Лучевая диагностика скрытых переломов костей нижних

Клинические наблюдения и краткие сообщения
Лучевая диагностика скрытых переломов костей
нижних конечностей
А. П. Заломаева1, * , Е. А. Егорова1, Е. И. Петрова2
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра лучевой диагностики
2
МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром»
1
Beam diagnosis of occult fractures of lower extremities bones
A. P. Zalomaeva, E. A. Egorova, E. I. Petrova
Реферат
Abstract
Ключевые слова: скрытый перелом, магнитнорезонансная томография, цифровая рентгенография, многосрезовая компьютерная томография.
Key words: occult fracture, magnetic resonance
imaging, digital radiography, multislice computed
tomography.
Целью исследования явилась оценка возможности применения стандартной рентгенографии, многосрезовой компьютерной томографии
(МСКТ), магнитно-резонансной томографии
(МРТ) в выявлении скрытых переломов. Обследовано 12 пациентов с подозрением на переломы костей нижних конечностей. Всем делали
цифровую рентгенографию и МРТ. МСКТ была
выполнена 50 % пациентов. При цифровой рентгенографии достоверных признаков перелома не
было выявлено ни у одного пациента. При МРТ
признаки перелома были обнаружены у 100 %
больных.
Purpose of our investigation was evaluation the
possibility of using digital radiography, multislice
computed tomography, magnetic resonance
tomography in the detection of occult fractures.
Twelve patients with suspected lower extremity
fracture with no signs of a fracture in the X-ray. The
result of the digital radiography was negative. Signs
of fracture were visualized in all patients after the
MRI. Multislice computed tomography and digital
radiography in the early period are uninformative
methods. Therefore, in the early posttraumatic
period in patients with suspected fracture is
advisable to use magnetic resonance imaging.
Актуальность
Скрытый перелом — перелом без смещения, который не определяется при
рентгенологическом исследовании, несмотря на правильную технику его проведения [1].
Впервые скрытые переломы были
описаны в 1956 г. в статье M. Klement
«Hidden fracture of the fingers and wrist».
В этом же году вышла статья R. M.
Harrison и Ian Macnab «Hidden anvil
* Заломаева Анастасия Павловна, студентка 6-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а.
Тел.: +7 (495) 611-01-77. Электронная почта: kilkova@mail.ru
42
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5  2013
Клинические наблюдения и краткие сообщения
fracture of the seventh cervical vertebral
body». В 1958 г. в журнале JAMA
(The Journal of the American Medical
Association) опубликована статья R. S.
Reich и N. J. Rosenberg «Occult fractures»,
в которой отмечено, что диагноз скрытого перелома в первую очередь должен
выставляться на основании клинических признаков, так как в большинстве
случаев стандартная рентгенография
неинформативна и может рассматриваться как вспомогательное средство.
Канадские исследователи F. P. Dewar и
D. C. Evans в своей статье «Occult
fracture-subluxation of the midtarsal
joint» (1968) описывали повреждения
лодыжек, маскирующиеся под «растяжение связок», отметив также, что рентгенография для их выявления была неинформативна.
С 1980 г. для диагностики скрытых
переломов костей конечностей стала
использоваться сцинтиграфия. Было
замечено, что в месте перелома происходит накопление радиофармпрепарата (РФП). Однако этот признак был
неспецифичным, так как повышение
накопления РФП определялось при
энтезитах, в местах отрыва связок и сухожилий. Эти и еще целый ряд статей
относятся к периоду до внедрения МРТ
в клиническую практику.
Начиная с 1988 г. стали появляться
публикации, в которых для диагностики скрытых переломов существенная
роль отводилась МРТ. В статье «Occult
intraosseous fracture: detection with MR
imaging» (1988) были описаны 8 пациентов с повреждением коленного сустава. После проведения стандартной рентгенографии признаков перелома ни у
одного из них обнаружено не было. При
МРТ, на основании полученных данных,
авторы описывают неоднородное повыРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5  2013
шение сигнала на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и пятнистое или
линейное понижение сигнала на Т1взвешенных изображениях (Т1-ВИ).
Однако до настоящего времени при
подозрении на перелом обычно используют рентгенографию в стандартных
проекциях, которая в ранние сроки (до
2 нед после травмы) не позволяет получить достоверных признаков скрытого повреждения костей, соответственно
диагноз устанавливается поздно. Факт
наличия перелома в этих случаях определяется при вторичном смещении отломков и нарушении консолидации,
которые диагностируются по данным
рентгенографии, сделанной в отсроченный период.
Поэтому следующим этапом в обследовании пациента, при несоответствии
клинических и рентгенологических
признаков, должна выполняться МРТ,
так как она обладает, по данным разных авторов, высокой специфичностью
(> 90 %) и чувствительностью (> 90 %)
в выявлении повреждений костей и суставов [1–3, 5].
С широким внедрением МРТ стало возможным описание семиотики
скрытых переломов костей. В 1991 г.
J. Jerosch и соавт. была предложена их
классификация по МР-картине, которая
включала в себя:
1) ограниченный отек костного мозга;
2) субхондральный перелом с вовлечением кортикального слоя;
3) остеохондральный перелом;
4) субхондральный склероз [4].
Как видно из вышеизложенного,
большинство работ, посвященных скрытым переломам, являются зарубежными.
Поэтому сложно указать статистические
данные по России, так как масштабных,
многоцентровых исследований в нашей
43
Клинические наблюдения и краткие сообщения
стране не проводилось. Зарубежные авторы приводят разные статистические
данные.
В некоторых работах отмечено, что
скрытые переломы костей конечностей
встречаются достаточно редко. Другие
исследователи пишут, что на уровне некоторых сегментов, особенно это касается нижних конечностей, частота их достигает 10 %.
Цель: оценить возможности применения комплексного использования современных лучевых методов в выявлении скрытых переломов костей нижних
конечностей.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе
МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром».
Обследовано 12 пациентов с подозрением на переломы костей нижних конечностей, которые не были выявлены при
рентгенографии.
Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1 : 1. Возраст пациентов был от 20 до 70 лет. Во всех
случаях выполнены стандартная рентгенография и МРТ. МСКТ была выполнена лишь 50 % пациентов. В 58,3 % случаев повреждения носили спортивный
характер, 41,7 % повреждений были получены в быту.
Стандартную рентгенографию делали в прямой и боковой проекциях. Изображения были получены на цифровом
рентгеновском аппарате. МРТ выполнялась на МР-томографе Philips Medical
System с напряженностью магнитного
поля 3 Тл с толщиной среза 2,5 мм. Оценивались в основном МР-томограммы в
последовательности STIR, а также Т1ВИ и Т2-ВИ, на которых визуализировался ограниченный отек костного мозга.
МСКТ осуществлялась на 128-срезовом
44
томографе Toshiba Aquilion CX с толщиной среза 1 мм.
Результаты и их обсуждение
При анализе полученных результатов
отмечено, что при стандартной рентгенографии достоверных признаков перелома не было выявлено ни у одного пациента (рис. 1, а, б).
Всем пострадавшим наличие перелома определялось спустя 1–3 дня после
полученного повреждения по данным
МРТ. В ходе исследования установлено,
что у 8 (67 %) пациентов скрытые переломы локализовались на уровне стопы,
мыщелков бедренной кости — у 25 %,
берцовых костей — у 8 %. Независимо
от локализации МР-признаки скрытых
переломов были однотипными. Отмечалось нарушение целостности кортикального слоя и трабекул, на Т1-ВИ линия
перелома визуализировалась в виде гипоинтенсивного МР-сигнала, а на Т2-ВИ
— в виде гиперинтенсивной линии. Диффузное повышение сигнала на томограммах в последовательности STIR и его
снижение на Т1-ВИ расценивались как
отек костного мозга (рис. 2, а, б).
Отмечено, что в 83,4 % случаев скрытые переломы были субхондральными
(без нарушения целостности суставного
хряща), у 16,4 % пациентов имел место
трансхондральный перелом.
При МСКТ спустя 2 нед признаки
перелома были выявлены только у 3
(25 ) пациентов. Это связано с тем, что
начиная со 2-й недели соединительнотканная мозоль заменяется остеоидной
тканью. На томограммах эти изменения
были представлены полосой разрежения костной ткани, соответствующей
линии перелома, что связано с рассасыванием сломанных костных балок у краев отломков (рис. 3).
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5  2013
Клинические наблюдения и краткие сообщения
Рис. 1. Цифровые рентгенограммы правого голеностопного сустава в прямой (а) и
боковой проекциях (б), на которых достоверных признаков перелома костей нет
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5  2013
Рис. 2. На МР-томограммах (этого же сустава) в корональной плоскости в последовательности STIR (а) определяется субхондральный перелом заднего края правой
большеберцовой кости, окруженный ограниченным отеком костного мозга (стрелки).
На Т1-ВИ в сагиттальной проекции (б) визуализируется четкая гипоинтенсивная линия, соответствующая перелому (стрелка)
45
Клинические наблюдения и краткие сообщения
следования в раннем посттравматическом периоде.
2. МРТ относится к методу выбора
при подозрении на скрытый перелом по клиническим данным, при
отсутствии
рентгенологических
признаков нарушения целостности
кости в ранние сроки после повреждения.
Список литературы
Рис. 3. Многосрезовая компьютерная томограмма через 2 нед после повреждения
правого голеностопного сустава. Визуализируется нарушение целостности кортикального слоя, полоса разрежения костной
структуры, соответствующая продольному
перелому заднего края большеберцовой
кости без смещения костных отломков
(стрелка)
Выводы
1. Стандартная рентгенография и
мно­госрезовая компьютерная то­
мография при подозрении на
скрытый перелом являются неинформативными методиками ис-
1. Райзер М., Баур-Мельник А., Гласер К.
Лучевая диагностика. Костно-мы­шеч­
ная система: Практ. руководство. М.:
МЕДпресс-информ, 2011. 384 с.
2. Evans P. J., McGrory B. J. Fractures of the
proximal femur // Hospital Physician.
2002. V. 38. № 4. P. 30–38.
3. Fang C., Teh J. Imaging of the hip //
Imaging. (London.) 2003. V. 15. № 4.
P. 205–216.
4. Jerosch J., Castro W., Lahm A. Concomi­
tant occult osseous injuries in knee joint
injuries // Sportverletz Sportschaden.
1991. V. 5. № 4. P. 193–198.
5. Nagumo A., Toh S., Tsubo K. et al. An
occult fracture of the trapezoid bone //
Bone and Joint Surg. 2002. V. 84-A. № 6.
P. 1025–1027.
6. Reich R. S., Rosenberg N. J. Occult
fractures // JAMA. 1958. V. 166. № 6.
P. 563–568.
Сведения об авторах
Заломаева Анастасия Павловна, студентка 6-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а.
Тел.: +7 (495) 611-01-77. Электронная почта: kilkova@mail.ru
Егорова Елена Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а.
Тел.: +7 (495) 611-01-77. Электронная почта: tylsit@mail.ru
Петрова Екатерина Игоревна, кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог отделения МРТ, МЧУ «Поликлиника ОАО
«Газпром».
Адрес: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16.
Тел.: +7 (495) 719-24-92. Электронная почта: dok_mri@mail.ru
46
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5  2013