САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
реклама
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи СЕМАК МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ 14.01.17 – Хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Бубнова Санкт-Петербург 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ стр. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………….. 6 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………… 7 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………... 14 1.1 Историческое и современное представление об остеомиелите………. 14 1.2 Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита с современных позиций…………………………………………………...... . 15 1.3 Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита . .19 1.4 Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита…………………… 26 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………… 32 2.1. Общая характеристика пациентов……………………………………… 32 2.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов......... 32 2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов…………………. 32 2.2. Методика анализа ретроспективной группы больных …………………. 37 2.2.1. Методика оценки результатов рентгеновского исследования ……… 37 2.2.2 Микробиологические методы и обработка их результатов……………37 2.2.3. Методика оценки отдаленных результатов лечения…………………...38 2.3. Метод исследования влияния антибактериальных препаратов на сократительную активность лимфатического и венозного сосуда……………38 2.3.1. Объект исследования……………………………………………………...38 2.3.2. Методика приготовления препарата……………………………………38 3 2.3.3. Методика проведения эксперимента……………………………………39 2.4. Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальной терапии……………………………………………………………………………40 2.5. Методика оценки эффективности лечения пациентов. …………………..41 2.5.1. Методика клинической оценки эффективности лечения………………42 2.5.2. Методика лабораторной оценки эффективности лечения……………43 2.6. Методика статистической обработки материалов………………………...45 ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА…………46 3.1. Общая характеристика группы больных хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившихся на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении многопрофильного стационара…………….48 3.2. Анализ возможных причин возникновения послеоперационного остеомиелита у данной группы больных……………………………………...50 3.3 Характеристика микробного спектра отделяемого……………………….51 3.4. Анализ лечения пациентов………………………………………………..56 3.5. Результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара………………………………………………..61 3.6. Обсуждение результатов……………………………………………….…64 ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЛИМФАНГИОНА И ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ КРЫСЫ……………65 4.1. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором ампициллин/сульбактама…………………………………………………...…65 4 4.2. Сократительная активность вены при перфузии раствором ампициллин/сульбактама…………………………………………………….68 4.3. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама……………………………………………………70 4.4. Сократительная активность вены при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама……………………………………………………72 4.5. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама)……………………………………………74 4.6. Сократительная активность вены при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама)……………………………………………76 4.7.Обсуждение результатов…………………………………………………77 ГЛАВА5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ВРЕМЕННЫМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ БЛОКОМ ЛИМФОТОКА……………………………………………………….80 5.1. Динамика клинической картины заболевания пациентов основной и контрольной группы…………………………………………………….…..80 5.1.1. Динамика лихорадки у пациентов контрольной и основной групп …80 5.1.2 Динамика субъективного самочувствия пациентов опытной и контрольной групп…………………………………………………………..81 5.1.3 Динамика болевого синдрома у пациентов опытной и контрольной группы…………………………………………………………82 5.1.4..Динамика локальных признаков воспаления у пациентов опытной и контрольной группы…………………………………………………………83 5.2. Характеристика микробного спектра отделяемого у пациентов опытной и контрольной группы пациентов……………………………………………90 5 5.3. Изменения лабораторных показателей у пациентов опытной и контрольной группы…………………………………………………………92 5.4. Осложнения лимфотропной антибактериальной терапии при послеоперационном остеомиелите……………………………………………95 5.5. Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей получавших традиционную и лимфотропную антибактериальную терапию………………………..………97 5.6. Обсуждение результатов…………………………………….……………98 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………100 ВЫВОДЫ………………………………………………………..……111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………..………112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...……..113 6 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИФС – интенсивность функционирования системы ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ГПИ – гематологический показатель интоксикации СОЭ – скорость оседания эритроцитов. 7 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы. Проблема послеоперационного остеомиелита является на сегодняшний день крайне актуальной. Так, по данным С.А. Линника, если в 60е годы ХХ века доля послеоперационного остеомиелита среди всех форм остеомиелита составляла 5-15%, то в 2010г она увеличилась до 30-40%.[104]. Рост травматизма, в том числе в тяжелых автокатастрофах, а также популярность оперативного лечения таких больных, привели к росту послеоперационных осложнений, одним из которых является послеоперационный остеомиелит [ 35, 46,70,76,80,85,95,112,113,114,119,159,165,198,200,201]. возникновения гнойных осложнений, после Данные о частоте оперативного лечения травматологических пациентов, существенно отличаются у разных авторов и составляют от 2 до 73%. При этом, в структуре таких осложнений от 10 до 61% занимает остеомиелит [13,41,42,80,114,154,162,178,208,209]. Социальная значимость проблемы вытекает из того, что данным заболеванием часто страдает работоспособная часть населения. Многие из этих пациентов становятся инвалидами [13,20,23,72,86,130,135,172]. Стоимость лечения и содержания таких больных является высокой. Так, например, по данным общегосударственной системы планирования и исследования США (SPARCS), опубликованным в журнале «Emerging Infectious Disease», абсолютное число больных с остеомиелитом за год, находившихся в стационарах только города Нью-Йорка, составило 2000 человек. Прямые медицинские расходы при этом на каждого составили в среднем 35100$, а общие расходы – 68,4 млн.$ [202]. А по данным Heppert V., общие затраты на одного такого больного могут достигать 500.000,00 Евро. [188,189]. Важной проблемой является то, что за последние годы резко возросла резистентность всех основных возбудителей заболевания к большинству антибактериальных препаратов [8,9,39]. В особенности, существенно увеличился процент устойчивости к антибиотикам золотистого стафилококка. 8 Так, по данным A. Dekhnich et all (2009), резистентность данного микроорганизма к гентамицину в России за пять лет наросла с 30,6% до 52,3%, к ципрофлоксацину – с 13% до 54%, к рифампицину с 6,9% до 24,8% и.т.д. [185]. Учитывая то, что остеомиелит характеризуется рецидивным течением, часто один и тот же пациент снова и снова попадает в стационар, многократно получает антибактериальную терапию. При этом на амбулаторном этапе пациенты часто назначают себе препараты самостоятельно, что способствует приобретению еще большей устойчивости возбудителя к различным группам препаратов. Помимо этого, каждая госпитализация, это возможность приобретения новых внутрибольничных штаммов, что также способствует возникновению новых рецидивов. В Санкт-Петербурге, существует только два специализированных стационара для таких больных. Это городской остеомиелитический центр в больнице Петра Великого и отделение гнойной остеологии в НИИТиО им. Вредена, (отделение на 30 коек, преимущественно занимающееся лечением осложнений, возникающих после операций в НИИ). Таким образом, количества специализированных коек существенно не хватает, и большинство таких больных получают лечение в гнойно-септических отделениях многопрофильных больниц города. Так, например, в гнойно-септическом отделении больницы Святого Георгия ежегодно проходят лечение от 2100 до 2600 больных с различными нозологиями хирургических инфекций. [36].Больные с послеоперационным остеомиелитом составляют от 1 до 3% в структуре заболеваемости отделения. Данные больные требуют большого внимания. Нельзя забывать, что хирургия остеомиелита это еще и пластическая восстановительная хирургия и после радикальной обработки гнойного очага должен осуществляться пластический этап операции. [47]. В обычных гнойно-септических отделениях, как правило, технически невозможно выполнять такие оперативные вмешательства. К тому же, такого 9 рода отделения испытывают хронические перегрузки. Так, на гнойно- септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия на 60 койках регулярно находится от 80 до 100 человек. Для лечения пациентов с различными хирургически инфекциями, в том числе и с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, давно и успешно применяется лимфотропная антибактериальная терапия [45,49,74,77,81,99,100,108, 132,134,140,150,167,173]. Этот простой и эффективный метод не требует какой-либо дорогостоящей аппаратуры, а его методика является весьма доступной. Это позволяет применять метод даже в ЦРБ, не говоря уже о гнойно-септических отделениях многопрофильных стационаров. Однако традиционно использовались с этой целью лишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинства возбудителей выявлена высокая резистентность [9,22,27,37,39,52,58,62,92, 175,185,196]. Действие современных антибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность их лимфотропного введения таким больным, в настоящий момент не изучены. Цель исследования: Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с обострением хронического послеоперационного остеомиелита нижних конечностей в условиях гнойногосептического отделения многопрофильного стационара, путем применения лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком современными остеотропными антибиотиками. Задачи исследования: 1. Оценить отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно- септического отделения многопрофильного стационара; 10 2. Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого у таких пациентов, а также чувствительность возбудителей к основным антибактериальным препаратам, используемым для лечения данного заболевания. 3. Оценить влияние современных остеотропных антибиотиков на сократительную активность лимфатических сосудов; 4. Оценить результаты проведения лимфотропной антибактериальной терапии пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей защищенными антибактериальными препаратами, вызывающими временный фармакологический блок лимфотока. Научная новизна работы: Впервые была произведена оценка отдаленных результатов лечения хронического послеоперационного остеомиелита в условиях гнойно- септического отделения многопрофильного стационара. Было доказано, что лечение таких больных в подобных учреждениях является малоэффективным. В ходе исследования был произведен анализ причин таких результатов и их связь с отсутствием условий для радикального оперативного лечения таких пациентов, показана необходимость увеличения числа специализированных отделений для таких больных. При оценке результатов микробиологического анализа у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом была выявлена высокая резистентность основных возбудителей заболевания, к большинству традиционно используемых антибиотиков, а также доказана целесообразность применения ампицилин / сульбактама, цефоперазон/ сульбактама и тиенама при лечении таких больных. Впервые было проведено исследование влияния этих препаратов на сократительную активность лимфатического сосуда и вены крысы. Было доказано, что данные препараты подавляют моторику данных сосудов, что позволяет использовать их для проведения лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком, в том числе и у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом 11 конечностей. В дальнейшем было показано преимущество данного способа введения этих антибиотиков над традиционным методом введения. Практическая значимость работы: Результатом исследования стала обоснованная методика лимфотропной антибактериальной терапии для пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, проводившаяся с учетом влияния вводимого препарата на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов, что позволило не только добиться лучшего результата лечения таких больных в условиях неспециализированного отделения, но и минимизировать осложнения данного способа введения антибиотика. Также, в ходе исследования был произведен подробный анализ причин низкой эффективности лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом в гнойно-септических отделениях многопрофильных стационаров и показана необходимость увеличения числа специализированных отделений для таких больных. Положения, выносимые на защиту: 1. Больным с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей показана лимфотропная антибактериальная терапия с временным фармакологическим блоком, что позволяет ускорить наступление ремиссии и снизить процент рецидивов; 2. Перед лимфотропным введением любого антибиотика целесообразно определить его влияние на моторику лимфатических и венозных сосудов. 3. Для проведения лимфотропной антибактериальной терапии данным пациентам, антибиотики, целесообразно использовать чувствительность к которым современные у основных остеотропные возбудителей заболевания остается высокой. Личный вклад автора в проведенные исследования: Автором производилась разработка индивидуальных регистрационных карт, анализ литературных данных по исследуемой проблеме. Собственные 12 наблюдения основывались на тщательном анализе 183 историй болезни пациентов, а также изучении клинических данных, проведении обследования и лечения, совместно с сотрудниками гнойно-септического отделения больницы Святого Великомученика Георгия, 55 пациентов. Автором, совместно со студентом 4го курса лечебного факультета ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Владимировым Р.Р., собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей. Проведен статистический анализ полученных данных. Под руководством д.м.н. профессора Борисовой Р.П., на базе кафедры нормальной физиологии СПбГСЗМУ им. И.И.Мечникова, автором выполнена серия опытов на крысах с целью оценки влияния современных антибиотиков на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов. Опыты проводились совместно с ассистентом кафедры нормальной физиологии Егоровой А.А. и студентом 2 курса СПбГСЗМУ им. И.И.Мечникова Торопыгиным А.Е. Под руководством д.м.н. профессора Колосовской Е.Н., автором, с помощью программы WHONET 5, выполнен анализ структуры возбудителей заболевания, высеянных из раневого отделяемого исследуемых групп пациентов, а также оценена чувствительность данных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Апробация работы: Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседании Ученого совета медицинского факультета СПбГУ (2009, 2012). Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (С.-Петербург 2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (С.Петербург, 2010), Пятнадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2012), 24м международном съезде лимфологов (Рим, 2013). 13 Реализация результатов исследования: Полученные результаты клинических исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии медицинского факультета СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработанные в результате исследования методы лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей используются в гнойносептическом отделении Городской больницы Святого Великомученика Георгия. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах (из них 112 страницы текста) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 источников (из них 177 отечественных и 33 иностранных авторов). Диссертация содержит 28 таблиц и 22 рисунка. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. 14 ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА. 1.1Историческое и современное представление об остеомиелите Остеомиелит – это заболевание, известное человечеству еще в древности. Согласно исследованиям Д.Г, Рохлина, у людей живших полторы тысячи лет назад были обнаружены следы перенесенного остеомиелита, который чаще всего локализовался в костях нижних конечностей. [145]. Упоминание о том, что воспалительный процесс может поражать кости, имеется в трудах Гиппократа, Аббу Али Ибн- Сины, К. Галена, Цельса [1,55,152]. У древних славян остеомиелит получил всевозможные народные названия, такие как «костоеда», «волос». Однако собственно термин «остеомиелит» был введен только в 1831 году Рейно. В истории проблемы остеомиелита экзогенного происхождения выделяют три условных этапа. Первый – с древних времен, до появления огнестрельного оружия. В тот период речь могла идти о собственно посттравматическом остеомиелите. Второй этап – с конца пятнадцатого века до конца второй мировой войны. С появлением огнестрельного оружия, возникает расцвет огнестрельного остеомиелита [119]. Огромный стимул в разработке различных методов лечения остеомиелита, как частого осложнения костно-суставных ранений, дала Великая Отечественная война. Проблема широко изучалась со всех сторон [20,56,133]. Начало третьего периода связано с широким применением оперативного метода лечения в травматологии и ортопедии и, как следствие, возрастанием числа послеоперационных остеомиелитов. [35,46,64,70,76,85,95,112,113, 119,159,165,198,200,201]. Учитывая актуальность проблемы, на данный момент имеется огромное число всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому 15 вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению и профилактике заболевания. Термин «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 году. Под ним подразумевалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний. Однако, периодически использовались и другие термины, например, А.В. Каплан использует термин «раневой остеомиелит», под которым автор объединяет все виды экзогенного остеомиелита[87]. Часть авторов относят послеоперационный остеомиелит к посттравматическому [6,95,110,142,163,186, 190,192,194,197,198]. Другие же остеомиелит, возникший после «чистых» операций, выделяют в отдельную группу. При этом, некоторые авторы считают данное заболевание ятрогенией [2,119,206]. 1.2.Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита с современных позиций. Частота возникновения остеомиелита, к сожалению, остается высокой и не имеет тенденции к снижению даже в специализированных травматологоортопедических учреждениях[12,13]. По данным А.В. Рака, чаще всего остеомиелитом осложняется внутрикостный металлоостеосинтез (28,2%); при комбинированном остеосинтезе с использованием нескольких различных конструкций в сочетании с костной пластикой частота осложнений составила 11,3%; при остеосинтезе накостными пластинами – 10,0%; винтами – 9,8%; при чрескожном внеочаговом остеосинтезе – 8,4%.[119]. При выполнении так называемых «чистых» ортопедических операций (чаще всего речь идет об эндопротезировании суставов), частота возникновения остеомиелита составила по данным различных авторов от 1,5 до 9,6% [37,94,119,157,207,210]. Практически все авторы отмечают, что в подавляющем большинстве случаев, в качестве возбудителя заболевания у больных выявлялся стафилококк - от 48,2 до 76,2%, чаще всего, золотистый. Гораздо реже встречались протей, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический 16 стрептококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк и грибы [22,31,60,105,119,161,193]. В большинстве случаев выделяются монокультуры (до 83% у различных авторов) [9,13,15,22,43]. Из ассоциаций бактерий преобладают Staph. aureus и Ps. aeroginosa. (до 54%)[22]. длиннее анамнез заболевания, [9,13,15,22,43,180,191,205]. тем чаще выявляются При этом, чем полиинфекции Г.Д. Никитин с соавт. объясняют это явление следующим образом. В начале заболевания в посевах преобладают монокультуры, но при хроническом течении и, как следствие, частых госпитализациях к ним присоединяются внутрибольничные штаммы, которые постепенно вытесняют первоначального возбудителя. [119]. Причины возникновения остеомиелита довольно многообразны. Чаще всего их разделяют на пять основных групп: тактические ошибки(8,11%), технические(42,7%), санитарно-эпидемические (31,2%), соматические (11,7%) и организационные причины (6,3%) (проценты по данным Г.Д. Никитина.) [119]. К тактическим ошибкам авторы относят позднее проведение операций, к которым имеются прямые показания, неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде. Также, практически все авторы сходятся во мнении, что в настоящее время показания к оперативному лечению чрезвычайно расширены, и это также способствует увеличению числа осложнений [23,61,66,75,111,119]. К техническим причинам, способствующим развитию заболевания, многие авторы манипуляции, относят травматичность сопровождающиеся операции, повреждением а также мягких грубые тканей, скелетирование костных отломков, неправильный подбор металлических конструкций. [18,23,61,66,83,103,119,124,171]. В частности, Грицанов А.И. с соавторами проанализировали отдаленные результаты металлоостеосинтеза сложными конструкциями. Авторы сообщают о таких осложнениях, как переломы креплений, металлоз конструкций, коррозия металла, формирование 17 свищей. [69]. Некоторые авторы связывают частоту возникновения осложнения с длительностью операции [118]. К техническим причинам также относят нестабильный остеосинтез [19], оставленные инородные тела, недостаточный гемостаз[119]. Санитарно-эпидемические причины, также достаточно часто способствуют развитию остеомиелита. В эту группу относят нарушение асептики, носительство госпитальных штаммов микроорганизмов, загрязненность воздуха и предметов внешней среды [23,57,61,66]. К соматическим причинам относят наличие у пациента ряда заболеваний так или иначе связанных с изменением состояния иммунной реактивности больных [11,24,40,51]. Таким больным некоторые авторы рекомендуют по возможности обходиться консервативными методами лечения, либо проводить наименее травматичные операции [103,119]. Организационных проблем на сегодняшний день существует довольно много. Большинство ЦРБ до сих пор не имеют специализированных травматологических отделений, а иногда даже палат. Часто затруднено обеспечение стационаров современными металлоконструкциями, не вызывающими металлоз тканей, современной диагностической и лечебной аппаратурой. Все это, так или иначе, способствует увеличению частоты осложнений [137]. Помимо этого ряд авторов отмечают необходимость удаления металлоконструкций тем же хирургом и в том же учреждении, независимо от наличия или отсутствия осложнений, что повышает ответственность при подготовке к операции [119,136]. Среди предложенных различными авторами классификаций послеоперационного остеомиелита, наиболее полной является классификация, разработанная С.А. Линником (процитировано по Г.Д. Никитину с соавторами, 2000г): А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом: 18 1. По поводу переломов костей. 2. По поводу повреждений мягких тканей. 3. По поводу ортопедических операций. Б. После операций: 1. Без имплантации медицинских инородных тел. 2. С имплантацией медицинских инородных тел: - металлических (винты, стержни, эндопротезы) - из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантанты, эксплантаты) - внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный -наружновнутренний (скелетное вытяжение, компрессионно- дистракционный остеосинтез спицами, стержнями) -со случайным оставлением инородных тел (салфетки ,шарики ,части хирургических инструментов) В. По причинам возникновения (указаны выше) Г. По клиническому течению: острый, подострый, хронический Д. По числу гнойных очагов: 1.Монолокальный; 2.Полилокальный; 3.Полифокальный. Е. По характеру осложнений: 1. Местные: обширные рубцы, язвенные дефекты кожи, гнойные артриты или остеоартриты, несросшиеся переломы или ложные суставы. 2. Общие: анемия, амилоидоз паренхиматозных органов, нарушение белкового обмена, сепсис. Ж. по виду инфекции и путям ее проникновения: 1. Аэробная флора (грамположительная, грамотрицательная, смешанная). 2. Анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная) 3. Эндогенный путь 4. Экзогенный. З. По характеру патологических изменений: 1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит: остеомиелит, 19 ограниченный зоной оперативного вмешательства). 2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала (на ограниченном протяжении; по всему костномозговому каналу). 3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы или несросшиеся переломы; артриты или остеоартриты; рубцы и язвы). 4.Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный) [121] 1.3.Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита. Лечение остеомиелита является длительным процессом. К сожалению, даже после радикального оперативного лечения с применением современных методик, процент рецидивов заболевания остается достаточно высоким (по данным разных авторов от 9 до 56%) [68,69,85,179]. В настоящее время, оптимизация лечения заболевания реализуется в трех направлениях: 1) разработка новых способов хирургической санации очага с последующей пластикой остаточной полости;2) местное воздействие на очаг с применением противовоспалительных средств, антисептиков, антибиотиков, проточнопромывного дренирования, лазерной терапии и др.; 3) коррекция общих нарушений гомеостаза, включая применение иммуномодуляторов [161]. Как правило, для адекватного лечения остеомиелита необходимо оперативное вмешательство. рекомендуется сформулированы строго по Ограничиваться показаниям, Г.Д. Никитиным консервативным которые лечением наиболее четко с соавторами: «1) вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями, без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии; 2)наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у людей пожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;3)наличие слабой костной мозоли при отсутствии обострений и четкого некроза костной ткани;4)общее тяжелое соматическое состояние больных пожилого возраста, которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него 20 сами» [119]. Естественно, что одним из важнейших компонентов в лечении является адекватная и рациональная антибактериальная терапия [14,25,26,27,28,62,139,144,181,195,196]. Для использования в данной области антибиотики должны обладать такими свойствами, как остеотропность, биодоступность, соответствие спектра действия главным возбудителям заболевания и.т.д. [25,175]. В настоящее время, существует огромное количество соответствующих этим критериям препаратов, относящихся к различным группам. Среди пенициллинов в настоящее время интерес представляют только защищенные. Это связано с тем, что по разным данным до 90% золотистого стафилококка (основного возбудителя остеомиелита) продуцируют беталактамазу, что делает незащищенные антибиотики неэффективными [52,90,185]. Таким образом, интерес представляют амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав; Флемоклав солютаб; Аугментин) ампициллин/сульбактам натрия (Амписид; Уназин); амоксициллин/сульбактам (Трифамокс); тикарциллин/клавуланат (Тиментин) и пиперациллин/тазобактам (Тазоцин). Все эти препараты имеют широкий спектр действия, остеотропны и среди прочих показаний для их применения есть остеомиелит. Большинство из данных антибиотиков не имеют формы для внутримышечного применения, что делает невозможным их лимфотропное введение. Исключением является лишь ампициллин/сульбактам. Данный антибиотик активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Clostridium spp., неспорообразующих анаэробов Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., в т.ч. Bacteroides fragilis). Однако не действует в отношении всех штаммов синегнойной палочки и большинства энтеробактерий. Также, ни 21 один антибиотик из этой группы не действует на метициллинрезистентные стафилококки [90,153,158]. Среди цефалоспоринов к остеотропным препаратам относятся цефазолин, цефепим (Максипим); цефоперазон/сульбактам (Сульцеф; Сульперазон); цефуроксим; цефтриаксон. Но, учитывая спектр воздействия препаратов, основной интерес представляют лишь первые два. Данные антибиотики высокоактивны в отношении всех основных возбудителей остеомиелита, включая синегнойную палочку. Однако, как и представители предыдущей группы неэффективны в отношении метициллинрезистентных стафилококков [52,90,153,158]. Также внутримышечного оба введения, препарата, можно с учетом использовать возможности для их лимфотропного введения. В группе карбапенемов интерес с точки зрения лечения остеомиелитов представляет только имипенем (Тиенам). Данный препарат является остеотропным, может вводиться лимфотропно, обладает широким спектром [90,153,158]. Все основные аминогликозиды второго поколения (Гентамицин, Амикацин, Тобрамицин) являются остеотропными и имеют среди показаний применению лечение остеомиелита [25,26,27,28,52,90,153,158]. к Многими авторами отмечается высокая устойчивость микроорганизмов к препаратам этой группы. Так, например, если в 2002г. устойчивость золотистого стафилококка к Гентамицину составляла 30, 6% ,то в 2007 г. уже 53,2% [185]. Чувствительность же прочих возбудителей к препарату еще ниже: P. Aeruginosa – 52,3%; S. Pyogenes – 32,7%, Enterococcus spp. – 13,3%. Чуть выше данные показатели у Амикацина. [25,26,27,28,52]. Хорошей остеотропностью обладают линкозамиды: (линкомицин, клиндамицин). Препараты возможно вводить лимфотропно, помимо этого они обладают иммуномодулирующими свойствами. Однако, спектр действия данных препаратов недостаточен[153,158]. .Так, например, Линкомицин не 22 действует на Enterococcus spp (в т.ч. Enterococcus faecalis), грамотрицательные микроорганизмы, MRSA [25,26,27,28,52,90]. Как и в предыдущей группе обращает на себя внимание резкое нарастание антибиотикорезистентности. В частности, резистентность S.Aureus к Клиндамицину выросла с 27,1% до 43% [185]. В группе фторхинолонов остеотропностью обладают Ципрофлоксацин и Офлоксацин. Препараты имеют иммуномодулирующие свойства, однако, в связи с отсутствием внутримышечных форм препаратов, их лимфотропное введение может быть небезопасно. Помимо этого устойчивость к препаратам также стремительно нарастает [25,26,27,52]. Так устойчивость S.Aureus к Ципрофлоксацину наросла за последние пять лет с 13% до 54%. [185]. Среди прочих отношении групп основных антибиотиков, возбудителей максимальной остеомиелита, активностью за в исключением грамотрицательных микроорганизмов, обладают гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин). Оба препарата являются остеотропными. По данным последних исследований, устойчивость золотистого стафилококка к Ванкомицину практически отсутствует [185]. Таким образом, данный антибиотик является препаратом выбора при выделении MRSA. Однако лимфотропное введение препарата также может быть небезопасным, в связи с отсутствием формы для внутримышечного ввведения. Тейкопланин (Таргоцид) может вводиться лимотропно, однако регистрация данного препарата на территории Российской Федерации была аннулирована [52,90]. Таким образом, учитывая спектр действия препаратов, а также частоту устойчивости к ним основных возбудителей остеомиелита, оптимальными для лечения можно считать ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам либо цефепим, а также имипенем. Все эти препараты имеют внутримышечные формы введения, а значит, могут вводиться лимфотропно. Высокая устойчивость возбудителей остеомиелита к различным антибиотикам и антисептикам потребовала разработки различных способов 23 уничтожения микроорганизмов непосредственно в очаге [11,62,106,161,183]. Одним из предложенных способов, является лазерное облучение раневой поверхности. Так В.Ю. Терещенко с соавторами описывают использование комбинированной внутрикостной антибиотико- и лазерной терапии. Авторами была разработана модификация иглы для внеочагового метода внутрикостной комбинированной с антибиотиками лазерной терапии больных с костной деструкцией при остеомиелите. Сообщается о получении успешных результатов при использовании данного метода[161]. Известно, что все гнойно-воспалительные заболевания, в том числе и остеомиелит, сопровождаются нарушением иммунного статуса, поэтому данное направление лечения является в настоящее время перспективным и активно исследуемым [7,10,51,138,143,144,147,155,170,177]. В подавляющем большинстве случаев, для радикального лечения остеомиелита количество требуется оперативное различных работ, лечение. посвященных Существует этому огромное направлению [3,4,13,14,21,31,35,42,54,60,64,65,67,71,84,88,89,93,94,109,111,113,120,149,156,1 57,163, 164,174,182,183, 184,189,190,192,203]. Основные принципы хирургического лечения таких пациентов были наиболее полно сформированы Ю.А. Амираслановым с соавторами [15]. направлений продолжает При этом большинство из этих совершенствоваться благодаря новым исследованиям: 1. Радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, адекватное и рациональное проточно-аспирационное дренирование раны, костной полости и костномозгового канала перфорированными трубками, дополнительные физические методы обработки раны пульсирующей струей растворов антисептиков и антибиотиков, вакуумированием, низкочастотным ультразвуковым воздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, лучом лазера, NO-терапия [2,8,41,46,106,107,112,148, 161,163]. 24 2. Костно-пластические фрагментов длинных операции костей и полноценная аппаратами внешней иммобилизация фиксации (при необходимости) [5,70,85]. 3. Замещение дефекта мягких тканей и пластическое закрытие раневых поверхностей [20,21,63,93,111,119,160,164,195]. В зависимости от характера и топографии поражения кости, Ю.А. Амирасланов с соавторами выделяют следующие варианты операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага: 1. Перфорация кости – проводится только при остром гематогенном остеомиелите в целях декомпрессии и дренирования костномозгового канала, при послеоперационном остеомиелите данный метод является неактуальным. В настоящее время, помимо перфорации кости традиционным способом, применяется лазерная остеоперфорация [94,141,200]. И.В. Крочек с соавторами выделяют ряд преимуществ данного метода. Так, например, лазерное излучение в силу своих физических свойств обладает мощным санирующим эффектом, при лазерной остеоперфорации, учитывая небольшую зону термического поражения, нет необходимости в иммобилизации конечности. Также лазерное излучение обладает выраженным репаративным действием на костную компонент. И, наконец, ткань, быстро восстанавливает минеральный по сравнению с традиционным способом лечения лазерная остеоперфорация более выгодна в экономическом отношении. Одним из показаний для применения данного метода авторы считают послеоперационный остеомиелит с диаметром секвестров не более 3 мм. [94]. 2.Секвестрэктомия — иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами. После введения метиленового синего в свищевой ход иссекаются свищевой ход и свободно лежащие секвестры. Рана дренируется. 3. Секвестрнекрэктомия по типу ладьевидного уплощения. Резецируются окружающие секвестр измененные участки кости до появления «кровяной 25 росы», в результате чего образуются большие дефекты костной ткани. Недостатком метода является удаление значительных участков здоровой кости при доступе к очагу поражения. 4. Трепанация длинной кости (окончатая резекция) с секвестрэктомией. Применяется при расположении секвестра в труднодоступных местах, в частности в костномозговом канале. 5. Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костномозгового канала. Данная операция показана в тех случаях, когда в гнойно-некротический процесс вовлекаются, прежде всего, эндостальные структуры кости по всей длине. При этом проводится так называемая операция «саквояж». Данный способ обеспечивает широкий доступ к костномозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию, при этом сохраняется целостность кости и восстанавливается костномозговой канал[14]. 6. Резекция пораженных участков костей. [14]. Вопрос выбора пластического материала для замещения костных дефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения, остаются актуальным. Множество авторов спорят, какой из способов является наиболее надежным и безопасным, активно разрабатываются новые методики и препараты. Работа ведется в трех направлениях:1) ликвидация полости с помощью пломб; 2) замещение свободными ауто- или аллогенными тканями; и 3) пластика кровоснабжаемыми тканями на питающей или сосудистой ножке. [20,21,42,60,63,93,111,113,121,126,156,164,174]. В последнее время появились сложные композиционные материалы, содержащие густую основу, антисептики и антибиотики и действующие как временная основа для образования костной ткани. В частности, это такие материалы, как коллапан – материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и различных лекарственных средств, «литар», «биоситалл» и другие. [93,156,160,164,187]. 26 В качестве свободного аутотрансплантанта, как правило, используется кость. Так,например, Никитин Г.Д. с соавторами описывают использование губчатого трансплантата из гребня подвздошной кости как материал для замещения пространства между фрагментами кости и как источник регенерации. В качестве преимущества метода авторы подчеркивают то, что костный дефект замещается сразу костной тканью, что предотвращает в будущем опасность патологического перелома; наращивается истонченная костная масса, которая в отдаленные сроки приобретает прочное трубчатое строение. Также, теми же авторами разработаны способы комбинированной мышечно-костной пластики в наиболее сложных локализациях остеомиелита – в верхней трети плеча, нижней трети бедра и верхней трети большеберцовой кости. [119]. 1.5.Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита Согласно современным представлениям, структурно-функциональной единицей лимфатической системы является лимфангион [29,30,33,127,131,169,199,204]. При этом, лимфангионы способны реагировать на воздействие лекарственных препаратов. Это позволяет влиять на регуляторные и восстановительные процессы, как в самой системе, так и в других органах [34,48,53,100,101,140,146,166,168,]. Тем не менее, ни в одном справочнике лекарственных средств отдельно лимфотропные препараты не выделяются. О возможности воздействия лекарственных препаратов на лимфатическое русло с целью коррекции гомеостаза организма еще в середине прошлого века высказывался Б.В. Огнев, [122,123] однако практическую реализацию этот метод получил позднее [97,101,173]. Основные принципы практической лимфологии были сформулированы Ю.М. Левиным и сводятся, в к трем положениям:« - независимо от этиологии и патогенеза конкретного заболевания 27 лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы, являясь одним из ключевых звеньев гомеостаза и гуморального транспорта; - сдвиги в лимфатической системе и нарушения ее функций предопределяют исход заболевания; - коррекция нарушенных функций лимфатической системы при различных заболеваниях является обязательным условием общей терапии» (цитирование по Р.Х. Хафизьяновой с соавт, 2006г). [166]. Выделяют три основных направления лимфологической коррекции нарушенных функций[34,100,125]: 1) лимфостимуляция – усиление лимфообразования и лимфотока, способствующих разведению и удалению токсинов из интерстициальной ткани; 2) лимфопротекция - скорейшее удаление токсинов и токсических метаболитов из лимфы, декомпрессия лимфатического русла и предотвращение транспорта токсинов в кровь, сюда относятся методы экстракорпоральной детоксикации и энтеросорбции; 3) лимфокоррекция и лимфосупрессия (лекарственное насыщение лимфатической системы) – лекарственная терапия нарушенных функций лимфатических сосудов и нодулярного аппарата. (процитировано по Р.Х. Хафизьяновой с соавт., 2006г) [166]. Именно последнему направлению посвящено наибольшее количество исследований и трудов. Введение препаратов в лимфатическое русло осуществляется двумя способами: прямой лимфотропной терапией (эндолимфатически) – непосредственно в лимфатические сосуды и узлы - и непрямой лимфотропной терапией (введение препаратов в клетчаточные пространства, с последующей их резорбцией в [38,48,74,77,78,79,96,97,98,102,115,125,129]. лимфатическую Однако систему) эндолимфатическое введение обладает рядом недостатков. Их перечень наиболее полно отразили Р.Х. Чилингиров с соавторами: « 28 - механическое и химическое воздействие лекарственных препаратов на сосуды и узлы лимфатической системы; - волна повышенного давления, направленная от периферии к грудному протоку, может способствовать выталкиванию мигрировавших в лимфатические пути злокачественных клеток, токсинов и микроорганизмов; - трудоемкость хирургического выделения лимфатического сосуда, а также необходимость использования дорогостоящих микрохирургических инструментов и увеличительных оптических систем; - нецелесообразность использования метода у детей, ввиду окончательного формирования лимфатической системы человека к 12 годам - необходимость в приобретении микрохирургических инструментов и увеличительных оптических систем для овладения соответствующей техникой». [166]. Лимфотропный способ введения препаратов лишен этих недостатков. Он заключающийся во введении препаратов в клетчаточные пространства с последующей резорбцией, преимущественно по лимфатическим путям [98,166]. Для увеличения проницаемости лимфатических капилляров применяют ряд веществ, среди которых наиболее распространены ферментные препараты, средства, влияющие на свертываемость и фибринолиз (лидаза, трипсин, химотрипсин). Также повысить лимфогенное поступление препарата можно с помощью затруднения венозного оттока из соответствующего региона, что обычно достигается путем наложения пневматической манжеты выше места введения препарата. Инъекция выполняется в анатомические области, богатые поверхностными лимфатическими коллекторами. [38,77,78,79,97,98]. В настоящее время используются варианты введения как с перечисленными выше дополнительными воздействиями, так и без них, в том числе с помощью автоматических инъекторов. Как прямой, так и непрямой эндолимфатический способ введения широко применяются в лечении онкологических заболеваний, болезней центральной 29 нервной системы, в дерматовенерологии, однако при проведении обезболивания, самое большее количество исследований посвящено хирургических инфекций различной локализации, путем антибактериальных лечению введения препаратов [50,59,73,74,77,91,115,128,134,140,150,151,167,168, 173,176]. Высокая концентрация препаратов создается не только на путях их продвижения по лимфатическим путям, но и в очаге воспаления, а также близлежащих органах и тканях [38,59,97]. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, поступившие в лимфоузлы антибиотики частично проникают внутрь лимфоцитов, макрофагов и ретикулярных клеток. Так лимфоциты обратимо связывают от 20 до 50% антибиотика в узле. [116]. Вовторых, увеличение концентрации препарата в органах и тканях происходит за счет ретроградного тока лимфы по лимфатическим сосудам и капиллярам [134]. Помимо этого, существует мнение, что высокая концентрация антибиотиков в тканях обусловлена их диффузией через стенки лимфатических сосудов на всем протяжении [98]. Медленное продвижение препарата по лимфатическим путям и последующее его поступление в кровь из устья грудного лимфатического протока, а также по лимфовенозным анастомозам, также способствуют его стабильно высокой концентрации в крови. [74]. При лимфотропном введении препараты сохраняются в организме гораздо дольше, чем при внутримышечном или внутривенном способе введения. Благодаря этому доза вводимого антибиотика значительно снижается. Так использование половины суточной дозы антибиотика один раз в сутки позволяет достичь концентрации в лимфатических узлах в 2-7 раз более высокой, чем при внутримышечном введении [77,78,132], а также гораздо более высокой дозы препаратов в патологическом очаге [100,140] Все изученные антибиотики в той или иной степени оказывают тормозное действие на сократительную активность лимфангиона [16,17,140]. Однако для создания высокой длительной концентрации антибиотика часто дополнительно 30 применяется временный фармакологический блок лимфотока. Это достигается использованием в качестве растворителя препарата 0,5% раствора новокаина [16]. Выбор антибактериального препарата также влияет на степень торможения сократительной активности лимфатических сосудов. Согласно ранее проводимым исследованиям, максимальным тормозным влиянием на функцию лимфангиона обладают аминогликозиды. Так при перфузии лимфатического сосуда брыжейки быка раствором гентамицина, полное прекращение фазных сокращений регистрировалось уже к 3-й минуте воздействия. Эффект действия препаратов других групп был более мягким. Так при перфузии линкомицином, полная утрата сократительной активности имела место только в 40% экспериментов, клафораном – в 70%, ампициллином лишь в 20%. [140]. На сегодняшний день изучено влияние на сократительную активность лимфангиона лишь нескольких антибиотиков. Устойчивость основных возбудителей остеомиелита к этим препаратам, как уже упоминалось выше, довольно высока Данных о подобных исследованиях с современными препаратами, в настоящее время нет. Эндолимфатическая антибактериальная терапия как прямым, так и не прямым способом с успехом применяется в лечении больных с различными гнойно-хирургическими инфекциями, в том числе метод применяется у пациентов с остеомиелитом различной этиологии [74,134]. Таким образом, зная действие современных остеотропных антибиотиков на сократительную активность лимфангиона, возможно использование этих препаратов для данного варианта лечения больных остеомиелитом, что позволит и дальше улучшать результаты лечения таких больных. Проблема остеомиелита, таким образом, крайне актуальна на сегодняшний день проблемой в хирургии. Проводится большое число всевозможных исследований, посвященных преимущественно вопросам лечения заболевания. Использование фармакологическим лимфотропной блоком антибактериальной сократительной активности терапии с лимфангиона 31 современными остеотропными препаратами может еще больше повысить качество лечения данных больных. 32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа состояла из трех частей. Первая часть основана на результатах анализа 183 историй болезни пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, гнойно-септическом находившихся на стационарном лечение в отделении Городской Больницы Святого Великомученика Георгия с 2000г. по 2009г. Вторая часть представляла собой экспериментальное исследование нормальной физиологии на белых крысах, проведенное на кафедре Санкт-Петербургского Северо-Западного Государственного Медицинского Университета имени И.И. Мечникова под руководством проф. Р.П. Борисовой. Третья часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 75 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей. Обследование и лечение пациентов осуществлялось в гнойно-септическом отделении Городской Больницы Святого Великомученика Георгия с 2009г. по 2012г. 2.1.Общая характеристика пациентов. 2.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов. Всего были изучены истории болезни 183 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей. Все эти пациенты находились в гнойно-септическом отделении на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 годы. Средний койко-день составил 12,5±9,5 суток. Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62). Средний возраст составил 49 лет. 2.1.2. Общая характеристика обследованных больных. Всего обследовано 55 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в остром периоде заболевания: 25 больных вошли в основную группу и 30 составили группу контроля. Распределение пациентов по полу, возрасту локализации процесса и сроку давности заболевания представлено в табл.2.1. 33 Табл.2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп. Контрольна Основная я группа группа n=30 n=25 45,2±11,9 44,8±11,5 0,09 М 22 (73,3%) 19 (76%) 0,96 Ж 8 (26,7%) 6 (24%) 19 (63,3%) 17 (68%) Большеберцовая кость 9 (30%) 7 (28%) Сочетанная патология 2 (6,7%) 1 (4%) До 6 месяцев 11 (36,7%) 10 (40%) От 6 месяцев – до 1 года 4 (13,3%) 3 (12%) От 1 года до 2 лет 6 (20%) 4 (16%) Более 2 лет 9 (30%) 8 (32%) № Показатель 1 Возраст 2 Пол 3 p Локализация процесса: Бедренная кость 0,38 (большеберцовая + малоберцовая кость) 4 Срок давности заболевания: 0,608 Таким образом, пациенты контрольной и опытной групп были однородны по полу, возрасту, локализации процесса и сроку давности заболевания.(p>0,05) При поступлении пациенты рандомизировались в группы (основная группа, группа контроля) на основании критериев включения и невключения. 34 В исследование включались пациенты, госпитализированные по поводу обострения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей. При этом, среди больных были как пациенты с впервые выявленным заболеванием, так и пациенты с рецидивами остеомиелита. Критериями невключения в исследование были: наличие у пациента гнойного процесса (либо риск его развития) в мягких тканях в области первого межпальцевого промежутка пораженной конечности; пациенты, имеющие хроническую лимфатическую недостаточность пораженной конечности 2 и более стадии; пациенты, имеющие хроническую венозную недостаточность пораженной конечности 4 и выше стадии по CEAP; пациенты, употребляющие наркотические препараты; пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции на антибиотики исследуемых групп либо новокаин. Методы обследования и критерии эффективности лечения в обеих группах были одинаковы. Пациенты основной группы получали лимфотропную антибактериальную терапию. Пациенты контрольной группы получали курс антибактериальной терапии стандартным способом. В остальном, методы лечения были одинаковы в обеих группах. При поступлении, у всех пациентов отмечались лихорадка до 39°С, классические признаки местного воспаления в области локализации процесса – гиперемия, местный отек, болезненность при пальпации, локальная гипертермия. У всех больных отмечался болевой синдром различной степени. Возраст обследованных пациентов был от 23 до 72 лет. (табл. 2.2.) Табл. 2.2 Распределение больных по полу и возрасту. Количество больных Возраст Мужчины Женщины Всего Процент, % Моложе 30 6 1 7 12,7 31-40 9 4 13 23,7 41-50 13 4 17 30,9 35 51-60 8 3 11 20 61-70 3 2 5 9 Старше 71 года. 2 - 2 3,7 Всего 41 14 55 100 Таким образом, большинство больных было в возрасте от 30 до 60 лет, т.е. относилось к трудоспособному возрасту. У подавляющего процента пациентов (56,4%) не имелось значимой сопутствующей патологии. У остальных пациентов отмечались заболевания сердечнососудистой системы (ИБС, острый инфаркт миокарда в анамнезе, гипертоническая болезнь, ЦВБ) – 29%, у 9% отмечались различные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 5,6% имелся сахарный диабет 2 типа. При этом данные патологии были равномерно распределены среди пациентов обеих групп. Диагноз «хронический послеоперационный остеомиелит» был поставлен на основании жалоб больных, клинической оценки и подтверждения данными рентгенографии, а у части больных - интраоперационно. У всех пациентов в анамнезе имелись оперативные вмешательства, в последствие осложнившиеся данным заболеванием. (см. табл. 2.3) Таблица 2.3. Оперативные вмешательства осложнившиеся остеомиелитом у обследованных пациентов. Контрольная Опытная Оперативное группа группа вмешательство n=30 n=25 17 (57%) 15 (60%) № 1 Экстрамедуллярный МОС р 0,708 36 2 Интрамедуллярный 4 (13%) 3 (12%) 0,82 9 (30%) 7 (28%) 0,68 МОС 3 Внеочаговый остеосинтез Подавляющее количество пациентов в обеих группах поступали с показаниями к экстренному оперативному лечению. Лишь 3 (10%) пациента из группы контроля и 2 (8%) из опытной группы получали консервативное лечение. У данных больных имелась свищевая форма остеомиелита. Виды оперативного лечения представлены в таблице 2.4 Таблица2.4. Вид оперативного вмешательства Группа контроля Опытная группа 21 (78%) 18 (86%) Некросеквестрэктомия. 4 (15%) 2 (9,5%) Частичное удаление внутренних 2 (7%) 1 (4,5%) 27 21 Вскрытие, дренирование остеофлегмоны. металлоконструкций Всего оперативных вмешательств Все пациенты получали антибактериальную, противовоспалительную терапию. При выраженной интоксикации назначалась инфузионная терапия кристаллоидными растворами. В качестве противовоспалительной терапии пациентам обеих групп стандартно назначался антигистаминный препарат диазолин в стандартной дозировке. В качестве антибактериальной терапии все пациенты контрольной группы получали ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам, которые вводились внутримышечно в стандартной терапевтической дозировке. При выявлении устойчивости возбудителя к одному из антибиотиков производилась его смена на второй (у двух пациентов, 37 получавших ампициллин/сульбактам на четвертые сутки антибактериальной терапии, после получения результатов посева, была выполнена смена антибиотика на цефоперазон/сульбактам). Пациенты опытной группы получали те же препараты лимфотропным путем по описанной ниже методике. Местное лечение пациентов обеих групп в послеоперационном периоде проводилось по принципам ведения гнойной раны. В качестве местных антисептиков применялись 0,05% раствор хлоргексидина, мазь левомеколь. 2.2. Методика анализа ретроспективной группы больных. Анализ данной группы больных осуществлялся на основании историй болезни пациентов. При этом данные анамнеза, объективный статус больных, результаты обследования, а также методы лечения больных заносились в индивидуальную регистрационную карту, разработанную автором. Далее, данные обобщались и подвергались анализу. 2.2.1. Методика оценки результатов рентгеновского исследования. Всем пациентам группы при поступлении проводилась рентгенография пораженного сегмента конечности в двух проекциях. После чего данные оценивались врачом-рентгенологом. При анализе историй болезни рентгенограммы данных больных также оценивались автором. 2.2.2. Микробиологические методы и обработка их результатов. У большинства пациентов производилось бактериологическое исследование отделяемого из послеоперационной раны или из свища. Посев забирался методом глубокого мазка и помещался в транспортную среду. После чего, в бактериологической лаборатории Больницы Святого Великомученика Георгия осуществлялось выделение возбудителей. При получении изолятов, методом дисков осуществлялось определение их чувствительности к основным антибактериальным препаратам, используемым при лечении таких больных. 38 Далее, результаты посевов анализировались автором с помощью компьютерной программы WHONET. 2.2.3. Методика оценки отдаленных результатов лечения. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов ретроспективной группы осуществлялась путем телефонного опроса с помощью анкеты, разработанной автором. 2.3. Методика исследования влияния антибактериальных препаратов на сократительную активность лимфатического и венозного сосуда. 2.3.1. Объект исследования. Экспериментальным материалом данной части исследования являлись участок портальной вены белой крысы и передний брыжеечный лимфатический сосуд белой крысы, длиной 8-10 мм. Объекты были выбраны на основании исследований Р.П. Борисовой, согласно которым основные физиологические свойства лимфангионов человека (специализация фазного и тонического пула миоцитов; автоматия; полимодальная возбудимость; механизмы нейрогенного и гуморального контроля) присущи лимфангионам крысы, благодаря чему последние являются адекватной моделью лимфангионов человека. [32] 2.3.2. Методика приготовления препарата. В эксперименте использовались белые крысы, длиной 21 – 25 см и массой тела 180 – 210гр. Животные содержались в стандартных условиях вивария, со свободным доступом к пище и воде. Непосредственно перед экспериментом животное забивалось, после чего в процессе препаровки производился забор участка портальной вены и участка брыжейки тонкого кишечника. Далее, с помощью светового микроскопа производилось выделение переднего брыжеечного лимфатического сосуда, длиной 8-10 мм, на 39 который с двух сторон накладывались лигатуры. После выделения, препарат сразу помещался в приготовленный непосредственно перед экспериментом раствор Кребса. Данный раствор перед использованием был аэрирован газовой смесью 95% О2 и 5% СО2 в течение 30 минут. После аэрации производился контроль рН раствора с помощью рН-метра “рН-340”. В экспериментах использовались растворы, имеющие рН 7,3 - 7,4. 2.3.3.Методика проведения эксперимента. Объект фиксировался в рабочей камере из оргстекла объемом около 10мл, куда через отверстие в задней стенке камеры подавался тот же термостатированный проточный раствор (t =37,1 – 37,2 C). Нагревание омывающей жидкости производилось специальным электротермостабилизатором проточных растворов (рацпредложение ЛСГМИ N 1110 от 23 марта 1988 г., Гашев А.А.), контроль температуры осуществлялся при помощи введенного в полость камеры термометра. Регистрация сократительной активности объекта осуществлялась с использованием механоэлектрического преобразователя 6MX1C. Вся тоническая и фазная сократительной активности регистрировались с помощью самописца H3031-8. Тестируемый препарат, находящийся в специальных сосудах для подачи раствора, вводился в камеру при сохранении стабильной температуры и скорости протока. Раствор антибиотика нагревался посредством теплообменника для электротермостабилизатора проточных растворов с нестабильным током жидкости (рацпредложение ЛСГМИ N 1110 от 23 марта 1988 г., Гашев А.А.). При этом теплоносителем служила дистиллированная вода, нагревавшаяся вторым электротермостабилизатором. Во всех проводимых исследованиях в качестве растворителя для лекарственных препаратов использовали раствор Кребса. В экспериментах использовались следующие препараты: 1) Ампициллин/сульбактам в концентрации 0,5 мкг/мл, 50мг/мл и 200 мг/мл; 40 2) Цефоперазон/сульбактам в концентрации 16мкг/мл, 200мг/мл и 400 мг/мл; 3) Тиенам (имипенем/целастатин) в концентрации 4 мкг/мл, 50мг/мл и 200мг/мл. Далее, для каждого воздействия антибиотика фиксировались среднее значение амплитуды высчитывалась и частоты интенсивность фазных колебаний функционирования объекта. системы Затем, (ИФС) по следующей формуле: ИФС = ν × Аср, где ν – частота фазных колебаний объекта в минуту Аср – средняя амплитуда фазных колебаний объекта. По изменению ИФС делались выводы об изменении сократительной активности объектов. При этом снижение показателя по сравнению с исходным уровнем говорило о подавление сократительной активности сосуда, а повышение указывало на обратное. Всего было произведено по 45 воздействий на 15 изолированных отрезков лимфатических и 15 венозных сосудов крысы. Перед воздействием антибиотика, оценивалась фоновая тоническая и фазная сократительная активность объекта при отмывании его чистым раствором Кребса. Вычисленная при этом интенсивность функционирования системы(ИФС) принималась за 100%. Время воздействия каждой концентрации на объект составляло не менее 20 минут. Результаты оценивались на 5 и 15 минуте воздействия тестируемого вещества 2.4. Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальной терапии Лимфотропная антибактериальная терапия осуществлялась по следующей методике. Инъекционную иглу вводили в первый межпальцевой 41 промежуток (зона скопления слепых окончаний лимфатических капилляров). Инфузия осуществлялась с помощью инфузомата LINEOMAT, в котором фиксировался шприц, соединенный с иглой с помощью перфузора. Раствор для инфузии приготавливался следующим образом. Стандартная доза ампициллин/сульбактама либо цефоперазон/сульбактама разводилась в 5 мл 0,25% раствора новокаина. Приготовление раствора осуществлялось непосредственно перед началом инфузии. Раствор антибиотика в объеме 5 мл вводился в течение часа. Инфузии проводились один раз в сутки. В зависимости от динамики клинической картины заболевания, осуществлялось от 5 до 7 инфузий. В случае выявления устойчивости возбудителя к используемому антибиотику, производилась смена его на второй препарат. При этом у 13 пациентов основной группы, антибактериальная терапия начиналась с введения ампициллин/сульбактама, а у 12 с введения цефоперазон/сульбактама. получавших Среди пациентов, ампициллин/сульбактам, 3 больным (23%) производилась смена антибиотика на цефоперазон/сульбактам на третьи сутки лечения, после получения результатов микробиологического посева. Ни одному пациенту из получавших цефоперазон/сульбактам, смена антибиотика не потребовалась. Было принято решение не использовать в клинической части исследования антибиотик тиенам в виду его дороговизны и недоступности для многих стационаров периферии. 2.5. Методика оценки эффективности лечения пациентов. Эффективность лечения пациентов опытной и контрольной группы оценивались по (интоксикационный динамике синдром, клинической болевой картины синдром, местные заболевания признаки воспаления), лабораторных данных. Непосредственные результаты лечения оценивались у пациентов обеих групп на десятый день наблюдения. Данное 42 решение было принято на основании того, что меньший курс традиционной антибактериальной терапии у пациентов контрольной группы не имел смысла. 2.5.1. Методика клинической оценки эффективности лечения Ежедневно, начиная с первого дня лечения, пациентов обеих групп просили оценить свое самочувствие по 10 бальной шкале, где 1 – очень плохое, 10 – отличное. В дальнейшем, каждый день высчитывался средний балл для каждой группы. Интоксикационный синдром, в первую очередь, оценивался по динамике температуры тела пациентов. Температура фиксировалась в подмышечной ямке с помощью стандартного электронного термометра OMRON MC-203-E два раза в день. Затем данные шифровались с помощью бальной системы. 0 баллов – t <37,0°C; 1 балл – t от 37,0 до 37,9°C; 2 балла – t от 38,0 до 38,9°C; 3 балла – t >38,9°C. Далее вычислялся средний балл для каждой группы с первого по десятый день наблюдения. Также оценивались лабораторные показатели интоксикации, методика расчета которых представлена в разделе 2.5.2. Болевой синдром в обеих группах больных оценивался с помощью ежедневного опроса пациентов. При этом больному предлагалось оценить интенсивность испытываемой боли в баллах от 0 (боль отсутствует) до 10 (нестерпимая боль). Далее также высчитывался средний балл для каждой группы пациентов, и оценивалась динамика болевого синдрома для каждой группы с первого по десятый день наблюдения. Клиническая оценка местных признаков воспаления проведена у всех 55 пациентов. Показатели оценивались ежедневно в течение 10 дней наблюдения. Показателями локальных признаков воспаления были: отек, локальная гипертермия, эритема, болезненность при пальпации, наличие и объем гнойного отделяемого, наличие инфильтрации. Появление симптома местного размягчения расценивалось, как развитие гнойного расплавления, т.е. показание к повторному (либо первичному) оперативному лечению. Динамика 43 признаков также оценивалась с помощью бальной системы. Критерии выставления баллов были следующими: ярко выраженный признак – 3 балла, умеренно выраженный признак – 2 балла, слабо выраженный признак – 1 балл, полное отсутствие признака – 0 баллов. Динамика местного воспаления оценивалась индивидуально по каждому признаку для каждой группы, а также оценивалась общая динамика уменьшения местных признаков воспаления для каждой группы больных. Показатель динамики каждого признака рассчитывался как среднее арифметическое баллов этого признака. Оценка общей динамики рассчитывалась как среднее арифметическое суммы баллов всех признаков. 2.5.2. Методика лабораторной оценки эффективности лечения. Лабораторные методики оценки включали в себя оценку динамики показателей клинического анализа крови, а также интегральные критерии интоксикации (ЛИИ, ГПИ). Все показатели оценивались в день 1 и день 10. Для определения выраженности общих симптомов воспалительного характера производили оценку лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического показателя интоксикации (ГПИ). Общее количество лейкоцитов исследовано у всех 55 больных. Для определения динамики лейкоцитоза вычисляли средние величины, которые сравнивали в контрольной и основной группах. ЛИИ определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941): (4М+3Юн+2П+С)* (Пл. +1) ЛИИ= ------------------------------------, (Л+Мон)* (Э+1) где: М-миелоциты; Юн – юные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки; Л – лимфоциты; В норме ЛИИ=1,0±0,6 усл. ед. П – палочкоядерные нейтрофилы; С – сегментоядерные нейтрофилы; Мон – моноциты; Э – эозинофилы. 44 ГПИ определяли по формуле В.С. Васильева и В.И. Комар. ГПИ=ЛИИ * К лейк * К СОЭ где: К лейк и К СОЭ – поправочные коэффициенты, определяемые по таблице 2.5. В норме ГПИ=0,69± 0,09 усл. ед. Таблица 2.5. Поправочные коэффициенты при определении ГПИ (по В.С. Васильеву и В.И. Комару, 1983) Лейкоцитоз К лейк (1*10 ^9/л) Лейкоцитоз К лейк СОЭ К СОЭ (мм/час) (1*10 ^9/л) 1,0-2,0 0,2 16,1-17,0 1,9 <5 0,9 2,1-3,0 0,4 17,1-18,0 2,0 6-15 1,0 3,1-4,0 0,6 18,1-19,0 2,1 16-20 1,1 4,1-5,0 0,8 19,1-20,0 2,2 21-25 1,2 5,1-8,0 1,0 20,1-21,0 2,4 26-30 1,3 8,1-9,0 1,1 21,1-22,0 2,6 31-35 1,5 9,1-10,0 1,2 22,1-23,0 2,8 36-40 1,7 10,1-11,0 1,3 23,1-24,0 3,0 41-45 1,9 11,1-12,0 1,4 24,1-25,0 3,2 46-50 2,1 12,1-13,0 1,5 25,1-26,0 3,4 51-55 2,3 13,1-14,0 1,6 26,1-27,0 3,6 56-60 2,5 14,1-15,0 1,7 27,1-28,0 3,8 >61 2,7 15,1-16,0 1,8 28,1-29,0 4,0 Динамика показателей ЛИИ и ГПИ определена у всех 55 больных из обеих групп. 45 2.6. Методика статистической обработки материалов. Все полученные результаты подверглись статистической обработке. Использовалась компьютерная программа SPSS 16.0. Использовались методы вариационной, параметрической и непараметрической статистики. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение для нормально распределенных признаков. Нормальность распределения определялась с помощью критерия ХолмогороваСмирнова. Для оценки достоверности различий использовались критерий Стьюдента, Манна-Уитни, Вилкоксона, статистика общей линейной модели. Различия считались достоверными при р< 0,05. 46 ГЛАВА №3. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМ СПОСОБОМ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. 3.1. Общая характеристика послеоперационным стационарном остеомиелитом лечении в группы больных конечностей, хроническим находившихся гнойно-септическом на отделении многопрофильного стационара. Всего были изучены истории болезни 183 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей. Все эти пациенты находились в гнойно-септическом отделении на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 годы. Средний койко-день составил 12,5±9,5 суток. Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62). Средний возраст составил 49 лет. Таким образом, большинство больных относились к людям трудоспособного возраста. Распределение пациентов по возрасту и локализации процесса представлено в табл. 3.1 и 3.2. Таблица 3.1 Распределение пациентов по возрасту. Возраст Количество больных, абс. (%) <30 лет 23 (12,6) 31 - 39 31 (16,9) 40-49 31(16,9) 47 50-59 56 (30,6) 60-69 18(9,9) 70 и старше 24 (13,1) Таблица 3.2. Распределение больных по локализации процесса. Локализация процесса Количество пациентов, абс. (%) Бедро 66 (36) Большеберцовая кость 80 (43,7) Стопа 8 (4,4) Плечо 10 (5,5) Предплечье 7 (3,8) Кисть 2 (2,8) Сочетанная патология. 7 (3,8) У большинства пациентов срок давности года. Больные из этой группы имели заболевания превышал два в анамнезе многократные госпитализации. У многих из них, отмечались регулярные рецидивы остеомиелита по 3-4 раза в год. В общей сложности, у некоторых больных длительность наличия симптомов остеомиелита достигала 23 лет. Гораздо меньше пациентов имели небольшой срок заболевания, у части из них отмечалось первое обострение заболевания. Распределение пациентов в зависимости от срока давности заболевания представлено в таблице 3.3. 48 Таблица3.3 Распределение пациентов по срокам заболевания. Срок давности заболевания Количество больных, абс. (%) До 6 месяцев 52 (28,4) От 6 месяцев до 1 года 24 (13,1) От 1 до 2 лет 23 (12,6) Более 2 лет 84 (45,9) Из всех больных лишь 33 (18%) не имели серьезной сопутствующей патологии. У остальных пациентов присутствовало одно или несколько серьезных заболеваний. Большинство из них (89 человек – 48,6%) страдали различными заболеваниями сердечнососудистой системы. Среди них преобладали ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, различные формы аритмий, острый инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Довольно значительная группа пациентов (48 человек – 26,2%) имели тот или иной тип сахарного диабета, у большинства из них был второй тип. Соответственно, у таких больных имелись всевозможные осложнения данного заболевания, такие как диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, а также различные проявления макро и микроангиопатии. У части пациентов присутствовали заболевания дыхательной системы (24 человека – 13,1%) - хронический бронхит и бронхиальная астма. В небольшом количестве (16 человек – 8,7%) отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта – хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие. Также, в данной группе больных отмечен довольно большой процент (23 человека – 12,6%) хронических вирусных заболеваний (хронический вирусный гепатит В и С, ВИЧ – инфекция). 49 Обращает на себя внимание социальный статус пациентов: 43 человека (23,5%) официально нигде не работали, 73 человека (40%) имели инвалидность, остальные – представители рабочей профессии (30 человек 16%), служащие (22 человека - 12%), пенсионеры (9 человек - 5%) и учащиеся (6 человек - 3,5%). При этом многие из работающих больных являлись представителями низкоквалифицированных специальностей – грузчики, сторожи и.т.д. и неквалифицированных Довольно большой процент пациентов страдали хроническим алкоголизмом (27%). Около 10% страдали наркотической зависимостью. Также встречались лица БОМЖ и лица с психическими заболеваниями. Таким образом, в данной группе был велик процент социально незащищенных людей, что в целом характерно для пациентов гнойно-септического отделения. Оперативные вмешательства, проведенные этим больным, осложнившиеся впоследствии остеомиелитом, представлены в таблице 3.4. Таблица 3.4 № 1 Оперативное вмешательство Количество пациентов абс., % МОС: Интрамедуллярный 53 (29) Экстрамедуллярный 67 (36,6) 2 Внеочаговый остеосинтез 38 (21) 3 Эндопротезирование 19 (10,2) 4 Ампутация 6 (3,2) Таким образом, в большинстве случаев, остеомиелитом осложнялся металлоостеосинтез, чаще экстрамедуллярный. На втором месте был так 50 называемый спицевой остеомиелит, возникавший после наложения аппарата Илизарова. Реже остеомиелитом осложнялись эндопротезирование крупных суставов и ампутации. 3.2Анализ возможных причин возникновения послеоперационного остеомиелита у данной группы больных. В основе анализа возможных причин возникновения остеомиелита у пациентов была классификация причин послеоперационного остеомиелита, приведенная Г.Д. Никитиным с соавт. и подробно описанная в главе№1. 73 пациента (39,9%) имели одну или несколько явных соматических причин возникновения заболевания. У 48 больных имелся тот или иной тип сахарного диабета, 18 пациентов страдали инъекционной наркоманией, при этом у 7 из них имелась ВИЧ инфекция. 49 человек страдали хроническим алкоголизмом. У 13 пациентов имелся выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей. 9 пациентов страдали психическими заболеваниями, Все вышеперечисленные заболевания большинством авторов также относятся к возможным эндогенным причинам развития послеоперационного остеомиелита Остальные пациенты не имели явных эндогенных причин для развития заболевания. При этом у 9 человек (4,9%) можно предположить наличие тактических причин возникновения послеоперационного остеомиелита. В анамнезе у этих пациентов имелись явные ошибки в тактике оперативного лечения, в частности, пациентам с открытыми переломами, с большими скальпированными ранами, выполнялся внутриочаговый остеосинтез, несмотря на рекомендации большинства авторов, выполнять в таких случаях внеочаговый остеосинтез. Все эти пациенты были оперированы в различных ЦРБ Ленинградской, Новгородской и Псковской областей. 51 У 53 пациентов (29%), не имеющих значимых сопутствующих заболеваний в анамнезе, отмечалось нагноение раны в раннем послеоперационном периоде. Данное явление, с учетом отсутствия эндогенных причин, может свидетельствовать о возможных сантиарно-эпидемических причинах, приведших в дальнейшем к возникновению послеоперационного остеомиелита. У остальных 48 пациентов не удалось установить предполагаемую причину развития заболевания. Учитывая отсутствие у данных больных значимой сопутствующей патологии, можно лишь с большой вероятностью говорить о ее экзогенном характере. 3.3Характеристика микробного спектра раневого отделяемого у пациентов. В общей сложности из раневого отделяемого пациентов было выделено 189 штаммов микроорганизмов, структура видовой принадлежности которых выглядит следующим образом: Таблица3.5 № Вид микроорганизма абс % 1 Staph. aureus 108 57,2 2 Staph. epidermidis 11 5,8 3 Staph. saprophiticus 5 2,6 4 Str. pyogenes 12 6,4 5 E.faecalis 6 3,2 6 E.сoli 17 9 7 P. aeruginosa 5 2,6 8 K. pneumonia 8 4,2 9 P. mirabilis 5 2,6 52 10 P. vulgaris 3 1,6 11 Гр- палочка рода Acinetobacter 4 2,2 5 2,6 189 100 (вид не установлен) 1 Анаэробные гр+ кокки 1 Всего выделено штаммов 12 13 Таким образом, отделяемого в подавляющем большинстве случаев, из раневого пациентов высеивался золотистый стафилококк, что соответствует литературных данным, согласно которым именно данный микроорганизм является основным возбудителем остеомиелита. При этом, у 50,7% всех пациентов, штамм высеивался в качестве моновозбудителя, значительно реже (14,5% пациентов) в виде ассоциаций с грамотрицательными штаммами микроорганизмов. На долю метициллинрезистентныых штаммов приходилось 11,1% (12) от общего числа штаммов возбудителя. Оценка спектра резистентности популяции S. Aureus складывалась из анализа данных о резистентности к пенициллинам (бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, (гентамицин, канамицин), ампициллин/сульбактам), линкозамидам аминогликозидам (линкомицин), тетрациклинам (тетрациклин), фторхинолонам (ципрофлоксацин), макролидам (эритромицин), гликопептидам (ванкомицин), а также к рифампицину. Все эти антибактериальные препараты широко применяются в данном стационаре для лечения таких пациентов, При анализе резистентности популяции. отмечалась высокая устойчивость к пенициллинам (кроме защищенных), тетрациклину, аминогликозидам, линкомицину, цефазолину, макролидам.100% чувствительность была выявлена лишь к ванкомицину. Однако наблюдался низкий процент резистентности к защищенному ампициллину и рифампицину Подробно результаты представлены в таблице3.6. 53 Таблица 3.6 Антибиотик % резистентности пенициллин 100 ампициллин 100 оксациллин 29,9 цефазолин 29,5 рифампицин 10,3 гентамицин 30,6 ванкомицин 0 ампициллин/сульбактам 9,8 канамицин 45,5 ципрофлоксацин 17,5 линкомицин 27,3 эритромицин 23,5 тетрациклин 50 Для штаммов метициллинрезистентного стафилококка была отдельно проведена оценка спектра резистентности с целью выявить сочетанную резистентность к другим антимикробным препаратам, помимо бета-лактамов. Результаты данного анализа представлены в таблице 3.7. Таблица3.7 Доля метициллинрезистентныых штаммов S.aureus, обладающих сочетанной резистентностью к антимикробным препаратам. антибиотик % резистентности гентамицин 83,3 ципрофлоксацин 75 эритромицин 66,6 54 Другие рифампицин 41,6 ванкомицин 0 виды стафилококка (эпидермальный и сапрофитный) высеивались исключительно в качестве моновозбудителя в 9.6%. При оценке спектра резистентности у данных микроорганизмов 100% чувствительность наблюдалась исключительно к ванкомицину. Также отмечался еще более высокий процент резистентности к большинству групп антибактериальных препаратов. Подробно данные о резистентности данных возбудителей приведены в таблице3.8. Таблица 3.8 антибиотик % резистентности оксациллин 100 цефазолин 60 гентамицин 40 эритромицин 66,7 ципрофлоксацин 75 амикацин 20 линкомицин 80 ампициллин/сульбактам 18 ванкомицин 0 У 11% пациентов высеивалась изолированная грамотрицательная флора. Среди грамотрицательных штаммов микроорганизмов встречались Proteus Vulgaris et Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, однако 55 чаще других обнаруживалась микроорганизмы имели антибактериальных Escherichia Coli . При этом все эти высокую резистентность препаратов. к большинству Учитывая небольшое абсолютное количество каждого вида возбудителей, анализ спектра резистентности был проведен лишь для штаммов кишечной палочки. Была выявлена 100% резистентность полусинтетическим пенициллинам (карбенициллин), 69,5% резистентность к цефалоспоринам поколения, III-IV за исключением цефоперазон/сульбактама (8,6%), 34,5% к фторхинолонам (ципрофлоксацин), 67,2% к аминогликозидам (гентамицин) Довольно часто (у 7,4% пациентов) в отделяемом из ран обнаруживался Str. Pyogenes. При этом данный микроорганизм был чувствителен практически ко всем антибиотикам, за исключением гентамицина (40,6% резистентности) и линкомицина (14,3% резистентности), в том числе к защищенным и незащищенным ампициллину и цефоперазону. Также, в качестве моноинфекции Enterococcus Faecalis (3,9%), у пациентов у 2,7% пациентов обнаруживались в посевах выявлялись анаэробы. Однако, учитывая отсутствие до 2011 года в микробиологической лаборатории стационара анаэростата и другого необходимого для выявления анаэробных микроорганизмов оборудования, к данным результаты нельзя относиться однозначно. По этой же причине критически следует относиться к наличию у 4,3% пациентов отрицательных посевов. Как уже упоминалось выше, у 14,5% пациентов в отделяемом из ран выявлялись ассоциации золотистого стафилококка с различными представителями грамотрицательной флоры. Четко прослеживалась тенденция к возникновению всевозможных ассоциаций у пациентов с более длительным анамнезом заболевания, а особенно у больных с большим количеством госпитализаций в гнойно-септические отделения. Распределение больных, у 56 которых были выявлены ассоциации микроорганизмов, в зависимости от длительности заболевания, представлено в таблице 3.9. Таблица 3.9 Срок давности заболевания Количество пациентов с высеявшимися ассоциациями микроорганизмов абс., % До 6 месяцев - От 6 месяцев до 1 года 4(15) От 1 до 2 лет 9(35) Более 2 лет 13(50) В группе пациентов со сроком заболевания более двух лет, отмечалось наличие в посевах трех различных микроорганизмов (стафилококк и два представителя грамотрицательной микрофлоры). Таким образом, в большинстве случаев у пациентов выявлялась аэробная моноинфекция, при этом гораздо чаще других, возбудителем являлся золотистый стафилококк. Процент выявления микробных ассоциаций нарастал с увеличением срока заболевания. При этом отмечалась крайне высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, в некоторых случаях доходя до 100%. Наиболее эффективными препаратами оказались ванкомицин (в отношении грамположительной флоры) ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам. 3.4Анализ лечения пациентов. 47 пациентов (25,5%) получали консервативное лечение, Как правило, это были больные со свищевой формой остеомиелита. Остальные больные были оперированы в том или ином объеме. 57 Незаменимым компонентом лечения всех данных пациентов являлась антибактериальная терапия. По той или иной схеме ее получали 100% больных, как оперированных, так и получавших консервативное лечение. Чаще всего в качестве препарата первой линии пациентам назначался линкомицин в виде внутримышечных инъекций, в стандартной дозировке. Среди консервативно лечившихся пациентов этот препарат получали 79% больных. Большая часть из них - в виде монотерапии, остальные в совокупности с цефалоспоринами второго или третьего поколения или метронидазолом. Среди оперированных пациентов, его получали 69%, также в большинстве случаев в виде монотерапии, реже в сочетании с цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами или метронидазолом. Помимо линкомицина, пациентам назначалась монотерапия цефалоспоринами различных поколений, пенициллинами, как защищенными, так и нет, аминогликозидами. В 54% случаев смена антибактериального препарата не происходила. У остальных пациентов назначенные антибиотики менялись от одного до четырех раз. Смена антибактериального препарата, как правило, была связана либо с выявлением устойчивости к нему возбудителя, либо при признаках его неэффективности (у пациента сохранялась лихорадка, локальные признаки воспаления). В общей сложности, антибактериальная терапия длилась от 5 до 36 дней. Подробно данные о количестве изменений антибактериальной терапии представлены в таблице3.10. Таблица3.10 количество смен схемы антибактериальной терапии Без смены Чел, абс., % 99 (54,1) Одна смена 53(30) Две смены 25(13,6) 58 Помимо Три смены 4(2,2) Четыре смены 2(1,1) антибактериального препарата, все пациенты получали антигистаминный препарат (чаще всего диазолин, в небольшом проценте случаев супрастин) выраженной в качестве интоксикации противовоспалительной назначалась терапии. инфузионная При терапия и жаропонижающие препараты. Части больных с длительным анамнезом заболевания проводилась иммунокоррекция с помощью препарата Ронколейкин. Также, по показаниям, пациенты получали всевозможную сопутствующую терапию. 136 пациентам (74,5%) проводилось то или иное оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств, проведенных больным, представлены в таблице 3.11. Таблица 3.11 Вид оперативного вмешательства Число наблюдений, абс. (%) Вскрытие, дренирование остеофлегмоны. 91(66,9) Некросеквестрэктомия. 14(10,3) Демонтаж наружных фиксирующих 7(5,2) устройств Удаление внутренних металлоконструкций а) полное 12(8,8) б) неполное 9(6,6) Ампутация сегмента конечности 3(2,2) 59 Всего оперативных вмешательств Таким образом, чаще 136(100) всего осуществлялись паллиативные вмешательства, направленные на санацию осложнений остеомиелита. В подавляющем большинстве случаев пациентам производилось вскрытие и дренирование флегмоны – осложнения заболевания, которое и являлось у большинства больных причиной госпитализации. (89 больных). Таким пациентам оперативное лечение выполнялось по экстренным показаниям, в день поступления. Оставшиеся два пациента были оперированы на вторые третьи сутки госпитализации, в связи с прогрессированием воспалительного процесса. Обращает на себя внимание небольшой процент пациентов, которым было произведено удаление того или иного вида металлоконструкции (всего 27 пациентов). При этом семи из них произведено удаление лишь части металлоконструкции, находящейся непосредственно в очаге воспаления (свободно лежащие винты, спицы, часть пластины). Т.е. таким пациентам в дальнейшем показано еще одно оперативное вмешательство для удаления оставшейся части конструкции. Всем таким пациентам при выписке было рекомендовано либо повторное обращение в стационар для оперативного лечения, либо удаление металлоконструкции по месту установки. Данную рекомендацию при выписке получили большинство лечившихся на отделении больных. Однако, повторно, в плановом порядке, на отделение обратилось лишь несколько таких больных. Процент инвалидизирующих операций – ампутаций (а точнее реампутаций) был незначителен, при этом выполнялись такие вмешательства только пациентам с остеомиелитом, возникшим после ампутации нижней конечности, т.е. такие пациенты уже были инвалидами. 60 В списке оперативных вмешательств полностью отсутствовали операции восстановительного характера – всевозможные пластики, устранение ложного сустава и.т.д. Эти результаты обусловлены отсутствием технических возможностей выполнять в гнойно-септическом отделении такого рода вмешательства (отсутствие необходимого оборудования и штатного гнойного остеолога , хронические перегрузки отделения). Все пациенты, которым требовалось лечение такого рода, направлялись на консультацию в городской остеомиелитический центр, находящийся в больнице Петра Великого. Типичным является следующий клинический пример. Пациентка Р, 49 лет, поступила на отделение 07.05.2009 в экстренном порядке. При поступлении предъявляла жалобы на выраженные воспалительные явления в области правой голени. Из анамнеза известно, что 13.01.2009г оступилась на улице, упала, после чего получила закрытый перелом большеберцовой кости правой голени. В течение нескольких дней за медицинской помощью не обращалась. В дальнейшем обратилась в травмпункт по месту жительства, где была выполнена гипсовая иммобилизация. В дальнейшем, в связи с неэффективностью лечения, пациентка была направлена на стационарное лечение в одно из травматологических отделений города, где 02.04.09 было выполнено оперативное лечение – открытая репозиция, МОС пластиной с винтами. Ранний послеоперационный период без особенностей. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Однако, спустя месяц, в области послеоперационного рубца появились воспалительные явления, которые постепенно нарастали. Пациентка лечилась самостоятельно (диклофенак гель, перевязки с фурацилином), без эффекта. В дальнейшем, вызванной бригадой СМП была доставлена в стационар. При поступлении, в области послеоперационного рубца у пациентки имелся инфильтрат 10*6 см, с локальной гиперемией, гипертермией, резко болезненный при пальпации, с участком размягчения в центре. Там же имелся 61 свищ с обильным гнойным отделяемым. В клиническом анализе крови отмечался выраженный лейкоцитоз (18,6*109), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия легкой степени (Hb106г/л). На рентгенограмме правой голени отмечались косвенные признаки остеомиелита (явления периостита). Пациентке выставлен диагноз «хронический посттравматический послеоперационный остеомиелит правой голени. Параоссальная флегмона правой голени». В день поступления, пациентке выполнено оперативное лечение – вскрытие и дренирование параоссальной флегмоны правой голени. В дальнейшем, пациентка получала антибактериальную (цефазолин 1.0 4 раза в день внутримышечно), противовоспалительную, инфузионную терапию с положительной динамикой. По данным бактериологического посева выявлен золотистый стафилококк, чувствительный ко всем основным группам антибиотиков. После купирования воспалительных явлений, пациентка выписана на амбулаторное лечение, с рекомендацией обратиться в городской центр лечения остеомиелита. В дальнейшем, во время телефонного разговора (в декабре 2010г) пациентка сообщила, что в центр не обращалась. За прошедшие полтора года дважды отмечались рецидивы заболевания, поповоду которых пациентка лечилась в 14 городской больнице (оперирована в объеме вскрытия и дренирования флегмон). Неявку на консультацию в городской центр лечения остеомиелита пациентка объяснила нехваткой времени. 3.5. Результаты лечения традиционным способом пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара. Была произведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов в сроки от двух до десяти лет. Всего, из 183 пациентов удалось оценить 62 отдаленные результаты лечения 114 пациентов (62,3%). Частота рецидивов хронического послеоперационного остеомиелита конечностей, при оказании медицинской помощи больным в гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия оказалась на высоком уровне, и составила 58,7% (67человек). Наибольшая частота рецидивов наблюдалась при локализации процесса в области бедренной кости (69,4%). Также, довольно часто наблюдались рецидивы остеомиелита большеберцовой кости (53,7%) Отсутствовали рецидивы заболевания у пациентов с остеомиелитом костей кисти, однако учитывая незначительное количество таких пациентов, данный результат нельзя считать однозначным (табл.3.12). Таблица 3.12 Локализация процесса Число наблюдений Число рецидивов абс. (%) Бедро 49 34(69,4) Большеберцовая кость 54 29(53,7) Стопа 3 1(33,3) Предплечье 3 1(33,3) Плечо 4 2(50) Кисть 1 - Всего 114 67(58,7%) Обращает на себя внимание то, что в группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение, процент рецидивов заболевания был выше, чем в группе пациентов, которым проводилось оперативное лечение. Самый низкий процент рецидивов наблюдался у пациентов, которым было 63 произведено удаление металлоконструкции. При этом во всех группах большинство рецидивов возникали в срок до 6 месяцев(табл. 3.13) Таблица3.13 Число наблюдений, абс. (%) Вид лечения Консервативное лечение Вскрытие флегмоны, некросеквестрэктомия Удаление металлоконструкции (полное и неполное) Всего 2 (1,8) Ранний рецидив (срок ремиссии менее6 мес.) 17 (14,9) Поздний рецидив (срок ремиссии более 6 мес.) 3(2,6) 22(19,3) 35 (30,7) 33(29) 11(9,6) 79(69,3) 10 (8,8) 3(2,6) - 13(11,4) 47 (41,3) 53(46,5) 14(12,2) 114(100) Отсутствие рецидива Всего Отдельно были проанализированы результаты лечения пациентов в зависимости от длительности анамнеза заболевания. При этом было выявлено, что в группе больных с небольшим сроком заболевания (до 6 месяцев) процент рецидивов был наименьшим, тогда как в группе пациентов со стажем заболевания более двух лет, процент рецидивов составил 84,9% (табл.3.14) Таблица3.14 Длительность заболевания Менее 6 мес. 6 мес – 1 год 1 год – 2 года Более 2 лет Всего Общее число наблюдений 36 11 14 53 114 Количество рецидивов, абс. (%) 9(25) 5(45,5) 8(57,2) 45(84,9) 67(100) 64 Как уже было указано выше, пациенты, требующие дальнейшего наблюдения и лечения, т.е. практически все больные с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившиеся на лечении в гнойно-септическом отделении больницы, после окончания госпитализации направлялись на консультацию в городской остеомиелитный центр. Из 114 человек только 25 (21,9%) впоследствии там консультировались и получали лечение. Остальные пациенты либо вновь получали лечение в гнойносептических стационарах города, либо вообще не обращались за специализированной медицинской помощью. При этом в группе пациентов, получавших лечение в центре, процент рецидивов был незначительным. Так из 25 человек лечившихся в центре, только у 3 (12%) отмечалось периодическое рецидивирование заболевания. У всех остальных пациентов из этой группы наблюдалась стойкая ремиссия в течение трех и более лет. В группе пациентов, лечившихся только в гнойно-септических стационарах или амбулаторно, результаты были противоположными – рецидивы возникли в разные сроки у 64 (71,9%) из 89 больных. 3.6. Обсуждение результатов. Таким образом, послеоперационным септического результаты лечения остеомиелитом отделения неудовлетворительный пациентов конечностей в многопрофильного характер. Это связано в с хроническим условиях гнойно- стационара носят первую очередь с невозможностью оказания таким пациентам радикальной хирургической помощи ввиду отсутствия для этого в таких отделениях технической возможности. Социальный статус таких пациентов часто довольно низок, что является одной из причин нежелания таких больных заниматься своим здоровьем и обращаться в фазу ремиссии в специализированное учреждение. При этом дефицит в городе специализированных коек для таких пациентов создает дополнительные трудности. 65 ГЛАВА №4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ АНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЛИМФАНГИОНА И ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ КРЫСЫ . В настоящее время широкое клиническое применение получили методы лимфотропной антибактериальной терапии. В главе 1.5 литературного обзора перечислены преимущества эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении различных гнойных инфекций, в том числе при остеомиелите, по сравнению с другими методами введения лекарственных препаратов. Однако в последние годы отмечается высокая резистентность основных возбудителей заболевания к традиционно используемым для данного метода антибиотикам. Для эффективного и безопасного применения современных антибактериальных препаратов для лимфотропного введения пациентам, необходимо изучить их влияние на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов. Обоснование выбора антибиотиков подробно приведено в главе 1.4 литературного обзора. Насосная 4.1. функция лимфангиона при перфузии раствором ампициллин/сульбактама В экспериментах различных использовался концентрациях. В ампициллин/сульбактам качестве минимальной в трех концентрации использовалась усредненная минимальная подавляющая концентрация (МПК) данного антибиотика для основных возбудителей остеомиелита, отражающая чувствительность микроорганизма к препарату - 0,5 мкг/мл. Для получения необходимой концентрации сухой порошок препарата разводился раствором Кребса непосредственно перед экспериментом в соответствующих пропорциях. Средняя и высокая концентрация препарата рассчитывались исходя из его традиционно применяемых дозировок. Известно, что данный антибиотик выпускается в дозировке 250мг/125мг; 500мг/250мг и 1000мг/500мг (ампициллин/сульбактам). Основным действующим веществом 66 является ампициллин, поэтому мы ориентировались преимущественно на его содержание во флаконе. Для эксперимента были взяты минимальная и максимальная разовая дозировка препарата, разведенные в 5 мл раствора Кребса, т.к. традиционно именно такой объем растворителя используется для лимфотропного ведения препарата инфузоматом. Таким образом, средняя и максимальная дозировка в эксперименте составили соответственно 50мг/мл и 200мг/мл. При воздействии препарата на лимфангион в минимальной концентрации, на 5 минуте воздействия регистрировалось увеличение частоты и амплитуда фазных сокращений, существенного влияния на тоническую сократительную активность не отмечалось. В результате, ИФС возрастала на 40±6,5%и соответственно составляла 140±6,5% от фоновой. На 15й минуте воздействия в большинстве экспериментов существенных отличий от 5й минуты не наблюдалось, за исключением двух эпизодов, когда наступал незначительный тормозной эффект. При этом ИФС снижалась до 90% от фоновой. Данный эффект быстро исчезал при отмывании сосуда раствором Кребса. Использование в опыте ампициллин/сульбактама в более высокой концентрации (50мг/мл), оказывало однозначно тормозное воздействие на фазную сократительную активность лимфатического сосуда во всех опытах. (рис.4.1) При этом уже на 5 минуте наблюдалось уменьшение ИФС до 80,1±2,4% от исходного значения. Этот же результат сохранялся и на 15й минуте воздействия. Существенное влияние на тоническую сократительную активность сосуда также не отмечалось. При отмывании сосуда раствором Кребса в течение 15 минут, его сократительная активность полностью восстанавливалась. 67 р-р Кребса ампициллин/сульбактам Рис 4.1 Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 50мг/мл, на сократительную активность лимфатического сосуда крысы В опытах с ампициллин/сульбактамом в концентрации 200мг/мл, в 100% случаев отмечалось полное прекращение фазной активности лимфатического сосуда, то есть снижение ИФС до 0. При этом тоническая сократительная активность также не изменялась. (рис.4.2) Во всех опытах, данный эффект отмечался уже на 5 минуте воздействия и соответственно сохранялся на 15 минуте. Восстановление параметров фазной активности до исходного уровня происходило после отмывания раствором Кребса лимфатического сосуда максимально в течение 25 минут в 100% случаев. р-р Кребса ампициллин/сульбактам Рис 4.2 Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы Таким образом, воздействие ампициллин/сульбактама на лимфатический сосуд давало двухфазный эффект: действие малых концентраций стимулировало сократительную активность сосуда, повышение концентрации 68 вызывало подавление активности вплоть до ее полного прекращения. При этом во всех случаях воздействие было обратимым. 4.2. Сократительная активность портальной вены крысы при перфузии раствором ампициллин/сульбактама. В эксперименте использовался антибиотик ампициллин/сульбактам в тех же концентрациях, что и в опыте с лимфатическим сосудом. Методика разведения препарата была аналогичной. При воздействии на портальную вену раствором ампициллин/сульбактама в концентрации 0,5 мкг/мл, ИФС уменьшалась на 26±2,8%, составив 74,6±2,8% от изначальной. уменьшалась При этом преимущественно амплитуда фазных сокращений вены, при практически неизменной частоте сокращений. Данный результат регистрировался уже на 5 минуте воздействия и был аналогичным на 15 минуте воздействия. При этом, как и в опытах с лимфатическим сосудом, воздействие препарата было обратимым, и сократительная активность полностью восстанавливалась после 15-20 минутного отмывания раствором Кребса. При использовании в опыте ампициллин/сульбактама в концентрации 50мг/мл, результат существенно не отличался от результата, полученного в опытах с малой концентрацией. ИФС на 5 и 15 минуте воздействия препарата составила 70,4±1,9% от изначальной, уменьшившись, соответственно, на 29,6±1,9%. При этом также преимущественно отмечалось уменьшение амплитуды сокращений. (рис.4.3) Действие антибиотика было обратимым в 100% опытов. р-р Кребса ампициллин/сульбактам 69 Рис 4.3. Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 50мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы Воздействие на портальную вену крысы раствором ампициллин/сульбактама в концентрации 200мг/мл также приводило к торможению сократительной активности объекта. (рис. 4.4) ИФС на 5 минуте воздействия составила 50,2±2,3% от изначальной величины. Этот же результат сохранялся и на 15 минуте воздействия. При этом, в опытах, как со средней, так и с максимальной концентрацией антибиотика, преимущественно менялась амплитуда фазных сокращений вены. Частота сокращений, как и в опытах с малой концентрацией, практически не менялась. Обратимость действия антибиотика также не вызывала сомнения во всех опытах. р-р Кребса ампициллин/сульбактам Рис4.4. Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы. Таким образом, воздействие ампициллин/сульбактама на портальную вену крысы, в отличие от воздействия на лимфатический сосуд, давало однозначный тормозный эффект. Однако при этом ни в одном случае не было достигнуто полное блокирование фазной сократительной активности, как это наблюдалось в опытах с лимфатическим сосудом. При этом во всех случаях воздействие было обратимым. 70 Таблица 4.1 ИФС портальной вены и лимфатического сосуда крысы при воздействии ампициллин/сульбактама в различных концентрациях Концентрация ампициллин/сульбактама ИФС вены, % ИФС лимф. сосуда, % Раствор Кребса 100 100 0,5 мкг/мл 74,6±2,8% 140±6,5% 50 мг/мл 70,4±1,9% 80,1±2,4% 200мг/мл 50,2±2,3% 0 4.3. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама. В экспериментах использовался цефоперазон/сульбактам в трех различных концентрациях, рассчитанных аналогичным способом, что и в опытах с ампициллин/сульбактамом. В качестве минимальной концентрации использовалась усредненная МПК антибиотика для основных возбудителей – 16мкг/мл. Сухой порошок антибактериального препарата также разводился раствором Кребса, для приготовления необходимой концентрации, непосредственно перед экспериментом. Известно, что данный препарат выпускается в единственной дозировке – в эксперименте (цефоперазон/сульбактам), поэтому ориентировались рекомендуемую на его данном разовую 1000мг/1000мг минимальную мы и максимальную дозу для взрослых – 1г и 2г, разведенные в 5 мл раствора. Таким образом, используемые в опытах средняя и максимальная концентрации препарата составили соответственно 200мг/мл и 400 мг/мл. Результаты воздействия оценивались аналогичным способом с помощью показателя ИФС. Оценка производилась на 5 и 15 минуте воздействия. Воздействие антибиотика в минимальной концентрации оказывало, как и в случае с ампициллин/сульбактамом, стимулирующий эффект на 71 лимфатический сосуд. ИФС на 5 минуте воздействия составляла 128,4±3,1%, при этом на 15 минуте результат был аналогичным. Частота и амплитуда фазных сокращений при этом возрастали приблизительно одинаково. Тонус оставался неизменным. После отмывания объекта раствором Кребса в течение 15 – 20 минут, сократительная активность уменьшалась до изначальных результатов. При повышении концентрации антибиотика до 200мг/мл, во всех экспериментах наблюдалось тормозное воздействие на моторику лимфатического сосуда. ИФС на 5 минуте воздействия составляла 32,3±4,1% от изначальной. При этом отмечалось уменьшение, как амплитуды, так и частоты фазных сокращений.(рис.4.5) Как и во всех остальных опытах, воздействие было обратимым. р-р Кребса цефоперазон/сульбактам Рис 4.5 Воздействие цефоперазон/сульбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы При воздействии на объект максимальной концентрации цефоперазон/сульбактама, фазная сократительная активность, как и в экспериментах с ампициллин/сульбактамом, к пятой минуте воздействия полностью прекращалась в 100% опытов (рис.4.6). параметров фазной активности до исходного уровня Восстановление наблюдалось после отмывания лимфатического сосуда раствором Кребса максимально в течение 20 минут в 100% случаев. 72 Р-р Кребса цефоперазон/сульбактам Рис 4.6 Воздействие цефоперазон/сульбактама в концентрации 400мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы 4.4. Сократительная активность портальной вены крысы при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама. В эксперименте использовался антибиотик цефоперазон/сульбактам в тех же концентрациях, что и в опыте с лимфатическим сосудом. Методика разведения препарата была аналогичной. При воздействии раствора цефоперазон/сульбактама в минимальной концентрации на портальную вену крысы, отмечалось умеренное снижение фазной сократительной активности объекта. ИФС на пятой минуте воздействия составляла 73,4±3,4% от изначальной. При этом, наблюдалось уменьшение амплитуды при практически сохранившейся частоте сокращений. На пятнадцатой минуте воздействия результат был аналогичным. Как и во всех предыдущих опытах, воздействие препарата было обратимым. При воздействии на объект раствором цефоперазон/сульбактама в концентрации 200мг/мл, наблюдалось дальнейшее подавление его фазной сократительной активности (рис.4.7.). На пятой минуте воздействия, ИФС составила 69,8±3,4% и оставалась аналогичной на пятнадцатой минуте воздействия. При этом наблюдалось дальнейшее уменьшение амплитуды, тогда как частота сокращений уменьшалась незначительно. После 6 - 10 минут отмывания раствором восстанавливалась. Кребса, сократительная активность полностью 73 р-рКребса Рис4.7 цефоперазон/сульбактам Воздействие цефоперазон/сульбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность вены При воздействии на объект максимальной концентрации цефоперазон/сульбактама (400мг/мл), наблюдалось еще более выраженное подавление фазной сократительной активности вены. (рис.4.8) ИФС на пятой минуте воздействия составляла 51,6±2,7% от изначальной. Данный результат сохранялся и на пятнадцатой минуте. Ни в одном из опытов не наблюдалось полного подавления фазной активности объекта. ИФС вены полностью восстанавливалась через 7 - 10 минут отмывания раствором Кребса. Рис 4.8. Воздействие цефоперазон/сульбактама в концентрации 400мг/мл на сократительную активность вены Р-р Кребса цефоперазон/сульбактам Таблица 4.2 ИФС портальной вены и лимфатического сосуда крысы при воздействии цефоперазон/сульбактама в различных концентрациях 74 Концентрация цефоперазон/сульбактама ИФС вены, % ИФС лимф. сосуда, % Раствор Кребса 100 100 16 мкг/мл 73,4±3,4% 128,4±3,1% 200 мг/мл 69,8±3,4% 32,3±4,1% 400мг/мл 51,6±2,7% 0 4.5. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама) В экспериментах использовался раствор антибиотика тиенам в трех разных концентрациях. Принцип выбора концентраций оставался прежним. В качестве минимальной использовалась концентрация 4 мкг/мл, соответствующая, согласно справочным данным, МПК антибиотика для большинства микроорганизмов. Учитывая то, что препарат выпускается в единственной стандартной дозировке 500мг/500мг (имипенем/циластатин), за основу так же, как и в опытах с цефоперазон/сульбактамом, брались минимальная и максимальная разовая доза антибиотика для взрослого человека (согласно справочным данным) – 250мг и 1000мг. Соответственно, средняя и максимальная концентрация антибиотика в опытах составили 50мг/мл и 200мг/мл. Для приготовления той или иной концентрации, сухой порошок аналогично разводился раствором Кребса непосредственно перед опытом. При воздействии на лимфатический сосуд крысы раствора тиенама в концентрации 4мг/мл, во всех опытах ,в отличии от остальных антибиотиков, наблюдалось однозначное тормозное воздействие на моторику объекта. При этом ИФС на пятой минуте воздействия снижалась до 74,6±3,2% от изначальной. При этом отмечалось умеренное уменьшение, как амплитуды, так и частоты фазных сокращений сосуда. Воздействие на сосуд было обратимым 75 во всех опытах, после отмывания раствором Кребса в течение 15-20 минут, сократительная активность объекта полностью восстанавливалась. При возрастании концентрации антибиотика до 50мг/мл, наблюдалось дальнейшее снижение сократительной активности объекта. При этом также уменьшались как амплитуда, так и частота фазных сокращений (рис.4.9). ИФС на пятой минуте воздействия составляла 19,2±1,8% от изначальной и сохранялась на том же уровне на пятнадцатой минуте. Воздействие также было обратимым во всех случаях. р-р Кребса Рис 4.9. Воздействие Тиенам Тиенама, в концентрации 50мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы При воздействии на лимфатический сосуд раствора тиенама в концентрации 200мг/мл к пятой минуте воздействия наблюдалось полная блокада фазной сократительной активности объекта (рис 4.10.). При этом воздействие также было обратимым. р-р Кребса Тиенам Рис4.10.. Воздействие Тиенама в концентрации 200 мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы. 76 4.6 Сократительная активность портальной вены крысы при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама) В эксперименте использовался антибиотик тиенам в тех же концентрациях, что и в опыте с лимфатическим сосудом. Методика разведения препарата была аналогичной. При воздействии раствора тиенама в минимальной концентрации на портальную вену крысы, отмечалось умеренное снижение сократительной активности объекта. ИФС на пятой минуте воздействия составила 84,8±1,6% от изначальной. На 15 минуте воздействия результат был аналогичным. При этом, как и во всех остальных опытах, результат был обратимым. Снижение ИФС наступало преимущественно за счет снижения частоты фазных сокращений вены. При нарастании концентрации тиенама до 50мг/мл, сократительная активность вены продолжала уменьшаться, однако не так выражено, как в опытах с другими антибиотиками. ИФС на пятой минуте воздействия составляла 80,1±2,1% от изначальной. Отмечалось также преимущественное снижение частоты незначительно сокращений объекта. Амплитуда уменьшалась (рис 4.11.). Восстановление сократительной активности наступало после 6 - 8 минут отмывания объекта раствором Кребса. Р-р Кребса Тиенам Рис 4.11. Воздействие Тиенама, в концентрации 50 мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы. 77 При воздействии на объект раствора тиенама в концентрации 200мг/мл, отмечалось более выраженное угнетение сократительной активности вены. ИФС на пятой минуте уменьшалась до 61,1±2,3% от изначальной величины и не менялась на пятнадцатой минуте воздействия. При этом, в равной мере уменьшались как амплитуда, так и частота сокращений (рис 4.12). Полное восстановление сократительной активности наблюдалось после 6-8 минут отмывания объекта раствором Кребса. Р-р Кребса Тиенам Рис 4.12. Воздействие Тиенама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы. Таблица 4.3 ИФС портальной вены и лимфатического сосуда крысы при воздействии тиенама в различных концентрациях Концентрация тиенама ИФС вены, % ИФС лимф. сосуда, % Раствор Кребса 100 100 4 мкг/мл 84,8±1,6% 74,6±3,2% 50 мг/мл 80,1±2,1% 19,2±1,8% 200мг/мл 61,1±2,3% 0 4.7 Обсуждение результатов. Таким образом, полученные в исследовании результаты показали, что все три антибиотика, как и все ранее исследованные препараты, оказывают в целом тормозное действие на сократительную активность гладкой 78 мускулатуры как венозных, так и лимфатических сосудов.(табл 4.4)При этом, при воздействии на портальную вену крысы максимальным тормозным эффектом обладал раствор ампициллин/сульбактама, а при воздействии на отрезок лимфатического сосуда крысы - раствор тиенама (при воздействии минимальной и средней концентрации, т.к. при воздействии максимальной дозы все три антибиотика полностью блокировали моторику сосуда). При этом что действие препаратов было обратимым во всех опытах, свидетельствует об отсутствии токсического действия использованных концентраций на объекты исследования. Учитывая выраженное тормозное влияние данных антибиотиков на моторику лимфангиона, при воздействии концентраций, соответствующих их терапевтической дозе, данные препараты, в целом, можно использовать при проведении эндолимфатической и лимфотропной антибактериальной терапии. В том числе, учитывая активность препаратов в отношении большинства основных возбудителей, можно рекомендовать для лечения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей. Применение любого из трех препаратов позволит создать временный фармакологический блок сократительной активности лимфатических сосудов с целью депонирования антибиотика в лимфатическом русле конечности. Однако, умеренное тормозное действие на сократительную активность вены, следует учитывать при использовании препаратов у больных с выраженной венозной недостаточностью. Таблица 4.4 ИФС портальной вены и лимфатического сосуда крысы при воздействии исследуемых антибиотиков в различных концентрациях ИФС вены, % ИФС лимф. сосуда, % антибиотик мин. ср. макс. мин. ср. макс. ампициллин 74,6±2, 70,4±1, 50,2±2, 140±6,5 80,1±2, 0 79 /сульбактам 8 9 3 цефоперазо 73,4±3, 69,8±3, 51,6±2, 128,4±3, 32,3±4, н/сульбакта 4 4 7 1 1 84,8±1, 80,1±2, 61,1±2, 74,6±3,2 19,2±1, 6 1 3 4 0 м тиенам 8 0 80 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ВРЕМЕННЫМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ БЛОКОМ. 5.1. Динамика клинической картины заболевания пациентов основной и контрольной группы. 5.1.1. Динамика лихорадки у пациентов контрольной и основной групп. При поступлении в стационар все 55 пациентов имели повышенную температуру тела от 37,4°С до 39,8°С 2,5 Баллы 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Дни контрольная группа n=30 основная группа n=25 Рис5.1. Динамика лихорадки у пациентов опытной и контрольной группы. 81 В опытной и контрольной группе в первый день средний балл был практически идентичным 2,28 и 2,23 соответственно. Начиная с третьего дня лечения, отмечалось значительно более выраженное уменьшение лихорадки у пациентов основной группы. К 10 дню лечения у всех пациентов данной группы температура нормализовалась, тогда как у нескольких пациентов контрольной группы и на 10 сутки сохранялась субфебрильная температура (до 37,2°С) (рис 5.1) 5.1.2. Динамика субъективного самочувствия пациентов опытной и контрольной групп. Данный показатель являлся самым субъективным из всех проанализированных, однако результаты в опытной и контрольной группах также значительно отличались друг от друга. 8 7 баллы 6 5 4 3 2 дни 1 0 1 2 3 4 5 основная группа 6 7 8 контрольная группа Рис. 5.2. Динамика субъективного самочувствия пациентов 9 10 82 Пациенты основной группы, уже начиная со второго дня отмечали улучшение самочувствия, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель сохранялся на практически одном уровне до пятого дня. Далее данный показатель в контрольной группе медленно возрастал, достигнув к десятому дню уровня 6,6. В основной группе данный показатель к концу лечения составлял 7,32. 5.1.3. Динамика болевого синдрома у пациентов основной и контрольной группы. 9 8 7 6 Баллы 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 основная группа 6 7 8 9 10 Дни контрольная группа Рис 5.3. Динамика болевого синдрома у пациентов Уровень боли, испытываемой пациентами во время начала лечения был практически идентичным в обеих исследуемых группах. (7,8 и 7,6). У пациентов, получавших лимфотропную антибактериальную терапию, болевой 83 синдром регрессировал значительно быстрее, чем у пациентов, получавших традиционную антибактериальную терапию. К концу лечения уровень болевого синдрома в опытной группе составлял 0,8, тогда как в контрольной группе он составлял 2,1. 5.1.4. Динамика локальных признаков воспаления у пациентов основной и контрольной группы. Анализ динамики местных признаков воспаления проведен у всех 55 пациентов (контрольная группа – 30 человек, основная группа – 25 человек). Динамика признаков оценивалась ежедневно, с первого по десятый день лечения. Каждый признак оценивался отдельно по описанной выше методике, а затем производилась суммарная оценка симптомов. 3 2,5 2 Баллы 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 основная группа 5 6 7 8 9 контрольная группа Рис 5.4. Динамика местной эритемы у пациентов основной и контрольной группы. 10 Дни 84 Степень выраженности данного признака в обеих группах была идентичной на момент начала лечения. Начиная с пятого дня, в основной группе выраженность гиперемии стала уменьшаться значительно интенсивнее, чем в контрольной группе. К десятому дню лечения, в основной группе наличие слабо выраженного признака наблюдалось у двух пациентов, тогда как в контрольной группе средний балл признака составил 1,2. 3 2,5 Баллы 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 основная группа 7 8 9 10 Дни контрольная группа Рис. 5.5. Динамика местного отека у пациентов основной и контрольной группы В отношении динамики данного признака воспаления достоверных различий между группами выраженности местного наблюдалось не получено (р>0,1). При достаточной отека в обеих группах в первый день лечения, быстрое купирование признака у абсолютного большинства обследованных больных. К восьмому дню лечения данный признак отмечался лишь у нескольких пациентов обеих групп. При этом, наличие 85 незначительного отека в области поражения у этих пациентов объяснялось явлением умеренной вторичной лимфатической недостаточности, возникшей после перенесенной травмы и ее оперативного лечения. 2,5 Баллы 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 . основная группа 6 7 8 9 10 контрольная группа Рис. 5.6. Динамика местной гипертермии у пациентов основной и Дни контрольной группы В отношении данного признака воспаления достоверных различий между группами также не получено (р>0,1). Местная гипертермия была умеренно выражена у пациентов обеих групп. К девятому дню лечения признак полностью купировался у всех 55 пациентов Степень выраженности признака «местная болезненность при пальпации» у пациентов обеих групп была одинаковой в день начала лечения. Однако далее, начиная с третьего дня лечения, отмечалось гораздо более интенсивное снижение выраженности признака у пациентов основной группы. При этом, к десятому дню лечения лишь у одного пациента из данной группы отмечалась наличие данного признака (легкая степень выраженности), тогда 86 как в контрольной группе наличие данного признака легкой и умеренной степени выраженности сохранялось у половины пациентов 3 2,5 2 1,5 0,5 0 1 2 3 4 5 6 основная группа 7 8 9 10 Дни контрольная группа Рис. 5.7. Динамика местной болезненности при пальпации у пациентов основной и контрольной групп 3,5 3 2,5 2 1,5 Баллы Баллы 1 1 0,5 0 1 2 3 4 5 основная группа 6 7 8 9 контрольная группа 10 Дни 87 Рис. 5.8. Динамика наличия гнойного отделяемого у пациентов основной и контрольной группы. Степень выраженности данного признака также была идентичной в обеих группах на момент начала лечения. Начиная с третьего дня лечения, у пациентов, получавших наблюдалось гораздо лимфотропную более интенсивное антибактериальную терапию снижение гнойного объема отделяемого. К восьмым суткам, у всех пациентов данной группы отмечалось полное купирование данного признака. В группе пациентов, получавших традиционную антибактериальную терапию, в ряде случаев сохранялось наличие гнойного отделяемого, что требовало дополнительного лечения. 2,5 2 1,5 Баллы 1 0,5 0 1 2 3 основная группа 4 5 6 7 8 контрольная группа 9 10 Дни Рис. 5.9. Динамика наличия локальной инфильтрации у пациентов основной и контрольной группы В отношении данного признака также не получено достоверных различий между группами. На момент начала лечения у пациентов обеих групп данный признак был умеренно либо слабо выражен. Далее отмечалась 88 одинаковая по интенсивности динамика снижения степени выраженности признака, с полным его купированием у всех больных к десятому дню лечения. 3 2,5 2 Баллы 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 основная группа 7 8 9 10 Дни контрольная группа Рис.5.10. Динамика выраженности совокупности местных признаков воспаления у пациентов основной и контрольной группы После анализа динамики каждого признака воспаления в отдельности, был произведен анализ совокупности данных признаков у пациентов основной и контрольной группы. При этом каждый день высчитывалось среднее арифметическое совокупности средних баллов, соответствующих каждому из этих признаков. Было выявлено, что у пациентов, получавших лимфотропную антибактериальную терапию, отмечалось, уже начиная с третьего дня лечения, в целом более быстрое купирование местных воспалительных явлений, чем у пациентов, получавших традиционную антибактериальную терапию. К десятому дню лечения, у пациентов основной группы практически все признаки полностью купировались, тогда, как у части пациентов контрольной группы сохранялись те или иные признаки. 89 Ни у одного пациента из основной группы за время лечения не возникало показаний к повторному или первичному (у пациентов, получавших консервативное лечение) экстренному оперативному лечению. Среди пациентов контрольной группы оперативное лечение потребовалось 9 (30%) из 30 больных. Показанием к оперативному лечению было наличие задержки гнойного отделяемого либо появление очага размягчения в области инфильтрации. Сроки развития данных показаний представлены в табл. 5.1. Табл. 5.1 Развитие показаний к оперативному лечению в контрольной и основной группах Срок развития показаний к Контрольная Основная группа группа n=25 оперативному лечению n=30 До 24 часов после 1 (3,3%) 0 1-3 суток 4 (13,3%) 0 4-7 суток 2 (6,7%) 0 >7 суток 2 (6,7%) 0 Всего 9 (30%) 0 начала лечения .При этом всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в объеме вскрытия гнойного очага, его ревизии и дренирования. У одного из этих пациентов также была проведена остеонекросеквестрэктомия. Таким образом, у всех пациентов основной группы к десятым суткам отмечалось полное купирование воспалительного процесса. В 100% случаев 90 наблюдалась нормализация температуры тела. У пациентов контрольной группы в ряде случаев на десятые сутки сохранялись воспалительные явления, а также лихорадка. 5.2. Характеристика микробного спектра отделяемого основной и контрольной групп пациентов. Анализ микробиологического спектра отделяемого был проведен всем 55 пациентам согласно представленной в главе №2 методике. Результаты также были проанализированы с помощью компьютерной программы WHONET. Спектр полученных возбудителей в обеих проспективных группах мало отличался от результата, полученного при анализе ретроспективной группы пациентов. Однако, в проспективных группах полностью отсутствовали так называемые «немые посевы», когда не удавалось выделить ни одного возбудителя заболевания. Данный результат, по-видимому, объясняется обновлением в последние несколько лет оборудования микробиологической лаборатории больницы, а также тщательным соблюдением техники взятия посева. Данные результаты представлены в табл.5.2. Табл. 5.2. Микробиологический спектр возбудителей у пациентов основной и контрольной группы. Возбудитель Staphylococcus Aureus Прочие виды стафилококка Изолированная Грмикрофлора Staph. Aureus+ Контрольная группа n=30 15 (50%) Основная группа n=25 p 13 (52%) 0,15 3 (10%) 2 (8%) 0,21 4 (13,3%) 3 (12%) 0,16 8 (26,7%) 7 (28%) 0,23 91 Гр- микрофлора Таким образом, в обеих группах пациентов в подавляющем большинстве случаев в качестве возбудителя высеивался золотистый стафилококк. При этом, ни в одном случае не был получен метицилинрезистентный штамм. При анализе устойчивости полученного в обеих группах золотистого стафилококка к основным антибиотикам, результаты также практически не отличались от результатов, полученных при анализе ретроспективной группы больных(табл. 5.3.) . Однако, в связи с небольшой выборкой, к данным результатам нельзя относиться однозначно. Табл. 5.3. Процент резистентности золотистого стафилококка к антибиотикам в основной и контрольной группе. Антибиотик пенициллин % резистентности (основная группа) n=13 100 % резистентности (контрольная группа) n=15 p 100 - ампициллин 100 100 - оксациллин 30,7 33,3 0.23 цефазолин 30,7 26,7 0.19 рифампицин 15,4 13,3 0.21 гентамицин 23,1 26,7 0.18 ванкомицин 0 0 - ампициллин/ сульбактам цефоперазон/ сульбактам 7,7 6,7 0.16 0 0 - 92 канамицин 61,5 60 0.24 ципрофлоксацин 15,4 20 0.14 Несколько реже в обеих группах встречались ассоциации стафилококка с грамотрицательной микрофлорой. Среди данной микрофлоры высевались кишечная палочка, клебсиелла, протей. При этом достоверного различия между результатами посева в основной и контрольной группе не было (р>0,05) Значительно реже в обеих группах встречалась изолированная грамотрицательная микрофлора или эпидермальный стафилококк. Таким образом, микробиологический спектр возбудителей, полученный в ходе исследования, соответствовал как данным, полученным в ходе анализа ретроспективной группы больных, так и литературным данным. 5.3. Изменения лабораторных показателей у пациентов основной и контрольной группы. Для оценки эффективности лечения больных использовались анализ клинического анализа крови больных, а также ЛИИ и ГПИ. Клинический анализ крови был выполнен у всех 55 пациентов до начала лечения пациента, в день его поступления (день 0) и в день завершения лечения (день 10). Показатель ЛИИ и ГПИ вычислялись на основании полученных результатов клинического анализа крови. Полученные результаты сравнивались внутри каждой группы и между исследуемыми группами (таб. 5.4.) Табл. 5.4. Динамика показателей клинического анализа крови, ЛИИ и ГПИ № Показатель Срок Контрольная группа n=30 Основная группа n=25 P Между группами 93 1 Эритроциты День 0 4,4±0,7 4,2±0,6 0,233 День 4,5±0,8 4,3±0,7 0,053 День 0 129±18 132±19 0,52 День 127±17 129±23 0,65 День 0 11,4±5,6 11,2±5,4 0,82 День 8,9±4,7 6,3±2,7 0,016 10 2 Гемоглобин 10 3 Лейкоциты 10 4 Палочкоядерные День 0 9,3±4,6 9,1±4,3 0,68 нейтрофилы, % День 4,2±2,1 3,8±1,9 0,056 10 5 Сегментоядерные День 0 64,2±11,2 65,1±9,1 0,28 нейтрофилы, % День 56,7±9,0 57,1±9,2 0,096 День 0 0 (0-1) 0 (0-2) 0,912 День 0 (0-1) 0 (0-2) 0,489 День 0 0 (0-2) 0 (0-2) 0,956 День 0 (0-2) 0 (0-3) 0,759 День 0 5,7±3,9 6,1±3,9 0,236 День 6,9±2,8 7,0±3,4 0,538 День 0 17,6±9,4 17,6±8,7 0,921 День 25,7±10,3 28,7±7,6 0,725 42,8±12,9 44,8±13,6 0,569 10 6 Базофилы, % 10 7 Эозинофилы, % 10 8 Моноциты, % 10 9 Лимфоциты, % 10 10 СОЭ, мм/ч День 0 94 День 39,7±13,9 30,4±7,8 0,032 День 0 3,19±1,9 3,21±1,8 0,168 День 0,95±0,39 0,59±0,12 0,011 День 0 3,45±0,95 3,26±0,84 0,245 День 1,43±0,34 1,12±0,12 0,032 10 11 ЛИИ 10 12 ГПИ 10 За время терапии в контрольной группе зафиксирована следующая динамика показателей крови. Со стороны эритроцитов, гемоглобина, эозинофилов, базофилов, сегментоядерных нейтрофилов не выявлено какихлибо значимых изменений. Данные показатели находились в пределах границы нормы. Отмечалось снижение показателя СОЭ, который, однако, оставался высоким, значительно выше нормы. Также отмечено достоверное снижение лейкоцитов на 10 день в среднем до 8,9±4,7*10^9/л (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Палочкоядерные нейтрофилы также существенно снизились за время лечения, в среднем до 4,2 (р<0,001). Отмечена положительная динамика со стороны ЛИИ и ГПИ. Данные показатели достоверно уменьшились на десятый день. В основной группе также отмечалась динамика показателей. Со стороны эритроцитов, гемоглобина, сегментоядерных нейтрофилов, базофилов, эозинофилов и моноцитов также не выявлено значимых изменений. Данные показатели менялись в пределах нормы. Выявлена выраженная тенденция к нормализации на десятый день со стороны палочкоядерных нейтрофилов и лейкоцитов (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Показатель СОЭ достоверно уменьшился к десятому дню по сравнению с исходными данными, однако оставался существенно повышенным 30,4±7,8 мм/ч. ЛИИ и ГПИ нормализовались ко дню окончания лечения. 95 При сравнении показателей между контрольной и основной группами достоверно значимые различия получены на десятые сутки при сравнении уровня лейкоцитов, СОЭ, а также ЛИИ и ГПИ. В основной группе данные показатели были существенно ниже, чем у пациентов контрольной группы. По остальным показателям, значимых статистических различий между исследуемыми группами не получено. 5.4. Осложнения лимфотропной антибактериальной терапии. В ходе проведения пациентам основной группы лимфотропной антибактериальной терапии, были выявлены два эпизода, расцененные как нежелательные явления. В одном случае, была выявлена аллергическая реакция на препарат. Во втором случае отмечен некроз кожи в зоне введения препарата. Каждый из этих случаев был подробно проанализирован. Пациентка женского пола, 43 лет, поступила на гнойно-септическое отделение с диагнозом «хронический посттравматический послеоперационный остеомиелит левой голени, осложненный флегмоной нижней трети левой голени. Из анамнеза известно, что за три месяца до поступления, пациентка оперирована по-поводу закрытого перелома левой медиальной лодыжки со смещением отломков. Был выполнен металлоостеосинтез пластиной и винтами. Послеоперационная рана зажила первично. За неделю до поступления, стала отмечать нарастание воспалительных явлений в области нижней трети левой голени, появилась лихорадка до 39°С Пациентка лечилась самостоятельно компрессами с раствором димексида, без эффекта. Со слов, аллергический анамнез без особенностей. При поступлении, в области медиальной поверхности нижней трети левой голени определялся болезненный инфильтрат с локальной гиперемией, резко болезненный при пальпации, с очагом размягчения. По данным рентгенограммы левой голени «МОС медиальной лодыжки пластиной и винтами, выраженный периостит левой 96 большеберцовой кости, краевая деструкция» В день поступления пациентка оперирована. Выполнено вскрытие флегмоны, остеонекросеквестрэктомия с помощью ложки Фолькмана. антибактериальную противовоспалительную Пациентка терапию терапию кристаллоидными растворами, получала лимфотропную (ампициллин/сульбактам), (диазолин), инфузионную терапию местное лечение послеоперационной раны (раствор хлоргексидина) На пятые сутки отмечена выраженная положительная динамика. Воспалительные явления начали купироваться, отмечено снижение болевого синдрома, нормализация температуры, улучшение субъективного самочувствия. Однако, после третьей процедуры лимфотропного введения препарата, отмечено появление по всему телу папулезной сыпи, сопровождающейся выраженным зудом. Данное явление было расценено как нежелательное явление средней интенсивности, связанное с введением препарата. Было принято решение отменить дальнейшее лимфотропное введение антибиотика. Пациентке был назначен антигистаминный препарат (раствор Супрастина по 2 мл, 2 раза в день внутримышечно) и внутримышечная антибактериальная терапия (Линкомицин 0,3 г 3 раза в день). К восьмым суткам лечения аллергические явления полностью купировались. На десятые сутки отмечалось полное купирование воспалительных явлений. Пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией обратиться в городской остеомиелитный центр. Пациент мужского пола, 34 лет, поступил на гнойно-септическое отделение с диагнозом «хронический посттравматический послеоперационный остеомиелит правой голени, осложненный флегмоной средней трети правой голени». Из анамнеза известно, что 7 недель назад пациент оперирован поповоду закрытого перелома средней трети правой голени со смещением отломков. Выполнен металлоостеосинтез пластиной с винтами. Послеоперационная рана зажила первично. Через месяц после оперативного вмешательства стал отмечать воспалительные явления в области 97 послеоперационного рубца. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно (Лиотон гель, мазь Диклофенак), без эффекта. Значимых сопутствующих заболеваний нет. При поступлении, в области послеоперационного рубца определялся болезненный инфильтрат с локальной гиперемией, резко болезненный при пальпации, с очагом размягчения. По данным рентгенограммы правой голени «МОС правой большеберцовой кости пластиной и винтами, выраженный периостит. консолидации». В день поступления пациент Перелом в стадии оперирован. Выполнено вскрытие флегмоны. Пациенту была проведено однократное лимфотропное введение антибактериального препарата (цефоперазон/сульбактам). Сразу же после процедуры, в области первого межпальцевого промежутка правой стопы (место введения препарата) было отмечено появление эпидермального пузыря. На следующий день в данной области отмечено формирование ограниченного сухого некроза кожи 1,5*2 см. Пульсация на магистральных сосудах пораженной конечности отчетливая на всех уровнях. Данное явление было расценено как нежелательное явление, связанное с введением препарата, средней интенсивности. Было принято решение о выведении пациента из исследования. Данное явление, по-видимому, связано с погрешностями в технике выполнения процедуры. В данном случае для введения препарата использовалась игла от инсулинового шприца. В дальнейшем игла была заменена на иглу от 2 мл. шприца. Более ни у одного пациента данное нежелательное явление не было зарегистрировано. 5.5. Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей получавших традиционную и лимфотропную антибактериальную терапию. Отдаленные результаты лечения пациентов обеих групп были прослежены в срок до 1,5 лет путем опроса по телефону, производимого раз в три месяца, после выписки пациента из стационара. Данные заносились в 98 специальную индивидуальную карту пациента, разработанную автором. Всего из 55 пациентов удалось связаться с 49 (23 пациента из основной группы и 26 из контрольной группы). Частота рецидивов заболевания в двух группах была различной. Из 26 пациентов контрольной группы рецидив заболевания наступил у 12 пациентов (46%). Из 23 пациентов основной группы рецидив наступил у 4 больных (17,4%). При этом, все 4 пациента имели срок заболевания более 2х лет, в анамнезе у всех имелись неоднократные рецидивы заболевания. Распределение больных по срокам рецидива болезни после лечения представлено в табл. №5.5. Табл. №5.5. Сроки наступления рецидива заболевания у пациентов основной и контрольной группы. Срок наступления Контрольная Основная группа рецидива группа n=12 n=4 P < 2 месяцев 8 (66%) 0 0,0006 2 мес – 6 месяцев 2 (17%) 1 (25%) 0,021 6 мес – 1 год 2(17%) 1(25%) 0,019 0 2 (50%) 0,0032 >1 года Таким образом, в основной группе пациентов рецидив заболевания наступал у пациентов не только значительно реже, но и гораздо позднее, чем у пациентов контрольной группы. Аналогично пациентам из ретроспективной группы, большинство пациентов из обеих групп не обращались в городской остеомиелитный центр. 5.6. Обсуждение результатов. Таким образом, было установлено, что проведение пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом нижних конечностей курса лимфотропной антибактериальной терапии способствует более быстрому купированию воспалительных явлений в области поражения. Помимо этого, 99 рецидив заболевания наступает у таких пациентов значительно реже, чем у пациентов, получавших традиционное лечение. При этом, простота методики, позволяет применять такой метод лечения в любом стационаре, включая ЦРБ. Осложнения, возникающие в несистематизированный характер. процессе лечения, носят единичный, 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема послеоперационного остеомиелита и в настоящее время не теряет своей актуальности. Доля данной патологии в структуре заболевания, по данным С.А. Линника, возросла с 5-15% в 60е годы ХХ века до 30-40% в 2010г. [104] Это связано в первую очередь с ростом числа тяжелых травм, а также популярностью оперативного лечения таких больных. Данная проблема является социально значимой в связи с тем, что большинство таких больных являются людьми трудоспособного возраста, а стоимость содержания и лечения таких больных довольно высока. Важной проблемой является то, что за последние годы резко возросла резистентность основных антибактериальных устойчивость к возбудителей препаратов. антибиотикам В заболевания особенности золотистого к большинству существенно стафилококка, наросла основного возбудителя заболевания. Пациенты, остеомиелитом страдающие многократно хроническим госпитализируются послеоперационным в стационары города, получают множественные курсы антибактериальной терапии, что способствует росту устойчивости возбудителя, а также приобретению новых внутрибольничных штаммов. Количества специализированных коек для таких больных катастрофически не хватает, и большинство из них получают лечение в гнойно-септических отделениях многопрофильных больниц города. В условиях таких отделений, как правило, технически трудно осуществлять радикальное лечение таких больных. К тому же, такого рода отделения испытывают хронические перегрузки. Учитывая актуальность проблемы, на данный момент имеется огромное число всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению и профилактике заболевания. По распространенности, трудности диагностики, разнообразию проявлений, сложности лечения и высокой частоте осложнений 101 остеомиелит занимает ведущее место среди прочих гнойно-хирургических инфекций. Естественно, что одним из важнейших компонентов в лечении является рациональная антибактериальная терапия. Для использования в данной области антибиотики должны обладать такими свойствами, как остеотропность, биодоступность, соответствие спектра действия главным возбудителям заболевания и.т.д. Учитывая спектр действия препаратов, а также частоту устойчивости к ним основных возбудителей остеомиелита, оптимальными для лечения можно считать ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам либо цефепим, а также имипенем. Согласно современным представлениям, лимфатическая система имеет структурные образования, способные реагировать на воздействие лекарственных препаратов. Это позволяет влиять на регуляторные и восстановительные процессы, как в самой системе, так и в других органах. Одним из направлений лимфологической коррекции нарушенных функций является лимфокоррекция и лимфосупрессия (лекарственное насыщение лимфатической системы) – лекарственная терапия нарушенных функций лимфатических сосудов и нодулярного аппарата. (Р.Х. Хафизьянова с соавт., 2006г). Именно данному направлению посвящено наибольшее количество исследований и трудов. Введение препаратов в лимфатическое русло осуществляется двумя способами: прямой лимфотропной терапией (эндолимфатически) – введение препаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы - и непрямой лимфотропной терапией (введение препаратов в клетчаточные пространства, с последующей их резорбцией в лимфатическую систему). При этом второй метод является более простым и доступным для клинического применения. Большее количество исследований посвящено инфекций различной локализации, путем лечению хирургических лимфотропного введения антибактериальных препаратов. Все изученные антибиотики в той или иной степени оказывают тормозное действие на сократительную активность 102 лимфангиона (Андреевская М.В., 1995г; Н.А. Бубнова с соавт, 2000г) Однако для создания высокой длительной концентрации антибиотика часто дополнительно применяется временный фармакологический блок лимфотока. Это достигается использованием в качестве растворителя препарата 0,5% раствора новокаина. Выбор антибактериального препарата также влияет на степень торможения сократительной активности лимфатических сосудов. Традиционно для лимфотропной антибактериальной терапии использовались лишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинства возбудителей выявлена высокая резистентность. Действие современных антибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность их лимфотропного введения таким больным в настоящий момент не изучены. Таким образом, зная действие современных остеотропных антибиотиков на сократительную активность лимфангиона, возможно использование этих препаратов для данного варианта лечения больных остеомиелитом, что позволит и дальше улучшать результаты лечения таких больных. Нами были проанализированы 183 истории болезни пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившихся в гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 годы. Средний койко-день составил 12,5±9,5 суток. Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62). Средний возраст составил 49 лет. По локализации процесса преобладали пациенты с остеомиелитом большеберцовой кости и бедра. У большинства пациентов срок давности заболевания превышал два года. Больные из этой группы имели в анамнезе многократные госпитализации. У многих из них, отмечались регулярные рецидивы остеомиелита по 3-4 раза в год. В общей сложности, у некоторых больных длительность наличия симптомов остеомиелита достигала 23 лет. Среди значимых сопутствующих заболеваний у пациентов преобладали патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. 103 Также присутствовали пациенты с хроническим вирусным гепатитом, ВИЧ инфекцией. Многие пациенты имели достаточно низкий социальный статус. 23,5% пациентов нигде официально не работали. 27% страдали хроническим алкоголизмом. Еще 10% - наркотической зависимостью. Встречались лица БОМЖ и страдающие психической патологией. Таким образом, в данной группе был велик процент социально незащищенных людей, что в целом характерно для пациентов гнойно-септического отделения. Самым частым оперативным вмешательством предшествующим развитию остеомиелита в данной группе являлся экстрамедуллярный внутриочаговый металлоостеосинтез. внутриочаговый остеосинтез остеомиелит). и Значительно Чуть реже внеочаговый реже – интрамедуллярный остеосинтез встречались (спицевой пациенты после эндопротезирования. При анализе возможных причин развития послеоперационного остеомиелита у данных больных было выяснено, что лишь у 39,9% развитие заболевание могло быть обусловлено эндогенными причинами (сахарный диабет, тяжелые облитерирующие заболевания сосудов, наркомания, ВИЧ инфекция и.т.д.). У остальных пациентов были либо явные или косвенные признаки наличия экзогенных причин, либо причину выявить не удалось. Среди прочего, у довольно большого количества пациентов (29%) имелись в анамнезе сведения, указывающие на наличие возможной санитарно- гигиенической причины возникновения заболевания (нагноение раны в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о высокой вероятности несоблюдения тех или иных норм асептики во время лечения этих больных). Встречались и явные тактические причины развития заболевания( выполнение внутриочагового металлоостеосинтеза пациентам с открытыми переломами). В подавляющем большинстве случаев, у больных данной группы возбудителем заболевания являлся золотистый стафилококк (49,3%) ,что 104 соответствует литературным данным. При этом, лишь в 5% стафилококк являлся метицилинрезистентным. Отмечалась 100% устойчивость данного микроорганизма к незащищенным пенициллинам, высокая устойчивость к тетрациклину, канамицину, гентамицину и линкомицину, цефазолину, оксациллину и эритромицину. Реже, (10%) в качестве возбудителя высевались представители грамотрицательной флоры (кишечная палочка, протей, клебсиелла). При этом все эти микроорганизмы имели высокую резистентность к большинству применяемых антибактериальных препаратов. Другие виды стафилококка (эпидермальный и сапрофитный) высеивались в качестве моновозбудителя в 8,9%. Также ,в качестве моноинфекции высеивались пиогенный стрептококк, фекальный энтерококк. В 14,2% случаев в посевах выявлялись ассоциации стафилококка (в 95% случаев из них золотистого, в единичных посевах эпидермального) с различными представителями грамотрицательной флоры. Четко прослеживалась тенденция к возникновению всевозможных ассоциаций у пациентов с более длительным анамнезом заболевания, а особенно у больных с большим количеством госпитализаций в гнойно-септические отделения 47 пациентов (25,5%) получали консервативное лечение, Как правило, это были больные со свищевой формой остеомиелита. Остальные больные были оперированы в том или ином объеме. Все пациенты получали традиционную антибактериальную терапию (чаще всего линкомицин, либо цефалоспорины), антигистаминные препараты, инфузионную терапию. При выраженной интоксикации назначалась инфузионная терапия и жаропонижающие препараты. Части больных с длительным анамнезом заболевания проводилась иммунокоррекция с помощью препарата Ронколейкин. 136 пациентам (74,5%) проводилось то или иное оперативное лечение. Чаще всего осуществлялись паллиативные вмешательства, направленные на 105 санацию осложнений остеомиелита. В подавляющем большинстве случаев пациентам производилось вскрытие и дренирование флегмоны, иногда оперативное вмешательство дополнялось остеонекросеквестрэктомией. Обращает на себя внимание небольшой процент пациентов, которым было произведено удаление того или иного вида металлоконструкции (всего 27 пациентов). При этом семи из них произведено удаление лишь части металлоконструкции, находящейся непосредственно в очаге воспаления. В списке оперативных вмешательств полностью отсутствовали операции восстановительного характера – всевозможные пластики, устранение ложного сустава и.т.д, что объясняется отсутствием технических возможностей осуществлять данные оперативные вмешательства в условиях гнойносептического отделения. Была произведена оценка отдаленных результатов лечения пациентов в сроки от двух до десяти лет. Всего, из 183 пациентов удалось оценить отдаленные результаты лечения 114 пациентов (62,3%). Частота рецидивов хронического послеоперационного остеомиелита конечностей, при оказании медицинской помощи больным в гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия оказалась на высоком уровне, и составила 58,7% (67человек). Все больные с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившиеся на лечении в гнойно-септическом отделении больницы, после окончания госпитализации направлялись на консультацию в городской остеомиелитный центр. Из 114 человек только 25 (21,9%) впоследствии там консультировались и получали лечение. Остальные пациенты либо вновь получали лечение в гнойно-септических стационарах города, либо вообще не обращались за специализированной медицинской помощью. При этом в группе пациентов, получавших лечение в центре, процент рецидивов был незначительным. Таким образом, послеоперационным результаты остеомиелитом лечения пациентов конечностей в с хроническим условиях гнойно- 106 септического отделения неудовлетворительный многопрофильного характер. Это связано стационара в первую носят очередь с невозможностью оказания таким пациентам радикальной хирургической помощи ввиду отсутствия для этого в таких отделениях технической возможности. Однако, результаты лечения таких больных необходимо улучшать, исходя из реальных условий и возможностей. Как уже обсуждалось выше, для эффективного и безопасного применения современных антибактериальных препаратов для лимфотропного введения пациентам, необходимо изучить их влияние на сократительную активность лимфатических и венозных сосудов. Экспериментальным материалом данной части исследования являлись участок портальной вены белой крысы и передний брыжеечный лимфатический сосуд белой крысы. Рациональность выбора трех антибактериальных препаратов (ампициллин/сульбактама ,цефоперазон/сульбактама и тиенама) подробно обсуждалась выше. В опыте использовались антибиотики в трех концентрациях – соответствующей МПК для большинства возбудителей заболевания, а также соответствующим терапевтическим дозам препарата. Всего было произведено по 45 воздействий на 15 лимфатических и 15 венозных сосудов. Было установлено, что все три препарата оказывают существенное влияние на фазную сократительную активность, как лимфатического сосуда, так и портальной вены крысы. В ходе экспериментов было выяснено, что все три антибиотика в рабочих дозировках оказывают тормозное действие, как на лимфатические, так и на венозные сосуды. При этом максимальная используемая концентрация вызывала полный блок моторики лимфатического сосуда и существенное снижение активности венозного сосуда. При этом действие препаратов было обратимым во всех опытах, что свидетельствует об отсутствии токсического действия использованных концентраций на объекты исследования. В результате, было доказано, что данные препараты, в целом, можно использовать при проведении 107 эндолимфатической и лимфотропной антибактериальной терапии. В том числе, учитывая активность препаратов в отношении большинства основных возбудителей, для лечения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей. Применение любого из трех препаратов позволит создать временный фармакологический блок сократительной активности лимфатических сосудов с целью депонирования антибиотика в лимфатическом русле. Однако, тормозное действие на сократительную активность вены, требует осторожности, при использовании препаратов у больных с выраженной венозной недостаточностью. Дальнейшая часть исследования производилась в клинических условиях. Было обследовано 55 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в остром периоде заболевания: 25 больных вошли в основную группу и 30 составили группу контроля. Методы обследования, и критерии эффективности лечения в обеих группах были одинаковы. Пациенты основной группы получали лимфотропную антибактериальную терапию. Пациенты контрольной группы получали стандартную антибактериальную терапию. В остальном, методы лечения были одинаковы в обеих группах. При поступлении, у всех пациентов отмечались лихорадка до 39°С, классические признаки местного воспаления в области локализации процесса. Диагноз «хронический послеоперационный остеомиелит» был поставлен на основании жалоб больных, клинической оценки и подтверждения данными рентгенографии, а у части больных - интраоперационно. У всех пациентов в анамнезе имелись оперативные вмешательства, в последствие осложнившиеся данным заболеванием (как и у пациентов из ретроспективной группы, чаще всего это был экстрамедуллярный внутриочаговый остеосинтез). Подавляющее количество пациентов в обеих группах поступали с показаниями к экстренному оперативному лечению. В подавляющем большинстве случаев оперативное пособие ограничивалось вскрытием и 108 дренированием флегмоны. Значительно реже выполнялись некросеквестрэктомия или частичное удаление металлоконструкции. В качестве антибактериальной терапии все пациенты контрольной группы получали ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам, которые вводились внутримышечно в стандартной терапевтической дозировке. Эти же препараты вводились лимфотропно в стандартной разовой дозе пациентам из основной группы. При лимфотропном введении антибиотика в качестве растворителя использовался 0,25% раствор новокаина в объеме 5 мл, введение осуществлялось с помощью инфузомата Lineomat в течение получаса. Выполнялось от 5 до 7 инфузий. В ходе исследования оценивалась динамика температуры тела, местных признаков воспаления (отек, гиперемия, локальная гипертермия, болезненность при пальпации, наличие и объем гнойного отделяемого, инфильтрация), болевого синдрома, лабораторных данных у пациентов контрольной и основной группы. Оценка клинических данных производилась при помощи бальной системы, когда признаку в зависимости от степени выраженности присваивалось от 0 до 3 баллов. Далее вычислялось среднее арифметическое показателя. Оценка производилась в течение всех дней лечения. За время исследования было выявлено, что у всех пациентов основной группы к десятым суткам отмечалось полное купирование воспалительного процесса. В 100% случаев наблюдалась нормализация температуры тела. У пациентов контрольной группы в ряде случаев на десятые сутки сохранялись воспалительные явления, а также лихорадка. Ни у одного пациента из основной группы за время лечения не возникало показаний к повторному или первичному (у пациентов, получавших консервативное лечение) экстренному оперативному лечению. Среди пациентов контрольной группы оперативное лечение потребовалось 9 (30%) из 30 больных. Показанием к оперативному 109 лечению было наличие задержки гнойного отделяемого либо появление очага размягчения в области инфильтрации. При сравнении показателей между контрольной и основной группами достоверно значимые различия получены на десятые сутки при сравнении уровня лейкоцитов, СОЭ, а также ЛИИ и ГПИ. В основной группе данные показатели были существенно ниже, чем у пациентов контрольной группы. По остальным показателям, значимых статистических различий между исследуемыми группами не получено. В ходе проведения пациентам основной группы лимфотропной антибактериальной терапии, были выявлены два эпизода, расцененные как нежелательные явления. В одном случае, была выявлена аллергическая реакция на препарат. Во втором случае отмечен некроз кожи в зоне введения препарата. Отдаленные результаты лечения пациентов обеих групп были прослежены в срок до 1,5 лет путем опроса по телефону, производимого раз в три месяца, после выписки пациента из стационара. Частота рецидивов заболевания в двух группах была различной. Из 26 пациентов контрольной группы рецидив заболевания наступил у 12 пациентов (46%). Из 23 пациентов основной группы рецидив наступил у 4 больных (17,4%). При этом, все 4 пациента имели срок заболевания более 2х лет. Таким образом, в основной группе пациентов рецидив заболевания наступал у пациентов не только значительно реже, но и гораздо позднее, чем у пациентов контрольной группы. Таким образом, была доказана эффективность проведения пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей лимфотропной антибактериальной антибактериальными цефоперазон/сульбактам). терапии препаратами Методика современными остеотропными (ампициллин/сульбактам являясь легкодоступной и может применяться в любых стационарах. Это позволяет снизить частоту рецидивов заболевания, увеличить продолжительность ремиссии у пациентов, которые по 110 тем или иным причинам не могут получить помощь в специализированном учреждении. 111 ВЫВОДЫ. 1. Частота рецидивов хронического послеоперационного остеомиелита конечностей у пациентов, получавших традиционное лечение в гнойносептическом стационаре общего профиля, составила 58,7%. Данный процент связан с оказанием таким пациентам только экстренной оперативной помощи. Такие пациенты должны получать лечение в специализированных стационарах. 2. Выявлена высокая устойчивость всех основных возбудителей заболевания к традиционно используемым в лечении антибиотикам. 3. Экспериментально установлено, что ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам и тиенам существенно подавляют моторику гладкомышечных клеток лимфатических сосудов и вены и, следовательно, замедляют транспорт лимфы и крови. Это обеспечивает их депонирование в лимфатической системе и пролонгированный эффект. 4. Проведение пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком современными остеотропными антибиотиками (ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам) ускоряет купирование обострения заболевания и позволяет снизить частоту рецидива заболевания на 28,6%, по сравнению с контрольной группой. 112 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациенты с хроническим послеоперационным остеомиелитом должны получать лечение в специализированных стационарах. 2. Всем пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом необходимо производить посев гнойного отделяемого из очага инфекции с целью выявления традиционным и возбудителя и современным оценки его чувствительности антибактериальным к остеотропным препаратам. 3. Использование антибиотиков ампицилин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам является эффективным для лечения хронического послеоперационного остеомиелита. 4. При лечении данных пациентов целесообразным является использование лимфотропной антибактериальной терапии фармакологическим блоком по традиционной методике. с временным 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абу Али Ибн-Сина. «Канон врачебной науки»//изд .«фан» 1981 2. Абу-Гальон А.А. «Использование высокоэнергетического углекислотного лазера и низкоинтенсивной магнито-инфракраснолазерной терапии в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита костей конечностей»// диссертация кандидата медицинских наук - Тверь, 2004.- 141 с.: 3. Авдовенко А.Л., остеомиелита Фокин В.В бедренной и «Лечение плечевой посттравматического кости, осложненного формированием ложных суставов, по методике блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с антибактериальным покрытием у одного пациента» // Сборник тезисов Международной научно- практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых»17-18 апреля 2014г 4. Агаджанян В.В. Комплексное воспалительными процессами лечение крупных больных с суставов гнойнонижних конечностей: Автореф. Дис. Д-ра мед наук Пермь, 1988. – 30с 5. Агаджанян, В.В, Пак В.П., Калашников В.В. и др «Гнойные осложнения переломов нижних конечностей»// Вестн. хирургии им. Агаджанян В.В., И.И. Усиков В.Д. дистракционный остеосинтез в Грекова. 1983.-№8.-С.63-66. «Чрескостный компрессионно- комплексном посттравматического остеомиелита голени» // лечении Ортопедия травматология -1986.№4.-С.15-17. 6. Агжигитов Г.Н. Остеомиелит. – М.: Медицина, 1986. – 207с 114 7. Аединов B.C. Комплексный метод лечения больных травматическим остеомиелитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.С.Аединов. — Ростов-на-Дону,1981.-24с. 8. Азаматов Р.Ш. Комплексное лечение хронического остеомиелита с использованием лазеров: Автореф. дис. .канд. мед. наук: (14.00.27) / Р.Ш Азаматов; Моск. мед. ин-т. -М., 1984. -21с. 9. Алексеев Д.Г. Особенности микрофлоры очага воспаления у больных хроническим остеомиелитом / Д.Г. Алексеев, И.В. Ишутов, С.В. Ладонин // Науки о человеке: Сб. статей. -Томск, 2004. -С. 145-146. 10. Алексеев Д.Г. Особенности хроническим остеомиелитом иммунного в статуса зависимости больных от этиологии заболевания / Д.Г.Алексеев, И.В. Ишутов // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы науч. конф. -Витебск, 2005.С.154-155. 11. Алексеев Д.Г. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением рациональной антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции// Дис. канд мед. наук Самара 2006г – 143с 12. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Хронический остеомиелит длинных костей стандарты обследования и лечения: // Материалы научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» - М., 2001г. – с 4-11 13. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Митиш В.А., Борисов И.В, Ушаков А.А. « Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения»// Хирургия 9-2008г с 46-50 14. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Митиш В.А., Борисов И.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей // Хирургия. – 2000. – №5. – С. 30–33. 115 15. Амирасланов Ю.А; Светухин А.М.; Борисов И.В. «Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита»// Инфекции в хирургии Т 2 №1 2004г. 16. Андреевская М.В. «Насосная функция лимфангиона под влиянием антибиотиков, их растворителей и лимфостимулирующих веществ..» Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 1995 17. Андреевская М.В.; Гашев А.А. «Влияние антибиотиков и их растворителей на насосную функцию лимфангионов»//Лимфангион (теория и практика). СПб, 1995г. 18. Апанасенко Б.Г. Остеомиелиты, возникающие после оперативного лечения переломов и ложных суставов с использованием металлических конструкций / Б.Г. Апанасенко // Вестн. хирургии, им. Грекова. — 1965. —№10.—С.73-79. 19. Апанасенко Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложнения металлосинтеза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б. Г. Апанасенко. — Томск, 1970.—39с. 20. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей.М.: Медгиз, 1955. 21. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. « Пересадка мышечных лоскутов с одной конечности на другую с целью замещения костных полостей»// Вестн.хир. 1951.-№1. –С23-31. 22. Баймагамбетов Ш.Н,. Балгазаров С.С и др. «Анализ микрофлоры в гнойном очаге у больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей»// Травматология и ортопедия России 2(40) – 2006г. С.30-31. 23. Батаков Е.А.,Столяров Е.А., Ишутов И.В., Ладонин C.B., Ракитин В.М.Актуальные вопросы лечения хронического остеомиелита // Самарский медицинский журнал. 2006. - № 1-2. - С. 79-80. 116 24. Батуревич Н.И. Сочетанная иммунотерапия больных хроническим остеомиелитом в стадии обострения / Н.И. Батуревич, Н.А. Дегтяренко, И.П. Вернигора // Здравоохранение в регионах: Материалы науч. конф. -Киев, 1988. -С.16-17. 25. Бидненко С.И. Возбудители костно-гнойной инфекции, современная химиотерапия и химиопрофилактика. – К.: Атлант,2000 26. Бидненко С.И., Коструб О.А,, Лютко А.Б. и др. Микробная этиология посттравматических артритов нижней конечности и чувствительность возбудителей к антибиотикам// Вестник ортопедии, травматологии и протезирования – 2001.-№1 (28). – С. 75-78 27. Бидненко С.И., Грицай Микробиологический остеомиелита М.П., спектр длинных Ивченко возбудителей костей верхней Д.В. и др. хронического конечности и антибиотикотерапия заболевания//Укр. мед. альманах. – 2002. – Т.5№1. - С 17-20 28. Блатун JI.A. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций мягких тканей и остеомиелита / Л.A. Блатун // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - № 9. - С. 31-36. 29. Борисов А.В. Лимфангион: итоги и перспективы // Лимфангион (анатомия, физиология, патология): Сб. научн. Трудов. Л: ЛСГМИ, 1990 С5-17 30. Борисов А.В. Анатомия лимфангиона // Нальчик полиграфсервис 2007 – 296с 31. Борисов И.В. «Современные методы хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых» //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва.2007 117 32. Борисова Р.П. «Периферические механизмы регуляции моторики лимфатических сосудов»// автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 1992 33. Борисова Р.П., Борисов А.В., Бубнова Н.А. Теория транспорта лимфы – вчера, сегодня, завтра // Тез. Докл. II съезда лимфологов России. СПб. :СПГУ, 2005. С. 31 34. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Смагин А.А. и др. Лимфокоррекция в клинической практике с позиций концепции многоуровневой лимфодетоксикации. Бюлл СО РАМН 1999; 2: 8-12 35. Буачидзе О.Ш. и др. Комплексный метод лечения хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей. // Методические рекомендации, М., 1988, с. 22 36. Бубнова Н.А., Шатиль М.А и др. «Актуальные вопросы хирургической инфекции в современных условиях»//Проблемы хирургии в современной России. Материалы научно-практической конференции 2007г 37. Булычева Н.П. «Возбудители хронического остеомиелита и их чувствительность к некоторым химеотерапевтическим новым антибиотикам препаратам»//материалы 8 и съезда травматологов-ортопедов УРСР. Киев. 1980г с 244-247 38. Буянов В.М. Лекарственное насыщение лимфатической системы / В.М. Буянов, К.Ю. Данилов, А.П. Радзиховский. М., 1991. 39. Бялик И.Ф. Иммунопрофилактика и лечение нагноений у больных с открытыми переломами и Ф.А. Бурдыга, Н.И. остеомиелитами Григорьев // / И.Ф. Бялик, Ортопедия, травматология и протезирование. -1981. -№5. -С. 1721. 40. Василенко Е.Г. Стафилококк в патологии хронического остеомиелита / Е.Г. Василенко, А.А. Коструб // Актуальные вопросы 118 травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч-практ. конф. -Харьков, 1982. -С. 177-179. 41. Вельшер Л.З., Подколзин А.А., Стаханов М.Л. и др. Применение фотоультразвукового метода лечения гнойно-некротических ран. // Лазерная медицина, 2002, т. 6, вып. 2, с. 8-12. 42. Вернигора И.П., Прокопчук В.Ф., Грицай Н.П., Радченко Д.П. Сцинтиграфия в прогнозировании исходов свободной аутопластики в условиях гнойной инфекции. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1988, № 9, с. 62. 43. Веэрме X. Характеристика микрофлоры очагов костно-гнойной инфекции / X. Веэрме, А. Варес, Н. Костин // Сборник научных трудов.- Таллин,1986.-Т.1.-С.88-93. 44. Влияние тималина на провоспалительных и при переломах иммунитет и содержание противовоспалительных длинных осложненных остеомиелитом / цитокинов трубчатых В.Х.Хавинсон, костей, Ю.А.Витковский, Б.ИКузник и др.//Иммунология.2001-№1.-С.22-25. 45. Волкова Е.С. «Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикопрофилактика при операциях на нижних конечностях» Автореф. дис. канд. мед. наук / Е.С. Волкова. СПб. 2002. - 19 с. 46. Воронков Д.В. Лечение костных дефектов с применением лазерного облучения. // Автореферат дис. . канд. мед. наук, Л.Б., 1990, с. 16. 47. Восстановительная хирургия деструктивных форм костно- суставного туберкулеза и остеомиелита и их последствия/ под редакцией И.П. Вернигоры и Г.В. Гайки. – К.: Книга плюс, 2000 48. Выренков Ю. Е. Актуальные проблемы лимфологии // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. М., 1981. С. 5–14. 119 49. Выренков,Ю.Е. Лимфогенные методы в комплексном лечении хирургической патологии//Ю.Е.Выренков,В.И. Вторенко // Анналы хирургии1996.-№1.-С.50-54. 50. Выренков Ю.Е. воспалительных Эндолимфатическая заболеваний органов терапия брюшной острых полости/ Ю.Е. Выренков, Р.Т. Панченков, Э.Г. Щербакова // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии.- М., 1981.- С. 27. 51. Гаврилова Е.Ю. Нарушения иммунологической реактивности и пути ее коррекции при хроническом посттравматическом остеомиелите// Дисс. Канд. Мед. Наук Иркутск 2003 – 123с 52. Гайко Г.В., Бидненко С.И. Костно-гнойная инфекция: возбудители и антибиотикотерапия//Искусство лечения 2004 №8(14) 53. Гашев А.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Малафеева Е.Я. Типы сокращений лимфангионов // Физиол. Журнал им. И.М. Сеченова 1996 Т 82. №1. С 52-57 54. Гейн В.В., Жуков Обоснование М.Д., раннего Александрова хирургического И.Н., Смирнов А.К. лечения хронического остеомиелита у детей. // Клиническая хирургия,1984,№6,с.36-37. 55. Гиппократ. Сочинения//М. Медгиз 1941г 56. Гирголав С.С. Военно-полевая хирургия в Великую Отечественную войну//М. Медгиз. 1944 – 119с 57. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова О.Л. и др. Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: //Материалы Всерос. симпозиума дет-ских хирургов, Воронеж. 2004.- С.59-60 58. Гнетнев A.M. Чувствительность к антибиотикам и фагам культур стафилококка, выделенных из гнойных очагов и от носителей в травматологическом A.M,. Мартыщенко А.Г,. Дертева химиотерапия -1989.- №6.- С. 475 478. стационаре И.И // /. Гнетнев Антибиотики и 120 59. Голдбрайх В.А. Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Автореф.дис. докт. мед. наук. М. 1998 60. Головнев А.В, Есина О.В., Щеголев М.Б., Елясин П.А. «Лечение больных хроническим мелкогранулированного остеомиелитом с использованием пористого никелида титана» // Вестник КРСУ. 2009. Том 9. № 2 с 134-137 61. Горюнов C.B. Гнойная хирургия: атлас / C.B. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивищенко / под ред. И.С. Абрамова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004.-558 с. 62. Гостищев В.К. «Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита»// Хирургия. – 1999. – № 9. – С. 38–42. 63. Гринев M.B. Роль мышечного лоскута в заживлении остеомиелитических полостей: автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Гринев. -Л., 1962.-26 с. 64. Гринев М.В. Хронический остеомиелит (материалы к патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике): автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В.Гринев.Л.,1969.-34с. 65. Гринев М.В. О тактике при лечении хронического остеомиелита / М.В. Гринев//Вестн.хирург.1970.-№9.-С.82-86. 66. Гринев М.В. Остеомиелит / М.В. Гринев. Л.: Медицина, 1977. -152 с. 67. Грицай, Н.П. Посттравматический остеомиелит длинных трубчатых костей: принципы комплексного лечения больных /Н.П.Грицай //Тез. докл. Первого Белорус.Междунар.Конгр.хирургов.- Витебск, 1996,С.24-26. 68. Грицай А.П., Ивченко Д.В. «Особенности клинического течения хронического остеомиелита длинных костей верхней конечности.» // Материалы международного конгресса. Москва,2003,с.426. 121 69. Грицанов А.И. О некоторых поздних осложнениях погружного металлического остеосинтеза / А.И. Грицанов // Предупреждение и лечение осложнений при закрытых переломах костей. Л., 1976. — С. 20-23. 70. Гудушаури О.Н, Оганесян О.В. Внеочаговый остеосинтез при закрытых диафизарных компрессионный переломах и ложных суставах костей голени. //-М.: Медицина, 1968, с.22. 71. Гуща A.Л, Некрасов А.В. Комплексное лечение хронического остеомиелита. // Хирургия им. Пирогова, № 6, Москва, М., 1976, с. 8889. 72. Гюльназарова С.В. Лечение болтающихся ложных суставов с одновременным удлинением в области патологического очага// Автореф. Дис. д-ра мед. наук.- М.,1987. -23с 73. Дадашев Э.О. Лимфотропная иммунотерапия при хирургическом лечении больных раком предстательной железы. Автореф. Дис. канд. Мед.наук. М. 2001 74. Дедов А.В Лимфотропная антибиотикотерапия с фармакологическим блоком лимфотока в лечении рожистого воспаления нижних конечностей. Автореф. Дис. КМН. СПб;1999г. 75. Демьянов В.М. Показания к методам и способам лечения остеомиелита на современном этапе / В.М. Демьянов // Вестник хирургии им. Грекова. 1985. -№10.-С.138. 76. Дерябин П.Н., Каральник др. «Серологическая диагностика Б.В., Пальгов стафилококковой К.И. и этиологии остеомиелита.» //Хирургия,1988,№8,с.39-42. 77. Джумбаев С.У., Файзиев И.Р., Султанов А.Т. Лимфатическая терапия в хирургии. Ташкент; 1991; 238с 78. Ерофеев Н.П., Орлов Р.С «Лимфатическая система — необходимый элемент жидкостного гомеостаза организма человека: новый взгляд на 122 старые проблемы (обзор литературы)»// Вестник Санкт-Петербургского медицинского университета №4 серия 11 2008г с 78-86 79. Ерофеев Н.П., Вчерашний Д.Б. Современные представления о физиологии лимфотока // Медицина ХХI век. 2006. Т. 3. № 4. С. 40– 43. 80. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., С.А. Шляпников «Хирургические инфекции» изд. Питер. 2003г. 81. Ефимова О.Ю; лимфотропной Наров Ю.Э;. терапии послеоперационных Любарский для М.С «Применение профилактики осложнений у больных и раком лечения яичника в послеоперационном периоде» // Сибирский онкологический журнал №2 2006г с 56-61 82. Жданов Д. А. «Общая анатомия и физиология лимфатической системы». Л., 1952. 336 с 83. Зедгенидзе Г.А «Клиническая рентгенорадиология», т. 3, М., 1984; 84. Илизаров Г.А. Способ моделирования травматического остеомиелита / Г.А. Илизаров // Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки.1978.-№39. 85. Илизаров Г.А., Швед С.И., чрескостного остеосинтеза в Карагодин профилактике Г.Е. «Возможности посттравматического остеомиелита при открытых переломах» // Вестник хирургии, 1987, № 1, с. 95-99. 86. Канорский И.Д. Принципы патогенетического лечения хронического остеомиелита / И.Д. Канорский: Автореф. дис. д-ра мед. наук. мед. -М.1983.-31с. 87. Каплан А.В; Махсон Ч.Е; Мельникова В.М «Гнойная травматология костей и суставов» Медицина. 1985г. 88. Касавина Б.С.Дорбенко В.П. «Жизнь костной ткани». М.: Наука. 1971. 142с. 123 89. Касатов А.В., Щеткина И.Н., Артмеладзе Р.А. «Выбор хирургической тактики при остеомиелите рукоятки грудины и стернального отрезка ключицы»//Нижегородский медицинский журнал 4 – 2006 с 49-52 90. Киричек Л.Т. Антибиотики в современной химиотерапии//междунар. мед. журнал. – 2003.-Т.9, №1. –С118-122 91. Колпаков М.Д. Восстановительные процессы в печени при лимфотропной терапии хронических гепатитов. Автореф. Дис. докт. мед.наук. Новосибирск; 2001 92. Косинец, А. Н. Антибактериальная терапия в гнойной хирургии. // В. К. Окулич, В. П. Булавкин; под ред. А. Н. Косинца. – Витебск: ВГМУ, 2002. – 600 с. 93. Краснов А.Ф.; Глухов В.Ф. и др. «Применение материала «литар» для замещения постостеомиелитических дефектов длинных костей»// Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова 2004г. №4 94. Крочек И.В., Привалов В.А, и др. «Клинико-морфологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита»//Вестник хирургии им. Грекова 2004г 163,5 95. Кузин М.Н., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990, с. 592. 96. Лебедева Т.Н., Бегишев О.Б., Конычев А.В. «Эндолимфатическая антибиотикотерапия местного гнойного процесса»//Казанский медицинский журнал 1989 T. LXX №6 с 419,420 97. Левин Ю.М. «Основы лечебной лимфологии». – М., 1986. 98. Левин Ю.М. Лимфотропное введение лекарственных препаратов// Информ. письмо – М. 1987г 11с 99. Левин Ю.М. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия. – Ташкент, 1987. 100. Левин Ю.М. «От лимфологии теоретической к лимфологии общеклинической». Бюлл СО РАМН 2001 102(4):17 – 24. 124 101. Лимфатическая система и лимфотропные средства: пособие для практических врачей. //Под ред. Ю.И, Бородина, А.В. Ефремова, А.А. Зыкова, В.Н. Горчакова. Новосибирск; 1997; 136с. 102. Лимфосорбция. Под ред. .Р.Т. Панченкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Ярема,Б.М. Уртаева– М: Медицина 1982; 240с. 103. Линник С.А. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита / С.А. Линник, И.А. Агафонов, А.В. Рак //Вестникхирургии.-1985.-№9-С.51-54. 104. Линник С.А, Ромашов П.П.,. Салдун Г.П и соавт. «Хронический остеомиелит: клиника, диагностика, лечение»//Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» СПб. 2010г. 105. Лобанов Ю.Я., Цап Н.А. и др. «Основные принципы диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей» Омск 2007г. 106. Лобов Г.И,. Панькова М.Н «Лимфангион, как активный и пассивный насос в системе транспорта лимфы»//Сборник тезисов и докладов. Институт физиологии им. И.П.Павлова 2009г с 141 107. Логинов В.И;. Борисов Д.Л и др. «Опыт применения КВЧ-терапии в лечении хронического остеомиелита»// Вестник Нижегородского университета им. Лобачевского 2003г. №1(6) 108. Лончакова И.Ю.; Павленко В.В. «Лимфотропная терапия в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы»// Альманах клинической медицины с109-113. Москва 2007г 109. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Самохин Г.Г. и др. Методы клинической лимфологии в медицинской практике. Методические рекомендации. – М., 2002. 110. Малых В.Ф. Остеомиелит длинных трубчатых костей после металлосинтеза (этиология, клиника, лечение): дис. . канд. мед. наук / В.Ф. Малых. Ижевск, 1971. -151 с. 125 111. Марковиченко Р.В. Замещение костных полостей препаратом osteoset t при лечении хронического остеомиелита (клиникоэкспериментальное исследование): дис. . канд. мед. Наук/ СПб 2011 – 131с 112. Маят B.C., Атанов линкомицина Ю.П., Дубровский (линкометицина) при А.А. лечении Применение хронического остеомиелита. // Хирургия им. Пирогова, Москва, Медицина, 1969, № 11, с. 86-91. 113. Мишалав В.Г., Галич С.П., Пролеев А.В. и др. Микрососудистая аутотрансплантация остеомиелита тканей в пяточной кости. лечении нейротрофических язв // Тезисы докл. X и съезда травматологов-ортопедов Украины. -Одесса, 1987, ч. II, с. 105-106. 114. Мороз В. А. Сократительная активность лимфатических узлов: Дис. канд. мед. наук. Л.,1986. 133 с. 115. Муконин А.А., Петроченков В.И. «Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов как актуальная проблема современной ортопедии»//Проблемы клинической медицины №2,3 2007г с 97-103, 114-12 Москва 116. Мурадов Р.Г. Сравнительная оценка эндолимфатических способов введения антибиотиков (экспериментально-клиническое исследование). Автореф.дис. канд. мед. наук. Баку; 1991. 117. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно- воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.И. Никитенко. М., 1985. - 30 с. 118. Никитенко И.К. Регионарное кровообращение при травматическом остеомиелите и его роль в патогенезе несросшихся переломов и ложных суставов / И.К. Никитенко // Докл. 2-го Съезда травматологов-ортопедов.-Л.,1973.-С.73-75. 119. Никитин Г.Д.; Рак А.В.;. Линник С.А и др. «Хирургическое лечение 126 остеомиелита». СПб 2000г 120. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит. Пластическая хирургия. // Л.: Медицина, 1990, с. 200. 121. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. «Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов» СПб.: ЛИГ, 2002. – 192 с 122. Овденко А.Г. Огнестрельные ранения и огнестрельный остеомиелит конечностей. //СПб 2010 – 240с 123. Огнев Б.В., Выреннков Ю.Е. // Лимфатическая система в норме и патологии.-М.- 1967.- 191 с. 124. Озеров В.Ф. Остеомиелиты как осложнения закрытых и открытых огнестрельных переломов костей: автореф. дис. . канд. мед. наук // В.Ф. Озеров.-Л.,1976.23с. 125. Омаров И.М. Обоснование хирургической коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при циррозе печени. Дис. докт. мед. наук. Махачкала; 2000; 213с. 126. Опыт использования васкуляризированных трансплантатов для лечения хронического остеомиелита / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, C.B. Вырупаев и др. // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. 2004.-№3-4.-С.36-89 127. Орлов Р.С., Борисов А. В. Борисова Р.П. Лимфатические сосуды. Структура и механизмы сократительной активности». Л.: Наука, 1983. 254 с. 128. Орлов Р. С. Нормальная физиология. М., 2005. 687 с. 129. Основы лечебной лимфологии. Под. ред. Ю.М, Левина, Р.Г. Мурадова, Е.В. Самойлова, Л.П. Свиридкиной. М: Медицина; 1996; 277с 127 130. Останин А.А. Иммунопатогенетические аспекты цитокинотерапии хирургических инфекций: Автореф. дис. д-ра мед. наук. / Новосибирск. 1999.-44с. 131. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина,1984, с. 240 132. Паршин Д.С. Клиническая оценка прямой эндолимфатической и лимфотропной антибиотикотерапии при гнойных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Астрахань; 2002. 133. Петров Н.Н. «О сущности и лечении хронических остеомиелитов»// Вестник хирургии 1944г №3 с23-28 134. Петров С.В. Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфотока в лечении различных хирургических заболеваний. Докт. дис. СПб; 1995. 135. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия // Пер. с болг. – София, 1977. – 177 с. 136. Попов С.Д. Трудности и ошибки при удалении металлических конструкций после остеосинтеза // С.Д. Попов, В.Н. Анисимов // Вестн. Хирургии им.Грекова.1984.-№5-С.129-131. 137. Попов М.В. Возможности оптимизации лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, при остеомиелите//Дисс канд. Мед. Наук Великий Новгород 2009 – 157с 138. Попович А.М, В.Н. Егорова «Интерлейкин-2:опыт клинического применения» СПб 2006г. 139. Поташов Л.В, Бубнова Н.А., Висмонт В.Г., Протасов А.А. «Современные особенности гнойных хирургических заболеваний»//Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. СПб. 1997г. 140. Поташов Л.В.; Бубнова Н.А.; Орлов Р.С. и др. «Хирургическая 128 лимфология» под ред. изд. СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 2002г. 141. Привалов В.А., Светлаков А.Л., Лаппа А.. с соавт. «Первый опыт применения диодного лазера в лечении хронического остеомиелита» // Лазерные технологии в медицине. Сборник научных работ сотрудников Челябинского государственного института лазерной хирургии. Челябинск, 1999. Выпуск 2. С. 143-148. 142. Прудников О.Е., Прудников Е.Е., Коржавин Г.М. Применение лопаточных мышц в лечении повреждений вращающей манжеты плеча (ВМП). // Коллектив авторов, 1990, с. 32-36. 143. Рак А.В; Столпник Е.С.; Дали В.А. и др. «Отчет о результатах изучения эффективности TRANSFER FACTOR в лечении больных остеомиелитом» 144. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. / Под. ред. М.Н. Кузина, Б.М. Костюченок // М., Медицина, 1990, с. 590. 145. Рохлин Д.Г. «Болезни древних людей» изд. «Наука» МоскваЛенинград, 1965г. 146. Русиньяк И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения: Пер. с венг.Будапешт, 1957. 250 с. 147. Сарвин А.Ю. Местная иммунотерапия и в комплексном лечение и профилактике раневой инфекции открытых переломов длинных трубчатых костей (экспериментально - клиническое исследование) // диссертация кандидата мед. наук Москва 2005 – 114с 148. Светляков А.Л. «Лечение острого гнойного остеомиелита с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения» Челябинск 1999г 149. Светухин А.М;.Амирасланов Ю.А; Борисов И.В. «Способ хирургического лечения хронического остеомиелита длинных костей» //Анналы хирургии 2001г №1 с 65-69 129 150. Семенов А.Ю. Бубнова Н.А. Фионик О.В. «Результаты региональной иммуномодуляции и лимфотропной антибиотикопрофилактики в лечении больных лимфедемой нижних конечностей»//Вестник СанктПетербургского медицинского университета №3 октябрь 2006 с 62-68 151. Синенченко Г.И. Эндолимфатические инфузии в абдоминальной хирургии. Автореф. Дис. докт. мед. наук.СПб; 1993 152. Сорокина Т.С. История медицины// Медицина. Москва 2008г 153. Справочник по антимикробной терапии под ред. Страчунского.Л.С Смоленск 2006г 154. Стаматин С.И., Пысларь С.И. Некоторые аспекты профилактики, клиники и лечение посттравматического остеомиелита. // Ортопедия, травматология, протезирование, 1983, № 2, с. 28. 155. Степаненко Р.Н., Рязанов Н.К., Молдокулов О.А., ВласенкоР.Я. Миелопид: иммунокорригирующая активность при переломах лицевых костей и травматическом остеомиелите// Иммунология,1991,№1,с.4447. 156. Столяров Е.А., Бабаков Е.А.,Алексеев Д.Г., Бабаков В.Е. Замещение остаточных костных полостей после некрсеквестрэктомии при хроническом остеомиелите// Гений ортопедии №4, 2009 – С11-16 157. Стрелков Н.С, Гаврилов А.Н «Восстановительное лечение хронического остеомиелита трубчатых костей» // с 100-101 4 международная дистанционная научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине 2007» СПб 2007 158. Страчунский Л.С. Белоусов Ю.Б. Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство – М., 2000 159. Стручков В.И. и др. Гнойная рана. М.: Медицина, 1975, с. 311 160. Тараненко М.Ю. Применение новых материалов для заполнения костных полостей при гнойных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях (экспериментально-клиническое исследование) : 130 автореферат дис. ... канд. мед. наук : - СПб., 2000. - 19 с. 161. Терещенко В.Ю.; Доброквашин С.В,;. Кулаков Е.П «Эффективность внутрикостной терапии в комплексном лечении хронического остеомиелита»//Казанский медицинский журнал 2003г 84,1 162. Тогаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т., Ишмухамедов Н.А. О лечении открытых переломов длинных костей и профилактике раневой инфекции // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. № 4. С. 84-86. 163. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Лихачев В.А., Хименко М.Ф. Оперативное лечение хронического остеомиелита как радикальная хирургическая обработка гнойно-некротической раны. // Вестник хирургии им. Грекова, № 4, т. 132, Ленинград, М, 1984. 164. Уразгильдеев З.И; Бушуев О.М.; Берченко Г.Н. « Применение коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей»// Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова 1998, №2 165. Ушакова O.И. Остеомиелит, как тяжелое осложнение после оперативного лечения переломов костей / O.A. Ушакова // Ортопед., травматол. 1966. - № 4. - С. 28-34 166. Хафизьянова Р.Х., Мухутдинов Д.А. «Фармакологическая регуляция функций лимфатической системы» Новгородский медицинский журнал – 2006 - №4 – С.74-81 167. Чилингиров Р.Х. Лимфотропные и эндолимфатические методы лечения гнойной хирургической инфекции (экспериментальное клиническое исследование). Автореф. дис. докт. мед. наук. М;1992. 168. Чилингиров Р.Х., Лескин Г.С., Юновидова Л.И.. «Перспективы применения лимфотропной терапии в практической медицине»//Альманах клинической медицины . М;2000г; Т3. С. 241249. 169. Чумаков В.Ю., Красовская Р.Э., Складнева Е.Ю. с соавт. 131 «Морфологические особенности лимфангионов некоторых домашних млекопитающих» //Современные наукоемкие технологии. – 2007. – № 12 – С. 89-90 170. Шамсиев А.М., Гришаев В.В. Ронколейкин в комплексном лечении метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста//Цитокины и воспаление', 2010, Т9 № 4 171. Шаповалов В.М.; Хоминец В.В.; Михайлов С.В. «Основы внутреннего остеосинтеза» Москва 2009 172. Шаповалов В.М.; Овденко А.Г. «Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата»// Вестник хирургии им. Грекова 2004г 163,2 173. Эндолимфатическая антибиотикотерапия//под ред.Р.Т. Панченкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Ярема, Э.Г. Щербаковой – М: Медицина 1984; 240с. 174. Юхтин В.И., Смельницкий П.С. «Оперативное лечение больных с хроническим остеомиелитом трубчатых костей» // Хирургия. – 1978 №5. – С. 22–24. 175. Яковлев С. Современный взгляд на применение антибиотиков в стационаре// Врач.- 2001. -№6. – 10-12 176. Ярема И.В. Литвинчук В.Г., Варданец И.С. Эндолимфатическая анальгезия. М. 1995; 132с 177. Ярыгин Н.В. Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом (экспериментальноклиническое исследование)//диссертация доктора мед. наук. Москва 2003 – С 269 178. Arens S, Hansis M «Risiko der posttraumatischen Osteitis bei ostheosynthesen»//Trauma und Berufskrankheit 3(4) 487 – 490 2001 179. Axhausen G. Die Chronische Osteomyelitis in der antibiotischen Ära / G. Axhausen//Med.Welt.1966.-№5.-S.320-324. 132 180. Berbari E.F.б Hanssen A.D., Duffy M.C. et al. «Risk factores for prosthetic joint infection:case-control study» Clin. Infect. Dis. 1999; 27: 1247 - 1254 181. Bohndorf K. Infection of the appendicular skeleton. // Eur.Radiol. -2004.14:P.E53-E63. 182. Cierny G. 3rd. Chronic osteomyelitis: Results of treatment. Instr Course Lect 1990; 1: 39: 495—508. 183. Cierny G., DiPasquale D. «Treatment of chronic infection». J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 10: 105—110. 184. Cierny G., Mader J.T., Penninck J., The clinical stading of adult osteomyelitis. // Scientific exhibit at the 5Ist Annual Miting of the American Academy of Orthopedic Surgeons. Atlanta, Georgia 1984. 185. Dekhnich A. et al. «Susceptibility of Staphylococcus aureus nosocomial isolates in Russia: five year trends. Clinical microbiology and infection, May 2009 vol. 15, is 4, s 286. 186. Georgescu N., Sirbu P., Pencu D., Chirita D., Cionca D. Osteomyelitis, a cause of prolonged fever in adults. // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2002, Vol. 107, №2,-p. 411-413. 187. Hench L.L. Bioceramics: From Concept to clinic. // J.Amer. Ceramic. Soc. - 1991, vol. 74, №7, - P.1487-1510. 188. Heppert V «Acute infections after osteosynthesis»//European Instructional lectures/Volume 12,2012 13th EFFORT Congress, Berlin, Germany 189. Heppert V « Prinzipien der operativ-chirurgis- chen Therapieder Osteitis// Trauma und Berufskrankh 4(3) 321-328 2002 190. Hopper J., Michael S., Porter K. The Papineau technique for posttraumatic osteomyelitis of the tibia. // J Wound Care. 1995, Vol. 4, № 1, p. 11-12. 191. Horan T.C. Gaynes W.J. Jarvis W.R. «CDC definition of nosocomial surgical infection, 1992: a modification of CDC definition of surgical site infection. Infect. Control Hosp. Epidemiol 1992 3(10) p 606-608 133 192. Hurley M., Vaccaro A., Scuderi G., Garfin S. External fixation in patients with panvertebral osteomyelitis and paraplegia, // Paraplegia, 1996, Vol. 34, №2, p. 113-115. 193. Inman R.D., Gallegos K.J. Brause B.D. et al. «Clinical and microbial features of prosthetic joint infections» Am.J Med. 1984 77: 47-53 194. Jawed S., Allard S. Osteomyelitis of the humerus following steroid injections for tennis elbow. // Rheumatology (Oxford). 2000, Vol. 39, № 8, -p. 923-924. 195. Klemm K.W. The use of antibiotic-containing bead chains in the treatment of chronic bone infections. // Clin.Microbiol.Infect. 2001. - Jan; 7(1): P.2831. 196. Lazzarini L., Lipsky B.A., Mader J.T. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have learned from 30 years of clinical trials? // Int.J.Infect. Dis.-2005.- 9: P.127-138. 197. Lowden C., Walsh S. Acute staphylococcal osteomyelitis of the clavicle. //J Pediatr Orthop. 1997, Vol. 17,№ 4,-p. 467-469. 198. Mader J., Cripps M., Calhoun J. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. // Clin Orthop. 1999, Vol, № 360,-p. 14-21. 199. Mislin H. The Lymphangion // Lymphangiology / Ed. By M. Folfy et J.R. Casley-Smith. Stuttgart; N.Y., 1983. P. 165-175 200. Nelson J., Orenstein A., Liow L.-H., Berns M.W. Mid-infrared erbium: YAG laser ablation of bone: the effect of laser osteotomy on bone healinh. // Lasers Surg. Med. 1991, Vol. 11,-p. 362-374. 201. Prokop A., Isenberg J., Seifert H., Wenchel H., Rehm K. Linezolid-a new antibiotic for treatment of methicillin resistant Staphylococcus aureus infections intrauma surgery Report of 2 case. // Unfallchirurg. 2002, Vol. 105, № 3, p. 287-291. 134 202. Robert J. Rubin, Catherine A. Harrington, Anna Poon et al. «The Economic Impact of Staphylococcus aureus Infection in New York City Hospitals»//Emerging infectious disease. Vol. 5, No. 1, January - February 1999 p 9-17 203. Saleh M., Rees A. Bifocal surgery for deformity and bone loss after lowerlimb fractures. Comparison of bone-transport and compression-distraction methods. // J Bone Joint Surg Br. 1995, Vol. 77, № 3, - p. 429-434. 204. Schipp R. Structure and ultrastructure of mesenteric lymphatic vessels. New trends in basic lymphology. – Stuttgart, 1967/ - P. 50-57. 205. Schmalzried T.P., Amstutz H.C., Au M.K, Dorey F.J. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty: the significance of hematogenous and recurrent infectious. Clin. Orthop. 1992; 280 p 200-207 206. Swiontkowski M., Hagan K., Shack R. Adjunctive use of laser Doppler flowmetry for debridement of osteomyelitis. // J. Orthop. Trauma. 1989, Vol. 3,1 - p. 1-5. 207. Tentino J R «Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists.» Clin. Infect. Dis. 2003 Feb, 1$36(3) p 319327 208. Ueng S., Chuang D., Cheng S., Shih C. Management of large infected tibial defects with radical debridement and staged double-rib composite free transfer. // J Trauma. 1996, Vol. 40, № 3, - p. 345-350. 209. Wang Z.G., Qian C.W., Zhan D.C. et al. Pathological changes of gunshot wounds at various intervals after wounding. // Acta Chirurg, 1982, suppl., 508, -p. 197-210. 210. Zimmerli W. Management of infection associated with prosthetic joints / Zimmerli W., Ochsner P.E. // Infection. 2003. - Vol.31, N.2. - P.99-108.
