Обложка инфекции

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘7 (83) октябрь 2014 г.
35
УДК 616-005.1-08:[616.314.17-008.1-036.12:616.36-002.2]-06
Ю.В. ФАЗЫЛОВА, Н.В. ГАЛЕЕВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Состояние гемостаза у больных хроническим
пародонтитом на фоне хронического вирусного
гепатита С
Фазылова Юлия Вильдановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии, тел. +7-903-341-63-82,
e-mail: periodont@rambler.ru
Галеева Нелли Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-919-640-16-62,
e-mail: nelli_04@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 66 пациентов с хроническим пародонтитом различной степени
тяжести на фоне активного хронического вирусного гепатита С, в том числе при его исходе в цирроз печени (n=15). Дана
характеристика основных показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в зависимости от
степени тяжести пародонтита и активности хронической HCV-инфекции. Представлены данные о фазности развития
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС): от гиперкоагуляционной фазы при хроническом пародонтите средней степени тяжести у больных активным хроническим гепатитом C (ХГС) до выраженной
гипокоагуляции — при хроническом пародонтите тяжелой степени на фоне цирроза печени в исходе ХГС.
Ключевые слова: хронический пародонтит, хронический вирусный гепатит, гемостаз, ДВС-синдром.
Yu.V. FAZYLOVA, N.V. GALEYEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Condition of a hemostasis in patients with chronic
periodontal disease and chronic virus hepatitis C
Fazylova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Therapeutic Stomatology, tel. +7-903-341-63-82,
e-mail: periodont@rambler.ru
Galeyeva N.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-919-640-16-62, e-mail: nelli_04@mail.ru
The article presents results of examination of 66 patients with chronic periodontal disease of varying severity with active chronic
virus hepatitis C, including at its outcome to cirrhosis (n=15). The main indicators of vascular placelet and plasma links of hemostasis
are characterized depending on the severity of periodontal disease and activity of chronic HCV infection. Data is given on the stages of
disseminated intravascular coagulation (DIC syndrome): from a hyper coagulative phase at a chronic periodontal disease of moderate
severity in patients with the active chronic hepatitis (HCV) to the expressed hypocoagulation — with heavy chronic periodontal disease
with cirrhosis in HCV outcome.
Key words: chronic periodontal disease, chronic virus hepatitis, hemostasis, DIC-syndrome.
В структуре основных заболеваний органов и тканей полости рта воспалительные процессы в пародонте занимают одну из лидирующих позиций, вызывая значительные функциональные расстройства
челюстно-лицевой области, обусловленные потерей зубов, согласно заключениям ВОЗ в 5 раз чаще,
чем при осложненных формах кариеса [1-3]. В патогенезе воспалительных пародонтопатий имеют
значение как местные, так и общие причины, в том
числе вызванные поражениями внутренних органов
и систем, не исключением является патология печени и желчевыводящей системы [1-3].
Последние десятилетия ХХ и начало ХХI века
ознаменовались резким ростом числа вирусных
заболеваний печени, особенно парентеральных
вирусных гепатитов, характеризующихся высокой хронизацией течения, развитием множества
осложнений и смертностью, что определило медико-социальную важность проблемы вирусных
гепатитов [4-6]. Данные Всемирной организации
инфекционные болезни. Антимикробная терапия
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
36
здравоохранения свидетельствуют об инфицированности в мире вирусом гепатита С (HCV) около
500 миллионов человек. В нашей стране заболеваемость хронической HCV-инфекцией достигла
более 2 миллионов человек. В общей же структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС
составляет 74,4% (2012 г.) [7]. Согласно данным
Европейской ассоциации по изучению печени HCV
является причиной 20% случаев острого и 70%
случаев хронического вирусного гепатита, 40% —
всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% — гепатоцеллюлярной карциномы, а в
30% — направлений пациента на трансплантацию
печени [4-7].
В наших ранних работах доказано, что различные
формы хронической вирусной инфекции в 52,3%
случаев сопровождаются хроническим гингивитом
и пародонтитом, а у больных хроническим вирусным микст-гепатитом «В+С» на фоне наркозависимости частота генерализованных форм хронического пародонтита достигает 72,2% [8].
‘7 (83) октябрь 2014 г.
По данным отечественных авторов [9, 10], при
вирусных гепатитах, преимущественно при остром
течении, и циррозах печени регистрируются различные фазы ДВС-синдрома. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения о причинах
и механизмах гемокоагуляционных нарушений при
хронических вирусных гепатитах [11].
В стоматологических исследованиях последних
лет изучалось состояние гемостаза, в том числе
микроциркуляторного звена, у больных с пародонтопатиями — при переломах челюсти, гипертонической энцефалопатии, заболеваниях гастродуоденальной области [12-15]. Исследованы патогенез
нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена при
быстропрогрессирующем течении пародонтита, механизм нарушений агрегации и адгезивной активности тромбоцитов и методы их патогенетической
коррекции [16, 17]. Изучалась роль функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной
активности эндотелия сосудистой стенки, их взаимосвязь с нарушениями в коагуляционном звене
Рисунок 1.
Показатели гемостаза (с гиперкоагуляционной направленностью) у пациентов c хроническим
пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено;
б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья
а)
б)
инфекционные болезни. Антимикробная терапия
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘7 (83) октябрь 2014 г.
37
Рисунок 2.
Характеристика переходной фазы гемостаза (от гипер- к гипокоагуляционной направленности) у пациентов c хроническим пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено; б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья
а)
б)
гемостаза, компонентами системы фибринолиза,
значение реологических свойств крови как внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции
в патогенезе хронического пародонтита при сочетанном течении с заболеваниями ЖКТ [18].
Цель исследования — оценить состояние тканей пародонта и особенности гемостаза при ХВЗП
у больных ХГС в динамике естественного течения
заболевания с учетом активности инфекционного
процесса.
По наблюдением находился 101 пациент с хроническим пародонтитом, которые были разделены
на основную (n=66) группу — пациенты с хроническим пародонтитом (ХП) на фоне активного ХГС
и контрольную (n=35) — пациенты с ХП, не инфицированные парентеральными вирусными гепатитами, из них 25 человек со среднетяжелым и 10 — с
тяжелым течением воспалительного процесса в пародонте.
В основную группу были включены пациенты с
тяжелой степенью пародонтита на фоне цирроза
печени в исходе ХГС (n=15). Диагноз «пародонтит» основывался на показателях общепринятых
клинико-лабораторных и функциональных методов, таких как опрос, осмотр, индексная оценка
тканей пародонта, определение функциональных
проб (гигиенический индекс Грина — Вермилиона
(1964), индекс кровоточивости десневой борозды
Muhlemann (1971), пародонтальный индекс (PI по
Russell, проба Кулаженко), рентгенологическое ис-
следование (дентальная рентгенография и ортопантомография) [1].
На основании ведущих клинических признаков с
учетом эпиданамнеза (парентеральные вмешательства, в т.ч. употребление инъекционных наркотических средств, длительности инфицирования и
т.д.); результатах верификации (ИФА: анти-HCVcor,
NS3,4,5 IgM, IgG; ПЦР; РНК HCV (количественным
методом) с определением генотипа HCV; показателях функциональных проб печени (АЛТ, АСТ,
гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, холестерин, общий
билирубин и его фракции, общий белок и его фракции); морфологических данных по УЗИ, фиброскану (степень фиброза) диагностировалось вирусное
поражение печени. По показаниям пациентам проводилась биопсия печени с определением ИГА и
степени фиброза [4, 6].
Оценка состояния гемостаза в сосудисто-тромбоцитарном звене проводилась по числу тромбоцитов и степени их агрегации по J.V. Born (1972),
тромбоцитарному фактору 4 (ТФ-4) по В.Г. Лычеву
(1993), активности фермента 5”-нуклеотидазы(5”НА) по D. Campbell в модификации И.А. Андрушко (1989), индексу антиагрегационной(Анти-Аг
индекс) активности сосудов по А.А. Фишеру с соавт. (1983) — «манжеточный тест»; в плазменном
звене — по уровню протромбина (ПТИ), фибриногена (ФНГ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по J. Caen с соавт. в
модификации В.Г. Лычева (1993), антитромбина-3
(АТ-3) по U. Abildgaard с соавт. (1970), раствори-
инфекционные болезни. Антимикробная терапия
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
38
‘7 (83) октябрь 2014 г.
Рисунок 3.
Показатели гемостаза у пациентов с тяжелой формой хронического пародонтита на фоне декомпенсированного цирроза печени в исходе ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено; б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья
а)
б)
мых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) по J.
Stachurska с соавт. (1981), продуктов деградации
фибриногена/фибрина (ПДФ) в ИФА, общей фибринолитической активности крови (ОФАК) по В.А. Монастырскому с соавт. (1998) [11, 19-21]. На местном
уровне показатели гемостаза определяли по числу
тромбоцитов, их адгезивно-агрегационной активности в содержимом пародонтальных карманов.
В ходе исследования получены результаты, которые показали, что активная форма хронической
HCV-инфекции сопровождается среднетяжелым и
тяжелым течением хронического генерализованного пародонтита, а у больных циррозом печени в
исходе ХГС — преимущественно тяжелым течением пародонтита. Динамика показателей гемостаза
также отражала зависимость изменений от активности течения HCV-инфекции. Так, у 48 пациентов
с хроническим пародонтитом средней тяжести на
фоне активного ХГС независимо от вирусной нагрузки и генотипа отмечены нарушения гемостаза
гиперкоагуляционной направленности с активацией показателей сосудисто-тромбоцитарного звена
(рис. 1): повышение агрегации тромбоцитов на
25% (р<0,001) при сохранении их числа, увеличение уровня ТФ-4 — на 86,5% (р<0,001), а активности сосудистого фактора тромбопластинемии (5”НА) — в 2,5 раза (р<0,001), снижение уровня концентрации плазменного ФН и антиагрегрционного
индекса на 31,5% (р<0,001) и 21,0% (р<0,001)
соответственно, при участии плазменных факторов: повышение уровня протромбина на 30,0%
(р<0,001), фибриногена — на 80,0% (р<0,001),
укорочение АПТВ на 31,0% (р<0,001), повышение
уровня антитромбина-III как естественного антикоагулянта на 32,0% (р<0,001), значительное накопление растворимых комплексов фибрин-мономера в 5 раз и продуктов деградации фибриногена в 2 раза (р<0,001) на фоне сохранения общей
фибринолитической активности крови (ОФАК) по
сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.
У трех пациентов с активным гепатитом С (высокая репликативная активность, уровень АЛТ≥5N
и степень фиброза 3 (F3 по METAVIR), стаж инфицирования более 5-7 лет) клиника хронического пародонтита средней тяжести сопровождалась
выраженным геморрагическим синдромом в виде
спонтанной кровоточивости десен и петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке ротовой полости, а также гипокоагуляционной направленностью показателей системы гемостаза (рис. 2)
в
виде
значительной
тромбоцитопении
(105±16х109/ л при норме 300х109/ л), угнетения
Анти-Аг индекса на 25,2% (р<0,001), повышенной степени АгТр на 18,5% (р<0,001), повышения
уровня показателя ”5,-Н” — в 2,5 раза, ТФ-4 — в 2
раза, выраженного потребления плазменного фибронектина — в 2 раза (р<0,001) на фоне повыше-
инфекционные болезни. Антимикробная терапия
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘7 (83) октябрь 2014 г.
39
ния значения ПТИ — на 15,5% (р<0,001), ФГН — в
2 раза; АТ-3 — на 15,6% (р<0,001); выраженного
увеличения содержания РКФМ в 8 раз, ПДФ — в 2,5
раза, сокращения АПТВ — на 56,1% (р<0,001) и
угнетения ОФАК — на 16,4% (р<0,05).
При HCV-инфекции тяжелой формы с исходом в
ЦП в 100,0% случаев (n=15) диагностированы тяжелые деструктивные поражения всех структур
пародонта с выраженными геморрагическими проявлениями в десне и слизистой ротовой полости и
гипокоагуляционной фазой ДВС-синдрома (рис. 3),
что сопровождалось выраженной тромбоцитопенией (сокращение числа тромбоцитов в 4 раза;
р<0,001), снижением антиагрегационного индекса и степени агрегации тромбоцитов в 2 раза
(р<0,001), потреблением плазменного фибронектина в 2,5 раза (р<0,001), высоким уровнем высвобожденного ТФ-4 в 3 раза (р<0,001), и сосудистого фактора тромбопластинемии — в 4,5 раза
(р<0,001) на фоне потребления плазменных прокоагуляционных факторов тромбообразования ПТИ
на 20% (р<0,001), ФНГ — на 30,0% (р<0,001), уд-
линением АПТВ на 38,0% (р<0,001), уменьшением уровня АТ-3 на 55,0% (р<0,001), накоплением
РКФМ в 5 раз и ПДФ в 2,5 раза (р<0,001), угнетением ОФАК в 2,3 раза (р<0,001).
Таким образом, активное течение ХГС сопровождается хроническим пародонтитом среднетяжелой\тяжелой степени и нарушением всех звеньев
гемостаза, преимущественно гиперкоагуляционной
направленности с формированием синдрома ДВС
и переходом части из них в гипокоагуляционную
фазу, что клинически проявляется выраженными
геморрагическими нарушениями в тканях пародонта и слизистой ротовой полости, а в клинике ХГС
могут быть определены как один из предикторов
исхода ХГС в цирроз печени.
Клиническая картина тяжелого пародонтита у пациентов с циррозом печени, как исходом ХГС, сопровождающегося гипокоагуляционной фазой синдрома ДВС, свидетельствует о необходимости лечения в первую очередь основного заболевания в
комплексной терапии хронического пародонтита на
фоне хронического вирусного гепатита С.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пародонтология: национальное руководство / Под ред. проф.
Л.А. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 712 с.
2. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. — М.: Медицинское
информационное агентство, 2009. — 336 с: ил.
3. Пародонтит / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 324 с.
4. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические
вирусные гепатиты В, С и D: Руководство для врачей / Д.Ш.
Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов. — М.: МЕДпресс-информ,
2011. — 464 с.
5. Дерябин П.Г., Шахгильдян И.В. Гепатит С: фундаментальные
и прикладные проблемы. В кн.: «Изучение эволюции вирусов в
рамках проблемы безопасности и социально значимых инфекций». — М., 2011. — С. 88-98.
6. Львов Д.К., Шахгильдян И.В., Дерябин П.Г. Гепатит С (этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). В кн. «Медицинская вирусология», руководство для врачей. —
Москва: МИА, 2008. — С. 483-490.
7. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. и соавт. Гепатит
С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 3. — С. 4-9.
8. Фазылова Ю.В. Клинико-иммунологическая характеристика и
терапевтическая коррекция хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных вирусным гепатитом В: автореф. дис.
... канд. мед. наук. — Казань: КГМУ, 2005. — 22 с.
9. Цирроз печени / Н.Н. Силивончик. — 2-е изд., испр. и доп. —
Мн.: УП «Технопринт», 2001. — 224с.
10. Ягода А.В. Функциональная активность тромбоцитов при
хронических вирусных заболеваниях печени / А.В. Ягода, П.В.
Корой, И.В. Касторная // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии — 2004. — № 2. — С. 29-34.
11. Татаринова Е.А. Состояние гемостаза при вирусном гепатите В /
Е.А. Татаринова, В.Х. Фазылов // Казанский медицинский журнал. —
2005. — Т. 86, № 4. — С. 322-328.
12. Ерокина Н.Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний
пародонта у больных с переломами нижней челюсти: автореф.
дис. ... д-ра мед. наук. — Волгоград: СГМУ, 2009. — 38 с.
13. Рогатина Т.В. Роль микроциркуляторного и коагуляционного
звеньев системы гемостаза и реологических свойств крови в нару-
шении микроциркуляции у больных с переломами нижней челюсти
и их воспалительных осложнениях: автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — Саратов: СГМУ, 2005. — 24 с.
14. Пузин М.Н. Состояние гемостаза у больных хроническим
генерализованным пародонтитом на фоне гипертонической энцефалопатии / М.Н. Пузин, Е.С. Кипарисова, А.Г. Морозова // Российский стоматологический журнал. — 2002. — № 6. — С. 38-41.
15. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у больных
хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области и его динамика при
комбинированной КВЧ-терапии / В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков,
Н.Л. Ерокина, С.Г. Голосеев, Т.В. Говорунова // Пародонтология. —
2005. — № 1. — С. 21-25.
16. Понукалина Е.В., Булкина Н.В., Карпенко И.В. Роль активации процессов липопероксидации в патогенезе расстройств
сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза при быстропрогрессирующем пародонтите. В кн. «Активация липопероксидации
как ведущий патогенетический фактор развития типовых патологических процессов и заболеваний различной этиологии». — М.:
Академия естествознания, 2012. — 365 с.
17. Китаева В.Н. Нарушения микроциркуляторного звена системы гемостаза у больных с агрессивными формами генерализованного пародонтита / В.Н. Китаева // Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. — Саратов,
2006. — С. 204-205.
18. Широков В.Ю. Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения: автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. — Саратов, 2009. — 32 с.
19. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — 2-е изд., перераб. и доп. —
Н. Новгород: Издательство НГМА, 1998. — 191 с.: илл.
20. Кизилова Н. С. Клинико-лабораторная диагностика системы
гемостаза, принципы и схемы исследования. Новосибирск, 2007.
Электронный ресурс.— Режим доступа: http://www.labdiagnostic.ru/
docs/gemostazz.shtml.
21. Загидуллина А.И. Патогенетическое значение процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и системы гемостаза, коррекция их нарушений методом озонотерапии при роже:
автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2005. — 24 с.
инфекционные болезни. Антимикробная терапия