Концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста в

Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹2 (14), 2010
ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÖÈß ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÃÎ ÝÍÄÎÒÅËÈÀËÜÍÎÃÎ ÔÀÊÒÎÐÀ ÐÎÑÒÀ
 ÑÛÂÎÐÎÒÊÅ ÊÐÎÂÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÌÅÒÀÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÐÀÊÎÌ ÌÎËÎ×ÍÎÉ
ÆÅËÅÇÛ È ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÎÏÓÕÎËÈ Ê ÖÈÒÎÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Ý.À. Æàâðèä, Íèíà Í. Àíòîíåíêîâà, Â.È. Ïðîõîðîâà, Ñ.Â. Ëàïïî
ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í. Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê
Ключевые слова: рак молочной железы, метастазы, сосудистый эндотелиальный фактор роста.
В статье представлен опыт определения концентраций сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в
сыворотке крови больных метастатическим раком молочной железы. Исследование проведено у 45 пациенток. В
динамике оценен объективный лечебный эффект на проводимое системное лечение. Установлено, что определение
концентрации VEGF у больных метастатическим раком молочной железы может свидетельствовать о характере
ответа опухоли на проводимое лечение.
CONCENTRATION OF VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR
IN THE BLOOD SERUM OF METASTATIC BREAST CANCER PATIENTS
AND TUMOUR RESPONSE TO CYTOSTATIC THERAPY
E.A. Zhavrid, Nina N. Antonenkova, V.I. Prokhorova, S.V. Lappo
Key words: breast cancer, metastases, vascular endothelial growth factor.
The paper presents the experience in measuring vascular endothelial growth factor (VEGF) concentrations in the
blood serum of metastatic breast cancer patients. The study enrolled 45 patients. The objective effect of the treatment was
evaluated in progress. Measuring VEGF concentration in metastatic breast cancer patients was found to be indicative of
tumour responsiveness to the treatment.
В
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы занимает первое место. Основным
компонентом лечебного воздействия при метастатическом процессе является химиотерапия.
В клинической практике для диагностики различных форм рака используются опухолевые маркеры. Онкомаркеры — важная составляющая диагностического комплекса в онкологии. Скорость
возрастания уровней опухолевых маркеров позволяет сделать заключение о наличии и природе
развития заболевания, в частности о метастазировании. При регулярном наблюдении за уровнем
диагностически значимых маркеров, информативных для опухоли конкретной локализации, можно
обнаружить метастазы за 4–6 месяцев до их клинического выявления.
Существует метод оценки реакции опухоли на
проводимое лечение у больных метастатическим
раком молочной железы по уровню изменений
концентраций опухолеассоциированного антигена СА-153. Показатели данного онкопротеина могут быть использованы для мониторинга эффек-
тивности химиотерапии. Два последовательных
повышения концентраций маркера указывают
на прогрессирование заболевания и могут служить основанием для прекращения проводимой
терапии или ее изменения. После начала химиотерапевтического лечения может отмечаться временное повышение уровня СА-153 в сыворотке,
достигающее пика и заканчивающееся в течение
6–12 недель после начала терапии.
Увеличивающиеся концентрации СА-153 могут указывать на развитие отдаленных метастазов у больных раком молочной железы без соответствующих клинических симптомов. Однако
в соответствии с рекомендациями Европейского
общества медицинских онкологов за 2009 год использование антигена СА-153 для оценки чувствительности опухоли к химиотерапии не может быть
рекомендовано к широкому клиническому применению, так как: не существует единого мнения о
клинически значимом повышении концентрации
СА-153 при раке молочной железы; маркер СА-153
не является определяющим фактором при оценке
объективного лечебного эффекта у больных раком
молочной железы [1].
23
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Перспективным направлением для прогнозирования ответа опухоли на химиотерапию представляется изучение концентраций сосудистого
эндотелиального фактор роста (VEGF) в сыворотке крови больных.
VEGF — один из членов семейства структурно близких между собой белков, которые являются лигандами для семейства рецепторов VEGF.
Фактор роста эндотелия сосудов влияет на ангиогенез и выживание незрелых кровеносных сосудов, связываясь с двумя близкими по строению
мембранными тирозинкиназными рецепторами
(рецептором-1 VEGF и рецептором-2 VEGF) и
активируя их. Эти рецепторы экспрессируются
клетками эндотелия стенки кровеносных сосудов.
Связывание VEGF с этими рецепторами запускает
сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосудов, их
пролиферацию. Эндотелиальные клетки участвуют в таких разнообразных процессах, как вазоконстрикция и вазодилатация, презентация антигенов, а также служат очень важными элементами
всех кровеносных сосудов — как капилляров, так
и вен или артерий. Таким образом, стимулируя эндотелиальные клетки, VEGF играет центральную
роль в процессе ангиогенеза.
Общепризнанным является тот факт, что по
мере увеличения опухоли в размерах ее центральный участок попадает в условия гипоксии, которая
является стимулом к выработке сосудистых факторов роста. Когда размер опухоли достигает определенного критического значения (0,5–2,0 мм),
кровоснабжение опухоли из расположенных рядом
сосудов становится невозможным. Прекращается
доставка кислорода и питательных веществ в центральную часть новообразования.
В ответ на это опухоль начинает секретировать фактор роста эндотелия сосудов, который воздействует на лежащие рядом кровеносные сосуды
и стимулирует их рост по направлению к опухоли, что необходимо для ее дальнейшего развития.
Установлено, что VEGF индуцирует процесс неоваскуляризации в злокачественных опухолях по
аутокринному механизму действия. Этот опухолевый маркер считается в настоящее время одним
из важнейших факторов, регулирующих процессы
ангиогенеза при опухолевой пролиферации [2].
Высокий уровень VEGF ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, повышенным риском
развития рецидива опухоли и метастазирования у
пациентов с различными онкологическими заболеваниями.
В экспериментальных моделях рака молочной
железы у животных показано, что эстрогены индуцируют экспрессию VEGF, в то время как ингибиторы ароматазы оказывают противоположный эф-
24
фект. Эстрогениндуцированная экспрессия VEGF
способствует росту рака молочной железы [3].
Лечение больных метастатическим раком молочной железы является сложной задачей. В связи
с этим проблема прогнозирования исхода болезни и выбора адекватных схем терапии, считается
первостепенной в клинической практике.
Решением этой проблемы может стать использование молекулярного маркера — VEGF, позволяющего увеличить эффективность диагностики и лечения больных раком молочной железы.
ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ
Материалом для исследования послужили данные о 45 больных метастатическим раком
молочной железы (6 больных первично-неоперабельных и 39 больных с рецидивами и метастазами после ранее проведенного комбинированного
и комплексного лечения).
Статистическая обработка материала проводилась в соответствии с современными требованиями
к проведению медико-биологических исследований.
Проверка на нормальность распределения
количественных показателей осуществлялась по
критериям Лиллиефорса и Шапиро-Уилка W.
Сравнение по количественным показателям, соответствующим нормальному закону распределения
и имеющим равные генеральные дисперсии (критерий Левена), проводилось по критерию Стьюдента;
не соответствующим — по непараметрическому
критерию Манна-Уитни U. Сравнение по качественным признакам осуществлялась по критерию
хи-квадрат (χ²) Пирсона; по качественным бинарным признакам — с использованием критерия χ² с
поправкой Йетса и точного критерия Фишера в соответствии с условиями применимости.
Сравнение количественных показателей до
начала химиотерапии и после лечения при выполнении условий применимости проводилось
по критерию Стьюдента, при невыполнении — по
непараметрическому критерию Уилкоксона для
зависимых показателей.
Сравнение долей (процентов) больных с показателями, выходящими за границы референтных значений, в процессе лечения выполнялось
по критерию Мак-Немара.
Для качественных показателей результатов
лечения рассчитывались 95% доверительные интервалы.
Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Расчеты проводились с использованием программ EXCEL,
STATISTICA 6.0.
Средний возраст больных составил 51,6 года.
Преимущественно это были пациентки в возрасте
до 60 лет (табл. 1).
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹2 (14), 2010
Òàáëèöà 1
Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà
Статистические значения
до 60 лет
60 лет и более
Количество
больных
среднее
минимум
максимум
абс. число
%
абс. число
%
45
51,6
31
76
37
82,2
8
17,8
ð = 0,952
У 23 (51,1 %) больных опухоль располагалась в
правой молочной железе, у 22 (48,9 %) — в левой.
Определена степень дифференцировки опухоли у больных, включенных в исследование.
Преимущественно это были умеренно — 26 (70,3 %)
и низкодифференцированные — 11 (29,7 %) аденокарциномы (рис. 1).
таксел + доксорубицин (9 больных); паклитаксел
+ капецитабин (1 больная); экземестан (2 больные); тамоксифен (1 больная); доцетаксел + винорельбин (6 больных); капецитабин + трастузумаб
(2 больные); паклитаксел + карбоплатин (3 больные). 20 (44,4 %) больным проведена первая линия терапии — комбинации антроциклинсодержащих производных. 25 (55,6 %) больным проведена
вторая линия цитостатического лечения: схемы,
включающие таксаны, винорельбин, таргетную-,
гормонотерапию.
20 (44,4 %) больным проведена первая линия полихимиотерапии (антрациклинсодержащие
производные), 25 (55,6 %) больным — вторая линия лечения (таксансодержащие производные)
(рис. 2).
Ðèñóíîê 1 – Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ
â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè
äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè
У всех обследованных пациенток в сыворотке
крови определялись концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста методом иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе Brio-Sirio «Seac» с использованием наборов
реагентов производства «DRG»
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
У 44 больных определены иммуно-гистохимическим методом уровни экспрессии рецепторов
к стероидным гормонам: ER, PR. Данные представлены в табл. 2.
Больным метастатическим раком молочной
железы в связи с прогрессированием заболевания
проведено системное лечение: химио-, гормоно-,
таргетная терапия. Лечение больных проводилось
с использованием схем: CAF (20 больных); пакли-
Ðèñóíîê 2 – Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ
â çàâèñèìîñòè îò ñõåìû ëå÷åíèÿ
В результате проведенного специального лечения у 15 (33,3 %) больных зарегистрирована частичная регрессия опухоли, у 20 (44,5 %) пациенток — стабилизация (уменьшение размеров опухоли менее, чем на 50 % или увеличение менее,
чем на 25 %); у 10 (22,2 %) больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса. На рис. 3
представлены данные о лечебных эффектах, достигнутых в процессе лечения.
Òàáëèöà 2
Çíà÷åíèÿ ãîðìîíîðåöåïòîðîâ â îïóõîëÿõ (%)
Количество больных
Показатель
Среднее
Медиана
Минимум
Максимум
44
ER
23,1
2,0
0,0
100,0
44
PR
25,1
2,0
0,0
100,0
25
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ðèñóíîê 3 – Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ
áîëüíûõ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû
До начала лечения и после двух курсов полихимиотерапии на автоматическом анализаторе
Brio-Sirio «Seac» в динамическом режиме определены сывороточные концентрации фактора роста
эндотелия сосудов: VEGF (пг/мл, табл. 3).
Границы референтных значений VEGF установлены путем определения данного маркера у здоровых лиц. Диапазоны их составили: от 12,2 пг/мл
до 350,0 пг/мл.
До начала проведения системной терапии у
8(17,8 %) больных показатели VEGF были в пределах нормы. У 37(82,2 %) — превышали референтные значения.
Òàáëèöà 3
Êîíöåíòðàöèè ìàðêåðà íåîàíãèîãåíåçà VEGF ó áîëüíûõ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû (ïã/ìë)
Количество
больных
Значения, превышающие референтные
среднее
минимум
максимум
среднее квадратическое
отклонение
абс.
число
%
абс.
число
%
45
483,7
101,0
801,5
164,7
8
17,8
37
82,2
45
478,6
101,0
985,4
209,3
17
37,8
28
62,2
После лечения нормальные значения VEGF,
не выходящие за пределы референтных, зарегистрированы у 17 (37,8 %) больных, у 28 (62,2 %)
пациенток показатели VEGF не превышали верхнюю границу референтного диапазона.
Поскольку данная работа направлена на исследование прогностического значения фактора
VEGF и его связи с результатами лечения, было
проведено сравнение VEGF в группах больных с
регрессией опухолевого процесса, стабилизацией и прогрессированием. На рис. 4 представлены
данные о концентрациях онкопротеина VEGF(пг/
мл) у больных метастатическим раком молочной
железы после проведенных двух курсов полихимиотерапии.
Параметры распределения в группах — среднее и стандартное отклонение составили соответственно 475,5 (101,6), 461,7 (194,2) и 575,4 (101,1).
На графике видно, что исходный уровень VEGF
в неблагоприятной группе был выше, чем в двух
других, однако различия статистически незначимы (рKruskal-Wallis = 0,095). Сравнение распределения
VEGF после двух курсов полихимиотерапии у
больных с регрессией, стабилизацией и прогрессированием показало наличие связи между лечебным эффектом и уровнем VEGF. На рис. 5 представлены данные распределения после лечения.
26
В пределах референтных значений
Статистический показатель
Ðèñóíîê 4 – Êîíöåíòðàöèè VEGF(ïã/ìë)
ó áîëüíûõ ïîñëå äâóõ êóðñîâ
ïîëèõèìèîòåðàïèè
Средние значения и стандартные отклонения —
363,3 (71,9) пг/мл, 459,2 (210,1) пг/мл и 714,6
(119,3) пг/мл соответственно, различия статистически значимы (рKruskal-Wallis < 0,001).
На рис. 5, 6 и 7 отдельно показана динамика
показателя VEGF для больных с регрессией, стабилизацией и прогрессированием.
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.4, N¹2 (14), 2010
Ðèñóíîê 5 – Äèíàìèêà ïîêàçàòåëÿ
VEGF(ïã/ìë) ó áîëüíûõ ñ ðåãðåññèåé îïóõîëè,
ðWilcoxon = 0,002
Ðèñóíîê 7 – Äèíàìèêà ïîêàçàòåëÿ VEGF(ïã/ìë)
ó áîëüíûõ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì îïóõîëåâîãî
ïðîöåññà, ðWilcoxon = 0,005
Ðèñóíîê 6 – Äèíàìèêà ïîêàçàòåëÿ
VEGF(ïã/ìë) ó áîëüíûõ ñî ñòàáèëèçàöèåé
îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, ðWilcoxon = 0,538
Таким образом, установлено, что динамика
показателя VEGF у больных с регрессией и прогрессированием заболевания имеет выраженный
характер — положительная в первом случае и отрицательная во втором. В то же время в группе
больных со стабилизацией можно констатировать
отсутствие динамики.
Изучена корреляционная зависимость изменений показателя VEGF и клинико-морфологических переменных (табл. 4).
Таким образом, установлено, что изменения
концентраций сосудисто-эндотелиального фактора роста в процессе лечения статистически значимо (р < 0,001) коррелировали только с видом
лечебного эффекта и не зависели от клинико-морфологических характеристик опухоли.
Òàáëèöà 4
Êîððåëÿöèè êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêîãî ïîêàçàòåëÿ áîëüíûõ ðàêîì ìîëî÷íîé
æåëåçû â ïðîöåññå ñèñòåìíîãî ëå÷åíèÿ
Динамика VEGF
Признак
возраст, лет
сторона поражения
размер опухоли
степень дифференцировки
вид лечения
стадия
ER,%
PR,%
Her-2neu
гистологический тип
количество метастатических л/у
лечебный эффект
Количество
больных
45
45
45
37
45
45
44
44
44
45
40
45
Коэффициент
корреляции
–0,040
–0,099
0,205
0,271
0,179
0,003
–0,024
–0,117
0,113
–0,192
0,226
0,792
Стандартное
отклонение
–0,26
–0,65
1,38
1,67
1,19
0,02
–0,16
–0,76
0,74
–1,28
1,43
8,51
р
0,792
0,516
0,176
0,104
0,239
0,983
0,875
0,450
0,465
0,206
0,160
<0,001
27
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Проведено исследование зависимости лечебного эффекта от распространенности опухолевого
процесса. У 18 пациенток, включенных в исследование, метастазы не распространялись за пределы
одного органа. У 27 больных зарегистрировано
множественное массивное поражение нескольких
органов и систем. Полученные данные представлены в табл. 5.
Установлено, что лечебный эффект, достигнутый в результате проводимой полихимиотерапии
не зависит от распространенности и массивности
метастатического процесса.
Изучена локализация метастазов у больных,
включенных в исследование. У 23 (51,1 %) пациенток патологический процесс локализовался
преимущественно в костях и мягких тканях, у
22 (48,9 %) — в висцеральных органах (рис. 8).
Полученные данные представлены в табл. 6.
Проанализировав полученные результаты,
установлено, что различия в сравниваемых группах больных статистически незначимы р = 0,885.
Ðèñóíîê 8 – Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ
â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ìåòàñòàçîâ
ÂÛÂÎÄÛ
Определение концентрации VEGF у больных
метастатическим раком молочной железы может
свидетельствовать о характере ответа опухоли на
проводимое лечение.
Òàáëèöà 5
Çàâèñèìîñòü ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà
Группа
Количество
больных
абс. число
%
±
абс. число
%
±
абс. число
%
±
Все больные
45
15
33,3
7,0
20
44,4
7,4
10
22,2
6,2
18
7
38,9
11,5
8
44,4
11,7
3
16,7
8,8
8
29,6
8,8
12
44,4
9,6
7
25,9
8,4
Поражение
1 органа
Поражение нескольких органов
Регрессия
27
Стабилизация
Прогрессирование
Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ð (χ ) = 0,707
2
Òàáëèöà 6
Çàâèñèìîñòü ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ îò ëîêàëèçàöèè ìåòàñòàçîâ
Группа
Количество
больных
абс. число
%
±
абс. число
%
±
абс. число
%
±
Все больные
45
15
33,3
7,0
20
44,4
7,4
10
22,2
6,2
23
7
30,4
9,6
11
47,8
10,4
5
21,7
8,6
22
8
36,4
10,3
9
40,9
10,5
5
22,7
8,9
В мягких
тканях
Висцеральные
органы
Регрессия
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ
1. Тюляндин, А.С. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской
Онкологии (ESMO) / С.А. Тюляндин, Д.А. Носов,
Н.И. Переводчикова. — М.: Издательская группа РОНЦ
им. Н.Н. Блохина, 2009. — 287 с.
2. Medi.ru — подробно о лекарствах. Справочник
28
Стабилизация
Прогрессирование
лекарств для врачей [Электронный ресурс] / Режим
доступа: http://www.medi.ru/doc/2221202.htm. — Дата
доступа: 14.12.2009.
3. Traina T., Dickler M. A feasibility study of an aromatase inhibitor, letrozole and the antibody to vascular
endothelial growth factor, bevacizumab, in patients with
hormone receptor- positive metastatic breast cancer //
J Clin Oncol. 2005, 23 (16S) Part 1: abstr. P.796.