ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО

ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.2, 2012
УДК 616.345-006.6-007.271-089 (043.2)
ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА,
ОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
 А.С. Мишин
Ключевые слова: опухоль толстой кишки; непроходимость.
Колоректальный рак, осложненный острой непроходимостью, является актуальной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. В статье представлены сведения об эпидемиологии заболевания в Российской Федер ации и Тамбовской области. Анализирован клинический материал и результаты хирургического лечения заб олевания. Единая хирургическая тактика в настоящее время не существует. Перспективной является индивидуализация хирургической тактики в зависимости от тяжести состояния пациента на основе создания экспер тной системы прогнозирования результата лечения.
В 2010 г. в Российской Федерации было выявлено
516 тыс. новых случаев злокачественных новообразований, а на конце 2010 г. в территориальных специализированных онкологических учреждениях России состояло на диспансерном учете 2,8 млн больных [1].
Рак толстой кишки является одной из актуальнейших проблем онкологии и неотложной абдоминальной
хирургии.
В структуре онкологической заболеваемости рак
ободочной и прямой кишки неуклонно растет у лиц
обоих полов.
У мужчин рак ободочной и прямой кишки вышел
на третье место в структуре злокачественных новообразований (10,8 %), уступая опухолям бронхолегочной
системы (19,5 %) и раку предстательной железы (11 %).
У женщин число больных колоректальным раком в
настоящее время вышло на третье место (11,6 %), уступая лишь опухолям молочной железы (20,5 %) и матки (12,4 %) [1].
Заболеваемость раком ободочной кишки имеет очевидную тенденцию к росту с 17,93 на 100 тыс. жителей
(в 2000 г.) до 23,24 на 100 тыс. жителей (в 2010 г.).
Среднегодовой темп прироста составляет 2,66 %, а
прирост за 10 лет – 29,96 % [1]. Показатель заболеваемости с 1992 по 2000 г. вырос на 34,5 % [2].
Благодаря современным успехам в диагностике,
анестезиологии, инструментарию и шовному материалу удалось снизить послеоперационную летальность
при плановых операциях по поводу колоректального
рака. В настоящее время она составляет от 2,5 до 6,5 %
[3–6].
Однако до 50–90 % больных колоректальным раком
поступают в общехирургические, а не специализированные онкологические стационары лишь при развитии
осложнений [7].
В 60–80 % клинических случаях наблюдения острая
толстокишечная непроходимость является первым
клиническим проявлением онкозаболевания [8].
Пациенты старше 60 лет составляют от 54 до 82,6 %
всех больных [9–11]. Пациенты с III и IV клинической
группой заболевания составляют до 80 % [11].
Послеоперационная летальность при хирургическом лечении колоректального рака, осложненном острой непроходимостью, не имеет тенденции к снижению.
Летальность после паллиативных операций колеблется от 17 до 54,5 % ([12] – 31,2 %, [13] – 38,5 %),
после радикальных – от 9,2 до 46,1 % ([14] – 38,5 %,
[12] – 12 %, [13] – 18,6 %, [15] – 9,9 %, [16] – 18 %).
Особо тяжелую группу составляют пациенты, поступающие в стационар в крайне тяжелом состоянии,
при сочетании острой кишечной непроходимости и
перитонита. Причиной перитонита, как правило, является перифокальное воспаления и перфорация опухоли,
а также диастотические и престенотические разрывы
толстой кишки. Летальность в этой группе больных
составляет от 40 до 86,7 % [13, 17].
В настоящее время отсутствует единая хирургическая тактика лечения больных с осложненным колоректальным раком.
Существует ряд исследований, которые рекомендуют проводить расширенный объем консервативных
мероприятий с целью ликвидации острой непроходимости и перевода больных из ургентных в плановые, с
последующим выполнением первично-радикальной
операции [18–19].
Многие авторы являются сторонниками первичнорадикальных операций на высоте непроходимости по
типу обструктивной резекции [2–3, 7, 20–22].
Отдельные авторы предлагают расширять объем
операции вплоть до субтотальной колэктомии [23–26].
Многие авторы критикуют первично радикальные
операции, предлагая производить на первом этапе паллиативные вмешательства, в т. ч. с лапароскопической
поддержкой и под местным обезболиванием, с последующей подготовкой больного к выполнению радикальной операции [27–31].
Автором статьи был проведен ретроспективный
анализ хирургического лечения 192 пациентов, находившихся на лечении в городской клинической больнице им. архиепископа Луки г. Тамбова с 2000 по
2010 гг. Больные поступали в экстренном порядке.
645
ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.2, 2012
Число больных
25
22
19
20
20
19
21
20
16
15
16
14
13
12
10
5
0
2000
2001
2002
2003
2004
Рис. 1. Общее распределение больных по годам
Распределение по годам представлено на рис. 1.
Число больных не имеет тенденции к снижению. В
последние 6 лет число больных в среднем по годам
составило 18,5, по сравнению с предыдущими годами –
16,2.
Мужчин – 71 (37 %), женщин – 121 (63 %).
Распределение по возрасту было следующее: до 40
лет – 8 (4 %) пациентов, от 41 до 50 лет – 12 (6 %) пациентов, от 51 до 60 лет – 31 (17 %), от 61 до 70 лет –
55 (28 %), от 71 до 80 лет – 56 (29 %), старше 80 лет –
30 (16 %) пациентов.
Анализируя результаты, следует обратить внимание
на то, что большинство пациентов – 141 (73 %) – старше
60 лет, из них 86 (45 %) пациентов – лица старше 70 лет.
Рассмотрим распределение больных по возрасту,
согласно классификации Всемирной организации здравоохранения: молодого возраста (до 45 лет) – 12 (6 %)
пациентов, зрелого – (от 45 до 59 лет) – 39 (19 %), пожилого (от 60 до 74 лет) – 77 (40 %), старческого (от 75
до 89 лет) – 62 (34 %) пациента и 2 (1 %) долгожителя
(старше 90 лет).
Проведем анализ продолжительности заболевания с
момента появления первых признаков заболевания. С
длительностью кишечной непроходимости до 24 ч госпитализированы 23 (12 %) пациента, от 24 до 72 ч – 66
(34 %) пациентов, от 72 ч до 7 суток – 59 (31 %) и более 7 суток – 44 (23 %). Более половины пациентов –
103 (53 %) – обратились в хирургический стационар с
длительностью заболевания более трех суток.
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто
встречается ишемическая болезнь сердца – у 108
(56 %) больных, причем у 10 (5 %) она проявлялась
перенесенным инсультом, у 14 (7 %) – перенесенным
острым инфарктом миокарда.
21 (10,5 %) пациент страдал нарушениями ритма
сердца (из них 19 – мерцательной аритмией, а оставшиеся двое – желудочковой экстрасистолией), 15 (8 %) –
стенокардией напряжения, 89 (45 %) пациентов – гипертонической болезнью, а еще 21 (11 %) – хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма).
646
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Годы
Сахарным диабетом страдали 8 (4 %) пациентов,
причем 5 пациентов на стадии декомпенсации обменных процессов, ЖКБ – 15 (8 %), язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки – 11 (6 %), эрозивным гастритом – 7 (4 %) пациентов.
Патологии глаз: катарактой страдали 2 (1 %), глаукомой – 3 (1,5 %) пациента.
Опухоль яичников: раком желудка страдали 2 (1,5 %),
а операцию в анамнезе – гастрэктомия – перенесли
2 (1,5 %) пациента.
Хроническими заболеваниями мочевыводящей системы страдали 17 (9 %) пациентов, из них 14 (7,5 %) –
хроническим пиелонефритом, 1 (1 %) – МБК, аденомой
простаты – 2 (1,5 %) пациента.
Лишь 29 (15 %) пациентов не имели сопутствующей патологии. 81 (42 %) пациент имел 2 и более сопутствующих заболевания.
Ряд пациентов перенес ранее оперативные вмешательства: аппендэктомию – 8 (4 %) пациентов, надвлагалищную ампутацию матки с придатками – 7 (3,5 %),
грыжесечение по поводу паховой грыжи – 5 (2,5 %),
холецистэктомию – 2 (1,5 %), тубовариэктомию по
поводу внематочной беременности – 2 (1,5 %), гастрэктомию по поводу рака желудка – 2 (1,5 %), нефролитотомию – 1 (1 %), экстирпацию матки с придатками – 1
(1 %), эпицистостомию – 1 (1 %) пациент.
Таким образом, 29 (17,5 %) пациентов перенесли
ранее оперативные вмешательства, которые в разной
степени провоцировали образование спаечного процесса в брюшной полости, что необходимо рассматривать
как затрудняющий фактор для диагностики и верификации причины кишечной непроходимости.
Локализация опухоли при острой кишечной непроходимости представлена на рис. 2.
В большинстве клинических наблюдений – 105
(55 %) – опухоль локализовалась в сигмовидной кишке.
Локализация опухоли в левой половине ободочной
кишки (включая прямую кишку) обнаружена в 156
(82 %) случаях, в правой половине ободочной кишки
(включая слепую кишку) – в 27 (14 %) случаях.
ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.2, 2012
Рис. 2. Локализация опухоли в толстой кишке
После госпитализации всем пациентам проводилась
консервативная терапия, включающая в себя очистительные и сифонные клизмы, инфузионно-спазмолитическую программу, стимуляцию кишечника. При эффективности консервативных мероприятий пациентам
выполнялось оперативное лечение в отсроченном порядке, при неэффективности – оперативное лечение
проводилось на высоте непроходимости в первые часы
с момента поступления.
Показанием к оперативному лечению являлись:
безуспешность консервативных мероприятий по разрешению непроходимости – у 98 (51 %) пациентов,
нарастание кишечной непроходимости после кратковременного улучшения состояния больных – у 37 (19 %)
больных, выполнение отсроченной операции при эффективности консервативных мероприятий – у 38 (20 %)
пациентов, наличие клинической картины перитонита –
у 19 (10 %) больных.
При неэффективности консервативных мероприятий, а также пациентам с клинической картиной перитонита оперативное лечение выполнялось в первые
часы с момента поступления, продолжительность предоперационного периода не превышала 6 ч.
Эффективность стандартной консервативной терапии при толстокишечной непроходимости составляет
только 25 %.
Больным выполнялись 2 вида оперативных вмешательств. Радикальные операции выполнялись по типу
обструктивной резекции, либо с наложением илеотрансверзоанастомоза (при локализации опухолевого
процесса в правой половине ободочной кишки). Паллиативные вмешательства – наложение различных вариантов разгрузочных колостом, либо наложение обходного илеотрансверзоанастмоза при опухоли правой
половины ободочной кишки. Было выполнено 86 (45 %)
радикальных операций, 104 (54 %) паллиативные операции и двум (1 %) пациентам – эксплоративная лапаротомия.
Распространение опухолевого процесса за пределы
толстой кишки было выявлено у 105 (54 %) больных.
В печени метастатический процесс выявлен в 35
(18 %) наблюдениях, в легких – 3 (1,5 %), в поджелудочной железе – 2 (1 %), в тонкой кишке – 6 (3 %), в
яичниках – 6 (3 %), в матке – 2 (1 %), в мочевом пузыре –
2 (1 %), в левой почке – 1 (0,5 %), в селезенке – 1 (0,5 %),
в желчном пузыре – 1 (0,5 %), в парааортальных лимфатических узлах – 11 (6 %), в лимфатических узлах
брыжейки толстой и тонкой кишки – 9 (5 %), в большом сальнике – 5 (2,5 %), в забрюшинной – 3 (1,5 %)
клинических наблюдениях. В 15 (8 %) клинических
наблюдениях выявлен канцероматоз брюшной полости.
Метастатический процесс в передней брюшной стенке
выявлен в 2 (1 %) наблюдениях.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 46
(24 %) оперированных больных.
Среди послеоперационных осложнений преобладает нагноение послеоперационной раны – у 14 (7 %)
пациентов. Послеоперационная пневмония наблюдалась у 6 (3 %) пациентов, параколостомические абсцессы – у 6 (3 %), желудочно-кишечное кровотечение –
у 4 (2 %), эмпиема плевры – у 3 (1,5 %), эвентрация
послеоперационной раны – у 3 (1,5 %), острый инфаркт
миокарда – у одного (0,5 %), перфоративная язва желудка – у одного (0,5 %), острая задержка мочи – у
одного (0,5 %), почечная колика – у одного (0,5 %),
сенильный психоз – у одного (0,5 %), длительный послеоперационный парез кишечника – у двух (1 %), острый пиелонефрит – у одного (0,5 %) пациента.
647
ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т.17, вып.2, 2012
После хирургического лечения умерло 50 из 192
оперированных пациентов. Послеоперационная летальность составила 26 %.
В структуре послеоперационной летальности преобладает летальность по причине интоксикации и полиорганной недостаточности – 26 (52 %) пациентов. 10
(20 %) пациентов умерло по причине интоксикации на
фоне калового перитонита при диастатическом разрыве
толстой кишки или перфорации опухоли, 7 (14 %) – от
тромботических осложнений (инфаркта миокарда –
2 больных, мезентериального тромбоза – 2 больных,
ТЭЛА – 2, ОНМК – 1 пациент), 3 (6 %) – в результате
несостоятельности илеотрансверзоанастомоза и перитонита, 2 (4 %) пациента – от острого желудочнокишечного кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта.
Неудовлетворенность результатами хирургического
лечения пациентов, по данным литературы и нашего
исследования, разнообразие подходов по объему хирургической тактики послужило причиной для создания экспертной системы по прогнозированию результатов хирургического лечения пациентов на основе
дооперационных показателей гомео- и гемостаза, клинических данных с целью выбора адекватного объема
оперативного вмешательства.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
648
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные
заболевания в России в 2010 году (заболеваемость и смертность).
М., 2012.
Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. Эволюция подходов к хирургическому
лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой
обтурационной кишечной непроходимостью // Российский онкологический журнал. 2004. № 5. С. 4-7.
Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей. М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432 с.
Воробьев Г.И. Хирургия толстой кишки // 50 лекций по хирургии /
под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. С. 83.
Яицкий Ю.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки.
М., 2004. С. 372.
Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Кокая А.А., Абдуллаев М.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки // Журнал скорая
медицинская помощь. Материалы научно-практической конференции хирургов РФ. СПб., 2004. Т. 5. № 3. С. 131.
Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1999. № 11. С. 2630.
Коровин А.Я., Ралка Б.В., Манжос А.Н., Бочкарѐва И.В., Нарсия В.В.
Выбор объема операции при обтурационной толстокишечной непроходимости // Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011. С. 75.
Алиев С.А. Первично радикальные оперативные вмешательства
при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза
у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001.
№ 8. С. 44-50.
Белов С.Г., Бардюк А.Я., Кутепов С.Б. Тактика лечения больных
повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки,
осложненных непроходимостью // Материалы 19 съезда хирургов
Украины. Харьков, 2000. С. 117-118.
Дмитриев М.О. Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика,
ближайшие и отдаленные результаты): автореф. дис. … канд. мед.
наук. Владивосток, 2009.
Курьязов Б.Н., Рузметов Б.А., Курбанова З.А., Маткаримов Э.,
Маткаримов Б.Э. Выбор лечения обтурационной кишечной непроходимости при раке ободочной кишки // Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011. С. 77.
Михайлов А.П., Данилов А.М., Земляной В.П., Игнатенко В.А.
Сигуа Б.В., Напалков А.Н., Мавиди И.П., Михайлов Г.А., Петров А.С.
Колоректальный рак, осложненный острой кишечной непроходи-
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
мостью у больных пожилого и старческого возраста // Материалы
3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011. С. 78.
Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш. и др. Энтеральное
применение озона при кишечной непроходимости // Журнал скорая медицинская помощь. Материалы научно-практической конференции хирургов РФ. СПб., 2004. Т. 5. № 3. С. 71-73.
Помазкин В.И. Влияние тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости на результаты и качество жизни больных
// Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород,
2011. С. 84.
Шапошников В.И. К вопросу лечения осложненных форм рака
ободочной кишки // Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011. С. 92.
Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки,
осложненном обтурационной непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста // Российский онкологический журнал.
1998. № 6. С. 23-28.
Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью: автореф.
дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008.
Ищенко В.Н., Киселев А.Ю., Ho-Kyung Chun, Матюшкин И.И.
Возможности использования трансопухолевого стентирования при
обтурационной кишечной непроходимости различной локализации
// Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород,
2011. С. 71.
Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной
терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии (клиническое исследование): автореф.
дис. … д-ра мед. наук. Воронеж, 1995.
Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. и др. Хирургическая
тактика у больных раком толстой кишки с метастазами в печень //
Колопроктология. 2002. № 2. С. 2-5.
Forloni B., Reduzzi R., Paludetti A. Intraoperative Colonic Lavage in
Emergency Surgical Treatment of Left-sided Colonic Obstruction // J.
Diseases of the Colon and Rectum. 1998. V. 41. № 1. P. 23-27.
Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия им Н.И. Пирогова. 2000. № 2. С. 1416.
Белеков Ж.О., Маманов Н.А. Ургентная хирургия рака ободочной
кишки // Колопроктология: научного практический журнал. Материалы 3 Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011.
С. 64;
Halevy A., Levi J., Orda R. Emergency subtotal colectomy. A new trend
for treatment of obstructing carcinoma of the left colon // An-Surg.
1989. № 210 (2). P. 220-223.
Milosevic P., Ilic M., Segedi E. et al. Totalna abdominalna kolektomija
u lecenju akutnih malignih opstrukcija levog kolona // Med. Plegl. 1994.
№ 47 (1–2). P. 48-51.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.А., Негребов М.Г., Алекперов С.Ф. и др.
Подготовка больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью к радикальной операции // Российский онкологический журнал. 2004. № 5. С. 8-15.
Решетников М.Н. Диагностика и лечение осложнений рака ободочной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
Валиев Н.А. Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью: автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань,
2006.
Макаров О.Г. Тактика лечения обструктивного колоректального
рака в областном колопроктологическом стационаре: автореф. дис.
… канд. мед. наук. М., 2007.
Яицкий Н.А., Седов В.М. Опухоли кишечника. СПб., 1995. 376 с.
Поступила в редакцию 27 февраля 2012 г.
Mishin A.S. TREATMENT OF COLORECTAL CANCER
COMPLICATED BY ACUTE OBSTRUCTION
Obstructive colorectal cancer is an actual problem of emergency abdominal surgery. The article presents information on
the epidemiology of the disease in the Russian Federation and
the Tambov region. Clinical material and the results of surgical
treatment of diseases is reviewed. One surgical approach does
not currently exist. Promising is the individualization of the
surgical approach, depending on the severity of the patient on
the basis of creating an expert system for forecasting the outcome of treatment.
Key words: tumor of colon; obstruction.