ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.И.МЕЧНИКОВА» «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.И.МЕЧНИКОВА»
На правах рукописи
ОПЕНЧЕНКО
Станислав Владимирович
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ МЫШЦ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор
Глушков Николай Иванович
Санкт – Петербург – 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….. 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) …………………………………………………………………… 11
1.1. Распространенность послеоперационного тромбоза нижних конечностей и ТЭЛА ………………………………………………………………………. 11
1.2. Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей ………………………………………………………………………………… 13
1.3. Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей …………... 20
1.4. Методы профилактики послеоперационных венозных тромботических
осложнений ………………………………………………………………………... 26
1.5. Современные подходы к профилактике венозных тромботических
осложнений ………………………………………………………………………... 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .…………….. 35
2.1. Характеристика клинического материала …………………………….. 35
2.2. Характеристика методов диагностики…………………………………. 39
2.2.1. Методы оценки степени риска венозных тромботических осложнений …………………………………………………………………………………. 39
2.2.2. Методика клинического обследования больных …………………… 40
2.2.3. Методики лабораторной диагностики ………………………………. 40
2.2.4. Методики инструментальной диагностики………………………….. 41
2.3. Характеристика методов профилактического лечения
послеоперационных тромбоза…………………………………………………….. 45
2.3.1. Неспецифические и медикаментозные методы профилактики…….. 45
2.3.2. Инструментальные методы профилактики …………………………. 46
2.4. Методики статистической обработки полученных данных …………. 48
3
ГЛАВА 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА………………………………………………………………………………..…. 50
3.1. Анализ распространенности ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии у
пациентов старшей возрастной группы …………………………………………. 50
3.2. Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов
старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости ….. 58
3.3. Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у
пациентов пожилого и старческого возраста …………………………………… 61
3.4. Влияние перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних
конечностей на венозный отток у пациентов старшей возрастной группы …... 65
ГЛАВА 4. Непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста……………………………………………. 70
4.1. Непосредственные результаты комплексной профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста …………………………………………………………………….. 70
4.2. Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста ..………………………….. 75
4.3. Влияние перемежающейся пневматической компрессии на показатели
гемостаза ………………………………………………………………………....... 78
4.4. Влияние эпидуральной анестезии на частоту послеоперационных
тромбозов у пациентов пожилого старческого возраста ……………………… 80
4.5. Отдаленные результаты профилактики послеоперационных венозных
тромботических осложнений …………………………………………………….. 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………… 85
ВЫВОДЫ …………………………………………………………………….. 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….. 93
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ………………. 94
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………. 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………... 96
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество хирургической помощи населению, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и причин летальности. По данным литературы 25% тромбозов глубоких вен
и тромбоэмболий легочной артерии связаны с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами, а послеоперационная летальность от тромбоэмболии
легочной артерии в общехирургических стационарах достигает 5% (Савельев
В.С. и соавт., 2001). Опасность осложнений такого рода не только в возможности летального исхода, но и в снижении качества жизни пациента. Илеофеморальные флеботромбозы приводят к развитию посттромбофлебитческой болезни, тяжелой хронической венозной недостаточности у 20-45% пациентов, перенесших распространенную обструкцию легочного русла, развивается хроническая постэмболическая гипертензия. Проводимое лечение дорогостоящее и
не дает должного эффекта (Баешко А.А. и соавт., 2000).
Актуальность проблемы обусловлена трудностями своевременной прижизненной диагностики ВТО даже в условиях стационара. По данным патологоанатомических исследований в 50-80% тромбоэмболия ветвей легочной артерии при жизни не диагностируется (Пермяков П.К., 1991; Stevanovic G., 1986).
При использовании перфузионно-вентиляционного сканирования легких у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поражения малого
круга кровообращения выявляются у 50-62%, причем у половины из них симптомы заболевания отсутствуют (Huisman M.V., 1989; Moser K.M., 1994).
В XXI веке благодаря научно-техническому прогрессу в развитых странах
средняя продолжительность жизни увеличилась и составляет в США 78 лет, в
странах Евросоюза 78,5 лет, в Японии 82 года. Ранее хирургические вмешательства у пожилых пациентов производились только по жизненным показаниям в
6
экстренном порядке. Совершенствование наркоза, появление новых технологий
позволили выполнять операции большого объема у пациентов этой возрастной
группы в плановом порядке.
Учитывая полиморбизм, больные пожилого и старческого возраста имеют
высокий риск развития венозных тромботических осложнений, в 4-5 раз больше,
чем пациенты других возрастных групп. Оперативное вмешательство увеличивает этот риск в десятки раз (Кириенко А.И., 2001; Баешко А.А. и соавт., 2000;
Gallus A.S., 1990; Anderson F.A., 1992;).
Степень разработанности темы исследования
В изученной нами литературе нет четких данных о распространенности и
подходах к профилактике данного вида осложнений у пациентов пожилого и
старческого возраста. Таким образом, изложенное указывает на необходимость
изучения и совершенствования комплексной профилактики венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном
периоде по данным аутопсии у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Определить частоту послеоперационного тромбоза в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях при
помощи ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов пожилого и
старческого возраста при операциях на органах брюшной полости.
7
4. Изучить морфологические особенности строения магистральных вен
нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.
5. Разработать комплекс профилактики послеоперационных венозных
тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с
использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии.
6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования и полученных результатов
Определена частота развития послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбизма. Установлено, что у больных данной категории во время операции
и послеоперационном периоде отмечается замедление скорости кровотока в венах и стойкая их дилатация.
Доказано, что интраоперационное использование перемежающейся пневматической компрессии в изучаемой возрастной группе больных, значительно
улучшает венозный кровоток в венах нижних конечностей, оказывает стимулирующее влияние на фибринолитическую активность крови.
Установлено, что комплексная профилактика с применением перемежающейся пневматической компрессии и эпидуральной анестезии позволяет снизить частоту асимптомных послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с 22% до 9,4%.
Теоретическая и практическая значимость
Определена частота послеоперационных ТЭЛА у пациентов пожилого и
старческого возраста по данным аутопсии. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде тромбозы в венах нижних конечностей протекают без
8
клинических проявлений, что определяет высокий риск развития венозных
тромботических осложнений.
Определено, что применение только медикаментозной профилактики в сочетании с неспецифическими методами не дает должного снижения частоты
послеоперационных бессимптомных тромбозов в венах нижних конечностей и
ТЭЛА.
Разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий перемежающуюся пневматическую компрессию мышц нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины и эпидуральную анестезию с целью снижения риска
венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого
возраста. Показано, что данный комплекс мероприятий позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов в 4 раза, снизить летальность от фатальной ТЭЛА в 2 раза, предотвратить развитие венозных тромботических осложнений после выписки из стационара.
Методология и методы исследования
Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались
c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5
Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных по нашей работе содержал более 30 показателей, описывающих для 112 наблюдений и был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных
таблиц как одномерных, так и многоуровневых, расчет элементарных статистик
(средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах
разброса данных, медианы и квартили), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет
9
корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических
методов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей
проводилось с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса
(для малых групп), критерия Фишера.
Сравнение количественных
параметров, в исследуемых группах осу-
ществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного
хи-квадрат и модуля ANOVA.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты пожилого и старческого возраста имеют высокий риск
раз-
вития послеоперационных венозных тромботических осложнений, обусловленный полиморбизмом.
2. В стенках вен у пациентов пожилого и старческого возраста имеются
выраженные дистрофические и атрофические изменения, что приводит к стойкой стазу крови и повышению риска тромбообразования.
3. Использование перемежающейся пневматической компрессии
суще-
ственно улучшает венозный отток из нижних конечностей, повышает фибринолитическую активность крови.
4. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с применением
перемежающейся пневматической компрессии и эпидуральной анестезии, позволяет снизить их частоту с 7,5% до 3,5% и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности настоящего исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (112 человек) с использованием современных методов обследования и статистической обработки.
Материалы исследования доложены и обсуждены на конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии
10
СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической
конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической
и экспериментальной медицины», 2007).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн и Городской больнице № 26 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Диссертант самостоятельно провел аналитический обзор литературы по
изучению проблемы, разработал карты по обработке медицинских документов
со стандартным набором параметров. Провел сбор и анализ данных диагностических исследований, результатов аутопсии. Автор принимал личное участие в
диагностике и лечении больных, установке аппарата перемежающейся пневматической компрессии на всех этапах профилактики, самостоятельно выполнял
УЗДС, хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве
ассистента.
Автор осуществил сбор и статистическую обработку полученных результатов, на основании чего сформулировал выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 113 страницах печатного текста. Включает
введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список
литературы. Работа содержит 19 таблиц, 26 рисунков. Список литературы состоит из 107 русскоязычных и 74 зарубежных источников.
11
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Распространённость послеоперационных венозных
тромботических осложнений
Тромбы в венах нижних конечностей во время операции развиваются в 5
раз чаще, чем в артериях, что обусловлено, снижением скорости кровотока изза паралича мышечно-венозной помпы (Скипетров В.П., 1999; Матюшенко А.А.,
2001; Kakkar V.V., 1994). Частота тромбозов глубоких вен в популяции составляет около 160 на 100000 населения, а 60 на 100000 населения погибают от
тромбоэмболии лёгочной артерии, из них более 25% связаны с ранее перенесёнными хирургическими вмешательствами (В.С.Савельев, 2000). В Великобритании на 100000 человек тромбоз глубоких вен (ТГВ) у мужчин и у женщин
встречается соответственно 7,7 и 11 (Гусейнов Ч.С., 1998; Гордеев Н.А., 1997).
Несмотря на улучшения качества хирургической помощи, за последние 30
лет частота таких осложнений не снижается (Кириенко А.И., 2001; Gallus A.S.,
1990; Anderson F.A., 1992;). В США на 1,2 миллиона операций на органах
брюшной полости ТГВ выявлен у 158000 (Anderson F.A., 1992). По результатам
исследования Баешко А.А. и соавт., 2004, ТГВ встречается у 29% пациентов после операций на органах брюшной полости.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2002) 36% больных разлитым перитонитом погибают от тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложнившегося фатальной ТЭЛА.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов общехирургического
профиля при помощи УЗДС, ТГВ выявлен у 11%, причем тромбоз возникал,
несмотря на проводимую стандартную профилактику (Кириенко А.И., 2002).
Данные зарубежных авторов также неутешительны, в исследованиях Geerts WH,
12
et al., 2004, частота послеоперационных тромбозов в системе нижней полой вены достигает 15%.
При использовании теста с меченым фибриногеном тромбы в венозном
русле нижних конечностей после операций на органах брюшной полости обнаруживаются 28-33%, а у онкологических больных до 66% случаев (Малиновский Н.Н., 1976), но только у 0,7-3,5% возникают клинические проявления этого осложнения (Затевахин И.И., 2001; Scurr J.H., 2001).
По данным зарубежных авторов в 80% случаев тромбоз глубоких вен в
послеоперационном периоде протекает асимптомно (Planes A. et al, 1996). Фатальная ТЭЛА развивается через 15-30 дней после операции. Hyers T.M et al.
(1991) сообщает о том, что у 79% больных с послеоперационным тромбозом
глубоких вен были выполнены несложные хирургические вмешательства такие,
как аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия и сроки госпитализации не
превышали 10 дней.
Внедрение в практику высокотехнологичных, малоинвазивных вмешательств
не привела к ожидаемому снижению ВТО. В исследованиях
Dabrowiecki S. et al, 1997 установлено, что при лапароскопических вмешательствах менее выражены изменения в системе гемостаза по сравнению с традиционными операциями. Однако при лапароскопических операциях из-за карбоксиперитонеума отмечено выраженное снижение объемной и линейной скорости кровотока в нижней полой вене и венах нижних конечностей (Стрекаловский В.П., 2004; Седов В.М., 2003; Sobolewski A.P., 1995; Beede D.S., 1993).
По данным Савельева В.С., 2001; Баешко А.А., 1999; Salzman E.W., 1994, у
пациентов старше 60 лет риск развития тромбоза глубоких вен возрастает в 6
раз по сравнению с другими возрастными группами. Причины такой зависимости обусловлены появлением у пожилых пациентов сопутствующей сердечнососудистой патологии, гиперкоагуляцией, малоподвижностью, снижением эластических свойств венозной стенки, снижением фибринолитической активности
крови. Но все механизмы способствующие, тромбообразованию до конца не
изучены (Баешко А.А., 2000).
13
Продолжительность жизни значительно увеличилась по сравнению с серединой XX века. Ранее плановые хирургические вмешательства у пожилых пациентов производились редко, а у больных старческого возраста носили казуистический характер. Совершенствование анестезиологического пособия, появление новых высокотехнологичных методов позволили выполнять операции у
пациентов старшей возрастной группы. Однако, учитывая наличие полиморбизма у таких больных, актуальными и до конца неизученными остаются вопросы профилактики послеоперационных осложнений.
Таким образом, изучение распространенности и патогенеза венозных
тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, совершенствование комплекса профилактических мероприятий этого вида послеоперационных осложнений имеет важное медико-социальное значение.
1.2. Этиопатогенез послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей
Основные три патогенетических звена тромбообразования были описаны
Р.Вирхов в 1856 году. Согласно теории Вирхова для развития тромба необходимы: увеличение коагуляционного потенциала крови, замедление скорости
кровотока, поражение сосудистой стенки. В патогенезе послеоперационного
тромбоза присутствуют все составляющие описанной триады.
Хирургическое вмешательство само по себе является пусковым механизмом в развитии тромбоза. Повреждение тканей интраоперационно приводит к
выбросу тромбопластина, увеличению тромбопластической активности крови,
повышению содержания плазменных факторов коагуляции, увеличению агрегационных свойства тромбоцитов. В то время как, антикоагулянтная и фибринолитическая активность системы крови снижается. (Prins M.H., 1990; Lord R.S.,
1990; Lowe G.D., 1992; Скипетров В.П., 1999; Савельев В.С., 2000).
Увеличение продукция кининов приводит к нарушению проницаемости
сосудистой стенки (Levine M.N., 1994), что способствует гиперкоагуляции.
14
По данным Баешко А.А. и соавт. (2000) наиболее выраженные изменения в
системе гемостаза, сопровождающиеся, повышением уровня фибриногена
наблюдаются на 3 сутки после операции. Согласно данным Мачабели М.С.
(1970) увеличение содержания фибриногена в сыворотке крови от 4,75 до 21,5
г/л встречается у 91,9% пациентов с хирургической патологией. При благоприятном течении послеоперационного периода содержание фибриногена нормализуется к 7-15 суткам (Баешко А.А., 2000; Мачабели М.С., 1970).
Кроме изменения системы гемостаза, во время операции и в раннем послеоперационном периоде отмечается повышении вязкостьи крови (Андрияшкин
В.В., 2002; Кунгурцев В.В, 2000; Шевченко Ю.Л., 1999; Lowe G.D., 1992). По
результатам исследования Александровой Н.П. (1987) вязкость крови к концу
операции возрастает на 15-21%.
Статическое положение тела, паралич мышечно-венозной помпы, расширение вены вызывает существенные нарушения гемодинамики. Под действием
миорелаксантов происходит паралич мышечно-венозной помпы голени, расширение вен и как следствие этого снижение скорости кровотока на 50% (Prins
M.H., 1990; Comerota J.A., 1990; Думпе Э.П., 1982;). Стаз и дилатация стенки
вены приводят к гипоксии и повреждение эндотелия, нарушается метаболизм
эндотелиоцитов, который зависит от количества протекающей крови (Савельев
B.C., 2001; Stewart G.J., 1987). Описанные выше процессы приводят к изменению заряда эндотелия, что повышает адгезию тромбоцитов и фибрина, способствует активации тромбообразования (Скипетров В.П., 1999). В исследованиях
A.J. Comerota и G.J. Stewart установлено, что у пациентов с расширением вен
более 20% от исходного значения, возникает образование множества отверстий
и дефектов в эндотелиальной выстилке, оголяется субэндотелиальный слой
коллагена, обладающий выраженными тромбогенными свойствами. Эти изменения наиболее выражены в местах впадения притоков. Таим образом, стенка
вены имеет определенные пределы растяжимости, превышение этих приделов
способствует тромбообразованию. В эксперименте на собаках увеличение диаметра яремной вены на 4-11%, не способствовало увеличению числа тромбозов,
15
а частота тромбоза в бедренной вене увеличилась в 2 раза. Дилатация на 17-43%
вызвала увеличение частоты тромботического поражения яремной вены в 3 раза
и значительное повышение частоты тромбоза в бедренной вене.
В настоящее время изучена цепь сложных реакций, возникающих при обширных оперативных вмешательствах, тяжелых травмах. В таких ситуациях в
кровоток поступает большое количество биологически активных соединений –
гистамина, серотонина, фрагментов комплемента (С3а), лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов (оксид азота), простагландинов. Гликопротеиновые структуры, расположенные на мембранах клеток крови и эндотелии
сосудов, создают специфический межклеточный контакт, вызывающий адгезию
и последующую агрегацию клеток крови. Адгезивные молекулы представляют
собой иммуноглобулины (Мазуров В.И., 1999). В результате каскада реакций,
воздействия адгезинов происходит повреждение клеток эндотелия, обнажение
субэндотелиального слоя и активация тромбообразования.
Существенную роль в поддержании равновесия между свёртывающей и
противосвертывающей системой крови играет антитромбин III (АТ-III). Он является ингибитором тромбина, факторов IХа, Ха, ХIа, ХПа. Действие АТ-III
обеспечивает 60-75% антикоагулянтной активности плазмы (Кунгурцев В.В.,
2000; Баркаган З.С., 1988; Joist Т.Н., 1990; Rosenberg R.D.,1987). Риск развития
венозного тромбоза возрастает при снижении уровня АТ-Ш до 80% (норма 90120%) и достигает максимума при концентрации равной 50-60%. Синтез антитромбина III происходит в печени. Интраоперационно вводятся препараты, обладающие гепатотоксичным действием, что приводит к угнетению синтеза АТIII, а следовательно, и активности противосвертывающей системы крови (Сидоренко Б.А., 1995; Filip D.J., 1976).
Одним из ключевых факторов, оказывающим влияние на тромботический
потенциал крови, является плазмин. Он образуется с помощью активаторов из
неактивного предшественника плазминогена. Активаторы синтезируются в
клетках эндотелия и других тканей. Активированный плазмин преобразует
16
фибриноген в фибрин. Полученные вещества подавляют действие тромбина и
тормозят выпадение фибрина.
Активаторы плазминогена, стимулируют систему фибринолиза (Мазуров
В.И., 1999). Интраоперационно в кровоток поступает большое количество ингибиторов плазмина – а2-антиплазмин, антитрипсин, а2-макроглобулин, а также инактиватор С1 – компонент комплемента. После взаимодействия с субстратом комплексы фагоцитируются и выводятся.
Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, изначально
могут иметь как врожденные, так и приобретенные факторы риска тромбоза.
Большую роль в патогенезе тромбообразования в настоящее время отводят
тромбофилиям, генетически детерминированным изменениям факторов коагуляции. Egeberg O. (1965) сообщал о семье, члены которой имели склонность к
тромбообразованию при отсутствии факторов риска тромбоза и молодой возраст. Исследование крови выявило снижение у них антитромбина III, которое
передавалось по наследству.
Причинами тромбофилии может быть врожденный недостаток протеина С
(Griffin J.H.,1993). Протеин С представляет собой витамин К-зависимый белок,
который способствует инактивацию V и VIII факторов свертывания, а также
обеспечивает активацию фибринолиза, блокируя ингибиторы активаторов
плазминогена. Гомозиготный дефект этого протеина несовместим с жизнью. В
популяции гетерозиготный дефицит встречается у 0,2 – 0,4% здоровых доноров
и определяется у 9% лиц перенесших тромбоз (Бокарев И.Н., 2005).
Генетически обусловленный дефект протеина S, кофактора протеина С выявлен у 6-13% больных венозными тромбозами.
В 1995 г. Dahlback В. описана неспособность крови реагировать на уже активированный протеин С, что обусловлено изменением гена коагуляционного
фактора V. Расшифровку дефектной молекулы провели в Лейдене и поэтому
заболевание стали называть «болезнь фактора V Лейден». Данная патология
встречается у 20 – 64% больных с внезапными венозными тромбозами.
17
Большое значение на частоту тромбообразования оказывает содержание
гомоцистеина в крови. При увеличении его уровня, склонность к развитию
тромбоза возрастает в 2,5 раза (Mannucci P.,1994). Гомоцистеин (ГЦ) является
сульфгидрильной аминокислотой, которая образуется из метионина. ГЦ блокирует тромбомодулин – кофактор протеина С, понижая активность протеинов С
и S, активирует факторы прокоагуляции V и VII, угнетает активность антитромбина III, увеличивает агрегацию тромбоцитов, повышает активность фактора Виллебранда. Таким образом, происходит активация коагуляции и угнетение
антикоагулянтов. Причиной повышения уровня ГЦ является мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, которая встречается в 1 случае на 25000 населения.
Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное расстройство, которое характеризуется образованием антител против белков связанных с фосфолипидами, увеличивает риск развития венозного тромбоза в 2 – 10 раз.
Гетрозиготная мутация в гене фактора VIII у 10% населения приводит к
повышенному коагуляционному потенциалу, часто бывает причиной развития
возвратных тромбозов после отмены антикоагулянтной терапии.
Присутствие генетических дефектов не всегда приводит к развитию тромбоза, при наличии других провоцирующих факторов вероятность тромбообразования значительно возрастает.
Существуют приобретенные заболевания и состояния, при которых возрастает риск венозного тромбоза. Выраженное снижение протеина С описано
при ДВС - синдроме, тяжелых поражениях печени, недостатке витамина К.
Переломы костей нижних конечностей, таза, позвоночника способствуют
выбросу в кровоток большого количества тромбопластина, повреждению сосудов, компрессии магистральных вен гематомой, длительной иммобилизации,
запуская все механизмы тромбообразования.
При варикозной болезни из за недостаточности клапанного аппарата магистральных и перфорнатных вен, возникает дилатация и стазом крови не только
в поверхностных венах, но и в мышечных синусах (Савельев В.С., 1982).
18
Ожирение способствует гипокинезии, стазу крови в нижних конечностях, а
нарушения жирового обмена повышает вязкость крови, изменяет активность
тромбоцитов, снижает фибринолитический потенциал крови (Steard R.B.,1985).
Хроническая недостаточность кровообращения, возникающая в результате
различных патологических процессов в миокарде, приводит к застою крови,
снижению сердечного выброса, нарушению ритма вызывает не только замедление венозного кровотока, но и снижение антитромбина III, свободного гепарина, повышает количество коагулянтов (Чазов Е.И., 1992), усиливает адгезию
тромбоцитов (Люсов В.А., 1976).
Нарушение мозгового кровообращения и другие состояния, приводящие к
длительному постельному режиму, вызывают паралич мышечно-венозной
помпы и повышают вероятность тромбообразования в венозных синусах.
Патология почек, сопровождающаяся нефротическим синдром, приводят к
повышенному выделению антитромбина III с мочой и снижению антикоагулянтного потенциала крови.
Из-за гормонального фона женщины более склонны к развитию тромбоза.
(Маслихова В.Н., 1990; Балуда В.П., 1995; Amstutz НС, 1992; Kleef R, 1996).
Оральная контрацепция значительно увеличивает риск тромбоза (Vandeenbroucke P.J.,1996, Olivieri O., 1995). Одним из эффектов препаратов эстрогена
является подавление синтеза AT-III, что приводит к снижению его в плазме на
15 – 30% (Чадаев А.П., 1996; Carter C.J., 1992). При использовании оральных
контрацептивов курящими женщинами, риск тромбоза после операции возрастает в 2 раза (Thorogood M., 1992). Снижение АТ-III сопровождается уменьшением выработки простагландина I, возникающего также под действием никотина на венозный эндотелий и субэндотелиальные структуры. После операции
риск тромбоза и ТЭЛА у таких женщин возрастает в 4 раза, в отличие от тех,
кто не пользуется оральными контрацептивами (Сумская Г.Ф., 1991; Hemrich
S.P., 1987).
Беременность и роды являются состоянием, повышающим риск развития
тромбов, что обусловлено увеличением в крови фибриногена, фактора VIII, VII,
19
IX, X ( Toglia M.R., 1996), а также снижением концентрации АТ-III, протеинов
С, S, особенно в послеродовом периоде (Gonzalez R.,1985, Mannuci P., 1984).
Уменьшение активности фибринолитической системы возникает под действием
ингибиторов плазминогена, которые вырабатывает плацента (Lekander I.,1986).
Восстановление баланса в системе гемостаза происходит к концу восьмой недели после родов. У беременных отмечается дилатация вен, сдавление нижней
полой вены маткой, что вызывает застой крови и снижение защитных свойств
эндотелия.
Злокачественные опухоли существенно повышают вероятность тромбообразования. В 1865 году Trouseau описал случай мигрирующего тромбофлебита
у пациента со злокачественной опухолью. Клетки опухоли продуцируют прокоагулянты, активирующие фактор X, аналог тканевого тромбопластина, повышенная продукция протромбиназного комплекса ускорят трансформацию протромбина в тромбин (Donati M.B.,1994; Luzzatto G.,1990; Falanga A.,1988). У
онкологических больных отмечается угнетение антикоагулянтной системы,
снижение протеинов С, S и АТ-III, а также изменение эндотелия в венах из-за
адгезии раковых клеток(Naschits J.E.,1993). Кроме токсического действия самих
клеток опухоли, эндотелий подвергается воздействию химиотерапии. Последняя угнетает функцию печени, а следовательно, и продукцию АТ-III, протеинов
С и S.
Сдавление, прорастание опухоли в сосудистые пучки вызывает застой и
образование тромбов. Тромбоз глубоких вен, возникающий у здорового пациента, является своего рода маркером онкопроцесса.
Инфекция и сепсис вызывают выброс в кровь большого числа биологически активных веществ, которые оказывают токсическое действие на эндотелий
и значительно увеличивают риск тромбообразования.
Замедленный отток крови в подвздошной вене обусловлен анатомическими
предпосылками, действием правой общей подвздошной артерии (Савельев В.С.,
1972; Cockett F.B., 1965). Сужение общей подвздошной вены может быть обу-
20
словлено изменениями на поверхности костно-хрящевой площадки тел позвонков L4 - L5, при наличии экзостозов возникает сдавление.
Таким образом, формирование тромба в венозном русле имеет большое
число причин, которые способствуют возникновению порочного круга. Зарождение тромба может происходить на любом уровне венозного русла, но наиболее часто это происходит в венах камболовидных мышц (Nicolaides A.N., 1972).
Венозные синусы имеют значительный диаметр до 2 см. и ригидную стенку
(Савельев B.C., 1982; Mc Caffery J., 1975), что способствует стазу в них крови
во время паралича мышечно-венозной помпы (Думпе Э.П., 1982). Формирование тромба начинается в области карманов клапана вены, что связано с выраженным замедлением кровотока на этом участке (Савельев B.C., 2001), происходит агрегация тромбоцитов и выпадение фибрина. Далее тромб может лизироваться, если прекращается действие фактора вызывающего тромбообразование или расти в ретроградном и антеградном направлении. В крупных патологоанатомических исследованиях (Sevitt S.,1961; Веденский А.Н.,1986) выявлено, что местом начального формирования тромба могут являться внутренние
подвздошные вены. Возникновение тромбоза в этих венах провоцируется поражением венозных сплетений матки, предстательной железы воспалительным
процессом (аднексит, эндометрит, простатит) или травмой во время операции
на органах малого таза.
Таким образом, гиперкоагуляция, значительное снижение активности антикоагулянтной системы, выраженный стаз в венах нижних конечностей служат
ключевыми патогенетическими механизмами развития послеоперационных
тромботических осложнений (Кунгурцев В.В., 2000; Баркаган З.С., 2000; Weinmann E.E., 1994; Scurr J.H., 2001).
1.3. Методы диагностики тромбоза вен нижних конечностей
Клиническая картина тромбоза глубоких вен хорошо известна. Больного
беспокоят боль в пораженной конечности, болезненность, отек, усиление ве-
21
нозного рисунка, синюшность кожи, появляются положительные пробы Хоманса, Мозеса. Несмотря на это точность объективной диагностики остается не высокой и не превышает 70% . Это связано с тем, что ни один из множества симптомов и синдромов не является специфическим. Множество других заболеваний,
таких как гематома, травма. Рожистое воспаление, ПТФБ, отеки на фоне ХСН,
лимфостаз, ксита Бейкера могут имитировать ТГВ. Известно, что в 80% случаев послеоперационные тромбозы в системе нижней полой вены протекают
асимптомно (Planes A. et al; 1996).
До середины прошлого века диагностика тромбоза глубоких вен осуществлялась на основании клинических данных. После широкого внедрения контрастной флебографии, выяснилось, что у 40% пациентов, с наличием клинической картины флеботромбоза, диагноз при флебографии не подтверждался
(Sandier DA,1984). Таким образом, стало возможным не подвергать большое
количество пациентов напрасной терапии антикоагулянтами. По данным сцинтиграфии лёгких у 50% пациентов с доказанным проксимальным тромбозом
глубоких вен нижних конечностей выявили бессимптомную лёгочную эмболию
(Huisman M.V., 1989).
Долгое время контрастная флебография (КФ) была основным методом в
диагностике флеботромбозов. В настоящее время появились менее инвазивные
и безопасные методики, позволяющие подтвердить или опровергнуть тромбоз
вен. К ним относятся, доплерография, ультросонография, ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование. Клинических данных для постановки диагноза флеботромбоза недостаточно.
Контрастная флебография
Данная методика применяется с середины 30-х годов прошлого столетия.
При соблюдении правильной техники выполнения метод позволяет увидеть
глубокие вены нижних конечностей, подвздошные и нижнюю полую вены.
Для постановки диагноза ТГВ необходимо изображение венозной системы как минимум в двух проекциях. Рентгенографическими признаками тромбо-
22
за являются - отсутствие контрастирования магистральной вены, дефект наполнения, возникающий при неокклюзионном поражении. Появление путей коллатерального кровотока считается косвенным признаком нарушения проходимости вены. Другим рентгенологическим критерием тромбоза является незаполнение сегмента и контрастирование выше и ниже расположенных сегментов.
Выявление стойкого дефекта наполнения считается критерием острого тромбоза, другие признаки могут быть связаны со старым тромбозом или артефактом.
Несмотря на высокую информативность методики, она имеет недостатки (Albrechtsson U.,1976; Bettmann MA,1977), такие как боли в стопе и голени при
введении контраста, флебит, аллергические реакции, тромбоз вены, повреждения артерий, кровотечение, отрыв и фрагментация проводников и катетеров.
Для проведения этого исследования необходимо дорогостоящее ангиографическое оборудование. Пациент и врач получают лучевую нагрузку.
Все изложенное выше свидетельствует о том, что применять данную методику надо по строгим показаниям.
Плетизмография
Плетизмография позволяет оценить кровенаполнение различных отделов
венозного русла. Исследование требует четкой стандартизации условий проведения и сложной обработки данных, поэтому в клинической практике использование этого метода ограничено. Технически правильно выполненные исследования с у пациентов с проксимальным ТГВ показали, что чувствительность
составляет 94% , а специфичность – 95% .
В настоящее время в арсенале врачей появился компьютеризованный прибор для импидансной плетизмографии, преимущество которого состоит в легкости транспортировки и упрощенной процедуре тестирования.
Ультразвуковая доплерография
Методика основана на отражение волны от движущегося объекта сопровождается изменением её частоты.
23
В медицине аппарат, действие которого основано на эффекте Доплера
применил стали применяться в 50-е годы. В России первые доплерографы вышли в конце 70-х начале 80-х годов. В настоящее время данная методика широко применяется.
В доплеровских аппаратах используют датчик с излучающими и принимающими пьезоэлектрическими кристаллами. Имеются – излучающий кристалл,
передающий ультразвуковой луч с частотой 3 до 10 МГц, и принимающий отраженные звуковые волны кристалл. Принцип доплеровского смещения позволяет измерить скорость движения эритроцитов. Признаками ТГВ являются исчезновение кровотока, сглаживание фаз кровотока в соответствии с актом дыхания. Ценность доплерографии для диагностики ТГВ была определена в серийных исследованиях с контрольной контрастной флебографией (Cogo A.,
1993; Sandier D.A., 1984; Bounameaux H., 1982; Sumner D.S., 1979). Сообщаемые
чувствительность и специфичность варьируют в широких пределах, что связано с зависимостью от техники проведения и оператора. Введение стандартизованного протокола улучшило точность (Lensing A.W.,1990), хотя считается, что
ультрасонография (УС) предпочтительнее доплерографии для выявления тромбоза у больных с симптомами ТГВ.
Ультрасонография
Ультрасонография в серошкальном В-режиме является неинвазивной высокоинформативной, относительно недорогой методикой, получившей широкое
распространение в клинической практике. УС основана на особенностях ультразвуковой волны, которая при прохождении через биологические структуры
разной аккустической плотности отражается по-разному.
Ультрасонографию выполняют с использованием датчика с различной разрешающей способностью при частоте от 3 до 10 МГц. Двухмерном серошкальном В-режиме изображение исследуемой структуры формируется в результате
регистрации амплитуд полученного сигнала с выведением его на дисплей.
24
Преимуществами данного метода являются неинвазивность, доступность и
относительно невысокая стоимость оборудования, необходимого для выполнения исследования. Наиболее точным и простым признаком ТГВ является несжимаемость вены при легком пробном сдавливании, проведении компрессионной пробы, визуализация тромба, отсутствие дилятации вены при пробе
Вальсальва. При ожирении, дерматитах визуализация тромба может быть затруднена и не всегда возможна. Недостатками метода служат не очень высокая
чувствительность при тромбозе глубоких вен голени и изолированных тромбозов внутренних подвздошных вен.
Цветное дуплексное сканирование
Дуплексное сканирование представляет собой комбинацию доплерографии
с серошкальном изображением в В-режиме. При данной методике диагностик
ТГВ оцениваются все ранее перечисленные признаки тромбоза, что позволяет
существенно повысит точность. Чувствительность УЗДС достигает 93%, а специфичность варьирует от 78 до 100% (van Ramshorst B.,1991; Killewich L.A.,
1989; White R.H., 1989; Langsfeld M., 1987). Благодаря широкой доступности,
точности, неинвазивности, хорошему соотношению стоимости и эффективности ультразвуковое дуплексное сканирование было рекомендовано в качестве
основного диагностического метода (Wester J.P., 1994).
Радиоиндикация тромбоза
Радиоиндикация тромбоза основана на внедрении меченого йодом фибриногена в тромб с последующем обнаружении его с помощью специального аппарата, определяющего радиационный фон. Метод малочувствителен в верхней
части бедра и области таза. Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии гематомы, эдемы, воспалительных реакции, артрита, язвенного дефекта и перелома костей. Ложноотрицательные результаты могут быть
получены при наличии старого венозного тромба, если тромб слишком мал
чтобы быть обнаруженным при сканировании ноги или если тромб локализован
25
в общей бедренной или подвздошной вене (Paiment G.,1988 Cruickshank
M.K.,1989). Метод применялся для выявления асимптомного ТГВ у пациентов
группы высокого риска и служил наиболее часто используемым методом оценки эффективности профилактического лечения.
Радионуклидная флебосцинтиграфия
Для проведения исследования применяется гамма-камера, радиофармпрепарат (Тс-пертехнетата). Пациенту, находящемуся в вертикальном положении,
после наложения жгута в нижней трети голени, в одну из вен тыла стопы вводят
фармпрепарат болюсно в дозе 200-280 МБк., затем он выполняет движения в
голеностопном суставе с частотой одно сгибание в секунду. Продвижение препарата отслеживается детектором гамма-камеры. Обработка полученных данных осуществляется с помощью компьютера, оснащенного специальной программой. При помощи этого метода можно оценить линейную и объемную скорость кровотока на различных участках венозного русла. Преимуществом методики является возможность оценивать как морфологические, так и функциональные показатели, однако, недостатками остаются – необходимость дорогостоящего оборудования, радиофармпрепарата и возможные осложнения.
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс
Компьютерная томография является самым информативным из неинвазивных методов визуализации крупных вен. Сканирование нижних и тазовых вен с
помощью ядерно-магнитного резонанса обладает чувствительностью и специфичностью при диагностике тромбоза 100 и 96% (Evans A.J., 1993). Недостаток
метода заключается в необходимости дорогостоящего оборудования.
Исследования крови
В настоящее время стали широко применяться исследования плазмы на
маркеры активации коагуляции и фибринолиза, такие как фибринопептид A, Ддимер, протромбиновые фрагменты, тромбин-антитромбин III (ТАТ). Выявле-
26
ние Д-димера (ДД) является лучшим скрининговым методом диагностики, позволяющим заподозрить тромбоз. Результаты исследований показывают, что
низкая концентрация ДД в плазме может позволить исключить тромбоз вен у
пациентов, имеющих клинические признаки заболевания. Чувствительность метода составляет 85%, специфичность 65% (Бокарев И.Н., Вавилова Т.В.). Специфичность этого теста при повышенной концентрация Д-димера в плазме крови не несёт существенного значения (Heaton D.C., 1987), так как может быть
связана с наличием инфекции, онкопроцессом, инфарктом миокарда. У пациентов пожилого и старческого возраста нормальный уровень Д-димера наблюдается только у 10% (Бокарев И.Н., 2005). С учётом положительных и отрицательных сторон вышеперечисленных методов диагностики тромбоза в венах
наиболее современным, доступным, информативным и неинвазивным методом
является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое позволяет обследовать больных в послеоперационном периоде.
1.4. Методы профилактики послеоперационных венозных
тромботических осложнений
Выделяют механические (неспецифические) и медикаментозные средства
профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений.
Остается важным для профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей щадящая техника во время операции, бережное отношение к
тканям, адекватное анестезиологическое пособие, предотвращение инфицирования раны и гиповолемии. Методы механической профилактики направлены
на уменьшение застоя крови в венозном русле нижних конечностей, который
связан с параличом мышечно-венозной помпы голени под действием миорелаксантов и постельного режима (Малиновский Н.Н., 2001).
Подъём нижних конечностей на 30 градусов вызывает ускорение кровотока в магистральных венах, однако, стаз крови в венозных синусах икроножной
мышцы сохраняется, поскольку не работает мышечно-венозная помпа (Rosen-
27
berg I.L., 1975; Inada К., 1988). Ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде позволяет ликвидировать стаз в синусах икроножной мышцы.
Эластическая компрессия при помощи бинта или чулка способствует ускорению кровотока на 20%. При использовании данной методики необходимо создавать давление эластическим бинтом или чулком, не превышающее на уровне
средней трети голени 20 мм.рт.ст., а на уровне коленного сустава – 8 мм.рт.ст. В
случае увеличение давления происходит замедление кровотока из-за сдавливания вен (Muhe E., 1983). Применение эластических бинтов по сравнению с чулками имеет ряд недостатков – трудность создания постепенно убывающего в
проксимальном направлении давления, отсутствие критериев оценки степени
давления, не обеспечивают достаточную компрессию бедра, после 2 – 3 стирок,
теряют свои свойства, вероятность эффекта жгута, что существенно может усугублять гемодинамику. Поэтому целесообразно использование компрессионного трикотажа – противоэмболических чулок. В таких чулках отмечается плавное снижение давления в направлении от голени до бедра с 18 до 8 мм.рт.ст.,
что позволяет устранить «турникетный эффект». Венозная гемодинамика в
нижних конечностях при использовании медицинского трикотажа приближается к нормальным показателям. Использование только противоэмболических чулок в общей хирургии, позволило снизить частоту тромбозов глубоких вен с
27% до 11% (Colditz, 1986), а при сочетании с низкими дозами гепарина до 2%
(Wille-Jorgensen и соавт., 1991).
Электростимуляция мышц голеней не получила широкого распространения
в практическом здравоохранении из-за недостаточного сокращения икроножной
мышцы, малого периода использования, дискомфорта у пациента (Pollock A.V.,
1977).
Наиболее эффективными из неспецифических методов предупреждения
послеоперационного тромбоза вен признана пневматическая компрессия нижних конечностей (Закирджаев Д.Д., 1979; Думпе Э.П., 1980; Нодельсон С.Е.,
1985; Рзаев Н.М., 1989; Roberts V.C., 1974; Clark W.B., 1974; Cotton L., 1977;
Rucley C.V., 1997). Перемежающаяся пневмокомпрессия оказывает влияние на
28
несколько звеньев патогенеза тромбообразования. Для пациентов, которым
противопоказаны антикоагулянты, метод может служить альтернативой (Думпе
Э.П., 1980; Нодельсон С.Е., 1985; Allan A., 1983; Hull R.D., 1990). Данный метод
позволяет уменьшить стаз в нижних конечностях. Выявлено положительное
влияние компрессии на местный и системный фибринолитический потенциал
(Нодельсон С.Е.,1981; Inada К., 1988).
При использовании этого метода происходит имитация работы мышечновенозной помпы нижних конечностей с помощью специальных надувных манжет, сдавливающих голень. Воздух поступает в манжеты при помощи пневмокомпрессора. Компрессионный цикл состоит из периода сжатия, когда давление
повышается до 60 мм.рт.ст. и фазы декомпрессии, сопровождающейся снижением давления до 0. Все это приводит к компрессии мышц голени и суральных
вен, способствуя изгнанию из них крови. Согласно исследованиям С.Е. Нодельсона (1985), при использовании ППК частота послеоперационных тромбозов у
больных с онкологическими заболеваниями снижается с 56% до 10,2%. Этот
метод профилактики является самым безопасным, превосходя все медикаментозные средства. Он не влияет на коагуляционный потенциал крови, не провоцирует кровотечения. Кроме этого при использовании ППК, происходит увеличение фибринолитической активности плазмы. Противопоказанием к применению данной методики является:
- острый тромбоз вен (до 6 месяцев), при наличии эмболоопасного тромба;
- рожистое воспаление или выраженный дерматит;
- гемофилия;
- декомпенсированная недостаточность кровообращения нижних конечностей.
К сожалению, данный метод профилактики редко применяется, несмотря
на свою эффективность, безопасность. (Баешко А.А., 2000). Это объясняется
недостаточным количеством аппаратов пневмокомпрессии, отсутствием специ-
29
алистов, непосредственно занимающихся профилактикой венозных тромботических осложнений в стационарах.
Специфическая медикаментозная профилактика венозных
тромботических осложнений
Низкомолекулярные гепарины – эта группа препаратов, в настоящее время
относится к основным медикаментозным средствам профилактики послеоперационных тромбозов в общей хирургии. Гепарин был открыт в 1916 году американским студентом Джей Маклином. Невракционированный гепарин (НФГ) –
это смесь мукополисахаридов различной молекулярной массы. Молекулярная
масса НФГ в среднем 12-15 КДа. Более 60 лет гепарин широко используется в
качестве антикоагулянта для предупреждения и лечения тромботических
осложнений. Препарат обеспечивает свой антикоагулянтный эффект, катализируя действие эндогенного ингибитора коагуляции, антитромбина III в отношении фактора Xа, тромбина (фактора IIа). Третья из цепей молекулы гепарина,
сформированная из молекул, содержащих пентасахариды, может связываться с
АТ III. Активность НФГ проявляется только при наличии кофактора – антитромбина III. Для профилактики ВТО препарат вводят в дозировке 200
ЕД/кг/сут., при этом доза не должна превышать 20000 ЕД/сут., подкожно дробно от 2 до 4 раз в сутки, под контролем АЧТВ, за 12 часов до планового оперативного вмешательства или через 2 часа после экстренной операции. Длительность профилактики определяется индивидуально. По данным различных авторов применение мини-доз гепарина в общехирургической практике позволило
снизить частоту послеоперационного тромбоза с 25-30% до 10-4.2% (Нодельсон
С.Е.,1981; Gruber U.F.,1982; Nicolaides A.N.,1972). Однако, НФГ имеет ряд недостатков: относительно низкая биодоступность, быстрая элиминация из организма, необходимость многократного введения, малопрогнозируемый антикоагуляционный эффект, значительное число геморрагических осложнений (до
30
10%), тромбоцитопения, необходимость тщательного лабораторного контроля
системы свёртывания.
Первый низкомолекулярный гепарин (НМГ) надропарин кальция (Фраксипарин) был получен в 1985 году. Эту группу препаратов получают путем деполимеризации НФГ, в результате синтезируются более мелкие фрагменты с
меньшей молекулярной массой. НМГ имеют ряд преимуществ по сравнению с
гепарином: более продолжительный эффект, удобство применения за счет сокращения частоты введения до 1 – 2 раз в сутки и готового к употреблению
шприца, в профилактических дозах не требуется контроль коагулограммы, значительно реже развитие тромбоцитопении, меньшая частота развития побочных
эффектов и осложнений, возможность амбулаторного применения – за счет высокой биодоступности и увеличения периода полувыведения.
Надропарин кальция (Фраксипарин) обладает молекулярной массой 4500
дальтон. Выпускается в виде раствора для подкожного введения 9500 МЕ антиХа/мл в одноразовых шприцах по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл, 1,0 мл. Для профилактики тромбоэмболии в хирургии доза зависит от уровня риска ВТО, зависящего от массы тела больного, вида и продолжительности операции. При хирургических вмешательствах препарат вводят в дозировке 0,3 мл 1 раз в сутки
за 4 часа до операции и далее лечение продолжают в течение не менее 7 дней.
По эффективности и безопасности надропарин превосходит обычный гепарин в
3 раза (Bergqvist D. 1986) и снижает риск послеоперационного глубоких тромбоза вен до 2,8% (Geerts W.H., 2001).
Эноксапарин натрия(Клексан), НМГ с молекулярной массой 4500 дальтон.
Выпускается в шприцах по 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл;
6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл соответственно. Многочисленные клинические исследования клексана показали его эффективность в следующих ситуациях: профилактика ВТО, особенно при ортопедических и общехирургических операциях, профилактика ВТО у больных с терапевтическими заболеваниями длительно находящихся на постельном режиме, лечение
ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии, лечение прогрессирующей стенокар-
31
дии и инфаркта миокарда без зубца Q, профилактика образования тромбоза в
экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа.
С целью профилактики при общехирургических операциях больным с умеренным риском рекомендуемая доза клексана составляет 20 мг 1 раз/сутки в
течение 7-10 дней. Первую инъекцию рекомендуется производить за 2 часа до
хирургического вмешательства. У пациентов с высоким риском препарат вводится в дозе 40 мг 1 раз/сутки, первая доза за 12 часов до хирургического вмешательства. Длительность профилактики составляет 7 – 10 дней. При сохранении факторов риска ВТО терапию можно проводить длительное время. Использование НМГ позволило снизить частоту послеоперационных тромбозов до
4,8% (Bergqvist D., 2002).
Фондапаринукс – относится к пентсахаридам. Первый синтетический селективный ингибитор фактора Ха, был получен химическим путем и является
селективным ингибитором фактора Ха. Молекулярный вес составляет 1728
дальтон. Фондапаринукс хорошо связывается со специфическим участком антитромбина в соотношении 1:1, эта связь является обратимой. В отличие от
НФГ, фондапаринукс не вступает в связь с белками плазмы и не вызывает
тромбоцитопению. Пиковая концентрация в плазме достигается быстро, через 2
часа после подкожного введения. Период полувыведения значительно превышает НФГ, не зависит от дозы и находится в пределах 13 – 20 часов. Препарат
применяется однократно, ежедневно.
Прямые ингибиторы тромбина (Ксимелагатран) – непосредственно ингибирует Ха-фактор, без взаимодействия с антитромбином I. Не требует лабораторного мониторинга и может применяться per os. Несмотря на все преимущества, прямые антикоагулянты имеют ряд существенных противопоказаний к
назначению: продолжающееся кровотечение, острый геморрагический инсульт,
операции на головном и спинном мозге, с осторожностью применяются при тяжелых заболеваниях печени, язвенной болезни, при установке эпидурального
катетера назначение антикоагулянтов возможно только через 12 часов с момен-
32
та спинальной пункции, а удалять катетер только через 10 часов после отмены
препаратов.
Непрямые
антикоагулянты практически не используются в общехирур-
гической практике с целью профилактики, поскольку повышают риск геморрагических осложнений, обладают низкой управляемостью и требуют постоянный
лабораторный контроль. Непрямые антикоагулянты нередко вызывают диапедезные кровотечения и гематурию (Малиновский Н.Н., 1979; Hirsh J., 1991;
Farced J., 1991; Gaciong Z, 1997). Дезагрегантны (аспирин, плавикс, пентоксифилин) – действуют на адгезию и агрегацию тромбоцитов преимущественно в
артериальном и микроциркуляторном русле. С целью профилактики ВТО у
больных общехирургического профиля в настоящее время не используется изза высокой опасности кровотечений.
1.5. Современные подходы к профилактике венозных
тромботических осложнений
В настоящее время проводится комплексная профилактика с определением всех факторов риска имеющихся у пациента, с обязательным учетом противопоказаний.
В 2010 году в практическое здравоохранение внедрен отраслевой стандарт
по профилактике ВТО. Оценивать риск послеоперационных тромбоэмолических осложнений рекомендовано по классификации Samam в модификации.
Данная классификация позволяет разделить пациентов на больных с низким,
умеренным и высоким риском развития венозных тромботических осложнений.
Учитывается наличие у пациентов факторов риска, связанных с оперативным
вмешательством и общим состоянием. К пациентам с низким риском относятся
больные, которым выполняются непродолжительные (до 45 минут) операции,
без использования эндотрахеального наркоза. Пациенты этой группы не имеют
сопутствующей патологии. Умеренный риск ВТО возникает у больных с большими оперативными вмешательствами, такие как резекция желудка, операции
33
на тонкой и толстой кишке. К умеренному риску приводят такие состояния, как
возраст старше 40 лет, прием эстрогеновых препаратов, варикозная болезнь вен
нижних конечностей, сердечно-сосудистая патология, приводящая к хронической сердечной недостаточности, ожирение, постельный режим более 4 дней. В
группу больных с высоким риском причисляют пациентов с расширенными хирургическими вмешательствами, такими как гастроэктомия, колэктомия, а также с наличием онкопатологии, ТГВ и ТЭЛА в анамнез (Бауэрзакс Ж., 1998; Чадаев А.П., 2000; Кириенко А.И., 2001).
После определения степени риска с учетом всех факторов рекомендовано
проводить профилактику, представленную в таблице 1.
Таблица 1 – Рекомендуемая профилактика послеоперационных тромбозов
с
учетом степени риска
Степень
риска
Низкая
Умеренная
Высокая
Особые
случаи
Средства профилактики
Неспецифические средства профилактики
НМГ 1 раз в день подкожно или гепарин 5000 ЕД 2 раза в
сутки подкожно или длительная ППК
НМГ в более высоких дозах 1 раз в день подкожно или гепарин 5000ЕД 4 раза в сутки + ППК
Лечебные дозы антикоагулянтов + хирургические методы
Неспецифические средства профилактики используются во всех группах.
Адекватная профилактика позволяет снизить риск развития ВТО. Активное послеоперационное ведение, ранняя активизация больных, щадящая техника интраоперационно, адекватное анестезиологическое пособие считаются неотъемлемым условием проведения хирургического вмешательства. Во время лапароскопических вмешательств необходимо учитывать увеличение риска развития
ВТО из-за карбоксиперитонеума, способствующего замедлению оттока крови в
системе нижней полой вены. При умеренном риске доказано, что альтернативой
медикаментозной профилактики может быть ППК мышц нижних конечностей
34
интраоперационно и в период постельного режима (Варданян А.В., 2006). Антикоагулянты при плановых операциях вводят за 2 часа до операции, при высоком риске за 12 часов. В дальнейшем антикоагулянты рекомендуется применять
не менее 7 дней после операции.
При экстренных оперативных вмешательствах обязательно применять неспецифические методы профилактики ВТО, а медикаментозные средства следует подключать не позже 12 часов после операции с обязательным учетом степени риска. Использование спинальной и эпидуральной анастезии в сочетании с
профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов является эффективным методом предотвращения послеоперационных тромботических осложнений. Однако, при использовании такого подхода надо соблюдать следующие
правила:
- в случае травматичной спинальной пункции следует отложить применение гепаринов;
- катетеризация эпидурального пространства производится через 10 – 12
часов с момента назначения НМГ;
- при применении НМГ удаление эпидурального катетера производится не
ранее 12 часов с момента введения препаратов.
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинического материала
Клиническая часть работы основана на результатах исследования 112
больных, находившихся на лечении в Госпитале для ветеранов войн СанктПетербурга, в возрасте от 68 до 95 лет. Все больные подвергались хирургическим вмешательствам в срочном и плановом порядке, длительностью более 1
часа под общей анестезией и имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза. Степень риска определялась по С. Samana и М. Samana,
(1999), в модификации.
В зависимости от проводимой профилактики больные разделены на две
группы.
Контрольную группу составили 55 больных, которые получали препарат
эноксипарин (клексан) 40 мг в сочетании с эластической компрессией и неспецифическими методами профилактики. В основной группе (n-57) проводили
профилактику препаратом эноксипарин 40 мг, эластической компрессией нижних конечностей и перемежающейся пневматической компрессией.
Исследование проводилось у пациентов, находившихся на стационарном
лечении по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, желчнокаменной болезни, осложненного рака толстой кишки, желудка, язвенной болезни.
Изучаемые группы формировались при поступлении больных в хирургическое
отделение за время исследования результатов профилактики венозных тромботических осложнений. В обеих группах выполнены относительно одинаковые
операции под общим наркозом. Группы были сопоставимым для изучения профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей.
Для включения в группу применялись следующие критерии:
- возраст пациентов старше 65 лет;
- высокий риск развития послеоперационного тромбоза.
36
Критериями исключения пациентов были:
- наличие острого тромбоза в системе нижней полой вены;
- хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей в стадии
декомпенсации.
В таблице 2 показано, что по полу группы были сопоставимы (р>>0,05), в
контрольной и основной группе преобладали женщины.
Таблица 2 – Распределение больных с высоким риском по полу
Пол
Контрольная
Группа
n
%
Основная группа
n
%
Мужчины
20
36,4
17
29,8
Женщины
35
63,6
40
69,2
Всего:
55
100
57
100
Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91)
год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали
(р>>0,05), по возрасту группы были сопоставимы.
В таблице 3 показаны часто имеющиеся сопутствующие заболевания, провоцирующие развитие тромбоза, а также их распределение в исследуемых
группах.
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 96,1%
больных, ожирением страдали 48,1%, варикозная болезнь поверхностных вен
нижних конечностей была у 27,9% больных, онкологические заболевания были
у 62,5%, хроническими заболеваниями легких страдали 57,7%, а сахарный диабетом 16,3%. У всех пациентов отмечено наличие двух и более сопутствующих
заболеваний, способствующих развитию ТГВ. Таким образом, сочетание нескольких факторов риска послеоперационного тромбоза имели пациенты как в
основной, так и в контрольной группе.
37
Таблица 3 – Сопутствующие заболевания, повышающие риск ВТО
Заболевания
Контрольная
Группа
Основная
группа
ВСЕГО
n
%
n
%
N
%
Онкопатология
34
64,1
31
60,1
65
62,5
Наличие варикозной
болезни вен в анамнезе
17
32,1
12
33,3
29
27,9
Ожирение
27
50,1
23
45,1
50
48,1
Сахарный диабет
8
15,1
9
17,6
17
16,3
Сердечнососудистая
недостаточность
51
96,2
49
96,1
100
96,1
31
58,5
29
56,7
60
57,7
Хронические
заболевания легких
Характер оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах представлен в таблице 4.
Таблица 4 – Вид оперативных вмешательств в основной и контрольной группах
Вид операции
Контрольная группа
(n-55)
N
%
Основная группа
(n-57)
N
%
Грыжесечение
18
33
19
33
Холецистэктомия
14
25
14
25
Резекция толстой кишки
15
27
17
30
Резекция тонкой кишки
6
11
4
7
Гастроэнтеростомия
2
4
3
5
Всего:
55
100
57
100
38
Наибольшее число больных были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж. Пациенты с ущемленными грыжами в исследование
не включались. Операции на толстой кишке выполнялись по поводу рака
осложнившегося субкомпенсированной толстокишечной непроходимостью,
кровотечением. Во всех случаях опухоль была удалена.
Холецистэктомии выполнялись традиционным и минилапоротомным доступом по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений. Гастроэнтеростомия во всех случаях выполнена по поводу рака выходного отдела желудка IV
стадии, осложнившегося субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом. Резекции тонкой кишки выполнены по поводу некроза, причиной которого
был сегментарный тромбоз брыжеечных сосудов, стронгуляционная непроходимость.
Анестезиологическое пособие
Премедикация проводилась по стандартной методике. За 30 минут до хирургического вмешательства применялись антигистаминные средства в сочетании с атропином и трамадолом.
Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом.
Введение в анестезию: пропофол под контролем BIS монитора, эсмерон50мг. После интубации трахеи МРП аппаратом Drager Primus в режиме IPPV
под контролем рCO2.
Поддержание анестезии: N2O : O2- 2:1, фентанил 1 мг на наиболее травматичных этапах операции. Добавление миорелаксантов, как правило, не требовалось. Инфузионная поддержка – 10-14 мл/(кг.ч).
В условиях операционной у 53 пациентов производилась катетеризация
эпидурального пространства на необходимом уровне. В эпидуральное пространство вводилось от 75 до 150 мг 0,75% р-ра Наропина. Через 30-40 минут
проверялось наступление нейро-аксиальной блокады.
39
2.2. Характеристика методов диагностики
2.2.1. Методика оценки степени риска венозных тромботических осложнений
В предоперационном периоде всем больным определялась степень риска
развития ВТО с использованием таблицы C. Samama и M. Samama в модификации (таблица 5). Учитывался не только объем оперативного вмешательства, но
и имеющаяся у больного сопутствующая патология. Благодаря оценке по этой
таблице, часть больных с низким и умеренным риском развития ВТО, исключалась из исследования.
Таблица 5 – Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений (по С. Samama и М. Samama, (1999), в модификации)
Риск
Факторы риска, связанные с:
Операцией
Низкий
(IA)
1. Неосложненные вмешательства
продолжительностью до 45 мин.
(например, аппендэктомия,
грыжесечение, роды, аборт и др.)
Состоянием больного
А.
- Отсутствуют
Умеренный II. Большие вмешательства (например,
(IB, 1С,
холецистэктомия,
ПА, MB)
резекция желудка или кишечника,
осложненная аппендэктомия,
кесарево сечение,
ампутация матки,
артериальная реконструкция,
чреспузырная аденомэктомия,
остеосинтез костей голени и др.)
В. Возраст > 40 лет
- Варикозные вены
Высокий
III. Расширенные вмешательства
(ПС, IIIA, (например, гастроэктомия,
1MB, NIC) панкреатэктомия,
колэктомия,
экстирпация матки,
остеосинтез бедра,
ампутация бедра,
протезирование суставов и др.)
С.
- онкологические
Заболевания
- ТГВиТЭЛА
в анамнезе
- Паралич н/кон-тей
- Тромбофилии
- Недостаточность
кровообращения
- Постельный
режим >4 дней
- Инфекция
- Ожирение
40
2.2.2. Методики клинического обследования больных
С целью выявления объективных признаков тромбоза в венах нижних конечностей всем пациентам проводился осмотр, измерение окружности на
уровне средней трети голени и бедра до операции, на 3-4, 10-11 сутки после
вмешательства. Оценивались следующие клинические проявления тромбоза:
цвет кожных покровов, отек, усиление венозного рисунка, болезненность,
симптомы Хоманса, Мозеса. Как показывает практика, клинические проявления
послеоперационного флеботромбоза не позволяют с высокой точностью установить правильный диагноз, поэтому ведущее значение имеют инструментальные методы исследования – ультразвуковое дуплексное сканирование вен с
цветным картированием.
2.2.3. Методики лабораторной диагностики
У всех больных проводилось исследование общеклинического и биохимического анализов крови, а также изучение Д-димера и системы гемостаза. Лабораторные исследования выполнялись сотрудниками лаборатории «Госпиталь
для ветеранов войн» Санкт-Петербурга. Кровь на анализ брали до операции, а
затем после по схеме: на 3 – 4, 6 – 7, 10 –11 сутки. Для исследования системы
гемостаза определялись следующие показатели – время свертывания крови,
протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, уровень антитромбина III определяли методом с хроматогенным субстратом с помощью диагностических реагентов НПО «РЕНАМ», фибринолитическую активность оценивали экспресс-методом, при помощи набора реагентов предложенных НПО РЕНАМ».
41
2.2.4. Методика инструментальной диагностики
Для оценки изменений в венозном и артериальном русле нижних конечностей и с целью определения развития послеоперационного тромбоза использовался метод триплексного ангиосканирования.
УЗ-аппарат фирмы TOSHIBA SSA- 660A (рисунок 1) с использованием
линейного и секторального датчиков с переменной частотой от 5 до 9 мГц.
Рисунок 1. Ультразвуковой сканер фирмы TOSHIBA SSA- 660A
с набором датчиков.
42
Подобные датчики с переменной частотой эхосигнала позволяют подробно
исследовать как глубокие, так и поверхностные вены нижних конечностей и
максимально достоверно оценить характер кровотока, его скоростные показатели площадь поперечного сечения сосуда, наличие в просвете тромботических
масс.
У здорового человека венозный сосуд при ультрасонографии выглядит как
трубчатое образование с тонкими стенками, содержимое сосуда анэхогенное, в
просветом могут определяться створки клапанов в виде тонких гиперэхогенных
полосок, синхронно движущихся с дыханием (Рисунок 2).
Рисунок 2. Эхограмма, слияние глубокой и поверхностной вен бедра.
При вертикальном давлении датчиком в области исследуемой вены
происходит полное смыкание противоположных стенок сосуда. При доплерографии определяется, нормальный, «дующий» спектр кровотока синхронизированный с дыханием (Рисунок 3). При выполнении пробы Вальсальвы отмечается дилатация просвета вены выше клапана и отсутствие ретроградного кровотока. Применяя цветное картирование, можно определить полное заполнение просвета сосуда однородным цветным изображением.
43
Рисунок 3. Поверхностная бедренная вена при дуплексном сканировании,
внизу нормальная доплерографическая кривая
У пациентов с острым венозным тромбозом возникает расширение просвета
вены и утолщение ее стенок. В просвете появляются плотные неоднородной
эхоструктуры тромботические массы, которые заполняют просвет вены полностью или частично, отсутствуют клапаны. Кроме этого невозможно выполнить
компрессию вены. При доплерографическом исследовании кровоток в области
тромбоза не определяется, а выше уровня тромба определяется измененный
турбулентный поток. При картировании просвет сосуда не имеет цветного
изображения или определяется наличие дефекта заполнения просвета. В области
верхушки тромба может быть закругление (Рисунок 4). При этом отмечается
усиленный коллатеральный кровоток.
44
Тромб
Рисунок 4. Пристеночный тромб в большой подкожной вене в области
сафенофеморального соустья
УЗДС с цветным картированием выполнялось сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики на базе СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Обследование пациентов проводили в положении лежа на спине, руки располагались вдоль туловища. Для устранения воздушной прослойки между датчиком и
кожей наносился гель. Датчик устанавливали на кожу без выраженного давления с целью избежать изменения диаметра сосуда. После четкой визуализации сосуда в продольном сечении, при помощи доплерографического курсора,
установленного под углом 60 градусов к оси сосуда, производилась запись
доплерографической кривой. Исследование производили во всех венах бассейна нижней полой вены на всем протяжении. При помощи доплерографической кривой изучались скоростные показатели кровотока (максимальная
и минимальная скорость, а также индекс, отражающий характер венозного
45
кровотока в комплексе). Скоростные характеристики кровотока вычислялись
автоматически при помощи сосудистой программы, входящей в компьютерное
обеспечение аппарата. Измерения скорости венозного кровотока производились в общей бедренной вене, в подколенной вене, в зоне между слиянием
глубоких вен голени с малой подкожной веной. УЗДС выполнялось до проведения операции – с целью исключить из исследования больных с острым флеботромбозом, на 3 – 4 день, на 11 – 14 день после проведенного оперативного
вмешательства. При УЗДС артерий нижних конечностей опредялялась степень
атеросклеротического поражения стенки сосуда, наличие гемодинамически
значимых стенозов, окклюзий. При наличии кровотока в лодыжечных артериях
определялся плече-лодыжечный индекс.
2.3. Характеристика методов профилактического лечения
послеоперационных тромбозов
2.3.1. Неспецифические и медикаментозные методы профилактики
Эластическая компрессия – применялась у всех пациентов, стандартными
бинтами длинной степени растяжимости в период постельного режима или противоэмболическими чулками. Бинт накладывал специально подготовленный
врач пациенту в положении лежа от основания пальцев до коленного сустава с
последующей сменой бинта минимум 1 раз в сутки.
Ранняя активизация больных, лечебная физкультура применялись у всех
больных с первых суток после хирургического вмешательства. Из низкомолекулярных гепаринов использовался эноксипарин в дозировке 40 мг подкожно
за 12 часов до операции, а затем 1 раз в сутки подкожно до 7 – 14 дней, в зависимости от сохраняющихся факторов риска.
46
2.3.2. Инструментальный метод профилактики
В исследовании применен аппарат перемежающейся пневмокомпрессии
SCD responce фирмы “TYCO Healthcare Group AG” США. Данная система
(Рисунок 5) производит дозированное пневматического сдавление на мягких тканей нижних конечностей и расположенных в их толще вен. В специально разработанные манжеты происходит дозированное постепенное нагнетание воздуха.
Рисунок 5. Аппарат перемежающейся пневматической компрессии SCD responce фирмы «TYCO Healthcare Group AG»
В результате подобного воздействия происходит изменение циркуляции
крови в венах нижних конечностей. Возникает имитация работы мышечновенозной помпы конечности, что вызывает усиление кровотока и ликвидацию
стаза. Прибор включает в себя компрессионные манжеты, которые накладываются на лодыжку, голень и бедро, компрессора небольшого размера, подключенного
к манжетам при помощи соединительных трубок. Работа устройства включает
47
два цикла – 11 сек. компрессия и 60 сек. декомпрессия. Создаваемое давление в
манжетах на уровне лодыжки составляет 45 мм.рт.ст., на голени 40 мм.рт.ст., а
на бедре 30 мм.рт.ст. Заполнение манжет происходит поочерёдно от лодыжки к
бедру, что способствует возникновению эффекта бегущей волны (Рисунок 6).
бедро
30mm Hg
Подколенная
впадина
40mm Hg
45mm Hg
голень
щиколотка
11 секунд
компрессия
Рисунок 6. Схема работы аппарата перемежающейся компрессии
Кроме этого, время декомпрессии определяется индивидуально, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, благодаря специальному
датчику, который реагирует на изменение давления в икроножной манжете. Когда вены максимально заполняются, автоматически запускается компрессия.
Система использовалась интраоперационно с момента поступления больного в
операционную до окончания операции, затем в период постельного режима по 2
часа, 2 раза в день.
48
2.4. Методики статистической обработки полученных данных
Полученные в нашем исследования результаты проходили обработку c
применением компьютерной программы STATISTICA for Windows (версия 5.5
Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Эта программа является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она позволяет осуществлять
все необходимые расчеты с использованием стандартных формул математической статистики. Используются только имеющиеся измеренные данные. Программа STATISTICA позволяет проводить все стандартные виды анализа по
предельно большому набору алгоритмов и методов, соответствующих задачам
исследования и специфике полученных данных.
Массив исходных данных в нашей работе содержал более 32 показателей,
описывающих для 112 наблюдений и был подготовлен так, что можно было
сравнивать весь имеющийся набор сведений в изучаемы группах и подгруппах
разного уровня и сопряжения.
В соответствии с целями и задачами исследования нами выполнено построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, построение гистограмм разброса данных, определение типов распределений данных,
расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили),
расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых,построение и
визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.
Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для
малых групп), критерия Фишера.
Для сравнения количественных параметров в исследуемых нами группах
использовались критерии Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Вальда и модуля ANOVA.
49
Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной профилактики проводилась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.
Графические возможности системы Statstica for Windows использовались
для отражения структуры исходных данных и полученных результатов. Для отражения частотных характеристик признаков были построены круговые и столбиковые диаграммы. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.
Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые
оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.
50
ГЛАВА 3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
3.1. Анализ распространенности ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии у
пациентов старшей возрастной группы
Учитывая, что в изученной нами литературе, не найдено конкретных данных о частоте послеоперационных тромботических осложнений у пациентов
пожилого и старческого возраста, решено провести анализ распространенности
смертельной ТЭЛА у больных этой возрастной группы по данным аутопсии.
В паталогоанатомическом бюро Госпиталя для ветеранов войн СанктПетербурга нами произведен ретроспективный анализ 17657 протоколов вскрытия пациентов умерших в период с 2000 по 2013 гг. (Рисунок 7).
В послеоперационном периоде за изученный период умерло 942 пациента
из них от ТЭЛА и её ветвей 5,3%(50). Частота послеоперационной ТЭЛА по годам представлена на рисунке 7. Возраст больных составил от 72 до 98 лет,
средний возраст 82,2+ 6,4.
14%
12%
12%
10%
10%
8%
6%
4%
6%
5% 5%
6%
5%
5%
3% 3%
2%
3%
4%
3%
2%
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
0%
Рисунок 7. Частота ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста в
послеоперационном периоде по данным аутопсии
51
Из графика видно, что в 2003 году отмечается повышение частоты ТЭЛА
по сравнению с 2000 – 2001 гг., что было обусловлено увеличением среднего
возраста оперированных больных с 72 до 80 лет, а также отсутствием комплексной профилактики венозных тромботических осложнений, применением
лишь неспецифических методов. С 2005 г. стали применяться гепарины в дозировке 2500 ЕД 4 раза в сутки, а с 2006 г. внедрена комплексная профилактика,
включающая низкомолекулярные гепарины и перемежающуюся пневматическую компрессию, что позволило снизить частоту ТЭЛА и её ветвей в 2009 г. до
2 %. Увеличение частоты ТЭЛА в период с 2010 – 2013 гг. обусловлено увеличением среднего возраста больных с 80 до 85 лет.
Распределение пациентов погибших от ТЭЛА по полу представлено на рисунке 8.
17
Мужчины
Женщины
33
Рисунок 8. Распределение больных умерших от ТЭЛА в послеоперационном
периоде по полу
Среди больных с послеоперационной ТЭЛА преобладали женщины
66%(33), мужчины составили 34%(17).
Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии выявлена у 13(26%)
пациентов, в 37(74%) случаях тромбы локализовались в ветвях легочной артерии.
Все пациенты имели высокую степень риска венозных тромботических
осложнений, обусловленную тяжелой сопутствующей патологией. Характер патологии представлен в таблице 6.
52
Таблица 6 – Сопутствующая патология у пациентов пожилого и старческого
возраста повышающая риск ВТО
Сопутствующие заболевания,
повышающие риск ВТО
Пациенты с выявленной при аутопсии ТЭЛА
(n-50)
n
%
Онкологические заболевания
36
72
Варикозная болезнь вен нижних
конечностей и ПТФБ
22
44
Сердечно-сосудистая недостаточность
50
100,0
Сахарный диабет
16
32
Хронические болезни легких
28
56
Ожирение
15
30
ОНМК в анамнезе и паралич нижних
конечностей
18
36
Мерцательная аритмия
13
35
Все пациенты имели хроническую сердечную недостаточность, у 56% имелись хронические болезни легких, в 72% выявлены онкологические заболевания.
Все пациенты имели 3 и более факторов риска развития ВТО, обусловленных
сопутствующими заболеваниями. Таким образом, риск послеоперационной
ТЭЛА у больных данной возрастной группы в большей степени обусловлен
наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.
Частота ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии за период с 2000 по 2013 гг.
при различных оперативных вмешательствах представлена в таблице 7.
53
Таблица 7 – Частота ТЭЛА в зависимости от операции по данным аутопсии
Название операции
n
умерших
пациентов
n послеоперационных
ТЭЛА
% послеоперационных
ТЭЛА
Санация дренирование брюшной полости при перитоните
различной этиологии
238
18
7,5
217
8
3,6
Колостомии
117
7
6
Холецитстэктомия при остром
холецистите (традиционная)
91
5
5,5
Резекция тонкой кишки
79
2
4,9
Холецистэктомия при хроническом холецистите (осложненном) (традиционная)
61
3
4,9
Резекция желудка
19
2
10
Ушивание перфоративной язвы
Грыжесечение
30
28
1
2
3,3
7,1
Гастроэнтеростомия
37
1
3,7
25
1
4
942
50
5,3
Операции на толстой кишке
(гемиколэктомии, резекции,
реконструктивные операции)
Дренирующие операции при
механической желтухе
ВСЕГО:
54
У пациентов, умерших в послеоперационном периоде (n-942) ТЭЛА, явившаяся причиной смерти, при аутопсии выявлена в 5,3%(50) случаях. Наибольшая частота ЛЭ 10% была после резекции желудка. При анализе определено,
что в данной группе больных, несмотря на большой объем и продолжительность операции, отсутствовала комплексная, а также, что все операции выполнялись у пациентов с III-IV стадией онкологического процесса, осложнившейся
кровотечением или стенозом.
После операций по поводу перитонита различной этиологии частота ТЭЛА
составила 7,5%, несмотря на адекватную комплексную профилактику.
Обращает внимание высокая частота фатальной ТЭЛА 7,1% после грыжесечений. В данной группе пациентов наблюдается недооценка сопутствующей
патологии, которая обуславливала высокий риск ВТО.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная С., 85 лет, и.б. № 15789 поступила в Госпиталь для ветеранов войн
в экстренном порядке с жалобами на интенсивные боли в грыжевом выпячивании, тошноту, рвоту застойным содержимым. Из анамнеза известно, что 18 лет
назад оперирована по поводу пупочной грыжи, около 5 лет отмечает появление
и постепенное увеличение грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца. 12 часов назад при физической нагрузке появились интенсивные
боли в грыже, последняя перестала вправляться. За медицинской помощью не
обращалась, принимала аналгетики, однако, боли сохранялись, появилась рвота.
Объективно, общее состояние тяжелое, живот подвздут, напряжен, в средней
трети белой линии живота в проекции послеоперационного рубца грыжевое
выпячивание 7,0*6,0*6,0см, плотное, резко, болезненное, невправимое в брюшную полость. В экстренном порядке выполнена герниолапаротомия. В грыжевом мешке до 200 мл бурого выпота с неприятным запахом, а также петля тонкой кишки. Рассечено ущемляющее кольцо. При ревизии участок некроза тонкой кишки расположен в 55 см. от илеоцекального угла, протяженностью около
25 см. Произведена резекция нежизнеспособного участка, а также 40 см приводящего и 20 отводящего тонкой кишки. Сформирован анастомоз «конец в ко-
55
нец». Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась профилактика
ВТО лечебной физкультурой и НМГ. Однако, на 9 сутки после операции у
больной появились интенсивные боли за грудиной, цианоз головы и шеи, остановка сердечной деятельности, несмотря на своевременно начатые реанимационные мероприятия, наступила смерть. На аутопсии выявлен тромб в основном
стволе легочной артерии (Рисунок 9). При исследовании венозного русла обнаружен пристеночный тромб в поверхностной бедренной вене, на клапане общей
бедренной вены фрагменты тромба.
Рисунок 9. Тромб из основного ствола легочной артерии
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии обнаружена у 3,3% пациентов с
язвенной болезнью, осложнившейся перфорацией язв желудка и 12 перстной
кишки. При анализе этих случаев у всех пациентов имел место диффузный и
разлитой перитонит в токсической фазе, что было связано с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью (от 42 часов до 90 часов от момента
начала заболевания).
56
После холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита у
умерших больных ТЭЛА выявлена у 5,5% человек. В этой группе у всех был
деструктивный холецистит. При операциях по поводу хронического холецистита тромбоэмболия была у 4,9%. В этой группе проводилась медикаментозная
профилактика в сочетании с немедикаментозными методами.
Учитывая данные литературы, согласно которым существенное влияние на
частоту венозных тромботических осложнений оказывает продолжительность
операции, проведен анализ числа ТЭЛА и её ветвей у пациентов старшей возрастной группы, в зависимости от длительности операции, результаты представлены на рисунке 10.
24
25
20
18
15
10
5
5
3
0
до 60 мин. 60-90мин 90-120мин более 120
мин.
Рисунок 10. Количество ТЭЛА и её ветвей в зависимости от
длительности операции. По оси абсцисс – длительность операции в минутах;
по оси ординат – количество ТЭЛА
Из графика видно, что продолжительность операции более 90 минут увеличило количество ЛЭ более чем в 5 раза, в то время как у пациентов более молодых возрастных групп риск ЛЭ при операциях свыше 90 мин. увеличивается
не больше чем в 2 – 3 раза (Баешко А.А.,1999).
Изучены сроки возникновения послеоперационной ТЭЛА у пациентов
старшей возрастной группы, результаты представлены на рисунке 11.
57
60%
60%
50%
40%
30%
24%
20%
12%
10%
4%
0%
1 - 7-е
8-14-е
15-21-е
более 21
Рисунок 11. Сроки возникновения послеоперационных ТЭЛА у пациентов
старшей возрастной группы. По оси абсцисс – сутки после операции в сутках;
по оси ординат – процент ТЕЛА
ТЭЛА у пациентов старшего возраста чаще встречается в первые недели
послеоперационного периода. У 60%(30) ЛЭ возникла через 7 дней после операции, у 24%(12) на 2-ой неделе, к третьей неделе отмечается снижение числа
ТЭЛА 4%(2), однако, после 21 дня снова отмечается увеличение частоты до
12% (6). Полученные результаты не совсем соответствуют данным зарубежных
авторов (Huber O. et al.,1992), согласно которым 25% ТЭЛА возникает у больных к 15 – 30 суткам после операции, а 15% позже указанного срока. Возможно,
это обусловлено более низкими компенсаторными возможностями у пациентов
старшей возрастной группы, у которых возникновение даже небольших тромбоэмболий ветвей легочной артерии приводит к декомпенсации деятельности
сердечно-сосудистой системы и гибели.
Таким образом, частота послеоперационной ТЭЛА и её ветвей у пациентов
старшей возрастной группы остаётся высокой и составляет за 14 лет 5,3%. Подавляющее большинство пациентов этой возрастной группы имеют высокий
риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, который
обусловлен наличием тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой
58
системы, онкологическими заболеваниями. Основными путями снижения
осложнений такого рода является:
- комплексная профилактика с учетом степени риска, что позволяет снизить частоту ТЭЛА с 7,3% (2000-2005 гг.) до 3,5%, несмотря на увеличение
среднего возраста оперированных больных на 8 лет;
- просветительская работа с пациентами этой возрастной группы, т.к. нередко острые заболевания органов брюшной полости у них протекают со стертой клинической картиной, в связи со сниженной реактивностью организма, что
приводит к поздним обращениям за медицинской помощью;
- уменьшение продолжительности оперативных вмешательств, совершенствование техники операции.
3.2. Особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов
старшей возрастной группы при операциях на органах брюшной полости
Причины высокой частоты послеоперационных венозных тромбозов у
больных пожилого и старческого возраста в изученной нами литературе были
обозначены. К таким причинам относятся появление патологии сердечнососудистой системы, увеличение частоты онкологических заболеваний, снижение фибринолитической активности крови. Однако, особенности венозного оттока от нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы остаются
до конца не изучены (Баешко А.А., 2000).
С целью изучения особенностей венозного кровотока в нижних конечностях у пациентов пожилого и старческого возраста проведено сравнение скорости кровотока и площади поперечного сечения подколенных вен в двух группах.
Контрольная группа(n-41) состояла из пациентов в возрасте от 30 до 50 лет,
средний возраст 46+5,5, вторая основная группа (n-49) была представлена больными от 68 до 85 лет средний возраст 78,7+5,0. Всем пациентам выполнялись
грыжесечения по поводу гигантских послеоперационных вентральных грыж и
59
холецистэктомии традиционным методом по поводу хронического калькулезного холецистита в плановом порядке. Продолжительность операции в обеих
группах составила от 60 до 90 минут. Во всех группах выполнены более или
менее одинаковые операции при стандартном наркозе, что позволяет считать
группы сопоставимыми для изучения кровотока в венах нижних конечностей.
До операции, затем на 2 – 3 сутки пациентам выполнялась УЗДС с измерением скорости кровотока, площадь поперечного сечения в левой подколенной вене на участке между слиянием глубоких вен голени и впадением малой
подкожной вены. Результаты представлены в таблице 8.
Таблица 8 – Площадь поперечного сечения подколенной вены у пациентов
разных возрастных групп
Площадь поперечного
Площадь поперечного
сечения подколенной вены
сечения подколенной вены
до операции см 2
2 – 3 сутки после операции
30-50 лет
1,4+0,6
1,7+0,5
от 68 до 81
1,3+0,7
1,9+0,5
Возраст
Таким образом, у пациентов старшей возрастной группы после оперативного вмешательства отмечается более выраженное расширение подколенной
вены. По данным A.J. Comerota и G.J. Stewart доказано, что у пациентов с
расширением вен более 20% от исходного значения, происходит образование
множества мельчайших отверстий и дефектов в эндотелиальной выстилке,
обнажается субэндотелиальный слой коллагена, обладающий выраженными
тромбогенными свойствами. Следовательно, у пациентов пожилого и старческого возраста горизонтальное положение тела, паралич мышечно-венозной
60
помпы, действие миорелаксантов вызывает более выраженную дилатацию
вен, создаются условия для повреждения эндотелия и запуска тромбообразования. Учитывая увеличение площади поперечного сечения, должна меняться
скорость кровотока. Средние скоростные показатели представлены в таблице 9.
Таблица 9 – Показатели скорости кровотока в подколенной вене у пациентов
разных возрастных групп
Скорость
Скорость кровотока на
кровотока до операции
2 – 3 сутки
(см/сек)
после операции (см/сек)
30-50 лет
7,1+0,3
4,2+0,3
Старше 70 лет
6,2+0,3
2,1+0,3
Возраст
Из таблицы видно, что у пациентов более молодого возраста изначально
имели место более высокие показатели скорости кровотока в подколенной вене,
в среднем на 1,1см/сек больше, чем у пациентов пожилого и старческого возраста. После операции скорость кровотока в группе больных от 30 – 50 лет снизился в 1,7 раза, а у пациентов старшей возрастной группы отмечено снижение
скорости кровотока в подколенной вене в 2,9 раза, следовательно, были более
выражены явления стаза и гипоксии эндотелия.
Таким образом, у пациентов старшей возрастной группы при операциях на
органах брюшной полости возникает более выраженное расширение вен нижних конечностей, снижение скорости кровотока, чем у пациентов более молодой возрастной группы.
61
3.3. Морфологические особенности строения стенки магистральных вен у
пациентов пожилого и старческого возраста
Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей широко
встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, это приводит к снижению притока крови к тканям нижних конечностей, уменьшению венозного
тонуса, скорости кровотока и стазу (Савельев В.С. и др., 1997).
В условиях хронической ишемии возникают морфофункциональные изменения в стенках вен нижних конечностей, стойкая дилатация, литературные
данные, посвященные этому вопросу единичны. Морфологическое исследование подколенной вены взятой у труппа проведено в 34 случаях. Возраст пациентов основной группы (21) был от 76 лет до 96, контрольной меньше 50 лет
(13), в обеих группах преобладали женщины. В основной группе стенки вен
при микроскопическом исследовании были неравномерно утолщены. Отмечено
истончение интимы и средней оболочки (Рисунок 12, 13). Интима была представлена грубоволокнистым коллагеном и незначительным количеством клеток.
Эластические волокна были представлены единичными тонкими фрагментами,
а внутренняя эластическая мембрана определялась непостоянно в виде истонченной полоски.
Средняя оболочка значительно истончена, гладкомышечные клетки были
атрофированы и окружены фиброзной тканью. После окрашивания пикрофуксином в медии определялись утолщенные пучки коллагеновых волокон, плотно
окружающих и сдавливающих мышечные клетки и большей частью их замещающие. Продольные мышечные пучки не выявлены. При исследовании
наружной оболочки отмечался выраженный фиброз и очаговый липоматоз.
В контрольной группе вены имели различную толщину стенки, но отмечено, что соотношение внутреннего, среднего и наружного слоев было сохранено.
Интима имела четко выраженную эластическую мембрану, медиавыраженный
мышечный слой с циркулярными волокнами (Рисунок 14).
62
Рисунок 12. Стенка вены пациента старческого возраста. Выраженный
флебосклероз, истончение стенки вены, слева артерия с проявлениями
атерокальциноза. Гематоксилин и эозин, х100
Рисунок 13. Стенка вены больного старческого возраста. Резко выраженное
истончение стенки за счет фиброза всех слоев стенки вены.
Гематоксилин и эозин, х 200
63
Рисунок 14. Стенка вены больного контрольной группы.
Хорошо развитый циркулярный мышечный слой средней оболочки вены.
Гематоксилин-эозин, х 200
У ряда изученных вен были сохранены продольные пучки мышечных
волокон в субэндотелиальном слое и адвентиции (Рисунок 15, 16).
Рисунок 15. Стенка вены больного контрольной группы. Продольные пучки
мышечных волокон в интиме. Гематоксилин-эозин, х 100.
64
Рисунок 16. Стенка вены больного контрольной группы.
Продольные мышечные пучки в адвентиции. Гематоксилин-эозин, х100
В адвентиции определялась рыхлая соединительная ткань с сохраненными
vasa vasorum. Во внутреннем и наружном слое имелась сеть эластических волокон расположенных продольно, а в среднем слое циркулярно.
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза возникают явления флебосклероза с поражением всех слоев стенки
вены. Имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения гладкомышечных и эластических структур. Все эти изменения способствуют стойкой дилатации, стазу, обнажению субэндотелиального слоя и повышению риска
тромбообразования в венах нижних конечностей.
65
3.4. Влияние перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних
конечностей на венозный отток у пациентов старшей возрастной группы
Положительное действие пневмокомпрессионной терапии нижних конечностей в профилактике послеоперационных тромбозов обусловлено увеличением
объемного венозного кровотока, за счет циркулярного сдавления мышц и наличия
градиента давления. Доказана способность оказывать воздействие на фибринолитическую активность крови. В 1985 г. С.Е. Нодельсон у онкологических пациентов
выявил, что под действием ППК объемный венозный кровоток увеличивается в
4,8 раза. После прекращения действия механической компрессии нижних конечностей при измерении объемной скорости кровотока через 20 минут она на 28%
превышала исходные значения. Однако, не в одном из изученных нами источников литературы не найдено данных о влиянии пневмокомпрессии на кровоток у пациентов пожилого и старческого возраста.
С целью изучения состояния венозного кровотока в венах нижних конечностях, у пациентов пожилого и старческого возраста при использовании ППК,
проведено изучение скорости кровотока, площади поперечного в левой подколенной вене у 112 пациентов. Характеристика групп представлена в главе материалы и методы. Результаты исследования площади поперечного сечения подколенной вены до операции и после представлены на рисунке 17 и таблице 10.
Видно, что при использовании ППК в раннем послеоперационном периоде,
расширение подколенной вены в основной группе было достоверно меньше,
чем в контрольной.
Следовательно, использование ППК позволяет предотвратить выраженную
дилатацию вен нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы,
снижая предпосылки к формированию тромбов.
Скорость кровотока в подколенной вене изучена в обеих группах, результаты представлены на рисунке 17.
66
Таблица 10 – Площадь поперечного сечения
Площадь
поперечно
сечения
Контрольная группа
Основная группа
До операции
M ± m min ÷max
1,73±0,04
1,2 ÷ 2,6
M ± m
1,80±0,04
min ÷max
1,3 ÷ 2,5
После
операции
2,24±0,03
1,8 ÷ 3,1
1,92±0,04
1,3 ÷ 2,5
Площадь поперечного сечения сосудов (см. кв.)
2,6
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
До операции
1,2
Контрольная
Основная
После операции
Группы
Рисунок 17. Площадь поперечного сечения подколенной вены в контрольной и
основной группах, до и после операции
При измерении скорости кровотока в подколенной вене у пациентов контрольной группы
после операции достоверно отмечено снижение скорости
кровотока. Результаты дуплексного сканирования представлены на рисунках
19 – 20.
67
6,5
Скорость венозного кровотока (см/сек)
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
Контрольная
Основная
До операции
После операции
Группы
Рисунок 18. Скорость венозного кровотока в подколенной вене в контрольной и
основной группах до и после операции
Рисунок 19. Спектр кровотока в подколенной вене до операции
68
Рисунок 20. Спектр венозного кровотока в бедренной вене после операции
(контрольная группа)
При использовании ППК интраоперационно и в дни постельного режима
скорость кровотока в подколенной вене не снизилась, напротив отмечено незначительное увеличение линейной скорости кровотока (Рисунок 21 – 22).
Рисунок 21. Эхограмма кровотока в подколенной вене до операции
(основная группа)
69
Рисунок 22. Эхограмма кровотока на 3 сутки после операции (основная группа)
Таким образом, перемежающаяся пневматическая компрессия у пациентов
пожилого и старческого возраста позволяет предотвратить выраженное расширение вен нижних конечностей после операций на органах брюшной полости, а
также сохранить скоростные показатели кровотока в магистральных венах на
исходном уровне. Всё это существенно снижает предпосылки к формированию
тромбов.
70
ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
4.1. Непосредственные результаты комплексной профилактики
послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у пациентов
пожилого и старческого возраста
В нашем исследовании методика применена у 57 больных старшей возрастной группы, которым выполнялись операции по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки, заболеваний желудка, желчного пузыря,
толстой кишки. У всех больных произведена диагностика при помощи ультразвукового триплексного сканирования на предмет обнаружения и изучения частоты развития флеботромбоза. Результаты применения ППК при различных
оперативных вмешательствах представлены в таблице 11.
Таблица 11 – Число флеботромбозов в венах нижних конечностей
в зависимости от операции
Вид операции
Контрольная группа
(n-55)
флебоn
тромбоз
Основная группа
(n-57)
флебоN
тромбоз
Грыжесечение
18
2
19
-
Холецистэктомия
Резекция толстой кишки
Резекция тонкой
кишки
Гастроентеростомия
14
4
14
1
15
6
17
2
6
2
4
1
2
-
3
-
Всего:
55
14(25,45%)
57
4(7,02%)
71
Частота послеоперационных тромбозов в основной группе достоверно
(p<0,01) снизилась в 3,6 раза с 25,4 %до 7%.
Необходимо отметить, что все выявленные при УЗДС флеботромбозы не
имели клинических проявлений. Наибольшее число тромбозов выявлено после
операций на толстой кишке. Это было обусловлено тем, что все пациенты оперировались по поводу осложненных форм рака и имели 3 – 4 стадию онкологического процесса.
Приведем клинический пример:
Больной П., 81 год (история болезни № 15131) поступил в Госпиталь для
ветеранов войн в экстренном порядке с жалобами на запоры, снижение веса на
6 кг за 2 месяца, периодические боли в проекции ободочной кишки. При ФКС в
сигмовидной кишке выявлена стенозирующая опухоль, выполняющая 3/4 просвета толстой кишки (ГИСТ. 5661-63 от 13.08.2008 умеренно дифференцированная аденокарцинома). При УЗДС осмотрены все отделы венозного русла
нижних конечностей, тромбов не выявлено. Учитывая нарастающие явления
непроходимости, в срочном порядке выполнена операция типа Гартмана. При
осмотре после операции отека, болезненности нижних конечностей не отмечено.
При контрольной УЗДС на 4 сутки послеоперационного периода в поверхностной бедренной вене с переходом на общую бедренную вену выявлен пристеночный тромб (Рисунок 23). Больному увеличена дозировка клексана до 1 мг/кг,
к лечению добавлены дезагреганты. На фоне проводимого лечения роста тромба не отмечено, через неделю при контрольном УЗДС появились признаки реканализаци. Больной переведен на непрямые антикоагулянты (варфарин 2
таб./сут.). На 14 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение с
МНО 2,3. Через 1 месяц при УЗДС тромбов в венозном русле нижних конечностей не выявлено. На ранее пораженном участке отмечен незначительный рефлюкс при пробе Вальсальвы.
Учитывая данные литературы, согласно которым послеоперационные флеботромбозы возникают не только сразу после операции, но и перед выпиской из
стационара, изучены сроки возникновения тромбоза (Таблица 12).
72
Рисунок 23. Пристеночный тромб в общей бедренной вене
(поперечное сечение)
Таблица 12 – Сроки развития послеоперационного тромбоза вен нижних
конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста
Сутки
Контрольная группа(n-55)
Основная группа(n-57)
N
%
N
%
3-4
9
64
4
100
10-14
5
36
-
-
У пациентов основной группы все тромбозы возникли в первые 3-е суток
после операции, далее наблюдалась регрессия тромбообразования. В контрольной группе у 5 (34%) пациентов тромбы возникли непосредственно перед выпиской из стационара, что послужило поводом для продления госпитализации и
подбора антикоагулянтной терапии.
73
Клинический пример:
Больная С., 79 лет, и.б. № 18274, поступила в госпиталь для ветеранов войн
в экстренном порядке с диагнозом ущемленная послеоперационная вентральная
грыжа. При осмотре данных за ущемление не выявлено. После дообследования
и подготовки выполнено устранение послеоперационной грыжи с пластикой
грыжевых ворот полипропиленовой сеткой. При УЗДС до операции, на 3 – 4
сутки после вмешательства, тромбов в венах нижних конечностей не было. Однако, на 10-е сутки, в день выписки в суральных венах слева с переходом на
подколенную обнаружен тромб. Больной увеличена дозировка клексана до 1
мг/кг, к лечению добавлены дезагреганты, детралекс 1 капс./сут, варфарин 2
таб./сут. На 25-е сутки МНО 2, 5, при УЗДС выраженная реканализация, больная выписана на амбулаторное лечение. При контрольном УЗДС через 1 месяц
тромбов в венозном русле не выявлено, клапанной недостаточности не обнаружено.
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста применение
неспецифических методов профилактики ВТО в сочетании с низкомолекулярными гепаринами недостаточно снижает риск тромбообразования, у 5 пациентов тромбы образовались перед выпиской на амбулаторное лечение, что привело к существенному увеличению сроков госпитализации. Применение пневмокомпрессии позволило исключить развитие тромбов перед выпиской из стационара.
Согласно данным литературы (Баешко А.А., 2000), при увеличении возраста на каждые 10 лет риск тромботических осложнений в случае операции удваивается. Результаты применения перемежающейся пневмокомпрессии у больных различных возрастных групп представлены в таблице 13.
В группе пациентов от
70 до 80 лет применение ППК позволило
предотвратить развитее послеоперационного тромбоза. Наибольшая доля
тромбозов была у больных старше 81 года как в основной, так и в контрольной группе.
74
Таблица 13 – Частота послеоперационных тромбозов в различных
возрастных группах
Возрастные группы, лет
Контрольная группа
Основная группа
N
тромбоз
70- 80
25
5
24
тромбоз
-
81- 85
Старше 86
Всего:
24
6
55
8
1
14
27
6
57
3
1
4
n
Известно, что увеличение продолжительности операции существенно
повышает риск развития послеоперационных тромбозов в венах нижних
конечностей (Баешко А.А., 1999). В таблице 14 отражена эффективность
ППК в профилактики возникновения послеоперационного венозного тромбоза в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства. Увеличение количества пациентов с послеоперационным тромбозом при длительных
оперативных вмешательствах отмечено в обеих группах. Однако, в основной группе число таких больных меньше, чем в группе сравнения. Если
продолжительность операции составляла 60 – 90 минут, то в основной группе
тромбоз не развился, в группе сравнения, выявлен в 3 (11%) наблюдениях. При
длительности операции 91 – 120 минут, частота тромбоза при использовании
ППК оказалась в 5 раза меньше, чем в контрольной группе. При длительных,
большого объема операциях, продолжительностью более 120 минут применение ППК позволило снизить число послеоперационных тромбозов у пациентов
пожилого и старческого возраста с 57% до 25% в 2 раза.
Согласно данным литературы частота послеоперационных тромбозов выше у женщин, что обусловлено гормональным фоном, более распространенной
варикозной болезнью нижних конечностей.
75
Таким образом, применение перемежающейся пневмокомпрессии нижних
конечностей в комплексной профилактике послеоперационных тромбозов вен
у пациентов пожилого и старческого возраста интраоперационно, в период постельного режима позволяет сократить число больных с послеоперационным
флеботромбозом в 4 раза.
Таблица 14 – Эффективность применения перемежающейся
пневмокомпрессии нижних конечностей в зависимости от длительности
оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста
Продолжительность
(мин.)
Контрольная группа
Основная группа
Больных,
Больных с
Больных,
Больных с
n-55
тромбозом
N
%
n-57
тромбозом
n
%
60-90
27
3
11
30
-
-
91-120
19
5
26
19
1
5,2
121 и более
7
4
57
8
2
25
ППК значительно снижает влияние основных факторов риска развития послеоперационного тромбоза, таких как онкологические заболевания, продолжительность и объем операции, возраст, позволяет в более
ранние сроки восстановить венозную гемодинамику в нижних конечностях,
снижая вероятность развития флеботромбоза после выписки.
4.2. Локализация послеоперационных тромбов в венах нижних
конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста
Послеоперационный тромбоз при операциях на органах брюшной полости
является сегментарным и возникает изначально в 85 – 90% в венах голени, в 5%
76
подколенных, бедренных и подвздошных вена (Савельев В.С., 1972; Widmer L.,
1994). В бассейне внутренней подвздошной вены тромбы первично возникают
в 10 – 15%, причем после обширных операций на прямой кишке и органах малого таза. В нашем исследовании таких операций не было, кроме этого ультразвуковое обследование органов малого таза и внутренней подвздошной вены
требует специальной подготовки, поэтому исследование в этом отделе венозного русла производилось лишь на участке внутренней подвздошной вены, где
происходило слияние последней с наружной подвздошной веной. При анализе
локализации тромбов в нижних конечностях у пациентов пожилого и старческого возраста получены следующие результаты (Рисунок 24).
1
2
4
Бедренные вены
Подколенная вена
Вены голени
Подкожные вены
11
Рисунок 24. Локализация послеоперационных тромбозов у пациентов
пожилого и старческого возраста
Также как и в других возрастных группах, тромбоз наиболее часто возникал в венах голени. В 11 случаях тромбы имели пристеночное строение. Применение ППК позволило снизить число послеоперационных тромбозов в глубоких
венах голени с 10 до 1. Кроме этого в основной группе флеботромбозов на
уровне бедра и в подкожных венах голени не было. Ещё один пристеночный
тромб сформировался в подколенной вене, причины возникновения последнего
связаны со значительным снижением фибринолитической активности крови у
77
этого пациента. В контрольной группе пристеночный тромб в большой подкожной вене возник у пациентки с варикозной болезнью. Приводим клинический
пример.
Больная Р., 81 год, и.б. № 25678, поступила в Госпиталь для ветеранов
войн в экстренном порядке через 10 часов от момента начала заболевания с диагнозом ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Учитывая наличие у больной
ИБС, постинфарктного кардиосклероза, ожирения 3 ст., отсутствия признаков
деструктивного холецистита, начата консервативная терапия. При УЗДС выявлена варикозная болезнь с несостоятельностью остиального клапана большой
подкожной вены слева, тромбов в венозном русле не обнаружено. Проводимое
консервативное лечение не дало улучшения и больная через 6 часов оперирована – выполнена лапаротомия, холецистэктомия. На 4-е сутки после операции в
большой подкожной вене слева выявлен пристеночный тромб (Рисунок 25),
начинающийся от нижней трети бедра и заканчивающейся в 1 см от сафенофеморального соустья.
Пристеночный тромб
Рисунок 25. Пристеночный тромб в большой подкожной вене
78
В срочном порядке выполнена кросэктомия, удаление большой подкожной
вены. При контрольном УЗДС перед выпиской тромбов в венозном русле не
обнаружено. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 14-сутки от момента поступления. Через 1 месяц при котрольном УЗДС тромбов венозном
русле не выявлено.
Таким образом, существенного отличия в местах первичного тромбообразования у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном
периоде мы не выявили. Однако, обращает внимание, что тромбы нередко формировались в поверхностной бедренной вене и подколенной вене. При анализе
лабораторных данных, результатов УЗДС причины этого остались неясны и
требуют дальнейшего изучения. Применение ППК интраоперационно и в период постельного режима у пациентов старшей возрастной группы снижает число
тромбозов н глубоких вен голени с 10 до 1. При отсутствии адекватной профилактики тромбы в системе глубоких вен могут прогрессировать и являются источником ТЭЛА у пациентов после операций на органах брюшной полости.
4.3. Влияние перемежающейся пневматической компрессии на
показатели гемостаза
В ранее проведенных исследованиях было доказано стимулирующее действие перемежающейся пневмокомпрессии мышц нижних конечностей на фибринолиз (Нодельсон С.Е., 1985; Выренков Ю.Е., 1999). Активация фибринолитической системы отмечалась как локально в зоне компрессионного действия,
так и в общем кровотоке. Отмечено, что после прекращения пневмокомпрессии мышц нижних конечностей в течение 9 часов сохранялась высокая активности фибринолитической системы крови. Такой эффект обусловлен активным
выделением в кровоток активаторов плазминогена из эндотелия вен нижних
конечностей. (Андреенко Г.В., 1984, Иванов Е.П., 1981). Однако в изученной
нами литературе не найдено данных о влиянии ППК на фибринолиз у пациентов старших возрастных групп. Известно, что после операции у пожилых людей
79
возникает стойкое угнетение фибринолитического потенциала крови, которое
может сохраняться до 14 дней (Петров М.М., 2003). Учитывая вышеизложенное,
всем пациентам контрольной и основной группы, до операции, затем на 3 – 4,
6 – 7, 10 –12 сутки после операции исследовали показатели гемостаза. Существенной разницы во времени свертывания крови, времени кровотечения, протромбиновом индексе, уровне фибриногена, антитромбина III в сравниваемых
группах не выявлено (Таблицы 16, 17).
Таблица 16 – Показатели гемостаза в контрольной группе
Изучаемый показатель
Время свертывания, сек
Время кровотечения, сек
Протромбиновый индекс, %
Фибриноген мг %
После операции (сутки)
До
операции
3-4
6-7
10-11
454±24,9
420±28,4
412±29,2
431±32,0
64+4,2
48+4,2
47+4,6
46+4,6
97±3,4
98±2,6
99±3,6
97±3,0
580±23,4
720±24,3
690±23,7
600±23,5
12,6±1,2
9,4±1,3
9,7±1,1
12,2±1,3
60+3,3
54+3,2
56+3,6
58+3,8
Фибринолитическая
активность, мин
Антитромбин III, %
Таблица 17 – Показатели гемостаза в основной группе
Изучаемый показатель
После операции (сутки)
До
операции
3-4
6-7
10-11
Время свертывания, сек
434±24,5
427±28,3
417±29,4
433±31,3
Время кровотечения, сек
62+4,3
48+4,2
45+4,6
49+4,7
Протромбиновый индекс, %
96±3,3
97±2,8
100±3,4
95±3,2
567±22,3
725±23,2
700±23.6
594±23,5
12±1,3
7,4±1,2
8,6±1,3
9,6±1,4
57+3,7
51+3,6
53+3,3
59+3,1
Фибриноген мг %
Фибринолитическая
активность, мин
Антитромбин III, %
80
Однако, фибринолитическая активность в контрольной группе снизилась в
первые 4 дня с 12 до 9,4 мин., в основной группе с 12,6 до 7,4 мин.
14
12
10
8
6
4
2
0
До операции
3-4-е сут.
6-7-е сут.
10-11-е сут.
Основная
Контрольная
Рисунок 26. Фибринолитическая активность в послеоперационном периоде
На 10 – 11 сутки, перед выпиской из стационара, в контрольной группе сохранялось снижение фибринолиза (рисунок 26).
Таким образом, применение перемежающейся пневматической компрессии
у пациентов пожилого и старческого возраста предотвращает выраженное снижение фибринолитической активности в первые сутки после операции, позволяет восстановить фибринолитический потенциал крови непосредственно перед
выпиской из стационара.
4.4. Влияние эпидуральной анестезии на частоту послеоперационных
тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста
У
59
больных
эндотрахеальным
проводилось
наркозом,
оперативное
эпидуральная
вмешательство
анестезия
эндотрахеальным наркозом была применена у 53 пациентов.
в
сочетании
под
с
81
В таблице 18 представлены полученные результаты.
Таблица 18 – Число тромбозов в венах нижних конечностей в зависимости от
вида операции и анестезии
1-ая группа
2-ая группа
(n-59)
(n-53)
Грыжесечение
2
-
Холецистэктомия
4
1
5
3
2
1
13(22%)
5(9,4%)
Вид операции
Резекция толстой кишки,
гемиколэктомия
Резекция тонкой кишки
Всего:
В группе, где применялся общий эндотрахеальный наркоз у 13 пациентов
при УЗДС выявлены тромбы в венах нижних конечностей, что составило 22%.
У больных, которым выполнялась эпидуральная анестезия тромбы в венах
выявлены у 5(9,4%) пациентов. У 2(3,4%) больных тромбоз возник после
устранения послеоперационных грыж, несмотря на проводимую стандартную
профилактику.
При
использовании
эпидуральной
анестезии
после
грыжесечений тромбозов не было. В 1-ой группе тромбы в венах после
холецистэктомии выявлены у 4(6,8%) пациентов, во 2-ой у 1(1,8%) больного.
Операции на толстой кишке, в обеих группах выполнялись по поводу
осложненного рака. Послеоперационный тромбоз в 1-ой группе выявлен у
5(8,4%), во 2-ой у 3(5,6%).
Изучена частота тромбозов в зависимости от продолжительности операции
и проводимой анестезии, результаты представлены в таблице 19.
82
Таблица 19 – Частота тромбозов вен нижних конечностей в зависимости от
длительности операции и проводимой анестезии
Группа 1
Продолжительность
(мин.)
Группа 2
Больных
Больных с
Больных
Больных с
(59)
тромбозом
N
%
(53)
тромбозом
n
%
60-90
21
2
9,5
19
-
-
91-120
23
4
17,3
17
1
5,9
121 и более
15
7
46
17
4
23
Проведен анализ частоты послеоперационных тромбозов в зависимости от
продолжительности операции и метода анестезии.
В обеих группах отмечается большая частота тромбозов после операций
продолжительностью более 2 часов. При операциях до 1,5 часов у больных,
которым применялась эпидуральная анестезия, тромбов не выявлено, при
использовании ЭТН тромбы обнаружены у 9,5% (2) пациентов. После
операций, длившихся от 1,5 до 2 часов при стандартном наркозе, частота
составила 17,3% (4), при добавлении эпидуральной анестезии частота снизилась
до 5,9% (1).
4.5. Отдаленные результаты профилактики послеоперационных венозных
тромботических осложнений
Изучены отдалённые результаты проводимой комплексной профилактики
послеоперационных венозных тромботических осложнений. Удалось связаться
с 103 пациентами или их родственниками через 6 и 12 месяцев после оператив-
83
ного вмешательства. Пациенты основной группы составили 51 пациент, контрольной 52. Судьба 9 пациентов осталась неизвестной.
В контрольной группе скончалось в указанные сроки 4 пациента, 2-е из них
от тромбоэмболии легочной артерии. В основной группе умер 1 пациент по
причинам несвязанным с венозными тромботическими осложнениями.
На контрольный осмотр приглашены пациенты, имевшие в раннем послеоперационном периоде тромбоз в бассейне нижней полой вены. Оценивались
жалобы больных на отеки, тяжесть в нижних конечностях, объективные данные
осмотра (окружность голени, бедра, наличие трофических изменений).
В контрольной группе у 12 пациентов имевших в раннем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен тромбоэмболии не было, 2-е из них повторно госпитализированы по поводу рецидива тромбоза в системе нижней полой
вены. Судьба 2 больных с послеоперационным тромбозом осталась неизвестной.
4 пациента имели клинические проявления посттромбофлебитической болезни
в виде умеренного отека голени и чувства тяжести. 1 больной страдал выраженной венозной недостаточностью с появлением гиперпигментации на уровне
голени. Надо отметить, что 6 пациентов (50%) не выполняли рекомендации по
профилактике и адекватному лечению венозных тромботических осложнений,
что привело к усугублению венозной недостаточности. Основными причинами
такого отношения пациенты связывали с недоступностью амбулаторного звена,
а также недоверием к современным препаратам. 2-е больных забывали регулярно принимать препараты. При контрольном УЗДС через 6 месяцев у 5 больных
имелись ультразвуковые и доплерографические признаки посттромбофлебитической болезни.
При контрольном обследовании пациентов основной группы (4) ретромбозов не было. У одного пациента имелись жалобы на отечность и тяжесть в ногах,
объективно отека и трофических изменений не было. УЗДС показало, что у всех
пациентов имелось утолщение и снижение ригидности пораженных участков
венозного русла, несмотря на это, только у одного больного отмечены доплерографические признаки недостаточности клапанов с сегментарным рефлюксом.
84
Рекомендации по профилактики и лечению в этой группе больных также
как и в контрольной не выполнялись.
Таким образом, в контрольной группе в позднем послеоперационном периоде венозные тромботические осложнения возникли у 4 (7,8%) больных. 2-е их
них скончались от тромбоэмболии легочной артерии, 2-е имели рецидив тромбоза в системе нижней полой вены. В основной группе таких осложнений не
было. У больных контрольной группы перенсших тромбоз в раннем послеоперационном периоде в 5(42%) случаях имелись УЗДС признаки посттромбофлебитической болезни, у 4(30%) больных были клинические признаки венозной
недостаточности.
В основной группе смертельных исходов от тромбоэмболии легочной артерии, а также тромбозов не было. Признаки постромбофлебитической болезни
были у одного больного.
Учитывая вышеизложенное, комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений с применением перемежающейся
пневмокомпрессии позволяет снизить число такого рода осложнений и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов пожилого и
старческого возраста.
85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящего времени послеоперационные венозные тромботические
осложнения остаются до конца нерешенной проблемой современной хирургии.
Несмотря на имеющиеся рекомендации и стандарты, профилактика осуществляется не всегда в полном объеме. Предложенные медикаментозные средства
снижают частоту венозных тромботических осложнений, однако не дают желаемого результата.
Своевременная диагностика такого рода осложнений затруднительна, так
как они в раннем послеоперационном периоде протекают бессимптомно, клинические проявления появляются только после выписки из стационара или могут отсутствовать вообще и дебютировать тромбоэмболией легочной артерии.
Затраты на лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и
ТЭЛА существенные, а результаты остаются недостаточно хорошими как в
России, так в США и Европе.
Средняя продолжительность жизни в развитых странах увеличивается,
научно-технический прогресс позволяет выполнять хирургические вмешательства существенного объема у пациентов старшей возрастной группы не только
по жизненным показаниям, но и в плановом порядке. Пациенты пожилого и
старческого возраста имеют более высокий риск развития венозных тромботических осложнений, обусловленный не только объемом операции, но и наличием тяжелой сердечно-сосудистой, легочной патологии, изменением в системе
гемостаза.
Предложенные немедикаментозные средства профилактики не получили
широкого применения в практическом здравоохранении. Поэтому изучение и
внедрение новых неинвазивных методов профилактики послеоперационных
тромбозов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, является
актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.
86
Цель проведенного исследования состояла в улучшении комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста при помощи внедрения перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей.
Для осуществления поставленной нами цели были сформулированы следующие задачи:
- Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях при
помощи ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов пожилого и
старческого возраста при операциях на органах брюшной полости.
- Изучить морфологические особенности строения магистральных вен
нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.
- Определить частоту послеоперационного тромбоза в венах нижних
конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.
- Изучить частоту тромбоэмболии легочной артерии в
послеопераци-
онном периоде по данным аутопсии у пациентов пожилого и старческого
возраста.
- Разработать комплекс профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии.
- Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Проведен анализ частоты послеоперационной ТЭЛА у пациентов пожилого
и старческого возраста в госпитале для ветеранов войн по данным аутопсии за
последние 14 лет, ретроспективно изучено 17657 протоколов вскрытия. В послеоперационном периоде за изученный период умерло 942 пациента из них от
ТЭЛА и её ветвей 5,3% (50). Возраст изучаемых больных составил от 72 до 98
лет, средний возраст 82,2+6,4. Преобладали и составили 66% (33) женщины,
мужчины 34% (17).
87
При анализе сопутствующей патологии, повышающей риск венозных
тромботических осложнений выявлено, что у 100% больных была хроническая
сердечная недостаточность, у 56% хронические болезни легких, у 72% онкологические заболевания, сахарный диабет у 32%, острое нарушение мозгового
кровообращения в анамнезе у 36%, мерцательной аритмией страдали 35%, патологией вен нижних конечностей 44%, ожирением 30%. Все пациенты имели
более 3 факторов риска развития ВТО.
Высокая частота ТЭЛА выявлена после операций на желудке 10% это обусловлено тем, что все операции выполнялись у пациентов с III – IV стадией онкологического процесса, осложнившейся кровотечением или стенозом.
ТЭ ветвей легочной артерии обнаружена у 3,3% пациентов с язвенной болезнью, осложнившейся перфорацией язв желудка и 12 перстной кишки. При
анализе этих случаев у всех пациентов имел место диффузный и разлитой перитонит в токсической фазе, что было связано с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью (от 42 часов до 90 часов от момента начала заболевания).
После холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита у
умерших больных ТЭЛА выявлена у 5,5% человек. В этой группе у всех был
деструктивный холецистит. При операциях по поводу хронического холецистита ЛЭ была у 4,9%. В этой группе проводилась медикаментозная профилактика в сочетании с немедикаментозными методами.
Определено, что при адекватной профилактике, даже при больших объемах
оперативного вмешательства риск ТЭЛА значительно ниже, чем при операциях
малого объема, где не проводилась профилактика.
Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии выявлена у 13(26%)
пациентов, в 37(74%) случаях тромбы локализовались в ветвях легочной артерии.
Существенное влияние на частоту послеоперационной ЛЭ у пациентов пожилого и старческого возраста оказывает продолжительность операции, так при
88
вмешательствах до 90 мин, ТЭЛА выявлена лишь у 8(16%) пациентов, а при более длительных операциях у 42(84%) больных.
Таким образом, путями снижения послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста являются:
- комплексная профилактика с учетом риска ВТО;
- совершенствование хирургической техники и внедрение малоинвазивных
непродолжительных вмешательств.
Проанализированы сроки возникновения послеоперационной ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста. В 60% случаев ЛЭ возникла в первые
7 дней после операции, 24% на второй неделе, с 15 по 21 сутки после вмешательства ТЭЛА выявлена только у 4%, однако, после 21 суток частота ЛЭ снова
выросла до 12%. Следовательно, в данной возрастной группе остается актуальным и до конца не решенным вопрос о профилактике ВТО после выписки из
стационара.
Изучены скоростные показатели кровотока в венах нижних конечностей у
пациентов пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде при помощи УЗДС. После оперативных вмешательств на органах брюшной полости при одинаковом наркозе и объеме операции, в группе пациентов
старшего возраста отмечено более выраженное снижение скорости кровотока в
подколенной вене (в 2,9 раза), чем у пациентов более молодого возраста (в 1,7
раз). Кроме этого при горизонтальном положении тела, под действием наркоза
и паралича мышечно-венозной помпы у больных пожилого и старческого возраста отмечается значительное и более длительное расширение вен нижних
конечностей, что приводит к гипоксии эндотелия и повышению риска тромбообразования.
Таким образом, с увеличением возраста изменение эластических свойств
стенки вены приводит к усугублению стаза в венозном русле нижних конечностей, снижению защитных свойств эндотелия и повышению риска тромбообразования.
89
В работе представлены сведения о 112 клинических наблюдениях, обобщенных в двух группах. Из них 55 больных составили контрольную группу, 57
– основную. Исследование проводилось у пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении по поводу больших послеоперационных
вентральных грыж, желчнокаменной болезни, рака толстой кишки, желудка,
язвенной болезни. В обеих группах проведены стандартные операции при
одинаковом наркозе. Группы были сопоставимыми для изучения профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей. Все имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза. Степень риска оценивалась по С. Samana и М. Samana (1999) в модификации.
Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91)
год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали (р>>0,05), по возрасту группы были сопоставимы.
В контрольной группе мужчин было 20(36,4%), женщин 35(63,6%), в основной мужчин 17(29,8%), женщин – 40(70,2%), таким образом, по полу группы были сопоставимы (р>>0,05), в контрольной и основной группе преобладали женщины.
Наиболее частыми проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей является отек, болезненность, положительные симптомы Хоманса, Мозеса.
Клинические проявления послеоперационного тромбоза в изучаемых группах
отсутствовали, однако, при УЗДС тромбы в венозном русле нижних конечностей выявлены у 18(16,01%) пациентов.
Как в основной, так и в контрольной группе высокий риск венозных тромботических осложнений был в большей степени обусловлен наличием тяжелой
сопутствующей патологии. Сердечная недостаточность была выявлена у 96,1%,
онкологические заболевания у 62,5%, хронические болезни легких у 57,7%,
ожирение в 48,1%, патология вен нижних конечностей у 27,9%.
Грыжесечения выполнены у 35,8% контрольной группы и у 33,3% основной. Операции на толстой кишке в контрольной группе составили 28,4%, в основной 39,3%, холецистэктомии 24, 6 % и 19,6 % соответственно.
90
В контрольной группе, где не применялась компрессия, частота послеоперационных тромбозов выявленных при помощи УЗДС оказалась больше и составила 25,5% (14), в основной группе 7% (4).
Большое значение имеет локализация тромбоза и характер тромба. При
изучении локализации послеоперационного тромбоза выявлено, что в 12(66,7%)
случаях тромбы были в глубоких венах голени, в 2(11%) бедренной вене, в
4(22%) в подколенной и в 1(5%) в большой подкожной вене.
Наибольшее число тромбозов было у больных после резекции толстой
кишки, что обусловлено не только объемом вмешательства, но и наличием у
этих пациентов рака III – IV стадии, осложнившегося перифокальным воспалением или кишечной непроходимостью.
Существенное значение для адекватной профилактики имеют сроки возникновения
послеоперационных
венозных
тромботических
осложнений.
Наибольшее число тромбозов возникло на первой недели послеоперационного
периода.
В ранее проведенных исследованиях было доказано стимулирующее
действие перемежающейся пневмокомпрессии мышц нижних конечностей
на фибринолиз. Увеличение фибринолитической активности крови под
действием ППК отмечено, как в зоне компрессионного воздействия, так и в
общем кровотоке. Установлено, что после прекращения пневмокомпрессии
нижних конечностей активность фибринолиза в крови сохраняется до 9 часов.
Это связано с активным выделением в кровоток активаторов плазминогена из
эндотелия. В обеих группах изучены такие показатели гемостаза, как фибринолитическая активность время свертывания крови, протромбиновый индекс,
тромбиновое время, фибриноген, уровень антитромбина III. Существенной разницы при изучении основных показателей в основной и контрольной группе не
получено. Однако, при анализе фибринолитической активности выявлено, что в
контрольной группе она снизилась в первые 4 дня после операции с 12 до 7,4
мин., в основной группе снижение было менее выражено, с 12,6 до 9,4 мин. На
10 – 11 сутки, перед выпиской из стационара, в контрольной группе сохраня-
91
лось снижение фибринолитической активности, а в основной отмечено восстановление до исходных значений. Следовательно, применение ППК не только
улучшает венозный кровоток, но и позволяет восстановить равновесие в системе гемостаза, снизить предпосылки для тромбообразования в ранние сроки послеоперационного периода.
Таким образом, перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей является эффективным, неинвазивным, простым в использовании методом профилактики послеоперационных венозных тромботических
осложнений. Предложенная схема использования ППК позволяет существенно
уменьшить число послеоперационных тромбозов в группе пациентов пожилого
и старческого возраста, которые имеют высокий риск такого рода осложнений,
и тем самым улучшить результаты комплексной профилактики послеоперационных ВТО.
92
ВЫВОДЫ
1. Частота послеоперационных венозных тромботических осложнений у
пациентов пожилого и старческого возраста по данным аутопсии остается высокой и достигает 5,3%.
2. В группе пациентов пожилого и старческого возраста тромбозы в системе нижней полой вены после операций на органах брюшной полости выявляются в 16,1% случаев и протекают бессимптомно.
3. У пациентов пожилого и старческого возраста после общехирургических
вмешательств по данным УЗДС отмечается снижение скорости кровотока в
подколенной вене в 2,9 раза по сравнению с исходным значением, а также
определяется существенная дилатация сосуда, что увеличивает риск тромбообразования.
4. В стенках вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого
возраста имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения
гладкомышечных и эластических структур, что способствует стойкой дилятации, стазу, обнажению субэндотелиального слоя и повышению риска тромбообразования.
5. Применение перемежающейся пневматической компрессии интрооперационно и в дни постельного режима позволяет достоверно (р<0,01) снизить частоту тромбозов в 3,6 раза, с 25,4 % до 7%, а также улучшить отдаленные результаты лечения.
6. Применение эпидуральной анестезии в сочетании с другими методами
профилактики позволяет снизить частоту тромбозов с 22% до 9,4%.
7. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений с использованием перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет снизить частоту послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии с 7,3% до 3,5%, а также улучшить отдаленные результаты лечения.
93
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При операциях на органах брюшной полости у пациентов пожилого и
старческого возраста необходимо применение комплексной профилактики
тромботических осложнений с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей в сочетании с неспецифическими методами профилактики и низкомолекулярными гепаринами.
2. Низкомолекулярные гепарины целесообразно назначать при плановых
операциях за 2 часа до вмешательства. При эпидуральной анестезии за 12 часов
до пункции эпидурального пространства и через 12 часов после удаления катетера. Проводить профилактику целесообразно до выписки пациента из стационара.
3. Противопоказанием к назначению низкомолекулярных гепаринов является лишь продолжающееся кровотечение.
4. Пневмокомпрессию нижних конечностей необходимо начинать на операционном столе до окончания операции и в послеоперационном периоде проводить по 2 часа, 2 раза в день.
5. Противопоказанием к применению перемежающейся пневматической
компрессии являются: острый тромбоз в сроки до 6 месяцев, острый тромбофлебит, инфекции (рожистое воспаление, лимфангит), гемофилия, выраженная экзема или дерматит, декомпенсированная недостаточность кровообращения.
6. Для профилактики послеоперационного тромбообразования целесообразна ранняя активизация больных пожилого и старческого возраста, по возможности с 1 суток после операции, что уменьшит явления стаза в венозном
русле нижних конечностей.
7. У пациентов старшей возрастной группы необходимо шире применять
малотравматичные, непродолжительные операции, что позволит уменьшить
94
выброс в кровоток тканевого тромбопластина, травматизацию сосудов, следовательно снизит риск венозных тромботических осложнений.
8. При операциях на органах брюшной полости у пациентов пожилого и
старческого возраста необходимо более широко применять эпидуральную анестезию.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в разработке
шкалы для оценки степени риска послеоперационных венозных тромботических осложнений в группе пациентов пожилого и старческого возраста с учетом
сопутствующей патологии, что позволит индивидуализировать проводимую
профилактику и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.
95
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ВТО – венозные тромботические осложнения
ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия
НМГ – низкомолекулярные гепарины
НФГ – нефракционированный гепарин
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь
AT – III – антитромбин – III
ГЦ - гомоцистеин
КФ – контрастная флебография
УЗДС – ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование
УС – ультросонография
ДД- тест – Д-димер тест
ЛЭ – легочная эмболия
96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Александрова
Н.П.,
Петухов
Е.Б.,
Головина
Л.А.
Значение
гемореологических нарушений в развитии послеоперационного тромбоза
глубоких вен нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1987.- № 10.С. 98-102.
2.
Алешкевич В.В., Колобова О.И., Куликов В.П. Особенности венозной гемодинамики у здоровых и пациентов с варикозной болезнью вен нижних
конечностей
// Актуальные вопросы практической флеболимфологии.
Материалы открытой региональной научно-практической конференции
13-14 окт. 1998 г., Новосибирск. - 1998. - С. 21-22.
3.
Андрияшкин
В.В.,
Кириенко
А.И.
Венозная
тромбоэмболическая
болезнь авиапутешественников («синдром экономического класса») //
Cons. Med. прил. Хирургия. - 2002. - Прил. 2. - С. 41-44.
4.
Аскерханов Р.П., Шахназаров A.M., Загидов М.З. Флеботромбоз и ромбофлебит в эксперименте // Эксперим. хирургия и анестезиология.- 1975.-№
3.- С. 23-26.
7.
Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез.
Профилактика.- М.: Триада – Х, 2000.- 136 с.
8.
Баешко А.А., Радюкевич А.А. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Хирургия.- 2004. - № 12. - С. 67-71.
9.
Баешко А.А., Шорох Г.П., Сысов А.В. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1996.- Т 155. - № 3.- С. 34-39.
10.
Баешко А.А., Шорох Г.П., Молочко М.Я., Климович М.В., Шейд А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия
97
легочной артерии: предраспологающие факторы и уровни риска развития
// Хирургия .- 1999. - № 3.- С. 34-39.
11.
Баешко А.А., Сысоев А.В., Рогов Ю.И., Ролевич А.И., Маркауцан П.В.
Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных
вен // Анналы хирургии.- 1998. - № 1. – С. 63-66.
12.
Баешко А.А., Сысоев А.В, Ролевич А.И. Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Клиническая хирургия.- 1998. - № 2.- С.38-41.
13.
Баешко А.А., Шорох Г.П., Опыт медикаментозной профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Ангиология
и сосудистая хирургия.- 1995.- № 2- С. 92.
14.
Баешко А.А., Шорох Г.П. Малые дозы гепарина в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Клиническая медицина.- 1995.- № 5.- С. 60-61.
15.
Балуда
В.П.,
Деянов
И.И.
Тромбофилия
или тромботическое
заболевание? // Клиническая медицина. - 1987. - № 11. - С. 138-142.
16.
Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология
системы гомеостаза. - М., 1995. - С.99-110.
17.
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд.,
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988.- 525 с.
18.
Баркаган Л.З. Клинико-генетические варианты тромбофилий // Проблемы
гематологии и переливания крови.- 1996 - № 3.- С. 53-56.
19.
Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и
терапии.- М., 2000. - 148 с.
20.
Баркага З.С.
Диагностика и контролируемая терапия нарушений
гемостаза.- М.: Ньюдиамед, 2001. - 296 с.
21.
Бауэрзакс Ж., Флеминг И.,
Буссе Р.
Патофизиология хронической
98
венозной недостаточности // Флеболимфология. - 1998. - № 7. - С. 1-7.
22.
Бебурешвили А.Г., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Острый тромбофлебит
большой подкожной вены // Хирургия.- 2004. - № 4.- С. 4-5.
23.
Бокарев И.Н. Современные достижения и проблемы противотромботической терапии // Терапевтический архив. - 1992. - № 11.- С. 101-105.
24.
Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии.- М.: МИА, 2005. - 208 с.
25.
Буянов В.М., Ноздрачев Ю.И., Филимонов М.И. Тромбоэмболические
венозные осложнения при операциях на желчном пузыре и желчных
протоках // Сов. медицина. -1978. - № 3. - С. 70-77.
26.
Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. - Л: Медицина, Ленингр.
отд., 1986.- 240 с.
27.
Вавилова Т.В. Антитромботическая терапия в клинической практике
принципы проведения и лабораторный контроль.- СПб.: СПбГМА им.
И.И. Мечникова, 2006. - 84 с.
28.
Вавилова Т.В. Тромбоэмболические осложнения и лабораторные исследования системы гемостаза. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. - 64 с.
29.
Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., Вазило В.Е., Шишло В.К. Клинические
аспекты применения аппарата пневмокомпрессии "АПКУ-5". Методические рекомендации // М.: РМАПО. - 1995. - 15 с.
30.
Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Система компрессионной прерывистой
пневмотерапии (КПП) в комплексном лечении хронической лимфовенозной недостаточности // Материалы II Конференции флебологов России.М., 1999. - С. 183.
31.
Генык С.Н., Гончар М.Г., Орищак Д.Т. Летальность при послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии и пути ее снижения // Клинич.
хирургия. - 1983. - № 9. - С. 29-32.
99
32.
Гордеев П.С. Диагностика и специфическая профилактика послеоперационных тромботических осложнений // Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
Моск. мед. ин-т им. И.М.Сеченова. - М., 1981. - 19 с.
33.
Гордеев Н.А. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии при подвздошно-бедренных флеботромбозах: дис. … док. мед.
наук.- СПб., 1997.- 201 с.
34.
Гусейнов Ч.С. Тромбозы и фибринолиз в хирургии. М.: Менеджер,
1998.- С.296.
35.
Дибиров
М.Д.
Профилактика
послеоперационной
тромбоэмболии
легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста // Сб.
науч. раб. «Актуальные проблемы хирургии», посвящ. 60-летию со дня
рожд. проф. Ленина В.А.-М.: МГМСУ, 2001. - СП.
36.
Добровольский В.И., Дрейзина A.M., Бокарев И.Н. Диагностика и
профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений //
Хирургия.- 1986.- № 11.- С. 120-125.
37.
Добровольский С.Р., Фишкова З.П., Шереметьева Г.Ф. Тромбоэмболия
легочной артерии как причина летальности в торокальной хирургии //
Хирургия.- 1994.- № 9.- С. 5-9.
38.
Думпе Э.П., Ноздрачев Ю.И., Перекатов В.К., Быков А.Ф. Устройство
для профилактики острого венозного тромбоза и эмболии легочной
артерии // Хирургия. - 1980. - № 2. - С. 97-100.
39.
Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М: Медицина, 1982.- 168
с.
40.
Закирджаев Д.Д., Пекарский В.Г. Интраоперационная стимуляция венозной гемодинамики нижних конечностей при релаксантном наркозе
// Кровообращение. - 1979. - № 1. - С. 42-43.
41.
Затевахин И.И. Роль ультразвукового ангиосканирования в ранней
100
диагностике бессимптомных острых венозных тромбозов системы нижней полой вены у оперированных больных // Материалы III Конференции
ассоциации флебологов России.- Ростов-на-дону, 2001. - С. 191.
42.
Затевахин И.И., Исаев М.Р. Ревякин В.М. легочная эмболия, как осложнение острой артериальной непроходимости нижних конечностей // Кардиология. -1978. - № 8.- С. 5-9.
43.
Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии.- М.: Медицина,
1978.- 127 с.
44.
Иванов А.В., Сахаров А.Б. Профилактика и лечение флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей // Хирургия. -2004 - № 1. - С. 4-7.
45.
Кириенко
А.И., Григорян Р.А.,
Фармакотерапия
хронической
Богачев В.Ю., Богданец
венозной
недостаточности
Л.И.
нижних
конечностей // Cons. Med. прил. Хирургия.- 2000.- С. 16-21.
46.
Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Златовратский А.Г., Исхаков Я.Т.
Реабилитация больных, перенесших тромбоз глубоких вен // Cons. Med.
прил. Хирургия. - 2001. - Вып. 2. - С. 35-37.
47.
Кириенко А.И., Матюшеко А.А., Андриянкин В.В Острый тромбофлебит .- М.: Литтерра, 2006. - 108 с.
48.
Кириенко А.И., Матюшеко А.А., Андриянкин В.В Острый венозный
тромбоз: базовые принципы терапии // Cons. Med. прил. Хирургия. 2001.- Вып. 1.- С. 22-27.
49.
Кириенко А.И., Андриянков В.В, Журавлева А.Д. Низкомолекулярные
гепарины в профилактике и лечении острых венозных тромбозов //
Cons. Med. прил. Хирургия. - 2002. - Вып. 2. - С. 32-37.
50.
Коваленко
П.П., Алимова Е.К., Шорлдян А.П., Кательницкий И.И.
Диагностика и лечение тромбозов и тромбофлебитов глубоких вен
нижних конечностей // Кардиология. - 1989. - № 3. - С. 99-100.
51.
Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная пом-
101
па нижних конечностей // Хирургия.- 1982.- № 2.- С. 105-109.
52.
Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология.- М.: Издательский дом Видар-М., 2000. - 160 с.
53.
Кудряшов Б.А. Свёртывающая и противосвёртывающая системы их
регуляторные взаимоотношения // Хирургия.- 1965. - № 3.- С. 116-118.
54.
Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике заболеваний венозной системы // Актуальные вопросы практической флеболимфологии.
Материалы
открытой
региональной
научно-
практической конференции, 13-14 окт. 1998 г., Новосибирск.- 1998. - С.
38-39.
55.
Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Тактика лечения острых
тромбозов вен нижних конечностей // Материалы IX Всерос. съезда
хирургов, 20-22 сент. 2000 г., Волгоград. - 2000. - С. 257.
56.
Левченко Л.Б. Нарушения в системе гомеостаза при гемодиллюции, связанной с инфузионно-трансфузионной терапией массивной кровопотери //
Дисс. ... канд. мед. наук. СПб. - 1995. - С.28-30.
57.
Мазуров В.И., Лил A.M., Стернин Ю.И., Прасов М.С., Куранов Д.И.
Системная энзимотерапия. Современные подходы и перспективы.- СПб:
Некоммерческое партнерство издателей Санкт-Петербурга.- 1999.- 224 с.
58.
Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая
терапия в хирургии.- М.: Медицина, 1976. - 424 с.
59.
Малиновский Н.Н., Савчук Б.Д. Специфическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Противотромботическая терапия в клинической практике.- М., 1979. - С. 99-101.
60.
Малиновский
Н.Н.,
Савчук
Б.Д.,
Артамонов
В.Н.
Комплексная
профилактика тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном
периоде // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия
легочной артерии.- М., 1982. - С. 70-71.
102
61.
Малиновский Н.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболический осложнений? // Хирургия.- 2001. № 1. - С. 6-11.
62.
Маргулис М.С., Савченко В.Б., Эйдельман Л.А. и др. Тромбоэмболия в
системе легочной артерии в раннем послеоперационном периоде// Хирургия. – 1988. -№10.- С. 112-114.
63.
Матюшенко А.А. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике острого восходящего тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей // Материалы III Конференции ассоциации флебологов России.- Ростов-на-дону, 2001. - С. 224.
64.
Маслихова В.Н. Профилактика тромботических осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных // Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. Всесоюз. науч. центр онкологии АМН СССР. - М., 1990.- 23 с.
65.
Маслихова В.Н., Маджуга А.В., Павлова З.В. профилактика послеоперационных тромботических осложнений комбинацией малых доз гепарина с
дигитамином у онкологических больных // Рос. мед. журн.- 1992. - № 3.С. 39-41.
66.
Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. М.:
Медицина, 1993.- Ч. 1. - 736 с.
67.
Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. М.: Медицина, 1970.
68.
Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.М.: "Видар", 1997. - 185 с.
69.
Мосунов А.И., Суханов
Ю.А., Родин А.Л., Ганичев А.Ф. Эффектив-
ность хирургических и консервативных методов лечения острых тромбозов вен таза и нижних конечностей // Тез. докл. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы флебологии».- Ярославль, 1990. - С. 97.
70.
Намашко М.В. Лечение острого тромбофлебита варикозно-расширенных
подкожных вен нижних конечностей // Хирургия. -1998.- № 8.- С. 34-35.
103
71.
Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний.- М.: "Видар". - 1998.- 265 с.
72.
Нодельсон С.Е., Шитиков Б.В., Кошелева М.И., Прохорова В.Н. Значение
коагуляционных
тестов
в
диагностике
послеоперационного
флеботромбоза у онкологических больных // Тез. докл. 2 Всесоюз. конф.
«Поражение сосудистой стенки и гемостаз».- М., 1983.- С. 468469.
73.
Нодельсон С.Е. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Дис. ... д-ра
мед. наук. Всесоюз. науч. центр хирургии АМН СССР, М..- 1985. - 40 с.
74.
Нодельсон С.Е., Шитиков Б.В., Филатович Л.Н., Казакевич Л.И. Профилактика послеоперационных тромбозов глубоких венголеней у онкологических больных // Хирургия.- 1982.- № 2.- С. 81-84.
75.
Нодельсон С.Е. Эффективность специальных методов профилактики послеоперационных венозных томбоэмболических осложнений у онкологических больных пожилого возраста // Анестезиология и реаниматология. 1985.- № 2.- С. 55-58.
76.
Ноздрачев Ю.И., Ильин В.Н. Послеоперационные венозные тромбозы
//Актуальные проблемы гемостазиологии.- М: Наука, 1981.- С. 356-362.
77.
Ноздрачев
Ю.И.
Актуальные
аспекты
послеоперационных
флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии // Хирургия.1994.-№ 7. - С. 12-17.
78.
Ноздрачев Ю.И. Оптимизация гепаринопрофилактики послеоперационных
тромбоэмболических осложнений // Вестн. хирургии. - 1995. - № 2. - С. 61.
79.
Осипова
Н.А.
Неингаляционные
методы
общей
анестезии
//
Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.- 1994.
С. 195-229.
104
80.
Петровский
Б.В.,
состояние
и
Малиновский
развитие
Н.Н.,
Козлов
В.А.
Современное
исследований по тромбозам и эмболиям //
Актуальные проблемы гемостазиологии. - М.: Наука, 1969 - С. 10-16.
81.
Покровский А.В. Клиническая ангиология.- М.: Медицина, 1979.- 368 с.
82.
Постнова Н.А. Применение ультразвукового ангиосканирования с
цветным кодированием кровотока в оценке реканализации глубоких
вен при остром тромбозе // Сб. науч. работ «Актуальные проблемы
хирургии» к 70-летию со дня рожд. проф. Беличенко И.А.- М., 2000.С. 235.
83.
Рзаев Н.М., Гасанов А.Р. Опыт профилактики венозных тромбозов // Кардиология.- 1989.- № 3.- С. 56-59.
84.
Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромботических осложнений.- М.: Медицина, 1987.- 144 с.
85.
Савельев В.С., Константинова Г.Д., Костенко И.Г. Мышечно-венозная
«помпа» голени у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей // Хирургия.- 1982.- № 1.- С. 3-6.
86.
Савельев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии – важнейшая проблема
ангиологии // Клинич.медицина.- 1990.- 336 с.
87.
Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий.- М., 1990. - 336 с.
88.
Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.- 1996.- № 1.- С.
5-7.
89.
Савельев
В.С.
Послеоперационные
венозные
тромбоэмболические
осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?//
Хирургия.- 1999.- № 6 .- С. 60-63.
90.
Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.660 с.
105
91.
Савченко Н.Е., Нодельсон С.Е., Кораблев С.А., Николаенко Н.Н. Профилактика послеоперационного флеботромбоза нижних конечностей малыми дозами гепарина у урологических больных // Урология и нефрология.1989. - № 3.- С. 62-66.
92.
Седов В.М., Салов А.Б. Факторы риска тромботических осложнений при
лапароскорических операциях и их профилактика // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова.- 2003.- Т. 163, № 3. - С. 11-13.
93.
Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Низкомолекулярные гепарины:
возможности применения // Кардиология.- 1995.- Т. 35, № 10.- 1995.- С.
86-90.
94.
Скипетров В.П., Власов А.П., Голышенков С.П.. Коагуляционно тромболитическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии:
Монография – Саранск: Тип. «Краен.Окт.», 1999.- 232 с.
95.
Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Шишин К.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии //
Хирургия.- 2004. - № 2.- С. 48-52.
96.
Сычев Г.Г.,
Мамелов
Ю.И.
Тактика хирурга в лечении
венозных
тромбозов нижних конечностей и таза // Тез. докл. Всесоюз. конф.
«Повторные
реконструктивные
сосудистые
операции.
Актуальные
вопросы флебологии».- Ярославль, 1990. - С. 134-135.
97.
Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Пер. с франц.- М.: Медицина,
1986.- 336 с.
98.
Филатов А.Н., Баллюзек Ф.В. Управляемая гемодиллюция.- Л.: Медицина. - 1972.- 527 с.
99.
Чадаев А.П., Буткевич
А.Ц., Ершов И.В. Хирургическое лечение
трофических язв венозной этиологии // Раневой процесс в хирургии и
военно-полевой хирургии. Межвуз. сб. науч. тр.- Саратов, 1996.- С.
142-144.
106
100. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезни вен.М.: «Литтерра», 2006.
101. Швальб
П.Г.,
Качинский
А.Е.,
Сигаев
Н.А.
Артерио-венозные
анастомозы в лечении посттромбофлебитического синдрома нижних
конечностей // Вестн. хирургии. - 1990. - № 6. - С.- 39-40.
102. Шевченко Ю.Л. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен.
Руководство для врачей.- Санкт-Петербург, 1999. - 308 с.
103. Шевченко Ю.Л., Савельев В.С. Профилактика тромбоэмболических
осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре.М.: МЗ РФ. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова.- 2004.- 25 с.
104. Шорох Г.П., Баешко А.А. Тромбоэмболия легочной артерии // Здравоохранение Беларуси. - 1994. - № 5. - С. 51-57.
105. Яблоков Е.Г., Александрова Н.П., Петухов Е.Б., Данилова Л.М. Роль реологических расстройств в патогенезе острого венозного тромбоза // Кардиология. - 1981. - № 8. - С. 72-76.
106. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность.- М.: Изд-во «Берег», 1999. - 128 с.
107. Жане А.Е., Восканян Ю.Э., Голубов Е.А. Анализ хирургической профилактики тромбоэмолии легочных артерий в многопрофильном стационаре
// Кубанский научный медицинский вестник.- 2013. - № 4.- С. 45-48.
108. Akesson H., Brudin L., Dahlstom J.A. Venous unction assessed during a five
year period after acute-ilio-femoral venous thrombosis threated with anticoagulation // Eur.J.Vasc. Surg. - 1990. - Vol. 4. - P. 43-48.
109. Alleart C.F., Briet E. Familial venous thrombophilia // Hemostasis and Thrombosis// Br. Med. J. - Edinburgh: Churchill Livingstone. 1994. - P. 1335-1347.
110. Allan A., Williams J.T., Bolton J.P. Le Qushe L.P. The use of graduated compression stocking in the prevention of postoperative deep vein throm-
107
bosis // Br. J. Surg. - 1983. -Vol. 70. - P. 1722-1724.
111. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R. The prevalence of risk factors for
venous thromboembolism among hospital patients // Arch. Intern. Med. -1992.
- Vol. 152, N 6. - P. 1660-1664.
112. Annous M.O., Queral L.A. Venous clandication successfully treated by distal
superficial femoral - greater saphenous vein bypass // J. Vase. Surg.-1985.-Vol.
2.- P. 870-875.
113. Baker W.F.Jr, Burn P.R., Blunt D.M., et al. The radiological investigation of
suspected lower limb deep vein thrombosis // Clin Radiol. - 1997. - Vol. 52:8.P. 625-628.
114. Becker R.C., Ansell J. Antithrombotic therapy // Arch. Intern. Med. - 1995. Vol. 155.- P. 149-161.
115. Beebe D.S., McNevin M.P., Crain J.M., et al. Evidence of venous stasis after
abdominal insuflation for laparoscopic cholecystectomy// Surg Genecol Obster.- 1993.- Vol. 176.- P.443-447.
116. Benz В., Rostrup M., Sevre K., Andersen Т.О., Sandset P.M. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings//
Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1657-1658.
117. Bergqvist D., Matsch Т., Jendteds A. The costefFectiveness of prevention of
postoperative thromboembolism // Actachirscand. - 1990. - Vol. 556. - P. 36-41.
118. Beyth R.J., Cohen A.M., Laudefeld C.S. Long-term outcomes of deep vein
thrombosis // Arch. Intern. Med. - 1995. Vol. 155, - N. 10. - P. 1031-1037.
119. Brandjes D.P.M., Buller H.R. Postphlebitic syndrome and costimplications
//Focus on Beep vein thrombosis in surgery. Prevention and management
in1992 - Proceedings of a symposium held on Thursday 4 June 1992 of the II
European Congress of Surgery, Brussels. -P. 56-61.
120. Browse N.I., Hall J.H. Effect of dipyridamole on the acidence of clinically detectable deep vein thrombosis // Br. Med. J.- 1969.- Vol. 2, N 7623.- Р. 718-
108
720.
121. Clagett G.P. Prevention of postoperative venous thromboembolism: an update
// Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 168. - P. 515-521.
122. Clark W.B., Mac Gregor A.B., Prescott R.J. Pneumatic compression of the calf
and postoperative deep vein thrombosis // Lancet. - 1974. - Vol. 2, - N 871.- Р.
5-7.
123. Cogo A., Lensing A.W., Prandoni P., Girolami A., Gate J.W. Comparison of
real-time B-mode ultrasonography and Doppler ultrasound with contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis in symptomatic outpatients // Thromb Haemost. - 1993. - N 70.- P. 404.
124. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S., Peto R.: Reduction of fatal pulmonary
embolism and venous thrombosis by perioperattve administration of
subcutaneous heparin // N. Engi. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - N 18. - P. 11621173.
125. Comerona A.J., Katz M.L., Greenwald L.L., Leefmans E., Czeredarczuk
M.,Whine J.V. Venous duplex imaging: Should it replace hemodynamic tests
for deep venous thrombosis? // J. Vase. Surg. – 1990. - N 11, - P. 53-59.
126. Cotton L., Roberts V. The prevention of deep vein thrombosis with particular
reference to mechanical methods of prevention // Surgery. -1977. - Vol. 81,N2.- P.228-235.
127. Dabrowiecki S., Rose D.,Jurkowski P. The influence of laparoscopic cholecystectomy on preoperative blood clotting and fibrinolisis // Blood Coagul Fibrinolisis/ 1997- Vol. – 8 – P. 1-5.
128. Dahlback B. Factor V. Mutation causing inherited resistance to activated protein С а basis for venous tliromboembolism // J. Intern. Med. -1995. - Vol. 237,
- N 3. - P. 221-227.
129. Dehring D.E., Arens J.P. Pulmonary thromboembolism: disease recognition
and patient management // Anesthesiology. - 1990. - N. 73. - P. 146-164.
109
130. Dormandy J.A. Pathophysiology of venous leg ulcerationran update.
//Angiology. - 1997. - № 48. - P. 71-75.
131. Egeberg O. E. Inherited anthithrombin deficiency causing thrombophilia //
Thromb Diath nHaemorrh. 1965. – Vol.- 13. – P. 516-530
132. Gallus A.S. Anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism
//Baillieres Clin. Haematol. - 1990. -Vol 3, - N 3. - P. 651-684.
133. Geerts W.H. Code K.I., Singer S. et. Al. Thromboprophylaxis after radical
prostatectomy// Thromb Haemost – 2004, - 77- P. 124
134. Gempeler-Messina P.M., Haeberli A., Straub. Heparin-inducted platelet aggregayion: ingibitioin by a cyclic RGD-heparin-conjuagates in vitro//Tromb.
Haemost. - 1997. - Suppl. - P.363.
135. Griffin J.H., Evatt B., Wideman C., Fernandez JA. Anticoagulant protein
Cpathway defective in majority of thrombophilic patients// Blood -1993. – Vol
82.- P. 1989-93.
136. Haas S. Management of venous Thromboembolism. // Hamostaseologie. 1998.-Vol. 18.-P. 18-26.
137. Hirsh J. From unfractionated heparins to low molecular weight heparin //Acta
Chir. Scand. - 1990 - V. 556. - P. 42-50.
138. Hirsh J., Levine M.N. Low molecular weight heparin // Blood.- 1992. - Vol. 79.
- N 1. - P. 1-17.
139. Hoch J.R., Silver D. Hemostasis and thrombosis // Vascular Surgery: a comprechensive review // Ed. S.Wesley. - J. Moore. - 1991. - P. 63-80.
140. Hollingsworth S.J., Dialysis M., Barker S.G.E. "Long haul" flight and deep
vein thrombosis: a model to help investigate the benefit of aspirin and belowknee compression stoking // Eur. J. Vase. Endovask. Surg.-2001,-Vol. 22, - P.
456-462.
141. Hood D.B., Weaver F.A., Modrall J.G., Yellin A.E. Advances in the treatment
of phlegmasia cerula dolens // Amer. J. Surg. - 1993. - Vol. 166.- P. 207-210.
110
142. Huisman M.V. Efficacy and safety of the oral direct thrombin inhibitor
ximelgatran for acute vein thrombosis with or with out pulmonary embolism//
Program and abstracts of the XIX Congress of the International Society on
Thrombosis and Haemostasis Birmingham, UK, July 12-18, 2003.
143. Hull R.D., Raskob G.E., Gent M. Effectiveness of intermittent pneumatic leg
compression for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement//JAMA. - 1990. - Vol. 263, N 17. - P. 2313-2317.
144. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 561S-578S.
145. Fareed J. Walenga J.M. Hoppensteadt D. Molecular composition of
depolymerized heparin: relevance to biochemical and pharmacologic effects //
Preceedings of the second international Symposium on Fraxiparine. - 1990. - P.
134-156.
146. Fareed J. Venous thromboprophylaxis in the 1990: a perspective // Sem.
Thromb. Haemost. - 1991. - Vol. 17, N 4. -P. 317-321.
147. Filip D.J., Eckstein J.D., Velkamp JJ. Hereditary antithrombin-III deficiency
and thromboembolic disease//Am. J. Sematol.- 1976.- VI.2, - N 3. - P. 343-349.
148. Inada K., Koike S., Shizai N., Matsumoto K., Hirose M. Effects of
intermittent pneumatic leg compression for prevention of postoperative deep
venous thrombosis with special reference to fibrinolytic activity // Am. J.
Surg. - 1988. -Vol. 15, - N 4. - P. 537-630.
149. Jeffery P.C., Nicolaides A.N. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis // Br. J. Surg. -1990. - Vol. 77. - P.
380-383.
150. Joist Т.Н. Hypercoagulability introduction and perspective // Semin.
Thromb. Haemost. - 1990. - N 16. - P. 151-157.
151. Kakkar V.V. Prevention of fatal pulmonary embolism // Haemostasis. 1993. - Vol. 23 (suppl.l). - P. 42-50.
111
152. Kakkar V.V. Prevention and management of venous thrombosis // Br. Med.
Bull. - 1994.- N. 50.- P. 871- 903.
153. Kakkar A.K., Williamson R.C.N. Thromboprophylaxis in malignant disease
// Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82, - N 6. - P. 724-725.
154. Kearon C, Hirsh J.
Starting prophylaxis for venous thromboembolism
postoperatively // Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155. - P. 366-372.
155. Koopmen M.W, Buller HR, Cete JW. Diagnosis of recurrent deep vein thrombosis // Haemostasis. - 1995. - № 25. - P. 49-57.
156. Langsfeld M, Hershey F.B., Thorpe L. Duplex B-mode imaging for the diagnosis of deep venous thrombosis // Arch. Surg., - 1987. - N 122. - P. 587-591.
157. Lensing A.W., Prins M.N., Davidson B.L., Hirsh J. Treatment of deep venous
thrombosis with low molecular weight heparins. A meta-analysis //Arch. Inter.
Med. - 1995. - Vol. 155, N 4. - P. 601-607.
158. Levine M.N., Hirsh J., Gent M. A randomized trial comparing activated
thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous
thromboembolism required large daily doses of heparin // Arch. Intern. Med.1994. - Vol. 154. - N 1. - P. 49-56.
159. Lord R.S., Chen F.C., Devine T. J., Benn LV. Surgical treatment of acute deep
venous thrombosis // World. J. Surg. - 1990. - Vol. 14, - N. 5. - P. 694-702.
160. Lowe G.D., Greer LA., Cooke Т.О. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients // Br. Med. J. - 1992. - Vol. 305. - P. 567-574.
161. Mannucci P. , Vigano S., Bottasso Protein C antigen during pregnancy, delivery and puerperium // Thromb Haemost 1994 Vol. 52. – P 217-220.
162. McCaffery J., Williams O., Stathis M. Diagnosis of deep venous thrombosis
using a Doppler ultrasonic technique // Surg. Gyn. Obstet. - 1975. -N140, - P.
740-742.
163. Moser K.M. Venous thromboembolism // Am. Rev. Respir. Dis.- 1990.- Vol.
141.- P. 235-249.
112
164. Muhe E. Physiotherapy in the prophylaxis of venous thrombosis // The Thromboembolic disorders. Stuttgart, New York: Schattauer verlag.- 1983.- P. 281294.
165. Nicolaides A.N., Dupont P.A., Desai S., Lewis J.D. Small doses of subcutaneous sodium heparin in preventing deep venous thrombosis after major surgery
// Lancet. 1972. – Vol. 2. - N 7783. – P.890-893.
166. Nicolaides A.N., Kakkar V.V., Field E.S., Fish P. Solveal veins, stasis and prevention of deep vein thrombosis // Thromboembolism. Edinburg^ Churchill
Livengstone. – 1980. – P. 267.
167. Planes A., Vochelle N., Darmon J.- Y. Et al. Risk of deep-venous thrombosis
after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement:
double-bliding randomized comparison of enoxaparin versus placebo// Lancet
1996. –Vol. 348. P. 224.
168. Pollock A.V. Calf-muscle stimulationas a prophylactic method against deep
vein thrombosis // Triangle.- 1977. - Vol. 16, N 1.- P. 41-45.
169. Prins M.H., Hrish J. A comparison of general anesthesia as a risk factor for
deep vein thrombosis following hip surgery a critical reviw // Thromb. Haemost. – 1990. – Vol. 64. – P. 497-500.
170. Rosenberg R.D. The heparin-antithromb in system: a natural anticoagulant
mechanism // Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia, Pa: J.B.Lippincott. – 1987. – P. 1373-1392.
171. Salzman E.W.,Hirsh J.The epidemiology, pathogenesis and natural history of
venous thrombosis. In Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical
p 3rd ed.ractice. Philadelphia, PA: Lippincott – 1994.- P. 1275-96
172. Scurr J.H., Machin S., Baily-King S., Mackie I.J., McDonald S., Smith P.D.C.
Frequnce and prevention of symptomless deep- vein thrombosis in long-haul
flights: a randomized trail // Lancet, 2001. – Vol. 357. – P. 1485 – 1489.
173. Sigel В., Felix W.R.J., Popky G.L., Ipsen J. Diagnosis of lower limb venous
113
thrombosis by Doppler ultrasound technique//Arch. Surg.,-1972.-Vol. 104.-P.
174-179.
174. Sobolewski A.P., Deshmukh R.M., Brunson B.L. Venosus hemodynamic
changes during laparoscopiccholecystectomy // J Laparoendosc Surg 1995. –
Vol. 5.- P. 363-369.
175. Stewart G.J. Lachman J.W., Alburger P.D. Venodilation and development of
deep vein thrombosis in total hip and knee replacement patients // Thromb.
Haemost. - 1987. - Vol. 58. - P. 242-245.
176. Tarney T.J., Rohz P.P., Davidson A.G.
Pneumatic calf compression,
fibrinolisis, and the prevention of deep venous thrombosis // Surgery.- 1980.
-Vol.88.- N 4.- P. 489-496.
177.
Weinmann E.E., Saizman E.W. Medical Progress: deep vein thrombosis // N.
Engi. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - N 24. - P. 1630-1642.
178.
Wells P.S., Lensing A.W.A., Hirsh J. Graduated compression stockings in the
prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis // Arch.
Intern. Med. - 1994. - Vol. 154 - N 1. - P. 67-72.
179.
Wester J.P., Holtkamp M., Linnebank E.R. Noninvasive detection of deep venous thrombosis: ultrasonography versus duplex scanning // Eur. J. Vase. Surg.
- 1994. - Vol. 8, - P. 357-361.
180.
Wing J.N., Solhaug J. H., Bilberg T. Prophylaxis of venographically diagnosed deep vein thrombosis in gastrointestinal surgery//Eur.J.Surg.- 1995. Vol. 161, N 5. - P. 663-668.
181. Michel R. Jaff, Sean McMurty M. Management of massive fnd submassive
pulmonary embolism iliofemoral deep vein thrombosis and chronic thromboembolic pulmanary hypertension // American hear / associstion.- 2011.- № 123.
– Р.1788-1830.