Роль хронической инфекции мочевыводящих путей в прогрессии

реклама
Хроническая инфекция
мочевыводящего тракта
Масштаб проблемы и
дифференциальный диагноз
Основные понятия
Цистит
Бессимптомная
бактерийурия
Пиелонефрит
ИМВП
2
Инфекция мочевыводящих путей
2-ое место в структуре инфекционной заболеваемости
У пожилых - первое место, смертность от ИМВП в 5-10
раз выше
Бессимптомная бактериурия (ББ). Распространенность
недостаточно изучена, тактика не определена.
ИМВП у пожилых резидентов интернатов в 15-50% случаев
протекает бессимптомно, в форме ББ
3
4
(Orenstein R, Wong ES. 1999)
Клинические признаки и симптомы
•
•
•
•
•
•
•
•
лихорадка, ознобы, проливные поты
частые и неотложные позывы к мочеиспусканию
дизурия, возможна никтурия
болезненность надлобковой области, половые органы
боль в боку, пояснице («почечные» симптомы)
Гематурия
небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л)
расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота,
рвота)
• нарушения психики
Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациентов, у
которых классические симптомы могут отсутствовать
5
Наиболее частые возбудители ИМВП
Escherichia сoli (UPEC) – 80-90%,
Staphylococcus saprophyticus – 15%,
Proteus mirabilis – 10%,
Klebsiella spp – 7%,
Staphylococcus epidermidis – 2-5%.
6
7 миллионов острых
циститов в США ежегодно
250000 острых
пиелонефритов в США
ежегодно
R. A. Welch, V. Burland, G. Plunkett III, P. Redford, P. Roesch, D. Rasko, E. L. Buckles, S. -R. Liou, A.
Boutin, J. Hackett, D. Stroud, G. F. Mayhew, D. J. Rose, S. Zhou, D. C. Schwartz, N. T. Perna, H. L. T.
7
Mobley, M. S. Donnenberg, and F. R. Blattner (2002) Extensive mosaic structure revealed by the complete
genome sequence of uropathogenic Escherichia coli. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99(26):17020-17024
Адгезины к эритроцитам
и уроэпителиальным клеткам
Основа диагноза
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
Посев мочи – в том числе с определением
чувствительности
9
Общий анализ мочи
1. Лейкоцитоз более чем 10-20 в полях зрения
2. Белок в моче (более 0,002 г/л или 0,033 %)
3. Микрогематурия с неизмененными
эритроцитами
4. Наличие почечного, переходного и плоского
эпителия
5. Наличие бактерий
10
Анализ мочи по Нечипоренко
Количество Лейкоцитов не должно превышать 2000 в 1
мл, современные данные 4-6тыс.
Как правило выполняется уже после общего анализа
мочи
По критериям IDSA 10000 лейкоцитов в пробе по
Нечипоренко соответствует >10 лейкоцитам в общем
анализе мочи
Посев мочи
• окраска бактерий по Граму с определением
грам–позитивной и грам-негативной флоры из
не центрифугированной мочи (выявление
бактерий в мазке соответствует присутствию
105 колоний бактерий в 1 мл. мочи)
• определение количества бактериальных
колоний в 1 мл мочи
12
Дополнительные методы
Клинический анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
ускорение СОЭ
УЗИ почек
КТ почек
Рентген контрастные методы
13
Дополнительные специфичные тесты
• тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при
лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи
(анализ не специфичен в отношений бактериурии)
• нитритный тест, как маркер бактериурии (основан
на превращении нитратов в нитриты) Enterococci,
S. saprophyticus, Acinetobacter species (граммположительная флора) дают негативный результат
• сочетанное применение тестов на лейкоцитарную
эстеразу и нитритного повышает диагностическую
значимость скрининга
14
Диагностическая значимость тестов среди
женщин с дизурией как основной симптом
Экспресс тест
Чувствительность
Специфичность
- лейкоцитарная эстераза
75-90%
95%
- нитрит-тест
35-85%
95%
- лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест
75-90%
70%
- более 8 лейкоцитов в мкл мочи
91%
50%
- более 20 лейкоцитов в мкл мочи
50%
95%
- окраска по Граму
90%
90%
- более 100 колоний в 1 мл мочи
95%
85%
- более 100000 колоний в 1 мл мочи
51%
59%
- любые колонии
100%
71%
Микроскопия
Посев
Orenstein R, Wong ES.
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Острый неосложненный
цистит; острая
неосложненная ИМП
дизурия, императивные
позывы, частое
мочеиспускание, - боль в
надлобковой области
- Escherichia coli
- Staphilococcus
saprophyticus
- нет симптомов в течение 4 - Proteus mirabilus
недель до этого эпизода
- пиурия
- гематурия
- ≥ 1000 КОЕ/мл
- ≥ 10 лейкоцитов /мкл*
- Klebsiella pneumonae
- Enterococcus species
16
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Острый неосложненный
пиелонефрит
- лихорадка, озноб
- боль в поясничной
области
- другие диагнозы
исключены
- нет в анамнезе (R и УЗИ
данных) урологических
нарушений
- ≥10000 КОЕ/мл
- ≥ 10 лейкоцитов /мкл
- Escherichia coli
- Staphilococcus
saprophyticus
- Proteus mirabilus
- Klebsiella pneumonae
- Enterococcus species
17
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Осложненная инфекция
мочевых путей
- любая комбинация
симптомов 1 и 2 категории
- наличие ≥1 факторов
риска
- ≥ 100000 КОЕ/мл у
женщин
- ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин
или у женщин при заборе
мочи катетером
- ≥ 10 лейкоцитов/мкл
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumonae
- Proteus mirabilus
- E. species
- Pseudomonas aeruginosa
18
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Рецидивирующая ИМП
(антибактериальная
профилактика)
- симптомы болезни
- ≥3 эпизодов за 12 месяцев
микробиологически
подтвержденных
- < 1000 КОЕ/мл
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumonae
- Proteus mirabilus
- E. species
- Pseudomonas aeruginosa
19
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Бессимптомная
бактериурия
- ≥ 100000 КОЕ/мл
- ≥ 10 лейкоцитов /мкл
в 2 образцах через 24 часа
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumonae
- Proteus mirabilus
- E. species
- Pseudomonas aeruginosa
20
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Диагностическая концепция
Категория
Диагностический критерий
Основной возбудитель
Обусловленная
катетеризацией ИМП
- симптомы болезни
Зависит от флоры места
выполнения катетеризации
и продолжительности
- > 100 КОЕ/ мл
21
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008)
Асимптомная бактериурия
- изолированная бактериурия, определяемая в условиях,
исключающих контаминацию, при отсутствие
симптомов ИМВП.
Диагноз АБ устанавливается:
• у женщин при обнаружении одного и того же штамма
бактерий в количестве более 105 КОЕ/мл в двух
последовательных анализах мочи;
• у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в
количестве более 105 КОЕ/мл в одном анализе мочи;
• у лиц обоего пола при получении образца мочи катетером
и обнаружении одной разновидности бактерий в
количестве более 102 КОЕ/мл.
IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults 2005
22
Критерии Европейского общества
урологов
• 1) ≥103 патогенных микроорганизмов/мл в средней
порции мочи при остром неосложненном цистите у
женщин;
• 2) ≥104 патогенных микроорганизмов/мл в средней
порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите
у женщин;
• 3) ≥105 патогенных микроорганизмов/мл в средней
порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин
прямым катетером) с осложненной ИМП;
• 4) в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции
мочевого пузыря, любое количество бактерий
свидетельствует о бактериурии.
23
Распространённость бессимптомной бактерийурии
24
Никонов А.П., Асцатурова О.Р.
Бессимптомная бактерийурия у
беременных
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
25 2009
IDSA Guidelines 2010
Лечение бессимптомной бактерийурии
• • АБ-терапия рекомендована:
• беременным (IbА);
•
перед трансуретральной резекцией простаты (IbА);
•
перед травматичными урологическими
вмешательствами коротким курсом (IIIВ).
• Скрининг или лечение АБ не показан:
•
небеременным женщинам в период предменопаузы
(IbА);
• женщинам, больным сахарным диабетом
(IbА);
• пациентам пожилого возраста (IIВ);
• больным с
повреждением спинного мозга (IIаВ);
• пациентам с
катетерами in situ (IbА).
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
26 2009
IDSA Guidelines 2010
Рассмотрим наиболее масштабную
когорту пожилых больных
• В РФ 11 миллионов пациентов с ХСН1
• В Европе более 15 миллионов пациентов с ХСН2
• 3,5 миллиона находятся в III – IV ФК1
• Среднее число госпитализаций от 2,7 до 3,5 в
год на пациента в III – IV ФК2
• Основная причина госпитализации
декомпенсация кровообращения2.
1 Данные исследования ЭПОХА ХСН
2 ESC guidelines of diagnostic and treatment
of acute and chronic HF 2008
Влияние ИМВП на прогрессию ХСН
• Предположительно возбудители инфекции мочевыводящих
путей (ИМВП), прежде всего UPEC, стимулируют продукцию
провоспалительных цитокинов, что негативно влияет на
сердечно-сосудистую систему в результате:
1. отрицательного инотропного действия
2. ремоделирования сердца (дилатация полостей, гипертрофия
кардиомиоцитов)
3. нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол
4. усиления апаптоза кардиомиоцитов и клеток периферической
мускулатуры
28
Павловский регистр 2009-2013
В рамках Павловского Регистра
Цель:
• Оценить влияние ИМВП на течение ХСН.
Задачи:
• Оценить распространенность ИМВП, включая АБ, у больных с ХСН.
• Оценить изменения уропатогенной микрофлоры в течение госпитализации,
через 30 и180 дней.
• Определить показания к а/б терапии АБ у больных ХСН.
• Оценить влияние а/б терапии ИМВП на динамику ФК ХСН.
• Дать рекомендации по эмпирической а/б терапии ИМВП у больных с ХСН.
• Оценить смертность, прогноз и качество жизни пациентов с ХСН в
зависимости от наличия, формы (клинические формы ИМВП и АБ) и течения
ИМВП в 6-месячном проспективном наблюдении.
• Дать рекомендации по целесообразности расширения стандарта
диагностических процедур у больных с ХСН, направленного на выявление
ИМВП, включая АБ.
29
Павловский регистр 2009-2013
Этапы работы
I этап
Ретроспективный анализ частоты встречаемости
и спектра возбудителей ИМВП у больных с ХСН
II этап
Клиническое исследование с оценкой возможных
путей коррекции влияния ИМВП на течение ХСН
30
Павловский регистр 2009-2013
31
Павловский регистр 2009-2013
Многофакторный анализ
32
Павловский регистр 2009-2013
Результаты
• Инфекция мочевыводящих путей встречалась у
43 пациентов, наиболее частой клинический
формой был хронический пиелонефрит
• Основной спектр возбудителей составили: E.
coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Staphylococcus
sp., Staphylococcus aureus, Enterococcus sp.,
Corynebacterium sp., Streptococcus sp.
• Больных с асимптомной бактериурией во IIФК
было 11,5%, в IIIФК – 28,3% и в IVФК – 32,4%
33
Павловский регистр 2009-2013
Результаты продолжение
• Асимптомная бактериурия широко
распространена среди больных ХСН и встречается
в 25,9% случаев
• Наиболее часто асимптомная бактериурия
отмечена в III и IV ФК
• Чаще других имело место идентифицирование E.
coli. 87%
• Чаще госпитализировались по причине
декомпенсации кровообращения больные III-IVФК
с асимптомной бактериурией
(вероятность события 63,3% против 40,7% p=0,026)
34
Павловский регистр 2009-2013
Пиелонефрит лечение на
амбулаторном этапе
Первая линия терапии
Ципрофлоксацин
500мг перорально х 2р/сутки 7 дней
ИЛИ
Ципрофлоксацин SR 1000мг перорально х 1р/сутки 7 дней
ИЛИ
Левофлоксацин
750мг перорально х 1р/сутки 5 дней
Если резистентность к фторхинолонам превышает 10%
Цефтриаксон
1г в/в однократно в дополнение к
стандартной терапии
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Пиелонефрит лечение на
амбулаторном этапе
Вторая линия терапии
Триметоприм/сульфа 160/800мг перорально х2р/сутки 14 дней
метоксазол
Если чувствительность неизвестна
Цефтриаксон
1г в/в однократно в дополнение к
стандартной терапии
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Пиелонефрит лечение на госпитальном
этапе
Первая линия терапии
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
400мг в/в х 2р/сутки 10-14 дней
ИЛИ
750мг в/в х 1р/сутки 5 дней
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе
(ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ)
Вторая линия терапии
Ампицилинсульбактам
Цефтазидим
Цефотаксим
1,5г в/в х 4р/сутки
ИЛИ
2г в/в х 3р/сутки
ИЛИ
1-2г в/в х 3р/сутки
ИЛИ
Цефтриаксон
1г в/в х 1р/сутки
Все эти препараты могут быть назначены вместе с
аминогликозидами за исключением беременных пациенток
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе
(ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ) 2
Вторая линия терапии КАРБАПЕНЕМЫ
Эртапенем
Дорипенем
Азтреонем
1г в/в х 1р/сутки
ИЛИ
500мг в/в х 3р/сутки
ИЛИ
2г в/в х 4р/сутки
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе
(ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ) 3
ТРЕТЬЯ линия терапии
Гентамицин
Амикацин
Ампициллин
3мг/кг/день в/в х 3р/сутки
ИЛИ
10мг/кг/день в/в х 3р/сутки
В сочетании с:
500мг в/в х 4р/сутки
Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
Циститы
Мужчины без простатита
• Старт с ципрофлоксацина
500мг/день 7 суток
Небеременные женщины
• Старт с триметоприма и
уросептиков
• Вторая линия
Ципрофлоксацин 250мг/2
раза в сутки 3 дня
• Или
амоксицилина/клавулонат
500мг/2 раза в день 7 суток
41
Продолжительность терапии
при положительном эффекте
Терапия должна быть начата так рано, как это
возможно
Терапия должна проводится не менее 5 суток
Терапия может быть продолжена после выписки в
таблетированной форме
Смена а/б терапии
• Смена а/б терапии может быть осуществлена
не ранее чем через 72 часа кроме случаев
Смена а/б ухудшения
терапии ранее чемпациента
через 72 часа ведет к
выраженного
неэффективности лечения и развитию резистентности
• Смена а/б терапии возбудителя!!!
может быть осуществлена
на 7 сутки терапии при отсутствии
положительной динамики
Механизмы резистентности
микроорганизмов
Увеличенное выделение
Сниженная проницаемость
Внешняя
мембрана
Изменения
мембраны
Внутренняя
мембрана
Цитоплазма
b-лактамазы
Изменения в целевых белках
Механизм Гипобиоза
• Описан впервые на E.Coli
• При многократной АБ терапии бактерии учатся
впадать в гипобиоз и становится
нечувствительными к АБ терапии на период
действия конкретного антибиотика.
• Механизм неизвестен
Ofer Fridman, Amir Goldberg, Irine Ronin Nature (2014)
Особые случаи
МИ при беременности
• Бессимптомная бактериурия лечится 7дневным курсом, в основе которого
тестирование на чувствительность. При
рецидивирующих инфекциях
(симптоматических или бессимптомных)
применяется либо цефалексин, 125- 250
мг/день, либо нитрофурантон, 50 мг/день для
про- филактики.
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
48 2009
IDSA Guidelines 2010
Особые случаи
МИ у женщин после менопаузы
• Женщинам с рецидивной инфекцией
рекомендован эстриол внутривагинально. Если
это не эффективно, следует добавить
профилактику антибиотиками.
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
49 2009
IDSA Guidelines 2010
Особые случаи
МИ у детей
• Периоды лечения должны достигать 7-10 дней.
Не следует применять тетрациклины и
фторхинолоны из-за неблагоприятного
воздействия на зубы и хрящи.
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
50 2009
IDSA Guidelines 2010
Особые случаи
Острая неосложненная МИ без осложнений у
молодых мужчин
• Лечение должно длиться не менее 7 дней.
• Лечение бактериального подтвержденного
простатита у мужчин должно длится не менее
21 дня, в сочетании с массажем предстательной
железы!
Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей
51 2009
IDSA Guidelines 2010
Диагноз ХБП: основные принципы
• Термин ХБП должен указываться в диагнозе
после описания нозологической формы и
проявлений основного почечного заболевания.
• Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.
Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3а
А1
52
Выбор формулы
• CKD-EPI - все пациенты с ХБП
• MDRD – пациенты с отечным синдромом,
пациенты стадии ХБП С3а и выше
• MAYO – пациенты с предполагаемой
гиперфильтрацией ХБП НЕТ
• Кократ голдт НЕ РЕКОМЕНДОВАН
53
Истинное значение СКФ
Формула Кокрофта-Голта
60 мл/мин/1.73 м2
60 мл/мин/1.73 м2
Расчетное значение СКФ
CKD-EPI (Chronic Kidney Desease
Истинное значение СКФ
Epidemiology Collaboration)
60 мл/мин/1.73 м2
60 мл/мин/1.73 м2
Расчетное значение СКФ
Истинное значение СКФ
MDRD
60 мл/мин/1.73 м2
60 мл/мин/1.73 м2
Расчетное значение СКФ
СКФ НЕ РАССЧИТЫВАЕТСЯ
с использованием формул
• У строгих вегетарианцев
• У пациентов без одной или нескольких
конечностей
• У пациентов с одной почкой
• У беременных
Достаточно ли креатинина для оценки
функции почки?
• Да
• Нет
22 летний
чернокожий мужчина
58 летний белый
мужчина
80 летняя белая
женщина
Креатинин
1,2 мг/дл
(100 мкмоль/л)
1,2 мг/дл
(100 мкмоль/л)
1,2 мг/дл
(100 мкмоль/л)
СКФ по MDRD
98 мл/мин/1.73 м2
66 мл/мин/1.73 м2
46 мл/мин/1.73 м2
Почечная функция
Нормальная СКФ или
1 ст ХБП если есть
маркеры
повреждения почек
2-я ст ХБП если есть
маркеры
повреждения почек
3-я стадия ХБП
http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-104004_ABE_FAQs_AboutGFRrev1b_singleB.pdf
Обратная связь
• Благодарю вас за внимание!
• Свяжитесь со мной на Facebook:
Александр Арутюнов
Скачать