Полный текст диссертации - Нижегородская государственная

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ивановская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ПИСАРЕВ Василий Владимирович
ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ИХ КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ОСОБЕННОСТЕЙ
14.01.15 – Травматология и ортопедия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
АЛЕЙНИКОВ Алексей Валентинович
Иваново – 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
1.1. Хирургическое лечение переломов костей голени. . . . . . .
14
1.2. Репаративная регенерация при переломах костей
и методы её исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
1.3. Регионарная венозная гемодинамика, частота развития
и профилактика тромбозов венозного русла нижних
конечностей при переломах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
1.4. Эндогенный токсикоз и иммунореактивность при травме
и их роль в развитии послеоперационных осложнений . . .
40
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . .
45
2.1. Характеристика материала и методов исследования . . . . .
45
2.2. Статистические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ
ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
3.1. Реологические свойства крови и их нарушения
при лечении закрытых диафизарных переломов костей
голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
3.2. Агрегация эритроцитов и её роль в развитии
послеоперационных осложнений при лечении
диафизарных переломов костей голени . . . . . . . . . . . . . . . .
90
3.3. Репаративная регенерация диафизарных переломов
костей голени при накостном и внутрикостном
блокированном остеосинтезе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
3.4. Функциональное состояние мышц голени при лечении
закрытых диафизарных переломов её костей . . . . . . . . . . .
143
3
3.5. Характеристика венозной гемодинамики нижних
конечностей и значение двигательного режима
в профилактике её нарушений с учетом типов и методов
лечения диафизарных переломов костей голени . . . . . . . . . 157
3.6. Частота тромбозов и особенности гемодинамики при них
в глубоких венах нижних конечностей при различных
способах лечения диафизарных переломов костей голени
типа А, В и С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
172
3.7. Гематологические индексы – показатели тяжести
эндогенной интоксикации и ранней диагностики
воспалительных осложнений у больных
с переломами длинных трубчатых костей . . . . . . . . . . . . . .
179
3.8. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений
в послеоперационной ране при погружном остеосинтезе
закрытых переломов длинных трубчатых костей
в зависимости от сроков его выполнения . . . . . . . . . . . . . . . 189
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО МЕТОДА
ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
4.1. Сравнительная характеристика результатов лечения
диафизарных переломов костей голени типа А, В и С
при накостном и внутрикостном блокированном
видах остеосинтеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
195
4.2. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза
большеберцовой кости и фиксации нижней конечности
при его выполнении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
217
ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
240
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ . . . . . . . . . . 242
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
244
4
ВВЕДЕНИЕ
Диафизарные переломы костей голени составляют 15–41% среди всех
переломов и 32–61% среди переломов длинных трубчатых костей (Каплан А. В., 1976; Зверев Е. В., 1990; Сергеев С. В. и др., 2005; Кувшинкин А. А., 2011; Литвинов И. И. и др., 2009; Chua W. еt al., 2012). Большинство больных этой группы – люди молодого, трудоспособного возраста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет
от 7 до 24% (Исманский С. Г., 2004; Зубиков В. С., 2002; Копысова В. А.
и др., 2011).
По мнению большинства авторов, пострадавшим с диафизарными переломами костей голени показан внутренний остеосинтез (Бялик Е. И. и др.,
2002; Исмайский С. Г., 2004; Литвинов И. И., 2005; Кувшинкин А. А., 2011;
Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Ахтямов И. Ф., 2011).
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием последние 10 лет
считают золотым стандартом в лечении диафизарных переломов костей голени (Воробьев А. В., Новиков А. Е., Алейников А. В., 2009; Ключевский В. В. и др., 2009; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Reuss B. L. et al., 2007; Dall'oca С. et al., 2010).
Накостный остеосинтез также широко применяется при лечении диафизарных переломов костей голени. Использование внутренней фиксации
пластинами с ограниченным контактом позволяет не только получить хорошие анатомо-функциональные результаты, но и повысить эффективность, а
также сократить сроки медицинской реабилитации, пребывания в стационаре
(Колчанов С. Н., 2003; Редько К. Г. и др., 2005; Щукин В. М. и др., 2005;
Литвинов И. И. и др., 2006; Копысова В. А. и др., 2011; Farouk О. et al., 1999;
Aksekili М. А. et al., 2012).
Несмотря на использование современных методик накостного и интрамедуллярного остеосинтеза для лечения этих пациентов, сохраняется значи-
5
тельный процент неудовлетворительных результатов, обусловленный недостаточной репозицией, нестабильностью фиксации, нарушением процессов
консолидации, инфекционными осложнениями (Сергеев С. В. и др., 2005;
Щевцов В. И. и др., 2001; Силуянов А. Г. и др., 2005; Воробьев А. В. и др.,
2009; Шилин В. А. и др., 2011).
Частота инфекционных осложнений при использовании штифтов для
блокированного остеосинтеза большеберцовой кости составляет 1,4–1,8%,
частота развития остеомиелита варьирует от 1,3 до 4,0%, при рассверливании
частота инфекционных осложнений возрастает до 3,0–3,7% (Берзуков П. Ю.
и др., 2002; Шилин В. А. и др., 2011; Hill P. P. et al., 2002; Muller I. et al., 2000;
Ostermann P. A. et al., 2002; Boyer M. L. et al., 2003; Cher C. E. et. аl., 2003).
При остеосинтезе стержнями с блокированием замедленная консолидация и
несращения встречаются у 12–28% больных, до 40% переломов срастаются
со смещением (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. и др., 2005; Gaebler C. et. аl.,
2011). Частота инфекционных осложнений у пациентов с остеосинтезом пластиной LC-DCP составляет 1,1–2,2% (Рунков А. В. и др., 2004; Шаповалов В. М. и др., 2009; Matter P. et al., 1994; Govender S. et al., 2011). Согласно
результатам исследования, применение пластин с угловой стабильностью
позволило существенно снизить до 2,5% количество замедленной консолидации отломков и несращение (Бондаренко А. В. и др., 2004; Шапалов В. М.
и др., 2009; Matter Р. еt al., 1994; Wagner M., 2003). Сопоставимый анализ
ошибок и осложнений внутреннего остеосинтеза, наблюдавшихся в широкой
клинической практике отечественных и зарубежных травматологов как в период 1970–1980-х гг., так и в настоящие дни, воочию демонстрирует не только
удивительную их однотипность, но и относительную частоту возникновения.
В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей голени осложняются острым тромбозом глубоких вен, который
развивается у 50–77% пострадавших (Епанчинцев П. М., 2007; Жуперин А. Е.
и др., 2009; Лукьянов В. В., 2009; Решетников А. Е. и др., 2009; Yeh Y. U.,
еt al., 2001).
6
Результаты лечения и частота сопутствующих осложнений зависят от
характера перелома костей голени, степени повреждения мягких тканей, выбора метода лечения и сроков его выполнения, послеоперационной реабилитации (Бойков В. П., 2004; Карпенко А. Г., 2009; Шимбарецкий А. Н., 2012;
Gehr J. еt al., 2002; Kilian O. еt al., 2002). Поэтому разработка новых и усовершенствование известных методов лечения, изучение особенностей кровоснабжения в зоне перелома, регионарной гемодинамики поврежденной и
здоровой конечностей, особенностей гемореологии, характера изменения
мышечной активности, эндогенной интоксикации на различных сроках лечения больных с переломами костей голени позволит понять механизмы регуляции различных систем, отвечающих за процессы регенерации тканей и
восстановления их функции, установить патогенетические механизмы развития осложнений и разработать способы их профилактики.
В настоящее время накоплен огромный опыт в лечении переломов путем применения различных методов остеосинтеза, в том числе накостного и
внутрикостного. Это позволяет, обобщив полученный материал, усовершенствовать методологию применения данных способов остеосинтеза и тем самым улучшить результаты лечения диафизарных переломов костей голени,
исходя из особенностей течения процессов регенерации тканей.
Особую благодарность за разработку научной идеи выражаю доктору
медицинских наук, профессору Львову Сергею Евтихиевичу.
Цель исследования
Разработать систему лечения закрытых диафизарных переломов костей
голени на основе оценки реологии крови, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, репаративного
процесса в зоне перелома и развития осложнений.
7
Задачи исследования
1. Выявить особенности реологии крови, структурно-функциональных изменений эритроцитов, регионарной гемодинамики в поврежденной и контралатеральной голенях, мышечной активности, течения репаративного
процесса в зоне перелома при лечении закрытых диафизарных переломов
костей голени.
2. Установить взаимосвязь эндогенной интоксикации при закрытых диафизарных переломах костей голени с развитием инфекционных осложнений в области послеоперационной раны, обосновать критерии их диагностики.
3. Проанализировать количество инфекционных осложнений в области послеоперационной раны при различных сроках проведения остеосинтеза
закрытых диафизарных переломов костей голени и установить оптимальные сроки его выполнения.
4. Выявить анатомо-гемодинамические особенности венозного кровотока и
тромботические осложнения при различных типах диафизарных переломов костей голени и методах их лечения.
5. Сравнить исходы лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокированном остеосинтезе,
выявить причины их неэффективности.
6. Разработать устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами и устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.
7. Обосновать дифференцированный подход к лечению пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени.
8
Научная новизна
Впервые предложен методологический подход к выявлению процессов
регенерации и возникновения послеоперационных осложнений при лечении
закрытых диафизарных переломов костей голени на основании исследования
показателей гемореологии, гемодинамики, эндогенной интоксикации, мышечной активности у пациентов.
Сформулирована концепция о системном характере изменений гемореологии, гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации
при закрытых диафизарных переломах костей голени, выраженность которых
зависит от типа перелома, вида остеосинтеза и сроков его проведения.
Впервые раскрыты закономерности изменения реологических свойств
крови при различных видах лечения диафизкарных переломов костей голени,
их зависимость от сроков выполнения остеосинтеза и взаимосвязь с развитием осложнений в послеоперационном периоде.
Систематизирован характер изменения гемодинамики в различных
участках сосудистого русла при накостном и внутрикостном видах остеосинтеза переломов костей голени на различных сроках лечения.
Выделены особенности структурных изменений регенерата, этапы
формирования в нем сосудистой сети при нормальном течении процесса
регенерации и замедленной консолидации на различных сроках лечения
при интермедиальном и периостальном сращении переломов костей голени.
Определены функциональные взаимосвязи между отдельными показателями реологии крови, показателями гемодинамики в артериях и венах
голени, уровнем объёмного кровотока, течением процесса репарации в зоне
перелома, мышечной активности, величиной осевой нагрузки, послеоперационными осложнениями, что раскрывает патогенетические механизмы течения послеоперационного периода, развития осложнений и нарушения процесса консолидации.
9
Показаны различия в возникновении и выраженности эндогенной
интоксикации у пациентов с переломами костей голени и её роль в развитии
гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Выполнен многофакторный сравнительный анализ результатов лечения
различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и
внутрикостном остеосинтезе, что позволило выделить оптимальные способы
лечения того или иного типа перелома.
Практическая значимость
1.
Разработана систему лечения закрытых диафизарных переломов костей
голени, включающую дифференцированный подход к выбору метода
остеосинтеза и сроков его выполнения, оценку репаративного процесса
при различных видах костного сращения.
2.
Разработан способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны на основании определения в крови патологических эритроцитарных агрегатов.
3.
Предложен способ медикаментозной коррекции возникающих изменений гемореологиии крови на основе применений раствора пентоксифиллина.
4.
Выделены критерии прогнозирования развития инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе закрыт диафизарных
переломов костей голени.
5.
Предложен дифференцированный подход к выбору метода профилактики тромбоза глубоких вен нижней конечности при оперативном лечении
переломов костей голени на основании типа их перелома.
10
6.
Выявлены критерии замедленной консолидации в ранние дорентгенологические стадии сращения перелома при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени.
7.
Обоснованы оптимальные сроки выполнения остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с учетом изменений гемореологии крови, особенностей течения эндогенной интоксикации и частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны.
8.
Установлены оптимальные сроки начала осевой нагрузки на оперированную конечность, с учетом особенностей гемодинамики в центральных артериях голени, венозного кровотока и мышечной активности.
9.
Разработаны и внедрены в клиническую работу устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием
винтами и для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза. Изучены отдаленные результаты их применения.
10. Установлены причины снижения отдаленных результатов лечения при
различных типах диафизарных переломов костей голени методом
накостного и внутрикостного остеосинтеза.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных при закрытых диафизарных переломах костей голени отмечается системный характер изменения гемореологии, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, выра-
11
женность которых зависит от типа перелома, вида и сроков лечения, что
определяет развитие осложнений и течение процесса консолидации.
Изменения показателей, характеризующих агрегационные свойства
эритроцитов и выраженность эндогенной интоксикации, определяют развитие осложнений в послеоперационной ране, а тип перелома – характер венозной гемодинамики и частоту тромбозов в венозной системе поврежденной и
контралатеральной конечности, вне зависимости от вида остеосинтеза.
Система лечения диафизарных переломов костей голени включает выбор метода лечения, сроков его проведения, оценку процесса регенерации
при различных видах костного сращения, двигательного режима в предоперационном и послеоперационном периоде в зависимости от типа перелома,
показателей гемореологии, состояния регионарной гемодинамики, особенностей течения эндогенной интоксикации, изменения мышечной активности,
прогнозирования тромботических и инфекционных осложнений, что определяет дифференцированный подход к этим пациентам.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу травматологических отделений ОБУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Иваново и
ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь ветеранов войн», в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Разработаны
устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с
блокированием винтами (патент РФ № 122870), устройство для фиксации
нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости (патент РФ № 128981), способ прогнозирования инфекцион-
12
ного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей (патент РФ № 2504774).
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на итоговых
конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Ивановская государственная
медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2008–2011), на заседаниях Ивановского отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ
(Иваново, 2008–2011), международной научно-практической конференции
«Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медикобиологических и технико-экономических сфер жизни общества» (Курск,
2009), научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012), VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль,
2010), на межрегиональной конференции, посвященной 65-летию ОБУЗ
«Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» (Иваново, 2012),
XV Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» (СанктПетербург, 2010), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ивановская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Иваново, 2014), межкафедральной конференции
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Нижний Новгород, 2014).
Личный вклад автора
Диссертационная работа представляет самостоятельный труд автора.
Материалы являются результатом собственных клинических исследований.
13
Автор принимал участие в получении исходных данных с проведением комплексной оценки клинико-функциональных характеристик пациентов с переломами костей голени, в их обработке и интерпретации, в создании дифференцированной системы лечения изучаемых повреждений, в подготовке публикаций по выпоненной работе, в апробации результатов исследования,
в разработке и внедрении предложений в практику здравоохранения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 16 – в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 патента РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста,
содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований,
заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 312 источников: 197 отечественных и 115 зарубежных.
Работа иллюстрирована 43 рисунками и 68 таблицами. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696.
14
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Хирургическое лечение диафизарных переломов костей голени
Большинство травматологов придерживаются точки зрения о приоритете погружного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. с соавт., 2005; Ключевский В. В. с соавт., 2009; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Шимбарецкий А. Н., 2012; Petrisor B. et al., 2001; Reuss B. L.
et al., 2007; Dall'oca С. et al., 2010).
Основы биомеханических и биологических составляющих интрамедуллярной фиксации отломков были разработаны в 1940 году G. Kuntscher,
внедрившим методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем без раскрытия места перелома. В 1950 году он стал внедрять рассверливание
костной полости, что дало возможность выполнять внутрикостный остеосинтез при переломах выше и ниже сужения костного канала (Ktintscher G.,
1940, 1950).
В 1968 году G. Kuntscher на конгрессе в Мюнхене предложил способ
блокирующего внутрикостного остеосинтеза, который он назвал «Detensor» –
«защелка» (Ktintscher G., 1968). Идея G. Kuntscher стала предшественником
современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза (Зверев Е. В.,
1990; Литвинов И. И. с соавт., 2009).
В нашей стране остеосинтез стержнями стал внедряться с конца пятидесятых годов и связан с именами Я. Г. Дуброва, И. Л. Крупко, Ф. Р. Богданова, А. Н. Беркутова, В. П. Охотского, А. Г. Суваляна, М. П. Баскевича,
Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского (Охотский В. П., 1968; Каплан А. В.,
1976; Фишкин В. И. с соавт., 1981; Илизаров Г. А., 1984; Лаврищева Г. И.
с соавт., 1985; Баскевич М. Я., 2000; Литвинов И. И. с соавт., 2009).
15
На сегодняшний день блокирующий внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала и раскрытия
зоны перелома является одним из ведущих способов оперативного лечения
диафизарных переломов большеберцовой кости (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В., 2005; Ключевский В. В. с соавт., 2009; Литвинов И. И. с соавт., 2010;
Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Шимбарецкий А. Н., 2012; Petrisor B. et al., 2001; Reuss B. L. et al., 2007; Dall'oca С.
et al., 2010).
Идеология применения UTN проста. В соответствии с ней используется
штифт заведомо меньшего, чем костный канал, округлого или близкого к
нему поперечного сечения, который вводят без существенного сопротивления рукой или легкими ударами скользящего молотка, после выполнения закрытой репозиции перелома. Стержень, таким образом, имеет 6 степеней
свободы перемещения в канале отломка. Поэтому технология остеосинтеза
UTN предполагает обязательное выполнение блокирования обеих концов
стержня во всех случаях (Марченко А. С., 2009; Минасов Т. Б. с соавт., 2009;
Gadegone W. M. et al., 2009; Siebenrock K. A. et al., 1993).
При остеосинтезе UTN замедленная консолидация и несращения
встречаются у 12–22% больных (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. с соавт.,
2005; Елдзаров П. Е. с соавт., 2012; Gaebler C. et. аl., 2011). В 2000 году
B. Coles et. аl. сравнили лечение с помощью гипса, пластин и блокированного
остеосинтеза на основании анализа 895 переломов, которые исследовались на
предмет окончательного костного сращения, неправильной консолидации и
инфекции. В данном исследовании процент замедленной консолидации и
формирование ложных суставов при рассверливаемой технике был 8,0%, в то
время как при нерассверливаемой – 16,7%. Поверхностные заражения
(нагноения) в рассверливаемой группе были 2,9%, в нерассверливаемой –
0,5%, процент в группе пластин был значительно выше – 9%. Никаких различий не наблюдалось в отношении глубокой инфекции. Метанализ, проведенный D. Bhandari и др. в 2000 году в отношении блокированного остеосинтеза
16
голени, показывает значительные преимущества рассверливаемой техники в
отношении сращений переломов и разрушения имплантов. По данным
J. O. Anglen и J. M. Bluer (1995), при остеосинтезе стержнями с блокированием в 22% случаев имели место несращения, средний срок консолидации составил 242 дня, в то же время при остеосинтезе с рассверливанием несращения встречались в 8,3% (2,7 раза реже), а средний срок сращения равнялся
158 дням. По материалам A. Weckbach et al. (2004), при остеосинтезе стержнями с блокированием без рассверливания костномозгового канала несращения и неправильные сращения имели место у 27,6% больных, а при остеосинтезе с рассверливанием у 10,3%. По данным B. L. Riemer et al. (2006), при
первичном динамическом остеосинтезе стержнями с блокированием средний
срок сращения был 25 недель, при статическом – 36 недель. Вышеуказанные
проблемы при остеосинтезе стержнями без рассверливания костномозгового
канала побуждают большое количество авторов выступать за ограничения
применения их и расширение показаний к остеосинтезу с рассверливанием
костного канала при лечении закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости (Марченко А. С., 2011; Gadegone W. M. et al., 2009; Chua W. et al.,
2012). Причем к достоинствам остеосинтеза с рассверливанием эти авторы
относят нетолько существенно уменьшенную вероятность нарушения консолидации в сравнении с остеосинтезом UTN, но и возможность значительно
более ранней нагрузки на ногу – через 1–14 суток после операции.
По данным C. M. Court-Brown et al. (1990), частота инфекционных
осложнений при использовании штифтов для блокированного остеосинтеза
большеберцовой кости составила 1,6 %. Частота развития остеомиелита после интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости варьировала от
1,3% до 4% (Hill P. P. et al., 2002).
Интересны сравнительные исследования авторов по остеосинтезу с
рассверливанием костномозгового канала и без него. При рассверливании частота инфекционных осложнений возрастает до 3,0–3,7% (Берзуков П. Ю.
17
с соавт., 2002; Muller I. et al., 2000; Hill P. P. et al., 2002; Ostermann P. A. et al.,
2002; Boyer M. L. et al., 2003; Cher C. E. et. аl., 2003).
Разницу в условиях и качестве заживления переломов при блокированном интрамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костномозговой полости и без него следует искать не в разных объемах повреждения сосудистого русла, а в неодинаковых условиях фиксации отломков при введении имплантов в туннелированную или интактную костномозговую полость, имеющую выраженную индивидуальную изменчивость в размерах и форме на
всем своем протяжении (Марченко А. С. с соавт., 2009; Прокопьев А. Н. с соавт., 2003; Волна А. А., 2000; Tropet Y. et. аl., 2001). Рассверливание костномозговой полости позволяет оптимизировать биомеханические условия стабилизации сегмента стержнем независимо от существующих индивидуальных различий в строении большеберцовой кости и позволяет имплантировать
интрамедуллярные стержни больших диаметров, что имеет следствием
большую первичную стабильность остеосинтеза по сравнению с технологией
без предварительного рассверливания (Сорокин Г. В. с соавт., 2004; Марченко А. С. с соавт., 2011; Разанков А. Г., 2009; Campbell's, 2003; Tang P. et. аl.,
2006).
Для того чтобы компенсировать недостатки техники без рассверливания, была разработана система угловой стабильности блокированных винтов
(ASLS). Блокирующие винты обеспечиваются гильзами из биорезорбируемого полилактида, которые растягиваются и устанавливаются на растяжках в
отверстии гвоздя, аналогично дюбелю. На основе этого появился новый
принцип «интрамедуллярного фиксатора», сочетающий в себе минимально
инвазивный остеосинтез стержнями и пластинами с угловой стабильностью
винтов. Значительно возросшую стабильность по сравнению с традиционным
блокированием удалось доказать в ходе биомеханического исследования
(Ben-Galim P. et. аl., 2007; Gadegone W. M. et. аl., 2009; Aksekili М. А. et. аl.,
2012; Jafarinejad A. E. et. аl., 2012).
18
В 1886 году D. Hansmann сообщил о первом случае использования пластины, разработанной им для фиксации переломов длинных костей. Распространяться данный метод стал с начала XX столетия, благодаря деятельности
W. A. Lane (Великобритания), A. Lambotte (Бельгия), W. Sherman (США) и
других (Обоин Н. А., 1961).
В 1949 году R. Danis опубликовал книгу «Theories et pratigue de osteosintese». В ней автор описал пластину собственной конструкции, которая
позволяла добиваться аксиальной компрессии костных фрагментов (цит. по В.
М. Щукин, 2003). R. Danis показал, что компрессия увеличивает стабильность соединения. Достигаемая стабильность позволяет сразу после операции выполнять движения в смежных суставах в полном объёме, а сращение
не привело к образованию видимой на ретгенограмме мозоли. Такой тип
сращения автор назвал «soudur autogene». Кроме данного названия, использовался термин «первичное заживление», который затем был заменен термином «прямое заживление кости» (Schatzker J. et. аl., 1996).
В 1956 году W. Bagby предложил самокомпрессирующуюся пластину,
при использовании которой аксиальное сжатие достигалось благодаря эксцентричному введению винтов с конической головкой в овальное отверстие.
Также W. Bagby предложил предварительное изгибание пластины для создания компрессии в области противоположного кортикального слоя (Perren S. M., et. аl., 2004).
В нашей стране разработкой пластин занимались Х. С. Рахимкулов
(1959), Л. И. Ципоркин (1963), А. В. Каплан, А. И. Антонов (1967), В. К.
Калнберз (1968), Г. Г. Пермяков (1968), С. С. Ткаченко (1970), А. Л. Федун
(1973), А. К. Мажулайтис (1972), Э. В. Кобзев (1986) и др.
Однако широкое применение открытой репозиции в нашей стране и за
рубежом показало, что далеко не всегда последствия операционной травмы
могут быть компенсированы механической стабильностью соединения. Так,
по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, после открытого
накостного остеосинтеза возникали следующие осложнения: нагноения по-
19
слеоперационных ран – 2,1–20%, остеомиелиты – 1,2–12,0%, несращения и
ложные суставы – 0,8–8,0% (Зубиков В. С., 2002; Колчанов С. Н., 2003; Сувалян А. Г. с соавт., 2003; Литвинов И. И. с соавт., 2006; Jensen J. S. et. аl., 1977;
Gaebler С. et. аl., 2011). Данные проблемы послужили основанием для переоценки соотношения роли механики и биологии в остеосинтезе вообще и
накостном остеосинтезе в частности, что привело к развитию нового направления в оперативном лечении переломов (Perren S. M. et. аl., 2004).
Отражением нового направления явилась новая терминология. В 1974 году
S. Weller предложил термин малоинвазивный, или минимально инвазивный
остеосинтез (цит. по Perren S. M. et. аl., 2004). Содержание предлагаемой модернизации состояло в реализации двух подходов. Первый подход предлагал
уменьшить инвазивность операции при использовании ранее разработанных
систем фиксации. Второй, более радикальный подход был ориентирован на
создание новых конструкций и технологий их применения. Эффективность
данных рекомендаций по уменьшению инвазивности операций была подтверждена многими экспериментальными работами (Helfet D. L. et. аl., 1997;
Farouk O. et. аl., 1998; Frigg, R. et. аl., 2003; Raschke M. et. аl., 2007).
Таким образом, новый подход имеет неоспоримые биологические преимущества, являясь также приемлемым и с биомеханических позиций.
C. Krette по этому поводу остроумно заметил, что конфликт между необходимостью анатомической репозиции и желанием защитить от повреждения
мягкие ткани аналогичен противоречию, заложенному в выражении «Wash
me but don’t make me wet» (цит. по В. М. Щукин с соавт., 2003). Очевидно,
что на основании стандартных рентгенограмм большеберцовой кости величину индивидуального изгиба пластины не определить. Тем более по данным
рентгенограммы невозможно определить форму поперечного сечения кости
и, следовательно, нельзя установить необходимую величину скручивания
пластины. Следовательно, индивидуальное дооперационное моделирование
возможно только с применением компьютерной томографии с последующей
трехмерной реконструкцией. При этом в процессе самой операции необхо-
20
димо точное позиционирование самой пластины. Обе эти задачи могут быть
успешно решены в рамках распространяющейся в ведущих клиниках Европы
и Северной Америки CAOS-технологии, в которой компьютер используется
в качестве средства трехмерного дооперационного планирования и как средство интраоперационной навигации. Однако данный подход является исключительно дорогостоящим, что делает актуальным поиск других, более экономичных, но менее эффективных с медицинской точки зрения решений (Куропаткин Г. В., 1998).
Серьезным шагом вперед было создание блокируемых пластин. В 80-х
годах прошлого века W. Romotowski, R. Granowski и др. в Варшаве разработали систему, которая получила название ZESPOL. Особенность данного
фиксатора состояла в наличии жесткого соединения между пластиной, которая играла роль шины, и винтами, которые соединяли шину с костью, действуя как штифты (Bilinski P. J. et al., 2007). Это позволило фиксировать пластину без непосредственного контакта с костью. Наибольшее распространение получили основанные на том же принципе соединения имплантата, предложенные АО – PC-Fix, LiSS, а позднее – LCP. В конструкции LCP объёдинены свойства LC-DCP и PC-Fix благодаря комбинированной форме отверстия, позволяющего применять компрессирующие и блокирующие винты,
что расширяет диапазон оперативных действий хирурга в каждом конкретном случае повреждения (Wagner M. et. аl., 2003).
Ограничение площади соприкосновения пластин с надкостницей в пластинах типа LC-DCP, а также в системе PC-Fix, созданной в 1987 году, позволило уменьшить степень ее атрофии и улучшить процесс консолидации
(Tepic S. et. аl., 1995; Мюллер М. Е., с соавт., 1996).
По мнению O. Farouk et al. (1999), M. G. Dennis et al. (2000), совершенствование систем на основе пластин является перспективным направлением
фиксации переломов большеберцовой кости, которое позволяет создавать
фиксаторы с наиболее универсальными возможностями.
21
Остеосинтез пластинами представляет собой более универсальную
технологию и, по мнению U. Quint и H. G. Wahl (1991), L. Ahrengart et al.,
2003; M. A. Aksekili et al. (2011), является способом выбора при переломах в
нижней и верхней третях большеберцовой кости, а также при многооскольчатых, застарелых и неправильно консолидирующихся переломах.
Для традиционных пластин типа АО количество инфекционных осложнений колебалось в достаточно широких пределах – от 0,9 до 9,0%, а для
пластины с ограниченным контактом LC-DCP – вceгo 1,1% (Иванов В. И.
с соавт., 1999; Сун Син И. с соавт., 2004; Matter P. et al., 1994).
После использования пластин замедленная консолидация отломков и
несращение, контрактуры в смежных суставах наблюдались с частотой 8 и 16%
соответственно (Розанов В. Е. с соавт., 1996; Court-Brown C. M. et al., 1990).
Согласно результатам исследования P. Matter et al. (1994), применение пластин
с угловой стабильностью существенно снизило данные показатели – до 2,5%.
По данным авторов, использование внутренней фиксации пластинами
позволило не только получить хорошие анатомо-функциональные результаты (от 85 до 97% наблюдений), но также значительно повысить эффективность и сократить сроки медицинской реабилитации, пребывания в стационаре, сократить сроки нетрудоспособности на 31%, улучшить качество жизни
пациентов в период лечения. Применение данного вида остеосинтеза дало
возможность получить хорошие результаты лечения у 90,1% пациентов и
удовлетворительные – у 9,9% (Редько К. Г. с соавт., 2005; Щукин В. М., 2005;
Farouk О. et al., 1999).
1.2. Репаративная регенерация при переломах костей
и методы её исследования
Репаративная регенерация при переломах костей представляет собой
сложный биологический процесс, в котором переплетаются регулирующие
влияния различных систем общего характера и изменения активности мест-
22
ных факторов. В условиях, когда направленное воздействие на регулирующие механизмы факторов общего порядка ввиду их малой изученности ограничено, внимание клиницистов направлено, главным образом, на изучение
роли местных остеогенных факторов (Ключевский В. В., 1974; Илизаров Г. А., 1984; Щуров В. А. с соавт., 2007).
В основе влияния местных остеогенных факторов на процессы срастания перелома трубчатых костей лежат данные об особенностях кровоснабжения и иннервации кости в норме, в условиях перелома и последующего срастания (Илизаров Г. А., 1984; Свешников А. А. с соавт, 1984; Ларионов А. А.
с соавт., 2000; Бейдик О. В. с соавт., 2004; Щуров В. А. с соавт., 2007). Установлено, что кровоснабжение трубчатых костей осуществляется за счет трех
основных источников: система питающей артерии (a. nutricia), которая обеспечивает кровоснабжение 2/3 толщины кортикального слоя кости, система
периостальных сосудов, питающих наружнюю треть кортикального слоя, система метаэпифизарных сосудов, которая расположена на концах трубчатых
костей. Все три системы анастамозируют друг с другом и образуют обширную сеть кровеносных сосудов, проникающих во все отделы кости в виде капилляров. Венозная сеть и система иннервации трубчатых костей имеет
сходное строение с системой кровоснабжения.
Итак, основные положения о кровоснабжении и иннервации трубчатых
костей в интерпретации практически всех исследователей являются едиными.
Одним из основных условий сращения перелома является достаточное кровоснабжение зоны повреждения (Чаклин В. Д., 1935).
Состояние регионарной гемодинамики и микроциркуляции в зоне перелом зависят от многих факторов. Так по данным различных авторов на характер регионарной гемодинамики и как следствие на течение репаративного
процесса в зоне перелома влияет тяжесть повреждения тканей, формирующаяся в момент травмы, особенности выполнения транспортной иммобилизации на до госпитальном этапе, сроки начала лечения от момента травмы, вид
лечения, величина смещения отломков, прочность фиксации отломков
23
в процессе сращения, вид сращения, длительность иммобилизации в послеоперационном периоде и сроки начала осевой нагрузки (Литвинова Н. А.
с соавт., 1977; Шевцов В. И. с соавт., 2005; Kudoh T., 2006).
Несмотря на равные условия остеосинтеза, нередко наблюдаются существенные различия в сроках заживления переломов. Для того чтобы лучше
разобраться в биологии костеобразования, было введено понятие о первичном и вторичном сращении костных ран (Лаврищева Г. И. с соавт., 1996; Каплан А. В., 1997). В настоящее время является общепризнанным положение о
том, что заживление костной раны при переломе может протекать по типу
первичного или вторичного сращения.
При первичном сращении возникает небольшая по размерам, полноценная в механическом отношении интермедиальная мозоль при минимальном периостальном костеобразовании. При вторичном заживлении, наоборот,
формируется обширная периостальная и параоссальная мозоль и задерживается интермедиальное сращение костных отломков. Именно образование интермедиальной мозоли является главным, определяющим признаком срастания перелома.
Установлено, что тип сращения перелома в основном определяется
механическими условиями в зоне повреждения. При сохранении подвижности и сдавлении отломков в зоне перелома образуется хрящевая мозоль, которая в дальнейшем подвергается вторичной оссификации. В условиях механического покоя в зону перелома энергично врастают капилляры и образовавшиеся из недифференцированных клеток остеобласты откладывают вокруг них костные балочки. Так возникает первичное ангиогенное сращение
перелома (Фишкин В. И. с соавт., 1981; Лаврищева Г. И. с соавт., 1981; Илизаров Г. А., 1984).
Доказано, что первичный тип сращения формируется в короткие сроки.
Основным условием для такой идеальной регенерации служит восстановление макро и микроциркуляции в зоне повреждения (Дубров Я.Г. с соавт. 1972;
Фишкин В.И. с соавт., 1981).
24
О ведущей роли кровоснабжения для первичного остеосигенеза писали
Г. А. Илизаров, Г. И. Лаврищева. Большинство авторов судили об уровне
кровотока по количеству новообразованных кровеносных сосудов, выявленных с помощью морфологических методов исследования и ангиографии.
В последующем проведены исследования, авторы которых определили существование различий в функциональном состоянии регионарного кровообращения при первичном и вторичном типе сращения перелома (Львов С. Е.,
1974; Мочалов В. П., 1976; Фишкин В. И. с соавт., 1978).
Ряд авторов установили, что первичное сращение протекает при усиленном кровоснабжении поврежденного сегмента, нормализация регионарного кровоснабжения наступает к 5–6-му месяцу и совпадает с восстановлением функции конечности. Для вторичного сращения перелома характерна
менее выраженная и более продолжительная артериальная гиперемия. Нормализация кровообращения наступает спустя год или более после оперативного вмешательства (Прикладский И. А., 1975; Удальцов В. Е., 1971).
Первичное сращение возможно при достаточном уровне остаточного
кровоснабжения зоны перелома (Бойков В. П., 1994, 1996). При правильно
сопоставленных переломах, но сопровождающихся значительной интраоперационной травмой и отслойкой надкостницы, обширным повреждением
мягких тканей, образование интермедиальной мозоли, как правило, задерживалось на несколько недель или месяцев. Такой вид сращения получил название «первично-отсроченного заживления» (Каплан А. В., 1967; Лаврищева Г. И. с соавт., 1981).
Для оценки тяжести повреждения тканей при переломах были предложены различные классификации. H. Ellis (1958) была предложена классификация основанная на степени смещения отломков, на величине их раздробленности и характере повреждения мягких тканей. Оказалось, что при легкой
степени повреждения замедленной сращение наблюдалось у 2% больных,
при умеренной – 11%, при тяжелой – у 60%.
25
C. E. Holden (1974) при изучении кровотока в мышцах области перелома большеберцовой кости с помощью клиренса Xe установил взаимосвязь
уровня кровотока в мышцах с тяжестью повреждения. Автор пришел к выводу, что уменьшение кровотока в поврежденной мышце может задержать
сращение перелома.
Ряд авторов предлагали оценивать тяжесть повреждения на основании
показателей реовазографии и в зависимости от них решался вопрос о выборе
метода лечения (Мочалов В. П., 1976; Литвинова Н. А. с соавт., 1977;
Львов С. Е. с соавт., 1974).
В. П. Бойков (1996) предложил на основании послойной зондовой радиоостеометрии оценивать остаточное кровоснабжение зоны перелома и выделил 3 формы их нарушения. 1) форма «А» – компенсированная, 2) форма
«Б» – декомпенсированная, 3) форма «В» – смешанная. В зависимости
от тяжести повреждения проводился выбор метода лечения.
Роль репозиции в реакции сосудистой системы при переломах изучал
И. Л. Крупко с соавт. (1968). Автор определил, что без репозиции костных
отломков спазм сосудов длится в среднем 3,5 дня, после открытой репозиции – 5,2 дня, после 2–3-кратной закрытой репозиции – 14 дней, при идеальной репозиции и прочной фиксации костных отломков – 4,6 дня. При неточной репозиции и непрочной фиксации продолжительность сосудистого спазма увеличивается в среднем до 12,1 дня и сменяется неблагоприятной для
сращения фазой венозной гиперемии.
Ряд авторов выявили, что продолжительность спазма сосудов конечности зависит от локализации перелома и это определяет течение процесса их
регенерации.
В эксперименте доказано, что остеосинтез, выполненный в поздние сроки поле перелома, удлиняет сроки его сращения (Дубов Я. Г. с соавт., 1972).
В ходе изучении процессов регенерации переломов в условиях различных видов остеосинтеза внимание исследователей было обращено на состояние кровообращение зоны перелома и кости в целом, особенности течения
26
репаративных процессов при открытой и закрытой репозиции, влияния рассверливания костномозговой полости, реакцию кости на нахождения в ней
фиксатора. Одни считали, что при интрамедуллярном остеосинтезе в значительной степени нарушаются и нередко извращаются процессы репаративной
регенерации, сращение переломов замедленно (Джурко А. Д., 1988). Другие
исследователи получили данные о том, что в условиях интрамедуллярного
остеосинтеза процесс срастания кости не замедляется (Дубов Я. Г. с соавт.,
1972; Охотский В. П., 1968).
По данным ряда автором после операции наблюдается снижение объёмного минутного кровотока на оперированной конечности. Однако идеальная репозиция и стабильная фиксация отломков уже на 1-й неделе способствовали повышению кровообращения поврежденной конечности. Авторами
отмечено, что хотя поле операции всегда возникает спазм сосудов конечности, продолжительность его после точной репозиции и прочной фиксации
отломков незначительна, а реактивная гиперемия – более выражена и продолжительна (Фишкин В. И. с соавт., 1981).
При лечении переломов костей голени с помощью АО-пластин авторы
установили, что и через 150 дней после операции не наблюдается ни какой
тенденции к улучшению кровообращения. Наименьшие расстройства кровообращения и более ранняя гиперемия проявлялись при применении способа
внутрикостного штифтования (Mahla G. et al., 1977; Gresser A. et al., 1971).
Изменения микроциркуляции при оперативном лечении переломов
освещены в работах А. Я. Журавлева, Р. Н. Калашникова (1974). При изучении микроциркуляции в фасции бедра было установлено, что перелом с последующим внутрикостным осинтезом является грубой травмой, приводящей
к генерализованному спазму, который наблюдается, например, в области
плеча при переломах бедра. Сужение артериол сопровождалось раскрытием
артериовенозных анастомозов при значительном усилении их функционирования и сбросом крови в зону пониженного давления (венулы), минуя капилляры. Наиболее травматичен момент введения в костномозговой канал
27
штифта. При этом особенно значительными были изменения в зоне перелома
вплоть до полного спазма мелких сосудов и прекращения местного кровотока.
После рассверливания костномозгового канала и проведения интрамедуллярного остеосинтеза массивным металлическим штифтом было установлено нарушение микроциркуляции коркового слоя (Марченко А. С., 2011).
В первые сутки после операции отсутствовали микрокапилляры не только в
кортикальной пластине, но и на всем протяжении диафиза. Даже через 3 недели после операции отмечали незначительные аваскуляризованные зоны на
обоих фрагментах, и только через 7–8 недель нормализовалась микроциркуляция (Оноприенко Г. А. с соавт., 1986). Нестабильный остеосинтез, сохраняющийся открытый костномозговой канал, полное удаление костного мозга
задерживают процесс формирования костной мозоли, периостальная реакция
замедляется, что ведет к формированию объемной костной мозоли (Илизаров Г. А., 1984; Виноградова М. Г. с соавт., 1991), увеличению сроков заживления в 2–3 раза.
В экспериментальных исследованиях авторы показали, что в условиях
стабильного остеосинтеза кровоснабжение поврежденной конечности достигает максимального уровня уже через 2 недели, а после 5–6 месяцев постепенно снижается (Дубов Я. Г. с соавт., 1975).
По данным большинства авторов динамика регионарного кровообращения и его нормализация обусловлены характером фиксации отломков.
Авторами отмечено, что чем больше выражена подвижность отломков, тем
меньше кровоток (Илизаров Г. А. с соавт., 1976; Лебедева Л. И. с соавт., 1977).
Мнения о преобладающем влиянии той или иной системы кровоснабжения и иннервации, а также периоста или эндоста в целом, на процесс репаративной регенерации при переломах трубчатых костей, различно.
Одни исследователи пришли к выводу, что преобладающее значение
для сращения кости имеет эндост (Дубров Я. Г. с соавт., 1971; Оноприенко Г. А. с соавт., 1988; Илизаров Г. А. с соавт., 1984; Sarmiento A. et al., 1977).
28
Эти авторы считают, что реваскуляризация зоны перелома осуществляется
преимущественно со стороны костномозговой полости.
В тоже время значительное число авторов указывают на преимущественное значение периоста, периостального кровоснабжения и периостальной мозоли для регенерации при диафизарных переломах (Виноградова Т. П.
с соавт., 1974; Амосов И. С. с соавт., 1978; Лаврищева Г. И. с соавт., 1981;
Аврунин А. С. с соавт., 1995; Strachan R. K. et al. 1990).
Определенный интерес для изучения процессов остеорепарации представляют исследования представителей Курганской школы ортопедовтравматологов (Илизаров Г. А., 1984; Ермак Е. М., 2005; Шевцов В. И. с соавт., 2005; Щуров В. А. с соавт., 2007). Ими выявлены количественные показатели морфогенеза надкостницы дистракционных регенератов при экспериментальных переломах костей голени у собак. Приведенные данные свидетельствуют об активном участии надкостницы в процессах кровоснабжения и
костеобразования. Кроме этого, ими выявлены изменения периферической
крови и регионарного кровообращения в процессе дистракции костного регенерата. Было доказано, что местные условия играют роль не только пускового механизма процессов адаптации, но и определяют продолжительность
его отдельных фаз. Состояние кровообращения в зоне перелома является одним из основных факторов, определяющих течение репаративного процесса.
Внешняя стабильная фиксация благотворно влияет на местное кровообращение. Следует отметить, что только при взаимной неподвижности и хорошем
кровоснабжении создаются оптимальные условия для консолидации перелома.
Образование гематомы и последующий процесс асептического воспаления играют важную роль в развертывании репаративного костеобразования.
Вместе с тем установлено, что появление обширной гематомы значительно
тормозит эндостальное и переиостальное репаративное костеобразование
(Щевцов В. И. с соавт., 2000).
Основным методом диагностики репаративных процессов на сегодняшний день остается рентгенография. Имеются модификационные разработки
29
применения РКТ с анализом трехмерного объекта (костного регенерата) по
сериям компьютерных томограмм (Шевцов В. И. с соавт., 2005).
Новый и прогрессивный метод – магнитно-резонансная томография
(МРТ), которая позволяет хорошо визуализировать мягкие ткани. Мышечная,
жировая ткань, сухожилия, связки и хрящи хорошо визуализируются и четко
дифференцируются (Petterson H. et al., 1995). Однако применяться в условиях
травматологического отделения для повседневной практики с целью изучения репаративных процессов после травмы он не может вследствие дороговизны. Еще одним противопоказанием к применению данного исследования
является наличие металлоконструкций, наиболее часто применяющихся в лечении переломов (Capozza R. F. et al., 2010).
Ультразвуковое исследование на современном этапе развития медицины является широко используемым и динамично развивающимся методом.
Проведение исследования в реальном масштабе времени, простота его выполнения, относительная дешевизна и высокая степень диагностирования
является преимуществами данного метода. УЗИ нашло свое применение и
в исследовании повреждений костно-мышечной системы (Крупаткин А. И.,
2000; Ермак Е. М., 2005; Шевцов В. И. с соавт., 2005; Щуров В. А. с соавт.,
2007; Nilson A. et al., 2002; Heid O., 2001; Abu Rahma A. F. et al., 1980). Этот
метод позволяет в динамике прослеживать формирование костной мозоли,
авторы отмечают отставание рентгенологичеких признаков от ультразвуковой
картины на 2 месяца (Синицина К. В. с соавт., 2011; De Candia A. et al., 2002).
Ю. А. Клюшкина (2002) установила, что сонографическое исследование в режиме «серой» шкалы позволяет получать исчерпывающие данные в
оценке состояния костных отломков и мягких тканей в области перелома
длинных трубчатых костей. Цветовая и энергетическая доплерография позволяет выявить степень васкуляризации репаранта, свидетельствующую о
динамике течения репаративного процесса (Лелюк А. С. и др., 2003; Ермак Е. М., 2005; Григорьев Е. Г. с соавт., 2009). Анализ состояния магистральных сосудов на поврежденной конечности и в зоне перелома в дина-
30
мике помогает прогнозировать течение репаративного процесса (Бондаренко
А. В. с соавт, 2002; Бейдик О. В. с соавт., 2004; Конович Н. А. с соавт., 2011).
Цветовое доплеровское кодирование потока нашло широкое применение в оценке состояния сосудов нижних конечностей (Кириенко А. И., 2009).
Были даны средние показатели кровотока в зависимости от калибра сосудов
(Митьков В. В. с соавт., 1997). Исследование пациентов в режиме ЦДК позволяло наблюдать образование капиллярной сети при новообразованиях кости (Бондаренко А. В. с соавт., 2002; Ермак Е. М., 2005; Inaraja L., 1997).
Ранее о состоянии костного регенерата приходилось судить опосредованно по уровню кровоснабжения мягких тканей конечности с использованием методик термометрии, реовазографии, оклюзионной плетизмографии, но
так и не удалось составить единого мнения о направлении изменений интенсивности кровоснабжения конечности (Фишкин В. И. с соавт., 1981; Щуров В. А. с соавт., 2007).
Последнее стало возможным благодаря внедрению в практическое
здравоохранение ультразвуковой доплерографии. Однако результаты практического применения этого подхода в изучении состояния кровообращения
при переломах костей не достаточно представлены в отечественной литературе (Крупаткин А. И., 2000; Синицина К. В. с соавт., 2011).
На основании изучения индекса пульсативности, максимальной и минимальной скорости кровотока в задней большеберцовой артерии и тыльной
артерии стопы на различных сроках лечения установлено, что регионарный
кровоток в остром периоде характеризуется спазмом магистральных сосудов
на обеих конечностях. При дальнейшем лечении переломов костей голени
методом чрескостного остеосинтеза, несмотря на отсутствие острых локальных проявлений перелома и стабильной фиксации, на поврежденной конечности отмечается разной степени выраженный спазм регионарных артерий
(Бейдик О. В. с соавт., 2004). Восстановление показателей гемодинаимики
наблюдается к моменту снятия аппарата.
31
На основании оценки показателей доплерографии установлено, что при
открытых диафизарных переломах костей голени в первые 3 недели после
травмы наблюдаются выраженные нарушения артериального кровотока в поврежденной конечности. В задней большеберцовой артерии вместо нормального ретроградного потока в раннюю диастолу отмечался антеградный ток
крови. В условиях раннего остеосинтеза кровоток на поврежденной конечности восстанавливался к 8-й неделе после травмы. При отсроченном остеосинтезе нарушения кровотока в конечности сохраняются значительно дольше,
в течение 20 недель. Динамика восстановления артериального кровотока позволяет сделать прогноз в отношении консолидации перелома (Бондаренко А. В. с соавт., 2011).
Применение ультразвуковой доплерографии для изучении процессов
костеобразования в зоне перелома в динамике остается малоизученным вопросом, в то время как проведенные исследования доказывают неоспоримую
высокую диагностическую ценность ультразвукового метода исследования
для определения активности репаративного процесса, прогнозирования развития осложнений и понимания закономерностей течения процесса регенерации в зоне перелома и поврежденной конечности (Крупаткин А. И., 2000;
Бондаренко А. В. с соавт., 2002; Клюшкина Ю. А., 2002; Ермак Е. М., 2005;
Щуров В. А. с соавт., 2008; Григорьев Е. Г. с соавт., 2009; Синицина Н. В.
с соавт., 2011). Ранняя диагностика отклонения процесса остеогенеза от нормального течения способствует проведению своевременной коррекции лечения. Ультразвуковая доплерография является методом выбора на раннем этапе костеобразования, когда ткань регенерата рентгенонегативна (Синицина
К. В. с соавт., 2011).
В современной травматологии существуют научно обоснованные методические рекомендации, согласно которым процесс репарации и консолидации переломов, а также продолжительность посттравматического реабилитационного периода во многом зависит от особенностей микроциркуляции в
зоне повреждения (Шевцов В. И. и соавт., 1999; Багненко С. Ф. и соавт., 2002;
32
Агаджанян В. В. и соавт., 2007; Григорьев Е. Г. с соавт., 2009; Turpie A. G. G.
et al., 2002). Проблема микроциркуляции охватывает множество взаимосвязанных процессов, среди которых, в первую очередь, следует назвать закономерности циркуляции крови в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм, закономерности поведения клеток крови (деформация, агрегация, адгезия и др.), закономерности свертывания крови (коагуляции, фибринолиза, тромбообразования, роль тромбоцитов), закономерности транскапиллярного обмена и ульраструктурные особенности микрососудов как в условиях нормы, так и при
различных видах патологии (Чернух А. М., 1975; Карпенко А. Г., 2009).
Однако если проблемы состояния системы гемостаза и циркуляции крови в
микроциркуляторном русле после скелетной травмы обсуждаются в литературе, то особенности гемореологии в данных условиях не изучены.
Установлено, что кровоток через систему микроциркуляции определяется в первую очередь реологическими свойствами крови, меняющимися при
патологии и особенно значительно при терминальных состояниях. Нарушения реологических свойств крови являются важным патогенетическим фактором в развитии многих заболеваний. В условиях патологии снижение текучести крови может стать первоосновой нарушения в микроциркуляторном и
венозном русле. Выраженность этих нарушений нередко определяет тяжесть
состояния больного, а иногда и прогноз исхода заболевания. У каждой категории больных формируется собственная характерная гемореологическая
картина, обусловленная исходной патологией. Поэтому главным направлением современной клинической гемореологии является поиск диагностических
и прогностических критериев при различных заболеваниях и методов коррекции реологических расстройств (Шибанов В. А., 1998; Фирсов Н. Н.
с соавт., 2004; Соловьева Т. И. с соавт., 2006; Муравьев А. В. с соавт., 2007;
Морозов Ю. А. с соавт., 2010; Stoltz J. F., 1991).
Любое изменение условий гемодинамики в органе обязательно сказывается на устройстве и взаимоотношениях всех компонентов гемомикроциркуляторного русла (Агаджанян В. В., 1979; Багненко С. Ф. с соавт., 2002;
33
Чучков В. М. и соавт., 2004; Turpie A. G. G. et al., 2002). Одной из актуальных
проблем современной травматологии является поиск путей ускорения репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. Длительность сроков консолидации переломов определяется степенью нарушения микроциркуляции, особенностью изменения коагуляционного гемостаза и нарушения
минерального обмена (Литвинов Н. А., 1977; Шевцов В. И. и соавт., 1999;
Джумбеков С. А., 2006; Silverman D. G., 2002).
В связи с этим процесс восстановления сосудистой сети играет патогенетическую роль в репаративном остеогенезе. Среди имеющихся методов лечения нарушений репаративного остеогенеза большинство направлено на
улучшение кровоснабжения. Подобная направленность мероприятий обусловлена тем, что ангиогенез всегда предшествует десмо и остеогенезу (Илизаров Г. А., 1984; Лаврищева Г. И. с соавт., 1985; Щуров В. А. с соавт., 2007).
При открытых переломах конечностей отмечается развитие синдрома
повышенной вязкости крови, повышения агрегабельности эритроцитов, резкое усиление агрегации тромбоцитов. Перечисленные нарушения гемореологии в сочетании с травмой способствовали деструкции микроциркуляторного
русла в результате закупорки эритроцитарными агрегатами vaza vazorum с
последующим повреждением эндотелия и локальным некрозом сосудистой
стенки. Нарушение микроциркуляции на фоне ослабленного иммунного ответа способствовали развитию таких осложнений, как нагноение послеоперационных ран, замедление регенерации костных тканей и развитие остеомиелита. Активация клеточного звена и гипервискозность крови у больных с открытыми переломами костей конечностей требует включения в комплекс терапевтичесикх мероприятий препаратов направленного реологического и
дезагрегантного действия (Рябова С. С. с соавт., 2000).
Известно, что конечной целью любого хирургического вмешательства
является неосложненное заживление операционной раны и уменьшение сроков выздоровления больного. Это невозможно без обеспечения, прежде всего,
физиологического состояния микроциркуляции в оперированной области
34
(Гребенюк Л. А., 2002). Справедливость подобного утверждения очевидна
для таких сложных и вынужденно травматичных операций, какими являются
операции на трубчатых костях (Панченко Е. П., 2003; Надеев А. А., 2004;
Reiber G. E., 2002).
Оценку микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в
процессе лечения по методу Илизарова проводили В. И. Шевцов и соавт.
(1999). Они подтвердили, что состояние микроциркуляции конечностей в
значительной степени определяет поддержание жизнеспособности поврежденных тканевых структур, течение воспалительных и репаративных процессов. При этом объективная регистрация микроциркуляторных расстройств
не только важна для оценки системных и регионарных нарушений, но и является наиболее надежным критерием оценки жизнеспособности тканей в зоне
предполагаемого ишемического поражения (Литвинова Н. А. с соавт., 1977;
Шевцов В. И. с соавт., 1995; Гребенюк Л. А., 2001; Соловьева Т. И. с соавт.,
2006; Щуров В. А. с соавт., 2008).
В травматолого-ортопедической практике важна интегральная характеристика нарушений микроциркуляции в реальном времени (Крупаткин А. И.,
2000; Лытаев А. И., 2003). В этой связи научный интерес представляет использование методики прижизненного изучения микроциркуляции, позволяющей оценивать её нарушения в динамике с целью коррекции для увеличения эффективности лечебного воздействия на микрососуды.
При повреждениях нижних конечностей наступают значительные
морфофункциональные изменения микроциркуляции, включающие структурные изменения микрососудов, снижение адекватности капиллярного кровотока и внутрисосудистые реологические сдвиги, сопровождаемые снижением напряжения кислорода в тканях, которые прогрессируют параллельно
с нарастанием тяжести заболевания и вызывают нарушения трофики тканей
(Шор Н. А. с соавт., 2002; Чучков В. М. с соавт., 2004; Geerst W. H. et al.,
2002).
35
Таким образом, в доступной литературе не отражена динамика состояния гемомикроциркуляции в раннем послеоперационном периоде и на этапах
лечения переломов костей голени методом погружного остеосинтеза и скелетного вытяжения. Отсутствуют сведения о возможных типовых нарушениях гемореологии крови при переломах костей и способах их профилактики.
Нет однозначного отражения взаимосвязи между изменениями микрогемоциркуляции, процессами регенерации и осложнениями, развивающимися при
лечении данных повреждений.
1.3.Регионарная венозная гемодинамика,
частота развития и профилактика тромбозов
венозного русла нижних конечностей при переломах
Проведенные в последние десятилетия исследования позволили доказать, что скелетная травма нижних конечностей, в том числе и переломы костей голени, очень часто осложняются тромбозами глубоких вен и реже развитием тромбоэмболических осложнений (Лукьянов В. В., 2009). В настоящее время переломы костей наряду с пожилым возрастом, оперативными
вмешательствами, злокачественными новообразованиями, беременностью и
родами, ожирением, варикозным расширением подкожных вен относятся к
факторам риска развития указанных осложнений (Баешко А. А., 2000; Еськин Н. А. с соавт., 2002; Кириенко А. И. с соавт., 2005; Асамов Р. Э. с соавт.,
2008; Чарная А. А. с соавт., 2009). При отсутствии профилактики тромбоз
глубоких вен при переломах большеберцовой кости развивается в 77–89%
(Епанчинцев П. М., 2007; Жуперин А. Е. с соавт., 2009).
Считается, что венозные тромбозы при переломах встречаются значительно чаще, чем распознаются. В первую очередь это связано с тем, что более чем у половины больных они не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями (Лавринович Т. С. с соавт., 1976; Баешко А. А., 2000;
Жуперин А. Е. с соавт., 2009; Епанчинцев П. М., 2007; Лукьянов В. В., 2009).
36
Актуальность проблемы тромбоза глубоких вен нижних конечностей
обусловлена большой частотой, тенденцией роста числа тромбоэмболических осложнений, значимостью тромбозов как непосредственной причины
одного из самых катастрофических осложнений, каковым является тромбоэмболия легочной артерии (Матвеева Н. Ю. с соавт., 2002; Саадхе Р. Д.,
2003; Иванов А. В., 2003; Meyer N. et al. 2007; Birdwell B. G. et al., 1997).
Ориентировочные представления об истинных масштабах «эмболической эпидемии» можно получить при обследовании пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы при помощи перфузионно-вентиляционного сканирования легких: поражение малого круга кровообращения
выявляется у 18–24% из них. Если же этим методом обследовать больных с
тромбозами глубоких вен нижних конечностей, то анализируемый показатель достигнет 50–62%. Причем более чем в половине случаев поражения
сосудистого русла легких протекают латентно (Бубенко М. В. с соавт., 2004;
Асамов Р. Э. с соавт., 2007; Баешко А. А., 2000). Согласно данным ретроспективных исследований, 25% всех тромбоэмболия легочной артерии у
больных с переломами костей возникают на 15–30-е сутки после выписки из
стационара (Montrey J. S. et al., 1985).
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у пациентов с переломами
приводит в дальнейшем к развитию посттромбофлебитической болезни,
следствием которой являются функциональная и анатомическая неполноценность конечности, дающая о себе знать через 5–15 лет после травмы и регистрируемой приблизительно у 25% больных (Баешко А. А., 2000; Асамов Р. Э.
с соавт., 2007).
Расстройства регионарной венозной гемодинамики, возникающие при
переломах нижних конечностей, часто сопровождаются тромбоз глубоких
вен нижних конечностей (Введенский А. Н., 1986). Основные причины возникновения тромбоза определил еще Virchow в 1856 году, когда предположил, что для возникновения тромбоза необходимо наличие трех факторов:
венозного стаза, синдрома гиперкоагуляции и нарушения целостности венозной стенки. Однако применительно к венозному тромбозу, сопровождающе-
37
му переломы нижних конечностей, ответы даже на самые простые вопросы
далеки от ясности до сих пор и находятся в сфере дискуссий. Какова иерархия значимости и удельный вес каждого из перечисленных Вирховым факторов? Достаточно ли для возникновения внутрисосудистого тромбоза одного
фактора или необходимо их сочетание? Есть ли иные значимые факторы развития тромбоза в венозной системе?
Многие авторы считают, что начальным этапом тромбообразования являются нарушения целостности интимы сосудов. По их мнению, переломы всегда
сопровождаются травматическими изменениями поверхностной и глубокой
венозной сети (спазм, циркуляторные и боковые сдавления поврежденными
тканями и гематомами, расслаивающие гематомы стенок вен, боковые повреждения и разрывы вен (Котляров П. М. с соавт., 2002; Kudsk K. A. et al., 1989).
Другие исследователи в развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей придают первостепенное значение нарушениям в системе гемостаза и стаза крови в венах нижних конечностей. Пусковым механизмом тромбообразования является сама травма, приводящая к поступлению из травмированных тканей в кровеносное русло большого количества тромбопластических субстанций, повышению содержания плазменных факторов коагуляции,
усилению адгезивных свойств тромбоцитов и возрастанию интенсивности их
агрегации. Одновременно с этим отмечается снижение активности антикоагуляционной и фибринолитической систем крови (Лавринович Т. С.
с соавт., 1976; Минасов Т. Б. с соавт., 2011; Guzowski A. et al., 2006; Malone P. C. et al., 2006).
При переломах костей наблюдаются фазовые нарушения в системе гемостаза, которые сопровождаются возникновением как гипо так и гиперкоагуляционных изменений. Выраженность и направленность гемокоагуляционных сдвигов при травме не зависят от локализации ведущего повреждения, а
определяются масштабом повреждения, величиной кровопотери и реактивностью организма (Лавринович Т. С. с соавт., 1976; Лукьянов В. В., 2009;
Guzowski A. et al., 2006; Malone P. C. et al., 2006).
38
По мнению ряда авторов, причиной, предрасполагающей к тромбообразованию у пострадавших с переломами нижних конечностей, служит расстройство венозной гемодинамики. Отмечено, что степень нарушения венозной гемодинамики при травмах и частота тромбозов глубоких вен коррелируют как с тяжестью повреждения конечностей, так и продолжительностью
иммобилизации отломков (гипс, скелетное вытяжение, аппаратная фиксация)
(Лукьянов В. В., 2009; Васильев А. Ю. с соавт., 2007; Шевченко Ю. Л. и др.,
2005; Eriksson B. I. et al., 2003).
В случаях венозного тромбоза важна не активность свертывающей системы крови, а те условия, которые пускают её в ход. В первую очередь это
иммобилизация поврежденной конечности и некоторые другие факторы,
способствующие венозному застою (пассивный двигательный режим конечности, длительное нахождение в лежачем положении) (Баешко А. А., 2001;
Лукьянов В. В., 2009).
Отмечено, что длительная иммобизизация приводит к значительному
замедлению венозного кровотока в поврежденной конечности из-за нарушения функции мышечно-венозной помпы (Матвеева Н. Ю., 2002).
Роль венозного застоя в механизме внутрисосудистого тромбообразования при переломах нижних конечностей была доказана как экспериментально, так и клинически в результате многочисленных наблюдений
(Malone P. C. et al., 2006; Planes A. et al., 1996).
Однако замедление кровотока не является первопричиной тромбоза.
В экспериментальных условиях венозный тромбоз можно воспроизвести комбинацией венозного стаза и гиперкоагуляцией, венозного стаза и повреждением стенки сосудов. Доказано, что при полной остановке кровотока в перевязанном без повреждения интимы с обеих сторон сосуде кровь остается жидкой
в течение длительного периода (Mammen E. F., 1992; Hill S. L. et al., 1997).
Наряду с замедлением кровотока в патогенезе венозного тромбоза большое значение имеет характер движения крови. В зоне тромбообразования ламинарный ток крови препятствует образованию тромба за счет быстрого транзита факторов коагуляции, сменяется турбулентным с возникновением, так
39
называемого водоворота с локальным вращением движения крови, что способствует накоплению факторов коагуляции и тромбоцитов (Mammen E. F., 1992).
При отсутствии других тромбогенных факторов венозный стаз не приводит к внутрисосудистому тромбообразованию. В то же время известно, что
чем более выражен венозный застой и чем длительней он продолжается, тем
больше риск тромбоэмболических осложнений. Это связано с тем, что расстройства венозной гемодинамики создают благоприятные условия для роста
тромба (Баешко А. А., 2001; Лукьянов В. В., 2009; Решетников Е. А. с соавт.,
2009).
Установлено, что переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей в раннем периоде после травмы сопровождаются возрастанием линейной скорости венозного кровотока в магистральных сосудах в 2,0–2,5 раза
и исчезновением его фазности. При использовании интрамедуллярного
остеосинтеза стержнями с блокированием линейная скорость венозного кровотока и его фазность восстанавливаются к концу 14-х суток после операции.
После остеосинтеза аппаратом наружной фиксации с иммобилизацией коленного сустава линейная скорость кровотока резко снижается к концу 45-х
суток вплоть до стаза (Лукьянов В. В., 2009).
Современная стратегия профилактики и лечения тромбоза глубоких
вен предусматривает физические упражнения для ног, использование ножной
педали, обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц, бинтование конечности эластическим бинтом и лекарственное воздействие
на основные элементы регуляции агрегантного состояния крови (Шевченко Ю. Л., 2003; Замятин М. Н., 2006; Стойко Ю. М., 2007).
В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно
которому профилактику проводят абсолютно всем пациентам. Характер профилактических мер определяется степенью риска Отнесение пациентов к
группе с низким, умеренным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или же проводимого лечения, соматического
статуса больного и имеющихся у него факторов риска венозной тромбоэмбо-
40
лии. При отсутствии профилактики риск тромбоз в группе с низким риском
составляет менее 10%, в группе умеренного риска – от 10 до 40%, при высоком риске – более 40% (Скороглядов А. В. с соавт., 2004; Кириенко А. И.,
2009; Решетников Е. А. с соавт., 2009; Минасов Т. Б. с соавт., 2011; Birdwell B. G. et al., 1997).
У больных с травмами ног ниже колена целесообразность профилактики венозного тромбоза низкомолекулярными гепаринами не ясна. Решение о
целесообразности и длительности должно приниматься в индивидуальном
порядке с учетом других факторов риска ВТЭО (Российские клинические рекомендации, 2009; Цуканов Ю. Т. с соавт., 2009).
Актуальность проблемы тромбозов при переломах костей голени обусловлена тенденцией роста их количества на фоне увеличения хирургической
активности при данных повреждениях. В современной литературе существует большое количество публикаций, посвященных данной проблеме. Однако
в полной мере в них не отражены вопросы нарушения регионарной гемодинамики в сосудах поврежденной конечности в зависимости от тяжести повреждений тканей голени, способов выполнения остеосинтеза, сроков начала
осевой нагрузки, не изучена их роль в возникновении осложнений и вопросы
профилактики в данных условиях.
1.4. Эндогенный токсикоз и иммунореактивность при травме
и их роль в развитии послеоперационных осложнений
Многие патологические состояния сопровождаются признаками интоксикации. Общие черты токсикоза, и клинические проявления заболевания и
их осложнений позволяют говорить о синдроме эндогенной интоксикации. В
лечебной
практике
определение
степени
интоксикации
является чрезвычайно важным (Соломенников А. В. с соавт., 2003; Островский В. К. с соавт., 2005; Сухоруков В. П. с соавт., 2007).
41
Развитие посттравматического эндотоксикоза во многом зависит от
функционального состояния регуляторных и эффекторных клеток иммунной
системы пострадавшего, играющих решающую роль в развитии реакций антибактериальной защиты. В зависимости от характера дисбаланса клеточной активности возникают эндогенный токсикоз, гнойные и септические осложнения,
замедление репаративных процессов (Никитенко В. И. с соавт., 2004; Гребнева О. Л. с соавт., 2005; Чывычалов А. М., 2005; Бедюгина О. В. с соавт., 2009).
Интоксикация при механической травме возникает вследствие обширных повреждений тканей сегмента, образования биогенных аминов, активных белков и полипеттидов, адениннуклеотидов, адренэргических и других
физиологически активных веществ, способных оказать токсическое действие
на организм при значительном увеличении их концентрации (Лунева С. Н.
с соавт., 2004; Гураль К. А. с соавт., 2006).
Деструкция тканей в результате повреждения ведет к локальному протеолизу белков и появлению пептидов, являющимися хемотоксикантами для
нейтрофилов. При этом цитокинины оказывают влияние на все органы и системы участвующие в регуляции гемостаза (Гребнева О. Л. с соавт., 2005).
Активированные цитокининами фагоциты синтезируют и секретируют целый спектр разрушительных ферментов, а также высокотоксичные супероксидные и нитроксидные радикалы, которые играют роль в развитии эндотоксикоза (Brratt D., 1997; Berkow B., 1987).
По мнению ряда авторов, клеточный состав крови, гематологические
индексы позволяют объективно оценить выраженность эндогенной интоксикации, которая, негативно влияя на состояние систем организма, их адаптацию к стрессовым воздействиям, способствует возникновению послеоперационных осложнений. Клеточные и сывороточные факторы, составляющие
неспецифическую защиту в первые сутки после травмы, вносят существенный вклад в ликвидацию последствий повреждения тканей при переломе и
формировании адаптивного иммунного ответа (Чистов В. Б. с соавт., 1991;
Лунева С. Н. с соавт., 2010).
42
Травма и травматическая болезнь вызывают ряд изменений иммунитета, в целом оцениваемых как тотальная иммуносупрессия. В первые же дни
после травмы обнаруживается уменьшение относительного и абсолютного
количества Т-лимфоцитов. В тех случаях, когда к 7–10-м суткам после травмы или травматологической операции не происходит восстановление количественных и функциональных показателей тимусзависимого иммунитета,
увеличивается риск развития инфекционных осложнений. Следует отметить,
что однозначной зависимости между уровнем Т-лимфоцитов крови и развитием инфекционных осложнений не существует. У больных, перенесших тяжелый травматический шок, несмотря на возможный лейкоцитоз, содержание Т-лимфоцитов в крови снижено. Полученные данные свидетельствуют о
том, что травму нельзя рассматривать как локальное повреждение, ей всегда
сопутствуют взаимосвязанные процессы, в которые вовлечены иммунорегуляторные, эндокринные, кроветворные органы. Большинство авторов считают, что эффективность Т-лимфоцитов не восстанавливается полностью даже
через 2 недели после травмы (Чеснокова Н. П., 2010). Травма каким-то ещё
не до конца изученным образом активирует супрессорные лимфоциты. Этот
эффект может быть связан с растворимым иммуносупрессорным медиатором,
высвобождающимся из поврежденных тканей. В эксперименте установлено,
что после хирургической ампутации конечности или перелома длинных
трубчатых костей у животных в селезенке происходит накопление клеток,
обладающих свойствами Т-супрессоров. Эти клетки появляются независимо
от анастезии через несколько часов после травмирующего воздействия и способны продуцировать неспецифический супрессорный медиатор, накапливающийся в плазме крови. Доказательством этого служит возможность пассивного переноса состояния супрессии иммунитета с плазмой от травмированных животных к интактным. Даже при количественном восстановлении пула
Т-лимфоцитов их функциональная активность может оказаться длительно
нарушена.
По современным представлениям, кроме вторичной иммунной недостаточности, выделяют первичную иммунную недостаточность. Первичная
43
иммунная недостаточность характеризуется генетически детерминированными дефектами с вовлечением в процесс Т- или В-систем иммунитета, в результате чего развивается функциональный дефицит этих систем (Земсков А. М., 2002).
Особое значение уделено участию иммунной системы в репаративном
остеогенезе (Бердюгина О. В. с соавт., 2009). Переломы костей сопровождаются снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Сочетанное нарушение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, клеток
фагоцитарного ряда, избыточное поступление тканевых антигенов может вести к развитию гнойных осложнений. Это неблагоприятно сказывается на
образовании костной мозоли и является одной из причин задержки сращения
переломов костей. Многими авторами уделяется внимание эффективности
лечения переломов и гнойно-воспалительных осложнений с учётом исходной
иммунологичекой реактивности больного (Бердюгина О.В. соавт., 2009).
Важную роль играет динамика некоторых иммунологических показателей у
больных с открытыми переломами, осложненными инфекцией (Миронов А. М. с соавт., 2008).
Интересное развитие иммунологических методов исследования в последние годы позволило получить убедительные данные, свидетельствующие
о важной роли иммунных факторов резистентности организма в патогенезе
гнойно-восспалительных осложнений при травмах (Хышиктуев Б. С. с соавт.,
2008; Герасимов А. А. с соавт., 2010; Рожа К. Ш. с соавт., 2010).
В большом числе экспериментальных и клинических наблюдений обнаружено иммунодепрессивное действие даже коротких курсов антибиотиков (Чевычалов А. М., 2005).
Прогностическое значение различных иммунологических тестов при
развитии инфекционных осложнений у пациентов с переломами костей показано в работах (Самойлов М. В. с соавт., 2000; Лунева С. Н. с соавт., 2010).
Однако по-прежнему самым распространенным лабораторным методом
оценки иммунологической резистентности организма остается клинический
44
анализ крови (Хышиктуев Б. С. с соавт., 2008; Герасимов Е. В. с соавт., 2010;
Рожа К. Ш. с соавт., 2010).
Морфофункциональная характеристика эритроцитов предлагается как
один из важных диагностических критериев тяжести состояния больных с
синдромом эндогенной интоксикации, подбора адекватного способа детоксикации (Самойлов С. С. с соавт., 2000).
Одним из первых лабораторных маркеров эндотоксикоза стал предложенный в 1941 году Я. Я. Кальф-Калифом лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), имеющий до настоящего времени очень широкое распространение в научно-исследовательской и практической работе (Островский В. К.
с соавт., 2005; Хишиктуев Б. С. с соавт., 2008; Герасимов Е. В. с соавт., 2010).
Позднее был предложен ещё ряд гематологических индексов, таких как индекс нейтрофилы/лимфоциты, индекс ядерного сдвига, гематологический показатель интоксикации (Сухоруков В. П. с соавт., 2007). Данные индексы являются достаточно грубым, но в тоже время простым и общедоступным отражением тех иммунологичеких сдвигов, которые происходят в организме
при лечении переломов костей. По современным представлениям, они отражают остроту воспаления в организме и реакцию на эндогенную интоксикацию (Герасимов А. А. с соавт., 2010; Рожа К. Ш. с соавт., 2010).
При анализе литературы становится очевидным, что одной из причин
развития послеоперационных осложнений при лечении переломов длинных
трубчатых костей является развитие эндогенной интоксикации и нарушения
иммунитета. Поэтому необходима своевременная и технически несложная
диагностика иммунной недостаточности, выраженности эндотоксикоза, что
позволит профилактировать развитие возможных осложнений в процессе
дальнейшего лечения данных повреждений.
45
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика материала и методов исследования
Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов.
На первом этапе для изучения реологических свойств крови у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени обследовано
165 человек. Все пациенты проходили лечение в травматологическом отделении ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в период
с 2008 по 2010 гг. Исследуемые были разделены на 5 групп по виду лечения
перелома и срокам его выполнения.
Первую группу составили 32 пациента, которым выполнялась открытая
репозиция, остеосинтез костей голени пластинами LC-DCP в первые сутки с
момента травмы – группа экстренно оперированных (ЭО) (возраст –
42,10 ± 2,16 года; мужчин 82%). Они обследованы на 1-й (ЭО-1), 2-й (ЭО-2)
и 3-й неделе после операции (ЭО-3).
Вторая группа –30 пациентов, которые находились на скелетном вытяжении (возраст 41,70 ± 2,18 года; мужчин 88%). Они обследованы на 1-й
(СВ-1) и 2-й неделе после травмы (СВ-2).
Третью группу составили 32 пациента, которым остеосинтез пластинами LC-DCP выполнялся в плановом порядке, через 5–7 дней от момента
травмы, после предварительного лечения на скелетном вытяжении (ОП)
(возраст – 43,10 ± 1,78 года; мужчин 87%). Гемореологические показатели
изучалась в данной группе на второй (ОП) и третьей неделе (ОП-3) с момента
травмы.
Четвертую группу составили 33 пациента, которым выполнялась закрытая репозиция, остеосинтез стержнем с блокированием без рассверливания костномозгового канала (ОСБ), через 5–7 дней после травмы, также
46
предварительно лечившихся на скелетном вытяжении (возраст – 41,20 ± 2,36 года; мужчин 83%). Они обследованы на 2-й неделе после травмы. Пятая группа представлена 28 пациентами, которым остеосинтез пластинами LC-DCP
выполнялся в плановом порядке через 5–7 дней от момента травмы после
предварительного лечения на скелетном вытяжении, в послеоперационном
периоде им назначался внутривенно раствор пентоксифиллина: 100 мг (1 ампула) разводилась на 150 мл физиологического раствора хлорида натрия.
Препарат вводился 1 раз в сутки в течение 7 дней. Реологические свойства
крови изучались на 2-й неделе после травмы.
Группа сравнения (ГС) составила 25 здоровых людей (возраст –
40,2 ± 1,96 года; мужчин 83%).
Исследуемые группы сопоставимы по полу, возрасту и характеру повреждения. Лица, имеющие сопутствующую патологию, в исследование не
включались.
Забор крови производился из кубитальной вены в утренние часы,
натощак. Анализы обрабатывались в лаборатории гемореологии и микроциркуляции крови ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Для оценки реологических свойств крови определялись показатели, характеризующие макрореологию крови (вязкость крови и плазмы, гематокрит,
концентрация гемоглобина) и микрореологию (агрегация и деформируемость
эритроцитов, цитоархитектоника эритроцитов).
Для изучения вязкости крови и плазмы использовался ротационный
вискозиметр «конус-конус» АКР-2 (Россия) (Парфенов А. С. и др., 1994).
Вязкость крови определялась при разных скоростях сдвига, что соответствует нелинейному поведению крови в артериальном русле (200 с -1) и в венозном отделе (от 10 с-1), вязкость плазмы исследовалась на скорости сдвига
100 с-1 .Выбор рабочих скоростей сдвига определяется тем, что в этом диапазоне наблюдаются все эффекты нелинейного поведения крови (Ройтман Е. В.
с соавт., 2003; Stoltz J. F. et al., 1991; Baskurt O. K. et al., 1995).
47
Существенное влияние на вязкость цельной крови оказывает белковый
состав плазмы. Значение относительной вязкости (ηотн) рассчитывали как соотношение вязкости крови (ηкр) и вязкости плазмы (ηпл): ηотн = ηкр / ηпл.
Концентрацию гемоглобина определяли унифицированным гемиглобинцианидным методом на гемоглобинометре ГФ-Ц-04 (Россия). Гематокрит
измеряли путем центрифугирования крови в гепаринизированных капиллярах («Medata AB», Sweden) на микроцентрифуге МЦГ-8 (Россия) (Пахрова О. А. с соавт., 2007; Eckmann D.M. et al., 2000).
Для изучения спонтанной агрегации эритроцитов важное значение
имеет определение степени агрегируемости эритроцитов, т.е. определение
среднего размера агрегата и отношения неагрегированных эритроцитов
к агрегированным, а также исследование кинетики процесса агрегации (Борисов Д. В. с соавт., 2002; Гаврилов А. О., 2004; Морозов Ю. А. с соавт.,
2010). Наиболее успешным методом количественных микрореологических
исследований суспензий эритроцитов в потоке является регистрация светорассеяния при отражении или пропускании через слой крови света с помощью автоматического эритроагрегометра МА1, разработанного на основе метода H. Schmid-Schonbein (Myrenne, Германия) (Мчедвишвили Г. И., 1992).
Измерения производили после регулировки прибора (оценки собственного
светопропускания блока вращающийся конус – неподвижная плоскость). Образец крови подвергался вращению со скоростью сдвига 600 с-1. После остановки степень агрегации определялась автоматически для двух интервалов
времени – 5 и 10 секунд (М5 и М10), это время связано с процессом сборки
линейных агрегатов. После сильного вращения степень агрегации измеряли
при низкой скорости сдвига 3 с-1 (М15 и М110). За значение степени агрегации
принимали среднее арифметическое трех измерений.
Для оценки процесса агрегации во временирассчитывали временной
параметр, который равен отношению степеней агрегации в разных временных интервалах для одного режима вращения (Schmid-Schonbein Н., 1991):
RT0= M10/M5; RT3= M110/M15.
48
Медленный процесс агрегации эритроцитов, связанный с формированием крупных многомерных образований, оценивали прямым оптическим
методом в камере Горяева. Этот метод рекомендован для использования комитетом экспертов ВОС по стандартизации в гематологии (1987) и ICSH
(1988). Метод удобен и прост в исполнении и отвечает следующим требованиям: агрегация эритроцитов учитывается в условиях, исключающих ее искусственное усиление, агрегация учитывается при стандартном исходном
объемном соотношении массы эритроцитов и плазмы, приближающимся к
физиологическому, для разведения плазменной взвеси эритроцитов (и одновременно «фиксации» агрегатов) используют ту же суспензирующую среду
(плазма ± агрегирующее вещество). Количественное определение агрегации в
камере (Горяева) позволяет одновременно оценить величину и форму агрегатов визуально.
Прямой оптический метод позволяет определить средний размер агрегата и долю неагрегированных эритроцитов, количество патологических агрегатов (через 4 минуты после начала спонтанной агрегации).
Рассчитывались следующие показатели:
1) средний размер агрегата (СРА):
СРА = СЭА / КА,
где СЭА – сумма всех эритроцитов в агрегатах, КА – количество агрегатов;
2) показатель агрегации (ПА):
ПА = (СРА • КА + КСЭ) / (КА + КСЭ),
где КСЭ – количество свободных эритроцитов;
3) процент неагрегированных эритроцитов (ПНА):
ПНА = КСЭ • 100 / (СРА • КА + КСЭ) (Banerjee R. et al., 1998).
Как известно, физиологическая агрегация имеет характер линейных цепочек – монетных столбиков, состоящих из 5–6 клеток. При скорости сдвига
близкой к нулю почти все эритроциты объединены в агрегаты, дезагрегация
происходит при скоростях сдвига 50 с-1 (Мчедлишвили Г. И. с соавт., 1992).
49
При патологической агрегации агрегаты имеют глыбчатый вид с большой силой сцепления между клетками, которые сохраняют сцепление даже
на скоростях сдвига 250–270 с-1. Патологические агрегатыимеют достаточно
крупные размеры, что не позволяет им проходить по сосудам микроциркуляторного русла. Данные агрегаты сбрасываются по системе артериовенулярных шунтов. Это приводит к резкому затруднению микроциркуляции и формированию «плазматических» капилляров. Прямым следствием таких процессов является централизация кровотока и недостаточность тканевой перфузии (Дементьева И. И. с соавт., 2009; Сколова И. А., 2010; Соловьева Т. И. с
соавт., 2006; Фирсов Н. Н. с соавт., 2000; Bishop J. et al.,2004).
Деформируемость эритроцитов изучали фильтрационным методом с
использованием автоматического прибора ИДА-4 путем измерения начальной скорости свободного протекания суспензии эритроцитов через мембранный фильтр с диаметром пор 3 мкм под действием силы тяжести (около
60 мм водного столба) (Шиляев Р. Р., 1991; Banerjee R.et al., 1998). Суспензию эритроцитов для работы на приборе готовили из цельной стабилизированной крови (гепарин) и ресуспендирующего раствора до гематокрита 0,1%.
В качестве ресуспендирующего раствора использовали изотонический раствор с фосфатным буфером (РВС, «Sigma», USA). Метод фильтрации через
поры известного размера нашел широкое применение из-за объективности
информации о деформационных свойствах эритроцитов и его доступности. В
сущности, фильтрационная способность – это интегральная способность
проходить через искусственные каналы.
В собранную установку для определения деформируемости красных
клеток крови вносилось 0,5 мл буфера, и с помощью датчика и электронного
регистрирующего устройства определялось время протекания 250 мкм рессуспендирующего раствора через фильтр, повторяя это измерение не менее
трех раз для большей точности. После удаления остатков жидкости из верхнего резервуара измерялось время протекания через этот же микропоровый
50
фильтр 250 мкм суспензии эритроцитов. В качестве показателя деформируемости эритроцитов использовался индекс ригидности (ИР):
tS – t b
ИР =
tb × Ht
× 100,
где tS– время прохождения через фильтр 250 мкм суспензии эритроцитов;
tb– усредненное время прохождения через фильтр 250 мкм ресуспендирующего раствора; Ht – значение гематокрита суспензии в процентах.
Чем больше значение индекса ригидности, тем меньше деформируемость эритроцитов. В работе мы использовали ядерные мембранные фильтры
«Nucleopore» с диаметром пор 3 мкм.
Для оценки структурно-функциональных свойств эритроцитов исследовалась их цитоархитектоникаповерхностной геометрии с помощью фазовоконтрастного устройства светового микроскопа «Люмам-Р1» под иммерсией.
После фиксации крови в 1%-ном растворе глютарового альдегида
(«Fluka», Switzerland) на среде 199 (pH 7,4) при температуре 4°С в течение
одних суток готовился препарат «раздавленная капля» и производился подсчет клеток в процентах на 200 эритроцитов.
Использовалась классификация Г. И. Козинца и соавт. (1977), согласно
которой эритроциты в зависимости от формы подразделяются на десять
классов.
Определение количества десквамированных эндотелиальных клеток
(ЭК) осуществлялось методом J. Hladovec et al. (1973).
С целью определения эффективности кислородтранспортной функции
крови рассчитывался индекс эффективности доставки кислорода в ткани
(ТО2), который определялся как отношение гематокрита к вязкости крови на
высоких скоростях сдвига (100 с-1): ТO2 = Ht / η200, где ТO2 – индекс эффективности доставки кислорода в ткани; η200 – вязкость крови при высоких скоростях сдвига (γ = 200 c-1).
51
У пациентов третьей (ОП) и четвертой группы (ОСБ), помимо реологических свойств крови, изучался объёмный кровоток в поврежденной и здоровой голенях, особенности гемодинамики в их центральных артериях, характер репаративного процесса в зоне перелома, биоэлектрическая активность
мышц поврежденной и контралатеральной голеней.
Реабилитационные программы в послеоперационном периоде у данных
групп пациентов были различны. При накостном остеосинтезе накладывалась
гипсовая лонгета до верхней трети голени на три недели с момента травмы.
Ходьба с нагрузкой на оперированную конечность с двумя костылями начиналась через 90,10 ± 5,23 сут., через 118,20 ± 6,04 сут. в качестве внешней
опоры использовалась трость, через 147,30 ± 7,43 сут. нагрузка всей массой
тела (ходьба без внешней опоры). При внутрикостном остеосинтезе нагрузка
на оперированную конечность в послеоперационном периоде начиналась с
7,30 ± 0,56 сут., пациенты ходили с двумя костылями. Начиная с 75,30 ± 4,47
сут. в качестве внешней опоры использовалась трость. Ходьба без внешней
опоры начиналась с 130,20 ± 11,15 сут. Всем больным проводилось физиолечение, лечебная физкультура.
Все функциональные методы исследования выполнялись в отделении
функциональной диагностики ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для
ветеранов войн».
Обследование проводилось в положении пациента лежа на спине. Головной конец кушетки поднимался под углом 30–40°, руки располагались
вдоль туловища. Методика обследования пациентов в послеоперационном
периоде адаптировалась в каждом конкретном случае для максимально возможной визуализации сосудов. Изучались обе нижние конечности в симметричных участках.
Для изучения регионарного кровообращения голени применялось дуплексное сканирование сосудов с цветовым картированием потока и реовазографическое обследование. Исследования проводились на 1-й и 2-й неделе и
через 1, 2, 3, 4, 5 месяцев после операции.
52
Реовазографическое исследование выполнялось на 6-ти канальном реографе РЕО-СПЕКТР-3 фирмы «Нейрософт», что обеспечивало регистрацию
реовазограммы одновременно с двух смежных сегментов, расположенных
симметрично (голень-стопа). Параллельно синхронно записи реовазограммы
проводилась запись электрокардиограммы, что необходимо для автоматизированной обработки данных. Применялись ленточные электроды из электропроводной резины с тканевой основой. Предварительно перед наложением
электродов на кожу накладывались марлевые салфетки, смоченные теплым
физиологическим раствором. Первый электрод располагался в подколенной
ямке, второй в области голеностопного сустава, третий– головок плюсневых
костей стопы. Затем на конечности пациента накладывали электрокардиографические электроды прижимного типа.
После травматологических операций специфическим фактором, влияющим на электрическое сопротивление тканей конечности, является металлический фиксатор, присутствующий в конечности и существенно снижающий данный показатель, а также отек поврежденной конечности в посттравматическом периоде (Фишкин В. И. и др., 1981; Биск Б. И., 1988; Драцев
Е. Ю.и др., 2007).
Для исключения влияния электрического импеданса конечности при
венозной патологии, отеках конечностей J. Nyboer в 1950 году была разработана формула: Vs = ρL² (∆R : Rо²). В. И. Фишкин, С. Е. Львов, В. Е. Удальцов
(1981) предложили использовать её для нивелирования влияния металлической конструкции на исследуемый показатель. Исследуемым показателем
был пульсовой объём крови (Vs) или объём крови, притекающий к сегменту
за одну систолу, ρ – удельное сопротивление крови (150 Ом), L – расстояние
между электродами (мм), ∆R – пульсовое изменение электрического сопротивления сегмента конечности, Rо – исходное сопротивление или базовое
сопротивление, определяемое по прибору (Фишкин В. И. и др., 1981).
Трипликсное сканирование проводилось на ультразвуковом сканере
Тошиба 660А (Япония) широкополосными мультичастотными линейными
53
датчиками с частотой сканирования 5–12 МГц. Исследовались задняя большеберцовая артерия (ЗББА) и передняя большеберцовая артерия (ПББА).
Изучение проводилось в традиционном B-режиме (непосредственная визуализация сосуда в режиме реального времени) с применением ЦДК (цветового
доплеровского картирования) и доплеровского спектрального анализа кровотока сосудов. Сосуды визуализировались на всем протяжении. Количественный анализ доплерограмм проводился в дистальных отделах ЗББА и ПББА.
Для оценки кровотока использовались следующие показатели доплерограммы: максимальная систолическая скорость кровотока – Vmax (см/с), минимальная линейной скорости кровотока – Vmin (см/с), диастолическая скорости
кровотока – Ved (см/с), индексы пульсативности (Pi) и резистентности (Ri).
Для оценки репаративного процесса сканирование зоны перелома проводилось в реальном масштабе времени на 1-й и 2-й неделе, через 1, 2, 3, 4
и 5 месяцев после операции. Использовалось полипозиционное обследование
места перелома, что обусловливало получение информации по всей окружности травмированной конечности и позволяло визуализировать правильность сопоставления костных отломков по всему периметру кости (Бондаренко А. В. с соавт., 2002; Синицина Н. В. и др., 2011; Григорьев Е. Г. с соавт., 2009; Ермак Е. М., 2005; Клюшкина Ю. А., 2002; Крупаткин А. И., 2000;
Щуров В. А. с соавт., 2008).
Обследование начиналось с общей сонографической оценки поврежденной области, при этом в В-режиме проводилась визуализация мягких
тканей вокруг зоны перелома (наличие или отсутствие отека, гематом, разрыва мышц). Оценивалось сопоставление и количество костных отломков
(наличие диастаза, интерпозиции мягких тканей, измерялись размеры отломков).
Затем изучалось состояние гемодинамики в зоне остеогенеза, датчик
при этом сначала располагался по передней поверхности перпендикулярно к
поверхности кости над уровнем повреждения в поперечной, продольной и
косой плоскостях. Затем постепенно его перемещали на медиальную, заднюю
54
и латеральную поверхность для изучения всей поверхности зоны репарации.
В каждом положении поочередно использовались 2 режима: цветового и
энергетическогодоплеровского картирования, что позволяло оценивать кровоток в зоне повреждения. Процесс ангиогенеза в зоне интереса оценивался
по наличию и количеству сосудистых сигналов на единицу площади в 4 см2.
В сосудах регенерата оценивались следующие показатели доплерограммы:
максимальная скорость кровотока – Vmax (см/с), индексы пульсативности (Pi)
и резистентности (Ri).
Сравнение результатов исследования с помощью ультразвука мягкотканых, костных структур и гемодинамических показателей кровотока проводили с аналогичными данными для здоровой конечности.
Электромиографическое исследование выполнялось на аппарате «Нейро-МВП» в группе ОП и ОСБ. Проводилась поверхностная электромиография с помощью биполярных электродов с фиксированным межэлектродным
расстоянием с передней большеберцовой и икроножной мышц поврежденных и здоровых голеней (Николаев С. Г., 2006). Определяли максимальную
амплитуда сигнала при измерении её от пика до пика (мкВ). Исследования
выполнялись на 2-й неделе, 1, 2, 3, 4 и 5-м месяцах после операции, отдаленные результаты оценивались через 2 года.
Кожа пациента обрабатывалась спиртом и смачивалась изотоническим
раствором хлорида натрия. Электрод располагался в проекции моторной зоны мышцы, вдоль мышечных волокон. Заземляющий электрод располагался
дистальнее места исследования. Импеданс под электродом не превышал
10 кОм.
Пациент располагался лежа на кушетке, для придания оптимального
положения конечностям использовались валики. Изучение начиналось с
оценки спонтанной активности мышцы в покое, затем анализировалась
активность произвольного движения при максимальном мышечном напряжении.
55
Для оценки течения репаративного процесса при нарушении процесса
консолидации было обследовано 7 пациентов с замедленным сращением
диафизарных переломов костей голени. У 5 пациентов при внутрикостном и
у 2 при накостном остеосинтезе сроки сращения переломов были больше,
чем в исследуемых группах в 1,5–2,0 раза. У них исследования проводились в
динамике до 1 года с момента операции.
На втором этапе оценивалась венозная гемодинамика и частота развития тромбозов венозного русла поврежденной и контралатеральной конечности при различных типах диафизарных переломов костей голени и методах
их лечения.
Для решения этой задачи обследовано 249 пациентов с закрытыми
диафизарными переломами костей голени. Из них 123 пациентам выполнялась закрытая репозиция, внутрикостный блокированный остеосинтез большеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала (ОСБ)
(1 группа, возраст – 38,20 ± 1,78 года; мужчин 87%); 126 пациентам – открытая репозиция, остеосинтез костей голени пластинами LC-DCP (ОП)
(2 группа, возраст – 37,60 ± 1,36 года; мужчин 83%). В группах были выделены подгруппы согласно тяжести переломов по классификации АО/ASIF (переломы типа А, В, С).
В первой группе были выделены 65 пациентов с переломами типа А,
38 пациентов с переломами типа В и 20 – с переломами типа С. Во второй
группе – 71 пациент с переломами типа А, 37 пациентов с переломами типа В
и 18 – с переломами типа С.
Предоперационный период при накостном остеосинтезе переломов
типа А составил 3,40 ± 0,94 дня, при переломах типа В – 5,20 ± 1,28 дня,
при С – 11,00 ± 1,33 дня. Предоперационный период при внутрикостном
остеосинтезе переломов типа А составил 5,20 ± 0,59 дня, при переломах
типа В – 7,70 ± 1,05 дня, при С – 7,60 ± 1,44 дня. Достоверных отличий между сроками проведения остеосинтезов при различных типах переломов в
группах не выявлено (p > 0,05).
56
Время проведения операции при накостном остеосинтезе переломов
типа А составило 3,40 ± 0,94 дня, при переломах типа В – 5,20 ± 1,28 дня,
при С – 11,00 ± 1,33 дня. Достоверных отличий между сроками проведения
остеосинтезов при различных типах переломов в группах нет (p > 0,05).
Остеосинтез при переломах костей голени у всех пациентов проводился
с использованием спинномозговой анастезии.
Всем больным проводилась неспецифическая профилактика тромбоза
глубоких вен нижних конечностей, включающая в себя раннюю активизацию
больных в послеоперационном периоде, лечебная физкультура и эластичное
бинтование голеней.
Трипликсное сканирование проводилось на ультразвуковом сканере
Тошиба 660А (Япония) широкополосными мультичастотными линейными
датчиками с частотой сканирования 5–12 МГц. Исследовались: наружная
подвздошная вена (НПВ), общая бедренная вена (ОБВ), поверхностная бедренная вена (ПБВ), глубокая бедренная вена (ГБВ) в проксимальном отделе,
большая подкожная вена в приустьевом отделе (БПВ), подколенная вена
(ПВ), малая подкожная вена (МПВ), малая берцовая вена (МБВ), задние
большеберцовые вены (ЗББВ) на максимально возможном протяжении, мышечно-венозные синусы (МВС) камбаловидной мышцы. Исследование выполнялось на 8–10-е сутки и через 1 месяц после операции.
Заключение об интактности вены имело место только при совокупном
выявлении всех нижеперечисленных критериев: просвет вены проходим
(т. е. нет интравазальных включений), компрессия датчиком приводит к полному исчезновению просвета вены, кровоток носит фазный характер, отсутствует обратный доплеровский сигнал во время компрессионной пробы при
дуплексном сканировании, отсутствует смена цветового кода во время компрессионной пробы (Матвеева Н. Ю., 2002; Еськин Н. А. с соавт., 2002; Birdwell B. G. et al., 1998). Кроме этого, изучался диаметр вены, толщина её стенки, скорость кровотока, состоятельность клапанов. Для состояния венозной
системы использовались показатели доплерограммы: максимальная линейная
57
скорость кровотока – V (см/с) и диаметр вен (мм), толщина венозной стенки
(мм), фазы кровотока.
На третьем этапе для оценки тяжести эндогенной интоксикации и
прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей было обследовано 314 пациентов с переломами длинных трубчатых костей. Из них
184 пациента, оперированных (выполнялся погружной остеосинтез) по поводу переломов с неосложненным течением послеоперационного периода, составили группу сравнения (возраст – 41,70 ± 1,15 года). Контрольная группа
представлена 57 практически здоровыми людьми, средний возраст –
40,60 ± 3,42 года. Исследуемая группа состоит из 73 пациентов, которым выполнялся погружной остеосинтез, а послеоперационный период осложнился
нагноением раны (возраст – 42,70 ± 1,68 года).
Всем больным выполняли расчет лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа (ЛИИ), гематологического показателя интоксикации
(ГПИ) и показателя тяжести интоксикации (ПТИ). Данные показатели вычислялись на основании общего анализа крови, который выполнялся на 1, 2,
3, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 15-е сутки от момента травмы.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1941):
ЛИИ = (4м + 3ю + 2п + 1с)•(ПК + 1) / (мн + л)∙(э + 1),
где м – миелоциты, ю – юные, п – палочкоядерные, с – сегментоядерные, пк –
плазматические клетки, л – лимфоциты, мн – моноциты, э – эозинофилы.
Коридор нормальных значений: от 1 до 1,5.
Уравнение для подсчета гематологического показателя интоксикации
(ГПИ) дополнительно учитывает данные о скорости оседания эритроцитов и
общем лейкоцитозе: ГПИ = ЛИИ • Клейк • КСОЭ, где Клейк и КСОЭ – поправочные
табличные коэффициенты, отражающие степень отклонения соответствующего показателя от нормального уровня. Коридор нормальных значений
составляет от 0,5 до 2,5.
58
Показатель тяжести интоксикации (ПТИ) вычислялся по формуле:
ПТИ = нейтрофилы / лимфоциты. Коридор нормальных значений составляет
от 2 до 3.
На четвертом этапе для изучения влияния сроков выполнения остеосинтеза от момента травмы на частоту встречаемости ранних гнойновоспалительных осложнений в области послеоперационной раны при выполнении накостного остеосинтеза был обследован 2081 пациент с переломами
длинных трубчатых костей. Из них больных, которым выполнялся накостный
остеосинтез диафизарных переломов костей голени, было 334 человек. Созданные в ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн»
условия для оказания экстренной травматологической помощи позволяют
выполнять операции остеосинтеза в кратчайшие сроки от момента травмы. В
изучаемых группах были выделены подгруппы по срокам выполнения им
остеосинтеза от момента травмы, в которых изучена частота встречаемости
ранних гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной
раны.
На пятом этапе для изучения отдаленных результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокируемом остеосинтезе и оценки эффективности их применения
обследовано 222 пациента с консолидированными диафизарными переломами костей голени. 122 пациентам выполнялась закрытая репозиция, внутрикостный блокированный остеосинтез большеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала (ОСБ) (1 группа, возраст – 43,10 ± 1,78 года;
мужчин 87%). 100 пациентам – открытая репозиция, остеосинтез костей голени пластинами LC-DCP (ОП) (2 группа, возраст – 41,20 ± 2,36 года; мужчин 83%). В группах выделены подгруппы согласно тяжести переломов по
классификации АО/ASIF (переломы типа А, В, С). В первую группу вошли
56 пациентов с переломами типа А, 38 пациентов с переломами типа В и
28 пациентов с переломами типа С. Операции проводились по стандартной
методике из разреза вдоль связки надколенника. Применялись канюлирован-
59
ные стержни. На момент обследования металлоконструкции не были удалены
ни одному пациенту. Обследование проводилось через 24,20 ± 1,78 месяца с
момента операции в 1-й группе и через 25,90 ± 2,17 месяца во 2-й группе.
Во 2-й группе было 44 пациента с переломами типа А, 30 пациентов с
переломами типа В и 26 пациентов с переломами типа С. На момент исследования металлоконструкции не удалены. Контрольная группа (ГК) составила
20 практически здоровых лиц (возраст – 42,10 ± 2,16 года; мужчин 82%).
Оценка результатов проводилась путем анкетирования по опроснику
SF-36, анализа амбулаторных карт, карты изучения исходов переломов, разработанной в ЦИТО, применения инструментальных методов исследования
(реовазография, рентгенография). При этом всем респондентам давалась информация о целях проведения исследования и дальнейшем использовании
его результатов.
Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 шкал, и позволяет оценить параметры качества жизни (КЖ), отражающие как состояние
физического здоровья пациента – физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее состояние здоровье (ОЗ), так и состояние эмоционального здоровья – жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), эмоциональное благополучие
(ЭБ). Расчеты дают значения каждой шкалы от 0 до 100 баллов, более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. С помощью
данного опросника возможно оценить не лечение конкретного перелома, что
чаще всего происходит в схемах анализа результатов лечения травматологических больных, а именно лечение пациента, его физическое и социальное
функционирование в обществе после перенесенной травмы (Алексенко Е. Ю.
с соавт., 2009; Амиджанова В. Н. с соавт., 2008). Это позволяет сделать данную методику весьма интересной для травматологических больных.
В основе карты изучения исходов переломов ЦИТО лежит оценка состояния поврежденной конечности по 16 анатомо-функциональным признакам.
60
Каждый признак оценивается в баллах соответственно его состоянию на момент изучения исходов (Маттис Э. Р., 1985; Лобашиц Н. А., Маттис Э. Р.,
1980). Оптимальный вариант каждого из них – 5 баллов, кроме функциональной пригодности конечности – 25 баллов. Максимально возможное количество баллов при обследовании одного пациента – 100.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение устройства
для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени. Результаты лечения изучены через 1,90 ± 0,16 года у 28 пациентов с диафизарными
переломами костей голени, которым остеосинтез проводился с применением
данных устройств.
2.2. Статистические методы исследования
Полученные материалы обрабатывали статистически на персональном
компьютере с использованием стандартного пакета «Excel 2007» и STATISTICA 7. Результаты исследования обработаны статистически по общепринятым методикам с вычислением средней величины (М), ошибки средней величины (m), коэффициента корреляции Пирсона (r), критериев достоверности
Стьюдента (t) и Фишера.
61
Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
3.1.Реологические свойства крови и их нарушения
при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени
Изучение макро- и микрореологических параметров крови показало,
что на 1-й неделе после закрытых диафизарных переломов костей голени
независимо от метода лечения у всех пациентов изменения носят однонаправленный характер.
Макрореологические показатели крови реагируют на травму статистически значимым снижением (p < 0,05) вязкости крови на некоторых скоростях сдвига, существенным уменьшением гематокрита и гемоглобина, достоверным повышением (р < 0,05) вязкости плазмы в изучаемых группах по
сравнению с группой сравнения (ГС) (табл. 1).
Величина изменения этих показателей у больных, лечившихся на скелетном вытяжении (СВ) и оперированных пластинами, в первые сутки с
момента травмы (ЭО-1), различна.
В группе СВ-1 вязкость крови снижается по отношению к ГС только
на скоростях сдвига (200 с-1 и 10 с-1), имеющихся в центральных артериях и
венах, в группе ЭО-1 изменения затрагивают и периферический отдел сосудистой системы (200 с-1, 150 с-1, 100 с-1,10 с-1) (р < 0,05).
У пациентов группы ЭО-1 вязкость крови в центральных артериях и
концентрация гемоглобина достоверно ниже данных показателей лиц в
группе скелетного вытяжения (СВ-1) (р < 0,05) (табл. 1). Это свидетельствует о более выраженном влиянии оперативного лечения на макрореологические свойства крови в отличие от консервативных методов, что объяснимо
дополнительной кровопотерей во время операции.
62
Таблица 1
Макрореологические показатели крови
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 1-й неделе после травмы, М ± m
ГС
СВ-1
ЭО-1
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
200 с-1
4,66 ± 0,12
4,26 ± 0,12*
3,90 ± 0,09** #
150 с-1
4,76 ± 0,12
4,45 ± 0,53
4,11 ± 0,12**
Вязкость крови,
100 с-1
5,00 ± 0,13
4,66 ± 0,17
4,27 ± 0,13**
мПа•с
50 с-1
5,67 ± 0,16
5,13 ± 0,25
4,71 ± 0,18
20 с-1
7,06 ± 0,20
6,31 ± 0,43
5,85 ± 0,30
10 с-1
8,88 ± 0,29
7,25 ± 0,25*
7,05 ± 0,32*
200 с-1
2,85 ± 0,08
2,40 ± 0,09**
2,15 ± 0,08**#
150 с-1
2,91 ± 0,09
2,46 ± 0,09**
2,21 ± 0,08**
100 с-1
3,06 ± 0,09
2,57 ± 0,10**
2,30 ± 0,08** #
50 с-1
3,47 ± 0,11
2,82 ± 0,12**
2,52 ± 0,09**
20 с-1
4,32 ± 0,15
3,46 ± 0,19**
3,12 ± 0,14**
10 с-1
5,45 ± 0,21
4,46 ± 0,29**
4,08 ± 0,21**
Гематокрит, %
40,13 ± 0,73
34,56 ± 1,01**
32,78 ± 0,98**
Гемоглобин, г/л
137,5 ± 2,99
124,3 ± 2,71**
112,95 ± 2,82** #
Вязкость плазмы при 100 с-1, мПа•с
1,64 ± 0,03
1,82 ± 0,06**
1,88 ± 0,06**
Показатели
Относительная
вязкость крови,
мПа•с
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * – р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05.
Основными факторами, определяющими величину вязкости крови,
являются вязкость плазмы, гематокрит, агрегация и деформируемость эритроцитов. Снижение вязкости крови к концу первой недели происходит за
счет значительного уменьшения гематокрита на 20–30%. Другие показатели,
определяющие вязкость, остаются достоверно повышенными (р < 0,05) по
сравнению с ГС на протяжении всего периода наблюдений. Снижение гематокрита можно связать с потерей крови с гематомой, кровоизлияниями в мягкие ткани, а также с вынужденным постельным режимом больного и депони-
63
рованием крови. Это подтверждается более значимым подъёмом гематокрита
и гемоглобина у экстренно оперированных больных на 2-й неделе, когда они
начинают ходить с нагрузкой на здоровую конечность, по сравнению с 1-й
неделей, когда двигательный режим резко ограничен (р < 0,05) (см. рис. 3).
У пациентов на скелетном вытяжении на 2-й неделе лечения гематокрит не
изменяется по сравнению с 1-й неделей лечения (см. рис. 3). Основным фактором, влияющим на снижение гематокрита, является развивающаяся в организме в ответ на травму физиологическая гемодилюция. Данный механизм
регулирования реологических свойств крови описан у многих авторов при
различных патологических состояниях. Операционная кровопотеря при
накостном остеосинтезе незначительно влияет на гематокрит, так как в группе ЭО-1 и СВ-1 гематокрит в конце первой недели достоверно не различимы.
Иная ситуация складывается с гемоглобином, его величина достоверно ниже
у больных при накостном остеосинтезе по сравнению с лечившимися на скелетном вытяжении (р < 0,05), что говорит о значимом влиянии интраоперационной кровопотери на данный показатель.
Таким образом, анализируя полученные данные установлено, что изменения макрореологии крови при различных методах лечения переломов
костей голени на первой неделе после травмы носят однонаправленный характер, но величина изменения показателей, характеризующих её при консервативном и оперативном методе лечения, различна. Менее агрессивная
методика лечения в меньшей степени изменяет макрореологию крови к концу первой недели после травмы.
Изменения микрореологических показателей проявляются усилением
агрегации эритроцитов. В группах СВ-1 и ЭО-1 установлено достоверное
усиление (p < 0,05) агрегабельности эритроцитов (табл. 2), что проявилось
увеличением степени агрегации (М(5), М(10), ПА), размеров агрегатов
(СРА), ускорением сборки линейных агрегатов (RT0, RT3) и уменьшением количества неагрегированных эритроцитов (ПНА) по сравнению с ГС. Кроме
64
того, у 21,7% больных ЭО-1 и у 35,3% на СВ-1 отмечено появление патологических эритроцитарных агрегатов.
Обращает внимание однонаправленность и сходство изменения показателей агрегационных свойств эритроцитов при различных методах лечения
переломов костей голени (p > 0,05) в отличие от макрореологических показателей, где они различимы.
Таблица 2
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 1-й неделе после травмы, М ± m
ГС
СВ-1
ЭО-1
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
7,77 ± 0,44**
7,81 ± 0,36**
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
19,26 ± 1,17**
17,81 ± 1,06**
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,44 ± 0,08**
2,28 ± 0,08**
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,87 ± 0,10**
1,85 ± 0,07**
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
1,74 ± 0,06**
1,79 ± 0,08**
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,05 ± 0,15**
6,30 ± 0,15**
ПНА, %
83,71 ± 2,88
50,42 ± 2,64**
46,48 ± 2,64**
0
35,3
21,7
Показатели
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01.
В цитоархитектонике эритроцитов больных с переломами костей голени на протяжении всего периода наблюдения доминирующей формой является дискоцит, содержание переходных и непереходных форм варьирует
внутри каждой группы и зависит от способа лечения перелома и сроков его
проведения (табл. 3).
Анализ цитоархитектоники эритроцитов выявил, что имеется достоверное снижение (р < 0,01) количества дискоцитов в группах ЭО-1 и СВ-1
(табл. 3). Это происходит преимущественно за счет обратимой трансформации эритроцитов, увеличивается количество дискоцитов с одним выростом
65
(p < 0,01). Процент обратимо измененных форм эритроцитов в группах ЭО-1
и СВ-1 достоверно увеличивался по сравнению с ГС (p < 0,01). Также наблюдалось возрастание количества дегенеративных форм эритроцитов в обеих
группах (p < 0,01) и процентного содержания необратимых форм эритроцитов в группе ЭО-1 по сравнению с ГС (p < 0,05).
Таблица 3
Цитоархитектоника эритроцитов у пациентов с закрытыми диафизарными
переломами костей голени при различных методах лечения
на 1-й неделе после травмы, М ± m
Показатель
ГС
СВ-1
ЭО-1
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
Дискоциты, %
81,17 ± 1,78 70,08 ± 3,77** 66,95 ± 2,68**
Дискоциты с одним выростом, %
7,10 ± 1,07
Дискоциты с гребнем, %
3,55 ± 0,61
3,23 ± 0,79
4,90 ± 0,74
Дискоциты с множественными выростами, % 2,50 ± 0,85
3,77 ± 0,78
3,30 ± 0,87
Куполообразные эритроциты, %
5,56 ± 1,42
9,46 ± 1,79
10,95 ± 1,71
Дегенеративные формы эритроцитов, %
0,12 ± 0,05
0,69 ± 0,21**
0,75 ± 0,19**
Обратимо измененные эритроциты, %
13,15 ± 1,43
19,77 ± 3,00* 21,35 ± 2,38**
Необратимо измененные эритроциты, %
5,68 ± 1,40
10,15 ± 1,87
11,70 ± 1,70*
ИР, усл. ед.
44,97 ± 1,62
40,74 ± 3,37
45,01 ± 2,42
12,77 ± 2,01** 13,15 ± 1,54**
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01.
Итак, переломы костей голени приводят к нарушению архитектоники
эритроцитов, к увеличению их необратимо измененных форм, что приводит к
нарушению прохождения клеток через капилляры, способствует стазу, замедлению кровотока и агрегации клеток, ухудшая способность эритроцитарного пула переносить кислород.
Изменения морфофункционального состояния эритроцитов может быть
как проявлением нарушения гемопоэза, так и результатом повреждения мембранной структуры созревающего эритроцита при непосредственном воздей-
66
ствии продуктов распада поврежденных тканей (токсинов) и изменения физико-химических констант плазмы.
Установлено, что способность эритроцитов деформироваться при прохождении через микроциркуляторное русло не изменяется в изучаемых группах, поскольку индекс ригидности имел одинаковую величину в изучаемых
группах, сопоставимую с группой контроля. Это связано с отсутствием выраженных изменений в мембране эритроцитов и свидетельствует о наличии
резервных возможностей эритроцитов для компенсации возникающих реологических изменений.
Корреляционный анализ выявил прямую взаимосвязь между показателем агрегации эритроцитов и количеством необратимо и обратимо измененных форм эритроцитов (r = +0,82; р < 0,01). То есть повышение агрегационной активности более свойственно для клеток, имеющих отклонения от двояковыпуклой формы. Увеличение количества измененных форм сопровождается усилением процессов агрегации. Данный феномен предполагает собой
пример межклеточного взаимодействия, характеризующийся определенной
структурной динамикой, особенно в сфере межклеточного контакта. Чем
больше поверхность контактов в эритроцитах, тем более патогенны они в отношении сохранности нормальной микроциркуляции.
Количество эндотелиальных клеток в группах ЭО-1 составило 8,40 ± 1,00,
в группе СВ-1 – 7,23 ± 0,80, что практически в 2 раза превышало показатель
ГС (4,00 ± 0,53) (р < 0,01). Увеличение числа циркулирующих эндотелиоцитов является одним из характерных признаков эндотелиальной дисфункции,
развивающейся вследствие повреждения сосудистой стенки или её воспаления (см. рис. 5). Развитие эндотелиальной дисфункции стимулирует свертываемость крови, увеличивает её вязкость, усиливает агрегацию и адгезию форменных элементов крови и снижает антикоагулянтную активность эндотелия.
Характер изменения реологических свойств крови в конце первой
недели лечения у больных обеих групп наблюдения свидетельствует о развитии у них гемореологической недостаточности, приводящей к снижение
67
(р < 0,05) индекса эффективности доставки кислорода в ткани (ТО2) (ГС –
8,06 ± 0,11; ЭО-1 – 7,69 ± 0,13; СВ-1 – 7,29 ± 0,12 усл. ед.) (рис. 1). Из приведенных данных видно, что в группе ЭО индекс доставки кислорода снижается в меньшей степени, чем при лечении на скелетном вытяжении (р < 0,05).
Следует отметить, что экстренно оперированные пациенты находятся в
более выгодных условиях по характеру изменения реологии крови. У них более значительно снижена вязкость крови, имеется меньшее количество патологических агрегатов, что увеличивает текучесть крови и минимизирует другие неблагоприятные изменения реологии, положительно влияет на микроциркуляцию. У больных после экстренной операции наблюдался достоверно
более высокий уровень эффективности доставки кислорода в ткани, чем у
больных на скелетном вытяжении (р < 0,05) (рис. 1).
Индекс
эффективности,
усл. ед.
8,2
8
7,8
7,6
7,4
7,2
7
6,8
*#
**
ГС
СВ-1
ЭО-1
Рис. 1. Изменение индекса эффективности доставки кислорода в ткани в изучаемых
группах на 1-й неделе лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения (ГС): *–
р < 0,05; ** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05
На 2 неделе после травмы в изучаемых группах отмечена разнонаправленная динамика изменения показателей характеризующих макрореологические свойства крови, по отношению к этим показателям на 1 неделе. Так,
у пациентов группы ЭО-2 имело место увеличение значений вязкости и относительной вязкости крови по отношению к ЭО-1 (p < 0,05). В первую очередь
на высоких скоростях сдвига (200, 150, 100 с-1), где на 1-й неделе вязкость
68
крови была достоверно ниже ГС, а на 2-й неделе увеличилась и сравнялась с
этими значениями. На низких скоростях (10 с-1), несмотря на положительную
динамику, сохранялись низкие значения показателей по сравнению с ГС
(табл. 4). Имеется достоверное увеличение показателей относительной вязкости у пациентов ЭО-2 по сравнению с ЭО-1 на высоких скоростях сдвига
(р < 0,05) (рис. 2).
Таблица 4
Макрореологические показатели крови
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
СВ-2
ЭО-2
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
200 с-1
4,66 ± 0,12
4,31 ± 0,11*
4,36 ± 0,15
150 с-1
4,76 ± 0,12
4,42 ± 0,11*
4,48 ± 0,15
100 с-1
5,00 ± 0,13
4,57 ± 0,12*
4,70 ± 0,16
50 с-1
5,67 ± 0,16
4,99 ± 0,14**
5,21 ± 0,19
20 с-1
7,06 ± 0,20
6,03 ± 0,18**
6,26 ± 0,25*
10 с-1
8,88 ± 0,29
7,70 ± 0,23**
7,90 ± 0,32*
200 с-1
2,85 ± 0,08
2,37 ± 0,10**
2,54 ± 0,16
150 с-1
2,91 ± 0,09
2,44 ± 0,10**
2,62 ± 0,16
Относительная вязкость
100 с-1
3,06 ± 0,09
2,52 ± 0,11**
2,75 ± 0,18
крови, мПа•с
50 с-1
3,47 ± 0,11
2,75 ± 0,13**
3,05 ± 0,21
20 с-1
4,32 ± 0,15
3,33 ± 0,16**
3,67 ± 0,26*
10 с-1
5,45 ± 0,21
4,25 ± 0,20**
4,63 ± 0,32*
Гематокрит, %
40,13 ± 0,73
33,37 ± 0,69**
35,86 ± 1,19**
Гемоглобин, г/л
137,5 ± 2,99
119,47 ± 3,05**
124,33 ± 4,57*
Вязкость плазмы при 100 с-1, мПа•с
1,64 ± 0,03
1,85 ± 0,06**
1,74 ± 0,07
Показатели
Вязкость крови, мПа•с
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01.
69
Относительная
вязкость, мПа•с
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
#
**
**
200 с-1
#
**
#
**
ГС
ЭО-1
ЭО-2
#
150 с-1
100 с-1
50 с-1
Рис. 2. Изменение относительной вязкости крови на различных скоростях сдвига
у экстренно оперированных пациентов на 1-й и 2-й неделе лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01;
между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05
Таким образом, отмечено восстановление показателей вязкости крови
в артериальном русле и низкие значения в венозном русле. Это объяснимо
более низкими компенсаторными возможностями венозного отдела сосудистой системы за счет снижения скорости кровотока и дилатации вен из-за
снижения активности мышц нижних конечностей в посттравматическом
периоде, что обуславливает необходимость поддержания суспензионной стабильности крови за счет сохранения вязкости крови на прежнем уровне в областях, где скорость кровотока снижена.
Происходит достоверное увеличение гемоглобина и гематокрита в
группе ЭО-2 по сравнению с показателями на 1-й неделе (р > 0,05) (рис. 3).
Уменьшается вязкость плазмы, что свидетельствует о снижении реактивного
воспаления в области повреждения. Значения показателя вязкости плазмы на
2-й неделе лечения сопоставимы с группой сравнения (р > 0,05), в отличие от
1-й недели, когда её значение было достоверно выше ГС (р < 0,01). Клинически у данной категории больных в эти сроки отмечено первичное заживление
раны и значительное уменьшение отека. Отмечается достоверное увеличение
70
гемоглобина на 2-й неделе лечения по отношению к 1-й неделе исследования
(р < 0,05). Несмотря на положительную динамику, изменения данных показателей, большинство из них сохраняет значения, отличающиеся от группы
контроля.
160
140
120
**
**
**
*#
ГС
100
СВ-1
80
ЭО-1
60
**
40
**
#
** **
СВ-2
ЭО-2
20
0
Гемоглобин
Гематокрит
Рис. 3. Изменение гемоглобина и гематокрита у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени на 1-й и 2-й неделе лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * – р < 0,05;
** – р < 0,01; между показателями в группах на 1-й и 2-й неделе: # – р < 0,05
Таким образом, на 2-й неделе в группе больных, которым выполнялся
экстренный остеосинтез, отмечена положительная динамика изменения всех
макрореологических показателей, свидетельствующая об активации механизмов восстановления реологии крови у данной группы пациентов и нормализации микроциркуляции. Эти изменения, по-видимому, обусловлены прекращением воздействия факторов, активирующих компенсаторные механизмы
регуляции суспензионной стабильности крови у данной группы пациентов.
В группе СВ-2 динамика изменения изучаемых показателей была незначительной и связана, в основном, с продолжающимся снижением вязкости
крови, гематокрита, гемоглобина и повышением вязкости плазмы (р > 0,05),
что неблагоприятно влияет на микроциркуляцию. Если на 1-й неделе достоверно низкие значения вязкости по сравнению с ГС наблюдались только на
высоких и низких скоростях сдвига, то на 2-й неделе они определялись на
71
всех скоростях сдвига (во всех участках сосудистой системы) (см. табл. 1, 4).
Увеличение вязкости плазмы в группе СВ-2 связано с подвижностью костных отломков и всасыванием первичной гематомы, что приводит к активации иммунных механизмов и увеличению плазменных белков. Длительный
постельный режим пациентов приводит к дальнейшему депонированию крови и снижению гематокрита (см. рис. 3).
На 2-й неделе лечения изучение микрореологических свойств крови
показало, что в группе пациентов СВ-2 агрегационные свойства эритроцитов
не изменялись по сравнению с группой СВ-1 (табл. 2, 5). Так, сохранялись
высокими показатели степени агрегации в изучаемых интервалах времени
(М(5); М(10)), большие размеры агрегатов (СРА), ускоренная сборка линейных агрегатов (RT0, RT3) по сравнению с ГС (р < 0,01). Уменьшился процент
неагрегированных эритроцитов с 50,42 до 41,94% (р < 0,05). Повышена частота встречаемости патологических агрегатов с 35,3 до 42,9% (табл. 3, 5).
Таблица 5
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
СВ-2
ЭО-2
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
8,25 ± 0,29**
6,51 ± 0,42** #
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
18,7 ± 0,74**
16,02 ± 1,17**
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,28 ± 0,09**
2,62 ± 0,09#
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,72 ± 0,06**
2,15 ± 0,10** ##
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
2,06 ± 0,13**
1,55 ± 0,17** #
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,5±0,20**
5,69 ± 0,43
ПНА, %
83,71 ± 2,88
41,94 ± 3,08**
63,45 ± 6,45** ##
0
42,9
8,3
Показатели
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## –р < 0,01.
72
У пациентов ЭО-2 в отличие от СВ-2 отмечалась положительная динамика агрегационных показателей по сравнению с ЭО-1 (рис. 4). Это проявляется в достоверном замедлении сборки линейных агрегатов, уменьшении
размеров агрегатов и повышении количества неагрегированных эритроцитов
по сравнению с ЭО-1 (р < 0,05). Такие показатели, как RT0 и СРА достигли
величины группы сравнения (см. табл. 3, 5). Увеличивается ПНА с 49,83
до 63,45% (р < 0,05). Патологическая агрегация встречалась только в 8,3%
случаев, что почти в 2,5 раза меньше чем на 1-й неделе лечения. Большинство показателей агрегационных свойств эритроцитов имеют достоверно более положительные значения по сравнению с аналогичными показателями в
группе СВ-2 (см. табл. 3, 5).
7
**
6
#
5
RT(0)
4
3
2
#
**
**
#
**
RS(3)
СРА
1
0
1-я неделя
2-я неделя
Группа сравнения
Рис. 4. Изменение показателей агрегационных свойств эритроцитов у экстренно
оперированных пациентов на 1-й и 2-й неделе лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01;
между показателями на 1 и 2 неделе лечения: # – р < 0,05
Таким образом, к концу 2-й недели лечения в группе экстренно оперированных пациентов имелась положительная динамика изменения агрегационных свойств эритроцитов по сравнению с 1-й неделей и пациентами,
лечившимися на скелетном вытяжении.
На 2-й неделе наблюдения в группе СВ-2 показатели цитоархитектоники эритроцитов изменялись незначительно в сторону ухудшения по сравне-
73
нию с 1-й неделей. Это касалось снижения количества дискоцитов и увеличения процентного содержания необратимых форм эритроцитов (р > 0,05)
(табл. 6). Остальные показатели сохраняют значения, достоверно низкие по
сравнению с ГС (р < 0,01).
Таблица 6
Цитоархитектоника эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС
СВ-2
ЭО-2
(n = 25)
(n = 30)
(n = 32)
Дискоциты, %
81,17 ± 1,78 59,94 ± 3,48** 68,78 ± 3,33**
Дискоциты с одним выростом, %
7,10 ± 1,07 13,08 ± 1,51** 10,78 ± 1,89
Дискоциты с гребнем, %
3,55 ± 0,61
3,40 ± 0,62
3,33 ± 1,00
Дискоциты с множественными выростами, %
2,5 ± 0,85
7,73 ± 1,81**
3,22 ± 1,02#
Куполообразные эритроциты, %
5,56 ± 1,42 13,87 ± 2,61** 13,78 ± 2,28**
Дегенеративные формы эритроцитов, %
0,12 ± 0,05
Обратимо измененные эритроциты, %
13,15 ± 1,43 24,93 ± 2,97** 17,33 ± 3,06
Необратимо измененные эритроциты, %
5,68 ± 1,40 15,33 ± 2,84** 13,89 ± 2,27**
ИР, усл. ед.
44,97 ± 1,62
1,47 ± 0,55**
48,36 ± 2,69
0,11 ± 0,07#
43,64 ± 4,25
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01;
между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05.
Изменения цитоархитектоники эритроцитов у больных ЭО-2 характеризовались достоверно более низким содержанием необратимых форм
(p < 0,05) по сравнению с 1-й неделей, число которых стало сопоставимым с
группой сравнения (см. табл. 3, 6). По сравнению с группой СВ-2 имеется достоверно низкое количество дегенеративных форм эритроцитов (р < 0,05) (см.
рис. 9), что можно рассматривать как положительный момент с точки зрения
влияния на микроциркуляцию.
Количество эндотелиальных клеток в группах ЭО-2 составило
6,40 ± 1,09, в группе СВ-2 – 10,21 ± 1,10, что превышало показатель ГС
74
(4,00 ± 0,53) (р < 0,01). Количество десквамированных эндотелиальных клеток в крови пациентов СВ-2 (рис. 5) увеличивалось на 40% по сравнению с
СВ-1 (р < 0,05), что говорит об усугублении эндотелиальной дисфункции у
данной категории пациентов. В группе же ЭО-2 этот показатель значительно
снижался (на 24%), хотя и оставался достоверно больше, чем в группе сравнения (p < 0,05).
Таким образом, в процессе лечения переломов костей голени скелетным вытяжением эндотелиальная дисфункция усиливалась с течением времени, а при экстренно выполненном остеосинтезе ко 2-й неделе лечения она
уменьшилась. Это можно объяснить сохраняющейся подвижностью отломков
и наличием гематомы в зоне перелома при лечении на скелетном вытяжении.
Количество
десквамированных
эндотелиоцитов
12
*
#
ГС
10
8
*
*
СВ
*^
6
ЭО
4
2
0
1-я неделя
2-я неделя
Рис. 5. Изменение количества десквамированных эндотелиальных клеток в крови
пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени при различных методах
лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;;
между между 1-й и 2-й неделями лечения в группах:
#
– р < 0,05; между группами СВ
и ЭО на одном сроке лечения: ^ – р < 0,05
Индекс доставки кислорода на 2-й неделе после травмы в группе СВ-2
составлял 7,33 ± 0,11 усл. ед., что сопоставимо с 1-й неделей наблюдения и
достоверно меньше значения в ГС. В группе ЭО-2 ТО2 составлял 7,89 ± 0,12
усл. ед., что достоверно больше значений данного показателя на 1-й неделе
лечения (р < 0,05) и сопоставимо с группой сравнения (р < 0,05) (рис. 6).
75
То есть в группе экстренно оперированных больных отмечена положительная динамика изменения индекса доставки кислорода, в отличие от группы,
проходившей лечение на скелетном вытяжении, где динамика изменения
данного показателя отсутствовала. Как видим, кислородотранспортная функция эритроцитов у больных, которым остеосинтез выполнялся в экстренном
порядке, восстанавливалась до значений группы сравнения к концу 2-й недели, а при лечении на скелетном вытяжении этого не происходит и ткани продолжают испытывать гипоксию.
Индекс
эффективности
доставки
кислорода, усл. ед.
8,2
#
8
7,8
^
*
7,6
7,4
**
**
СВ-1
СВ-2
7,2
7
6,8
ГС
ЭО-1
ЭО-2
Рис. 6. Изменение индекса эффективности доставки кислорода в ткани в изучаемых
группах на различных сроках лечения
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05; между 1-й и
2-й неделями лечения в группах: ^ – р < 0,05
Таким образом, возникшие изменения реологических свойств крови
после травмы и на первой неделе лечения, проявляющиеся в снижении показателей вязкости крови, повышении вязкости плазмы, агрегационных свойств
эритроцитов, снижении количества дискоцитов и возрастании количества десквамированных эндотелиоцитов и, как следствие, в понижении индекса доставки кислорода в ткани к концу 2-й недели наблюдения варьировали в зависимости от методики лечения переломов костей. Изучаемые макрореологические и микрореологические показатели крови в конце 2-й недели лече-
76
ния имели положительный характер изменения в группе ЭО-2 по сравнению
с ЭО-1, что проявлялось достоверным увеличением (р < 0,05) вязкости крови
на высоких скоростях сдвига, уменьшением вязкости плазмы до значений
группы контроля, повышением концентрации гемоглобина, уменьшением
количества необратимых форм эритроцитов, десквамированных эндотелиоцитов, в достоверном замедлении сборки линейных агрегатов, уменьшении
размеров агрегатов и увеличении количества неагрегированных эритроцитов
(р < 0,05). Такие показатели, как RT0и СРА, достигли величины группы сравнения (см. табл. 5). Увеличился показатель ПНА с 49,83 до 63,45% (р < 0,05).
Все эти реологические реакции у данной группы пациентов направлены на
повышение эффективности процессов, реализуемых кровью в системе микроциркуляции, о чем свидетельствует увеличение индекса доставки кислорода
в ткани. Иными словами, при экстренной стабилизации костных отломков
имеет место улучшение текучести крови в процессе лечения.
Полученные данные объективно свидетельствуют о положительном влиянии оперативного лечения переломов костей голени в первые сутки с момента травмы на реологию крови при последующем лечении. Это связано с
ранней стабилизацией отломков и дренированием первичной гематомы из
зоны перелома, что снижает количество факторов, вызывающих раздражение
иммунной системы и формирование воспалительного ответа на травму, и, как
следствие, активизацию механизмов регуляции суспензионной стабильности
крови.
Ранняя стабилизация костных отломков уменьшает выраженность негативных изменений реологических показателей крови, способствует более
быстрому их восстановлению и, как следствие, снижению риска развития
различных осложнений у данной категории пациентов.
В группе СВ-2 динамика изменения показателей реологии крови минимальна по сравнению с СВ-1. То есть, возникшие изменения макро- и микрореологических показателей крови на 1-й неделе лечения сохраняются и на
второй. Отличия возникают лишь по ряду показателей и в худшую для рео-
77
логии сторону. Продолжается увеличение вязкости плазмы, количества патологических агрегатов, необратимых форм эритроцитов, десквамированных
эндотелиоцитов (р < 0,05), что является критерием утяжеления гемореологической недостаточности, ухудшения перфузии микроциркуляторного русла и
высокого риска сосудистых нарушений и осложнений со стороны операционной раны при последующем выполнении остеосинтеза. Данный факт подтверждается продолжающимся уменьшением индекса эффективности доставки кислорода в ткани в группе СВ-2 (см. рис. 6), который остается существенно ниже соответствующего показателя в группе ЭО-2 и ГС (p < 0,05).
Таким образом, при лечении больных скелетным вытяжением в течение двух недель гемореологические показатели из-за продолжающейся травматизации мягких тканей подвижными костными отломками, продуктов перерождения гематомы, длительного постельного режима, гиподинамии изменяются мало.
При изучении макрореологических показателей крови на 2-й неделе в
группах пациентов, где выполнялся накостный остеосинтез (ОП) и остеосинтез стержнями с блокированием (ОСБ), наблюдались низкие показатели вязкости и относительной вязкости крови по сравнению с ГС (р < 0,01). Также
отмечаются низкие значения гематокрита и гемоглобина (р < 0,01) (табл. 7).
Отличий между группами по показателям вязкости не наблюдается. При анализе гематокрита имеется достоверное снижение его в группе ОСБ, что свидетельствует о более высокой кровопотере при выполнении внутрикостного
остеосинтеза по сравнению с накостным (р < 0,05). По-видимому, это обусловлено повреждением сосудов костномозгового канала, что сопоставимо с
данными других авторов. Отличия имеются при изучении вязкости плазмы в
группе, где выполнялся остеосинтез стержнем, её значения сопоставимы с ГС
и меньше вязкости плазмы при накостном остеосинтезе (р < 0,01). Таким образом, состояние макрореологических свойств крови на 2-й неделе лечения
при накостном и внутрикостном остеосинтезах имеют одинаковую величину
по большинству изучаемых показателей. Отличия по некоторым показателям
78
обусловлены менее выраженным интраоперационным повреждением окружающих мягких тканей при закрытой репозиции.
Таблица 7
Изменение макрореологических показателей крови
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при накостном и внутрикостном остеосинтезе на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
ОП
ОСБ
(n = 25)
(n = 32)
(n = 33)
200 с-1
4,66 ± 0,12
4,15 ± 0,09**
3,82 ± 0,14**
150 с-1
4,76 ± 0,12
4,28 ± 0,10**
3,93 ± 0,15**
100 с-1
5,00 ± 0,13
4,50 ± 0,11**
4,17 ± 0,16**
50 с-1
5,67 ± 0,16
5,03 ± 0,15**
4,66 ± 0,19**
20 с-1
7,06 ± 0,20
6,18 ± 0,25**
5,99 ± 0,32**
10 с-1
8,88 ± 0,29
8,30 ± 0,57
8,08 ± 0,50**
200 с-1
2,85 ± 0,08
2,17 ± 0,07**
2,18 ± 0,06**
150 с-1
2,91 ± 0,09
2,24 ± 0,07**
2,25 ± 0,08**
Относительная
100 с-1
3,06 ± 0,09
2,35 ± 0,11**
2,38 ± 0,11**
вязкость крови, мПа•с
50 с-1
3,47 ± 0,11
2,62 ± 0,08**
2,66 ± 0,21**
20 с-1
4,32 ± 0,15
3,21 ± 0,11**
3,42 ± 0,12**
10 с-1
5,45 ± 0,21
4,31 ± 0,28**
4,62 ± 0,22*
Гематокрит, %
40,13 ± 0,73
33,84 ± 0,94**
30,82 ± 1,02** #
Гемоглобин, г/л
137,50 ± 2,99
116,07 ± 3,02**
111,70 ± 4,29**
1,64 ± 0,03
1,93 ± 0,05**
1,75 ± 0,05##
Показатели
Вязкость крови, мПа•с
Вязкость плазмыпри 100 с-1, мПа•с
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
Анализ показателей агрегационных свойств эритроцитов выявил, что
на 2-й неделе в обеих группах сохранялись высокими показатели степени
агрегации на изучаемых интервалах времени (М(5); М(10)), большие размеры
агрегатов (СРА), ускоренная сборка линейных агрегатов (RT0, RT3) по сравнению с ГС (р < 0,01), а также низкий процент неагрегированных эритроцитов (р < 0,01). Частота встречаемости патологических агрегатов составляет в
79
группе, где выполнялся остеосинтез пластиной 40%, в группе, где выполнялся остеосинтез стержнем с блокированием 20%, что в 2 раза меньше, чем при
остеосинтезе пластинами. Наблюдается менее выраженное увеличение степени агрегации в изучаемых интервалах времени (М(5); М(10)) при остеосинтезе стержнями (р < 0,01) по сравнению с накостным остеосинтезом
(табл. 8). Также отмечено возрастание количества не агрегированных эритроцитов, уменьшение размеров агрегатов и показателя агрегации (р > 0,05).
Таким образом, при использовании разных видов остеосинтеза изменения,
возникшие на 1-й неделе лечения, сохранялись и на 2-й неделе. При закрытой
репозиции отмечено ослабление ряда показателей когезионных свойств эритроцитов по сравнению с открытой репозицией.
Таблица 8
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
ОП
ОСБ
(n = 25)
(n = 32)
(n = 33)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
7,93 ± 0,48**
6,25 ± 0,39** ##
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
18,74 ± 1,57**
12,69 ± 0,87##
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,35 ± 0,12**
2,53 ± 0,09**
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,92 ± 0,11**
1,91 ± 0,12**
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
1,86 ± 0,27**
1,61 ± 0,10**
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,39 ± 0,20**
5,84 ± 0,22**
ПНА, %
83,71 ± 2,88
49,83 ± 4,69**
59,08 ± 3,69**
0
40
20
Показатели
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01;
между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: ## – р < 0,01.
Показатели цитоархитектоники эритроцитов в изучаемых группах изменялись однонаправлено (табл. 9). В группе, где выполнялся остеосинтез пластиной, отмечено низкое количество дискоцитов по сравнению с группой
80
контроля, аналогичная ситуация складывается в группе, где выполнялся
остеосинтез стержнем с блокированием (р < 0,01). В обеих группах отмечается повышенное количество дискоцитов с одним выростом по сравнению с ГС
(р < 0,01). Таким образом, при остеосинтезе перелома отмечается увеличение
форм эритроцитов, способных полноценно осуществлять газотранспортную
функцию.
Таблица 9
Цитоархитектоника эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при накостном и внутрикостном остеосинтезах
на 2-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС
ОП
ОСБ
(n = 25)
(n = 32)
(n = 33)
Дискоциты, %
81,17 ± 1,78 72,6 ± 2,02**
70 ± 3,38**
Дискоциты с одним выростом, %
7,10 ± 1,07 11,27 ± 1,07** 17,35 ± 0,87**
Дискоциты с гребнем, %
3,55 ± 0,61
2,8 ± 0,51
3 ± 1,38
Дискоциты с множественными выростами, %
2,5 ± 0,85
4,53 ± 1,05
5,87 ± 1,78
Куполообразные эритроциты, %
5,56 ± 1,42
8 ± 1,85
8,65 ± 2,18
Дегенеративные формы эритроцитов, %
0,12 ± 0,05
0,80 ± 0,38
0,13 ± 0,18
Обратимо измененные эритроциты, %
13,15 ± 1,43
18,6 ± 2,72 21,22 ± 2,12**
Необратимо измененные эритроциты, %
5,68 ± 1,40
8,80 ± 1,74
8,78 ± 1,76
ИР, усл. ед.
44,97 ± 1,62
46,34 ± 2,38
44,89 ± 3,24
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01.
Количество эндотелиальных клеток в группах ОП составило 10,7 ± 1,73 шт.,
в группе ОСБ – 8,05 ± 1,00 шт., что превышает показатель ГС (4,00 ± 0,53 шт.)
(р < 0,01). Количество десквамированных эндотелиальных клеток в крови
пациентов ОП и ОСБ не увеличилось по сравнению с СВ-1 (7,23 ± 0,8 шт.).
Полученные данные свидетельствуют о сохраняющихся воспалительных изменениях в сосудистой стенке и продолжающемся воздействии на нее продуктов распада поврежденных тканей.
81
Индекс эффективности доставки кислорода на 2-й неделе после травмы в
группе ОП составил 7,53 ± 0,13 усл. ед., что сопоставимо с группой СВ-1 и достоверно меньше значения в ГС. В группе ОСБ ТО2 составил 7,65 ± 0,12 усл. ед.,
что достоверно меньше значений данного показателя в ГС (ГС – 8,06 ± 0,11)
(р < 0,05) и сопоставимо со значениями в группах СВ-1 и ОП (р > 0,05).
Таким образом, остеосинтез стержнями и пластинами, проведенный на
7–8-е сутки после лечения скелетным вытяжением, в одинаковой степени
влияют на транспортную функцию эритроцитов.
Для оценки влияния открытой репозиции остеосинтеза пластиной на
7–8-е сутки после травмы на реологию крови полученные результаты исследования в группе сопоставлены с исходными показателями СВ-1, на фоне которых проводился остеосинтез, и показателями группы СВ-2, где лечение
проводилось в течение двух недель на скелетном вытяжении. Выявлено, что
после выполнения накостного остеосинтеза, достоверных различий между
группами не наблюдается. Так, в группах СВ-2 и ОП продолжалось снижение
вязкости крови, гематокрита, гемоглобина и повышение вязкости плазмы
(р < 0,05) (рис. 7).
Вязкость, МПа•с
5
**
**
#
**
#
4
СВ-1
СВ-2
3
×× ##
2
ОП
ОСБ
1
0
200с1
150с1
100с1
Вязкость плазмы
Рис. 7. Изменение вязкости крови и плазмы при различных методах лечения переломов костей голени на 2-й неделе после травмы.
Примечание. Статистическая значимость различий между группами ОСБ и СВ-2:
** – р < 0,01; между группами ОСБ и СВ-1:
××
– р < 0,01
#
– р < 0,05;
##
– р < 0,01; между СВ-2 и ОП:
82
Если на первой неделе достоверно низкие значения вязкости по сравнению с ГС наблюдались только на высоких и низких скоростях сдвига, то на
2-й неделе они определялись на всех скоростях сдвига, то есть во всех участках сосудистой системы. Различия в группах СВ-2 и ОП касались только цитоархитектоники эритроцитов и вязкости плазмы. Это проявлялось увеличением количества дискоцитов (р < 0,05) и уменьшением процентного содержания необратимых форм эритроцитов (р < 0,05), повышением вязкости
плазмы (р < 0,05) в группе ОП (см. рис. 7, 8, 9). В обеих группах имел место
низкий уровень эффективности доставки кислорода в ткани по сравнению с ГС
(р < 0,05) (СВ-2 – 7,33 ± 0,11 усл. ед.; ОП – 7,53 ± 0,13 усл. ед.; ГС – 8,06 ± 0,11).
Как видно, общая характеристика реологии у пациентов в группах ОП и СВ-2
была схожа: наблюдалось увеличение вязкости плазмы, повышение количества эндотелиальных клеток, количество патологических агрегатов достигало
40%, усиливались агрегационные свойства эритроцитов, что в целом оказало
неблагоприятное влияние на микроциркуляцию.
Степень агрегации
20
**
##
××
15
**
10
СВ-1
СВ-2
##
××
ПОП
5
ПОС
0
М(5) усл. ед.
М(10) усл. ед.
Рис. 8. Изменение агрегационных свойств эритроцитов при различных методах
лечения перелома костей голени на 2-й неделе после травмы.
Примечание. Статистическая значимость различий группами ОСБ и СВ-2: ** –
р < 0,01; между группами ОСБ и СВ-1:
##
– р < 0,01;между группами ОСБ и ОП:
××
–
р < 0,01
Таким образом, накостный остеосинтез, выполненный в более поздние
сроки мало влияет на динамику изменения реологии крови, которая,
по-видимому, активируется в первые сутки травмы и в последующем протекает по уже запрограммированному неблагоприятному сценарию.
83
В группе больных, которым выполнялся остеосинтез стержнями, динамика изменения показателей реологии крови отличалась от групп СВ-2.
Отмечено достоверное уменьшение вязкости плазмы (р < 0,01) и крови на
высоких скоростях сдвига (р < 0,01), улучшается текучесть крови (см. рис. 7).
Достоверное снижение гемоглобина и гематокрита по сравнению с СВ-1
(р < 0,05) связано с интраоперационной кровопотерей (см. рис. 7). Таким
образом, при остеосинтезе стержнями макрореологические свойства крови на
2-й неделе лечения имеют выраженные изменения по сравнению с группой
СВ-2 и направлены в сторону улучшения.
Анализ микрореологических свойств крови выявил улучшения по
сравнению с группой СВ-1 и положительное влияние на микроциркуляции
по сравнению с СВ-2 у пациентов, которым внутрикостный остеосинтез выполнялся через одну неделю после травмы. Это проявлялось более низкими
значениями показателей степени агрегации эритроцитов (р < 0,01) и увеличением количества неагрегированных эритроцитов (р < 0,01) (см. рис. 8).
Различий в цитоархитектонике эритроцитов у пациентов в группах СВ-1
и СВ-2 по сравнению с группой, где выполнялся остеосинтез стержнями, не
выявлено (рис. 9).
Содержание
эритроцитов, %
80
*
70
*
*
Дискоциты
*
*
*
^
60
Обратимо
измененные
эритроциты
50
40
Необратимо
измененные
эритроциты
*
30
20
^
*
*
*
*
СВ-1
ЭО-1
СВ-2
10
*
*
ЭО-2
ОП
0
ГС
ОСБ
Рис. 9. Изменение цитоархитектоники эритроцитов у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени при различных методах лечения и сроках их выполнения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
между 1-й и 2-й неделями лечения в группе: ^ – p < 0,05
84
В группе ОСБ ТО2 составил 7,65 ± 0,12 усл.ед., что достоверно меньше
аналогичного значения ГС (ГС – 8,06 ± 0,11) (р < 0,05) и сопоставимо
с показателями в группе СВ-2 и ОП (р > 0,05).
Внутрикостный остеосинтез, выполненный в отсроченном порядке
позволяет улучшить ряд гемореологических показателей по сравнению с
другими методами оперативного и консервативного лечения, но, несмотря на
это гемореологическая недостаточность у данной группы пациентов выражена значительно.
Таким образом, исходя из представленного материала, видно, что по
характеру изменения гемореологических показателей к концу 2-й недели лечения положительная динамика имеется у больных оперированных стержнями, при лечении на скелетном вытяжении гемореологическая недостаточность выражена максимально по сравнению со всеми другими методами лечения. Гемореологические показатели крови при накостном остеосинтезе
находятся между величиной показателей в группах при лечении на скелетном
вытяжении и остеосинтезе стержнями.
Изучены реологические свойства крови через 3 недели после перелома
костей голени в группах больных, оперированных в день травмы (ЭО-3), которым остеосинтез пластинами выполнен через 1 неделю после лечения на
скелетном вытяжении (ОП-3). Полученные результаты представлены в таблицах 10, 11, 12.
Установлено, что к концу 3-й недели лечения в группе ЭО-3 макрои микрореологические показатели крови восстановились до значений группы
ГС. В группе ПОП-3 динамики изменения изучаемых показателей по сравнению с ОП не отмечено. По-прежнему сохранялись низкие значения вязкости
цельной крови, гематокрита и гемоглобина по сравнению с ГС (р < 0,01), а по
некоторым показателям и с группой ЭО-3(р < 0,05). Агрегационная способность эритроцитов оставалась повышенной, что проявлялось высокими показателями степени агрегации в изучаемых интервалах времени (М(5); М(10)),
в больших размерах агрегатов (СРА), ускоренной сборке линейных агрегатов
(RT0,RT3) и в возрастании показателя агрегации по сравнению с ГС (р < 0,01).
85
Таблица 10
Макрореологические показатели крови
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 3-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС(n = 25)
ОП-3(n = 28)
ЭО-3(n = 28)
200 с-1
4,66 ± 0,12
4,00 ± 0,31*
4,48 ± 0,14
150 с-1
4,76 ± 0,12
4,08 ± 0,31*
4,65 ± 0,17
100 с
5,00 ± 0,13
4,28 ± 0,34*
4,80 ± 0,21
50 с-1
5,67 ± 0,16
4,64 ± 0,47**
5,41 ± 0,15
-1
20 с
7,06 ± 0,20
5,42 ± 0,18**
6,93 ± 0,24#
10 с-1
8,88 ± 0,29
6,84 ± 0,62**
8,42 ± 0,41#
200 с-1
2,85 ± 0,08
2,27 ± 0,23**
2,69 ± 0,27
150 с-1
2,91 ± 0,09
2,32 ± 0,25**
2,79 ± 0,26
100 с-1
3,06 ± 0,09
2,43 ± 0,26**
2,89 ± 0,28
-1
50 с
3,47 ± 0,11
2,64 ± 0,29**
3,25 ± 0,23
20 с-1
4,32 ± 0,15
3,07 ± 0,34**
4,15 ± 0,32
10 с-1
5,45 ± 0,21
3,85 ± 0,38**
5,06 ± 0,34
Гематокрит, %
40,13 ± 0,73
31,86 ± 2,52**
37,86 ± 1,19
Гемоглобин, г/л
137,5 ± 2,99
112,6 ± 5,95**
134,43 ± 3,54##
Вязкость плазмы при 100 с-1, мПа•с
1,64 ± 0,03
1,80 ± 0,15
1,67 ± 0,09
-1
Вязкость крови, мПа•с
Относительная вязкость
крови, мПа•с
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами ОП-3 и ЭО-3 на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
Таблица 11
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 3-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС(n = 25)
ОП-3(n = 28)
ЭО-3(n = 28)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
6,72 ± 0,88**
5,11 ± 0,56
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
16,32 ± 1,99*
14,01 ± 1,34
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,44 ± 0,19*
2,71 ± 0,15#
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,73 ± 0,10**
2,55 ± 0,14##
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
1,79 ± 0,13*
1,25 ± 0,15#
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,5±0,20*
5,35 ± 0,43
ПНА, %
83,71 ± 2,88
64,97 ± 5,11*
73,23 ± 5,32
0
21
4
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами ОП-3 и ЭО-3 на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
86
Таблица 12
Цитоархитектоника эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 3-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС(n = 25)
ОП-3(n = 28)
ЭО-3(n = 28)
Дискоциты, %
81,17 ± 1,78
72,44 ± 2,64** 76,28 ± 4,28
Дискоциты с одним выростом, %
7,10 ± 1,07
11,76 ± 1,93*
8,65 ± 2,09
Дискоциты с гребнем, %
3,55 ± 0,61
2,60 ± 1,33
4,23 ± 0,48
Дискоциты с множественными выростами, %
2,5 ± 0,85
5,60 ± 1,11
4,26 ± 0,05#
Куполообразные эритроциты, %
5,56 ± 1,42
7,00 ± 2,17
6,38 ± 1,28
Дегенеративные формы эритроцитов, %
0,12 ± 0,05
0,60 ± 0,14*
0,20 ± 0,02
Обратимо измененные эритроциты, %
13,15 ± 1,43
19,80 ± 2,84*
17,13 ± 3,23
Необратимо измененные эритроциты, %
5,68 ± 1,40
7,60 ± 1,44
6,54 ± 1,27
ИР, усл. ед.
44,97 ± 1,62
45,12 ± 2,38
44,34 ± 3,24
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами ОП-3 и ЭО-3 на одном сроке лечения: # – р < 0,05.
В группе ОП-3 отмечается снижение количества патологических агрегатов практически в 2 раза по сравнению с группой ОП при отсутствии изменений в цитоархитектонике эритроцитов.
В группе ЭО-3 уровень эффективности доставки кислорода в ткани соответствовал значению этого показателя у группы сравнения ГС. ТО2 в группе
ОП-3 сохранял низкое значение, как в группе ОП по сравнению с ГС (р < 0,01)
(ЭО-3 – 8,25 ± 0,12 усл. ед.; ОП-3 – 7,52 ± 0,12 усл. ед.; ГС – 8,06 ± 0,11).
Количество эндотелиальных клеток в группах ЭО-3 составило 4,4 ± 0,89 и
стало сопоставимо с таковым в группе сравнения (ГС – 4,00 ± 0,53). В группе
ОП-3 динамики изменения данного показателя не наблюдалось, он продолжал
сохранять величину большую, чем в группе сравнения – 9,31 ± 0,92 (р < 0,01).
Следовательно, в группе больных, которым остеосинтез выполнялся в
первые сутки с момента травмы, в течение всего срока наблюдения реологические показатели крови постепенно улучшались, способствуя восстановлению нормального уровня микроциркуляции в зоне повреждения, и к концу
3-й недели лечения достигли значений соответствующих группе сравнения
87
(р > 0,05). В группе, где остеосинтез выполнялся в отсроченном порядке, через неделю после травмы, к концу 3-й недели лечения продолжали сохраняться явления гемореологической недостаточности, развившиеся в первые
две недели лечения со всеми вытекающими последствиями.
Необходимо отметить, что ни на одном из этапов лечения (как консервативного, так и оперативного) не выявлено существенных изменений
деформируемости эритроцитов (ИР) (p < 0,05) (см. табл. 3, 6, 12) в связи с отсутствием выраженных изменений в их мембранах, что указывало на наличие
у них резерва для компенсации возникающих реологических изменений.
В результате проведенного исследования выявлено, что имеется два
основных сценария изменений реологии крови при переломах костей голени,
которые сопряжены с методом лечения повреждений и временем его проведения. При остеосинтезе пластинами, выполненном в экстренном порядке,
реологические свойства крови к концу 2-й недели лечения улучшались, достигая по некоторым показателям величины группы сравнения и восстанавливаясь до исходных значений к концу 3-й недели лечения. Этот сценарий
изменения реологии крови способствовал положительным сдвигам в микроциркуляторном русле. У больных на скелетном вытяжении и с отсроченным
остеосинтезом к концу 2-й недели гемореологические показатели не изменялись, либо смещались в сторону неблагоприятного влияния на микроциркуляцию, при котором сохранялся высокий риск развития осложнений послеоперационной раны, тромбообразования, сосудистых окклюзий. Остеосинтез,
выполненный на 7–8-е сутки после травмы, мало влиял на регуляцию суспензионной стабильности крови. Данные механизмы при отсроченном остеосинтезе продолжают поддерживать возникшие изменения при переломах на
прежнем уровне до конца исследования.
С целью коррекции возникших нарушений реологии крови у больных с
переломами костей голени в послоперационном периоде назначался внутривенно раствор пентоксифиллина. Полученные результаты исследования сопоставлены с группой, где выполнялся остеосинтез пластиной, которым терапия пентоксифиллином не проводилась.
88
Пентоксифиллин при переломах костей голени в меньшей степени оказывает влияние на макрореологические показатели крови, в большей степени
снижая агрегацию эритроцитов (табл. 13, 14). Так, по сравнению с группой ОП
отмечено достоверное снижение (р < 0,01) степени агрегации (М5, М10, ПА),
размеров агрегатов (СРА), замедление сборки линейных агрегатов (RT0, RT3) и
уменьшение количества неагрегированных эритроцитов (ПНА).Кроме того,
количество патологических агрегатов снижалось до 20%. При оценке цитоархитектоники эритроцитов отмечено увеличение обратимых форм эритроцитов (р < 0,01) (табл. 15).
Таблица 13
Изменение макрореологических показателей крови
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при накостном остеосинтезе и на фоне применения пентоксифиллина
на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
ОП
Пентоксифиллин
(n = 25)
(n = 32)
(n = 28)
200 с-1
4,66 ± 0,12
4,15 ± 0,09**
4,19 ± 0,13**
150 с-1
4,76 ± 0,12
4,28 ± 0,10**
4,3 ± 0,13
100 с-1
5,00 ± 0,13
4,50 ± 0,11**
4,47 ± 0,15**
50 с-1
5,67 ± 0,16
5,03 ± 0,15**
4,91 ± 0,18**
20 с-1
7,06 ± 0,20
6,18 ± 0,25**
6,16 ± 0,28**
10 с-1
8,88 ± 0,29
8,30 ± 0,57
8,37 ± 0,51**
200 с-1
2,85 ± 0,08
2,17 ± 0,07**
2,33 ± 0,14**
150 с-1
2,91 ± 0,09
2,24 ± 0,07**
2,39 ± 0,15**
Относительная вязкость
100 с-1
3,06 ± 0,09
2,35 ± 0,11**
2,49 ± 0,08**
крови, мПа•с
50 с-1
3,47 ± 0,11
2,62 ± 0,08**
2,72 ± 0,19**
20 с-1
4,32 ± 0,15
3,21 ± 0,11**
3,53 ± 0,24**
10 с-1
5,45 ± 0,21
4,31 ± 0,28**
4,69 ± 0,28**
Гематокрит, %
40,13 ± 0,73
33,84 ± 0,94**
33,34 ± 0,87**
Гемоглобин, г/л
137,5 ± 2,99 116,07 ± 3,02**
123,9 ± 4,38**
Вязкость плазмы при 100 с-1, мПа•с
1,64 ± 0,03
Показатели
Вязкость крови, мПа•с
1,93 ± 0,05**
1,79 ± 0,06
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01.
89
Таблица 14
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
ГС
ОП
Пентоксифиллин
(n = 25)
(n = 32)
(n = 28)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
7,93 ± 0,48**
6,29 ± 0,52** #
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
18,74 ± 1,57**
12,73 ± 0,71##
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,35 ± 0,12**
2,32 ± 0,14**
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,92 ± 0,11**
2,28 ± 0,09** #
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
1,86 ± 0,27**
1,29 ± 0,14
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,39 ± 0,20**
5,56 ± 0,19* ##
ПНА, %
83,71 ± 2,88
49,83 ± 4,69**
62,91 ± 4,21** #
0
40
20
Показатели
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
Таблица 15
Цитоархитектоника эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при различных методах лечения на 2-й неделе после травмы, М ± m
Показатели
ГС
ОП
Пентоксифиллин
(n = 25)
(n = 32)
(n = 28)
Дискоциты, %
81,17 ± 1,78 72,6 ± 2,02**
65,16 ± 5,62**
Дискоциты с одним выростом, %
7,10 ± 1,07 11,27 ± 1,08** 19,23 ± 1,81** ##
Дискоциты с гребнем, %
3,55 ± 0,61
2,80 ± 0,51
1,20 ± 0,20** ##
Дискоциты с множественными выростами, % 2,50 ± 0,85
4,53 ± 1,05
6,00 ± 1,92
Куполообразные эритроциты, %
5,56 ± 1,42
8,00 ± 1,85
7,69 ± 3,28
Дегенеративные формы эритроцитов, %
0,12 ± 0,05
0,80 ± 0,38
0,72 ± 0,18
Обратимо измененные эритроциты, %
13,15 ± 1,43
18,6 ± 2,72
26,43 ± 2,12** #
Необратимо измененные эритроциты, %
5,68 ± 1,40
8,80 ± 1,74
8,41 ± 1,76
ИР, усл. ед.
44,97 ± 1,62 46,34 ± 2,38
45,36 ± 3,34
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01;
между группами СВ и ЭО на одном сроке лечения: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
90
В ходе исследования установлен хороший клинический эффект пентоксифиллина, основанный на лабораторно подтвержденном позитивном
влиянии его на реологические свойства крови, проявлявшимися снижением
вязкости плазмы, ослаблением агрегационных свойств эритроцитов и увеличением количества обратимых форм эритроцитов.
Назначение данного препарата показано во всех случаях лечения переломов костей голени, позволяя снизить риски развития сосудистых нарушений как в зоне повреждении, так и в отдаленных от неё органах. В первую
очередь назначение дезагрегантной терапии показано пациентам на скелетном вытяжении, у которых показатели текучести крови наиболее изменены.
Количество эндотелиальных клеток в группах ОП составило 10,7 ± 1,73 шт.,
в группе больных которым применялся пентоксифиллин – 8,43 ± 1,05 шт.,
что превышает показатель ГС (4,00 ± 0,53 шт.) (р < 0,01). Индекс эффективности доставки кислорода на 2-й неделе после травмы в группе ОП составлял
7,53 ± 0,13 усл. ед., в группе пентоксифиллина – 8,03 ± 0,21 усл. ед., что достоверно больше значений данного показателя в группе СВ-1 и ОП (р < 0,05)
и сопоставимо с группой сравнения (ГС – 8,06 ± 0,11) (р < 0,05). Установлено,
что применение пентоксифиллина позволило улучшить кислородотранспортную функцию эритроцитов, но не повлияло на эндотелиальную дисфункцию.
3.2. Агрегации эритроцитов
и её роль в развитии послеоперационных осложнений
при лечении диафизарных переломов костей голени
Сетчатая и глыбчатая агрегация эритроцотов с увеличением прочности
сцепления между эритроцитами – есть главный признак патологической
агрегации, она превращает кровь из эмульсии в грубую суспензию. Повы-
91
шенная степень агрегации эритроцитов ведет к ухудшению оксигенации тканей, способствует развитию ишемии и тромбоза, приводит к нарушению
микроциркуляции.
Изучены реологические свойства крови группы пациентов, у которых в
процессе лечения переломов костей голени различными методами выявлено
наличие патологических агрегатов. Установлено, что макрореологические
показатели изменяются аналогично группе больных, лечившихся на скелетном вытяжении. При изучении когезионных свойств эритроцитов выявлена
гиперагрегабельность этих клеток (табл. 16).
Таблица 16
Агрегационные свойства эритроцитов
у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени
при лечении на скелетном вытяжении
и на фоне наличия патологической агрегации в исследуемой крови, М ± m
ГС
ПА
СВ-2
(n = 20)
(n = 23)
(n = 30)
М(5), усл. ед.
4,02 ± 0,23
8,89 ± 0,30**
8,25 ± 0,29**
М(10), усл. ед.
11,56 ± 0,78
19,24 ± 1,00**
18,70 ± 0,74**
RT(0), усл. ед.
2,87 ± 0,08
2,14 ± 0,07**
2,28 ± 0,09**
RT(3), усл. ед.
2,65 ± 0,05
1,70 ± 0,05**
1,72 ± 0,06**
ПА, усл. ед.
1,17 ± 0,04
2,25 ± 0,13**
2,06 ± 0,13**
СРА, шт.
5,06 ± 0,16
6,65±0,18**
6,50 ±0,20**
ПНА, %
83,71 ± 2,88
37,48 ± 2,19**
41,94 ± 3,08**
0
100
42,9
Показатели
Патологическая агрегация, %
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: ** – р < 0,01.
У данных пациентов наблюдается снижение (р < 0,05) индекса эффективности доставки кислорода в ткани (ТО2) (ГС – 8,06 ± 0,11; СВ-2 –
7,33 ± 0,12; ПА – 6,89 ± 0,11 усл. ед.).
Количество эндотелиальных клеток в группах ПА составило 12,41 ± 0,97,
в группе СВ-2 – 10,21 ± 1,10, что превышало показатель ГС (4,00 ± 0,53)
(р < 0,01) более чем в 2 раза.
92
При анализе клинического течения регенерации поврежденных тканей
голени у пациентов с патологической агрегацией, которым выполнялся
накостный остеосинтез, установлено, что у данной категории больных в 33%
случаев наблюдались некрозы краёв послеоперационной раны. В группе с
аналогичным видом остеосинтеза, где при исследовании отсутствовали патологические агрегаты, данный вид осложнений наблюдался только у 1 пациента (3%) (табл. 17).
Таблица 17
Заживление послеоперационной раны
Патологическая
агрегация
без развития краевого некроза осложненное краевым некрозом
(n = 45)
(n = 5)
Абс.
%
Абс.
%
Не выявлена
34
75,6
1
20
Наличествует
11
24,4
4*
80
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой заживления послеоперационной раны без развития краевого некроза (двухсторонний критерий
Фишера: * – р < 0,01.
На основании полученных по результатам исследования данным предложен «Способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны при накостном остеосинтезе переломов костей голени». Способ прогнозирования возникновения краевых некрозов в области послеоперационной раны у больных с диафизарными переломами костей голени после накостного остеосинтеза заключается в исследовании крови больного прямым оптическим методом в камере Горяева в предоперационном или
раннем послеоперационном периоде. При обнаружении патологических агрегатов прогнозируется высокая вероятность возникновения краевых некрозов
в области послеоперационной раны.
Данный способ может применяться при выборе метода лечения переломов костей голени. Так, при наличии патологических агрегатов в крови больного необходимо воспользоваться менее травматичным методом остеосинтеза, исключающим выполнение больших кожных разрезов, основанных на закрытой репозиции.
93
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больной К., 40 лет, поступил в травматологическое отделение
05.04.2012 года с жалобами на боли в правой голени, нарушение функции
конечности (рис. 10). Травма получена на улице упал, подвернул правую
стопу.
При обследовании уставновлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением отломков
(тип В). При поступлении наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. В предоперационном периоде при исследовании венозной крови в
камере Горяева выявлено наличие патологических эритроцитарных агрегатов.
Закрытая репозиция, остеосинтез стержнем с блокированием большеберцовой кости выполнен 12.04.2012 года. Заживление послеоперационной раны в
области коленного сустава осложнилось развитие краевого некроза, что потребовало более длительного лечения больного в стационаре.
Обследован через 19 месяцев после лечения. Работает по прежней специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 10. Рентгенограммы больного К., 40 лет: А – при поступлении, В – после выполнения остеосинтеза, С – через 24 месяца после остеосинтеза
94
2. Больной П., 36 лет, поступил в травматологическое отделение
06.08.2012 (рис. 11).
При обследовании установлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом
обеих костей правой голени в средней нижней трети со смещением отломков
(тип В). При поступлении выполнена открытая репозиция остеосинтез костей
голени пластинами. В первые сутки после операции проведено исследование
крови в камере Горяева, установлено наличие патологических агрегатов.
На 3-и сутки после операции в области раны сформировался краевой некроз.
После некрэтомии сформировался дефект кожи (2×2 см) на дне которого
располагалась пластина, что потребовало выполнения кожной пластики, ротационным лоскутом.
Обследован через 17 месяцев после лечения. Работает по прежней специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 11. Рентгенограммы больного П, 30 лет: А – при поступлении, В – после выполнения остеосинтеза, С – через 14 месяцев после остеосинтеза
95
3. Больной С. 25 лет, доставлен в травматологическое отделение
14.09.2012 с жалобами на боли в левой голени, нарушение функции конечности (рис. 12). Получил удар по голени бампером автомобиля.
Установлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней нижней трети со смещением отломков. При поступлении наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. В предоперационном
периоде проводилось исследование крови в камере Горяева, наличие патологических агрегатов не выявлено. 22.09.2012 года выполнена открытая репозиция остеосинтез большеберцовой кости пластиной. Рана зажила первично,
без особенностей.
Обследован через 18 месяцев после лечения. Работает по прежней специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 12. Рентгенограммы больного С, 25 лет: А – при поступлении, В – после выполнения остеосинтеза, С – через 16 месяцев после остеосинтеза
Приведенные примеры демонстрируют целесообразность выявления
патологических эритроцитарных агрегатов в крови у больных с переломами
костей голени в предоперационном и послеоперационном периоде для прогнозирования заживления послеоперационной раны.
96
3.3. Репаративная регенерация
диафизарных переломов костей голени
при накостном и внутрикостном блокированном остеосинтезе
По результатам УЗИ неповрежденной голени мягкие, параоссальные
ткани хорошо дифференцировались,имели среднюю эхоплотность, однородность. Кожа визуализировалась в виде гиперэхогенной гомогенной линейной
структуры. Подкожно жировой слой имеет пониженную эхоплотность и характеризуется неоднородной структурой с чередующимися гиперэхогенными
тонкими волокнами. Эхогенность и толщина подкожно-жировой клетчатки
варьировала. Мышечная ткань характеризовалась пониженной эхоплотностью и визуализировалась как разделенная множеством гиперэхогенных соединительнотканных прослоек перистая структура. Прослойки постепенно
переходили в сухожильную часть мышц. Надкостница не просматривалась.
Поверхность большеберцовой кости определялась в виде яркой непрерывной
гиперэхогенной линейной четкой структуры, дающей за собой дистальную
акустическую тень. Толщина в норме от 4 до 8 мм.
При ультразвуковой ангиографии в режиме ЭД визуализировалась картина нормального кровотока, соответствующая области исследования. При
ЦДК регистрировались единичные сосуды в параосальных мягких тканях,
имеющие сформированную сосудистую стенку с высокими индексами пульсативности и резистентности (Vmax – 21,2 ± 0,213, Ri – 0,97 ± 0,034, Pi –
4,84 ± 0,32) (табл. 18).
Изучение зоны перелома большеберцовой кости начиналось в конце
1-й недели в группе, где выполнялся остеосинтез пластинами, проводилось
её полифокальное ультразвуковое исследование. Особое внимание при
обследовании уделялось состоянию костных отломков.
97
Таблица 18
Показатели ультразвукового исследования
зоны перелома большеберцовой кости на различных сроках лечения
при накостном остеосинтезе, М ± m (n = 32)
Показатели
Ультразвуковая ангиография зоны перелома
Vmax
(см/с)
Ri
Кол-во
Pi
Признаки визуализации
костной мозоли (в В-режиме)
на ед. площади
1 неделя
M
18,4
0,98
4,43
1,25 (0–2)
±m
0,79
0,076
0,329
0,528
Признаки образования мозоли
отсутствуют
2 неделя
M
13,9##
0,59##
1,39##
2,56#(2–3)
±m
0,88
0,055
0,212
0,401
Признаки образования мозоли
отсутствуют
1 месяц
M
13,0
0,74
1,82
4,71## (4–5)
Расстояние между отломками уменьшается. Между ними появляются еди-
±m
0,77
0,065
0,277
0,272
ничные гиперэхогенные структуры
2 месяца
Уменьшается расстояние между отломM
12,4
0,75
2,19
5,41(5–6)
±m
0,88
0,031
0,28
0,398
#
#
#
ками. Увеличивается эхогенность зоны
перелома. Зона перелома четко не
визуализируется
3 месяца
M
14,6
0,86
±m
0,46
0,032
3,43
3,54## (3–4)
0,429
0,584
Зона перелома не визуализируется.
Неровность кортикального слоя
4 месяца
M
16,5 #
0,96 #
4,58
2,15 (2)
Регистрируется единая непрерывная
гиперэхогенная линия с акустической
±m
0,79
0,029
0,450
0,514
тенью
5 месяцев
M
15,7
0,95
4,75
1,27 (1–2)
Регистрируется единая непрерывная
гиперэхогенная линия с акустической
±m
0,65
0,032
0,534
0,333
тенью
Примечание. Статистическая значимость различий от предыдущего показателя:
#
– р < 0,05; ## – р < 0,01.
98
У всех обследуемых отмечалась прерывистость гиперэхогенного кортикального слоя кости размером до 2 мм, по всей линии перелома. Смещения
отломков не наблюдалось. Визуализировались изменения со стороны мягких
тканей в виде отека подкожно-жировой клетчатки, проявляющегося утолщением и неоднородностью структуры, появлением участков пониженной эхогенности на фоне повышения эхогенности подкожно-жирового слоя по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. Гематомы в зоне повреждения не визуализировались. Металлоконструкции просматривались в
виде яркой гиперэхогенной структуры линейной формы, с четкими ровными
контурами. В режиме цветовой ангиографии регистрировался кровоток в
зоне повреждения (перелома) и мягких параоссальных тканях. Визуализировались мелкие сосуды с артериальным и венозным типом кровотока. Количество лоцируемых сосудов, в которых имелась возможность оценить кровоток,
составляло 1,25 ± 0,538 на единицу площади (см. табл. 18). Показатели гемодинамики в сосудах свидетельствовали об усилении кровотока в имеющейся
сосудистой сети, характерного для воспалительной реакции. Аналогичный
характер кровотока регистрировался в параоссальных тканях.
На 2-й неделе после операции при нормальном течении репаративного
процесса ультразвуковая картина в В-режиме в зоне перелома имела аналогичный характер с картирной, наблюдаемой на 1-й неделе. При ультразвуковой ангиографии в зоне перелома количество сосудов на единицу площади
увеличилось на 100% (р < 0,05) по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Уменьшение величины показателей кровотока в сосудах зоны перелома на 2-й неделе по сравнению с 1-й неделей (р < 0,01) свидетельствовало об
умеренной зрелости вновь образованных сосудов (см. табл. 18). Снижение
сосудистого сопротивления в зоны повреждения можно рассматривать как
положительный момент в формировании первичного костного сращения,
направленный на увеличение кровотока в зоне регенерации тканей. Таким
образом, в области повреждения развивается гиперемия на фоне общего увеличения количества сосудов в зоне регенерации.
99
На сроке 1 месяц с момента операции происходит постепенное восстановление нормальной эхоструктуры мягких тканей, уменьшается отек. Отмечаются следующие характерные признаки: края костных отломков сглаживаются, зона диастаза уменьшается, в ней лоцируется небольшое количество
гиперэхогенных сигналов, что свидетельствует о начале формирования интермедиального сращения. При цветовом картировании продолжается увеличение количества сосудов на единицу площади по сравнению со 2-й неделей
на 84% (р < 0,01) (см. табл. 18). Полученные данные свидетельствуют о продолжающемся формировании сосудистой сети в зоне регенерации и появлении признаков формирования костного сращения.
На 2-м месяце исследования расстояние между костными отломками
продолжает сокращаться, а эхогенность зоны перелома увеличивалась. При
доплерографии регистрируется развитая сосудистая сеть с большим количеством сосудов на единицу площади (см. табл. 18). На 2-м месяце сохраняется
рост количества сосудов и увеличение эхогенности мозоли, что свидетельствует о продолжающемся формировании костной мозоли и сосудов в зоне
репарации.
На 3-м месяце лечения диастаз между отломками не визуализируется,
отмечается неровность кортикального слоя, имеется одинаковая плотность
кости по всей изучаемой поверхности. Отмечается снижение количества лоцируемых сосудов до 3,54 ± 0,584 (р < 0,01), повышение в них периферического сопротивления на фоне увеличения максимальной скорости кровотока
(р < 0,05) (см. табл. 18). Таким образом, на 3-м месяце лечения отмечаются
выраженные изменения в сосудистой системе регенерата. Это проявляется
снижением количества сосудов на единицу площади, а показатели гемодинамики в них становятся характерными для сосудов со сформированной сосудистой стенкой. Полученные данные свидетельствует о снижении метабалической активности в регенерате.
К 4-му месяцу наблюдения на всем протяжении кости визуализируется
непрерывная геперэхогенная полоса с дистальной акустической тенью. При
100
доплерографии в режиме цветового картрирования в параоссальных тканях в
области повреждения регистрируются единичные сосуды с высоким периферическим сопротивлением, кровоснабжающие эту зону (см. табл. 18).
5-й месяц исследования имеет аналогичную ультразвуковую картину
с 4-м месяцем: количество сосудов значительно уменьшается, регистрируются единичные пикселы. Значения показателей гемодинамики в сосудах зоны
регенерата на 4-м и 5-м лечения свидетельствуют об окончании процессов
сращения в зоне перелома и перестройки сосудистой сети (см. табл. 18).
Таким образом, в процессе интермедиального сращения диафизарных
переломов костей голени в течение первых 2 месяцев наблюдается увеличение количества сосудов, лоцируемых в зоне перелома, с последующей
их редукцией к окончанию исследования. На протяжении всего срока наблюдения отмечается увеличение показателей кровотока, характеризующих
зрелость сосудистой сети в зоне повреждения. То есть, начиная с 3 месяцев
лечения количество сосудов в регенерате уменьшается, но характер кровотока свидетельствует о зрелости сосудистой стенки, что позволяет её полноценно выполнять свои функции. Данная таблица может использоваться при
оценке течения репаративного процесса при диафизарных переломах костей
голени.
Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем объёмного кровотока в голени, показателями гемодинамики в передней и задней
большеберцовых артериях и количеством образованных сосудов в зоне перелома на единицу площади на исследуемых сроках лечения, особенно сильно
она проявляется в первые 3 месяца, что связано с активным формированием в
это время регенерата (табл. 19). Следовательно, увеличение количества сосудов в зоне регенерации сопровождается усилением перфузии тканей голени
на фоне улучшения показателей гемодинамики в центральных артериях. Значит, имеется связь между процессами формирования сосудистой сети в зоне
регенерата, показателями объёмного кровотока в голени и величиной кровотока в её центральных артериях.
101
Таблица 19
Корреляционная связь
между количеством сосудов на единицу площади в зоне регенерата
и уровнем пульсового объёма крови на различных сроках лечения
Показатели
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
Коэффициент корреляции r
+0,50
+0,62
+0,82
+0,59
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,01
р < 0,05
Анализ реограмм пациентов с переломами костей голени при накостном остеосинтезе выявил достоверное снижение объёмного кровотока как в
оперированной, так и в контралатеральной голени на 1-й и 2-й неделе после
операции по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). На 1-й неделе значения пульсового объёма крови (Vs, мл) минимальны по сравнению с последующими наблюдениями (табл. 20). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде включаются защитные механизмы общей адаптационной
реакции организма, направленные на снижение кровопотери, что приводит
к уменьшению объёмного кровотока в поврежденной и контралатеральной
голени.
К концу 1-го месяца лечения пульсовой объём на оперированной голени увеличивается на 10%, но сохраняет низкие значения по сравнению с контрольной группой и контралатеральной голенью (р < 0,05) (см. табл. 20).
Данное усиление кровотока соответствует по времени прекращению гипсовой
иммобилизации и расширению режима двигательной активности. Ко 2-му
месяцу лечения артериальный приток увеличивается ещё на 10% и продолжает сохранять достоверно низкие значения по сравнению с контрольной
группой (р < 0,05). К этому времени пациенты ходят на костылях без нагрузки на оперированную конечность, рентгенологических признаков костного
сращения перелома нет, линия перелома прослеживается на всем протяжении.
К 3-му месяцу наблюдения кровоток достиг значений контрольной группы
(р > 0,05) (см. табл. 20). К этому времени пациенты начинают ходить с дозированной нагрузкой на конечность, движения в суставах восстанавливаются
102
в полном объёме, при рентгенологическом исследовании появляются признаки костного сращения в зоне перелома. При последующих исследованиях
в 4 и 5 месяцев объёмный кровоток в поврежденной голени соответствует
показателю группы сравнения и контралатеральной конечности (рис. 13),
наблюдается интермедиальное сращение отломков при рентгенологическом
исследовании. Больные ходят с полной нагрузкой на конечность без внешней
опоры.
Таблица 20
Динамика регионарного кровотока в голенях при накостном остеосинтезе
по данным реовазографии, М±m (n = 32)
Сроки
наблюдения
Пульсовый объём крови Vs, мл
Оперированная голень
Контралатеральная голень
1 неделя
1,62 ± 0,144**
2,03 ± 0,135* #
2 неделя
1,73 ± 0,129**
2,11 ± 0,159*
1 месяц
2,01 ± 0,157**
2,37 ± 0,165
2 месяца
2,22 ± 0,127*
2,55 ± 0,155
3 месяца
2,40 ± 0,136
2,55 ± 0,195
4 месяца
2,49 ± 0,161
2,72 ± 0,176
5 месяцев
2,64 ± 0,153
2,67 ± 0,146
ГС
2,65 ± 0,151
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения (ГС):
*– р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05.
Таким образом, репаративная регенерация тканей голени при открытой
репозиции остеосинтеза пластинами, формировании интермедиального сращения перелома протекает в условиях постепенного восстановления уровня
объёмного кровотока, значительно сниженного в первые 2 месяца лечения в
результате повреждения тканей сегмента и ответной реакции сосудистой системы на нее (рис. 13). Поэтапное расширение режима двигательной активности поврежденной конечности и сроки формирования костного регенерата
103
соответствуют динамике восстановления пульсового объёма крови на поврежденной конечности.
Значит, оптимальными сроками начала нагрузки на конечность при
накостном остеосинтезе можно считать конец 3-го месяца с момента операции. Нагрузка в более ранние сроки после операции происходит на фоне
сниженной перфузии тканей голени.
Пульсовый объём
крови, мл
3
2,5
2
1,5
*
*
**
*
**
*
1
0,5
0
1 неделя
2 неделя
1 месяц
2 месяца
интактная конечность
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
контрольная
группа
оперированная конечность
Рис. 13. Динамика регионарного кровообращения в голенях при открытой репозиции остеосинтезе пластинами.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05;
** – р < 0,01
Пульсовой объём крови на контралатеральной голени восстанавливается до значений группы контроля к концу 1-го месяца лечения и в дальнейшем
не изменяется, что обусловлено полноценной функцией конечности на этих
сроках лечения. Снижение его на 5-е и 10-е сутки (р < 0,05) связано также как
и на поврежденной конечности с общей адаптационной реакцией сосудистой
системы на травму (см. рис. 13).
Выписка пациента на работу к 4–5-му месяцу лечения переломов костей голени при накостном остеосинтезе, интермедиальном сращении происходит на фоне восстановленного объёмного кровотока в оперированной и
контралатеральной голени.
В ходе исследования изучались реограммы стоп поврежденной и здоровой конечностей. Изменения Vs стопы на поврежденной конечности отли-
104
чалось от объёмного кровотока в голени более ранним восстановлением изучаемого показателя. На 5-е и 10-е сутки изучаемый показатель снижался
(р < 0,01), сохраняет он низкие значения и к концу 1-го месяца лечения, а
начиная со 2-го месяца его значения не отличались от контрольной группы
(табл. 21). На неповрежденной конечности кровоток в стопе имел значения
ниже группы сравнения на 5-е и 10-е сутки наблюдения (р < 0,01) (табл. 21).
К концу 1-го месяца лечения он восстанавливался и сохранял значения до
конца исследования, сопоставимые с группой сравнения. Таким образом, гемодинамика стоп в процессе лечения перелом костей голени снижается на
поврежденной и контралатеральной конечности в течение первого месяца
наблюдения, что обусловлено центральными механизмами регуляции кровотока. Более длительное снижение показателей кровотока на оперированной
конечности обусловлено активностью местных (локальных) механизмов регуляции сосудистого тонуса на оперированной голени.
Таблица 21
Динамика регионарного кровотока в стопах
при накостном остеосинтезе костей голени
по данным реовазографии, М±m (n = 32)
Сроки
наблюдения
Пульсовой объём крови Vs, мл
Оперированная конечность
Контралатеральная конечность
1 неделя
1,48 ± 0,122**
1,67 ± 0,185*
2 неделя
1,52 ± 0,169**
1,78 ± 0,123*
1месяц
1,66 ± 0,187** #
2,10 ± 0,199
2 месяца
1,91 ± 0,220
2,09 ± 0,174
3 месяца
2,27 ± 0,200
2,37 ± 0,212
4 месяца
2,26 ± 0,216
2,16 ± 0,181
5 месяцев
2,24 ± 0,196
2,26 ± 0,204
ГС
2,12 ± 0,092
Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения (ГС):
* – р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05.
105
Анализируя симметричный характер снижения показателей объёмного
кровотока в поврежденной и контралатеральной конечности (голень, стопа),
можно предположить, что в первые 2 недели снижение кровотока, в основном, обусловлено центральными механизмами регуляции сосудистого тонуса,
направленными на снижение кровопотери. В пользу центрального механизма
регуляции объёмного кровотока свидетельствуют данные литературы, по которым кровоток при переломах костей голени снижался и на бедре. В дальнейшем снижение кровотока наблюдается только на поврежденной голени,
что обусловлено местными механизмами регуляции кровотока.
В процессе лечения диафизарных переломов костей голени методом
накостного остеосинтеза целесообразно применять предложенную схему
двигательного режима для поврежденной конечности. Отсутствие осевой
нагрузки в первые 2 месяца лечения обусловлено низкими показателями кровотока в голени и стопе, признаками незрелости формирующейся сосудистой
сети в регенерате. Нормализации показателей объёмного кровотока в голени
и стопе, увеличение показателей гемодинамики в сосудах регенерата к 3 месяцу позволяет начинать дозированную нагрузку, на фоне появляющихся
признаков костного сращения.
Регистрация пульсовой волны периферических артерий позволяет распознать ишемию конечностей, подобно тому, как электрокардиограмму используют для диагностики ишемии миокарда. При дуплексном сканировании
задней и передней большеберцовых артерий у пациентов с переломами костей голени при накостном остеосинтезе доплеровский спектр кровотока был
типичным, трехфазным, характерным для артерий с высоким периферическим сопротивлением и не отличающимся от контрольной группы. В отличие
от этого в артериях поврежденной голени после операции наблюдались выраженные изменения доплеровского спектра кровотока. Они характеризовались отсутствием волны ретроградного кровотока в период ранней диастолы,
106
расширением или отсутствием спектрального окна, сглаженностью доплеровской кривой (рис. 14). По данным литературы, исчезновение волны ретроградного кровотока, отсутствие спектрального окна является признаком гипоперфузионного состояния. Спектральная доплеровская кривая в ПББА и
ЗББА приобретала вид характерный для артерий с низким периферическим
сопротивлением. Восстановление вида доплеровской кривой характерного
для артерий с высоким периферическим сопротивлением наступало только к
5-му месяцу на ЗББА и ко 2-му месяцу на ПББА. Количественная характеристика показателей гемодинамики центральных артерий голени при накостном
остеосинтезе представлена в таблицах.
Рис. 14. Триплексное сканирование (В – режим + ЦДК скорости + доплеровский
спектр) задней большеберцовой артерии: А – неповрежденная конечность; В – оперированная конечность на 1 неделе после остеосинтеза
Анализ показателей гемодинамики задней большеберцовой артерии
оперированной голени на различных сроках лечения, в группе где выполнялся остеосинтез пластиной, выявил, что в процессе консолидации перелома
они постепенно восстанавливаются до значений группы контроля и контралатеральной голени (р < 0,05), достигая их к 5 месяцу лечения (см. рис. 11).
Наибольшие изменения претерпели значения минимальной линейной
скорости кровотока (Vmin, см/с) (см. табл. 23). Изменение данного показателя
107
при переломах нижних конечностей отмечают и другие авторы (Бейдик О. В.
с соавт., 2004; Бондаренко А. В. с соавт., 2002). На 1-йнеделе после операции
регистрировалось достоверное отличие данного показателя от группы контроля и контралатеральной конечности (р > 0,01). Он имел антеградный характер движения крови в раннюю диастолу, тогда как в группе контроля и
контралатеральной конечности кровоток был ретроградный. На 2-й неделе
значения показателя продолжали ухудшаться, что проявлялось достоверным
увеличением его по скорости и направлению движения крови в сравнении с
группой контроля и контралатеральной конечностью (р < 0,01). На 1, 2, 3 и 4-м
месяцах наблюдения сохранялись достоверные отличия его от контралатеральной конечности и группы сравнения по антеградному направлению движения крови в раннюю диастолу и её низкой скорости (р < 0,05) (см. табл. 23).
Восстановления значений, сопоставимых с группой контроля и контралатеральной конечностью, наступило лишь на 5 месяце лечения. Между показателем минимальной скорости кровотока и индексом эффективности доставки
кислорода в ткани существует обратная корреляционная зависимость (табл. 22).
Таблица 22
Корреляционная связь
между минимальной скоростью кровотокав центральных артериях голени
и индексом эффективности доставки кислорода в ткани
Показатель
ЗББА
ПББА
1-я неделя
2-я неделя
1-я неделя
2-я неделя
Коэффициент корреляции r
-0,89
-0,92
-0,77
-0,79
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
Таблица 23
Показатели гемодинамики задней большеберцовой артерии на различных сроках лечения перелома костей голени
при накостном остеосинтезе, М±m (n = 32)
Поврежденная голень
Срок
1 неделя
2 неделя
2 месяца
Pi
TMAX,
см/с
9,2*
Vmax,
см/с
36,6
Vmin,
см/с
-5,67
Ri
Pi
3,25* #
Ved,
см/с
8,24*, #
0,73* #
±m
1,63
0,888
M
31*
±m
1,49
0,94
0,052
0,379
2,16
0,888
3,56
1,874
3,11** ##
0,84* #
3,12* ##
4,57* #
7,06 #
36,3
0,969
0,021
0,233
0,597
0,321
#
#
3,25
#
5,12
Ved,
см/с
1,71
TMAX,
см/с
7,16
0,036
0,52
0,843
0,809
-7,46*
0,99*
5,67*
2,33
7,66
1,06
1,411
0,013
0,34
0,925
0,598
7,19
34,2
-4,21
0,95
4,57
2,01
8,27
M
30,3*
1,12
0,88
3,34*
±m
1,39
1,481
0,023
0,316
0,871
0,619
3,45
2,141
0,023
0,73
1,291
2,229
M
30,2*
1,25#
0,88##
3,55* ##
3,24
6,85
34,4
-4,62
0,97
5,71
2,45
6,83
±m
1,42
1,262
0,028
0,318
0,882
0,521
2,99
1,087
0,031
0,495
1,413
0,668
0,55
0,93
4,48
2,31
5,84
38,8
-4,75
0,94
4,28
2,45
7,33
#
#
M
28,7*
±m
2,16
1,27
0,027
0,413
0,788
0,617
2,14
1,99
0,033
0,473
1,409
0,703
M
34,2
0,54#
0,94
3,81
2,16
7,3
40,4
-3,9
0,94
4,27
3,00
8,24
±m
1,14
1,359
0,017
0,214
0,614
0,299
2,69
1,072
0,039
0,586
2,131
1,58
M
36,2
-1,24
0,95
4,11
2,43
7,10
38,2
-2,83
0,94
4,39
2,85
7,36
±m
2,14
1,213
0,013
0,323
0,534
0,489
2,79
0,995
0,049
0,654
1,987
0,858
Группа сравне-
M
37,3
-2,71
0,93
4,64
2,62
6,51
37,3
-2,71
0,93
4,64
2,62
6,51
ния
±m
2,09
1,394
0,027
0,38
0,745
0,564
2,09
1,394
0,027
0,38
0,745
0,564
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05; ## – р < 0,01
108
1 месяц
Vmin,
см/с
4,4##**
Ri
M
Vmax,
см/с)
35,9
Здоровая голень
109
Таким образом, изменения скорости и направления тока крови в артериях оперированных нижних конечностей в различные фазы сердечного цикла является одной из причин изменения показателей реологии крови и снижения доставки кислорода в ткани.
Наличие большого количества эндотелиальных клеток в исследуемой
крови в первые 3 недели после травмы свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции, что является признаком активации эндотелиального
механизма регулирования сосудистого тонуса, направленого на снижение сосудистого сопротивления.
Антеградное направление её движения в раннюю диастолу и наличие
эндотелиальной дисфункции активируют местные механизмы регуляции сосудистого тонуса, направленные на его снижение, что приводит к дилятации
сосудов и развитию застойной гиперемии в зоне повреждения.
В раннем послеоперационном периоде на 1-й и 2-й неделях исследования индексы Ri и Pi имели достоверно низкие значения по сравнению с контралатеральной голенью и группой контроля (р < 0,05) (см. табл. 23). К концу
1-го месяца лечения отмечается увеличение этих показателей по сравнению
со 2-й неделей наблюдения (р < 0,05), что может быть обусловлено прекращением гипсовой иммобилизации и началом движения в голеностопном суставе. К 2 месяцам наблюдения изучаемые индексы сохраняют меньшие значения, чем в контралатеральной голени и контрольной группе (р < 0,05). Восстановление исходных значений индексов происходит к 3-му месяцу лечения.
Таким образом, при остеосинтезе переломов костей голени пластинами
до 3-го месяца лечения наблюдается снижение сосудистого сопротивления в
изучаемом артериальном бассейне на фоне низкого уровня объёмного кровотока в сегменте. Данный механизм можно рассматривать как компенсаторный, направленный на увеличение эффективности кровотока в голени на
фоне снижения притока по данным реовазографии и развития синдрома гемореологической недостаточности. То есть чем меньше объёмный кровоток к
сегменту, тем ниже периферическое сопротивление в сосудистом бассейне
центральных артерий голени.
110
При исследовании показателей задней большеберцовой артерии отмечалось увеличение конечной диастолической скорости кровотока (Ved, см/с)
на 1-й и 2-й неделях после операции по сравнению с контрольной группой и
контралатеральной конечностью (р < 0,01) (рис. 15, см. табл. 23). Данный показатель характеризует скорость движения крови в позднюю диастолу, то
есть то, как быстро движется кровь из артерий в вены за счет сокращения
артериальной стенки в позднюю диастолу. Значительное увеличение конечной диастолической скорости кровотока более чем в 2 раза в раннем послеоперационном периоде может быть связано с открытием артериовенозных
анастомозов и сбросом крови через них в венозную систему, минуя сопротивление «закрытого» микроциркуляторного русла. На 2-й неделе Ved (см/с)
уменьшается по отношению с 1-й неделей, но сохраняет достоверно высокие
значения по сравнению с контралатеральной голенью и группой контроля
(р < 0,05) (рис. 15, см. табл. 23).
Ved, см/с
10
9
#
#
8
7
6
# #
5
4
3
2
1
0
1 неделя
2 неделя
1 месяц
2 месяца
ПББА
3 месяца
ЗББА
4 месяца
5 месяцев
Контрольная
группа
Рис. 15. Динамика изменения конечной диастолической скорости кровотока в различных сосудистых бассейнах поврежденной голени.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: # – p < 0,01
Следовательно, в раннем послеоперационном периоде на фоне «закрытого» микроциркуляторного русла, по данным реологических исследований
крови, для улучшения кровотока в поврежденном сегменте, происходит
открытие артериовенозных анастомозов, что позволяет разгрузить сосуди-
111
стую систему и усилить кровоток в ней. По данным реологических исследований крови, в это время при переломах костей голени, когда на фоне увеличения степени агрегации, размеров агрегатов, ускорения сборки линейных
агрегатов, появления патологических агрегатов имеющих большие размеры,
происходит резкое снижение уровня микроциркуляции, уменьшение индекса
доставки кислорода тканям. Имеется прямая корреляционная зависимость
между средними размерами агрегата и диастолической скоростью кровотока
(табл. 24). Следовательно, увеличение размеров агрегатов приводит к увеличению сброса крови через артериовенозные анастомозы из-за нарушения тока крови по микроциркуляторному руслу. Таким образом, можно говорить о
том, что в послеоперационном периоде у больных с переломами костей голени наблюдается снижение перфузии сосудов микроциркуляторного русла со
сбросом крови по артериовенозным анастамозам в венозную систему. Восстановление данного показателя наступает к концу 1 месяца лечения (см.
рис. 15, табл. 23).
Таблица 24
Корреляционная связь
между диастолической скоростью кровотока в центральных артериях голени
и величиной среднего размера агрегата
Показатели
ЗББА
ПББА
1-я неделя
2-я неделя
1-я неделя
2-я неделя
Коэффициент корреляции r
+0,88
+0,72
+0,75
+0,73
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
Выявлено достоверное увеличение средней скорости кровотока (ТАМХ,
см/с) на поврежденной конечности на 1-й неделе наблюдения (р < 0,05). Максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax) на 1-й неделе сохраняла
значения, сопоставимые с группой сравнения и контралатеральной конечностью, а на 2-й неделе – снижалась (р < 0,05) (см. табл. 23). Максимальная систолическая (пиковая) скорость кровотока – это реальная максимальная скорость кровотока вдоль оси сосуда. Снижение её значения свидетельствует о
снижении тонуса исследуемого сосуда и увеличения его диаметра. В после-
112
дующие сроки наблюдения изменения гемодинамики определялись лишь
низкими значениями Vmax (см/с) (р < 0,05), что свидетельствует о низком
тонусе задней большеберцовой артерии. Восстановление изучаемого показателя до значений группы контроля и контралатеральной конечности наступало лишь к 4 месяцу лечения (см. табл. 23).
Изучение показателей макрогемодинамики задней большеберцовой
артерии контралатеральной конечности показало, что они так же изменяются
в раннем послеоперационном периоде. Так, Vmin (см/с) на 2-й неделе лечения
имела более высокие значения (р < 0,05), индекс резистентности и пульсативности достоверно превышал значения в группе контроля (р < 0,05)
(см. табл. 23). Значение остальных показателей соответствовало величине
группы контроля. То есть, в раннем послеоперационном периоде в сосудистом бассейне задней большеберцовой артерии контралатеральной конечности отмечается повышение тонуса сосудов на фоне снижения аналогичных
показателей в оперированной конечности. Снижение объёмного кровотока,
по данным реовазографии, на фоне повышения сосудистого тонуса в контралатеральной конечности можно рассматривать как неблагоприятный фактор,
приводящий к дополнительному уменьшению перфузии дистальных участков голени и стопы. Эти изменения нивелируются к концу 1 месяца лечения.
Изменения в сосудистой системе контралатеральной конечности могут быть
обусловлены активацией центральных механизмов регуляции сосудистого
тонуса в раннем послеоперационном периоде.
Анализ показателей артериального кровотока в передней большеберцовой артерии на оперированной голени выявил, что изменения гемодинамики в основном возникают на 1-й и 2-й неделе наблюдения, в раннем послеоперационном периоде и имеют схожий характер с изменением показателей
ЗББА. Это проявляется значительным снижением индексов пульсативности и
резистентности по сравнению с группой контроля и контралатеральной голенью, что свидетельствует о низком периферическом сопротивлении в данном
сосудистом бассейне. В эти же сроки отмечается достоверное увеличение
конечной диастолической скорости кровотока (Ved, см/с) и ТАМХ (см/с) по
сравнению с группой контроля и контралатеральной конечностью (р < 0,01),
113
регистрируется антеградный ток крови в раннюю диастолу (р < 0,01) (табл. 25).
Величина Vmin (см/с) достоверно на 1-й и 2-й неделях лечения отличается от
дальнейших наблюдений (р < 0,05) по антеградному направлению тока крови
и его скорости. На 2-й неделе наблюдения величина максимальной скорости
кровотока достоверно уменьшается по сравнению с 1-й неделей и сохраняет
низкие значения до 3-го месяца лечения (р < 0,05) (табл. 25).
В последующем на 1-м и 2-м месяцах наблюдения достоверно низкие
значения имеет только индекс пульсативности и значения Vmax (см/с), кровоток в раннюю диастолу становится ретроградным (р < 0,05). Все это свидетельствует о сохраняющемся низком сосудистом тонусе в бассейне ПББА на
изучаемых сроках. К 3-му месяцу лечения кровотокв передней большеберцовой артерии на оперированной голени восстанавливается до значений контралатеральной конечности и группы контроля.
На контралатеральной конечности кровоток в ПББА в раннем послеоперационном периоде характеризуется увеличением индекса резистентности (р < 0,05), на фоне скоростных показателей кровотока, сопоставимых с
группой сравнения, что свидетельствует о наличии повышенного сосудистого тонуса в данной системе (табл. 25).
Отмеченаоднонаправленность изменений в разных бассейнах сосудистой системы голени в процессе сращения её диафизарных переломов и схожести развивающихся компенсаторных реакций в них. Это проявлялось в достоверном снижении величины изучаемых показателей в раннем послеоперационном периоде с постепенным их увеличением в процессе лечения переломов (рис. 16, 17). Наблюдаются отличия в сроках восстановления изучаемых показателей в передней и задней большеберцовых артериях. В изучаемой группе показатели передней большеберцовой артерии восстанавливаются до значений контрольной группы раньше, чем аналогичные показатели
ЗББА. Это может быть связано с различным объёмом кровоснабжения мягких тканей из исследуемых артерий. Так, задняя большеберцовая артерия
кровоснабжает больший объём поврежденных при травме тканей голени,
восстановление этих участков идет более длительно.
Таблица 25
Показатели гемодинамики передней большеберцовой артерии на различных сроках лечения перелома костей голени
при накостном остеосинтезе, М ± m (n = 32)
Поврежденная голень
Срок
1 неделя
2 неделя
Vmax,
см/с
Vmin,
см/с
Ri
Pi
Ved,
см/с
TMAX,
см/с
Vmax,
см/с
Vmin,
см/с
Ri
Pi
Ved,
см/с
TMAX,
см/с
M
28,0
6,3###
0,71*** ##
1,62*** ##
9,52*** ##
8,95** ##
32,4
-5,08
0,99
5,32
1,87
5,19
±m
1,63
1,068
0,021
0,127
1,04
0,757
2,02
1,091
0,019
0,427
1,42
0,558
0,82* †† #
2,68***††
4,81# ††
7,01## ††
33,7
-7,04
0,99*
5,93
2,36
5,61
M
28,1* † 3,06### †
±m
1,18
0,943
0,023
0,207
0,74
0,332
1,89
1,112
0,01
0,512
0,532
0,514
M
27,5*
-0,65
0,89
3,8**
3,37
6,55
29,8
-3,62
0,93
4,96
3,3
5,8
±m
1,61
0,879
0,021
0,294
0,662
0,685
1,27
1,294
0,041
0,741
1,81
1,127
2,38
5,43
28,3
-6,07
0,88
6,08
2,16
4,75
##
M
26,7*
-0,11
0,92
±m
1,54
1,185
0,021
0,334
0,532
0,492
2,01
0,947
0,041
0,468
0,369
0,582
M
28
-1,36
0,91
4,18
2,53
5,69
31,7
-6,8
0,95
5,67
2,64
5,8
±m
2,37
1,077
0,021
0,342
0,508
0,713
1,22
1,866
0,032
0,749
0,361
0,619
M
31
-3,76
0,98
4,79
3,08
5,29
33,8
-4,28
0,92
4,61
3,86
6,36
±m
1,84
1,808
0,008
0,291
0,247
0,406
1,32
1,914
0,068
0,553
1,34
0,856
M
32,1
-3,46
0,96
4,62
2,68
5,65
32,8
-4,13
0,94
4,49
3,78
5,86
±m
1,76
1,088
0,078
0,236
0,547
0,431
2,12
1,745
0,039
0,435
1,43
0,657
Контрольная M
группа
±m
31,9
-4,49
0,94
5,51
3,22
5,78
31,9
-4,49
0,94
5,51
3,22
5,78
1,46
0,963
0,027
0,427
0,875
0,687
1,46
0,963
0,027
0,427
0,875
0,687
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
4,36*
##
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05; ## – р < 0,01; с предыдущим показателем: † – р < 0,05; †† – р < 0,01.
114
1 месяц
Контралатеральная голень
115
40
35
30
25
20
5
*
*
*
*
4,5
*
4
*
3,5
*
*
3
2,5
2
15
1,5
10
*
*
1
5
0,5
0
0
5 сут
10 сут
1 мес
2 мес
V max см/с
3 мес
4 мес
Pi
5 мес
контрольная
группа
Ri
Рис. 16. Гемодинамические параметры задней большеберцовой артерии оперированной голени при остеосинтезе пластинами на различных сроках лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05
40
6
35
30
**
**
*
*
25
20
15
5
**
4
*
*
3
*
2
10
5
**
*
1 неделя
2 неделя
1
0
0
1 месяц
V max
2 месяца
3 месяца
4 месяца
Pi
5 месяцев
контрольная
группа
Ri
Рис. 17. Гемодинамические параметры передней большеберцовой артерии оперированной голени при остеосинтезе пластинами на различных сроках лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05
116
Кровоток через любой орган в значительной степени определяется его
сосудистым сопротивлением, которое главным образом зависит от диаметра
артериол. Соответственно органный кровоток регулируется факторами, влияющими на тонус гладкой мускулатуры артериол. Фоновые показатели кровотока в периферических артериях напрямую зависят от функциональной активности центральных и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса. К центральным механизмам относятся неврогенный (рефлекторный) и
гуморальный. К местным механизмам – метаболический, миогенный и эндотелиальный. Таким образом, полученные материалы исследования ультразвуковой доплеровской картины кровотока в центральных артериях голени
свидетельствуют об активации вышеописанных механизмов регуляции сосудистого тонуса при переломах костей голени, что приводит к развитию полисегментарной дилятационной реакции с большей выраженностью дилятации
дистального циркуляторного русла. Данная реакция является компенсаторной и направлена на увеличение перфузии поврежденного сегмента конечности, на фоне снижения объёмного кровотока в нем по данным реовазографии.
Обращает на себя внимание симметричный характер изменение показателей
ультразвуковой доплерографии в обеих артериях и значениями объёмного
кровотока по данным реовазографии. Так, снижение объёмного кровотока
приводит к снижению показателей доплерограммы (Vmax, Ri, Pi) в центральных артериях голени, что направлено на улучшение кровотока в дистальных
отделах сосудистого русла. Данный механизм регуляции притока крови развивается при гипоперфузии сегмента конечности и характеризуется развитием реактивной застойной гиперемии.
Необходимо отметить, что различные участки сосудистой системы поврежденной голени включаются в регуляцию уровня кровотока в сегменте в
различные сроки и по-разному. Так, в крупных магистральных сосудах поврежденной голени в начале исследования (5-е сутки) отмечается или повышение максимальной и средней скоростей кровотока, или они соответствуют
значениям группы сравнения, что связано с влиянием центральных механиз-
117
мов регуляции сосудистого тонуса, активирующихся в момент травмы. Их
действие направлено на повышение тонуса сосудистой стенки (спазм). В дистальном циркуляторном русле поврежденной голени в эти сроки отмечается
дилятационная реакция, обусловленная активацией местных механизмов регуляции сосудистого тонуса, которая продолжает сохраняться на последующих сроках наблюдения. Развитие данного механизма регуляции сосудистого
тонуса позволяет усилить кровоток в поврежденном сегменте на фоне значительного сниженного притока крови к нему. На 2-й неделе лечения отмечается снижение скоростных показателей в центральных артериях голени, что
свидетельствует о снижении тонуса сосудов этих артерий, по-видимому, под
воздействием местных механизмов регуляции сосудистого тонуса, которые
начинают преобладать над центральными механизмами.
В раннем послеоперационном периоде, в первые 2 недели с момента
операции, реакция дистальных участков сосудистой системы оперированной и контралатеральной конечности различны. Если в оперированной голени отмечаются явления гипотонии, то на неоперированной голени сосудистый тонус не изменяется или имеются признаки сосудистого спазма.
Разнонаправленность реакций обусловлена превалированием различных
механизмом регуляции сосудистого тонуса. Так, на оперированной голени,
по-видимому,
активируются местные
механизмы,
действие
которых
направлено на снижение тонуса сосудистой стенки и увеличение объёмного
кровотока, а на неоперированной – системные механизмы, нейрорефлекторная реакция, направленная на уменьшения кровопотери, повышение сосудистого тонуса, спазма. Развитие данных реакций происходит на фоне снижения объёмного кровотока в обеих конечностях, что можно объяснить общей реакций сосудистой системы на травму, проявляющейся в снижении
кровотока в дистальных участках конечностей и направленной на уменьшение кровопотери после травмы.
Полученные данные свидетельствую о развитии в поврежденной голени компенсаторных реакций со стороны сосудистой системы передней и зад-
118
ней большеберцовых артерий в ответ на снижение пульсового притока крови.
Это проявляется снижением периферического сопротивления и скоростей
кровотока в изучаемом сосудистом бассейне с развитием застойной гиперемии в тканях голени и массивным сбросом крови, минуя микроциркуляторное русло в венозную систему, с последующим постепенным их восстановлением к окончанию процесса регенерации кости и восстановления прежнего
двигательного режима.
Таким образом, процесс интермедиального сращения переломов костей голени при применении накостного остеосинтеза протекает в условиях
сниженного объёмного кровотока, низкого уровня микроциркуляции, на
фоне активации сосудистых механизмов, направленных на их восстановление, развивается дилятация в сосудистых бассейнах передней и задней
большеберцовых артерий. В процессе консолидации перелома происходит
поэтапное восстановление изучаемых показателей кровотока, которое идет
параллельно расширению двигательной активности конечности. Оперативное лечение переломов костей голени приводит к снижению показателей
кровотока на стопе и контралатеральной голени в раннем послеоперационном периоде.
Выделить этапы восстановления показателей сосудистой системы поврежденной голени. Первый этап – ранний послеоперационный длится 2 недели, характеризуется наиболее выраженными изменениями в показателях
гемодинамики голеней. Второй этап – иммобилизация конечности гипсовой
повязкой до 1 месяца, характеризуется увеличением показателей кровотока,
но они сохраняют низкие значения по сравнению с группой контроля.
Постиммобилизационный этап (третий) продолжительностью до 3 месяцев
с момента операции характеризуется усилением кровотока по сравнению
с предыдущим этапом, но достоверно низкими значениями по сравнению с
контрольной группой. Этап осевой нагрузки (четвертый) на конечность характеризуется восстановлением исходных значений гемодинамики и начинается с 3 месяца после операции.
119
В контралатеральной голени выделяют ранний послеоперационный
этап, характеризующийся снижением объёмного кровотока на фоне повышенного периферического сопротивления току крови. К концу 1 месяца лечения наступает второй этап, характеризующийся нормализацией показателей кровотока.
При остеосинтезе стержнями с блокированием на 1-й неделе после операции при ультразвуковом исследовании зоны перелома большеберцовой кости отмечалось прерывание гиперэхогенной линии (кортикальный слой кости)
ступенеобразной формы, отражаюшее степень смещения отломков. Края
дистального и проксимального костных отломков были острыми, с четкими
контурами, диастаз между отломками имел различную величину в пределах
2 см. При оскольчатых переломах между отломками имелются гиперэхогенные включения размером до 30 мм, неправильной формы, характерные
для мелких костных фрагментов. Наблюдается изменение структуры мягких
параоссальных тканей в виде их утолщения и неоднородности. Отек подкожно-жировой клетчатки. У всех пациентов имелись гематомы в зоне повреждении и в межмышечном пространстве, представленные однородными гипои анэхогенными зонами без четких границ, с неровными контурами. Зона
диастаза визуализируется в виде гипоэхогенного линейного участка неправильной формы. При цветовом доплеровском картировании кровоток регистрируется выше и ниже зоны перелома. Лоцируются единичные сосуды,
в которых можно оценить кровоток. Они имеют высокую максимальную
скорость кровотока и индексы периферического сопротивлении по сравнению
со всеми последующими наблюдениями (Vmax – 17,2 ± 0,79 см/с; Ri –
0,97 ± 0,376; Pi – 4,63 ± 0,329). В области гематомы сосудистые сигналы
не регистрируются.
На 2-й неделе линия перелома прослеживается по всей длине, отломки
с четкими краями. В межотломковом пространстве регистрируются гипоэхогенные образования, без четких границ. Количество сосудов на единицу
120
площади увеличивается на 250% (р < 0,01). Показатели кровотока достоверно
уменьшаются по сравнению с 1-й неделей (Vmax – 11,7 ± 1,09 см/с; Ri –
0,66 ± 0,116; Pi – 1,64 ± 0,34) (р < 0,01), что свидетельствует о незрелости сосудистой стенки вновь образующейся сосудистой сети и низком периферическом сопротивлении в ней (табл. 26).
К концу 1 месяца после операции при нормальном течении репаративного процесса отмечаются следующие характерные признаки, края костных отломков сглаживаются, щель перелома прослеживается по всей длине перелома,
ширина её уменьшается. В зоне перелома формируется костнохрящевая мозоль в виде однородной гипоэхогенной структуры с большим количеством гипеэхогенных включений, которая располагается над костными фрагментами и
межотломковой щели и имеет форму «муфты». Подкожно-жировая клетчатка к
этому сроку восстанавливает свою эхогенность. При ультразвуковой доплерографии отмечается локальное усиление кровотока в зоне интереса с появлением большого количества артериальных сосудов (6,00 ± 0,389 шт.) (р < 0,01)
(табл. 26). Показатели кровотока по этим сосудам аналогичны 2-й неделе лечения. Таким образом, на данном сроке лечения начинается формирование периостальной мозоли, увеличивается её васкуляризация на фоне сниженных показателей периферического сопротивления в сосудистой сети.
На 2 месяце щель перелома прослеживается в некоторых участках зоны
перелома. В этот период продолжается формирование регенерата. Он увеличивается в размерах, перекрывая зону перелома в большинстве участков.
Структура регенерата приобретает повышенную эхогенность, количество гиперэхогенных сигналов в нем увеличивается. Количество сосудов на единицу
площади продолжает возрастать и становится максимальным по сравнению с
остальными сроками наблюдения (6,42 ± 0,259 шт.). Показатели гемодинамики в сосудистой сети значимо не отличаются от 1 месяца, что свидетельствует
о незрелости сосудистой стенки вновь образованных сосудов в зоне регенерата и прежнем уровне кровотока (табл. 26).
121
Таблица 26
Показатели ультразвукового исследования зоны перелома большеберцовой кости
на различных сроках лечения переломов костей голени
при внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 33)
Ультразвуковая ангиография
зоны перелома
Срок
Vmax,
Ri
Pi
см/с
Признаки визуализации
Кол-во
костной мозоли
на ед.
(в В-режиме)
площади
1 неделя
2 неделя
M
17,2
0,97
4,63
1,05 (1)
±m
0,79
0,376
0,329
0,523
M
11,7##
0,66##
1,64##
±m
1,09
0,116
0,34
0,308
M
11,0
0,71
1,73
6,00## (5–7)
±m
1,41
0,053
0,332
0,389
M
12,7
0,77
2,15
6,42 (6–7)
±m
1,47
0,046
0,428
0,259
M
13,6
0,83
3,28
±m
1,03
0,041
0,491
M
14,4
0,89
3,63
±m
1,49
0,069
0,898
2 месяца
4 месяца
отсутствуют
3,65## (3–4) В зоне перелома гипоэхогенные
1 месяц
3 месяца
Признаки образования мозоли
образования без четких границ
Визуализируется гипоэхогенная
мозоль с большим количеством
гипеэхогенных включений, имеет
форму «муфты»
Линейные гипоэхогенные структуры различного размера, частично
соединяющиеся между собой
и перекрывающие зону перелома
5,38# (5–6) Формируются линейные гиперэхогенные структуры. Линия пере0,416
лом не прослеживается
4,00# (3–5) Гиперэхогенная непрерывная
дугообразная структура с четкими
0,435
неровными контурами
Гиперэхогенная линейная непре-
M
15,1
0,96
4,65
##
2,33 (2–3) рывная структура с четкими кон-
5 месяцев
турами, соответствующая корти±m
1,02
0,034
0,430
0,377
кальному слою, имеющая дистальную акустическую тень
Примечание. Статистическая значимость различий с предыдущим показателем:
#
– р < 0,05; ## – р < 0,01.
122
На 3-м месяце лечения в В-режиме щель перелома не прослеживается
на всем протяжении, размер регенерата не изменяется, увеличивается его
плотность. Периостальная структура первичного регенерата приобретает гиперэхогенную линейную форму с неровными контурами, перекрывающую
зону перелома, диастаз между отломками не визуализируется. Толщина мозоли варьирует. Количество лоцируемых сосудов на единицу площади снижается по сравнению со 2-м месяцем до 5,38 ± 0,416 шт. (р < 0,05). Индексы
периферического сопротивления увеличиваются, что свидетельствует о продолжающемся формировании сосудистой стенки сосудов.
На 4-й месяц наблюдения размер регенерата начинает уменьшаться на
фоне продолжающегося увеличения плотности и уменьшения количества сосудов (р < 0,05) (см. табл. 26). Показатели гемодинамики в них имеют высокие значения индексов периферического сопротивления и скоростей тока
крови, что говорит о сформированной сосудистой сети.
Завершающий 5-й месяц исследования характеризуется наличием периостального костного регенерата, перекрывающего зону дефекта кости и
определяющегося как гиперэхогенная линейная непрерывная структура с
четкими контурами, соответствующая кортикальному слою, имеющая дистальную акустическую тень. Регистрируются единичные сосуды с высоким
периферическим сопротивлением и скоростями кровотока (см. табл. 26).
На основании полученных данных выявлены определенные особенности ультразвуковой картины репаративного процесса при переломах костей
голени, которые позволили выделить следующие стадии течения процесса
остеорепарации: 1.Стадия острые циркуляторные нарушения (первые 2 недели); 2. Стадия появления периостальной реакции и васкуляризации в зоне перелома (2 недели – 1 месяц); 3. Стадия формирования костно-хрящевой мозоли на фоне продолжающейся васкуляризации регенерата (1–3 месяца);
4. Стадия формирование костной мозоли (3–5 месяцев).
Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем объёмного кровотока в голени при внутрикостном остеосинтезе её диафизарных
123
переломов, показателями гемодинамики в ПББА и ЗББА и количеством образованных сосудов в зоне регенерата в процессе сращения перелома. Особенно сильно она проявляется в первые 3 месяца исследования, что связано с активным формированием в это время регенерата (табл. 27). Следовательно,
увеличение количества сосудов в зоне регенерации сопровождается усилением перфузии тканей голени, на фоне нормализации показателей гемодинамики в центральных артериях. Наличие данной связи может свидетельствовать
о регулирующем влиянии интенсивности обменных процессов в зоне регенерации (количество новообразованных сосудов на единицу площади) на кровоток во всем сегменте.
Таблица 27
Корреляционная зависимость
между количеством сосудов на единицу площади в зоне регенерата
и уровнем пульсового объёма крови на различных сроках лечения
Показатели
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
Коэффициент корреляции r
+0,45
+0,59
+0,81
+0,68
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
Изучение реограмм пациентов с переломами костей голени при внутрикостном остеосинтезе с блокированием выявило, что отмечается достоверное снижение объёмного кровотока как в оперированной, так и в контралатеральной голени на 1-й и 2-й неделе после операции по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). На 1-й неделе значения пульсового объма крови
минимальны (р < 0,01) по сравнению с последующими наблюдениями
(табл. 28). Пациенты ходят с двумя костылями с нагрузкой на конечность.
Характер изменения пульсового объёма обусловлен теми же факторами, что
и при накостном остеосинтезе в раннем послеоперационном периоде.
При остеосинтезе стержнями с блокированием кровоток в оперированной голени к 1 месяцу наблюдения увеличивается на 15% и приближается к
значению контрольной группы (р > 0,05) (см. табл. 28). К этому времени па-
124
циенты ходят с двумя костылями с нагрузкой на оперированную конечность.
Ко второму месяцу наблюдения отмечается значительное увеличение уровня
кровотока (р > 0,05) в оперированной конечности по отношению к 1-му месяцу исследования более чем на 24%.
Таблица 28
Динамика регионарного кровотока в обеих голенях
по данным реовазографии при внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 33)
Пульсовый объём крови Vs, мл
Сроки
наблюдения
Оперированная голень
Контралатеральная голень
1 неделя
1,73 ± 0,122** #
2,12 ±0,131*
2 неделя
1,88 ± 0,148**
2,18 ± 0,115*
1 месяц
2,27 ± 0,145
2,41 ± 0,116
2 месяца
2,82 ± 0,133†
2,61 ± 0,233
3 месяца
2,61 ± 0,221
2,78 ± 0,178
4 месяца
2,85 ± 0,189
2,55 ± 0,157
5 месяцев
2,76 ± 0,179
2,64 ± 0,149
ГК
2,65 ± 0,151
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля (ГК):
* – р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени:
#
– р < 0,05; с преды-
дущим показателем: † – р < 0,05.
Это обусловлено формированием к данному сроку наблюдения фиброзно-хрящевой мозоли, в которой имеется наибольшее количество новообразованных сосудов за весь срок наблюдения (6,42 ± 0,259 на ед. площади).
Это свидетельствует о высоком уровне обменных процессов происходящих в
регенерирующих тканях, необходимых для формирования этого этапа сращения, а следовательно, требуется высокий уровень их кровоснабжения.
Установлена прямая корреляционная зависимость между показателем объёмного кровотока в голени при периостальном сращении и количеством сосудов на единицу площади в зоне перелома на изучаемых сроках лечения, особенно сильно она проявляется в первые 3 месяца лечения, когда изменения в
125
сосудистой системе наиболее выражены. Наличие данной связи может свидетельствовать о регулирующем влиянии интенсивности обменных процессов в
зоне регенерации (количество сосудов на единицу площади) на кровоток во
всем сегменте. Таким образом, увеличение количества сосудов в зоне регенерации сопровождается повышением перфузии тканей голени. В последующем значительного прироста уровня артериального притока не наблюдается,
что свидетельствует о невысоком уровне обменных процессов, происходящих в тканях при формировании костного регенерата на этих сроках наблюдения.
При наблюдениях на 2, 3, 4 и 5 месяцах изучаемый показатель реовазографии имел значения, сопоставимые с контрольной группой и контралатеральной голенью (см. табл. 28).
Таким образом, репаративная регенерация тканей голени при закрытой
репозиции остеосинтеза стержнями с блокированием и формировании периостальной костной мозоли протекает в условиях нормального уровня объёмного кровотока, сопоставимого с группой сравнения. Данный факт связан с
особенностями регенерации тканей при периостальном сращении. Снижение
объёмного кровотока наблюдается лишь в раннем послеоперационном
периоде и обусловлено активацией центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса (см. табл. 28).
Из материалов исследования следует, что дозированную нагрузку на
конечность при внутрикостном остеосинтезе целесообразно назначать к концу 1-го месяца после операции, когда восстанавливаются показатели объёмного кровотока оперированной голени.
Пульсовой объём крови на контралатеральной голени восстанавливается до значений группы контроля, так же как на оперированной конечности
к концу 1-го месяца лечения, и в дальнейшем не изменяется, что обусловлено полноценной функцией конечности на этих сроках лечения. Снижение
его на 1-й и 2-й неделе (р < 0,05) связано с ограничением двигательной
активности пациента в послеоперационном периоде и нейрорефлекторными
126
механизмами регуляции кровотока в раннем послеоперационном периоде
(см. табл. 28).
Изучались реограммы стоп оперированной и контралатеральной конечностей. Изменения Vs (мл) стопы на поврежденной конечности не отличалось от гемодинамики голени. На 5-е и 10-е сутки изучаемый показатель
снижался (р < 0,01) и восстанавливал значения к концу 1-го месяца лечения.
На неповрежденной конечности объёмный кровоток в стопе снижался по отношению к контрольной группе впервые 2 недели исследования и восстанавливался к 1 месяцу исследования (табл. 29). Таким образом, гемодинамика
стоп в процессе лечения переломов костей голени снижается на обеих конечностях в течение первого месяца наблюдения.
Таблица 29
Динамика регионарного кровотока в обеих стопах по данным реовазографии
при внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 33)
Пульсовой объём крови Vs,мл
Сроки
наблюдения
Оперированная конечность
Контралатеральная конечность
1 неделя
1,62 ± 0,122**
1,74 ± 0,131*
2 неделя
1,64 ± 0,123**
1,77 ± 0,121**
1месяц
1,91 ± 0,125
1,90 ± 0,119
2 месяца
2,29 ± 0,297
2,32 ± 0,213
3 месяца
2,11 ± 0,181
2,26 ± 0,167
4 месяца
2,45 ± 0,247
2,15 ± 0,169
5 месяцев
2,35 ± 0,187
2,12 ± 0,139
2,12 ± 0,092
ГК
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля (ГК):
*– р < 0,05; ** – р < 0,01.
Анализ данных ультразвуковой доплерографии при внутрикостном
остеосинтезе переломов костей голени показал, что характер доплеровской
кривой изменяется только в раннем послеоперационном периоде. Так анте-
127
градный ток крови в раннюю диастолу наблюдается на 1 и 2 неделе в передней и задней большеберцовых артериях (табл. 30, 31). К концу 1 месяца лечения он восстанавливается в обеих изучаемых артериях до значений группы
контроля и становится ретроградным.
Между показателем минимальной скорости кровотока и индексом
эффективности доставки кислорода в ткани существует обратная корреляционная зависимость (табл. 32). Таким образом, механизмы регуляции кровотока через микроциркуляторное русло одинаковы в раннем послеоперационном периоде как при накостном, так и при внутрикостном остеосинтезе.
Изменения скорости и направления тока крови в артериях оперированных
нижних конечностей в различные фазы сердечного цикла является причиной изменения показателей реологии крови и снижения доставки кислорода
в ткани.
Индексы пульсативности и резистентности в ЗББА и ПББА имеют низкие значения по сравнению с контрольной группой и контралатеральной
голенью только на 1-й и 2-й неделе после операции (р < 0,05) (табл. 30, 31).
К концу 1-го месяца лечения кровоток в них соответствует по основным
параметрам группе контроля.
Таблица 30
Показатели гемодинамики задней большеберцовой артерии на различных сроках лечения перелома костей голени
при внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 33)
Поврежденная голень
Срок
1 неделя
2 неделя
Контралатеральная голень
Vmin,
см/с
1,17** ##
Ri
Pi
M
Vmax,
см/с
36,9
0,85*, #
2,68** ##
±m
1,65
1,761
0,021
0,541
0,751
M
33,9
1,03*, #
0,86* #
3,52* #
±m
1,71
1,415
0,022
0,361
Vmax,
см/с
39,8
Vmin,
см/с
-6,79
Ri
Pi
5,74*
Ved,
см/с
3,27
TMAX,
см/с
7,32
0,99*
0,391
2,89
1,532
0,022
0,373
0,657
0,45
5,27*
6,92
38,2
-7,64*
0,98*
5,68*
2,74
7,18
0,813
0,452
2,83
1,724
0,017
0,332
0,756
1,028
4
7,41
35,2
-5,48
0,97
5,97
1,5
7,85
M
37,6
-1,04
0,93
4,11
±m
2,97
1,88
0,039
0,391
1,130
0,853
2,52
1,852
0,027
0,562
1,25
0,692
M
36,8
-1,58
0,92
4,54
3,51
7,53
37,7
-4,75
0,93
5,55
3,56
6,38
±m
2,87
2,149
0,038
0,384
1,701
1,046
2,26
1,907
0,031
0,82
1,21
0,625
M
37,5
-1,44
0,94
5,09
3,21
7,65
34,7
-7,46
0,99
5,91
3,58
5,89
±m
2,17
2,556
0,044
0,653
0,749
1,192
3,64
2,44
0,027
0,655
1,193
0,891
M
36,8
-3,76
0,96
4,26
1,32
5,64
37,3
-6,58
0,98
5,49
3,23
5,32
±m
2,78
2,059
0,032
0,435
0,720
1,309
3,78
1,523
0,018
0,652
0,223
0,786
M
35,4
-3,54
0,95
4,98
2,32
5,77
38,1
-3,75
0,96
5,63
2,42
6,39
±m
3,68
2,059
0,042
0,563
0,965
1,187
3,28
1,254
0,034
0,531
0,317
0,756
Контрольная
M
37,3
-2,71
0,93
4,64
2,62
6,51
37,3
-2,71
0,93
4,64
2,62
6,51
группа
±m
2,09
1,394
0,027
0,38
0,745
0,564
2,09
1,394
0,027
0,38
0,745
0,564
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
128
##
Ved,
TMAX,
см/с
см/с
##
6,43**
8,73** ##
Таблица 31
Показатели гемодинамики передней большеберцовой артерии на различных сроках лечения перелома костей голени
при внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 33)
Поврежденная голень
Срок
1 неделя
2 неделя
2 месяца
3 месяца
4 месяца
M
Vmax,
см/с
34,3
Vmin,
Ved,
Ri
Pi
см/с
см/с
##
,#
##
1,33**
0,83*
2,52**
6,91** ##
±m
1,98
0,943
0,021
0,376
1,076
0,523
2,87
1,356
0,016
0,563
0,435
0,876
M
33,8
0,19**
0,87* ##
3,61**
4,91*
7,18
36,9
-6,88
0,99
5,64
1,36
7,45
±m
2,11
1,524
0,029
0,316
1,122
0,481
2,11
1,621
0,015
0,419
0,533
0,931
3,15
6,77
29,3
-6,37
0,99
6,04
3,15
5,56
Vmax,
см/с
35,2
Vmin,
см/с
-5,79
Ri
Pi
5,34
Ved,
см/с
1,62
TMAX,
см/с
5,45
0,99
M
34,4
-1,29
0,93
±m
2,19
1,278
0,032
0,381
1,041
0,557
2,57
1,027
0,019
0,587
1,84
0,766
M
33,6
-0,67
0,94
4,35
3,05
7,09
31,4
-3,95
0,99
5,78
2,6
6,58
±m
2,59
2,222
0,037
0,814
1,46
0,876
2,95
2,242
0,015
0,756
1,708
1,786
M
28,6
-0,89
0,96
4,22
4,41
5,9
31,3
-5,77
0,99
5,43
5,41
5,56
±m
2,85
1,981
0,091
0,73
1,198
1,057
2,21
1,23
0,018
0,297
2,19
0,875
M
30,9
-5,72
0,99
5,41
3,12
6,24
33,5
-5,88
1,01
5,37
2,95
4,46
±m
2,54
0,804
0,016
0,742
0,121
1,635
3,49
0,535
0,016
0,752
0,122
0,640
32,7
-4,86
0,98
6,32
2,68
5,25
32,5
-4,76
0,98
5,98
3,65
5,87
2,87
0,902
0,018
0,623
0,134
1,453
2,76
0,359
0,015
0,856
0,345
0,765
5 месяцев
3,91*
##
TMAX,
см/с
8,18** #
Контрольная
M
31,9
-4,49
0,94
5,51
2,22
5,78
31,9
-4,49
0,94
5,51
2,22
5,78
группа
±m
1,46
0,963
0,027
0,427
0,875
0,687
1,46
0,963
0,027
0,427
0,875
0,687
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; с значениями контралатеральной голени: # – р < 0,05; ## – р < 0,01.
129
1 месяц
Контралатеральная голень
130
Таблица 32
Корреляционная связь
между минимальной скоростью кровотока в центральных артериях голени
и индексом эффективности доставки кислорода в ткани
ЗББА
Показатели
ПББА
1 неделя
2 неделя
1 неделя
2 неделя
Коэффициент корреляции r
-0,77
-0,83
-0,68
-0,71
Статистическая значимость
р < 0,01
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
На 1-й и 2-й неделе лечения отмечается увеличение конечной диастолической скорости кровотока в обеих сосудистых системах по сравнению с
контралатеральной голенью и группой сравнения (р < 0,05) (см. табл. 30, 31).
К концу 1-го месяца лечения данный показатель восстанавливается до значений группы контроля.
Таким образом, изменения кровотока в изучаемых сосудистых бассейнах передней и задней большеберцовых артерий при внутрикостном остеосинтезе наблюдаются только в раннем послеоперационном периоде и проявляются снижением сосудистого сопротивления.
Характер изменения показателя диастолической скорости кровотока в
раннем послеоперационном периоде у пациентов при внутрикостном остеосинтезе аналогичен его изменению в группе накостного остеосинтеза в эти
же сроки наблюдения (см. табл. 30, 31). Наблюдается прямая корреляционная
зависимость между средними размерами агрегата и диастолической скоростью кровотока (табл. 33). Следовательно, увеличение размеров агрегатов
приводит к увеличению сброса крови через артериовенозные анастомозы изза нарушения тока крови по микроциркуляторному руслу.
Таким образом, можно говорить о том, что вне зависимости от метода
остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде (первые 2 недели после
операции) у больных с переломами костей голени наблюдаются одинаковые
изменения в гемореологии и микроциркуляции, проявляющиеся в снижении
131
перфузии микроциркуляторного русла, сбросом крови по артерио-венозным
анастомозам в венозную систему и снижением доставки кислорода в ткани,
гипоксией. Восстановление данных изменений наступает к концу 1-го месяца
лечения.
Таблица 33
Корреляционная связь
между диастолической скоростью кровотока в центральных артериях голени
и величиной среднего размера агрегата
ЗББА
Показатели
ПББА
1 неделя
2 неделя
1 неделя
2 неделя
Коэффициент корреляции r
+0,81
+0,67
+0,69
+0,68
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
В контралатеральной конечности показатели доплерограммы в ЗББА
изменялись по отношения к группе контроля в раннем послеоперационном
периоде. Так, отмечается достоверное увеличение индексов пульсативности
и резистентности, минимальной скорости кровотока (р < 0,05), что свидетельствует о повышении периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне (см. табл. 30, 31). Эти показатели возвращались к исходным
значениям к концу 1 месяца лечения.
Анализ показателей доплерографии сосудов контралатеральной конечности выявил увеличение индексов пульсативности и резистентности по отношению к оперированной голени в первые 2 месяца лечения в обеих сосудистых системах голени (р < 0,05) (см. табл. 30, 31). Это свидетельствует о различной реакции сосудистых систем голени поврежденной и здоровой конечностей на травму. На контралатеральной конечности тонус изучаемых сосудов
высокий. В поврежденной голени имеется дилятация в сосудистых системах
передней и задней большеберцовых артерий. Это можно рассматривать как
компенсаторную реакцию на увеличение нагрузки на неповрежденную голень
в эти сроки лечения. Аналогичный характер изменения индексов на здоровой
и поврежденной конечностях наблюдается при накостном остеосинтезе, эти
132
отличия регистрируются до 3 месяца лечения (см. табл. 23, 25). Данные различия исчезают ко второму, третьему месяцу исследования в зависимости от метода лечения, когда нагрузка на конечности становится одинаковой.
Таким образом, при внутрикостном остеосинтезе переломов костей голени в раннем послеоперационном периоде в передней и задней большеберцовых
артериях развивается дилятационная реакция, сопровождающаяся снижением
периферического сопротивления. В отличие от нее, в контралатеральной конечности наблюдается спазм сосудов, проявляющийся повышением сопротивления
току крови в дистальных участках изучаемых сосудистых систем.
Макрогемодинамика в задней и передней большеберцовых артериях
оперированной голени при остеосинтезе стержнями изменялась одинаково.
Величина изучаемых показателей снижалась на 1-й и 2-й неделе, что свидетельствует о развитии дилятационной реакции сосудистой системы на травму
с восстановлением данных показателей к 1 месяцу лечения (рис. 18, 19). На
последующих сроках лечения до формирования костного сращения изучаемые показатели имели величину, сопоставимую с группой сравнения. Это
свидетельствует об однонаправленности изменений в сосудистых системах
голени и схожести механизмов регуляции, приводящих к этому.
40
7
35
6
30
25
20
5
*
*
4
*
3
15
2
10
5
*
1
0
0
1 неделя
2 неделя
1 месяц
V max
2 месяца
3 месяца
Pi
4 месяца
5 месяцев контрольная
группа
Ri
Рис. 18. Гемодинамические параметры задней большеберцовой артерии оперированной голени при остеосинтезе стержнями на различных сроках лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05
133
38
6
37
5
*
36
4
35
34
33
3
*
2
*
1
32
0
1 неделя
2 неделя
1 месяц
V max
2 месяца
3 месяца
Pi
4 месяца
5 месяцев контрольная
группа
Ri
Рис. 19. Гемодинамические параметры передней большеберцовой артерии оперированной голени при остеосинтезе стержнями на различных сроках лечения.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля: *– р < 0,05
Таким образом, процесс регенерации костной ткани при остеосинтезе
стержнями в условиях периостального сращения протекает при нормокинетическом типе кровотока в центральных артериях голени, при нормоволемическом уровне объёмного кровотока с 1-го месяца обследования. Снижение
показателей кровотока в раннем послеоперационном периоде обусловлено
влиянием острой травмы. В неповрежденных голенях пациентов обеих групп
сохраняется прежний уровень кровотока в ПББА и ЗББА, сопоставимый с
группой контроля. То есть, изменений в артериальной системе здоровой конечности в процессе лечения по сравнению с группой контроля не возникало.
Формирование регенерата в зоне перелома при различных видах костного сращения протекает на фоне сосудистых изменений в нем и в сосудистой системе самой голени. Это проявляется образованием большого количества сосудов с низким периферическим сопротивлением в зоне повреждения
в первые 2 месяца после операции, что увеличивает кровоток в ней, развиваются явления застойной гиперемии. В последующем по мере формирования
регенерата увеличения его плотности, количество лоцируемых сосудов
уменьшается параллельно увеличению в них индексов сопротивления и скоростей, что говорит о формировании сосудистой стенки и нормализации её
134
тонуса. Отличия между видами костного сращения наблюдаются в количестве новообразованных сосудов на единицу площади лоцируемых в различные сроки наблюдения. При вторичном сращении, образовании периостальной мозоли количество сосудов на единицу площади значительно больше,
чем при интермедиальном сращении на всех сроках наблюдения (рис. 20).
Количество
сосудов
7
##
#
##
6
5
##
#
4
Накостный
остеосинтез
3
Внутрикостный
остеосинтез
#
2
1
0
1 неделя 2 неделя
1 месяц
2 месяца 3 месяца 4 месяца 5 месяцев
Рис. 20. Количество сосудов на 4 см2 в зоне перелома большеберцовой кости на различных сроках формирования костного сращения.
Примечание. Статистическая значимость различий между показателями при накостном и внутрикостном остеосинтезах: # – р < 0,05; ## – р < 0,01
Проведен сравнительный анализ уровня объёмного кровотокаVs (мл) в
изучаемых группах. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде
снижение кровотока происходит симметрично приблизительно на одинаковую величину (20% от показателя здоровой конечности) как у пациентов
оперированных методом накостного остеосинтеза, так и у оперированных
стержнями, на обеих голенях и стопах. Симметричность и однонаправленность развития реакции подтверждает мысль о том, что основным механизмом регуляции объёмного кровотока в раннем послеоперационном периоде
является
центральный
(нервно-рефлекторный),
который,
активируясь
в результате травмы тканей, распространяет своё действие на обе нижние конечности вне зависимости от метода лечения.
135
Восстановление уровня объёмного кровотока до значений группы контроля в группе внутрикостного остеосинтеза происходит к концу 1-го месяца
лечения, раньше на 2 месяца, чем при накостном остеосинтезе (рис. 21).
На 2-м месяце лечения Vs (мл) на оперированной голени при внутрикостном
остеосинтезе достоверно выше показателя при накостном остеосинтезе
(p < 0,05). Это обусловлено различным уровнем активации местных механизмов регуляции сосудистого тонуса при двух видах костного сращения.
Vs, мл
3,1
*
2,9
2,7
2,5
2,3
#
2,1
##
#
##
1,9
1,7
#
#
##
##
1,5
1 неделя
2 неделя
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяц
остеосинтез стержнем (ОСБ)
остесинтез пластиной (ОП)
интактная конечность ОСБ
интактная конечность ОП
Рис. 21. Динамика регионарного кровотока в голенях обеих групп по данным
реовазографии.
Примечание. Статистическая значимость различий с группой контроля:# – p < 0,05;
##
–p < 0,01; между показателями в группах, где выполнялся ОП и ОСБ, на одном сроке
лечения: *– p < 0,05
Величина прироста объёмного кровотока в обеих группах на оперированных голенях увеличивается к 2 месяцам лечения по сравнению с показателем прироста на 1-м месяце лечения (p < 0,05) (рис. 22). Данный факт обусловлен новым этапом в формировании регенерата в зоне перелома. Так, при
внутрикостном остеосинтезе к этому времени визуализируется костно-
136
хрящевая мозоль с высоким количеством сосудов на единицу площади (см.
рис. 20). При накостном остеосинтезе также отмечается выраженная периостальная реакция со стороны мягких тканей, проявляющаяся образованием
большого количества сосудов на единицу площади в зоне повреждения, но
их количество меньше, чем при периостальном сращении. Это выявлено при
изучении особенностей сосудистой системы в зоне регенерата, где наибольшее количество сосудов наблюдается на 2-м месяце лечения.
Прирост
объёмного
кровотока, %
30
25
*
*
20
15
10
5
0
2 неделя
1 месяц
2 месяца
остеосинтез пластиной
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
остеосинтез стержнем
Рис. 22. Прирост объёмного кровотока на различных сроках лечения на оперированной конечности.
Примечание. Статистическая значимость различий с предыдущим сроком наблюдения: * – р < 0,05
В ранее проведенном исследовании установлена прямая корреляционная зависимость между количеством сосудов в регенерате и уровнем объёмного кровотока в голени. Поэтому на втором месяце лечении при обоих видах остеосинтеза наблюдается достоверно увеличение уровня объёмного
кровотока в поврежденной голени по сравнению с 1-м месяцем наблюдения,
наиболее сильно оно выражено при периостальном сращении. Это увеличение обусловлено особенностями формирования сосудистой системы в зоне
регенерата при различных видах сращения перелома.
137
На 3, 4, 5-м месяцах исследования уровень объёмного кровотока в голенях при различных видах костного сращения сопоставимы.Объёмный кровоток на контралатеральных голенях и стопах снижался в раннем послеоперационном периоде и восстанавливается до границ нормальных значений к
концу 1 месяца лечения (см. рис. 21).
Проанализирована величина индексов пульсативности и резистентности в различных сосудистых бассейнах поврежденных голеней изучаемых
групп. Установлено, что различия между ними отсутствуют на всех сроках
лечения (рис. 23, 24). Следовательно, уровень периферического сопротивления
в дистальных отделах сосудистых бассейнов поврежденной голени в обеих
артериях при первичном и вторичном видах сращения одинаков на всех сроках лечения. Отличия возникают лишь в сроках восстановления данных показателей до границ группы контроля. Так, при накостном остеосинтезе низкие индексы по сравнению с группой контроля и контралатеральной конечностью наблюдаются до 3-го месяца лечения, при внутрикостном остеосинтезе их значения достигают группы контроля к концу 1-го месяца лечения.
Ri
1
*
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1 неделя
2 неделя
ОП ЗББА
1 месяц
ОСБ ЗББА
2 месяца
3 месяца
4 месяца
ОП ПББА
5 месяцев
ОСБ ПББА
Рис. 23. Сравнительная характеристика индексов резистентности по данным доплерографии задней и передней большеберцовых артерий при различных видах остеосинтеза
переломов костей голени (ОП – остеосинтез пластиной, ОСБ – остеосинтез стержнем с
блокированием).
Примечание. Статистическая значимость различий: * – р < 0,05
138
Pi
7
6
5
4
3
2
1
0
1 неделя
2 неделя
ОП ПББА
1 месяц
2 месяца
3 месяца
ОСБ ПББА
ОП ЗББА
4 месяца
5 месяцев
ОСБ ЗББА
Рис. 24. Сравнительная характеристика индексов пульсативности по данным доплерографии задней и передней большеберцовых артерийпри различных видах остеосинтеза переломов костей голени (ОП – остеосинтез пластиной, ОСБ – остеосинтез стержнем
с блокированием)
Vmax
40
*
35
*
*
*
30
*
*
25
20
15
10
5
0
1 неделя
2 неделя
ОП в ЗББА
1 месяц
ОСБ в ЗББА
2 месяца
3 месяца
ОП в ПББА
4 месяца
5 месяцев
ОСБ в ПББА
Рис. 25. Сравнительная характеристика максимальной скорости кровотока в бассейнах задней и передней большеберцовых артерийпри различных видах остеосинтеза переломов костей голени (ОП – остеосинтез пластиной, ОСБ – остеосинтез стержнем с блокированием).
Примечание. Статистическая значимость различий: * – р < 0,05
Значимые отличия отмечаются между показателями максимальной и
минимальной скорости кровотока в изучаемых группах в бассейне передней
139
и задней большеберцовых артерий. Максимальная скорость кровотока в центральных
артериях
голени
достоверно
выше
на
1-м
и
2-м
месяцах наблюдения при внутрикостном остеосинтезе, что свидетельствует
о более высоком уровне кровотока на фоне приблизительно одинакового периферического сопротивления в дистальных отделах сосудистого русла, что
подтверждается данными реовазографии. Объёмный кровоток при внутрикостном остеосинтезе на этих сроках достоверно выше, чем при накостном
остеосинтезе. Длительно сохраняющиеся изменения минимальной скорости
кровотока при накостном остеосинтезе по сравнению с внутрикостным свидетельствуют о наличии в эти сроки в голени гипоперфузионного синдрома.
Кровоток в оперированной голени при внутрикостном остеосинтезе на
1, 2 и 3-м месяцах наблюдения выше, чем при накостном остеосинтезе в эти
же сроки исследования.
Итак, преимущество закрытой внутрикостной фиксации переломов костей голени заключается в более раннем восстановлении показателей кровотока в различных участках сосудистой системы поврежденной голени по
сравнению с накостным остеосинтезом и, следовательно, в создании наиболее благоприятных условий доставки кислорода в ткани характерного для
нормального течения процесса их жизнедеятельности. При открытой репозиции и накостном остеосинтезе имеется длительный, более 2 месяцев, период
снижения объёмного кровотока, на фоне которого активируются механизмы
регуляции сосудистого тонуса, направленные на поддержание адекватного
уровня микроциркуляции в тканях. Таким образом, применение открытой
репозиции приводит к нарушению кровотока в тканях в 2 раза более длительному, чем при внутрикостном остеосинтезе.
Процесс консолидации переломов костей голени при закрытой репозиции остеосинтеза стержнями с блокированием протекает в более благоприятных условиях кровоснабжения мягких тканей области повреждения, чем при
открытой репозиции накостного остеосинтеза, когда мягкие ткани находятся
в условиях сниженной перфузии на фоне резкого напряжения механизмов
компенсации возникшей ситуации.
140
Оценивая уровень кровотока в голенях при различных видах остеосинтеза, можно предположить, что для формирования интермедиального сращения на фоне компрессии на зоне перелома при накостном остеосинтезе достаточно низкого уровня кровотока в поврежденной голени. При внутрикостном остеосинтезе необходим высокий уровень кровотока в сегменте на
протяжении всего периода сращения для получения периостального сращения. Данный факт целесообразно учитывать при назначении сосудистой терапии для влияния на процесс консолидации.
Изучены особенности гемодинамики в контралатеральных голенях
обеих групп. Установлено, что отличий между показателями объёмного кровотока и показателями доплерографии в изучаемых артериях голени нет.
На основании проведенного исследования сосудистой системы голени и
стопы при различных видах остеосинтеза переломов костей голени предложена схема изменения гемодинамики в процессе лечения переломов голени. Так,
общая реакция на операцию при накостном и внутрикостном остеосинтезе
наблюдается в раннем послеоперационном периоде (первые 2 недели с момента операции) и заключается в симметричном снижении уровня объёмного кровотока в оперированных и контралатеральных голенях и стопах. Это обусловлено влиянием центральных механизмов регуляции уровня кровотока в конечностях. В это время в дистальных отделах изучаемых артериальных систем
поврежденных голеней формируется дилятационная реакция, обусловленная
активацией местных механизмов регуляции сосудистого тонуса, отмечается
увеличение сброса крови из артериальной системы в венозную, минуя «закрытое» микроциркуляторное русло по открывшимся артерио-венозным анастомозам. В это время в неповрежденной голени наблюдается повышение уровня
периферического сопротивления току крови в дистальном отделе артериального русла из-за повышения тонуса сосудов, действия центральных механизмов.
Начиная с 1-го месяца исследования, при интермедиальном сращении
имеет место гипокинетический тип кровотока в центральных артериях голени на фоне системной дилятационной реакции сосудистого русла передней и
задней большеберцовых артерий и низкого уровня объёмного кровотока.
Восстановление изучаемых показателей происходит постепенно, параллель-
141
но расширению режима двигательной активности конечности и формировании регенерата. До границ группы сравнения и контралатеральной голени
изучаемые показатели восстанавливаются к средним срокам формирования
костного сращения при диафизарных переломах костей голени (3–4 месяца).
Начиная с 1-го месяца исследования при периостальном сращении
имеет место нормокинетический тип кровотока на фоне нормального уровня
объёмного кровотока и тонуса в сосудистом бассейне передней и задней
большеберцовых артерий на всем сроке лечения перелома.
Более высокий уровень кровоток в голени при остеосинтезе стержнями,
по сравнению с накостным остеосинтезом, обусловлен формированием
периостального костного регенерата, образование которого проходит в несколько этапов и требует значительно большего количества энергозатрат. По
данным литературы, отсутствие жесткой фиксации отломков является также
одним из факторов, стимулирующих кровоток в зоне повреждения.
В тех случаях, когда при накостном остеосинтезе отмечается восстановление показателей кровотока к концу первого месяца с момента операции
до значений контралатеральной конечности, у пациентов формируется вторичное, периостальное сращение перелома. Нами наблюдались 4 пациента с
оскольчатыми диафизарными переломами костей голени, у которых после
выполнения накостного остеосинтеза (имелись переломы типа С, выполнялась мостовидная фиксация пластиной) отмечалось увеличение показателей
кровотока к 1-му месяцу лечения до границ группы сравнения и контралатеральной конечности, что привело к формированию периостального сращения
к 3–4-му месяцу наблюдения.
Таким образом, динамика изменения показателей кровотока при
накостном остеосинтезе на 1-м месяце лечения позволяют оценить стабильность выполненного остеосинтеза и прогнозировать тип сращения перелома.
Изучены ультразвуковые показатели кровотока у пациентов с замедленной консолидацией в зоне перелома. Ультразвуковые признаки нарушения процесса консолидации были следующие: сохранялся отек мягких тканей
более 1 месяца, наблюдалось отсутствие ультразвуковых признаков консолидации более 3 месяцев, длительная, более 3 месяцев, визуализация линии пе-
142
релома, малое количество сосудов на единицу площади на всех сроках исследования (1-2 на ед. площади). Сосуды имели низкие показатели индексов
пульсативности и резистентности на всех сроках лечения. При энергетическом картировании этих областей количество аваскулярных зон превышало
количество васкулярных. Эти признаки могли сохраняться длительное время
(5 и более месяцев), что свидетельствует о слабой динамике развития сосудов
в зоне репаративного остеогенеза. Первые признаки образования костной мозоли у данной группы пациентов наблюдались в 5–6 месяцев после операции.
Окончательное формирование костного регенерата и его сосудистой системы
наступало к 11–12-му месяцу лечения. Весь период формирования костного
сращения проходил на фоне низкого количества сосудов на единицу площади (табл. 34).
Таблица 34
Показатели ультразвукового исследования
зоны перелома большеберцовой кости на различных сроках лечения
при замедленной консолидации переломов костей голени, М ± m (n = 7)
Ультразвуковая ангиография
Признаки визуализации
зоны перелома
Срок
костной мозоли
Кол-во
Vmax,
Ri
Pi
на ед.
(в В-режиме)
см/с
площади
M Показатели кровотока определить Признаки образования мозоли
1 месяц
невозможно
отсутствуют
±m
3 месяца
6 месяцев
M
10,2
0,47
0,98
1,02 (1)
±m
1,76
0,032
0,054
0,065
M
11,1
0,55
±m
0,98
0,061
2,18 (2–3)## Появляются участки мягкой мозоли между костными отломками
0,491
0,385
M
12,4
0,65
2,13
±m
1,23
0,069
0,356
M
14,1
0,92 ## 3,78 ##
±m
1,22
0,034
Признаки образования мозоли
отсутствуют
1,32
9 месяцев
2,38 (2–3) Участки костной мозоли, соединяющиеся между собой и частич0,354
но перекрывающие зону перелома
1,33 (1)#
12 месяцев
0,365
0,245
Гиперэхогенная непрерывная дугообразная структура с четкими
неровными контурами.
Примечание. Статистическая значимость различий с предыдущим показателем:
#
– р < 0,05; ## – р < 0,01.
143
Проведенное исследование позволяет выделить критерии диагностики
замедленной консолидации перелома в дорентгеновском периоде формирования костной мозоли. Так, если количество сосудов на единицу площади не
увеличивается в течение первых 2 месяцев лечения в 2 раза по сравнению с
1-й и 2-й неделями исследования и в них сохраняются низкие индексы пульсативности и резистентности, можно предполагать, что у данного пациента
процесс регенерации костной ткани нарушен и при последующем лечении
возможно длительное сращение перелома (см. рис. 20, табл. 18, 26, 34).
Таким образом, использование комплексного метода ультразвуковой
диагностики при оперативном лечении переломов костей голени позволяет
оценить этапы формирования костного регенерата на ранних рентгеннегативных стадиях сращения перелома, получить информацию о состоянии кровотока в зоне повреждения и дать оценку его интенсивности. Применение
УЗИ на различных этапах костного сращения дает возможность прогнозировать сроки заживления перелома.
3.4. Функциональное состояние мышц голени
при лечении закрытых диафизарных переломов её костей
При остеосинтезе переломов большеберцовой кости стержнями с блокированием (ОСБ) на 2-й неделе после операции имеются самые низкие значения биоэлектрической активности m. tibialisanterior как оперированной, так
и здоровой конечности по сравнению со всеми последующими сроками
наблюдения (р < 0,001) (табл. 35). Снижение амплитуды сигнала электромиограммы с мышц оперированной голени, по-видимому, обусловлено механической травмой мягких тканей, болевым фактором, снижением двигательной
активности в данном промежутке времени, а также уменьшением объёмного
кровотока в голени и снижением индекса доставки кислорода в ткани.
На здоровой конечности это обусловлено теми же факторами, что и на повреждённой, а также резко возросшейосевойнагрузкой на неё, что приводит к
снижению компенсаторных возможностей нервно-мышечного аппарата.
Таблица 35
Максимальная амплитуда сигнала (мкВ) m. tibialisanterior на различных сроках лечения переломов костей голени
методом внутрикостного блокируемого остеосинтеза, M ± m (n = 33)
Показа-
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
2 года
тели
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
М
64,3**
204,1**
90,1**
247,7*
174,7*#
275,6*
147,8*
257,1*
234,3#
350,8× 244,1
352,1
324,3††
342,5
m
6,61
16,76
15,82
30,79
22,82
23,69
14,45
22,76
23,91
33,69
18,16
14,84
19,26
р
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
16,74
р < 0,01
р < 0,01
р > 0,05
Примечание: Статистическая значимость различийна поврежденной голени между 1-м и 2-м месяцем, 3-м и 4-м: # – р < 0,01; на здоровой голени между 3-м и 4-м месяцем: × – р < 0,05; с показателем на 5-м месяце наблюдения:* – р < 0,05, ** – р < 0,01; между значениями
144
на поврежденной голени через 5 месяцев и 2 года: †† – р < 0,01.
Таблица 36
Максимальная амплитуда сигнала (мкВ) m. gastrocnemius на различных сроках лечения переломов костей голени
методом внутрикостного блокируемого остеосинтеза (n = 33)
Пока-
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
2 года
затели
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
М
87,9**
172,6
99,8**
156,6*
151,9×
255,6×
152,9
275,7
150,9
255,9
156,2
277,1
298††
297,1
m
15,49
15,47
17,91
21,14
15,49
29,50
18,26
36,51
14,29
33,56
14,54
15,32
19,94
18,98
р
р < 0,001
р> 0,05
р < 0,001
р < 0,001
р < 0,01
р < 0,01
р > 0,05
Примечание: Статистическая значимость различий на поврежденной и контралатеральной голени между 1-м и 2-м месяцем:
×
– р < 0,01; с показателем на 5-м месяце наблюдения: * – р < 0,05, ** – р < 0,01; между значениями на поврежденной голени через 5 месяцев
и 2 года: †† – р < 0,01.
145
К первому месяцу лечения изучаемый показатель незначительно увеличивался (р > 0,05) на обеих конечностях и продолжал сохранять низкие
значения по отношению к последующим срокам наблюдения на обеих голенях (р < 0,01) (рис. 26). Пациенты ходят с двумя костылями, дозировано
нагружая оперированную конечность.
Прирост, %
100
80
60
40
20
0
-20
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
2 года
Поврежденная голень m. Tibialis anterior
Контралатеральная голень m. Tibialis anterior
Поврежденная голень m. Gastrocnemius
Контралатеральная голень m. Gastrocnemius
Рис. 26. Прирост биоэлектрической активности мышц поврежденной и контралатеральной голеней в зависимости от сроков лечения и величины осевой нагрузки при внутрикостном остеосинтезе
Ко 2-му месяцу мышечная активность достоверно увеличивается на
оперированной голени на 95% по сравнению с предыдущим исследованием
(р < 0,001) (см. табл. 38, рис. 26). Пациенты ходят с двумя костылями, нагружая оперированную конечность, как и на 1 месяце лечения. Мышечная активность на
контралатеральной
голени
увеличивается незначительно
(р > 0,05). На обеих голенях изучаемый показатель сохраняет низкие значения по сравнению с 5 месяцем исследования.
Третий месяц лечения характеризуется отсутствием динамики роста
изучаемого показателя на обеих конечностях (р > 0,05). В это время пациенты начинают ходить с тростью, что увеличивает нагрузку на оперированную
конечность и характеризуется усилением боли и увеличением отека. Данные
146
изменения двигательного режима приводят к снижению величины прироста
(восстановления) биоэлектрической активности мышцы по сравнению с
предыдущим сроком наблюдения на 15% (см. рис. 26).
Четвертый месяц характеризуется увеличением амплитуды сигнала m.
Tibialisanterior (р < 0,01) на поврежденной голени на 65% (см. рис. 26). Это
связано с длительной постоянной нагрузкой на поврежденную конечность,
пациенты более 1 месяца ходят с тростью. На здоровой конечности величина
биоэлектрической активности восстанавливается до исходных значений, полученных при исследовании на 2-м году после операции.
Пятый месяц характеризуется незначительным по сравнению с 4-м месяцем исследования изменением величины осевой нагрузки на оперированной голени – 4%, пациенты начинают ходить без внешней опоры, что знаменуется отсутствием динамики роста изучаемого показателя в передней большеберцовой мышце (р > 0,05) (см. рис. 26). К этому сроку показатели сократительной способности передней большеберцовой мышцы не достигли значения контралатеральной конечности.
Через 2 года при изучении отдаленных результатов лечения максимальная амплитуда сигнала передней большеберцовой мышцы на поврежденной конечности возростает в 1,4 раза (р < 0,01) и становится сопоставимой со значением на интактной конечности (р>0,05) (см. табл. 35).
На всех сроках наблюдения отмечается достоверное преобладание биоэлектрической активности мышц контралатеральной голени над мышечной
активностью поврежденной голени (р > 0,01) (табл. 35).
Полученные данные свидетельствую о том, что поэтапное возрастание
величины осевой нагрузки на конечности в процессе послеоперационной реабилитации ведёт к увеличению её биоэлектрической активности к 5-му месяцу наблюдения. Увеличение данного показателя в процессе лечения происходит нелинейно и характеризуется различной величиной его прироста в
определенные сроки наблюдения по отношению к показателям на предыдущем сроке наблюдения. Так, увеличение нагрузки на голень (изменения режима двигательной активности) на 1, 3, 5-м месяцах лечения приводит к
147
снижению величины прироста биоэлектрической активности мышцы, а
нагрузка в течение 1–2 месяцев с постоянной величиной приводит к увеличению биоэлектрической активности в 1,5–2,0 раза (см. рис. 26, табл. 35, 36).
Причиной данных изменений может служить перестройка пула соответствующих моторных программ управления нижними конечностями, в результате
чего уровень супраспинального торможения части спинальных двигательных
центров возрастает, что приводит к уменьшению количества активных двигательных единиц и проявляется в снижении амплитуды электромиограммы
соответствующих мышц.
Таблица 37
Корреляционная связь между биоэлектрической активностью
изучаемых групп мышц на поврежденной голени
и уровнем объёмного кровотока на различных сроках лечения
Показатели
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
m. tibialisanterior
Коэффициент корреляции r
+0,51
+0,62
+0,83
+0,52
+0,62
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,01
р < 0,05
р < 0,05
m. gastrocnemius
Коэффициент корреляции r
+0,52
+0,53
+0,78
+0,59
+0,52
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
Таким образом, основное увеличение мышечной активности m. tibialisanterior на оперированной голени, её прирост (%) в процессе лечения переломов костей голени наблюдается на 2-м и 4-м месяцах лечения, составляет
95% от всего увеличения амплитуды электромиограммы со 2 недели до 5 месяцев исследования.
Характер изменения сократительной способности m. gastrocnemius
аналогичен m. tibialisanterior. Отмечается снижение максимальной амплитуды электромиограммы на 2 неделе после операции на обеих конечностях до
минимальных величин (см. табл. 36) по сравнению со всеми другими сроками наблюдения.
148
Достоверное увеличение (р < 0,01) электрической активности икроножной мышцы наблюдается на 2 месяце исследования на обеих голенях. С этого
времени на здоровой конечности изучаемый показатель больше не увеличивался (р > 0,05), достигал значения 5-го месяца исследования. Последующие
3, 4 и 5-й месяцы изучения мышечного потенциала характеризуются отсутствием роста данного показателя на поврежденной голени (р > 0,05) (см. рис.
26).
Основное увеличение мышечной активности m. gastrocnemius на поврежденной голени наблюдается на 2 месяце лечения, он составляет 75% от
всего увеличения амплитуды электромиографии с 10 сут. до 5 месяцев исследования (рис. 26, см. табл. 36).
Через 2 года после оперативного лечения амплитуда электромиографии
достоверно увеличилась (р < 0,01) на поврежденной голени в 2 раза и достигла показателя здоровой голени (см. табл. 36).
Аналогично мышечной активности m. tibialisanterior амплитуда электромиографии m. gastrocnemius на контралатеральной конечности превышает
значения на поврежденной голени на всех сроках исследования (р < 0,01)
(табл. 35, 36). Это свидетельствует о длительном и значительном нарушении
биоэлектрической активности мышц поврежденной голени, важной причиной которой является механическая травма её тканей.
Установлено, что рост биоэлектрической активности изучаемых групп
мышц происходит параллельно увеличению уровня объёмного кровотока и
показателей гемодинамики в центральных артериях голени на исследуемых
сроках лечения.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между величиной объёмного кровотока в поврежденной голени, показателями гемодинамики в
центральных артериях голени и величиной биоэлектрической активности
изучаемых групп мышц на различных сроках исследования (см. табл. 37).То
есть, увеличение уровня объёмного кровотока в голени и показателей гемодинамики в её центральных артериях приводит к возрастанию электрической
149
активности передней большеберцовой и икроножной мышц и их сократительной способности на различных сроках лечения.
Полученные результаты исследования раскрывают механизмы регуляции
уровня биоэлектрической активности мышц голени, их сократительной способности в процессе сращения её переломов, а также позволяют выделить ключевые сроки, в которые при данной реабилитационной программе происходит основное увеличение мышечной активности и когда мышечная активность минимальна, что требует применения дополнительных мер её поддержки.
При накостном остеосинтезе на 10 день после операции сократительная
способность передней большеберцовой мышцы имеет минимальные значения по сравнению с последующими наблюдениями на обеих конечностях
(р < 0,01). К 1-му месяцу на поврежденной конечности максимальная амплитуда интерференционной кривой не изменяется при мышечном сокращении
по сравнению со 2-й неделей, конечность находится в гипсовой повязке
(табл. 38). В отличие от нее, на здоровой голени происходит увеличение биоэлектрической активностиm. tibialisanterior (р < 0,05).
Снятие гипсовой лонгеты в конце 1-го месяца лечения и восстановление движений в голеностопном суставе позволяет ко 2-му месяцу лечения
максимальной амплитуде электромиограммы m. tibialisanterior достоверно
увеличиться на 76% по сравнению с периодом иммобилизации (р < 0,01) на
поврежденной голени (рис. 27). Аналогичный характер увеличения изучаемого показателя имеется на здоровой конечности (р < 0,01), он достигает величины мышечной активности на 2-м году исследования (табл. 38, рис. 27).
К этому времени пациенты ходят 2 месяца только на здоровой конечности.
Данный факт подтверждает мысль о том, что одинаковая нагрузка на конечность в течение 1 месяца позволяет мышечной системе полноценно адаптироваться к ней, что проявляется в значительном увеличении прироста её биоэлектрической активности. Смена двигательного режима приводит к уменьшению темпов роста мышечной активности.
Третий, четвертый и пятый месяцы характеризуются отсутствием роста
изучаемого показателя электромиографии по отношению к предыдущим об-
150
следования на обеих конечностях, что обусловлено частыми сменами величины осевой нагрузки в силу используемой программы реабилитации
(табл. 38, рис. 27). С трех месяцев обследуемые начинают ходить с дозированной нагрузкой на поврежденную голень, что приводит к усилению отека и
боли в зоне повреждении. На 4 месяце лечения отмечается отрицательный
прирост мышечной активности на поврежденной конечности (-10%), что связано с возросшей нагрузке на неё (рис. 27). С 4 месяцев больной начинает ходить с тростью, что также снижает компенсаторные возможности нервномышечного аппарата голени. Таким образом, с третьего по 5 месяц величина
осевой нагрузки каждый месяц увеличивалась, что не позволяло эффективно
увеличивать величину прироста мышечной активности (рис. 27).
Прирост, %
100
80
60
40
20
0
-20
-40
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
2 года
Поврежденная голень m. Tibialis anterior
Контралатеральная голень m. Tibialis anterior
Поврежденная голень m. Gastrocnemius
Контралатеральная голень m. Gastrocnemius
Рис. 27. Прирост биоэлектрической активности мышц поврежденной и контралатеральной голеней в зависимости от сроков лечения и величины осевой нагрузки при
накостном остеосинтезе
Основной прирост мышечной активности m. tibialisanterior наблюдается на 2-м месяце лечения и составляет 70% от всего увеличения амплитуды
электромиограммы со 2 недели до 5 месяцев исследования.
Изменение двигательного режима, увеличение нагрузки на конечность
на 1, 3, 4, 5-м месяцах лечения приводит к снижению величины прироста
151
биоэлектрической активности мышцы в процессе её восстановления на данном сроке наблюдения.
Таблица 38
Максимальная амплитуда сигнала (мкВ) m. tibialisanterior на различных сроках лечения переломов костей голени
методом накостного остеосинтеза, M ± m (n = 32)
Показатели
2 недели
повр.
1 месяц
здор.
повр.
×
здор.
2 месяца
повр.
3 месяца
здор.
#
×
повр.
4 месяца
здор.
повр.
здор.
5 месяцев
повр.
здор.
М
90,2**
84,7**
90,7**
144,1*
160,3
276,5
196,5
252,8
178,8
313,3
182,4
316,2
m
18,63
12,03
12,05
23,88
24,30
25,32
21,12
23,46
18,15
34,21
16,73
31,32
р
р > 0,05
р < 0,05
р < 0,01
р > 0,05
р < 0,001
р < 0,001
2 года
повр.
290,9
19,63
×
318,6
21,19
р > 0,05
Примечание.Статистическая значимость различий на поврежденной конечности между 1-м и 2-м месяцем, 3-м и 4-м:
на здоровой конечности между 2 неделей и 1 месяцем; 1 и 2 месяцами:
здор.
††
#
–р < 0,01;
– р < 0,05; с показателем на 5-м месяце наблюдения:
152
* – р < 0,05, ** – р < 0,01; между значениями на поврежденной конечности через 5 месяцев и 2 года: †† – р < 0,001.
Таблица 39
Максимальная амплитуда сигнала (мкВ)m. gastrocnemius на различных сроках лечения переломов костей голени
методом накостного остеосинтеза, M ± m (n = 32)
Показа-
10 дней
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
5 месяцев
2 года
тели
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
повр.
здор.
М
60,6**
81,6**
93,4**
109,9**
157,8#
212,8*×
175,3
189,8*
132,5
268,4
182,3
278,3
252,7††
266,2
m
9,84
7,00
19,19
20,46
25,91
26,04
25,19
25,29
14,14
36,82
16,35
19,73
14,65
19,81
р
р > 0,05
р > 0,05
р < 0,001
р > 0,05
р < 0,001
р < 0,001
р > 0,05
Примечание. Статистическая значимость различий на поврежденной конечности между 1-м и 2-м месяцем: # – р < 0,05; на здоровой
конечности между 1-м и 2-м месяцами: × – р < 0,01; с показателем на 5-м месяце наблюдения:* – р < 0,05, ** – р < 0,01; между значениями
на поврежденной конечности через 5 месяцев и 2 года: †† – р < 0,01.
153
Через 2 года после выполнения остеосинтеза максимальное значения
электромиографии на поврежденной конечности увеличилось в 1,5 раза
(р < 0,01) и достигло величины здоровой конечности (см. табл. 38).
Показатель максимальной амплитуды сигнала m. gastrocnemius при
накостном остеосинтезе снижается на 2-й неделе после операции до минимальных значений на обеих конечностях по сравнению с 5-м месяцем наблюдения (р < 0,01). К 1-му месяцу наблюдения отмечается достоверный рост
изучаемого показателя на контралатеральной конечности (р < 0,05) и прежние показания на поврежденной голени (р > 0,05). На 2-м месяце наблюдается достоверное увеличение мышечной активности m. gastrocnemius (р < 0,01)
на обеих голенях. На поврежденной голени он увеличивается на 69% по
сравнению с предыдущим показателем (см. рис. 27). На контралатеральной
голени биоэлектрическая активность достигает величины 5-го месяца исследования (см. табл. 39).
Начало осевой нагрузки на 3 месяце и быстрый рост её величины на 4 и
5 месяцах приводит к незначительному росту изучаемого показателя в эти
сроки (см. табл. 39, рис. 27). К 2 годам после операции показатель увеличивается (р < 0,01) в 1,4 раза на оперированной голени и имеет одинаковые значения на обеих конечностях (см. табл. 39, рис. 27).
Таким образом, основной прирост мышечной активности m. Gastrocnemius наблюдается на 2-м месяце лечения и составляет 40% от всего увеличения амплитуды электромиограммы с 10 сут. до 5 месяцев исследования.
Следовательно, частая смена двигательного режима, увеличивающая
осевую нагрузку, приводит к снижению динамики восстановления биоэлектрической активности мышц.
Аналогично внутрикостному остеосинтезу при накостном, отмечается
увеличение биоэлектрической активности изучаемых групп мышц параллельно увеличению объёмного кровотока в голенях и изменение показателей
гемодинамики в передней и задней большеберцовых артериях на изучаемых
сроках лечения. Установлена прямая корреляционная зависимость между величиной объёмного кровотока в поврежденной голени и показателями био-
154
электрической активности изучаемых групп мышц на различных сроках лечения: чем выше уровень объёмного кровотока в голени и показатели гемодинамики в её центральных артериях, тем больше электрическая активность
мышцы и её сократительная способность (табл. 40).
Таблица 40
Корреляционная связь между биоэлектрической активностью
изучаемых групп мышц на поврежденной голени
и уровнем объёмного кровотока на различных сроках лечения
Показатели
2 недели
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4 месяца
m. tibialisanterior
Коэффициент корреляции r
+0,48
+0,59
+0,79
+0,73
+0,28
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,01
р < 0,05
р < 0,05
m. gastrocnemius
Коэффициент корреляции r
+0,53
+0,55
+0,78
+0,70
+0,25
Статистическая значимость
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
р < 0,05
В обеих группах биоэлектрическая активность мышц голени поэтапно
увеличивается в процессе регенерации перелома. Различия в изучаемых показателях наблюдаются на 10-е сутки исследования. Имеются достоверно
низкие значения (р < 0,01) биоэлектрической активности мышц на здоровой
голени у пациентов, которым выполнялся накостный остеосинтез по сравнению с аналогичными показателями на той же голени при внутрикостном
остеосинтезе. По-видимому, это связано с резко возросшей осевой нагрузкой
на здоровую конечность, что снижает компенсаторные возможности нервномышечного аппарата.
Полученные данные изменения биоэлектрической активности мышц
голени в процессе лечения перелома её костей на фоне применяемых программ реабилитации необходимо учитывать при проведении восстановительного лечения, при назначении механотерапии. Так, на 2-м и 4-м месяцах
после операции не следует дополнительно увеличивать нагрузку на m. tibialisanteriorи на 2-м месяце на m. gastrocnemius поврежденной конечности,
155
назначая упражнения с отягощением у пациентов при внутрикостном остеосинтезе, до 2 месяцев на икроножную мышцу и до 4 месяцев на переднюю
большеберцовую на здоровой голени.
При накостном остеосинтезе необходимо избегать дополнительных
нагрузок на m. tibialisanteriorи m. gastrocnemius поврежденной голени на 2-м
месяце лечения, до 2 месяцев на m. tibialisanterior и до 4 месяцев на m. gastrocnemius на здоровой конечности при накостном остеосинтезе. Иначе отмечается снижение величины прироста мышечной активности или она уменьшается, что снижает двигательный и восстановительный потенциал пациентов.
К 2 годам с момента операции мышечная активность m. tibialisanterior
и m. gastrocnemius на поврежденной голени достигает значений здоровой конечности в обеих изучаемых группах. К этому времени на поврежденной голени в передней большеберцовой мышце при внутрикостном остеосинтезе
биоэлектрическая активность увеличивается на 406%, икроножная на 238%,
здоровая голень m. tibialisanterior на 62%, m. gastrocnemius на 73%; при
накостном в передней большеберцовой мышце на 222%, икроножная на
313%, здоровая m. tibialisanterior на 274%, m. gastrocnemius на 228%.
Таким образом, две системы реабилитации, основанные на различных
видах остеосинтеза и различных сроках нагрузки на конечность в процессе
лечения, приводят к восстановлению мышечной активности в обеих конечностях в одинаковые сроки после операции. Но характер восстановления
изучаемого показателя в группах и у каждой мышцы разный.
Наиболее выраженные изменения возникают в передней большеберцовой мышце поврежденной голени при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с той же мышцей при накостном остеосинтезе, её величина изменяется в 2 раза больше в процессе наблюдения (р < 0,01). Ранняя дозированная
нагрузка на оперированную конечность при остеосинтезе стержнями приводит к более выраженному изменению мышечной активности в передней
большеберцовой мышце, чем поздняя нагрузка при накостном остеосинтезе.
Это может быть связано с началом дозированной нагрузки в раннем
послеоперационном периоде при внутрикостном остеосинтезе на фоне низ-
156
ких показателей кровотока, что снижает восстановительный потенциал
мышц голени. Восстановление уровня объёмного кровотока и показателей
гемодинамики в центральных артериях голени наступает к концу 1-го месяца
лечения, что позволяет рекомендовать это время для начала нагрузки на конечность при внутрикостном остеосинтезе диафизарных костей голени.
Имеется достоверная разница в величине изменения мышечного потенциала на здоровых конечностях между группами (р < 0,01). Реабилитационная программа при остеосинтезе пластинами предусматривает ходьбу
только на здоровой конечности до формирования костного сращения перелома, приводит к изменению мышечного потенциала к окончанию исследования в 3 раза большему, чем при остеосинтезе стержнями, когда нагрузка
распределяется между обеими конечностями весь срок лечения.
Таким образом, ранняя нагрузка на конечности при оперативном лечении переломов костей голени до восстановления показателей кровотока в
них приводит к более значительным изменениям их биоэлектрической
активности в процессе лечения, чем нагрузка, которая начинается на фоне
восстановленного уровня объёмного кровотока и показателей гемодинамики
в центральных артериях голени.
3.5. Характеристика
венозной гемодинамики нижних конечностей
и значение двигательного режима в профилактике её нарушений
с учетом типов и методов лечения диафизарных переломов костей голени
Реакция венозной системы нижней конечности на острую травму в
раннем послеоперационном периоде (10–14 дней после травмы) зависит от
тяжести повреждения костной ткани и окружающих мягких тканей. Основными проявлениями её изменений являются развитие дилятации вен, изменение скорости кровотока, исчезновение его фазности.
157
При переломах костей голени типа А изменения наблюдаются только в
дистальных отделах глубокой венозной системы поврежденной конечности.
Они проявлялись увеличением диаметра задних большеберцовых вен
(p < 0,05), малоберцовых вен (p < 0,05) по сравнению с контралатеральной
конечностью. В мышечно-венозных синусах (p < 0,01) диаметр вен на поврежденной стороне был на 30% больше, чем на контралатеральной (табл. 41).
Скорость кровотока в ЗББВ достоверно превышает аналогичные значения на
симметричном участке неповрежденной конечности, кровоток носит фазный
характер (p < 0,01). Изменений гемодинамики в бедренно-подколенном сегменте венозной системы по сравнению с контралатеральной конечностью не
было.
Таблица 41
Анатомо-гемодинамические характеристики венозной системы здоровой и
поврежденной конечности при переломах костей голени типа А
Вены
Показатели
Накостный остеосинтез
Внутрикостный остеосинтез
(n = 71)
(n = 65)
p
Поврежденная
Здоровая
3,01 ± 0,151
2,25 ± 0,131
3,13 ± 0,197
1,83 ± 0,134 p < 0,05
Скорость крово- 7,77 ± 0,262
тока, см/с
МВС Диаметр, мм
3,19 ± 0,302
6,78 ± 0,243
8,79 ± 0,360
6,43 ± 0,468 p < 0,05
1,49 ± 0,282
3,15 ± 0,314
3,31 ± 0,172
2,47 ± 0,136
–
1,61 ± 0,225 p < 0,01
–
p < 0,01
Скорость крово- 3,55 ± 0,312
тока, см/с
2,05± 0,313
3,67 ± 0,309
1,99±0,231 p < 0,05
Диаметр, мм
ЗББВ
Диаметр, мм
МБВ
Поврежденная Здоровая
Примечание. Статистическая значимость различий между поврежденной и здоровой конечностями в исследуемых группах.
Увеличение диаметра вен на фоне возросшей скорости кровотока по
ним, согласно закону Пуазеля, приводит к снижению гидродинамического
сопротивления в венозной системе поврежденной конечности и увеличению
объёмного кровотока в ней. Таким образом, при накостном и внутрикостном
остеосинтезах переломов костей голени типа А в раннем послеоперационном
периоде в дистальных отделах глубокого венозного русла по сравнению
158
с аналогичными участками неповрежденной конечности отмечается усиление
венозного оттока.
При переломах типа В и С изменения венозной гемодинамики затрагивают не только глубокое венозное русло голени, но распространяются на
проксимальный отдел венозной системы нижней конечности по сравнению
со
здоровой
конечностью.
Наблюдается
дилятация
вен
бедренно-
подколенного сегмента и голени (p < 0,05). Отмечается снижение скорости
кровотока в венах голени (p < 0,05). Эти изменения особенно выражены в
ЗББВ, МБВ и МВС, где диаметр вен на поврежденной конечности увеличивается на 30–35%, а скорость снижается на 30%. Выявляется увеличение скорости кровотока и диаметра вен в поверхностной венозной сети, что свидетельствует об увеличении объёмного кровотока в ней по сравнению со здоровой конечностью (табл. 42, 43). Кровоток становится монофазным.
Таблица 42
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при переломах костей голени типа В
Вены
Показатели
Поврежденная
Здоровая
p
Накостный остеосинтез (n = 37)
ПК
Диаметр, мм
7,37 ± 0,207
6,62 ± 0,258
p < 0,05
МПВ
Диаметр, мм
2,35 ± 0,141
1,99 ± 0,101
p < 0,05
ЗББВ
Диаметр, мм
3,55± 0,301
2,72 ± 0,217
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
4,01 ± 0,573
5,71 ± 0,613
p < 0,05
Диаметр, мм
3,95 ± 0,312
3,05 ± 0,313
p < 0,05
Диаметр, мм
4,15 ± 0,414
3,04 ± 0,257
p < 0,05
МБВ
МВС
Внутрикостный остеосинтез (n = 38)
ОБВ
Диаметр, мм
7,84 ± 0,341
6,79± 0,377
p < 0,05
БПВ
Скорость кровотока, см/с
5,53 ± 0,583
3,31 ± 0,462
p < 0,01
Диаметр, мм
1,9 ± 0,136
1,36 ± 0,140
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,66 ± 0,034
0,38 ± 0,145
p < 0,01
Диаметр, мм
3,32 ± 0,314
2,35 ± 0,225
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,65 ± 0,068
0,46 ± 0,045
p < 0,05
МБВ
МВС
159
Таблица 43
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при переломах костей голени типа С
Вены
Показатели
Поврежденная
Здоровая
p
Накостный остеосинтез (n = 18)
ПК
МПВ
БПВ
ЗББВ
Диаметр, мм
8,48 ± 0,583
6,30 ± 0,523
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
9,92 ± 0,637
12,89 ± 0,489
p < 0,01
Диаметр, мм
2,97 ± 0,340
2,04 ± 0,333
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
7,20 ± 1,393
4,00 ± 0,707
p < 0,05
Диаметр, мм
4,22 ± 0,581
2,65 ± 0,538
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
10,75 ± 0,781
7,75 ± 0,993
p < 0,05
Диаметр, мм
4,45 ± 0,497
2,97 ± 0,441
p < 0,05
Внутрикостный остеосинтез (n = 20)
Диаметр, мм
6,15 ± 0,386
5,19 ± 0,266
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
10,64 ± 0,891
8,38 ± 0,730
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,64 ± 0,018
0,46 ± 0,053
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
3,85 ± 0,414
2,67 ± 0,422
p < 0,05
Толщина стенки, мм
1,15 ± 0,095
0,38 ± 0,045
p < 0,01
МБВ
Диаметр, мм
3,80 ± 0,509
2,60 ± 0,292
p < 0,05
МВС
Толщина стенки, мм
0,92 ± 0,068
0,66 ± 0,045
p < 0,05
ПК
МПВ
Снижение скорости кровотока на фоне увеличения диаметра вен свидетельствует о снижении объёмного кровотока в глубоких венах поврежденной
конечности. Усиление сброса крови по подкожным венам свидетельствует о
затрудненном оттоке по глубоким венам.
Следовательно, гемодинамические изменения в венозной системе
больных с переломами типа В и С при накостном и внутрикостном остеосинтезах возникают во всех её отделах, проявляются увеличением диаметра,
снижением тонуса венозной стенки, уменьшением линейной скорости кровотока в дистальных отделах венозного русла, исчезновением фазности, усилением кровотока в поверхностной венозной сети по сравнению с неповрежденной конечностью.
160
Проведен сравнительный анализ показателей венозной гемодинамики
поврежденной и здоровой конечности при различных типах переломов костей голени на фоне применения накостного и внутрикостного остеосинтеза.
Установлено, что при переломах типа В и С диаметр вен увеличивается по
сравнению с переломами типа А, а скорость кровотока в глубоких венах
уменьшается (p < 0,05) на фоне увеличения толщины венозной стенки, кровоток становится монофазным. Отмечается увеличение сброса крови по поверхностной венозной сети при переломах типа В и С по сравнению с переломами типа А. Необходимо отметить, что данные изменения проявляются
не только в оперированной, но и контралатеральной конечностях (табл. 44, 45).
Так при переломах типа В изменения в неповрежденной конечности по сравнению с переломами типа А возникали в половине представленных участков
венозного русла с достоверными отличиями кровотока (p < 0,05). При переломах типа С достоверные отличия кровотока наблюдались как в венах голени, так и в бедренно-подколенном сегменте не поврежденной конечности
(p < 0,05). Таким образом, тяжесть повреждения тканей голени влияет на характер венозной гемодинамики в контралатеральной конечности. Чем больше количество отломков, тем значительнее изменения в венозной гемодинамике поврежденной и контралатеральной конечности. Метод лечения перелома мало влияет на характер изменения изучаемых показателей.
При сравнении регионарной венозной гемодинамики переломов типа А
и В, также как и при сравнении переломов типа А и С, отмечается увеличение диаметра подколенной вены со снижением скорости кровотока в ней, дилятация вен голени со снижением скорости кровотока (табл. 44, 45). Направление изменения данных показателей не зависит от способа остеосинтеза
данных переломов. При сравнении показателей при переломах типа В и С
достоверные отличия возникают в гемодинамике поверхностной венозной
сети и венах голени. Они проявляются увеличением диаметра вен и скорости
кровотока при переломах типа С по сравнению с В (p < 0,05). Увеличение
показателей венозной гемодинамики в БПВ и МПВ является неблагоприятным признаком и свидетельствует об выраженных изменениях в глубокой
венозной сети.
Таблица 44
Сравнительный анализ анатомо-гемодинамической характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при накостном остеосинтезе переломов костей голени типа А, В и С
Вены
Перелом типа А
Перелом типа В
(n = 71)
(n = 37)
Показатели
p
А-В
А-В
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
(Поврежденная
(Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
конечность)
конечность)
Диаметр, мм
6,22 ± 0,317
5,65 ± 0,219
7,37 ± 0,207
6,62 ± 0,258
p < 0,05
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
13,32 ± 0,627
13,08 ± 0,781
10,33 ± 0,537
11,89 ± 0,489
p < 0,01
p > 0,05
Скорость кровотока, см/с
3,95 ± 0,674
4,16 ± 0,727
2,55 ± 0,369
2,49 ± 0,247
p < 0,01
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,4 ± 0,032
0,3 ± 0,044
0,52 ± 0,037
0,54 ± 0,034
p < 0,05
p < 0,01
ЗББВ
Скорость кровотока, см/с
7,77 ± 0,362
6,78 ± 0,443
5,47 ± 0,730
5,57 ± 0,606
p < 0,01
p > 0,05
МБВ
Скорость кровотока, см/с
7,31 ± 0,904
7,11 ± 0,605
4,01 ± 0,573
5,71 ± 0,613
p < 0,01
p > 0,05
МВС
Скорость кровотока, см/с
6,45 ± 0,455
6,25 ± 0,674
5,08 ± 0,419
5,24 ± 0,502
p < 0,05
p > 0,05
ПК
МПВ
161
Поврежденная
Окончание табл. 44
Перелом типа А (n = 71)
Вены
Показатели
Перелом типа С (n = 18)
А-С
А-С
Поврежденная
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
(Поврежденная
(Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
конечность)
конечность)
ПК
Скорость кровотока, см/с
13,32± 0,627
13,08 ± 0,781
9,92 ± 0,637
12,89 ± 0,489
p < 0,01
p > 0,05
МПВ
Скорость кровотока, см/с
3,95 ± 0,674
4,16 ± 0,727
7,20 ± 1,393
4,00 ± 0,707
p < 0,05
p > 0,05
Диаметр, мм
3,05 ± 0,251
3,17 ± 0,349
4,32 ± 0,581
3,65 ± 0,538
p < 0,05
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
6,83± 0,589
7,29 ± 0,908
10,75 ± 0,781
7,75 ± 0,993
p < 0,01
p > 0,05
Диаметр, мм
3,19 ± 0,302
2,49 ± 0,282
4,96 ± 0,833
3,35 ± 0,658
p < 0,05
p > 0,05
Скорость кровотока, см/с
6,45 ± 0,455
6,25 ± 0,674
4,88 ± 0,564
5,67 ± 0,560
p < 0,05
p > 0,05
В-С
В-С
БПВ
Перелом типа В (n = 37)
Вены
МПВ
Показатели
Перелом типа С (n = 18)
Поврежденная
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
(Поврежденная
(Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
конечность
конечность)
Скорость кровотока, см/с
2,55 ± 0,369
2,49 ± 0,247
7,20 ± 1,393
4,00 ± 0,707
p < 0,01
p < 0,05
Диаметр, мм
3,28 ± 0,435
3,04 ± 0,524
4,72 ± 0,481
2,65 ± 0,538
p < 0,05
p > 0,05
Скорость кровотока, см/с
6,53 ± 0,741
6,82 ± 0,644
10,75 ± 0,781
7,75 ± 0,993
p < 0,01
p > 0,05
БПВ
162
МВС
Таблица 45
Сравнительный анализ анатомо-гемодинамической характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при внутрикостном остеосинтезе переломов костей голени типа А, В и С
Вены
Перелом типа А
Перелом типа В
(n = 65)
(n = 38)
Показатели
p
А-В
А-В
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
(Поврежденная
(Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
конечность)
конечность)
Скорость кровотока, см/с
8,79 ± 0,860
6,43 ± 0,668
5,29± 0,867
6,31 ± 0,751
p < 0,01
p > 0,05
Толщина стенки, мм
0,36 ± 0,051
0,4 ± 0,037
0,60 ± 0,046
0,50 ± 0,054
p < 0,01
p > 0,05
МБВ
Толщина стенки, мм
0,31 ± 0,038
0,28 ± 0,037
0,66 ± 0,034
0,38± 0,045
p < 0,01
p > 0,05
МВС
Скорость кровотока, см/с
7,3 ± 0,586
6,44 ± 0,647
4,35 ± 0,597
4,88± 0,628
p < 0,01
p > 0,05
ЗББВ
163
Поврежденная
Продолжение табл. 45
Перелом типа А (n = 65)
Вены
Показатели
Перелом типа С (n = 20)
А-С
А-С
(Поврежденная
(Здоровая
конечность)
конечность)
Поврежденная
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
Скорость кровотока, см/с
12,79 ± 0,551
11,33 ± 0,859
10,64 ± 0,891
8,38 ± 0,730
p < 0,05
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,48 ± 0,019
0,48 ± 0,019
0,64 ± 0,018
0,46 ± 0,053
p < 0,01
p > 0,05
Скорость кровотока, см/с
8,79 ± 0,560
6,43 ± 0,668
3,75 ± 0,750
4,00 ± 0,623
p < 0,01
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,36 ± 0,051
0,40 ± 0,037
0,60 ± 0,046
0,50 ± 0,054
p < 0,01
p > 0,05
Диаметр, мм
1,82 ± 0,121
1,86 ± 0,188
3,80 ± 0,509
2,60 ± 0,292
p < 0,01
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
8,98 ± 0,958
8,22 ± 0,703
5,65 ± 0,699
4,50 ± 0,721
p < 0,01
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,30 ± 0,038
0,28 ± 0,037
0,76 ± 0,034
0,77 ± 0,045
p < 0,01
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
7,30 ± 0,586
6,44 ± 0,647
2,72 ± 0,365
3,50 ± 0,523
p < 0,01
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,48 ± 0,025
0,75 ± 0,056
0,92 ± 0,068
0,76 ± 0,045
p < 0,01
p > 0,05
ПК
МБВ
МВС
164
ЗББВ
Окончание табл. 45
Перелом типа В (n = 38)
Вены
ПК
МПВ
МВС
В-С
В-С
(Поврежденная
(Здоровая ко-
конечность)
нечность)
Поврежденная
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
конечность
конечность
конечность
конечность
Толщина стенки, мм
0,45 ± 0,027
0,46 ± 0,031
0,64 ± 0,018
0,46 ± 0,053
p < 0,05
p > 0,05
Скорость кровотока, см/с
2,44 ± 0,313
2,42 ± 0,375
3,85 ± 0,414
2,67 ± 0,422
p < 0,05
p > 0,05
Толщина стенки, мм
0,60 ± 0,036
0,55 ± 0,028
1,15 ± 0,095
0,38 ± 0,145
p < 0,05
p > 0,05
Диаметр, мм
1,90 ± 0,136
1,36 ± 0,140
3,70 ± 0,509
2,60 ± 0,292
p < 0,01
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
9,66 ± 0,616
8,71 ± 0,185
5,65 ± 0,699
4,50 ± 0,721
p < 0,01
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
4,35 ± 0,597
4,88 ± 0,628
2,72 ± 0,365
3,50 ± 0,523
p < 0,05
p > 0,05
Толщина стенки, мм
0,65 ± 0,068
0,46 ± 0,045
0,92 ± 0,068
0,66 ± 0,045
p < 0,05
p < 0,01
165
МБВ
Показатели
Перелом типа С (n = 20)
166
Таким образом, переломы костей голени приводят к нарушениям венозной гемодинамики в поврежденной нижней конечности в раннем послеоперационном периоде в независимости от применяемого вида остеосинтеза.
Увеличение количества отломков, тяжести повреждения мягких тканей приводит к увеличению количества отделов глубокого венозного русла, вовлеченных в данный процесс. Если при переломах типа А изменения наблюдаются только в венозной системе голени, то при оскольчатых переломах они
выявляются также в бедренно-подколенном сегменте и поверхностной
венозной сети, в дистальном отделе венозной системы при переломах типа В
и С, на фоне дилятации вен отмечается снижение скорости кровотока, выявляются признаки застойной гиперемии. Выявленные изменения возникают не
только в венах поврежденной, но и в контралатеральной конечности при переломах типа В и С по сравнению с показателями на здоровой конечности
при переломах типа А.
В итоге наблюдения установлено, что при переломах типа А гемодинамические изменения в венозной системе голени минимальны по сравнению с
переломами типа В и С. Характер изменения этих показателей благоприятно
влияет на венозный отток. Происходит увеличение скорости кровотока на
фоне увеличения диаметра сосуда, что приводит к увеличению объёмного
кровотока в венозной системе оперированной и контралатеральной конечности. При переломах типа В и С гемодинамические изменения носят однонаправленный характер и имеют одинаковую выраженность. Венозная гемодинамика при этих переломах имеет неблагоприятные черты. На фоне увеличения диаметра вен происходит снижение скорости кровотока в глубоком венозном русле, что является причиной развития застойных явлений в венах
поврежденной и здоровой конечностей, а утолщение венозной стенки только
усугубляет возникшие изменения.
Полученные данные находят свое подтверждение при клиническом
наблюдении за величиной отека на поврежденной конечности в раннем послеоперационном периоде при различных типах переломов костей голени.
167
Так, при переломах типа А отек голени на 10–14-е сутки после операции
выявлялся у 15% пациентов, при переломах типа В и С частота встречаемости отека составляла 70%. Таким образом, нарушения венозной гемодинамики при переломах костей голени влияют на динамику отека поврежденной конечности.
Проанализированы показатели венозной гемодинамики через 1 месяц
после операции. Установлено, что достоверных отличий между изучаемыми
показателями венозного оттока на здоровой и поврежденной конечности при
переломах типа А нет. При переломах типа В и С выявленные изменения сохранялись только в глубоких венах голени поврежденной нижней конечности.
В поверхностной венозной системе изменений не выявлено.
Главную роль в осуществлении оттока крови по венам нижней конечности играет мышечно-венозная помпа, центральным звеном функционирования которой является сокращение мышц при сгибании в коленном и голеностопном суставах. Изучена роль двигательного режима в развитии изменений венозной гемодинамики при различных способах лечения переломов костей голени. У пациентов при накостном остеосинтезе в послеоперационном
периоде выполнялась иммобилизация конечности гипсовой лонгетой до
верхней трети голени на 3 недели, что исключало возможность движения в
голеностопном суставе. Пациенты после блокируемого внутрикостного
остеосинтеза способны с первых дней после операции осуществлять движения в голеностопном суставе поврежденной конечности, осевая нагрузка на
конечность начиналась на первой неделе после травмы.
При ультразвуковом исследовании диаметра вен и характера кровотока
на симметричных участках поврежденной и контралатеральной конечности
обнаружено, что имеются отличия в изучаемых показателях (рис. 28). Так,
при накостном остеосинтезе переломов типа А и В диаметр вен на поврежденной и здоровой конечности был достоверно больше, чем при остеосинтезе аналогичных переломов стержнями с блокированием (p > 0,05, p > 0,01)
(табл. 46, 47). Отмечалось утолщение венозной стенки в различных участках
168
глубокого венозного русла при накостном остеосинтезе по сравнению с
внутрикостным. При переломах типа А данные изменения локализовались
только в венах голени, при внутрикостном остеосинтезе они отмечались и в
бедренно-подколенном сегменте.
Рис. 28. Больной К., 38 лет. Триплексное сканирование (В – режим + цветовое доплеровское картирование скорости + доплеровский спектр) подколенной вены на 2-й неделе после операции на поврежденной конечности
Таким образом, у пациентов, имевших способность осуществлять
движения в голеностопном суставе поврежденной конечности, функция
мышечно-венозной помпыбыла нарушена в меньшей степени и, как следствие, нарушений венозной гемодинамики у них было меньше, они быстрее
восстанавливались. У пациентов, не имевших возможности осуществлять
активные движения в голеностопном суставе, функция мышечно-венозной
помпы страдала в большей степени. Необходимо отметить, что данные изменения при накостном и внутрикостном остеосинтезах возникают в обеих
конечностях. То есть двигательный режим влияет на гемодинамику в обеих
конечностях.
Таблица 46
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени типа А
Внутрикостный остеосинтез
Вены
Показатели
Накостный остеосинтез
p
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
Поврежденные
Здоровые
конечность
конечность
конечность
конечность
конечности
конечности
Диаметр, мм
4,18 ± 0,490
4,01 ± 0,472
5,58 ± 0,347
5,56 ± 0,378
p < 0,05
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
7,08 ± 0,957
7,21 ± 1,049
9,82 ± 0,763
9,81 ± 0,681
p < 0,05
p < 0,05
Диаметр, мм
2,14 ± 0,246
2,01 ± 0,223
3,05 ± 0,251
3,17 ± 0,349
p > 0,01
p > 0,01
Толщина стенки, мм
0,45 ± 0,044
0,45 ± 0,051
0,54 ± 0,073
0,51 ± 0,068
p < 0,05
p > 0,05
ЗББВ
Диаметр, мм
2,13 ± 0,197
1,83 ± 0,134
3,00 ± 0,251
2,55 ± 0,184
p > 0,01
p > 0,01
МБВ
Диаметр, мм
1,82 ± 0,121
1,86 ± 0,188
2,66 ± 0,172
2,47 ± 0,136
p > 0,01
p > 0,05
МВС
Диаметр, мм
2,15 ± 0,314
1,61 ± 0,225
3,19 ± 0,302
2,49 ± 0,282
p < 0,01
p < 0,05
ПБВ
БПВ
169
Поврежденная
Таблица 47
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени типа В
Внутрикостный остеосинтез
Вены
Показатели
Накостный остеосинтез
p
Поврежденная
Здоровая
Поврежденная
Здоровая
Поврежденные
Здоровые
конечность
конечность
конечность
конечность
конечности
конечности
Диаметр, мм
8,34 ± 0,245
8,09 ± 0,401
9,35 ± 0,356
9,56 ± 0,597
p < 0,05
p < 0,05
ОБВ
Диаметр, мм
7,84 ± 0,341
6,79 ± 0,377
9,28 ± 0,532
8,52 ± 0,515
p < 0,05
p < 0,05
ГВБ
Диаметр, мм
5,55 ± 0,458
5,36 ± 0,368
7,33 ± 0,573
7,16 ± 0,473
p < 0,05
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
6,70 ± 1,001
7,04 ± 1,141
9,55 ± 1,139
9,54 ± 0,731
p < 0,05
p > 0,05
Толщина стенки, мм
0,38 ± 0,037
0,38 ± 0,037
0,55 ± 0,049
0,59 ± 0,068
p < 0,05
p < 0,05
Диаметр, мм
5,87 ± 0,283
5,51 ± 0,374
7,37 ± 0,207
6,62 ± 0,258
p < 0,05
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,45 ± 0,027
0,46 ± 0,031
0,58 ± 0,057
0,58 ± 0,047
p < 0,05
p < 0,05
Скорость кровотока, см/с
5,53 ± 0,583
3,31 ± 0,462
6,53 ± 0,741
6,82 ± 0,644
p > 0,05
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,37 ± 0,088
0,43 ± 0,084
0,67 ± 0,089
0,62 ± 0,077
p < 0,05
p < 0,05
Диаметр, мм
1,90 ± 0,136
1,36 ± 0,140
3,95 ± 0,312
3,09 ± 0,313
p < 0,05
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,66 ± 0,034
0,38 ± 0,045
0,31 ± 0,029
0,29 ± 0,019
p < 0,05
p < 0,05
Толщина стенки, мм
0,65 ± 0,068
0,46 ± 0,045
0,4 ± 0,062
0,37 ± 0,041
p < 0,05
p > 0,05
ПБВ
ПК
БПВ
МБВ
МВС
170
НПВ
171
Таким образом, иммобилизация голеностопного сустава, является одним из факторов, приводящих к изменениям венозной гемодинамики нижних
конечностей у больных с переломами костей голени. Отсутствие иммобилизации создает более благоприятные условия для функционирования мышечно-венозной помпы и восстановления венозной гемодинамики. Достоверных
отличий в частоте развития тромбозов глубокого венозного русла при
накостном и внутрикостном остеосинтезе переломов костей голени не выявлено. Следовательно, активные движения в голеностопном суставе и ранняя
осевая нагрузка на конечность у пациентов напрямую не оказывают влияния
на частоту развития тромбозов. Активные движения в голеностопном суставе
позволяют улучшить показатели венозной гемодинамики.
3.6. Частота тромбозов и особенности гемодинамики при них
в глубоких венах нижних конечностей при различных способах лечения
диафизарных переломов костей голени типа А, В, и С
В послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован по данным ультразвукового исследования у 21 пациента
из 123, которым выполнялся внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов костей голени, что составляет 17% (рис. 29).
Рис. 29. Больной С., 39 лет. Ультразвуковая доплерография. Тромбоз общей бедренной
вены на 2 недели после остеосинтеза закрытого диафизарного перелома костей голени типа В
172
Во всех случаях он выявлялся на поврежденной конечности. Тромботические массы у 5 пациентов с переломами типа В и С локализовались в
бедренно-подколенном сегменте. В остальных случаях они визуализировались в дистальном отделе венозного русла нижней конечности. У 16 обследуемых диагностирован тромбоз мышечно-венозных синусов, задних большеберцовых и малоберцовых вен.
Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости тромбозов при
различных типах переломов. Установлено, что наименьшее количество
осложнений наблюдается при переломах типа А, по сравнению с ним количество тромбозов при переломах типа В увеличивается в 5 раз (р < 0,01), а при
переломах типа С достигает 70% обследуемых с данным типом перелома и достоверно увеличивается в геометрической прогрессии по сравнению с переломами типа А и В (р < 0,01) (табл. 48). Это говорит о значительном влиянии типа перелома на частоту развития тромбоза глубоких вен нижней конечности.
Статистический анализ полученного материала свидетельствует о том, что чем
тяжелее характер травмы, тем выше частота развития тромбозов глуюоких вен
при переломах костей голени. То есть, частота развития тромбозов зависит от
типаперелома костей голени (табл. 48). Причиной такой зависимости может
служить объём поврежденных мягких тканей при переломах различного типа,
большое количество тромбопластического материала, образующегося при
этом, а также прямое воздействие отломков на сосудистую стенку, характер
изменения венозной гемодинамики при переломах типа В и С.
Таблица 48
Частота встречаемости тромбоза
глубокого венозного русла поврежденной нижней конечности
при внутрикостном остеосинтезе различных типов диафизарных переломов
костей голени (р, критерий Фишера)
Показатель
Число обследованных
Число пациентов с выявленным
тромбозом
Тип перелома по АО/ASIF
А
В
С
65
38
20
1 (1,5%) 7 (18,4%) 13 (65%)
р
А-В
А-С
В-С
р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01
173
При накостном остеосинтезе в послеоперационном периоде тромбоз
глубокого венозного русла по данным ультразвукового исследования выявлен у 25 пациентов, что составляет 20% от 126 обследуемых в данной группе.
Во всех случаях он диагностирован на поврежденной конечности. У 4 пациентов тромботические массы локализовались в бедренно-подколенном сегменте венозного русла, в остальных случаях в суральных, задних большеберцовых и малоберцовых венах голени. Частота встречаемости тромботических
масс в венозном русле поврежденных голеней, также как и при внутрикостном остеосинтезе, зависит от тяжести перелома, повреждения мягких тканей
голени. Наибольшее количество осложнений встречается при переломах типа
С и достигает 65% от общего числа обследуемых в данной группе. Наименьшее количество – при переломах типа А (табл. 49).
Таблица 49
Частота встречаемости тромбоза
глубокого венозного русла поврежденной нижней конечности
при накостном остеосинтезе различных типов диафизарных переломов
костей голени (р, критерий Фишера)
Показатель
Число обследованных
Число пациентов
с выявленным тромбозом
Тип перелома по АО/ASIF
А
В
С
71
37
18
2 (2,8%) 10 (27%) 13 (72%)
р
А-В
А-С
В-С
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
Необходимо отметить, что независимо от способа остеосинтеза при переломах типа А тромботические массы локализуются только в дистальных
участках венозного русла нижней конечности, что свидетельствует о невысоком риске развития тромбоэмболических осложнений у данных пациентов.
При переломах типа В и С у 20–30% обследуемых они визуализируются в
бедренно-подколенном сегменте, что свидетельствует о высокой тромбоэмболической опасности у данной категории больных.
174
Достоверных отличий по частоте развития тромбозов глубоких вен
нижних конечностей между типами переломов при накостном и внутрикостном остеосинтезах не выявлено (p > 0,05) (см. табл. 48, 49). Т.е., применение
открытой репозиции накостного остеосинтеза и закрытой репозиции внутрикостного остеосинтеза приводит к развитию одинакового количества тромбозов глубоких вен нижних конечностей при лечении закрытых диафизарных
переломов костей голени.
Таким образом, основным фактором определяющим частоту развития
тромбозов глубоких вен нижних конечностей при оперативном лечении переломов костей голени, является тяжесть повреждения окружающих мягких
тканей, тип перелома. Способ оперативного лечения, не влияет на частоту
развития тромбозов. Переломы типа В и С по сравнению с переломами типа
А являются наиболее эмболоопасными, что требует назначения антикоагулянтов у данной категории пациентов. Случаев тромэмболии легочной артерии в изучаемых группах не было.
Полученные данные сопоставимы с исследованиями других авторов,
при дуплексном сканировании частота тромбозов глубоких вен нижней конечности при переломах костей голени выявлялась у 18–22% обследуемых.
Клинические признаки заболевания обнаружены лишь у трети обследованных пациентов, которым диагноз был верифицирован при дуплексном
сканировании сосудов. По данным литературы, тромбоз глубоких вен протекает скрытно, бессимптомно у большинства пациентов.
Исходя из проведенного исследования, можно предположить, что основными факторами в триаде «Вирхова», способствующими развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени, являются снижение скорости кровотока и изменения в сосудистой стенке вен.
Оба этих изменения развиваются только у пациентов с переломами типа В и
С. Наличие повреждения сосудистой стенки подтверждается большим количеством эндотелиоцитов в крови, что свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции у больных с переломами костей голени.
175
Таким образом, при переломах костей голени в раннем послеоперационном периоде существуют все необходимые условия для развития тромбоза
в глубоком венозном русле поврежденной нижней конечности. Это эндотелиальная дисфункция, снижение скорости кровотока и увеличение диаметра
вен, синдром эндогенной интоксикации.
Данные исследования свидетельствуют о том, что при каждом из изучаемых типов переломов костей голени существует своя реакция венозной
системы на травму. При переломах типа А характер её изменения наиболее
физиологически правильный, что позволяет увеличить отток крови от поврежденной конечности и снизить вероятность развития тромбозов. При оскольчатых переломах типа В и С развивающиеся нарушения венозной гемодинамики приводят к резкому росту количества тромбозов и нарушению оттока
крови от поврежденной конечности.
Проанализированы особенности антеградного кровотока при тромбозе
мышечно-венозных синусов, а также общей и поверхностной бедренных вен.
При локализации тромботических масс в мышечно-венозных синусах
голени отмечалось увеличение диаметра вен (p < 0,01), утолщение стенок сосудов (p < 0,05) и значительное снижение скорости кровотока (p < 0,01). При
тромбозе данного участка глубокого венозного русла достоверно увеличивался и диаметр подколенной вены (p < 0,05) (табл. 50). В остальных участках венозной системы значимых изменений не наблюдалось, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях венозного оттока при тромбозе мышечно-венозных синусов.
При тромбозе общей и поверхностной бедренных вен изменения венозной системы носили более выраженный характер и касались не только
бедренной части этой системы, но распространялись на голень и поверхностную венозную сеть. При локализации тромботических масс в общей и поверхностной бедренных венах отмечалось увеличение их диаметра (p < 0,01),
утолщение стенок(p < 0,01) и снижение скорости кровотока (p < 0,01)
(табл. 51).
176
Таблица 50
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при тромбозе мышечно-венозных синусов (n = 29)
Вены
ПК
ЗББВ
МВС
Здоровая
Поврежденная
конечность
конечность
Диаметр, мм
6,10 ± 0,284
7,84 ± 0,351
p < 0,01
Диаметр, мм
3,52 ± 0,345
6,58 ± 0,378
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
4,95 ± 0,654
1,56 ± 0,523
p < 0,01
Диаметр, мм
4,36 ± 0,379
7,94 ± 0,749
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,38 ± 0,033
1,28 ± 0,083
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
4,60 ± 0,618
1,24 ± 0,557
p < 0,01
Показатели
p
Таблица 51
Анатомо-гемодинамические характеристики
венозной системы здоровой и поврежденной конечности
при тромбозе общей и поверхностной бедренных вен (n = 17)
Вены
ОБВ
ПБВ
ПК
БПВ
ЗББВ
МВС
Здоровая
Поврежденная
конечность
конечность
Диаметр, мм
8,47 ± 0,576
13,90 ± 0,702
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,76 ± 0,018
1,49 ± 0,044
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
16,87 ± 0,669
10,63 ± 0,981
p < 0,01
Диаметр, мм
6,50 ± 0,228
9,37 ± 0,794
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,78 ± 0,031
1,37 ± 0,201
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
14,75 ± 1,448
6,00 ± 2,409
p < 0,01
Диаметр, мм
7,17 ± 0,565
8,56 ± 1,407
p < 0,01
Диаметр, мм
3,30 ± 0,155
5,90 ± 0,275
p < 0,001
Скорость кровотока, см/с
7,74 ± 0,940
12,25 ± 0,820
p < 0,05
Диаметр, мм
2,52 ± 0,678
6,58 ± 0,589
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
4,75 ± 0,607
1,26 ± 0,431
p < 0,01
Диаметр, мм
4,08 ± 0,345
8,08 ± 0,723
p < 0,01
Скорость кровотока, см/с
4,64 ± 0,546
1,04 ± 0,453
p < 0,01
Толщина стенки, мм
0,45 ± 0,018
1,63 ± 0,036
p < 0,01
Показатели
p
177
Таким образом, если при ультразвуковом исследовании симметричных
участков вен здоровой и поврежденной нижних конечностей отмечается увеличение диаметра вен, утолщение их стенки и снижение скорости кровотока
более чем в 1,5–2,0 раза, можно предполагать, что у данного пациента имеется тромбоз глубоких вен нижней конечности.
Наиболее значительными эти изменения были в поверхностной бедренной вене. При тромбозе данного участка венозной системы достоверно
увеличивался диаметр (p < 0,05) и снижалась скорость кровотока (p > 0,05) в
подколенной вене. Из-за нарушения оттока по глубоким венам увеличился
диаметр (p < 0,001) большойподкожной вены и скорость кровотока (p < 0,05),
что является компенсаторной реакцией и одним из косвенных эхопризнаков
тромбоза глубоких вен нижней конечности. Застой в дистальных отделах венозной системы нижней конечности при тромбозе проксимальных отделов
проявляется увеличением диаметра, утолщением стенок вены (p < 0,01) и
снижением скорости кровотока (p < 0,01) в мышечно-венозных синусах и
ЗББВ (см. табл. 51). Это может способствовать образованию тромботических
масс в данной области и служить дополнительным критерием при УЗдиагностике тромбоза. В остальных участках венозной системы имелась тенденция к увеличению диаметра и толщины стенки, к снижению скорости
кровотока по сравнению со здоровой конечностью (p > 0,05).
Таким образом, при тромбозе общей и поверхностной бедренных вен
отток крови из поврежденной конечности значительно изменяется. Происходит застой крови в дистально расположенных отделах конечности на фоне
общего снижения скорости кровотока в системе глубоких вен и увеличения
объёма сброса крови по системе поверхностных вен.
Необходимо отметить, что характер изменения венозной гемодинамики
при тромбозе во многом схож с характером изменений его при переломах типа В и С, где также как при тромбозах отмечается снижение скорости кровотока, дилятация вен, утолщение их стенок, усиление сброса крови по поверхностной венозной сети. Отличия возникают лишь в величине изменения этих
показателей по сравнению с симметричным участком венозной системы на
контралатеральной конечности.
178
Если при переломах типа В и С диаметр, толщина стенки и линейная
скорость кровотока в венах на симметричных участках здоровой и поврежденной конечностях отличается в венах голени на 30–35%, в венах бедренно-подколенного сегмента на 15–20% (см. табл. 42, 43), то при тромбозе эти
различия составляют в венах голени 70–90%, в глубоких венах бедра и подколенной вене 45–60% (см. табл. 50, 51). Учитывая полученные данные,
можно предположить, что существуют определенные пределы диаметра вен
и скорости кровотока, после превышения или уменьшения которых происходит формирование тромба в венозной системе.
3.7. Гематологические индексы – показатели тяжести
эндогенной интоксикации и ранней диагностики
воспалительных осложнений
у больных с переломами длинных трубчатых костей
Величина ЛИИ у больных с переломами длинных трубчатых костей в
группе с нагноением послеоперационной раны и в группе, где процесс регенерации тканей голени проходил без особенностей, в первые двое сутки от
момента травмы увеличивается в 2 раза по сравнению с контрольной группой
(р < 0,05) (табл. 52, рис. 30, 31). Аналогичный характер изменения наблюдается по ГПИ и ПТИ (р < 0,05). Увеличение индексов, изменение клеточного
состава крови в это время обусловлено не инфекционным воспалением, а
травмой тканей поврежденного сегмента с образованием большого количества продуктов распада белков и реакцией организма на неё. В изучаемых
группах характер изменения индексов однонаправленный, они увеличиваются в первые сутки после травмы, с последующим уменьшением на протяжении оставшегося периода исследования. Однако динамика снижения данных
показателей различна. Так, в группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода индексы приближаются к значениям контрольной
группы (входят в коридор нормальных значений) на 3-и сутки лечения и ста-
179
новятся достоверно меньше (р < 0,05), чем значения в 1-е и 2-е сутки лечения
(табл. 52, рис. 30, 31). В группе пациентов с осложненным течением показатели индексов (ЛИИ и ГПИ) достигают нормальных значений на 4 сутки лечения и становятся достоверно меньше (р < 0,05), чем в 1-е и 2-е сутки
(табл. 52). На 3-и сутки в группе с осложненным течением послеоперационного периода величина индексов достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,01). Снижение индексов до границ нормальных значений в этой
группе как бы опаздывает по сравнению с группой с неосложненным течением заживления послеоперационной раны на 1-е сутки. Следовательно, если
показатели гематологических индексов не снижаются к 3-и суткам до границ
нормальных значений, существует риск развития инфекционного осложнения при последующем оперативном лечении.
Таким образом, в изменении клеточного состава крови у больных с переломами длинных трубчатых костей имеется 2 периода. Первый период характеризуется выраженным сдвигом в клеточном составе крови, развитием
синдрома эндогенной интоксикации. Второй период характеризуется восстановлением исходных показателей клеточного состава крови. Продолжительность и выраженность изменений в эти периоды зависит от индивидуальной
способности организма к элиминации токсичных субстратов, образующихся
в результате разрушения тканей при переломе, путем дезактивации их при
участии клеточного компонента иммунитета и выведения различными системами из него.
Первый период у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода длится 2 суток. Второй период начинается с 3-х суток и
длится до окончания лечения. Первый период у пациентов с переломами
длинных трубчатых костей, у которых при последующем выполнении остеосинтеза развилось нагноение в области послеоперационной раны, более продолжительный, длится 3 суток. Это обусловлено, по-видимому, снижением в
данной группе способности элиминировать продукты распада поврежденных
тканей, что является одним из факторов развития осложнения в послеоперационном периоде. Второй период начинается с 4-х суток.
Таблица 52
Показатели гематологических индексов
у больных с переломами длинных трубчатых костей
на различных сроках после травмы
Группа с нагноением
послеоперационной раны
Срок
Группа с неосложненным течением
Контрольнаягруппа
послеоперационного периода
(n = 57)
(n = 73)
ЛИИ
ГПИ
(n = 184)
ГПИ
ПТИ
ПТИ
1 сут
2,41 ± 0,268** †
3,26 ± 0,49* ††
4,86 ± 0,64††
2 сут
2,45 ± 0,488†
3,34 ± 0,729* †
4,22 ± 0,551†
–
–
–
2,67 ± 0,434#†
3,51 ±0,755††
4,17 ± 0,546# †
3 сут
2,4 ± 0,51××
2,98 ± 0,68××
4,45 ± 0,49××
–
–
–
1,64 ± 0,244
1,99 ± 0,371
2,89 ± 0,272
4 сут
1,4 ± 0,349
1,73 ± 0,37
3,87 ± 0,611
–
–
–
1,36 ± 0,189
1,89 ± 0,268
3,42 ± 0,361
1,25 ± 0,05 1,45 ± 0,05 2,5 ± 0,16
ЛИИ
ГПИ
ПТИ
2,85 ± 0,288## † 4,20 ± 0,584## †† 4,94 ± 0,454## ††
Примечание. Статистическая значимость различий в группе с нагноением в послеоперационной ране между 4-ми и 1-ми сутками,
4-ми и 2-ми сутками лечения: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; в группе с неосложненным течением послеоперационного периода между 3-ми
и 1-ми, 3-ми и 2-ми сутками лечения: #– р < 0,05;
×
##
– р < 0,01; между контрольной группой и значениями 3-х суток исследуемых групп:
– р < 0,05; ×× – р < 0,01; от значений контрольной группы: † – р < 0,05;†† – р < 0,01.
180
ЛИИ
181
Значение индексов,
усл. ед.
6
5
4
3
2
1
0
1 сут
2 сут
3 сут
4 сут
6 сут
ЛИИ
8 сут
9 сут
11 сут
ПТИ
12 сут
15 сут
ГПИ
Рис. 30. Показатели индексов эндогенной интоксикации у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода
Значение индексов,
усл. ед.
6
5
4
3
2
1
0
1 сут
2 сут
3 сут
ЛИИ
4 сут
6 сут
8 сут
9 сут
ПТИ
11 сут
12 сут
15 сут нагноение
ГПИ
Рис. 31. Показатели индексов эндогенной интоксикации пациентов, у которых
послеоперационный период осложнился нагноением раны
При дальнейшем анализе полученного материала было установлено,
что значения ЛИИ Я. Я. Кальф-Калифа на 3-и сутки после перелома в группе
с осложненным течением послеоперационного периода не имело величины
меньшей 1,8 усл. ед. У обследуемых контрольной группы и группы с
неосложненным течением послеоперационного периода на 3-и сутки исследования величина ЛИИ была меньше 1,8 во всех наблюдениях. На основании
182
полученных данных разработан «Способ прогнозирования инфекционного
воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых
костей». Способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей путем анализа клеточного состава крови при этом определяют ЛИИ Я. Я. Кальф-Калифа, отличающийся тем, что параметры значений лейкоцитарного индекса интоксикации рассчитываются на 3-и сутки после перелома, при его значении 1,8 и более при последующем выполнении остеосинтеза прогнозируют развитие инфекционного воспаления в ране (патент РФ на изобретение № 2504774).
Такая динамика изменения гематологических индексов свидетельствует в пользу усиления клеточного и угнетения гуморального компонента специфического иммунного ответа у пациентов с переломами длинных трубчатых костей.
Таким образом, в первые двое суток в группе с неосложненным течением послеоперационного периода и в первые трое суток в группе, где отмечалось нагноение в области послеоперационной раны, развивается синдром
эндогенной интоксикации. Причиной этого является разрушение кости и
окружающих мягких тканей, образование большого количества продуктов
повреждения этих тканей, развитием реакции воспаления в зоне повреждения.
Выявленно, что величина показателей эндогенной интоксикации при переломах костей голени, бедра и плеча сопоставима в первые двое суток с аналогичными показателями интоксикации, развивающейся при среднетяжелом
и тяжелом течении пневмонии, туберкулеза легких, панкреатита, гепатита
и т.д. К 3-м суткам в группе с неосложненным течением и к 4-м суткам в
группе с нагноением синдром эндогенной интоксикации элиминируется за
счет нейтрализации продуктов повреждения тканей иммунной системойивыведения их из организма. Более длительный первый период свидетельствует
о сниженных компенсаторных возможностях организма к нейтрализации
продуктов распада поврежденных тканей и выведения их из организма.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов в группе с нагноением в области послеоперационной раны и в группе с неосложнен-
183
ным течением послеоперационного периода имеется изначально иная реакция
клеточного состава крови на травму. Это проявляется не только в более длительном 1-м периоде у пациентов с осложненным течением заживлениях послеоперационной раны, но и в низких значения изучаемых индексов, на 20%
меньше в первые двое суток от момента травмы, с последующим нахождением
изучаемых показателей на верхней границы коридора нормальных значений
до конца исследования (см. рис. 30, 31). Следовательно, пациенты этой группы
изначально в силу измененной реактивности организма предрасположены к
развитию инфекционного воспаления в зоне повреждения.
Таким образом, изменения индексов интоксикации в процессе лечения
по сценарию данной группы у пациентов с переломами костей требуют более
внимательного подхода к выбору метода лечения и срокам его проведения, к
возможно более длительной антибиотикопрофилактике, использованию иммуномодуляторов и проведению дезинтоксикационной терапии, особенно у
больных с сопутствующей патологией, нарушением функции почек, печени.
Анализировались значения индексов интоксикации в группах с переломами диафизов костей голени, бедра и плеча. Полученные значения показателей достоверно не отличались (р>0,05) (рис. 32). То есть, величина индексов и выраженность эндогенной интоксикации не зависит от локализации
перелома.
Значение
индексов,
усл. ед.
6
5
ЛИИ
4
ГПИ
3
ПТИ
2
1
0
переломы голени (n = 76)
переломы бедра (n = 30)
переломы плеча (n = 38)
Рис. 32. Индексы интоксикации при переломах диафизов костей голени, плеча
и бедра в первые сутки после травмы
184
Проанализировано влияние операционной травмы на величину индексов интоксикации. Для этого изучена динамика изменения данных индексов
в группе, где остеосинтез выполнялся в день травмы, и в группе, где он проводился на 6–7-е сутки после травмы. Установлено, что динамика изменения
величины изучаемых индексов в группах в первые 5 дней не отличается
(табл. 53). На момент выполнения остеосинтеза на 6–7-е сутки выявлено увеличение данных показателей (р > 0,05) по сравнению с группой, где остеосинтезвыполнен в день травмы (табл. 53).
Таблица 53
Показатели гематологических индексов
у больных с переломами длинных трубчатых костей
при выполнении остеосинтеза на 1-е сутки и на 6–7-е сутки после травмы
Показатель
Оперированные в первые
сутки с момента травмы
1 сут
2 сут
3 сут
6 сут
ЛИИ 2,62 ± 0,264 2,25 ± 0,406 0,86 ± 0,119* 0,69 ± 0,118*
ГПИ 5,33 ± 0,543 2,83 ± 0,548 1,65 ± 0,424 0,94 ± 0,175*
ПТИ 5,03 ± 0,613 3,86 ± 0,385 2,35 ± 0,243* 2,94 ± 0,345
Остеосинтез выполнялся
ЛИИ 2,52 ± 0,351 2,49 ± 0,555 1,76 ± 0,228 1,41 ± 0,242
через 6–8 суток от момента ГПИ 4,14 ± 0,623 2,82 ± 0,384 2,03 ± 0,361 2,67 ± 0,646
травмы
ПТИ 5,27 ± 0,773 4,07 ± 0,516 3,15 ± 0,332 3,34 ± 0,316
Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * – р < 0,05.
Обращает внимание более низкие значения изучаемых показателей интоксикации на большинстве сроков наблюдения в группе, где остеосинтез
выполнен в первые сутки по сравнению с отсроченным остеосинтезом, что
свидетельствуют о более низком уровне эндогенной интоксикации у этих пациентов. Это может быть обусловлено более ранней эвакуацией гематомы,
стабилизацией отломков и прекращением их воздействия на мягкие ткани.
Аналогичная ситуация складывается при изучении реологических характеристик крови, когда при остеосинтезе в первые сутки после травмы показатели
восстанавливаются раньше, чем при отсроченном оперативном лечении.
185
Таким образом, выполнение остеосинтеза в 1-е сутки после травмы позволит
значительно снизить проявления эндогенной интоксикации, возникшие после
перелома при дальнейшем лечении. Данный факт, по-видимому, может служить объяснением достоверно более низкого количества инфекционных
осложнений в области послеоперационной раны в группе, где остеосинтез
выполнялся в первые сутки после травмы по сравнению с другими сроками
выполнения операции (см. табл. 53).
Следовательно, операционная травма (остеосинтез переломов) значимо
влияет на изменения клеточного состава крови. Выполнение остеосинтеза в
первые сутки после травмы позволяет уменьшить выраженность эндогенной
интоксикации при последующем лечении. Остеосинтез, выполненный в отсроченно порядке, приводит к увеличению индексов интоксикации в раннем
послеоперационном периоде. Операционная травма и ответная реакции организма на неё в виде изменения клеточного состава крови, формирования
синдрома эндогенной интоксикации несопоставимо малы по сравнению с
аналогичными изменениями, формирующимися при повреждении структур
сегмента при переломе.
Всем больным при наличии клиники нагноения послеоперационной
раны выполнялся общий анализ крови с подсчетом изучаемых показателей,
что позволило оценить влияние инфекционного воспаления на показатели
эндогенной интоксикации. Выявлено, что ЛИИ и ГПИ в первом периоде при
переломах длинных трубчатых костей достоверно превышают (р < 0,01) аналогичные показатели в группе, где регистрировалось нагноение в области послеоперационной раны (рис. 33).
Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о том, что
синдром эндогенной интоксикации, формирующийся вследствие перелома,
превышает по тяжести течения синдром эндогенной интоксикации, формирующийся в результате развития нагноения в области послеоперационной
раны.
186
Значение
индексов,
усл. ед.
#
5
4,5
ЛИИ
4
3,5
ГПИ
3
хх
2,5
хх
хх
ПТИ
2
1,5
1
0,5
0
нагноение раны
первые сутки 1-го
периода
вторые сутки 1-го
периода
третьи сутки 1-го
периода
Рис. 33. Индексы интоксикации на различных этапах лечения у пациентов исследуемой группы.
Примечание. Статистическая значимость различий: в исследуемой группе между
ЛИИ при нагноении и на первых 3 сутках после травмы: ×× – р < 0,01, в исследуемой группе между ПТИ при нагноении и на первых 3 сутках после травмы: # – р < 0,05
Полученные данные по выраженности синдрома эндогенной интоксикации на различных сроках после перелома, сопоставимы с частотой развития нагноения в послеоперационной ране при выполнении остеосинтеза на
различных сроках от момента травмы. У оперированных на 2-е сутки после
травмы число осложнений максимально на протяжении первой недели, начиная с третьих суток, их количество достоверно снижается (табл. 56). Это сопоставимо с изменениями индексов интоксикации. На 2-е сутки после травмы величина индексов интоксикации максимальна (ЛИИ, ГПИ, ПТИ), на
третьи сутки достоверно уменьшается и соответствует значениям группы
контроля (см. табл. 52).
Следовательно, при выборе времени выполнения остеосинтеза наиболее неблагоприятным являются 2-е сутки от момента травмы, что связано с
максимально выраженными проявлениями синдрома эндогенной интоксика-
187
ции, в дальнейшем до конца первой недели величина индексов и количество
осложнений уменьшается. Исключение составляют пациенты, оперированные в первые часы (первые сутки) с момента травмы, несмотря на высокие
показатели индексов у них, отмечается наименьшее количество осложнений
за весь период наблюдения. Данный факт может быть связан с ранней эвакуацией гематомы и стабилизацией отломков, что значительно снижает показатели интоксикации в послеоперационном периоде.
В настоящее время в некоторых случаях при выполнении остеосинтеза
переломов длинных трубчатых костей имеются сложности в диагностике
наличия инфекционного осложнения в послеоперационной ране. При анализе
величины гематологических индексов у больных с переломами длинных
трубчатых костей в группах становится понятным, что общеизвестные, нормальные значения ЛИИ, ГПИ, ПТИ не подходят для выявления инфекционного воспаления в области послеоперационной раны. Так, при развитии
нагноения в послеоперационной ране ЛИИ (1,33 ± 0,198) и ГПИ (2,48 ± 0,249)
сохраняют значения в пределах коридора нормальных величин для данных
показателей, ПТИ (3,37 ± 0,292) превышает цифры коридора нормальных
значений, но сопоставим по величине со значениями на всех сроках наблюдения (р > 0,05) во 2 периоде у пациентов с переломами (см. рис. 33).
Таким образом, при наличии нагноения в послеоперационной ране у
больных, которым выполнялся остеосинтез по поводу перелома длинных
трубчатых костей, формула крови может изменяться незначительно. Следовательно, нормальные значения ЛИИ, ГПИ не исключают наличия гнойного
осложнения в послеоперационной ране.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больной А., 36 лет, поступил в травматологическое отделение
01.03.2010 года с жалобами на боли в правой голени, нарушение функции
188
конечности. Травма получена на улице упал, подвернул правую стопу.
При обследрвании уставновлен диагноз: закрытый винтообразный перелом
правой большеберцовой кости со смещением отломков. При поступлении
наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. 06.03.2010 года
выполнена
открытая
репозиция,
остеосинтез
большеберцовой
кости
пластиной LC-DCP. На 3-и сутки после перелома ЛИИ имел значение 2,98.
В предоперационном периоде развилось нагноение в послеоперацион
ной ране, что потребовало лечения больного на отделении гнойной хирургии.
2. Больной Б., 43 лет, находился в травматологическом отделение с
22.10.2009 с диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков. При поступлении наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. 27.10.2010 года выпонена открытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости пластиной
LC-DCP. На 3-и сутки после перелома ЛИИ имел значение 1,52. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первично.
3.8. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений
в послеоперационной ране при погружном остеосинтезе
закрытых переломов длинных трубчатых костей
в зависимости от сроков его выполнения
Анализ структуры оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей показывает, что количество остеосинтезов, выполненных в первые сутки с момента травмы, составляет 44% от общего числа оперированных пациентов (рис. 34). На 1-й неделе после травмы оперировано 89,8%, на
2-й неделе – 7,7%, на 3-й – 2%, на 4-й – 0,5%.
189
Число
пациентов, %
50
45
44
40
35
30
25
20
15
11
10
10
7
6,2
5,8
8
5,5
5
2
0,5
0
1 сут
2 сут
3 сут
4 сут
5 сут
6 сут
7 сут
8-14 сут 15-21 сут >22 сут
Рис. 34. Распределение оперированных пациентов в зависимости от срока выполнения остеосинтеза от момента травмы
Диафизарные переломы костей голени оперированы в 50% случаев в
первые сутки от момента травмы. На вторые сутки после травмы остеосинтез
выполнялся 10% поступивших пациентов с переломами костей голени.
На 3-и сутки и 4-е сутки – по 5% (табл. 54, 55). На первой неделе остеосинтез
переломов костей голени выполнен у 86% пациентов с данными повреждениями. На 2-й неделе после травмы количество остеосинтезов составило
11%и на 3-й неделе 3% от общего количества пациентов оперированных по
поводу закрытых диафизарных переломов костей голени (табл. 56). Общее
количество нагноений в области послеоперационной раны при остеосинтезе
диафизарных переломов костей голени составило 2,7% (табл. 56).
Таблица 54
Число пациентов с диафизарными переломами костей голени
в зависимости от срока выполнения накостного остеосинтеза
Число пациентов, %,
в зависимости от срока, сут
1
2
3
4
5
6
7
8–14
15–21
>22
50,0
10,0
5,0
4,0
3,0
3,0
5,0
14,0
6,0
0
190
Таблица 55
Структура оперативного лечения диафизарных переломов костей голени
и количества ранних послеоперационных осложнений
на 1-й неделе после травмы
Показатель
1 сут
2 сут
3 сут
4 сут
5 сут
6 сут
7 сут
Общее число пациентов, абс.
167
33
15
12
11
11
15
Количество осложнений, абс.
–
3
–
–
1
–
1
Таблица 56
Число ранних осложнений послеоперационной раны
при накостном остеосинтезе диафизарных переломов костей голени,
выполненном в различные сроки от момента травмы
Показатель
Общее число пациентов
Число осложнений
Общее число
1 неделя
2 неделя
3 неделя
абс.
334
264
48
22
абс.
9
4
3
2
%
2,7
1,5
6,3*
9,1*
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой, где остеосинтез выполнен на 1-й неделе после травмы (двухсторонний критерий Фишера: * – р < 0,05.
Выявлено достоверное увеличение количества послеоперационных
осложнений в области ран в группах, где остеосинтез выполнялся на второй,
третьей неделе после закрытых диафизарных переломов костей голени по
сравнению с группой, где он выполнен на первой неделе (p < 0,05) (см.
табл. 56). Аналогичный характер изменения частоты встречаемости осложнений в области послеоперационной раны имеется у пациентов с переломами
длинных трубчатых костей (см. табл. 58).
Установлено, что частота встречаемости нагноений в области послеоперационных ран при остеосинтезе, выполненном в первые сутки после
травмы, достоверно ниже, чем в группе, где оперативное лечение выполня-
191
лось на вторые сутки после неё (p < 0,01) (табл. 57). Аналогичная ситуация
складывается между частотой встречаемости нагноений при остеосинтезе на
вторые и третьи сутки после травмы, частота осложнений достоверно
уменьшается на 3 сутки (p < 0,05) (табл. 57). Между частотой встречаемости
данного признака при остеосинтезе на 1-е и 3-и сутки после травмы в изучаемых группах достоверной разницы нет. Отмечается достоверно меньшее количество осложнений при выполнении остеосинтеза в первые сутки по отношению к количеству осложнений при операциях, выполненных на первой,
второй и третьей неделе после травмы (p > 0,05) (табл. 58). Таким образом,
наибольшее количество осложнений возникает при остеосинтезе, выполненном на 2-е сутки после травмы. При остеосинтезе в день травмы их количество минимально по сравнению с другими сроками его проведения. Начиная
с 3-х суток после травмы и до конца 1-й недели количество осложнений одинаково, составляет 2,0–2,5%.
Таблица 57
Структура ранних осложнений послеоперационных ран
в зависимости от сроков выполнения остеосинтеза
при переломах длинных трубчатых костей
Показатель
Общее число
1 сут
2 сут
3 сут
4 сут
5 сут
6 сут
7 сут 1 неделя
абс.
906
213
231
118
130
149
121
1868
абс.
10
12
5
3
3
3
2
38
%
1,1†
5,3** ††
2,1#
2,5
2,3
2#
1,6#
2
пациентов
Число
осложнений
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой оперированных в первые сутки после травмы (двухсторонний критерий Фишера):*– р < 0,05;
** – р < 0,01); с группой оперированных на 2-е сутки после травмы:# – р < 0,05; с группой
оперированных на 1-й неделе после травмы: † – р < 0,05, †† – р < 0,01.
Выявлено достоверное увеличение количества послеоперационных
осложнений в области ран на второй, третьей, четвертой неделе после трав-
192
мы по сравнению с первой неделей (p < 0,001). Установлено, что имеется
сильная прямая корреляционная зависимость (r = +0,99; р < 0,01) между сроками выполнения остеосинтезов на 1–4-й неделе после травмы и количеством осложнений, полученных при этом. Следовательно, чем длительнее
предоперационный период (1, 2, 3, 4 недели), тем большее количество
осложнений развивается в областипослеоперационной раны (табл. 58).
Таблица 58
Количество ранних осложнений послеоперационной раны
при остеосинтезе диафизарных переломов длинных трубчатых костей,
выполненном в различные сроки от момента травмы
Показатель
Общее число пациентов
Число осложнений
1 сутки
1 неделя
2 неделя
3 неделя
4 неделя
абс.
906
1868
163
41
9
абс.
10
38
12
4
2
%
1,1
2,0†
6,9** ††
8,9* †
18* ††
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой, где
остеосинтез выполнен на 1-й неделе после травмы (двухсторонний критерий Фишера):
* – р < 0,05; ** – р < 0,01; с группой оперированных на 1-е сутки после травмы:† – р < 0,05;
††
– р < 0,01.
Таким образом, послеоперационные нагноения ран при остеосинтезе
закрытых переломов длинных трубчатых костей имеет следующую структуру. Наименьшее количество осложнений возникает в первые сутки с момента
травмы. На вторые сутки после травмы их число максимально на протяжении
первой недели. Начиная с третьих суток, до конца недели количество осложнений уменьшается по сравнению со 2-ми сутками и сохраняет постоянную
величину в пределах 2,0–2,5%. У пациентов, которым остеосинтез выполнен
на второй, третьей неделе и четвертой неделе после травмы, количество
нагноений ран в два, три раза превышает аналогичные показатели на первой
неделе. То есть, если остеосинтез выполнен на 1-е сутки, на 1-й неделе,
на 2-й неделе, на 3-й неделе и на 4-й неделе, то число осложнений прогрессирующе повышается, составляя 1,1; 2,0; 6,9; 8,9 и 18%.
193
Анализируя полученные данные, можно предположить, что частота
возникновения послеоперационных осложнений на первой неделе после операции в группе, где остеосинтез выполнялся пациентам с переломами длинных трубчатых костей, будет сопоставима с частотой развития осложнений в
группе пациентов с диафизарными переломами костей голени.
Представленные данные по частоте встречаемости гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны после остеосинтеза
переломов различных локализаций подтверждают мысль о том, что чем
больше пациентов оперировано в день травмы и на первой неделе после неё,
тем меньшее количество гнойно-воспалительных осложнений у них развивается в послеоперационном периоде в области раны.
Структура ранних послеоперационных осложнений представлена в
таблице 59. Из данных таблицы видно, что с удлинением предоперационного
периода увеличивается количество глубоких нагноений и уменьшается число
поверхностных нагноений, некрозов мягких тканей.
Таблица 59
Структура осложнений послеоперационных ран
Число осложнений, абс., в зависимости от срока
выполнения остеосинтеза от момента травмы, сут
Вид осложнений
Всего
1
2
3
4
5
6
7
7
7
3
2
2
1
1
4
1
–
28
Некроз мягких тканей
1
3
2
–
1
2
–
2
–
–
11
Глубокие нагноения
2
2
–
1
–
–
1
6
1
2
15
Итого
10
12
5
3
3
3
2
12
2
2
54
Поверхностные
нагноения раны
8–14 15–21 < 22
194
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
И ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
4.1. Сравнительная характеристика
результатов лечения диафизарных переломов
костей голени типа А, В и С
при накостном и внутрикостном блокированном видах остеосинтеза
Результаты исследования пациентов, оперированных по поводу различных типов диафизарных переломов костей голени с помощью накостного
и внутрикостного остеосинтеза, по опроснику SF-36 свидетельствуют о том,
что качество жизни по изучаемым шкалам у них восстанавливается до одинаковых величин, сопоставимых с группой контроля (табл. 60). Снижение
качества жизни отмечалось при лечении переломов типа С методом внутрикостного блокированного остеосинтеза как внутри группы с другими типами
переломов, так и с группой накостного остеосинтеза (табл. 61, 62). При повреждениях типа С в отдаленные сроки после лечения сохраняются значительные ограничения в выполнении таких нагрузок, как бег, поднятие тяжестей, ходьба на расстояние в несколько кварталов, выполнении наклона с
опорой на колено, способности подняться по лестнице на несколько пролетов, что говорит о низких компенсаторных возможностях поврежденной конечности. Снижение физической активности, возможности выполнять тяжелую физическую работу ограничивает работоспособность данной категории
пациентов, что в дальнейшем приводит к смене профессии, переходу
на более легкие условия труда. Все вышеперечисленное сказывается на
уровне оплаты труда, который, соответственно, снижается, приводя к снижению качества жизни человека и изменениям в психике. Уменьшается социальная активность пациентов, изменяется роль эмоциональных факторов в
жизнедеятельности.
195
Таблица 60
Характеристики качества жизни пациентов с переломами костей голени
по опроснику SF-36 в отдаленные сроки лечения
при накостном и внутрикостном остеосинтезе, М ± m (n = 222)
Шкалы Группы
ФА
РФ
Б
ОЗ
СА
РЭ
ЭБ
ЖС
Оценка, баллы
р
Перелом типа А
Перелом типа В
ГК
А-ГК
В-ГК
ОП
87,1 ± 2,71
87,4 ± 2,47
89,4 ± 3,71
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
82,6 ± 2,57
84,1 ± 3,27
89,4 ± 3,71
р > 0,05 р > 0,05
ОП
81,8 ± 7,01
85,4 ± 5,81
88,1 ± 4,52
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
83,4 ± 5,67
87,5 ± 6,45
88,1 ± 4,52
р > 0,05 р > 0,05
ОП
79,9 ± 5,03
82,2 ± 3,39
72,9 ± 3,65
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
75,1 ± 3,51
77,9 ± 4,33
72,9 ± 3,65
р > 0,05 р > 0,05
ОП
76,2 ± 3,03
72,1 ± 2,96
78,1 ± 2,87
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
73,8 ± 3,17
67,2 ± 4,78
78,1 ± 2,87
р > 0,05 р > 0,05
ОП
86,9 ± 3,13
88,5 ± 3,44
88,2 ± 3,43
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
91,3 ± 2,43
82,4 ± 4,67
88,2 ± 3,43
р > 0,05 р > 0,05
ОП
86,4 ± 6,07
91,3 ± 4,31
87,4 ± 4,12
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
89,8 ± 3,47
86,7 ± 5,44
87,4 ± 4,12
р > 0,05 р > 0,05
ОП
80,8± 2,82
74,7 ± 3,23
80,8 ± 4,36
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
79,4 ± 2,41
70,3 ± 3,95
80,8 ± 4,36
р > 0,05 р > 0,05
ОП
73,6 ± 2,98
70,2 ± 2,85
69,0 ± 3,42
р > 0,05 р > 0,05
ОСБ
73,1 ± 2,64
75,0 ± 3,76
69,0 ± 3,42
р > 0,05 р > 0,05
Примечание: ФА – физическая активность, РФ – роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности, Б – боль, ОЗ – общее состояние здоровья, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении
жизнедеятельности, ЭБ – эмоциональное благополучие (ЭБ); ОП – открытая репозиция,
остеосинтез костей голени пластинами LC-DCP, ОСБ – закрытая репозиция, остеосинтез
большеберцовой кости стержнем с блокированием.
Результаты настоящего исследования, полученные с использованием
данных опросника SF-36, это подтверждают: имеются достоверно низкие
значения (р < 0,05) по шкалам социальной активности (СА), жизнеспособности (ЖС), эмоционального благополучия (ЭБ) и роли физических нагрузок в
ограничении жизнедеятельности (РЭ) по сравнению с группой контроля и
пациентами с переломами А и В (табл. 62).
196
Таблица 61
Характеристики качества жизни пациентов с переломами костей голени по типу С
по опроснику SF-36 в отдаленные сроки лечения
при накостном и внутрикостном остеосинтезе, М ± m
Шкалы
Группы
Оценка, баллы
ОП
84,2 ± 3,66
ОСБ
73,0 ± 3,95
Роль эмоциональных проблем в ограничении
ОП
90,5 ± 6,47
жизнедеятельности (РЭ)
ОСБ
60,6 ± 4,78
ОП
79,9 ± 1,91
ОСБ
68,7 ± 3,22
ОП
77,1 ± 2,33
ОСБ
60,5 ± 4,74
Физическая активность (ФА)
Эмоциональное благополучие (ЭБ)
Жизнеспособность (ЖС)
р
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
Примечание: ОП – остеосинтез пластинами LC-DCP, ОСБ – остеосинтез стержнями
без рассверливания канала.
Таблица 62
Характеристики качества жизни по опроснику SF-36 в отдаленные сроки лечения
пациентов с переломами костей голени по типу А, В и С
в группе с применением остеосинтеза большеберцовой кости стержнем
без рассверливания костномозгового канала, М ± m
Оценка, баллы
Шкалы
р
Перелом
Перелом
Перелом
типа А
типа С
типа В
ФА
82,6 ± 2,57
73,0 ± 3,95
84,1 ± 3,27 89,4 ± 3,71 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05
РФ
83,4 ± 5,67
68,2 ± 4,52
87,5 ± 6,45
СА
91,3 ± 2,43
80,7 ± 3,90
82,4 ± 4,67 88,2 ± 3,43 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05
РЭ
89,8 ± 3,47
60,6 ± 4,78
86,7 ± 5,44 87,4 ± 4,12 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01
ЭБ
79,4 ± 2,41
68,7 ± 3,22
70,3 ± 3,95 80,8 ± 4,36 р < 0,05 р > 0,05 р < 0,05
ЖС
73,1 ± 2,64
60,5 ± 4,74
75,0 ± 3,76 69,0 ± 3,42 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05
ОЗ
73,8 ± 3,17
65,5 ± 5,22
67,2 ± 4,78 78,1 ± 2,87 р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05
ГК
А-С
В-С
С-ГК
88,1± 4,52 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01
Примечание: ФА – физическая активность, РФ – роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности, ОЗ – общее состояние здоровья, ЖС – жизнеспособность,
СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ЭБ – эмоциональное благополучие (ЭБ).
197
Имеются достоверно низкие значения (р < 0,01) по шкалам, характеризующим физический (ФА) и психологический компонент (РЭ; ЭБ; ЖС) здоровья пациентов, которым выполнялся внутрикостный остеосинтез переломов типа С по сравнению с переломами типа С, оперированными методом
накостного остеосинтеза (см. табл. 61).
Таким образом, лечение переломов типа С методом накостного остеосинтеза дает более полное восстановление показателей качества жизни в отдаленные сроки после лечения, сопоставимые с группой контроля, переломами типа А и В той же группы, чем при применении внутрикостного остеосинтеза.
Пациенты с переломами типа С, которым выполнялся внутрикостный
остеосинтез, требуют более внимательного подхода при выписке на работу и
необходимости мониторинга дальнейшего состояния их здоровья. Это обусловлено тем, что изменения в данной группе касаются не только физических
возможностей опорно-двигательной системы, но и психологического компонента здоровья. Эти люди склонны к депрессии, тревожным переживаниям, у
них снижена жизненная активность, развивается быстрая утомляемость при
повседневных нагрузках.
Установлено, что 70% обследуемых в первой группе в отдаленные сроки после лечения предъявляют жалобы на боли в области коленного сустава,
возникающие при нагрузках, вставании на колено, приседании на корточки,
ходьбе на расстояние в несколько кварталов. Это связано с повреждением
структур коленного сустава при выполнении остеосинтеза стержнями. Таким
образом, методика внутрикостного блокированного остеосинтеза, предусматривающая заведение стержня с повреждением структур коленного сустава, приводит к ограничению функции конечности в отдаленные сроки
наблюдения.
Оценка результатов накостного и внутрикостного остеосинтеза по карте изучения исходов переломов ЦИТО показала, что в группах между типами
переломов имеется достоверная разница. Количество баллов полученных при
198
исследовании пациентов с переломами типа А и В достоверно больше аналогичного значения при переломах типа С в обеих группах (табл. 63).
Таким образом, тяжесть повреждения кости и окружающих мягких
тканей при переломе (тип перелома) значительно влияет на результат лечения. Чем большее количество отломков большеберцовой кости образуется
при травме, тем ниже будет оценка анатомо-функционального результата в
отдаленные сроки наблюдения.
Таблица 63
Результаты лечения переломов костей голени по типу А, В и С по карте
изучения исходов переломов ЦИТО, М±m
Оценка, баллы
Группы
Перелом Перелом Перелом
типа А
Остеосинтез пластинами
LC-DCP
Остеосинтез стержнями
без рассверливания канала
р
типа В
типа С
А-В
В-С
А-С
95,0 ± 0,59 94,4 ± 0,31 85,9 ± 2,09 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,01
91,9 ± 0,36 90,8 ± 0,83 87,5 ± 1,47 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,01
Имеются различия в количестве баллов между группами при оценке по
карте исходов переломов ЦИТО. Достоверно более высокие значения изучаемых признаков выявляются при накостном остеосинтезе переломов типа А и
В по сравнению с аналогичными переломами при внутрикостном остеосинтезе (р < 0,001) (см. табл. 63). Это обусловлено низкой оценкой ряда признаков при внутрикостном остеосинтезе. Так, боль возникает у 80% обследуемых в области коленного сустава и зоне перелома при нагрузках, у 94% имеются пороки костной мозоли, у 98% обследуемых отмечаются различные варианты неустраненных смещений костных отломков, у 38% – венозная недостаточность поврежденной конечности. Все это в сумме снижает количество
баллов в группе внутрикостного остеосинтеза. При накостном остеосинтезе
эти изменения наблюдаются у меньшего количества обследуемых и носят
менее выраженный характер.
199
Важным моментом двух вышеописанных методик исследования является, с одной стороны, возможность обследуемого по опроснику SF-36 самостоятельно оценивать результат лечения, отвечая на поставленные вопросы,
касающиеся выполнения определенных физических и эмоциональных нагрузок, с другой – по карте изучения исходов переломов ЦИТО это делает врач,
опираясь на величину выраженности различных признаков, характеризующих функцию конечности. В данном исследовании наблюдается несоответствие результатов двух этих методик. Так, на фоне достоверно низких значений изучаемых признаков по карте ЦИТО у пациентов с переломами типа
А и В при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с накостным остеосинтезом качество жизни, оцениваемое самими обследуемыми в этих группах,
не отличается и соответствует величине группы контроля при оценке по
опроснику SF-36.
По-видимому, низкая оценка по карте ЦИТО при внутрикостном
остеосинтезе компенсируется функциональными возможностями опорнодвигательной системы и не отражается на физическом и психическом компонентах здоровья в целом, позволяя пациентам вести прежний образ жизни,
который они вели до травмы. При переломах типа С на фоне одинаковых
значений по карте ЦИТО в обеих группах (р > 0,05) качество жизни при
накостном остеосинтезе выше. Это свидетельствует о том, что при остеосинтезе переломов типа С на качество жизни влияют факторы, которые не представлены в карте ЦИТО и с течением времени не компенсируются опорнодвигательной системой. При накостном остеосинтезе, по-видимому, они в
меньшей степени изменяются, более полноценно восстанавливаются в отдаленные сроки наблюдения, чем при внутрикостном остеосинтезе.
На основании амбулаторных карт пациентов, были проанализированы
сроки временной нетрудоспособности, сроки сращения различных типов переломов костей голени в обеих группах. Учитывались различные концепции
лечения переломов при накостном и внутрикостном остеосинтезе, а именно:
в первом случае – это точная репозиция, прочная фиксация с созданием компрессии в зоне перелома, поздняя нагрузка, во втором – восстановление оси
200
конечности, достижение относительной стабильности отломков, ранняя
нагрузка. Сроки временной нетрудоспособности и сроки сращения переломов являются показателями эффективности применения того или иного метода, так как основным критерием выписки к труду служит формирование
костной мозоли (линия перелома не прослеживается) и восстановление
функции конечности (больной ходит без дополнительной опоры, движения в
суставах в полном объёме).
Установлены достоверные различия (р < 0,05) в сроках временной нетрудоспособности у пациентов с переломами костей голени по типу А при
накостном и внутрикостном остеосинтезе (табл. 64).
Сроки нетрудоспособности в группах с различными типами переломов
достоверно отличаются друг от друга (табл. 64). Они увеличиваются пропорционально тяжести перелома. Наименьшие сроки лечения имеют переломы
типа А, наибольшие – многооскольчатые типа С.
При остеосинтезе пластинами сроки лечения переломов типа А достоверно меньше, чем при остеосинтезе аналогичных повреждений стержнями.
Следовательно, концепция накостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени типа А приводит к более раннему формированию костного сращения в зоне перелома по сравнению с внутрикостным
остеосинтезом. При переломах типа В и С достоверныхотличий не наблюдается (табл. 64).
Таблица 64
Сроки временной нетрудоспособности
у пациентов с переломами костей голени по типу А, В и С, М ± m
Сроки нетрудоспособности, дни
Группы
Остеосинтез пластинами
LC-DCP (n = 100)
Перелом
Перелом
Перелом
типа А
типа В
типа С
р
А-В
А-С
В-С
141,9 ± 3,29 187,6 ± 7,71 227,0 ± 9,33 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,05
Остеосинтез стержнями
без рассверливания канала 158,3 ± 5,76 188,5 ± 6,28 216,3 ± 10,24 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,05
(n = 122)
201
Полученные результаты свидетельствуют о том, что сроки сращения
переломов зависят от типа перелома и способа остеосинтеза, применяемого
при этом.
Одной из причин достоверно низких значений изучаемых признаков
при переломах типа А и В в группе внутрикостного остеосинтеза по сравнению с накостным по карте ЦИТО (см. табл. 63) является сохраняющееся
смещение отломков после операции. По данным литературы, переломы
большеберцовой кости локализующиеся вне зоны истмуса типа А1, А2, В1,
В2, являются неопорными, и при остеосинтезе стержнями с блокированием
без рассверливания костномозгового канала в этой группе часто сохраняются
смещения отломков. Это обусловлено длинной плоскостью перелома и несоответствием диаметра стержня диаметру костномозгового канала.
В 1 группе (ОСБ) среди переломов типа А1 и А2 проанализирована величина смещения отломков по данным рентгенологического исследования в
послеоперационном периоде. Выделены 2 подгруппы: в первую вошли 29 обследуемых со следующими критериями рентгенологической оценки смещения отломков (вальгус/варус до 5°, антекурвация/рекурвация до 5°, укорочение до 5 мм, смешение по ширине до 1/3 поперечного сечения большеберцовой кости); во вторую – 24 человек, у которых имелся один или более вариантов смещения (вальгус/варус 5° и более, антекурвация/рекурвация 5° и более, укорочение 5 мм и более, смешение по ширине более 1/3 поперечного
сечения большеберцовой кости).
Анализ рентгенограмм при накостном остеосинтезе переломов типа А
не выявил смещений отломков большеберцовой кости в послеоперационном
периоде ни у одного больного, что обусловлено точным сопоставлением отломков при открытой репозиции. Сравнение результатов лечения при различной величине смещения отломков при внутрикостном остеосинтезе показало, что первая подгруппа наиболее близка к показателям накостного остеосинтеза (табл. 65). Во второй подгруппе при значительном смещении отломков отмечается достоверноеувеличение сроков нетрудоспособности, консолидации и снижение физической активности (табл. 65).
202
Полученные данные свидетельствуют о том, что качество репозиции
отломков при остеосинтезе в последующем влияет на сроки нетрудоспособности, формирование костного сращения и функциональные возможности
оперированной конечности. Чем больше величина смещения отломков после
операции, тем длительнее сроки сращения и хуже результаты обследования в
отдаленные сроки после лечения переломов костей голени.
Таблица 65
Результаты лечения переломов большеберцовой кости типа А1 и А2
в группах лечения методом остеосинтеза стержнями с блокированием
и остеосинтеза пластинами, М±m
Внутрикостный остеосинтез
Критерии оценки
Карта ЦИТО,
баллы
Опросник SF-36,
баллы(ФА)
Сроки нетрудоспособности, дни
1 подгруппа
р
Накостный
1–2
2 подгруппа
2 подгруппа остеосинтез подгруппы ОСБ – группа
ОСБ
ОП
92,5 ± 0,47
91,6 ± 0,62
95,0 ± 0,59
р > 0,05
р > 0,05
86,7 ± 2,56
75,9 ± 4,62
87,1 ± 2,71
р < 0,05
р < 0,05
132,1 ± 7,46
171,0 ±7,28
141,9 ± 3,29
р < 0,001
р < 0,001
По данным реовазографии, пульсовой объём крови (Vs, мл) на здоровой
и поврежденной голенях в обеих группах соответствовал значениям группы
контроля (р > 0,05) (табл. 66). Снижение данного показателя наблюдается
лишь на оперированной конечности при переломах типа С в группе внутрикостного остеосинтеза (р < 0,01) (табл. 66).
Установлена прямая корреляционная связь между показателем объёмного кровотока в оперированной голени по данным реовазографии и значениями шкалы физической активности по опроснику SF-36 у пациентов, которым
выполнялся остеосинтез диафизарных переломов в отдаленные сроки наблюдения (табл. 67). Можно предположить, что объёмный кровоток в конечности
является одним из критериев, определяющих уровень качества жизни в отдаленные сроки после оперативного лечения.
203
Таблица 66
Пульсовой объём крови (Vs, мл) в отдаленные сроки лечения
различных типов переломов костей голени, М±m
Голень
Оперированная
Здоровая
Тип
Перелом
Перелом
Перелом
Группа
операции
по типу А
по типу В
по типу С
контроля (ГК)
ОП
2,23 ± 0,074
2,28 ± 0,140
2,32 ± 0,197
ОСБ
2,33 ± 0,122
2,21 ± 0,223 1,95 ± 0,257*
ОП
2,22 ± 0,085
2,31 ± 0,141
2,52 ± 0,267
ОСБ
2,45 ± 0,131
2,31 ± 1,155
2,41 ± 0,246
2,65 ± 0,151
Примечание: ОСБ – внутрикостный остеосинтез, ОП – накостный остеосинтез.
Статистическая значимость различий между показателями пациентов с переломами
типа С и группы контроля: * – р < 0,01.
Таблица 67
Корреляционная связь
между уровнем объёмного кровотока в поврежденной голени
и значениями шкалы физической активности опросника SF-36
в отдаленные сроки наблюдения при различных типах переломов
костей голени и способах их остеосинтеза
Показатель
Коэффициент корреляции r
Статистическая значимость
Перелом типа А
Перелом типа В
Перелом типа С
ОП
ОСБ
ОП
ОСБ
ОП
ОСБ
+0,78
+0,75
+0,82
+0,79
+0,76
+0,77
р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01
Таким образом, одной из причин снижения толерантности к тяжелым
физическим нагрузкам и, как следствие, более низкий уровень качества жизни при внутрикостном остеосинтезе переломов типа С по сравнению с
накостным остеосинтезом является низкий уровень кровотока в оперированной голени в отдаленные сроки наблюдения.
Изучена частота встречаемости различных видов осложнений при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени методом накостного
и внутрикостного остеосинтеза (табл. 68). Статистический анализ не выявил
204
достоверных различий в общем количестве и видах осложнений, возникших
при применении двух рассматриваемых видов остеосинтеза (критерий Фишера р > 0,05). Следовательно, способы применения накостного и внутрикостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей
голени сопровождаются одинаковым риском развития различного рода
осложнений.
При анализе результатов исследования, становится понятным, что эффективность применения методов накостного и внутрикостного остеосинтеза
при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени типа А, В, С
различна. Так, применение изучаемых методик лечения при переломах типа
А и В давало одинаковые результаты при оценке качества жизни пациентом в
отдаленные сроки лечения.
При многооскольчатых переломах типа С применение накостного
остеосинтеза позволяет восстановить качество жизни пациента до значений
группы контроля по всем шкалам опросника SF-36, что не происходит при
использовании внутрикостного остеосинтеза. Одной из причин в данном
случае является низкий уровень кровотока в оперированной голени в отдаленные сроки наблюдения.
Таблица 68
Осложнения остеосинтеза
закрытых диафизарных переломов костей голени
Виды осложнений
Накостный
Внутрикостный
остеосинтез
остеосинтез
(n = 100)
(n = 122)
абс.
%
абс.
%
Глубокие нагноения
1
1
1
0,82
Краевые некрозы послеоперационной раны
4
4
1
0,82
Несросшийся перелом
1
1
1
0,82
Посттромбофлебитическая болезнь
5
5
10
8,2
Парез глубокой ветви малоберцового нерва
2
2
6
4,9
Всего
13
13
19
15,6
205
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больной Г., 45 лет, поступил в травматологическое отделение
05.05.2011 года (рис. 35). Травма получена при переходе улицы, сбит автомобилем. При обследовании уставновлен диагноз: закрытый двойной перелом левой большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости
в средней трети со смещением отломков (тип С). 12.05.2011 года выполнена
закрытая репозиция, остеосинтез стержнем с блокированием большеберцовой кости выполнен. Послеоперационный период протекал без особенностей,
швы сняты на 12-е сутки после операции, выписан на амбулаторное лечение.
Обследован через 19 месяцев после лечения. Работает по прежней специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в
коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени
соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 35. Рентгенограммы больного Г., 45 лет. А – после получения травмы,
В – после выполнения остеосинтеза большеберцовой кости стержнем с блокированием,
С – через 24 месяцев после операции (функция конечности восстановлена полностью)
2. Больной Д., 38 лет, поступил в травматологическое отделение
25.03.2009 года (рис. 36). Травма получена при переходе улицы, сбит авто-
206
мобилем. При обследовании уставновлен диагноз: закрытый оскольчатый
перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков
(тип В).
Рис. 36. Рентгенограммы больного Д. 38 лет. А – после получения травмы,
В – после выполнения остеосинтеза большеберцовой и малоберцовой костей пластинами,
С – через 22 месяцев после операции
При поступлении выполнена открытая репозиция, остеосинтез костей
голени пластинами. Послеоперационный период протекал без особенностей,
швы сняты на 12-е сутки после операции, выписан на амбулаторное лечение.
Обследован через 21 месяц после лечения. Работает по прежней специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
3. Больной А., 49 лет, поступил в травматологическое отделение
25.11.2009 года (рис. 37). Травма получена на улице, подвернул стопу. При
обследовании уставновлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих
костей левой голени в средней, нижней трети со смещением отломков
(тип В). При поступлении выполнена открытая репозиция, остеосинтез костей голени пластинами. Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 12-е сутки после операции, выписан на амбулаторное
лечение. Обследован через 23 месяца после лечения. Работает по прежней
207
специальности. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц
голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 37. Рентгенограммы больного А., 49 лет. А – после получения травмы,
В – после выполнения остеосинтеза большеберцовой и малоберцовой костей пластинами,
С – через 26 месяцев после операции
4.2. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза
большеберцовой кости и фиксации нижней конечности
при его выполнении
Предложено «Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами» (патент РФ № 122870)
(рис. 38, 39). Использование предлагаемого устройства обеспечивает следующие возможности: 1. Применение его без электронно-оптического преобразователя; 2. Уменьшение необходимых действий ввиду использования единой системы направителя для проксимального и дистального блокирования;
3. Постановку стержня в костномозговой канал после закрытой репозиции
перелома большеберцовой кости; 4. Введение стержня с погружением в
проксимальный метафиз большеберцовой кости; 5. Надежное соединение
208
стержня с направляющей планкой, что позволяет попадать блокирующими
винтами в отверстия стержня с высокой частотой; 6. Использование стержня
прямоугольной формы одного размера в поперечном сечении, что позволяет
создать дополнительную ротационную стабильность в костномозговом канале. Не требует рассверливания костномозгового канала; 6. Раннюю функцию
поврежденной конечности; 7. Не требует послеоперационной иммобилизации поврежденной конечности.
Техническим результатом предлагаемых устройств является увеличение прочности фиксации отломков, повышение точности закрытой репозиции отломков и упрощение техники дистального блокирования винтами при
внутрикостном
остеосинтезе
стержнем
без
применения
электронно-
оптического преобразователя, что позволяет получать хорошие результаты
лечения при их применении.
Указанный результат достигается тем, что: 1. Имеется одна направляющая планка; 2. Дистальный контактор состоит из одного узла; 3. Имеется
резьбовое соединение дистального контактора, состоящего из 1-й детали;
4. Направляющая система универсальна для применения стержней различного размера; 5. Имеется резьбовое соединение между втулкой для сверления и
направляющей планкой; 6. Проксимальный конец стержня имеет торцевую
резьбу по оси стержня; 7. Проксимальный контактор имеет ось с внутренней
резьбой, соответствующую резьбе на проксимальном конце стержня, наружной резьбой для соединения с направляющей планкой с помощью двух гаек.
Рис. 38. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости
с блокированием винтами. 1 – направляющая планка с отверстиями, 2 – стержень, 3 – дистальной контактор, 4 – проксимальный контактор
209
Сущность изобретения поясняется на рисунке 39. Устройство состоит из четырех составляющих: стержня (7) и направляющей планки с отверстиями (3)
и двух контакторов: проксимального (1) и дистального (6). Стержень (7)
прямоугольного сечения 7 x 8 мм с фиксированной проксимальной кривизной. Длина стержня варьирует от 300 мм до 420 мм, шаг изделия 15 мм, материал изготовления титан. В стержне на проксимальном конце имеется торцевая резьба (9), в дистальной и проксимальной половине имеются отверстия
с резьбой под блокирующие винты и резьбовое отверстие в дистальной части
для соединения с дистальным контактором. В направляющей планке имеются отверстия для фиксирующих инаправляющих узлов (3). Проксимальный
контактор (1) состоит из оси с внутренним резьбовым (10) и наружным (11)
резьбовым наконечником, двух гаек (2). Дистальный контактор включает ось
с резьбовым наконечником и поисковым концом (6), фиксирующую втулку
(4) и гайку (5), направляющие втулки для сверления (8).
Рис. 39. Схема устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой
кости с блокированием винтами. 1 – проксимальный контактор, 2 – гайки резьбового
наконечника проксимального контактора, 3 – направляющая планка с отверстиями, 4 –
фиксирующая втулка дистального контактора, 5 – гайка дистального контактора, 6 – дистальной контактор, 7 – стержень, 8 – втулка для сверления, 9 – торцевая резьба на проксимальном конце стержня, 10 – внутренний резьбовой наконечник проксимального контактора, 11 – наружный резьбовой наконечник проксимального контактора
210
Техника оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство проводится под спинномозговой или перидуральной анастезией. Положение больного, лежа на спине. Конечность
укладывается на специальное «Устройство для фиксации нижней конечности
при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза» (патент РФ № 128981)
(рис. 40) Технический результат предлагаемого устройства заключается в повышении точности выполнения репозиции отломков большеберцовой кости.
Рис. 40. Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении операции
интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости. 1. Неподвижная опора, 2. Зубчатые пазы, 3. Опора для бедра, 4. Опора для голени
Данное устройство состоит из неподвижной опоры (1), которая на дистальном конце имеет зубчатые пазы (2), на проксимальном конце шарнирное соединение с опорой для бедра (3), имеющей в середине мягкий фиксатор для бедра, выполненный в виде ремня. Опора для бедра соединена в дистальной части с опорой для голени (4). Все опоры выполнены из рентгеннегативных материалов. Неподвижная опора фиксируется к операционному
столу специальными струбцинами.
После обработки операционного поля (всей нижней конечности от стопы до паховой складки) выполняется разрез кожи по передней поверхности
коленного сустава от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости, проекция связки надколенника. Благодаря эластичности
кожных покровов разрез приобретает форму вытянутого овала длиной 3,5–
4,0 см и шириной 2,0–2,5 см. Рассекается поверхностная фасция, под которой
211
располагается связка надколенника. Одномоментно связка рассекается вдоль.
Пальпаторно определяется место введения стержня. В этой зоне в метафизе
большеберцовой кости формируется канал в направлении сверху вниз, по оси
большеберцовой кости, который должен соединиться с полостью костномозгового канала, определяется провал при заведении шила.
Следующий этап операции – установка стержня в полость косномозгового канала. Выполняется закрытая ручная репозиция перелома большеберцовой кости, которая удерживается до момента окончания заведения
стержня руками ассистента. Затем стержень медленно вводится по заранее
сформированному туннелю в метафизе большеберцовой кости в костномозговой канал с помощью фиксированной на проксимальном конце планки, которая затем удаляется. Допускается использование молотка при плотном
прохождении стержня в канале по проксимальной части направляющей
планки. Стержень погружается на всю длину, заранее выбранную при предоперационном планировании, и достигает дистального метафиза большеберцовой кости. При прохождении стержня зоны перелома возможно не попадание его в дистальный отломок, что клинически проявляется избыточной подвижностью на зоне перелома. В этом случае необходимо выйти стержнем до
окончания проксимального отломка, повторить закрытую репозицию и повторно завести его. После этого проводится визуальный контроль оси конечности, при необходимости выполняются рентгенограммы для оценки репозиции зоны перелома и расположения стержня.
После установки стержня начинается его блокирование. Для этого на
торцевую резьбу (9) проксимального конца стержня вкручивается ось (1)
внутренним резьбовым наконечником (10), а наружным резьбовым наконечником (11) двумя гайками (2) она фиксируется к направляющей планке (3),
которая ориентируется по оси большеберцовой кости. После введения втулки
в отверстие для дистального контактора в направляющей планке по ней производится сверление переднего кортикального слоя диаметром 7 мм. Втулкаудаляется, и на ее место через имеющееся отверстие в кости устанавливается
и фиксируется ось (6) в стержне с помощью поискового конца и резьбового
212
соединения, а в планке – путем вкручивания фиксирующей втулки (4) и гайки (5). Таким образом, формируется жесткая система соединения стержня с
направляющей планкой, что позволяет при введении втулки для сверления
(8) выполнить его через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне. То
есть, обеспечивается высокая вероятность попадания винтов в дистальные и
проксимальные блокируемые отверстия в стержне. По сформированному каналу вводится самонарезающиеся винты. Количество винтов в дистальном
отломке зависит от его величины и может достигать 3 штук, в проксимальном отломке расположено 2 винта. После установки винтов в проксимальном
и дистальном отломках направляющее устройство демонтируется. Проводится визуальный контроль оси конечности, ручной прочности фиксации, объёма движений в коленном и голеностопном суставах. Выполняются рентгенограммы голени в стандартных укладках для оценки точности репозиции отломков, расположении стержня в канале и винтов в отверстиях стержня.
Проводится установка активного дренажа в полость коленного сустава, послойное ушивание раны. Швы на кожу. Асептические повязки. Проводится
эластичное бинтование конечности. Внешняя иммобилизация не выполняется.
На 2–3-и сутки после операции назначается УВЧ-терапия, ЛФК с целью разработки движений в коленном и голеностопном суставах, укрепления
мышц нижних конечностей.
Удаление фиксатора целесообразно проводить при наличии рентгенологической картина сращения в среднем через 1–2 года после оперативного
вмешательства.
С использованием данных устройств прооперировано 28 пациентов с
закрытыми диафизарными переломами костей голени. Средний срок нетрудоспособности у пациентов, оперированных с помощью данных устройств,
составил 121,80 ± 0,58 дня. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, несостоятельности остеосинтеза не было. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
Результаты лечения во всех случаях расценивались как хорошие.
213
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больной В., 42 лет, поступил в травматологическое отделение
05.04.2011 года с жалобами на боли в правой голени, нарушение функции
конечности. Травма получена на улице, упал, подвернул правую стопу. При
обследовании установлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков. При поступлении
наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. Закрытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости с использованием разработанного
метода лечения выполнен 12.04.2011 года. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 10 дней после операции выписан на амбулаторное лечение, швы сняты. Обследован через 24 месяца после лечения. Работает по прежней специальности, разнорабочим. Жалоб нет. Функция нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной
стороне.
Рис. 41. Рентгенограммы больного В. 42 лет. А – при поступлении, В – выполнен
остеосинтез большеберцовой кости с использованием устройства для интрамедуллярного
остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами, С – через 12 месяцев после операции
214
2. Больной Б. 32 лет, доставлен в травматологическое отделение
06.08.2011 с жалобами на боли в левой голени, нарушение функции конечности. Травма получена на работе, на голень упал тяжелый предмет. Диагноз:
закрытый оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков (типа В). Сразу выполнена закрытая репозиция
остеосинтез стержнем по разработанной методике. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан на амбулаторное лечение на 11-е
сутки после операции, швы сняты. Выписан к труду к концу 4 месяца лечения. Обследован через 18 месяцев после операции. Работает по прежней специальности, токарем. Жалоб нет. Функции нижней конечности не нарушена.
Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила
мышц голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 42. Рентгенограммы больного Б., 32 лет. А – при поступлении, В – выполнен
остеосинтез большеберцовой кости с использованием устройства для интрамедуллярного
остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами, С – через 12 месяцев после операции
3. Больной К., 25 лет, госпитализирован 14.09.2011 с жалобами на боли
в левой голени, нарушение функции конечности. Травма получена при переходе улицы, сбит автомобилем. Получил удар по голени бампером автомобиля. При обследовании установлен диагноз: закрытый многоскольчатый перелом левой большеберцовой кости в верхней средней трети со смещением
215
отломков (типа С3). Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость.
22.09.2011 выполнена закрытая репозиция остеосинтез костей голени по
предложенной методике. Рана зажила первично. На 12 сутки после операции
выписан на амбулаторное лечение Выписан к труду к концу 5 месяца лечения.
Обследован через 22 месяца после операции. Работает по прежней специальности, плотник. Жалоб нет. Функции нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц
голени соответствовала неповрежденной стороне.
Рис. 43. Рентгенограммы больного К. 25 лет. А – при поступлении, В – выполнен
остеосинтез большеберцовой кости с использованием устройства для интрамедуллярного
остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами, С – через 12 месяцев
после операции
216
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность исследования обусловлена высокой частотой встречаемости закрытых диафизарных переломов костей голени, значительным процентом не удовлетворительных результатов лечения и необходимостью, раскрытия патогенетических механизмов регенерации тканей голени при переломах её костей и развития осложнений при лечении данных повреждений.
Цель исследования заключается в том, чтобы разработать систему лечения закрытых диафизарных переломов костей голени, включающую дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза и сроков его выполнения, а также оценку репаративного процесса при различных видах костного сращения на основании выявленных изменений показателей гемореологии
крови, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, особенностей течения эндогенной интоксикации в предоперационном и послеоперационном периодах и с учетом прогностических критериев развития
осложнений.
Исследование проводилось в несколько этапов. Обследовано 1046 пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени лечившихся
в травматологических отделениях МУЗ ГКБ № 7 г. Иваново и ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь ветеранов войн». Выполнено более 4 тысяч
клинико-функциональных и лабораторных обследований. Для решения поставленных задач применялись клинические, рентгенологические, лабораторные методы исследования, анкетирование, ультразвуковая доплерография,
реовазография, миография, а также оценивалась динамика этих показателей в
процессе лечения. Отдаленные результаты оценивались по опроснику SF-36
и карте изучения исходов переломов ЦИТО.
Установлено, что закрытые диафизарные переломы костей голени в не
зависимости от метода их лечения к концу 1-й недели после травмы приводят
к нарушению макро- и микрореологических свойств крови и развитию син-
217
дрома гемореологической недостаточности, выражающегося в снижении вязкости цельной крови, уменьшения гематокрита и гемоглобина, в повышении
вязкости плазмы, усилении агрегации эритроцитов, уменьшении количества
дискоцитов, увеличении необратимых форм эритроцитов, что приводит к
снижению индекса эффективности доставки кислорода в ткани. До 40% пациентов с диафизарными переломами костей голени имеют в крови патологические эритроцитарные агрегаты. В цитоархитектонике эритроцитов отмечается уменьшение количества дискоцитов на фоне увеличения обратимых и
необратимых форм. Увеличение числа циркулирующих эндотелиоцитов в
крови изучаемых групп пациентов является одним из характерных признаков
эндотелиальной дисфункции, развивающейся вследствие повреждения сосудистой стенки или её воспаления. Развитие эндотелиальной дисфункции стимулирует свертываемость крови, увеличивает её вязкость, усиливает агрегацию и адгезию форменных элементов крови и снижает антикоагулянтную активность эндотелия. В этом наши данные подтверждаются исследованиями
Н. В. Климова с соавт. (2009) и С. С. Рябовой с соавт. (2000).
При последующем наблюдении выявлено 2 сценария изменения реологии крови при лечении переломов костей голени, которые сопряжены с методом лечения повреждений и сроками его проведения. У пациентов, которым
остеосинтез выполнялся в день травмы, реологические свойства крови к концу 2-й недели лечения улучшались, достигая по некоторым показателям величины группы сравнения и восстанавливались до их значений к концу 3-й
недели наблюдения, что свидетельствует о нормализации уровня микроциркуляции в поврежденных тканях голени. У больных, лечившихся на скелетном вытяжении и которым накостный остеосинтез выполнялся в отсроченном порядке, к концу 3 недели гемореологические показатели не изменялись
по сравнению со значениями на первой недели наблюдения, или ухудшались,
продолжая смещаться в сторону не благоприятного влияния на микроциркуляцию. Это свидетельствует о сохраняющемся у них синдроме гемореологической недостаточности и сниженной перфузии микроциркуляторного русла.
218
Внутрикостный остеосинтез, выполненный в отсроченном порядке,
позволял улучшить ряд гемореологических показателей по сравнению с
накостной фиксацией и консервативным лечением. Поэтому, при выполнении отсроченного остеосинтеза приоритет необходимо отдавать закрытой
фиксации стержнем с блокированием.
По данным литературы, существуют два варианта развития синдрома
гемореологической недостаточности (Фирсов Н. Н., 2000; Шибаев В. А. и др.,
1993; Loh R. K., 1993). В наиболее часто встречающемся варианте происходит уменьшение когезионных сил между эритроцитами пропорционально
увеличению гематокрита. В другом варианте происходит физиологическая
гемодилюция пропорционально увеличению когезионных сил между эритроцитами. Помимо уменьшения объемной концентрации эритроцитов, при гемодилюции происходит разведение белков плазмы и снижение концентрации
крупнодисперсных фракций. Однако этот эффект не столь значителен, так
как количество молекул, вызывающих патологическую агрегацию, в расчете
на один эритроцит, почти не изменяется. Цель регуляции, установление макрореологических свойств крови на уровне обратимых нарушений микроциркуляции. При переломах костей голени наблюдается физиологическая гемодилюция на фоне увеличения когезионных свойств эритроцитов.
Таким образом, развивающиеся при переломах костей голени нарушения реологических свойств крови представляют собой комплекс приспособительных универсальных изменений, направленных на поддержание суспензионной стабильности крови, и реализованный в рамках общего адаптационного синдрома в ответ на травматическое повреждение тканей. Физиологическая целесообразность этих гемореологических реакций заключается в том,
что стимуляция агрегационной активности эритроцитов, ухудшение их пластических свойств, повышение вязкости плазмы под воздействием продуктов
распада поврежденных при переломе тканей нивелируется за счет снижения
гематокрита, вязкости крови на фоне физиологической гемодилюции, развивающейся в ответ на травму и кровопотерю, что препятствует развитию
219
чрезмерной вязкости крови, повышая текучесть её в микроциркуляторном
русле. Однако, по данным ряда авторов, при значительном снижении гематокрита кислородная емкость крови уменьшается в большей степени, чем увеличивается доставка кислорода к тканям в результате усиленного кровотока
при снижении вязкости крови (Фирсов Н. Н. и др., 2000; Порядина Г. В., 2010;
Пахрова О. В и др., 2007). Данный факт полностью подтверждается результатами проведенных исследований, когда на фоне снижения вязкости крови
наблюдается снижения индекса доставки кислорода в ткани.
С целью коррекции возникших изменений реологии крови применялся
пентоксифиллин. В ходе исследования установлен хороший клинический
эффект данного препарата, основанный на лабораторно подтвержденном позитивном влиянии его на реологические свойства крови, проявлявшиеся
снижением вязкости плазмы, ослаблением агрегационных свойств эритроцитов, увеличением количества обратимых форм эритроцитов, снижением количества патологических эритроцитарных агрегатов, улучшением кислородотранспортной функции эритроцитов.
Наиболее выраженные изменения гемореологии наблюдаются при выявлении у пациентов в крови патологических эритроцитарных агрегатов и при
лечении на скелетном вытяжении. Большие размеры эритроцитарных агрегатов не позволяет им проходить по сосудам микроциркуляторного русла. Это
приводит к резкому снижению перфузии микроциркуляторного русла не
только эритроцитами, но и лейкоцитами (Деменьтьева И. И. с соавт., 2009).
Усиление агрегационных свойств эритроцитов является патогенетическим
механизмом развития осложнений в послеоперационной ране при остеосинтезе диафизарных переломов костей голени. Проанализировано течение процесса регенерации поврежденных тканей у пациентов с наличием в крови патологических агрегатов и предложен «Способ прогнозирования развития
краевых некрозов в области послеоперационной раны при накостном остеосинтезе переломов костей голени». При обнаружении в крови патологических агрегатов прогнозируется высокая вероятность возникновения краевых
220
некрозов послеоперационной раны. При наличии таких агрегатов необходимо воспользоваться менее травматичными методами остеосинтеза, исключающим выполнение больших кожных разрезов, или отложить проведение
остеосинтеза, и провести лечение пентоксифиллином.
Ещё в 1984 году Г. А. Илизаров отмечал, что изменения регионарной
гемодинамики при механической травме определяют дальнейшее течение
процесса регенерации поврежденных тканей и частоту возможных осложнений при последующем лечении.
Установлено, что характер изменения показателей регионарной гемодинамики как в оперированной так и контралатеральной голени однотипен
в раннем послеоперационном периоде при накостном и внутрикостном
остеосинтезе, но различается в дальнейшие сроки лечения. В первые 2 недели в оперированной голени отмечается снижение объёмного кровотока и тонуса в сосудистых бассейнах передней и задней большеберцовых артерий,
увеличение сброса крови из артериальной системы в венозную минуя микроциркуляторное русло, что обусловлено действием центральных и местных
механизмов регуляции сосудистого тонуса, направленных на поддержания
адекватной перфузии тканей поврежденной голени и изменениями реологии
крови. В неповрежденной голени выявлено повышение тонуса в этих артериях, на фоне снижение объёмного кровотока.
Начиная с 1-го месяца исследования при накостном остеосинтезе имеет
место гипокинетический тип кровотока в центральных артериях голени, на
фоне системной дилятационной реакции сосудистого русла передней и задней большеберцовых артерий и низкого уровня объёмного кровотока. Восстановление изучаемых показателей происходит постепенно, параллельно
расширению режима двигательной активности конечности и формировании
регенерата. До границ группы сравнения и контралатеральной голени изучаемые показатели восстанавливаются к средним срокам формирования костного сращения при диафизарных переломах костей голени.
221
Начиная с 1-го месяца при внутрикостном остеосинтезе имеет место
нормокинетический тип кровотока на фоне нормального уровня объёмного
кровотока и тонуса в сосудистом бассейне передней и задней большеберцовых артерий на всем сроке лечения в поврежденной голени.
Преимущество закрытой внутрикостной фиксации переломов костей
голени заключается в более раннем восстановлении показателей кровотока в
различных участках сосудистой системы поврежденной голени по сравнению
с накостным остеосинтезом, а, следовательно, в создаются более благоприятных условий доставки кислорода в ткани для нормального течения процесса
их жизнедеятельности. При открытой репозиции накостном остеосинтезе
имеется длительный (более 2 месяцев) период снижения объёмного кровотока, на фоне которого активируются механизмы регуляции сосудистого тонуса,
направленные на поддержание адекватного уровня микроциркуляции в тканях. Таким образом, впервые установлено, что применение открытой репозиции приводит к нарушению кровотока в тканях в 3 раза более длительному,
чем при закрытом внутрикостном остеосинтезе.
На контралатеральных голенях в обеих группа кровоток восстанавливается до значений контрольной группы к концу 1-го месяца лечения.
По мнению большинства авторов, любое изменение условий гемодинамики в органе обязательно сказывается на устройстве и взаимоотношениях
всех компонентов гемомикроциркуляторного русла (Крупаткин А. И., 2000;
Лытаев С. А., 2003).
Развития микрогемоциркуляторных расстройств при оперативном лечении переломов костей голени сопровождается антеградным направления
движения крови в центральных артериях голени в раннюю диастолу и высоким уровнем агрегабельности эритроцитов, что подтверждается наличием
корреляционной связи между показателем минимальной скорости кровотока
и индексом эффективности доставки кислорода в ткани, а также между средним размером эритроцитарного агрегата и конечной диастолической скоростью кровотока. Таким образом, антеградный ток крови в раннюю диастолу
222
приводит к снижению доставки кислорода в ткани, а увеличение размеров
агрегатов к шунтированию её через артериовенозные анастомозы минуя микроциркуляторное русло. Эти данные подтверждаются результатами исследований других авторов. Они отмечают, что исчезновение компонента обратного (ретроградного) кровотока в раннюю диастолу является критерием серьёзного нарушения гемодинамики и встречается в артериях поврежденного сегмента, служит критерием гипоперфузионного состояния (Бондаренко А. В.
с соавт., 2002; Бейдик О. В. с соавт., 2004).
В последние годы появилась возможность прижизненно с использованием ультразвуковых методик исследовать васкуляризацию костного регенерата (Ермак Е. М., 2005; Шевцов В. И. с соавт., 2005; Щуров В. А. с соавт.,
2007) и оценить его структуру (Клюшкина Ю. А., 2002). Ранее о состоянии
костного регенерата приходилось судить опосредованно по уровню кровоснабжения мягких тканей конечности с использованием импедансных методов диагностики. Однако досих пор не удалось составить единого мнения о
направлении изменений интенсивности кровоснабжения конечности при переломах костей голени в процессе формирования костного сращения (Фишкин В. И. с соавт., 1981; Крупаткин А. И., 2000; Лытаев С. А., 2003).
Установлено, что процесс регенерации диафизарных переломов большеберцовой кости при первичном и вторичном сращении протекает в несколько стадий, на фоне схожей ультразвуковой картины в зоне репарации на
различных этапах формирования костной мозоли. Это проявляется значительным увеличением количества сосудов в зоне регенерации в первые 2 месяца лечения. Из-за снижения в них сопротивления току крови развивается
застойная гиперемия в области повреждения. Начиная с 3-го месяца на фоне
формирования регенерата и увеличения его плотности, отмечается уменьшение количества лоцируемых сосудов с параллельным увеличением в них индексов сопротивления, что свидетельствует о появлении полноценной сосудистой стенки в данной системе и нормализации уровня кровотока.
223
Отличия между видами костного сращения наблюдаются в количестве
новообразованных сосудов на единицу площади лоцируемых в различные
сроки наблюдения. При вторичном сращении в регенерате количество сосудов на единицу площади значительно больше, чем при интермедиальном
сращении на всех сроках наблюдения.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем объёмного кровотока в голени, показателями гемодинамики в ПББА и ЗББА и количеством образованных сосудов в зоне регенерата в процессе сращения
перелома при изучаемых видах остеосинтеза. Увеличение количества сосудов в зоне регенерации сопровождается усилением перфузии тканей голени,
на фоне улучшения показателей гемодинамики в центральных артериях. Это
говорит о том, что имеется связь между процессами формирования сосудистой сети в зоне регенерата, показателями объёмного кровотока в голени
и гемодинамикой в центральны её артериях. Следовательно, вид костного
сращения определяет характер кровотока в оперированной голени.
На основании полученных данных впервые выявлены особенности ультразвуковой картины репаративного процесса при переломах костей
голени, которые позволили выделить следующие стадии течения процесса
остеорепарации: 1. Стадия острых циркуляторных нарушений (первые 2
недели); 2. Стадия появления периостальной реакции и васкуляризации
в зоне перелома (2 недели – 1 месяц); 3. Стадия формирования костнохрящевой мозоли на фоне продолжающейся васкуляризации регенерата
(1 месяц – 3 месяца); 4. Стадия формирования костной мозоли (3–5 месяцев).
Исследование позволило разработать критерии ранней диагностики замедленной консолидации при лечении диафизарных переломов костей голени – отсутствие увеличения количества сосудов на единицу площади в зоне
перелома в первые 2 месяца лечения в 1,5–2,0 раза по сравнению с 10-ми сутками наблюдения и низкие индексы пульсативности и резистентность в них.
Проблема восстановления функциональной активности мышц после
травм конечностей является одной из важнейших в травматологии. Принято
224
считать, что в результате перелома в момент окончания периода нетрудоспособности не наблюдается полного восстановления сократительной способности мышц. Не ожидается оно и в отдаленном реабилитационном периоде.
Нарушение функциональной активности скелетных мышц после переломов
костей обусловлено многими факторами, в частности, нарушением трофического обеспечения мышцы, микроангиопатиями, а также величиной смещения
отломков, сроками гипсовой иммобилизации (Жуперин А. Е. с соавт., 2009;
Щуров В. А. с соавт., 2003; Шимбарецкий А. Н., 2012; Шеин А. П. с соавт.,
2005).
Оперативное лечение переломов костей голени приводит к снижению
биоэлектрической активности передней большеберцовой и икроножных
мышц на обеих конечностях в раннем послеоперационном периоде. Восстановление их биоэлектрической активности происходит по мере увеличения
объёмного кровотока, показателей гемодинамики в центральных артериях
голени, увеличения осевой нагрузки, которая влияет на дальнейшие темпы
роста мышечной активности. Это подтверждается наличием корреляционной
связи между этими показателями на изучаемых этапах лечения.
Увеличение биоэлектрической активности происходит не линейно и
характеризуется различной величиной его прироста в определенные сроки
наблюдения. Увеличение нагрузки на голень (изменения режима двигательной активности) при внутрикостном остеосинтезе на 1, 3, 5, а при накостном
на 3, 4, 5 месяца лечения сопровождается снижением величины прироста
биоэлектрической активности мышцы. Нагрузка же в течение 1–2 месяцев с
постоянной величиной приводит к увеличению биоэлектрической активности
в 1,5–2,0 раза.
Таким образом, в каждой программе изменения осевой нагрузки, используемой при накостном и внутрикостном видах остеосинтеза, существуют
определенные интервалы времени, когда мышечная активность увеличивается в разы, составляя до 95% от всего увеличения амплитуды электромиограм-
225
мы с 2 недель до 5 месяцев исследования. При использовании программы для
внутрикостного остеосинтеза это 2 и 4, при накостном 2 месяца лечения.
Установлена корреляционная зависимость между величиной объёмного
кровотока в поврежденной голени, показателями гемодинамики в центральных артериях голени и величиной биоэлектрической активности изучаемых
групп мышц на различных сроках исследования. Увеличение уровня объёмного кровотока в голени и показателей гемодинамики в её центральных артериях приводит к возрастанию электрической активности передней большеберцовой и икроножной мышц.
Две системы реабилитации, основанные на различных видах остеосинтеза и величине нагрузки на конечность в процессе лечения, приводят к восстановлению активности мышц голени на обеих конечностях в одинаковые
сроки после операции. Биоэлектрическая активность изучаемых мышц на поврежденной голени достигает значений здоровой конечности в обеих изучаемых группах к 2 годам после травмы.
Наиболее выраженные изменения (в 2 раза) возникают в передней
большеберцовой мышце поврежденной голени при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с той же мышцей при накостном остеосинтезе. Это позволило заключить, что ранняя нагрузка на конечность при внутрикостном
остеосинтезе до восстановления показателей кровотока приводит к более
значительным изменениям их биоэлектрической активности в процессе лечения, чем нагрузка, которая начинается на фоне восстановленного уровня объёмного кровотока и показателей гемодинамики в центральных артериях голени. Следовательно, оптимальными сроками начала осевой нагрузки на оперированную голень являются сроки восстановления величины объёмного
кровотока и показателей гемодинамики в центральных артериях голени.
Полученные результаты исследования раскрывают механизмы регуляции уровня биоэлектрической активности мышц голени, их сократительной
способности в процессе сращения её переломов, и позволили выделить ключевые сроки, в которые при данной реабилитационной программе происхо-
226
дит основное увеличение мышечной активности, а когда мышечная активность минимальна и требуется применение дополнительных мер её поддержки.
По мнению большинства авторов, изменение антеградного кровотока,
тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии представляют серьезную проблему при травмах нижних конечностей, а широкое применение
различных оперативных методов лечения данных повреждений только усугубляет её. Высокая степень угрозы жизни пациентов требует от травматологов максимальных усилий для снижения риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений (Кириенко А. И., 2005; Асамов Р. Э., 2007; Лукьянов В. В., 2009; Чарная А. А., 2009).
Основными проявлениями изменений венозной гемодинамики поврежденной и контралатеральной конечностей в первые 2 недели после операции являются развитие дилятации вен, изменение скорости кровотока, исчезновение его фазности. Их выраженность и направление зависит от типа перелома. При переломах костей голени типа А на поврежденной конечности изменения венозной гемодинамики носят компенсаторный характер, отмечается увеличение линейной скорости кровотока на фоне дилятация вен. Эти изменения развиваются только в глубоком венозном русле поврежденной голени и свидетельствуют об усилении венозного оттока.
При переломах типа В и С на фоне дилятации вен отмечается снижение
скорости кровотока, он становится монофазным, выявляется утолщение венозной стенки. Данные изменения возникают не только в венах поврежденной голени, но распространяются на бедренно-подколенный сегмент глубоких вен нижних конечностей, отмечается усиление сброса крови по поверхностной венозной сети, аналогичные изменения развиваются в контралатеральной конечности. Развитие этих изменений свидетельствует о снижении
объёмного кровотока в изучаемых венозных системах, он приобретает характер венозной гемодинамики при тромбозе, что определяет высокую вероятность их развития при переломах типа В и С.
227
Следует заметить, что величина и направление изменения изучаемых
показателей при различных типах переломов был одинаковы в группах
накостного и внутрикостного остеосинтеза.
Проанализированы показатели венозной гемодинамики через 1 месяц
после операции. Установлено, что достоверных отличий между изучаемыми
показателями венозного оттока на здоровой и поврежденной конечности при
переломах типа А нет. При переломах типа В и С выявленные изменения сохранялись только в глубоких венах голени поврежденной нижней конечности.
В поверхностной венозной системе изменений не выявлено.
По результатам ультразвукового трипликсного исследования вен нижних конечностей большинство тромбозов глубокого венозного русла развивается в раннем послеоперационном периоде на оперированной ноге и составляет при проведении накостного остеосинтеза 20% и внутрикостного 17%.
Установлено, что частота тромбозов глубокого венозного русла нижних конечностей при оперативном лечении диафизарных переломов костей
голени не зависит от вида остеосинтеза и определяется типом перелома.
Наименьшее количество тромбозов наблюдается при оперативном лечении
переломов типа А, по сравнению с ним количество тромбозов при переломах
типа В увеличивается в 10 раз, а при переломах типа С достигает 70% среди
пациентов этой группы.
Выявлено, что чем тяжелее характер травмы, чем больше количество
отломков образуется при травме, тем выше частота развития тромбозов глубокого венозного русла при переломах костей голени. Причиной такой зависимости может служить объём поврежденных мягких тканей при переломах
различного типа, большое количество тромбопластического материала, образующегося при этом и прямое воздействие отломков на сосудистую стенку,
а также характер изменения венозной гемодинамики при различных типах
переломов.
В 22% случаев тромбозы при переломах типа В и С локализуются в
бедренно-подколенном сегменте, это свидетельствует о высокой тромбоэм-
228
болической опасности у данных пациентов. При переломах типа А тромботические массы локализуются только в глубоком венозном русле голени.
Можно предположить, что основными факторами развития тромбоза
глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени являются
снижение скорости кровотока и изменения в сосудистой стенке вен, которое
развивается только у пациентов с переломами типа В и С.
Впервые уствновлено, что при каждом из изучаемых типов переломов
костей голени существует своя реакция венозной системы на травму. При переломах типа А характер её изменения наиболее физиологически правильный,
что позволяет увеличить отток крови от поврежденной конечности и снизить
вероятность развития тромбозов. При оскольчатых переломах типа В и С развивающиеся нарушения венозной гемодинамики приводят к резкому росту количества тромбозов и нарушению оттока крови от поврежденной конечности.
Характер изменения венозной гемодинамики при тромбозе глубокого
венозного русла нижней конечности во многом схож с характером изменений
его при переломах типа В и С. Отличия возникают лишь в величине изменения этих показателей. Если при переломах типа В и С, диаметр, толщина
стенки и линейная скорость кровотока в венах на симметричных участках
здоровой и поврежденной конечностей отличается в венах голени на 30–35%,
в венах бедренно-подколенного сегмента на 15–20%, то при тромбозе эти
различия составляют в венах голени 70–90%, в глубоких венах бедра и подколенной вене 45–60%. Анализируя полученные данные, можно предположить, что существуют определенные пределы диаметра вен и скорости кровотока, после превышения или уменьшения которых запускаются механизмы
формирования тромба в венозной системе.
Учитывая высокие риски развития тромбоза при переломах типа В и С,
на фоне неспецифической профилактики он составляет от 20 до 70%, считаем
необходимым рекомендовать при лечении данных повреждений низко молекулярные гепарины. При переломах типа А риск развития тромбозов состав-
229
ляет менее 3%, и они локализуются в венах голени, что позволяет ограничиться только физической профилактикой.
Установлено, что осевая нагрузка и активные движения в голеностопном суставе поврежденной конечности в ранние сроки после операции
позволяет уменьшить выраженность гемодинамических и структурных изменений, развивающихся в венозной системе поврежденной и здоровой конечности при оперативном лечении переломов костей голени, но не влияют на
частоту развития тромбозов в них.
По мнению ряда авторов, клеточный состав крови, гематологические
индексы позволяют объективно оценить выраженность эндогенной интоксикации, которая, негативно влияя на состояние систем организма, их адаптацию к стрессовым воздействиям, способствует возникновению послеоперационных осложнений. Клеточные и сывороточные факторы, составляющие
неспецифическую защиту в первые сутки после травмы, вносят существенный вклад в ликвидацию последствий повреждения тканей при переломе и
формировании адаптивного иммунного ответа (Никитенко В. И. с соавт.,
2004; Хышиктуев Б. С. с соавт., 2008; Герасимов А. А. с соавт., 2010; Рожа К. Ш. с соавт., 2010).
Судя по величине гематологических индексов в первые 2-3 суток после
травмы при переломах длинных трубчатых костей развивается синдром эндогенной интоксикации взаимосвязанный с частотой гнойно-воспалительных
осложнений в области послеоперационной раны, что определяет его патогенетическую значимость в их развитии. Продолжительность и выраженность
изменений гемотологических индексов зависит от индивидуальной способности организма к элиминации токсичных субстратов и определяет развитие
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. У пациентов с
неосложненным течением послеоперационного периода он длится 2 суток.
В группе, где в послеоперационном периоде развилось нагноение в области
послеоперационной раны, синдром эндогенной интоксикации выявляется в
течение 3 суток с момента травмы, это свидетельствует о снижении способности элиминировать продукты распада поврежденных тканей у данных па-
230
циентов, что является одним из факторов развития осложнения в послеоперационном периоде.
Наши исследования по оценке величины гематологических индексов
сопоставимы с данными К. А. Гураль с соавт. (2006), которые установили,
что данные индексы при изолированной и сочетанной травме увеличиваются
максимально к 3-м суткам и восстанавливаются до значений характерных для
здоровых людей к 7-м суткам. Выявленная авторами значительная вариабельность этих показателей свидетельствует о том, что развитие реакций повреждения и защиты протекает у разных пациентов по разным траекториям и
с разной скоростью.
Разработан «Способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей». Способ заключается в анализе клеточного состава крови, определяют ЛИИ
Я. Я. Кальф-Калифа на 3 сутки после перелома при его значении 1,8 и более,
при последующем выполнении остеосинтеза у этих пациентов прогнозируют
развитие инфекционного воспаления в ране (пат. 2504774 РФ).
Прогнозированием развития нагонения в послеоперационном периоде
при лечении переломов костей занимались (Островский В. К., 2005; Чывычалов А. М., 2005; Хишиктуев Б. С. с соавт., 2008; Бердюгин О. В. с соавт., 2009;
Герасимов А. А. с соавт., 2010). В качестве критерие диагности использовались гематологичекие, биохимические, иммунологические показатели и различные их сочетания.
Развивающиеся изменения гематологических индексов свидетельствуют в пользу усиления клеточного и угнетения гуморального компонента специфического иммунного ответа у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. Аналогичные изменения иммунной системы наблюдаются при
оперативных вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, при
гнойно-воспалительных заболеваниях различных органов. Величина индексов интоксикации сопоставима с индексами у больных при воспалительных
заболеваниях легких, брюшной полости и мягких тканей, где величина ЛИИ
231
при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания составляла 2,6–3,5, аналогичный характер отмечается по ГПИ и ПТИ (Соломенников А. В. и др.,
2003; Островский В. К. и др., 2005; Сухоруков В. П. и др., 2007).
Установлено, что остеосинтез, выполненный в первые сутки после
травмы, позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации при
последующем лечении. Остеосинтез, выполненный в отсроченном порядке,
приводит к увеличению индексов интоксикации в раннем послеоперационном
периоде. Операционная травма и ответная реакции организма на неё в виде
изменения клеточного состава крови, формирование синдрома эндогенной интоксикации несопоставимо малы по сравнению с аналогичными изменениями,
формирующимися при повреждении структур сегмента при переломе.
Анализ величины гематологических индексов при наличии нагноения в
послеоперационной ране у больных показал, что формула крови у них изменяется незначительно. Следовательно, нормальные значения лейкоцитарного
индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации не исключают наличия гнойного осложнения в послеоперационной ране.
Частота развития осложнений в послеоперационной ране при остеосинтезе закрытых диафизарных переломов костей голени имеет следующую
структуру: 1-е сутки – 1,1%, 2-е сутки – 5,3%, 3–7-е сутки – 2,0–2,5%, 1-я неделя – 2%, 2-я неделя – 6,9%, 3-я неделя – 8,9%, 4-я неделя – 18%. Таким образом, наименьшее количество осложнений по сравнению с остальными сроками наблюдения возникает в группе пациентов, где остеосинтез выполнен в
первые сутки с момента травмы. На вторые сутки после травмы число нагноений в области послеоперационной раны максимально на протяжении первой
недели. Начиная с третьих суток до конца первой недели, количество осложнений уменьшается по сравнению со 2-ми сутками и сохраняет постоянную
величину в пределах 2,0–2,5%, сопоставимую с 1-ми сутками. Выявлено достоверное увеличение количества послеоперационных осложнений в области
ран на второй, третьей, четвертой неделе после травмы по сравнению с первой неделей. У пациентов, которым остеосинтез выполнен на второй, третьей
232
неделе и четвертой неделе после травмы, количество нагноений ран в два,
три раза превышает аналогичные показатели на первой неделе. То есть, если
остеосинтез выполнен на 1-е сутки, на 1-й неделе, на 2-й неделе, на 3-й неделе и на 4-й неделе, то число осложнений прогрессирующе повышается, составляя 1,1; 2,0; 6,9; 8,9 и 18%. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов (Cruse P. J. et al., 1980; Gustilo R. B.
et al., 1976). Они установили, что если предоперационный период составляет
у больных хирургического отделения 1 день, 1 неделю и более 2 недель, то
частота инфицирования послеоперационной раны составляет 1,2; 2,1 и 3,4%.
Причиной роста осложнений авторы считали увеличение обсемененности
кожных покровов пациентов внутрибольничной флорой.
Наибольшее количество осложнений в группе, где остеосинтез выполнялся на 2 сутки после операции, связано с выполнение их на фоне выраженных проявлений синдрома эндогенной интоксикации, величина индексов интоксикации максимальна.
Наши исследования о сроках проведения остеосинтеза совпадают с рекомендациями К. А. Гураль с соавт. (2006) и T. R. Ruedi et al. (2000), которые
считали, что стабилизацию перелома необходимо проводить в первые сутки
после травмы и не проводить операций в период между 2–4 сутками, а делать
их между 5–10 днями, так как в этот период, по их данным, наблюдается
снижение активности метаболических процессов и остеосинтез представляется относительно безопасным. Более длительный интервал высокого риска
осложнений связан с изучением их у больных с политравмой и сочетанной
травмой, где восстановление индексов происходит также значительно дольше.
Установлено, что с удлинением предоперационного периода увеличивается количество глубоких нагноений и уменьшается число поверхностных
нагноений, некрозов мягких тканей.
Многообразие типов диафизарных переломов костей голени и их последствий, многочисленность способов хирургического лечения этих повреждений порождают необходимость сравнивать эффективность применяемых
233
методик остеосинтеза, сравнивать качество исходов у различных групп
больных, ибо именно «исходы — показатель качества лечения переломов»
(Приоров Н. Н., 1956). Подобное сравнение составляет определенные трудности, так как в настоящее время в травматологии чаще всего оценивается
исход лечения собственно перелома, но отнюдь не исход лечения самого
больного со всеми возможными последствиями травмы, не проводится оценка качества жизни пациента после перенесенного повреждения (Маттис Э. Р.,
1985; Лобашиц Н. А., Маттис Э. Р., 1980; Белова О. Н. с соавт., 2002). Поэтому неудивительно, что уже одно восстановление анатомической целостности кости позволяет нередко относить исходы лечения больных в рубрику
хороших или даже отличных результатов при наличии фактически самых
разнообразных остаточных явлений, приводящих к изменению физической и
социальной активности человека — качества жизни. Качество жизни (КЖ)
является интегральным показателем, характеризующим физическое, эмоциональное и социальное функционирование обследуемого, основанное на его
субъективном восприятии (Алексенко Е. Ю. с соавт., 2009; Амиджанова
В. Н. с соавт., 2008).
Выявлено, что качество жизни у пациентов с различными типами переломов костей голени, оперированных методом накостного и внутрикостного блокированного остеосинтеза, в отдаленные сроки наблюдения восстанавливаются до одинаковых величин сопоставимых с группой контроля. Снижение качества жизни отмечалось при лечении переломов типа С методом
внутрикостного остеосинтеза, как внутри группы с другими типами переломов, так и с группой накостного остеосинтеза. Одной из причин снижения
толерантности к тяжелым физическим нагрузкам при данном типе перелома
является низкий уровень объёмного кровотока в оперированной голени в отдаленные сроки наблюдения.
Пациенты которым выполнялся внутрикостный блокированный остеосинтез при закрытых диафизарных переломов костей голени типа А и В, в
отдаленные сроки наблюдения имеют более низкие анатомо-функцио-
234
нальные характеристики конечности при оценке по карте исходов переломов
ЦИТО по сравнению с пациентами с накостным остеосинтезом.
Одной из причин этого является повреждение структур коленного сустава при остеосинтезе стержнями. 80% пациентов после данного лечения
предъявляют жалобы на боли в области коленного суставе, что ограничивает
функцию конечности и снижает результаты обследования.
Другой причиной, является сохраняющееся смещение отломков после
закрытой репозиции остеосинтеза стержнями с блокированием. Установлено,
что чем больше величина смещения отломков после операции, тем длительнее сроки сращения и хуже результаты обследования по изучаемым шкалам
в отдаленные сроки наблюдения. При накостном остеосинтезе переломов
типа А сроки временной нетрудоспособности и сращения достоверно меньше, чем при внутрикостном остеосинтезе.
В данном исследовании наблюдается несоответствие результатов двух
методик исследования, отдаленных результатов лечения переломов костей
голени. Так, на фоне достоверно низких значений изучаемых признаков по
карте ЦИТО у пациентов с переломами типа А и В при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с накостным остеосинтезом качество жизни, оцениваемое самими обследуемыми в этих группах, не отличается и соответствует
величине группы контроля при оценке по опроснику SF-36.
По-видимому, низкая оценка по карте ЦИТО при внутрикостном
остеосинтезе компенсируется функциональными возможностями опорнодвигательной системы и не отражается на физическом и психическом компонентах здоровья в целом, позволяя пациентам вести прежний образ жизни,
который они вели до травмы. При переломах типа С на фоне одинаковых
значений по карте ЦИТО в обеих группах качество жизни при накостном
остеосинтезе выше. Это свидетельствует о том, что при остеосинтезе переломов типа С на качество жизни влияют факторы, которые не представлены в
карте ЦИТО и с течением времени не компенсируются опорно-двигательной
системой.
235
Установлена прямая корреляционная связь между показателем объёмного кровотока в оперированной голени по данным реовазографии и значениями шкалы физической активности по опроснику SF-36 у пациентов, которым
выполнялся остеосинтез диафизарных переломов в отдаленные сроки наблюдения. Можно предположить, что объёмный кровоток в конечности является
одним из критериев, определяющих уровень качества жизни в отдаленные
сроки после оперативного лечения.
Установлено, что тяжесть повреждения кости и окружающих мягких
тканей при переломе (тип перелома) влияет на результат лечения. Так, чем
большее количество отломков большеберцовой кости образуется при травме,
тем ниже будет оценка анатомо-функционального результата в отдаленные
сроки наблюдения. Наиболее низкие показатели имеют пациенты с переломами типа С. Сроки нетрудоспособности и сращения диафизарных переломов костей голени в группе также зависят от типа перелома. Наименьшие
сроки имеют переломы типа А, наибольшие – многооскольчатые типа С.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что сроки сращения
переломов зависят от типа перелома и способа остеосинтеза, применяемого
при этом.
Предложенный способ оперативного лечения диафизарных переломов
большеберцовой кости на основе применения устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами и устройства
для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного
остеосинтеза позволяет получить хорошие результаты лечения во всех случаях его применения. Техническим результатом предлагаемых устройств является увеличение прочности фиксации отломков, повышение точности закрытой репозиции отломков и упрощение техники дистального блокирования
винтами при внутрикостном остеосинтезе стержнем без применения электронно-оптического преобразователя. Применение данных устройств позволяет получать хорошие результаты лечения пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени.
236
237
ВЫВОДЫ
1. Закрытые диафизарные переломы костей голени сопровождаются нарушениями реологических свойств крови, проявляющимися повышением
вязкости плазмы, усилением агрегации эритроцитов, уменьшением количества дискоцитов, снижением индекса доставки кислорода в ткани и развитием эндотелиальной дисфункции, что сопряжено с развитием послеоперационных осложнений при их лечении и со снижением перфузии
микроциркуляторного русла. При наличии в крови патологических эритроцитарных агрегатов у 33% больных развиваются краевые некрозы в области послеоперационной раны.
2. Характер изменений регионарной гемодинамики как в оперированной, так
и в контралатеральной голени однотипен в раннем послеоперационном
периоде при накостном и внутрикостном остеосинтезе диафизарных переломов её костей и различается в дальнейшие сроки лечения. Они сопряжены с изменения реологии крови, что определяет характер микрогемоциркуляторных расстройств при лечении переломов костей голени. При
внутрикостном остеосинтезе показатели кровотока в оперированной голени восстанавливаются в 3 раза раньше, чем при накостном остеосинтезе.
3. Репаративный процесс при диафизарных переломах костей голени протекает в 4 стадии, характеризующиеся различным количеством сосудов в
регенерате на единицу площади и показателями кровотока в них, их величина определяется видом костного сращения и позволяет прогнозировать
нарушения процесса консолидации, сопряжена с величиной объёмного
кровотока в голени и показателями гемодинамики в передней и задней
большеберцовых артериях.
4. Восстановление биоэлектрической активности m. tibialis anterior и m. gastrocnemius при оперативном лечении переломов костей голени сопряжено
с увеличением объёмного кровотока, восстановлением показателей гемо-
238
динамики в центральных артериях голени, величиной осевой нагрузки,
которая влияет на дальнейшие темпы роста мышечной активности. Оптимальными сроками начала осевой нагрузки на оперированную голень являются сроки восстановления кровотока в ней.
5. В первые 2–3-е суток после травмы при закрытых диафизарных переломах
костей голени развивается синдром эндогенной интоксикации, взаимосвязанный с частотой гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны, что определяет его патогенетическую значимость в
их развитии. Прогностически значимой является величина лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа 1,8 и более на третьи сутки
после травмы.
6. Наименьшее количество осложнений в области послеоперационной раны
возникает при выполнении остеосинтеза в день травмы; при операции на
2-е сутки количество осложнений увеличивается в 4,8 раза, максимально –
на первой неделе; при операции на 3–7-е сутки частота осложнений сопоставима с первыми сутками; при остеосинтезе на 2–4-й неделях после
травмы число осложнений увеличивается соответственно в 3,5; 4,5 и 9 раз
по сравнению с первой неделей.
7. Гемодинамические и структурные изменения в различных участках венозной системы поврежденной и контралатеральной конечностей при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени, а также частота
развития тромбозов в них не зависят от вида остеосинтеза и определяется
типом перелома. При переломах типа А частота развития тромбозов глубокого венозного русла поврежденной конечности составляет 3%, при переломах типа В – 27%, при переломах типа С достигает 70%.
8. Использование как накостного, так и внутрикостного видов остеосинтеза
при переломах костей голени типа А и В позволяет пациентам восстанавливать качество жизни до исходных показателей, хотя неустраненные
смещения отломков при внутрикостном остеосинтезе являются причиной
удлинения сроков лечения на 20%. При внутрикостном остеосинтезе
239
переломов типа С отмечается снижение толерантности к физическим
нагрузкам на 18% по сравнению с контрольной группой.
9. Применение устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами и устройства для фиксации нижней
конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза позволяет
увеличить прочность фиксации отломков, повышает точность закрытой
репозиции и упрощает технику дистального блокирования винтами.
10.Система лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей
голени включает выбор метода лечения, сроков его проведения, оценку
процесса регенерации при различных видах костного сращения, двигательного режима в пред- и послеоперационном периодах в зависимости от
типа перелома, показателей гемореологии, состояния регионарной гемодинамики, особенностей течения эндогенной интоксикации, изменения
мышечной активности, прогнозирования тромботических и инфекционных осложнений, что позволяет снизить частоту развития осложнений
в 3 раза, сократить сроки лечения на 30%, улучшить отдаленные результаты на 50%.
240
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении закрытых диафизарных переломов костей голени в послеоперационном периоде, и особенно при лечении на скелетном вытяжении,
рекомендовано назначать раствор пентоксифиллина (100 мг (1 ампула)
пентоксифиллина на 150 мл физиологического раствора хлорида натрия)
внутривенно, что снижает гиперагрегабельность эритроцитов и улучшает
перфузию микроциркуляторного русла. Препарат вводится 1 раз в сутки в
течение 7 дней.
2. При наличии патологических эритроцитарных агрегатов в крови больного
в предоперационном периоде необходимо воспользоваться менее травматичным методом остеосинтеза, исключающим выполнение больших кожных разрезов, или отложить проведение операции с повторным анализом
данного показателя.
3. Закрытые диафизарные переломы костей голени необходимо оперировать
в день травмы, что позволит снизить частоту развития послеоперационных осложнений и ускорить сроки восстановления гемомикроциркуляции
в поврежденных тканях.
4. При значении лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа
1,8 и более на третьи сутки после перелома у пациентов при последующем
оперативном лечении прогнозируется высокая вероятность развития инфекционного воспаления в послеоперационной ране, что требует более
длительной антибиотикопрофилактики, использования иммуномодуляторов и проведения дезинтоксикационной терапии.
5. Учитывая высокие риски развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей при переломах типа В и С, считаем необходимым рекомендовать применять низкомолекулярные гепарины. При переломах типа А
можно ограничиться только физической профилактикой.
241
6. Если при ультразвуковой доплерографии зоны перелома количество сосудов на единицу площади в течение первых двух месяцев лечения не увеличивается в 2 раза по сравнению с 1-й и 2-й неделями и в них сохраняются низкие индексы пульсативности и резистентности, у данного пациента
процесс регенерации костной ткани нарушен и при последующем лечении
отмечается замедленная консолидация перелома.
7. Оптимальным сроком начала осевой нагрузки на оперированную конечность при лечении диафизарных переломов костей голени методом внутрикостного блокированного остеосинтеза является 4-я неделя после операции.
8. При внутрикостном остеосинтезе необходимо использовать методики заведения стержня, исключающие повреждения структур коленного сустава.
9. Смещение отломков в послеоперационном периоде при закрытой репозиции остеосинтезе стержнем с блокированием вальгус/варус 5° и более, антекурвация/рекурвация 5° и более, укорочение 5 мм и более, смещение по
ширине более 1/3 поперечного сечения большеберцовой кости приводят к
удлинению сроков лечения и снижению анатомо-функциональных показателей в отдаленные сроки наблюдения.
242
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ГПИ
гематологический показатель интоксикации
ЗББА
задняя большеберцовая артерия
ЗББВ
задние большеберцовые вены
ИР
индекс ригидности
ЛИИ
лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа
М5
степень агрегации
МБВ
малоберцовые вены
МВС
мышечно-венозные синусы камбаловидной мышцы
МПВ
малая подкожная вена
НПВ
наружняя подвздошная вена
ОБВ
общая бедренная вена
ОП
группа, в которой выполнялся остеосинтез пластинами LC-DCP
ОСБ
группа, в которой выполнялся остеосинтез стержнями UTN
ПА
показатель агрегации
ПББА
передняя большеберцовая артерия
ПБВ
поверхностная бедренная вена
ПВ
подколенная вена
ПНА
показатель неагрегированных эритроцитов
ПТИ
показатель тяжести интоксикации
СВ
группа, в которой проводилось лечение скелетным вытяжением
СРА
средний размер агрегата
ТГВНК
тромбоз глубоких вен нижних конечностей
ТО2
индекс эффективности доставки кислорода в ткани
ЦИТО
ФГБУ «Центральный интститут травматологии и ортопедии
им. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения РФ
ЭК
количество десквамированных эндотелиальных клеток
ЭО
группа, в которой остеосинтез выполнялся пластинами LC-DCP
в день травмы
243
LC-DCP Limited Contact Dynamic Compression Plates – динамическая
компрессирующая пластина с ограниченным контактом
Pi
индекс пульсативности
Ri
индекс резистентности
UTN
Unreamed tibial nail – технология закрытого остеосинтеза большеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала
Ved
диастолическая скорость кровотока
Vmax
максимальная систолическая скорость кровотока
Vmin
минимальная линейная скорость кровотока
Vs
пульсовой объём крови
АО/ASIF Международная ассоциация по изучению методов внутренней
фиксации переломов
244
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Алексенко, Е. Ю. Качество жизни у больных остеоартрозом / Е. Ю.
Алексенко, А. В. Говорин, С. М. Цвингер // Бюл. РАМН. — 2009. — № 6.
— С. 15—18.
2.
Амиджанова, В. Н. Популяционные показатели качества жизни по
опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества
жизни «МИРАЖ») / В. Н. Амиджанова, Д. В. Горячев, Н. И. Коршунов //
Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 36—48.
3.
Анализ степени зависимости периферического кровотока от микрореологических свойств крови / Н. В. Климова, Э. С. Мач, А. Н. Рогоза [и др.]
// Тромбоз, гемостаз и реология. — 2009. — № 1. — С. 69—73.
4.
Анкин, Л. Н. Экстракортикальный остеосинтез сегодня и завтра / Л. Н.
Анкин, Н. Л. Анкин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — М., 1995. — С. 7—10.
5.
Артеменко, Е. П. Совершенствование методики восстановления трудоспособности после переломов костей голени : автореф. дис. … канд. мед.
наук / Артеменко Елена Павловна. — Омск, 1996. — 24 с.
6.
Баешко, А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижней конечности и тромбоэмболия легочной артерии / А. А. Баешко. — М. : ТриадаX, 2000. — 136 с.
7.
Баскевич, М. Я. ЗИО в современных модификациях и его место в лечении переломов : автореф. дис. … д-ра мед. наук / М. Я. Баскевич. —
Тюмень, 2000.
8.
Бердюгина, О. В. Иммунологические критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани / О. В. Бердюгина, К. А. Бердюгин
// Травматология и ортопедия России. — 2009. — № 2. — С. 59—66.
9.
Бессимптомные флеботромбозы и наследственная тромбофилия у больных со скелетной травмой / Р. Э. Асамов, Р. П. Туляков, Ш. М. Муминов
245
[и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — № 3. — С. 73—
76.
10. Бессимптомные флеботромбозы и профилактика ТЭЛА при скелетной
травме / Р. Э. Асамов, Б. И. Шукуров, Н. Г. Дадамьянц [и др.] // Пробл.
клинической медицины. — 2007. — № 4. — С. 47—51.
11. Биск, Б. И. Реовазография : учеб.-метод. пособие для врачей / Б. И. Биск.
— Иваново, 1988. — 86 с.
12. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей:
опыт применения и результаты лечения / С. В. Сергеев, А. В. Джоджау,
Н. В. Загородний [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. — 2005. — № 2. — С. 40—45.
13. Бойков, В. П. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных
переломов костей голени / В. П. Бойков — Чебоксары: Изд-во Чуваш.
Ун-та, 2004. — 180 с.
14. Бойков, В. П. Система патогенетичекого оперативного лечения и ранней
реабилитации больных с диафизарными переломами: автореф. дис. … дра мед. наук / Бойков Валерий Петрович. — Казань, 1996. — 34 с.
15. Бойков, В. П. Репаративная регенерация и закрытый интрамедуллярный
остеосинтез / В. П. Бойков — Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2001. —
288 с.
16. Борисов, Д. В. Анализ влияния плазменных факторов на агрегацию
эритроцитов разных возрастных популяций / Д. В. Борисов, И. А. Тихомирова, А. В. Муравьев // Физиология человека. — 2002. — Т. 28, № 4.
— С. 118—122.
17. Бялик, Е. И. Значение малоинвазивных способов остеосинтеза при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой / Е. И.
Бялик, В. А. Соколов, М. Н. Семенов // Материалы VII съезда травматологов ортопедов России. — Новосибирск, 2002. — С. 35—36.
18. Бялик, Е. И. Погружной остеосинтез диафизарных переломов длинных
трубчатых костей при политравме / Е. И. Бялик // Проблемы политравмы.
246
Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. —
Смоленск, 1998. — С. 84—88.
19. Васильев, А. Ю. Руководство по ультразвуковой флебологии / А. Ю. Васильев, Н. А. Постнова, М. Д. Шимаков. — М. : Мед. информ. аг-во,
2007. — 80 с.
20. Введенский А.Н. Постромботическая болезнь / А.Н. Введенский. — Л. :
Медицина. — 1986. — 240 с.
21. Влияние длительности периода фиксации на уровень восстановления
сократительной способности мышц / В. А. Шуров, Л. Ю. Горбачева, О. В.
Колчева [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии. — 2006. — С. 2531.
22. Влияние различных инфузионных растворов на микрореологию / В. В.
Мороз, Ю. В. Марченков, Л. В. Герасимов [и др.] // Общая реаниматология. — 2010. — № 6. — С. 5—11.
23. Влияние эндогенной интоксикации на показатели регионарной гемодинамики у больных с хроническим остеомиелитом костей голени / О. Л.
Гребнева, Т. И. Долгова, Н. М. Клюшина, О. В. Чубейко // Эфферентная
терапия. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 4—48.
24. Внутрикостный остеосинтез с применением спицевого дистрактора при
закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости / В. В. Ключевский, И. И. Литвинов, А. Г. Разанков, А. Д. Джурко // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — № 4. — С. 34—37.
25. Возможности интрамедуллярного остеосинтеза при периартикулярных
переломах дистального отдела большеберцовой кости / И. Ф. Ахтямов,
А. Н. Коваленко, Г. Г. Гарифулов, М. Ю. Моисеев // Практическая медицина. — 2010. — № 8. — С. 86—89.
26. Волна, А. А. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без?
/ А. А. Волна // Маrgо Anterior. — 2000. — № 5—6. — С. 5—9.
247
27. Гаврилов, А. О. Фундаментальные взаимодействия в системе агрегационного состояния крови / А. О. Гаврилов // Вестн. службы крови России.
— 2004. — № 3. — С. 3—9.
28. Гемореология: перспективы развития / А. В. Муравьев, В. В. Якусевич,
Л. Г. Зайцев, А. А. Муравьев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2007. — Т. 5, № 5. — С. 4—7.
29. Григорьев, Е. Г. Ультразвуковые методы в оценке консолидации переломов и костного метаболизма у больных, леченных накостным металлоостеосинтзом : автореф. дис. … канд. мед. наук / Григорьев Евгений
Геннадьевич. — Томск, 2009. — 28 с.
30. Гураль, К. А. Травматический шок человека / К. А. Гураль, В. В. Ключевский, Г. Ц. Дамбаев // Руководство для хирургов, травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов предприятий. — Ярославль—Томск; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати». —
2006. — 352 с.
31. Гурко, Н. С. Анализ причин неполного восстановления мышц после тяжелого повреждения конечности / Н. С. Гурко, Ю. В. Володина, Ю. В.
Кипренский // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1991. — № 6.
— С. 50—53.
32. Дабигатран — новый подход к профилактике тромбоэмболических
осложнений / Т. Б. Минасов, Б. Ш. Минасов, Ш. З. Загидуллин [и др.] /
Травматология и ортопедия России. — 2011. — № 3. — С. 80—83.
33. Джонсон, П. Периферическое кровообращение: пер. с англ. / П. Джонсон.
— М., 1982. — 386 с.
34. Джурко, А. Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми
стержнями : дис. ... канд. мед. наук / Джурко Александр Дмитриевич —
Ярославль, 1988. — 236 с.
35. Диагностика воспалительных осложнений у пациентов с переломами
длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде / А. А. Гера-
248
симов, Е. В. Намоконов, Н. А. Мироманова [и др.] // Клин. лаб. диагностика. — 2010. — № 4. — С. 7—9.
36. Диагностика гнойных осложнений у больных с переломами длинных
трубчатых костей / К. Ш. Рожа, Е. В. Намоконов, А.В. Бусоедов [и др.] //
Хирургия. — 2010. — № 5. — С. 56—59.
37. Диагностическая значимость прогностического индекса воспаления у
пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей / Б.
С. Хышиктуев, А. А. Герасимов, Е. В. Намоконов [и др.] // Клин. лаб.
диагностика. — 2008. — № 6. — С. 37—38.
38. Динамометрия мышц голени у больных мужского пола с заболеванием
опорно-двигательной системы / В. А. Щуров, О. В. Колчев, Н. И. Буторина // Гений ортопедии. — 2007. — № 3. — С. 63—66.
39. Дозированная тензометрическая нагрузка в восстановительном лечении
больных с диафизарными переломами костей голени / С. Н. Колчанов,
Л. С. Филипченков, А. В. Перевалов [и др.] // Тихоокеанский медицинский журн. — 2008. — № 4. — С. 26—28.
40. Долганова, Т. И. Гемодинамические изменения у больных с хроническим остеомиелитом при лечении методом Илизарова / Т. И. Долганова,
А. М. Аранович // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. — № 9.
— С. 36—40.
41. Дратцев, Е. Ю. Взаимосвязь показателей реовазографии с «двойным
произведением» / Е. Ю. Дратцев, А. Д. Викулов, А. А. Мельников // Физиология человека. — 2007. — Т. 33, № 2. — С. 110—114.
42. Дубов, Я. Г. Некоторые теоретические и практические аспекты современного стабильного остеосинтеза / Я. Г. Дубов, А. А. Штернберг, Г. А.
Оноприенко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной
медицины. — М., 1972. — С. 32—35.
43. Дуплексное ангиосканирование в диагностике тромбозов вен нижних
конечностей у больных с травмами и после эндопротезирования круп-
249
ных суставов: пособие для врачей / Н. А. Еськин, З. Г. Нацвлишвили, Н.
Ю. Матвеева [и др.]. — М., 2002. — 20 с.
44. Дыдыкин, А. В. Минимально инвазивный остеосинтез при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Дыдыкин Андрей Валерьевия. — М., 2007. — 36 с.
45. Елдзаров, П. Е. Ошибки и осложнения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза / П. Е. Елдзаров, А. С. Зелянин, А. Д. Ямковой // Хирургия. — 2012. — № 11. — С. 73—77.
46. Епанчинцев, П. М. Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Епанчинцев Павел Михайлович. — Омск, 2007. — 20 с.
47. Ермак, Е. М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике
деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой тканях : : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ермак Елена. Михайловна. — М.,
2005. — 36 с.
48. Жуперин, А. Е. Изменение сократительной способности мышц голени
при переломах берцовых костей / А. Е. Жуперин, В. А. Овчинников, К. В.
Беляков // Флебология. — 2009. — № 4. — С. 32—35.
49. Жуперин, А. Е. Электромиографическая оценка сократительной способности мышц как показателя мышечно-венозной помпы у больных с переломами костей голени на различных сроках лечения / А. Е. Жуперин,
В. А. Овчинников, К. В. Беляков // Нижегородский медицинский журн.
— 2008. — № 5. — С. 15—17.
50. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при переломах
дистальной трети бедра и голени / А. Г. Сувалян, И. Ю. Клюквин, С. С.
Мякота, М. А. Сувалян // Материалы итоговой научной конференции
«Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». —
Казань, 2003. — С. 210—212.
250
51. Зверев, Е. В. О принципе сил трения в механическом соединении при
накостном остеосинтезе / Е. В. Зверев, А. А. Дегтярев // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». — Ярославль, 1999. — С. 144—145.
52. Зинчук, В. В. Методика измерения деформируемости эритроцитов / В. В.
Зинчук // Здравоохранение Белоруссии. — 1989. — № 12. — С. 97—98.
53. Значимость оценки реологии крови в комплексе лечения больных с открытыми переломами конечностей / С. С. Рябова, И. А. Бурыкина, Ф. А.
Бурдыга [и др.] // Реологические исследования в медицине : сб. матер. —
М., 2000. — С. 105—110.
54. Зубиков, В. С. Накостный стабильно-функциональный остеосинтез при
лечении последствий переломов костей конечностей : автореф. дис. …
д-ра мед. наук / Зубиков Владимир Сергеевич. — М., 2002. — 28 с.
55. И Сун Син. Послеоперационное ведение пациентов с оскольчатыми и
фрагментарными переломами костей голени, оперированных UТN /
И Сун Син, А. В. Скороглядов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение : матер.
междунар. конгр. — М., 2004. — С. 34.
56. И Сун Син. Сравнительный анализ осложнений оперативного лечения
закрытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени / И Сун
Син, А. В. Скороглядов // Современные технологии в травматологии,
ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение : матер.
междунар. конгр. — М., 2004. — С. 38—39.
57. Изменение биохимических показателей сыворотки крови под воздействием гипербарической оксигенации при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени методом чрезкостного остеосинтеза / С. Н.
Лунева, Т. Н. Ерофеева, М. В. Стогов [и др.] // Вестн. травматологии и
ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 3. — С. 78—81.
58. Илизаров, Г. А. Значение комплекса оптимальных механических и биологических факторов в регенераторном процессе при чрескостном
251
остеосинтеза // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты
разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза :
матер. Всесоюз. симп. с участием иностранных специалистов. — Курган,
1984. — С. 8—49.
59. Илизаров, Г. А. Чрескостный остеосинтез по Г. А. Илизарову диафизарных переломов голени : метод. рекомендации / Г. А. Илизаров. — Курган, 1985. — 28 с.
60. Информативная ценность показателей кровоснабжения у больных с
ложными суставами и дефектами нижних конечностей / В. А. Щуров, В.
И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтырев // Сборник научных трудов
Курганского НИИ травматологии и ортопедии. — Курган, 1984. — № 9.
— С. 144—148.
61. Исманский, С. Г. Анализ эффективности металлоостеосинтеза с использованием биомеханических особенностей поврежденного сегмента / С. Г.
Исманский // Сборник научных трудов межрегиональной конференции
«Современные проблемы травматологии и ортопедии». — Воронеж,
2004. — С. 106—109.
62. Использование доплерографии в оценке течения репаративной регенерации диафизарных перелом костей голени / А. В. Бондаренко, В. П. Куликов, Н. Н. Голещихин, С. А. Печенин // Эхокардиография. — 2002. —
Т. 3, № 2. — С. 215—219.
63. Использование комплексной эхографии при лечении переломов костей
голени / И. В. Клюшкин, А. Ю. Машковцев, Г. А. Нафиков, Р. Р. Тазеев
// Казанский медицинский журн. — 2009. — № 2. — С. 227—233.
64. Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе фиксации
диафизарных переломов стержневым аппаратом внешней фиксации /
О. В. Бейдик, О. А. Царев, С. И. Киреев [и др.] // Гений ортопедии. —
2004. — № 2. — С. 46—48.
252
65. Калашников, А. В. Лечение больных с диафизарными переломами
большеберцовой кости с помощью блокируемого остеосинтеза / А. В.
Калашников, В. Д. Малик // Остеосинтез. — 2011. — № 3. — С. 12—15.
66. Каныкин, А. Ю. Комплексное лечение больных с замедленной консолидацией переломов и ложными суставами конечностей : автореф. дис. …
д-ра мед. наук / Каныкин Александр Юрьевич — СПб., 2000. — 44 с.
67. Каплан, А. В. Закрытые диафизарные переломы костей голени / А. В.
Каплан // Ортопедия и травматология. — 1976. — Т. 2, № 67 — С. 75.
68. Каплан, А. В. Травматология и ортопедия : рук-во для врачей / А. В. Каплан, Ю. Г. Шапошников. — М. : Медицина, 1997. — 380 с.
69. Карпенко, А. Г. Оптимизация лечения больных с переломами костей
верхних и нижних конечностей на основе оценки гемостазиологических
и микроциркуляторных изменений : автореф. дис. … канд. мед. наук /
Карпенко Андрей Геннадьевич. — Новосибирск, 2009. — 32 с.
70. Карта изучения исходов переломов. Министерство здравоохранения
СССР, ЦИТО им. Н.Н. Приорова. — М., 1986. — 20 с.
71. Катюхин, Л. Н. Реологические свойства эритроцитов. Современные методы исследования / Л. Н. Катюхин // Рос. физиологический журн. им.
И.М. Сеченова. — 1995. — Т. 81, № 6. — С. 122—129.
72. Качество жизни и реактивность организма травматологических больных,
рожениц и новорожденных / В. А. Щуров, В. А. Холодков, Н. О. Могеладзе, И. В. Щуров // Фундаментальные исследования. — 2010. — № 2.
— С. 158—164.
73. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургичекой практике / А. И.Кириенко // Клиническая фармакология и терапия. — 2009. — № 18. — 5 с.
74. Кинезотерапия в раннем послеоперационном периоде после интрамедуллярного остеосинтеза при переломах костей голени / А. В. Воробьев,
Д. В. Павлов, А. Н. Шимбарецкий, О. В. Комкова // Вопр. курортологии,
253
физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2010. — № 4. —
С. 23—25.
75. Клиническая ангиология : рук-во / под ред. А. В. Покровского. — В 2-х т.
— Т. 1. — М.: Медицина, 2004. — 808 с.
76. Клиническая иммунология / под ред. А.М. Замскова. — М.: ГЕОТАРМедиа, 2005. — 320 с.
77. Клюшкина, Ю. А. Динамический сонографический контроль за репаративным процессом при переломах : автореф. дис. … канд. мед. наук /
Клюшкина Юлия Аркадьевна — Казань, 2002. — 24 с.
78. Ключевский В.В. Переферическое кровообращение при лечении переломов скелетным вытяжением / В.В. Ключевский // Ортопедия, травматология. — 1974. — № 3. — С. 54—55.
79. Козинец, Г. И. Исследование системы крови в клинической практике /
Г. И. Козинец, В. А. Макаров. — М. : Триада-Х, 1997. — 480 с.
80. Колчанов, С. Н. Хирургическое лечение диафизарных переломов костей
голени : дис. ... канд. мед. наук / С. Н. Колчанов. — Владивосток, 2003.
— 142 с.
81. Кононович, Н. А. Гемодинамика передней большеберцовой мышцы при
оскольчатых переломах голени в условиях комбинированного остеосинтеза / Н. А. Кононович, Н. В. Петровский // Илизаровские чтения. —
Курган. 2011. — С. 485.
82. Копысова, В. А. Результаты накостного остеосинтеза с дополнительной
стабилизацией стягивающими скобами / В. А. Копысова, В. А. Каплун,
А. Н. Светашов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
— 2011. — № 4. — С. 11—14.
83. Котляров, П. М. Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов сосудов системы нижней полой вены / П. М. Котляров, А. Р. Зубарев
// Эхография. — 2002. — №2. — С. 200—208.
84. Крупаткин, А. И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии:
254
возможности и перспективы / А. И. Крупаткин // Вестн. травматологии и
ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — № 1. — С. 66—69.
85. Крупко, И. Л. Динамика изменений периферического кровообращения
при переломах и различных методах их лечения / И. Л. Крупко, М. Н.
Фаршатов, Ю. Н. Глебов [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1968. — № 8. — С. 84—85.
86. Кувшинкин, А. А. Комбинированный стабильный остеосинтез при лечении больных с диафизарными переломами костей голени : автореф.
дис. … канд. мед. наук / Кувшинкин Александр Александрович.— Саратов, 2011. — 28 с.
87. Лавринович, Т. С. Профилактика тромбоэмболических осложнений в
клинике травматологии и ортопедии / Т. С. Лавринович, Л. И. Петухова,
Л. И. Слуцкий. — Л. : Медицина, 1976. — 192 с.
88. Лаврищева, Г. И. Морфологичекие и клинические аспекты репаритивной
регенерации опорной ткани / Г. И. Лаврищева, Г. А. Оноприенко. — М. :
Медицина, 1996. — 208 с.
89. Лаврищева, Г. И. О первичном сращении при диафизарных переломах в
различных условиях внутрикостной циркуляции / Г. И. Лаврищева, Г. А.
Оноприенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. —
№ 9. — С. 1—4.
90. Лазарев, А. Ф. Рациональный остеосинтез / А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод,
И. Ф. Ахтямов. — Казань: Изд-во Скрипта, 2011. — 288 с.
91. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели крови при
оценке тяжести течения и определения прогноза воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний различных локализаций / В. К.
Островский, А. В. Мащенко, Д. В. Янголенко, С. В. Макаров // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 6. — С. 25—29.
92. Лелюк, В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. —
2-е изд., перераб. и доп. — М., 2003. — 322 с.
255
93. Литвинов, И. И. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовых костей : автореф. дис. … д-ра мед.
наук / Литвинов Игорь Иванович. — М., 2005. — 36 с.
94. Литвинов, И. И. Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости типа А1 / Литвинов И.И., А. Г. Разанков // Травматология и
ортопедия России. — 2009. — № 3. — С. 16—19.
95. Литвинов, И. И. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых
диафизарных переломах нижней трети большеберцовой кости / И. И.
Литвинов, В. В. Ключевский // Вестн. травматологии и ортопедии
им. Н.Н. Приорова. — 2006. — № 1. — С. 13—17.
96. Лукьянов, В. В. Определение оптимального вида оперативного лечения
переломов нижних конечностей с учетом частоты тромбоэмболических
осложнений : автореф. дис. … канд. мед. наук / Лукьянов Виктор Владимирович. — Новосибирск, 2009. — 24 с.
97. Лунева, С. Н. Биохимические показатели в прогнозировании течения
остеорепаративных процессов при травме костей скелета / С. Н. Лунева,
М. В. Стогов, Е. А. Ткачук // Клиническая лабораторная диагностика. —
2010. — № 12. — С. 5—7.
98. Львов, С. Е. Методика проведения исследований периферического кровообращения у больных с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата / С. Е. Львов, Б. Г. Усольцев // В кН.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Иваново — 1974. — С. 95—96.
99. Лытаев, С. А. Механизмы гемодинамики при повреждениях нижних конечностей различной этиологии / С. А. Лытаев // Физиология человека.
— 2003. — Т. 29, № 2. — С. 92—99.
100. Любошиц, Н. А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения
больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями /
Н. А. Любошиц, Э. Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 3. — С. 47—52.
256
101. Марченко, А. С. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза / А. С. Марченко, Ф. С. Григорян // Вестн. Российской Военно-медицинской академии.
— 2009. — № 1. — С. 957.
102. Марченко, А. С. Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами костей голени : автореф. дис. … канд.
мед. наук / Марченко Артем Сергеевич. — СПб., 2011. — 28 с.
103. Матвеева, Н. Ю. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике патологии глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава, травмах таза и длинных костей : автореф. дис. …
канд. мед. наук / Матвеева Наталья Юрьевна. — М., 2002. — 28 с.
104. Маттис, Э. Р. Система оценки исходов переломов костей опорнодвигательного аппарата и их последствий : дис. … д-ра мед. наук / Маттис Э. Р. — М., 1985.
105. Медведев, И. Н. Реологические свойства эритроцитов у здоровых молодых людей, регулярно тренирующихся в секции легкой атлетики / И. Н.
Медведев, С. Ю. Завалишина, Т. С. Фадеева // Медицинский альманах.
— 2011. — № 3. — С. 177—179.
106. Минасов, Т. Б. Диафизарные переломы большеберцовой кости блокированный или расширяющийся гвоздь? / Т. Б. Минасов, М. Ю. Ханин, И. Б.
Минасов // Гений ортопедии. — 2009. — № 4. — С. 110—113.
107. Мироманов, А. М. Прогнозирование течения воспалительного процесса
в послеоперационном периоде при открытых переломах конечностей /
А. М. Мироманов, Е. В. Намоконов, А. А. Герасимов // Дальневосточный медицинский журн. — 2008. — № 3. — С. 37—39.
108. Митюнин, Н. К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения переломов посредством остеосинтеза стержнями : дис. … д-ра мед.
наук / Н. К. Митюнин. — Л., 1966. — Т. 1. — 292 с.
257
109. Морозов, Ю. А. Агрегация эритроцитов: Роль в патологии и пути профилактики: пособие для врачей / Ю. А. Морозов, М. А. Чарная, И. И.
Дементьев. — М., 2010. — 12 с.
110. Мочалов, В. П. Механические условия и периферическое кровообращение при остеосинтезе косых и винтообразных переломов костей голени:
дис. … канн. мед. наук / Мочалов Валерий Петрович — Иваново, 1976.
— 219 с.
111. Муравьев, А. В. Физиологическая роль и механизмы объединения эритроцитов в агрегаты / А. В. Муравьев, И. А. Тихомирова // Российский
физиологический журн. — 2007. — № 12. — С. 1382—1393.
112. Мчедлишвили, Г. И. Количественная оценка агрегируемости эритроцитов в пробах крови человека / Г. И. Мчедлишвили, Н. И. Бериташвили, Д.
Г. Ломинадзе // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1992. — № 3.
—C. 50—51.
113. Намоконов, Е. В. Прогнозирование инфекционных осложнений в раннем
послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей / Е. В. Намоконов, Н. А. Мироманова, А. М. Мироманов //
Травматология и ортопедия России. — 2009. — № 4. — С. 88—90.
114. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики артерио-венозных анастамозов ногтевого ложа верхней конечности / Г. И. Кунцевич, А. В. Покровский, И. В. Шутихина, А. А. Калинин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. — № 1. — С. 111—116.
115. Николаев, С. Г. Практикум по клинической электрофизиологии / С. Г.
Николаев. — 2-е изд., перераб. и доп. — Иваново, 2006. — 264 с.
116. Новицкий, В. В. Физиология и патофизиология эритроцита / В. В. Новицкий, Н. В. Рязанцева, Е. А. Степовая. — Томск, 2004. ― 200 с.
117. Новые данные о патогенезе, профилактике и лечении хирургической
инфекции при травме / В.И. Никитенко, А.А. Стадников, В.А. Копылов,
А.М. Чевычалов, С.Ж. Исаев // Современные технологии в травматоло-
258
гии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика и лечение. Сб.
тезисов международного конгресса. – Москва, 2004. – С. 117-118.
118. Новые конструкции для накостно-подкожного и чрескостного остеосинтеза / И. М. Пичхадзе, Д. С. Рахимов, А. В. Цискарашвили, А. Кузьменков // Тезисы международного конгресса «Современные технологии
травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика,
«Лечение» — М., 2004. — С. 130.
119. Оборин Н. А. История развития способов лечения переломов костей конечностей в России первой половины 19 века : автореф. дис. … канд.
мед. наук / Оборин Николай Александрович — Львов, 1961. — 20 с.
120. Основы клинической флебологии / под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко, проф. Ю. М. Стойко, проф. М. И. Лыткина. — М. : Медицина, 2005.
— 312 с.
121. Особенности интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием при переломах костей голени на различных уровнях / А. В. Воробьев, А. Е. Новиков, А. В. Алейников [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. —
2009. — № 4. — С. 53—56.
122. Остеосинтез : рук-во для врачей / под ред. член-корр. АМН СССР С.С.
Ткаченко. — Л. : Медицина, 1987. — С. 26—27.
123. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения / В. В. Ключевский,
Е. В. Зверев, Г. А. Суханов [и др.]. — Ярославль : Ортопро, 1993.
124. Островский, В. К. Некоторые показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации при злокачественных опухолях / В. К. Островский,
Л. А. Кишенина, Н. С. Плаксина // Вопр. онкологии. — 2005. — Т. 51, №
5. — С. 567—570.
125. Островский, В. К. Некоторые показатели крови и лейкоцитарный индекс
интоксикации при туберкулезе, пневмониях, абсцессах и раке легкого /
В. К. Островский, Б. М. Асанов, Д. В. Янголенко // Пробл. туберкулеза и
болезней легких. — 2005. — № 3 — С. 43—46.
259
126. Отдаленные последствия оперативного лечения методом накостного
остеосинтеза больных с закрытыми диафизарными переломами костей
голени / Г. К. Редько, Ю. С. Закутнев, А. И. Петухов [и др.] // Травматология и ортопедия России. — 2005. — № 3. — С. 40—44.
127. Охотский, В. П. Заживление закрытых диафизарных переломов в личных условиях остеосинтеза. Остеосинтез диафизарных переломов пассивными металлическими штифтами (экспериментально-клиническое
исследование) : дис. … д-ра мед. наук / Охотский Владимир Павлович.
— М., 1968. — Т. 1. — 207 с.; — Т. 2. — с. 208 — 416.
128. Оценка кровоснабжения костного регенерата методом высокочастотной
ультразвуковой доплерографии / В. А. Щуров, С. О. Мурадисинов, И. В.
Щуров, С. П. Бойчук // Травматология и ортопедия России. — 2008. —
№ 3. — С. 39—41.
129. Оценка острой фазы при экспериментальном остеосинтезе с биоинертным покрытием нирида сверхтвердых металлов / И. Ф. Ахтямов, Ф. В.
Шакиров, Л. Д. Забаирова, Э. Б. Гатина, Э. И-О. Алиев // Гений ортопедии им. академика Г.А. Илизарова. — 2013. — № 4. — С. 80—83.
130. Очеретина, Р. Ю. Морфометрические показатели гепатоцитов при травме костей голени / Р. Ю. Очеретина, М. В. Стогов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — № 3. — С. 76—78.
131. Ошибки и пути профилактики их последствий при лечении переломов
костей голени / А. В. Воробьев, А. Е. Новиков, А. В. Алейников, Д. В.
Павлов // Казанский медицинский журн. — 2009. — № 6. — С. 857—861.
132. Парфенов, А. С. Анализатор крови реологический АКР-2. Определение
реологических свойств крови : метод. рекомендации НИИ физикохимической медицины / А. С. Парфенов, А. В. Пешков, Н. А. Добровольский. — М., 1994. — С. 15.
133. Патогенез типовых реакций организма на травму / под ред.Н.П. Чеснокова. — Саратов: СГМУ, 2010. — 230 с.
260
134. Патофизиология гемореологии и микроциркуляции : метод. разработки
для самостоятельной работы студентов / под ред. Г. В. Порядина. — М. :
РНИМУ, 2010. — 20 с.
135. Пахрова, О. А. Методология и клиническое значение исследования реологических свойств крови / О. А. Пахрова, М. Р. Гринева, С. К. Иванов //
Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2007. — № 2. — С. 23—
33.
136. Периферическая гемодинамика у больных посттравматическим остеомиелитом голени / Т. И. Долганова, Л. Ю. Горбачева, А. М. Аранович, Н.
М. Клюшин // Хирургия. — 2001. — № 10. — С. 37—42.
137. Прикладский, И. А. Исследование периферического кровообращения
мотодом реовазографии при переломах диафиза голени / И. А. Прикладский // В кН.: Хирургическое лечение и реабилитация травматологоортопедических больных. Алма-Ата. — 1974. — С. 76—78.
138. Применение блокирующих штифтов при оскольчатых переломах диафизарной части трубчатых костей / Г. В. Сорокин, В. Н. Боровков, А. А.
Титов, В. С. Князевич // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение : тез. междунар. конгр. — М., 2004. — С. 161.
139. Разанков, А. Г. Внутрикостный остеосинтез пореломов большеберцовой
кости : автореф. дис. … канд. мед. наук / Разанков Андрей Геннадьевич.
— Ярославль, 2009. — 48 с.
140. Разрушение имплантантов при накостном остеосинтезе переломов
длинных костей / А. В. Бондаренко, Е. А. Распопова, В. А. Пелеганчук, С.
А. Печенин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. —
2004. — № 2. — С. 41—44.
141. Ревизионные операции при ошибках и неинфекционных осложнениях
стабильно-функционального остеосинтеза / В. М. Шаповалов, С. В. Михайлов, В. В. Хоминец [и др.] // Травматология и ортопедия России. —
2009. — № 4. — С. 73—79.
261
142. Редько, К. Г. Восстановительное лечение больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени / К. Г. Редько, В. А. Жирнов, Л. Н.
Соломин // Травматология и ортопедия России. — 2005. — № 2 (35). —
C. 49—52.
143. Результаты продленной антикоагулянтной профилактики тромбозов
глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых
костей / Ю. Т. Цуканов, В. К. Носков, Г. Г. Дзюба, П. М. Епанчинцев //
Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 1. — С. 79—82.
144. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов /
С. А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. — Т. 1. — 530 с.
145. Решетников, Е. А. Профилактика тромбоза глубоких вен при переломах
длинных трубчатых костей нижних конечностей / Е. А. Решетников, А.
И. Городниченко, А. А. Борискин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 8. — С. 15—20.
146. Ройтман, Е. В. Клиническая гемореология / Е. В. Ройтман // Тромбоз,
гемостаз и реология. — 2003. — № 3. — С. 13—27.
147. Роль агрегации эритроцитов в формировании микроэмболов в сосудах
головного мозга при операциях на аорте / И. И. Дементьева, Ю. А. Морозов, С. В. Федулова [и др.] // Анестезиология и кардиореанимация. —
2009. — № 2. — С. 66—69.
148. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. —
2010. — № 1. — 36 с.
149. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. — М. : Ad Marginem, 1996. — 780 с.
150. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями /
под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. — М. : Антидор, 1999. — Т. II
— 648 с.
151. Рунков, А. В. Современный остеосинтез ошибки и осложнения — профилактика, лечение / А. В. Рунков, Л. Н. Соломин, А. Н. Челноков //
262
Проект методических рекомендаций (по материалам Конгресса). — М.,
2004. — С. 11—32.
152. Саадхе, Р. Д. Диагностика и комплексное лечение тромбоэмболических
осложнений у больных со скелетной травмой : автореф. дис. … канд.
мед. наук / Саадхе Раед Дауд. — Томск, 2003. — 24 с.
153. Сазонова, Н. В. Динамика функционального состояния мышц при консервативном лечении остеоартрозов крупных суставов нижних конечностей / Н. В. Сазонова, М. С. Сайфутдинов // Саратовский научномедицинский журн. — 2009. — Т. 5, № 2. — С. 250—254.
154. Самойлов, М. В. Морфофункциональная характеристика эритроцитов
как критерий тяжести эндогенной интоксикации / М. В. Самойлов, А. Г.
Наумов // Рос. медицинский журн. — 2000. — № 1. — С. 31—33.
155. Сибякин, Ю. В. Топографо-анатомическое обоснование хирургического
лечения диафизарных переломов голени : автореф. дис. … канд. мед.
наук / Сибякин Юрий Васильевич. — М., 2008. — 24 с.
156. Сигал, В. Л. Фильтрационные методы определения деформационных
(вязкоупругих) свойств мембраны биологических клеток / В. Л. Сигал //
Лаб. дело. — 1989. — № 5. — С. 4—9.
157. Скороглядов А.В. Тактика профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений в травматологии и ортопедии / А. В. Скороглядов, С.С. Копенкин // Трудный пациент. — 2004. — Том 2. — 10 с.
158. Соколова, И. А. Агрегация эритроцитов / И. А. Соколова // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. — 2010. — № 4. — С. 4—26.
159. Соловьева, Т. И. Микрогемореологические нарушения: характеристика и
клиническое значение / Т.И. Соловьева, В. А. Щуров, Е. А. Лукина // Терапевт. арх. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 87—91.
160. Соломенников, А. В. Прогностическое значение оценки эндогенной интоксикации
в
определении
риска
послеоперационных
гнойно-
воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки / А. В.
263
Соломенников, Э. Г. Топузов, И. В. Станчиц // Эфферентная терапия. —
2003. — Т. 9, № 2 — С. 27—32.
161. Соломин, Л. Н. Исследование влияния аппаратной фиксации на показатели реовазограммы / Л. Н. Соломин, Ю. П. Переломов // Бюл. ВСНЦ
СО РАМН. — 1999. — Т. 1 (9), № 2. — С. 38—40.
162. Спиридонов, А. А. Ультразвуковая диагностика патологии артерий нижних конечностей : учеб.-метод. рук-во / А. А. Спиридонов, Ю. И. Бузиашвили, М. В. Шумилина. — М. : Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, ЗАО «Спектромед», 2002. — 20 с.
163. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей / П. А. Иванов, В. А. Соколов, Е. И. Бялик,
[и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2006.
— № 4. — С. 3—8.
164. Сравнительный анализ результатов лечения сложных диафизарных переломов длинных трубчатых костей / В. И. Иванов, П. В. Черногоров, Г.
Д. Зеркин [и др.] // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». —
Ярославль, 1999. — С. 456—459.
165. Степанов, Р. В. Комплексная лучевая диагностика репаративного процесса при лечении больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Степанов Роман Викторович. — М., 2011. — 24 с.
166. Сувалян, А. Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов (клиническое экспериментальное исследование) :
дис. ... д-ра мед. наук / Сувалян Аветис Григорьевич. — М., 1986. — 352
с.
167. Супрун, Т. Ю. Патобиохимические аспекты хирургической тактики при
лечении переломов длинных трубчатых костей при сочетанной травме /
Т. Ю. Супрун, Б. А. Плахотников // Вестн. хирургии. — 2005. — Т. 164,
№ 2. — С. 43—48.
264
168. Сухоруков, В. П. Интегральные гематологические индексы как критерии
тяжести и эффективности терапии преэклампсии / В. П. Сухоруков, С. А.
Дворянский, Д. В. Попов // Клин. лаб. диагностика. — 2007. — № 11. —
С. 47—50.
169. Типовые изменения обратимой агрегации эритроцитов при патологических процессах различного генеза / Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий, Е.
А. Степанова [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2003. —
Т. 135, № 1. — С. 33—36.
170. Травма как фактор стимуляции последующего восстановления сократительной способности мышц / В. А. Щуров, О. В. Колчева, И. В. Щуров //
Гений ортопедии. — 2007. — № 3. — С. 44—47.
171. Удальцов, В.Е. К характеристике сосудистых реакций при переломах
длинных трубчатых костей у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук /
Удальцова Валерия Евгеньевича. — Иваново, 1971. — 28 с.
172. Ультразвуковая диагностика нормального течения репаративного процесса при переломах длинных трубчатых костей у детей / Н. В. Синицина, К. В. Ватолин, Д. Ю. Выборнов, А. И. Гуревич // Детская хирургия.
— 2011. — № 3. — С. 15—18.
173. Ультразвуковые методы в оценке консолидации после применения металлоостеосинтеза при переломах костей // Е. Г. Григорьев, И. А. Хлусов,
В. Д. Завадовская [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008. — № 3. — С. 84—90.
174. Фирсов, Н. Н. Введение в экспериментальную и клиническую гемореологию / Н. Н. Фирсов, П. Х. Джанашия. — М. : Изд-во ГОУ ВПО РГМУ,
2004. — 280 с.
175. Фирсов, Н. Н. Реологические свойства крови и здоровье / Н. Н. Фирсов //
Вестн. секции физики РАЕН. — 2000. — № 6. — С. 66—78.
176. Фирсов, Н. Н. Современные проблемы агрегометрии цельной крови /
Н. Н. Фирсов, И. В. Сирко, А. В. Приезжев // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2000. — № 2 (2). — С. 9—11.
265
177. Фишкин, В. И. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В. И.
Фишкин, С. Е. Львов, В. Е. Удальцов. — М. : Медицина, 1981. — 184 с.
178. Фишкин, В. И. К характеристике кровообращения при переломах голени,
леченных различными способами металлоостеосинтеза / В. И. Фишкин,
К. Г. Выренкова, В. Е. Удальцов [и др] // Остеосинтез. — Л., 1974. — С.
134—135.
179. Чаклин, В.Д. Переломы костей и их лечение / В.Д. Чаклин. — Свердловск, 1935. — 184 с.
180. Чевычалов, А. М. Профилактика хирургической инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей : автореф. дис. … канд.
мед. наук / Чевычалов Александр Михайлович. — Оренбург, 2005. — 28 с.
181. Чернух, А. М. Микроциркуляция / А. М. Чернух, П. Н. Александров, О.
В. Алексеев. — М. : Медицина, 1975. — 456 с.
182. Чистов, В. Б. Естественная реакция организма, лейкоцитарный индекс
интоксикации и щелочная фосфатаза слюны в ранней диагностике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти / В. Б. Чистов, Ю.
А. Петрович // Стоматология. — 1991. — № 2. — С. 19—21.
183. Шабанов, В. А. Общие и клинические вопросы гемореологии / В. А.
Шабанов. — Н. Новгород : Изд-во Нижегородской гос. мед. академии,
1998. — 32 с.
184. Шаповалов, В. М. Реабилитация при ранениях, травмах и заболеваниях
опорно-двигательной системы / В. М. Шаповалов, А. Н. Ерохов, С. А.
Лытаев // Медицинская реабилитация раненых и больных / под ред.
Ю. Н. Шанина. — СПб. : Спец. лит., 1997. — С. 631.
185. Шевцов, В. И. Использование ультразвуковой эхографии для оценки репаративного костеобразования при удлинении конечностей по Илизарову / В. И. Шевцов, Е. М. Ермак // Травматология и ортопедия России. —
1995. — № 2. — С. 13—15.
186. Шевцов, В. И. Ультразвуковая доплерография микроциркуляторного
русла конечностей в клинике ортопедии и травматологии / В. И. Шевцов,
266
В.А. Щуров // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. —
2005. — № 2 (14). — C. 81—83.
187. Шеин, А. П. Показатели вызванной биоэлектрической и контрактильной
активности мышц у больных с консолидированными переломами костей
голени / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, К. Н. Болатбаев // Бюл. ВСНЦ
СО РАМН. — 2005. — № 1. — С. 184—190.
188. Шибаев, С. В. Оценка поверхностной архитектоники клеток крови методами фазово-контрастной и сканирующей микроскопии у детей / С. В.
Шибаев, Р. Р. Шиляев, В. В. Чемоданов // Клин. лаб. диагностика. —
1993. — № 3. — С. 27—29.
189. Шибанов, В. А. Общие и клинические вопросы гемореологии : учеб. пособие для врачей и студентов / В. А. Шибанов. — Н. Новгород, 1998. —
32 с.
190. Шилин, В. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных
трубчатых костей / В. А. Шилин, А. А. Сафронов // Илизаровские чтения.
— Курган, 2011. — С. 284.
191. Шиляев, Р. Р. Метод определения деформируемости эритроцитов / Р. Р.
Шиляев // Лаб. дело. — 1991. — № 6. — С. 32—33.
192. Шимбарецкий, А. Н. Главенствующая роль кинезотерапии в реабилитации больных после остеосинтеза современными конструкциями / А. Н.
Шимбарецкий // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 3. —
С. 100—105.
193. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А. Н.
Беловой, О. Н. Щепетовой. — М. : Антидор, 2002. — 440 с.
194. Щукин, В. М. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез
диафизарных переломов костей голени в мирное время и при чрезвычайных ситуациях : автореф. дис. … канд. мед. наук / Щукин Владимир
Михайлович. — М., 2005. — 32 с.
267
195. Щукин, В. М. Накостный остеосинтез в лечении диафизарных переломов голени. История и пути развития / В. М. Щукин, А. В. Муратов, О. Л.
Зорохович // Вятский медицинский вестн. — 2003. — № 1. — С. 13—15.
196. Щуров, В. А. Высокочастотная ультразвуковая доплерография костного
регенерата / В. А. Щуров, Н. И. Буторина, И. В. Щуров // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. — 2007. — № 1 (21). — С. 145—
147.
197. Щуров, В. А. Сократительная способность мышц — тыльных сгибателей
стопы при заболеваниях и травмах голени / В. А. Щуров, М. А. Сагымбаев, Л. Ю. Горбачева // Гений ортопедии. — 2003. — № 4. — С. 57—60.
198. Abu Rahma, A. F. Doppler testing of peripheral vascular occlusive disease /
A. F. Abu Rahma, E. B. Duthrich, M. Reiling // Surg. Obstet. — 1980. —
Vol. 150, № 1. — Р. 26.
199. Aggregate formation of erythrocytes in postcapillary venules / S. Kim, A. S.
Popel, M. Intaglietta, P. C. Johnson // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. —
2005. — Vol. 288. — P. 584—590.
200. Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft.
A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques / J. A. Toivanen, O. Väistö, P. Kannus [et al.] // J. Bone Joint. Surg.
Am. — 2002. — Vol. 84-A (4). — Р. 580—585.
201. Banerjee, R. The diagnostic relevance of red cell rigidity / R. Banerjee,
K. Nageshwari, R. R. Puniyani // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 1998. —
Vol. 19, № 1. — P. 21—24.
202. Baskurt, O. K. Effect of erythrocyte deformability on myocardial hematocrit
gradient / O. K. Baskurt, M. Edremitlioglu, A. Temiz // Amer. J. Physiol. —
1995. — Vol. 268, № 1. — P. 260—264.
203. Bilinski, P. J. A precursor of the locking plate system: noncontact plate osteosynthesis by zespol, construction, technique, and tactic / P. J. Bilinski, M. M.
Morandi // Tech. in Orthop. — 2007. — Vol. 22 (4). — Р. 227—237.
268
204. Birdwell, B. G. The clinical validity of normal compression ultrasonography
in outpatients suspected of having deep venous thrombosis / B. G. Birdwell,
G. E. Raskob, T. L. Withsett // Ann. Intern. Med. — 1998. — Vol. 128, № 1.
— P. 1—7.
205. Brooker, A. F. Brooker-Wills distal locking intramedullary nail / A. F.
Brooker // Scientific Еxhibit 5156, AAOS. — Atlanta ; Georgia, 1984.
206. Broos, B. D. Our first experience with the undreamed moral nail / B. D. Broos,
K. Vanderpeeten // Acta Chir. Belg. — 1997. — Jan-Feb, vol. 97 (1). —
Р. 27—32.
207. Brown, P. W. Early weight-bearing treatment of open fractures of the tibia.
An end-result study of sixty-three cases / P. W. Brown, J. G. Urban // J. Bone
Joint. // Surg Am. Jan. — 1969. — Vol. 51 (1). — Р. 59—75.
208. Brumback, R. J. Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed / R. J. Brumback, W. W. Virkus // J. Am. Acad. Orthop. Surg. —
2000. — Vol. 8 (2). — Р. 83—90.
209. Campbell's Operative Orthopaedics / ed. by S. T. Canale. — 10th ed. —
St. Louis, Mo : Mosby-Year Book, 2003.
210. Chien, S. Biophysical behavior of red cells in suspensions / S. Chien // The
Red Blood Cell. — 1975. — Vol. 2, № 4. — Р. 1031—1133.
211. Chien, S. Determinants of blood viscosity and red cell deformability / S.
Chien // Scand. J. Clin. and Lab. Invest. — 1981. — Vol. 41, suppl. 156. — P.
7—12.
212. Circulating endothelial cells as a marker of ongoing vascular disease in systemic sclerosis / L. M. Moronetti, N. Del Papa, G. Colombo [et al.] // Arthritis
Rheum. — 2004. — № 50 (4). — Р. 1296—1304.
213. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of
treatment / B. Littenberg, L. P. Weinstein, M. McCarren [et al.] // J. Bone
Joint. Surg. Am. — 1998. — Vol. 80 (2). — Р. 174—183.
269
214. Colin, F. Red blood cell shape and the distribution of membrane proteins /
F. Colin, K. Bensch, S. L. Schrier // Blood. — 1991. — Vol. 78, № 10,
suppl. 1. — P. 80.
215. Collinge, C. A. Percutaneus plating in the lower extremity / C. A. Collinge, R.
W. Sanders // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2000. — Jul.-Aug, vol. 8 (4). —
Р. 211—216.
216. Contribution of glycoproteins to fibrinogen — induced aggregation of erythrocytes / N. Maeda, M. Seike, T. Nakajima [et al.] // Biochim. et Biophys. Acta. Biomembranes. — 1990. — Vol. 1022, № 1. — P. 72—78.
217. Court-Brown, C. M. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and
type I open fractures / C. M. Court-Brown, J. Christie, M. M. McQueen //
J. Bone Joint Surg Br. — 1990. — Vol. 72 (4). — Р. 605—611.
218. Court-Brown, C. M. Epidemiology of fractures of the tibia and fibula // Tibia
and Fibula / ed. by C. M. Court-Brown, D. Pennig. — Oxford, United Kingdom : Butterworth Heinemann, 1997.
219. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures / R. M.
Puno, J. T. Teynor, J. Nagano, R. B. Gustilo // Clin. Orthop. Relat. Res. —
1986. — Vol. 212. — Р. 113—21.
220. Die Fliebeigenschhaften von Blut und ihre Charakterisierung mittels
hamorheologischer Methoden / D. Lerche, H. Baumler, W. Kucera [et al.] //
Folia Haematol. — 1989. — Vol. 116, № 5. — P. 631—652.
221. Distal screw targeting of interlocking nails / J. P. Rao, M. P. Allerga, J. Benevenia, T. A. Dauhajre // Clin. Orthop. — 1989. — № 238. — P. 245.
222. Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary
nailing of closed tibial shaft fractures? / P. Tang, C. Gates, J. Hawes [et al.] //
J. Orthop. Trauma. — 2006. — Vol. 20 (5). — Р. 317—322.
223. Effect of erythrocyte aggregation at normal human levels on functional capillary density in rat spinotrapezius muscle / S. Kim, A. S. Popel, M. Intaglietta,
P. C. Johnson // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. — 2006. — Vol. 290.
— P. 941—947.
270
224. Effects of oxidative damage of membrane protein thiol groups on erythrocyte
membrane viscoelasticities / X. Wang, Z. Wu, G. Song [et al.] // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 1999. — Vol. 1, № 2. — P. 137—146.
225. Elliott, K. G. Diagnosing acute compartment syndrome / K. G. Elliott, A. J.
Johnstone // J. Bone. Joint. Surg. Br. — 2003. — Vol. 85 (5). — Р. 625—632.
226. Epidemiological analysis of outcomes in 323 open tibial diaphyseal fractures:
a nine-year experience / W. Chua, D. P. Murphy, W. Siow [et al.] // Singapore
Med J. — 2012. — Vol. 53 (6). — Р. 385—389.
227. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion / C. M.
Court-Brown, J. F. Keating, J. Christie, M. M. McQueen // J. Bone Joint. Surg.
Br. — 1995. — Vol. 77 (3). — Р. 407—411.
228. Familys well-being level and womens Healt / Т. О. Mogeladze, М. А.
Shchurov, В. А. Kholodkov // International J. of Applied and Fundamental
Research. — 2010. — № 4. — P. 11—17.
229. Fischer, T. M. Shape memory of human red blood cells / T. M. Fischer // Biophysical J. — 2004. — Vol. 86. — P. 3304—3313.
230. French, B. High-energy tibial shaft fractures / B. French, P. Tornetta // Orthop.
Clin. North. Am. — 2002. — Vol. 33 (1). — Р. 211—230.
231. Frigg, R. Development of the locking compression plate / R. Frigg // Injury.
— 2003. — Vol. 34, suppl. 2. — Р. 6—10.
232. Gadegone, W. M. Dynamic osteosynthesis by modified Kuntscher nail for the
treatment of tibial diaphyseal fractures / W. M. Gadegone, Y. S. Salphale //
Indian J. Orthop. — 2009. — Vol. 43 (2). — Р. 182—188.
233. Cruse, P. J. E. The epidemiology of wound infection / Cruse P. J. E., Foord R.
// Surg. Clin. North Am. – 1980. – Vol. 60. – P. 27–40.
234. Gustilo, R. B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses / R. B. Gustilo, J. T. Anderson // J. Bone Joint. Surg Am. — 1976. —
Vol. 58 (4). — Р. 453—458.
271
235. Gustilo, R. B. Problems in the management of type III (severe) open fractures:
a new classification of type III open fractures / R. B. Gustilo, R. M. Mendoza,
D. N. Williams // J. Trauma. — 1984. — Vol. 24 (8). — Р. 742—746.
236. Handbook of Fractures / ed. by K. J. Koval, J. D. Zuckerman. — 2th ed. —
Baltimore, Md : Lippincott, Williams & Wilkins, 2002.
237. Hashemi-Nejad, A. A simple jig to ease the insertion of distal screws in intramedullary locking nails / A. Hashemi-Nejad, N. Garlich, N. J. Goddard //
Injury. — 1994. — № 25. — P. 407.
238. Hematocrit, volume expander, temperature, and shear rate effects on blood
viscosity / D. M. Eckmann, S. Bowers, M. Stecker, A. T. Cheung // Anesth.
Analg. — 2000. — Vol. 91. — P. 539—545.
239. Hill, S. L. The origin of lower extremity deep vein thrombi in acute venous
thrombosis / S. L. Hill, G. I. Holtzman, D. Martin // Amer. J. Surg. — 1997.
— Vol. 173. — P. 485—490.
240. Holden C. Blood flow in the muscles alongside tibial shaft fractures / C.
Holden // Brit. J. exp. path. —1974. — Vol. 55. — P. 466—470.
241. Hladovec, J. Circulating endothelial cells as a sing of vessel wall lesions /
J. Hladovec // Physiol. Bohemoslov. — 1978. — Vol. 27, № 2. — P. 140—144.
242. Increased endothelemia as an indirect marker of changes in the blood vessel
endothelium in psoriasis / R. Sochorova, D. Svecova, L. Sinka, L. Rybarova //
J. Eur. Acad Dermatol Venereol. — 2004. — Vol. 18, № 5. — P. 556—559.
243. Interet de la mesure de la deformabilite et de l'agregation des hematies en biologie clinique / J. F. Stoltz, F. Streiff, A. Larcan [et al.] // Ann. Med. Nancy
et Est. — 1987. — Vol. 26, № 6. — P. 431—436.
244. Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail /
P. Ben-Galim, Y. Rosenblatt, N. Parnes [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. —
2007. — Vol. 455. — Р. 234—240.
245. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults / X. Duan, M. AlQwbani, Y. Zeng [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Jan,
vol. 18, № 1. — CD008241.
272
246. Intramedullary nailing of the tibia: Current status of primari unreamed nailing.
Part 1: Results for closed fractures / C. A. Muller, P. Strohm, Ph. Morakis,
U. Pfister // Injury. — 1999. — Vol. 3. — Р. 39—43.
247. Isolated cerebral fat emboli syndrome in multiply injured patients: a review of
three cases and the literature / N. Meyer, W. T. Pennington, D. Dewitt, G. J.
Schmeling // J. Trauma. — 2007. — Vol. 63 (6). — Р. 1395—1402.
248. Jenny, J.-Y. Type of screw does not influence holding power in the femoral
head / J.-Y. Jenny, E. Rapp, J. Cordey // Acta Orthop. Scand. — 1999. —
Vol. 70. — P. 435—438.
249. Jensen, J. S. Tibial shaft fractures. A comparison of conservative treatment
and internal fixation with conventional plates or AO compression plates / J. S.
Jensen, F. W. Hansen, J. Johansen // Acta Orthop. Scand. — 1977. — Vol. 48
(2). — Р. 204—212.
250. Johnston, K. W. Doppler signal Processing and wave form analysis: problems
and solutions / K. W. Johnston // Noninvasive Diagnostic Techniques in Vascular Disease / еd. by E. F. Berntein. — St. Louis : Mosby Co., 1982. — P. 28.
251. Karaharju, E. O. The results of operative and non—operative management of
tibial fractures / E. O. Karaharju, A. Alho, J. Nieminen // Injury. — 1975. —
Vol. 7 (1). — Р. 47—52.
252. Klemm, K. W. Dynamische und statische des marknagels / K. W. Klemm, W.
D. Schellmann // Mschr. Unfallheilk. — 1972. — Vol. 75 (12). — Р. 568—575.
253. Koo, T. K. A computer aided method for closed reduction of diaphyseal tibial
fracture using projection images: A feasibility study / T. K. Koo, M. O. Papuga // Comput Aided Surg. — 2009. — Vol. 14 (1—3). — Р. 45—57.
254. Krettek, С. The deformation of small diameter solid tibial nails with undreamed intramedullary insertion / С. Krettek, J. Mannp, Т. Miclau // J. Biomech. — 1997. — № 30. — P. 391.
255. Kudsk, K. A. Silent deep vein thrombosis in immobilized multiple trauma patient / K. A. Kudsk, T. C. Fabian, S. Baum // Am. J. Surg. — 1989. —
Vol. 158. — P. 515—519.
273
256. Kuner E. H., Serif-el-Nasr M. S., Munst P., Staiger M. Tibial intramedular
nailing without open drilling// Arch. Klin. Chir. — 1993; 19(3): 278—283.
(165).
257. Kuntscher, G. Die Marknagelung / G. Kuntscher. — Berlin : Laenger, 1950.
— 313 р.
258. Kuntscher, G. Die Marknagelung von Knochenbruchen / G. Kuntscher //
Arch. Klin. Chir. — 1940. — Vol. 200. — Р. 443—455.
259. Kyung-Cheon Kim [et al.] Percutaneous reduction during intrameduullary
nailing in comminuted tibial shaft fractures // Orthopedics. — 2008. — Vol.
31. — Р. 556.
260. Leung, K. S. Practice of intrameduliary locked nails / K. S. Leung, G. Taglang, R. Schuttler. — Berlin : Springer, 2006. — 312 p.
261. Lin, S. Relationship of phospholipid distribution to shape change in Ca(2+)crenated and recovered human erythrocytes / S. Lin, E. Yang, W. H. Huestis
// Biochemistry. — 1994. — Vol. 33, № 23. — Р. 7337—7344.
262. Locked plating: biomechanics and biology and locked plating-clinical indications / M. Raschke, R. Stange, T. Vordemvenne [et al.] // Tech. in Orthop. —
2007. — Vol. 22 (4). — Р. 238—246.
263. Loh, R. K. Human erythrocyte membrane lipid asymmetry: transbilayer distribution of rapidly diffusing phosphatidylserines / R. K. Loh, W. H. Huestis
// Biochemistry. — 1993. — Vol. 32, № 43. — Р. 11722—11726.
264. Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important? / S. A.
Milner, T. R. Davis, K. R. Muir [et al.] // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2002. —
Vol. 84-A (6). — Р. 971—980.
265. Malrotation following reamed intramedullary nailing of closed tibial fractures
/ A. E. Jafarinejad, H. Bakhshi, M. Haghnegahdar, N. Ghomeishi // Indian. J.
Orthop. — 2012. — Vol. 46 (3). — Р. 312—326.
266. McMaster, M. Disability of the hindfoot after fracture of the tibial shaft /
M. McMaster // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1976. — Vol. 58 (1). — Р. 90—93.
274
267. Medullary nailing of Fractures after fifty years / R. Watson-Jones, T. King,
l. Palmer [et al.] // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1950. — Vol. 12 — Р. 694—
699.
268. Merchant, T. C. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular
shafts / T. C. Merchant, F. R. Dietz // J. Bone Joint. Surg Am. — 1989. —
Vol. 71 (4). — Р. 599—606.
269. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia / D. L.
Helfet, P. Y. Shonnard, D. Levine, J. Jr. Borrelli // Injury. — 1997. — Vol. 28,
suppl. 1. — Р. 42—47.
270. Mogeladze, Т. О. Familys well-being level and womens Healt / Т. О. Mogeladze, М. А. Shchurov, В. А. Kholodkov // International J. of Applied and
Fundamental Research. — 2010. — № 4. — P. 11—17.
271. Moheladze, Т. О. The effect of the change in population quality of life on the
values of pregnancy loss and fetus development / Т. О. Moheladze, М. А.
Shchurov // International J. of Applied and Fundamental Research. — 2009.
— № 2. — P. 20—21.
272. Montrey, J. S. Tromboembolism following hip frakture / J. S. Montrey, R. L.
Kistner, A. Y. Kong // J. Trauma. — 1985. — Vol. 25. — P. 534—537.
273. Nicoll, E. A. Fractures of the tibial shaft. a survey of 705 cases / E. A. Nicoll
// J. Bone Joint. Surg. Br. — 1964. — Vol. 46. — Р. 373—387.
274. Nilsson, G. Evaluation of a Laser Doppler Flowmeter for measurement of
Tissue Blood Flow IEEE / G. Nilsson, T. Tenland, P. A. Oberg // Transed Biomed Engin. — 1988. — Vol. 22, № 10. — Р. 597—604.
275. Norris, B. L. Soft-tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management / B. L. Norris, J. F. Kellam // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 1997. — Vol. 5 (1). — Р. 37—46.
276. One-stage emergency treatment of open grade IIIB tibial shaft fractures with
bone loss / Y. Tropet, P. Garbuio, L. Obert [et al.] // Ann. Plast. Surg. — 2001.
— Vol. 46 (2). — Р. 113—119.
275
277. Petrisor, B. Infection after reamed intramedullary nailing of the tibia: a case
series review / B. Petrisor, S. Anderson, C. M. Court-Brown // J. Orthop.
Trauma. — 2005. — Vol. 19 (7). — Р. 437—441.
278. Preliminary clinical and radiographic results with the Fixion intramedullary
nail: an inflatable self-locking system for long bone fractures / S. Lepore,
N. Capuano, L. Lepore, G. Romano // J. Orthop. Trauma. — 2000. —
Vol. 1 (3). — Р. 135—140.
279. Rajasekharan, S. Ganga Hospital open injury severity score — a score to
prognosticate limb salvage and outcome measures in Type IIIb open tibial
fractures. Presented at: Indian Orthopaedic Association Silver Jubilee Commemoration Lecture; Coimbatore, TamilNadu, India; December 19, 2003 / S.
Rajasekharan // Indian. J. Orthop. — 2005. — Vol. 39 (1). — Р. 4—13.
280. Reamed versus minimally reamed nailing: a prospectively randomised study of
100 patients with closed fractures of the tibia / C. Gaebler, M. M. McQueen, V.
Vecsei, C. M. Court-Brown // Injury. — 2011. — Vol. 42, suppl 4. — Р. 17—21.
281. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and
fifty patients / S. Govender, C. Csimma, H. K. Genant [et al.] // J. Bone Joint
Surg Am. — 2002. — Vol. 84-A(12). — Р. 2123—2134.
282. Reid, H. L. A simple method for measuring erythrocyte deformability / H. L.
Reid, A. T. Barnes, P. I. Lock // J. Clin. Patol. — 1976. — Vol. 29, № 9. —
P. 855—858.
283. Reinhart, W. H. The influence of erythrocyte shape on suspension viscosities /
W. H. Reinhart, M. Singh-Marchetti, P. W. Straub // Eur. J. Clin. Invest. —
1992. — Vol. 22, № 1. — P. 38—44.
284. Relationship between erythrocyte aggregate size and flow rate in skeletal
muscle venules / J. Bishop, P. Nance, A. Popel [et al.] // Am. J. Physiol. Heart.
Circ. Physiol. — 2004. — Vol. 286. — P. 113—120.
285. Reuss, B. L. Effect of delayed treatment on open tibial shaft fractures / B. L.
Reuss, J. D. // Cole Am. J. Orthop. — 2007. — Vol. 36 (4). — Р. 215—220.
276
286. Ruedi T. R. AO Prinzihles of Fracture Management Thieme / T. R. Ruedi W.
M. Murphy, C. L. Colton // Stuttgart. — New-York. — 2000. — P. 864.
287. Ruiz, A. L. Implant failure in tibial nailing / A. L. Ruiz, W. D. Kealey, G. F.
McCoy // Injury. — 2000. — Vol. 31 (5). — Р. 359—362.
288. Sarmiento, A. A functional below-the-knee brace for tibial fractures. A report
on its use in one hundred thirty-five cases / A. Sarmiento // J. Bone Joint.
Surg. Am. — 1970. — Vol. 52 (2). — Р. 295—311.
289. Sarmiento, A. A functional below-the-knee cast for tibial fractures / A. Sarmiento // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1967. — Vol. 49 (5). — Р. 855—875.
290. Sarmiento, A. Functional fracture bracing / A. Sarmiento, L. L. Latta // J. Am.
Acad. Orthop. Surg. — 1999. — Vol. 7 (1). — Р. 66—75.
291. Schmid-Schonbein, H. Erythrocyte aggregation: causes, consequences and
methods of assessment / H. Schmid-Schonbein, H. Malotta, F. Striesow //
Tijdschr NVKC. — 1991. — Vol. 15. — Р. 88—97.
292. Shchurov, V. A. Pathogenesis of the age-related increase of arterial pressure
in patients with osteoarthrosis / V. A. Shchurov, N. V. Sazonova // Human
Physiology. — 2009. — Vol. 35, № 5. — P. 596—599.
293. Siebenrock, K. A. Treatment of complex tibial shaft fractures. Arguments for
early secondary intramedullary nailing / K. A. Siebenrock, B. Schillig, R. P.
Jakob // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1993. — Vol. 290. — Р. 269—274.
294. Simpson, L. O. Red cell shape in different anticoagulants / L. O. Simpson //
Brit. J. Haematol. — 1991. — Vol. 79, № 1. — P. 136—137.
295. Singh, A. The influence of fractions of abnormal erythrocytes on aggregation
/ A. Singh, W. H. Reinhart // Eur. J. Clin. Invest. — 1991. — Vol. 21, № 6.
— P. 597—600.
296. Soyka, P. Zur Verriegelungsnagelung — Ein stabiles ZielgerSt fur die distale
Verbolzung / P. Soyka, С. Bussard // Hel. Chir. Acta. — 1990. — № 57. —
P. 117.
277
297. Stoltz, J. F. Red blood cell aggregation: Measurements and clinical applications / J. F. Stoltz, M. Donner // Turk. Saglik Bilimleri Derg. — 1991. —
Vol. 15, № 1. — P. 26—39.
298. Strachan R.K. The role et the tibial nutriet artey / R.K. Strachan // J. Bone Jt.
Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 3. — P. 391—394.
299. Structural analysis of the human tibia by tomographic (pQCT) serial scans /
R. F. Capozza, S. Feldman, P. Mortarino [et al.] // J. Anat. — 2010. — Vol.
28.
300. The epidemiology of open long bone fractures / C. M. Court-Brown, S. Rimmer, U. Prakash, M. M. McQueen. // Injury. — 1998. — Vol. 29 (7). —
Р. 529—534.
301. The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in
distal and diaphyseal tibial fractures / M. A. Aksekili, I. Celik, A. K. Arslan
[et al.] // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2012. — Vol. 46 (3). — Р. 161—167.
302. The role of rehydration in the prevention of fat embolism syndrome / I. D.
McDermott, P. Culpan, M. Clancy, J. F. Dooley // Injury. — 2002. — Vol. 33
(9). — Р. 757—759.
303. The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures
treated with small diameter intramedullary nails / C. Krettek, C. Stephan, P.
Schandelmaier [et al.] // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1999. — Vol. 81 (6). —
Р. 963—968.
304. Tibial fracture with intact fibula treated by reamed nailing / P. Bonnevialle,
Y. Bellumore, L. Foucras [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar.
Mot. — 2000. — Vol. 86 (1). — Р. 29—37.
305. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures / A. Sarmiento, L. M. Gersten, P. A. Sobol [et al.] // J. Bone Joint. Surg.
Br. — 1989. — Vol. 71 (4). — Р. 602—609.
306. Tile, M. Fractures of the tibia / M. Tile. The Rationale of Operative Fracture
Care / ed. by J. Schatzker, M. Tile. — 2th ed. — New York : Springer-Verlag,
2000.
278
307. Treatment of 103 displaced tibial diaphyseal fractures with a radiolucent unilateral external fixator / C. Dall'oca, A. Christodoulidis, R. Bortolazzi [et al.]
// Arch. Orthop. Trauma. Surg. — 2010. — Apr, vol. 2.
308. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia / M. Bhandari, G. H.
Guyatt, M. F. Swiontkowski, E. H. Schemitsch // J. Bone Joint. Surg. Br. —
2001. — Vol. 83 (1). — Р. 62—68.
309. Tscherne, H. A new classification of soft-tissue damage in open and closed
fractures (author's transl) / H. Tscherne, H. J. Oestern // Unfallheilkunde. —
1982. — Vol. 85 (3). — Р. 111—115.
310. Vergleich eines durchleucchtungsfreien mecchanischen Zeilsystems und einer
Freihandtechnik fоr die Plazierung von distalen Verriegelungsschrauben von
Tibian / С. Krettek, О. Farouk, A. Kromm [et al.] // Sgeln. Chirurg. — 1997.
— № 68. — P. 98.
311. Wagner, M. General principles for the clinical use of the LCP / M. Wagner //
Injury. — 2003. — Vol. 34, suppl. 2. — Р. 31—42.
312. Watson, J. T. Treatment of unstable fractures of the shaft of the tibia / J. T.
Watson // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1994. — Vol. 76 (10). — Р. 1575—
1584.