Медико-биологические проблемы жизнедеятельности

Медико-биологические
проблемы
жизнедеятельности
№ 2(4)
2010 г.
Научно-практический журнал
Учредитель
Государственное учреждение
«Республиканский научнопрактический центр
радиационной медицины
и экологии человека»
Журнал включен в Перечень
научных изданий Республики Беларусь для опубликования диссертационных исследований по медицинской и
биологической отраслям науки
(31.12.2009, протокол 25/1)
Журнал зарегистрирован
Министерством информации
Республики Беларусь,
Свид. № 762 от 6.11.2009
Компьютерная верстка
А.А. Гурин
Подписано в печать 19.09.10.
Формат 60×90/8. Бумага офсетная.
Гарнитура «Times New Roman».
Печать цифровая. Тираж 215 экз.
Усл. печ. 14,2 л. Уч.-изд. л. 8,33.
Зак. 739
Издатель ГУ «Республиканский
научно-практический центр
радиационной медицины и экологии
человека»
ЛИ № 0230/0131895 от 3.01.2007 г.
Отпечатано в Филиале БОРБИЦ
РНИУП «Институт радиологии».
220112, г. Минск,
ул. Шпилевского, 59
ISSN 2074-2088
Главный редактор
В.П. Сытый (д.м.н., профессор)
Редакционная коллегия
В.С. Аверин (д.б.н., доцент, зам. гл. редактора),
В.В. Аничкин (д.м.н., профессор), В.Н. Беляковский
(д.м.н., профес­сор), Ю.В. Висенберг (к.б.н., отв.
секретарь), Н.Г. Власова (к.б.н., доцент), А.В. Величко
(к.м.н., доцент), В.М. Дорофеев (к.м.н., доцент),
В.В. Евсеенко (к.пс.н.), А.В. Коротаев (к.м.н.),
Н.Б. Кривелевич (к.м.н.), А.Н. Лызиков (д.м.н.,
профессор),
А.В. Макарчик
(к.м.н.,
доцент),
С.Б. Мельнов (д.б.н., профес­сор), Э.А. Надыров (к.м.н.,
доцент), А.В. Рожко (к.м.н., доцент), Г.Н. Романов
(к.м.н.), А.М. Скрябин (к.м.н.), А.Е. Силин (к.б.н.),
Т.А. Стакан (к.м.н.), А.Н. Стожаров (д.б.н., профессор),
О.В. Черныш (к.м.н.), Н.И. Шевченко (к.б.н.),
А.Н. Цуканов (к.м.н.)
Редакционный совет
С.С. Алексанин (д.м.н., профессор, Санкт-Петербург),
И.И. Дедов (д.м.н., академик РАМН, Москва),
М.П. Захарченко (д.м.н., профессор, Санкт-Петер­
бург), Л.А. Ильин (д.м.н., академик РАМН, Москва),
Я.Э. Кенигсберг
(д.б.н.,
профессор,
Минск),
В.Ю. Кравцов (д.б.н., профессор, Санкт-Петербург),
Н.Г. Кручинский (д.м.н., Минск), Е.Ф. Конопля (д.м.н.,
акад. НАН Беларуси, Гомель), Т.В. Мохорт (д.м.н.,
профессор, Минск), И.А. Новикова (д.м.н., профессор,
Гомель), В.П. Ситников (д.м.н., профессор, Гомель),
Н.Д. Тронько (д.м.н., профессор, Киев), А.Ф. Цыб
(д.м.н., акаде­мик РАМН, Обнинск), Р.А. Часнойть
(к.э.н., Минск), В.Е. Шевчук (к.м.н., Минск)
Технический редактор
С.Н. Никонович
Адрес редакции
246040 г. Гомель, ул. Ильича, д. 290,
ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ», редакция журнала
тел (0232) 38-95-00, факс (0232) 37-80-97
http://www.rcrm.by/
e-mail: mbp@rcrm.by
© Государственное учреждение
«Республиканский научнопрактический центр радиационной
медицины и экологии человека» 2010
№ 2(4)
2010
Medical and
Biological Problems
of Life Activity
Scientific and Practical Journal
Founder
Republican Research Centre
for Radiation Medicine
and Human Ecology
Journal registration
by the Ministry of information
of Republic of Belarus
Certificate № 762 of 6.11.2009
© Republican Research Centre
for Radiation Medicine
and Human Ecology
ISSN 2074-2088
Содержание
Content
Обзоры и проблемные статьи
Вахтин Ю.Б. Диссимбиотическая
концепция старения (внутриклеточная эволюция – причина старения и
смерти). заключительная часть
Кирпиченок Л.Н. Значение компонентов системы протеолиза в регуляции воспалительных реакций
Reviews and problem articles
5
15
Medical-biological problems
Медико-биологические проблемы
Казачёнок Н.Н., Попова И.Я., Костюченко В.А., Мельников В.С. Исследование перехода 90Sr и 137Cs в
подвижные формы в пойменном
почвенно-растительном
комплексе
при различных режимах увлажнения
в модельном эксперименте
Качан В.И., Мохорт Т.В., Коломиец Н.Д., Петренко С.В. Государственная стратегия ликвидации йододефицитных заболеваний: итоги
действующей системы мониторинга
Кляус В.В. Дозы облучения населения Беларуси при нормальной эксплуатации АЭС с реактором типа ВВЭР
Куц Е.П. Дозы облучения щитовидной железы в результате запроектной аварии на АЭС
Лещёва С.В., Власова Н.Г. Модель
оценки доз облучения жителей Гомельской области от 90Sr чернобыльского происхождения
24
31
37
42
48
Kazachenok
N.,
Popova
I.,
Kostjuchenko V., Melnikov V. Study of
90
Sr and 137Cs Transition into Mobile
Forms in Flood-plain Soil-vegetable
Complex at Different Regimes of
Moistening in Model Experiment
Kachan V.I., Mokhort T.V., Kolomietz
N.D., Petrenko S.V. Governmental Strategy of the Iodine Deficiency Elimination
in Belarus Republic: Existing System of
Monitoring.
Kliaus V.V. Dose Assessment for Population of Belarus Withing Normal Operation of NPP with PWR Reactor
Kouts K. Thyroid Doses in Case of an
Accident at a Nuclear Power Plant
Leshcheva S.V., Vlasova N.G. Model
of Estimation of Doses at Inhabitants
Living in Gomel Ragion From 90Sr Due
Chernobyl Acciden
Clinical medicine
Клиническая медицина
Ачинович С.Л. Моделирование
клинических исходов у пациентов
с раком прямой кишки I-III стадии
Ващенко Е.Н., Григорович Т.В., Романов Г.Н. Оценка начальных проявлений диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом
Гомоляко А.В., Новикова И.А., Шитикова М.Г., Злотникова М.В. Региональные показатели субпопуляционного состава лимфоцитов здоровых
жителей Гомельской области
Vakhtin Yu.B. Dissimbiotic Conception of Aging (Intracellular Evolution –
the Reason of Aging and Death). Some
final remarks and consequences
Kirpichonok L. N. Significance of
Proteolytic System Components in Regulanion Inflammatory Reaction
57
62
67
Achinovich S.L. Modeling of Clinical
Outcomes in Patients with Rectum Cancer of I-III Stages
Vaschenko E., Grigorovich T., Romanov G. Estimation of Diabetic Polyneuropathy Manifestations in Patients
with Diabetes Mellitus
Hamaliaka A.V.,. Novikova I.A, Shytykova M.G., Zlotnicova M.V. Lymphocyte Subsets Regional Values in Healthy
Population of Gomel Region
Содержание
Громова Н.Н. Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии в клинической
практике интерниста
Надыров Э.А., Никонович С.Н.,
Богданович А.П., Силин А.Е., Масякин В.Б. Эпидемиология рака молочной железы у женщин, проживающих
на территории Гомельской области
Николаева О.В., Булгак А.Г. Кардиальная патология у пациентов в
остром периоде инфаркта мозга
Рожко А.В. Зависимость роста заболеваемости многоузловым зобом
от пола, возраста и дозы облучения
у населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС
Русаленко М.Г., Москалева Е.В.,
Давыдова И.А. Изучение проблемы
психологического состояния и качества жизни медицинских работников
Черныш О.В., Близнец И.В. Особенности базальных уровней грелина
в зависимости от основных проявлений метаболического синдрома
Content
75
80
85
92
102
111
Обмен опытом
Хмара И.М. Клинико-патогенетические аспекты медицинской реабилитации после хирургического лечения дифференцированных форм рака
щитовидной железы
Gromova N. Diagnostics of Diabetic
Autonomous Cardiovascular Neuropathy in Clinical Practice of Internist
Nadyrov E.A, Nikonovich S.N., Bogdanovich A.P., Silin A. Y., Masyakin V.B.
Breast Cancer Epidemiology in Women
Residing in Gomel Region Territory
Nikolaeva O.V., Bulgak. A.G. Cardiac
Diseases with Patients who Suffer from
Acute Period of Stroke
Rozhko A.V. Relation of Multi-nodular Goiter Incidence Rate to Gender,
Age and Exposure Dose in Population
Affected by Chernobyl Nuclear Power
Plant Accident
Rusalenko М.G., Moskaleva Е.V.,
Davydova I.А. Problem of Psychological State and Quality of the Life of Medical Workers
Chernish O.V., Bliznec I.V. Peculiarities of Basal Levels of Ghrelin Depending on Basic Manifestations of Metabolic Syndrome
Experience exchange
117
Khmara I. Clinical and Pathogenetic
Aspects of Medical Rehabilitation after Surgical Treatment of Differentiated
Forms of Thyroid Cancer
Обзоры и проблемные статьи
УДК 575.89:576.366:576.367
Ю.Б. Вахтин
ДИССИМБИОТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТАРЕНИЯ (ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ
ЭВОЛЮЦИЯ – ПРИЧИНА СТАРЕНИЯ И СМЕРТИ)
Некоторые заключительные замечания и следствия
Изложенная система представлений
может рассматриваться как определенное
развитие идей И.И. Мечникова, впервые
всесторонне проанализировавшего вопрос о роли бактерий, населяющих многоклеточный организм, в явлениях старения и смерти; хорошо известна и роль
И.И.Мечникова в постановке проблемы
отбора в пределах многоклеточного организма. В настоящее время, после получения и исследования безмикробных животных, существенное значение бактерий (как
и вирусов) для видовой продолжительности жизни нужно отвергнуть (безмикробные мыши лишь очень незначительно превосходят обычных по продолжительности
жизни). Представления о симбиозе, диссимбиозе и естественном отборе получают иную точку приложения – систему прокариотических элементов клетки – от провирусов, мобильных диспергированных
генов и плазмид до нитронов и гипотетических образований типа загадочного «вируса» окрепли, лишенного нуклеиновых
кислот, но способного к авторепродукции
и инфекции. Попытки конкретизировать,
какие именно «прокариотические элементы» существенны для старения и смерти,
были бы в настоящее время явно преждевременными. Можно лишь настаивать, что
они являются облигатными компонентами эукариотических клеток и одновременно служат источником «эгоистичной» внутриклеточной эволюции, приводящей к явлениям старения и смерти.
И.И. Мечниковым впервые был поставлен вопрос и о приспособлениях многоклеточных организмов, направленных
на увеличение видовой продолжительности жизни.
Сказанное выше не следует понимать
как отрицание какой-бы то ни было роли
«экзогенных» ДНК в явлениях старения и
смерти. Совершенно очевидно, что между «эндогенными» и «экзогенными» прокариотическими элементами нельзя провести резкое различие, экзогенные вирусы
становятся эндогенными, и наоборот [5,
11]. болезнетворные бактерии могут вести себя как вполне мирные симбионты, а
симбионты – приходить в конфликт с организмом хозяина, паразитические для индивида формы могут являться симбионтами на видовом уровне и т.д. Ограничение воздействия инфекций дало огромный
скачок в увеличении средней продолжительности жизни человека, и не исключено, что оно привело и к некоторому замедлению процессов старения – слишком незначительному, чтобы быть зарегистрированным на фоне многообразных иных влияний на этот процесс.
Следующая операция – освобождение
от микробной флоры вообще – дает хотя
и небольшое, но уже уверенно регистрируемое увеличение средней продолжительности жизни [7]. Можно полагать, что
и освобождение от микоплазм, вирусов и
вирусоподобных частиц приведет к некоторому замедлению процессов старения и
повышению средней продолжительности
жизни. Но вряд ли теоретически оправдано рассчитывать на эффект существенный
– во-первых, потому, что эту операцию никак нельзя провести до конца, так как вирусоподобные элементы во многих случаях являются необходимыми для адаптации компонентами генома; во-вторых, потому, что подобное допущение противоречит «опыту природы» – механизмы освобождения гамет от подобных элементов
существуют, и в живой природе, хотя и с
очень малой вероятностью, должны возникать подобные свободные от чужерод-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
5
Ю.Б. Вахтин
ных прокариотических элементов формы,
а соответствующих скачков в увеличении
индивидуальной продолжительности жизни мы не наблюдаем. Главное же, что при
всех расчетах подобные внутриклеточные
симбионты и паразиты (кстати говоря, прошедшие путь длительной коэволюции с организмами хозяевами, что должно было
снизить их «агрессивность») могут составлять лишь незначительную долю от тех
эгоистичных ДНК, которые порождаются с неизбежностью как эукариотическими, так и прокариотическими компонентами самого генома. В этом отношении можно сказать, что старение и смерть в результате внутриклеточной эволюции прокариотических элементов генома – это расплата за усложнение генома и за усложнение
самой жизни. Жизнь порождает Смерть не
непосредственно самим фактом своего появления, а в ходе своего развития. Усложнение Жизни невозможно без усложнения
генома, а усложнение генома делает неизбежной эгоистическую эволюцию его компонентов (для которой усложненный геном сам же и создает «свободную экологическую нишу»).
Понятие «смерть» я использую практически в том же смысле, что и А. Вейсман,
и считаю, что простейшие являются потенциально (но не реально) бессмертными организмами (особенно это понятие приложило к агамно размножающимся простейшим). Представление о смерти, как о потере индивидуальности, вполне правомочно, но до сих пор лишено какого-либо конкретного содержания из-за того, что никто
не попытался дать определение понятию
«индивидуальность» и указать хотя бы
приблизительно, при каких изменениях (а
изменения претерпевает все живое) эта индивидуальность еще сохраняется, а при каких она должна считаться утраченной.
На уровне одноклеточных эукариот наряду с гибелью от случайных и внешних
причин (источником летальных мутаций в
конечном счете также являются внешние
по отношению к живой структуре факто6
ры, даже если они являются внешними на
молекулярном уровне), что характерно и
для прокариотических форм жизни, впервые появляется смерть, как закономерный
результат развития, который мы описываем как процесс старения. При этом смерть
как закономерный результат характерна
лишь для неделящихся клеток. В ряду поколений, образующихся половым путем (а
в некоторых случаях – и бесполым, как у
амеб), гибель снова приобретает черты вероятностного процесса, и пока существует вид, статистическая вероятность гибели
продолжает оставаться меньше единицы.
У многоклеточных смерть становится присущей любому индивиду, потенциальное бессмертие сохраняют лишь линии
герминативных клеток.
Гибель с вероятностью, близкой к стопроцентной, и смерть, как результат закономерного и необходимого процесса (по
своей природе невероятностного, нестатистического) в реальных случаях всегда
тесно соседствуют друг с другом, взаимопроникают и взаимодополняют друг друга
на феноменологическом уровне, приводят
к одинаковому (с точки зрения отрицания
жизни, ее уничтожения) итогу.
Неоднократно отмечалось и то, что
мейоз и митоз предотвращают старение
и смерть клеток, оказывают «омолаживающее» влияние [8, 14]. При этом хорошо
понималось, что омолаживающее влияние
непосредственно связано с «реорганизацией ядерного аппарата» [12]. Мне кажется,
в настоящее время появилась возможность
ответить на вопрос, почему реорганизация
ядерного аппарата необходима для «омоложения» – потому, что такая реорганизация
и непосредственно, и опосредованно изменяет внутриклеточную среду, и тем самым
задерживает внутриклеточную эволюцию
прокариотических элементов и может сводить на нет ее результаты.
Как указывалось в начале настоящей
работы, представление об организме как о
сложно устроенной системе, не отражает,
конечно, специфики живого. Вместе с тем,
такое представление и правомочно, и по-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
лезно, так как любая клетка и любой многоклеточный организм представляют собой в том числе и сложно организованную
систему. Изменения, возникающие на системном уровне, конечно, имеют большое
значение для возрастной патологии. Однако, как указывалось, нарушения в этой системе (или системах) не могут быть причиной постоянства видовой продолжительности жизни и в этом отношении (и только в этом) они являются второстепенными
для рассматриваемой проблемы старения
и смерти. Основные особенности систем,
подвергающихся дезорганизации, а стало
быть и закономерности подобной дезорганизации, в решающей степени обусловлены генотипом и эпигенотипом клеток, слагающих эти системы и обеспечивающих
их функционирование. Поэтому изменения внутриклеточные следует рассматривать как первичные, а изменения на уровне тканей, органов и систем органов – как
вторичные и производные. Эти изменения
весьма существенны для гибели организма, но не для проблемы смерти.
Из изложенных выше представлений о
сущности механизмов старения и смерти
вытекает ряд следствий, некоторые из которых уже в настоящее время могут быть подвергнуты экспериментальной проверке.
I. Если омолаживающее действие митоза и мейоза связано в том числе с уничтожением прокариотических элементов,
далеко зашедших по пути эгоистичной
эволюции, то явление, зарегистрированное Е.Е. Махлиным у амеб – возрастание
содержания ДНК в клетках к концу митотического цикла более чем в 2 раза и уничтожение избыточной ДНК в ходе самого
митоза – должно наблюдаться и на других
объектах: содержание ДНК в материнских
клетках, находящихся на стадии G2 митотического цикла должно несколько превосходить суммарное содержание ДНК в образующихся из них дочерних клетках, находящихся в G1-периоде. Количество ДНК
после митоза должно несколько уменьшаться, а состав экстрахромосомных молекул ДНК – упрощаться.
По-видимому, наиболее подходящие
объекты для обнаружения редукции в содержании ДНК при митозе – высокополиплоидные агамно размножающиеся простейшие, высокоплоидные соматические
клетки и клетки, искусственно задержанные в своем движении по циклу.
Сходное явление должно наблюдаться и при мейозе – суммарное содержание
ДНК в образующихся из одной клетки гаметах должно быть меньше, чем в давших
им начало материнских клетках на стадиях, предшествующих мейозу. Эффект, повидимому, должен быть наиболее выражен
у стареющих организмов, в конце репродуктивного периода, когда клетки зародышевого пути максимально должны быть затронуты эгоистичной эволюцией прокариотических элементов.
Данные в пользу реальности возрастания содержания ДНК в соматических клетках человека и животных были получены в
нашей лаборатории (Лаборатории генетики клеточных популяций Института цитологии АН СССР) при изучении частот геномных мутаций в этих клетках цитофотометрическим методом [1, 2]. В потомствах отдельных клеток (в клонах) содержание ДНК в ходе цикла должно изменяться в 2 раза – вне зависимости от того, какое число хромосом и какое содержание
ДНК было у клетки-родоначальницы клона. При изменении в числе хромосом (при
возникновении геномных мутаций) это соотношение должно нарушаться – должна пропорционально частоте возникновения геномных мутаций нарастать частота
встречаемости клеток, различающихся более чем в 2 раза по содержанию ДНК. Таким путем были обнаружены высокие частоты геномных мутаций как в опухолевых
клетках, так и в нормальных, как в клонах,
полученных в условиях культуры, так и в
клонах, полученных in vivo, причем частоты геномных мутаций повышаются в опухолевых клетках, а также при облучении
клеток рентгеновскими и УФ лучами. Существенно, что практически во всех опытах частоты регистрации гиперплоид-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
7
Ю.Б. Вахтин
ных мутаций (приводящих к возникновению клеток, у которых содержание ДНК
повысилось по сравнению со средним содержанием ДНК в исследованной выборке клеток) в 2-4 раза превосходили частоты регистрации гипоплоидных мутаций
(возникших благодаря образованию клеток с уменьшенным содержанием ДНК).
Подобные результаты должны получаться и в том случае, если содержание ДНК в
(G2-периоде цикла повышается несколько
больше, чем в два раза. Тогда вне зависимости от ошибки метода цитофотометрии
случайная вариабельность (симметричная
по отношению к среднему показателю для
клеток G2 ) будет приводить к более частому появлению «гиперплоидов», чем «гипоплоидов». Конечно, интерпретация полученных данных без хорошего математического анализа не является убедительной. «Гиперрепликация» молекул ДНК за
счет эгоистичной эволюции в ходе митотического цикла должна приводить к правосторонней асимметрии пика клеток G2 на
двухвершинных ДНК-гистограммах, полученных как цитофотометрическим методом, так и методом проточной флуориметрии. Эта же правосторонняя асимметрия
возникает, как известно, и за счет других
событий, в том числе за счет образования
гиперплоидных клеток, что затрудняет интерпретацию данных.
У соматических клеток, в отличие от
амеб, эгоистичные ДНК в каждом цикле
митоза уничтожаются не полностью. Поэтому в митотически делящихся линиях клеток замедленно, но происходит эволюция эгоистичных ДНК, эти линии клеток действительно должны стареть и погибать (хотя и не из-за «запрограммированности» числа клеточных делений», постулированного Хайфликом). В линиях опухолевых клеток (и в линиях трансформированных клеток) резко повышены частоты
мутаций всех типов [2]. Мутации приводят
к повышенной частоте гибели клеток, но
они же приводят и к резким и непредсказуемым изменениям внутриклеточной среды, губительным дли прокариотических
8
элементов, далеко зашедших по пути приспособления к уникальным условиям внутриклеточной среды. Поэтому линии опухолевых и трансформированных клеток
приобретают «бессмертие» (иммортальность), и поэтому же «бессмертие» их всегда сочетается с высоким процентом гибнущих клеток и клеток, теряющих «бессмертие». Статистический характер «бессмертия» очевиден, это свойство не отдельной
клетки, а клеточной популяции [3].
Эволюция прокариотических элементов приводит, как уже говорилось, к тому,
что и линии половых клеток также претерпевают старение. По этой причине с возрастом организма механизмы упорядоченного протекания мейоза и гаметогенеза должны нарушаться, а вероятность попадания эгоистичных ДНК в гаметы – повышаться. Первое обстоятельство приводит к хорошо известному падению репродуктивной способности с возрастом. Второе должно иметь следствием меньшую
жизнеспособность и меньшую продолжительность жизни потомства, полученного
от старых животных. В литературе имеются указания, например, что потомство старых кобыл раньше стареет, чем потомство
молодых. Именно ухудшение качества потомства с возрастом приводит к развитию
многообразных приспособлений, ограничивающих репродуктивный период, включающих механизмы резкого прерывания
процесса репродукции, причем прерывание репродукции может сопровождаться, а
может и не сопровождаться гибелью особей. Это широко распространенное явление ошибочно интерпретируется как довод в пользу эволюционной запрограммированности процессов старения и смерти.
На самом деле, эволюция «программирует» своевременное прекращение процесса
репродукции и «экономит» на приспособлениях, защищающих пострепродуктивный период от быстрого протекания процесса внутриклеточной эволюции, приводящего к старению и смерти.
2. В клетках, не зараженных вирусами,
тепловой шок и аналогичные воздействия
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
должны приводить к количественным и качественным изменениям экстрахромосомных ДНК.
3. С возрастом в неделящихся клетках должно происходить изменение пула
экстрахромосомных ДНК, причем следует ожидать как количественных, так и качественных изменений. Систематическими инъекциями экстрактов, содержащих
экстрахромосомные ДНК, выделенные из
тканей животных более старшего возраста, более молодым животным той же линии можно ускорить процесс старения
вплоть до моделирования синдрома прогерии. Старение заразно, но только при очень
большой генотипической и эпигенетической близости.
Несколько необычно выглядят следствия, вытекающие из предлагаемой концепции, которые затрагивают вопросы задержки наступления возрастных изменений и увеличения индивидуальной продолжительности жизни.
Создание оптимального режима функционирования всех систем организма нисколько не может, по-видимому, задержать
эгоистичную эволюцию прокариотических
элементов.
Эволюции прокариотических элементов благоприятствует любое постоянство
внутренней среды. Наличие оптимального
для организма постоянства внутренней среды может оказывать лишь косвенное влияние на эволюцию прокариотических элементов. При оптимальном режиме с меньшей частотой должны возникать «ошибки», одновременно лучше должны работать системы репарации возникающих нарушений. Если у эукариот существуют
какие-либо неизвестные в настоящее время механизмы, препятствующие внутриклеточной эволюции эгоистичных ДНК, то
при оптимальном режиме эти механизмы
тоже должны работать наиболее эффективно. Однако мы знаем, что сами по себе эти
механизмы не могут предотвратить фатальный исход – наступление старения и смерти. Преодоление старения и смерти, задержка внутриклеточной эволюции, «омо-
ложение» достигаются, как было показано
выше, с помощью приспособлений, основанных на принципе изменения внутренней среды, а не на принципе постоянства.
Специфические изменения внутренней
среды при мейозе и митозе, при эпигенетических преобразованиях, и при различного
рода циклических изменениях (ритмы) по
своему конкретному содержанию не имеют
между собой, по-видимому, ничего общего.
Полное омоложение достигается при мейозе, когда изменения благодаря редукции
числа хромосом и кроссинговеру происходят на основе случайности. Очевидно, что
в зиготах, образуемых случайной комбинацией гамет, которые сами несут случайные сочетания генов, вероятность формирования оптимального генотипа исключительно мала (поэтому и в популяции оптимально приспособленные генотипы должны встречаться очень редко, средняя приспособленность особей в популяции значительно ниже максимально возможной – см.
[13]. То, что в результате мейоза и оплодотворения образуются особи, большинство которых способны реализовать видовую продолжительность жизни, очевидным
образом обусловлено тем, что стохастические процессы перекомбинации генетического материала обеспечивают достаточные изменения внутренней среды – изменения эти по своей природе разные, но степени их примерно одинаковы. Прокариотические элементы, пережившие специфические изменения, которыми всегда сопровождаются мейоз, гаметогенез и образование
зигот, во всех случаях попадают в достаточной степени измененные условия внутриклеточной среды, что побуждает их заново
начинать процесс внутриклеточной эволюции, приводящий к старению и смерти.
Этот же принцип изменения внутренней среды, используемый в природе, должен
быть использован и для задержки наступления возрастных изменений и увеличения индивидуальной продолжительности жизни.
Вряд ли можно рассчитывать в ближайшее время имитировать каким-либо
образом те специфические изменения (как
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
9
Ю.Б. Вахтин
общие, так и уникальные для каждого вида
организмов), которые сопровождают мейоз, митоз и эпигенетические преобразования в ходе онтогенеза. Практически могут
быть имитированы лишь изменения, сходные по своей природе с циклическими изменениями, реализуемыми при различного
рода биоритмах. Реальным представляется
использование при такого рода изменениях принципа случайности, так замечательно «работающего» в случаях мейоза и митоза. Сказанное выше сводится к следующему: если заутренняя среда организма будет претерпевать достаточно резкие периодические изменения, к которым внутриклеточные прокариотические элементы не
приспособлены, внутриклеточная эволюция будет задержана, обусловленные ею
возрастные изменения не наступят, – тем
самым будет предотвращено и старение
организма, а продолжительность жизни
организмов перестанет зависеть от календарного возраста.
Что такое «достаточно резкие» изменения? Конкретно ответить на этот вопрос трудно. Очевидно, достаточно резкими следует признать изменения, которые
наступают при термальном шоке и приводят к освобождению клеток растений и животных от вирусов и митоплазм. Но достаточно ли резки те изменения, которые происходят в организме человека, при изменении режима питания, при полном голодании (переходе на эндогенное питание)?
И главное: затрагивают ли эти изменения
внутриклеточный уровень? А если затрагивают, то в клетках каких тканей – всех
или только некоторых?
Например, известно, что изменения режима питания меняют активность генов
в гепатоцитах печени [1], но меняется ли
при этом внутриклеточная среда в клетках
других тканей? И насколько существенны
эти изменения для эволюции прокариотических элементов, как в самих гепатоцитах, так и в других клетках? Изменения режима питания влияют и на гормональный
статус [7], а гормоны являются регуляторами генной активности в клетках самых
10
разных тканей [6]. Но сколь существенны
при этом изменения внутриклеточной среды? Способны ли они вызывать изменения в направлении внутриклеточной эволюции прокариотических элементов? Дать
ответ на все эти вопросы, опираясь на экспериментальные данные, в настоящее время не представляется возможным. Но нужно помнить, что в сущности изменения такого характера постоянно сопровождают
жизнедеятельность всех без исключения
эукариот (биоритмы). И если справедлив
сделанный выше вывод, что биоритмы, циклические изменения внутренней среды
представляют собой приспособления, направленные на замедление темпов внутриклеточной эволюции прокариотических
элементов, то логично прийти к заключению, что даже воздействия типа изменения
характера питания могут оказаться эффективным средством замедления процесса
старения у человека. Главное же, что уже
сейчас существует огромный потенциальный арсенал фармакологических средств,
которые могут быть использованы для глубоких и разнообразных изменений внутренней среды организма.
Изменения внутренней среды организма, направленные на замедление процессов старения, должны осуществляться, повидимому, по принципу маятника Фуко. Из
состояния А1 организм переводится в состояние А2, при котором существует определенное время; из состояния А2 он не возвращается в состояние А1, а переводится в
состояние А3, в котором опять-таки пребывает определенное время, и так далее. Конечный возврат в состояние А1 должен происходить как можно позже, амплитуда колебаний А1-А2, А2-A3 и т.д., должны быть
как можно большими, а число состояний
А1, А2, А3 . . . Аn – максимально большим.
Применительно к режиму питания
«маятник Фуко» мог бы выглядеть так:
Из режима привычного для человека
питания (состояние А1) он переходит в режим лечебного голодания (эндогенное питание, состояние А2), в котором пребывает определенное время, необходимое для
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
адаптации организма к нормальному функционированию в этом режиме [8]. Из состояния голодания он выходит в режим вегетарианского питания, и живет при вегетарианской диете какое-то время (состояние
А3); из этого режима (непосредственно или
после лечебного голодания) он переходит
на режим мясоедения (состояние А4; воспроизводит режим питания эскимосов), затем переходит на молочную диету (состояние А5), затем возвращается к исходному
типу смешанного питания (состояние А1).
Приведенный пример ни в коей мере не
является рекомендацией – он служит лишь
для пояснения принципа, на котором должна основываться тактика борьбы с наступлением старческих изменений. Каждый
из перечисленных режимов питания требует глубокой и многообразной перестройки
жизнедеятельности организма, и именно
поэтому можно рассчитывать, что вызываемые этими режимами изменения затронут
и внутриклеточную среду и тем самым заставят прокариотические элементы изменять направление своей эволюции. Вместе
с тем каждый из перечисленных режимов
питания вполне обеспечивает нормальное функционирование человека – возможность функционировать при этих режимах входит в «норму реакции» вида Гомо
сапиенс. С точки зрения продолжительности жизни, ни одной из диет нельзя отдать
предпочтение – старческие изменения у
«типичных мясоедов» (представителей народов Севера) наступают в те же сроки, что
и у вегетарианцев.
Как долго нужно придерживаться нового режима питания?
Достаточно долго, чтобы изменилось
направление внутриклеточной эволюции
прокариотических элементов; достаточно долго, чтобы эгоистичные ДНК, хорошо приспособившиеся к прежней среде, в
той или иной степени претерпели «вымирание», чтобы уменьшилось их число и сократилась степень их генетического разнообразия. Конечно, это не ответ, но ничего
более конкретного по этому поводу сказать
в настоящее время нельзя.
Как отреагирует на такие перемены
организм человека? Очевидно, переход от
одного режима питания к другому будет
сказываться самым неблагоприятным образом на всех системах жизнеобеспечения,
организм будет попадать в кризисные ситуации, выход из которых потребует мобилизации всех его адаптивных возможностей. На стадиях переадаптации организм будет обладать повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных
факторов среды, и на этих стадиях следует
ожидать возникновения необратимых (нерепарируемых) нарушений в тех или иных
системах жизнеобеспечения.
Здесь должно резко обнаруживаться обычно завуалированное противоречие
между «здоровьем» и «старением». Чтобы быть здоровым максимально значительную часть жизни, нужно придерживаться оптимального режима, существенным моментом которого является постоянство (в рамках нормальных биоритмов)
внутренней среды организма. Именно при
таком режиме все надклеточные системы
функционируют наиболее надежно, организм наиболее устойчив и «здоров», повозрастная смертность и заболеваемость
минимальны. Такой режим нисколько не
задерживает процессы собственно старения, вслед за «здоровой» старостью с неизбежностью наступает «нездоровая» старость, а затем и смерть.
Уже простое повышение амплитуды
колебаний внутренней среды в пределах
биологической нормы, как это имеет место
у особей мужского пола, заметно снижает
уровень «здоровья» – как известно, повозрастная смертность особей мужского пола
заметно выше, чем особей женского, и это
наглядно проявляется уже в младенческом возрасте [9, 10]. В результате, и средняя продолжительность жизни мужчин во
всех странах ниже, чем женщин [4]. Однако среди долгожителей во многих странах
преобладают все-таки мужчины – те резкие колебания внутренней среды, которые
являлись причиной их повышенной повозрастной смертности, одновременно за-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
11
Ю.Б. Вахтин
держивали процессы собственно старения,
темпы внутриклеточной эволюции прокариотических элементов.
Кстати, приведенный пример хорошо объясняет, почему колебания внутренней среды не могли быть использованы в
ходе эволюции как эффективное средство
предотвращения старения и смерти у эукариот. Резкие изменения внутренней среды снижают приспособленность организма, такие организмы должны с повышенной частотой погибать в естественной среде обитания уже в молодом возрасте. Поэтому естественный отбор закрепил лишь
«умеренные» колебания внутренней среды, сохранив «эффективные» резкие изменения лишь для стадии мейоза и митоза
(Падение приспособленности, вызываемое
процессом мейоза, компенсируется в природе огромным числом продуцируемых гамет и зигот).
При искусственно вызываемых изменениях внутренней среды должна наблюдаться сходная картина – внутриклеточная эволюция прокариотических элементов будет тормозиться, старение будет задерживаться, а вероятность возникновения
разного рода патологий, вызванных далеко
идущими отклонениями внутренней среды
от оптимума, – повышаться. Но в настоящее время первый процесс – процесс старения – продолжает оставаться фатальным.
Что касается второго процесса – повышения вероятности патологических изменений при отклонениях внутренней среды от
оптимума – то его последствия уже в настоящее время перестают быть фатальными.
Это хорошо видно на примере изменений
повозрастной смертности особей мужского и женского пола у человека. В развитых
странах повозрастная смертность мужчин
в младенческом, детском, ювенильном и
зрелом возрастах уже сейчас стала во много раз ниже, чем повозрастная смертность
женщин в тех же возрастах еще несколько
десятилетий тому назад [9]. Иными словами, при изменении внутренней среды вероятность возникновения патологий неизбежно повышается, но реализация этой по12
вышенной вероятности может быть полностью предотвращена с помощью уже имеющихся средств медицины и гигиены.
...Лишь выйдя из подчинения естественной среде обитания и создав собственную
«экологическую нишу», человек столкнулся с проблемой старения и смерти от старости – до этого люди умирали раньше, чем
наступали выраженные старческие изменения. Сейчас человек все глубже познает закономерности своей внутренней, в том числе внутриклеточной среды, овладевает способами регуляции протекающих в ней процессов. Невозможное в естественной среде обитания – предотвращение старения и
смерти – становится для него возможным.
Резюме
Все эукариотические клетки всегда содержат многообразные генетические элементы, обладающие способностью умножать число своих копий, мутировать и рекомбинировать, переходить к экстрахромосомному «свободному» существованию,
перемещаться из ядра в цитоплазму и обратно, и нередко – перемещаться от клетки к клетке. Часть из этих генетических
элементов – которые из-за перечисленных
выше свойств мы будем называть «прокариотическими» – присутствуют в клетках облигатно. Вопрос о причинах их облигатного присутствия спорный. Соображения чисто теоретические (и в значительной мере
интуитивные) заставляют считать причиной их облигатного присутствия в эукариотических клетках то, что сами эукариотические клетки имеют симбиогенное происхождение, и прокариотические элементы
изначально являются необходимыми компонентами их генома. То, что в лице эукариотических клеток мы имеем, собственно,
сложные симбиотические комплексы, организованные эукариотическими и прокариотическими элементами. Если отказаться
от положения об изначальном симбиогенном происхождении эукариотических клеток, присутствие в них прокариотических
элементов следует рассматривать как вто-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
ричное явление. Но и в этом случае их присутствие в эукариотических клетках является облигатным: оно обусловлено особенностями организации генома эукариот, элементы которого с неизбежностью порождают «эгоистичные ДНК», способные к внутриклеточной эволюции.
Эволюция прокариотических элементов, какова бы ни была причина их присутствия в эукариотических клетках, подчинена законам популяционной генетики и направлена на приспособление к внутриклеточной среде, которая является для них
«средой обитания». Темпы подобной «эгоистичной» эволюции намного превосходят
темпы эволюции самих эукариотических
организмов, и по этой причине эукариотические организмы (даже одноклеточные) не
могут защититься от последствий эволюции прокариотических элементов собственной сопряженной эволюцией. В результате
прокариотические элементы любую эукариотическую клетку в ходе своей эгоистичной эволюции полностью осваивают как
собственную среду обитания, что приводит
к невозможности упорядоченного функционирования клеток. Симбиотические отношения с прокариотическими элементами
превращаются в конце концов в диссимбиотические, клетки и формируемые ими организмы с неизбежностью погибают.
Существование всех эукариотических
одноклеточных и многоклеточных организмов основано на выработанных в ходе
их макроэволюции приспособлениях, позволяющих замедлять переход относительно симбиотических отношений с системой
прокариотических элементов в диссимбиотические и преобразовывать диссимбиотические отношения в симбиотические.
Эгоистичную эволюцию прокариотических элементов замедляют разнообразные
запрограммированные изменения внутренней среды организмов и формирующих их
клеток. Такие запрограммированные изменения сопровождают мейоз, гаметогенез,
образование зигот, митотическое деление
клеток, они достигаются путем блокирования и деблокирования генетического ма-
териала (эпигенетическая изменчивость в
ходе онтогенеза), с помощью циклических
изменений (биоритмы). Эти запрограммированные изменения, которые всегда суть
изменения в сторону от оптимальных для
организма, по необходимости не могут
быть достаточно резкими, чтобы вызвать
уничтожение всех эгоистичных прокариотических элементов, они лишь замедляют
внутриклеточную эволюцию последних.
Преобразование диссимбиотических
отношений в симбиотические достигается в природе с помощью статистических
преобразований внутриклеточной среды
путем перекомбинации генетического материала, реализуемой как вероятностный
процесс (мейоз и митоз). Наиболее радикальная вероятностная перекомбинация генетического материала происходит в процессе мейоза, что и заставляет рассматривать мейоз как универсальное приспособление эукариотических организмов, с помощью которого они защищаются от фатальных последствий эгоистичной эволюции прокариотических элементов собственного генома. Резкие изменения внутриклеточной среды, которые обеспечиваются мейозом и половым процессом (реже
– только митозом) являются вполне достаточными, чтобы далеко зашедшие по пути
эгоистичной эволюции прокариотические
элементы претерпели вымирание и вынуждены были начать заново весь процесс своей эволюции. Именно «омоложение» является основной функцией мейоза, создание
популяционного разнообразия есть важная, но второстепенная его функция.
«Омоложение» при мейозе и митозе
достигается с помощью резкого изменения
внутренней среды. Действие того же принципа – принципа изменения внутренней
среды – прослеживается и при эпигенетических изменениях, которые также свойственны всем без исключения эукариотам,
этот же принцип «работает» при циклических изменениях, опять-таки наблюдающихся у всех эукариот.
Этот принцип, используемый в природе, должен быть использован и при разра-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
13
Ю.Б. Вахтин
ботке методов искусственного замедления
процессов старения и увеличения индивидуальной продолжительности жизни человека и животных. Вряд ли можно рассчитывать в ближайшее время имитировать
каким-либо образом те специфические изменения (как общие, так и уникальные для
каждого вида организмов), которые сопровождают мейоз, митоз и эпигенетические
изменения в ходе онтогенеза. Разработка
эффективных методов задержки процессов
старения у человека должна основываться
на индукции изменений, сходных по своей
природе и интенсивности с изменениями,
которые реализуются в природе при различного рода биоритмах.
Библиографический список
1. Вахтин Ю.Б. Генетика соматических
клеток. Л.: Наука, 1974, 256 с.
2. Вахтин Ю.Б. Генетическая теория клеточных популяции. Л.: Наука, 1980. – 168 с.
3. Вахтин Ю.Б. Цитология Л.: Наука,
1984, т. 24. – с. 1063.
4. Гаврилов Л. А., Гаврилова H.С., Ятужинский С. Закономерности старения и гибели животных с точки зрения теории на-
дежности. Журн.общей биол., 1978 т.39,
с. 734-742.
5. Грунтенко Е.В. Иммунитет и возникновение злокачественных опухолей. Новосибирск: Наука, 1977, 271 с.
6. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л.:Медицина, 1974, 400 с.
7. Никитин В.H. В сб. «Итоги науки и
техники. ВИНИТИ, Общие проблемы биологии», 1984, т. 4, с. 6-43.
8. Николаев Ю.С., Нилов Е.И. Голодание ради здоровья. М.: Советская Россия,
1973, с. 189.
9. Урланис Б.С. Эволюция продолжительности жизни. М.:Статистика, 1978,
309 с.
10. Фролькис В.В. Ретулированое
приспособление и старение, Л.:Наука,
1970, 432 с.
11. Хесин Р.В. Непостоянство генома.
М.: Наука, 1984, 472 с.
12. Шмальгаузен и.И. Проблема старения и смерти, м.-л.; Госиздат, 1926, 92 с.
13. Crow J.E. In:’ Eeterosis, Amer.:
Acad.Press, 1952, p. 282-297.
14. Nanney D.L. Mech.Agring and
Develop. 1974, vol. 3, Р. 81-105.
Монография публикуется с сохранением авторского текста. Первый и второй разделы монографии академика Ю.Б. Вахтина опубликованы в №2, 2009 г. и №1(3), 2010 г.
Редакция
14
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
УДК 612.015.13
Л.Н. Кирпиченок
ЗНАЧЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ СИСТЕМЫ ПРОТЕОЛИЗА В РЕГУЛЯЦИИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск, Беларусь
Протеолитические ферменты и их эндогенные ингибиторы оказывают разностороннее влияние на развитие иммунно-воспалительного процесса. Они синтезируются
многими иммунокомпетентными клетками и экспрессируют на их мембранах, влияют
на пролиферацию клеток, секрецию иммуноглобулинов, цитокинов, на фагоцитоз, уровень адгезивных молекул, образование иммунных комплексов.
Ключевые слова: протеиназы, ингибиторы протеолиза, воспаление
Плазма крови содержит несколько комплексных протеолитических систем, участвующих в защитных реакциях организма: система комплемента, свертывания крови, фибринолиза, калликреин-кининовая и
ренин-ангиотензиновая системы. В каждой из них насчитывается большое количество протеиназ и их ингибиторов, которые
в той или иной мере участвуют в воспалительных реакциях, в формировании противобактериального и противоопухолевого иммунитета. Эти системы связаны между собой теснейшим образом, так как имеют общие механизмы активации и контроля, для них характерна каскадность и необратимость действия [1]. Поэтому даже
небольшие нарушения в одной из них, могут привести к серьезным нарушениям в
остальных, и – непредсказуемым последствиям для организма в целом.
Роль протеолитических ферментов в
основных этапах воспалительных реакций
Вместе с микробными факторами система протеолиза является важным фактором в патогенезе токсемии при воспалительных заболеваниях. По мнению многих
авторов, у данных больных происходит активация системы эндогенного протеолиза с
одновременным снижением антипротеолитического потенциала.
Основное значение в развитии протеиназно-ингибиторного дисбаланса имеют
гранулоциты и макрофаги, они первыми
мигрируют в очаг воспаления, принимают
участие в формировании гистиоцитарногематического барьера. Активация этих
клеток в зоне воспаления сопровождается
дестабилизацией их мембран, что приводит к выбросу пула активных лизосомальных ферментов.
Выход лизосомальных ферментов из
клеток индуцирует избирательный протеолиз, который в норме и патологии приводит к активации плазменных проферментов систем свертывания и фибринолиза,
калликреин-кининовой системы и системы
комплемента. В результате накапливаются биологически активные пептиды: кинины, анафилотоксины, а также происходит
потребление факторов гемокоагуляции,
фибринолиза и калликреин-кининового
каскада [1].
Кроме того, лизосомальные ферменты осуществляют неспецифический протеолиз, который приводит к деградации
или инактивации белков плазмы крови, в
том числе ингибиторов протеиназ, а также белков клеточных мембран и соединительной ткани.
Биологическое значение местной активации протеолитических систем состоит в дальнейшем разрушении и реутилизации поврежденных, выполнивших свою
роль белковых структур. При благоприятном течении заболевания этот процесс является компенсаторно-приспособительной
реакцией, которая создает гистиоцитарногематический барьер между зоной альтернативного повреждения и внутренней сре-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
15
Л.Н. Кирпиченок
дой организма, а также резерв пластического и энергетического материала. Если же демаркации инфекционно-воспалительного
очага не происходит и процесс воспаления
затрагивает обширную область, создаются
благоприятные условия для лавинообразного поступления во внутреннюю среду
организма вместе с микробными и некробиотическими токсинами громадного количества активированных протеиназ.
Такой прорыв лизосомальных и микробных протеиназ в кровеносное русло
выполняет роль пускового момента, приводящего к “протеиназному взрыву” на организменном уровне. Выход в кровь лизосомальных ферментов сопровождается активацией внеклеточных систем протеолиза.
Активация этих систем обеспечивает защиту от кровопотери и последствий тромбообразования (система гемокоагуляции и
фибринолиза), защиту от инфекций (система комплемента), обеспечение функционального равновесия сосудистого тонуса и
реологических свойств крови (калликреинкининовая система).
Неконтролируемая активация плазминовой и тромбиновой систем приводит к расстройствам гемостаза и образованию большого количества биологически активных продуктов распада фибрина. Следствием повышенной активности
калликреин-кининовой системы является повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции и в целом гемодинамики. Такое же значение имеют освобождающиеся протеиназы тучных
эндотелиальных и эпителиальных клеток,
фибробласты.
Протеолитические ферменты принимают участие во всех стадиях воспалительного процесса: альтерации, экссудации, пролиферации.
В стадии альтерации в результате действия стимулирующего агента (эндо-, экзотоксины, комплексы антиген-антитело и
т.д.) наряду с другими факторами наблюдается освобождение протеиназ из клеток.
Показано, что секретировать могут не только те ферменты, которые содержатся в се16
креторных гранулах, но и протеиназы лизосом. В качестве флогена могут быть микробные протеиназы, как первичный повреждающий фактор, а также вторичные
факторы, вследствие высокой каталитической активности протеолитических ферментов – продукты деградации белков. В
результате синхронного действия вышедших в экстрацеллюлярное пространство
протеолитических ферментов происходит
следующее:
– нарабатывается большое количество
различных токсических пептидов, в результате действия которых и появляются
все классические признаки воспаления;
– происходит деградация и/или инактивация различных белков – соединительной ткани, мембран клеток, плазмы крови;
– прямо или опосредовано активируются системы специфических протеиназ-свертывания крови, фибринолиза, калликреинкининовой, ренин-ангиотензиновой, системы комплемента [14, 24].
В стадии экссудации полиморфоядерные лейкоциты, моноциты и лимфоциты
задерживаются и прикрепляются к стенке
сосуда через измененные цитокинами поверхностные молекулы. Существуют определенные группы адгезивных молекул и их
мишеней (интегрины, селектины и т.д.). Неконтролируемое повышение экспрессии адгезивных молекул характерно для многих
заболеваний, таких как злокачественные
опухоли, гнойно-септический шок, аутоиммунные заболевания и т.д. [10]. При распространении гнойно-воспалительного процесса, росте и метастазировании злокачественной опухоли наблюдается экспрессия
адгезивных молекул одного или нескольких
классов, их уровень коррелирует с активностью заболевания. Протеолитические ферменты блокируют адгезивные молекулы,
индуцирующие воспаление. Исследования,
проведенные in vitro и in vivo, показали, что
бромелаин, папаин, фицин, трипсин и химотрипсин снижают активность различных
адгезивных рецепторов [20].
При развитии воспалительной реакции
активируются как соматические клетки,
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
так и “профессиональные” фагоциты (полиморфоядерные лейкоциты, макрофаги).
Показано, что протеолитические ферменты как плазменного, так и клеточного происхождения – трипсин, плазмин, тромбин,
лизосомальные ферменты, способны стимулировать функциональную активность
иммунокомпетентных клеток. Автор считает, что это связано со стимулирующим
влиянием протеиназ на синтез ДНК и циклических нуклеотидов [3].
Процесс фагоцитоза практически одинаков у всех клеток. Основные различия состоят в используемых лизосомальных ферментах. Что касается протеолитических ферментов, то полиморфоядерные лейкоциты очень богаты катепсинами всех классов. Кроме того, в них обнаруживается высокая активность коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена,
причем последний располагается в секреторных гранулах. У макрофагов примерно
такой же набор протеиназ, но в секреторных гранулах, кроме активатора плазминогена, находятся эластаза и коллагеназа.
Тучные клетки, кроме того, содержат химазу и триптазу. Цитотоксические лимфоциты и Т-хелперы содержат специфическую
протеиназу – гранзим. Между различными протеолитическими ферментами и иммунокомпетентными клетками существует
теснейшая взаимосвязь, взаимоактивация.
Повышение концентрации циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных
комплексов ведет к усилению протеолитических процессов. Пока остается неясным,
как это происходит: вследствие деградации цитокинов, иммунных комплексов или
путем протеолитической модификации самих рецепторов [21].
В лейкоцитах столь же широк набор эндогенных ингибиторов протеиназ. макроглобулины (МГ) и патологические иммунные комплексы, которые могут накапливаться при уменьшении протеолитической активности, снижают активность макрофагов и нейтрофилов. Поскольку одним из основных действующих компонентов вышеназванных клеток
являются протеолитические ферменты,
в дальнейшем обсуждении иммунных процессов мы имеем в виду, прежде всего, участие в этих процессах протеиназ [28, 29].
Катепсины очень важны в переработке антигена для взаимодействия с молекулами системы гистосовместимости класса II. Поступающие или образующиеся антигены (их гаптенная детерминанта) распознаются В-лимфоцитами. Несущая детерминанта антигена взаимодействует с
Т-лимфоцитами и необходима для полной
активации В-клетки. Антиген стимулирует синтез антител, который соединяется
с этим антигеном, образуется иммунный
комплекс. При избытке антигена или антител образуются преимущественно растворимые комплексы. Крупные преципитаты формируются при почти одинаковых
количествах антигенов и антител. Обычно
они удаляются фагоцитарными клетками.
В некоторых случаях комплексы циркулируют в крови и вызывают воспалительное
поражение органов. В присутствии активной формы компонента С3 системы комплемента образуются только растворимые
комплексы, кроме того, С3 способен растворять крупные комплексы [2].
Клеточный иммунитет проявляется в двух направлениях: генерация цитотоксических Т-лимфоцитов и стимуляция
Т-лимфоцитами макрофагов. Частицы продуктов распада, образовавшиеся в результате воспалительного процесса, поступают в кровоток или ткани и быстро удаляются фагоцитарными клетками крови или
тканей (большей частью в результате действия протеиназ). После полного созревания цитотоксические Т-клетки способны
лизировать любую клетку, на поверхности которой распознают сочетание антигена и молекулы гистосовместимости класса. В процессе лизиса участвуют протеолитические ферменты, которых называют
“перфорины”, они подобны литическому
комплексу конечных компонентов системы комплемента. Кроме того, под влиянием клеток-киллеров запускаются механизмы апоптоза в клетке-мишени (с участием
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
17
Л.Н. Кирпиченок
протеиназ-каспаз), что ведет к ее гибели.
Повреждение ткани может быть вызвано
также специфическими цитотоксическими
молекулами типа фактора некроза опухоли. Острая фаза воспаления заканчивается
полным удалением антигенов, чужеродных
частиц и клеток [8].
Растворимые иммунные комплексы
могут подавлять фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов и естественных киллеров. Эти нарушения фагоцитарной активности частично уменьшаются при введении протеолитических ферментов. Повышение цитотоксического и
противоопухолевого эффекта макрофагов
и естественных киллеров под действием
протеиназ происходит вследствие увеличения количества Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов [14].
Но возможны и нежелательные проявления иммунных реакций. Деструктивные
возможности лимфоцитов ограничены.
Зато макрофаги с большим набором протеиназ и других гидролитических ферментов, которые необходимы для удаления погибших клеток, в том числе гранулоцитов,
могут повреждать здоровые клетки, включая другие макрофаги. Эти процессы могут
проходить без специфического иммунного
ответа, но они усиливаются активированными Т-лимфоцитами. Т-лимфоциты, секретируя цитокины, привлекают моноциты
и стимулируют их вместе с макрофагами.
Плотно сгуппировавшиеся макрофаги образуют гранулему – признак хронического воспаления. Гранулема содержит, кроме
макрофагов, эпителиоидные, гигантские
клетки, эозинофилы. Фиброз вокруг гранулемы представляет собой попытку репарации. Формируется хронический воспалительный процесс [10, 14].
Возникновение и поддержание хронического воспалительного процесса тесно
связано с патогенными иммунными комплексами и степенью иммуносупрессии.
Эти комплексы активируют систему комплемента, в результате индуцируются цитотоксические реакции. Как следствие этого под действием протеиназ нарабатыва18
ется еще большее количество продуктов
деградации белков и биологически активных веществ, которые являются субстратом для увеличения концентрации патогенных иммунных комплексов. Таким образом,
формируется порочный круг, обеспечивающий условия для постоянного поддержания
иммуно-воспалительного процесса [14].
Установлено, что повышение протеолитической активности сыворотки крови путем введения протеиназ ведет к стимуляции фагоцитоза и усилению клиренса
иммунных комплексов и их фрагментации.
Протеолитические ферменты увеличивают
также функциональные возможности Fсрецепторов макрофагов и нейтрофилов, что
способствует повышению фагоцитарной
активности этих клеток. Папаин и трипсин
даже в очень низких концентрациях изменяют СН2-домен иммуноглобулинов, вследствие чего комплементарные белки могут
связываться с С1q-компонентом комплемента только на короткое время, и активации комплементарного каскада не происходит. Одновременно индуцируется отщепление от СН2-доменов иммунореактивных
пептидов, например, туфтсина, что также
увеличивает функциональные возможности клеток [25, 26].
Все полезные функции антител зависят от их способности взаимодействовать
с соответствующим антигеном, чтобы образовать иммунные комплексы. Фагоцитоз этих комплексов, происходящий в норме, усиливается, если в состав их входит
комплемент. В зависимости от места формирования таких медленно фагоцитируемых комплексов, они могут вызвать серьезные воспалительные процессы в тканях или стенках мелких кровеносных сосудов. Основными “блокаторами” иммунных комплексов являются цитокины и антипротеиназы. Их роль определяется регуляцией уровня формирования комплексов
и взаимодействием их с системой комплемента [10, 12, 13,].
С другой стороны, активированный
иммунными комплексами комплемент участвует не только в элиминации антигена,
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
но и в повреждении ткани. Его компоненты С3а и С5а действуют на тучные клетки,
а С3b и литический комплекс С5-С9 способствуют (через аутоантитела) разрушению собственных клеток организма. Опосредованный комплементом хемотаксис
гранулоцитов приводит к их быстрому накоплению в очаге, где они не только фагоцитируют лизосомальные комплексы, но
их лизосомальные ферменты способны
вызывать деструкцию ткани [2, 23].
Полноценность иммунного ответа
основана на взаимодействии множества
клеток и молекул, и любые их дефекты
снижают эффективность иммунитета, при
этом повышается чувствительность к инфекциям, опухолям. Ряд иммунодефицитов связан с дефектом фагоцитоза или протеолитических ферментов [14]. Например,
нейтрофилы больных хроническими воспалительными заболеваниями содержат
большие гранулы, но не формируют фаголизосомы [10]. В других случаях нарушается хемотаксис (“ленивые лейкоциты”).
Очень плохое прогностическое значение
имеют приобретенные дефекты системы
комплемента. Это важно учитывать, например, у больных с заболеваниями печени (гепатит, цирроз), у которых уменьшен
синтез компонентов С3, С6, С9. Дефект С3
– самый серьезный и обычно приводит к
летальному исходу [25].
Отсутствие или снижение иммунитета
может быть связано с так называемой толерантностью. В этом случае иммунная система воспринимает чужеродные вещества как
свои и не отвечает на них. Даже если есть
антиген, для стимуляции Т-лимфоцита необходимы стимулирующие факторы, например, цитокины (ИЛ-1), в противном случае
Т-лимфоцит может стать «неотвечаемым».
В присутствии блокирующих факторов
Т-клеточные рецепторы утрачивают стимулирующую способность даже при наличии специфических антигенов в растворенном виде. В случае т.н. «антигенного самоубийства», когда происходит коньюгирование антигена с токсическими препаратами
или радиоизотопами, происходит направ-
ленное разрушение Т- и В-лимфоцитов,
иногда без последствий для окружающих
клеток. Последнее необходимо учитывать
при лечении злокачественных опухолей. В
какой-то мере опухолевую клетку можно
сравнить с микроорганизмами. Но, в отличие от последних, опухоль имеет дополнительные защитные механизмы, такие, как
слабая антигенность, множественные перекрестные реакции с антигенами хозяина,
выделение растворимых антигенов, антигенная изменчивость [4].
Отдельно следует остановиться на небольших белковых молекулах, активно
участвующих в иммунных, воспалительных реакциях, в стимуляции роста или регрессии опухоли и многих других физиологических и патологических процессах.
Это – цитокины. Данные о влиянии компонентов протеолитической системы на цитокины в настоящее время довольно многочисленны и достаточно разноречивы.
ФНО-α продуцируется, в основном, макрофагами. Он оказывает противоопухолевое
и антивирусное действие, активно участвует в процессах воспаления, регенерации.
Его цитотоксический эффект может реализоваться двумя способами: через мембранный мономер при межклеточных контактах, либо он связывается с α2 -макроглобулином и транспортируется к эффекторным
клеткам. Естественно, любые конформационные нарушения МГ могут приводить
к дисбалансу функции этого цитокина. С
другой стороны, протеиназы способны
расщеплять или инактивировать ФНО-α,
а также блокировать его продукцию [18,
19]. Кроме того, они могут подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов и осуществлять их шединг [18, 19].
Вместе с тем, приводятся данные о том,
что папаин способен усиливать продукцию
ФНО, по-видимому, опосредовано за счет
снижения уровня его полимеризованной
формы или уменьшения количества его рецепторов [14, 18]. При шединге рецепторы
отщепляются от мембран и связываются с
ФНО прежде, чем он достигнет опухолевых
клеток, что снижает его противоопухоле-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
19
Л.Н. Кирпиченок
вый эффект. Другие исследователи приводят данные, что отщепленные под действием протеиназ комплексы «ФНО-рецептор»
связываются со специфическими антителами, и этим усиливается противоопухолевый эффект. Кроме ФНО, протеолитические ферменты могут регулировать взаимодействие других цитокинов с рецепторами,
они вызывают дозозависимое увеличение
продукции ИЛ-1 и ИЛ-6 [14].
Необходимо отметить, что кроме внутренних защитных реакций, кожа и слизистые оболочки защищены кислой средой,
ферментами, в том числе протеиназами и
их ингибиторами, слизью и другими антимикробными агентами, а также антителами
класса IgА]. Протеолитические ферменты
поверхностных оболочек способны лизировать ряд патогенных микроорганизмов, а их
эндогенные ингибиторы связывают протеиназы микробного происхождения [9].
Регуляция интенсивности протеолитических процессов осуществляется с помощью эндогенных ингибиторов протеиназ.
Интенсивное специфическое потребление
ингибиторов активированными протеиназами, а также неспецифическое их разрушение вследствие биодеградации и окисления может привести к снижению антипротеолитического потенциала.
Ингибиторы протеиназ
крови в развитии воспаления
плазмы
Ингибиторы протеолитических ферментов плазмы крови разделяют на две
основные группы: серпины и макроглобулины. Основным местом синтеза ингибиторов протеиназ плазмы крови раньше считали печень. Исследования в этом
направлении в настоящее время ведутся
очень интенсивно. Обнаружено, что местом биосинтеза ингибиторов протеиназ
плазмы крови могут быть гепатоциты, нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, фибробласты, гистиоциты, эндотелий сосудов и
слизистых оболочек, многие опухолевые
клетки. Кроме плазмы крови, они были обнаружены практически во всех биологических жидкостях организма: ликворе, лим20
фе, амниотической, синовиальной жидкости, эякуляте и т.д. Что касается высокомолекулярных ингибиторов, то, скорее всего,
гепатоциты обеспечивают постоянство их
пула в плазме крови, а другие клетки – во
внесосудистых пространствах [5, 7, 22, 23].
К серпинам относятся α2-антиплазмин,
α1-антипротеиназный ингибитор, антитромбин III, α1-антихимитрипсин, СIингибитор. Серпины являются ингибиторами сериновых протеиназ.
СI-ингибитор – это основной ингибитор активированной формы первого компонента комплемента. Его основная функция: предотвращение неконтролируемой
активации комплемента. Следовательно,
этот серпин сам по себе относится к факторам иммунитета. Кроме того, он является слабо выраженным реактантом острой
фазы. Он подавляет активность двух протеолитических ферментов первого компонента комплемента – СIr и СIs. Комплекс
протеиназы с СI-ингибитором также угнетаются ингибитором, хотя в меньшей степени, чем в свободном виде. Эти данные
свидетельствуют о возможности торможения их активности в иммунных агрегатах
(в физиологических условиях). Показано,
что третий константный домен Н-цепи IgG
защищает первый компонент комплемента
от атак СI-ингибитора. Этот ингибитор является сильным конкурентом для МГ при
связывании плазменного калликреина. Но
другие протеолитические ферменты (химотрипсин, эластаза, папаин) путем ограниченного протеолиза могут модифицировать его молекулу. У больных с ангионевротическим отеком, у которых нарушена активация системы комплемента, содержание СI-ингибитора в плазме крови резко
снижено. Поиск активаторов синтеза этого белка показал, что таковыми являются
ИЛ-6 и гамма-интерферон [1, 23].
Многие исследователи изучали влияние антитромбина III на процесс активации комплемента. Антитромбин III в присутствии гепарина может ингибировать активность СIs-эстеразы. Он может также вызывать лизис клетки, воздействуя на терми-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
нальные компоненты комплемента (С5bкомплекс мембранной атаки). S-протеин,
который ингибирует этот комплекс в плазме крови, обладает сродством к комплексу антитромбин-тромбин, но не к нативному ингибитору. Обнаружено также, что
при взаимодействии антитромбина III с рядом ферментов системы комплемента (С1,
С2 и другие), замедляются реакции классического и альтернативного пути активации
комплемента, гепарин усиливает этот эффект. Кроме того, антитромбин III значительно быстрее других серпинов связывает гранзим А, при этом происходит гидролиз петли молекулы АТ. В присутствии гепарина эта реакция становится практически мгновенной [16].
Совершенно в другом направлении изучалась роль α1-антихимитрипсина в воспалительных реакциях: в основном исследовалось его влияние на индуцированную
ФГА пролиферацию Т-лимфоцитов. Если
нативный α1-антихимитрипсин не оказывал никакого воздействия, то десиализированная форма ингибитора делала его выраженным супрессором мононуклеаров [27].
При воспалении, распаде опухоли образуются дериваты этого ингибитора, которые также могут подавлять иммунный ответ. Нативный α1-антихимитрипсин в физиологических концентрациях подавляет индуцированную ИЛ-2 пролиферацию
Т-лимфоцитов, этот эффект был обратно пропорционален дозе ИЛ-2. По мнению автора, благодаря этому свойству α1антихимитрипсин может препятствовать
запуску иммунных реакций при незначительных нарушениях гомеостаза. Показано
также, что α1-антихимотрипсин подавляет
антителозависящую цитотоксичность киллеров, действуя в этом случае как антипротеиназа. α1-антихимитрипсин является регулятором гуморального звена иммунитета, так как при введении его иммунизированным мышам увеличивается число антителобразующих клеток [11].
α1-антихимитрипсин и α-протеазный
ингибитор (АПИ) ингибируют синтез и
высвобождение медиатора воспаления и
эндотоксического шока – фактора активирующего тромбоциты. АПИ является также сильным ингибитором секреции фактора некроза опухоли. Поскольку уровень
матричной РНК ФНО при этом не изменяется, следовательно, АПИ контролирует только его секрецию. АПИ, наряду с
другими реактантами острой фазы, оказывал иммуносупрессивное действие на
биосинтез иммуноглобулинов. Нативный
АПИ, а также его гены несколько усиливали индуцированную ИЛ-2 пролиферацию Т-лимфоцитов и фагоцитарную активность клеток [1].
Основными макроглобулинами, обладающими протеиназ-ингибиторной способностью являются α2 -макроглобулин,
ассоциированный с беременностью α2гликопротеид и ассоциированный с беременностью протеин А.
В отличие от серпинов α2−макроглобулин обладает широкой специфичностью.
Он способен связывать протеиназы сериновой, цистеиновой групп, карбокси- и металлопротеиназы [7]. Кроме того, МГ может
связывать другие ферменты (аспартатаминотрансфераза, карбоксипептидаза А), модифицируя их активность, и белки неферментной природы [5, 22]. МГ активно участвует в защитных реакциях организма. Нативный МГ способен связываться со стрептококками групп А и G. Стрептококки группы С связываются только с комплексами
МГ-протеиназа. Связываясь с микроорганизмами МГ, тем самым способствует поглощению их макрофагами. С другой стороны, коньюгация микробов с ингибитором
протеиназ делает их менее уязвимыми для
протеиназ системы комплемента [9].
МГ относится также к иммунорегуляторным белкам, поскольку те же моноциты
и макрофаги продуцируют и ингибиторы, и
протеолитические ферменты. Это имеет значение в поддержании определенной интенсивности протеолитических процессов в микроокружении иммунокомпетентных клеток, от которого, например, зависит скорость
миграции макрофагов в ткани. Обнаружено,
что комплекс МГ-трипсин резко подавля-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
21
Л.Н. Кирпиченок
ет пролиферацию в смешанных культурах
лимфоцитов, в то время как другие ингибиторы были малоактивны [13]. Комплекс МГтрипсин дозозависимо ингибирует антигениндуцированную пролиферацию Т-клеток
и митоген-индуцированную пролиферацию
Т- и В-лимфоцитов. Однако при внутривенном введении кроликам аллогенных мононуклеаров из лимфоузлов в сыворотке появляются комплексы МГ-сериновых протеиназ, которые ведут себя как В-клеточные активаторы. При этом индуцируется появление низкомолекулярного ингибитора, который блокирует эту активность [15].
Кроме протеолитических ферментов,
МГ способен образовывать комплексы с
биологически активными пептидами: фактором роста фибробластов, тромбоцитарным фактором роста, фактором роста нервов,
эпидермальным фактором роста, трансформирующими факторами роста β-1 и β-1, туморнекротизирующим фактором-a13
Библиографический список
1. Веремеенко, К.Н. Протеолиз в норме и при патологии / К.Н. Веремеенко,
О.П. Голобородько, А.И. Кизим. – Киев:
Здоров’я, 1988. – 199 с.
2. Галебская, Л.В. Система комплемента в норме и при патологии. В кн.:
Фундаментальные и прикладные аспекты
современной биохимии / Л.В. Галебская –
С.-Пб., 1998. – Т. 1. – С. 41-48.
3. Йегер, Л. Клиническая иммунология и аллергология / Л. Йегер – М.: Мир,
1990. – Т. 1-3.
4. Ломакин, М.С. Иммунобиологический надзор / М.С. Ломакин – М.: Медицина, 1990. – 255 с.
5. Borth, W. Binding of IL-1β to alphamacroglobulins / W. Borth // Biol.Chem.
Hoppe Seyler. – 1991. – Vol. 372. – P. 133.
6. Borth, W. Inactivation of human interleukin-2 by α2-macroglobulin-trypsin complexes / W. Borth, M. Teodorescu // Immunology. – 1986. – Vol. 57. – P. 367-371.
7. Brown, P.D. Clinical studies with matrix metalloproteinase inhibitors / P.D. Brown //
APMIS. – 1999. – Vol. 107. – P. 174-80.
22
8. Chatwal, G.S. Novel complex formed
between a nonproteolytic cell wall protein of
group A streptococci and α2-macroglobulin /
G.S. Chatwal, G. Albohn, H. Blobel // J.Bacter.
– 2000. –Vol. 169, № 8. – P. 3691-3695.
9. Delafuente, J. C. Immune aberrations
in chronically ill ages subjects / J.C. Delafuente, J.R. Meuleman // J. Clin. Exp. Gerontol. – 1992. – Vol. 14, № 3-4. – P. 251-267.
10.Gravagna, P. Modulation of the immune response by plasma protease inhibitor
III. Alpha1-antichymotrypsin inhibits human natural killing and antibody-dependent
cell-mediated cytotoxicity / P. Gravagna, E.
Gianazza, P. Arnaud // J. Reticuloendothelial.
Soc. – 2002. – Vol. 32. – P. 125.
11.Secretory leukocyte protease inhibitor: a macrophage product induced by and
antagonistic to bacterial lipopolysaccharide /
F.J. Jin [et al.] // Cell. – 1997. – Vol. 88. – P.
417-426.
12.Immunosuppression by alpha2-macroglobulin: The role of the macrophage / W.J.
Hubbard [et al.] // The Pharmacology and
Toxicology of Proteins. – Alan R. Liss – 2000.
– P. 221-233.
13.Keller, R. Immunologie und Immunopathologie. / Keller R.– Stuttgart, Germany: Thieme Verlag – 4 th ed. – 1994. – 282 p.
14.Mannhalter, J.W., Modulation of
antigen-induced T cell proliferation by
α2-macroglobulin-trypsin complex / J.W.
Mannhalter, W. Borth, M.M. Eibl // J.Immunol.
– 1986. – Vol. 136. – P. 2792-2800.
15.Masson, D. Inhibition of lymphocyte
protease granzyme A by antithrombin III /
D. Masson, J. Tschopp // Molec.Immunol. –
1988. – Vol. 25, № 12. – P. 1283-1289.
16.Nortier, J. Enzymatic degradation of
tumor necrosis factor by activated human neutrophils: Role of elastase / J. Nortier, E. Vandenabeele, E. Noel // Life Sciences. – 1991.
– Vol. 49, № 25. – P. 1879-1886.
17.Proteolytic control of growth factor
availability / D.B. Rifkin [et al.] // APMIS. –
1999. – Vol. 107. – P. 80-85.
18.Seiki, M. Membrane – type matrix
metalloproteinases / M. Seiki, S. Motoharu //
APMIS. – 1999. – Vol. 107. – P. 137-143.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обзоры и проблемные статьи
19.Stancikova, M. Activation of collagenase from polymorphonuclear leukocytes
by cathepsin G / M. Stancikova, K. Trnavscy
// Collection of Czechoslovac Chemical Communications. – 1978. – Vol. 44. – P. 3177-3182.
20.Travis, J. Human plasma proteinase
inhibitor / J. Travis, G.S. Salvesen // Ann.Rev.
Biochem. – 1983. – Vol. 52. – P. 655-709.
21.Travis, J. The functional role of acute
phase plasma proteinase inhibitors /J. Travis,
B.-H. Shien, J. Potempa // Tokai J. Exp.Clin.
Med. – 2001. – Vol. 13, № 6. – P. 313-320.
22.Proteases-protease inhibitor balance in
peritonitis with different causes / A.S. Trevanil
[et al.] // Surgery. – 1989. – Vol. 3. – P. 555-562.
23.Trevanil, A.S. Effect of proteolytic
ensymes on neutrophil FcRII activity / A.S.
Trevanil, G.A. Andonequi, M.A. Isturis // Immunology. – 1994. – № 82. – P. 632-637.
24.Van de Winkel, J.C.I. Proteolysis induced increased binding affinity of the mono-
cyte type II for human IgG / J.C.I. Van de
Winkel, R. Van Ommer, T.W.J. Huizinga // J.
Immunol. – 1989. – № 143. – P. 571.
25.Binding of modified alpha1-antichymotrypsin to mitogen-stimulated human lymphocyte membrane: a model for immune suppression / G.K. Wollenberg [et al.] // Tokai J.
Exp. Clin. Med. – 2004. – Vol. 13, № 6. – P.
345-353.
26.Wollenberg, G.K. Binding of tumor
necrosis factor alpha to activated forms of
human plasma alpha2-macroglobulin / G.K.
Wollenberg, J. La Marre, S. Rosendati //
Amer. J. Pathol. – 1991. – Vol. 138, № 2. –
P. 265-272.
27.Secretory leukocyte protease inhibitor supresses the production of monocyte
prostaglandin H synthase-2, prostaglandin
E (2) and matrix metalloproteinases / Y.H.
Zhang [et al.] // J. Clin. Invest. – 1997. – Vol.
99. – P. 894-900.
Kirpichonok L.N.
Significance of proteolytic system components in regulaTion
inflammatory reaction
Proteolytic enzymes and their endogenous inhibitors have a versatile influence on the
development of the process of inflammation. They are synthesized by various immunocompetent
cells and express on their membranes, influencing proliferation of immune cells, the secretion of
immunoglobulin, cytocines, phagocytosis, adhesive molecules, immune complexes formation.
Proteolysis system participates in all stages of immuno-inflammatory reactions.
Key words: proteolytic enzyme, inhibitors proteinases, inflammation
Поступила 15.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
23
Н.Н. Казаченок, И.Я. Попова, В.А. Костюченко и др.
УДК 553.495/574.4+556.142
Н.Н. Казачёнок, И.Я. Попова,
В.А. Костюченко, В.С. Мельников
Исследование перехода 90Sr и 137Cs в подвижные формы
в пойменном почвенно-растительном комплексе при
различных режимах увлажнения в модельном эксперименте
ФГУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины»,
г. Челябинск, Россия
Представлены данные модельного эксперимента, имитирующего условия перехода
долгоживущих радионуклидов (90Sr и 137Cs) из поймы в речную воду на реальной реке
Теча (Южный Урал), ранее загрязненной радиоактивными сбросами. Оценены величины
скорости вымывания радионуклидов из фитомассы и почвы в режимах кратковременного
(сезонного) подтопления и длительного затопления пойменной почвы. Из запаса
активности в пойме реки вымывание 90Sr происходит со скоростью не менее, чем в 20
раз большей, чем для 137Cs.
Ключевые слова: пойма реки,
радионуклидов, эксперимент
Sr,
90
Введение
В случае попадания радиоактивных отходов в водоем происходит загрязнение не
только воды, но и прибрежной поймы, которая на долгие годы становится источником вторичного загрязнения воды долгоживущими радионуклидами.
Примером тому может служить небольшая река Теча на Южном Урале, в которую в конце 50-х годов прошлого столетия был произведен сброс радиоактивных
отходов ПО «Маяк». В результате чего до
сих пор речная система, состоящая из пяти
рек (до впадения р.Обь в Карское море),
содержит избыточные концентрации 90Sr
и 137Cs в воде [1]. Наибольшее загрязнение приходится на болотистую пойму верховьев р.Теча, являющихся своеобразным
депо этих радионуклидов для всей нижележащей системы рек. Несмотря на постепенное устойчивое снижение активности
речной воды, концентрация 90Sr на значительной части реки Теча все еще превышает гигиенический норматив [2]. Из трех
основных источников поступления радионуклидов в речную воду – сброс активности в истоке реки, десорбция из донных отложений и выщелачивание, особенно из заболоченной поймы, – роль последнего ме24
Cs, режим увлажнения, вымывание
137
нее изучена. Это, в частности, касается и
растительного покрова (фитомассы). Вместе с тем, эти данные необходимы для прогноза загрязнения воды, в первую очередь
для р.Теча. Известно, что концентрация радионуклидов в воде за счет их вымывания
из пойменного почвенно-растительного
комплекса связаны с изменением режима
увлажнения (сезонные подтопления). Заметные сезонные колебания водорастворимых и обменных форм 90Sr и 137Cs отмечены в работах [3,4]. Проведенные исследования на заливных участках поймы р.Теча
показали увеличение скорости миграции
90
Sr в слое 0-20см и 137Cs в слое 0-10см [1].
Путей поступления радионуклидов из
поймы в речную воду несколько:
вымывание из разлагающейся фитомассы при подтоплении;
поступление в грунтовые воды и родники с гравитационной водой;
при сезонном подтоплении поймы и
промывании верхних слоев почвы поступление с капиллярно-сорбционной водой;
в составе взвешенных и коллоидных частиц при взмучивании верхнего слоя почвы.
Однако, недостаток данных, касающихся отдельных путей миграции радионуклидов 90Sr и 137Cs из почвенно-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
растительного комплекса в речную воду,
послужил основанием для проведения
данного исследования.
Цель работы
Исследование перехода 90Sr и 137Cs в подвижные формы из компонентов почвеннорастительного комплекса поймы при кратковременном и постоянном режиме его
увлажнения в модельном эксперименте.
Основные задачи: исследовать поступление радионуклидов в воду
из разлагающейся фитомассы;
в гравитационную воду из пойменной
болотной почвы;
из болотной почвы при различных режимах ее увлажнения.
Материал и методы исследования
В данной работе подвижными формами радионуклидов названы такие ионы и
коллоидные частицы, которые способны
переходить из почвы и фитомассы в речную воду при физико-химических условиях, характерных для природной экосистемы. Разделения водорастворимых, обменных и кислоторастворимых фракций не
предусматривалось.
Для оценки уровней поступления 90Sr и
137
Cs в воду из разлагающейся фитомассы
образцы растительности (тростянки овсяницевидной) отбирали в прибрежной зоне
р. Течи (Асановские болота, 15 м от уреза
воды). Высушенную фитомассу подвергли
разложению в стеклянных сосудах в течение 70 дней. С целью моделирования режима постоянного затопления фитомассу полностью заливали водой и выдерживали в течение всего времени опыта. С целью моделирования режима регулярного затопления
фитомассу заливали водой на 2 часа в сутки
для увлажнения и экстракции высвобождающихся радионуклидов. В обоих случаях 1
раз в 10 дней воду заменяли и определяли
содержание в ней 90Sr и 137Cs.
Для исследования перехода радионуклидов из почвы в подвижную форму использовали образец болотистой почвы,
отобранный в 15 м от уреза воды. Водный
режим застойный, растительная формация
– травянистая. Тип – аллювиальная луговоболотная почва, подтип – оторфованная,
разновидность – тяжелосуглинистая.
Вертикальная характеристика образца:
Ат – оторфованная дернина, мощность
0-10 см, в верхней части (0-5 см) почти не
содержит минеральных частиц, в нижней
части заиленная, ил бесструктурный пылеватый светло-серого цвета.
Аg – гумусовый горизонт, мощность
10-80 см, сильно оторфованный, содержит
большое количество полуразложившихся
остатков растений, в верхней части, где отбирали образец, более темный, буроваточерный. Карбонатов не обнаружено, попадаются кристаллы солей.
BG – переходный оглеенный горизонт,
мощность 80-90 см, черно-зеленый с ржавыми вкраплениями.
G – глеевый горизонт, серо-зеленый,
бесструктурный глыбистый, механический
состав – глина, сложение слитное.
Исходная удельная активность 90Sr в
горизонте 0-10 см – 7,6∙104 Бк/кг, в горизонте 10-20 см – 6,8∙104 Бк/кг. Активность
137
Cs в горизонте 0-10 – 3,6∙106 Бк/кг, в горизонте 10-20 см – 1,0∙106 Бк/кг.
Для исследования перехода 90Sr и 137Cs
из почвы в гравитационную воду образцы
почвы из слоя 0-10 см (с преобладанием
фитомассы корневищ) и из слоя 10-20 см (с
преобладанием почвенной массы) вместе с
корневищами и корнями травянистой растительности заливали дистиллированной
водой (таким образом, чтобы поверхность
почвы была покрыта водой, и некапиллярные поры были заполнены) в трех режимах: 1 режим –1 раз в 2 суток, 2 режим – 1
раз в 4 суток, 3 режим – 1 раз в 8 суток. Через 2 часа гравитационную воду выпускали. При всех трех режимах учитывали суммарное количество радионуклидов, поступивших в гравитационную воду из почвы
за 8 суток.
Для оценки поступления 137Cs и 90Sr в
капиллярно-сорбционную воду изучали
3 режима увлажнения: кратковременное
(при разном соотношении воды и почвы);
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
25
Н.Н. Казаченок, И.Я. Попова, В.А. Костюченко и др.
долговременное; высушивание с последуОпределение 90Sr и 137Cs в раствоющим увлажнением.
рах проводили радиохимическим метоРежим кратковременного увлажнения дом. β-активность выделенных препаратов
изучали в следующих вариантах:
измеряли на малофоновой установке
1 вариант (контроль, соответствует об- УМФ-1500.
щепринятой методике) – трехкратное переРезультаты исследования
мешивание воздушно-сухой почвы с дистиллированной водой на магнитной мешал1. При имитации периодического
ке по 1 часу, при соотношении почвы и воды затопления фитомассы через 70 дней
по 1:5 (суммарно – 1:15), с последующим после начала опыта она в значительной
центрифугированием и фильтрованием.
степени разложилась, превратившись в
2 вариант – аналогично 1 варианту, но буро-коричневую волокнистую массу,
с использованием нативной (не подвергав- вес уменьшился на 50%. Структура же
шейся высушиванию) почвы.
образца фитомассы при моделировании
3 вариант – однократное перемешива- постоянного затопления мало изменилась,
ние в течение 3 часов высушенной почвы с вес уменьшился лишь на 6,7%. За это время
дистиллированной водой при соотношении практически все содержащиеся в фитомассе
1:30; центрифугирование, фильтрование.
радионуклиды перешли в водный раствор,
4 вариант – аналогично 3 варианту, но с поэтому опыт был прекращен.
использованием нативной почвы.
Оказалось, что за 70 дней из 1 кг
5 вариант – однократное перемешива- фитомассы тростянки может выделиться
ние в течение 3 часов нативной почвы при 0,9-1,1×103 Бк 90Sr и 0,2×103 Бк 137Cs.
соотношении 1:30, отстаивание в течение 2 Относительные количества выделившихся
суток; фильтрование.
радионуклидов представлены в таблице 1.
6 вариант – однократное перемешиваНаиболее активно радионуклиды пение высушенной почвы при соотношении реходили в раствор в первой декаде опы1:200, отстаивание; фильтрование.
та. Начиная с третьей декады, абсолютное
7 вариант – аналогично 6 варианту, но с количество поступающих в раствор радииспользованием нативной почвы.
онуклидов резко уменьшается. Однако отВсе варианты опыта проводили в трех ношение количества высвободившихся раповторностях.
Таблица 1 – Переход радионуклидов в
Для оценки поступления 137Cs и водный раствор из фитомассы, % от исходного
90
Sr в капиллярно-сорбционную воду содержания в фитомассе
из аллювиальной почвы при долговреЗа первую К концу
Вариант
Радионуклид
менном увлажнении водой почву обрадекаду
опыта
90
Sr
46
93
батывали по общепринятой методике Постоянное
137
затопление
Cs
52
89
(см. выше) в течении 60 циклов. Фугат
90
Sr
31
84
разделяли на 2 части. В 1 части с помо- Периодическое
137
затопление
Cs
39
76
щью FeCl3 осаждали коллоиды, определяли содержание 137Cs и 90Sr в фильтрате и дионуклидов к оставшемуся в почве колиосадке. Во 2 части определяли содержание честву в этот период стабилизируется. То
137
Cs и 90Sr без осаждения коллоидов.
есть, снижение поступления 137Cs и 90Sr в
Скорость восстановления активности раствор связано, в первую очередь, со снив высушенной почве водорастворимых жением их общего количества в фитомасформ 90Sr и 137Cs оценивали посредством се. Можно предположить, что, по крайней
повторного увлажнения и сравнения во- мере, при длительном затоплении, в анаэдных экстрактов из нативной почвы (кон- робных условиях, создающихся на заботроль) и из почвы, предварительно высу- лоченных берегах реки, большая часть сошенной и повторно увлажненной.
держащихся в надземной травянистой фи26
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
томассе 90Sr и 137Cs может высвобождаться бину 20 см и 60 см [2]. Поскольку диффуи поступать в воду не более, чем за месяц. зия происходит по градиенту концентра2. При моделировании поступления ра- ции и, в конечном итоге, должна привести
дионуклидов из почвы в грунтовые воды с к квазиравномерному распределению дифгравитационной водой оказалось, что наи- фундирующего агента в среде, а фильтраболее благоприятным для перехода 90Sr и ция с гравитационными водами очень мала
137
Cs в подвижную форму оказался 1 режим (особенно при характерном для болота заувлажнения (1 раз в 2 суток) (таблица 2).
стойном водном режиме), возникает вопрос, за счет чего происходит смещеТаблица 2 – Переход радионуклидов
в гравитационную воду, % от исходной удельной ние максимума удельной активности
в почве? Объясняется ли относительактивности почвы
ное очищение верхнего слоя в боль8 дней
3,5 месяца
Режим
Слой
шей степени ежегодным промывани137
90
137
увлажнения 90Sr
Cs
Sr
Cs
ем разливающейся рекой, дождевы1
6,3
0,020
10,8 0,52
ми и талыми водами, или же – посте0-10 см
2
3,4
0,022
10,8
0,11
пенным перекрыванием загрязненно3
3,4
0,007
12,4 0,08
1
3,2
0,002
8,9
0,10
го слоя более чистыми илистыми ча10-20
2
1,0
0,005
6,1
0,02
стицами, смываемыми с водосборной
см
3
1,2
0,001
6,1
0,01
территории?
Из верхнего слоя почвы, в котором наВыделение с гравитационной водой
ходилось большое количество корневищ, на 90Sr оказалось весьма высоким – до 12%
первом этапе вымывание 90Sr и 137Cs было за 3,5 месяца, что требует дальнейшего исболее интенсивным, чем из почвы нижеле- следования в динамике для прогноза втожащего гумусового, частично оторфован- ричного загрязнения речной воды депониного слоя. В целом поступление 137Cs в гра- рованным в пойменной почве 90Sr.
витационную воду очень мало. Принимая
3. При разливе реки пойменные пово внимание результаты исследований И.В. чвы промываются большим количеством
Молчановой и др. [5], которые показали, что воды. На некоторых участках потоки выпрактически весь водорастворимый 137Cs зывают взмучивание и перемешивание
содержится в капиллярно-сорбционной верхнего слоя почвы, на других происховоде, можно предположить, что большая дит отстаивание воды и осаждение взвечасть находящегося в почвенной воде 137Cs шенных частиц. При этом высвобождаютне поступила в фильтрат, так как отбира- ся радионуклиды, находившиеся в почве в
лась только гравитационная вода.
капиллярно-сорбционной воде. Для моде137
Поскольку
Cs, высвобождающийся лирования этого процесса было проведеиз верхних горизонтов почвы, сорбирует- но исследование перехода радионуклидов
ся в нижележащих ее слоях, переход его с в водный раствор при разных режимах эксгравитационной водой в грунтовые воды трагирования.
Результаты экстрагирования 90Sr и 137Cs
представляется исключительно слабым.
Можно предположить, что и скорость вер- из почвы представлены в таблицах 3 и 4.
тикальной миграции 137Cs в этих условиях Переход 137Cs в капиллярно-сорбционную
будет очень низкой. Тем не менее, при ис- воду даже после одного цикла (перемешиследовании вертикального распределения вание и центрифугирование) значительрадионуклидов по профилю болотной по- но выше, чем в гравитационную. Перечвы через 40 лет после сброса в реку ради- ход 90Sr – ниже. Но при многократном эксоактивных отходов максимальные актив- трагировании (таблица 4) переход в расности 137Cs и 90Sr обнаруживались на глу- твор 90Sr превышает его переход в гравибине 10-15 см и 40-45 см, соответственно, тационную воду за 3,5 месяца. Вероятно,
а еще через 15 лет они сместились на глу- после удаления водорастворимой фракции
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
27
Н.Н. Казаченок, И.Я. Попова, В.А. Костюченко и др.
Таблица 3 – Высвобождение
водорастворимых радионуклидов из
пойменной почвы при кратковременном
экстрагировании, %
Относительное содержание 137Cs и 90Sr
поступивших в водный раствор при длительном экстрагировании представлено в
таблице 4.
137
90
Вариант
Cs
Sr
При длительном экстрагировании в во1
1,2±0,1
3,4±0,7
дный раствор может переходить до 15% со2
2,4±0,2
6,0±0,1
держащегося в почве 90Sr и 20% 137Cs. При
3
0,2±0,1
1,8±0,6
этом 90Sr практически не осаждается с кол4
1,6±0,4
2,8±0,4
лоидами, по-видимому, он переходит пре5
2,7±0,9
4,3±1,9
имущественно в истинный раствор в ион6
0,7±0,2
3,8±0,04
ной форме. Следовательно, 90Sr будет пере7
3,7±0,3
3,4±1,3
ходить в речную воду практически
Таблица 4 – Высвобождение водорастворимых
на любых затапливаемых участформ радионуклидов из пойменной почвы при
ках поймы. 137Cs практически полмногократном (60 циклов) экстрагировании, %
ностью осаждается, что дает осно137
Cs, % от
вания предполагать, что в экстрак90
Sr,% от исходного
Фракция
исходного
те он находится в виде коллоидсодержания в почве
содержания в почве
ного раствора. Действительно,
Без осаждения
19,4±0,5
15,2±4,4
если 137Cs, как показывают мноколлоидов
гие исследователи, быстро и прочФильтрат
0,53±0,16
12,1±4,9
но связывается с минеральной чаКоллоиды
17,7±4,0
0,98±0,3
90
стью почвы, он может переходить
Sr с гравитационными или капиллярносорбционными водами, при длительном в значительных количествах в водный расувлажнении, происходит ее пополнение за твор только в составе коллоидных частиц
счет обменной фракции или за счет разло- из глинистой почвы. Этому может способствовать дополнительное диспергироважения органического вещества.
Можно предполаИз предварительно высушенной по- ние при перемешивании.
137
гать, что переход Cs в речную воду в значвы наибольшее количество 137Cs экстрагичительных количествах возможен только
ровалось при 1 варианте (контроль), хотя
во время разлива, на участках поймы, где
количество воды в данном варианте наипроисходит взмучивание тяжелой пойменменьшее. Количество 90Sr, экстрагированной почвы или глинистого аллювия турбуного в соотношении 1:15 и 1:200 не разлилентными потоками. При этом почва или
чалось, но статистически значимо выше, аллювий не должны быть защищены торчем при экстрагировании в соотношении фом или дерниной от размывания. В при1:30. По-видимому, трехкратное экстраги- родных условиях число таких участков
рование приводит к более полному извле- вряд ли будет велико. Значительное постучению подвижных форм. Кроме того, при пление 137Cs в речную воду можно ожидать
таком перемешивании происходит более при гидротехнических мероприятиях с пеинтенсивное диспергирование почвенных ремещением больших масс загрязненной
микроагрегатов.
почвы и уничтожением защитного торфяПри использовании нативной почвы ного или дернинного слоя.
наибольшую экстракцию 137Cs отмечали
4. Различий между высвобождением рапри соотношении 1:200, наименьшую – дионуклидов из стерилизованной и нестепри соотношении 1:30. Важно отметить, рилизованной почвы не обнаружили. Возчто из влажной почвы при всех режимах можно, неэффективность облучения в данэкстрагирования высвобождалось в 2 – 6 ном случае объясняется тем, что споры унираз больше 137Cs, чем из сухой. Для 90Sr эта чтожаются при 10-50 кГр, а средние дозы
(1-10 кГр) обеспечивают «холодную стеризависимость выражена слабее.
28
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
лизацию» продукции, уничтожая только вегетативные формы микроорганизмов.
5. В природных условиях верхний
слой почвы подвергается периодическому увлажнению и высушиванию, что оказывает влияние на содержание подвижных форм радионуклидов. Кроме того, согласно общепринятой методике определения водорастворимой фракции, 90Sr и 137Cs
используют воздушно-сухую почву. Однако, как уже было сказано выше, из нативной почвы в водный раствор переходит большая доля радионуклидов, чем из
воздушно-сухой. Возникает вопрос, происходит ли восстановление водорастворимых форм радионуклидов после повторного увлажнения.
Из таблицы 5 следует, что при увлажнении почвы от 1-16 суток не происходит
полного восстановления водорастворимой фракции 137Cs, хотя количество экстрагируемого 137Cs после увлажнения выше,
чем при использовании сухой почвы. При
увлажнении в течение 4-16 суток эта разница статистически значима. При увлажнении в течение 1 суток количество экстрагируемого 90Sr, по-видимому, восстанавливается, в дальнейшем – снижаясь.
Это согласуется с данными И.В. Молчановой и др. [5] о восстановлении пула
водорастворимых форм радионуклидов
в почве при переменном увлажнениивысушивании. Однако необходимо отметить, что восстановление подвижных форм
137
Cs происходит медленнее, чем 90Sr. Можно предположить, что на более высоких
участках поймы, где почва чаще подвергаТаблица 5 – Содержание
водорастворимой фракции радионуклидов
пойменной почвы после высушивания и
увлажнения, % от содержания в почве
Вариант
Нативная почва
(контроль)
Воздушно-сухая почва
Увлажнение 1 сутки
Увлажнение 2 суток
Увлажнение 4 суток
Увлажнение 8 суток
Увлажнение 16 суток
Cs
137
Sr
90
1,6±0,4
2,8±0,4
0,24±0,1
0,46±0,3
0,34±0,03
0,42±0,1
0,53±0,13
0,48±0,06
1,8±0,6
3,4±1,3
2,0±0,5
2,1±0,2
1,6±0,3
1,6±0,2
ется высушиванию, вынос 137Cs паводковыми водами будет слабее, чем на постоянно затопленных участках.
Выводы
1. Проведенное экспериментальное исследование показало, что в отдаленном периоде (спустя 50 лет после загрязнения р.
Теча) заболоченная пойма остается реальным источником поступления долгоживущих радионуклидов в речную воду.
2. Фактором, модифицирующим скорость поступления водорастворимых форм
радионуклидов из поймы в речную воду,
является режим ее естественного увлажнения – высушивания.
3. Выщелачивание 90Sr и 137Cs из растительной компоненты (фитомассы) как
в случае постоянного затопления (заболоченная пойма), так и периодического подтопления (паводок) очень интенсивное –
на уровне 80-90 % за 70 дней, при незначительной разнице между радионуклидами.
4. Скорость перехода водорастворимых
форм радионуклидов из почвы в гравитационную воду за время паводкового подтопления существенно ниже, чем из фитомассы:
90
Sr – до 10-12 % , 137Cs – менее 1 %. Увеличение длительности затопления поймы
практически не влияет на скорость перехода 90Sr и несколько повышается для 137Cs.
5. Потенциальное высвобождение радионуклидов продемонстрировано посредством многократного (60 циклов) экстрагирования их из нативной пойменной
почвы: 90Sr ~ 0,5 % растворимая и ~ 18 %
коллоидная.
Прямо противоположное соотношение
растворимой и коллоидной фракций для
исследованных радионуклидов отражает
их физико-химическую природу.
Благодарность
Авторы выражают благодарность
А.М. Скрябину, участнику радиоэкологических исследований на р. Теча в 70х-80х
годах, за ценные замечания и редактирование при подготовке статьи к публикации.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
29
Н.Н. Казаченок, И.Я. Попова, В.А. Костюченко и др.
Библиографический список
1.Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения Реки Теча / Под ред.А.В. Аклеева, М.Ф. Киселева. – М., 2001. – 531 с.
2.Состояние радиоактивного загрязнения реки Теча / В.А. Костюченко [и др.]
// Радиационная биология. Радиоэкология.
– 2009. – Т. 49, № 2. – С. 212-218
3.Формы нахождения стронция-90 и
цезия-137 и связь стронция-90 с макро- и
микроэлементами в почвах ВУРСА / В.З.
Мартюшов [и др.] // Проблемы радиоэкологии и пограничных дисциплин. Выпуск 5 /
Под ред. В.И.Мигунова, А.В.Трапезникова,
С.М.Вовка. − Екатеринбург, 2004.
4.Мамихин, С.В. Опыт имитационного моделирования динамики техногенных радионуклидов в наземных экосистемах / С.В. Мамихин // Проблемы
радиоэкологии и пограничных дисциплин. Выпуск 6 // Под ред. В.И.Мигунова,
А.В.Трапезникова. − Екатеринбург, 2005.
5.Молчанова, И.В. Радиоэкологические исследования почвенно-растительного
покрова / И.В. Молчанова, Е.Н. Караваева,
Л.Н. Михайловская. − Екатеринбург: УрО
РАН, 2006. – 89 с.
N. Kazachenok, I. Popova, V. Kostjuchenko, V. Melnikov
Study of 90Sr and137Cs Transition into Mobile Forms in Flood-plain
Soil-vegetable Complex at Different Regimes of Moistening in
Model Experiment
Here we present the data of model experiment imitating the conditions of transition of longterm radionuclides (90Sr and137Cs) from flood-plain into the river water in the real river Techa
(South Ural) earlier contaminated by radioactive waste. There were estimated the values of
washout speed of radionuclides from the phytomass and soil in the regimes of short-term (seasonal) underflooding and long flood of flood-plain soil. From the stock of activity in the river
flood-plain the washout of 90Sr takes place with speed not less than 20 times more than for 137Cs.
Key words: river flood-plain, strontium-90, caesium-137, moistening regime, washout of
radionuclides, experiment
Поступила 20.09.10
30
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 338.439.6; 546.16:613.94(476)
В.И. Качан1, Т.В. Мохорт 2,
Н.Д. Коломиец 3, С.В. Петренко4
ГОСУДАРСТВЕНнАЯ СТРАТЕГИЯ ЛИКВИДАЦИИ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ: ИТОГИ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА
1
Министерство здравоохранения Республики Беларусь, г. Минск, Беларусь
2
УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Беларусь
3
ГУО «Белорусская академия последипломного образования», г. Минск, Беларусь
4
УО«Международный государственный экологический университет
им. А.Д. Сахарова», г. Минск, Беларусь
Достижение целевых критериев ВОЗ ликвидации йододефицита в Беларуси за последнее десятилетие стало возможным благодаря высокой эффективности разработанной и проводимой в республике Государственной стратегии устранения йодного дефицита и профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Заболеваемость эндемическим зобом с 2003 по 2009 гг. снизилась у взрослых в 3 раза. Йодное обеспечение населения выросло более чем в 4 раза, медиана экскреции йода составила 152-191 мкг/л. Существенно улучшилось качество и вырос удельный вес продаж йодированной соли, улучшилось понимание населением необходимости использования йодированной соли. Опыт
Беларуси по профилактике ЙДЗ может быть рекомендован другим странам.
Ключевые слова: йодное обеспечение, ликвидация йододефицита, эндемический зоб,
мониторинг
Введение
Согласно данным ВОЗ (1994) в мире
насчитывается около 1,5 млрд. людей, проживающих в регионах с дефицитом йода,
655 млн. из них имеют эндемический зоб
различной степени, 43 млн. – выраженные
нарушения интеллекта, вызванные йодной
недостаточностю. Спектр йододефицитных расстройств достаточно широк – среди них нарушения функции щитовидной
железы и репродуктивной сферы, а также
задержка умственного и физического развития у детей (таблица 1).
Однако, несмотря на широкомасштабные меры, принимаемые ООН, ВОЗ/ЮНИСЕФ и правительствами многих стран
мира, проблема ликвидации йододефицита ещё далека от разрешения, особенно в
развивающихся странах. Во всем мире около 31% детей школьного возраста не защищены от воздействия йодного дефицита. В
Европе эта цифра значительно больше и
составляет 52% (2007 г.), а показатель медианы экскреции йода с мочой также наиболее низким остается в Европе. Группы
Таблица 1 – Cпектр йододефицитной
патологии (ВОЗ, 2001)
Возрастная
группа
Патология
Аборты, мертворождения
Врожденные аномалии
Повышение перинатальной
и детской смертности
Неврологический кретинизм:
Внутриутробный умственная отсталость,
период
глухота, косоглазие
Микседематозный кретинизм
(гипотиреоз, карликовость):
умственная отсталость,
низкорослость, гипотиреоз
Психомоторные нарушения
Новорожденные Неонатальный гипотиреоз
Дети
и подростки
Взрослые
Все возрасты
Нарушения умственного
и физического развития
Зоб и осложнения
Йодиндуцированый
тиреотоксикоз
Зоб
Гипотиреоз
Нарушения когнитивной
функции
Повышение поглощения йода
при ядерных катастрофах
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
31
В.И. Качан, Т.В. Мохорт, Н.Д. Коломиец и др.
риска по развитию йододефицита в настоящее время, в том числе и в развитых странах, составляют беременные женщины и
новорожденные [1].
Проблема йодной недостаточности является актуальной и для Беларуси, что подтверждается наличием исторически известных эндемичных по зобу регионов, обусловленных геофизическим дефицитом
йода в почвах (в пределах 0,1 - 9,23 мг/кг)
и водах (1,9 - 3,2 мкг/дм3) [2]. Исследования, проведенные в конце прошлого века,
в том числе и под эгидой ВОЗ/ЮНИСЕФ,
подтвердили актуальность проблемы йодного дефицита для Беларуси, где медиана
йодурии в целом по стране в этот период
составила 44,5мкг/л, а распространенность
эндемического зоба среди детского населения достигала 28,0-30,0 % [3].
На основании проведенных исследований Министерством здравоохранения Республики Беларусь была разработана Государственная Стратегия ликвидации йододефицитных заболеваний. Эта стратегия основывалась на широкомасштабном
использовании йодированной соли и перевод промышленности и организованного
питания на использование йодированной
соли, которая включала следующие разделы: 1) изменение законодательной и нормативной базы; 2) улучшение качества отечественной йодированной соли и ее производство в Беларуси в объемах, необходимых для удовлетворения потребностей населения республики; 3) широкая информированность населения о важности микроэлемента йода для интеллектуального развития и полноценного формирования эндокринной и других систем организма у детей; 4) гигиенический и медицинский мониторинг йодного обеспечения населения,
определяющий эффективность проводимых мероприятий.
Для контроля эффективности проводимых мероприятий была разработана система гигиенического и медицинского мониторинга. Гигиенический мониторинг
включает: 1) контроль за наличием в продаже йодированной соли и её использова32
нием в учреждениях общественного питания, и 2) контроль за содержанием йода в
поваренной соли, используемой на производствах пищевой промышленности, в магазинах, учреждениях общественного питания, детских дошкольных и школьных
учреждениях, лечебно-профилактических
учреждениях и в пищевых рационах.
Медицинский мониторинг включает:
1) активное выявление и рациональное лечение и разработка и внедрение системы
унифицированного учета заболеваний щитовидной железы; 2) проведение выборочных обследований функции щитовидной
железы и обеспеченности йодом населения,
проживающего в различных регионах Республики Беларусь; 3) Совершенствование
программы скрининга врожденного гипотиреоза; 4) Полное материально-техническое
и лекарственное обеспечение соответствующих медицинских учреждений.
Один из основных показателей гигиенического мониторинга – контроль продаж йодированной соли в Республике Беларусь – на 2001 год составлял 35,5%, в
последующие годы отмечался неуклонный
рост продаж и в период с 2005 года и по
настоящее время превышает 70% [4]. Медицинский мониторинг также показал рост
йодной обеспеченности организма детей и
взрослых за последнее десятилетие [5].
Задачей нашего исследования в 2009
году явилось изучение эффективности действующей системы мониторинга йододефицитных заболеваний на основании оценки распространенности эндемического
зоба, уровня йодной обеспеченности у детей и взрослых в семьях, выяснить понимание в семье проблемы йодного дефицита.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели
было обследовано 100 семей (отобранных
методом случайной выборки), которые отвечали на вопросы специально разработанной анкеты с целью выяснения понимания в семье проблемы йодного дефицита и
определения частоты использования йодированной соли в домашних хозяйствах.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Уровни экскреции йода с мочой были
определены у 100 человек из обследованных семей церий-арсенитным фотометрическим методом, содержание йода в соли,
используемой в домашних хозяйствах,
определяли экспресс-методом (наборы реагентов пр-во Индия).
Данные по заболеваемости простым (эндемическим) зобом, тиреотоксикозом, узловым зобом взяты из официальных статистических отчетов представленных МЗ РБ.
Полученные результаты обработаны
методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0.
Результаты исследования
На вопрос: «Для чего нужна йодированная соль?» только 35% респондентов дали
полный правильный ответ, при этом наиболее популярным ответом являлась профилактика зоба – 82%, но 49% отметили предупреждение развития умственной отсталости, что свидетельствует об удовлетворительном представлении анкетируемых о необходимости употребления йодированной
соли. Большинство анкетируемых имеют
правильное представление о том, как нужно
употреблять йодированную соль: досаливание в конце приготовления пищи – 82%.
Установлено, что для обследуемых не имеет особого значения вид и марка соли – 43%.
На вопрос: «Какую йодированную соль Вы
выбираете для досаливания?» были получены следующие ответы: не имеет значение
вид соли (33%), поваренную соль (28%),
морскую соль (21%), каменную (21%). К
сожалению, на сегодняшний день благодаря рекламе в СМИ сложилось весьма положительное отношение к морской соли, которая является не таким хорошим источником
йода, как йодированная соль. В большинстве семей за «здоровый» образ жизни отвечает жена – 58%. По результатам проведенного анкетирования можно заключить, что
обследованные имеют удовлетворительное
представление о необходимости употребления йодированной соли.
Йодная обеспеченность обследованной когорты с распределением по полу и
возрасту представлена в таблице 2.
Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют об адекватной йодной обеспеченности обследованных в выборочном исследовании: медиана (Ме) экскреции йода с мочой составила 162,5 мкг/л
в целом и в различных группах варьировала от 152,3 мкг/л у взрослых женщин
до 191,0 мкг/л у взрослых мужчин. При
этом низкая экскреция йода с мочой менее 20 мкг/л была отмечена только у 2 лиц
(0,6%), включенных в исследование (пациенты с онкологическими заболеваниями в
анамнезе); экскреция 20-50 мкг/сут выявлена у 6 человек (3,4%). Избыточная экскреция йода с мочой зарегистрирована у
46 (28,8%) лиц, причем в большинстве у
женщин, а нормальная, адекватная экскреция йода, характеризующая адекватное потребление йода было выявлено у 53,7%
(у 46 обследованных). Нами также обращено внимание, что некоторые члены семей,
Таблица 2 – Йодная обеспеченность жителей г. Минска 2009-2010 гг.
Возраст
Группа
Взрослые
Дети
Итого:
пол
n
м
37
ж
71
м
31
ж
21
160
Распределение обследованных n (%) по уровню экскреции йода
с мочой, мкг/л
<20
20-50
50-100
100-150
150-300
>300
8
9
10
10
0
0
(21,6)
(24,4)
(27,0)
(27,0)
1
3
11
14
22
20
(1,4)
(4,2)
(15,5)
(19,7)
(31,0)
(28,2)
4
12
5
10
0
0
(12,9)
(38,7)
(16,1)
(32,3)
3
1
9
5
6
0
(10,0)
(4,8)
(42,9)
(23,8)
(28,5)
1
6
24
44
42
46
(0,6)
(3,4%)
(15)
(27,5)
26,2)
(28,8)
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
медиана,
мкг/л
152,3
191,0
145,0
154,4
162,5
33
В.И. Качан, Т.В. Мохорт, Н.Д. Коломиец и др.
где употребляется йодированная соль, в отличие от своих родственников имеют низкий уровень йодурии.
Согласно рекомендациям ВОЗ, основными критериями эффективности программ йодной профилактики считаются целевой уровень Ме йодурии 100-300
мкг/л, выявленный более чему 50% обследованных, уровень йодурии менее 50 мкг/л
у менее 20% обследованных, наконец, использование йодированной соли в 90% домашних хозяйств.
Отличительной особенностью стратегии, разработанной в Республике Беларусь,
является не только использование йодированной соли, но и перевод промышленности и организованного питания на облигатное использование йодированной соли.
Указанная мера позволяет обеспечить целевой уровень йодной обеспеченности у
лиц, не имеющих достаточной информированности по проблеме негативного влияния йодной недостаточности на здоровье,
и «вслепую» достигать целевых параметров йодной обеспеченности.
Сравнительный анализ полученных
результатов в 2009 г. с данными динамического наблюдения за экскрецией йода с мочой в течение с 2000 г. подтверждает стабильное сохранение адекватной йодной
обеспеченности в период с 2003 г. (рисунок 1) и свидетельствует об эффективности избранной стратегии, которая в условиях отсутствия Закона о всеобщем йодировании соли позволяет обеспечить адекватную йодную обеспеченность.
По оси ординат (y) указана концентрация йода в моче в микрограммах на литр
мочи (мкг/л), По оси абсцисс (х) указан
год обследования, Подписи над столбиками обозначают медиану экскреции йода с
мочой у обследованных контингентов, выраженные в мкг/л, Значение коэффициента
детерминации равно R2 = 0,8498
Медицинский мониторинг, включающий оценку показателей заболеваемости
заболеваниями щитовидной железы, ассоциированными с дефицитом йода. Так,
по данным отчетов эндокринологической
34
Рисунок 1 – Динамика экскреции йода с мочой по
данным случайных выборок
службы, с 2003 г. отмечено снижение уровня общей заболеваемости простым (эндемическим) зобом с 1854,93 на 100 000 населения до 596,03 на 100 000 населения в
2009 г., т.е. на 67,87%. Косвенным критерием эффективности йодной профилактики в
течение первых лет является рост заболеваемости тиреотоксикозом, который также регистрируется в Республике Беларусь:
в 1995 г. общая заболеваемость составила
6,14 на 100 000 населения и сохранялась на
этом уровне до 2002 г. (7,86 на 100 000 населения), а начиная с 2003 г. отмечен прогрессивный рост общей заболеваемости и
достижение показателя 24,23 на 100 000 населения в 2006 г. и 13,36 на 100 000 населения в 2009 г. соответственно. Не отмечено
значимого снижения заболеваемости узловым зобом, что при отсутствии специального анализа может быть подвергнуто сомнению, что обусловлено нарушениями диагностических алгоритмов при проведении
сонографических исследований и верификации диагноза при выявлении образований с размерами менее 1 см в диаметре, что
не соответствует Европейским и Американским стандартам. Онкологическая настороженность медицинского персонала и
населения в постчернобыльский период является причиной частого назначения сонографического исследования щитовидной
железы без должных показаний (наличие
пальпируемого образования в проекции
щитовидной железы) и жалоб на нарушение функционального состояния щитовидной железы. Различия в диагностических
подходах прослеживаются при анализе со-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Таблица 3 – Новые рекомендации экспертной группы ВОЗ
и ЮНИСЕФ (2007)
проведении скрининга
на врожденный гипотиНорматив
Более чем адекватный
реоз, который проводитГруппа
потребления йода уровень потребления йода ся в Республиканском
Дети в возрасте до 2 лет
90 мкг/сутки
> 180 мкг/с
научно-практиче ском
Беременные женщины
250 мкг/сутки
> 500 мкг/с
центре «Мать и дитя».
Кормящие женщины
250 мкг/сутки
> 500 мкг/с
И, наконец, необходимо
продолжать гигиеничеотношения состоящих на диспансерном
учете по поводу узлового зоба в различных ский мониторинг продаж и качества йодирегионах Республики Беларусь: при сред- рованной соли, что является обязательным
нереспубликанском показателе, составляю- в условиях отсутствия Закона о всеобщем
щем 827,38 на 100 000 населения, диапазон йодировании соли.
колебаний составляет от 384,73 на 100 000
Библиографический список
населения в г.Минске, до 1702,68 на 100 000
населения в Витебской области. Качествен1. Zimmermann, M.B. Proceeding of 31st
ный анализ адекватности верификации ди- Annual Meeting of European Thyroid Assoагноза в различных регионах, проведенный ciation / M.B. Zimmermann // Thyroid Interпо единому диагностическому протоколу и national – 2008. – № 1. – P. 3.
с использованием однотипного оборудова2. Дразнин, Н.М. К вопросу о зобной
ния, сможет внеси ясность в оценку заболе- болезни в Белоруссии // Здравоохранение
ваемости узловым зобом.
Белоруссии. – 1956. – № 7.– С. 3-7.
В то же время, в реальных условиях
3. Зобная эндемия и йодная недостасохраняется риск йодной недостаточно- точность у детей и подростков Республики
сти в группах риска, которыми в первую Беларусь / А.Н Аринчин [и др.] //Здравоохочередь являются женщины, планирую- ранение. – 2000. – № 11. – С. 25-30.
щие беременность, беременные и лактиру4. Проблема йодного дефицита в Реющие женщины. Нормативы потребления спублике Беларусь / Т.В. Мохорт [и др.] //
йода, приведенные в таблице 3 [6, 7], сви- Чернобыльские чтения – 2008. Материалы
детельствуют о целесообразности прове- международной научно-практической кондения дополнительной групповой йодной ференции. Гомель, 24-25 апреля 2008 г. /
профилактики у этой категории пациентов, Гомель, 2008. – С. 178-182.
так как во время беременности повышает5. Мохорт, Т.В. Современное состося потребность в йоде, а реальное потре- яние проблемы ликвидации йодной недобление йода в Республике Беларусь состав- статочности в Республике Беларусь. / Т.В.
ляет у взрослых около 150 мкг/сут.
Мохорт, С.В. Петренко, Н.Д. Коломиец //
Таким образом, оценка результатов эф- Клиническая и экспериментальная тиреоифективности действующей государствен- дология. – 2007. – Т 3, №3. – С. 50-55.
ной стратегии ликвидации йододефицит6. Prevention and control of iodine defiных заболеваний позволяет сделать заклю- ciency in pregnant and lactating women and
чение о достижении целевого уровня йод- in children less than 2-years-old: conclusions
ной обеспеченности у лиц, включенных and recommendations of the Technical Conв выборочное обследование методом слу- sultation the WHO Secretariat / M. Andersson
чайной выборки. При этом необходима ак- [et all] // Public Health Nutrition. – 2007. –
туализация медицинского мониторинга, Vol. 10(12A). – P. 1606-1611.
касающегося оценки истинной заболевае7. A guide for program managers/ Asмости узловым зобом. Вторым вопросом, sessment of iodine deficiency disorders and
требующим дополнительного анализа, яв- monitoring their elimination/World Health
ляется вопрос частоты выявления тирео- Organization, UNICEF, ICCIDD/Third ediидных дисфункций у новорожденных при tion.– updated 1st September 2008. – 98 p.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
35
В.И. Качан, Т.В. Мохорт, Н.Д. Коломиец и др.
V.I. Kachan, T.V. Mokhort, N.D. Kolomietz, S.V. Petrenko
GOVERNMENTAL STRATEGY OF THE IODINE DEFICIENCY ELIMINATION
IN BELARUS: EXISTING SYSTEM OF MONITORING.
Achievement of the WHO target criteria of iodine deficiency elimination in Belarus in last
decade was possible due to the high efficiency of the developed and pursued in republic of the
State Strategy of the iodine deficiency elimination and prophylaxis of the iodine deficiency
disorders (IDD). The goiter rate was decreased in 3 times in adults from 2003 to 2009. Iodine
supplementation increased as much as 4 times, median of iodine excretion was 152-191 µg/L.
The quality and amount of the marketed of iodized salt was considerably increased. The understanding of necessity to use of iodized salt in population now is much better than ten years
ago. The Belorussian experience in the prophylaxis of the IDD can be recommended to other
countries.
Key words: iodine supplementation, iodine deficiency elimination, endemic goiter, monitoring
Поступила 15.09.10
36
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
УДК 614.875+621.039.586
В.В. Кляус
ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛАРУСИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ
ЭКСПЛУАТАЦИИ АЭС С РЕАКТОРОМ ТИПА ВВЭР
ГУ «РНПЦ гигиены», г. Минск, Беларусь
Проведена оценка радиационного воздействия АЭС с реактором типа ВВЭР-1200
при ее нормальной эксплуатации на население Республики Беларусь. Установлено, что
при работе АЭС в штатном режиме максимальные эффективные дозы облучения населения Беларуси, проживающего на различных расстояниях от АЭС, составят сотые доли
миллизиверта в год. В соответствии с национальными и международными нормативными документами, как в краткосрочный, так и в долгосрочный период эксплуатации станции, введения ограничений или мер по защите населения не потребуется.
Ключевые слова: АЭС, нормальная эксплуатация, дозы облучения населения
Введение
В Республике Беларусь планируется построить атомную электростанцию (АЭС),
состоящую из двух блоков с реакторами
ВВЭР-1200. Ввод в эксплуатацию первого
блока намечен на 2016 г., второго блока – на
2018 г. Приоритетной площадкой для строительства АЭС является площадка в Островецком районе Гродненской области.
Учитывая, что любая деятельность по
сооружению новых объектов может оказать определенное влияние на население и
окружающую среду, проводится процедура
Оценки Воздействия на окружающую среду (ОВОС). Эта процедура носит предварительный характер и имеет целью спрогнозировать и оценить возможное влияние
на окружающую среду и население таких
объектов, как АЭС, до их строительства и
ввода в эксплуатацию. Одним из методов
предварительной оценки воздействия объекта на окружающую среду является метод
моделирования его работы в штатном режиме (при нормальной эксплуатации) с помощью математических расчетов и/или с
использованием современного программного обеспечения, с целью предоставить
количественный результат, который может
быть использован на этапе принятия решения о строительстве [1].
В случае строительства АЭС важнейшим этапом является оценка радиационного риска. Мерилом радиационного риска
являются величины доз облучения населения. Прогнозируемые величины доз облучения являются основой принятия решения о строительстве. В процессе эксплуатации АЭС для контроля облучения населения и определения необходимости введения ограничительных или защитных мер
обычно используют величины доз облучения, расчет которых базируется на данных
о выбросах. сами концентрации радионуклидов в выбросе при нормальной эксплуатации АЭС слишком малы чтобы быть измеренными непосредственно, особенно на
значительных расстояниях от АЭС (к тому
же измерить можно лишь ограниченное
число нуклидов), и не могут выступать в
качестве репрезентативных величин для
оценки риска.
Целью данной работы являлась оценка
доз облучения населения Беларуси при работе АЭС в штатном режиме.
Материал и методы исследования
Объектом исследования является АЭС2006 с реактором типа ВВЭР-1200, работающая в режиме нормальной эксплуатации.
Нормальная эксплуатация – это эксплуатация в установленных эксплуатационных
пределах и условиях. В случае атомной электростанции это включает пуск, эксплуатацию (работу) на мощности, процесс останова (остановки), останов, техническое обслуживание, испытания и замену топлива [2].
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
37
В.В. Кляус
Мощность станции составляет 3200
МВт, станция работает на полной мощности (100 % загрузка). Дозы облучения населения рассчитывались при условии выброса радионуклидов в рамках установленных пределов. Предельный допустимый выброс радионуклидов в атмосферу
при нормальной эксплуатации для АЭС с
реактором типа ВВЭР-1200 представлен в
таблице 1 [3].
Таблица 1 – Выброс радионуклидов
в атмосферу
Радионуклид
Инертные радиоактивные
благородные газы
14
С
3
Н
131
I (газовая и аэрозольная
формы)
60
Co
134
Cs
137
Cs
Годовой
допустимый
выброс, ТБк
690
0,23
30
0,018
0,007
0,0009
0,002
Постоянный выброс радионуклидов в
атмосферу может вызвать облучение человека по ряду путей:
• внешнее облучение за счет радионуклидов в атмосферном воздухе и радионуклидов, осажденных на поверхности земли;
• внутреннее облучение за счет ингаляции радионуклидов;
• внутреннее облучение за счет поступления радионуклидов по пищевым цепям.
Все вышеперечисленные пути поступления учитывались при расчете доз.
Доза облучения рассчитывалась для
гипотетического члена критической группы. Критической группой в данном случае
выбраны взрослые (старше 17 лет), проживающие в населенных пунктах в районе
потенциального воздействия АЭС, с идентичным рационом питания и, которые в соответствии с профессиональными и иными особенностями проводят одинаковую
часть времени на открытом воздухе [4].
Для оценки доз необходимо учитывать
возможность ведения сельскохозяйственного производства на территориях, при38
легающих к АЭС, его специфику, а также
специфику потребления населением продуктов питания [5].
Потребление основных продуктов питания для данной категории населения
представлено в таблице 2. Для потребления продуктов питания выбран средний рацион, характерный для жителей Беларуси
(по данным БелСтат на 2008 год).
Полагалось, что данная категория населения потребляет продукты питания только местного производства.
Таблица 2 – Потребление продуктов
питания, кг/год
Продукт питания
Молоко
Молочные продукты
Говядина
Говяжьи субпродукты
Баранина
Бараньи субпродукты
Листовые овощи
Корнеплоды
Фрукты
Потребление, кг/год
62,99
43,61
33,82
2,04
0,35
0,02
15,28
82,03
29,82
Время, которое проводит человек на
открытом воздухе, зависит от ряда факторов, таких, как климат, род занятий, индивидуальные привычки человека и других.
Общепринято, что человек в среднем проводит 80 % времени внутри помещения [1].
Интенсивность ингаляции гипотетического члена критической группы принята
равной 8400 м3/год [1].
Расчет доз облучения населения проводился с использованием программного пакета PC CREAM-08 (Consequences
of Releases to the Environment: Assessment
Methodology), который является одним из
наиболее современных программных инструментов для оценки радиологического
влияния рутинных выбросов АЭС в окружающую среду [6].
Пакет разработан Агентством по охране здоровья (Health Protection Agency) Великобритании на основе предыдущей версии программы PC CREAM-98 и основан
на документе «Международные основные
нормы безопасности для защиты от ионизирующих излучений и безопасности радиационных источников» [7].
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
Использовалась модель ASSESSOR,
которая позволяет оценить дозы облучения населения в режиме нормальной эксплуатации вследствие постоянного выброса радионуклидов при ряде допущений и исходных данных, касающихся площадки размещения АЭС, уровней выбросов радионуклидов, метеоусловий, местонахождения и возрастной структуры населения и др.
Также для расчетов использовались сопутствующие модели:
• FARMLAND – динамическая модель миграции радионуклидов по пищевым цепям в результате длительных выпадений из атмосферы;
• PLUME – модель атмосферной дисперсии Гаусса для расчета средней концентрации радионуклидов в атмосфере;
• GRANIS – модель для расчета внешнего гамма облучения индивида от осажденных на почву радионуклидов;
• RESUS – временная модель ресуспензии для расчета средней годовой концентрации радионуклидов в воздухе вследствие ресуспензии ранее осажденных радионуклидов.
Одним из наиболее значимых путей
распространения радионуклидов, как при
нормальной эксплуатации АЭС, так и в
аварийных ситуациях, является постоянная эмиссия (выброс) радионуклидов в атмосферу [1]. В данном случае рассматривался постоянный выброс радионуклидов
в окружающую среду через трубу высотой
100 м (высота трубы, характерная для АЭС
с реактором типа ВВЭР).
Расстояние, на которое радионуклиды
могут быть распространены в атмосфере,
зависит от многих факторов, таких как период полураспада радиоактивного изотопа, его физико-химической формы, погодных условий, а также процессов осаждения [1]. С помощью модели ASSESSOR
программного пакета PC CREAM-08 проведен расчет значений доз облучения для
населения, проживающего на расстоянии
от 1 км до 500 км от АЭС за 1 год и 50 лет
ее эксплуатации.
Результаты исследования
Результаты расчета доз облучения населения на различных расстояниях от АЭС
с реактором типа ВВЭР при ее работе в режиме нормальной эксплуатации представлены в таблице 3.
Максимальное значение дозы облучения населения от АЭС за 1-й год ее работы в штатном режиме составит 0,414 мкЗв
и будет наблюдаться на расстоянии 1 км от
станции.
Таблица 3 – Дозы облучения населения
при работе АЭС в штатном режиме, мкЗв
Расстояние,
км
1
5
10
20
25
30
35
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Доза, мкЗв
1 год
50 лет
эксплуатации
эксплуатации
4,14×10-1
4,52×10-1
-1
1,36×10
1,45×10-1
-2
5,57×10
5,97×10-2
2,21×10-2
2,38×10-2
-2
1,63×10
1,76×10-2
-2
1,26×10
1,37×10-2
-2
1,02×10
1,10×10-2
-3
6,10×10
6,60×10-3
-3
2,29×10
2,45×10-3
1,30×10-3
1,37×10-3
-4
8,79×10
9,22×10-4
-4
6,56×10
6,83×10-4
-4
5,20×10
5,93×10-4
-4
4,27×10
4,42×10-4
-4
3,61×10
3,73×10-4
-4
3,12×10
3,22×10-4
2,73×10-4
2,82×10-4
Практика эксплуатации АЭС с реакторами типа ВВЭР показывает, что при работе реакторов данного типа в штатном режиме величины радиоактивных выбросов
в атмосферу на несколько порядков величины меньше чем предельные допустимые
выбросы. Таким образом, можно предположить, что дозы облучения населения будут еще меньше рассчитанных [8].
Структура доз облучения населения от
различных радионуклидов приведена на
рисунках 1-2.
Проведенный анализ показал, что наибольший вклад в дозу независимо от расстояния и срока эксплуатации энергоблока, вносит 131I – 52,5-56,2 % от общего количества радионуклидов, вклад в дозу
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
39
В.В. Кляус
Рисунок 3 – Вклад различных путей поступления
в дозу облучения населения за 1 год эксплуатации
АЭС на расстоянии 5 км от станции
Рисунок 1 – Вклад в дозу облучения населения
различных радионуклидов за 1 год работы на
расстоянии 5 км от АЭС
Рисунок 4 – Вклад различных путей поступления
в дозу облучения населения за 1 год эксплуатации
АЭС на расстоянии 30 км от станции
Рисунок 2 – Вклад в дозу облучения населения
различных радионуклидов за 1 год работы на
расстоянии 30 км
от АЭС
Cs является незначительным и составляет порядка 4-5 % (рисунки 1-2).
Результаты расчетов вклада в дозу облучения населения различных путей поступления за 1-й год нормальной эксплуатации АЭС приведены графически на рисунках 3-4.
По результатам оценки доз облучения
населения также установлено, что критическим путем поступления радионуклидов в организм при нормальной эксплуатации АЭС с реактором типа ВВЭР является поступление с пищевыми продуктами – 93,3-93,5 %. Наибольший вклад в дозу
от перорального поступления радионуклидов составляет поступление с молочны137
40
ми продуктами и молоком – 50,1-51,6 % и
15,5-16,3 % соответственно (рисунки 3-4).
Заключение
Результаты моделирования с помощью
программного пакета PC CREAM-08 убедительно демонстрируют, что нормальной эксплуатации АЭС с реактором типа
ВВЭР-1200 доза облучения населения будет пренебрежимо мала. К тому же, проведения защитных либо ограничительных
мер для защиты населения в будущем не
потребуется, т.к. максимальная доза облучения, как в краткосрочный, так и в долгосрочный период эксплуатации АЭС не
превысит квоту на облучение населения
– 100 мкЗв в год, установленную для АЭС
в целях недопущения превышения предела
дозы техногенного облучения населения,
и не превысит основных пределов доз облучения населения, установленных национальными Нормами радиационной безо-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
пасности (1 мЗв в год в среднем за любые
последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв
в год) [3, 4].
Библиографический список
1.Safety Report Series № 19. Generic
Models for Use in Assessing the impact of
Discharges of Radioactive Substances to the
Environment. – Vienna, IAEA, 2001 – 216 p.
2.Глоссарий МАГАТЭ по вопросам
безопасности. Терминология, используемая в области ядерной безопасности и радиационной защиты. – Вена, МАГАТЭ,
2007 – 226 с.
3.Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические
требования к проектированию и эксплуатации атомных электростанций»: утв. Постановлением Мин-ва здравоохранения Респ.
Беларусь 31.03.2010 № 39. – Минск, 2010.
4.Нормы радиационной безопасности (НРБ-2000): ГН 2.6.1.8-127-2000: утв.
Постановлением Гл. гос. сан. врача Респ.
Беларусь 25.01.2000 г., №5. – Минск, 2000.
5.Guidance on the Assessment of Radiation Doses to Members of the Public due to
the Operation of Nuclear Installations under
Normal Conditions. HPA-RPD-019. / K.A.
Jones [et al.] – Didcot, HPA, 2006. – 107 p.
6.Smith, J.G. The methodology for assessing the radiological consequences of routine releases of radionuclides to the environment used in PC-CREAM 08. HPA-RPD-058.
/ J.G. Smith, J.R. Simmonds – Didcot, HPA,
2009. – 295 p.
7.International Basic Safety Standards
for Protection against Ionizing Radiation and
for the Safety of Radiation Sources, Safety
Series No. 115 / International Atomic Energy
Agency. – Vienna: IAEA, 1996. – 353 p.
8.United Nations Scientific Committee
on the Effects of Atomic Radiation. Exposures
of the public and workers to various sources of
radiation. – Vienna, UNSCEAR, 2006. – 470 p.
V.V. Kliaus
DOSE ASSESSMENT FOR POPULATION OF BELARUS WITHING NORMAL
OPERATION OF NPP WITH PWR REACTOR
The aim of our study was dose calculation for population living at different distances of the
NPP within normal operation of NPP with PWR-1200 reactor during short-term and long-term
period of its operation. PC CREAM-08 code was used for calculations. In the result of the study
it was found that maximum dose for public will achieve 0,414 µSv per year at the distance 1
km from the site for the first year of NPP operation, and 0,452 µSv - for 50 years period of its
operation. Critical radionuclide for population exposure in case of normal operation of the NPP
is I-131, critical pathway – milk products and milk consumption. It was also found that doses
for population in case of normal operation of NPP with PWR-1200 reactor within the emission
of radionuclides in frames of regulatory established discharge limits does not exceed dose constrain for nuclear fuel cycle facilities – 100 µSv per year and will not exceed national criteria
for population exposure – 1 mSv per year, so there is no need for any restrictions or protective
actions during all the period of NPP operation.
Key words: NPP, normal operation, dose to the public
Поступила 02.08.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
41
Е.П. Куц
УДК 611.441+614.876+621.039.586
Е.П. Куц
ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ЗАПРОЕКТНОЙ АВАРИИ НА АЭС
ГУ «РНПЦ гигиены», г. Минск, Беларусь
Целью настоящего исследования являлось прогнозирование дозы облучения щитовидной железы в результате запроектной аварии и определение необходимости защитных мероприятий в случае подобной аварии. При моделировании аварии во внимание
были приняты данные о состоянии станции, данные об источнике выброса и основная
метеорологическая информация. Результаты прогнозирования с помощью международных моделей показали, что в радиусе до 25 км от станции необходимой защитной мерой
будет проведение йодной профилактики, а также должна быть предусмотрена возможность введения ограничения на потребление потенциально загрязненных радионуклидами молока и других продуктов питания. Результаты моделирования формируют основу
для развития национальных мероприятий по реагированию на запроектную аварию на
рассматриваемой АЭС.
Ключевые слова: АЭС, запроектная авария, доза облучения щитовидной железы,
I, защитные мероприятия
131
Введение
На сегодняшний день развитие ядерной энергетики характеризуется приоритетной задачей повышения безопасности
действующих атомных электростанций
(АЭС) и создания реакторов повышенной
безопасности для АЭС нового поколения.
Высокий уровень безопасности достигается за счет совершенствования активных,
введения пассивных защитных и локализующих систем, а также последовательной реализации концепции внутренне присущей безопасности1. Создание реакторов
нового поколения, обладающих свойством
самозащищенности, позволяет обеспечить
устойчивость к отказам оборудования и
ошибкам персонала, ограничить радиационные последствия самых тяжелых аварий, исключить необходимость эвакуации
населения.
Однако, несмотря на высокую безопасность АЭС нового типа и низкую вероятность возникновения любых возмож-
ных аварий, эта вероятность все равно существует, а значит, нет стопроцентной гарантии, что утечка не произойдет [1].
Среди возможных причин аварии могут
быть такие, как нарушение контроля и
управления цепной ядерной реакцией в активной зоне реактора, образование локальной критичности при перегрузке, транспортировке и хранении ядерного топлива,
нарушение теплоотвода от тепловыделяющих элементов (ТВЭЛов) и т.д.
Сопровождаясь выбросом радиоактивных веществ за пределы станции, ядерная
авария может привести к загрязнению окружающей среды и облучению населения.
В рамках обоснования безопасности
рассматриваются следующие категории
исходных событий: проектные и запроектные аварии. Запроектная авария (ЗА) – это
авария, вызванная не учитываемыми для
проектных аварий исходными событиями или сопровождающаяся дополнительными по сравнению с проектными авари-
1
Внутренне присущая безопасность – это новый уровень качества, при котором отклонение определенных параметров
работы АЭС от нормы автоматически корректируется без участия оператора или же, в случае чрезвычайном, автоматически глушится реактор.
42
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
ями отказами систем безопасности, реализацией ошибочных решений персонала, которые могут привести к тяжелым повреждениям или к расплавлению активной
зоны. Уменьшение последствий достигается управлением запроектной аварией и/или
реализацией планов мероприятий по защите персонала и населения.
В результате аварии на Чернобыльской
АЭС на сегодняшний день наблюдается
достоверный значительный рост рака щитовидной железы у жителей России, Украины и Беларуси [2]. В связи с этим с целью
прогнозирования возможных последствий
запроектной аварии на АЭС были рассчитаны дозы облучения щитовидной железы на различном расстоянии от станции,
оценена протяженность территорий, на которых дозы облучения населения могут
превысить современные международные
уровни вмешательства для принятия решений о проведении защитных мероприятий,
а также предложены меры по реагированию на подобную аварию.
Материал и методы исследований
Смоделировать и оценить последствия
потенциальной ядерной аварии можно с помощью программного обеспечения, которое
принимает во внимание такие параметры,
как географическое расположение и технические характеристики атомной электростанции, метеорологические условия на момент предполагаемой аварии, условия протекания аварии. InterRAS (The International
Radiological Assesment System) – программный пакет, предназначенный, для использования специалистами, выполняющими
оценки радиологических аварий, и позволяющий выполнить расчет активности радионуклидов аварийного выброса и доз облучения населения. Моделями расчета, заложенными в программу, пользуются специалисты ведущих в области радиационной безопасности организаций – специалисты МАГАТЭ и Комиссии США по ядерному регулированию [3, 4].
При расчетах использовалась модель
«Источник выброса – Доза» («ST-DOSE»
– Source Term To Dose), которая рассчитывает не только активности радионуклидов
аварийного выброса, но также оценивает
интегрированные дозы облучения, формирующиеся в результате аварийного выброса радиоактивных веществ в атмосферный
воздух. Модель позволяет оценить последствия потенциального или происходящего
в настоящий момент выброса и запрашивает лишь ту информацию, которая может
быть доступна во время аварии, а именно,
данные о состоянии станции либо данные
об источнике выброса и основную метеорологическую информацию.
В качестве ЗА рассматривалась авария
на водо-водяном энергетическом реакторе,
при которой происходит утечка из защитной оболочки в сухих условиях. Этот сценарий предполагает выброс из активной
зоны реактора, который типичен при расплавлении активной зоны. Рабочая мощность реактора на момент аварии составила 3200 МВт, активная зона расплавлена на
10-50% (быстрый выброс летучих продуктов деления).
Предполагалось, что выброс в защитную оболочку реактора проходит в сухих
условиях через систему первого контура,
не проходя через другие системы, которые
могли бы осадить йод или другие летучие
продукты деления. Концентрация йода и/
или других летучих продуктов деления в
защитной оболочке реактора может быть
уменьшена перед тем, как попасть в атмосферу благодаря нескольким факторам:
работе системы распылителей, фильтрации выброса и\или естественному процессу распада. Это уменьшение является функцией времени задержки. В данном
случае время задержки было приравнено
к нулю, т.е. утечка из реактора началась
немедленно.
Мощность выброса радионуклидов из
активной зоны составляла 0,02 % / час.
Системы орошения и вентиляции отключены. Выброс является приземным,
учтен эффект кильватера зданий и сооружений, приводящий к большему рассеиванию радионуклидов вокруг станции.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
43
Е.П. Куц
Все вышеперечисленные условия были
выбраны с целью рассмотрения наихудшего сценария запроектной аварии.
Выброс радионуклидов в окружающую среду за счет утечки через неплотности контайнмента был выбран 2,5 часа.
Для моделирования переноса радионуклидов в атмосфере были рассмотрены
различные реальные сценарии возможных
метеоусловий. В таблицах 1 и 2 представлены наихудшие метеорологические условия – условия, при которых дозы облучения населения будут максимальными (данные, соответствующие зимнему и летнему
периодам).
Таблица 1 - Метеорологические условия,
рассматриваемые при моделировании
(«зимний» сценарий ЗА)
Параметр
Направление
ветра
Скорость ветра
Давление
Температура
воздуха
Облачность
Высота слоя
перемешивания
Категория
устойчивости
атмосферы
Интенсивность
осадков
Снежный покров
Значение параметра
западный с переходом на
юго-западный
5,5 – 11 м/с
1008,0 гПа
-2,5 – -1,5 в ночные и
утренние часы,
3,7-1,8 – днем и вечером
0%
1,2 – 1,5 км ночью,
0,5 – 0,3 км днем и вечером
F
от 1 до 4 мм/ч
снежный покров высотой
от 1 до 15 см
Таблица 2 - Метеорологические условия,
рассматриваемые при моделировании
(«летний» сценарий ЗА)
Параметр
Направление ветра
Скорость ветра
Давление
Температура воздуха
Облачность
Высота слоя
перемешивания
Категория
устойчивости
атмосферы
Интенсивность осадков
Снежный покров
44
Значение параметра
юго-западный
6,4 – 6,7 м/с
993,7 гПа
20 °С
100 %
0,6 км
D
нет
отсутствует
Рассмотрение «летнего» варианта метеорологических условий позволяет принять
во внимание существенный вклад дозы внутреннего облучения за счет потребления загрязненных продуктов питания в общую
дозу облучения щитовидной железы.
Выброс радиоактивного йода в окружающую среду в результате аварии был
рассчитан по формуле [3]:
,
(1)
где: Q
– активность радиоактивного йода, выброшенного в окружающую
среду, Бк;
– общее количество радиоFPIi нуклида i в активной зоне, Бк;
– отношение выброшенного
CRFi из активной зоны количества радионуклида i к общему количеству радионуклида i в
активной зоне;
– доля активности радионуRDFi
клида i, доступная для выброса после действия механизма уменьшения j;
– доля активности, доступEFi ная для выброса, которая выброшена.
Доза облучения щитовидной железы состоит из дозы облучения от ингаляционного поступления 131I и за счет потребления загрязненных продуктов питания,
в основном молока и листовых овощей. С
помощью модели InterRAS была рассчитана лишь первая составляющая дозы, которая представляет собой дозу облучения
щитовидной железы взрослого человека
при выполнении им/ей легкого физического труда. Доза облучения от поступившего
алиментарно 131I была рассчитана для шести возрастных групп с помощью математической модели [3], на основании концентрации 131I в продуктах питания (молоко,
листовые овощи) и их потреблении.
Результаты исследования
В случае протекания ядерной запроектной аварии по описанному выше сценарию
независимо от метеоусловий общий выброс радионуклидов в окружающую сре-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
ду составил 1,5×1016 Бк. Активности освобожденных изотопов йода представлены в
таблице 3.
Таблица 3 - Активность изотопов йода,
выброшенных в окружающую среду, при
ЗА, Бк
Радионуклид
131
I
132
I
133
I
134
I
135
I
ВСЕГО
Активность
4,10×1014
5,80×1014
8,30×1014
9,20×1014
7,30×1014
3,47×1015
Выброс йода составляет 23,1 % от общего количества радиоактивного материала, попавшего в окружающую среду в результате аварии. Данная величина хорошо
согласуется с усредненной оценкой доли
выбрасываемого йода при авариях подобного рода, представленной в международных документах [3].
Результаты расчетов дозы облучения
щитовидной железы от ингаляционного
поступления йода при «зимнем» сценарии
аварии графически представлены на рисунках 1-2.
Максимальное значение дозы облучения щитовидной железы при «зимнем» сценарии ЗА наблюдается в направлении ветра
на расстоянии 1 км от станции и составляет
1,5×103 мЗв. На расстоянии 10,5 км в том же
направлении доза облучения щитовидной
железы может составить 1,7×102 мЗв.
Результаты расчетов дозы облучения
щитовидной железы от ингаляционного
поступления йода при «летнем» сценарии
аварии представлены в таблице 4.
В «зимнем» варианте аварии погода
соответствует категории устойчивости атмосферы F (атмосфера устойчива), которая
является наиболее неблагоприятной для
рассеивания радиоактивного выброса, и,
следовательно, приводит к более высоким
дозам облучения.
Существенный вклад в общую дозу
облучения щитовидной железы в случае
«летнего» сценария будет вносить внутреннее облучение, обусловленное потреблением загрязненных продуктов питания.
Рисунок 1 – Доза облучения щитовидной железы в
ближней зоне АЭС, мЗв
Рисунок 2 – Доза облучения щитовидной железы в
дальней зоне АЭС, мЗв
Таблица 4 - Дозы облучения на раннем
этапе аварии при «летнем» сценарии ЗА
на различных расстояниях от АЭС
Доза облучения
щитовидной железы*, мЗв
1
770
2
330
5
95
25
7,1
50
2,6
*Доза облучения щитовидной железы включает
только дозу от радиоактивного йода.
Расстояние, км
Если радиоактивные выпадения произошли в пастбищный период, то радионуклиды
йода быстро включаются в трофические
цепи миграции при потреблении животными пастбищной растительности, загрязненной аэральным путем, а затем по цепочке
пастбище – животные – молоко попадают в
тело человека и депонируются в щитовидной железе.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
45
Е.П. Куц
ния от потребления загрязненного 131I молока наблюдаются у детей до двух лет.
Заключение
Рисунок 3 – Доза облучения щитовидной железы
шести возрастных групп населения за счет
потребления молока, загрязненного 131I,
за 30 дней после ЗА, мЗв
Рисунок 4 – Доза облучения щитовидной железы
пяти возрастных групп населения за счет
потребления листовых овощей, загрязненных 131I,
за 30 дней после ЗА, мЗв
На рисунках 3 - 4 представлены результаты расчета дозы облучения щитовидной
железы шести возрастных групп от поступления йода с молоком и листовыми овощами в случае ЗА.
Наибольшие дозы облучения щитовидной железы за счет перорального поступления загрязненных молока и листовых
овощей наблюдаются на расстоянии 5 км
от станции, что объясняется наличием переноса радиоактивного облака воздушным
потоком.
Различия в потреблении рассматриваемых продуктов питания являются причиной того, что дозы облучения щитовидной железы за счет потребления загрязненного молока значительно превышают дозы
облучения за счет потребления листовых
овощей. А половые, возрастные и, следовательно, физиологические различия приводят к тому, что наибольшие дозы облуче46
Незамедлительная и адекватная оценка последствий аварии является одним
из наиболее важных аспектов реагирования в случае ядерной аварии, так как позволяет своевременно принять обоснованное решение о необходимости проведения
защитных мероприятий и, таким образом,
избежать тяжелых последствий для здоровья населения.
Оценка дозы облучения щитовидной
железы при ЗА показала, что максимальная
доза облучения за счет ингаляционного поступления йода составляет 1500 и 770 мЗв
при «зимнем» и «летнем» вариантах аварии, соответственно; за счет потребления
загрязненного 131I молока – 373 мЗв, листовых овощей – 41 мЗв. Суммарные дозы облучения превышают критерий вмешательства – 50 мЗв за первые 7 дней после аварии [5] – в обоих рассмотренных сценариях
запроектной аварии. Из этого следует, что в
радиусе как минимум 25 км от станции необходимой защитной мерой на раннем этапе аварии будет проведение йодной профилактики. Также должна быть предусмотрена возможность введения ограничения на
потребление потенциально загрязненных
радионуклидами молока и других продуктов питания. В дополнение следует обеспечить возможность срочного проведения мониторинга окружающей среды, продуктов
питания и кормов для животных на расстоянии не менее 30 км от станции.
Библиографический список
1.Preparedness and Response for a
Nuclear or Radiological Emergency, Safety
Requirements, Safety Standards Series №GSR-2 / International Atomic Energy Agency. –
Vienna: IAEA, 2002.
2.Кенигсберг, Я.Э. Облучение щитовидной железы жителей Беларуси вследствие Чернобыльской аварии: дозы и эффекты / Я.Э. Кенигсберг, Ю.Е. Крюк.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
– Гомель: РНИУП «Институт радиологии»,
2004. – 121с.
3.Generic Assessment Procedures for
Determining Protective Actions during a Reactor Accident. IAEA-TECDOC-955 / International Atomic Energy Agency. – Vienna:
IAEA, 1997. – 259 p.
4.InterRAS Version 1.3. Users Guide /
IAEA, Vol. 1, 2. Vienna. 1999.
5.Development of extended framework
for emergency response criteria. Interim report for comments, IAEA-TECDOC-1432 /
International Atomic Energy Agency. – Vienna: IAEA, 2004.
K. Kouts
THYROID DOSES IN CASE OF AN ACCIDENT AT A NUCLEAR POWER PLANT
The purpose of this study was to make prognosis of thyroid doses in case of an beyond
design basis accident at a NPP with water-water reactor. For modelling of the accident scenario
geographic location and technical characteristics of the station and weather conditions were
taken into account. This study allowed estimating the thyroid doses, as well as the necessity of
protective and other actions in case of the accident. Results of prognosis using the international
models have demonstrated that:
– there is a need in thyroid blocking for population at a distance up to 25 km from the station;
– the possibility of restrictions of consumption for potentially contaminated by 131I food,
milk and other products should be preplanned.
The results of modelling performed in this study form a basis for developing national arrangements for response to a BDBA at considered NPP.
Key words: beyond design basis accident, Nuclear Power Plant, thyroid dose, 131I , protective actions
Поступила 02.08.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
47
С.В. Лещева, Н.Г. Власова
УДК 614.876.06:621.039.58 С.В. Лещёва, Н.Г. Власова
МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 90Sr ЧЕРНОБЫЛЬСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ГУ “РНПЦ радиационной медицины и экологии человека”, г. Гомель, Беларусь
Разработана модель оценки эффективной дозы облучения населения Гомельской области от 90Sr на основе экспериментальных данных по содержанию 90Sr в костной и зубной тканях, полученных в результате проведения систематических и динамических исследований, а также на основе установленных закономерностей поступления радионуклида в организм взрослого человека.
Ключевые слова: 90Sr, радиохимический анализ, авария на ЧАЭС, доза внутреннего
облучения от 90Sr
Введение
Из находящегося к моменту аварии
на ЧАЭС в реакторе 90Sr активностью 1,72,3∙1018 Бк в атмосферу было выброшено
3,5–4% (8∙1015 Бк). 90Sr находился преимущественно в труднорастворимой крупнодисперсной фракции топливной матрицы.
Уровень загрязнения почвенного покрова
убывал с расстоянием от ЧАЭС.
Ближняя зона аварии (30–100 км) была
загрязнена в основном топливным компонентом радиоактивных выпадений. Более
90% утечки 89,90Sr приходилось на топливный компонент выпадений[1, 2].
Уровни загрязнения почвы 90Sr, превышающие 5,5 кБк/м2, отмечены на территориях Гомельской и Могилевской областей
площадью 21,1 тыс. км2 (10% от общей территории республики). Максимальный уровень загрязнения 90Sr отмечен в пределах
30-км зоны ЧАЭС и составил 1800 кБк/м2
(Хойникский район Гомельской области).
В дальней зоне выпадений наблюдались
значения 137 кБк/м2 (Ветковский район Гомельской области) и 29 кБк/м2 на расстоянии 250 км от реактора (Чериковский район Могилевской области) [3, 4].
90
Sr является остеотропным радионуклидом и аккумулируется, главным образом, в костной ткани, равномерно распределяясь по всему объему минеральной кости. 90Sr становится основным источником облучения клеток канцерогенного риска – красного костного мозга и эндостальных поверхностей кости.
48
В условиях аварии на Чернобыльской
АЭС основным путём поступления 90Sr
в организм людей, длительно проживавших на загрязненных территориях, являлось поступление с пищевыми продуктами
местного производства. Вклад ингаляционного поступления 90Sr во время прохождения радиоактивного облака не учитывался, так как он составил менее 1 % от алиментарного поступления.
Существует несколько методов прижизненного определения содержания 90Sr в
организме человека: по результатам измерения поверхностной бета-активности зубов, а также измерение содержания радионуклида в физиологических выделениях людей. С 1974 года на уникальном счетчике излучения человека СИЧ-9.1 начаты
измерения лиц, подвергшихся облучению
вследствие сброса радиоактивных сточных вод в бассейн рек Исеть–Теча–Тобол
ПО “Маяк” [5]. Однако в условиях Чернобыльской аварии уровни содержания 90Sr в
организме людей, оцененные посмертно,
был несоизмеримо ниже.
Отправной точкой в таких задачах радиационной защиты населения, как планирование вмешательства при радиационных
авариях, нормирование и контроль содержания радионуклидов в объектах окружающей среды и продуктах питания, является оценка распределения поглощенных доз
по органам и тканям у облучаемого контингента. Любая оценка дозы основана на
метаболических и дозиметрических моде-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
лях, от реалистичности которых зависит, в
конечном счете, успех планируемых мероприятий.
Цель работы
С учетом вновь полученных экспериментальных данных разработать модель
оценки эффективной дозы внутреннего облучения населения Гомельской области от
90
Sr чернобыльского происхождения.
Материал и методы исследования
Материалами для проведения исследований служили сегменты 5-6-ой пар ребер,
отобранных при вскрытии умерших от различных причин (суицид, несчастный случай, заболевания сердечно-сосудистой системы) жителей загрязненных территорий
Гомельской области, 348 проб зубов, экстрагированных более чем у 6 000 человек.
Отбор проб реберных костей был организован на базе судебно-медицинской экспертизы г. Гомеля и г. Речица, а также на
базе моргов Гомельской области, и проводился в течение периода 1991-1997 гг. Каждая проба отбиралась с указанием паспортных данных умершего, даты смерти и паталогоанатомического диагноза. Масса образцов реберных костей составляла 150-250 г.
Пробы зубов отбирались в стоматологических поликлиниках г. Гомеля и области. Особое внимание уделялось сбору зубов, экстрагированных у детей 1984 и последующих годов рождения. Каждая проба формировалась не менее чем из 25 зубов людей одного возраста. Сбор и радиохимический анализ проб аутопсийного
материала и зубов проводился на базу ГУ
“ГФ НИКИ РМиЭ”.
Радиохимический метод определения
90
Sr в костной ткани и зубах основан на
преимущественной экстракции дочернего
радионуклида 90Y моноизооктилметилфосфоновой кислотой (МИОМФ) из азотнокислого раствора золы костной ткани.
Методика определения 90Sr включает в
себя несколько этапов: озоление в муфельной печи при температуре 600-800 °С до
получения золы светло-серого цвета, рас-
творение золы костной ткани в азотнокислом растворе, радиохимическое выделение 90Y, измерение β-активности полученного препарата на метрологически аттестованной и предварительно градуированной по источнику 90Sr+ 90Y 2-го разряда
установке с малым фоном УМФ-1500М
с торцовым счетчиком СБТ-13, (класс
точности ±20%; δ=6%).
Статистическая обработка результатов определения удельного содержания 90Sr
в костной ткани и зубах проводилась с учетом периода полураспада радионуклида.
При статистической обработке эмпирических данных использовались методы прикладной статистики: однофакторный дисперсионный анализ (U-критерий
Уилкоксона (Манна-Уитни), T-критерий
Уилкоксона, ранговый критерий КраскелаУоллиса). Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05. Также
применялся корреляционный и регрессионный анализ. В качестве тестовой статистики использовался непараметрический
коэффициент корреляции рангов Спирмена.
Результаты исследования
Содержание 90Sr в костной ткани жителей Гомельской области
Интенсивное накопление 90Sr происходит в молодом организме (особенно при
недостатке в диете кальция) и обусловлено, главным образом, ростом скелета. В
организме взрослого человека накопление
радионуклида происходит в результате обменного процесса в костной ткани. При
хроническом поступлении 90Sr в организм
взрослого человека обмен 90Sr в костной
ткани не превышает в среднем 2-3 % в год
и с возрастом практически не меняется [6].
Поэтому статистический анализ эмпирических данных был проведен для взрослых и
детей отдельно.
Анализ результатов показал, что для
жителей Гомельской области, как детей так
и взрослых, удельное содержание 90Sr в организме превышает глобальный уровень в
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
49
С.В. Лещева, Н.Г. Власова
Таблица 1 – Распределение образцов по
интервалам удельного содержания 90Sr
в костной ткани
Доля образцов, %
Дети
Взрослые
(<20 лет)
(≥20 лет)
г. Гомель
Районы
г. Гомель
< 0,012
0,012-0,023
0,024-0,047
0,048-0,071
0,072-0,095
0,096-0,119
≥0,120
Районы
Интервал
удельного
содержания
90
Sr,
Бк/г золы
4,6
7,0
32,6
25,6
11,6
9,3
9,3
6,1
28,6
32,7
26,5
6,1
0,0
0,0
7,2
21,9
46,4
16,7
4,3
1,6
1,9
7,4
23,1
50,7
13,0
3,4
1,2
1,2
2 и более раз в среднем более чем в 70%
случаев (таблица 1). Глобальный уровень
содержания 90Sr в костной ткани жителей
Северного полушария составляет 0,012 ±
0,20 Бк/г золы [7].
В таблице 2 представлены статистические параметры распределения удельной
активности 90Sr в костной ткани детского и
взрослого населения Гомельской области.
Таблица 2 – Параметры распределения
удельной активности 90Sr в костной ткани
детей и взрослых населения Гомельской
области
Параметры
Объём выборки
Среднее, Бк/г золы
Дети
(<20 лет)
92
Взрослые
(≥20 лет)
2875
0,061
0,045
Медиана, Бк/г золы
0,054
25%-й квартиль,
0,030
мБк/г золы
75%%-й квартиль,
0,075
мБк/г золы
1,94
СГО*
* – стандартное геометрическое
распределения удельной активности
0,038
0,026
0,054
1,99
отклонение
Как видно из данных таблицы 2, интерквартильный размах выборки детей
шире, чем выборки взрослого населения.
Это объясняется тем, что формирование
скелета у детей разного возраста происходит с различной скоростью и в условиях
потребления различных рационов питания.
С
помощью
непараметрического
U критерия Уилкоксона (Мани-Уитни) вы50
явлено статистически значимое различие в
уровнях удельного содержания 90Sr в костной ткани детского и взрослого населения
(z = -4,861, p = 0,000001), что графически
представлено на рисунке 1.
Рисунок 1 – Удельное содержание 90Sr в костной
ткани детей и взрослых
В дальнейшем все расчеты проводились для взрослого населения (≥ 20 лет).
Показано, что среднее значение удельного содержания 90Sr в организме взрослых жителей одного района на протяжении
ряда лет практически не меняется (критерий Краскела-Уоллиса для множества независимых выборок).
В таблице 3 представлены значения тестовой статистики для некоторых районов
Гомельской области.
Таблица 3 – Значения тестовой
статистики
Район
Брагинский
Буда-Кошелевский
Ветковский
Гомельский
Добрушский
Кормянский
Лоевский
Речицкий
Хойникский
Чечерский
χ2
9,323
10,546
10,272
4,263
15,285
8,286
11,315
12,045
6,095
7,092
p-уровень
0,097
0,104
0,174
0,641
0,033
0,141
0,126
0,099
0,413
0,419
Результаты сравнительного анализа позволили объединить в одну выборку
данные, полученные на протяжении всех
лет наблюдений.
Параметры распределения удельной
активности 90Sr в костной ткани взрослого
населения представлены в таблице 4.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
Таблица 4 – Параметры распределения удельной активности 90Sr в костной ткани
взрослого населения по районам
Район
г. Гомель
Брагинский
Б.-Кошелевский
Ветковский
Гомельский
Добрушский
Житковичский
Жлобинский
Калинковичский
Кормянский
Лоевский
Петриковский
Речицкий
Рогачевский
Светлогорский
Хойникский
Чечерский
Районы в целом
Количество
Среднее, Бк/г
золы
Медиана, Бк/г
золы
1560
39
109
89
329
140
13
15
12
32
41
10
360
13
11
36
45
1314
0,044
0,047
0,047
0,060
0,040
0,048
0,043
0,042
0,040
0,041
0,055
0,036
0,051
0,045
0,048
0,058
0,038
0,047
0,037
0,048
0,035
0,048
0,036
0,035
0,038
0,036
0,033
0,038
0,040
0,033
0,044
0,032
0,027
0,053
0,029
0,039
Отмечены статистически значимые отличия в уровнях содержания 90Sr в выборках Гомельского и Добрушского районов
от Ветковского района (р = 0,0112 и р =
0,0357, соответственно), а также от Речицкого района (р = 0,0000 и р = 0,0090, соответственно). Существенных региональных
различий не выявлено, что объясняется закономерностями метаболизма стронция в
организме взрослых людей.
Следует отметить более широкий интерквартильный размах данных Брагинского, Ветковского, Лоевского, Светлогорского, Калинковичского и Хойникского районов. Это объясняется, с одной стороны, распределением аварийных выпадений 90Sr по территории Гомельской области
(Брагинский, Ветковский, Лоевский районы), с другой стороны, – малочисленностью выборок (Светлогорский и Калинковичский районы).
Наибольшее удельное содержание 90Sr
отмечено в костной ткани умерших жителей Ветковского и Хойникского районов:
0,060 Бк/г золы и 0,058 Бк/г золы, соответ-
Квартили,
Бк/г золы
25%-й
75%-й
0,026
0,021
0,026
0,030
0,024
0,023
0,024
0,020
0,017
0,028
0,027
0,025
0,032
0,023
0,014
0,033
0,021
0,026
0,053
0,069
0,055
0,070
0,048
0,054
0,050
0,046
0,065
0,048
0,070
0,037
0,065
0,046
0,081
0,071
0,051
0,056
СГО
2,0
2,1
2,0
2,1
2,0
2,3
2,5
2,9
2,0
1,5
2,0
1,5
1,9
2,0
2,4
2,3
2,3
2,0
ственно. Интерквартильный размах выборки Ветковского района – 0,030 – 0,070
Бк/г золы; Хойникского района – 0,033 –
0,071 Бк/г золы.
Этот факт не противоречит общей картине загрязнения территории Гомельской области аварийными выпадениями 90Sr. Средние
уровни удельного содержания 90Sr в костной
ткани жителей Гомельской области превышают доаварийный уровень в 3-5 раз.
Следует отметить, что средние значения удельного содержания 90Sr в костной
ткани жителей Гомельской области включают и 90Sr глобального происхождения.
Была получена высокозначимая (p =
0,000; t(N-2) = –27,303) регрессионная экспоненциальная зависимость нормированного на плотность загрязнения территории
населенного пункта удельного содержания
90
Sr в костной ткани от плотности загрязнения территории 90Sr, графически представленная на рисунке 2. Коэффициент корреляции рангов rs= -0,83.
Нормированное на плотность загрязнения удельное содержание 90Sr в костной
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
51
С.В. Лещева, Н.Г. Власова
Рисунок 2 – Зависимость нормированного на
плотность загрязнения удельного содержания
90
Sr в костной ткани от плотности загрязнения
территории 90Sr
ткани взрослого человека определяется из
уравнения регрессии:
пирического и расчетного удельного содержания 90Sr в костной ткани взрослых
жителей Гомельской области.
Как видно из данных, представленных
в таблице 5, полученное уравнение регрессии удовлетворительно описывает зависимость удельного содержания 90Sr в организме жителей Гомельской области от плотности загрязнения радионуклидом территории населенного пункта.
Динамика содержания 90Sr в зубной
ткани жителей Гомельской области
Процесс формирования зубов происходит в пределах короткого возрастного ин(1)
тервала и заканчивается в возрасте 20–30
месяцев. Затем в возрасте 5–13 лет происгде СSr – нормированное удельное соходит замена молочных зубов на постояндержание 90Sr в костной ткани взрослого
ные. Обменные процессы заканчиваются
человека, Бк∙г∙золы-1/кБк∙м-2;
в сравнительно небольшой период времеσSr – плотность загрязнения 90Sr террини формирования зуба (1 год) [8, 9]. Содертории населенного пункта, кБк/м2.
жание 90Sr в зубной эмали точно отражает
Из рисунка видно, что c увеличени- динамику поступления радионуклида с раем плотности загрязнения нормированное ционом лицам, формирование зубов у коудельное содержание 90Sr в костной ткани торых происходило в течение периода выуменьшается. Это объясняется тем, что 90Sr сокого загрязнения [6].
в ближней зоне находился в крупнодисперсДля оценки ритма поступления 90Sr
ной трудно растворимой топливной фрак- в организм жителей Гомельской области
ции; в дальней зоне выпадений – в соста- были использованы результаты радиохиве мелкодисперсной аэрозольной фракции, мического анализа проб зубов, экстрагичто обусловило его повышенную раствори- рованных у детей разных лет рождения, а
мость и биологическую доступность [1,2].
также у взрослого населения.
Сравнительный анализ средних знаАнализ полученных результатов покачений удельного содержания 90Sr в кост- зал, что содержание 90Sr в зубах взрослых
ной ткани, полученных эмпирическим и людей в возрасте старше 15 лет на момент
расчетным путем, с использованием не- аварии отличается от содержания в зубах
параметрического рангового Т-критерия детей в среднем в 2,4 раза. По собственУилкоксона показал, что нулевая гипоте- ным экспериментальным данным, накоза о принадлежности эмпирического и рас- пление 90Sr в зубной ткани людей до 1960
четного рядов данных к одной генераль- года рождения было незначительным и соной совокупно- Таблица 5 – Статистические параметры распределения эмпирических
сти принимается и расчетных значений удельного содержания 90Sr костной ткани
с вероятностью
Параметры распределения
0,96 (z=0,0548;
Квантили,
Данные
Среднее, Медиана,
Коэффициент
Бк/г золы
СГО
p=0,956).
Бк/г золы Бк/г золы
вариации, %
25%
75%
В
таблице
0,048
0,043
0,029 0,058 1,80
66
5 представлены Эмпирические
0,045
0,048
0,030 0,062 1,69
40
параметры рас- Расчетные
1,07
0,90
0,97
0,94
пределения эм- Эмпирич./расчет.
52
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
ставило ~12 мБк/г золы. В зубах, экстрагированных у людей 1961-1971 годов рождения, содержание 90Sr несколько увеличилось и достигло 26 мБк/г золы, что объясняется увеличением глобальных выпадений радионуклида, вызванных проведением испытаний ядерного оружия в
1956- 1962 гг.
В результате аварии на Чернобыльской
АЭС в окружающую среду было выброшено значительное количество радиоактивРисунок 3 – Динамика содержания 90Sr в зубах
ного стронция. В связи с этим содержание
90
детей разных лет рождения
Sr в зубной ткани детей 1985 года рождения возросло до 57 мБк/г золы. На рисунв зубах детей младше 1984 года рождения,
ке 3 представлена возрастная динамика, а
по-видимому, обусловлены дисперсностью
в таблице 6 представлены статистические
и характером распределения аварийного
параметры распределения содержания 90Sr 90
Sr по территории Гомельской области.
в зубах детей разных лет рождения.
Анализ динамики удельного содержаСредние уровни содержания 90Sr в зу- ния 90Sr, пронормированного на удельное собах детей 1985 года рождения превышают держание 90Sr в зубах детей 1986 года рождедоаварийные значения в 3-5 раз. В таблице ния, показал, что период полуочищения ра7 представлены параметры распределения циона питания у населения Гомельской обзначения удельного содержания 90Sr в эма- ласти составляет 0,046 год-1 (рисунок 4).
ли зубов детей по районам.
Модель оценки эффективной дозы обРазличия в содержании 90Sr в зубах де- лучения от 90Sr
тей младше 1984 года рождения по райоОсновой эмпирической модели являнам Гомельской области признаются ста- лись:
тистически значимыми. В таблице 8 присредние по населенному пункту плотведены результаты сравнительного анали- ности загрязнения 90Sr;
за удельного содержания 90Sr в зубах детей,
результаты исследования содержания
проживающих в различных районах обла- 90Sr в костной ткани человека;
сти, с помощью теста Краскела-Уоллиса.
результаты исследования содержания
Различия в удельном содержании 90Sr 90Sr в эмали зубов детей;
Таблица 6 – Статистические параметры распределения удельного содержания 90Sr
в зубах детей
Квартили, Бк/г золы
Год
рождения
Количество
Среднее,
Бк/г золы
Медиана, Бк/г
золы
25%-й
75%-й
1984
37
0,047
0,039
0,021
0,063
2,1
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
47
44
47
43
31
27
20
14
7
7
0,057
0,051
0,043
0,042
0,035
0,039
0,035
0,035
0,031
0,036
0,041
0,045
0,040
0,035
0,032
0,035
0,032
0,036
0,035
0,036
0,025
0,031
0,023
0,028
0,024
0,027
0,027
0,023
0,066
0,073
0,056
0,061
0,043
0,045
0,041
0,038
2,1
1,7
1,8
1,7
1,5
1,6
1,4
1,60
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
СГО
53
С.В. Лещева, Н.Г. Власова
Таблица 7 – Статистические параметры распределения удельного содержания 90Sr
в эмали зубов детей по районам
Год рождения
Количество
проб
Среднее, Бк/г
золы
Медиана,
Бк/г золы
Буда-Кошелевский
Гомельский
Жлобинский
Лельчицкий
Мозырский
Наровлянский
Октябрьский
Речицкий
Рогачевский
Светлогорский
5
38
5
5
5
6
20
35
50
140
0,071
0,051
0,032
0,076
0,032
0,053
0,021
0,075
0,041
0,039
0,068
0,050
0,033
0,081
0,038
0,039
0,020
0,074
0,029
0,035
Квантили,
Бк/г золы
25%-й
75%-й
0,057
0,084
0,040
0,062
0,025
0,039
0,056
0,093
0,019
0,042
0,021
0,079
0,017
0,025
0,053
0,084
0,018
0,036
0,029
0,043
СГО
1,55
1,34
1,42
1,99
1,55
1,000
1,000
0,081
1,000
0,111
0,008
1,000
0,000
0,480
1,000
1,000
0,051
1,000
1,000
0,357
0,034
0,000
0,285
0,000
1,000
1,000
1,000
1,000
0,000
1,000
0,000
0,000
0,325
выявленный ритм поступления 90Sr в
организм человека;
установленная зависимость удельного
содержания 90Sr в костной ткани человека
Рисунок 4 – Относительная динамика удельного
содержания 90Sr в зубах детей
54
0,480
1,000
1,000
1,000
1,000
0,357
1,000
1,000
1,000
1,000
0,797
1,000
1,000
1,000
Наровлянский
Гомельский
0,001
0,632
0,000
Б.-Кошелевский
Жлобинский
0,000
0,081
1,000
0,051
0,285
1,000
0,827
Лельчицкий
0,000
0,632
1,000
0,008
1,000
0,000
0,033
1,000
0,000
0,000
Мозырский
0,851
0,851
0,000
0,001
1,000
0,111
1,000
0,034
0,379
1,000
Октябрьский
Светлогорский
Рогачевский
Речицкий
Октябрьский
Мозырский
Лельчицкий
Жлобинский
Гомельский
Б.-Кошелевский
Наровлянский
Речицкий
Район
Рогачевский
Светлогорский
Таблица 8 – Результаты сравнения удельного содержания 90Sr в зубах детей,
проживающих в различных районах Гомельской области (р-уровень)
0,379
0,033
1,000
0,000
1,000
1,000
0,797
1,000
1,000
1,000
0,827
0,325
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
от плотности загрязнения территории населенного пункта.
Учитывая экспериментальные данные по содержанию 90Sr костной и зубной
тканях, полученные в результате проведения систематических и динамических исследований, и установленные закономерности поступления радионуклида в организм, величина годового поступления радионуклида с рационом питания в организм взрослого человека определяется по
выражению:
(2)
где σSr – плотность загрязнения населенного пункта 90Sr, кБк/м2;
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Медико-биологические проблемы
t – время, прошедшее с момента аварии, год.
Эффективная доза внутреннего облучения от поступления с рационом 90Sr в
организм взрослого человека за tn лет после аварии определяется:
(3)
где DFSr –эффективная доза в организме
представителя взрослого человека, создаваемая при поступлении единичной активности 90Sr с рационом, равная для взрослого
человека 2,8∙10-5мЗв/Бк согласно [10].
Заключение
Установлена регрессионная зависимость с высоким коэффициентом корреляции нормированного на плотность загрязнения территории населенного пункта
90
Sr удельного содержания радионуклида в
костной ткани взрослого человека от плотности загрязнения.
Представлена возрастная динамика
удельного содержания 90Sr в эмали зубов
детей. Наибольшее удельное содержание
90
Sr отмечено у детей 1985 года рождения,
что объясняется формированием молочных зубов в период начала поступления радионуклида с рационом питания.
Установлен период полуочищения
рациона питания от 90Sr, составивший
0,046∙год-1.
На основе экспериментальных данных
разработана модель, позволяющая оценить
эффективную дозу облучения от 90Sr за любой период времени, прошедший после
аварии на Чернобыльской АЭС.
Библиографический список
1.Кашпаров, В.А. Загрязнение территории радионуклидами топливной компоненты чернобыльских радиоактивных выпадений / В.А. Кашпаров // Радиоактивность после ядерных взрывов и аварий (Труды международ конф. Том 1. Пленарные
доклады (Москва 5-6 декабря 2005г.) / СанктПетербург, Гидрометеоиздат. – С. 95-96.
2.Израэль, Ю.А. Антропогенное радиоактивное загрязнение планеты Земля / Ю.А. Израэль // Радиоактивность после ядерных взрывов и аварий (Труды
международ конф. Том 1 Пленарные доклады (Москва 5-6 декабря 2005г.). / СанктПетербург, Гидрометеоиздат. – С. 35-36.
3.15 лет после чернобыльской катастрофы: последствия в Республике Беларусь и их преодоление / Национальный доклад. Под ред. В.Е. Шевчука, В.Л. Гурачевского. – Минск: ПК ООО “ТРИОЛЕТА”,
2001. – 5-10 с.
4.Чернобыль 20 лет после Чернобыльской катастрофы: последствия в Республике Беларусь и их преодоление / Национальный доклад. Под ред. В.Е. Шевчука,
В.Л. Гурачевского. – Минск, 2006. – С. 9-12.
5.Kozheurov, V.P. SICH-9.1 – Unique
whole-body counting system for measuring
Sr-90 via bremsstrahlung. The main results
from long-term investigation of the Techa
river population / V.P. Kozheurov // Sci. Total
Environ. P. 37-48.
6.Kozheurov, V.P. Dietary intake evalution and dosimetric modeling for Techa river
residents based on vivo measurements of strotium-90 in teeth and sceleton / V.P. Kozheurov, M. Degteva // The science of the Total
Environment. – 1994. – № 142. – P. 63-72.
7.Dehos, R. Strontium-90 content in
human bone of West German residents / R.
Dehos, G. Kistner // Heath Physics. – 1980. –
Vol. 39, № 4. – P. 682–683.
8.Карлсон, Б. Основы эмбриологии
по Пэттену: В 2 т. / Б. Карлсон. – М.: Мир,
1983. – Т.2. – С.117-124.
9.Хэм, А. Гистология: В 5 т. / А. Хэм,
Д. Кормак. – М.: Мир, 1983. – Т. 4. – С.100115.
10. Age-dependent committed effective dose coefficients from intakes by ingestion and inhalation of radioisotopes / № 72.
– Publication ICRP.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
55
С.В. Лещева, Н.Г. Власова
S.V. Leshcheva, N.G. Vlasova
MODEL OF ESTIMATION OF DOSES AT INHABITANTS LIVING IN GOMEL
REGION FROM 90Sr DUE TO CHERNOBYL ACCIDENT
The model of an estimation of an effective dose of the inhabitants of Gomel region from
Sr was developed on the basis of experimental data of 90Sr contents in bone and dental tissues
that had been received as a result of regular and dynamic studies, and also on the basis of the
stated laws of 90Sr intake into the organism of an adult person.
90
Key words: 90Sr, the radiochemical analysis, Chernobyl accident, internal doze from 90Sr
Поступила 12.09.10
56
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 616.351-006.6-089:51-75-036
С.Л. Ачинович
МОДЕЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ
ПРЯМОЙ КИШКИ I-III СТАДИИ
У «Гомельский областной клинический онкологический диспансер»,
г. Гомель, Беларусь
На основании совокупности клинико-морфологических и иммуногистохимических
параметров был апробирован диагностический алгоритм, позволяющий определять вероятность неблагоприятного исхода рака прямой кишки после проведенного лечения у
пациентов с I-III стадией заболевания. Результаты проведенного исследования обеспечивают отнесение пациентов к группе риска по прогрессии заболевания с достаточно высокой чувствительностью (95,83%) и специфичностью (92,0%). Полученные результаты позволяют рекомендовать более углубленное обследование и диспансеризацию таких
больных на этапах послеоперационного наблюдения.
Ключевые слова: рак прямой кишки, клинические исходы, математическое моделирование
Введение
Рак прямой кишки (РПК) является
одной из актуальных проблем онкологической патологии с общей тенденцией к
возрастанию заболеваемости. По данным
канцер-регистра, в Республике Беларусь
с 1990 по 2006 годы заболеваемость РПК
увеличилась в 1,4 раза (с 13,0 до 17,9 на
100 000 населения). Заболеваемость РПК
населения в Беларуси в 2009 г. составила
19,2 на 100 000 населения [1, 2].
Важной задачей в лечении онкологических заболеваний является определение
индивидуального прогноза, что определяет тактику послеоперационного наблюдения, терапии, и, в свою очередь, позволит
значительно улучшить показатели общей и
безрецидивной выживаемости пациентов.
В настоящее время в литературе описано
много вариантов прогнозирования течения
РПК с использованием тех или иных факторов. Показана прогностическая значимость
таких факторов, как размер опухоли, степень злокачественности, гистологический
тип карциномы, лимфоидная инфильтрация
окружающих тканей, количество пораженных метастазами лимфатических узлов, наличие опухолевых эмболов в кровеносных
и лимфатических сосудах, экспрессия в ткани опухоли онкопротеинов р53 и bcl2, связанных с апоптозом, маркера пролифера-
ции Кi-67, c-erbB-2, CD44, laminin, collagen
IV, VEGF и других [3, 4]. Однако до настоящего времени отсутствует математическое
обоснование прогнозировани клинических
исходов заболевания при различных сочетаниях клинических, морфологических, иммуногистохимических маркеров РПК.
Для математического моделирования в
настоящее время используется пакет прикладных программ STATISTICA 6.0. В пакете программ реализуются модули с использованием методик выживаемости по
Каплану-Мейеру, регрессивные модели и
дискриминантный анализ. Для целей нашего исследования наиболее оптимальным
явилось применение дискриминантного
анализа. Цель дискриминантного анализа
состоит в том, чтобы на основе измерения
различных характеристик (признаков, параметров) объекта классифицировать его, то
есть отнести к одной из нескольких групп
(классов) некоторым оптимальным способом. Этот вид анализа является многомерным, так как измеряется несколько параметров объекта, по крайней мере, больше
одного [5].
Цель исследования
Провести математическое моделирование исходов радикального лечения пациентов, страдающих операбельным РПК с ис-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
57
С.Л. Ачинович
пользованием клинико-морфологических
и иммуногистохимических параметров.
Материал и методы исследования
Для исследований и построения математической модели прогноза течения заболевания была определена выборка из 105
пациентов, страдавших РПК в возрасте от
40 до 70 лет (обучающая выборка). Пациенты были разделены на 2 основные группы: с выживаемостью до 3-х лет и с выживаемостью более 3-х лет. Первую группу
составили 44 пациента, вторую – 60. Для
проверки работоспособности модели была
сформирована контрольная (экзаменационная) группа, включающая 49 пациентов
с РПК, не включенных в математическую
модель. В данную группу были включены
24 пациента с выживаемостью менее 3-х
лет, 25 – с выживаемостью более 3-х лет.
Все пациенты проживали на территории Гомельской области и проходили лечение в период с 1996 г. по 2002 г. в Учреждении «Гомельский областной клинический
онкологический диспансер». Комплексное
клинико-лабораторное обследование и лечение РПК проводилось согласно стандартным протоколам, принятым в Республике Беларусь.
Для гистологического исследования
срезы с парафиновых блоков толщиной
5–6 мкм окрашивались гематоксилином и
эозином по традиционной методике. Иммуногистохимическое исследование срезов тканей опухоли проводилось с использованием моноклональных и поликлональных антител производства корпорации «DAKO Cytomation» (Дания), применялся иммунопероксидазный метод. В качестве системы визуализации применялся
набор LSAB+, в качестве хромогена – диаминобензидин (DAB+).
В качестве факторов-признаков, используемых для математического моделирования, рассматривалcя 21 параметр.
Клинические – пол, вид лечения (хирургический и сочетание предоперационной лучевой терапии с радикальной операцией),
локализация опухоли в прямой кишке (в
58
верхней трети, в средней трети, в нижней
трети), статус лимфатических узлов (отсутствие метастазов или наличие метастазов); диагностические (морфологические)
– степень злокачественности (G 1,2,3), степень прорастания опухолью стенки прямой кишки (Т 0,1,2,3,4), размеры опухоли (до 4-х см или более 4-х см); иммуногистохимические – экспрессия маркеров
клеточного и гуморального иммунитета (CD20, и CD3, IgA, CD68, S100) маркеров пролиферации и апоптоза (Ki67, р53,
bcl2, Cyclin D1), маркера нейроэндокринной дифференцировки Chromogranin A
(количество позитивно окрашенных клеток на единицу площади) и маркера ангиогенеза CD34 (площадь кровеносных сосудов в мкм2), также определялась площадь стромы опухоли, площадь паренхимы, площадь некрозов в ткани опухоли
(мкм2). Математическая обработка проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0. Каждому фактору-признаку присваивалось числовое значение, причем количественные
признаки сохраняли свои исходные значения, а качественные признаки получали
значения 0,1,2, и.т.д.
Результаты исследования
В качестве основы для моделирования
прогноза заболевания был выбран дискриминантный анализ. Задачи классификации выполнялись по решающим правилам,
представляющим собой линейные классификационные функции в виде линейных
уравнений, выработанных методами дискриминантного анализа на основе обучающей информации. Обучающая информация формировалась по результатам обследования объектов, характеризующихся
множеством признаков и достоверно установленным фактом принадлежности к 3-х
летней выживаемости пациентов. В исследование вошли клинико-морфологические
и иммуногистохимические параметры 105
пациентов с РПК с выживаемостью до и
более 3-х лет, которые составили обучающую выборку.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
Клиническая медицина
Отнесение объекта к определенному
классу выполнялось по набору его признаков на основе расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ). Число признаков
в матрице наблюдений не ограничивалось.
Для решения диагностической задачи по
программе дискриминантного анализа автоматически отбиралось ограниченное число наиболее информативных признаков.
Медицинская диагностика с применением дискриминантного анализа выполнялась в четыре этапа. На первом этапе формировалась обучающая информация. На
втором этапе вырабатывались решающие
правила с оценкой их информативности.
Модуль Discriminant analysis STATISTICA
обеспечивал пошаговый отбор информативных признаков и получение решающих правил в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) и канонических
линейных дискриминантных функций
(КЛДФ). На третьем этапе непосредственно решалась задача медицинской диагностики по выработанным решающим правилам. Определялись количественные значения признаков, включенных в ЛКФ или
КЛДФ, и по их величинам принималось
решение об отнесении пациента к той или
иной группе по показателю 3-х летней выживаемости [6]. На четвертом этапе с использованием полученной модели проводилась проверка работоспособности модели на выборке пациентов, не вошедших в
модель (экзаменационная выборка – 49 пациентов). Уровни значимости факторовпризнаков в обучающей выборке представлены в таблице 1.
Из 21 фактора-признака 15 вошли в категорию, которая определяет исход заболевания (выживаемость до 3-х лет или более).
В то же время были определены параметры,
не имеющие значимого влияния на течение
заболевания. К таковым относились: пол
пациента, локализация опухоли, вид лечения, локализация опухоли, Т, G, p53, СD34.
Полученная регрессионная модель характеризовалась высоким общим уровнем
значимости (р<0,001). Результаты оценки
прогностической значимости разработан-
Таблица 1 – Уровни значимости
факторов-признаков при проведении
линейного дискриминантного анализа
в обучающей выборке
Категория
признаков
Признаки,
вошедшие
в классификацию
Признаки,
не вошедшие в классификацию
Фактор-признак
Экспрессия CD20
Площадь паренхимы
Экспрессия S100
Размер опухоли
Экспрессия Cyclin D1
Chrmogranin A
Экспрессия CD68
Экспрессия IgA
Экспрессия Ki67
Экспрессия bcl2
Площадь стромы
Вид лечения
Экспрессия CD3
Метастазы в л/узлах
Площадь некрозов
Экспрессия р53
Т
G
Пол
Локализация опухоли
Экспрессия CD34
Уровень
p
<0,001
<0,001
0,005
<0,001
0,002
0,035
0,007
0,017
0,054
0,031
0,07
0,045
0,122
0,195
0,30
0,524
1,0
0,873
0,483
0,543
0,910
Таблица 2 – Показатели оценки качества
дискриминантной модели у пациентов с
различными исходами РПК
(обучающая выборка)
Выживаемость
До 3-х лет (G1)
Более 3-х лет (G2)
Итого
Классификационная
матрица
%
G1 (n) G2 (n)
100,0
31
0
100,0
0
74
100,0
31
74
ной дискриминантной модели представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, полученная регрессионная модель на основе обучающей
выборки обладает высокой прогностической ценностью, обусловленной 100%
точностью классификации объектов исследования. Следует отметить, что в работе модели имеются некоторые ограничения. Так, в монографии В.Боровикова,
2003, указывается, что оптимальные параметры работы модели достигаются в случаях умеренных отклонений факторовпризнаков от нормального распределения.
Как правило, в большинстве клинических
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
59
С.Л. Ачинович
исследований подобного распределения
не наблюдается. При этом, в той же монографии отмечено, что основным критерием оценки работы дискриминатной линейной модели является практика. И если
окажется, что в результате построен классификатор, «работающий» на практике,
то полученные результаты можно считать
достоверными [5].
Исходя из вышеизложенного, на следующем этапе исследования была проведена процедура валидизации, т.е. проверка работоспособности полученной модели.
С этой целью в модель были включены 49
случаев РПК с различными исходами заболевания, не вошедшие в обучающую выборку. Результаты оценки качества дискриминантной модели у пациентов с различными исходами РПК в экзаменационной
выборке представлены в таблице 3.
Таблица 3 – Показатели оценки
качества дискриминантной модели у
пациентов с различными исходами РПК
(экзаменационная выборка)
Выживаемость
До 3-х лет (G1)
Более 3-х лет (G2)
Итого
Классификационная
матрица
%
G1 (n) G2 (n)
95,83
23
1
92,0
2
23
93,87
26
23
Как видно из таблицы, результаты классификации объектов исследования, полученные в экзаменационной выборке при
использовании разработанной модели, показали достаточно хорошую информативность. При оценке качества работы модели
методами доказательной медицины было
установлено, что ее чувствительность составляет 95,83%, специфичность – 92,0%,
точность – 93,87%.
Заключение
Таким образом, на основании совокупности клинико-морфологических и иммуногистохимических параметров был апробирован диагностический алгоритм, позволяющий определять вероятность неблагоприятного исхода РПК после проведенного
60
лечения у пациентов с I-III стадией заболевания. Результаты проведенного исследования обеспечивают отнесение пациентов
к группе риска по прогрессии заболевания
с достаточно высокой чувствительностью
(95,83%) и специфичностью (92,0%). Полученные результаты позволяют рекомендовать более углубленное обследование и
диспансеризацию таких больных на этапах
послеоперационного наблюдения.
Библиографический список
1. Курбыко, Т.И. Эпидемиологический анализ заболеваемости населения
Республики Беларусь злокачественными
новообразованиями прямой и ободочной
кишки / Т.И. Курбыко, Н.Е. Порада // Сахаровские чтения 2008 года: экологические проблемы XXI века: Материалы 8-й
междунар. науч. конф., 22-23 мая 2008 г.,
г. Минск, Республика Беларусь / под ред.
С.П. Кундаса, С.Б. Мельнова, С.С. Позняка. – Минск: МГЭУ им А.Д. Сахарова
2008. – С. 70-71.
2. Злокачественные заболевания в Беларуси 2000-2009 / С.М. Поляков [и др.];
под ред. М.М. Сачек, А.И. Ларионова. –
Минск: РНПЦ МТ, 2010. – 205 с.
3. Колоректальный рак: опухолевые
маркеры и молекулярно-генетические методы диагностики / Н.Е. Кушлинский [и
др.] // Сиб. онкол. журн. – 2004. – Т.10-11.
– №2-3. – С. 134-148.
4. Immunohistochemical
expression
of bcl-2 in UICC stage I and III colorectal
carcinoma patients: correlation with c-erbB-2,
p53, Ki-67, CD44, laminin and collagen IV
in evaluating prognostic significance / H.
Zavrides [et al.] // Pol. J. Pathol. – 2006. –
Vol.57. – P. 149-159.
5. Боровиков, В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов / В. Боровиков.
– СПб.: Питер, 2003. – 688 с.
6. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований
/ В.И. Юнкеров, С.Г Григорьев. – СПб.:
ВМедА, 2002. – 266 с.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
Клиническая медицина
S.L. Achinovich
Modeling of Clinical Outcomes in Patients with Rectum Cancer
of I-III Stages
On the basis of set of сlinical, morphological and immunohistochemical parameters the diagnostic algorithm has been approved, allowing to define probability of a failure of a cancer of
a rectum after the spent treatment at patients with I-III a disease stage. Results of the conducted
research provide reference of patients to risk group on a progression of disease with enough
high sensitivity (95,83%) and specificity (92,0%). The received results allow to recommend
more profound inspection and prophylactic medical examination of such patients at stages of
postoperative supervision.
Key words: a rectum cancer, clinical outcomes, mathematical modeling
Поступила 20.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
61
Е.Н. Ващенко, Т.В. Григорвич, Г.Н. Романов
УДК 616. 379-008. 64-06-071
Е.Н. Ващенко2, Т.В. Григорович2,
Г.Н. Романов1
Оценка начальных проявлений диабетической
полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом
1
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Беларусь
2
УЗ «Гомельская областная клиническая больница», г. Гомель, Беларусь
Республиканским научно-практическим центром радиационной медицины и экологии человека проведено исследование по изучению особенностей ранних проявлений
диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом в зависимости от стажа
диабета, его компенсации и липидного спектра сыворотки крови. Установлено, что при
продолжительности сахарного диабета более 10 лет интенсивность нарушений проявлений диабетической нейропатии при оценке по шкале нейропатического дисфункционального счета достоверно выше, чем в группе пациентов со стажем сахарного диабета
менее 10 лет. При этом степень нарушения видов периферической чувствительности не
ассоциирована со значениями показателей липидного спектра на момент исследования,
а компенсация сахарного диабета достоверно хуже у пациентов при продолжительности заболевания более 10 лет.
Ключевые слова: диабетическая нейропатия, стаж диабета, липидный спектр,
нейропатический дисфункциональный счет, электронейромиография
Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и до сих пор является проблемой здравоохранения в мировом
масштабе. В настоящее время им страдают
не менее 100 млн. жителей нашей планеты.
Наблюдается устойчивая тенденция к росту числа больных диабетом [1, 2]. Основной причиной смерти пациентов с сахарным диабетом являются поздние осложнения этого заболевания.
Синдром диабетической стопы (СДС)
объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие
непосредственную угрозу развития язвенно–некротических процессов и гангрены
стопы.
В настоящее время в качестве основных факторов риска развития нейропатии у больных сахарным диабетом признают уровень гипергликемии, длительность заболевания, возраст пациента. Также важна роль артериальной гипертензии
и нарушений липидного обмена [7]. Наи62
более распространенными являются следующие теории патогенеза этого позднего осложнения сахарного диабета: полиолсорбитолового шунта, недостаточности
миоинозитола, эндоневральной микроангиопатии, оксидативного стресса, прямого
глюкозотоксического действия [3, 5, 6, 8].
По современным оценкам, частота
встречаемости диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом
в зависимости от длительности заболевания колеблется от 8 до 100% [9, 10]. Различия в частоте встречаемости диабетической полинейропатии обусловлены использованием разных критериев ее диагностики. Чаще всего диагноз устанавливается при явных клинических проявлениях. До настоящего времени во всем мире
не определены стандарты в оказании помощи больным с синдромом диабетической
стопы, особенно при его доклинических
проявлениях. У 47% пациентов проведение лечения начинается в стадии выраженной клинической симптоматики. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза,
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
Клиническая медицина
а также повышение дальнейшей стоимости лечения и реабилитации больных в 3
раза. В связи с этим, перед практическим
здравоохранением стоит задача не только
ранней диагностики и лечения СДС, но и
разработка своевременных мероприятий
по медицинской реабилитации пациентов
с синдромом диабетической стопы для сохранения ее опорной функции, предупреждения нарушений биомеханики, а также
раннего выявления и профилактики нейроостеоартропатии стопы.
Диагностика диабетической нейропатии включает в себя оценку уровня компенсации метаболических нарушений и
степени вовлечения в патологический процесс нервной системы (наличие симптомов и объективных признаков поражения
периферических нервов). Комплекс обследований включает исследование сухожильных рефлексов, оценку различных видов чувствительности. В связи с дистальным характером поражения периферических нервов, у пациентов с сахарным диабетом наиболее рано нарушаются ахилловы и коленные рефлексы. Ослабление
или отсутствие этих рефлексов наблюдается более чем у 70% больных диабетической полинейропатией, причем ахиллов рефлекс нарушается чаще, чем коленный [5]. Эти рефлексы имеют наибольшее прогностическое значение для развития язвенно-некротического поражения
стоп. Для пациента с СД важным является
сохранность «защитных» видов чувствительности на нижних конечностях. Голени и стопы расположены дистально, поэтому нарушение их иннервации развивается в первую очередь. Таким образом, целесообразно не только выявление снижения
температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, но и определение уровня их нарушения. Для количественной оценки проявлений нейропатии применяют различные стандартизированные опросники, позволяющие оценить
выраженность имеющихся нарушений в
баллах [4, 7, 11]. Общая шкала неврологических симптомов дает оценку каждому из
4-х основных симптомов нейропатии: парестезиям, жжению, онемению и болям в
конечностях. В ходе опроса выясняют интенсивность и частоту появления каждого
симптома. Полученные данные сопоставляют с нормативами и оценивают в баллах. При использовании шкалы неврологических симптомов в ходе опроса выясняют наличие у больного жжения, онемения, покалывания, утомляемости, судорог
и болей, уточняется их локализация, время
возникновения, условия, при которых имеющаяся симптоматика ослабевает. Шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС), выраженная в баллах, в отличие от вышеописанных шкал, позволяет
количественно оценить объективные проявления диабетической нейропатии: состояние сухожильных рефлексов и нарушение
различных видов чувствительности.
Во многих странах сахарный диабет
стал не только медицинской, но и социальной проблемой. Большая социальная значимость заключается не только в том, что
сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации больных и развитию сосудистых осложнений, но и вследствие высокой смертности, которая занимает третье
место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Поэтому разработка, обоснование и внедрение современных ранних реабилитационных программ
у пациентов с синдромом диабетической
стопы на доклинической стадии остается
актуальной проблемой, несмотря на наличие большого количества работ, посвященных данной проблеме.
Консервативное лечение данного заболевания сложное, комплексное. Разработка наиболее оптимальных программ медицинской реабилитации пациентов с синдромом диабетической стопы позволят
снизить трудопотери, предотвратить случаи возникновения инвалидности, снизить
показатели частоты и тяжести инвалидности, предупредить смертность и улучшить
качество жизни.
Целью данного исследования явилось изучение особенностей ранних про-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
63
Е.Н. Ващенко, Т.В. Григорвич, Г.Н. Романов
явлений диабетической полинейропатии у
больных сахарным диабетом в зависимости от стажа диабета, компенсации диабета и липидного спектра.
Материал и методы исследования
Обследовано 156 пациентов с сахарным диабетом в возрасте от 17 до 80 лет
(средний возраст составил 55,0 ± 13,1 лет),
из них 83 мужчины (53,2%) и 75 женщин
(46,8%) со стажем сахарного диабета более 1 года, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГУ «Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека». Большинство
пациентов предъявляли жалобы на парестезии, жжение, онемение и боли в ногах.
Количество пациентов с сахарным диабетом 1 типа составило 63 человека (40,4%), с
диабетом 2 типа – 95 человек (59,6%). Компенсация диабета оценивалась по уровню
гликированного гемоглобина ( HbA1c ), который определялся с помощью биохимического анализатора «ARCHITECT c8000»,
Abbott, США, с использованием стандартных наборов компании «Cormay» методом
конкурентного иммуноферментного анализа (нормальное значение 4-6%). Оценка выраженности проявлений диабетической нейропатии проводилась с помощью
градуированного камертона, стандартизированного монофиламента. Кроме этого
проведено исследование сухожильных коленных и ахилловых рефлексов. Полученные данные обработаны с помощью шкалы нейропатического дисфункционального счета. Также проводилось измерение
скорости распространения возбуждения по
чувствительным волокнам n.Suralis с помощью метода электронейромиографии. Дополнительные лабораторные исследования
включали определение липидного спектра в сыворотке крови (общий холестерин,
триглицериды). Статистический анализ полученных данных проводился с помощью
программного пакета Microsoft Exel 2003,
STATISTICA 6.0. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось
64
непараметрическими методами с использованием U-теста Манна-Уитни для двух
несвязанных групп. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. При
описании количественных признаков параметрические данные представлены в виде
среднее значение ± стандартное отклонение, непараметрические – медианы, 25-я и
75-я процентили.
Результаты исследования
По длительности заболевания больные были разделены на 2 группы. 1-я группа была представлена пациентами со стажем диабета более 10 лет (96 человек). Пациенты с сахарным диабетом 1 типа составили 50% (48 человек), пациенты с сахарным диабетом 2 типа – 50% (48 человек).
Во 2-ю группу вошли пациенты со стажем
заболевания до 10 лет (60 человек). Из них
пациентов с сахарным диабетом 1 типа наблюдалось 23 % (14 человек), пациентов с
сахарным диабетом 2 типа – 77% (46 человек). Средний возраст пациентов в группе 1 составил 51,5±13,7 лет, в группе 2 –
51,6±12,2 лет. Индекс массы тела (ИМТ)
пациентов находился в пределах от 18 до
48 кг/м2. Среднее значение ИМТ в обеих
группах – 29,0±5,9 кг/м². Среднее значение ИМТ в 1-й группе составило 29,0±5,8
кг/м2; во 2-й группе – 30,0±5,9 кг/м2. Статистически значимых различий по ИМТ в
группах получено не было (р=0,69). Среднее значение HbА1c в группе 1 составило 8,4±1,4%, в группе 2 – 7,8±1,8%, при
этом уровень гликированного гемоглобина в группе 1 был статистически значимо выше, чем в группе 2 (р = 0,008). Среднее значение уровня общего холестерина в группе 1 составило 4,9±1,1 ммоль/л,
в группе 2 – 4,8±1,2 ммоль/л. Среднее значение уровня триглицеридов в группе 1 составило 1,37±1,0 ммоль/л, во 2-й группе –
1,71±1,2 ммоль/л. В результате проведенного анализа лабораторных показателей
статистически значимых различий между
двумя группами по уровню холестерина и
триглицеридов выявлено не было (р=0,810;
р=0,053) (таблица 1).
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
Клиническая медицина
Таблица 1 – Контролируемые показатели
у обследуемых групп пациентов
ется уже на момент установления диагноза [6]. Диабетическая нейропатия
Показатель
Группа 1
Группа 2
р
является важной причиной снижения
качества жизни больных СД, развиHbA1c, %
8,4±1,4
7,8±1,8
0,008
тия фатальных нарушений сердечного
Холестерин,
ритма, безболевых инфарктов миокар4,9±1,1
4,8±1,2
0,810
ммоль/л
да, инвалидизирующих ампутаций [4].
Триглицериды,
1,37±1,0
1,71±1,2
0,053
В связи с этим ожидаемая продолжиммоль/л
тельность жизни при сахарном диабеИМТ, кг/м²
29,0±5,8
30,0±5,9
0,690
те снижается на 10-15%. Ряд проведенных исследований подтверждают завиПри количественной оценке выраженности проявлений диабетической нейро- симость частоты встречаемости диабетичепатии по шкале НДС было выявлено, что ской полинейропатии от длительности забово 2-й группе интенсивность нарушений левания [9, 10], что сопоставимо с полученсоставила 5,0±3,4 баллов, в 1-й группе – ными нами данными. Совершенствование
8,0±3,8 баллов. Выраженность доклини- тактики диагностики, диспансеризации,
ческих проявлений диабетической поли- лечения и реабилитации больных позвонейропатии была статистически значимо лят снизить частоту ампутаций у больных
выше в группе 1 по сравнению с группой 2 на 43-85%.
(р<0,05) (рисунок 1).
Заключение
Рисунок 1 – Выраженность проявлений
диабетической нейропатии по шкале НДС
При проведении электронейромиографии снижение скорости проведения
импульса в группе 1 составило -19,3%
[-31,0;0,0], в группе 2 – 0,0% [-29,0;0,0].
Статистически значимых различий по отклонению скорости проведения импульса
получено не было (р=0,447).
Распространенность диабетической полинейропатии при обоих типах сахарного диабета составляет около 30%. При сахарном диабете 1 типа спустя 5 лет от начала заболевания она начинает выявляться у 10% пациентов, а при сахарном диабете 2 типа часто это осложнение выявля-
При продолжительности сахарного диабета более 10 лет интенсивность нарушений проявлений диабетической нейропатии
при оценке по шкале НДС статистически
значимо выше, чем в группе пациентов со
стажем сахарного диабета менее 10 лет. При
этом степень нарушения видов периферической чувствительности не ассоциирована
со значениями показателей липидного спектра на момент исследования, а компенсация
сахарного диабета достоверно хуже у пациентов при продолжительности заболевания
более 10 лет. Проведенное исследование
свидетельствует, что шкала нейропатического дисфункционального счета позволяет
количественно оценить объективные проявления диабетической нейропатии и степень
выраженности сенсомоторных нарушений,
что помогает своевременно начать необходимые лечебные и реабилитационные мероприятия, а также в дальнейшем оценить
их эффективность.
Библиографический список
1. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет
/ М.И. Балаболкин // Москва, 1998. – 384 с.
2. Балаболкин, М.И. Эндокринология /
М.И. Балаболкин // Москва,1998. – 582 с.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
65
Е.Н. Ващенко, Т.В. Григорвич, Г.Н. Романов
3. Гурьева, И.В. Синдром диабетической стопы / И.В.Гурьева, И.В.Кузина,
А.В.Воронин [и др.] // Методические рекомендации. – Москва, 2000. – 40 с.
4. Данилова, Л.И. Сахарный диабет и
его осложнения: клинические варианты
диабетической нейропатии / Л.И.Данилова,
Н.А.Ярошевич // Методическое пособие. –
2009. – 68 с.
5. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика)
/ И.И. Дедов [и др.] – Москва, 1998. – 321 с.
6. Дедов, И.И. Эндокринология / И.И.
Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В.Фадеев. //
Учебник для ВУЗов – Москва, 2007. – 142 с.
7. Жукова, Л.А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилакти-
ка и лечение / Л.А. Жукова, Т.Ю.Лебедев,
А.А.Гуламов // Методические рекомендации. – Москва, 2003. – 24 с.
8. Котов, С.В. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. // Москва : Медицина, 2000. – 232 с.
9. Melton, L.J. III Epidemiology in Diabetic Neuropathy. 2nd ed / L.J. Melton, P.J.
Dyck, P.K. Thomas.// Eds. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1999. – p. 239-278
10. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent
diabetes / J. Partanen [et al.] // New Engl. J.
Med. – 1995. – р. 39-84.
11. Клинические методы оценки тяжести диабетической полинейропатии / И.А.
Строков [и др.] // Неврологический журнал. 2000. – № 5. – С. 14-19.
E. Vaschenko, T. Grigorovich, G. Romanov
Estimation of Diabetic Polyneuropathy Manifestations in
Patients with Diabetes Mellitus
The purpose of this research was study of peculiarities of early manifestations of diabetic
polyneuropathy in patients with diabetes mellitus depending on the age of diabetes, compensation of diabetes and lipidic spectrum of blood serum. It was found out that with duration of
diabetes mellitus over 10 years the intensity of disorders of diabetic neuropathy manifestations
within estimation by the scale of dysfunctional neuropathy calculation is authentically higher
than in the group of patients with diabetes mellitus age under 10 years. The degree of disorder
of kinds of peripheral sensitivity is not associated with values of indicators of lipid spectrum at
the moment of research; the compensation of diabetes mellitus is authentically worse in patients
with disease duration of over 10 years.
Key words: diabetic neuropathy, diabetes age, lipid spectrum, dysfunctional neuropathy
calculation, electroneurogram
Поступила 21.09.10
66
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010 № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 612.112.94(476.2)
А.В. Гомоляко1, И.А. Новикова1,
М.Г. Шитикова2, М.В. Злотникова1
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА
ЛИМФОЦИТОВ ЗДОРОВЫХ ЖИТЕЛЕЙ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
1
УО «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Беларусь
2
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Беларусь
В работе представлены результаты исследования субпопуляционного состава
лимфоцитов 40 практически здоровых лиц – жителей Гомельской области, и проведен
сравнительный анализ полученных значений с литературными данными. Установленные
региональные показатели помогут врачам-клиницистам сориентироваться в получаемых
ими данных, определить тенденции изменения фенотипа лимфоцитов и, в соответствии
с этим, оценить состояние пациента и скорректировать терапевтические мероприятия.
Ключевые слова:
нормативные интервалы
иммунофенотипирование,
Введение
В условиях неуклонного роста иммуносупрессивных состояний вследствие неблагоприятных воздействий среды обитания и напряженного темпа жизни, все
большую значимость приобретает проблема качественной иммунодиагностики. Существенно расширяются показания к оценке иммунного статуса, усиливается интерес представителей клинических специальностей к иммунологическим лабораторным исследованиям.
Основу современного иммунологического обследования составляет количественная оценка популяций и субпопуляций лимфоцитов путем иммунофенотипирования на современном лабораторном
оборудовании. При этом интерпретация
получаемых результатов основывается на
сравнении их с референтными величинами здоровых лиц. В силу значительных региональных популяционных и экологических различий для обеспечения клинической надежности лабораторной информации рекомендуется определение так называемых «региональных норм» [1]. Для этого наиболее часто используются два основных подхода. Первый из них предполагает
массовое обследование неорганизованного
субпопуляции
лимфоцитов,
контингента людей, считающих себя практически здоровыми, с последующей статистической обработкой полученных показателей. Однако высокая стоимость и сложность проведения иммунофенотипирования затрудняет его использование. Второй
подход основан на обследовании ограниченного круга людей в период полного здоровья при соблюдении жестких критериев
контроля различных физиологических и
других факторов, влияющих на результаты
контролируемого лабораторного исследования. Такой подход является более стандартизованным и реализован в настоящем
исследовании.
Цель работы
Установление нормативных значений
показателей субпопуляционного состава
лимфоцитов периферической крови практически здоровых взрослых лиц Гомельской области для использования в клинической практике.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе клиникодиагностической лаборатории ГУ «Республиканский научно-практический центр
радиационной медицины и экологии че-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
67
А.В. Гомоляко, И.А. Новикова, М.Г. Шитикова и др.
ловека» и кафедры клинической лабораторной диагностики УО «Гомельский государственный медицинский университет». Обследовано 40 практически здоровых лиц (10 мужчин и 30 женщин в возрасте от 22 до 40 лет) из числа сотрудников центра и студентов Гомельского медицинского университета, не имевших на момент обследования клинико-лабораторных
признаков иммунологической недостаточности, а также 400 пациентов Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека с клиническими признаками вторичной иммунологической недостаточности
(хроническая рецидивирующая пиодермия, n=140; рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей, n=48; рецидивирующая герпетическая инфекция
кожи, n=212). Все пациенты обследованы
в стадии ремиссии заболевания.
Материалом для исследования служила
периферическая венозная кровь, полученная натощак и стабилизированная ЭДТА.
Определялось общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов на гематологическом анализаторе «Cell-Din 3700» (Abbott, США).
Для оценки количественного состава популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови изучалась экспрессия антигенов: CD14+, CD45+, CD3+,
CD4+, CD8+, CD25+, CD16+/56+, HLA-DR+,
CD19+ в различной комбинации с использованием моноклональных антител линии
«IOTest» (Beckman Coulter, USA), меченных FITC, PE, PC-5. Стандартная панель
исследования включала: изотипический
контроль – IgG1FITC/IgG1PE/IgG1PC-5;
CD45FITC/CD14PE – для выделения лимфоцитарного гейта; CD3FITC/CD19PE/
HLA-DRPC-5; CD3FITC/CD56+CD16PE/
CD8PC-5; CD3FITC/CD4PE/CD25PC-5.
Пробоподготовка проводилась по безотмывочной технологии. Для удаления
эритроцитов использовался лизирующий
раствор «OptiLyse B» (Beckman Coulter,
США). Анализ окрашенных клеток проводился на двухлазерном проточном цитоф68
луориметре («PAS», Partec, Германия) с использованием пяти каналов. Для исключения из зоны анализа всех частиц, которые
не соответствовали по размерам и гранулярности живым лимфоцитам, вводились
необходимые логические ограничения в
гистограммы распределения клеток по малоугловому, боковому светорассеянию и
интенсивности флуоресценции CD45. В
каждой пробе анализировано не менее 104
клеток в гейте. Математическую обработку цитометрических данных проводили с
использованием программного обеспечения «FloMax», Partec, Германия.
Оценивали относительное (%) и абсолютное (абс.) содержание T-лимфоцитов
(CD3+), T-хелперов/индукторов (CD3+4+),
T-цитотоксических (CD3+8+), активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLADR+),
Т-лимфоцитов,
экспрессирующих рецепторы к IL2 (CD3+4+25+), NKклеток (CD3–16/56+), подкласса цитотоксических T-лимфоцитов (CD3+16/56+),
B-лимфоцитов (CD19+), активированных В-лимфоцитов (CD19+HLA-DR+) рассчитывали иммунорегуляторный индекс
(ИРИ) как отношение CD3+4+/CD3+8+.
Контроль качества иммунофенотипирования осуществлялся по следующим критериям: лимфоцитарные ворота – не менее
95%; сумма CD3+CD4+ (%) и CD3+CD8+ (%)
приближается к значениям CD3+ (±10%);
сумма CD3+ (%), CD19+ (%), CD3–CD16/
CD56+ (%) должна быть более 95%; разница репликатов CD3+ не должна превышать
3%; положение пиков на гистограммах каждого канала должно соответствовать ранее
установленным целевым значениям [2-4].
При оценке полученных данных использовали параметрические (описательная статистика) и непараметрические методы вариационной статистики (описательная статистика, ранговый критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ по методу Спирмена). Нормальность
распределения количественных показателей определяли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Критический уровень достоверности нулевой ста-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
тистической гипотезы принимали равным
0,05. Для оптимального представления о
центральной тенденции, ширине и асимметрии показателей рассчитывали среднее арифметическое значение (M), медиану (Me), стандартное отклонение (s), стандартную ошибку среднего (m), верхний и
нижний квартили (25%–75%), интервал,
включающий размах от 5 до 95 процентиля (5%–95%) [5].
Результаты исследования
Формирование когорты здоровых лиц
для определения значений нормы осуществлялось поэтапно. Первый этап отбора заключался в анкетировании с целью выявления клинических признаков иммунологической недостаточности. Для этого добровольцам предлагалось ответить на ряд
вопросов (таблица 1). Затем по результатам анкетирования проводился целенаправленный углубленный опрос участников, где выясняли давность, частоту рецидивов, дату последнего обострения, характер проявления заболеваний, если таковые
имелись.
Из когорты исключали лиц, имевших в
течение последнего года тяжелые острые
или обострение хронических воспалительных процессов, опухоли, тяжелые травмы
и отравления в анамнезе, жалобы на момент анкетирования, а также страдающих
частыми простудными заболевания и имеющих профессиональные вредности, напрямую влияющие на состояние иммунной
системы. На следующем этапе проводился
общий анализ крови, и при отсутствии отклонений, в тот же день осуществлялось
Таблица 1 – Анкета для выявления клинических признаков иммунологической
недостаточности
Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства
Контактный телефон
Проживаете ли Вы постоянно на территории с
Являются ли ликвидаторами Ваши родители?
высоким уровнем радиации?
Отметьте наличие в данный момент и/или в анамнезе:
Длительный субфебрилитет, лихорадка неясного
Аутоиммунное заболевание
происхождения
Хронические воспалительные заболевания
Аллергические реакции
(укажите какие?)
Хронические рецидивирующие гнойные
Опухоли
конъюнктивиты
Хронические рецидивирующие инфекции ЛОРАфтозный стоматит, заболевания пародонта
органов
Хронические рецидивирующие урогенитальные
Алопеция
инфекции
Хронические рецидивирующие инфекции
Распространенные де- и гиперпигментации
дыхательной системы
кожи
Хронические рецидивирующие инфекции кожи и/
Распространенные бородавки, остроконечные
или подкожной клетчатки
кондиломы
Рецидивирующие лимфадениты
Тяжёлые травмы, отравления, стресс
Паразитарные инфекции, инвазии
Осложнения переливания крови
Грибковые заболевания кожи, слизистых, ногтей
Профессиональные вредности
Рецидивирующая герпетическая инфекция (>4 раз
Длительный прием кортикостероидов,
в год)
антибиотиков в течение последнего года
Дисбактериоз, диарея неясного происхождения
Вид и дата последней вакцинации
Сколько раз в год болеете простудными заболеваниями?
Придерживаетесь ли диеты, какой?
Проходили ли ранее иммунологическое обследование (место, дата)
Имеются ли на данный момент жалобы, если да, то какие?
Вы согласны с использованием данных Вашей иммунограммы в научных целях?
Подпись
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
69
А.В. Гомоляко, И.А. Новикова, М.Г. Шитикова и др.
Таблица 2 – Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
у здоровых взрослых жителей Гомельской области, n=40
Показатель, ед.
измерения
CD3+, %
CD3+, абс.
CD3+HLA-DR+, %
CD3+HLA-DR+, абс.
CD3+4+, %
CD3+4+, абс.
CD3+8+, %
CD3+8+, абс.
CD3+4+25+, %
CD3+4+25+, абс.
ИРИ
CD19+, %
CD19+, абс.
CD19+HLA-DR+, %
CD19+HLA-DR+, абс
CD3–16/56+, %
CD3–16/56+, абс.
CD3+16/56+, %
CD3+16/56+, абс.
M
s
m
Ме
25%–75%
5%–95%
70,3
1,36
1,7
0,03
41,5
0,80
23,9
0,46
3,4
0,05
1,8
10,9
0,21
10,5
0,19
13,8
0,27
4,7
0,09
6,7
0,41
1,0
0,03
7,2
0,25
4,7
0,15
1,3
0,02
0,50
2,9
0,09
2,8
0,08
6,2
0,18
3,6
0,09
1,1
0,07
0,2
0,00
1,1
0,04
0,7
0,02
0,2
0,004
0,08
0,5
0,01
0,5
0,01
1,0
0,03
0,6
0,01
71,3
1,23
1,5
0,03
42,0
0,76
23,6
0,43
3,3
0,04
1,8
10,5
0,17
10,1
0,16
13,4
0,22
3,5
0,07
66,0–75,0
1,00–1,67
0,8–2,3
0,02–0,04
35,4–46,6
0,61–0,96
20,8–26,8
0,33–0,58
2,3–4,2
0,03–0,05
1,4–2,1
9,1–12,4
0,15–0,24
9,0–11,9
0,14–0,23
8,8–17,1
0,15–0,34
2,5–5,8
0,05–0,11
57,4–79,9
0,87–2,17
0,6–3,8
0,01–0,07
30,4–54,5
0,52–1,24
17,0–34,0
0,28–0,74
1,4–5,5
0,02–0,10
1,05–2,69
6,5–16,2
0,11–0,38
6,4–15,6
0,11–0,35
5,6–24,3
0,09–0,72
1,0–11,5
0,02–0,32
иммунофенотипирование с учетом требований преданалитического и аналитического этапов исследования [6].
Для оценки однородности выборки результаты иммунофенотипирования были
проанализированы в группах, разделенных по полу, месту проживания (г. Гомель
или область). При этом статистически значимых различий между группами выявлено не было, равно как и корреляций между
возрастом участников и исследуемыми показателями. Учитывая однородность сформированной когорты, результаты иммунофенотипирования в дальнейшем оценивались по группе в целом (таблица 2).
На представленной таблице кроме
центральной тенденции отражены диапазоны колебаний показателей, вычисленные с использованием параметрических и
непараметрических методов статистического анализа.
На следующем этапе работы мы провели выбор диапазона колебаний параметров, который следует принять за интервал нормы. Как известно, в случаях, когда лабораторные показатели подчиняются
70
нормальному распределению (критерий
нормальности Колмогорова-Смирнова),
интервал нормальных значений принято
определять, как среднее арифметическое
± 2σ (или ± 1σ), либо доверительный интервал 2,5%-97,5% (или 5%-95%) в случае распределения показателей, отличного от Гауссова. Однако такой подход применим лишь для большого числа обследованных доноров [5], что возможно только
при многоцентровом исследовании с использованием однотипного оборудования
и реагентики [4].
Проведенный нами анализ характера
распределения исследованных параметров
показал, что во всех случаях распределение
отличалось от нормального (рисунок 1).
Линия указывает ожидаемое нормальное распределение показателей. По оси абсцисс – значения показателей.
Учитывая характер распределения результатов иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов, в дальнейшем мы
устанавливали диапазон нормы для каждого показателя, используя только непараметрические методы расчета и представле-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Рисунок 1 – Характер распределения основных показателей популяционного состава лимфоцитов
ния результатов, так как они применимы
для любых распределений. Более того, высокая стоимость цитофлуориметрических
исследований не позволяет в клинической
практике формировать большую контрольную группу каждый раз при смене фирмыпроизводителя реагентов или необходимости ремонта цитофлуориметра.
Интервалы нормы для каждого показателя мы представили в виде широкого (размах 5-95 процентиля) и узкого (интерквартильный размах) диапазонов. При этом широкий диапазон перекрывается с интерквартильным интервалом, а также включает в себя показатели верхней и нижней так
называемой «серой зоны» – переходные
значения, соответствующие пограничным
состояниям (рисунок 2).
Как широкий, так и узкий диапазон могут быть использованы как значения «нор-
мы». В то же время, требует решения вопрос, какой из интервалов является наиболее клинически целесообразным и позволит лечащему врачу принять правильное
решение о наличии у конкретного пациента иммунологических нарушений и необходимости иммунокорригирующей терапии. Для решения этого вопроса мы провели сопоставление индивидуальных параметров субпопуляционного состава лимфоцитов 400 пациентов Республиканского
научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека, имеющих клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности, со значениями контрольной группы (рисунок 3).
При этом у 39-55% обследованных количество основных субпопуляций лимфоцитов не выходило за пределы интервала
нормы (если принять за норму межквар-
Рисунок 2 – Диапазоны распределения показателей
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
71
А.В. Гомоляко, И.А. Новикова, М.Г. Шитикова и др.
исследователей мы предполагаем, что для
контроля за пациентами с вторичной иммунологической недостаточностью оптимальным является использование узкого
диапазона нормы 25%-75%, который отражает субпопуляционный спектр лимфоцитов в состоянии относительного покоя иммунной системы. Колебания субпопуляционного состава лимфоцитов, выходящие за границы нормальных значений 25%-75%, но лежащие в пределах
5%- 95%, являются отражением протекающих адаптационных процессов в здороРисунок 3 – Процентное соотношение диапазонов
вом организме или при различных забораспределения показателей популяционного
состава лимфоцитов у больных хроническими
леваниях. В последнем случае при налирецидивирующими инфекциями в стадии
чии клинических проявлений иммунолоремиссии
гической недостаточности значения «сетильный интервал 25%-75%), у 12-28% на- рой» зоны можно рассматривать как паходилось в «серой зоне», и только у 2-11% тологические изменения, а использовавыходило за пределы интервала 5%-95% ние узкого диапазона нормальных значенормальных значений. Вышеизложенное ний позволит выявить тенденцию к измесвидетельствует, что при выборе широкого нению субпопуляционного состава лимдиапазона нормы исследование становит- фоцитов, проследить иммунологический
ся неэффективным, и врач не сможет про- эффект терапии и оценить динамику теводить иммунологический мониторинг та- чения заболевания.
Интервал
нормальных
значений
ких пациентов.
На основании полученных нами дан- 5%- 95% может служить основой скрининных, а также с учетом результатов других говых исследований, а показатели, выхоТаблица 3 – Сравнение интервалов нормальных значений субпопуляционного состава
лимфоцитов, приводимых различными авторами
Показатель, %
Источник
+
+
+
CD3
CD3 CD4
CD3+CD8+
CD19+
CD3–16/56+
информации
Собственные данные;
71,3 Ме
42 Ме
23,6 Ме
10,5 Ме
13,4 Ме
n=40
66,0-75,0**
35,4-46,6**
20,8–26,8**
9,1-12,4**
8,8-17,1**
A. Santagostino et al,
75 Ме
45 Ме
26 Ме
11 Ме
12 Ме
$
1999; n=965 [4]
60-87
32-61*
14-43*
5-20*
4-28*
W.J. Chng et al, 2004;
68 Ме
35 Ме
27 Ме
14 Ме
16 Ме
n=232 [8]
49-80*
23,0-48,2$
13,4-41,0$
7-28*
6-37*
K.M. Kam et al, 1996;
69,2 Ме
36 Ме
29,1 Ме
10,8 Ме
19,1 Ме
&
&
&
&
n=208 [9]
54,8-83,0
23,1-51,0
17,9-47,5
5,1-20,8
7,1-38,0&
М
М
М
М
S. Shahabuddin et al,
74,3
42,8
39,7
13,9
14,2 М
#
#
#
#
1998; n=30 [10]
61-85
29-55
27-56
5-27
5-29#
Ме
Ме
Ме
Ме
A. Tsegaye et al, 1999;
78,5
41
34
10
11 Ме
&
&
&
&
n=50 [11]
58,3-87,0
29,0-57,9
17,4-50,1
3,3-27,7
5,3-29,7&
Хайдуков С.В. и др.,
73
45
27
12
15
2009; n=356 [3]
61-85&
35-55&
19-35&
7-17&
12-18&
Reichert T. et al, 1991;
61-85&
28-58&
19-48&
7-23&
6-29&
n=417 [12]
V. Pope et al, 1994;
72,1 М
44,1 М
31,2 М
13,3 М
12,2 М
&
&
&
&
n=246 [13]
54-85
32-58
19-44
6-23
5-23&
Примечание: Ме – медиана; M – среднее арифметическое; * – доверительный интервал 2,5-97,5%; & – процентили 5-95%; $ – M ± 2s; # – M ± 1s; ** – интерквартильный размах
72
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
дящие за его пределы, целесообразно расценивать как информирующие о существенном сдвиге в субпопуляционном составе лимфоцитов, что часто наблюдается
при первичных иммунодефицитах [1].
При иммунофенотипировании лимфоцитов получаемые в каждой отдельно взятой лаборатории данные будут отличаться, поскольку зависят не только от оборудования и реагентов, но и от пробоподготовки, способа гейтирования, настройки
цитометра и т.д. [7]. Тем не менее, мы провели сравнение интервалов распределения
основных популяций и субпопуляций лимфоцитов в периферической крови взрослых здоровых лиц, полученных разными
исследователями (таблица 3).
Как видно из таблицы 3, интервалы
нормальных значений основных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов, приводимые разными авторами, являются широкими и зависят от размера выборки, метода выражения результатов, но в целом совпадают. Различия в
центральных значениях изученных показателей, вероятно, обусловлены региональными отличительными особенностями контрольной группы и, как легко заметить, наши данные наиболее близки к показателям, приводимым российскими коллегами [3].
Заключение
Проведенные исследования субпопуляционного состава клеток периферической крови здоровых жителей Гомельского региона позволили определить интервалы распределения «нормальных значений», которые могут с успехом использоваться в клинической практике при интерпретации результатов иммунологических
исследований.
Интервал, включающий размах от 25
до 75 процентиля рекомендуется использовать в клинической практике при анализе
иммунограмм пациентов с наличием клинических признаков вторичной иммунологической недостаточности.
Библиографический список
1. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. – М.: Медицинская
книга, 2003. – 443 с.
2. Новикова, И.А. Пути оптимизации
иммунологического тестирования в клинической практике / И.А. Новикова, А.В.
Гомоляко, А.С. Прокопович // Медицина. –
2010. – №1. – С. 47-55.
3. Основные и малые популяции лимфоцитов переферической крови человека и
их нормативные значения (методом многоцветного цитометрического анализа) / Хайдуков С.В. [и др.] // Медицинская иммунология. – 2009. – Т. 11, № 2-3. – С. 227-238.
4. An Italian national multicenter study for
the definition of a reference ranges for normal
values of peripheral blood lymphocyte subsets
in healthy adults / А. Santagostino [et al.] //
Haematologica. – 1999. – Vol. 84. – P. 499-504.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ
медицинских данных. Применение пакета
прикладных программ STATISTICA / О.Ю.
Реброва. – М., МедиаСфера, 2002. – 312 с.
6. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека (рекомендации рабочей
группы СПб РО РААКИ) / Тотолян А.А [и
др.] // Медицинская иммунология. – 1999.
– T. 1, №5. – С. 21-43.
7. Flow cytometric lymphocyte subset
enumeration: 10 years of external quality assessment in the Benelux countries / Levering
W.H.B.M. [et al.] // Cytometry Part B: Clinical
Cytometry. – 2008. –Vol. 74B, №2. – P. 79-90.
8. Establishment of adult peripheral
blood lymphocyte subset reference range for
an asian population by single-platform flow
cytometry: influence of age, sex, and race and
comparison with other published studies / W.
J. Chng [et al.] // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 2004. – Vol. 11, №. 1.
– P. 168-173.
9. Lymphocyte subpopulation reference
ranges for monitoring human immunodeficiency virus-infected Chinese adults / K. M.
Kam [et al.] // Clinical and Diagnostic Labo-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
73
А.В. Гомоляко, И.А. Новикова, М.Г. Шитикова и др.
ratory Immunology. – 1996. – Vol. 3, №. 3.
– P. 326-330.
10.Age-related changes in blood lymphocyte subsets of Saudi Arabian healthy children
/ S. Shahabuddin [et al.] // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 1998. – Vol.
5, №. 5. – P. 632-635.
11.Immunohematological reference ranges for adult Ethiopians / A. Tsegaye [et al.] //
Clinical and Diagnostic Laboratory Immunol-
ogy. – 1999. – Vol. 6, № 3. – P. 410-414.
12.Lymphocyte subset reference ranges
in adult Caucasians / Reichert T. [et al.] // Clin
Immunol Imniunopathol. – 1991. – Vol. 60,
№2. – P. 190-208.
13.Flow cytometric analysis of peripheral
blood lymphocyte immunophenotypes in persons infected with Treponema pallidum / V. Pope
[et al.] // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 1994. – Vol. 1, № 1. – P. 121-124.
A.V. Hamaliaka, I.A. Novikova, M.G. Shytykova, M.V. Zlotnicova
LYMPHOCYTE SUBSETS REGIONAL VALUES IN HEALTHY POPULATION
OF GOMEL REGION
In this study the results of lymphocyte subpopulation examination of 40 healthy adult
volunteers from Gomel region are represented and the received values are compared with literature
data. The defined regional reference ranges will help physicians to perform the interpretation
of immunological testing results, reveal the tendency for lymphocyte subpopulation change,
evaluate the patient condition and make corrections of therapy.
Key words: immunophenotyping; lymphocyte subpopulation normative intervals
Поступила 08.09.10
74
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 616.379-008.64:616.1-06-071-036
Н.Н. Громова
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ
НЕЙРОПАТИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ИНТЕРНИСТА
ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»,
г. Минск, Беларусь
Автономная диабетическая нейропатия представляет собой частое и серьезное
осложнение сахарного диабета. Протекая явно или субклинически, это состояние затрагивает все органы и системы. Наиболее частым вариантом является диабетическая автономная кардионейропатия (ДАКН). Она во многом определяет течение и структуру
смертности при СД. Однако, по нашим данным, ДАКН диагностируется лишь в 3,3% от
общего числа пациентов с этим осложнением. Это требует внедрения способов ранней
диагностики ДАКН в практическое здравоохранение.
Ключевые слова: диабетическая нейропатия, диабетическая автономная кардионейропатия, прогноз, функциональные тесты, проба с глубоким дыханием
Введение
ний уровень смертности среди диабетиков
с автономной кардионейропатией составил
29%, в сравнении с 6% смертностью пациентов без автономной патологии (таблица 1). У бессимптомных больных прогноз
более благоприятен: за 10-летний отрезок
времени смертность в этой группе составила 9,3-10,5% (12,13)
Кардиоваскулярными проявлениями
ДАН являются тахикардия покоя, фиксированный сердечный ритм (синдром денервации сердца), синусовая тахикардия, повышение ЧСС в покое, аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия
в положении лежа, инверсия физиологического ритма АД, сосудистая гиперчувстви-
Традиционно основное внимание уделяется сенсомоторной форме диабетической нейропатии (ДН), обуславливающей
развитие синдрома диабетической стопы,
в то время как диабетической автономной
нейропатии внимание уделяется относительно мало. В то же время, наибольшее
клиническое, диагностическое и прогностическое значение имеет кардиоваскулярная форма ДАН. Так, ранее сообщалось о
высокой частоте (72-93%) и раннем формировании (в течение первых 3-5 лет) диабетической автономной кардионейропатии
(2). В некоторых случаях она предшествует
появлению клинических проявлений СД.
Кроме того, Таблица 1 – Прогнозирование кардиоваскулярной автономной
Ziegler et al. нейропатии (цит. по Ziegler et al., 1994)
(1994) поПродолжительность Летальность Летальность
казали, что
Автор
периода
больных с
больных без
Уровень р
ДАКН явнаблюдения (лет)
АН
АН
5
53
15
< 0,05
ляется фак- Ewing. 1990
Hasslacher.
1993
5
19
7
>
0,05
тором риNavarro.
1990
3,3
23
4
<
0,05
ска повы10
37
11
< 0,05
ш е н н о й Sampson, 1990
Brien, 1991
5
27
5
< 0,05
с м е р т н о - Ewing, 1991
3
31
8
< 0,05
сти. В тече- Jermendi, 1991
5
40
4
< 0,05
ние 5-6-лет- Rathmann, 1993
8
23
3
< 0,05
него перио- Luft, 1993
8
21
5
> 0,05
5,8
29
6
да наблюде- ВСЕГО:
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
75
Н.Н. Громова
тельность к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная
остановка, эпизоды апноэ во сне, дисфункция левого желудочка, отечный синдром,
внезапная смерть.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ДАКН являются кардиоваскулярные пробы (таблица 2), предложенные D. Ewing (1975) и одобренные на
конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988).
Использование данных тестов считается достаточным для выявления раннего субклинического вегетативного поражения. Причем первые три теста - проба Вальсальвы, интервал 30:15, проба с глубоким
дыханием,- позволяют оценить изменения функции парасимпатической нервной
системы, как более ранние в патогенезе
ДАКН. Диагностическая ценность пробы
с глубоким дыханием является самой высокой. Данный метод позволяет проводить
диагностику ДАКН на стадии отсутствия
ее клинических проявлений. Для определения состояния симпатической нервной системы используются ортостатическая проба и проба с изометрическим напряжени-
ем. У пожилых больных (в возрасте около
70 лет) при наличии ИБС, АГ, ХОБЛ и при
регулярном приеме лекарственных препаратов результаты кардиоваскулярных тестов менее надежны.
Таким образом, представлял интерес анализ частоты клинических проявлений автономной нейропатии и показателей
кардиоваскулярных тестов у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2, с целью
определения частоты встречаемости и улучшения качества лечения больных с СД.
Материал и методы исследования
Обследовано 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин), страдающих сахарным
диабетом, из них 14 человек с СД 1 типа
и 16 человек с СД 2 типа. В исследование
не включались больные с инфарктом миокарда, поражением почек, аритмией, лица
старше 70 лет, уровнем HbA1c более 10%.
Возраст пациентов с СД 1 типа составил
от 21 до 44 лет (32,5 +11,5 лет), продолжительность заболевания от 3 до 15 лет
(8,8+5,8 года), индекс массы тела (ИМТ)
23,8 ± 1,2 кг/м2. Возраст пациентов с СД 2
типа составил от 44 до 64 лет (54+10 лет),
продолжительность заболевания от 2 до 14
лет (7,2+5,1 лет), ИМТ 29,7 ± 4,3 кг/м2.
Всем пациентам проводили общеклиническое исследование, включавшее оцен-
Таблица 2 – Функциональные пробы, применяемые для диагностики
кардиоваскулярной формы диабетической нейропатии
Функциональные пробы
Изменение частоты сердечных сокращений после
пробы Вальсальвы – фиксированного выдоха с
натуживанием (соотношение самого длинного и самого
короткого интервалов RR на ЭКГ до и после пробы)
Изменение ЧСС после ортостатической пробы
(отношение 30-го интервала RR ЭКГ к 15-му после
вставания)
Изменение ЧСС в ответ на глубокое дыхание
(максимальная ЧСС минус минимальная ЧСС)
Падение систолического АД после ортостатической
пробы
Подъем диастолического давления после длительного
сжатия руки
76
Норма
Пограничные
значения
1,21 и >
1,04 и >
15 уд/
мин и >
10 мм.рт.
ст. и <
16 мм.рт.
ст.и >
Патологические
значения,
характерные
для автономной
кардиопатии
1,20 и <
1,01-1,03
1,00 и <
11-14 уд/мин
10 уд/мин и <
11-29 мм.рт.ст.
30 мм.рт.ст. и >
11-15 мм.рт.ст.
11 мм.рт.ст.и <
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
ку жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, выявление сопутствующих
эндокринных и соматических заболеваний, гликемический профиль, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение микроальбуминурии, биохимическое
исследование крови (HbА1С, холестерин,
триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), инструментальные исследования (ЭКГ, электромиография), консультации специалистов
(невролога, окулиста). Для оценки состояния вегетативной нервной системы и выявления диабетической автономной кардионейропатии осуществляли пробу с глубоким дыханием и ортостатическую пробу.
Результаты исследования
Следовательно, проведение функциональной пробы с глубоким дыханием позволило выявить ранние (доклинические) проявления ДАКН в 73,9% случаев, а ортостатической пробы – в 37,5% случаев.
При анализе клинических проявлений
кардиоваскулярных нарушений выявлено, что в группе с ДАН чаще регистрировались тахикардия покоя, постуральная гипотензия, безболевая форма ИБС, удлинение интервала QT, артериальная гипертония (таблица 3).
При анализе структура других осложнений сахарного диабета в группе больных с клинической стадией ДАКН (23 человека) было выявлено, что у 69,3% больных имеется ангиопатия нижних конечностей, у 86,9% - периферическая дистальная полинейропатия, у 63,3% - ретинопатия, у 47,5% - нефропатия. Следовательно,
ДАКН в большинстве случаев сочетается
с другими осложнениями сахарного диабета. В то же время, обращает на себя внимание тот факт, что ДАКН сочетается с дистальной полинейропатией не во всех случаях. Так, у 13,1% пациентов была установлена автономная кардионейропатия без
проявлений дистальной полинейропатии.
Кроме того, проявления ДАКН были
выявлены у 44,9% пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии (HbA1c
> 7,0%). Помимо этого, у 55,6% обследованных она сопровождалась дислипидемией. Избыточная масса тела установлена у
66,7% человек с ДАКН. Сопутствующая артериальная гипертензия имелась у 87,5%
пациентов. Между тем, не было выявле-
Выполнение функциональных проб
для оценки состояния вегетативной нервной системы выявили патологические результаты, характерные для ДАКН на основании пробы с глубоким дыханием (разница между максимальной и минимальной величиной значения ЧСС менее или равна 10
уд/мин) у 23 человек (76,7% от числа всех
обследованных). Среди больных СД 1 типа
уровни характерные для ДАКН, установлены у 9 из 14 пациентов (64,3%), среди больных СД 2 типа у 14 из 16 (87,5 %) человек.
Патологические результаты ортостатической пробы (падение САД на 30 мм.рт.
ст. и более) выявлены у 8 человек (26,7%
от числа всех обследованных больных
СД). Из них среди больных СД 1 типа у
3 (21,4%) пациентов, среди больных СД 2
типа – у 5 (31,3%) лиц.
Патологические результаты пробы с
глубоким дыха- Таблица 3 – Анализ кардиоваскулярных нарушений в зависимости
нием и ортоста- от наличия ДАКН
тической пробы
Патологическая
Патологическая
Без признаков
только у 26,1 %
проба с глубоким ортостатическая
ДАКН,
Кардиоваскулярные
дыханием,
проба,
и 62,5% больных
n=7
нарушения
n = 23
n=8
соответственно
абс.
%
абс.
%
абс.
%
сопровождались
Тахикардия покоя
4
17,4
3
37,5
0
0
к л и н и ч е с к о й Постуральная гипотензия
2
8,7
5
62,5
0
0
симптоматикой Безболевая форма ИБС
0
0
2
25
0
0
поражения веге- Удлинение интервала QT
0
0
1
12,5
0
0
тативной нерв- Артериальная
11
47,8
7
87,5
1
14,3
ной
системы. гипертензия
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
77
Н.Н. Громова
но зависимости частоты диагностирования
ДАКН с возрастом обследуемых пациентов.
Таким образом, ДАКН является грозным осложнением сахарного диабета и является фактором риска внезапной смерти.
Спустя 7-9 лет с момента диагностирования диабета и независимо от возраста пациента она регистрируется у 76,7% больных. Это требует широкого внедрения способов ранней диагностики ДАКН в практическое здравоохранение для улучшения
лечения больных сахарным диабетом. Следует проводить кардиоваскулярное тестирование (5 тестов по Ewing) для выявления
ранней субклинической стадии ДАКН. Рекомендуемые методы могут повседневно
применяться в терапевтических отделениях областных, городских больниц и поликлиник. Использование простых в клинической практике проб позволяет улучшить
диагностику осложнений сахарного диабета и, как следствие, разработать комплекс
мероприятий по повышению эффективности лечения.
Библиографический список
1. Данилова, Л.И. Сахарный диабет
и его осложнения: клинические варианты
диабетической нейропатии. Методическое
пособие / Л.И. Данилова, Н.Я. Ярошевич.
– Минск, 2009.
2. Диабетическая нейропатия / М.И.
Балаболкин [и др.]. – М., 2003. – 109 с.
3. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство / А.Н. Окороков. – Витебск, 1998.
4. Прихожан, В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете / В.М.
Прихожан. – М: Медицина; 1991. – 295 с.
5. Бондарь, И.А., Диабетическая автономная нейропатия / И.А. Бондарь, А.А.
78
Демин, Е.А. Королева – Новосибирск: Издательство НГТУ; 2006. – С. 32-33.
6. Михайлов, В.М. Вариабельность
ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. второе, перераб. и доп.
/ В.М. Михайлов. – Иваново: Ивановская
государственная медицинская академия,
2002. – С. 54-55.
7. Вариабельность сердечного ритма
в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии
ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / В. С. Задионченко [и др.] //
Сердечная недостаточность. – 2001. – № 2.
– С. 5-6.
8. Мамедова, И.Н. Качество жизни
больных сахарным диаьетом 2 типа с кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатией на фоне терапии препаратом a-липоевой кислоты Берлитион / И.Н.
Мамедова, А. С. Аметов // Международный Медицинский Журнал. – 2002. – № 5.
9. Diabetic Cardiovascular Autonomic
Neuropathy Multicenter Study Group: The
epidemiology of diabetic neuropathy / D.
Ziegler [et al.] // J Diabetes Complications. –
1994. – № 6. – С. 49-57.
10.Vinik, A.I. Recognizing and treating
diabetic autonomic neuropathy / A.I. Vinik, T.
Erbas // Cleve Clin J Med. – 2001. – Vol. 68.
– P. 928-944.
11.Autonomic neuropathy, QT interval
lengthening, and unexpected deaths in male
diabetic patients / D. J. Ewing [et al.] // Diabetologia. – 1991. – № 34. – P. 185-182.
12.Neuropathies / Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / Ed. by P.Kemple.-Springer, 2002.
13.Ziegler, D. Diabetic cardiovascular
autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis
and treatment / D. Ziegler // Diabetes MetabRev. – 1994. – №10. – P. 339-83.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
N. Gromova
Diagnostics of Diabetic Autonomous Cardiovascular
Neuropathy in Clinical Practice
of Internist
Autonomous diabetic neuropathy is a frequent and serious complication of diabetes mellitus. Having evident or subclinical course, this state affects all organs and systems. The most frequent variant is diabetic autonomous cardioneuropathy (DACN). It mostly defines the current
and death rate at diabetes mellitus. However, according to our data DACN is diagnosed only in
3,3% from the total number of patients with this complication. That demands introduction of
ways of early diagnostics of DACN in practical public health.
Key words: diabetic neuropathy, diabetic autonomous cardioneuropathy, prognosis, functional tests, a test with deep breath
Поступила 21.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
79
Э.А. Надыров, С.Н. Никонович, А.П. Богданович и др.
УДК 618.19-006.6-036.22(476.2)
Э.А. Надыров, С.Н. Никонович,
А.П. Богданович, А.Е. Силин,
В.Б. Масякин
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Беларусь
Проведен сравнительный анализ заболеваемости раком молочной железы у женщин,
проживающих на территории Гомельской области и Республики Беларусь. Полученные в
результате исследования данные свидетельствуют о различиях в динамике и возрастной
структуре первичной и первично-множественной заболеваемости раком молочной железы в Гомельской области.
Ключевые слова: рак молочной железы, первичная заболеваемость, первичномножественная заболеваемость
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает
ведущее место в структуре онкологических
заболеваний среди женского населения во
всех экономически развитых странах. По
данным Белорусского канцер-регистра, заболеваемость РМЖ в целом по Беларуси за
последнее десятилетие возросла в 1,5 раза.
Так, если в 1994 году она составляла 43,8
на 100 000 женского населения, то в 1998 г.
– 55,0, а в 2009 г. – 72,4. Показатели заболеваемости в Гомельской области также отражают общую тенденцию к возрастанию:
в 1994 г. – 40,0 на 100 000 женщин, в 1998
г. – 51,9, в 2009 г. – 68,4 [1].
Наряду с общепризнанными причинами, способствующими возникновению
рака, значительную роль играет неблагополучная экологическая обстановка, обусловленная длительным радиационным
воздействием, близостью крупных металлургических и химических предприятий, продолжительной работой женщин
на предприятиях с другим вредным производством. Остается не до конца изученной роль этих факторов как канцерогенных
агентов окружающей среды. Следует отметить, что среди всех регионов Республики
Беларусь Гомельская область является наиболее пострадавшей от последствий аварии на Чернобыльской АЭС. До 2/3 ее населения проживают на территориях с плотностью загрязнения выше 37 Бк/м2. До на80
стоящего времени практически отсутствуют сведения об особенностях радиационного воздействия на состояние молочных
желез, при этом исследования отдаленных
последствий облучения лиц репродуктивного возраста имеют большую научную и
социальную значимость [2, 3].
В этом плане особый интерес представляют исследования динамики и структуры заболеваемости злокачественными
новообразованиями на пострадавших территориях. Известно, что радиационный
канцерогенез – наиболее ожидаемый эффект облучения человека в малых дозах
[4]. Согласно современным представлениям, наиболее значимыми нозологическими формами злокачественных новообразований, индуцируемых ионизирующим
излучением, являются рак щитовидной
железы, рак молочной железы (РМЖ), рак
легких и лейкозы [5, 6, 7]. Следует отметить, что среди факторов, влияющих на
риск развития радиогенных раков, значительную роль играют повозрастные характеристики, а также индивидуальные
особенности, в том числе и генетическая
предрасположенность.
Цель исследования
изучение
особенностей
динамики и структуры первичной и первичномножественной заболеваемости РМЖ на
территории Гомельской области.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Исходным материалом для проведения
исследования явились данные республиканского Канцер-регистра. Для проведения сравнительного анализа были использованы случаи РМЖ на территории Гомельской области, наиболее пострадавшей
от последствий аварии на Чернобыльской
АЭС. Группа сравнения была представлена случаями РМЖ на территории Беларуси (за исключением Гомельской и Могилевской областей и г. Минска). Проанализирована заболеваемость РМЖ за период с
1993 по 2008 гг. Рассчитывались следующие показатели.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости на 100 000 (в 0/0000) населения
(P) рассчитывался по формуле:
R
× 100000
N
,
где R – общее число новых случаев заболевания;
N – общее число человеко-лет наблюдения.
Повозрастные показатели заболеваемости рассчитывались по формуле:
P=
pi =
ri
×100000
ni
,
где pi – повозрастной показатель заболеваемости в i-й возрастной группе;
ri – число новых случаев заболевания в
i-й возрастной группе;
ni – численность в i-й возрастной группы соответствующего населения.
Для сравнения заболеваемости в различных регионах с учетом их динамики
по времени разницы в возрастной структуре населения рассчитывались стандартизованные показатели заболеваемости «прямым методом» с использованием мирового
стандарта населения «World» в усеченном
варианте по формуле:
N
ASR =
∑pw
1
i
i
N
∑w
1
i
,
где ASR – стандартизованный показатель заболеваемости;
pi – повозрастной показатель заболеваемости в i-й возрастной группе;
wi – численность в i-й возрастной группы мирового стандарта населения;
N – количество возрастных групп.
Рассчитывались соотношения показателей заболеваемости – Rate Ratio (RR).
Результаты исследования
Всего в анализ вошли 7969 случаев РМЖ
(из них 1224 первично-множественные) на
территории Гомельской области, группу
сравнения составил 27981 случай (из них
7969 первично-множественные). Динамика роста стандартизованных показателей
первичной заболеваемости РМЖ представлена на рисунке 1.
0/
0000
Материал и методы исследования
90
80
y = 1,557x + 55,96
R² = 0,721
70
60
y = 1,287x + 54,85
R² = 0,825
50
40
30
20
10
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Гомельская область
Республика Беларусь
Год
Рисунок 1 – Динамика стандартизованных
показателей заболеваемости РМЖ
Как видно из графика, за период с
1991 по 2008 гг. прослеживалась отчетливая тенденция монотонного роста заболеваемости РМЖ. Среднегодовые темпы прироста определялись как примерно одинаковые и составили в Гомельской области 2,2 %/год, в группе сравнения –1,918 %/год. В то же время в отдельные годы отмечалось превышение показателей заболеваемости в Гомельской области в сравнении с показателями группы сравнения (в 2001 г. – 39,668 0/0000 и
32,383 0/0000; в 2004 г. – 44,462 0/0000 и 39,16
0
/0000 и 2005 – 45,275 0/0000 и 37,339 0/0000 соответственно).
Повозрастные интенсивные показатели заболеваемости и их соотношения (RR)
представлены в таблице 1.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
81
Э.А. Надыров, С.Н. Никонович, А.П. Богданович и др.
Таблица 1 – Повозрастные интенсивные показатели
заболеваемости РМЖ (0/0000) и их соотношения у пациентов,
проживающих на территории Гомельской области и в группе
сравнения.
Особый
интерес представляло изучение динамики и
возрастной
струкДИ
Возрастной
Гомельская
Группа
туры
первичноRR
интервал
область
сравнения
-95%
+95%
множественных зло15-19
0,096
0,054
1,756
0,001
13,766
качественных ново20-24
0,913
0,697
1,309
0,593
2,560
образований (ПМЗН)
25-29
4,305
4,791
0,899
0,647
1,219
молочной
железы.
30-34
16,579
15,326
1,082
0,926
1,257
Считается, что в слу35-39
39,196
35,559
1,102
1,000
1,213
чаях с ПМЗН име40-44
75,309
68,254
1,103
1,029
1,182
45-49
108,643
99,551
1,091
1,025
1,161
ет место нестабиль50-54
114,175
108,723
1,050
0,985
1,119
ность генной структу55-59
112,225
108,876
1,031
0,965
1,100
ры [8]. Известно, что
60-64
116,028
115,426
1,005
0,943
1,071
нестабильность гено65-69
119,146
114,497
1,041
0,978
1,106
ма может индуциро70-74
112,248
114,373
0,981
0,914
1,052
ваться воздействием
75-79
102,401
106,396
0,962
0,882
1,048
ионизирующей ради80-84
72,872
81,929
0,889
0,778
1,012
85+
42,582
57,741
0,737
0,593
0,908
ации. Уровни облучеВсе возраста
53,512
52,567
1,018
0,996
1,041
ния, полученные наКак видно из таблицы 1, повозрастселением вследствие
ные показатели заболеваемости в сравни- аварии на Чернобыльской АЭС, относятся
ваемых группах имеют примерно одина- к диапазону малых доз, и развитие злокаковые тенденции к увеличению и достига- чественных новообразований, в том числе
ют максимальных значений в возрастном и ПМЗН, относится к стохастическим (слуинтервале 60–75 лет. В то же время опре- чайным эффектам). На наш взгляд, проведеляются различия заболеваемости среди дение сравнительного анализа динамики и
различных возрастных групп. В возраст- структуры ПМЗН при РЖ в регионах в разном интервале от 40 до 49 лет в Гомель- личной степени пострадавших от последской области показатели заболеваемости ствий аварии на ЧАЭС, могло бы уточнить
и их RR статистически значимо превыша- роль радиационного фактора в развитии
ли аналогичные показатели группы срав- полинеоплазий.
нения, при этом наиболее высокие показаНа рисунке 2 представлена динамика
тели RR отмечались в Гомельской области выявления случаев ПМЗН, где РМЖ являлв возрастном интервале 40–44 года и со- ся одним из компонентов полинеоплазий.
ставили 75,3090/0000 и 68,2540/0000 в группе
Как видно из графика, за период с
сравнения (RR=1,103; ДИ–1,029÷1,182). 1991 по 2008 гг. в группе сравнения выТакая же тенденция определялась в воз- раженного роста ПМЗН не прослеживарастном интервале 45–49 лет (108,6430/0000 лось. Среднегодовые темпы прироста сов Гомельской и 99,5510/0000; в группе срав- ставили 0,442%/год. В то же время в Гонения (RR=1,091; ДИ–1,025÷1,161). Сле- мельской области темпы прироста состадует отметить, что повозрастные показа- вили 3,979%/год. При этом наиболее выратели заболеваемости у пациентов в воз- женный рост заболеваемости ПМЗН, где
расте старше 70 лет имели обратную тен- РМЖ был одним их компонентов полинеденцию, т.е. показатели группы сравнения оплазий, определялся в Гомельской облапревышали аналогичные в Гомельской сти начиная с 2005 г., темпы прироста сообласти, при этом различия в возрастном ставили 20,698%/год, в то же время в групинтервале 70–79 лет были статистически пе сравнения прирост имел отрицательне значимы.
ную тенденцию и составил -6,259%/год.
82
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
наиболее высокие значения RR определялись в возрастных интервалах: 40-44 года
(10,2780/0000 и 7,2670/0000; RR= 1,414; ДИ
–1,162÷1,706), 45-49 лет (16,673 0/0000 и
11,311 0/0000; RR= 1,474; ДИ –1,251÷1,726),
55–59 лет (17,896 0/0000 и 13,567 0/0000; RR=
1,319; ДИ –1,112÷1,554) в Гомельской области и Республике Беларусь соответственно.
0/
0000
25
20
y = 0,427x + 6,665
R² = 0,489
15
10
y = 0,037x + 8,022
R² = 0,03
5
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Заключение
Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о различиях
заболеваемости РМЖ по динамике и возрастной структуре в Гомельской области.
При этом значительные превышения по- Соотношения первичной заболеваемости
казателей заболеваемости определялись в сравниваемых группах показывают, что
в 2007 и 2008 г. (в 2007 г.– 11,1520/0000 и в Гомельской области в возрастном интер7,974 0/0000, 2008 г. – 21,698 0/0000 и 6,948 вале 40–49 лет показатели несущественно,
0
/0000 в Гомельской области и группе срав- однако статистически значимо превышают
нения соответственно).
аналогичные в группе сравнения. Особый
Повозрастные интенсивные показате- интерес вызывает значимый рост заболевали заболеваемости ПМЗН, где РМЖ явля- емости ПМЗН в Гомельской области, осоется одним из компонентов полинеоплазий бенно выраженный в 2006-2008 гг. Следупредставлены в таблице 2.
ет отметить, Гомельская область как больКак видно из таблицы 2, повозраст- шой промышленный регион характеризуные показатели заболеваемости ПМЗН в ется комплексом экологически неблагопоГомельской области начиная с 40 лет и до лучных факторов, одним из которых может
70 лет статистически значимо превыша- явиться и факт проживания на загрязненют аналогичные показатели, характеризу- ных радионуклидами территориях. Однако
ющие республиканские уровни. При этом однозначно выделить радиационную составляющую на осноТаблица 2 – Повозрастные интенсивные показатели
ве проведенного исслезаболеваемости первично-множественным РМЖ у пациентов дования сложно. Для
и их соотношения, у пациентов, проживающих на территории уточнения характериГомельской области и в группе сравнения
стик радиационных риДИ
Возрастной Гомельская Республика
сков необходимо проаRR
интервал
область
Беларусь
-95%
+95%
нализировать заболева25-29
0,615
0,551
1,115
0,401
2,550
емость РМЖ с исполь30-34
1,542
1,868
0,825
0,470
1,359
зованием данных Го35-39
4,551
4,490
1,013
0,749
1,343
сударственного реги40-44
10,278
7,267
1,414
1,162
1,706
стра лиц, подвергших45-49
16,673
11,311
1,474
1,251
1,726
50-54
16,072
13,139
1,223
1,025
1,449
ся воздействию ради55-59
17,896
13,567
1.319
1,112
1,554
ации вследствие ката60-64
18,148
15,047
1.206
1,021
1,416
строфы на Чернобыль65-69
21,423
16,680
1.284
1,107
1,483
ской АЭС.
70-74
18,708
16,438
1,138
0,952
1,351
Получить
более
75-79
16,330
14,015
1,165
0,930
1,443
точные
оценки
возмож80-84
12,618
11,936
1,057
0,755
1,445
ного влияния средовых
85+
7,097
5,486
1,293
0,721
2,165
факторов на генез РМЖ
8,219
6,689
1,229
1,161
1,300
Все возраста
Гомельская область
Группа сравнения
Год
Рисунок 2 – Динамика стандартизованных
показателей заболеваемости первичномножественными РМЖ
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
83
Э.А. Надыров, С.Н. Никонович, А.П. Богданович и др.
можно посредством исключения иных факторов, которые могут вносить вклад в развитие полинеоплазий. Одним из основных
является наследственная предрасположенность к развитию РМЖ, которая также может иметь региональные особенности.
Библиографический список
1. Злокачественные заболевания в Беларуси 2000-2009 / С.М. Поляков [и др.];
под ред. М.М. Сачек, А.И. Ларионова. –
Минск: РНПЦ МТ, 2010. – 205 с.
2. Особенности обследования женщин с заболеваниями молочных желез,
проживающих в условиях радиационного
загрязнения / В.П. Харченко [и др.] // Материалы 3 съезда онкологов и радиологов
СНГ. – Минск, 2004. – Т. 2. – С. 80-81.
3. Kellerer, AM. Risk estimates for radiation-induced cancer – the epidemiological
evidence / AM Kellerer // Radiat. Environ.
Biophys. – 2000. – № 39 (1). – Р. 17-24.
4. Биологические эффекты при облучении в малых дозах. Источники и эффекты ионизирующего излучения: отчет
НКДАР ООН 2000 г. на генеральной ассамблее ООН с научными приложениями:
[пер. с англ.]. – М.: РАБЭКОН ООН, 2000.
– Т 2 : Эффекты (Ч. 3). – 215 с.
5. Breast cancer among atomic bomb
survivors / M. Tokunaga [et al.] // Radiation
Carcinogenesis: Epidemiology and Biological
Significance. – New York, 1984. – P. 10-15.
6. Cancer incidence in five continents /
D.M. Parkin [et al.] // IARC Scintific Publication. – 1992. – Vol.6, № 120.– P. 34-35.
7. Incidence of female breast cancer among
atomic bomb survivors, 1950-1985 / M. Tokunaga [et al.] // Radiat. Res. – 1994. – Vol. 138,
№ 2. – P. 209-223.
8. Казубская Т.П. Генетика человека /
Т.П. Казубская, Р.Ф Гарькавцева. – 1995. –
№31(3). – С. 410-414.
E.A. Nadyrov, S.N. Nikonovich, A.P. Bogdanovich, A.Y. Silin, V.B. Masyakin
BREAST CANCER EPIDEMIOLOGY IN WOMEN RESIDING IN GOMEL REGION
TERRITORY
The comparative analysis of breast cancer incidence in women residing in Gomel region
territory and the Republic of Belarus was performed. The obtained as a result of study data testify to differences in dynamics and age structure of incidence and multiple primary incidence of
breast cancer in Gomel region.
Key words: breast cancer, incidence, multiple primary incidence
Поступила 21.09.10
84
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 616.12:616.831-005.8-036.11
О.В. Николаева1, А.Г. Булгак2.
Кардиальная патология у пациентов в остром периоде
инфаркта мозга
1
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
г. Минск, Беларусь
2
ГУ «РНПЦ «Кардиология», г. Минск, Беларусь
Обследовали 114 пациентов с инфарктом мозга. Всем больным проведено ЭКГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование и эхокардиография. В 1-ю группу включено 41 (36%)
пациентов с атеротромботическим, во 2-ю группу – 44 (38,6%) пациента с кардиоэмболическим инсультом и группу контроля составили 29 (25,4%) пациентов. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных в остром периоде инфаркта мозга как атеротромботического, так и кардиоэмболического генеза наиболее полно может
быть оценено только в ходе анализа клинико-инструментальных показателей, включающих результаты холтеровское мониторирование, ЭКГ и показателей кардиогемодинамики. Таким образом, у большинства пациентов с инфарктом мозга выявляется различная
патология. Для пациентов с кардиоэмболическим генезом острого инфаркта мозга характерным является увеличение размеров левого желудочка, снижение общей и локальной
сократительной функции левого желудочка, а также наличие более выраженной гипертрофии левого желудочка.
Ключевые слова: инфаркт мозга, кардиальная патология, нарушения ритма
Введение
Среди современных медико-социальных проблем инфаркт мозга (ИМ) занимает одно из ведущих мест, уступая лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций, а среди причин смертности занимает второе место. Последствиям ИМ принадлежит первое место среди причин первичной инвалидности. К труду или полноценному выполнению прежних домашних
обязанностей возвращается не более 15%
перенесших ИМ, а остальные вследствие
инвалидности нуждаются в пожизненной
медико-социальной поддержке.
В настоящее время цереброваскулярные заболевания относятся к числу наиболее грозных заболеваний, приводящих к
смертности и инвалидизации населения во
всех регионах мира. При этом среди сосудистых поражений мозга самым распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, летальность при
котором выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудо-
способности весьма ограничены [1-3]. Инсульт приводит к длительной госпитализации, стойкой инвалидности, снижению качества жизни больных и существенным
экономическим затратам. В Республике Беларусь ежегодно вследствие цереброваскулярной патологии становятся инвалидами 10-12 тыс. больных. Заболеваемость инсультом в Республике Беларусь составляет 2,3-2,5 на 1000 человек населения, заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Повторное острое нарушение
мозгового кровообращение (ОНМК) в течение 1 года развивается у 5-25% пациентов,
в течение 3-х лет – в среднем у 18%, 5 лет –
у 20-40% больных [4, 5]. Рост первичной заболеваемости инсультов в Республике Беларусь в период с 2002 г. по 2009 г. возрос на
1,5%, а смертность от цереброваскулярных
заболеваний за этот же период – на 3,1% .
Ряд исследований, выполненных в течение последних десятилетий, продемонстрировали тесную взаимосвязь между кардиальной и церебральной патологией, возни-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
85
О.В. Николаева, А.Г. Булгак
кающей вследствие наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний,
и, в первую очередь, атеросклероза, артериальной гипертензии и нарушений ритма
сердца. Вышеуказанные данные послужили толчком для развития новой, смежной
специальности – кардионеврологии.
К основным достижениям в этой области следует отнести создание современной концепции патогенеза инфаркта мозга
(ИМ) [6-8]. Она базируется на представлении о многообразии причин и механизмов
развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Исходя из вышеуказанного, инсульт следует рассматривать как
исход многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими являются лишь
участки и структуры мозга, в которых развертываются финальные деструктивные
процессы, тогда как патогенетические механизмы данного заболевания различны.
Имеются основания связывать учащение случаев ИМ с увеличением роста
основных факторов риска развития данной
патологии. Доказано существование четырех групп репрезентативных клинических
состояний, чаще всего создающих условия
для острой декомпенсации мозгового кровообращения: 1) артериальная гипертензия (АГ); 2) нарушения сердечного ритма
и другие заболевания сердца; 3) внутрисосудистое тромбообразование; 4) атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий. Следует отметить, что в 72% случаев основной причиной патогенеза ИМ является патология сердца.
Уточнение патогенетических механизмов развития инсульта приобрело решающее значение для клинической практики. Современные представления об этиологии и патогенезе развития ИМ предполагают участие трех составляющих:
сердечно-сосудистой деятельности, состояния сосудов головного мозга и свойств
свертывающей системы крови. В зависимости от преобладающего патогенетического механизма возникновения выделяются следующие подтипы ишемического
86
инсульта: атеротромботический (21% от
общего числа ИМ), кардиоэмболический
(27%), гемодинамический (19%), лакунарный (22%), гемореологический (22%)
[9-12]. В то же время остается досконально неизученным состояние кардиогемодинамики в остром периоде инфаркта мозга,
в связи с чем представляется актуальным
проведение дальнейших исследований в
данном направлении.
Исходя из основных причин развития
ИМ, целью исследования явилась оценка кардиальной патологии у пациентов в
остром периоде инфаркта мозга и ее влияние на течение и исход данной патологии.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 114
пациентов в остром периоде ишемического инсульта (1-21 сутки развития заболевания), возраст которых варьировал от 43
до 94 лет.
Критериями включения пациентов в исследование являлись следующие: наличие
подтвержденного острого ИМ, а также согласие больного на участие в исследовании.
Все наблюдавшиеся пациенты в зависимости от подтипа ИМ были распределены на 3 группы: пациенты с острым ИМ
атеротромботического генеза (группа 1),
пациенты с острым ИМ кардиоэмболического генеза (группа 2) и лица контрольной
группы (группа 3).
Атеротромботический генез ИМ был
диагностирован у 41 (36%) пациента (22
мужчины и 19 женщин), средний возраст
которых составлял 67,0±11,9 лет. Кардиоэмболический генез ишемического инсульта был выявлен у 44 (38,6%) пациентов (25
мужчин и 19 женщин), средний возраст –
73,0±11,9 лет. Контрольную группу составили 29 (25,4%) пациентов (16 мужчин и
13 женщин), средний возраст которых был
равным 76,7±8,9 годам (все пациенты данной группы были без острого нарушения
мозгового кровообращения на момент исследования). Вышеуказанные группы были
сопоставимы по возрасту пациентов, а также соотношению мужчин и женщин.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
рушений ритма и проводимости, изменения сегмента ST (элевация/депрессия).
При проведении стандартной ЭКГ проводилась оценка ритма, ЧСС, зубцов и интервалов ЭКГ, сегмента ST.
Эхокардиографию
Таблица 1 – Характеристика пациентов с патологией
проводили в соответсо стороны сердечно-сосудистой системы
ствии с рекомендацияГруппы пациентов
ми Американского эхоПатология сердечно-сосудистой
1-я
группа
2-я
группа
3-я
группа
кардиографического
системы
n=41
n=44
n=29
общества [13]. ОпреПостинфарктный кардиосклероз
4 (9,7%)
13 (29,5%)
2 (6,9%)
деляли следующие поФибрилляция предсердий:
1 (2,4%)
22 (50%)
казатели структурнопостоянная форма
7 (16%)
функционального сопароксизмальная форма
1 (2,4%)
15 (34%)
стояния левого желу38 (92,6%) 42 (95,4%)
29 (100%)
Артериальная гипертония:
дочка (ЛЖ): конечный
19 (46,3%) 31 (70,4%) 26 (89,7%) диастолический диа- II степени
- III степени
19 (46,3%)
11 (25%)
3 (10,3%)
метр (КДД, мм), конечный диастолический
Всем исследуемым проводилось ком- объем (КДО, мл), конечный систолический
плексное клинико-инструментальное и диаметр (КСД, мм), конечный систоличелабораторное обследование, включаю- ский объем (КСО, мл), ударный объем (УО,
щее магнитно-резонансную томографию мл), толщину задней стенки ЛЖ в диасто(МРТ), которая выполнялась на аппарате лу (ТЗСЛЖД, мм), толщину межжелудоч«General Electriс» (США) напряженностью ковой перегородки в диастолу (ТМЖПД,
магнитного поля в 1,5 Т или компьютерную мм), фракцию выброса левого желудочка
томографию (КТ), которая выполнялась на (ФВ, %) по методу Симпсона. Диастоли16-ти срезовом рентгеновском компьютер- ческая функция ЛЖ исследовалась метоном томографе со спиральным типом ска- дом допплерэхокардиографии в импульснирования («General Electriс»), для верифи- ном режиме. Определяли следующие покакации диагноза острого ИМ; стандартная затели: максимальную скорость потока пе12-канальная электрокардиография (ЭКГ) риода позднего наполнения (А, м/c), мак(«BIOSET 8000» HORMANN, Германия); симальную скорость потока периода ран24-часовое холтеровское мониторирова- него наполнения (Е, м/c), отношение сконие (ХМ) осуществлялось с помощью кар- рости раннего к скорости позднего наполдиорегистраторов «Кр-01» («Кардиан», РБ) нения ЛЖ (Е/А).
и «Schiller» (Швейцария) с возможностью
Для оценки процессов ремоделиронепрерывной регистрации сигнала; ультра- вания ЛЖ рассчитывали следующие позвуковое исследование сердца на аппара- казатели: индекс массы миокарда ЛЖ
те «Aloka – SSD» (Япония) и «Vivid 7 Pro» (ИММЛЖ, г/м2), индекс относительной
(США) по стандартной методике.
толщины стенки ЛЖ (ОТС). Для расчета
При проведении ХМ производился ИММЛЖ сначала определяли массу миополный автоматический анализ с визу- карда левого желудочка (ММЛЖ) по форальным контролем любого интересующе- муле R. Devereux и N. Reichek [14], затем
го фрагмента ЭКГ. Оценивались следую- полученные значения ММЛЖ индексищие показатели: количество наджелудоч- ровали к площади поверхности тела. Инковых нарушений ритма (НЖЭ), желудоч- декс ОТС определяли по формуле: ОТС =
ковые нарушения ритма (ЖЭ), других на- (ТЗСЛЖД + ТМЖПД) / КДД ЛЖ, а также
Выявленные нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы в результате углубленного кардиологического обследования пациентов в остром периоде ИМ
представлены в таблице1.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
87
О.В. Николаева, А.Г. Булгак
оценивался индекс локальной сократимости (ИЛС) [15].
Статистическая обработка полученных
результатов проводилась с использованием
пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft,
США). Данные клинико-функциональных
показателей были проверены на нормальность распределения с использованием
критерия Колмогорова-Смирнова. Принимая во внимание непараметрический характер распределения изучаемых показателей, для проведения корреляционного анализа использовался критерий Kendall Tau,
для сравнения различий между группами –
критерий Mann-Whitney. Данные клиникофункциональных показателей представлены в формате медиана (Me), 25 и 75 процентиль. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты исследования
Состояние внутрисердечной гемодинамики у пациентов с атеротромботическим
и кардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта, а также в контрольной
группе по данным эхокардиографии, представлены в таблице 2 .
Из приведенных в таблице 2 результатов видно, что такие показатели как КДО и
КСО ЛЖ достоверно ниже были в группе 1
по сравнению с аналогичными показателями группы 2 (р<0,01). В то же время в группе 2 характерным являлось более высокое
значение показателя КСО по сравнению с
данными группы контроля (р<0,05), тогда
как между группами 1 и 3 достоверных различий по данному показателю выявлено не
было. При этом показатель КДО не различался между группами 2 и 3, и был достоверно ниже (р<0,05) в группе 1 по сравнению с контролем. Значение ФВ ЛЖ достоверно (р<0,05 и р<0,01) было ниже в группе 2 по сравнению с контролем и группой 1,
но несмотря на различия, колебания фракции выброса, объемов в диастолу и систолу, были в пределах допустимых значений.
При анализе диастолической функции левого желудочка соотношения скоростей митрального потока Е/А достоверно (р< 0,05) отличался у пациентов с кардиоэмболическим генезом ИМ при сравнении с группой контроля, у пациентов с атеротромботическим, что указывает на наличие диастолической дисфункции.
Показатель ИММЛЖ достоверно был
ниже у пациентов 1-й группы в сравнении
с пациентами 2-й группы (р< 0,01) и между
группой контроля (р< 0,05) соответственно. Достоверно значимые различия получены у пациентов группы 2 (с кардиоэмболическим генезом ИМ), у этих же пациентов получены и наиболее высокие значения индекса локальной сократимости.
Согласно данным анализа результатов ЭКГ и ХМ, проведенного у обследованных больных с острым ИМ, ФП регистрировалась у 19 (22,4 %) пациентов, трепетание предсердий – у 1 (1,2%), блокады (синоатриальные и атриовентрикулярные) – у 3 (3,5%) пациентов, в то же время как диагностически значимых измене-
Таблица 2 – Данные эхокардиографического исследования
Эхокардиографические
параметры
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
ФВ, % (по Симпсону)
Е/А
Группа 1 (n=41)
101,0 (93,5; 127,5) #
35,5 (28,5; 48,0) #
65,5 (59,5; 85,5)
64,0 (59,0; 68,0) #
0,70 (0,60; 0,90)
Группы пациентов
Группа 2 (n=44)
129,0 (106,0; 155,0)
50,0 (35,0; 68,0) *
74,0 (65,0; 92,0)
57,8 (48,0; 62,0) *
0,80 (0,60; 1,0) *
Группа 3 (n=29)
128,0 (101,5; 143,5) ^
41,5 (24,5; 50,0)
86,0 (71,0; 96,0) ^^
61,0 (56,0; 67,5)
0,70 (0,60; 0,80)
ИММЛЖ, г/м3
137,0 (105,3; 164,7) #
168,8 (134,7; 221,0)
149,7 (134,7; 190,0) ^
ОТС
0,46 (0,42; 0,51)
0,44 (0,4; 0,51)
0,46(0,42; 0,50)
ИЛС
1,0 (1,0; 1,0) #
1,125 (1,0; 1,25) *
1,0 (1,0; 1,0)
Примечание: # – р<0,05 и # – р<0,01 – при сравнении 1-й группы с показателями 2-й группы; * – р<0,05
и * – р<0,01 при сравнении 2-й группы с группой контроля; ^ – р<0,05 и ^^ – р<0,01 при сравнении 1-й
группы и контроля.
88
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Таблица 3 – Изменения сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ
в 12 отведениях
Изменения сердечно-сосудистой системы
Наличие рубцовых изменений в миокарде
Наличие ишемических изменений сегмента ST
Признаки гипертрофии камер сердца
Признаки нарушения функции проводимости
сердца:
- блокада левой ножки пучка Гиса;
- блокада передней ветви левой ножки пучка
Гиса;
- блокада правой ножки пучка Гиса (неполная/
полная);
- атриовентрикулярная блокада 1 степени;
- атриовентрикулярная блокада 2 степени;
Признаки нарушения ритма сердца:
- желудочковые экстрасистолы;
- суправентрикулярная экстрасистолия;
- мерцательная аритмия;
- синусовая брадикардия
Без изменений
1-я
группа,
(n=41)
1 (2,4%)
1 (2,4%)
14 (34,1%)
2-я
группа,
(n=44)
3-я группа,
(n=29)
7 (16%)
3 (6,8%)
26 (59%)
1(3,4%)
2 (6,8%)
1 (2,4%)
3 (7,3%)
6 (13,6%)
-
3 (10,3%)
1/- (2,4%/-)
-/1 (-/2,3%)
1/-(3,4%)
2 (4,8%)
-
1 (2,3%)
3 (6,8%)
2 (6,8%)
3 (7,3%)
1(2,4%)
1 (2,4%)
14 (34,1%)
2 (4,6%)
2 (4,6%)
19 (43,2%)
1 (2,3%)
1 (2,3%)
1 (3,4%)
15 (51,7%)
ний сегмента ST, свидетельству- Таблица 4 – Высвобождение водорастворимых
ющих о наличии ишемии, выяв- форм радионуклидов из пойменной почвы при
лено не было.
многократном (60 циклов) экстрагировании, %
137
Результаты выявленной паCs, % от
90
Sr,% от исходного
Фракция
исходного
тологии по данным стандартной
содержания в почве
содержания в почве
ЭКГ в 12-ти отведениях у пациБез
осаждения
ентов в остром периоде ИМ пред19,4±0,5
15,2±4,4
коллоидов
ставлены в таблице 3.
Фильтрат
0,53±0,16
12,1±4,9
При анализе полученных дан- Коллоиды
17,7±4,0
0,98±0,3
ных можно отметить, что наитистически значимые различия были полуболее выраженные изменения со сторо- чены. Как следует из таблицы, количество
ны сердечно-сосудистой системы, в виде одиночных НЖЭ у пациентов 1-й групрубцовых изменений, нарушений функций пы значимо отличалось от группы контропроводимости и ритма сердца, наблюдают- ля (р<0,05). Групповые и парные НЖЭ дося у пациентов 2-й группы – с кардиэмбо- стоверно не отличались между группалическим генезом ИМ.
ми пациентов. Количество одиночных ЖЭ
Для получения более полной и деталь- в группе 2 достоверно отличались от паной информации о состоянии сердечно- циентов с атеротромботическим генезом
сосудистой системы всем пациентам с инсульта и от группы контроля (р<0,05 и
острым ИМ проведено ХМ.
р<0,01 соответственно). Групповые и парРезультаты анализа показателей, полу- ные ЖЭ достоверно не отличались между
ченных в ходе проведения ХМ у пациентов группами пациентов (р>0,05). Полученные
с инфарктом мозга, представлены ниже в данные согласуются с рядом аналогичных
таблице 4.
исследований [16, 17].
При анализе всего суточного ритма у
Анализ ЧСС показал, что среднее и макпациентов отмечено, что они находились симальное число сердечных сокращений
в пределах допустимых значений, но ста- также достоверно отличались в группах 1 и
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
89
О.В. Николаева, А.Г. Булгак
2 по сравнению с группой контроля (р<0,05
и р<0,01). Так, минимальное ЧСС достоверно было ниже у пациентов с кардиоэмболическим генезом ИМ и достоверно отличалось от пациентов 1-й группы (р<0,05).
Среднедневное и средненочное ЧСС достоверно было выше у пациентов с атеротромботическим генезом инсульта по сравнению
с пациентами группы контроля. При анализе таких показателей, как количество эпизодов СВ тахикардии, ЦИ (имел нормальное
значение – 1,2 для всех групп пациентов)
статистически значимых различий между
группами пациентов получено не было.
Заключение
Таким образом, у большинства пациентов с ИМ выявляется различная кардиальная патология не зависимости от его
патогенетического подтипа. Дальнейший
прогноз в отношении жизни этих больных
должен строиться с учетом не только генеза основного заболевания, но в первую
очередь – кардиального статуса конкретного пациента. Проведение ХМ у таких пациентов является важным для выявления и
дальнейшей медикаментозной коррекции
нарушений ритма сердца.
Для пациентов с кардиоэмболическим
генезом ИМ в остром периоде наиболее
характерными изменениями являются нарушения индекса локальной сократимости миокарда левого желудочка, особенно
у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка и увеличение количества
нарушений ритма сердца (наджелудочковых и желудочковых) в отличие от пациентов 1- й группы с атеротромботическим генезом ИМ.
Библиографический список
1. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии / Н.В. Верещагин, В.А.
Моргунов, Т.С. Гулевская. – М.: Медицина, 1997. – 228 с.
2. Суслина, З.А. Практическая кардионеврология / З.А. Суслина, А.В. Фонякин.
– М., 2010. – 304 с.
90
3. Mechanisms in lacunar infarction /
D.R. Horowitz [et al.] // Stroke. – 1992. – Vol.
23, № 3. – P. 325–327.
4. Медицинская реабилитация больных мозговым инсультом / Л.С. Гиткина
[и др.]. – Минск, 1998. – 60 с.
5. Итоги и перспективы неврологической и нейрохирургической служб Республики Беларусь / А.Ф. Смеянович [и др.] //
Мед. панорама. – 2002. – № 10. – С. 21–23.
6. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А.
Моргунов, Т.С. Гулевская. – М., 1997.
7. Верещагин, Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблемы гетерогенности ишемических поражений
мозга / Н.В. Верещагин // Вестн. Рос. акад.
мед. наук. – 1993. – № 7. – С. 40-42.
8. Ишемический инсульт: состояние
сердца и течение постинсультного периода / Е.С. Трунова [и др.] // Клин. фармакология и терапия. – 2007. – Т. 16, № 5. –
С. 55- 59.
9. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики
/ Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. – М., 2002. – 287 с.
10.Верещагин, Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения : метод. рекомендации / Н.В. Верещагин, З.А.
Суслина, М.А. Пирадов. – М., 2000. – 19 с.
11.Суслина, З.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение / З.А. Суслина,
Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов //Consilium
medicum. – 2001. – № 5. – С. 1-7.
12.Фонякин, А.В. Кардиологическая
диагностика при ишемическом инсульте /
А.В. Фонякин, З.А. Суслина, Л.А. Гераскина. – СПб.: Инкарт, 2005. – 224 с.
13.Шиллер, Н.Б. Клиническая эхокардиография / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов. –
2-е изд. – М.: Практика, 2005. – 344 с.
14.Devereux, R.B. Echocardiographic
determination of left ventricular mass in man
/ R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. –
1977. – Vol. 55, № 4. – P. 613–618.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
15.Ишемическое ремоделирование левого желудочка (методологические аспекты, вопросы диагностики и лечения) / под
ред. Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, И.В.
Ключниковова. – М.: Изд-во НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, 2002. – 152 с.
16.Трунова, Е.А. Состояние сердца и
течение острого периода ишемического
инсульта : автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.13, 14.00.06 / Е.А. Трунова; Науч.
центр неврологии РАМН. – М., 2008. – 28 с.
17. Самохвалова,
Е.В.
Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма: автореф. дис. … канд. мед. наук:
14.00.13, 14.00.06 / Е.В. Самохвалова; Науч.
центр неврологии РАМН. – М., 2008. – 28 с.
O.V. Nikolaeva, A.G. Bulgak.
Cardiac diseases with patients who suffer from acute period of
stroke
114 patients suffered from brain infarction were examined. All the patients were tested with
the help of electrocardiogram, holterov electrocardiogram-monitoring and echocardiography.
The 1st group includes 41 (36%) patients with aterothrombotic, the 2d group – 44 (38,6%) patients with cardioembolic stroke; and a control group included 29 (25,4%). Functional condition
of cardiovascular system with patients suffered from acute period of stroke as aterothrombotic,
cardioembolic genesis can be fully evaluated only during the analysis of clinic-instrumental
indicators, including the results of holterov monitoring, electrocardiogram and cardiohydrodinamic indicators. Thus, most patients with stroke have different heart defect. The patients
with cardioembolic genesis of acute stroke are characterized by the dimension increase of left
ventricle of heart, decrease of general and local contractile function of left ventricle of heart,
and also presence of hypertension of left ventricle of heart.
Key words: stroke, cardiac diseases, heart rhythm disturbances
Поступила 21.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
91
А.В. Рожко
УДК 616.441-006.5:616-053:
616-055:614.876-071
А.В. Рожко
ЗАВИСИМОСТЬ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ многоУЗЛОВЫМ ЗОБОМ ОТ
ПОЛА, ВОЗРАСТА И ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ У НАСЕЛЕНИЯ, ПОСТРАДАВШЕГО
ОТ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г.Гомель, Беларусь
В результате проведенного радиационно-эпидемиологического исследования отмечен
рост заболеваемости многоузловым зобом у мальчиков и девочек, облученных в возрасте 0-18 лет в результате катастрофы на ЧАЭС с увеличением дозы облучения. Избыточный относительный риск у лиц мужского пола колебался от 2,23 на 1,0 Гр в возрасте 11 лет
и старше до 1,05 на 1,0 Гр в возрастной группе 4-10 лет. У лиц женского пола ERR составил 1,07 на 1,0 Гр в возрастной группе 0-3 года и 2,37 на 1,0 Гр в возрасте 11 лет и старше.
Ключевые слова: многоузловой зоб, щитовидная железа, оценка риска, избыточный
относительный риск, атрибутивный риск
Известно, что многоузловой зоб чаще
встречается у лиц пожилого возраста и
женщин, а также к нему прослеживается
некоторая генетическая предрасположенность. С годами в щитовидной железе прогредиентно увеличивается число участков,
обладающих патологически неравномерным или узловым ростом [1]. В то же время, среди детей Гомельской области, подвергшихся облучению в первые месяцы
после катастрофы на ЧАЭС, начала прослеживаться устойчивая тенденция роста
заболеваемости в молодом возрасте [2, 3].
Цель исследования
оценить роль радиационного фактора
в формировании одноузлового зоба у лиц,
облученных в возрасте 0-18 лет в результате катастрофы на ЧАЭС.
Материалы и методы исследования
Исследуемая когорта была сформирована из 2916 лиц, облученных в детском
и подростковом возрасте в результате аварии на ЧАЭС (Белорусский государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на ЧАЭС и целевой тиреоидный скрининг
1997-2004гг.) и стратифицирована по 3 возрастным группам и 4 дозовым интервалам.
Все субъекты исследования находились в возрастном диапазоне 0-18 лет на
момент аварии (26.04.1986 г.) и прош92
ли углубленное 2-кратное обследование
за период 1997-2004 гг. На всех субъектов
имелась информация о поглощенных дозах облучения щитовидной железы, рассчитанных на основе прямых измерений в
мае - июне 1986 г.
Группа лиц, получивших дозу облучения щитовидной железы менее 1,0 Гр. в возрасте 0-3 года, составила 295 чел., из которых 5 чел. имели многоузловой зоб. В возрасте 4-10 лет было 498 чел., при этом многоузловой зоб был зарегистрирован у 7.
Группа лиц 11 лет и старше представлена
624 чел., из них 26 имели многоузловой зоб.
В группе лиц, получивших дозу облучения 1,0-2,0 Гр, 226 чел. находилось в возрасте 0-3 года, из них у 3 чел. был зарегистрирован многоузловой зоб. В возрасте 4-10 лет находилось 209 чел., среди которых был зарегистрирован многоузловой
зоб у 3. В возрасте 11 лет и старше – 186
чел., из них 9 имели многоузловой зоб.
В группе с дозой облучения 2,0-5,0 Гр
распределение было следующим: в возрасте 0-3 года – 266 чел., из них с многоузловым зобом 5 чел.; в возрасте 4-10 лет – 175
чел., многоузловой зоб был зарегистрирован у 4 чел.; в возрасте 11 лет и старше 123
чел., из них с многоузловым зобом 7 чел.
Распределение в группе с дозой облучения более 5,0 Гр было следующим: в возрасте 0-3 года – 217 чел., из них у 11 был
зарегистрирован многоузловой зоб; в воз-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
расте 4-10 лет – 70 чел., из них с многоузловым зобом 2 чел.; в возрасте 11 лет и
старше – 27 чел., из них у 1 был зарегистрирован многоузловой зоб.
Для проведения сравнительного анализа была сформирована контрольная группа
из лиц, рожденных в 1987-1988гг. и не облученных радиоизотопами йода. С целью
устранения возрастных различий заболеваемости в сравниваемых группах, конец
наблюдения за контрольной группой был
сдвинут на 3 календарных года [4].
Таким образом, средний возраст субъектов основной группы к концу периода
наблюдения составил 21,0 год, в контрольной группе 20,5 года.
Интенсивный показатель рассчитывался по формуле (1):
,
(1)
где Ri – суммарное количество случаев, накопленных к i-тому году анализируемого периода,
N – количество лиц в когорте или соответствующей возрастно-половой группе.
Предварительный анализ данных показал, что изучаемая нозологическая форма
имеет частоты, не превышающие 10 % от
численности когорты, т.е. реализация случаев заболевания подчиняется не нормальному распределению, а распределению Пуассона (закон редких событий). В этой связи оценка статистических различий рассчитанных показателей проведена путем
определения 95% доверительных интервалов с использованием равенства [7]:
eln(Pi)±1,96√var[ln(Pi)],
(2)
где е- основание натурального логарифма ≈ 2,718,
var - дисперсия, которая рассчитывается по формуле:
var[ln(Pi)]= 1/Ri,
(3)
где Pi – показатель (1/1000) в i-том году
наблюдения,
Ri – суммарное количество случаев,
накопленных к i-тому году анализируемого периода.
Основными величинами, характеризующими степень радиационного воздействия на популяцию, когда речь идет о стохастических эффектах, являются оценки относительного и абсолютного риска, а также
атрибутивного риска. Для оценки указанных величин данные, полученные на предварительных этапах исследования, были положены в основу расчетов с использованием специализированного пакета EPICURE
(модуль AMFIT). В расчетах использованы
следующие модели радиационного риска:
модель избыточного относительного
риска, в общем виде представленная как,
(4)
l=еα *(1+ERR*D),
где l – показатель заболеваемости,
еα – фоновая заболеваемость,
ERR – избыточный относительный
риск,
D – доза облучения.
модель избыточного абсолютного
риска
l=еα +EAR*D,
(5)
где l – показатель заболеваемости,
еα – фоновая заболеваемость,
EAR – избыточный относительный
риск, D – доза облучения.
Точность оценок избыточного относительного и абсолютного риска характеризовалась величиной 95% доверительного
интервала, расcчитаного по Wald [5] с использованием формулы (6):
,
(6)
где Β - истинное значение параметра,
β - оценочное значение параметра,
tα / 2 - процентиль стандартного нормально распределения,
σ β - стандартное среднеквадратическое отклонение.
Следует подчеркнуть, что оценка рисков в исследуемой когорте – крайне сложная задача, поскольку одним из основных
параметров в обеих моделях представлен
фоновый уровень (спонтанный) заболеваемости (Baseline), прямое определение которого невозможно в силу специфики чер-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
93
А.В. Рожко
нобыльского облучения
(практически все молодое население РБ в той
или иной степени подверглось воздействию
радиоизотопов
йода).
Для решения этой проблемы
использованы
следующие процедуры:
а) Для возрастной
группы 0-3 года исполь- Рисунок 1 – Зависимость уровня заболеваемости многоузловым зобом от
дозы облучения щитовидной железы в исследуемой когорте
зованы данные по конния менее 1,0 Гр в возрастной группе 0-3
трольной группе, скорректированные с помощью коэффициента, года, уровень заболеваемости многоузлоучитывающего эффект скрининга, равного вым зобом составил 16,9‰, а в группах с
дозой облучения 1,0-2,0 Гр – 13,3‰, 2,01,68 [6].
б) Для старших возрастных групп до- 5,0 Гр – 18,8‰ и более 5,0 Гр – 50,7‰. При
полнительно использованы коэффициен- этом в группе лиц с дозой облучения боты, учитывающие рост заболеваемости с лее 5,0 Гр уровень заболеваемости был стаувеличением календарного возраста. Рас- тистически значимо (р<0,05) выше, чем в
чет указанных коэффициентов проведен группе лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр.
В возрастной группе 4-10 лет наблюдапутем сравнения уровня накопленной заболеваемости у лиц с одинаковой дозой лось постепенное увеличение уровня забооблучения (менее 1 Гр). Полученные коэф- леваемости многоузловым зобом с 14,1‰
фициенты составили: в возрастной группе у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр до
4-10 лет для мальчиков – 1,5 , для девочек 28,6‰ у лиц с дозой облучения более 5,0
1,2; в возрастной группе 11 лет и старше Гр (у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр –
14,4‰ и 2,0-5,0 Гр – 22,9‰).
для мальчиков – 3,5 , для девочек 1,7;
Рост уровня заболеваемости многоуПолученные при расчетах коэффициенты легли в основу расчета фоновых зловым зобом с увеличением дозы облууровней заболеваемости, которые в свою чения наблюдался и в старшей возрастной
очередь применены при моделировании группе (11 лет и старше). Так, если уровень
заболеваемости в группе лиц с дозой облурадиационного риска.
чения менее 1,0 Гр составил 41,7‰, то в
Результаты исследования
группе лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр он
Представленное на рисунке 1 уравне- был 48,4‰, а в группе лиц с дозой облучения 2,0-5,0 Гр – 56,9‰.
ние линейной регрессии пока-
зывает, что в среднем прирост
уровня заболеваемости многоузловым зобом составлял 2,0
случая на 1000 чел.Гр или 8,8%
на 1,0 Гр. Высокое значение
коэффициента детерминации
(R2=0,95) служит подтверждением выявленной зависимости
роста уровня заболеваемости с
увеличением дозы облучения.
Как видно из рисунка 2, у
лиц, получивших дозу облуче94
Рисунок 2 – Уровень заболеваемости многоузловым зобом
в исследуемой когорте в зависимости от возраста на момент
катастрофы и полученной дозы облучения
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
Анализ показателей уровня заболеваемости многоузловым зобом между группами
лиц с одинаковой дозой облучения в разных
возрастах на момент катастрофы показал,
что в старшей возрастной группе (11 лет и
старше) наблюдался более высокий уровень
заболеваемости по отношению к младшим
возрастным группам (0-3 года, 4-10 лет). Так,
в возрастной группе 11 лет и старше у лиц с
дозой облучения менее 1,0 Гр уровень заболеваемости был выше в 2,5 раза, чем в возрастной группе 0-3 года и в 3,0 раза выше
чем в возрастной группе 4-10 лет (р<0,05).
В возрастной группе 11 лет и старше
уровень заболеваемости многоузловым зобом превышал более чем в три раза показатели в возрастных группах 0-3 года и 4-10
лет у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр, однако статистическая значимость различий
отсутствовала.
У лиц с дозой облучения 2,0-5,0 Гр уровень заболеваемости многоузловым зобом
в возрастной группе 11 лет и старше был
выше, чем в возрастной группе 0-3 года в
3,0 раза и в 2,5 раза выше показателя возрастной группы 4-10 лет, в то же время эти
различия были незначимыми.
Особый интерес в изучении роли радиационного фактора на формирование заболеваемости многоузловым зобом
представляет динамика роста данной патологии в зависимости от пола и дозы облучения.
К окончанию периода наблюдения
в группах лиц с дозой облучения 1,0-2,0
Гр и более 5,0 Гр уровень заболеваемости
многоузловым зобом у обоих полов был
практически равный (соотношения заболеваемости мужчины/женщины составило 1,0 : 1,1). В группе с дозой облучения
2,0-5,0 Гр уровень заболеваемости преобладал у женщин в 4,9 раза, а в группе с
дозой облучения менее 1,0 Гр в 1,6 раза у
мужчин (рисунок 3).
а) менее 1,0 Гр, б) 1,0-2,0 Гр, в) 2,0-5,0 Гр, г) более 5,0 Гр
Рисунок 3 – Динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом в исследуемой когорте в зависимости
от пола и дозы облучения
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
95
А.В. Рожко
Динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом имела сходный характер
роста у обоих полов и не имела статистически значимых различий в группах с дозой облучения менее 1,0 Гр, 1,0-2,0 Гр и
более 5,0 Гр. Выраженный рост уровня заболеваемости у лиц мужского и женского
пола с дозой облучения менее 1,0 Гр начался в 1999 г., а первые случаи были зарегистрированы в 1993-1994 гг. Также с 1999 г.
наблюдался выраженный рост уровня заболеваемости у обоих полов в группе лиц
с дозой облучения 1,0-2,0 Гр, однако начало заболеваемости у мужчин было зарегистрировано на 2 года раньше (1993 г.) чем
у женщин. С 1999 г. в группе с дозой облучения 2,0-5,0 Гр наблюдался интенсивный
рост уровня заболеваемости у лиц женского пола, который к 2002 г. достиг 30,3‰,
что было статистически значимо (р<0,05)
выше, чем у мужчин (6,7‰). Значимые
различия сохранялись до конца наблюдаемого периода. В группе лиц с дозой облучения более 5,0 Гр значимых различий динамики заболеваемости между обоими полами не наблюдалось, однако выраженный
рост у женщин был отмечен с 1999 г., а у
мужчин с 2001 г.
В возрастной группе 0-3 года к окончанию периода наблюдения уровень заболеваемости многоузловым зобом у лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр был выше в 4,7
раза у женщин, а у лиц с дозой облучения
1,0-2,0 Гр и более 5,0 Гр у мужчин в 1,6 и
в 1,2 раза соответственно. Не было зарегистрировано случаев заболевания у мужчин
с дозой облучения 2,0-5,0 Гр (рисунок 4).
Как видно из рисунка 4, в возрастной
группе 0-3 года динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом в зависимости от пола и полученной дозы облучения была неоднозначна. В группе лиц
а) менее 1,0 Гр, б) 1,0-2,0 Гр, в) 2,0-5,0 Гр, г) более 5,0 Гр
Рисунок 4 – Динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом в возрастной группе 0-3 года в
зависимости от пола и дозы облучения
96
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
с дозой облучения менее 1,0 Гр у мужчин
был зарегистрирован подъем заболеваемости в 1993 г. и затем произошла стабилизация показателя, в то время как у лиц
женского пола с 2000 г. начался выраженный рост уровня заболеваемости, который
к 2004 г. достиг 29,6‰, однако статистически значимых различий по полу не наблюдалось. В 1993 г. были зарегистрированы первые случаи заболеваний у мужчин в группе лиц с дозой облучения 1,0-2,0
Гр, а с 2001 г. начался рост заболеваемости у женщин. В группе с дозой облучения
2,0-5,0 Гр с 2000 г. произошел резкий рост
уровня заболеваемости у женщин, который
к 2004 г. достиг 41,3‰. Иная картина роста заболеваемости наблюдалась в группе с дозой облучения более 5,0 Гр: первые
случаи заболевания были зарегистрированы у лиц мужского пола в 1995 г., и с 2001 г.
произошел резкий рост уровня заболевае-
мости, а у лиц женского пола подъем уровня заболеваемости наблюдался с 1999 г.
Представленные данные динамики
уровня заболеваемости многоузловым зобом мужчин в возрастной группе 0-3 года
с разными дозами облучения показали, что
хотя и отсутствовали статистически значимые различия роста заболеваемости при
увеличении дозы облучения, однако более
интенсивный рост заболеваемости был отмечен у лиц с дозой облучения 1,0-2,0 Гр и
более 5,0 Гр по сравнению с группой лиц, у
которых доза облучения была менее 1,0 Гр.
В 2004 г. соотношение уровня заболеваемости лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр и
групп лиц с дозой 1,0-2,0 Гр и более 5,0 Гр
составило 1,0 : 2,5 и 1,0 : 8,6 соответственно. Менее выраженная, но сходная картина
наблюдалась у лиц женского пола, когда в
2004 г. соотношение уровня заболеваемости
группы лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр
а) менее 1,0 Гр, б) 1,0-2,0 Гр, в) 2,0-5,0 Гр, г) более 5,0 Гр
Рисунок 5 – Динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом в возрастной группе 4-10 лет в
зависимости от пола и дозы облучения
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
97
А.В. Рожко
и групп лиц с дозой 2,0-5,0 Гр и более 5,0 Гр
было 1,0 : 1,4 и 1,0 : 1,6 соответственно.
В возрастной группе 4-10 лет к окончанию периода наблюдения уровень заболеваемости многоузловым зобом был
выше у лиц женского пола в группах с дозой облучения 1,0-2,0 Гр в 1,6 раза, с дозой облучения 2,0-5,0 Гр в 2,6 раза и с
дозой облучения более 5,0 Гр в 1,3 раза
по сравнению с лицами мужского пола.
У группы лиц с дозой облучения менее 1,0
Гр в 1,4 раза уровень заболеваемости преобладал у мужчин (рисунок 5).
Как видно из рисунка 5, в возрастной
группе 4-10 лет динамика уровней заболеваемости многоузловым зобом у лиц мужского и женского пола во всех дозовых интервалах была подобна, однако в группах с
дозой облучения 1,0-2,0 Гр, 2,0-5,0 Гр и более 5,0 Гр отмечался более выраженный характер роста у лиц женского пола. В группе с дозой облучения менее 1,0 Гр было зарегистрировано более раннее начало заболеваемости у лиц женского пола (1994 г.)
по сравнению с мужчинами (2000 г.), тогда как уровень заболеваемости на конец
периода наблюдения преобладал у мужчин. В группе с дозой облучения 1,0-2,0 Гр
первые случаи заболеваний наблюдались у
лиц мужского пола в 1997 г., а у лиц женского пола на 2 года позже. Более интенсивный рост уровня заболеваемости наблюдался у лиц женского пола в группе с
дозой облучения 2,0-5,0 Гр по сравнению
с лицами мужского пола, при одновременном начале роста заболеваемости (2001 г.).
Резкий подъем уровня заболеваемости у
лиц женского пола в группе с дозой облучения более 5,0 Гр произошел в 2000 г., а у
лиц мужского пола в 2001 г.
При сравнении показателей динамики
уровня заболеваемости многоузловым зобом мужчин в возрастной группе 4-10 лет
с разной дозой облучения был отмечен более интенсивный рост заболеваемости при
дозе облучения более 5,0 Гр. На 2004 г. показатель заболеваемости в указанной группе был выше по сравнению с уровнем заболеваемости в группе лиц с дозой облучения
98
менее 1,0 Гр в 1,5 раза. У лиц женского пола
более выраженная динамика роста была отмечена в группах с дозой облучения 2,0-5,0
Гр и более 5,0 Гр, а соотношение уровня заболеваемости в 2004 г. между группой лиц
с дозой облучения менее 1,0 Гр и группами
лиц с дозой 2,0-5,0 Гр и более 5,0 Гр было
1,0 : 2,8 и 1,0 : 2,9 соответственно.
В возрастной группе 11 лет и старше к окончанию периода наблюдения у
лиц женского пола с дозой облучения 1,02,0 Гр уровень заболеваемости многоузловым зобом был выше в 1,4 раза и в 3,6
раза с дозой облучения 2,0-5,0 Гр по сравнению с лицами мужского пола. В группе
лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр в 2,5
раза уровень заболеваемости был выше у
мужчин (рисунок 6).
Как видно из рисунка 6, в возрастной
группе 11 лет и старше динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом имела более
выраженный характер роста у лиц женского
пола в группах с дозой облучения 1,0-2,0 Гр,
2,0-5,0 Гр и более 5,0 Гр по сравнению с лицами мужского пола. В группе с дозой облучения менее 1,0 Гр более выраженный рост уровня заболеваемости наблюдался у лиц мужского пола, который к 1999 г. достиг 26,8‰, что
было статистически значимо (р<0,05) выше,
чем у лиц женского пола (6,1‰). Статистически значимые различия прослеживались в
2000 г. и в период 2002-2004 гг. В группе лиц
с дозой облучения 1,0-2,0 Гр динамика уровня заболеваемости у лиц мужского и женского
пола до 1999 г. была сходна, а в 1999 г. начался
более интенсивный рост уровня заболеваемости у женщин. У лиц женского пола в группе с
дозой облучения 2,0-5,0 Гр наблюдался выраженный рост уровня заболеваемости с 1997 г.,
который к 2004 г. достиг 100,0‰, однако статистически значимые различия по полу отсутствовали. В 1993 г. у лиц женского пола в
группе с дозой облучения более 5,0 Гр произошел резкий подъем уровня заболеваемости
до 71,4‰, после чего показатель стабилизировался, в то время как у лиц мужского пола случаев заболеваний зарегистрировано не было.
В возрастной группе 11 лет и старше
сравнительный анализ динамики уровня за-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
болеваемости многоузловым зобом у мужчин, получивших разные дозы облучения,
показал, что не наблюдалось четкой зависимости между полученной дозой и уровнем
заболеваемости. В то же время, у женщин
прослеживался рост уровня заболеваемости
с увеличением дозы облучения, и в 2004 г.
соотношения показателей уровня заболеваемости между группой лиц с дозой облучения менее 1,0 Гр и группами с дозой 1,0-2,0
Гр, 2,0-5,0 Гр и более 5,0 Гр составили 1,0 :
3,1; 1,0 : 4,1 и 1,0 : 2,9 соответственно.
Анализ радиационных рисков развития
многоузлового зоба показал значимые оценки практически во всех возрастных группах
для лиц мужского и женского пола (таблица).
Так, в возрастной группе 0-3 года
у мужчин ERR составил 1,28 на 1,0 Гр
(ДИ=0,26÷2,30), а у лиц женского пола – 1,07
на 1,0 Гр (ДИ=0,36÷1,77). Вместе с тем, из-
быточный абсолютный риск был выше в 1,4
раза у женщин (EAR/104 чел-лет-Гр – 3,98
(ДИ=1,35÷6,61)), чем у мужчин (EAR/104
чел-лет-Гр – 2,79 (ДИ=0,57÷5,01)), однако
статистическая значимость различий отсутствовала. Соответственно, атрибутивные
риски составили: у мужчин – 56,1% на 1,0
Гр, у женщин – 51,7% на 1,0 Гр.
В возрастной группе 4-10 лет оценка относительного риска у лиц мужского
и женского пола была сравнимой (ERR у
мужчин – 1,05 на 1,0 Гр (ДИ=-0,16÷2,27), у
женщин – 1,22 на 1,0 Гр (ДИ=0,07÷2,36)),
хотя статистическая значимость полученных оценок у лиц мужского пола отсутствовала. EAR/104 чел-лет-Гр у женщин
составил 5,36 (ДИ=0,32÷10,38), а атрибутивный риск – 55,0% на 1,0 Гр.
Максимальные оценки радиационных
рисков у обоих полов отмечены в возраст-
а) менее 1,0 Гр, б) 1,0-2,0 Гр, в) 2,0-5,0 Гр, г) более 5,0 Гр
Рисунок 6 – Динамика уровня заболеваемости многоузловым зобом в возрастной группе 11 лет и старше
в зависимости от пола и дозы облучения
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
99
А.В. Рожко
Таблица – Оценка радиационного риска многоузлового зоба
Возрастная
группа
0 – 3 года
4 – 10 лет
11 лет и
старше
Модель
ERR
EAR (случаи на
104 чел-лет-Гр)
ERR
EAR (случаи на
104 чел-лет-Гр)
ERR
EAR (случаи на
104 чел-лет-Гр)
Пол
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
Оценка
риска
1,28
1,07
2,79
3,98
1,05
1,22
5,36
2,23
2,37
16,96
15,29
ной группе 11 лет и старше. Так, у лиц мужского пола они составили: ERR – 2,23 на
1,0 Гр (ДИ=0,91÷3,55), EAR/104 чел-лет-Гр
– 16,96 (ДИ=6,96÷26,96) и атрибутивный
риск – 69.0% на 1,0Гр, а у женщин ERR
– 2,37 на 1,0 Гр (ДИ=0,75÷3,99), EAR/104
чел-лет-Гр – 15,29 (ДИ=4,84÷25,74) и атрибутивный риск – 70,3% на 1,0 Гр.
В отличие от одноузлового зоба, при
многоузловом зобе у обоих полов прослеживалась зависимость роста радиационных рисков с возрастом и не было выраженных различий оценок рисков между
мужской и женской частью когорты.
Заключение
Полученные данные показали, что оба
пола в возрастном интервале 0-18 лет на момент катастрофы являются группой повышенного радиационного риска в отношении многоузлового зоба. Во всех возрастных группах для лиц одного пола относительные и абсолютные риски сопоставимы.
Библиографический список
1. Клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова, Г.А.
100
ДИ
(95%, Wald)
0,26÷ 2,30
0,36÷ 1,77
0,57÷5,01
1,35÷ 6,61
-0,16÷ 2,27
0,07÷ 2,36
0,32÷ 10,38
0,91÷ 3,55
0,75÷ 3,99
6,96÷ 26,96
4,84÷ 25,74
р
0,013
0,003
0,013
0,003
0,089
0,037
0,037
<0,001
0,004
<0,001
0,004
Атрибутивный
риск, %
56,1
51,7
55,0
69,0
70,3
-
Мельниченко // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
– 304 с.
2. Рожко, А.В. Сравнительная характеристика структуры и частоты тиреоидной патологии у жителей Гомельской области различных возрастных групп / А.В.
Рожко // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2009. – №2. –
С. 32-36.
3. Рожко, А.В. Динамика первичной и
общей заболеваемости щитовидной железы у населения Гомельской области и Республики Беларусь в 1992-2008 гг. / А.В.
Рожко // Проблемы здоровья и экологии. –
2009. – №2. – С.7-12.
4. Chernobyl: A Decade / Proceedings of
The Fifth Chernobyl Sasakawa Medical Cooperation Symposium. Kiev. Ukraine. 14-15
october 1996. – Elsevier. 1997. – 613 p.
5. Epicure. User’s guide. / Dale L. Prestin [et al.]. – Hirosoft International corporation, 1993. – 330 p.
6. Masiakin, U.B. Screening effect estimation at analysis of result of thyroid diseases
cohort study / U.B. Masiakin, A.V. Rozhko,
A.E. Okeanov // International symposium
on Chernobyl health effects 2009. – P. 39.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
A.V. Rozhko
Relation of Multi-nodular Goiter Incidence Rate to Gender,
Age and Exposure Dose in Population Affected by Chernobyl
Nuclear Power Plant Accident
As a result of the performed radiation-epidemiological study of multi-nodular goiter incidence the growth of this pathology was registered with increase of exposure dose among boys
and girls exposed in the age of 0-18 years following the Chernobyl Nuclear Power Plant accident. The excess relative risk in males varied from 2,23 per 1,0 Gy in the age of 11 years and
above to 1,05 per 1,0 Gy in the age group of 4-10 years. In females excess relative risk was
1,07 per 1,0 Gy in the age group of 0-3 years and 2,37 per 1,0 Gy in the age group of 11 years
and above.
Key words: multi-nodular goiter, thyroid gland, risk estimation, excess relative risk, attributive risk
Поступила 21.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
101
М.Г. Русаленко, Е.В. Москалева, Н.А. Давыдова
УДК 614.253:616.89
М.Г. Русаленко1, Е.В. Москалева2,
И.А. Давыдова3
ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
1
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», Гомель, Беларусь
2
ФГУ Центральный клинический санаторий «Малаховка» ФМБА России,
г. Москва, Россия
3
УО «Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины», Гомель, Беларусь
К обсуждению предложена проблема качества жизни медицинских работников, на
состояние здоровья которых кроме факторов внешней среды оказывают влияние еще и
факторы вынужденного взаимодействия с больными людьми. Результаты многих исследований раскрывают наличие ряда стрессогенных факторов в работе врача, тем не менее до сих пор отсутствуют единые критерии диагностики и актуальны вопросы профилактики и коррекции психологического состояния работников системы здравоохранения.
Ключевые слова: медицинский работник, качество жизни, психологическое состояние
Среди многих профессий, занятых в
отраслях, укрепляющих экономику государства, труд врачей имеет особое социальное значение и относится к сфере деятельности, которая, не принимая непосредственного участия в процессе производства, создает необходимые предпосылки для нормального и эффективного функционирования всех остальных сфер. Поэтому одним из важных факторов формирования здоровья населения необходимо
рассматривать состояние здравоохранения
и здоровье его работников. Достижением
основной цели деятельности медицинских
работников является восстановление, сохранение и укрепление здоровья пациентов, что во многом определяется условиями труда, быта и состоянием здоровья самих медработников. Интерес к состоянию
здоровья медицинских работников, посвятивших свою профессиональную жизнь
вопросам профилактики и лечения заболеваний населения, вполне объясним. Врачи, находясь в кругу, как своих собственных жизненных проблем, так и проблем
своих пациентов, испытывают двойную
социально-психологическую нагрузку, что
оказывает негативное влияние на их здоровье и качество жизни (КЖ), которое, в
свою очередь, непосредственно влияет на
102
качество оказания медицинской помощи
населению.
Ввиду того, что профессия врача связана с установлением субъект-субъектных
отношений при регулярном взаимодействии с коллегами по работе, с больными
людьми и их родственниками, возникает
проблема высокого риска внутренних конфликтов. Данный факт обусловлен необходимостью медработника соответствовать
высокому уровню социальных ожиданий,
которые накладывают на него как сами пациенты, так и члены его семьи, а также с
высоким уровнем напряжения физических
и психических сил, необходимых для выполнения профессиональных обязанностей [1]. Социальный статус врача всегда был достаточно традиционным: принято считать, что «настоящий» врач является
эталоном для широкой общественности в
вопросах не только охраны здоровья (должен, к примеру, не курить, не злоупотреблять алкогольными напитками, вести активный образ жизни, правильно питаться),
но и морали. Существует мнение, что врач
должен быть всецело предан делу Медицины, милосерден, требователен к себе, скромен в быту и потребностях, трезв в оценках, призван проявлять силу духа и решительность в сложных жизненных ситуа-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
циях [2]. Таким образом, все возрастающие требования со стороны общества как к
уровню качества оказываемой профессиональной помощи врачами, так и непосредственно к личности врача, его здоровью и
КЖ, обосновывают актуальность поднятой
проблемы.
КЖ людей и медицинских работников
в том числе определено как степень комфортности человека как внутри себя, так и
в рамках своего общества, и зависит от многих условий: от уровня доходов, позволяющих поддерживать определенный уровень
жизни и уровень здоровья; от свободы перемещения, которая зависит от состояния
здоровья и экономических возможностей;
от качества окружающей среды; положения в семье и коллективе; удовлетворенности выполняемой трудовой деятельностью
и многого другого [3]. При сравнительном
анализе факторов, значимо влияющих на
КЖ европейских хирургов-ортопедов и их
пациентов, были выделены две наиболее
важные составляющие: 1) здоровье и социальные отношения и 2) работа и удовлетворенность жизнью. Образование, профессия и уровень заработной платы не оказали
влияния на КЖ, а чувство собственного достоинства стало самым значимым показателем КЖ [4]. Тем не менее, КЖ медработников необходимо традиционно рассматривать в комплексе взаимодействия медицинских, социальных и психологических
компонентов, и состояние здоровья медицинских работников является в данном вопросе ключевым моментом.
Казалось бы, врачи, как обладатели
знаний об опасностях «нездорового образа жизни», должны быть по определению здоровее всех. Однако статистика говорит о том, что «представители медицинских профессий не живут дольше основной популяции»? Так, по данным Российских ученых, показатели заболеваемости
и смертности среди врачей и среднего медицинского персонала в целом выше, чем
среди работников некоторых ведущих отраслей промышленности: инвалидность и
смертность среди врачей превышают 50%,
среди среднего медицинского персонала –
40%, что выше, чем у лиц других профессий. Около трети медработников женского пола и половины врачей-мужчин теряют трудоспособность еще до наступления
пенсионного возраста [5].
С целью комплексного изучения факторов, влияющих на состояние здоровья врачей, Российскими учеными проведено медико-социологическое исследование, объектом которого выступили врачитерапевты, врачи-специалисты и заведующие отделениями. Только треть опрошенных респондентов назвали свое здоровье
хорошим, две трети – удовлетворительным.
При анализе поведения медицинских работников как пациентов 20% в случае плохого
самочувствия стараются сразу обратиться к
врачу, 44,2% обращаются за медицинской
помощью только при появлении серьезных
симптомов, 18,3% откладывают визит к врачу «до последнего», еще 18,3% предпочитают лечиться самостоятельно. Пристрастие к
курению признали 25,7% врачей. Всем видам сохранения и укрепления здоровья медицинские работники предпочитают самые
пассивные, то есть не требующие больших
физических затрат. Основная часть врачей,
принявших участие в исследовании, ведет
малоподвижный образ жизни [6]. В связи
с вышеизложенным необходимо выяснить,
что препятствует хорошему КЖ и благополучию медицинских работников.
В настоящее время достаточно много
внимания уделяется изучению профессиональных вредностей, в том числе и в работе врачей. Прежде всего, это касается вредностей химической, физической или биологической природы, а вредности эмоциональные, или стрессогенные факторы, вероятно, ввиду их «очевидности» до сих пор
мало изучены. Именно иллюзия простоты
и очевидности является одним из препятствий к поиску эффективных средств профилактики и коррекции профессиональных стрессовых расстройств у работников
здравоохранения.
По данным ряда исследований, стрессогенное влияние на врачей обуславливает-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
103
М.Г. Русаленко, Е.В. Москалева, Н.А. Давыдова
ся специфическими особенностями их профессиональной деятельности. Так, Постнов В.В. наиболее стрессогенными факторами в работе врача называет: работу в преимущественно негативном эмоциональном поле; опасность возникающих осложнений у больных в процессе оказания им
помощи; негативные результаты лечения и
смерть пациентов; необходимость действовать в экстремальных условиях; высокий
уровень ответственности; трудности безусловно принимающего общения и потребность находить оптимальные формы общения с различными типами пациентов [7].
Последние, в свою очередь, представляют
собой благодатную психологическую почву для развития различных психосоматических и невротических расстройств.
Б.А. Ясько с соавторами выделяют в
жизни врачей профессиональные события и ситуации, вызывающие острые кризисы и требующие особых личностноволевых усилий по их преодолению. Как
пример, смерть пациента в связи с патологией, несовместимой с жизнью; профессиональная (объективная) беспомощность
врача; необоснованная критика со стороны пациента или его близких; лечебнодиагностическая ошибка; конфликт с руководством и т.д. Такого рода «экстраординарные» события в профессиональной
жизни встречаются с разной частотой в
различных специализациях, что позволяет обоснованно предполагать разную степень их влияния на формирование состояний профессионально-личностной дезадаптации. Выявлено, что наиболее выражены острые кризисы в работе хирургов,
реаниматологов, педиатров [8].
Справочная служба MedNet в Лондоне,
изучающая психологическое состояние медицинских работников, показала, что распространенность психологических расстройств среди практикующих врачей составляет 25% [9].
Так, выявлен более высокий риск самоубийств среди женщин-врачей, чем среди
их коллег-мужчин, а процент таковых среди врачей оказался выше, чем среди насе104
ления в целом. В ретроспективных интервью с родственниками и друзьями 142 врачей, умерших по причине самоубийства,
было выявлено, что эти люди испытывали
постоянный дефицит общения, у них было
мало друзей и знакомых, они меньше получали эмоциональной поддержки окружающих и в меньшей степени способны были
ее давать другим [10].
Исследования Л.И. Ломакиной указывают на то, что по мере увеличения стажа работы и возраста практикующих врачей происходит «накопление» усталости, нарастание тревожных переживаний, снижение настроения, появление
вегето-сосудистых расстройств и поведенческие срывы. Особое место в формировании состояний дезадаптации среди врачей различных специальностей занимают социально-фрустрирующие компоненты, обусловленные, прежде всего, переживанием чувства неудовлетворенности из-за
необходимости заниматься не приносящим
удовлетворения делом [11].
Согласно социализационной гипотезе
существуют также гендерные различия в состоянии здоровья, обусловленные различием реакций на переживаемый стресс и вызванную им симптоматику в зависимости от
неформальных (резидуальных) норм, регулирующих полоролевое поведение и усвоенных в процессе социализации. Для женщин при переживании стресса нормативно
приемлемо осознавать свое состояние как
заболевание и обращаться за медицинской
помощью. Для мужчин же проявлять симптомы и обращаться за медицинской помощью нормативно неприемлемо: «мужской»
паттерн реакции на стресс диктует, как правило, алкоголизацию и антинормативное
поведение. Поэтому феминный дезадаптационный паттерн чаще фиксируют врачи, а
маскулинный – полицейские. Таким образом, с точки зрения социализационной гипотезы, женщины-врачи в большей мере
подвержены негативному влияния стресса,
нежели врачи-мужчины [12].
В контексте изучения КЖ медицинских работников наиболее освещенным
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
в настоящее время остается вопрос эмоционального выгорания среди медработников некоторых специальностей. Синдром
эмоционального выгорания (СЭВ) представляет собой выработанный личностью
механизм психологической защиты в ответ на систематические психотравмирующие воздействия. Следовательно, под «выгоранием» принято принимать процесс,
при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи больному человеку, постепенно приводит к проблемам со здоровьем психологического и физического характера, возникающим у врачей и сестринского персонала. При анализе факторов, потенциально
влияющих на развитие данного синдрома у
медицинских работников, Эккерт Н.В. выделяет социально-демографические (пол,
возраст, психологический климат в семье
и др.), профессиональные (место работы,
специальность, стаж работы, заработная
плата и т.д.) и личностные факторы (эмоциональная устойчивость, фрустрированность, доминантность и др.) [13]. При изучении формирования СЭВ среди сотрудников хосписных отделений многопрофильных больниц г. Москвы, Санкт-Петербурга,
Волгограда, Ульяновска, Нижнего Новгорода, Архангельска выявлено, что у 64,3%
опрошенных работа с больными со временем приносит все меньше и меньше удовлетворенности, 75,3% респондентов хотели бы сменить место работы. Ввиду дефицита времени, усталости и напряжения в процессе трудовой смены почти 80%
опрошенных признались, что часто уделяют внимание пациентам хосписа меньше,
чем положено, 53% устают на работе настолько, что дома с родными стараются общаться как можно меньше, у 62% не остается сил заниматься домашними проблемами. У 43,5% медицинских работников
мысли о работе не покидают и дома, из-за
чего у них повышается артериальное давление, появляются головная боль и боли в
области сердца [13].
Отечественный опыт изучения медицинских и психологических подходов к
СЭВ у специалистов коммуникативных
профессий, в том числе и у врачей Беларуси, был инициирован благодаря I Международной научно-практической конференции
по исследованию выгорания, которая проходила в 2007 году в Курске, силами ученых и практиков России и республик бывшего Советского Союза. Так ученые сформулировали СЭВ – как профессиональный
феномен, возникающий вследствие «интоксикации» профессиональной коммуникацией и включающий три основных симптомокомплекса: психоэмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию
профессиональных достижений. Выгорание – это «опустошение», «эрозия души»
под воздействием факторов профессиональной среды и с учетом личностных особенностей [14]. Изучение специфики выгорания у медицинских работников в основном проводилось среди работников сферы психического здоровья: психиатров,
психотерапевтов, психологов, наркологов.
По данным ученых синдром выгорания у
работников сферы психического здоровья Беларуси сопровождается нарушением психосоциальной адаптации, что проявляется ухудшением субъективной оценки состояния здоровья, ростом соматических симптомов, увеличением показателей
тревоги, инсомнии, депрессии, ухудшением показателей КЖ, ростом намерений перехода на другую работу, снижением морального удовлетворения от работы [15].
У психиатров-наркологов наряду с наличием хорошо адаптированных защитносовладающих механизмов обнаружена высокая степень напряженности такого механизма психологической защиты, как «отрицание», который положительно коррелирует со стажем работы [16].
Таким образом, результаты приведенных отечественных и зарубежных исследований позволяют выделить ряд факторов,
неблагоприятно воздействующих на профессиональную и личную жизнь медицинских работников, таких как состояние собственного здоровья, уровень коммуникативной компетентности, психологический
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
105
М.Г. Русаленко, Е.В. Москалева, Н.А. Давыдова
климат в коллективе, взаимоотношения
в семье, вынужденное общение с пациентом (рисунок 1).
Рисунок 1 – Факторы, влияющие на качество
жизни медработников
Несомненно, одним из наиболее важных, сложных для понимания и коррекции
и наименее изученных в настоящее время факторов, определяющих образ жизни медработников, является психологический климат в коллективе. Коллектив (от
латинского «колективус» – собирательный) – высший уровень развития и функционирования группы людей, которые характеризуются общими целями. В медицинском коллективе такими общими целями являются диагностика и лечение пациентов. Успех в лечении больного человека во многом определяется взаимоотношениями медицинских работников между собой, то есть социально-психологическим
климатом в коллективе.
Не только вынужденное общение врача
с пациентами, но и постоянное взаимодействие с коллегами обуславливает потребность в повышении коммуникативной компетентности медицинских работников. Как
отмечает Д.А. Шкуренко, коммуникативная
компетентность – профессионально значимая характеристика врача. Под коммуникативной компетентностью понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми.
Этот процесс подразумевает достижение
взаимопонимания между партнерами по
общению, лучшее понимание ситуации и
предмета общения. Коммуникативная компетентность может рассматриваться также
как система внутренних ресурсов, необхо106
димых для построения эффективного общения в определенном спектре ситуаций межличностного взаимодействия [17].
Как показывает опыт изучения факторов, препятствующих позитивным коммуникациям
медработник-пациент
и
медработник-медработник, основной трудностью является иллюзия загруженности
(«некогда собой заниматься») вместе с отсутствием достаточного стимула к изменениям («я про это знаю, после этим займусь»). Сама информация о профессиональных стрессах вызывает у врачей живой интерес. Также не вызывает затруднений предложение пройти какой-либо психологический тест или обследование на
предмет эмоционального выгорания. Но на
предложение принять участие в практических мероприятиях по профилактике и коррекции данных явлений отзываются, как
правило, те врачи, у которых уже есть психосоматические или другие симптомы, как
следствие рабочих стрессов [18, 19, 20, 21,
22]. Упование на необходимость материального стимулирования, ожидание какихто действий от руководства, оправдание
себя о неэффективности уже якобы проведенных мероприятиях в коллективе является лишь проявлением нежелания, что препятствует реальной и эффективной заботе.
Переживание семейных кризисов, трудности, которые возникают при общении с
супругой или супругом, проблемы воспитания детей, взаимодействия с родственниками мужа или жены – все перечисленные
факторы самым непосредственным образом влияют на эмоциональное состояние и
медицинских работников в том числе. Особенности внутрисемейных взаимоотношений оказывают влияние на уровень депрессии человека, его стремление к саморазвитию, на активность и инициативность в работе, а также на удовлетворенность собой.
Семейные конфликты и трудности нередко
становятся причинами развития психосоматических заболеваний [23].
Большинство заболеваний ограничивает физическую активность человека,
что не может не влиять на его психологи-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
ческое состояние: повышают раздражительность, вспыльчивость, вызывают тревожность, снижают самооценку, уровень
самопринятия [24].
Одной из наиболее важных особенностей профессиональной деятельности медицинского работника является вынужденное общение с пациентом. Оно предполагает постоянное взаимодействие с людьми,
имеющими проблемы со своим здоровьем
и, соответственно, создает негативную
эмоциональную атмосферу. Данная ситуация нередко усложняется взаимодействием с пациентами, которых относят к категории «трудных людей». Это конфликтные
личности, «жалобщики», «вечные пессимисты», агрессивные люди и др. [25]. Поиск оптимальных путей взаимодействия с
такими пациентами, а также способов повышения мотивации активно и добросовестно участвовать в лечебном процессе
требуют от врача высокого уровня коммуникативной компетентности, знания психологических особенностей таких личностей, способов взаимодействия с ними.
Результаты приведенных выше исследований не должны стать всего лишь информацией для обсуждения, они представляют собой ценный материал организаторам здравоохранения для разработки
и внедрения организационных и административных требований в перечне профес-
сиональных навыков вместе с расширением возможностей врачей к самопрофилактике (в том числе – и обеспечение их большей социальной защищённости). По нашему мнению, это можно осуществить
введением в работу коллектива системы
технологий, включающей образовательновоспитательный, организационный и
индивидуально-личностный подходы с
участием команды психологов (рисунок 2),
деятельность которых должна ориентироваться на:
• Оказание психологической помощи сотрудникам по запросу: организация
работы кабинетов психологической разгрузки; психологического консультирования; мероприятий по адаптации принятых
на работу сотрудников к коллективу, а также адаптация сотрудников, продвинувшихся по служебной лестнице, к новому социальному статусу и уровню взаимоотношений с членами рабочего коллектива.
• Организация работы по психологическому просвещению: проведение практических семинаров, лекций, оформление
информационных стендов, разработка тематического раздаточного материала, формирование электронной базы психологической литературы, информирование сотрудников о содержании этой базы и др.
• Психологическая диагностика: диагностика эмоционального состояния кол-
Рисунок 2 – Модель работы команды психологов с медработниками
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
107
М.Г. Русаленко, Е.В. Москалева, Н.А. Давыдова
лектива, степени профессионального выгорания, разработка проблемных анкет с
целью выявления основных трудностей
психологического характера по взаимодействию с пациентами и коллегами; диагностика психологических особенностей пациентов с возможностью последующего
обучения медицинских работников более
продуктивной коммуникации с больными.
• Организация работы по повышению корпоративной культуры: корпоративная газета, ненаучные конференции, создание корпоративных символов и обрядов,
промо-акции руководства.
• Работа по мобилизации творческого потенциала сотрудников в профессиональной деятельности: творческие гостиные, направленные на стимулирование активной творческой деятельности в повышении уровня профессионализма, а также
повышения мотивации достижения в рамках выбранной профессии; творческие марафоны, ориентированные на групповую
исследовательскую работу членов коллектива, создание совместных проектов работников по совершенствованию профессиональных умений и навыков.
• Психологическое образование: разработка учебных курсов, дающих необходимые знания и умения в рамках определенных направлений практической психологии; организация работы учебных модулей,
предполагающих учебный интенсив-курс.
Самодиагностика и самолечение, страх
заболеть и неверие в терапию, боязнь прослыть больным и вечный дефицит времени у медицинского персонала, экономические трудности, отсутствие специалистов,
ориентированных на коррекцию, невыраженная профилактическая направленность
мышления многих руководителей – вот далеко не полный перечень факторов, которые
могут затруднить широкое внедрение профилактических и коррекционных программ
в лечебных учреждениях. Для осуществления подобных перемен потребуются достаточно кардинальные изменения, в первую
очередь, в мировоззрении самих медработников, а также в подходах к профессиональ108
ной деятельности организаторов здравоохранения. Множество усилий придется приложить команде психологов для изменения взгляда современного врача на проблему его психологического состояния. Однако, учитывая негативные последствия отказа понимать актуальность существующей
проблемы, и наличие реальной возможности улучшить качество жизни медицинских
работников, мы считаем, настало время для
обсуждения этого серьезного вопроса.
Библиографический список
1. Зеер, Э.Ф. Психология профессий
/ Э.Ф. Зеер. – Екатеринбург: Изд-во Урал.
гос. проф.-пед. ун-та, 1999. – 280 с.
1. «О современной медицинской этике» Митрополит Антоний Сурожский
СПб.: Возрождение, 2009.
2. Гурылева, М.Э. Оценка качества
жизни медицинских работников с помощью опросника ВОЗ КЖ-100 / М.Э. Гурылева, Л.В. Хузиева, М.Л. Добровольская //
Проблемы управления здравоохранением.
– 2002. – №5. – С. 76-78.
3. Rapala, A. Quality of life of physicians
and their patients / A. Rapala, T. Jasinski //
ORTOPEDIA, traumatologia, rehabilitacja. –
2005. – Vol. 7, № 1. – P. 87-91.
4. Федина, Н.В. Проблема профессионального риска и качества жизни врачей
/ Н.В. Федина // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – №6. – С. 27-30.
5. Ефименко, С.А. Социальный портрет современного участкового врачатерапевта / С.А. Ефименко // Автореф. дис.
... канд. мед. наук. – Волгоград, 2004. – 24 с.
6. Постнов, В.В. Профессиональные личностные деформации у медицинских работников. (Синдром эмоционального сгорания, синдром эмоционального угасания, моббинг, субъективный моббинг. Клинический и профилактический
аспекты). Пособие для врачей психиатров,
психиатров-наркологов, психотерапевтов и
клинических психологов / В.В. Постнов. –
Оренбург: ГУ «РЦРО», 2008. – 213 с.
7. Ясько,
Б.А.
О
кризисах
профессионально-личностного развития
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
врача / Б.А. Ясько, О.Г. Носкова // Вестник Московского университета. Серия 14
«Психология». – 2004. – № 2. – С. 21–30.
8. Borrill, CS. Mental Health of the
Workforce in NHS Trusts. Phase 1: Final Report / CS.Borrill [et all.] // Phase 1: Final Report University of Sheffield and University of
Leeds. – 1996.
9. Hawton, K. Suicide in doctors: a study
of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners in England and
Wales, 1979–1995 / K. Hawton [et all.] // J
Epidem Comm Health. – 2001. – Vol. 55. –
P. 296-301.
10.Ломакина, Л.И. Врач в современном
обществе: социальные и личностные проблемы / Л. И. Ломакина, Б. А. Ясько // Проблемы судебной медицины, экспертизы и
права: Сб. научн. работ. Вып. 1. - Краснодар: Изд-во Кубанской государственной
медицинской академии, 2000. - С. 111-117.
11.Никифоров, Г.С. Психология здоровья: учебник для вузов / под ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: Питер, 2006. – 607 с.
12.Эккерт, Н.В. Проблемы «эмоционального выгорания» в практике паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. – 2008. – № 5(42).
– С. 14-19.
13.Лукьянов, В.В. Современные проблемы исследования синдрома выгорания
у специалистов коммуникативных профессий / В.В. Лукьянов, Н.Е. Водопьянова, В.Е. Орел, С.А. Подсадный, Л.Н. Юрьева, С.А. Игумнов. – Курский гос. университет. – 2008. – 336 с.
14.Скугаревская, М.М. Синдром выгорания у работников сферы психического
здоровья / М.М. Скугаревская // Современные проблемы исследования синдрома выгорания у специалистов коммуникативных
профессий. – 2008. – С. 176-186.
15.Игумнов, С.А. Синдром выгорания и его доминирующие проявления у
психиатров-наркологов / С.А. Игумнов (и
др.) // Современные проблемы исследования синдрома выгорания у специалистов
коммуникативных профессий. – 2008. –
С. 214– 219.
16.Шкуренко, Д.А. Общая и медицинская психология / Д.А. Шкуренко. – Ростовна-Дону: Феникс, 2002. – 352 с.
17.Постнов, В.В. Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей
психиатров-наркологов / В.В. Постнов (и
др.) // Пособие для врачей – М., Оренбург.
– 2003. – 234 с.
18.Романов, Е.А. Структура метапрограмм у представителей профессий
«высшего типа» с синдромом «эмоционального сгорания» / Е.А. Романов, А.Р.
Назмутдинов // Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Челябинск. – 1999. – С. 43-48.
19.Трунов, Д.Г. «Синдром сгорания»:
позитивный подход к проблеме / Д.Г. Трунов // Журнал практического психолога. –
№5. – 1998. – С. 84-89.
20.Maher, E. The bumout syndrome / Е.
Maher // Journal of consulting and clinical
psychology. – №7 – 1983. – Р. 15-20.
21.Firth-Cozens, J. A perspective on
stress and depression / J. Firth-Cozens [et all.]
// Understanding Doctors’ Performance Oxford: Radcliffe Publishing. – 2006. – P. 22-37.
22.Артамонова, Е.И. Психология семейных отношений с основами семейного консультирования / Е.И. Артамонова [и др.] // Учеб. пособие для студ. высш.
учеб. Заведений. Под. Ред. Е. Г. Силяевой.
– М.: Издательский центр «Академия»,
2002. – 192 с.
23.Гурвич, И.Н. Социальная психология здоровья / И.Н. Гурвич. – СПб.: Изд-во
СПбГУ, 1999. – 1023 с.
24.Скотт, Дж. Способы разрешения
конфликтов / Дж. Скотт. – СПб.: ВИС. –
210 с.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
109
М.Г. Русаленко, Е.В. Москалева, Н.А. Давыдова
М.G. Rusalenko, Е.V. Moskaleva, I.А. Davydova
PROBLEM OF PSYCHOLOGICAL STATE AND QUALITY OF THE LIFE OF
MEDICAL WORKERS
The urgency of a problem of studying of quality of life of medical workers on whose state
of health except factors of an environment influence render also factors of the compelled interaction with sick people is brought for discussion. The considerable quantity of results of scientific researches on influence of professional work on emotional sphere of workers of system
of public health services is presented. However there is not opened a question on possibilities
of correction of the given problem in system of public health and the public health services
organization. On experience of foreign researches the approximate model of interaction of the
command which work will be directed on improvement communicative mutual relations “doctor-patient” and “medical workers- medical workers”, and also corporate culture of collective
of establishments of system of public health services that will allow to improve not only quality
of a life of physicians is offered, but also to raise quality of medical aid to patients as a whole
Key words: medical worker, quality of life, psychological state
Поступила 08.09.10
110
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
УДК 616.43–003.83–008.6+612.018
О.В. Черныш1, И.В. Близнец2
Особенности базальных уровней грелина в зависимости от
основных проявлений метаболического синдрома
ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Беларусь
1
УО «Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины»,
г. Гомель, Беларусь
2
Проведено комплексное исследование клинико-лабораторных, инструментальных
и антропометрических параметров 135 пациентам в возрасте 35–55 лет с абдоминальным ожирением и различными нарушениями углеводного обмена. При изучении взаимосвязей уровней грелина с диагностически значимыми для метаболического синдрома
параметрами выявлена негативная корреляция между уровнями грелина натощак и индексами ИР – НОМА-IR, и положительная с индексами ИР Reciprocal of НОМА-IR, отрицательная с показателями индекса атерогенности, а также с показателями общего холестерина, с другими показателями жирового обмена статистически достоверной связи не выявлено.
Учитывая влияние многих факторов на уровни грелина, был проведен многофакторный
корреляционно-регрессионный анализ и предложено использовать расчетный метод, позволяющий спрогнозировать уровни грелина по основным показателям, выделенным с
учетом значимости.
Ключевые слова: абдоминальное ожирение, инсулин, грелин, нарушенная
толерантность к глюкозе, СД типа 2
Введение
Прогрессирующий рост заболеваемости ожирением и сахарным диабетом типа
2 (СД типа 2) в мире позволил эпидемиологам охарактеризовать эти заболевания
как неинфекционные эпидемии [1, 2]. В
настоящее время взаимосвязь СД типа 2
и ожирения с артериальной гипертензией
(АГ), дислипидемией рассматривается в
рамках метаболического синдрома (МС),
при этом доказано, что именно распределение жировой ткани в абдоминальной области и наличие инсулинорезистентности
(ИР) обуславливают метаболические нарушения при данных заболеваниях [3, 4].
До настоящего времени окончательно
не установлены причины и механизмы развития ИР при абдоминальном ожирении,
не все составляющие МС можно четко связать и объяснить ИР, что ограничивает возможности профилактики и лечения МС в
клинической практике и определяет необходимость широкомасштабных исследований в этой области.
Учитывая результаты недавних клинических исследований уникальных биологических эффектов грелина, протективную
роль гормона в процессах регуляции пищевого поведения в гипоталамусе, массы тела,
обмена глюкозы и инсулина, АГ, остается
неясным значение гормона в формировании клинических проявлений ИР, прогрессировании нарушений углеводного обмена
[5, 6]. В связи с этим важное значение приобретает уточнение его роли в формировании нарушений углеводного обмена при абдоминальном ожирении.
Целью данного исследования явилось
изучение взаимосвязи значений грелина с
диагностически значимыми для МС параметрами.
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленной цели
обследовано 122 пациента в возрасте 35-55
лет (44,52±2,08 года), которые были разделены на 2 группы исследования: основную
(n = 96) и контрольную, практически здоровые лица (n = 26). В зависимости от на-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
111
О.В. Черныш, И.В. Близнец
личия или отсутствия нарушений углеводного обмена в основной группе выделены три подгруппы больных: 1-я подгруппа – с абдоминальным ожирением и отсутствием нарушений углеводного обмена;
2-я подгруппа – с абдоминальным ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ); 3-я подгруппа – с абдоминальным ожирением и СД типа 2.
Абдоминальный тип ожирения оценивался на основании индекса массы тела
(ИМТ) ≥ 30 кг/м2, объема талии (ОТ) > 80
см – для женщин и ОТ > 94 см – для мужчин, согласно критериям IDF (2005 г.). Интерпретацию результатов уровней гликемии плазмы проводили по критериям ВОЗ
(WHO, 1999 г.). Из исследования исключались больные с гиноидным ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит в стадии обострения, язвенная болезнь желудка, хронический гепатит и др.); женщины с нарушением менструального цикла и менопаузального периода; тяжелыми соматическими
(цирроз печени, онкологические заболевания и т.д.) и психическими заболеваниями,
а также больные, принимающие препараты, оказывающие влияние на углеводный
обмен (ß-блокаторы, глюкокортикодные
препараты, тиазидные диуретики и т.д.).
Определение антропометрических показателей включало: измерение роста, массы тела, ОТ, отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), расчет ИМТ (масса тела
(кг)/рост (м2). Систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление
измеряли в положении сидя, после 5 минут
отдыха с последующей оценкой среднего
значения трех измерений.
Лабораторные исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории ГУ «Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека». Биохимические и гормональные показатели определяли в сыворотке крови, взятой утром из
кубитальной вены между 8.00 и 9.00 после 12-часового голодания, а также через 2
часа после приема пищи (гликемия и ин112
сулинемия). После отделения сыворотки
с использованием холодовой центрифуги,
полученные пробы до исследования хранили в криостате при t = –30° до выполнения исследований.
Определение концентрации базальной глюкозы в плазме крови из периферической вены проводилось глюкозооксидазным методом.
Концентрации общего холестерола (общий ХС), триглицеридов (ТГ) и холестерола липопротеинов высокой плотности
(ХС ЛПВП) определяли ферментативным
методом с использованием наборов реагентов фирмы «CORMEY» (Польша) на спектрофотометре «Солар» РМ 2111 (Беларусь),
холестерол липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – расчетным методом с
определением индекса атерогенности (ИА).
Концентрации гормонов в сыворотке крови измеряли иммуноферментным
методом с использованием диагностических наборов производства фирмы «DRG
International» (США) на автоматическом
иммуноферментном анализаторе «BEP 11
Plus» фирмы «Behring» (Германия): иммунореактивный инсулин (базальный и постпрандиальный) − с помощью тест-системы
«DRG Human Insulin EIA – 2935».
Состояние инсулинорезистентности
характеризовалось расчетными индексами, имеющими высокую степень корреляции с эугликемическим клэмп-тестом
[6]. Индексы инсулинорезистентности вычислялись по формулам: НОМА-IR = G0 х
INS0 / 22,5, где G0 − концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л), INS0 − концентрация инсулина в сыворотке натощак
(мкЕд/мл). За пороговое значение ИР принимали НОМА-IR, равный 2,77.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерного
статистического пакета Statgraphics v. 5.5.
Достоверность различий между группами
определяли с помощью критерия Стьюдента. Связь между различными показателями
анализировали с помощью метода ранговой
корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при величине
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
р<0,05. Проводилось построение многофакторной корреляционно-регрессионной модели оптимальной сложности с помощью
программного пакета. Модель соответствовала характеристикам, позволяющим учитывать наименьшее число факторов, предотвращая увеличение большого количества ошибок на стадии формирования модели [7]. Для определения оптимальности
сформированной модели использовались
два критерия – совокупный коэффициент
корреляции R и остаточная дисперсия линии регрессии S2ост. Формирование модели
начинали с получения зависимости:
Y = ∫ ( xmax )1 ,
(1)
где
Y – исследуемый показатель;
xmax – фактор, имеющий минимальную сумму баллов.
Дальнейшее усложнение модели проводилось включением в нее следующих факторов в зависимости от количества присвоенных баллов при ранжировании. Усложнение (по количеству факторов,
включенных в модель) заканчивали при
S2ост n – S2ост n-1 ≤ 5 %, а Rn > Rn-1.
Далее формировали прогнозную многофакторную модель линейного типа
Y( x ) = a0 + a1x1 + a2 x2 + a3 x3 + L + am xm (2)
,
где Y – исследуемый показатель;
x1, x2 , x3 , xm – показатели факторов,
влияющих на величину показателя Y;
a0 – коэффициент множественной регрессии для линейного уравнения с учетом
количества используемых переменных;
a1, a2 , a3 , am – коэффициенты множественной регрессии для линейного уравнения для каждого фактора.
Результаты исследования
Имеются единичные публикации противоречивых точек зрения в отношении
взаимосвязи уровней грелина с показателями ИР [8, 9]. В нашем исследовании выявлена негативная корреляция между тощаковыми уровнями грелина и индексом ИР
– НОМА-IR (r = 0,60; р < 0,01) (рисунок 1),
и положительная с индексами ИР Reciprocal
Рисунок 1 – Зависимость между базальным
уровнем грелина и показателем НОМА-IR
of НОМА-IR (r = 0,54; р < 0,05). Представляют интерес исследования о роли грелина в регуляции АД. Установлено, что данный гормон оказывает положительное влияние на гемодинамические показатели: сокращает постнагрузку и усиливает сердечный выброс [9]. При анализе корреляционных связей уровней грелина и АД выявлена отрицательная связь между уровнями
грелина с уровнями САД (r = 0,40; р < 0,01)
и ДАД (r = 0,39; р < 0,01).
Выявленная негативная корреляция
между уровнем грелина и АД является косвенным подтверждением влияния грелина
на формирование синдрома ИР и указывает
на возможное вовлечение его в регуляцию
сосудистого тонуса, а именно, гипогрелинемия способствует возникновению АГ.
В ряде исследований обнаружено участие базального грелина в регуляции липидного обмена, полученные результаты
разноречивы и единичны [10].
Среди показателей базальной липидемии в нашем исследовании зафиксирована
отрицательная корреляционная связь концентрации грелина с показателями ИА (r =
0,48; р < 0,001), с другими показателями жирового обмена статистически достоверной
связи не выявлено. Полученные результаты
предполагают возможное участие грелина в
формировании липидных нарушений, однако требуются дальнейшие изучения для доказательства указанного предположения.
Данные продемонстрировали, что уровни грелина взаимосвязаны с большим числом других факторов. При использовании
однофакторных моделей нами выявлены
корреляционные связи, значимость которых
требует уточнения, что инициировало про-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
113
О.В. Черныш, И.В. Близнец
ведение многофакторного анализа с использованием многофакторной корреляционнорегрессионной модели. В ходе экспертной
оценки показателей, оказывающих влияние
на уровни грелина, были выделены и приняты в модель 19 факторов: (X1 – пол, X2
– возраст, X3 – ИМТ, X4 – ОТ/ОБ, X5 – ОТ,
X6 – глюкоза (кап.), X7 – глюкоза (вен.), X8
– фруктозамин, X9 – инсулин (тощ.), X10 –
С-пептид, X11 – проинсулин, X12 – общий
ХС, X13 – ХС ЛПВП, X14 – ХС ЛПНП, X15
– ИА, X16 – HOMA-IR, X17 – САД, X18 –
ДАД, X19 – Reciprocal of HOMA). Многофакторный анализ показателей проводился по каждой подгруппе больных, а также в
группе контроля. На основании анализа полученных матриц коффициентов корреляции, ранжирования факторов по убыванию
абсолютных значений стандартизованных
коэффициентов множественной регрессии,
а также оценки совокупного коэффициента
корреляции R и остаточной дисперсии линии регрессии S2 ост получены статистически значимые показатели R – в 1-й подгруппе 0,83, во 2-й подгруппе – 0,89, в 3-й подгруппе – 0,85 и в группе контроля – 0,88.
При оценке значимых показателей в 1-й
подгруппе выделено 7 факторов из 19 анализируемых, значимо влияющих в обеих
группах на величину грелина (X7 – глюкоза (вен.), X19 – Reciprocal of HOMA, X16 –
HOMA-IR, X3 – ИМТ, X9 – инсулин (тощ.),
X15 – ИА, X17 – САД); во 2-й подгруппе 5
факторов (X6 – глюкоза (вен.), X17 – САД,
X9 – инсулин (тощ.), X13 – ХС ЛПВП,
X10 – С-пептид), в 3-й подгруппе– 6 факторов (X3 – ИМТ, X5 – ОТ, X4 – ОТ/ОБ,
X7 – глюкоза (вен.), X15 – ИА и X12 – общий ХС) и в контрольной группе 6 факторов (X9 – инсулин (тощ.), X19 – Reciprocal
of HOMA, X16 – HOMA-IR, X5 – ОТ, X7
– глюкоза (вен.), X11 – проинсулин).
При сравнении основных выделенных
факторов в подгруппах можно заключить,
что общими значимыми факторами, оказывающими влияние на грелин, являются
уровни гликемии и инсулина, HOMA-IR, в
1-й и 3-й – ИМТ, что подтверждает литературные [7, 9, 10] и описанные нами выше
114
данные об участии грелина в формировании нарушений углеводного обмена при
ожирении. Кроме того, в подгруппах имелась взаимосвязь уровней грелина с показателями липидного обмена – в 3-й подгруппе (r = 0,22) с ИА и во 2-й – с ХС ЛПВП (r
= 0,19), а также в 1-й (r = –0,37) и 2-й (r =
–0,34) подгруппах с показателями САД, что
также позволяет предположить его влияние
на липидный обмен и АД и согласуется с
литературными данными [8, 10, 11].
Результаты многофакторного анализа
позволили установить главные факторы,
влияющие на величину грелина и оценить
степень этого влияния. Учитывая разрешающие способности данной модели, была
построена математическая модель, позволяющая спрогнозировать расчет уровней
грелина по основным показателям выделенным с учетом получения значимости
при S2ост n – S2ост n-1 ≤ 5%, а Rn > Rn-1, используя линейное уравнение –
Y(x) = a0+a1x1+a2x2+a3x3+…amxm,
(3).
Данная модель значима, имеет высокую
информативность и, следовательно, может
использоваться для прогноза (R2 = 0,846,
F-критерий Фишера = 28,762, Р = 0,006).
В результате проведенного анализа
были получены следующие уравнения для
3-х подгрупп и контрольной группы:
для 1-й подгруппы:
Y(x) = – 25,97 + 48,47 x7 – 12,9 x19 –
– 32,2 x16 – 0,85 x3 + 7,2 x9 – 7 x15 – 0,63 x11;
для 2-й подгруппы:
Y(x) = 20,8 + 8,36 x6 – 0,7 x17 + 0,25 x9 +
+46,1 x13 + 3,7 x10;
для 3-й подгруппы:
Y(x) = 342,9 – 1,9 x3 – 0,17 x5 – 265,53 x4+
+ 3,9 x7 – 10,13 x15 + 13,6 x12;
для контрольной группы:
Y(x) = 120,9 – 23,93 x9 + 98,62 x19 +
+125,7 x16 – 0,23 x5 – 20,76 x7 + 1,39 x11.
Приведем пример расчета прогнозируемого уровня грелина у больного с ожирением и НТГ: во 2-й подгруппе было выделено 5 факторов (глюкоза (вен.), САД, инсулин (тощ.), ХС ЛПВП, С-пептид). Подставляя в уравнение (для 2-й подгруппы)
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Клиническая медицина
показатели больного, получаем предполагаемый уровень грелина.
Y = 20,8 + 8,36 × 6,1 – 0,7 × 150 + 0,25
× 20 + 46,1 × 1,2 + 3,7 × 3,2 = 38,95 (нг/мл).
Таким образом, полученные в нашей
работе сведения о взаимосвязи негативной динамики грелина и ожирением, особенно абдоминальной его формы, функционального состояния ß-клеток поджелудочной железы, а также взаимосвязь с
показателями АД, жирового обмена (ИА),
позволяют рассматривать грелин в качестве «кандидата» в маркеры риска развития СД типа 2 на фоне ожирения. Дальнейшее проспективное обследование наших больных позволит детализировать
диагностическую значимость показателей
уровней грелина крови.
Выводы
Выявленные корреляционные взаимосвязи с основными компонентами синдрома ИР, характеризующими абдоминальное
ожирение – ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ; показателями углеводного обмена и ИР –базальной
инсулинемией и индексами ИР – НОМАIR (r = 0,60; р < 0,01), Reciprocal of НОМАIR (r = 0,54; р < 0,05), позволяют расценивать гипогрелинемию как компонент, участвующий в формировании МС.
По результатам комплексного обследования выделены основные факторы формирования нарушений углеводного обмена и предложены расчетные методы, позволяющие определить группы вероятного риска возникновения СД типа 2 и прогнозирования уровней грелина на основании многофакторного корреляционно-регрессионного
анализа, используя линейное уравнение
Y(x) = a0+a1x1+a2x2+ a3x3+…amxm.
Библиографический список
1. Аметов, А.С. Ожирение–эпидемия ХХI века / А.С. Аметов // Тер. архив.−
2002. − № 10. − С. 5-7.
2. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for
2030 / S. Wild [et al.] // Diabetes Care. – 2004.
– Vol. 27. – P. 1047-1053.
3. Alberti, K.G. The metabolic syndrome / K.G. Alberti, P. Zimmet, J. Shaw //
Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 1415-1428.
4. Grundy, S.M. Obesity, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Disease
/ S.M. Grundy // J. Clin. Endocrinol. Metab. –
2004. – Vol. 89, № 6. – P. 2595-2600.
5. Insulin-dependent
modulation
of plasma ghrelin and leptin concentrations is less pronounced in type 2 diabetic patients / C. Anderwald [et al.]
// Diabetes. – 2003. – Vol. 52. – P. 1792-1798.
6. The influence of insulin on circulating ghrelin. / D.E. Flanagan [et al.] //Am. J.
Physiol. Endocrinol. Metab. – 2003 − Vol.
284. – Р. 313-316.
7. Кобринский, Б.А. Значение визуализации данных при компьютерной обработке в медицине / Б.А. Кобринский //
Вестник АМН СССР. – 1988. – № 8. – С.
92-97.
8. Plasma resist in, adiponectin and
leptin levels in lean and obese subjects:
correlations with insulin resistance / J.V. Silha
[et al.] // Eur. J. Endocrinol. – 2003. – Vol.
149 – P. 331-335.
9. Biological, Physiological, Pathophysiological, and Pharmacological Aspects of
Ghrelin / A.J. Van der Lely [et al.] // Endocr.
Rev. – 2004. – Vol. 25, № 3. – P. 426-457.
10. Roles of leptin and ghrelin in the
loss of body weight caused by a low fat, high
carbohydrate diet / D.S. Weigle [et al.] // J.
Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. –
P. 1577–1587.
11. Ghrelin levels correlate with insulin
levels, high-density lipoprotein cholesterol,
but not with ginger, menopausal status or
cortisol levels in humans / J.Q. Purnell [et al.]
// J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol.
88, № 12. – P. 5747-5752.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
115
О.В. Черныш, И.В. Близнец
O.V. Chernish, I.V. Bliznec
Peculiarities of Basal Levels of Ghrelin Depending on Basic
Manifestations of Metabolic Syndrome
A complex study of clinical-laboratory, instrumental and anthropometrical parameters was
performed for 135 patients aged 35-55 with abdominal obesity and different carbohydrate metabolism disorders. While studying the correlations of ghrelin levels with diagnostically significant for metabolic syndrome parameters there were detected the negative correlation between
the ghrelin levels fasting and insulin resistance indices of НОМА-IR, the positive with insulin
resistance indices of Reciprocal of НОМА-IR, the negative with indicators of atherogenicity
index as well as with indicators of total cholesterol; the statistically significant correlation with
other parameters of fat metabolism was not detected. Taking into consideration the influence of
many factors on ghrelin levels there was performed multifactor correlation-regression analysis
and there was proposed to use design method allowing to prognose ghrelin levels on the basic
indicators allocated taking into account the importance.
Key words: patients, abdominal obesity, insulin, ghrelin, broken glucose tolerance, type 2
diabetes
Поступила 15.09.10
116
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
УДК 615.8:616441-006.6-089-06
И.М. Хмара
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ФОРМ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»,
г. Минск, Беларусь
Проведено обследование 1829 больных дифференцированными формами рака ЩЖ.
Изучено состояние сердечнососудистой, дыхательной, костной, иммунной и регуляторных систем (тиреоидная, симпатоадреналовая), окислительного метаболизма, психоэмоционального статуса, качества жизни. Установлены клинико-лабораторные проявления дезадаптирующих состояний в раннем послеоперационном периоде, которые сохраняются в
последующие годы и протекают на фоне хронического окислительного стресса, повышенного уровня цитокинов в крови. Определена их патогенетическая связь с осложнениями
лечения, супрессивной терапией, содержанием катехоламинов, факторами прогноза заболевания. Выявлено снижение качества жизни в различных аспектах жизнедеятельности
вследствие дезадаптирующих состояний, а также особенностей центральной и мозговой
гемодинамики, внешнего дыхания и тиреоидного статуса, что ассоциировано со снижением участия в трудовой деятельности. С учетом результатов клинико-патогенетического
исследования разработаны алгоритм и методология комплексной медицинской реабилитации после хирургического лечения дифференцированных форм рака ЩЖ.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, сердечно-сосудистая и дыхательная системы, окислительный метаболизм, иммунитет, комплексная медицинская реабилитация
Введение
В настоящее время в мире и в Республике Беларусь регистрируется рост распространенности дифференцированных
форм рака щитовидной железы (ЩЖ) [1,
2, 3]. Лечение этой патологии сопряжено с травмой, стрессом, изменением метаболических процессов поскольку включает удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов, супрессивную гормональную и нередко лучевую терапию [2,
3, 12]. Кроме того, при выполнении хирургического лечения возможны осложнения,
доля которых по данным различных авторов колеблется от 4 до 52% [2, 3, 4, 8]. Также прием супрессивных доз левотироксина натрия может приводить к субклиническому тиреотоксикозу, усугублять тяжесть
соматической патологии, увеличивать кардиоваскулярный риск, способствовать снижению костной массы [1, 5, 9, 16]. Однако результативность супрессивной терапии
левотироксином натрия остается недоста-
точной, так как более чем у 40% пациентов искомого результата не достигается [7,
12]. Необходимо принять во внимание данные о значении состояния иммунной и антиоксидантной систем в обеспечении противоопухолевой защиты [6, 13, 14]. В то же
время эффективность терапии возрастает в
ходе комплексной медицинской реабилитации, направленной на различные клиникопатогенетические звенья дезадаптации
[10]. Помимо этого, обучение правилам самоконтроля течения болезни способствует
достижению результата [10, 11]. В связи с
этим, для улучшения эффективности лечения пациентов, прооперированных по поводу дифференцированных форм рака щитовидной железы, возрастает потребность
в реабилитационных мероприятиях. Это и
определило необходимость разработки методологии медицинской реабилитации после хирургического лечения с целью повышения эффективности лечения при данной
патологии.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
117
И.М. Хмара
Материал и методы исследования
Материалом для исследования послужили результаты клинико-лабораторного
обследования в 1991-2005 гг. 1829 больных дифференцированными формами рака
ЩЖ (основная группа) на базе ГУ «Клиника научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии», реорганизованного в 2004 г. в ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации». Из них 271 больной получил восстановительное лечение в раннем периоде
после хирургического лечения и 133I пациентов – в отдаленном. Контрольную группу составили 247 человек, не имевших нарушений функции ЩЖ.
Предметом исследования были сердечнососудистая, дыхательная, костная, иммунная (показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокины) и регуляторные системы (тиреоидная, симпатоадреналовая), состояние окислительного
метаболизма и антиоксидантной защиты,
также изучены психоэмоциональная сфера, качество жизни пациентов с дифференцированными формами рака ЩЖ.
Статистическая обработка полученных
результатов проведена с применением пакета программ для медико-биологических
исследований программ Biostat, Statistica
6.0, Exсel 6.0, Pr0109.
Результаты исследования
В ходе клинико-лабораторного обследования установлено, что после первичного хирургического лечения до 25,8±0,4%
пациентов, прооперированных по поводу дифференцированных форм рака ЩЖ,
имеют нарушения голосообразующей
функции, до 23,1±1,2% человек – проявления послеоперационного гипопаратиреоза
и до 3,3±1,1% больных – клинические признаки невропатии.
Кроме того, хирургическое вмешательство по поводу рака ЩЖ вне зависимости
от развития осложнений лечения вызывает снижение качества жизни в аспектах фи118
зической активности (47±3,3% в раннем и
42±2,2% в отдаленном послеоперационном периоде против 73±2,4% в контроле),
познавательной деятельности (70±3,9 % в
раннем и 60,2±2,9% в отдаленном послеоперационном периоде против 89±2,7% в
контроле), социальной сферы (57,8±3,1 %
в раннем и 54,7±2,9% в отдаленном послеоперационном периоде против 74,88±2,2
% в контроле) и экономической удовлетворенности (58±3,2% в раннем и 53±2,1% в
отдаленном послеоперационном периоде
против 83,3±2,7% в контроле), р<0,05.
Непосредственно после хирургического вмешательства характерен достоверный
рост уровня тревожности (8,0±0,3 балла против 5,0±0,7 баллов в контроле), р<0,05. Это
было сопряжено с ростом частоты встречаемости посттравматических расстройств
(3,3% против 0,4% в контроле), расстройств
адаптации (5,2% против 0,8% в контроле)
и нарушения сна неорганической природы (4,4% против 0,4% в контроле), рχ²<0,05.
Также обследованные лица в послеоперационном периоде в 100% случаев предъявляют субъективные жалобы на боли в области
операционной раны. У всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией
(38,8%) отмечен криз легкой или умеренной
степени тяжести. В этот период у больных
тиреоидным раком выявляются признаки
вторичной активации гемостаза. О последней свидетельствует рост концентрации фибриногена в плазме (4,8 [3,8; 5,9] г/л против
3,7 [3,5; 3,9] г/л и 3,4 [2,5; 3,8] г/л, PН<0,01),
частоты обнаружения фибрин-мономерных
комплексов (65,2% против 12,5% и 14,3%,
рχ2<0,01), содержания тромбоцитов в периферической крови (263±10×109/л против 233±9×109/л и 221±2×109/л, рН<0,05) по
сравнению с контролем и больными, обследованными в отдаленном послеоперационном периоде. В единичных случаях на этом
фоне развился острый очаговый инфаркт
миокарда, восходящий тромбофлебит вен
нижних конечностей.
При выполнении пациентами в первый месяц после хирургического лечения
физических нагрузок отмечен их щадя-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
щий характер. Об этом свидетельствуют по
сравнению с контрольной группой снижение объема выполненной работы при ВЭМ
на 39,9±5,9% при отсутствии изменений в
величинах индекса экономичности и энергетических затрат. Отсутствие приема левотироксина натрия в послеоперационном
периоде при подготовке к сканированию
радиоактивным йодом способствует по
сравнению с контрольной группой достоверному (р<0,05) росту частоты регистрации электрокардиографических признаков метаболических нарушений в миокарде желудочков на 16,5%, увеличению массы миокарда левого желудочка по данным
эхокардиографии на 24,9% и возрастанию
периферического сопротивления на 46,2%.
Иммунологической статус больных
дифференцированными формами рака ЩЖ
исходно имеет по сравнению с контрольной группой тенденцию к снижению показателей Т-клеточного и гуморального иммунитета (на 5,1%), статистически значимое
(р<0,05) снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 44% с ростом в 3-4 раза
концентрации в сыворотке крови цитокинов
(ИЛ-1,2 и 6, ФНО-α, ИФН-α). Эти сдвиги в
отдаленном послеоперационном периоде
сохраняют негативную связь с распространением первичной опухоли (рN).
Помимо этого, при минимальных размерах опухоли (рТ1) у больных тиреоидным раком установлено состояние окислительного стресса вследствие угнетения активности ферментов защиты от свободных
радикалов с интенсификацией липидной
пероксидации и анаэробного окисления
углеводов по пути Эмбдена-Мейергофа. Об
этом свидетельствует статистически значимый по сравнению с контролем р<0,05)
рост содержания в сыворотке крови малонового диальдегида на 22,3%, пировиноградной кислоты на 9,9% и молочной
кислоты на 8,3%. Что сочетается с достоверным снижением по отношению к контрольной группе активности каталазы на
18,%, глютатионредуктазы на 15,8% , супероксиддисмутазы на 26,1% по сравнению с
контролем (р<0,05).
В отдаленном послеоперационном периоде у больных раком ЩЖ по-прежнему
отмечают низкие уровни самооценки качества жизни, причем имеет место более
существенное снижение познавательной
активности (на 26,9%), чем в раннем послеоперационном периоде. У них сохраняется достоверно повышенный по сравнению с контролем уровень тревожности
(на 39,2%), который уже ассоциирован с
ростом частоты диагностирования соматоформных (9,1% против 2,4% в контроле) и тревожно-депрессивных расстройств
(4,8% против 1,2% в контроле), рχ²<0,05.
Это отражает процесс хронизации стресса
в отдаленном послеоперационном периоде, что согласно опросу сказывается на повседневной активности, межличностных
отношениях.
Спустя 58,0±0,8 месяцев после хирургического лечения на фоне супрессивной терапии в деятельности сердечнососудистой системы у пациентов основной группы доказано Т4св.-зависимое
(rs=0,29, р<0,05) формирование гиперкинетического типа гемодинамики (55% пациентов против 17,6%человек в контроле) с ростом частоты регистрации тахикардии (24,9% против 4%), рχ²<0,05. На
основании результатов
реоэнцефалографии определено по сравнению с контрольной группой достоверное усиление
кровенаполнения (на 12,6%) и сопротивления артерий и артериол головного мозга (на 33,3%). По данным ВЭМ установлено статистически значимое по сравнению с контрольной группой снижение толерантности к физической нагрузке на
13,5%. Наименьшие нагрузки выполняли
пациенты с послеоперационным гипопаратиреозом (до -34,2%). Данные особенности состояния сердечнососудистой системы сочетались с наличием зависимости между экскрецией дофамина и адреналина (rs=0,64, р<0,05), которая отсутствовала в контрольной группе.
Особенности внешнего дыхания в отдаленном послеоперационном периоде по
данным спирометрии связаны с регистра-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
119
И.М. Хмара
цией отличного от нормального варианта вентиляции легких у 51,6±0,3% пациентов с доминированием обструктивного
типа вентиляции легких и регистрацией в
68,3±1,6% случаев нарушений реагирования бронхов в ответ на введение адренергических препаратов.
В отдаленном послеоперационном периоде у больных тиреоидным раком определен рост частоты встречаемости простой
диспепсии (39,1% против 26,9%), хронического холецистита (18,1% против 6,9%),
первично-множественного рака (3,2% против отсутствия случаев в контроле), миомы матки (11,6% против 6,8%), диффузной
мастопатии (16,2% против 6,8%), а также
снижения костной массы у женщин в возрасте до 25 и после 40 лет на момент первичного хирургического лечения (14,3%
против 1,9%), pχ²<0,05.
Изменение перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, интенсификация анаэробного окисления углеводов сохранялись в отдаленном послеоперационном периоде. Помимо этого, у пациентов, прооперированных по поводу тиреоидного рака, при регистрации отличных от
нормальных вариантов центральной, мозговой гемодинамики и вентиляции легких
имели место наиболее выраженные признаки оксидативного стресса в периферической крови: содержание малонового диальдегида в эритроцитах составляло 56,0±0,5
мкмоль/л против 41,0±1,1 мкмоль/л при активности каталазы 116,6±1,2 ммоль/л×мин
против 124,6±0,8 ммоль/л×мин, р<0,05.
Кроме того, в ходе супрессивной терапии
левотироксином натрия установлено ассоциированное с Т4 св. возрастание содержания пировиноградной кислоты (rs=0,27,
p<0,05). При динамической эхокардиографии (спустя 37±0,6 месяцев) обнаружена тенденция к увеличению диаметра
аорты на 6,2% . С учетом возрастной динамики липидограммы, связанной с возрастанием уровня холестерина в возрасте 50-59 лет против 40-49 лет в контроле и
β-липопротеинов в 40-49 лет против 30-39
лет в контроле при более раннем по возра120
сту повышении концентрации триглицеридов в 30-39 лет против 40-49 лет в контроле, это предполагало роль атеросклеротических процессов в возникновении новых
случаев стенокардии напряжения, артериальной гипертензии или увеличения ее степени, формировании феноменов нарушения
проводимости и возбудимости миокарда.
Так динамическое наблюдение за реабилитантами в течение 37,0±0,6 месяцев
после восстановительного лечения позволило выявить возникновение новых случаев артериальной гипертензии у 1,8±0,2%
пациентов, стенокардии напряжения в
0,4% наблюдений, феноменов нарушения
проводимости и возбудимости миокарда у
1,0±0,3% реабилитантов старше 40 лет. В
течение этого же периода времени впервые выявлены у 0,4% больных сахарный
диабет 2-го типа, хронические заболевания ЖКТ в 1,1±0,2% наблюдениях, миома матки у 2,7±0,3% женщин и вторая опухоль у 0,4% больных. Вместе с тем методом Каплана–Мейера установлено, что у
96,0±1,8% пациентов в возрасте до 45 лет
и у 83±7,5% больных старше 45 лет не возникнет новых случаев соматических патологий спустя 37±0,6 месяца медицинской
реабилитации.
Следовательно, у лиц, прооперированных по поводу тиреоидного рака, установлены дезадаптирующие состояния, связанные с развитием психастений, интраоперационными нарушениями, метаболическими
особенностями формирования деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, снижением иммунологического контроля. Эти состояния могут протекать изолированно или на фоне ранее развившейся
соматической патологии. С течением времени возможно возникновение новых случаев
заболевания среди когорты наблюдения. Соматическая патология в этом случае может
выступать как фактор, усугубляющий течение дезадаптирующих состояний послеоперационного периода. В свою очередь сами
дезадаптирующие состояния послеоперационного периода могут способствовать более значимому снижению физических со-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
ставляющих качества жизни, то есть, по отношению друг к другу выступать как факторы взаимного отягощения.
Значение соматической патологии для
усугубления послеоперационного течения
рака ЩЖ подтверждается тем, что инвалиды II и III групп с нормотензией и нормокальциемией выполняли статистически значимо более низкую ВЭМ-нагрузку,
чем не признанные инвалидами пациенты
(84,6±5,7 и 86,4±14,0 Вт против 105,9±12,1
Вт, рН=0,04). В группе больных, признанных инвалидами и имеющих сопутствующие болезни (артериальная гипертензия,
стенокардия напряжения, сахарный диабет
2-го тип, ожирение и др.), данный показатель был еще ниже и составил 67,9±7,9 Вт
(рН<0,05). Установлена связь между тяжестью инвалидности и мощностью выполняемой нагрузки (rS=0,38, p=0,04). Прооперированные пациенты с ограничением жизнедеятельности и сопутствующей соматической патологией испытывали наибольшую
потребность в кислороде при выполнении
физических нагрузок, чем лица, не признанные инвалидами (2,7±0,1 против 2,1±0,05 л,
p<0,05). В пользу взаимного отягощения
свидетельствует тот факт, что снижение тяжести инвалидности происходило за счет
компенсации осложнений хирургического
лечения, сопутствующих заболеваний и метаболических расстройств в 87,5±5,9% случаев и в 12,5±5,5% наблюдений ­за счет наступления ремиссии заболевания.
В связи с вышеуказанным, послеоперационное лечение должно дополняться мероприятиями по коррекции дезадаптирующих состояний, направленных на улучшение качества жизни лиц, и включать следующие аспекты: психологический (для
адаптации к сложившейся ситуации и объективного формирования внутренней картины болезни, проведения психокоррекции
и психотерапии); физический (для активизации и повышения толерантности к физическим нагрузкам, саногенеза); медицинский (для компенсации осложнений, коррекции регистрируемых биохимических и
иммунологических нарушений, сопутству-
ющей соматической патологии) и образовательный (обучение правилам самоконтроля течения заболевания, здоровому образу жизни).
С учетом сочетанных клиникометаболических механизмов дезадаптации для осуществления медицинской реабилитации больных дифференцированными формами рака ЩЖ необходимо участие
многопрофильной бригады специалистов:
реабилитолог и/или эндокринолог и/или онколог, психотерапевт и/или психолог, оториноларинголог, врач и/или инструктор лечебной физкультуры, врач функциональной диагностики, врач и/или фельдшер-лаборант.
Совместная деятельность этих специалистов направлена на восстановление трудоспособности (полной или частичной)
путем компенсации (полной или частичной) утраченной функции и восстановления бытовой активности за счет осуществления следующих мероприятий: физическая активизация, диетотерапия, психологическая реабилитация, включающая, в
том числе реадаптацию к труду, аппаратная физиотерапия и бальнеотерапия, медикаментозная терапия, обучение в школе
пациента с заболеванием ЩЖ, проведение
клинико-лабораторного и инструментального мониторинга.
Основными принципами организации
медицинской реабилитации больных дифференцированными формами рака ЩЖ являются: раннее начало, комплексность и
индивидуальность (направлены не только на коррекцию осложнений лечения, но
и на профилактику всех дезадаптирующих
состояний в различные сроки после хирургического лечения с выделением доминирующего синдрома, предупреждение возврата заболевания), непрерывность (с периода ранней реабилитации до поддерживающей терапии или профилактических
мероприятий на диспансерном этапе), преемственность между специализированными реабилитационными отделениями/ стационарами и диспансерами.
В соответствии с вышеприведенными
различиями в характере и патогенезе деза-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
121
И.М. Хмара
даптивных состояний, возникающих в период после хирургического лечения, а также в отдаленном послеоперационном периоде, реабилитационные мероприятия
следует проводить на раннем этапе (ранняя медицинская реабилитация), а также
на фоне комплексного лечения (диспансерная фаза медицинской реабилитации).
Местом проведения раннего этапа медицинской реабилитации является лечебно-диагностический онкологический стационар или специализированное отделение в реабилитационном центре. Продолжается медицинская реабилитация на амбулаторно-поликлиническом
этапе в специализированном реабилитационном центре для амбулаторного восстановительного лечения или в реабилитационных отделениях поликлиники по
месту жительства или онкологическом
диспансере.
Ранняя комплексная медицинская реабилитация направлена на: выявление
осложнений лечения и компенсацию нарушенных функций (дисфония, гипопаратиреоз, невропатии и пр.); диагностирование
и купирование послеоперационного стресса; выявление невротических расстройств
и проведение их психотерапии и/или психофармакокоррекции; раннюю активизацию, повышение толерантности к физическим нагрузкам и адаптацию к трудовой деятельности; адекватную коррекцию
фоновых заболеваний и оптимизацию деятельности кардиореспираторной системы
и желудочно-кишечного тракта; профилактику венозных тромбоэмболий; коррекцию
дисгормональных, дисметаболических и
иммунорегуляторных нарушений; подготовку к проведению радиойоддиагностики; обучение в «Школе больного с заболеванием щитовидной железы».
Поздняя (диспансерная) фаза комплексной медицинской реабилитации больных
дифференцированными формами раками
ЩЖ служит для: улучшения качества жизни, проведения поддерживающей терапии
осложнений лечения; обеспечения адекватности супрессивной терапии; преду122
преждения прогрессии заболевания путем
клинико-лабораторного мониторинга; обеспечения экономичности работы сердечнососудистой системы и повышения толерантности к физическим нагрузкам; профилактического обследования с целью ранней диагностики второй опухоли; адекватной коррекции сопутствующей патологии
(сердечнососудистая система, желудочнокишечный тракт, невротические расстройства, нарушения обмена веществ, снижение
костной массы в пери- и менопаузальном
периоде) для предупреждения синдрома
взаимного отягощения, заключающегося в
наличии нескольких различных по этиологии и конкурирующих между собой психосоматических стрессовых факторов, а также предупреждения возникновения ограничения жизнедеятельности и участия в труде.
Независимо от периода, прошедшего с момента первичного хирургического
лечения, алгоритм комплексной медицинской реабилитации пациентов, прооперированных по поводу дифференцированных
форм тиреоидной карциномы, складывается из следующих этапов:
1. Расспрос для выявления проблем пациента.
2. Скрининг (синдромный, нозологический) с целью установления дезадаптирующих состояний (паратиреоидная недостаточность, парез/паралич возвратного нерва,
посттравматическая плексопатия, артериальная гипертензия или гипотензия, сердечная, дыхательная или почечная недостаточность, неоплазия другой локализации).
3. Формирование команды, включающей реабилитолога (эндокринолог, онколог), физиотерапевта, врача лечебной
физкультуры и по результатам скрининга
– психотерапевта и/или психолога, оториноларинголога.
4. Построение функционального диагноза на основании определения тяжести
нарушений, ограничений жизнедеятельности и реабилитационного потенциала
(таблица 1).
5. Разработка индивидуальной программы реабилитации (таблица 2) с при-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
Таблица 1 – Критерии оценки реабилитационного потенциала у больных
дифференцированными формами рака ЩЖ
Показатель
Пол
Возраст, лет
Стадия опухоли
Посттравматические
повреждения возвратного
нерва
Заболевания
сердечнососудистой
системы
Суточная доза
левотироксина натрия, мкг
Тест Гольдберга, балл
Индекс Karnofsky, %
Качество жизни (NAIF), %
Вариабельность пульса
при задержке дыхания,
уд./мин
Проба Штанге, с
Кальций общий, ммоль/л
СОЭ, мм/ч
Объем выполненной
работы при ВЭМ, кгм/мин
Двойное произведение
исходное, ед.
АД среднее, мм рт. ст.
Отношение В/А, %
Высокий
5 баллов
женский пол
<45
I–II
Реабилитационный потенциал
Средний
Низкий
10 баллов
15 баллов
мужской пол
45 – 60
>60
III
IV
Нет
Парез/паралич
Паралич со стенозом
гортани
Нет или
вегетативная
дисфункция
Артериальная
гипертензия I степени,
ИБС, NYHA 1–2
Артериальная гипертензия
II-III степени, ИБС,
NYHA 3–4
≤ 150
150–200
> 200
≤7
>70
>75
8 – 12
70 – 50
74 – 50
>12
≤40
≤49
<15
15 – 20
>20
>17
≥2,09
<20
17 – 11
1,87 – 2,08
20 – 30
<11
≤1,86
>30
>1800
1800 – 800
<800
<86
86 – 102
>102
<86
50 – 80
86 – 106
81 – 110 и <50
>106
≥111
Таблица 2 – Программа ранней медицинской реабилитации больных
дифференцированными формами рака ЩЖ
Реабилитационно-экспертная диагностика
обязательная
дополнительная
● Осмотр реабилитолога (эндокринолог, онколог, терапевт)
● Коагулограмма
● Консультация оториноларинголога
● Общий анализ крови, тромбоциты
● Тест Гольдберга и консультирование психотерапевтом
● Общий анализ мочи
● ЭКГ в 12 отведениях
●Суточная экскреция кальция, фосфора
● Профиль АД
● Гликемический профиль у больных с
● Функциональные пробы (индекс Хилебранда;
сахарным диабетом
физическая работоспособность по Руфье; проба Штанге,
● Спирометрия
ориентировочная безнагрузочная проба; вариабельность
пульса при задержке дыхания, САД × (ЧСС/ 100)
● Определение физической нагрузки для назначения группы
ЛФК – в Гарвардском модифицированном тесте: ≤ 80% –
нагрузка В;
80–100% – нагрузка Б
и > 100% – нагрузка А
● Определение уровня качества жизни
● Биохимический анализ крови (определение уровня
общего и/ или ионизированного кальция)
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
123
И.М. Хмара
Продолжение таблицы 2
Мероприятия медицинской реабилитации
перечень мероприятий
время проведения
Диетотерапия
Гиполипидемическая и обогащенная по содержанию кальция,
сбалансированная по содержанию витаминов и балластных
В течение курса и постоянно
веществ (клетчатки), контроль потребления жидкости,
коррекция факторов риска
Физическая реабилитация
Высокий и средний РП
● Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика
(статодинамические упражнения в чередовании с
В день операции спустя 6 ч в
упражнениями на расслабление)
положении лежа, сидя через 12 ч
● Полное самообслуживание. Душ, ходьба по коридору,
занятия лечебной гимнастикой под контролем методиста
На следующий день после операции
ЛФК в зале до 20 мин, тренировка малых мышечных
(2-й день)
групп.
3-й день
● Выход на улицу, ходьба в темпе 60–80 шагов в минуту до
300 м.
4–5-й день
● Занятия лечебной гимнастикой до 20 мин, тренировка
малых мышечных групп. Ходьба в темпе 60–80 шагов в
6–8-й день
минуту до 600 м 2-3 раза в день.
● Занятия лечебной гимнастикой до 20 мин по комплексу.
9–15-й день
Ходьба в темпе 60-80 шагов в минуту до 600 м 2-3 раза в день.
● Занятия лечебной гимнастикой до 20 ми. Ходьба в темпе
При заживлении раны
90–110 шагов в минуту от 1500 до 3000 м в 2 приема.
● Лечебное плавание
Низкий РП
На следующий день после операции,
● Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика
в положении лежа и сидя
(статодинамические упражнения в чередовании с
упражнениями на расслабление)
2-й день
● Полное самообслуживание
● Душ, ходьба по коридору, занятия лечебной гимнастикой
3-й день
под контролем методиста ЛФК в зале до 20 мин, тренировка
малых мышечных групп.
● ЛФК в зале до 20 мин, тренировка малых мышечных групп.
4-й день
● Выход на улицу, ходьба в темпе 60-80 шагов в минуту до
300 м
5-й день
● Занятия лечебной гимнастикой до 20 мин, тренировка
малых мышечных групп. Ходьба в темпе 60–80 шагов в
7–15-й день
минуту до 600 м 2 раза в день
● Ходьба в темпе 60–84 шага в минуту от 1500 до 3000 м в
после 15-го дня
3–4 приема
Психологическая реабилитация
Высокий РП
● Двигательная активизация
● Аэрофитотерапия
● Психическая саморегуляция: аутогенная тренировка,
антиципационный или дыхательно-релаксационный тренинг,
2–15-й день
дыхание в мешок
● Групповая психотерапия
Средний и низкий РП
2–60-й день
● см. высокий РП
● По индивидуальным показаниям – психофармакотерапия,
по назначению психотерапевта
124
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
Продолжение таблицы 2
Дисфонии
Высокий РП
● Отвлекающая терапия (ингаляции, таблетированные
1–15-й день
препараты)
● Дыхательная гимнастика
Средний и низкий РП
● Отвлекающая терапия (ингаляции, таблетированные
1–15-й день
препараты)
● Дыхательная гимнастика
При низком РП повторный курс
● Витаминотерапия
с 35–60-го дня
● Препараты для улучшения проведения нервного импульса и
улучшения метаболизма.
Послеоперационный гипопаратиреоз
Легкой степени тяжести
● Обогащенная по содержанию кальция диета
● Профилактический прием препаратов кальция и витамина
D
Средней степени тяжести
● Обогащенная по содержанию кальция диета
После хирургического лечения
● Препараты кальция и витамина D с расчетом суточной дозы
для кальция (5148 – 2113 × Х) мг и для витамина D3 (5,7 – 2,4
× Х) мкг; где: Х – содержание общего кальция в сыворотке
крови (ммоль/л)
Тяжелой степени тяжести
● Обогащенная по содержанию кальция диета
● Препараты кальция и витамина D, в том числе
внутривенное введение
Посттравматические невропатии
● Лечение положением
Умеренный болевой синдром
● Купирование болевого синдрома – парентеральное введение
или прием внутрь аналгетиков, противовоспалительных
1-3-й день
препаратов
Интенсивный болевой синдром – внутримышечное
введение препаратов или новокаиновые блокады в точках
1-5-й день
СV–CVIII
● Миорелаксанты
● Дегидратационная терапия
1-3-й день
Высокий РП – прием препаратов внутрь.
1-3-й день
Средний и низкий РП – внутримышечное введение
препаратов.
● Препараты, стимулирующие обменные процессы
5–30 день
и облегчающие проведение нервных импульсов в
и повторно через 15–30 дней при
межнейронных синапсах.
среднем РП
● Комедиаторы нейротрансмиссии.
● Магнитотерапия.
Физиотерапевтические методы
2–15-й день;
● Низкочастотное магнитное поле на область
послеоперационной раны пульсирующей частотой 50 Гц
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
125
И.М. Хмара
Продолжение таблицы 2
Физиотерапевтические методы
● Фитотерапия (ограничение при сердечной недостаточности)
– коктейли кислородный и/или травяные сборы (пустырник,
2–15-й день;
валериана, витаминные чаи и др.)
● Ингаляции (щелочные, масляные, травяные)
● Бальнеотерапия – камерные или общие ванны
2–20-й день
индифферентной температуры (пресные, хвойные,
2–20-й день, 1–5 мин
валериановые, морские, соляные, углекислые), циркулярный
В течение курса
душ
Гормонотерапия левотироксином натрия
Высокий и средний РП
● Назначение препаратов в суточной дозе
Средний РП
● Назначение препаратов в ½ суточной дозы с повышением
приема до расчетной
с 3–5-го дня после хирургического
Низкий РП
вмешательства или на следующий
● Назначение препаратов с 25 мкг в день с постепенным
день после введения или абляции 131I
увеличением дозы с препарата на 25 мг в неделю, а при
наличии сердечной недостаточности увеличение приема
препарата на 25 мг 1 раз в 4–8 недель до достижения
эутиреоидных уровней ТТГ.
Дезагреганты
Высокий и средний РП
● Введение препаратов для купирования болевого синдрома
Низкий РП
с 1-го дня
● Антикоагулянты (непрямые, прямые), антиагреганты,
с учетом факторов риска
тромболитики
Иммунореабилитация и коррекция окислительного стресса
● Физическая активизация
● Сбалансированное питание
● Аэротерапия, терренкур
с 1-го дня после хирургического
● Фитотерапия
лечения
● Бальнеотерапия
● Комплексные препараты содержащие витамин А, Е, С,
и в течение всего курса
микроэлементы, омега-кислоты, рыбий жир и др.
● Тимомитетики – для больных с распространением
первичной опухоли рТ3–рТ4 рN1а–b рМ0–1
Гипотензивная терапия
Артериальная гипертензия I степени
● Пролонгированные высококардиоселективные β-блокаторы
● Артериальная гипертензия II степени
● Комбинированная терапия – блокаторы кальциевых каналов
в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего
постоянно больным артериальной
фермента или реже с антагонистами рецепторов
гипертензией
ангиотензина.
При недостижении диастолического АД ниже 90 мм рт. ст.
присоединение к лечению β-блокаторов 2 или 3 поколения
назначение препаратов проводится
Артериальная гипертензия III степени
с учетом мер предосторожности
● Предпочтительнее комбинированная терапия –блокаторы
в отношении вышеуказанных
кальциевых каналов и β-блокаторов 2-го или 3-го поколения
препаратов и противопоказаний к их
При неэффективности – назначение тиазидных и
применению
тиазидоподобных диуретиков
При невозможности снижения АД – назначение
калийсберегающих диуретиков
126
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
Окончание таблицы 2
Профилактика цереброваскулярных нарушений, улучшение окислительно-восстановительных
процессов, транспорта и утилизации кислорода
Назначение одного из препаратов по выбору:
3–60-й день, особенно пациентам
пентоксифиллин, винпоцетин, инстенон, этамзилат,
с сопутствующей ишемической
эмоксипин, пирацетам, глиатилин, кокарнит, элькар, кудесан.
болезнью сердца после
Критерии назначения: пульсовое АД > 45 мм рт. ст., ИМТ >
радиойоддиагностики и/или абляции
131
28 кг/м2, значения в пробе Руфье > 14,9 усл. ед. или ВЭМI
нагрузка <1500 кг∙м, содержание в крови общего холестерина
курсом в общепринятых дозировках с
> 5,1 ммоль/л и/или β-липопротеинов > 54 усл. ед. и/или МК
учетом показаний и противопоказаний
> 1,4 ммоль/л и/или активности СОД > 51 % ингибирования
к применению.
Критерии определения эффективности
● Характер субъективных расстройств
● Данные объективного осмотра
● АД
● САД × (ЧСС/ 100)
● Длительность интервала Q–Т
● Индекс Хилебранда (ЧСС/ЧД)
● Физическая работоспособность
● Модифицированный Гарвардский тест
● Проба Штанге
● Ортостатическая проба
● Значение интегрального показателя качества жизни
● Тест Гольдберга
● Анализ крови общий
● Содержание общего и ионизированного кальция, а также фосфора в сыворотке крови
● Суточная экскреция кальция и фосфора
● Спирометрия
● Жизненный индекс (ЖЕЛ/вес)
● Мощность последней ступени нагрузки
● Отношение В/А, %
● ЭКГ
● Признаки ишемии миокарда
● Лейкоциты, лимфоциты, сегментоядерные нейтрофилы, СОЭ
менением методов медикаментозной, психотерапевтической, физической реабилитации, а также обучение пациента правилам
субъективного контроля течения заболевания и здоровому образу жизни.
6. Комплексная оценка эффективности
проведенной реабилитации на основании
компенсации функционального дефекта, параметров деятельности и состояния органов и систем, стабилизации патологического процесса, восстановления трудоспособности и предупреждения инвалидности.
Таким образом, изучение клиникопатогенетических особенностей состояния
различных органов и систем у больных после хирургического лечения дифференцированных форм рака ЩЖ позволили сформулировать основные принципы медицинской реабилитации: обеспечение благопри-
ятного трудового прогноза с участием многопрофессиональной группы специалистов
на основании раннего начала, комплексности, непрерывности и индивидуальности,
этапности и преемственности между медицинскими учреждениями.
Библиографический список
1. Данилова, Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания / Л.И. Данилова //Минск – Нагасаки, 2005. – 470 с.
2. Демидчик, Е.П. Рак щитовидной
железы (эпидемиология, диагностика, лечение): автореф. дис. … д–ра мед.наук:
14.00.14. / Е.П. Демидчик, Моск. НИИ онкологии. – М., 1987. – 27 с.
3. Демидчик, Ю.Е. Рак щитовидной
железы у детей и подростков / Ю.Е. Де-
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
127
И.М. Хмара
мидчик, З.Э. Гедревич, В.В. Барьяш // Материалы III съезда онкологов и радиологов
МНГ, Минск, 25 – 28 мая 2004 г. – Минск,
2004. – Ч. 2. – С. 25–26.
4. Барьяш, В.В. Повреждения возвратных нервов при оперативных вмешательствах на щитовидной железе у детей
/ В.В. Барьяш, С.Л. Анищенко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы юбил. науч. конф., посвящ. 80-летию БГМУ / под ред. С.Л. Кабака. – Минск:
БГМУ, 2001. – Ч. I. - С. 30-31.
5. Избранные аспекты состояния
сердечно-сосудистой системы на фоне субклинического гипертиреоза / А.Г. Мрочек
[и др.] // Мед. панорама. – 2003. – № 2. –
С. 7-9.
6. Клиническая иммунология и аллергология: в 3 т.: пер. с нем. / под ред. Л. Йегера. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 328 c.
7. Макарчик, А.В. Качество послеоперационного лечения больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы /
А.В. Макарчик, И.Г. Савостеева // Актуальные проблемы патологи щитовидной железы: материалы науч.-практ. конф. “Международной сотрудничество в области изучения патологии щитовидной железы”, Гомель, 25 ноября 2005 г. / под ред. Э.К. Капитоновой, Н.Г. Кручинского, Е.Я. Сосновской. – Гомель, 2006. – С. 74-77.
8. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп. – М.: Медицина, 1984. – 320 с.
9. Пирс, Э. Субклинический тиреотоксикоз / Э. Пирс, Л. Бравеман // Междуна-
родный опыт изучения заболеваний щитовидной железы (по материалам журнала «Thyroid international») / пер., ком., ред.
В.В. Фадеева: РКИ Северо пресс, 2004. –
С. 123-136.
10.Смычек, В.Б. Медико-социальная
экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек,
Г.Я. Хулуп, В.К. Милькаманович. – Минск:
ЮНИПАК, 2005. – 420 с.
11.Роль терапевтического обучения в
оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы /
Х.М. Торшхоева [и др.] // Рус. мед. журн.
– 2005. – Т. 13, № 15. – С. 1063-1068.
12.Шепетько, М.Н. Супрессивная терапия левотироксином больных раком щитовидной железы: автореф. дис. … канд. мед.
наук: 14.00.14 / М.Н. Шепетько, Белорус. гос.
мед. ун-т, НИИ онкол. и мед. радиологии им.
Н.Н. Александрова. – Минск, 2006. – 21 с.
13.Хмара, И.М. Медицинская реабилитация больных дифференцированными
формами рака щитовидной железы / И.М.
Хмара. – Минск: Современные знания,
2006. – 188 с.
14.Ходосова, И.А. Ферменты опухолевых клеток / И.А. Ходосова. – Л.: Наука.
Ленингр. отд-ние, 1988. – 176 с.
15.Клячкин, Л.М., Щегольков А.М.
Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: рук. для
врачей / Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков. –
М.: Медицина, 2000. – 328 c.
16.Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options / B. Biondi
[et al.] // Eur. J. Endocrinol. – 2005. – Vol.
152, № 1. – Р. 1-9.
I. Khmara
Clinical and Pathogenetic Aspects of Medical Rehabilitation
after Surgical Treatment of Differentiated Forms of Thyroid
Cancer
1829 patients with differentiated forms of thyroid cancer were examined. The states of
cardiovascular, respiratory, skeletal, immune and regulatory systems (thyroid, sympathoadrenal), oxidative metabolism, psychoemotional status, quality of life were studied. The clinicallaboratory manifestations of dis-adaptable states in early post-operative period were defined,
which remain in subsequent years and proceed on the background of chronical oxidative stress,
high level of cytokine in blood. Their pathogenetic association with treatment complications,
128
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Обмен опытом
suppressant therapy, catecholamine contents, and factors of disease prognosis was determined.
The decrease of life quality in different aspects of vital activity was detected as a result of disadaptable states as well as the peculiarities of central and brain hemodynamics, external respiration, and the thyroid status that is associated with decrease of participation in labor activity.
The algorithm and methodology of complex medical rehabilitation after surgical treatment of
differentiated forms of thyroid cancer were developed taking into account the results of clinicalpathogenetic study.
Key words: thyroid cancer, cardiovascular and respiratory systems, oxidative metabolism,
immunity, complex medical rehabilitation
Поступила 15.09.10
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
129
Официальная информация
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Совета Министров
Республики Беларусь
12.08.2010 № 1196
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке организации и проведения государственной научной экспертизы
1. Настоящее Положение разработано в соответствии с законами Республики Беларусь от 19 января 1993 года «Об основах государственной научно-технической политики» в редакции Закона Республики Беларусь от 12 ноября 1997 года (Ведамасцi
Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 7, ст. 43; Ведамасцi Нацыянальнага
сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., № 33, ст. 657), от 21 октября 1996 года «О научной деятельности» в редакции Закона Республики Беларусь от 17 октября 2005 года (Ведамасцi
Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1996 г., № 34, ст. 608; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2005 г., № 171, 2/1143), от 5 мая 1998 года «О Национальной академии наук Беларуси» в редакции Закона Республики Беларусь от 29 ноября
2003 года (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1998 г., № 21, ст. 224;
Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2003 г., № 136, 2/1001).
Данным Положением определяются основные принципы, порядок организации и
проведения государственной научной экспертизы (далее – экспертиза) проектов заданий государственных программ научных исследований (далее – программы) и отдельных проектов фундаментальных и прикладных научных исследований, которые предлагаются к реализации за счет средств республиканского бюджета.
Настоящее Положение не распространяется на проекты заданий программ и отдельные проекты фундаментальных и прикладных научных исследований, содержащие
государственные секреты.
2. Экспертиза представляет собой систему действий по анализу и оценке проектов
заданий программ и отдельных проектов фундаментальных и прикладных научных исследований (далее – проекты) в соответствии с требованиями, устанавливаемыми Национальной академией наук Беларуси (далее – НАН Беларуси) по согласованию с государственными заказчиками программ, и подготовке обоснованных заключений в целях принятия решений о целесообразности (нецелесообразности) реализации этих проектов и
их финансирования за счет средств республиканского бюджета, предусмотренных на финансирование научной, научно-технической и инновационной деятельности.
3. Экспертиза проводится экспертными советами (комиссиями), создаваемыми по
важнейшим научным, научно-техническим и социально-экономическим проблемам и
действующими на основании положения, утверждаемого Президиумом НАН Беларуси.
4. В состав экспертного совета (комиссии) в качестве экспертов могут включаться
высококвалифицированные ученые и специалисты (в том числе зарубежные), имеющие
личный опыт исследовательской деятельности в соответствующей области фундаментальных и прикладных научных исследований.
Состав экспертных советов (комиссий) утверждается совместно НАН Беларуси и
Государственным комитетом по науке и технологиям. Обновление состава экспертного
совета (комиссии) проводится не реже одного раза в два года и не менее чем на одну
треть его численности.
Один и тот же ученый (специалист), как правило, не может являться членом нескольких экспертных советов (комиссий).
130
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Официальная информация
Оплата труда членов экспертных советов (комиссий) производится в соответствии
с гражданским и трудовым законодательством.
5. Экспертные советы (комиссии) и эксперты при проведении экспертизы руководствуются следующими основными принципами:
ориентация на мировой и высший национальный уровень развития науки и техники, нормы и правила технологической и экологической безопасности, требования законодательства Республики Беларусь;
объективность экспертизы, исключающая ведомственную и личную заинтересованность в ее результатах;
достоверность и полнота проводимого анализа, обоснованность рекомендаций и их
соответствие требованиям заданий на проведение экспертизы;
соблюдение авторских прав и условий конфиденциальности в отношении рассматриваемых материалов.
6. Основными задачами экспертизы являются:
установление соответствия рассматриваемого проекта современному уровню научных знаний и приоритетным направлениям научных исследований Республики Беларусь;
оценка новизны целей и (или) методов проведения планируемых фундаментальных и прикладных научных исследований, научной и практической значимости ожидаемых результатов;
оценка научной квалификации предлагаемого коллектива исполнителей проекта,
его обеспеченности необходимой материально-технической базой, обоснованности запрашиваемых объемов финансирования и предлагаемых сроков выполнения;
оценка в необходимых случаях социально-экономической эффективности, научнотехнических и экологических последствий реализации проекта;
подготовка заключения по форме, устанавливаемой НАН Беларуси, о целесообразности (нецелесообразности) реализации рассматриваемого проекта в качестве задания соответствующей программы и его финансирования за счет средств республиканского бюджета.
7. Экспертиза проектов организуется НАН Беларуси совместно с государственными
заказчиками программ, которые осуществляют необходимое материально-техническое и
организационно-методическое обеспечение работы экспертных советов (комиссий).
8. Материалы проектов, предлагаемых к реализации в виде заданий программ,
представляются головными организациями – исполнителями работ по соответствующим
программам в экспертные советы (комиссии) для проведения экспертизы в двух экземплярах по формам и в сроки, устанавливаемые НАН Беларуси.
9. Срок проведения экспертизы не должен превышать одного месяца со дня поступления материалов в экспертный совет (комиссию). Указанный срок может быть продлен
экспертным советом (комиссией) при необходимости доработки материалов проекта соответствующей головной организацией – исполнителем работ по результатам экспертизы, но не более чем на две недели.
10. Экспертные советы (комиссии) рассматривают поступившие материалы и отбирают проекты, оформленные с соблюдением установленных требований. Проекты, оформленные с нарушением этих требований, возвращаются экспертными советами (комиссиями) соответствующим головным организациям – исполнителям работ без рассмотрения.
При наличии замечаний экспертного совета (комиссии) головная организация – исполнитель работ, представившая рассматриваемый проект, должна устранить их в течение 7 дней с момента получения этих замечаний.
При нарушении указанного срока экспертный совет (комиссия) имеет право возвращать проекты соответствующим головным организациям – исполнителям работ без
дальнейшего их рассмотрения.
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
131
Официальная информация
11. К проведению экспертизы каждого проекта экспертный совет (комиссия) привлекает не менее двух экспертов.
В качестве экспертов к проведению экспертизы привлекаются члены экспертных
советов в соответствии с их научной специализацией.
Не допускается совмещение в одном лице эксперта и автора рассматриваемого проекта или лица, иным образом заинтересованного в реализации этого проекта.
12. Эксперт в соответствии с условиями договора на проведение экспертизы, заключенного в установленном порядке, и требованиями, определяемыми НАН Беларуси
по согласованию с государственными заказчиками программ, готовит заключение о целесообразности (нецелесообразности) реализации рассматриваемого проекта и его финансирования за счет средств республиканского бюджета.
Эксперт несет ответственность за своевременное и качественное проведение экспертизы.
13. Заключения экспертов рассматриваются на заседании экспертного совета (комиссии). По результатам данного рассмотрения экспертный совет (комиссия) принимает
решение о целесообразности (нецелесообразности) реализации рассматриваемого проекта, в том числе в рамках соответствующей программы, и его финансирования за счет
средств республиканского бюджета.
Решение экспертного совета (комиссии) считается принятым, если за него проголосовало более половины принявших участие в голосовании членов совета. Данное решение направляется головной организации – исполнителю работ и является основанием для
формирования в установленном порядке проектов соответствующих программ.
14. При нарушении требований к проведению экспертизы, а также при наличии
обоснованных претензий к заключению экспертного совета (комиссии) со стороны государственного заказчика программы соответствующим экспертным советом (комиссией)
проводится повторная экспертиза рассматриваемого проекта.
132
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Правила для авторов
Правила для авторов
1. Статьи должны быть написаны на
высоком научном и методическом уровне с
учетом требований международных номенклатур, отражать актуальные проблемы, содержать новую научную информацию, рекомендации практического характера.
2. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с одинарным
межстрочным интервалом в 2-х экземплярах. Ширина поля слева – 3 см, сверху
и снизу – 2,0 см, справа – 1,5 см, абзацный отступ – 1 см. Текстовый редактор —
Microsoft Word 97 и выше. Шрифт –Times
New Roman 12 пунктов.
3. Объем оригинальных статей,
включая рисунки, таблицы, указатель литературы 5-7 страниц (не менее 14000 печатных знаков, включая пробелы между словами, знаки препинания, цифры и другие),
научных обзоров и лекций – до 12 страниц.
1. Статья должна быть изложена на
русском или английском языке для иностранных авторов.
2. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов,
учреждение, которое представило статью,
город, страна.
3. После заглавия (на языке текста
публикуемого материала) приводится резюме. Текст резюме должен содержать
краткую информацию (до 10 строк) о результатах публикуемой работы, отражать,
что нового несет в себе работа в сравнении
с другими известными по тематике публикациями. После резюме печатаются ключевые слова (не более 5).
4. Текст статьи печатается с обязательным выделением следующих разделов: введение содержащее краткий обзор
литературы по данной проблеме, с указанием нерешенных ранее вопросов, сформулированную и обоснованную цель работы; основная часть: материалы и методы исследования, результаты исследования и обсуждение, заключение или выводы; библиографический список. В разделе «материал и методы исследований»
обязательно сообщать о соблюдении правил работ с использованием экспериментальных животных (для экспериментальных исследований), а также указать использованные методы статистической обработки данных.
5. Сокращение слов не допускается,
кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ.
6. Таблицы, графики и диаграммы
должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте и
располагаться после их первого упоминания. Все таблицы, графики и диаграммы
должны иметь названия. Оформление таблиц, графиков и диаграмм должно соответствовать требованиям ВАК РБ. Каждая таблица должна иметь краткий заголовок, который состоит из слова “Таблица”, ее порядкового номера и названия, отделенного от номера знаком тире. Заголовок следует помещать над таблицей слева,
без абзацного отступа.
7. К публикации в журнале принимаются статьи, иллюстрированные цветными или черно-белыми (с градациями серого цвета) рисунками высокого качества.
Количество графического материала должно быть минимальным. Иллюстрации (фотографии, графики, рисунки, схемы) должны быть обозначены как рисунки и пронумерованы последовательно арабскими
цифрами. Фотографии, фотокопии с рентгенограмм – в позитивном изображении
должны подаваться в электронном виде, записанными в одном из форматов, предпочтительно – TIFF, JPG, PSD с разрешением 300 dpi и выше. В подписях к микрофотографиям указываются увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски материала.
Графики выполненные в табличном редакторе Excel должны быть внедрены в документ с возможностью их дальнейшего редактирования, не следует удалять из файла
Excel страницы с исходными данными для
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
133
Правила для авторов
графика. Графики должны быть выполнены на белом фоне. Пояснительные данные
помещают под (фотографией, графиком,
рисунком, схемой, а со следующей строки - слово “Рисунок”, номер и наименование иллюстрации, отделяя знаком тире номер от наименования. Точку в конце нумерации и наименований иллюстраций не
ставят. Не допускается перенос слов в наименовании рисунка. Слово “Рисунок”, его
номер и наименование иллюстрации печатают полужирным шрифтом, причем слово
“Рисунок”, его номер, а также пояснительные данные к нему - уменьшенным на 1-2
пункта размером шрифта.
8. В конце каждой оригинальной
статьи должен быть приложен библиографический указатель работ (не более 15),
оформленный в соответствии с ГОСТ 7.1.2003 (http://www.vak.org.by/modules/Files/
pub/1216279755_instr_oforml_2007-08-15.
rar) «Библиографическое описание документа», для обзорной статьи и лекции (не
более 30), ссылки нумеруются согласно порядку цитирования в тексте или в алфавитном порядке. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Ссылки на авторефераты диссертаций
не допускаются.
9. После «библиографического списка» печатается название статьи, фамилии
авторов, название учреждения (полное) с
указанием города и страны, резюме (100150 слов) и ключевые слова на английском
языке (если статья англоязычная, резюме
приводиться на русском языке).
10. В конце статьи должны быть подписи всех авторов.
11. К статье прилагаются сведения
об авторах (Ф.И.О., звание, ученая степень,
должность, учреждение, город, адрес электронной почты и контактный телефон).
12. На отдельных страницах располагаются рефераты на русском и англий-
ском языках, содержащие основные разделы публикации: цель, материалы и методы исследования, результаты исследования и обсуждение (включая основную числовую информацию), заключение или выводы. Буквального соответствия русского и
английского рефератов не требуется.
13. Обязательно предоставление материалов в электронном виде с соблюдением вышеуказанных правил. Надпись на
носителе и название файла должны содержать фамилию автора (авторов) и название статьи.
14. Направление в редакцию ранее
опубликованных или уже принятых в печать
в других изданиях работ не допускается.
15. Статья должна быть тщательно
отредактирована и выверена автором. Обязательна виза руководителя подразделения.
К статье прилагается экспертное заключение о возможности опубликования в открытой печати, и письмо-ходатайство организации, в которой выполнялась работа.
16. В обязательном порядке прилагается подписанный автором (авторами) договор о передаче авторских прав. Бланк договора размещен на сайте журнала.
17. Поступившие в редакцию статьи направляются на рецензирование профильным специалистам. Основным критерием целесообразности публикации является новизна и информативность статьи. Если по рекомендации рецензента статья возвращается на доработку, то переработанная рукопись вновь рассматривается
редакционной коллегией, при этом датой
поступления считается день получения редакцией ее окончательного варианта.
18. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи без
искажения основного содержания статьи.
19. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются. Рукописи
не возвращаются.
Плата за публикацию рукописей не взимается со всех авторов.
Плата за публикацию рукописей с аспирантов не взимается.
134
Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2010. № 2(4)
Компания “TRADINTEK S.A.”, Швейцария, –
официальный дистрибьютор компаний GE Medical Systems,
Varian Medical Systems
Компания GE Medical Systems (GE Healthcare) занимает ведущие позиции на мировом рынке как производитель современного медицинского оборудования и технологий, осуществляет его обслуживание для
обеспечения максимально длительного срока бесперебойной работы. На сегодняшний день номенклатура продукции включает: компьютерные томографы, рентген, магнитно-резонансное оборудование, изотопные гамма-камеры, приборы ультразвуковой и радиационной медицины, а также оборудование для
маммографических исследований.
Компания непрерывно совершенствует средства диагностики и дистанционного обслуживания, используя новые технологии.
Ангиографы
GE Healthcare воплотили в реальность новейшие достижения в области получения цифровых изображений сердца и сосудов. Достигнут столь высокий уровень качества, о котором ранее кардиологи могли только мечтать.
Магнито-резонансные томографы
Интеграция передовых возможностей открытых МР-систем,
техническое превосходство, удобство конструкций, удовлетворение потребностей всех пациентов, включая пациентов
крупного телосложения и пациентов, страдающих клаустрофобией. В МР- системах нового поколения используется новейшая передающая радиочастотная система с максимальной
пропускной способностью, а также эксклюзивная технология
GE для оптико-волоконной передачи РЧ-сигналов OpTix, которая существенно повышает отношение сигнал/шум за счет
снижения уровня электрических шумов и роста уровня обнаружения сигналов.
С учетом превосходного динамического диапазона РЧ-подсистемы, беспрецедентной производительности градиентной системы, а также уникальных программных приложений томографы Signa
MR750 и Signa MR450 представляют собой идеальную платформу для современных клинических
исследований, равно как и для научной деятельности.
Специализированные МР-системы намного экономичнее традиционных МР сканеров. Использование специализированных МР-систем позволяет обеспечить повышенную степень комфорта для пациентов, благодаря конструктивным особенностям пациенты не испытывают дискомфорта от закрытого пространства и шума от работы градиентов, т.к.
в центре магнита находится только исследуема область тела. Уникальность специализированных МР-систем заключается в высокой производительности аппаратов экспертного класса для визуализации суставов.
Маммографические системы
Вне зависимости от того, какой тип маммографии - аналоговый или цифровой - используется в отделении, оборудование
GE Healthcare всегда обеспечит высокое качество изображений
и надежность работы. Пользователю достаточно лишь выбрать
те характеристики, которые лучше всего подходят для его потребностей.
Рентгеновские компьютерные томографы
Компания GE Healthcare является бесспорным лидером на рынке
компьютерных томографов и предлагает наиболее полную гамму оборудования - от 4-х срезовых до 64-х срезовых томографов.
Принципиальным отличием систем нового поколения является
принцип получения т. н. спектральных изображений с одновременным использованием 101 уровня энергии рентгеновского излучения, что обеспечивает широкий спектр контрастной детализации. Эти системы снабжены единственным в отрасли детектором Gemstone™ с возможностью сверхбыстрой регистрации изображений с высочайшим уровнем пространственного разрешения 230 микрон по всей длине сканирования. Новый генератор обеспечивает ультравысокую
скорость переключения напряжения на трубки между двумя уровнями kVp всего за 0,4 миллисекунды. Клинические преимущества от технологических инноваций Discovery 750 HD реализованы в высоком качестве изображения, снижении или полном отсутствии необходимости повторных обследований для обнаружения низкоконтрастных структур, высокой скорости обследования и пропускной способности кабинета КТ.
Рентгеновские системы
Компания General Electric предлагает широкий спектр рентгеновских
аппаратов для рентгенографии и рентгеноскопии, которые способны
удовлетворить все клинические запросы, от классических и дистанционных установок до систем для интервенционных процедур. Рентгеновские установки для рентгенографии и рентгеноскопии компании
GЕ известны своей экономичностью, многогранностью клинического
применения, широким анатомическим охватом, низкой дозой облучения и высоким качеством цифрового изображения.
Наркозно-дыхательные аппараты
Наркозно-дыхательное оборудование GE Healthcare разработано с
использованием большого опыта фирмы Datex-Ohmeda в области
создания систем вентиляции и мониторинга для наркоза. Основой
разработок послужили пожелания и конкретные усовершенствования, предложенные ведущими анестезиологами всего мира.
Реанимационное оборудование и инкубаторы для новорожденных
Оборудование для неонатологии General Electric обеспечивает оптимальные условия
для реанимации, выхаживания и ухода за новорожденными.
Мониторы пациента
Модульные мониторы Datex-Ohmeda семейства S/5 - современные системы
мониторинга пациента с модульной архитектурой используют моно- или многопараметрические модули с независимым микропроцессором.
Семейство прикроватных многофункциональных мониторов DASH предназначено для использования в палатах интенсивной терапии, операционных,
лечебно-профилактических учреждениях различного профиля. Благодаря наличию транспортной ручки и встроенных аккумуляторных батарей возможно
использование этих мониторов при транспортировках.
Фетальные мониторы серии Corometrics - мониторы матери и пло
щиеся компактными
диагностическими
приборами
дляявляюиспользов
Фетальные мониторы
серии Corometrics
- мониторы матери
и плода,
шерских
стационарах.
щиеся компактными диагностическими приборами для использования в акушерских стационарах.
Ультразвуковое оборудование
Electric Ultrasound производит самое современн
УльтразвуковоеGeneral
оборудование
медицинское
оборудование.
Широкий
спектр
General Electric звуковое
Ultrasound
производит самое
современное
ультраковых сканеров
от портативных
до стацион
звуковое медицинское
оборудование.
Широкий аппаратов
спектр ультразвупертных
систем,
предназначенных
для
получения
изобра
ковых сканеров от портативных аппаратов до стационарных эксобластях медицины,
как кардиология,
акушерство
и
пертных систем,ких
предназначенных
для получения
изображений
в тагия,
урология,
исследования
сосудов
и
внутренних
орган
ких областях медицины, как кардиология, акушерство и гинекология, урология, исследования сосудов и внутренних органов.
Ультразвуковое медицинское оборудован
Ultrasound
имеет широкие
возмож
УльтразвуковоеElectric
медицинское
оборудование
General
дальнейшей
модернизации
и полной
серви
Electric Ultrasound
имеет широкие
возможности
для
держки.
дальнейшей модернизации
и полной сервисной поддержки.
LOGIQ E9 - новейший универсальный ульт
сканер экспертного
класса
с новой технологи
LOGIQ E9 - новейший
универсальный
ультразвуковой
рования
изображений
и возможностью
сканер экспертного
класса
с новой технологией
форми- объ
реальном
времени
текущих
изображений
рования изображений и возможностью объединения в с р
ченными
снимками
томографического
или ул
реальном времени
текущих
изображений
с ранее полувого
исследования.
ченными снимками томографического или ультразвукового исследования.
Фирма VARIAN MEDICAL SYSTEMS, также пред
S.A.”,представляемая
занимает лидирую
Фирма VARIANкомпанией
MEDICAL“TRADINTEK
SYSTEMS, также
цию в производстве
линейных
ускорителейпозиэлектрон
компанией “TRADINTEK
S.A.”, занимает
лидирующую
новских
симуляторов,
брахитерапевтических
аппарат
цию в производстве линейных ускорителей электронов, рентгевизуализации
и верификации, систем
трехмерного
новских симуляторов,
брахитерапевтических
аппаратов,
систем и
пациентов,и аинверсного
также устанавл
визуализации и планирования
верификации, облучения
систем трехмерного
ный
комплекс
сетевого
оборудования
и
программного
планирования облучения пациентов, а также устанавливает
полния для оснащения
онкологических
центров.
ный комплекс сетевого
оборудования
и программного
обеспечения для оснащения онкологических центров.
Оборудование фирмы VARIAN признано самым надежн
Высококвалифицированные
инженеры
обеспечивают
с
Оборудование фирмы
VARIAN признано самым
надежным
в мире.
гарантийное
обслуживание
всех
поставляемых
аппарат
Высококвалифицированные инженеры обеспечивают сервисное и
гарантийное обслуживание всех поставляемых аппаратов.
АО TRADINTEK S.A., Швейцария
АО TRADINTEK
S.A., Швейцария
Представительство
в Республике Беларусь
Представительство
Республике
Беларусь
220004в Минск,
Ул.Кальварийская
, 1, офис 302
220004 Минск,
Ул.Кальварийская
, 1,69
офис
Тел./факс
+ 375 17 200
24 302
Тел./факс + 375
17 200
69 24
e-mail
tradmin@open.by
e-mail tradmin@open.by
Глава Представительства Карпович Илья Адамович
Глава Представительства
Карпович Илья Адамович
Разрешение МИД РБ № 4200 от 14.08.2008г до 22.09.2013г.
Разрешение МИД РБ № 4200 от 14.08.2008г до 22.09.2013г.
Серафол ® ABOand ABO+D
Карточка с моноклональными антителами для определения
группы крови и Rh-фактора у постели больного
Преимущества:
Время теста – 1-2 минуты
Благодаря защитной плёнке, могут
храниться в истории болезни
Сильная и быстрая агглютинация
(определение A3 и Ax)
Могут храниться при ко мнатной
температуре
Простота определения (цветовые
реагенты)
Тест аутоагглютинации
Фильтрыдля прикроватного удаления
лейкоцитов
Компания MACOPHARMA постоянно разрабатывает
современные
системы для обеспечения безопасн ой,
высокопроизводительн ой фильтрации тромбоцитарной и
эритроцитарной массы .
Thromboflex T-Bed
Leucolab LCG3 Leucobed
Преимущества:
Удаление лейкоцитов ≥ 4log
Высокий процент сохранения клеток крови после
фильтрации (≥90%)
Время фильтрации составляет ~15 минут
Нивелируется риск нежелательных
иммунологических
эффектов (HLA – аллоиммунизация, рефрактерность к
трансфузиям
донорских
тромбоцитов,
фебрильные
негемолитические
трансфузионные
реакции,
болезнь
«трансплантат
против хозяина», иммуносупрессия) и
клеточно-ассоциированных
вирусных
инфекций
(цитомегаловируса, внутриклеточный ВИЧ, вируса ЭпштейнБарр, человеческий Т -клеточный лимфотропный вирус и
др.).
Лекарственное средство. Внимательно читайте инструкцию. РУ МЗ РБ №09/10/1670 до 29.10.2014