.
В заключение можно сказать, что последующий реабилитационный
уход за больными после эндопротезирования коленного сустава было бы
уместно осуществлять сначала в специализированном учреждении, или
же в курортном учреждении, занимающемся этой проблематикой. Позже амбулаторно с регулярными контролями у опытного реабилитационного
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
работника, вплоть до полного восстановления функции оперированной
конечности.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Литература
1. Anouchi Y. S.,
Range of motion in total knee replacement.
McShane M.,
Clinical Orthopaedics and Related Research.
Kelly F. Jr. et all:
331 : 87 - 92, 1996. Oct.
2. Brignoli E.,
Valutazione isocinetica e studio del passo in pazienti
Felicetti G.,
sottoposti ad artroprotesi di ginocchio: verifica di
Bazzini G. et all:
efficacia riabilitativa.
Gornale Italiano di Medicina del Lavoro ed
Ergonomia. 18 (1 - 3) : 25 - 9, 1996, Jan. - May.
3. Erickson B.,
Interdisciplinary team approach in the rehabilitation of
Perkins M.:
knee arthroplasties.
American Journal of Occupational Therapy.
48 (5) : 439 - 45, 1994, May.
4. Gotlin R. S.,
Electrical stimulation effect on extensor lag and length
Hershkowitz S.,
of hospital stay after total knee arthroplasty.
Juris P. M. et all:
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
75 (9) : 957 - 9, 1994, Sep.
5. Johnson D. P.,
Beneficial effects of continuous passive motion after
Eastwood O. M.:
total condylar knee arthroplasty.
Annals of the Royal College of Surgeon of England.
74 (6) : 412 - 6, 1992, Nov.
6. Kim J. M.,
Squatting following total knee arthroplasty.
Moon M. S.:
Clinical Orthopaedics and Related Research.
313 : 177 - 86, 1995, Apr.
7. Kumar P. J.,
Rehabilitation after total knee arthroplasty:
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
McPherson E. J.,
a comparison of 2 rehabilitation techniques.
Dorr L. D. et all:
Clinical Orthopaedics and Related Research.
331 : 93 - 101, 1996, Oct.
8. McInnes J.,
A controlled evaluation of continuous passive motion
Larson M. G.,
in patients undergoing total knee arthroplasty.
Daltroy L. H. et all:
Journal of American Medical Association.
268 (11) : 1423 - 8, 1992, Sep. 16.
9. Montgomery F.,
Continuous passive motion compared to active
Eliasson M.:
physical therapy after knee arthroplasty: similar
hospitalization times in randomized study
of 68 patient.
Acta Orthopaedica Seandinavia.
67 (1) : 7 - 9, 1996, Feb.
10. Nadler S. F.,
Continuous passive motion in the rehabilitation
Malanga G. A.,
setting. A retrospective study.
Zimmerman J. R.:
American Journal of Physical and Rehabilitation.
72 (3) : 162 - 5, 1993, Jun.
11. Pati A. B.,
Rehabilitation parameters in total knee replacement
Perme D. C.,
patients undergoing epidural vs conventional
Trail M. et all:
analgesia.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.
19 (2) : 88 - 92, 1994, Feb.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
12. Ryu J., Saito S.,
Factor in fluencing the postoperative range of motion
Yamamoto K.,
in total knee arthroplasty.
Sano S.:
Bulletin - Hospital for Joint Diseases.
53 (3) : 35 - 40, 1993, Summer.
13. Sparmann M.,
Ergebnisse der Truhrehabilitation bei Verwendung
Zink A.:
unter schiedlicher Knie endoprothesen - Modelle.
Rehabilitation. 35 (3) : 170 - 5, 1996, Aug.
14. Ververeli P. A.,
Continuous passive motion after total knee
Suttou D. C.,
arthroplasty. Analisis of cost and benefits.
Hearn S. L. et all:
Clinical Orthopaedics and Related Research.
321 : 208 - 15, 1995, Dec.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Resume
Rehabilitation after total
knee replacement
I. M. Zazirniy
cities orthopaedic centre, Kiev
The rehabilitational program after total knee replacement has been
described in the period from 3 weeks till 3 months.
The aim of the treatment in this period is to recover of muscles aud
increasing movements of the operated joint.
Social readaptation of patient should be the result of the treatment.
Key words: knee, total knee replacement, implantat, rehabilitation.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Резюме
Реабилитация после тотального
эндопротезирования коленного сустава
И. М. Зазирный
городской ортопедический центр - ортопедическое отделение
ТМО Печерского района г. Киева
В работе описана реабилитационная программа после тотального
эндопротезирования коленного сустава в период с 3 недель после
операции до конца 3 месяца.
Целью
лечебных
мероприятий
в
этот
период
является
восстановление мышц конечности таким образом, чтобы они могли
стабилизировать искусственный сустав, увеличение объема движений
прооперированного сустава.
Исходом
этого
периода
должна
быть
максимально
полная
социальная реадаптация.
Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, имплантат,
реабилитация.
w.
A B B Y Y.c
om
Y
F T ra n sf o
A B B Y Y.c
bu
to
re
he
C
lic
k
he
k
lic
C
w.
om
w
w
w
w
rm
y
ABB
PD
re
to
Y
2.0
2.0
bu
y
rm
er
Y
F T ra n sf o
ABB
PD
er
Y
Резюме
Реабілітація після тотального
ендопротезування колінного суглобу
І. М. Зазірний
міський ортопедичний центр - ортопедичне відділення
ТМО Печерського району м. Києва
В
роботі
описана
реабілітаційна
програма
після
тотального
ендопротезування колінного суглобу за період з 3-х тижнів після операції
до 3-х місяців.
Метою лікувальних міроприємств цього періоду є відновлення
функції м'язів кінцівки таким чином, щоб вони могли стабілізувати штучний
суглоб, збільшення обсягу рухів оперованого суглобу.
Результатом цього періоду повинна бути максимально повна
соціальна реадаптація.
Ключові слова: колінний суглоб, ендопротезування, імплантат,
реабілітація.
w.
A B B Y Y.c
om