Доброкачеств. новообразов больших слюн. желез

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «6» ноября 2015 года
Протокол № 15
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ
ЖЕЛЕЗ
І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Доброкачественное новообразование больших слюнных
желез.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
D11.0 Доброкачественные образования околоушной слюнной железы
D11.7 Доброкачественные образования других больших слюнных желез
D11.9 Доброкачественные образования большой слюнной железы неуточненное
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ACT –
аспартатаминотрансфераза
AЛT –
аланинаминотрансфераза
КТ –
компьютерная томография
МРТ –
магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ОАК –
общий анализ крови
ОАМ –
общий анализ мочи
УЗИ –
ультразвуковое исследование
ЭКГ –
электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: дети и взрослые.
7. Пользователи протокола: врачи
детские).
челюстно-лицевые хирурги (взрослые и
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или
исследований случай-контроль с очень низким риском систематической
ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение [3] (УД – С): Опухоль - это патологический процесс, который
возникает в результате пролиферации собственных клеток организма, отличается
своей биологической сущностью и является реакцией организма на различные
повреждающие факторы внешнего и внутреннего характера.
Доброкачественная опухоль – это новообразование, характеризующееся
медленным ростом, отсутствием метастазирования и рецидивирования после
полного удаления.
9. Клиническая классификация [1] (УД – А):
Международная гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки
ВОЗ, раздел «Слюнные железы»:
I. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.
Аденомы:
• Племорфная аденома.
• Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома).
• Базально-клеточная аденома.
• Опухоль Уортина (аденолимфома).
• Онкоцитома (онкоцитарная аденома).
• Каналикулярная аденома.
• Аденома сальных желез.
Протоковая папиллома:
• Инвертированная протоковая папиллома.
• Внутрипротоковая папиллома.
• Сиаладенома апилярная.
Цистаденома:
• Папиллярная цистаденома.
• Муцинозная цистаденома.
II. Неэпителиальные опухоли.
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
[4,6,7,8] (УД – С):
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном
уровне:
• УЗИ слюнной железы;
10.2 Дополнительные диагностические
амбулаторном уровне:
• ОАК.
• МРТ слюнной железы.
обследования,
проводимые
на
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области
здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
• ОАК;
• Определение группы крови по системе АВО стандартными сыворотками;
• Определение резус фактора крови;
• Гистологическое исследование.
10.5 Дополнительные диагностические
стационарном уровне:
• УЗИ слюнных желез;
• МРТ слюнных желез;
• Цитологическое исследование.
обследования,
проводимые
на
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: нет.
11. Диагностические критерии постановки диагноза:
11.1 Жалобы и анамнез:
Жалобы:
• на наличие безболезненного образования в области слюнной железы;
• деформация лица;
• косметический дефект;
Анамнез:
• медленный безболезненный рост в течение нескольких месяцев или лет.
11.2 Физикальное обследование:
• асимметрия лица за счет образования в области околоушной или
поднижнечелюстной слюнной железы;
• при локализации опухоли в области подъязычной слюнной железы отмечается
смещение языка в противоположную сторону;
• смещение миндалины в сторону глотки при локализации опухоли в области
глоточного отростка околоушной слюнной железы;
Пальпация:
• образование безболезненное, бугристое, плотно-эластической консистенции;
• имеет четкие границы;
• подвижность опухоли зависит от глубины ее залегания.
11.3 Лабораторные исследования:
• ОАК - без изменений;
11.4 Инструментальные исследования:
• УЗИ слюнной железы при аденоме: образование размерами от 10,0 до 66,0 мм,
овальной или округлой формы, с четкими контурами и неоднородной,
гипоэхогенной структурой;
• УЗИ слюнной железы при липоме: образование размерами от 15,0 до 50,0 мм,
овоидной формы, с типичной полосатой «перистой» эхогенностью структуры;
• МРТ или КТ: наличие образования в области слюнной железы с четкими,
ровными контурами, повышенной плотности;
• Цитологическое исследование: отсутствие атипичных клеток, наличие клеток,
характерных для доброкачественной опухоли;
• Цитограмма
аденом
характеризуется
однородностью
эпителиального
компонента, пролиферирующий эпителий имеет некоторый полиморфизм ядер, без
атипии;
• Гистологическое исследование материала: ткань образования построена из двух
типов клеток: 1. Эпителиоцитов, формирующих железистые структуры. 2.
Миоэпителиальных клеток, образующих строму. Типичной является хондроидная
строма напоминающая гиалиновый хрящ.
11.5 Показания для консультации специалистов:
• консультация врача общей практики – при наличии сопутствующей патологии;
• консультация анестезиолога – с целью обеспечения общего обезболивания по
показаниям;
• консультация врача лучевой диагностики – с целью интерпретации
рентгенограммы, ультразвуковой эхограммы и компьютерной или магнитнорезонансной томограммы;
• консультация врача-онколога – при необходимости с целью исключения
злокачественной опухоли.
11.6 Дифференциальный диагноз [5]:
№
Нозология
Основные клинические дифференциальнодиагностические критерии
1 Доброкачественное
Опухоль растет медленно, безболезненно. При
образование слюнной пальпации образование безболезненное, бугристое,
железы
мягко-эластической или плотной
консистенции,
имеет четкие границы, подвижность опухоли зависит
от глубины залегания. Из устья протока выделяется
прозрачная
слюна.
Увеличения
регионарных
лимфоузлов не наблюдается. При пункции - клетки,
характерные для доброкачественного процесса.
Данные УЗИ исследования и магнитно-резонансной
томографии свидетельствуют о наличии образования с
четкими границами, отсутствии метастазов в
регионарные лимфоузлы.
2 Злокачественное
Быстрый рост образования, сопровождается болями.
образование слюнной При расположении опухоли в области околоушной
железы.
слюнной железы могут наблюдаться признаки
поражения лицевого нерва (парез или паралич
мимических мышц). Опухоль плотной консистенции,
мелкобугристая поверхность, границы нечеткие,
подвижность
ограничена.
Могут
отмечаться
кровянистые выделения из выводных протоков
слюнных желез, метастазы. Пункция – при
цитологическом
исследовании
обнаруживаются
атипичные клетки.
На магнитно-резонансных и
компьютерных
томограммах
определяется
образование с нечеткими границами, имеющее
инфильтрирующий рост, могут быть обнаружены
метастазы в регионарные лимфоузлы.
3 Слюннокаменная
При рентгенологическом исследовании, сиалографии,
болезнь
УЗИ, КТ (МСКТ) обнаруживается слюнной камень в
железе или в протоке. При бимануальной пальпации
иногда определяется в протоке камень.
4
5
Сиаладенит (острый, На УЗИ обнаруживается увеличение железы
хронический)
воспалительного характера, данных за наличие
опухоли нет.
Неспецифический
При клинико-рентгенологическом и ультразвуковом
лимфаденит
исследовании изменений в железе нет.
околоушной
или
поднижнечелюстной
областей.
12.Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации:
• наличие опухоли в области слюнной железы, приводящей
челюстно-лицевой области;
• нарушение эстетического вида лица;
• нарушение функции приема пищи.
к деформации
13. Цели лечения:
• удаление опухоли околоушной слюнной железы с сохранением железы и ветвей
лицевого нерва,
• при опухоли поднижнечелюстной слюнной железы – удаление образования
вместе с железой.
• восстановление эстетического вида лица;
• восстановление функций челюстно-лицевой области.
14. Тактика лечения [1,2,6,9,10] (УД – С):
• Направление на госпитализацию и оперативное лечение в стационаре в
плановом порядке.
• Оперативное лечение в стационаре.
• Медикаментозное лечение.
• Другие виды лечения.
• Дальнейшее ведение.
14.1 Немедикаментозное лечение:
• Режим больного – в ранний послеоперационный период – полупостельный с
последующим переходом на общий.
• При оперативном вмешательстве стол №1 с переходом на стол №15.
• У детей до 3-х лет стол №16.
14.2. Хирургическое вмешательство [1,2,6,9,10] (УД – С):
1. удаление образования;
2. удаление образования с частичной сиаладенэктомией;
3. удаление образования с полной сиаладенэктомией;
14.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
№ Препарат,
формы Дозирование
Длительность и цель
выпуска
применения
Антибиотикопрофилактика (один из нижеперечисленных препаратов)
1 Цефазолин (УД – В)
1 г в/в, в/м (детям из 1 раз за 30-60 минут до
расчета 50-100 мг/кг)
разреза
кожных
покровов;
при
хирургических операциях
продолжительностью 2
часа
и
более
–
дополнительно 0,5-1 г во
время операции с целью
снижения риска развития
послеоперационной
раневой инфекции.
При аллергии на β-лактамные антибиотики
3 Линкомицин(УД – В) 1,8 г/сутки. в/в, в/м 1 раз за 30-60 минут до
(детям из расчета 10-20 разреза кожных покровов
мг/кг/сутки)
по 0,6 г (у детей из
расчета
1020мг/кг/сутки) с целью
снижения риска развития
послеоперационной
раневой инфекции
Нестероидные
противоспалительные
средства
(один
из
нижеперечисленных препаратов)
4 Кетопрофен(УД – В) суточная доза при в/в Длительность
лечения
составляет 200-300 мг при в/в не должна
(не должна превышать превышать 48 часов.
300
мг),
далее Длительность
общего
пероральное
применения не должна
применение
превышать 5-7 дней, с
пролонгированные
противовоспалительной,
150мг 1 р/д или 100 мг жаропонижающей
и
2 р/д
болеутоляющей целью.
5 Парацетамол(УД – В) Взрослым
и
детям Продолжительность
старше 12 лет с массой лечения при применении
тела более 40 кг: в качестве анальгетика и
разовая доза - 500 мг – в
качестве
1,0 г до 4 раз в сутки. жаропонижающего
Максимальная разовая средства не более 3-х
доза – 1,0 г. Интервал дней.
6
7
между приемами не
менее
4
часов.
Максимальная суточная
доза - 4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет:
разовая доза – 250 мг –
500 мг до 3-4 раз в
сутки. Интервал между
приемами не менее 4
часов. Максимальная
суточная доза - 1,5 г 2,0 г.
Для взрослых и детей с
Ибупрофен (УД – В)
12
лет
ибупрофен
назначают по 200 мг 3–
4 раза в сутки. Для
достижения быстрого
терапевтического
эффекта у взрослых
доза
может
быть
увеличена до 400 мг 3
раза в сутки.
Суспензия - разовая
доза составляет 5-10
мг/кг
массы
тела
ребенка 3-4 раза в
сутки. Максимальная
суточная
доза
не
должна превышать 30
мг на кг массы тела
ребенка в сутки.
Опиоидные анальгетики
Взрослым и детям в
Трамадол
раствор для инъекций возрасте старше 12 лет
100мг/2мл
или вводят
внутривенно
перорально 50 мг
(медленно капельно),
внутримышечно по 50100
мг
(1-2
мл
раствора).
При
отсутствии
удовлетворительного
эффекта через 30-60
минут
возможно
дополнительное
введение 50 мг (1 мл)
Не более 3-х дней в
качестве
жаропонижающего
средства
Не более 5-ти дней в
качестве
обезболивающего
средства
с
противовоспалительной,
жаропонижающей
и
болеутоляющей целью.
с целью обезболивания в
послеоперационном
периоде, 1-3 суток
8
9
препарата. Кратность
введения составляет 1-4
раза
в
сутки
в
зависимости
от
выраженности болевого
синдрома
и
эффективности
терапии. Максимальная
суточная доза – 600 мг.
Противопоказан детям
до 12 лет.
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл
Тримеперидин
раствор для инъекций 1%
раствора,
при
1% 1 мл
необходимости можно
повторить через 12-24ч.
Дозировка для детей
старше 2х лет
составляет 0.1 - 0.5
мг/кг массы тела, при
необходимости
возможно
повторное
введение препарата.
Гемостатические средства при кровотечениях
4-6 мл 12,5 % раствора
Этамзилат(УД – В)
в сутки.
Детям,
вводят
однократно
внутривенно
или
внутримышечно по 0,52 мл с учетом массы
тела (10-15 мг/кг).
с целью обезболивания в
послеоперационном
периоде, 1-3 суток
При
опасности
послеоперационного
кровотечения вводят с
профилактической целью
14.4 Другие виды лечения:
• ежедневная обработка раны растворами антисептиков;
• ирригация полости рта антисептическими растворами.
14.5. Индикаторы эффективности лечения:
• отсутствие новообразования в слюнной железе;
• восстановление функций слюнных желез;
15. Дальнейшее ведение:
• миогимнастика челюстно-лицевой области;
III. OPГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Батыров Тулеубай Уралбаевич – главный внештатный челюстно-лицевой хирург
МЗСР РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат
медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии АО «Медицинский университет Астана».
2. Мирзакулова Улмекен Рахимовна – доктор медицинских наук, заведующая
кафедрой хирургической стоматологии . РГКП на ПХВ «Казахского национального
медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова», врач высшей категории.
3. Садвокасова Лязат Мендыбаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры
Государственного медицинского университета г. Семей, врач-стоматолог и
челюстно-лицевой хирург высшей категории.
4. Дырда Владимир Петрович – кандидат медицинских наук, заведующий
челюстно-лицевого отделения КГП «Областная челюстно-лицевая больница г.
Караганда, врач-стоматолог высшей категории, челюстно – лицевой хирург.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ
"Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики
Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
18. Рецензент: Жаналина Бахыт Секербековна - Главный внештатный челюстнолицевой хирург Актюбинской области, врач высшей категории, профессор,
заведующая кафедрой детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РГКП
на ПХВ «Западно-Казахстанского медицинского университета имени М.Оспанова».
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов
с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 296с.
2. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И.
Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.
3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология: Учебник М.: Медицина, 2003. —
504 с., 3-е издание.
4. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний
челюстно-лицевой области. МЕДпресс 2001. – 224 c.
5. Щипский А.В., . Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний
слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма
//Практическое руководство. – ГОУВУНМТ, 2001.- 535с.
6. Bialek E.J., Jakubowski W., Zajkowski P., Szopinski K.T., Osmolski A. US of the
major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions and pitfalls
// Radiographics. – 2006. – N 26 (3).- P. 745-763.
7. Hayashi M., Ohshima T., Ohshima M. et al. Profiling of radicular cyst and
odontogenic keratocyst cytokine prodaction suggests common growth mechanisms. J.
Endod. 2008 Jan; 34(1): 14-21.
8. Kurdekar RS, Prakash J, Rana AS, Kalra P. - Non-syndromic odontogenic keratocysts:
A rare case report. Natl J Maxillofac Surg. 2013 Jan;4(1):90-3.
9. Ochsenius G., Escobar E., Godoy L. et al. Odontogenic Cysts: Analysis of 2.994 cases
of Chile. Med. Oral. Pathol. Oral. Cir Bucal. 2007; 12: E85-91.
10. Stoelinga P.J.W. The treatment of odontogenic keratocysts by excision of the
overlying, attached mucosa, enucleation, and treatment of the bony defect with Carnoy
solution. Oral. Pathol. Oral. Cir Bucal. 2008;
11. Cystic lesions of the jaws in edentulous patients: analysis of 27 cases. Lipa Bodner,
Esther Manor, Michael Glazer, Peter A. Brennan. British Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, Vol. 49, Issue 8, p643–646 November 12 2010.
12. Ariyan S, Martin J, Lal A. Cheng D, Borah GL, Chung KC, Conly J, Havlik R, Lee
WP, McGrath MH, Pribaz J, Young VL. Antibiotic prophylaxis for preventing surgicalsite infection in plastic surgery: an evidence-based consensus conference statement from
the American Association of Plastic Surgeons. Plast Reconstr Surg.2015 Jun; 135(6)
13. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов Практическое руководство по
антиинфекционной антибиотикотерапии.