Клиническая значимость венозного пульса сетчатки в

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.735:617.7-007.681:617.731
Клиническая значимость венозного пульса
сетчатки в определении риска прогрессирования
глаукомной оптической нейропатии
А.В. Беляева, И.А. Лоскутов1
Республиканская клиническая офтальмологическая больница министерства здравоохранения
Республики Татарстан, Казань;
1
Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Москва
Резюме
Abstract
Цель: исследовать значимость изменений ретинального венозного пульса в механизме развития глаукомы
и в оценке риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Материал и методы: особенности состояния диска
зрительного нерва (ДЗН) и полей зрения, исследованных надпороговой статической периметрией, их взаимосвязи с данными венозной офтальмодинамометрии.
Исследования проводили у 286 больных первичной
открытоугольной глаукомой (534 глаза) разных стадий
с нормализованным внутриглазным давлением. В зависимости от характера течения глаукомного процесса
больные были разделены на две группы: нестабилизированное (151 чел.) и стабилизированное (135 чел.).
Результаты: выявлено, что по мере усиления глаукомного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной
венозной пульсации, увеличение показателей офтальмодинамической силы (ОДС) и давления венозной пульсации центральной вены сетчатки, что может свидетельствовать о повышении ригидности венозной стенки
и внутривенозного давления. Высоким уровням ОДС
соответствуют более выраженные отклонения в параметрах ДЗН и слое нервных волокон сетчатки, исследованных методом конфокальной ретинотомографии.
Исходя из этого, особенности венозного пульса могут
служить объектом для неинвазивного определения
риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Ключевые слова: глаукома, венозный пульс, глаукомная оптическая нейропатия.
A.V. Belyaeva, I.A. Loskutov
Clinical value of retinal venous pulse in definition of risk of glaucomatous optic neuropathy’s
progression
Purpose: to evaluate the informative value of retinal
venous pulse changes in glaucoma development and in
estimation of glaucoma optic neuropathy’s progression.
Materials and methods: 534 eyes of 286 patients
with primary open-angle glaucoma of different stages
with normalized intraocular pressure were examined. The
examination included standard methods of observation,
static perimetry, retinal tomography, venous ophthalmodynamometry.
Results: results of the research propose the importance
of retinal venous pulse changes in mechanisms of glaucoma development and in the estimation of progression of
glaucomatous optic neuropathy.
It was marked a decrease of spontaneous venous pulsation (SVP) frequency in cases of glaucoma progression. Values
of ophthalmodynamometric forces (ODF) and retinal venous
pulse pressure increase in cases of glaucoma progression,
this confirms increased venous wall rigidity and intravenous
pressure. Thus, disappearance of spontaneous venous pulse
and increase of ODF are adverse prognostic factors for glaucoma patients. Received clinical and functional data indicates
perspectiveness of SVP and ODF determination for diagnostic
and prognostic purposes, and also assumes possible pathogenetic association between vascular abnormalities and nerve
fibers atrophy in glaucoma patients.
Key words: glaucoma, venous pulse, glaucomatous
optic neuropathy.
Для корреспонденции:
Лоскутов Игорь Анатольевич — доктор медицинских наук, руководитель центра микрохирургии глаза Дорожной клинической
больницы им. Н.А. Семашко. E-mail: loskoutigor @mail.ru
Беляева Алина Владимировна — врач-офтальмолог Республиканской клинической офтальмологической больницы министерства
здравоохранения Республики Татарстан, Казань. Адрес: 420087, Россия, г. Казань, ул. Лат. Стрелков, д. 31, кв. 24.
E-mail: a-bel@mail.ru
16
3/2010 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
О
пределение риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН)
является актуальной проблемой офтальмологии. Современные клинические условия характеризуются возможностью использования высокоточных методов исследования, позволяющих достичь повторяемости результатов, равно
как и возможности оценки глаукомных изменений
в динамике. В то же время известно, что оптимальный подход к диагностике и мониторингу глаукомы
основывается как на оценке состояния диска зрительного нерва (ДЗН) [1], так и регионарной гемодинамики [3]. Вышеупомянутое позволило предположить целесообразность комплексной оценки структурных изменений ДЗН, функциональных
изменений с помощью автоматизированной периметрии и характеристик ретинального венозного
пульса в прогнозировании ГОН.
Актуальность данного исследования обусловлена также тем, что, хотя ведущая роль сосудистого фактора в патогенезе ГОН общепризнана, лишь
единичные исследования посвящены определению роли нарушений венозного кровообращения
в патогенезе глаукомной нейрооптикопатии. В литературе приводятся фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при ГОН [2] без
комплексной оценки выявленных изменений. В то
же время изучение данного аспекта представляется
довольно перспективным.
Исходя из этого, цель настоящей работы —
исследование значимости изменений ретинального
венозного пульса в механизме развития глаукомы
и в оценке риска прогрессирования ГОН.
Материал и методы
Изучение особенностей состояния диска зрительного нерва (ДЗН), полей зрения, исследованных
надпороговой статической периметрий, их взаимосвязи с данными венозной офтальмодинамометрии
проводили у 286 больных глаукомой (534 глаза) разных стадий с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) — 18-23 мм рт.ст. Возраст пациентов
(115 (40%) мужчин, 171 (60%) женщина) колебался
от 34 до 76 лет, составив в среднем 63 года.
В процессе динамического наблюдения все
больные первичной открытоугольной глаукомой
(ПОУГ) в зависимости от характера ее течения
были разделены на две группы: 1-я группа — нестабилизированное (151 чел.), 2-я группа — стабилизированное течение (135 чел.).
В контрольной группе обследованы 50 чел.
(100 глаз) в возрасте от 24 до 75 лет без признаков
повышения ВГД.
Больным проводили комплексное клиническое
обследование, разносторонне исследующее выраженность глаукоматозного процесса. Поля зрения
определяли при помощи стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey
ГЛАУКОМА 3/2010
Field Analyzer (фирмы «Carl Zeiss», Германия)
с использованием пороговой программы Central
24-4 Threshold Test; морфометрические параметры
ДЗН изучали на ретинотомографе HRT II (Heidelberg
Retina Tomograph, Heidelberg Engineering GmbH, Германия). Спонтанный венозный пульс центральной
вены сетчатки (ЦВС) фиксировали при обратной
офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундус-камеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и
в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II.
Исследование диастолического венозного давления
(ДВД) ЦВС проводили офтальмодинамометром завода «Красногвардеец» при обратной офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундускамеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе
ретинотомографии на аппарате HRT II.
Спонтанный венозный пульс (СВП) оценивали как изменение калибра одной или более ретинальных вен при вхождении в ДЗН. При отсутствии СВП оценивали офтальмодинамометрическую
силу (ОДС) — проводили склеральную компрессию офтальмодинамометром при одновременной
офтальмоскопии зоны ДЗН. Данный термин ранее
не использовался в отечественной литературе, и был
предложен нами для более точной количественной
характеристики венозного пульса. ОДС характеризует силу склеральной компрессии в момент начала
ретинальной венозной пульсации, при оценке диастолического давления в случае наличия спонтанной пульсации ретинальных сосудов ее принимали
за ноль. Диастолическое венозное давление (ДВД)
рассчитывали по формуле:
Z = X + 0,72Y, где
Z — давление венозной пульсации (мм рт.ст.);
X — внутриглазное давление (мм рт.ст.);
Y — офтальмодинамометричесая сила (гс).
В каждом конкретном случае учитывали весь
комплекс полученных данных обследования и при
сочетании двух и более критериев прогрессирования заболевания (например, одного структурного и двух функциональных или двух структурных)
делали заключение о прогрессировании ГОН. Полученные данные, в свою очередь, использовали для
оценки прогностической значимости характеристик венозного пульса сетчатки.
Результаты и обсуждение
С целью исследования характеристик спонтанного венозного пульса было выделено равное число
пациентов с подозрением на глаукому, ПОУГ I, II, III
и IV стадий, и группа контроля (табл. 1).
В результате проведенного обследования было
выявлено, что отчетливую пульсацию ЦВС (с учетом легчайшей склеральной компрессии) определяли в контрольной группе в 60,0% случаев, у пациентов с подозрением на глаукому — в 53,3% случаев,
у пациентов с глаукомой I стадии в 50,0%, II стадии
— в 40,0%, III — в 6,7% случаев.
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Характеристика спонтанного пульса ЦВС в норме, при подозрении на глаукому и при ПОУГ (n=250)
Число исследуемых, n
Группы
Спонтанная пульсация ЦВС, n (%)
отчетливая
ослабленная
отсутствующая
Здоровые лица
1-я
100
60 (60,0)
15 (15,0)
25 (25,0)
Подозрение на глаукому
2-я
30
16 (53,3)
5 (16,7)
9 (30,0)
I стадии
3-я
30
15 (50,0)
4 (13,3)
11 (36,7)
II стадии
4-я
30
12 (40,0)
5 (16,7)
13 (43,3)
III стадии
5-я
30
2 (6,7)
8 (26,6)
20 (66,7)
IV стадии
6-я
30
0 (0)
1 (20,0)
28 (80,0)
ПОУГ
Таблица 2
Динамика офтальмодинамометрической силы при разных стадиях ПОУГ
Офтальмодинамометрическая сила, гс
Стадия глаукомы
Подгруппы
исходное
через 1 мес.
через 3 мес.
через 6 мес.
через 1 год
I (начальная)
А
Б
4,4±2,6
6,5±2,3
4,6±2,4
6,8±2,2
4,5±2,3
7,5±3,2
4,9±2,8
8,0±2,7
5,4±2,1
9,1±2,0
II (развитая)
А
Б
10,4±2,5
13,2±2,1
10,9±2,0
13,4±3,0
10,7±3,0
14,1±2,6
11,3±2,8
14,3±3,2
11,8±3,1
15,4±2,8
III (далеко зашедшая)
А
Б
17,3±6,0
20,4±6,9
17,5±5,6
21,3±7,3
17,6±7,0
22,1±8,0
18,2±8,1
23,2±7,1
18,7±8,0
25,8±6,8
IV (терминальная)
А
Б
25,9±7,1
30,7±8,5
26,1±6,8
32,9±7,0
26,4±7,4
35,5±6,9
28,1±7,6
38,0±7,4
30,2±6,9
40,6±9,0
Таблица 3
Зависимость частоты прогрессирования ГОН
от исходных значений ОДС ЦВС
Рис. 1. Сравнение частоты СВП центральной вены сетчатки в норме, при подозрении на глаукому и при глаукоме по группам наблюдения
Таким образом, обращает на себя внимание
прогрессивное снижение частоты встречаемости
феномена СВП при большей выраженности глаукомного процесса (рис. 1).
18
Исходные
показатели
ОДС, гс
Число
глаз
<15
40
6
15-20
45
18
>20
40
24
Частота прогрессирования ГОН
абс.
%
р<0,001
15
40
60
Офтальмодинамометрическую силу оценивали
при отсутствии СВП. В табл. 2. представлены данные динамики ОДС при разных стадиях ПОУГ.
Был также определен пороговый уровень ОДС,
выбранный нами в качестве критерия риска прогрессирования заболевания (табл. 3).
Уровень ОДС выше 20 гс был выбран в качестве
порогового: более высокие его значения расценивали как неблагоприятные в плане прогрессирования ГОН.
3/2010 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 4
Морфометрические показатели ДЗН и слоя нервных волокон при различных уровнях ДВД
Число глаз, n
Уровень ДВД, мм
рт.ст.
Сup/disc area ratio
(global)
Mean RNLF
thickness, мм
Р по сравнению
с контролем
Начальная
43
21,2±2,4
0,50±0,11
0,22±0,15
<0,05
Развитая
143
27,2±3,2
0,71±0,14
0,18±0,08
<0,05
Далеко зашедшая
80
33,4±4,7
0,89±0,12
0,09±0,06
<0,01
Контроль
30
13,2±2,1
0,34±0,15
0,36±0,15
Стадия глаукомы
Результаты показали нарастание уровня ОДС
по мере перехода глаукомы из начальной стадии в
развитую и далеко зашедшую: от 4,4-9,1 гс до 10,415,4 и 17,3-25,8 гс, соответственно. Исходя из этого,
можно предположить, что реакции ЦВС на глаукомное поражение зрительного нерва проявляются повышением резистентности венозной стенки,
а также избыточным прогибом вены ввиду глубокой экскавации как результата изменения «прочностных» свойств опорных элементов ДЗН. Таким
образом, оценка состояния ретинальных вен имеет
клиническую значимость и является индикатором
выраженности глаукомного процесса.
В продвинутых стадиях заболевания прогностически значимым оказалось повышение уровня ОДС:
у всех больных с развитой и далеко зашедшей глаукомой прогрессирование ГОН происходило неизменно на фоне повышения уровня ОДС. Полученные
в ходе настоящего исследования результаты подчеркивают прогностическую значимость повышения
уровня ОДС в динамике глаукомного процесса.
Было отмечено, что высоким уровням ОДС соответствуют более выраженные отклонения в параметрах ДЗН и слое нервных волокон сетчатки, исследованных методом конфокальной лазерной ретинотомографии (на приборе HRT II), а более высокие
показатели давления венозной пульсации отмечали у тех пациентов, у которых в течение года диспансерного наблюдения было отмечено ухудшение
всех функциональных показателей, свидетельствующих о прогрессировании ГОН (табл. 4).
В ходе настоящей работы мы стремились выявить корреляционную связь между уровнем ДВД
ЦВС, структурными изменениями ДЗН и функциональными изменениями, происходящими при глаукоме. Нами была установлена корреляция между
уровнем ДВД и соотношением площади экскавации к площади ДЗН (cup/disc area ratio (global)),
средней толщиной ретинальных нервных волокон
(mean RNLF thickness, мм). Еще большего внимания
заслуживает выявленный параллелизм между динамикой уровня ДВД и структурных изменений ДЗН
и слоя нервных волокон сетчатки, исследованных
методами визуализации.
Таким образом, в динамике диспансерного наблюдения больных глаукомой был предложен метод
определения ДВД, который помогает в прогнозировании течения ГОН и проведении соответствующего
ГЛАУКОМА 3/2010
профилактического лечения. Было выявлено, что
более высокие значения ДВД отмечали у тех пациентов, у которых в течение года было отмечено прогрессирование ГОН, несмотря на нормализованное давление. Исследование ДВД ЦВС при отсутствии ясной
клинической картины оказывается полезным для
правильного выбора тактики лечения больного глаукомой. Полученные данные свидетельствуют о вовлечении венозной гемоциркуляции в патогенез ГОН и
о ценности определения ОДС и уровня ДВД ЦВС для
определения тяжести заболевания и его прогноза.
Выводы
1. По мере усиления глаукомного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пульсации, которая при глаукоме III стадии регистрируется только в 6,7% случаев.
2. Офтальмодинамическая сила увеличивается
по мере прогрессирования глаукомы, что свидетельствует о повышении ригидности венозной стенки
и внутривенозного давления.
2. Особенности венозного пульса могут служить
объектом для неинвазивного определения риска
прогрессирования ГОН. Прогностически неблагоприятными факторами являются исчезновение
спонтанного венозного пульса и повышение офтальмодинамической силы.
3. Комплексная оценка характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений
позволяет более точно прогнозировать скорость
прогрессирования ГОН.
4. Нарушения венозной гемодинамики органа
зрения являются одним из патофизиологических
механизмов прогрессирования снижения зрительных функций при ГОН, поскольку углубляют дефицит интраокулярного кровоснабжения.
Литература
1.
2.
3.
Волков В.В. Глаукома открытоугольная.– М., 2008.–
352 с.
Balaratnasingam C., Morgan W.H. et al. Value of retinal vein
pulsation characteristics in predicting increased optic disc
excavation // Br. J. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 91.– P. 441-444.
Flammer J., Emre M., Orgul S., Gugleta K. Ocular blood flow
alteration in glaucoma is related to systemic vascular dysregulation // Br. J. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 88.– P. 662-666.
Поступила в печать 04.02.2010
19