артериальная гипертония: распространенность

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины»
Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по
АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем
проведенным мониторингам
Москва 2009 год
2
Составители:
Т.Н.Тимофеева, А.Д. Деев, С.А.Шальнова, Ю.А.Баланова, В.В.Константинов
3
Введение. В XXI веке сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются
ведущей причиной смертности во всем мире. Россия продолжает занимать одно из
первых мест среди развитых стран по величине этого показателя (1, 2).
Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска,
определяющим прогноз заболеваемости и смертности от ССЗ в нашей стране (3).
Несмотря на то, что уровни артериального давления (АД) легко регистрируются,
и мы имеем эффективные и безопасные лекарственные препараты, контроль АД,
особенно на популяционном уровне, остается невысоким (4). Современная концепция
лечения АГ ставит своей целью не только снижение уровня АД, но и снижение уровня
суммарного сердечно-сосудистого риска, обусловленного наличием факторов риска,
поражений органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС),
усугубляющих течение заболевания и ухудшающих прогноз [5, 6].
Однако известно, что адекватное лечение способствует снижению риска
осложнений заболевания и увеличению продолжительности жизни [7].
Целью
настоящего
исследования
стало
изучение
распространенности
артериальной гипертонии среди населения России, осведомленности больных о
наличии заболевания, приёма антигипертензивных препаратов (АГП), эффективности
лечения и влияющих на неё факторов в динамике с 2003 по 2008гг.
Материал и методы. Материалом для настоящего исследования послужили
результаты 3-х обследований случайных представительных выборок из населения
различных регионов России, проведенных в 2003-2004гг, 2005-2006гг и 2007-2008гг, в
рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной
гипертонии в РФ (2002-2008гг.). В целом за эти годы были скринированы 123000
человек из 41 региона РФ. Признаны представительными выборки 22 регионов общей
численностью 62854 человека, которые и были проанализированы.
Формирование
выборок
осуществлялось
в
три
этапа
и
включало
последовательно: выбор лечебных учреждений, врачебных участков, квартир.
Обследование осуществлялось специально обученными медицинскими работниками.
Программа обследования была идентична на всех этапах обследования популяций.
Численность выборок с откликом не менее 80% составила 43136, 12850 и 6858 человек
соответственно. В ходе мониторинга регистрировали социально-демографические
характеристики, АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), статус курения и
употребления алкоголя, рост, массу тела, уровни общего холестерина. Учитывалось
наличие ПОМ и АКС: гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), гипертонической
4
ретинопатии, ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний
(ЦВЗ), других болезней сосудов, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета,
болезней почек и почечной недостаточности.
При этом использовались следующие критерии АГ: систолическое АД (САД)
равно или больше 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) равно или больше 90
мм рт. ст., или больной получает АГП. Лечение считалось эффективным при
достижении получающими его пациентами целевого уровня АД (< 140/90 мм рт. ст.).
Под контролем понимали % больных АГ с уровнем АД < 140/90 мм рт. ст. от общего
числа больных.
Статистический анализ данных проводили с помощью системы статистического
анализа информации – SAS (Statistical Analysis System). Влияние изучаемых факторов
на эффективность антигипертензивной терапии проводилось с помощью метода
логистической регрессии. В качестве референсного уровня считали отсутствие
вышеназванных факторов. Показатели стандартизованы по возрастной структуре
населения Европы.
Результаты и обсуждение. Обследованные выборки не различались по
возрасту, доле лиц с ожирением (таблица 1). Доля женщин и лиц с образованием
средним и ниже была выше во второй и третьей выборках сравнительно с первой.
Следует отметить увеличение частоты сахарного диабета за годы наблюдения. В то же
время, уменьшилась доля лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Таблица 1. Характеристика лиц, включенных в исследование в разные годы (2003-08гг).
Показатели
2003-04
2005-06
2007-08
46,0±0,01
46,0±0,02
46,1±0,05
Средний возраст, лет
58,6
62,1
61,1
Доля женщин, %
81,0
85,8
84,3
Доля лиц с образованием средним и ниже,%
132,2±0,11
132,1±0,17
132,7±0,23
Среднее САД, мм рт. ст.
82,1±0,06
82,2±0,09
82,2±0,16
Среднее ДАД, мм рт. ст.
3,5
3,9
5,1
Доля лиц с сахарным диабетом, %
4,0
2,6
2,5
Доля злоупотребляющих алкоголем, %
2
Доля лиц с ожирением, ИМТ≥30,0кг/м , %
17,8
15,8
17,1
р*- достоверность различий между данными обследований 2004 и 2008гг.
р*
н/д
0,01
0,01
0,05
н/д
0,01
0,01
н/д
Результаты мониторинга эпидемиологической ситуации, связанной с АГ,
позволяют оценить истинную распространенность заболевания в РФ и её динамику, а
также реальную ситуацию с выявлением и лечением АГ в условиях территориальной
поликлиники.
5
По данным проведенного исследования стандартизованная по возрасту
распространенность АГ среди населения РФ, обследованного в 2008г, составляет 40,8%
(рисунок 1).
Полученные
результаты
не
отличаются
от
соответствующих
данных
обследования населения в 2003-2004 и 2005-2006гг – 38,9% и 40,5% соответственно.
Распространенность АГ среди мужского и женского населения составила 36,6% и
42,9% соответственно (p<0,001). Следует отметить, что за истекший период
распространенность АГ среди мужского населения не изменилась (36,7% и 36,6%), а
среди женского населения – несколько выросла (40,1% и 42,9%, p<0,05).
42,9
42
41,5 40,5
40,1
38,9
38
36,7
38,2
40,8
36,6
34
30
2003- 04
2005- 06
мужчины
женщины
все го
2007- 08
Рисунок 1 Динамика распространенности артериальной гипертонии в России в начале
XXI века
Сопоставляя наши данные с результатами обследования национальной выборки
5-летней давности, необходимо отметить, что, к сожалению, за истекший период
распространенность АГ практически не изменилась. Наблюдаются колебания этого
показателя среди мужского и женского населения [4].
Распространенность АГ в России – одна из самых высоких в Европе. Более
высокая распространенность АГ отмечена только в некоторых странах бывшего СССР
и социалистического лагеря. Так, в Литве распространенность АГ среди населения 3564 лет в 2002г составила 49,8% и 39,4% среди мужчин и женщин соответственно, в
Германии – 55% [8, 9]. Распространенность АГ в России близка к таковой среди
населения Англии 35-64 лет – 42%, афро-американского населения США – 41,5% и
превышает этот показатель в Италии и Швейцарии – 38% [9, 10].
Отсутствие снижения распространенности АГ в стране может быть связано как с
нестабильной социально-экономической обстановкой, так и с недостаточными
усилиями в плане первичной профилактики этого состояния. За прошедшее время
6
снизилась доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, негативно влияющим на
эффективность лечения АГ. Однако не было отмечено изменения средних уровней АД,
доли лиц с ожирением (табл.1). Необходимо отметить, что в последних двух выборках
выше доля женщин и лиц с низким уровнем образования, имеющих более высокие
уровни АД.
В настоящее время осведомленность больных АГ о наличии заболевания в
среднем по России составляет 86,3%. При сравнении полученных результатов с
данными первого обследования следует отметить, что этот показатель в целом
повысился с 78,6% до 86,3% (p<0,01), как у больных АГ мужчин – с 76,1% до 87,1%,
так и у женщин – с 78,4% до 83,9%, то есть информированность мужского населения
превысила таковую у женщин. В то же время, при обследовании национальной
выборки были осведомлены о наличии АГ только 37,1% мужчин и 58,5% женщин, в
Литве – 61,3% больных мужчин и 67,2% женщин, в Турции этот показатель составил
только 40,7% среди больных обоего пола [11]. Информированность нашего населения
превысила таковую даже среди населения США. Так, в программе NHANES 68% лиц с
АГ старше 18 лет знали о наличии заболевания [10]. Необходимо отметить, что данные
об информированности наших больных могут быть завышенными, так как опрос
проводили медицинские работники.
АГП в России принимают чуть больше двух третей больных – 69,5% (таблица 2).
Среди женского населения отмечаются более высокие показатели приема АГП: 69,2%
против 66,7% у мужчин.
За истекшее время частота приема АГП больными АГ увеличилась с 59,9% при
первом обследовании до 69,5% – при третьем. Более значительно этот показатель
увеличился среди больных АГ мужчин – с 52,9% до 66,7% (р< 0,001), в то время как
среди больных женщин – с 63,5% до 69,2% (p<0,001). При обследовании национальной
выборки в 90-е годы прошлого века лечились менее половины больных АГ женщин –
46,7% и лишь пятая часть больных АГ мужчин – 21,6%. В Литве среди больных АГ
лечатся около двух третей женщин и менее половины мужчин. Близкие показатели
приема АГП отмечаются среди больных АГ в США: лечатся 58% женщин и 52%
мужчин. В то же время, среди взрослого населения Турции лечится только треть
больных АГ.
7
Таблица 2.Динамика частоты лечения больных артериальной гипертонией,
его эффективности и контроля АД.
пол
2003-04
2005-06
2007-08
Доля лечащихся среди больных АГ
N
%
N
%
N
%
Мужчины
6567
52,9
1957
66,0
976
66,7***
Женщины
11227
63,5
3955
72,3
2115
69,2***
Всего
17794
59,9
5912
70,0
3091
69,5***
Доля эффективно лечащихся больных АГ
Мужчины
3837
22,6
1389
23,4
719
23,8**
Женщины
8469
27,7
3198
27,9
1765
35,0**
Всего
12306
24,9
4587
26,3
2484
27,3**
Контроль АД у больных АГ в целом
Мужчины
6567
11,4
1957
15,8
976
16,5***
Женщины
11227
15,6
3955
20,9
2115
28,9**
Всего
17794
13,8
5912
18,7
3091
23,2***
** – р<0,01, *** – р<0,001 – достоверность различий между данными 2004 и 2008гг.
Среди больных, принимающих АГП, эффективно лечатся 27,3%. Более высокие
показатели эффективности лечения отмечаются у женщин: 35,0% сравнительно с 23,8%
у мужчин. В целом, за истекшее время эффективность лечения больных АГ выросла с
25,0% до 27,3%, среди женщин: с 27,7% до 35,0% (р< 0,01), среди мужчин – с 22,6% до
23,8% (р< 0,01).
При обследовании национальной выборки эффективность лечения больных АГ
женщин была ниже в два раза – 17,5%, а мужчин – более, чем в четыре раза – всего
5,7%. Низкие показатели эффективности лечения больных АГ отмечаются в Литве:
19,7% и 17,8% среди женщин и мужчин соответственно, и в Турции – 20,7% больных
АГ, более высокие в США – 65,8% у мужчин и 62,5% у женщин.
Среди всех больных АГ контролируют уровень АД только 23,2%, чаще больные
женщины – 28,9% против 16,5% среди мужчин. Сравнительно с первым исследованием
этот показатель почти удвоился среди больных АГ обоего пола. Однако, наши данные
все еще ниже, чем в США, где этот показатель составляет 33% для мужчин и 35% для
женщин. Следует подчеркнуть, что во многих других странах контроль АГ остается
весьма низким – в Турции он составляет всего 8,1%.
Как показали международные эпидемиологические исследования, у больных АГ
требуемый эффект терапии достигается не более чем в 40-60% случаев [12]. Известно,
что эффективность лечения и приверженность к терапии зависят от наличия факторов
риска, отягчающих течение заболевания [5, 13]. С этой точки зрения нами
проанализированы факторы, регистрируемые в программе.
8
Таблица 3 Факторы, влияющие на эффективность лечения.
Фактор
Образование (высшее/нет)
Алкоголь (злоупотребляют/нет)
Гиперхолестеринемия (>5,0)
ЧСС >80
Ожирение (ИМТ ≥ 30,0кг/м2)
Оказалось,
что
гиперхолестеринемию,
Отношение шансов
0,81
1,33
1,45
1,64
1,66
лица,
злоупотребляющие
повышенную
ЧСС
и,
особенно,
95% ДИ
0,70-0,94
1,9-1,62
1,35-1,57
1,46-1,86
1,51-1,79
р
0,005
0,006
0,0001
0,0001
0,0001
алкоголем,
имеющие
ожирение
достоверно
уменьшают эффективность лечения. Лишь у лиц с высшим образованием этот
показатель на 20% выше (таблица 3). Более того, чем больше факторов риска имеется у
пациента, тем выше неэффективность лечения (рисунок 2).
Отношение
3
шансов
3
2,3
2
2
1,4
1
0
1
1
2
3
Число факторов риска
4
5
Рисунок 2. Число факторов риска и неэффективность лечения
Наличие всего двух любых факторов риска снижает эффективность лечения в
1,4 раза, три снижают этот показатель в 2 раза. Полученный результат подчеркивает
важность выявления и коррекции факторов риска у больных АГ [6].
Наличие ПОМ и АКС также значительно снижает эффективность лечения: ГЛЖ
и ретинопатии – почти в 2 раза, гиперкреатининемии и сахарного диабета – почти в 1,5
раза (рисунок 3). Кроме того, отягощенность факторами риска и АКС диктует и выбор
лекарственных препаратов.
9
1,98
2
1,86
1,63
1,44
1,16
1,5
1
%
0,5
0
ГЛЖ
Ретинопатия
Гиперкреатин.
Диабет
ЦВБ
Рисунок 3. Влияние ПОМ и АКС на неэффективность лечения АГ
В целом, эффективность лечения за прошедшие годы улучшилась на 22%
(рисунок 4).
1
1
0,95
0,78
0,8
0,6
0,4
0,2
0
2003- 04
2005- 06
2007- 08
Рисунок 4.Динамика неэффективности лечения АГ в трех выборках
Из препаратов, применяемых для лечения АГ (рисунок 5), на первом месте по
числу назначений, как и пять лет назад, находятся ингибиторы АПФ (ИАПФ): их
получают 65,9% больных АГ, больше, чем при первом обследовании – 62,1% (р<0,05)
Среди женщин этот показатель выше: 67,7% против 63,4% (р< 0,01) у мужчин.
10
% 80
68,5
62,1
60
2003-04
2005-06
65,9
2007-08
40,5 41,8
38,4
40
28,7
31 26,8
20
0
27 24,2
14,5 13,712,8
15,1
1,9 4,6 3,2
ИАПФ
Ди
ББ
АК
БРА
другие
Рисунок 5. Динамика назначений препаратов, применяемых для лечения АГ в
России в зависимости от класса
На втором месте по числу назначений, как и прежде, находятся диуретики –
41,8% сравнительно с 38,4% (р< 0,01) при первом обследовании. Причем, несколько
чаще их стали назначать больным мужчинам: 43,8% назначений сравнительно с 36,7%
женщинам, в то время как в первом обследовании их чаще назначали женщинам.
Третье место занимают бета-блокаторы (ББ): их получают 26,8% больных, несколько
реже, чем в 2004 году – 28,8% лечащихся. ББ, как и прежде, чаще назначают
мужчинам: 33% против 23,3%, назначаемых больным женщинам. Антагонисты кальция
получают, как и прежде, около 13% больных. Блокаторы рецепторов ангиотензина II в
настоящее время получают 3,2% больных АГ, несколько реже, чем во втором
обследовании – 4,6%. Это связано, возможно, с монетизацией льгот и дороговизной
этих препаратов. Устаревшие препараты (группа «другие») в настоящее время
составляют лишь 15,1% назначений, почти в 2 раза реже, чем при первом обследовании
– 27% (р< 0,001). Рекомендуемые 5 групп АГП получают 85% больных АГ [5, 6].
Таким образом, по материалам обследования, проведенного в рамках
Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии
в Российской Федерации (2002-2008гг.)» распространенность АГ среди населения
составляет 40,8% и за последние 6 лет не изменилась. Вместе с тем, увеличились как
информированность больных о наличии заболевания, так и доля лиц, принимающих
АГП и, особенно, эффективно лечащихся. Увеличилась также частота использования
больными АГ рекомендованных препаратов. Неэффективность лечения обусловлена
низким уровнем образования, злоупотреблением алкоголя, наличием факторов риска,
ПОМ и АКС.
11
Следует отметить наблюдаемую в настоящее время выраженную тенденцию к
усилению контроля за АГ, что при устойчивости процесса может привести в будущем к
снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений.
В то же время, нам не удалось повлиять на распространенность АГ, что говорит
о необходимости вынесения вопросов первичной профилактики в центр внимания не
только врачебного сообщества, но и государства в целом.
Литература.
1. Stokes J., Kannel W., Wolf P. et al. Blood pressure as risk factor fjr cardiovascular
disease. The Framingham Study – 30 years of follow-up. Hypertension 1989; 13
(Suppl. 1): 13-18.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других
хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения
России. Кардиоваск тер и проф, 2002, №3, с. 4-8.
3. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваск тер и
проф., 2005; 4(1):4-9.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность
артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль.
Проф. забол и укреп здоровья, 2001, №2, с.3-7.
5. Mancia G., De Backer G.,Dominiczak A., et al. 2007. Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) .J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского
медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского
научного общества кардиологов. М., 2008.
7. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimal in hypertensive
patients. Blood Pressure 2001; 10:62-73.
8. Блужас Й., Тамошюнас А., Домаркене С. и др. Динамика основных факторов
риска ишемической болезни сердца среди населения Каунаса за 20 лет (по
данным программы МОНИКА). Кардиология, 2004;10:25-31.
9. Wolf-Maier K., Cooper R., Banegas J et al. Hypertension Prevalence and Blood
Pressure Levels in European Countries, Canada, and the United States. JAMA, 2003;
289: 2363-2369.
12
10. Ong K.L., Cheung B.M., Man Y.B. et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and
Control of Hypertension Among United States Adults 1999-2004. Hypertension 2007;
49: 69-75.
11. Altun B., Arici M, Zoglu G. N. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of
hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J. Hypertension 2005; 23: 18171823.
12. Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M. et al. International prevalence, recognition and
treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA,
2006; 295 (2):180-9.
13. Mancia G., Ambrosioni E., Agabiti-Rosei E., et al., Blood pressure control and risk of
stroke in untreated and treated hypertensive patients screened from clinical practice:
results of the For Life study. J. Hypertension 2005; 1575-81.