ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ФАЕЛЬ Мустафа Мохамедович РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК: КЛИНИЧЕСКИЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук Близнюков О. П. Москва - 2015 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….5 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6 ГЛАВА 1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…….…….............…………………….12 1.1 Современный взгляд на морфологические особенности основных подтипов рака молочной железы. Классификация……………………………12 1.2 Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения. …………………………...…16 1.3 Место инфильтративного дифференцировкой рака молочной железы с базальной клеток в современной теории онкогенеза………...……………………………………………………………...23 1.4 Клиническое значение и лечение………….…………….…………………26 1.5 Рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и BRCA мутации……………………..………………………………………………...28 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………31 2.1 общая характеристика наблюдений ……….……………………………….31 2.2 Макроскопическое исследование ………………………………………….31 2.3 Гистологическое исследование….……………………………………….…31 2.4 Иммуногистохимическое исследовани………………….…………………33 2.5 Клиническая характеристика материала…………………………………...35 2.6 Статистический анализ результатов исследования……………………….44 2 ГЛАВА 3. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК…………..…46 3.1 Гистологическая характеристика инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.……………………………....46 3.2 Иммуноморфологическая картина рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток……………………….………………………….….48 ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНАТОМИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ ИНФИЛЬТРОТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК…………………………………………....55 4.1 Анатомическое распространение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток…………………………….…55 4.1.1 Локализация опухоли…………………………………………………...…52 4.1.2 Размеры опухоли……………………………………………………..……53 4.1.3 Врастание опухоли в кожу и грудную мышцу…………………………..55 4.1.4 Метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах…………..…57 4.1.5 Гематогенные метастазы опухоли во внутренних органах…………….59 4.2 Клинические стадии рака молочной железы в трех группах больных….61 4.3 Рак контралатеральной молочной железы…………………………………63 4.4 Клиническое течение и исходы инфильтротивного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток………………………………………..64 4.4.1 Основные клинические симптомы инфильтротивного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток……………………………….64 3 4.4.2 Частота прогрессирования заболевания…………………………………65 4.4.3 Частота местных рецидивов заболевания ………………….66 4.4.4 Общая 5-летняя выживаемость больных………………………………67 4.4.5 Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных…....69 4.4.6 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от размеров опухолевого узла…………………………………..71 4.4.7 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от метастазов в регионарных лимфатических узлах…………77 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …………………..………85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….97 ВЫВОДЫ….………………………………………………………….………...110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...113 4 Список сокращений РМЖ – рак молочной железы ЭР – рецепторы эстрогена ПР – рецепторы прогестерона HER2/neu – рецептор эпидермального фактора роста 2 типа ЦК – цитокератин EGFR (HER1) – рецептор эпидерамльного фактора роста 1 типа ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ИГХ – иммуногистохимическое исследование ПХТ – полихимиотерапия МЭ – мастэктомия УЗИ – ультразвуковое исследование ФГБУ РНЦРР – Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МКАТ – моноклональные антитела 5 ВВЕДЕНИЕ Рак молочной железы (РМЖ) остается нерешенной, социально значимой проблемой во всем мире. Несмотря на убедительные результаты в ранней диагностики, лечении, тактики ведения и профилактики РМЖ, в России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы. Абсолютное число заболевших злокачественными новообразованиями молочной железы в мире в 2012г составил 1,4 млн. человек или 3836 человек в день и уступает только вновь выявленным злокачественных заболеваний легких (1,6 млн.) [17]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения России РМЖ продолжает занимать первое место, и в 2012г составил 20,7%, а средний возраст заболевших составил 61 лет, тогда как в 2002 году этот показатель не превышал 59,5 лет [3, 13, 17]. Прирост абсолютного числа заболевших РМЖ за период с 2002 по 2012гг составил 29,06% или 2,51% в среднегодовом исчислении (рис.1) [17]. 60 50 40 30 20 10 0 57,1 57,9 59,5 44,8 23,1 28,1 31,1 49,5 37,6 Рисунок 1. Динамика абсолютного числа заболевших раком молочной железы в России. 6 Детальное изучение молекулярно-биологических характеристик каждой конкретной опухоли – ключ к персонализированной онкологической помощи. Подчеркивается, что патогенетическое разнообразие рака молочной железы позволяет индивидуализировать назначение наиболее эффективных методов лечения [29]. Группа ученых под руководством С. Perou в 2000 г. опубликовала молекулярно-биологическую классификацию рака молочной железы на основе изучения профиля экспрессии 314 4 молекулярно-биологических подтипа генов. Были выделены рака молочной железы: люминальный А, люминальный В, Her 2 neu позитивный тип, тройной негативный тип [95] В литературе приведены сведения о том, что тройной негативный фенотип (ЭР - / ПР - / HER-2/neu -) в сравнении с другими молекулярными типами рака молочной железы является прогностически наиболее неблагоприятным [18]. При этом сообщается, что только до 70% всех случаев рака молочной железы, характеризующиеся тройным негативным фенотипом, являются РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [48, 81]. В современной научной литературе отсутствует единый подход для диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [56, 100]. Указывается, что при иммуногистохимическом исследовании базальный фенотип клеток может быть определен при помощи экспрессии одного или нескольких маркеров базальной/миоэпителиальной дифференцировки – цитокератинов 5, 14, 7, P-кадхерина, c-kit, EGFR, при отсутствии экспрессии и Her2/neu [108]. рецепторов Исследователи отмечают, эстрогенов, что РМЖ прогестерона с базальной дифференцировкой клеток отличает агрессивное течение, раннее появление метастазов в регионарных лимфотических узлах и внутренних органах и, как следствие, высокая смертность больных. Это справедливо для больных как с 7 наличием, так и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах [109]. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, морфологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Цель исследования: Изучить клинические, гистологические и иммуногистохимические свойства рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Задачи исследования: 1. Определить гистологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Изучить рецепторный статус, экспрессию рецепторов факторов роста (Her2/neu, EGFR), виментина и цитокератинов в клетках инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 2. Изучить особенности локализации, размеров и внутриорганного анатомического распространения инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, охарактеризовать их клиническое течение и исходы на основе ретроспективного анализа данных истории болезни, амбулаторных карт, данных рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. 3. Сравнить клиническое течение и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, инфильтративного рака молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративного рака молочной железы с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки клеток. 8 Научная новизна: Впервые в России уточнены и дополнены гистологические и иммуногистохимические критерии диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Изучен рецепторный статус, экспрессия рецепторов факторов роста в клетках инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Установлены особенности локализации, структуры и внутриорганного анатомического распространения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Определены особенности клинического течения и исходов инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток по сравнению с инфильтративным раком с люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративным РМЖ с тройным негативым фенотипом без базальной дифференцировки клеток. Выделены морфологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Практическая значимость 1. Систематизированы критерии гистологической, иммуногистохимической диагностики инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 2. Показано, что использование молекулярно-биологической классификации рака молочной железы является более плодотворным в клинической практике. Эта классификация позволяет выделить особые группы больных с неблагоприятными клиническими исходами. 3. Определены возможности и ограничения клинических (физикальных, лучевых, сонографических), гистологических и иммуногистохимических методов в диагностике рака молочной дифференцировкой клеток. 9 железы с базальной 4. Проведен сравнительный анализ клинического течения и исходов инфильтративного раков молочной дифференцировкой клеток, инфильтративного негативным фенотипом без железы базальной с базальной рака с тройным дифференцировки и с люминальным фенотипом. 5. Установлены факторы, которые влияют на клинические исходы и прогноз инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Положения выносимые на защиту. 1. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток редко встречающаяся нозологическая форма рака молочной железы, имеющая специфические гистологические признаки, иммунофенотип, молекулярно-биологические свойства и клинические исходы, которые отличают его от рака с люминальной дифференцировкой клеток. Клинические методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностике этой формы инфильтративного рака молочной железы. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала опухоли – единственный метод, который позволяет диагностировать инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 2. Во всех случаях низкодифференцированного молочной железы помимо определения инфильтративного рака экспрессии рецепторов стероидных гормонов и HER2/neu необходимо исследовать экспрессию цитокератина 5, EGFR и виментина для выделения группы рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 3. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток обладают неблагоприятным клиническим исходом. Для него характерно раннее гематогенное метастазирование, низкая общая 5летняя и безрецидивная (безсобытийная) 10 5-летняя выживаемость больных. Поэтому диагноз инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток должен быть установлен на этапе клинического обследования больного с использования всех доступных морфологических и молекулярно-генетических методов исследования. Внедрение работы Результаты работы внедрены в практику ФГБУ РНЦРР Минздрава России, отражены в научных и клинических протоколах по лечению рака молочной железы, учтены в программах последипломного образования в ординатуре и аспирантуре по специальности «онкология». Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены на международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные научные исследования», прошедшей 17 мая 2015 года в г. Москве. Апробация практической работы состоялась на совместном заседании конференции и совета по апробациям научно- кандидатских диссертаций ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России 6 апреля 2015 г. Публикации По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20 рисунков и 32 таблицы. Список литературы содержит 125 источников. 11 ГЛАВА I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 1.1 Современный взгляд на морфологические особенности основных подтипов рака молочной железы. Классификация. В настоящее время ни у одного онколога, занимающегося диагностикой и лечением рака молочной железы не вызывает сомнений морфологическое разнообразие и, Различные как следствие клинического течения данной патологии. молекулярно-биологические типы РМЖ характеризуются отличным друг от друга клиническим течением, исходами и ответом на лечение. Молекулярно-биологические отличия РМЖ должны быть учтены специалистом, планирующем лечение РМЖ, а также должным образом должна быть оценена клиническая распространенность заболевания, патоморфологическая стадия, предпочтения пациента а также социальноэкономические факторы с целью выбора адекватного лечения для каждого пациента [30, 31, 38]. Инфильтративный рак молочной железы – это гетерогенная группа злокачественных опухолей молочной железы. С 60-х годов ХХ-го столетия в клинической онкологии использовалась «Гистологическая классификация» инфильтративного рака молочной железы. Согласно этой классификации, как выше указано, инфильтративный рак разделили на дольковый, протоковый и особые (редкие) формы [115]. Гистологическая классификация носит формальный характер. Она не учитывает в полной мере гистогенез, биологию и клинические свойства опухоли. Она построена на внешней схожести гистоархетиктоники нормальных (неопухолевых) рака молочной протоков и железы долек. с эпителием Требовалась новая, современная, классификация инфильтративного рака молочной железы, которая учитывала бы интересы клинической онкологии. Основы этой 12 классификации были заложены американскими молекулярными биологами С.М. Perou и Т. Sorlie в 2000г [95]. С помощью технологии ДНК- микрочипов, ученые изучили профиль экспрессии 8102 генов в 36 образцах ткани инфильтративного рака молочной железы, а затем сравнили их с таковыми в нормальной (неопухолевой) ткани молочной железы. Удалось выявить список из 468 «ключевых» генов, уровень экспрессии которых в клетках инфильтративных раков молочной железы был высок. Затем был проведен «иерархический анализ» уровня экспресии генов, который позволил разделить инфильтративные раки молочной железа на определенные молекулярно-биологические группы [50]. Авторы выделели пять групп среди всех раков молочных желез. Это люминальный А и В типы, Her2/neu тип, базально-подобный рак и рак, близкий по своим свойствам к нормальной ткани молочной железы. Эта классификация в 2006г. получила название «Intrinsic gene set-based molecular classification of breast cancer» [24, 29, 62, 73, 95]. Позже, рак, близким по свойствам к нормальной ткани молочной железы, исключен из данной классификации [24, 29, 62, 73, 95]. В 2011 г. было доказано, что классификация имеет прогностическое значение – она отражает особенности клинического течения отдельных групп рака молочной железы, их ответ на лекарственную терапию и клинические исходы [32]. Однако, молекулярно-биологическая классификация РМЖ является скорее «рабочей» классификацией. Тем не менее, она активно используется научным сообществом по настоящее время. Адаптированная к клиническому применению молекулярно- биологическая классификация рака молочной железы была принята на конференции в Сан-Галлене в 2011 году и уточнена в 2013 году. Внесенные изменения приведены в таблице 1. 13 Таблица 1 Основные иммуногистохимические критерии диагностики молекулярно-биологических подтипов РМЖ. Подтип РМЖ Люминальный А St. Gallen 2011 ЭР и/или ПР позитивный, Her2/neu негативный Ki 67 < 14% Люминальный В, ЭР позитивный (уровень экспрессии ПР значения не Her2/neu негативный имеет) Her2/neu негативный (0, 1+, 2+ без амплификации) Ki 67 > 14% Люминальный В, ЭР позитивный (уровень экспрессии ПР значения не Her2/neu позитивный имеет) Her2/neu негативный (3+, 2+ с амплификацией) Ki 67 любой Her2/neu позитивный ЭР/ПР негативный Her2/neu позитивный (3+, (не люминальный) 2+ с амплификацией) Ki 67 любой Тройной негативный ЭР/ПР негативный Her2/neu негативный (0, 1+, фентип 2+ без амплификации) Ki 67 любой St. Gallen2013 ЭР и/или ПР>20% позитивный, Her2/neu негативный Ki 67 < 20% ЭР позитивный (уровень экспрессии ПР значения не имеет) Her2/neu негативный (0, 1+, 2+ без амплификации) Ki 67 > 20% ЭР позитивный (уровень экспрессии ПР значения не имеет) Her2/neu негативный (3+, 2+ с амплификацией) Ki 67 любой ЭР/ПР негативный Her2/neu позитивный (3+, 2+ с амплификацией) Ki 67 любой ЭР/ПР негативный Her2/neu негативный (0, 1+, 2+ без амплификации) Ki 67 любой Наилучший прогноз, как общей, так и безрецидивной выживаемости демонстрируют больные с люминальным А типом опухолей. Люминальный В тип опухолей занимает промежуточное положение так как характеризуется высокой экспрессией маркеров Ki-67 и HER2/neu, а следовательно у данной группы пациенток увеличивается риск рецидива после эндокринной терапии [31, 32, 33, 34]. При дальнейших попытках выделения особой группы больных, характеризующиеся метастазированием, ранним лимфогенным неудовлетворительными и гематогенным результатами системной терапии позволило установить взаимосвязь между высокой экспрессии основных маркеров прогноза (Ki-67, HER2/neu) и плохим прогнозом 14 заболевания. В этом свете, особый интерес представляет группа РМЖ с тройным негативным фенотипом, отличающиеся особой агрессивностью клинического течения заболевания и ранними печальными исходами [12]. Очевидно, что для диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток недостаточно Необходимо рутинного провести определения ЭР, иммуногистохимическое ПР и HER2/neu. исследование т.н. «базальных» цитокератинов 5/6, 8/18, 14, ламинина, остеокиниа, виментина, EGFR [101, 103]. H Sinn et al в июне 2011г на конференции ASCO представили доклад, в котором попытались обозначить новые алгоритмы диагностического поиска маркеров тройного негативного РМЖ и определить их прогностические значения [109]. Проанализировав при помощи иммуногистохимического метода уровень экспрессии цитокератинов (ЦК 5/6, 7, 14, 18, 19), уровень пролиферации (р53, р16, экспрессию рецепторов эпидермальных факторов роста (Her2/neu, EGFR, с-KIT), а также уровень экспрессии BCL2, WT1, виментина, авторы разделили весь имеющийся материал на 4 варианта: 1 базально-клеточный РМЖ; 2 базально-люминальный РМЖ; 3 недифференцированный (незрелый); 4 люминальный. Так, в среднем уровень пролиферации (Ki-67) для инфильтративнопротокового РМЖ с базальной дифференцировкой клеток составил порядка 80% опухолевых клеток , тогда как для базольно-люминального РМЖ этот показатель был на уровене 45% клеток, для люминального — 30% клеток, для незрелого — 50% клеток, соответственно. Уровень экспрессии p16, EGFR, с-KIT был значительно повышен в клетках как с базальной дифференцировкой РМЖ так и незрелого. РМЖ с базольно-люминальной и люминальной дифференцировкой клеток 15 отличались большей дифференцировкой опухолевой ткани, а также менее выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. 1.2 Определение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. История изучения. В исследованиях последних лет особое внимание уделяется РМЖ с тройным негативным фенотипом. Большинство авторов склоняются к гетерогенности данной группы опухолевой ткани [38]. Так, только 70% случаев всех РМЖ с тройным негативным фенотипом являются истинным раками с базальной дифференцировкой клеток, тогда как остальные 30% являются представителями других молекулярно-биологических подтипов [5, 43]. Первые попытки молекулярно-биологической классификации рака молочной железы были предприняты в 1982г R.Moll et al. при изучении экспрессии цитокератинов опухолевыми и неизмененным эпителием молочной железы [90]. Авторы впервые предложили разделить опухоли на «базальные» и «люминальные». S. Dairkee et al. во время изучения различных форм рака молочной железы впервые дал понятие «базального» фенотипа небольшой группе опухолевых клеток, схожих по гистологическому типу с базальным эпителием [61]. Данные клетки характеризовались экспрессией высоко-молекулярных цитокератинов, и, по мнению авторов, могли происходить от клеток-предшедственников расположенных на базальной мембране в нормальной протоково-дольковой единице. В 1997 г авторы связали базальный фенотип рака молочной железы с неблагоприятным клиническим прогнозом. Было показано, что данный вид опухоли, как правило, характеризуется низкой степенью дифференцировкой клеток и отсутствием экспрессии рецепторов эстрогена [22]. В настоящее время оценка генной экспрессии доступна в крупных научных и лечебных учреждениях, однако, высокая стоимость количественного определения генной экспрессии, трудоемкость выполнения 16 работы и невозможность ограничивает их использовать применение в фиксированных ежедневной рутинной препаратов практике онкологических отделений [4, 10, 95]. Реальной альтернативой, для ежедневной работы многих онкологический учреждений, стало использование иммуногистохимических методов оценки экспрессии ЭР, ПР, Ki 67, Her2/neu [6, 111, 112]. Несмотря на точность около 80%, относительно количественного определения экспрессии генов, именно иммуногистохимические оценки экспрессии генетических маркеров стали результатом принятия суррогатной молекулярной-биологической классификации на конференции в Санкт-Галлене в 2011 году и уточнена в 2013 году (табл.1) [29, 30, 31, 32] . Углубленное изучение морфологических и молекулярно биологических свойств рака молочной железы с тройным негативным фенотипом выявило гетерогенность данного подтипа РМЖ [11]. Были попытки сравнить рак молочной железы с тройным негативным фенотипом с другими типами рака молочной железы (табл.2), однако, наиболее убедительные данные получили после генетической идентификации тройного негативного рака молочной железы, что в последующим позволило выделить 7 подтипов в данной группе (табл.2) [100, 113]. Подтипы РМЖ с тройным негативным фенотипом: - Два подтипа с базальным фенотипом клеток (BL1 и BL2) - Иммуномодуляторный подтип (IM) - Мезенхимальный подтип (М) - Мезенхимальный подобный стволовым клеткам (Stem-like MSL) - Люминально - андрогеновый подтип (AR androgen receptor) - Нестабильный подтип (не классифицируемый) (unstable UNS) 17 Таблица 2. Гистологические характеристики молекулярно-генетических подтипов РМЖ Подтип Частота встречаемости 40-60% Гистологический тип Инфильтративно-протоковый рак, тубулярная карцинома, криброзный рак 10-20% Инфильтративно-протоковый рак, Люминальный В инвазивно-микропаппилярный рак 6% Инфильтративно-протоковый, Her2/neu дольковый, микропаппилярный, позитивный плеоморфный рак 10-14% Инфильтративно-протоковый рак, Тройной медуллярный, метапластический, негативный аденокистозный рак. фенотип Морфологически инфильтративный рак молочной железы с базальной Люминальный А дифференцировкой клеток не является уникальным и пересекается со многими другими типами РМЖ. Многие исследования проводились для выявления рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, используя иммуногистохимические критерии. Некоторые методы. исследователи Использовались определяли разные базальную дифференцировку РМЖ в случае экспрессии хотя бы одного из базальных цитокератин (ЦК 5, ЦК 14 и ЦК 17) или комбинацию 2 базальных цитокератинов (ЦК 5/6 и ЦК 14 или ЦК 17) [36, 68, 94, 97, 110, 120]. Другие исследователи включали отсутствие экспрессии ЭР и HER2/neu с сочетанием экспрессией базальных цитокератинов, как правило это базальный цитокератин 5/6 или отсутствие экспрессии ЭР и ПР, отсутствие экспрессии HER2/neu, экспрессия одного из базальных цитокератинов, гиперэкспрессия эпидермального фактора роста 1 типа (EGFR) и/или экспрессией c-kit [97]. В настоящее время необходимо уточнить и стандартизовать критерии необходимые для иммуногистохимического анализа рака молочной железы с базальным фенотипом клеток. В исследовании, включившим 56 больных раком молочной железы, заранее идентифицированным профилем 18 генов, РМЖ с базальной дифференцировкой клеток был представлен преимущественно инфильтративно-протоковой карциномой (21 случай из 23) и в нескольких случаях метапластическим раком (2 случая из 23) [85, 39]. Остальные случаи были представлены инфильтративно-дольковым раком [85, 39]. Большая часть опухолей имела солидное строение и высокую степень злокачественности (3 из 3), высокую митотическую активность, некрозы (более 25 клеток в 10 исследуемых полях зрения). Некоторые из них были в виде волокнистых структур. Связочный аппарат опухоли имел атипичное медулярное строение, с раздвинутыми или частично раздвинутыми краями, хорионическое строение и лимфатическую инфильтрацию на периферии опухоли. Другой вид опухоли (метапластический) был представлен веретенообразными клетками, слизистой метаплазей и гиперпродукцией матричного вещества. Большинство опухолевых клеток имели высокий ядерно-цитоплазматический индекс, преобразованную цитоплазму, круглое или овальное ядро и выпуклые ядрышки. Ядерный хроматин колебался от необразованного до пузырчатого вида. Некоторые из выше перечисленных особенностей также были описаны и другими исследователями [59]. Отмечалось и присутствие рубца в центральной части опухоли. Опухоли с рубцом в центральной части упоминались как опухоли, экспрессирующие миоэпителиальные маркеры, такие как гладкомышечный актин и р63. Данные опухоли чаще всего ассоциировались с молодым возрастом пациентов и базальным типом клеток [74]. Таким образом, РМЖ с базальной дифференцировкой клеток отличается по гистологическим свойствам от люминального типа РМЖ. Однако, он имеет схожие черты с медулярным, BRCA-ассоциированным и метапластическим подтипами. Медулярный и низкодифференцированные активностью, с BRCA-ассоциированный опухоли, выраженным с высокой инфильтративным 19 рак - это метастатической компонентом и лимфатической инфильтрацией [42]. 95% медулярных карцином и 88% BRCA-ассоциированных опухолей проявляют экспрессию характерную для РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [74, 120]. Как правило, медулярный рак имеет более четкое очертание и более выраженную лимфоцитарную инфильтрацию. Подобная гистологическая картина у пациентов молодого возраста также может ассоциироваться с мутациями в BRCA генах [74] Метапластический РМЖ неоднородный. Он состоит как из эпителиальных, так и мезенхимальных компонентов. Было выделено 5 подтипов метапластического РМЖ [122]. В них включают: слизистый рак, веретено-клеточный рак, карцинома с гиперпродукции матричного вещества, карциносаркома, и метапластический рак с гигантоклеточными остекластами. Метапластический РМЖ обычно экспрессирует базальные цитокератины. Пациенты с метапластическим РМЖ обычно имеют неблагоприятный прогноз [122]. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток – это низкодифференцированная (G3) протоковая аденокарцинома, с высокой митотической потенциалом, лимфоцитарной с активностью наличием и высоким метастатическим центральных некрозов или инфильтрацией, отсутствием экспрессией фиброзов, рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона, экспрессией продуктов большинства генов характерных для стволовой злокачественной трансформации клеток (подавление апоптоза, высокий уровень неконтролируемой пролиферации и миграции, способность к инвазии). Большинство раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток обладают тройным негативным фенотипом. Однако 5% из них экспрессируют рецепторы эстрогена, 6-12% обладают экспрессией HER2/neu [111, 112, 113]. Антигены, необходимые для определения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток можно определять при помощи 20 иммуногистохимического метода: рецепторный статус (ЭР и ПР), экспрессию рецепторов факторов роста (Her2/neu, EGFR, c-kit), молекул клеточной адгезии (Р-кадхедрин, CD 44) и цитокератинов (ЦК5/6 и 8/18), а также экспрессию виментина, ламинина, нестина, остеонектина, кавеолина-1, однако единый диагностический стандарт пока не разработан [72, 73, 105]. В литературе не описаны начальные стадии (in situ) для РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Описаны единичные случаи (6-8%) протоковой карциномы in situ на ряду с инфильтрирующим РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [46, 86, 91]. Чаще всего данный компонент представлен локальными участками и составляет не более 10% от общей массы опухоли, находится на периферии основного узла и не связан с атипической протоковой гиперплазией. Эти исследования показали, что РМЖ in situ мог стать родоначальником инфильтрирующего протокового РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Малый процент «компонента» in situ, а также отсутствие атипической протоковой гиперплазии говорит о быстром экстенсивном росте, быстром приобретении инфильтрирующего компонента [46, 86, 91]. Свое название рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток получил благодаря способности экспрессировать базальные цитокератины, такие как ЦК 5/6, ЦК 14 И ЦК 17 обнаруживаемые в базальных стволовых клетках нормальной ткани молочной железы [45]. Обычно РМЖ с базальной дифференцировкой клеток не экспрессирует все возможные базальные цитокератины. Эти опухоли могут экспрессировать один или более из базальных ЦК. Наиболее часто выявляется экспрессия базального ЦК 5/6, до 70% случаев от всех базальноклеточных карцином. ЦК 14 экспрессируется в 42.1% случаев. Наименее часто встречается экспрессия ЦК17 [74]. Некоторые базальноклеточные карциномы проявляют миоэпителиальную дифференцировку путем экспрессией гладко-мышечного актина, СD10 и/или р63 [45]. 21 Изучение молекулярно-генетических особенностей рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток показало низкую активность рецепторов стероидных гормонов и HER2/neu. Сообщается, что экспрессия встречается EGFR от 45 до 75% случаев РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [78, 46, 117]. Около 50% случаев данного рака имеют мутацию гена р53 с иммуноактивным протеином р53 [78]. Высокий уровень экспрессии Кi-67 выявлен в 67% случаях. РМЖ с базальной дифференцировкой клеток экспрессируют Р-кадхедрин в 83% случаях и р63 в 55% случаев [88]. Таким образом, в настоящий момент не существует единого консенсуса по поводу иммуногистохимических критериев диагностики базальноклеточных опухолей РМЖ. Стандартизованные критерии могли бы в значительной мере помочь в дальнейшем изучении данной группы опухолей. Если использовать только базальные цитокератины для диагностики данного вида опухолей, то можно пропустить порядка половины всех случаев рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, а та малая фракция HER2/neu положительных опухолей будет расценена как истинно РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [91]. В качестве критериев для диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток были предложены следующие факторы: отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона, белка HER2/neu. Наличие экспрессии базальных цитокератинов (ЦК 5/6, 14, 17), EGFR, и/или C-кit. EGFR и C-кit довольно часто экспрессируют РМЖ с базальной дифференцировкой клеток и изредка экспрессируют не базальноклеточный РМЖ, более того, информация об экспрессии EGFR и С-kit может оказаться весьма актуальна для выбора таргетной терапии [91]. Все эти маркеры могут быть определены иммуногистохимическими методами. 22 1.3 Место инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток в современной теории онкогенеза. Согласно «клональной» теории, любая соматическая клетка организма, в результате мутаций и/или эпигенетических трансформаций (модификаций), может дать начало опухолевому росту. Опухолевый рост и прогрессия осуществляется благодаря наличию одного или нескольких клонов. Согласно «стволовой» теории опухолевые клетки формируются из стволовых клеток. При этом между стволовыми клетками и непосредственно опухолевыми клетками формируется пласт так называемых Опухолевых Стволовых Клеток (ОСК), которые осуществляют рост, развитие и метастазирование опухоли. Иными словами, ОСК способны поддерживать развитие опухолевой ткани, подобно тому, как нормальные стволовые клетки поддерживают развитее нормальных тканей [37]. Термин «стволовая клетка» впервые ввел Российский ученый Александр Максимов (1874-1928) в 1908 году. Отличительной особенностью стволовых клеток является их ассимитричное деление в результате которого получается зрелая клетка и стволовая клетка остается, поддерживая, таким образом свою, популяцию. Ошибки в этом механизме могут стать первичным звеном формирования ОСК [9, 76, 77, 79, 116]. Основной функциональной единицей человеческой молочной железы является протоково-дольковая еденица, которая состоит из 2 видов клеток: люминальных/железистых и базальных/миоэпителиальных. Люминальные клетки экспрессируют цитокератины 7, 8/18 и 19, а также ЭР и антиген эпителиальной мембраны. Базальные/миоэпителиальные клетки экспрессируют гладкомышечный антиген, р63, цитокератины 5/6, 17 и цитокератин 14 [109, 113]. В нормальной протоково-дольковой еденице молочной железы присутствуют стволовые клетки и их клетки предшественники [79]. На 23 рисунке А (рис.1) схематично изображен зрелый проток молочной железы. Стволовые клетки расположены в базальном слое. Именно поэтому эти клетки были названы «базльными». Tiede и Kang доказали данный факт путем экспериментального развития клеток молочной железы мыши в жировой ткани мышей [49]. На рисунке В (рис.2) схематично показано, как стволово-подобные клетки (клетки предшественники) с поверхности инвазируют и формируют миоэпителиальные клетки [70]. Рисунок 2. Стволовые клетки молочной железы Впервые эксперимент по развитию рака молочной железы у мышей из ОСК продемонстрировал Al-Hajj et al. в 2003г [40]. CD44+ и CD24-/low клетки от больных РМЖ пересадили к иммунодифицитным мышам, тем самым вызвав у них РМЖ. Также было показано, что данные трансплантированные клетки были способны вызывать вторичные опухоли, т.е. метастазировать. Таким образом, были не только выделены, но и доказаны маркеры опухолевых стволовых клеток рака молочной железы. В 2013г на примере изучения рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток был установлен критический фактор перехода неОСК (nonCSC) в молочной железе, в ОСК (CSC) (рис.3) [114]. Базальные цитокератины - это группа высокомолекулярных цитокератинов, которые выявляются в основном в базальных слоях 24 многослойного эпителия. В нормальной протоково-дольковой единице ткани молочной железы человека эти цитокератины также экспрессируются миоэпителиальными клетками [80]. В 1999 г. было показано, что стволовые клетки молочной железы, могут дифференцироваться как в люминальные, так и в миоэпителиальные клетки однако стало ясно, что в стволовых клетках молочной железы отсутствует экспрессия ЦК8/18, ЭР, присутствует экспрессия EGFR, отсутсвует экспрессия HER2 и имеет высокий уровень экспрессии виментина и Р-кадхерина [60, 107] . Если опираться на теорию происхождения РМЖ с базальной дифференцировкой клеток из стволовых клеток-предшественников можно выделить два возможных пути канцерогенеза. Первый путь – развитие генетических мутации только из клеток-предшественников на ранних этапах деления стволовой клетки. Второй путь — происхождение всех опухолей из единой стволовой клетки, у которой появляются генетические мутации (амплификация EGFR, мутация BRCA1) которые способствую развитию РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [60, 107, 123, 125]. Рисунок 3. Механизм перехода не-опухолевых стволовых клеток в опухолевые стволовые клетки. Таким образом, опухолевые клетки РМЖ проявляют выраженную внутреннюю биологическую гетерогенность. В качестве меры биологической гетерогенности можно использовать различные показатели: в качестве одного из методов выбора специалисты считаю изучение индивидуальных генетических особенностей, полученные с применением 25 полногеномного сиквенирования или исследования того или иного спектра аллельных вариантов генов [10]. Однако микрочипирование ДНК клеток РМЖ, позволяющее дать полноценную молекулярно-генетическую характеристику опухоли, в настоящее время из-за сложности и дороговизны не может быть признано рутинным методом обследования в клинической практике [29, 30, 31]. 1.4 Клиническое значение и лечение В настоящее время не удалось выработать четкий алгоритм диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [62, 65, 82, 91, 94, 96, 98, 102, 104, 112]. Большинство авторов сходятся в особенностях клинического течения данного вида РМЖ, характеризующееся крайне неблагоприятным прогнозом. Обращает на себя внимание крайне агрессивное течение болезни, раннее появление локорегионарных и отдаленных метастазов, высокая смертность от прогрессирования заболевания [15, 19, 27]. Данная особенность справедлива и для впервые выявленных больных с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, и для больных без регионарных метастазов. [16, 20, 23,47, 52, 58, 97, 106]. Ряд авторов в своих клинических наблюдениях описывают особенности метастазирования инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [67, 71, 75, 84, 99]. Так не выявлена более частое метастазирование в печень и кости, однако ярко выражено метастазирование в головной мозг и легкие. Выявлена высокое (более 30% случаев) стадии Т4 при первичной диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Не выявлена связь между органосохроняющим хирургическим лечением и частотой прогрессирования заболевания [44]. R Rouzier et al. установили, что для РМЖ с базальной дифференцировкой клеток также, как и HER2/neu позитивный РМЖ имели высокий процент патоморфоза 4 степени (45%). Напротив, опухоли с люминальной дифференцировкой клеток имели только 6% терапевтического патоморфоза 4 26 степени. Молекулярно-генетический анализ для группы больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток с терапевтическим патоморфозом 4 степени выявил экспрессию 61 гена, которые полностью отсутствовали в других группах больных с полной мофологической регрессией. Это позволяет предположить, что РМЖ с базальной дифференцировкой клеток обладает выраженной гетерогенностью опухолевой ткани [28, 55]. В исследовании L.Carey прослежена 10 летняя выживаемость больных РМЖ I-II стадии без неблагоприятных факторов прогноза. Результаты исследования показали, что 10 летняя выживаемость составила 84-87%, в то время как этот же показатель у пациентов без экспрессии ЭР, геперэкспрессии Her2/neu, составил 52%, что ПР, и говорит о неудовлетворительных результатах лечения у данной группы пациентов [54]. В литературе особым направлением в изучении таргетной терапии у данной группы больных является изучение ингибиторов PARP (поли-ДНКрибозы полимеразы). PARP протеины на ровне с BRCA участвуют в репарации ДНК опухолевых клеток. BRCA восстанавливает двунитевые разрывы ДНК, а PARP – однонитевые. Однако, в случаях когда BRCA не принимают участия в восстановлении ДНК эту функцию активно на себя берут белки PARP. У больных с мутацией генов BRCA1 и BRCA2 практически в полной мере перестают работать механизмы репарации ДНК, что в свое время переходит под влияние PARP механизмов. В этих случаях необходимо предотвратить PARP-восcтановление ДНК препаратами ингибиторами соответствующего сигнального пути, лишив тем самым опухолевые клетки всякого восстановительного потенциала. В результате накопления повреждений ДНК останавливается ее репликация, что приводит к гибели опухолевых генетическом уровне клеток. Учитывая сходства на молекулярноинфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток и BRCA-ассоциированного РМЖ ингибиторы 27 PARP могут оказаться высоко эффективными лекарственными средствами у данной группы больных [67]. По данным авторов до 60% РМЖ с базальной дифференцировкой клеток характеризуются экспрессией EGFR, а некоторые обладают амплификацией EGFR [53, 57, 92, 110]. В экспериментах In vitro инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток демонстрировал чувствительность к анти- EGFR препаратам, однако это пока не нашло подтверждения в клинических исследованиях [53, 57, 92, 110]. Экспрессия с-Kit выявлена у 30% больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [51, 63, 116]. Для блокирования данного рецептора в основном используются 2 препарата: иматиниб и дазатиниб. эффективность в В доклинических отношении исследованиях опухолевых клеток с особую базльной дифференцировкой показал дазатиниб (двойной ингибитор, блокирующий С-Kit). Исследования 2 фазы с применением дезатиниба в монорежиме у больных с распространенной формой тройного негативного РМЖ показал ответ только у 5% пациенток. 1.5 Рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и BRCA мутации В литературе отмечается сходство между РМЖ с базальной дифференцировкой клеток и BRCA-1 ассоциированным РМЖ [25, 66, 83, 87, 119]. Рак молочной железы у пациентов с мутацией гена BRCA-1 и РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имеет сходные фенотипические и молекулярно-генетические особенности. Так, отсутствие экспрессии ЭР и ПР, экспрессия базальных цитокератинов, эпидермальных факторов роста, мутации ТР 53, а также низкая степень дифференцировки предпологает схожие пути патогенетических трансформаций опухолевой ткани. Ряд авторов относят РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, так же как и BRCA-1 ассоциированный РМЖ к опухолям, носящим спорадический характер [14]. Однако в исследованиях N.C. Turner, показали что вследствие 28 потери гетерозиготности опухолевых клеток с миоэпитэлиальной дифференцировкой, гипометилирования промотора гена и/или повышение уровня белка ID4 (негативного регулятора BRCA1), как итог генетической нестабильности РМЖ с базальной дифференцировкой клеток может приводить к дефициту белка BRCA1 [119]. Отсутствие стабильной репарации двухнитевой ДНК в опухолевой ткани рака с базальной дифференцировкой клеток стала отправной точкой для поиска новых лекарственных препаратов для больных РМЖ с мутацией гена BRCA1 [1]. Неблагоприятный прогноз рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток требует поиска максимально эффективного лечения, а отсутствия экспрессии ЭР и ПР, HER2/neu оставляет возможности только для проведения химиотерапии вследствие невозможности проведения гормонтерапии и анти-HER2-терапии. В настоящее время проводится поиск особых схем ПХТ для данной категории больных, а также поиск дополнительных прогнозирующих маркеров чувствительности к отдельным группам цитостатиков [33]. C Fumagalli et al. в 2011 впервые опубликовали работу посвященную поиску таких маркеров [69]. В качестве потенциального маркера были выбраны алкилирующие агенты. В частности, предложено дополнительно определять уровень метилирования 0,6-метилгуанин-ДНКметилтрансферазы (MGMT). РМЖ с тройным негативным фенотипом имеют возможности прямой репарации ДНК, что выражается в более низком уровне метилирования MGMT, в то время как пациенты с мутацией BRCA1 имеют более высокий уровень метилирования. Авторы также выявили корреляцию между уровнем метилирования MGMT и отдаленными результатами лечения у больных с РМЖ с тройным негативным фенотипом с применением стандартных антрациклин содержащих и/или таксан содержащих схем ПХТ. Таким образом, инфильтративный гетерогенная рак молочной железы – это группа злокачественных опухолей. Детальное изучение 29 молекулярно-биологических свойств каждой конкретной типа рака молочной железы позволяет добиться наилучших результатов в лечении. По данным литературы, рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составляет от 8% до 39% от всех форм раков молочной железы, а в структуре тройного негативного фенотипа опухолей порядка 70% [33]. В настоящее время отсутствует иммуногистохимический алгоритм единый диагностический выделения инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [6]. Указывается, что при иммуногистохимическом исследовании базальный фенотип может быть охарактеризован экспрессией одного или нескольких маркеров базальной/миоэпителиальной дифференцировки - CК5, CК14, CК17, Pкадхерина, c-kit, EGFR и/или других маркеров [88]. В литературе показано, что рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток отличает агрессивное течение, раннее появление метастазов в регионарных лимфоузлах и внутренних органах и, как следствие, высокая смертность. Это справедливо для всей популяции больных – как с наличием, так и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах [87]. Причиной агрессивного клинического течения РМЖ с базальной дифференцировкой клеток является происхождение данного рака из наименее дифференцированных стволовых клеток и клеток предшественников [35]. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, гистологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Существует необходимость разработки четкого гистологического и иммуногистохимического алгоритма диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 30 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика наблюдений. В диссертационной работе исследован биопсийный и операционный материал 119 больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальной дифференцировкой клеток опухоли. Морфологический материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных при мастэктомиях и радикальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ в период 20012009 г. 2.2 Макроскопическое исследование Молочные железы рассекали серийными разрезами в плоскостях по короткой оси железы, рентгенологическом соответствующих исследовании. Размеры боковой узла проекции опухоли при измеряли линейкой и сопоставляли с данными рентгенологического исследования. Больных разделили на 3 группы в зависимости от размеров узла опухоли: менее 2 см, от 2 до 5 см и более 5 см. типы роста опухоли – поверхностный и глубокий, определяли по отношению к поверхностной фасции большой грудной мышцы. Лимфатические узлы регионарной клетчатки (подмышечной, подключичной и подлопаточной) выделяли отдельно. 2.3 Гистологическое исследование Фрагменты опухоли фиксированы в 10% растворе нейтрального буферного формалина в течении 12-24 часов, заливали в парафин и готовили на микротоме серийные срезы толщиной 3-4 мкм. Срезы окрашивали в водном растворе гематоксилин и эозина. Для выявления коллагеновых волокон гистологические срезы окрашивали методом ванн Гизона (пикриновая кислота и фуксин), методом 31 Маллори (гематоксилин и фосфорно-вольфрамовая кислота), для обнаружения кислых мукополисахаридов использовали метод Крайберга. При световой микроскопии узла опухоли определяли гистологический тип рака молочной железы, количество митозов, в клетках, полиморфизм ядер клеток, площадь тубулярных структур и очагов некроза, количество и характер внутрипротокового компонента (рака in situ), инвазию сосудов, нервов, кожи железы и грудной мышцы. При исследовании регионарых лимфатических узлов определяли гистологический тип и органную принадлежность метастазов, прорастание капсулы лимфатических узлов и формирование ими конгломератов. Результаты гистологического исследования пункционной биопасии рака молочной железы сравнивали с результатами исследования узлов опухолей удаленных во время мастэктомий и радикальных резекций. В последнем случае, для правильного определения гистологического типа и степени злокачественности применяли все доступные специальные методы исследования. Гистологические заключения давались в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003г) [115]. Гистологическую степень злокачественности рака молочной железы (G1-3) определяли с помощью трехуровневой системы, предложенной Scaf, Bloom, Richardson. Система включает количественную оценку (в баллах) следующих параметров: (1) количество протоковых структур в опухоли; (2) количество митозов в ядрах клеток опухолей; (3) полиморфизм ядер клеток опухоли. Гистологическая степень злокачественности (Grade, G) не зависела от гистологического типа рака молочной железы и определялась индивидуальными особенностями ее морфологии [115]. Гистологическую степень лечебного патоморфоза раков молочной железы (Р1-3) определяли с помощь трехуровневой системы А.Bloomfild, 32 которая основана на учете площади которую занмиют пригодные для идентификации («живые») опухолевые клетки [115]. Гистологический формулировали согласно тип (нозологическую «Гистологической форму) классификации опухоли опухолей молочных желез» предложенной экспертами ВОЗ [115]. 2.4 Иммуногистохимическое исследование Иммуногистохимическое исследование выполнено на материале парафиновых срезов опухолей, включавших пункционные биопсии и фрагменты опухолей, удаленных во время мастэктомий и радикальных резекций. Для проведения иммуногистохимического анализа срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали на иммуногистостейнере Bond-Max, Leica Microsystems. Проявочная система – Bond Polymer Refine Detection, Leica Microsystems. При иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли были использованы следующие моноклональные антитела: к цитокератинам 5, к виментину, к эпидермальному фактору роста EGFR. Окрашивание клеток опухоли антителами к цитокератинам 5, EGFR, виментину расценивали как слабое (+) при окрашивании менее 25% клеток, умеренное (++) при окрашивании 25-50% клеток, сильное (+++) при окрашивании более 50% клеток. Для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов использованы антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, Leica Microsystems), прогестерона (PA0312, клон 16, Leica Microsystems). Результаты иммуногистохимических реакций экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона оценивались полуколичественным способом (Allred D.C. et al.) [41]. Пролиферативная активность подсчитывалась в ядрах опухолевых клеток, экспрессирующих Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems). 33 Иммуногистохимическое окрашивание препаратов проведено на приборе «BondMax» (Leica, США). Для определения экспрессии онкобелка HER2/neu использованы моноклональные мышиные антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценка экспрессии онкобелка HER2/neu выполнялась согласно рекомендациям A. C. Wolff [26, 123, 124]. Для подтверждения базального фенотипа рака молочной железы выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к виментину (PA0033, клон SRL33, Leica Microsystems), цитокератину 5 (A0468, клон XM2, Leica Microsystems), EGFR (NCL-L-EGFR-384, клон EGFR.25, Leica Microsystems). Гистологические и иммунногистохимическими критериями включения случая инфильтративного рака в группу раков с базальной дифференцировкой клеток являлись: - солидное строение рака при гистологическом исследовании; - гистологическая степень злокачественности рака G3; -отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогена, прогестерона и белка HER2/neu; - экспрессия в клетках рака цитокератинов 5 (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака EGFR (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли). Случаи не соответствующие приведенным критериям отнесены к инфильтративным ракам с люминальной дифференцировкой клеток (тип А и В) и тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки. 34 Больным, с экспрессией онкобелка c-erbB-2 2+ выполнялся FISH анализ. Не обнаружены случаи амплификации гена HER2/neu у исследуемых больных. 2.5 Клиническая характеристика материала Клинический материал включал данные о возрасте больных, длительности заболевания, локализации и размерах опухоли, наличии лимфогенных и гематогенных метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний полученных из стационарных историй болезни и амбулаторных карт больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала. Для определения локализации, размеров и анатомического распространения опухоли использовали лучевые методы исследования молочных желез: рентгенографию в двух проекциях и сонографическое (ультразвуковое) исследование. С помощью иммуногистохимического исследования выделены группы больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (n=23), тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (n=37) и с люминальным А+В фенотипом клеток (n=59) (табл.3). Таблица 3. Возраст больных РМЖ в зависимости от иммунофенотипа. Возраст (лет) Медиана возраста (лет) Базальный фенотип n=23 Тройной негативный фенотип n=37 Люминальный А+В фенотип n=59 36 - 75 54,5 ± 2,0 26 - 80 52,8±1,9 28 - 80 52,8±1,3 35 Из представленных данных видно, что медиана возраста больных составила 53-54 года. Локализация опухоли также у всех групп одинакова В табл. 4, на рис.4 и рис.5 приведены данные о проведенном лечении у больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Таблица 4. Варианты проведенного лечения больных РМЖ в зависимости от иммунофенотипа. Базальный фенотип n=23 Хирургическое лечение Комбинированное лечение Комплексное лечение Полихимиотерапия Всего Люминальный А+В фенотип n=59 13,0% Тройной негативный фенотип n=37 13,4% 47,8% 48,3% 40,0% 39,3% 35,0% 40,0% 0 23 (100%) 3,3% 37(100%) 0 59 (100%) 20,0% Рисунок 4. Распределение больных РМЖ с различным иммунофенотипом в зависимости от проведенного лечения 36 Практически у половины больных было комбинированное лечение. В группе больных РМЖ с базальным фенотипом комбинированное лечение юыло у 47,8% случаев, в группе тройного негативного фенотипа без базальной дифференцировки – 48,3% и в группе люминального А и В фенотипа – 40,0% случаев. Больным, включенным в исследование, проведено хирургическое, комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы. Клиническими исходами рака молочной железы после хирургического лечения являлись: - излечение – отсутствие признаков болезни в течении сроков наблюдение 5 и более лет; - рецидив опухоли на месте иссечения первичного опухолевого узла или смежной анатомической области; - появление метастазов в регионарных лимфатических узлах или органах; - смерть, вследствие прогрессирования рака молочной железы. хирургического лечения Во всех случаях проведено гистологическое исследование опухолей молочных желез и лимфатических узлов регионарной клетчатки, удаленных во время операций. Клиническую стадию заболевания определяли согласно Классификации TNM (7-е издание, 2010 год) раздел «Опухоли молочной железы» (анатомические области С50.0 – С50.8) (табл.6): Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки опухоли Тis (DCIS) протоковый рак in situ Тis (LCIS) дольковый рак in situ 37 Рисунок 5. Распределение больных РМЖ в зависимости от объема хирургического лечения. Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли, оценку проводят по ее размеру). Т1mic – (микроинвазия) 0,1 см в наибольшем измерении (Микроинвазия – распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилежащие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах. Т1а – опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении Т1b – опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении 5 1с – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении 38 Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем размере ТЗ – опухоль более 5 см в наибольшем размере Т4 – опухоль любого размера с прямым прорастанием на грудную стенку (Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц) или кожу Т4а – прорастание грудной стенки Т4b – отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы Т4с – признаки перечисленные в пп. 4а и 4б. Т4d – воспалительный (отечный) рак (Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляют категорию рТх, а при клинической Т4d. При оценке категории рТ определяют инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на классификацию). N – регионарные лимфатические узлы Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения) N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов 39 N2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в 6 надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов) N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы Легкое – pul., кости – oss., печень – hep., плевра – ple., брюшина – per., костный мозг – mar., головной мозг – bra, кожа – ski, надпочечники – adr, лимфатические узлы – lym, другие – оth. Патологоанатомическая классификация рТ – первичная опухоль - для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани, 40 - если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ, - при классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент. рN – регионарные лимфатические узлы. Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько «сторожевых» лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии «сторожевых» лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например рN1(sn). рNх – недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены) рN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились рN0 (I–) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании рN1 – микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) ««сторожевых»» лимфатических узлов рN1mi – микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм) рN1а – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении 41 рN1b – микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов рN1с – метастазы микроскопическое в 1-3 поражение подмышечных лимфатических внутригрудных узлах лимфатических и узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов рN2 – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов рN2а – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм) рN2b – клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов. рN3а – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (>2мм) или в подключичные лимфатические узлы рN3b – клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов рN3с – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения рМ – отдаленные метастазы рМ категории, соответствующие категории М 42 G – степень дифференцировки ткани опухоли Gх – степень дифференцировки нельзя установить G1 – высокая степень дифференцировки ткани G2 – умеренная степень дифференцировки ткани G3 – низкая степень дифференцировки ткани G4 – недифференцированная опухоль ypN после лечения ypN после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N). Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции - рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов - категория N аналогичны тем, которые используют для рN. Таблица 5. Стадии заболевания больных РМЖ согласно классификации TNM (7-е издание, 2010 год). Cтадия 0 Стадия IА Стадия IВ Стадия IIА Стадия IIВ Стадия IIIА Cтадия IIIВ Cтадия IIIС Стадия IV *Т1 включает Т1mi Tis T1* Т0, Т1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1* T2 T3 Т4 Любая Т Любая T N0 N0 N1mi N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 N0, N1, N2 N3 Любая N 43 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 В таблице 6 приведены данные по распределению больных по стадиям заболевания. Следует отметить, что стадия заболевания некоторых больных была изменена согласно новой классификации TNM (7-я редакция, 2010 год). Таблица 6. Распределение больных РМЖ по стадиям заболевания. Стадия Базальный фенотип n=(%) Тройной негативный фенотип n=(%) Люминальный А+В фенотип n=(%) 0 0 0 0 7 (30,4%) 12 (32,4%) 24 (40,7%) I 11 (47,8%) 17 (46,0%) 21 (35,6%) II 5 (21,8%) 6 (16,2%) 14 (23,7) III 0 2 (5,4%) 0 IV 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего Клинический и патологоанатомический диагнозы формулировали согласно требованиям «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (10-й пересмотр, Женева, 1989 г.) Изучение материала опухолей проведено с помощью комплекса методов, включающих макроскопическое, гистологическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование. 2.6 Статистический анализ результатов исследования Статистический анализ результатов исследования проведен на РС с помощью пакета программ «SPSS Statistic 20». Статистическую связь между макроскопическими параметрами узла, параметрами гистологической дифференцировки и иммуногистохимического окрашивания клеток рака проводили с помощью непараметрического критерия хи-квадрант (х2) для уровня значимости 5% (доверительный интервал р менее 0,05). Сравнение общей выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной и люминальной дифференцировкой клеток проводили моментным методом Каплана-Мейера. Сравнение значимости 44 различий выживаемости проводили с помощью лог-рангового критерия. Выживаемость определялась как время от суток (времени) операции до суток (времени) смерти больного. 45 ГЛАВА 3. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК 3.1 Гистологическая характеристика инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. В нашем исследовании выявлены 3 гистологические формы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток: протоковый, матапластический и медуллярный рак. Метапластический и медуллярный рак – особые формы РМЖ, которые выделены в «Классификации опухолей молочной железы» в виде отдельных нозологических форм. По частоте встречаемости среди гистологических форм преобладал протоковый рак, он составлял 61% случаев всех форм инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (рис.1). Метапластический и медуллярный рак в сумме составил чуть менее половины 23,0% случаев и 13,0% случаев, соответственно (рис.6, рис.7, рис.8). Рисунок 6. Инфильтративный протоквый рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Увеличение х200. Окраска Гематоксилином и эозином. 46 Рисунок 7. Инфильтративный метапластический рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Увеличение х200. Окраска Гематоксилином и эозином. Рисунок 8. Инфильтративный медулярный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Увеличение х200. Окраска Гематоксилином и эозином. Инфильтративный рак с базальной дифференцировкой клеток – всегда низкодифференцированный рак, который имеет высшую – третью гистологическую степень злокачественности (G3), согласно классификации Elston-Ellis. Для этого типа рака характерны полиморфизм ядер, высокая митотическая активность клеток и наличие очагов комедо-некроза – эти гистологические харктеристики приведены в таблице 7. Более половины РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имеют высокий полиморфизм ядер (56,7%) и высокую митотическую активность, 47 которая встречалась в 87,6% случаев. Треть опухолей содержат очаги некроза. Клетки рака с базальной дифференцировкой клеток интенсивно делятся – об этом объективно свидетельствует уровень экспрессии маркера пролиферации KI-67. Для 76% опухолей этой группы он составлил 27,6_+5,2%, что больше порогового значения 20%, установленного для раков с люминальным фенотипом клеток. Таблица 7. Гистологические свойства инфильтративного молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. рак Признак Рак in situ в опухоли Инвазия сосудов Некроз опухоли Присутствует Отсутствует 10% 90% 3,3% 96,7% 33,3% 66,7% Выраженный Слабый и умеренный Полиморфизм ядер 56,7% 43,3% Ki-67 = 27,6% 12,4% Митотическая активность Важной гистологической особенностью раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток является отсутствие очагов рака in situ на периферии опухолевого узла. Это говорит о том, что распростронение опухоли происходит путем прямой инвазии стромы молочной железы, а не путем канцеризации протоков, как это происходит в раках с люминальным фенотипом клеток. 3.2 Иммуногистохимическая характеристика рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток В клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток отсутствует экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2/neu. Это свойство является иммуногоистохимическим критерием диагностики этого типа рака. Другим важным свойством является экспрессия в клетках рака молочной железы высокомолекулярных с базальной цитокератинов. дифференцировкой Эти цитокератины клеток являются антигенами стволовых (или базальных) клеток. Из представленных данных в 48 таблице 3 видно, что экспрессия цитокератина 5 обнаружена во всех случаях раков молочной железы с базальной дифференцировокой клеток. Экспрессия высокомолекулярных критериев цитокератинов диагностики рака является молочной одним из важнейших железы с базальной дифференцировокой клеток (рис. 9). Рисунок 9. Экспрессия цитокератина 5 в клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. ИГХ-исследование МКАТ клон XM2. Пероксидаза. Увеличение х200. Базальные клетки молочной железы могут дифференцироваться как в направлении эпителиальных (люминальных) клеток, так и в направлении миоэпителия – в сторону мезенхимальной линии клеток. Маркером мезенхимального направления дифференцировки клеток является виментин – его экспрессия была обнаружена нами в 13% случаев рака с базальной дифференцировокой клеток, что является убедительным доказательством того, что эти раки действительно происходят из мультипотентных (стволовых) клеток. То же самой можно сказать в отношении экспресси рецепторов факторов роста EGFR и с-kit (CD117) – их экспрессия обнаружена в 39% и в 35%, соответственно. Нужно отметить, что экспрессия виментина, EGFR, c-kit (CD117) является, наряду с экспрессией цитокератинов, важным критерием иммуногистохимической диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировокой клеток (рис.10, рис. 11). 49 Рисунок 10. Экспрессия виментина в клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. ИГХ-исследование МКАТ клон Vim3B4. Пероксидаза. Увеличение х200. Рисунок 11. Экспрессия EGFR в клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. ИГХ-исследование МКАТ клон EGFR25. Пероксидаза. Увеличение х200. Таким образом, клетки инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток обладает особым иммунофенотипом. В них нет экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и белка HER2/neu. Для них характерна экспрессия дифференцировки: ЦК 5, виментин, маркеров стволовой базальной EGFR. Иммуногистохимические характеристики РМЖ с базальной дифференцирокой клеток представлены в таблице 8. 50 Таблица 8. Иммуногистохимические свойства инфильтративного рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Гистологический тип опухоли Инфильтративнопротоковый Метапластический ЭР n=(%) 0 ПР HER2 n=(%) n=(%) 0 0 0 0 0 Медулярный 0 0 0 Всего случаев 0 0 0 ЦК 5 Виментин EGFR c-Кit n=(%) n=(%) n=(%) n=(%) 14 0 6 2 (61,0%) (26,0%) (8,7%) 6 2 0 3 (13%) (26,0%) (8,7%) 3 1 3 3 (13%) (13,0%) (2,3%) (13,0) 23 3 9 9 (100%) 51 (11,0%) (39,0%) (39,0%) ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНАТОМИЧЕСКОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ ИНФИЛЬТРОТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БАЗАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ КЛЕТОК 4.1 Анатомическое распространение инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 4.1.1 Локализация опухоли. В таблице 9 приведены данные локализации опухоли у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Локализацию опухоли определяли с помощью пальпации, маммографии в двух проекциях и ультразвукового исследования молочных желез. Таблица 9. Локализация опухоли у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Локализация опухоли Группы больных Тройной негативный фенотип n= 18 (48,6%) Базальный фенотип n= Люминальный А+В фенотип n= 10 (43,5%) 29 (49,2%) Левая молочная железа 13 (56,5%) 19 (51,4%) 30 (50,8%) Правая молочная железа 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего Из представленных данных следует, что у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток опухолевый узел одинаково часто локализовался в правой и левой молочных железах. То же справедливо для больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом. 52 Использование критерия Х2 для парного сравнения частоты локализации опухоли в правой и левой железах показало, что не имеется статистически значимого различия в локализации опухоли у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом (р>0,05). 4.1.2 Размеры опухоли В таблице 10 приведены данные размеров опухолей у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывали размеры узла опухоли, приведенные патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Размер опухоли соответствует категории Т в Международной классификации TNM (7-я редакция, 2009 год) раздел «Опухоли молочной железы» (анатомические области С50.0 – С50.8). Сравнивали группы больных с размерами узлов опухоли менее 2 см и 2 см и более. Таблица 10. Размеры опухоли у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Размер узла см Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= Люминальный А+В Фенотип n= 10 (43,5%) 16 (43,2%) 28 (47,4%) Менее 2 см 13 (56,5%) 22 (56,8%) 31 (52,6%) 2 см и более 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего Из приведенных данных следует, что у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток преобладали размеры опухоли более 2 см, группа больных c T2-Т4 составляла 56,5%. У больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным и люминальным фенотипом этот показатель составил 56,8% и 52,6% соответственно. 53 Использование критерия Х2 для парного сравнения размеров опухолей в показало, что не имеется статистически значимого различия в размерах опухолей у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом (р>0,05). В таблице 11 приведены средние размеры и медианы у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Учитывали размеры узла опухоли, приведенные патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Таблица 11. Размеры узла опухоли у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Группа Средний размер (см) 2,85±0,7 Медиана (см) 2,0 Базальный фенотип n=23 2,42±0,6 2,0 Тройной негативный фенотип n=37 2,25±0,4 1,8 Люминальный А+В фенотип n=59 Распределение размеров опухоли в группах больных не является нормальным - параметры асимметрии и эксцесса характеризуются значениями выше пороговых. По этой причине средний размер опухоли является «смещенной» оценкой размера для вариационного ряда, для сравнения размеров опухолей в группах использованы медианы значений. Распределение размеров опухолей в группах больных имеет правостороннюю асимметрию, из данных таблицы 3 видно, что средние размеры опухоли больше их медиан на 4-8 см. 54 Использование t-критерия Стьюдента для парного сравнения средних размеров и медиан опухолей показало, что не имеется статистически значимого различия в размерах опухолей у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом (р>0,05). Приведенные средние размеры опухоли и медианы подтверждают сделанное ранее заключение о том, что в группе инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток преобладают больные с размером узла опухоли более 2 см, относящиеся к категориям Т2-Т4. 4.1.3 Врастание опухоли в кожу и грудную мышцу. В таблице 12 приведены данные о врастании опухоли в кожу у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывали данные осмотра, маммографии и ультразвукового исследования, а также результаты гистологического исследования кожи молочных желез, удаленных при мастэктомиях и радикальных резекциях. В работе не проведено различия между группами больных с поражением эпидермиса и сосочкового слоя (опухолевая язва) и поражением только ретикулярного слоя дермы кожи (вид «апельсиновой корки»). Таблица 12. Частота врастания опухоли в кожу у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Врастание в кожу Всего 2 (8,7%) Тройной негативный фенотип n= 2 (5,4%) 23 (100%) 37 (100%) 55 Люминальный Уровень А+В значимости фенотип n= 4 (6,8%) Р>0,05 59 (100%) Из представленных данных следует, что частота врастания опухоли в кожу у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила менее 10%, что также справедливо для больных с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Использование критерия Х2 для парного сравнения частоты врастания опухоли в кожу показало, что не имеется статистически значимого различия в поражении кожи у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом (р>0,05). . В таблице 13 приведены данные о врастании опухоли в грудную мышцу у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывали данные мамографии, МРТ и ультразвукового исследования молочных желез, а также результаты гистологического исследования грудных мышц, удаленных при мастэктомиях. Таблица 13. Частота врастания опухоли в грудную мышцу у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= 1 (2,9%) 0 Врастание в грудную мышцу 23 (100%) 35* (100%) Всего *У двух больных хирургическое лечение не проведено. Люминальный А+В фенотип n= 0 59 (100%) Из приведенных данных следует, что только у одной больной инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом обнаружено врастание опухоли в грудную мышцу. Не выявлено врастание опухоли в большую грудную мышцу у больных инфильтративным 56 раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и люминальным А+В фенотипом. 4.1.4 Метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах. В таблице 14 приведены данные о частоте метастазов опухоли в регионарных (подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлах у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывали результаты морфологического (цитологического и гистологического) исследования материала пункционных биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117 из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, таким образом статус лимфатических узлов не известен. Таблица 14. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= 10 (34,3%) Люминальный Уровень А+В ззначимости фенотип n= 20 (30,5%) Р>0,05 10 (43,5%) Метастазы в лимфатические узлы 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего Из представленных данных следует, что метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены менее чем у половины больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и, примерно, у трети больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом Использование критерия Х2 для парного сравнения частоты метастазов в регионарных лимфатических узлах показало, что различия в частоте 57 метастазов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом статистически не достоверно (р>0,05). В таблице 15 приведены данные о количестве регионарных (подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлов с метастазами у больных инфильтративно-протоковым раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывали результаты морфологического (цитологического и гистологического) исследования материала пункционных биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117 из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, следовательно статус лимфатических узлов не известен. Количество лимфатических узлов с метастазами соответствует категории N в Международной классификации TNM (7-я редакция, 2010 год) раздел «Опухоли молочной железы» (анатомические области С50.0 – С50.8). Таблица 15. Количество регионарных лимфатических узлов с метастазами у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Количество пораженных л/у Базальный фенотип n= Тройной Люминальный Уровень негативный А+В значимости фенотип фенотип n= n= 1-3 (N1) 5 (50,0%) 4 (40,0%) 11 (55,0%) Р>0,05 4-9 (N2) 4 (40,0%) 2 (20,0%) 4 (20,0%) Р<0,05 Более 9 (N3) 1 (10,0%) 4 (40,0%) 5 (25,0%) Р<0,05 Всего 10 (100%) 10 (100%)* 20 (100%) *У двух больных хирургическое лечение не проведено. Наиболее часто во всех трех группах встречались от одного до трех пораженных лимфатических узлов (N1). В то же время 4-9 пораженных лимфатических узлов (N2) чаще встречалась в группе больных с 58 инфильтративным раком молочной железы и базально-клеточной дифференцировкой клеток -40,0% случаев. Более 9 лимфатических узлов пораженных метастазами наиболее часто встречались в группе тройного негативного фенотипа инфильтративного рака молочной железы. Использование критерия Х2 для парного сравнения частоты метастазов в регионарных лимфатических узлах показало, что различия в частоте поражения метастазами 1-3 (N1) лимфатических узла у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом не имеет статистически достоверной разницы (р>0,05). В то же время различия для выше перечисленных групп больных при 3-9 пораженных метастазами лимфатических узлов достоверны (р<0,05). При сравнении больных с 10 и более поражёнными метастазами лимфатических узлов (N3) показало, что различия статистически также достоверны (р<0,05) 4.1.5 Гематогенные метастазы опухоли во внутренних органах. В таблице 16 представлены данные о частоте гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Гематогенными метастазами считали очаги опухоли за пределами первичного узла в молочной железе, выявленные в головном мозге, костях, легких и печени с помощью морфологических, лучевых и радионуклеидных методов исследования. Из приведенных данных следует, что наиболее часто гематогенные метастазы выявлены у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - 43,5% случаев, что на 14% больше, чем в группе РМЖ с тройным негативным фенотипом и на 24% больше, чем в группе раков с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия частоты встречаемости гематогенных метастазов у больных с инфильтративным 59 раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом статистически значимы при парном сравнении частот метастазов в группах больных с использованием критерия Х2 (р<0,05). Таблица 16. Частота гематогенных метастазов у больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= 10 (29,4%) Люминальный Уровень А+В значимости фенотип n= 11 (19,0%) Р<0,05 Гематогенные 10 (43,5%) метастазы 23 (100%) 34*(100%) 58** (100%) Всего *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа В таблице 17 представлены данные об анатомической локализации гематогенных метастазов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Таблица 17. Локализация гематогенных метастазов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Локализация метастаза Базальный фенотип n= Тройной Люминальный Различия негативный А+В (Р) фенотип фенотип n= n= 6 (26,0%) 3 (8,8%) 4 (6,9%) Р<0,05 Печень 5 (21,7%) 3 (8,8%) 3 (5,1%) Р<0,05 Легкие 6 (26,0%) 5 (14,7%) 5 (8,6%) Р<0,05 Кости 0 0 1 (1,7%) Головной мозг *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа 60 Из представленных данных следует, что наиболее частой локализацией гематогенных метастазов у больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток являлись печень и кости. Частота их метастатического поражения была одинаковой, и составляла по 26%. На втором месте находятся легкие - 21,7%. Следует отметить, что в этой группе больных не обнаружены метастазы в головном мозге. В группах больных раком молочной железы и люминальным А+В с тройным фенотипом также негативным обнаружена фенотипом высокая частота метастазов в костях – 14,7% и 8,6%, соответственно. Тем не менее, эта частота на 11 % меньше чем в группе больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Печень не является органом преимущественной локализации метастазов у больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом. Различия частоты локализаии гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при парном сравнении частот метастазов с группой больных РМЖ с люминальным А+В фенотипом (р<0,05). 4.2 Клинические стадии рака молочной железы в трех группах больных до лечения. В таблице 18 приведены клинические стадии заболевания у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом до хирургического, комбинированного, комплексного и химиотерапевтического лечения. Клиническую стадию заболевания определяли согласно Международной классификации TNM (7-я редакция, 2010 год) раздел «Опухоли молочной железы» (анатомические области С50.0 – С50.8). Учитывали размеры опухоли по данным морфологического исследования препаратов удаленных молочных желез (рТ), результаты морфологического исследования регионарных лимфатических узлов (рN) и наличие метастазов 61 опухоли в органах и костях по данным лучевых и изотопных методов исследования (М). Таблица 18. Клинические стадии инфильтративным раком молочной железы. Стадия Базальный фенотип n= заболевания больных Тройной негативный фенотип n= Люминальный А+В фенотип n= 0 0 0 0 7 (30,4%) 12 (32,4%) 24 (40,7%) I 11 (47,8%) 17 (46,0%) 21 (35,6%) II 5 (21,8%) 6 (16,2%) 14 (23,7) III 0 2 (5,4%) 0 IV 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего В группе инфильтративных раков молочной железы раков с базальной дифференцировкой клеток преобладают больные с клинической стадией заболевания II А-В, на их долю приходится чуть менее половины всех случаев – 48% случаев. То же справедливо для инфильтративных раков молочной железы с тройным негативным фенотипом, больные с клинической стадией заболевания II А-В составляют 46% случаев. В этом состоит их отличие от инфильтративных раков молочной железы с люминальным фенотипом - в этой группе преобладают больные с ранней клинической стадией заболевания I А-В, на их долю приходится 41% случаев. Больные с клинической стадией заболевания I А-В составляют вторую по частоте группу наблюдений инфильтративных раков молочной железы раков с базальной дифференцировкой клеток, на их долю приходится чуть менее трети больных. Больные с клинической стадией заболевания III А-С одинаково часто встречались в группах раков с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным фенотипом. По данным комплексного исследования до лечения не выявлено больных с клинической стадией заболевания 0 (TisN0M0) и IV в группе инфильтративных раков молочной железы раков с базальной дифференцировкой клеток. 62 4.3 Рак контралатеральной молочной железы В таблице 19 приведены данные о частоте появления рака второй молочной железы у больных с имеющимся инфильтративным раком молочной с железы базальной дифференцировкой клеток, негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. тройным Период наблюдения после появления рака контралатеральной молочной железы составил от 36 месяцев (1,5 года) до 532 месяцев (44,3 лет). Таблица 19. Частота появления рака контрлатеральной молочной железы у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= 0 Количество больных с раком контралатеральной молочной железы 23 (100%) Всего больных Из представленных данных Тройной негативный фенотип n= 5 (13,5%) 37 (100%) следует, что Люминальный А+В фенотип n= 1 (1,7%) в 59 (100%) группе больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не зарегистрировано случаев рака второй молочной железы. В группе больных с инфильтративным раком молочной железы тройным негативным фенотипом выявлено 5 случаев (13,5%) рака второй молочной железы, в группе с люминальной дифференцировкой клеток этот выявлена одна больная (1,7%). 63 4.4 Клиническое течение и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток 4.4.1 Основные клинические симптомы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток В таблице 20 приведены клинические симптомы у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Учитывались клинические симптомы, определяемые при осмотре и пальпации молочных желез. Таблица 20. Частота клинических симптомов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Симптом Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= 36 (97,3%) Люминальный А+В фенотип n= 51 (86,4%) 22 (95,7%) Пальпируемое уплотнение 4 (17,4%) 5 (13,5%) 2 (3,4%) Отек и гиперемия 2 (8,7%) 2 (5,4%) 3 (5,0%) Втяжение соска 2 (8,7%) 2 (5,4%) 4 (6,8%) Врастание в кожу 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) Всего Из представленных данных видно, что самым частым симптомом для всех групп больных было пальпируемое уплотнение в молочной железе. Частота симптома составляла 95,7% случаев в группе больных с инфильтративным раком с базальной дифференцировокой клеток, 97,3% случаев в группе больных инфильтративным раком с тройным негативным фенотипом и 86,4% случаев в группе больных инфильтративным раком с люминальным А+В фенотипом (р>0.05). На втором месте находится отек и гиперемия кожи железы, которые свидетельствуют о врастании опухоли в кожу железы или купферовские связки, а также эмболии лимфатических сосудов кожи опухолевыми клетками. Врастание опухоли в кожу с 64 формированием опухолевых язв – редкий синдром, обнаруживаемый менее чем у 10% больных во всех группах. 4.4.2 Частота прогрессирования заболевания В таблице 21 представлены данные прогрессирования заболевания у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. За прогрессирования заболевания принимались как местный и регионарный рецидив заболевания, так и появления гематогенных метастатзов, то есть очаги опухоли за пределами первичного узла в молочной железе, выявленные в головном мозге, костях, легких и печени с помощью лучевых и радионуклеидных методов исследования. Таблица 21. Прогрессирование заболевания у больных инфильтративнопротоковым раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Тройной негативный фенотип n= 10 (29,4%) Люминальный А+В фенотип n= 11 (19,0%) 10 (43,5%) Прогрессирование заболевания 23 (100%) 34*(100%) 58** (100%) Всего *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Из приведенных данных следует, что наиболее часто прогрессирования заболевания встречались у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - 43,5%, что на 14% больше, чем в группе раков с тройным негативным фенотипом и на 24% больше, чем в группе раков с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия статистически значимы (р<0,05). 65 4.4.3 Частота местных (локальных) рецидивы и регионарных рецидивов заболевания В таблице 22 представлены данные о частоте рецидивов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом после комплексного и комбинированного лечения. Учитывали местные (локальные) рецидивы и регионарные рецидивы. Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи и подкожной жировой клетчатки железы. Регионарные рецидивы возникали в клетчатке сектора железы, смежного с удаленным, а также в большой грудной мышце, которая была сохранена при мастэктомии или радикальных резекциях молочной железы. Рецидивы выявляли с помощью рентгеновских, ультразвуковых и физикальных методов исследования, во всех случаях проведено морфологическое исследование рецидивной опухоли. Одним из факторов, который определяет частоту рецидивов является состояние краев резекции молочной железы. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора оказалось невозможно – в части случаев края резекции препарата не были маркированы хирургами, в других случаях не проводилось их иссечение и исследование патологоанатомами. Таблица 22. Частота местных и регионарных рецидивов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Базальный фенотип n= Рецидив Всего Тройной негативный фенотип n= 2 (5,4%) 37(100%) 0 23 (100%) Люминальный А+В фенотип n= 4 (6,8%) 59 (100%) Из представленных данных следует, что у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не выявлено случаев рецидива после комбинированного и комплексного лечения опухолей. Наиболее часто местный 66 рецидив возникал у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток в 6,8% случаев. Это связано с тем, что в этой группе больных сравнительно широко использовали органосохраняющие операции. Не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения рецидивов в трех группах больных. 4.4.4 Общая 5 – летняя выживаемость больных. На рисунке 12 приведены кривые общей 5-летней выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Общую выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством логрангового критерия. Рисунок 12. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. 67 В таблице 23 представлены сроки общей 5-летней выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис.12. Таблица 23. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Группа n= Общая 5-летняя Уровень выживаемость значимости (%) 23 73,7±9,2 Базальный фенотип тройной 34* 79,1±7,0 негативный р<0,05 фенотип 93,0±3,4 Люминальный А+В 58** фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Из данные рис.12 и табл. 23 следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Использование логрангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р<0.05). 68 4.4.5 Безрецидивная (безсобытийная) 5–летняя выживаемость больных. На рисунке 13 приведены кривые безрецидивной (безсобытийной) 5летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Рецидивом (событием) считали появление у больного раком молочной железы локального и регионарного рецидива опухоли, метастазов в регионарных лимфоузлах и органах, если таковые отсутствовали до начала лечения. Безрецидивную выживаемость больных от даты обнаружения рецидива или метастаза анализировали методом КапланаМейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. Рисунок 13. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. В таблице 24 представлены сроки безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным 69 фенотипом и люминальном А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 13. Таблица 24. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом. Группа n= Безрецидивная 5летняя выживаемость (%) р Базальный 23 56,5±10,3 фенотип тройной 34* 70,6±8,5 Р<0.05 негативный фенотип 84,3±4,8 Люминальный 58** А+В фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Из данные рис.13 и табл.24 следует, что безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и на 28 месяцев, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Использование лог-рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р<0.05). 70 4.4.6 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от размеров опухолевого узла. В таблице 25 приведены сроки общей 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размером узла опухоли менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Таблица 25. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухоли менее 2 см. Группа Общая 5-летняя выживаемость (%) n= р 10 100,0 Базальный фенотип тройной негативный 16* 80,0±10,3 P>0.05 фенотип Люминальный А+В 28** 92,9±4,9 фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Общая 5-и летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с размерами опухолевого узла менее 2 см с базальной дифференцировкой клеток составляла 100%. В группе с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом этот показатель составлял 80,0% и в группе с люминальной А+В фенотипом – 92,9%. Не выявлено статистически достоверных различий общей 5-и летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с размерами опухолевого узла менее 2 см с базальной дифференцировкой 71 клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размером узла опухоли менее 2 см (р>0,05). На рисунке 14 приведены кривые общей 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла более 2 см после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Общую 5-летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом КапланаМейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. Рисунок 14. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухоли более 2 см. В таблице 26 приведены данные общей 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной 72 дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла 2 см и более 2 см после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 14. Таблица 26. Общая 5-и летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухоли более 2 см. Группа Общая 5-летняя выживаемость (%) n= р 13 44,0±14,3 Базальный фенотип тройной негативный 18* 83,3±8,8 Р>0.05 фенотип 89,7±5,6 Люминальный А+В 30** фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Из данных табл. 26 и рис. 14 следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с размерами опухолевого узла более 2 см с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 44,0%, что меньше, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом на 39,3% и меньше 45,7%, чем в группе больных РМЖ с люминальном А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р<0,05). На рисунке 15 приведены кривые безрецидивной 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при 73 макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Безрецидивную 5 -летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством логрангового критерия. Рисунок 15. Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом хирургического, комбинированного и комплексного лечения с размером опухолевого узла менее 2 см. В таблице 27 представлены данные безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размером узла опухоли менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости рис. 15. Безрецидивная выживаемость больных с базальной дифференцировкой клеток размером узла опухоли менее 2 см (Т1) после хирургического, комбинированного и комплексного составила 80,0%, с тройным негативным 74 фенотипом сопоставимы и составили – 79,3% и с люминальным А+В - 89,1%. Различия выживаемости статистически не достоверны (р>0,05). Таблица 27. Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного с размером опухолевого узла менее 2 см. Группа n= Безрецидивная 5летняя выживаемость (%) 80,0±12,6 р 10 Базальный фенотип тройной негативный 16* 73,3±11,4 Р>0,05 фенотип Люминальный А+В 28** 89,1±6,0 фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа На рисунке 16 приведены кривые безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла более 2 см (Т2Т4) после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали размер узла опухоли, приведенный патологоанатомом при макроскопическом исследовании препарата молочной железы. Безрецидивную 5 летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством логрангового критерия. 75 Рисунок 16. Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративно-протоковым раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухолевого узла более 2 см. В таблице 28 представлены данные безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративно-протоковым раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с размерами опухолевого узла 2 см более 2 см после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис.16. Таблица 28. Безрецидивная 5 летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы у больных с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с размером опухолевого узла более 2 см. Группа n Базальный фенотип тройной негативный фенотип Люминальный А+В фенотип 13 Безрецидивная 5-летняя выживаемость (%) 38,5±13,5 18* 74,1±11,4 30** 79,5±7,5 *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа 76 р Р<0,05 Безрецидивная выживаемость больных с размерами опухолевого узла более 2 см с базальной дифференцировкой клеток на 35,5% ниже, чем у больных с раком молочной желзы тройным негативным фенотипом и на 41,0% меньше чем у больных с люминальным А+В фенотипом. Различия безрецидивной выживаемости статистически достоверны (р<0,05). 4.4.7 Общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости от метастазов в регионарных лимфатических узлах. На рисунке 17 представлены кривые общей 5-летней выживаемости без метастазов в регионарных лимфатических узлах больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после комбинированного (комплексного) лечения. Учитывали данные гистологического исследования регионарных лимфатических узлов, которые были доступны для 117 (98,3%) пациентов из 119. Двум (5,4%) больным инфильтративным раком молочной железы из группы тройного негативного фенотипа хирургическое лечение не проведено. Общую 5-летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. В таблице 29 приведены данные общей 5-летней выживаемости без метастазов в регионарных лимфатических узлах больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 17. 77 Рисунок 17. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом без метастазов в лимфатических узлах. Таблица 29. Общая 5-летняя выживаемость у больных инфильтративно-протоковым раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом без метастазов в лимфатических узлах. Группа n= Общая 5-летняя выживаемость (%) р 13 83,9±10,4 Базальный фенотип тройной негативный 25* 92,3±5,2 P>0.05 фенотип Люминальный А+В 40** 92,3±4,2 фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Из данных табл. 29 и рис. 17 следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток без метастазов в регионарных лимфатических узлах составила 83,9%, что меньше на 8,4%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Нет статистически значимого различия в общей 5-летней 78 выживаемости у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом без метастазов в регионарных лимфатических узлах (р>0.05). На рисунке 18 представлены кривые общей 5-летней выживаемости с метастазами в регионарных лимфатических узлах больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом после комбинированного (комплексного) лечения. Учитывали данные гистологического исследования регионарных лимфатических узлов, которые были доступны для 117 (98,3%) пациентов из 119. Двум (5,4%) больным инфильтративным раком молочной железы из группы тройного негативного фенотипа хирургическое лечение не проведено. Общую 5-летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством лонг-рангового критерия. Рисунок 18. Общая 5- летняя выживаемость больных инфильтративнопротоковым раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах 79 В таблице 30 представлены данные общей 5-летней выживаемости больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом. Данные таблицы сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 18. Таблица 30. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах Группа n= Общая 5-летняя выживаемость (%) Базальный фенотип тройной негативный фенотип Люминальный А+В фенотип 10 50,0±15,8 7* 42,9±18,7 19** 94,4±5,3 р Р<0,05 *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Общая выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом была практически одинаковой, и составила 50,0% и 42,9%, соответственно. Данные показатели ниже выживаемости больных с люминальной А+В группы на 23,9% и на 41,0% ниже, чем у больных с тройным негативным фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р<0,05). На рисунке 19 приведены кривые безрецидивной 5-летней выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом без метастазов в регионарных лимфатических узлах после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. 80 Учитывали данные гистологического исследования регионарных лимфатических узлов, которые были доступны для 117 (98,3%) пациентов из 119. Двум (5,4%) больным инфильтративным раком молочной железы из группы тройного негативного проведено. Безрецидивную фенотипа хирургическое лечение не 5 летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5 летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. Рисунок 19. Безрецидивная 5 - летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом без метастазов в регионарных лимфатических узлах. В таблице 31 представлены данные безрецидивной 5 летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Данные сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 19 81 Таблица 31. Безрецидивная 5 - летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Группа n= Безрецидивная 5летняя выживаемость (%) р 13 68,4±13,1 Базальный фенотип тройной негативный 25* 88,0±6,5 р>0,05 фенотип Люминальный А+В 40** 92,2±4,3 фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа Безрецидивная (безсобытийная) выживаемость у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток был меньше на 19,6% в сравнении с больными из группы тройного негативного фенотипа и на 23,8%, меньше чем у больных с люминальным А и В фенотипом клеток. Результаты выживаемости статистически не достоверен (р>0,05). На рисунке 20 приведены кривые безрецидивной 5 - летней выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах после хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Учитывали данные гистологического исследования регионарных лимфатических узлов, которые были доступны для 117 (98,3%) пациентов из 119. Двум (5,4%) больным инфильтративным раком молочной железы из группы тройного негативного проведено. Безрецидивную фенотипа хирургическое лечение не 5 летнюю выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 82 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5 летней выживаемости больных оценивали посредством лог-рангового критерия. Рисунок 20. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах. В таблице 32 представлены данные безрецидивной 5-летней выживаемости больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Данные сформированы на основе анализа кривых выживаемости на рис. 20. Безрецидивная 5-летняя выживаемость с метастазами в регионарных лимфатических узлах в группе больных с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки была на 21,0% ниже, чем у больных с базальной дифференцировкой клеток (р>0.05). В то же время безрецидивная выживаемость больных с базальной дифференцировкой была на 28.0% ниже, чем у больных люминальной дифференцировкой клеток. Результат 83 статистически не достоверен, однако имеет сильную тенденцию к различию (р=0,054). Таблица 32. Безрецидивная 5 - летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом с метастазами в регионарных лимфатических узлах Группа Безрецидивная 5-летняя выживаемость (%) 40,0±15,5 n= р 10 Базальный фенотип тройной негативный 7* 19,0±16,8 р=0.054 фенотип Люминальный А+В 19** 68,0±10,8 фенотип *Нет данных о трех больных группы тройного негативного фенотипа **Нет данных об одном больном группы люминального А+В фенотипа 84 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди женского населения России – 20,7% случаев [17]. Инфильтративный рак молочной железы – это гетерогенная группа злокачественных опухолей. Детальное изучение молекулярно-биологических свойств каждого конкретного типа рака молочной железы позволяет добиться наилучших результатов в лечении. По данным литературы, рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составляет от 8% до 39% от всех форм раков молочной железы, а в структуре тройного негативного фенотипа опухолей порядка 70% [33]. В литературе показано, что РМЖ с базальной дифференцировкой клеток отличает агрессивное течение, раннее появление метастазов в регионарных лимфоузлах и внутренних органах и, как следствие, высокая смертность, причем при ранних стадиях на момент обращения больного. Это справедливо для всей популяции больных – как с наличием, так и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах [87]. Причиной агрессивного клинического течения РМЖ с базальной дифференцировкой клеток является происхождение данного рака из наименее дифференцированных стволовых клеток и клеток предшественников [35]. В настоящее время отсутствует единый иммуногистохимический алгоритм диагностики инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток иммуногистохимическом [6]. исследовании Указывается, РМЖ что с при базальной дифференцировкой может быть охарактеризован экспрессией одного или нескольких маркеров базальной/миоэпителиальной дифференцировки - CК5, CК14, CК17, P-кадхерина, c-kit, EGFR и/или других маркеров [88]. 85 Необходимо разработать четкий гистологический и иммуногистохимический алгоритм диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, гистологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. В нашем исследовании мы проанализировали 119 больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальной дифференцировкой клеток опухоли. Морфологический материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных при мастэктомиях и радикальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ в период 2001-2009 г. Клинический материал включал данные о возрасте больных, длительности заболевания, локализации и размерах опухоли, наличии лимфогенных и гематогенных метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. В мировой литературе в качестве диагностики инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток было предложено определять при помощи иммуногистохимического метода рецепторный статус стероидных гормонов (ЭР и ПР), экспрессию рецепторов факторов роста (Her2/neu, EGFR, c-kit), молекул клеточной адгезии (Р-кадхедрин, CD 44) и цитокератинов (ЦК5/6 и 8/18), а также экспрессию виментина, ламинина, нестина, остеонектина, кавеолина-1 [72, 73, 105, 111, 112, 113]. Так, H Sinn et al в июне 2011г на конференции ASCO представили доклад, в котором ученые попытались обозначить новые алгоритмы диагностического поиска маркеров тройного негативного РМЖ и определить их прогностические значения [109]. Проанализировав при помощи иммуногистохимического метода уровень экспрессии цитокератинов (ЦК5/6, 7, 14, 18, 19), уровень пролиферации (Ср53, р16, экспрессию эпидермального фактора роста 86 (Her2/neu, EGFR, с-KIT (CD117)), а также уровень BCL2, WT1, виментина, авторы разделили весь имеющийся материал на 4 типа: 1 базальноклеточный РМЖ; 2 базально-люминальный РМЖ; 3 недифференцированный (незрелый); 4 люминальный. Некоторые исследователи определяли РМЖ с базальной дифференцировкой клеток в случае экспрессии хотя бы одного из базальных цитокератин (ЦК 5, ЦК 14 и ЦК 17) [36, 68, 110, 120] или комбинацию 2 базальных цитокератинов (ЦК 5/6 и ЦК 14 или ЦК 17) [94, 97]. Другие исследователи включали отсутствие экспрессии ЭР и HER2/neu с сочетанием экспрессией базальных цитокератинов, как правило это базальный цитокератин 5/6 или отсутствие экспрессии ЭР и ПР, отсутствие экспрессии HER2/neu, экспрессия одного из базальных цитокератинов, гиперэкспрессия эпидермального фактора роста (EGFR) и/или экспрессией c-kit [97]. В мировой литературе в настоящее время не удалось выработать четкий алгоритм диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [62, 65, 82, 91, 94, 96, 98, 102, 104, 112]. Очевидно, что необходимо уточнить и стандартизовать критерии, необходимые для иммуногистохимической диагностики рака молочной железы с базальным фенотипом клеток. Изучив мировые источники, мы выделили наиболее информативные антигены, способные определить особый иммунофенотип данного РМЖ. Это были следующие антигены: ЦК 5, виментин, EGFR. Важным иммуногистохимическим свойством рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток является отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и белка HER2/neu. Данные иммуногистохимические признаки могут быть определены в ежедневной клинической практике у всех больных раком молочной железы, имеющие высшую степень гистологической злокачественности (G3). В нашей работе для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов использованы антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, 87 Leica Microsystems), прогестерона (PA0312, клон 16, Leica Microsystems). Результаты иммуногистохимических реакций экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона оценивались полуколичественным способом (Allred D.C. et al.) [41]. Пролиферативная активность подсчитывалась в ядрах опухолевых клеток, экспрессирующих Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems). Иммуногистохимическое окрашивание препаратов проведено на приборе «BondMax» (Leica, США). Для определения экспрессии онкобелка HER2/neu использованы моноклональные мышиные антитела cerbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценка экспрессии онкобелка HER2/neu выполнялась согласно рекомендациям A. C. Wolff [26, 123, 124]. Для подтверждения базального фенотипа рака молочной железы выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к виментину (PA0033, клон SRL33, Leica Microsystems), цитокератину 5 (A0468, клон XM2, Leica Microsystems), EGFR (NCL-L-EGFR-384, клон EGFR.25, Leica Microsystems). Гистологические и иммунногистохимическими критериями включения случая инфильтративного рака в группу раков с базальной дифференцировкой клеток являлись: - солидное строение рака при гистологическом исследовании; - гистологическая степень злокачественности рака G3; -отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогена, прогестерона и белка Her2/neu; - экспрессия в клетках рака цитокератинов 5 (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака EGFR (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли). Случаи не соответствующие приведенным критериям отнесены к инфильтративным ракам с люминальной дифференцировкой клеток (тип А и В) и тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки. 88 Как было сказано выше, экспрессия высокомолекулярных цитокератинов является одним из важнейших критериев диагностики раков молочной железы с базальной дифференцировокой клеток. По нашим данным экспрессия ЦК 5 обнаружена во всех случаях раков молочной железы с базальной дифференцировокой клеток , то есть в 100% случаев. Экспрессия виментина обнаружена в 13% случаев и экспрессия EGFR в 39% случаев РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Экспрессия виментина и EGFR на ряду с экспрессией ЦК 5 является важным диагностическим критерием диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Так, по данным авторов экспрессия EGFR была выявлена до 60% РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [53, 57, 92, 110]. Таким образом, клетки инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток обладает особым иммунофенотипом. В них нет экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и белка Her2/neu. Для них характерна экспрессия маркеров стволовой базальной дифференцировки: ЦК 5, виментин, EGFR. Таким образом, с помощью иммуногистохимического исследования выделены группы больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (n=23), тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (n=37) и с люминальным А+В фенотипом клеток (n=59). Ряд ученых отмечают особенности гистологического строения рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Так, данный рак представлен преимущественно инфильтративно-протоковой карциномой (до 80% случаев), реже метапластическим или дольковым раком (до 10% случаев) [39, 85]. Большая часть РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имела солидное строение и высокую степень злокачественности (3 из 3), высокую митотическую активность, некрозы (более 25 клеток в 10 исследуемых полях зрения) [39, 59, 74, 85]. В нашем исследовании не 89 обнаружено случаев инфильтративно-долькового рака в группе РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Однако, в данной группе больных выявлены 3 гистологические формы инфильтративного рака молочной жеоезы: протоковый, матапластический и медуллярный раки. Метапластический и медуллярный раки – особые формы РМЖ, которые выделены в «Классификации опухолей молочной железы 2003 г.» в виде отдельных нозологических форм. По частоте встречаемости среди гистологических форм преобладал низкодифференцированный протоковый рак, он составлял 61% случаев всех форм инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Метапластический и медуллярный рак в сумме составил чуть менее половины - 23,0% случаев и 13,0% случаев, соответственно. Также, в нашей работе показано, что инфильтративный РМЖ с базальной дифференцировкой клеток – всегда низкодифференцированный рак, который имеет высшую – третью степень злокачественности (G3). Для этого типа рака характерны полиморфизм ядер, высокая митотическая активность клеток и наличие очагов комедо-некроза. Более половины РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имели высокий полиморфизм ядер (56,7%) и высокую митотическую активность, которая встречалась в 87,6% случаев. Треть опухолей содержат очаги некроза. Клетки рака с базальной дифференцировкой клеток интенсивно делятся – об этом объективно свидетельствует уровень экспрессии маркера пролиферации KI67. Для 76% опухолей этой группы он составлил 27,6_+5,2%, что больше порогового значения 20%, установленного для раков с люминальным фенотипом клеток. Важной гистологической особенностью выявленной в нашей работе, является отсутствие очагов рака in situ на периферии опухолевого узла. Это говорит о том, что данный рак делится экспансивно, путем прямой инвазии стромы молочной железы, а не по протокам, как это происходит в люминальных раках. В литературе также не описаны начальные стадии (in situ) РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Описаны единичные случаи (6-8%) протоковой карциномы in situ на ряду с 90 инфильтрирующим РМЖ с базальной дифференцировкой клеток [46, 86, 91]. Чаще всего данный компонент представлен локальными участками и составляет не более 10% от общей массы опухоли, находится на периферии основного узла и не связан с атипической протоковой гиперплазией. Изучая рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток некоторые авторы выявили значительное количество больных возрастом до 40 лет (от 30% до 45% случаев), а 19% больных были моложе 40 лет [42, 44]. Возраст больных в нашем исследовании в группе с РМЖ с базальной дифференцировкой клеток колебался от 36 до 75 лет. В группе с тройным негативным от 26 до 80 лет и с люминальным фенотипом клеток от 28 до 80 лет. Медиана возраста больных составила 52-54 года. По данным мировой литературы не обнаружено патогномоничных симптомов рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Ярким примером того служат работы S. Calza и L. Carey, в которых изучено в сумме почти 1000 больных РМЖ [50, 51, 52, 53, 54]. В нашей работе частота клинических симптомов у трех групп больных была не одинаковой. Самым частым симптомом для всех групп больных было пальпируемое уплотнение в молочной железе. Частота симптома составляла 95,7% в группе больных с инфильтративным раком с базальной дифференцировокой клеток, 97,3% в группе больных инфильтративным раком с тройным негативным фенотипом и 86,4% в группе больных инфильтративным раком с люминальным А+В фенотипом. На втором месте находится отек и гиперемия кожи железы, которые свидетельствуют о врастании опухоли в кожу железы или купферовские связки, а также эмболии лимфатических сосудов кожи опухолевыми клетками. Отек и гиперемия в группе РМЖ с базальной дифференцировкой клеток встречались в 17,4% случаев. Учитывая дифференцировкой гистологические клеток, формы высокую РМЖ степень с базальной гистологической злокачественности, а также средний размер опухолевого узла более 2 см 91 следует ожидать высокую вероятность наличие регионарных метастазов. Однако, это не всегда так. По данным ряда исследований частота регионарных метастазов в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток встречалась от 16% до 40% случаев. [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 71]. В нашем исследовании размеры опухоли у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток в большинстве случаев преобладали более 2 см (56,4% случаев), а средний размер составил 2,8 см. Эти данные сопоставимы с данными мировой литературы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток были выявлены практически у половины больных (43,5% случаев), что значительно выше чем в группах сравнения (р>0,05). При изучении отдаленных метастазов обнаружено, что наиболее часто гематогенные метастазы встречались у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - 43,5%, что на 14% больше, чем в группе раков с тройным негативным фенотипом (29,4%) и на 24% больше, чем в группе раков с люминальным А+В фенотипом клеток (19,0%) (р<0,05). Наиболее частой локализацией гематогенных метастазов в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток были кости скелета и печень – по 26% случаев (р<0.05). Метастазы в легких у данной группы больных встречались в 21,7% случаев (р<0.05). Тогда как по данным мировых авторов наиболее часто гематогенные метастазы у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток обнаружены в головном мозге (до 25% случаев) [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 58, 63, 67, 75, 92, 94, 99, 105, 106, 108, 118]. Второе место по частоте гематогенных метастазов у данной группы больных были легкие (до 20% случаев), в меньшей степени кости скелета (до 155 случаев) [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 58, 63, 67, 75, 92, 94, 99, 105, 106, 108, 118]. В нашем исследовании не обнаружено случаев гематогенных метастазов РМЖ с базальной дифференцировкой клеток в головном мозге. 92 При изучении стадии опухолевого процесса, до лечения выявлено, что в группе инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток преобладают больные с клинической стадией заболевания II А-В, на их долю приходится чуть менее половины всех случаев – 48%. То же справедливо для инфильтративных раков молочной железы с тройным негативным фенотипом - больные с клинической стадией заболевания II А-В составляют 46%. В этом состоит значимое отличие от инфильтративных раков молочной железы с люминальным фенотипом - в этой группе преобладают больные с ранней клинической стадией заболевания I А-В, на их долю приходится 41% случаев. Больные с клинической стадией заболевания I А-В составляют вторую по частоте группу наблюдений инфильтративных раков молочной железы раков с базальной дифференцировкой клеток, на их долю приходится чуть менее трети больных (30,4%). Больные с клинической стадией заболевания III А-В одинаково часто встречались в группах раков с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным фенотипом. По данным комплексного обследования до начала лечения не выявило больных с клинической стадией заболевания 0 (TisN0M0) и IV в группе инфильтративных раков молочной. Ряд исследователей также обнаружили малый процент «компонента» in situ, а также отсутствие атипической протоковой гиперплазии, что говорит о быстром экстенсивном росте, быстрым приобретении инфильтрирующего компонента [46, 86, 91]. Большинство авторов отмечают агрессивное клиническое течение болезни. Это выражается в раннем появление регионарных и отдаленных метастазов, высокой смертностью от прогрессирования заболевания [15, 19, 27]. Данная особенность справедлива и для впервые выявленных больных с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, и для больных без регионарных метастазов. [16, 20, 23,47, 52, 58, 97, 106]. Ряд авторов в своих клинических наблюдениях описывают 93 особенности метастазирования инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток [67, 71, 75, 84, 99]. Так, не выявлена более частое метастазирование в печень и кости, однако, ярко выражено метастазирование в головной мозг и легкие [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 58, 63, 67, 71, 75, 84, 92, 94, 99, 105, 106, 108, 118]. Не выявлена связь между органосохроняющим хирургическим лечением и частотой прогрессирования заболевания [44]. В нашей работе для исследования выживаемости больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом анализировали методом Каплана-Мейера. Выживаемость оценивали от даты постановки диагноза. Полный срок наблюдения за больными составил до 132 месяцев. Статистическую достоверность различий сроков выживаемости больных оценивали посредством лонг-рангового критерия. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 73,7%. Это меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом (79,7%) и меньше на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом (93,0%) (p<0.05). При изучении 5-летней безрецидивной (безсобытийной) выживаемости больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток составила 56,5%, тогда как безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных РМЖ с тройным негативным фенотипом была на 14 месяцев больше и на 28 месяцев меньше, чем у больных РМЖ с люминальным А+В фенотипом клеток (р<0.05). Таким образом, в нашем исследовании группа больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имела достоверно более низкую общую 5-летнюю и безрецидивную 5-летнюю выживаемость, 73,7% и 56,5% соответственно (р<0.05). В целом, это сопоставимо с данными мировой литературы [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 58, 63, 67, 71, 75, 84, 92, 94, 99, 105, 106, 94 108, 118, 121]. Например L.Carey et al. изучили 5-летнюю и 10-летнюю выживаемость более четырех сотен больных РМЖ. Наихудший прогноз был выявлен у больных тройным негативным фенотипом с экспрессией цитокератинов и EGFR [51, 52, 53, 54]. По данным авторов общая 5-летняя выживаемость этих больных не превышала 70,0%, а 10-летняя – 52,0% [51, 52, 53, 54]. В некоторых исследованиях в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток выявлена высокое (до 30% случаев) стадии Т4 при первичной диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Не выявлена связь между органосохроняющим хирургическим лечением и частотой прогрессирования заболевания [44]. В нашем исследовании общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток с размером опухоли более 2 см (Т2Т4) оказалась практически в двое ниже чем у больных с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом клеток, и составила 44,0% против 83,3% и 89,7%, соответственно (р<0,05). Аналогичный показатель выживаемости у больных с размерами опухолевого узла менее 2 см был значительно выше. В группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток общая 5- летняя выживаемость при стадии Т1 составила 100%, в группе больных с тройным негативным и люминальным фенотипом составила 80,0% и 92,9%. В то же время, безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных при аналогичной стадии (Т1) в группе с базальной дифференцировкой клеток составила 80%, это почти на 10% меньше чем в группе больных с люминальной дифференцировкой клеток (89,1%) (р>0.05). Безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных с размерами опухолевого узла более 2 см у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток была практически вдвое меньше чем аналогичный показатель в группе больных с тройным негативным и люминальным фенотипом клеток и составил 38,5%, 95 против 74,1% в группе тройного негативного фенотипа и 79,5% в группе люминального фенотипа клеток (р<0,05). В нашей работе проанализирована общая и безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных в зависимости метастазов в регионарных лимфатических узлах. Общая 5-летняя выживаемость с метастазами в регионарных лимфатических узлах у больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальном А+В фенотипом была практически одинаковой, и составила 50,0% и 42,9% соответственно. Данные показатели значительно ниже люминальной А+В группы (83,9%) (р<0,05). Безрецедивная (безсобытийная) выживаемость с метастазам в регионарных лимфатических узлах у больных РМЖ с тройным негативным фенотипом клеток была более чем в двое ниже, чем в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток и составил 19,0% против 40,0% (р<0,05). Таким образом общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость с метастазами в регионарных лимфатических узлах больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток была достоверно выше группы больных РМЖ с тройным негативным фенотипом опухоли без базальной дифференцировки. Данный показатель свидетельствует том, что РМЖ с базальной дифференцировкой клеток характеризуется более раннем гематогенным метастазировании. В литературе показано, что частота регионарных метастазов в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток встречалась от 16% до 40% случаев [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 71]. Это не влияло на клинические исходы у данной группы больных. Главными причинами неблагоприятных клинических исходов были отдаленные метастазы [42, 44, 46, 47, 48, 50, 52, 71]. 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Молекулярно-биологическая классификация рака молочной железы, которая построена на иммуногистохимическом определении суррогатных маркеров является более плодотворной. В отличии от гистологической классификации, она позволяет выделить новые группы инфильтративного рака молочной железы с неблагоприятными клиническими исходами. В нашей работе мы изучили одну, сравнительно небольшую, группу раков из этой классификации, а именно – рак молочной железы с базальной дифференцировокой клеток. РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, сравнительно, немного. Они составляют десятую часть от всех форм инфильтративного рака молочной железы. Но их клиническая значимость велика. Считают, что данный рак отличается высокой частотой гематогенных метастазов, высокая частота рецидивов после резистентностью комбинированного к гормональной и комплексного терапии и герцептину, лечения, т.е. нет возможностей для проведения таргетной терапии, низкая безсобытийная выживаемость после комбинированного и комплексного лечения, высокой частотой наследственных форм, связанных с мутацией BRCA1. Первые молочной попытки железы молекулярно-биологической были предприняты экспрессии цитокератинов опухолевых и в 1982 классификации г. нормальных при рака изучении эпителиальных клетках. Ученые впервые предложили разделить опухоли на «базальные» и «люминальные». Клетки характеризовались могли «базального» экспрессией происходить рака молочной железы высокомолекулярных цитокератинов, от клеток-предшедственников, расположенных и, на базальной мембране в нормальной протоково-дольковой единице молочной железы. В 1997 г. ученые связали базальный фенотип клеток рака молочной железы с неблагоприятным клиническим прогнозом. 97 Изучив мировые литературные данные, мы обнаружили, что нет единого диагностического стандарта диагностики инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Некоторые авторы предлагают лишь гистологические критерии диагностики данного рака, что, на наш взгляд, непродуктивно. Некоторые авторы предлагают только генетические методы диагностики РМЖ с базальной дифференцировкой клеток, что невозможно в повседневной клинической практики ввиду малой чувствительности предложенных методов и крайне высокой стоимости технического процесса. Единственным метод, который использован в ежедневной клинической может быть практике, является иммуногистохимическое определение экспрессии тех или иных антигенов. Однако, в этой области, по данным мировой литературы, развернулись наиболее широкие дебаты. В настоящее время отсутствует единый иммуногистохимический алгоритм диагностики инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, морфологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Таким образом, целью нашего исследования являлось изучение клинических, гистологических и иммуногистохимических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Для выполнения поставленной цели были решены следующие задачи: определить гистологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток; изучить рецепторный статус, экспрессию рецепторов факторов роста (Her2/neu, EGFR), виментина и цитокератинов в клетках инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток; изучить особенности локализации, размеров и внутриорганного анатомического 98 распространения инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, охарактеризовать их клиническое течение и исходы на основе ретроспективного анализа данных истории болезни, амбулаторных карт, данных рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Сравнить клиническое течение и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, инфильтративного рака молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративного рака молочной железы с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки клеток. В нашей работе исследован биопсийный и операционный материал 119 больных раком молочной железы. Материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных при мастэктомиях и радикальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ в 2001-2009 гг. После фиксации в растворе нейтрального 10% буферного формалина и стандартной проводки, ткань опухоли заключали в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали, окрашивали растворами гематоксилина и эозина. Гистологические заключения формулировали в соответствии с «Классификацией опухолей молочной железы», предложенной экспертами ВОЗ в 2003 г. Оценку гистологической степени злокачественности рака молочной железы проводили в соответствие с классификацией Elston-Ellis. Для проведения иммуногистохимического исследования использовали материал ткани опухоли заключенный в парафин. Срезы окрашивали на иммуногистостейнере «Bond-Max» (Leica Microsystems) (США). Для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов использовали моноклональные антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, Leica Microsystems), прогестерона 99 (PA0312, клон Результаты иммуногистохимических реакций 16, Leica Microsystems). экспрессии рецепторов полуколичественным эстрогена способом и (Allred et al., прогестерона 1998). оценивали Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали полуколичественным способом по уровню экспрессии Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems). Для определения экспрессии моноклональные экспрессии белка HER2/neu использованы антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, белка HER2/neu выполняли согласно Дания). Оценку рекомендациям А. С. Волфф и др. Для подтверждения базальной дифференцировки клеток рака молочной железы выполнены иммуногистохимические исследования к виментину (PA0033, клон (A0468, клон SRL33, LeicaMicrosystems), XM2, Leica Microsystems), с антителами цитокератину 5 EGFR (NCL-L-EGFR- 384,клон EGFR.25, Leica Microsystems). Морфологическими и иммуногистохимическими критериями включения случая инфильтративного рака в группу раков с базальной дифференцировкой гистологическом клеток являлись: исследовании; солидное высшая строение рака гистологическая при степень злокачественности рака G3; отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогенов, прогестерона и белка Her2/neu; экспрессия в клетках рака цитокератинов 5/6 (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака EGFR (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли). Случаи, не соответствующие к инфильтративным ракам приведенным критериям с люминальной дифференцировкой отнесены клеток (типы А и В). Клинический длительности материал заболевания, включал данные локализации 100 и о возрасте размерах больных, опухоли, наличии лимфогенных и гематогенных метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний были получены из историй болезни и амбулаторных карт больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования выделены три группы больных: с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (n=23), c тройным негативным фенотипом клеток без базальной дифференцировки клеток (n=37) и люминальным А+В фенотипом клеток (n=59). Возраст больных в группе рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток колебался от 36 лет до 75 лет, медиана 54,5 года. Возраст больных в группе РМЖ с тройным негативным фенотипом клеток составил 26-80 лет, а медиана возраста составила 52,8 лет. В группе больных с люминальным А+В фенотипом клеток возраст также составил от 26 лет до 80 лет, медиана – 52,8 лет. Использовались методы статистического анализа данных при помощи программы SPSS Statistics 20. Выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5-летней выживаемости больных оценивали посредством логрангового критерия. Для парного сравнения различия частоты встречаемости использовался критерий χ2. В нашем исследовании выявлены три гистологические формы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток: протоковый, матапластический и медуллярный. Метапластический и медуллярный раки «Классификации – особые опухолей формы молочной 101 РМЖ, железы» которые в виде выделены в отдельных нозологических форм. По частоте встречаемости среди гистологических форм преобладал протоковый рак, он составлял 61% всех случаев инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Метапластический и медуллярный рак составили соответственно 23,0% случаев и 13,0% случаев. Инфильтративный рак с базальной дифференцировкой клеток – всегда низкодифференцированный рак, который имеет высшую – третью гистологическую степень злокачественности (G3), согласно классификации Elston-Ellis. Для этого типа рака характерны полиморфизм ядер, высокая митотическая активность клеток и наличие очагов комедо-некроза. Для этого типа рака характерны полиморфизм ядер, высокая митотическая активность клеток и наличие очагов комедо-некроза. Более половины РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имели высокий полиморфизм ядер (56,7%) и высокую митотическую активность, которая встречалась в 87,6% случаев. Треть опухолей содержат очаги некроза. Клетки рака с базальной дифференцировкой клеток интенсивно делятся – об этом объективно свидетельствует уровень экспрессии маркера пролиферации KI-67. Для 76% опухолей этой группы он составлил 27,6_+5,2%, что больше порогового значения 20%, установленного для раков с люминальным фенотипом клеток. Важной гистологической особенностью выявленной в нашей работе, является отсутствие очагов рака in situ на периферии опухолевого узла. Это говорит о том, что данный рак делится экспансивно, путем прямой инвазии стромы молочной железы, а не по протокам, как это происходит в люминальных раках. В литературе также не описаны начальные стадии (in situ) РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Описаны единичные случаи (6-8%) протоковой карциномы in situ на ряду с инфильтрирующим РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Чаще всего данный компонент представлен локальными участками и составляет не более 10% от общей 102 массы опухоли, находится на периферии основного узла и не связан с атипической протоковой гиперплазией. В клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток отсутствует экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2/neu. Это свойство является иммуногоистохимическим критерием диагностики этого типа рака. Другим важным свойством является экспрессия в клетках рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток высокомолекулярных цитокератинов. Эти цитокератины являются антигенами стволовых (или базальных) клеток. Из представленных данных в таблице 3 видно, что экспрессия цитокератина 5 обнаружена во всех случаях раков молочной железы с базальной дифференцировокой клеток. Экспрессия высокомолекулярных критериев цитокератинов диагностики рака является молочной одним из важнейших железы с базальной дифференцировокой клеток. Базальные клетки молочной железы могут дифференцироваться как в направлении эпителиальных (люминальных) клеток, так и в направлении миоэпителия – в сторону мезенхимальной линии клеток. Маркером мезенхимального направления дифференцировки клеток является виментин – его экспрессия была обнаружена нами в 13% случаев рака с базальной дифференцировокой клеток, что является убедительным доказательством того, что эти раки действительно происходят из мультипотентных (стволовых) клеток. То же самой можно сказать в отношении экспресси рецепторов факторов роста EGFR и с-kit (CD117) – их экспрессия обнаружена в 39% и в 35%, соответственно. Нужно отметить, что экспрессия виментина, EGFR, c-kit является, (CD117) наряду с экспрессией цитокератинов, важным критерием иммуногистохимической диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировокой клеток В группе больных рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток преобладали размеры опухоли более 2 см. Эта 103 группа составляла 56,5%. Не выявлено статистически значимых различий размеров опухолей во всех трех группах больных. Выявлено врастание опухолевого узла в кожу молочной железы у 8,7% больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. В нашей работе исследованы случаи врастания опухоли в кожу и в большую грудную мышцу. Не проведено различия между группами больных с поражением эпидермиса и сосочкового слоя (опухолевая язва) и поражением только ретикулярного слоя дермы кожи (вид «апельсиновой корки»). Частота врастания опухоли в кожу молочной железы в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток составил 8,7%, в группе больных РМЖ с тройным негативным фенотипом данный показатель составил 5,4%, в группе больных с люминальным А+В фенотипом клеток составил 6,8%, соответственно (р>0,05). В нашем исследовании не выявлены случаи врастания опухоли в большую грудную мышцу в группе больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Изучены данные о частоте метастазов опухоли в регионарных (подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлах. Учитывали результаты гистологического) морфологического исследования материала (цитологического пункционных и биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117 из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, таким образом статус лимфатических узлов не известен. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены менее чем у половины больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (43,5%) и примерно у трети больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом (30,5%) (р > 0,05). 104 фенотипом (34,3%) Гематогенные метастазы наиболее часто встречались у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - 43,5% случаев. Это на 14% больше, чем в группе больных РМЖ с тройным негативным фенотипом и на 24% больше, чем в группе больных РМЖ с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия частоты встречаемости гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при парном сравнении частот метастазов в группе больных РМЖ с люминальным А+В фенjтипом (р < 0,05). Наиболее частой локализацией гематогенных метастазов у больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток являлись печень и кости. Частота их метастатического поражения была одинаковой, и составляла по 26%. На втором месте находятся легкие - 21,7%. Следует отметить, что в этой группе больных не обнаружены метастазы в головном мозге. В группах больных раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом также обнаружена высокая частота метастазов в костях – 14,7% и 8,6%, соответственно. Тем не менее, эта частота на 11 % меньше чем в группе больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Печень не является органом преимущественной локализации метастазов у больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом. Различия частоты локализаии гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при парном сравнении частот метастазов с группой больных РМЖ с люминальным А+В фенотипом (р < 0,05). При изучении стадии заболевания обнаружено, что в группе инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток чаще всего встречаются больные с клинической стадией заболевания II А-В. На их долю приходится чуть менее половины всех 105 случаев – 48%. То же справедливо для инфильтративных раков молочной железы с тройным негативным фенотипом, больные с клинической стадией заболевания II А-В составляют 46%. При анализе рецидивов заболевания в нашей работе учитывали местные (локальные) рецидивы и регионарные рецидивы. Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи и подкожной жировой клетчатки железы. Регионарные рецидивы возникали в клетчатке сектора железы, смежного с удаленным, а также в большой грудной мышце, которая была сохранена при мастэктомии или резекции сектора. Фактором, который определяет частоту рецидивов является состояние краев резекции молочной железы. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора оказалось невозможно – в части случаев края резекции препарата не были маркированы хирургами, в других случаях не проводилось их иссечение и исследование патологоанатомами. В группе больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не выявлено случаев рецидива после комбинированного и комплексного лечения опухолей. Наиболее часто местный рецидив возникал у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток в 6,8% случаев. Это связано с тем, что в этой группе больных сравнительно широко использовали органосохраняющие операции. Не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения рецидивов в трех группах больных. Общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 73,7%. Это меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом (79,7%), и меньше на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом (93,0%). Использование лог- рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, 106 что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р < 0,05). При анализе безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости рецидивом (событием) считали появление у больного раком молочной железы локального и регионарного рецидива опухоли, метастазов в регионарных лимфатических узлах и органах, если таковые отсутствовали до начала лечения. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила 56,5%. Это меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом (70,6%) и на 28 месяцев меньше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом (84,3%). Различия в сроках безрецидивной (безсобытийной) 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (р < 0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток с размерами опухолевого узла более 2 см составила 44,0%. Это меньше на 39,3%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки и меньше на 45,7%, чем в группе больных с люминальной А+В фенотипом. Различия выживаемости (р<0,05). Безрецидивная выживаемость статистически достоверны больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток размером узла опухоли более 2 см составила 80,0%. Данный результат сопоставим с группой больных РМЖ тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (73,3%) и с люминальным А и В фенотипом (89,1%) (р>0,05). Общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток без метастазов в регионарных лимфатических узлах составила 83,9%, что меньше на 8,4%, чем в группе больных с тройным негативным фенотипом и люминальным 107 А+В фенотипом. Различия выживаемости статистически не достоверны (р>0,05). Безрецидивная (безсобытийная) выживаемость больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток был меньше на 19,6% в сравнении с больными из группы тройного негативного фенотипа (р>0.05) и на 23,8%, меньше чем у больных с люминальным А и В фенотипом клеток (р>0,05). При анализе общей 5-летней выживаемости больных с метастазами в регионарных лимфатических дифференцировкой клеток, узлах у тройным больных РМЖ негативным с базальной фенотипом была практически одинаковой, и составила 50,0% и 42,9%, соответственно. Данные показатели ниже выживаемости больных с люминальной А+В группы на 23,9% и на 41,0% ниже, чем у больных с тройным негативным фенотипом. Различия выживаемости статистически достоверны (р<0,05). Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах в группе с тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки была на 21,0% ниже, чем у больных с базальной дифференцировкой клеток (р>0.05). В то же время безрецидивная выживаемость больных с базальной дифференцировкой была на 28.0% ниже, чем у больных люминальной дифференцировкой клеток. Результат статистически не достоверен, однако имеет сильную тенденцию к различию (р=0,054). Таким образом, в нашей работе уточнены и дополнены гистологические и иммуногистохимические критерии диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Изучен рецепторный статус, экспрессия рецепторов факторов роста в клетках инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Установлены особенности локализации, структуры и внутриорганного анатомического распространения инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. Определены особенности клинического течения и исходов инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток 108 по сравнению с инфильтративным раком с люминальной дифференцировкой клеток и инфильтративным РМЖ с тройным негативым фенотипом без базальной дифференцировки клеток. Выделены морфологические и иммуногистохимические признаки, влияющие на клинические исходы инфильтративного РМЖ с базальной дифференцировкой клеток. В нашем исследовании убедительно показано, что инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток – опухоли с неблагоприятными клиническими исходами. Для повышения эффективности лечения необходимо установить диагноз этого типа рака на этапе клинического обследования больного с использования всех доступных морфологических и молекулярно-генетических методов. Установлено, что физикальные, лучевые и сонографические методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностики этой группы раков. Иммуноморфологическое исследование материала пункционной биопсии – главный метод, который позволяет диагностировать инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 109 ВЫВОДЫ 1. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток - самостоятельная нозологическая форма РМЖ, составляющая 1,15% случаев инфильтративного рака молочной железы. Для клинической диагностики данного рака необходимо комплексное – гистологическое и иммуногистохимическое и исследование материала опухоли. 2. Инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток представлен протоковым (61,0% случаев), метапластическим (23,0% случаев) и медулярным (13,0% случаев) раком. 3. Для инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток характерны размеры узла опухоли более 2 см, которые встречались в 56,5% случаев (р>0,05). Гематогенные метастазы выявлены у 43,5% больных, что значительно больше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток (19,0%) и тройным негативным фенотипом (29,4%) (р<0,05). Наиболее часто гематогенные метастазы РМЖ с базальной дифференцировкой клеток обнаружены в печени (26,0%) и в костях (26,0%) (р<0,05). 4. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составляет 73,7%, что достоверно меньше, чем у больных инфильтративным раком с люминальным (А+В) фенотипом (93,0%) и тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (79,1%) (р<0,05). 5. Безрецидивная (безсобытийная) инфильтративным раком 5-летняя молочной выживаемость железы с больных базальной дифференцировкой клеток составила 56,5%. Это значительно меньше, чем в группе больных инфильтративным раком молочной железы с 110 тройным негативным фентипом без базальной дифференцировки клеток (70,6%) и люминальным (А+В) фентипом (84,3%) (р<0,05). 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Инфильтративные раки молочной железы с базальной дифференцировкой клеток – опухоли с неблагоприятным клиническим исходом. Для планирования комбинированного (комплексного) лечения необходимо установить диагноз этого типа рака на этапе клинического обследования больного с использования всех доступных морфологических и молекулярно-генетических методов. 2. Физикальные, лучевые и сонографические методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностики этих групп раков. Иммуноморфологическое исследование материала пункционной биопсии – главный метод, который позволяет диагностировать инфильтративный рак молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. 3. Необходимо использовать молекулярно-биологическую классификацию рак молочной железы, которая, в отличии от гистологической классификации, позволяет выделить новые группы инфильтративного рака молочной железы с неблагоприятными клиническими исходами. 112 Список используемой литературы 1. Автомонов Д.Е., Пароконная А.А., Любченко Л.Н., Нечушкин М.И., Поспехова Н.И. Клинико-морфологические характеристики и прогноз BRCA - ассоциированного рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2012. - №1. – С.20-23. 2. Алексанян С.Г. Методы исследования онкобелка HER-2/neu // Научномедицинский журнал НИЗ. – 2011. - №3. – С.2-4. 3. Аксель Е.М. Динамика заболеваемости и смертности от рака молочной железы в России / Е.М. Аксель // Материалы 15-го Рос. онкол. конгр. – 2011. – Электрон. дан. – Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/ events/2011/11/15/ video/seliger/16/05/. 4. Апанович Н.В., Шубин В.П., Коротаева А.А., Бавыкин А.С., Ким Е.А., Закиряходжаев А.Д., Летягин В.П., Высоцкая И.В., Карпухин А.В. Современные молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. - №1. – С.19-28. 5. Артамонов В.В., Любченко Л.Н., Шабанов М.А., Бабенко О.В., Немцова М.В., Залетаев Д.В. Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов CYP19 и CYP17 со спорадическим раком молочной железы // Молекулярная Биология. - 2003. - Т.37. - N.6. - С.975-982. 6. Артамонова Е.В. Роль иммунофенотипирования опухолевых клеток в диагностике и прогнозе рака молочной железы // Иммунология гемопоэза. – 2009. - № 1. – С. 3-51. 7. Ашрафян Л.А., Овчинникова О.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Мягкова А.А., Люстик А.В. Роль метаболического синдрома в патогенезе рака молочной железы и возможности его коррекции. // Вестник РНЦРР МЗ РФ – 2012 - N12. - элект.док.- Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/lustik_v12.htm. 113 8. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Моцкобили Т.А., Люстик А.В. Роль метаболитов эстрогенов в патогенезе рака молочной железы, эндометрия и яичников // Вестник РНЦРР МЗ РФ – 2013. элект.док.- Режим N13. доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/babaeva_v13.htm. 9. Бжадуг О.Б. Иммунологическая характеристика и клиническое значение опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови больных распространенным раком молочной железы // Автореф. дис.канд.мед.наук: 14.00.14 // О.Б. Бжагут. - 2007. – Москва. - С.28 10. Боженко В.К., Харченко Н.В., Запиров Г.М., Кудинова Е.А., Троценко И.Д., Солодкий В.А. Анализ экспрессии генов пролиферации и апоптоза в зависимости от статуса рецепторов стероидных гормонов при раке молочной железы // Вестник РНЦРР МЗ РФ .-2012- N12 элект.док.- Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/bozhenko1_v12.htm. 11. Боженко В.К., Рожкова Н.И, Кудинова Е.А., Троценко И.Д., Профиль экспрессии генов как фактор прогноза при раке молочной железы. Вестник РНЦРР МЗ РФ – 2011 - N11 - элект.док.- Реим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bozh2_v11.htm. 12. Возный Э.К., Добровольская С.А., Большакова С.А. Специальные клинические ситуации: метастазы в легкие, плевру, печень, головной мозг// Практическая онкология. – 2000. – №2. – С.38-45. 13. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – т.22. - №3. – С.172. 14. Дмитриев В.Н., Сухотерин И.В., Зыбенко И.И., Дмитриева Т.В. Мутации генов BRCA1, BRCA2 — Будущее предиктивной онкологии: обзор литературы // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2012. - №1. – С.13-16. 114 15. Добровольская Н. Ю. Лекарственная и лучевая терапия в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака молочной железы // Дис.д-ра.мед.наук: 14.00.19.-14.00.14 // Н. Ю. Добровольская - Москва - 2007. – С.30-32. 16. Ефимкина Ю.В., Гладилина И.А., Шабанов М.А., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы I–IIа стадий в зависимости от основных прогностических факторов // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2010. - №4. – С.6-10. 17. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). – Москва - 2014. - Элет. дан. - Режим доступа: http://www.oncology.ru/service/statistics/morbidity/2012.pdf. 18. Карселадзе Д. А. Тройной негативный рак молочной железы (клиникобиологические особенности): Автореф. дис. канд. мед. наук. 14.01.12 // Карселадзе Д. А. – Mосква - 2010. – 25 c. 19. Квиникадзе Р.Д. Современные направления лекарственной терапии диссеминированного рака молочной железы (обзор литературы) // Вестник РНЦРР МЗ РФ. – 2012 - N12 элект.док.- Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/kvini_v12.htm. 20. Козлова М.Б., Франциянц Е.М., Неродо Г.А., Салатов Р.Н., Луганская Р.Г., Сидоренко И.П., Кашубина М.В. Особенности гормонального профиля у больных первичным раком молочной железы и с рецидивом заболевания и их роль в эффективности химиотерапии // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2009. - №1-2. – С.16-20. 21. Кудинова Е.А., Кулинич Т.М., Мельникова Н.В., Ооржак А.В., Боженко В.К. Связь уровня апоптоза и экспрессии рецепторов эстрогена при раке молочной железы. // Вестник РНЦРР МЗ РФ - 2012N12.- элект.док.- Режим http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/kud_v12.htm. 115 доступа: 22.Кулигина Е.Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы // Практическая онкология. – 2010. – Т.11. - №4. – С.203-216. 23.Колесников Р.В., Станоевич У.С., Гребенкин Е.Н., Колесников П.Г. Связь между местно-регионарными рецидивами и отдаленными метастазами рака молочной железы // Вестник РНЦРР МЗ РФ - 2013Режим N13.-элект.док.- доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/kolesn_v13.htm. 24. Колядина И.В., Поддубная И.В., Франк Г.А., Комов Д.В., Карселадзе А.И. и др. Иммуногистохимические типы раннего рака молочной железы и их прогностическое значение // Материалы IX Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - С.-Петербург – 2012- с.89-90. 25. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Пароконная А.А., Стенина М.Б., Тюляндин С.А. Брюзгин В.В., Карпухин А.В., Гарькавцева Р.Ф. Редкие наследственные онкологические синдромы. Значение клинико- молекулярной диагностики // Материалы II Российского симпозиума «Молекулярно- генетическая диагностика злокачественных опухолей человека» — Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2009. - Т. 2.- № 1. — С. 93-94. 26. Мацко Д.Е., Шелехова К.В. Современные методы в практической онкоморфологии // Практическая онкология. – 2007. – T.8. - №4. – С.182-187. 27. Паниченко А. В. Взаимосвязь иммунофенотипа рака молочной железы с распространенностью процесса по регионарным лимфоузлам: Автореф.дис. канд. мед.наук. // Паниченко А. В. – Москва - 2002. – 26 с. 28. Переводчикова Н.И. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний» // «Практическая медицина» - Москва – 2013. - С.85. 116 29. Семиглазов В.Ф. «Рекомендации St. Gallen – 2013 по лечению рака молочной железы – что дальше?» // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - том I – Санкт-Петербург -2013 - с.328. 30. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А. «Общие стандарты лечения рака молочной железы, основанные на определении биологических подтипов» // Медиа Медика – 2011 - С.7-8. 31. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Г. А. Дашян. Общие стандарты лечения рака молочной железы, основанные на определении биологических подтипов. // Руководство для врачей. - Москва Медиа Медика - 2011. - 82 с. 32. Семиглазов В.Ф. Стратегические и практические подходу к решению проблемы рака молочной железы. // Вопросы онкологии - 2012 – т.58 №2, с 148-152. 33. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Манихас А.Г. Рак молочной железы. Химиотерапия и таргетная терапия. // МЕДпрессинформ – Москва. - 2012. - 360 с. 34. Семиглазов В.Ф., Манихас А.Г., Семиглазова Т.Ю., Бессонов А.А., Семиглазов В.В. Неоадъювантная системная терапия рака молочной железы. // Руководство для врачей. – Санкт-Петербург: АГРАФ – 2012 112 с. 35. Стенина М.Б., Фролова М., Скрыпникова М., Тюляндин С.А. Базальноподобный (тройной негативный) рак молочной железы: молекулярные особенности, течение и возможные терапевтические подходы. // Врач - 2010 - №3 – С.24–8. 36. Тюляндин СА, Стенина MБ, Фролова МА. Тройной негативный рак молочной железы. // Практическая онкология – 2010 – Т.11 (4) – С.247–252. 37. Н.В. Чердынцева, Н.В. Литвяков, Е.В. Денисов. Основные достижения в фундаментальной онкологии в 2012 году. // Практическая онкология – 2013. - Т.14 №1 – С.1-12. 117 38. Чиссов В.И., Солодкий В.А., Пак Д.Д. Скрининг рака молочной железы: история и перспективы. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2013. - №2. – С.55. 39. Abdel-Fatah TMA, Dickinson PD, Moseley P, et al. Bcl2 as a surrogate prognostic and predictive marker in triple-negative breast cancer. // ASCO Annual Meet June 3–7. - Chicago, IL. – 2011.- P.1024. 40. Al-Hajj, M., M. S. Wicha , A. Benito-Hernandez , S. J. Morrison , and M. F. Clarke . Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells. // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2003- Р.3983–3988. 41. Allred D.C., Harvey J.M., Berado M., Clark J.M., Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohystochemical analysis. // Mod.pathol. – 1998 - V 11. - Р.155-168. 42. Аrmes, J. E., A. J. Egan, and M. C. Southey et al. The histologic phenotypes of breast carcinoma occurring before age 40 years in women with and without BRCA1 or BRCA2 germline mutations: a population-based study. // Cancer. – 1998 – V.83 (11). – P. 2335–2345. 43. Azambuja E, Castro GJr, Durbecq V, et al. The triple negative profile dilemma and its clinical outcome in early breast cancer. // 5th Europ breast cancer conf. 21–25 March - France – 2006. - Abstr book: Р.293. 44. Banerjee, S. , J. S. Reis-Filho , and S. Ashley . et al. Basal-like breast carcinomas: clinical outcome and response to chemotherapy. // J Clin Pathol - 2006. - V59 (7) – P.729–735. 45. Bocker W., R. Moll , and C. Poremba. et al. Common adult stem cells in the human breast give rise to glandular and myoepithelial cell lineages: a new cell biological concept. // Lab Invest – 2002 - V82 (6) – P.737–746. 46. Bryan B. B., S. J. Schnitt, and L. C. Collins. Ductal carcinoma in situ with basal-like phenotype: a possible precursor to invasive basal-like breast cancer. // Mod Pathol - 2006. - V19 (5) - P:617–621. 47. Banerjee S, Reis-Filho JS, Ashley S, et al: Basal-like breast carcinomas: Clinical outcome and response to chemotherapy. // J Clin Pathol – 2006. 118 V59 - P:729-735. 48. Bertucci F., Finetti P., Birnbaum D. Basal breast cancer: a complex and deadly molecular subtype. // Curr.mol.med. – 2012 - V12 (1) - P.96-110. 49. Benjamin Tiede and Yibin Kang From milk to malignancy: the role of mammary stem cells in development, pregnancy and breast cancer // Cell Res. – 2011 -V 21(2) – P.245–257. 50. Calza S, Hall P, Auer G, et al: Intrinsic molecular signature of breast cancer in a population-based cohort of 412 patients. // Breast Cancer Res – 2006 V8 – P.86-121. 51. Carey L, Winer E, Viale G, et al. Triple-negative Breast Cancer: Disease Entity or Title of Convenience? // Nat Rev Clin Oncol. – 2010 - V7 (12) – P. 683–692. 52. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, et al: Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. // JAMA – 2006 - P.24922502. 53. Carey L, Rugo H, Marcom P, et al. TBCRC 001: EGFR inhibition with cetuximab added to carboplatin in metastatic triple-negative (basal-like) breast cancer. // J Clin Oncol – 2008. -V 26 (15) - abstract 1009. 54. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, Dressler LG, Cowan D, Conway Ket al Breast Cancer Subtypes, and Survival in the Carolina Breast Cancer Study. // JAMA – 2006 – V 295(21) – P.2492-2502. 55. Chang J.C., Makris A., Gutierrez M.C. et al. Gene expression patterns in formalin-fixed, paraffinembedded core biopsies predict docetaxel chemosensitivity in breast cancer patients. // Breast Cancer Res. Treat.2007. - № 53 – P.436. 56. Cheang M.C., Vodue D., Bajdic C., et al. Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value to triple negative phenotype. // Clin. Cancer Res. – 2008 - V15(7) – P.1368-1376. 57. Corkery B, Crown J, Clynes M, et al. Epidermal growth factor receptor as a potential therapeutic target in triple-negative breast cancer. // Ann Oncol 119 2009 - V20 (5) – P.862–867. 58. Collett K, Stefansson IM, Eide J, et al: A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen detected tumors. // Cancer Epidemiol Biomarkers – 2005. - Prev 14 - P:1108-1112. 59. Dabbs, D. J. , M. Chivukula , G. Carter , and R. Bhargava . Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and immunohistologic profile. // Mod Pathol - 2006. - V19 (11) – P.1506–1511. 60. Dontu G., Abdallah W.M., Foley J.M., Jackson K.W., Clarke M.F., Kawamura M.J. et al. In vitro propagation and transcriptional profiling of human mammary stem/progenitor cells. // Genes Dev. – 2003 V17 (10) – P.1253 - 1270. 61. Dairkee S.H., Puett L., Hackett A.J. Expression of basal and luminal epithelium-specific keratins in normal, benign, and malignant breast tissue. // J. Natl. Cancer Inst. – 1988 - V80 (9) P.691—695. 62. Fan C, Oh DS, Wessels L, et al: Concordance among gene-expressionbased predictors for breast cancer. // N Engl J Med – 2006. - V355 – P.560569. 63. Finn RS, Bengala C, Ibrahim N, et al. Phase II trial of dasatinib in triplenegative breast cancer: results of study CA180059. // San Antonio Breast Cancer Symposium (December 12) - San Antonio, Texas. – 2008 - Abstr. A3118. 64. Forero-Torres A, Lin NU, Liu MC, et al. TBCRC 019: An open-label, randomized, phase II trial of nanoparticle albuminbound paclitaxel with or without the anti-death receptor 5 (DR5) monoclonal antibody tigatuzumab in patients with metastatic, triple- negative (ER, PR, and HER2-negative) breast cancer. // ASCO Annual Meet, June 3–7. - Chicago, IL – 2011. - Post TPS128. 65. Foulkes WD, Brunet JS, Stefansson IM, et al: The prognostic implication of the basal-like (cyclin E high/p27low/p53+/glomeruloid- microvascularproliferation+) phenotype of BRCA1-related breast cancer. // 120 Cancer Res – 2004- V64 – P.830-835. 66. Foulkes WD, Stefansson IM, Chappuis PO, et al: Germline BRCA1 mutations and a basal epithelial phenotype in breast cancer. // J Natl Cancer Inst – 2003 - V95 –P.1482-1485. 67. Fulford LG, Reis-Filho JS, Ryder K, et al. Basal-like grade III invasive ductal carcinoma of the breast: Patterns of metastasis and long-term survival. // Breast Cancer Res - 2007 - V9 – a4. 68. Fulford, L. G., D. F. Easton, and J. S. Reis-Filho et al. Specific morphological features predictive for the basal phenotype in grade 3 invasive ductal carcinoma of breast. // Histopathology – 2006 - V49 (1) – P.22–34. 69. Fumagalli C, Possanzini P, Biasi MO, et al. 0,6-methylguanine- DNA methyltransferase (MGMT) promoter gene methylation in triple-negative breast cancer (TNBC). // ASCO Annual Meet, June 3–7. - Chicago, IL. – 2011. - Post 1058. 70. Gudjonsson, T., R. Villadsen, H. L. Nielsen, L. Ronnov-Jessen, M. J. Bissel, and O. W. Petersen . Isolation, immortalization, and characterization of a human breast epithelial cell line with stem cell properties. // Genes Dev – 2002. -V16 (6) – P.693–706. 71. Haffty BG, Yang Q, Reiss M, et al. Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early-stage breast cancer. // J Clin Oncol – 2006. - V24 – P.5652-5657. 72. Hu Z, Fan C, Oh DS, et al. The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms. // BMC Genomics – 2006 - V7 (96) – P.234-240. 73. In DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. // Cancer. Principles and Practice of Oncology. 8th edition. – 2008 – P.104–107. 74. Jacquemier, J., L. Padovani, and L. Rabayrol et al. Typical medullary breast carcinomas have a basal/myoepithelial phenotype. // J Pathol – 2005 - V207 (3) – P.260–268. 121 75. Jumppanen M, Gruvberger-Saal S, Kauraniemi P, et al: Basal-like phenotype is not associated with patient survival in estrogen-receptornegative breast cancers. // Breast Cancer Res – 2007. - V9 – P.16. 76. J. B. Gurdon. The Developmental Capacity of Nuclei taken from Intestinal Epithelium Cells of Feeding Tadpoles // J Embryol Exp Morphol. – 1962 V. 10. - P. 622–640. 77. Kazutoshi Takahashi, Koji Tanabe, Mari Ohnuki, Megumi Narita, Tomoko Ichisaka, Kiichiro Tomoda, Shinya Yamanaka. Induction of Pluripotent Stem Cells from Adult Human Fibroblasts by Defined Factors // Cell. – 2007. - V.131. Issue 5. - P.861–872. 78. Kim, M. J., J. Y. Ro , S. H. Ahn, H. H. Kim, S. B. Kim, and G. Gong. Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. // Hum Pathol - 2006. - V37 (9) – P.1217–1226. 79. Kordon, E. C. and G. H. Smith. An entire functional mammary gland may comprise the progeny from a single cell. // Development – 1998. - V125 (10) – P.1921–1930. 80. Korsching E., Jeffrey S.S., Meinerz W., Decker T., Boecker W.,Buerger H. Basal carcinoma of the breast revisited: an old entity with new interpretations. // J. Clin. Pathol. - 2008. - V61 (5) – P.553—600. 81. Kreike, B. , M. van Kouwenhove , and H. Horlings . et al. Gene expression profiling and histopathological characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas. // Breast Cancer Res - 2007.- V9 (5) - R65. 82. Laakso M, Loman N, Borg A, et al. Cytokeratin 5/14-positive breast cancer: True basal phenotype confined to BRCA1 tumors. // Mod Pathol -2005. V18. – P.1321-1328. 83.Lakhani SR, Van De Vijver MJ, Jacquemier J, et al. The pathology of familial breast cancer: Predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2. // J Clin Oncol – 2002. - V20 – P.2310122 2318. 84. Langerod A, Zhao H, Borgan O, et al. TP53 mutation status and gene expression profiles are powerful prognostic markers of breast cancer. // Breast Cancer Res – 2007. - V9 – P.30. 85. Livasy, C. A. , G. Karaca , and R. Nanda . et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006. 19 2:264–271. 86. Livasy, C. A., C. M. Perou, and G. Karaca et al. Identification of a basallike subtype of breast ductal carcinoma in situ. // Hum Pathol - 2007. - V38 (2) – P.197–204. 87. Malin D, Chen Feng, Schiller C, et al. Enhanced Metastasis Suppression by Targeting TRAIL Receptor 2 in a Murine Model of Triple-Negative Breast Cancer. // Clin Cancer Res – 2011. - V17 (15) – P.5005–5015. 88. Matos, I., R. Dufloth, M. Alvarenga, L. C. Zeferino, and F. Schmitt. p63, cytokeratin 5, and P-cadherin: three molecular markers to distinguish basal phenotype in breast carcinomas. // Virchows Arch - 2005. - V447 (4) – P.688–694. 89. Matthew J Meyer, Jodie M Fleming, Mustapha A Ali, Mitchell W Pesesky, Erika Ginsburg and Barbara K Vonderhaar Dynamic regulation of CD24 and the invasive, CD44posCD24neg phenotype in breast cancer cell lines. – 2009. –Элект. дан. – Режим доступа:http://breast-cancerresearch.com/content/11/6/R82. 90. Moll R., Franke W.W., Schiller D.L., Geiger B., Krepler R. The catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. // Cell. – 1982. - V31 (1) – P.11—24. 91. Nielsen, T. O., F. D. Hsu, and K. Jensen et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. // Clin Cancer Res - 2004. - V10 (16) – P.5367–5374. 92. O’Shaughnessy J, Weckstein D, Vukelja S, et al. Preliminary results of a randomized phase II study of weekly irinotecan/carboplatin with or without 123 cetuximab in patients with metastatic breast cancer. // Breast Cancer Res 2007. - V106 – a.P.32. 93. Oliveira M, De Mattos-Arruda L, Sanchez-Olle G, et al. Prognostic implications of phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) pathway alterations in metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC). // ASCO Annual Meet June 3–7. - Chicago, IL. - 2011. - Post:1081. 94. Potemski P., R. Kusinska, C. Watala, E. Pluciennik, A. K. Bednarek, and R. Kordek. Prognostic relevance of basal cytokeratin expression in operable breast cancer. // Oncology. - 2005. - V69 (6) – P.478–485. 95. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human breast tumors. – Nature. – 2000 – V. 406 (6797) – P.747-752. 96. Palacios J, Honrado E, Osorio A, et al. Immunohistochemical characteristics defined by tissue microarray of hereditary breast cancer not attributable to BRCA1 or BRCA2 mutations: Differences from breast carcinomas arising in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. // Clin Cancer Res – 2009 - V9 – P.3606-3614. 97. Rakha, E. A., T. C. Putti, and D. M. Abd El-Rehim et al. Morphological and immunophenotypic analysis of breast carcinomas with basal and myoepithelial differentiation. // J Pathol - 2006. - V208 (4) – P.495–506. 98. Rakha EA, Reis-Filho JS, Ellis IO. Basal-like breast cancer: a critical review. // J Clin Oncol – 2008 - V26 – P.2568-2581. 99. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, et al: Prognostic markers in triplenegative breast cancer. // Cancer. – 2007. - V109 – P.25-32. 100. Rakha E., Elsheikh S., Aleksandarany M., et al. Triple negative Breast cancer: distinguishing between Basl and Nonbasal subtypes. // Clin cancer Res. – 2009 - V15(7) – P.2302-2310. 101. Reis-Filho J.S., Tutt A.N. Triple negative tumours: a critical review. // Histopathology. – 2008 - V52 (1) – P.108—118. 102. Rhodes A, Jasani B, Barnes DM, et al. Reliability of immunohistochemical demonstration of oestrogen receptors in routine 124 practice: Interlaboratory variance in the sensitivity of detection and evaluation of scoring systems. // J Clin Pathol – 2000. - V53 – P125-130. 103. Rodriguez-Pinilla S.M., Sarrio D., Honrado E., Moreno-Bueno G., Hardisson D., Calero F. et al. Vimentin and laminin expression is associated with basal-like phenotype in both sporadic and BRCA1-associated breast carcinomas. // J. Clin. Pathol. – 2007 - V60 (9) – P.1006—1012. 104. Rody A, Karn T, Solbach C, et al. The erbB2+ cluster of the intrinsic gene set predicts tumor response of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy with docetaxel, doxorubicin and cyclophosphamide within the GEPARTRIO trial. // Breast – 2007 - V16. – P.235-240. 105. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. // Clin Cancer Res – 2005 - V11 (16) - P5678–5685. 106. Seewaldt VL, and Scott, V. Images in clinical medicine. Rapid progression of basal-type breast cancer. // N Engl J Med – 2007 - V356 -a12. 107. Shackleton M., Vaillant F., Simpson K.J., Stingl J., Smyth G.K., Asselin-Labat M.L. et al. Generation of a functional mammary gland from a single stem cell. // Nature. – 2006. - V439 (7072) – P.84—88. 108. Schwentner L., Wolters R., Koretz K., et al. Triple – negative breast cancer: the impact of guideline-adherant adjuvant treatment on survival – a retrospective multi-center cohort study. // Breast cancer Res. Treat. – 2012. V 132 (3) – P.1073-1080. 109. Sinn H, Elsawaf Z, Bermejo JL, et al. Basoluminal and luminal phenotypes in triple-negative breast cancer: Immunohistochemical profiling and survival. // ASCO Annual Meet, June 3–7. Chicago, IL. - 2011. - Post 1098. 110. Siziopikou, K. P. and M. Cobleigh. The basal subtype of breast carcinomas may represent the group of breast tumors that could benefit from EGFR-targeted therapies. // Breast. - 2007. - V16 (1) – P.104–107. 125 111. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. // Proc Natl Acad Sci U S A – 2001– V98– P.10869-10874. 112. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. // Proc Natl Acad Sci U S A – 2003– V100–P.8418-8423. 113. Sotiriou C, Neo SY, McShane LM, et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. // Proc Natl Acad Sci U S A – 2003– V100– P.10393-10398. 114. Sun X, Jiao X, Pestell TG, Fan C, Qin S, Mirabelli E, Ren H, Pestell RG. MicroRNAs and cancer stem cells: the sword and the shield. // Oncogene. – 2013. – V18 - P.492. 115. Tavassoli F. A., Devilee P. Рathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs // IARC, Lyon. 2003. P.432. 116. Tran V., Lim C., Xie J., Chen X. Asymmetric Division of Drosophila Male Germline Stem Cell Shows Asymmetric Histone Distribution // Science. – 2012. – V338. – P.679-682. 117. Tryfonopoulos D, O’Donovan N, Corkery B, et al. Activity of dasatinib with chemotherapy in triple-negative breast cancer cells. // J Clin Oncol – 2009. - V27 – abstr.14605. 118. Tsuda, H., T. Takarabe, F. Hasegawa, T. Fukutomi and S. Hirohashi . Large, central acellular zones indicating myoepithelial tumor differentiation in high-grade invasive ductal carcinomas as markers of predisposition to lung and brain metastases. // Am J Surg Pathol - 2000. - V24 (2) – P.197– 202. 119. Turner N, Tutt A, Ashworth A: Hallmarks of ‘BRCAness’ in sporadic cancers. // Nat Rev Cancer – 2004. - V4 – P.814-819. 120. Turner NC, Reis-Filho JS, Russel AM, et al. BRCA1 dysfunction in sporadic basal-like breast cancer. // Oncogene. – 2007. - V26 – P.2126– 2132. 126 121. van de Rijn, M., C. M. Perou, and R. Tibshirani et al. Expression of cytokeratins 17 and 5 identifies a group of breast carcinomas with poor clinical outcome. // Am J Pathol - 2002. - V161 (6) – P.1991–1996. 122. Wargotz, E. S. and H. J. Norris. Metaplastic carcinomas of the breast: III: carcinosarcoma. // Cancer. - 1989. - V64 (7). P.1490–1499. 123. Welm, B. E., S. B. Tepera, T. Venezia, T. A. Graubert, J. M. Rosen, and M. A. Goodell. Sca-1(pos) cells in the mouse mammary gland represent an enriched progenitor cell population. // Dev Biol - 2002. – V.245 (1) – P.42–56. 124. Wollf A. C., Hammond M.E., Schwartz J., and al. American society of clinical oncology / College of American Pathologist Guideline Recommendations For human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer – Archive Pathology & Laboratory Medicine. – 2007- V. 131 – P.18-43. 125. Zhao H, Langerod A, Ji Y, et al. Different gene expression patterns in invasive lobular and ductal carcinomas of the breast. // Mol Biol Cell – 2004 –V15– P.2523-2536. 127
