Обработка ожоговых ран с помощью водоструйного
реклама
Burns 32 (2006) 64-69 __________ ОЖОГИ __________ www.elsevier.comJlocate/bums Обработка ожоговых ран с помощью водоструйного хирургического инструмента a a Ганс-Оливер Реннекампфф (Hans-Oliver Rennekampff) *, Ганс-Эберхард Шеллер (Hans-Eberhard Schaller) , b c Дирк Виссер (Dirk Wisser) , Мейер Тененхаус (Mayer Tenenhaus) a Отдел пластической хирургии, хирургии кисти, реконструктивной и ожоговой хирургии,, BG~Unfallklinik, Schnarrenbergstrasse 95, 72076 Tuebingen, Германия b Отдел пластической, реконструктивной хирургии и хирургии кисти, Ожоговый центр, Klinikum Nuremberg, Германия с Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Медицинский центр, Университет Калифорнии, Сан-Диего, Калифорния, США Принято 19 июля 2005 г. *Автор, ответственный за переписку. Tel.: +49 7071 6060; fax: +49 7071 606 1037. E-mail address:rennekamplf@bgu-tuebingen.de (H.-G. Rennekampff). 0305-4179/$30.00 iG) 2005 Elsevier Ltd and ISBl. Все права защищены. doi: 10.1 016/j.burns.2005.07.01O _____________________________________________________________________________ Абстракт Новый инструмент – система Versajet TM, основанная на водоструйной технологии, недавно была рекомендована в качестве альтернативы стандартной хирургической технике иссечения ожоговых ран. В этой статье мы описываем наш опыт использования этого инструмента, применявшейся техники, а также ее клинической выполнимости при использовании с целью обработки неполнослойных ожоговых ран. Клиническая эффективность обработки ожоговых ран с помощью системы Versajet TM была оценена у семнадцати пациентов. Площади ожоговых ран составляли от 0,5 до 5% общей площади поверхности тела (ОППТ); они располагались на лице, руках, кистях рук, ногах и стопах, и были подвергнуты обработке с помощью системы Versajet TM. Система Versajet TM оказалась способна очищать поверхностные неполнослойные и средне-глубокие кожные неполнослойные раны в достаточной степени для последующего помещения в них биосинтетической раневой повязки Biobrane. Более глубокие неполнослойные раны могли быть иссечены с целью успешной аутотрансплантации. Система Versajet TM продемонстрировала определенное особенное преимущество в хирургическом лечении поверхностных и средне-глубоких неполнослойных ожогов таких областей, как лицо, руки и стопы, которые часто бывает сложно достичь и контурировать с помощью традиционных методик. IQ 2005 Elsevier Ltd and ISBI. Все права защищены. Ключевые слова: Ожог; Рана; Обработка; Водная струя _____________________________________________________________________________ WWW.COMBUSTIO.RU Страница 1 1. Введение Первичная цель стартовой терапии ожоговых ран заключается в полном удалении некротической кожи, ткани и других загрязнений. Продемонстрировано, что обработка раны ускоряет ее заживление в сравнении с консервативным лечением [1,2]. Уменьшение бактериальной нагрузки и биологической нагрузки рассматривается как критически значимый фактор беспрепятственного заживления раны и успешной пересадки кожи [3]. Эффективная хирургическая техника в идеале должна удалять всю некротическую ткань за одну процедуру и минимизировать необходимость дальнейших ревизий раны. Хирургические ножи (типов Goulian или Humby) остаются стандартом обработки, с которым сравниваются все другие формы обрабатывающих инструментов. Не основанные на использовании ножей хирургические возможности обработки этих ран были разработаны и рекомендованы в качестве путей улучшения гемостаза, а также хирургической точности и контроля глубины иссечения. Эти методики включали энзиматические [4,5], лазерные [6-8], а также другие техники обработки [9-11]. Несмотря на эффективность энзиматической обработки в удалении струпа и лазерного лечения в снижении количества кровотечений из раневого ложа, ни один из этих методов не получил всеобщего признания в области лечения ожогов, особенно при сравнении со стандартной хирургической техникой использованием ножа с огражденным лезвием. TM Новый инструмент – система Versajet , использующая эффект Вентури, недавно была внедрена в практику и специально разработана для контролируемой хирургической обработки [12]. Этот инструмент привлек особое внимание и доказал свою эффективность при применении в области нейрохирургии [13]. Эта система имеет одобрение Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) по процедуре 510(k) и маркировку на соответствие требованиям ЕС. В этой статье мы описываем первые клинические опыты использования этого инструмента, включающие термически поврежденные ткани различной глубины и распространенности, а также потенциальные области применения, преимущества и предостережения. 2. Материал 2.1. Система Versajet TM На рисунке 1 показан принцип работы системы Versajet TM (Smith & Nephew, Лофельден, Германия). Рисунок 1. Наконечник системы Versajet WWW.COMBUSTIO.RU TM , показывающий процесс работы водной струи. Страница 2 Насос давления генерирует имеющий высокое давление высокоскоростной поток стерильного физиологического раствора через открытие наконечника, который двигается по касательной к технологическому отверстию. Получаемый в результате эффект Вентури создает локальный вакуум на поверхности обрабатываемой области, напрямую обращенный к функциональному окну. Получаемая в результате обработанная ткань и загрязнения отсасываются в эвакуационный коллектор. Хирург может точно контролировать режущий, обрабатывающий и аспирационный эффекты, устанавливая на панели управления настройки мощности от 1 до 10, а также изменяя угол наклона наконечника. Переменное давление наконечника может в дальнейшем модулировать его использование и эффект, оказываемый на поверхность раны. Для данного исследования мы использовали стандартный наконечник с углом его наклона 45° и рабочим окном 14 мм. 2.2. Пациенты В начальной группе из 10 пациентов, возраст которых составлял от 7 до 80 лет, была оценена клиническая эффективность обработки ожоговых ран с использованием системы Versajet TM. Распространенность у них ожоговых повреждений варьировала от 0,5% до 40% общей площади поверхности тела (ОППТ), Области обожженной кожи, подвергнутые лечению, различались по размеру в диапазоне от 0,5% до 5% и их локализации включали лицо, кисти, ноги и стопы. Все пациенты были клинически оценены на предмет требующейся обработки ожоговой раны; глубина ожоговых ран согласно клинической оценке перед хирургическим лечением варьировала от поверхностных неполнослойных до глубоких неполнослойных ожогов. В таблице 1 показаны соответствующие характеристики пациентов и последующие TM терапевтические конечные точки после обработки с помощью системы Versajet . Таблица 1. Демографические характеристики пациентов, размер и глубина ожоговых ран, пролеченных с помощью системы Versajet TM. Номер случая Возраст/пол ОППТ,% Область, подвергавшаяся лечению (%) Глубина ожога ( ○) Время до хирургического лечения (дни) Дополнительная терапия Результаты дооперационного культурального исследования 1 63/м 6 4 17 Расщепленный кожный лоскут (РКЛ) РКЛ Недоступны 35/м Недоступны Недоступны 3 4 29/ж 7/ж 0,5 8 IIa-IIb, IIb IIa-IIb, IIb IIb IIb, III 16 2 16 3 РКЛ Нож Goulian, РКЛ Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны 5 6 7 8 80/ж 62/ж 53/м 19/м 35 1 6 20 IIa-IIb IIb IIa IIa-IIb 4 2 1 4 Biobrane РКЛ Biobrane Biobrane/РКЛ Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны 9 10 43/м 38/м 15 40 IIa-IIb IIa-IIb 8 2 Biobrane Biobrane Недоступны Недоступны Недоступны Недоступны 11 76/м 20 Правая верхняя конечность, 2 Левая верхняя конечность, 2 Левая кисть, 0,5 Правая нижняя конечность, 8 Лицо, 4 Левая стопа, 1 Лицо, 4 Лицо и пальцы обеих кистей,5 Правая кисть, 1,5 Лицо и пальцы обеих кистей, 5 Кисть и пальцы, 2 Результаты послеоперационного культурального исследования Недоступны IIa-IIb 7 Transcyte Candida parapsylosis Нет роста WWW.COMBUSTIO.RU Страница 3 12 34/м 2 Стопа, 2 IIb 14 Перемещение кожи 13 51/ж 1 Кисть, 1 IIb, III 32 14 33/м 20 Скальпель, восстановление сухожилия, лоскут, полнослойный кожный трансплантат Biobrane/РКЛ Proteus mirabilis, βгемолитический стрептококк группы G, коагулазонегативный Staphylococcus, prevotella melaninogenica, выраженный рост анаэробов Нет роста Acinetobacter calcoaceticus baumanii Метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA) Обе верхние IIa-IIb, 2 Нет роста Нет роста конечности, 10 IIb 15 37/м 20 Обе нижние IIa, IIb Biobrane/РКЛ Clostridium perfringens Нет роста конечности, 12 16 18/м 14 Правая верхняя IIa, IIb 5 Biobrane/РКЛ Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus конечность, 2 17 43/м 13 Обе нижние IIa-IIb, 1 Biobrane/РКЛ Нет роста Нет роста конечности, 13 III IIa обозначает поверхностные неполнослойные раны, IIa-IIb обозначает неполнослойные раны промежуточной глубины, IIb обозначает глубокие кожные раны и III обозначает полнослойные раны. В последующей группе пациентов с ожоговыми повреждениями (#11-17) до и после обработки с помощью системы Versajet TM был выполнен бактериологический анализ раневого ложа. Микробиологические исследования были проведены соответствующими бактериологическими лабораториями госпиталя. Колониеобразование на культуральных чашках рассматривалось как положительный рост, и в этом случае выполнялась последующая идентификация. Отсутствие роста на культуральных чашках оценивалось как «нет роста». 3. Результаты Поверхностные неполнослойные ожоговые раны были успешно обработаны за одну процедуру применения системы Versajet TM. В этой группе хирургические осложнения не возникали. Степень точечного кровотечения была сопоставимой с таковой при использовании техник крионожа или щетки. Некротическая кожная ткань и псевдоструп, образовавшийся вследствие предшествующего консервативного лечения, был удален быстрым и точным образом (рис. 2А). Можно было легко регулировать плоскость иссечения и точно контролировать ее до уровня жизнеспособной ткани (рис. 2Б). Применение системы Versajet TM с настройками давления от 3 до 5 было достаточным для этого уровня обработки. Заживление было беспрепятственным (рис. 2В), и в этот период не отмечалось послеоперационных инфекций или осложнений. WWW.COMBUSTIO.RU Страница 4 Рис. 2. Умеренно глубокие неполнослойные ожоги кожи на правой руке на 8-й день после получения ожога (A); после обработки с помощью системы Versajet Biobrane была нанесена после обработки, и рана зажила без осложнений с сохранением функции кисти (В). TM (Б); Ожоговые раны кожи со средней глубиной повреждения были так же эффективно обработаны с использованием системы Versajet TM. Для лечения этих глубоких ран потребовались более высокие настройки, варьирующие от 5 до 7, и несколько проходов инструмента по поверхности раны (рис. 3А) до уровня жизнеспособной ткани (рис. 3Б). Эти обработанные раны были успешно пролечены с использованием Biobrane и зажили без последствий (рис. 3В). WWW.COMBUSTIO.RU Страница 5 Рис. 3. Ожоги пламенем на лице, демонстрирующие выраженность от поверхностных до средне-глубоких (A); после обработки с помощью системы Versajet TM точечное кровотечение возникало во всех областях (Б); через 22 дня после обработки отмечалась реэпителизация без необходимости каких-либо дальнейших хирургических процедур (В). Глубокие неполнослойные раны (рис. 4А) для достижения полной обработки требовали многократных проходов наконечника, и настроек, варьирующих в диапазоне от 5 до 8. Более низкие настройки, по-видимому, оказывают незначительный эффект на обожженные и некротические ткани. Сухая, жесткая некротическая кожа не могла быть в достаточной мере обработана с помощью системы Versajet TM. В некоторых очаговых областях имелась пораженная кожа, требующая полного удаления; при полнослойном повреждении нельзя было избежать продольных разрезов в подкожной жировой клетчатке, выполняемых с помощью вышеуказанных настроек (рис. 4Б). Эти области были впоследствии обработаны с помощью ножа Goulian. После обработки все глубокие неполнослойные раны были покрыты расщепленными кожными трансплантатами. Результат приживления расщепленных кожных трансплантатов и заживления был сопоставим с таковым при использовании стандартных техник обработки (рис. 4В). WWW.COMBUSTIO.RU Страница 6 Рис. 4. Глубокий кожный ожог с очаговыми полнослойными областями на правом колене и дистальных частях бедра и проксимальных участках голени (А); области, на которых ожоги имели полнослойную глубину, не могли быть равномерно обработаны с помощью системы Versajet TM, выполнялись разрезы подкожного жирового слоя (стрелка) (Б); на всех областях впоследствии была выполнена пересадка с использованием расщепленных кожных трансплантатов, и заживление произошло без осложнений (В). Микробиологический анализ ран № 11-17 (n =7) выявил, что в двух из четырех ран, в которых до обработки была продемонстрирована бактериальная нагрузка, отмечалось отсутствие бактериального роста после обработки с помощью системы Versajet TM, а в одной (#12) – показано снижение бактериальной нагрузки с высокой (105 колониеобразующих единиц) до всего одной колонии. Из трех ран, в которых до обработки не было зафиксировано роста, в одной был продемонстрирован бактериальный рост при анализе, проведенном после обработки (таблица 1). 4. Обсуждение Цель этого исследования заключалась в том, чтобы охарактеризовать клиническую обоснованность применения водоструйной системы в обработке ожоговых ран. Вода под высоким давлением или гидроструйные техники с клиническим успехом использовались для разрезания при хирургических операциях на костях [14], почках [15], WWW.COMBUSTIO.RU Страница 7 печени [16] или головном мозге [17]. Модификация водоструйных техник, использующая эффект Вентури, изначально была разработана для обработки студенистого ядра при ламинэктомиях [13] и в последующем была сертифицирована для применения при обработке с другими целями. Позже было показано, что эта техника эффективна в обработке контаминированных ран TM ([12], личная коммуникация). Насколько нам известно, это первое сообщение о серии обработок ожоговых ран с помощью системы Versajet . Наши результаты TM показывают, что система Versajet может точно и безопасно удалять обожженную некротическую ткань in vivo. Контролируемый водный поток высокой мощности позволяет корректировать клинически ожидаемую глубину некроза. Традиционные крионожи, такие как нож Goulian и Humby, фиксируют настройки глубины разреза, и TM в результате не позволяют обеспечить точную корректировку и точность во всех областях. В отличие от крионожа, обработка с помощью системы Versajet может легко быть прервана, как только во время лечения поверхностных неполнослойных ран начнет наблюдаться точечное кровотечение, или в случае кровотечения из сосудов в более глубоких кожных ранах. TM В тех областях, где кожа имеет критическую толщину, таких как кисть руки и лицо, такой инструмент как система Versajet способен сохранить жизнеспособную ткань. Она защищала и дериваты жизнеспособной кожи, которые необходимы для своевременного заживления раны и последующего уменьшения образования рубцов [18], поскольку было хорошо установлено, что процесс успешной реэпителизации является зависимым от наличия приемлемого кожного субстрата, на который могут мигрировать кератиноциты [19]. При спасении жизнеспособной ткани с точностью и контролем, качество заживления поверхностных и среднеглубоких неполнослойных кожных ран может быть оптимизировано идеальным образом без трансплантации кожи. Оценка глубины обработки или характеристик заживления в сравнении с другими техниками, такими как щеточная техника, не была включена в этот отчет с целью исключения необходимости в биопсиях. В сравнении со сложностями, часто встречавшимися во время использования крионожа, ширина резания, составляющая 14 мм, позволяет осуществить очень точную и контурную обработку в таких областях, как межпальцевые промежутки на кистях и стопах, равно как и на таких зонах лица, как носогубные складки и веки. В более крупных областях, где была необходима быстрая некрэктомия, максимальная ширина резания 14 мм представляла собой потенциальный недостаток. Усиление вакуума с целью обработки с более быстрой скоростью, требовавшейся при полнослойных ранах, приводит к постоянному снижению точности разрезания. Этот эффект наиболее часто встречался тогда, когда система Versajet TM использовалась для хирургического лечения ожогов смешанного типа (неполнослойных в сочетании с полнослойными), при которых различные паттерны сопротивляемости ткани обусловливают наличие существенных различий уровней иссечения ткани. Мы и другие исследователи обнаружили, что применение системы Versajet TM в той форме, в которой она существует в настоящее время, неадекватно для иссечения полнослойных и жестких сухих струпов. В поиске альтернативы крионожу для применения при обработке ожоговых ран были предложены лазерные системы [6-8]. Экспериментальные и клинические исследования лазеров показали, что пульсирующие лазеры эффективны и точны в иссечении ткани, но, к сожалению, было описано термическое повреждение глубиной до 85 мкм, возникшее в результате их использования [20]. После лазерной обработки также было отмечено нарушение реэпителизации раны в сравнении с иссечением крионожом [20]. Клиническая оценка и определение качества раневого ложа имеют тенденцию быть затрудненными вследствие перенесенного термического повреждения, а также получения в результате сухой, некровоточащей поверхности. В отличие от использования лазера с целью хирургической обработки, лечение с применением системы Versajet TM не скрывает глубину обработки, поскольку остающееся раневое ложе остается видимым. В качестве инструмента для обработки ожоговых ран также был рекомендован плазменный нож [10]. Как наблюдалось и при лазерной обработке, потеря крови при этом уменьшается по сравнению с техниками, использующими скальпель. К сожалению, микроскопическое исследование выявило локализованные повреждения на краях разреза раны с последующей задержкой пролиферации и миграции клеток, ведущей к задержке реэпителизации. Это повреждение подлежащего раневого ложа, равно как и задержка реэпителизации, могут в конечном итоге привести к формированию неприемлемых рубцов. В отличие от таких устройств, как лазерные, система Versajet TM не создает дополнительного риска для персонала операционной, и несмотря на то, что мы безусловно рекомендуем соблюдать все обычные хирургические предостережения и меры в отношении безопасности, такие как маски, перчатки и защита глаз, интересно отметить, что вакуумный эффект крайне эффективен в минимизации любых брызг и разбрызгиваний. Устройство само по себе имеет и другое значимое преимущество для операционной бригады, состоящее в минимизации использования в операционном поле еще одного острого режущего устройства. Несмотря на то, что наконечник и связанная с ним соединительная трубка являются блоком одноразового использования, затраты на их приобретение являются одинаковыми или меньшими, чем при применении лазерного или плазменного скальпеля. Наиболее низкие начальные операционные затраты создаются при использовании крионожа WWW.COMBUSTIO.RU Страница 8 или щеточных техник. В целом, техники, которые могут объективно улучшить заживление раны, сохранить здоровую ткань, уменьшить потребность в трансплантации и дать преимущество пациенту наряду со снижением риска для хирургической бригады, вероятно, должны будут в дальнейшем снизить общую стоимость лечения. Использование нехирургических методов обработки - веществ для энзиматической обработки - имеет долгую и благоприятную историю в ведении термических повреждений [4]. В идеале некротическая ткань удаляется, оставляя после себя интактную жизнеспособную ткань и устраняя необходимость в дальнейших оперативных процедурах. К сожалению, результаты энзиматической обработки остаются в высокой степени вариабельными [4]. Энзиматические средства эффективны только во влажной среде, и твердый, сухой струп является особенно резистентным к различным доступным энзиматическим препаратам. Более агрессивные энзиматические средства лечения были асооциированы с достоверным риском кровотечения [4], нивелирующим потенциальные преимущества одной из этих методик по сравнению с техникой применения крионожа. Современные взаимодействующие или биологические повязки, такие как Biobrane и Transcyte, требуют наличия чистого раневого ложа для оптимального прикрепления [21]. Вероятно, что значительный период задержки, требующийся для достижения адекватной глубины обработки термически поврежденной ткани с помощью энзиматических обрабатывающих веществ, может оказаться слишком долгим для того, чтобы спасти множество поврежденных клеток, столь необходимое для эффективной реэпителизации при использовании современных повязок. В нашей серии наблюдений не было выявлено каких-либо инфекционных побочных эффектов, таких как целлюлит (воспаление подкожной клетчатки). Мы TM продемонстрировали предварительные доказательства того, что обработка с помощью системы Versajet может снижать бактериальную нагрузку на ожоговые раны. Многочисленные исследования ранее продемонстрировали, что пульсирующий лаваж под высоким давлением был более эффективен в очищении контаминированных ран, чем традиционные методы [22-24]. Мы предположили, что сходный положительный эффект в отношении количественной бактериальной нагрузки возможен и при TM применении системы Versajet . В то время как сообщалось о выявлении положительных гемокультур в период лечения с применением энзиматических обрабатывающих средств[25], в отношении системы Versajet TM этот вопрос к настоящему времени не изучен. Представляется необходимым проведение рандомизированного контролируемого исследования для того, чтобы продемонстрировать эффекты системы Versajet TM в отношении количественной бактериальной нагрузки по сравнению с традиционными техниками обработки ран. В результате нашего клинического опыта, полученного при использования системы Versajet TM , можно заключить, что эта методика представляется полезным и дополнительным инструментом обработки и ведения термических повреждений ткани. Его способность обрабатывать неровные и сложные контуры, которые часто могут быть сложными для воздействия на них с помощью традиционных ножей, оказалась особенно полезной. Обработка кожных ран средней глубины представляет собой показание для применения инструмента, разработанного для сохранения жизнеспособной ткани. Внедрение в практику и окончательный успех любого нового инструмента зависит от его способности выполнять задачу лучше или более эффективно, чем доступные в настоящее время методики. Будущие контролируемые исследования должны будут оценить реэпителизацию раны, а также данные гистологического исследования. Заявление о конфликте интересов Этим авторы удостоверяют, что она не имеют финансовой заинтересованности в любом материале из перечисленных. Авторы Г.О. Реннекампфф (H.O. Rennekampff) и М. Тененхаус (M. Tenenhaus) принимали участие в заседании консультативного совета, координируемого Smith&Nephew. Компания Smith&Nephew покрыла затраты на цветную печать. Литература WWW.COMBUSTIO.RU Страница 9
