Заворот желудка Середа И.В. Ветеринарная клиника «Центр», Москва

Заворот желудка
Середа И.В.
Ветеринарная клиника «Центр»,
Москва
Заворот
Желудка
Желудочнокишечный
тракт
Сердечнососудист
ая
система
Респираторн
ая
система
Увеличение ЧДД
Поверхностное дыхание
Заворот
желудка
Давление на
диафрагму
↓ дыхательный
объем
Несоответствие
Вентиляции/перфуз
ии
Снижение
PaO2
Гипоксия
(↓O )
Заворот
желудка
Компрессия
КПВ,
портальной
вены
Гиповолем
ия
↓ сердечного
выброса
Гипотензия, ↓
перфузии
Гипоксия
(↓O2)
Каудальная полая вена
Компрессия стенки желудка,
сосудов. Нарушение оттока
Секвестрация
жидкости
Электролитный,
кислотно-основной
дисбаланс
Нарушение
работы
почек
Нарушения
работы сердца,
аритмии
Некро
з
Эндотоксический/септический
шок
Заворот
желудка
Компрессия КП и
портальной вен
гиповолеми
я
сердечного
выброса
Давление на
диафрагму
Дыхательного
объема
Несоответствие
вентиляции
и перфузии
Гипотензия,
перфузии
гипокси
я
Снижение
PaO2
ДВ
С
Полиорганная
недостаточность
Некроз пожелудочной железы,
Факторы миокардиальной супресии
симптомы
 Беспокойство депрессия (ступор) кома
 Непродуктивная рвота, гиперсаливация
 Увеличение в объеме живота, тимпания
 ШОК: ЧСС, ЧДД, слабое наполнение пульса,
бледность с/о
Предоперационная подготовка
Действие №1 – инфузионная терапия!
Действие №1 – декомпрессия!
• Кристаллоиды: 90 мл/кг в/в
– БЫСТРО!
– катетеризация 2-х вен
– Краниальнее желудка
(грудные конечности)!
Другие растворы:
• Гипертонический р-р NaCl 7% 4-5 мл/кг в течение 10-15
минут
• ГЭК / декстраны
• Эффект:
– Оба раствора вызывают осмотический эффект
• Увеличение сердечного выброса и доставки О2
• Снижение общего объема
Внимание:
ГЭК – увеличение времени тромбообразования
Кровотечение!!!
Декомпрессия
•
•
•
•
•
+/- седация
Маркировка зонда
Лубрикант
Роторасширитель или пластырь
Бережная установка, без усилий
• Изменение позиции пациента
• Вращение зонда
Успешная установка зонда не позволяет
дифференцировать заворот желудка от ОРЖ!
Декомпрессия - гастроцентез
14-18g
Ждем хирурга…..
• Фаринготомия
Ждем хирурга….
• Гастростомия
Не теряем время!
•
•
•
•
•
О2
Анальгезия
Забор крови
ЭКГ, кровяное давление
Антибиотики широкого спектра
Диагноз
Рентгенография
•
•
•
•
После декомпрессии и инфузии
Правая латеральная проекция!
Не вентродорсальная!
Свободный газ
пилорус
тело
Левая латеральная проекция
Вентродорсальная проекция
Острое расширение желудка
Отсутствие
компартментализации
Лабораторная диагностика
ОКА
∀ ↓ или ↑ гематокрит
∀ ↓ или ↑ эритроциты
• Если ДВС:
↓ тромбоциты
– Шизоциты
– Коагулограмма:
∀ ↑ АЧТВ
б/х
∀↑
∀↑
∀↑
∀↓
АЛТ, АСТ, билирубин
мочевина, креатинин
лактат
K+
Ацидоз/алкалоз
•
Метаболический алкалоз –
секвестрация Н+ в
желдке
•
Метаболический ацидоз –
гипоксияанаэробный
метаболизм ↑ лактат
•
Респираторный ацидоз –
гиповентиляция,
гиперкапния
Срочно – в операционную!
Анестезия
• Мечты сбываются….
– Премедикация: гидроморфин + диазепам
– Индукция: этомидат
– Поддержка: изофлуран + фентанил
• И не сбываются…..
– Налбуфин
– Пропофол +/– Золетил
– Ксилазин +/-
Не использовать
• Галотан (аритмия)
• Ксилазин, ацепромазин, пропофол
• Масочную индукцию (риск регургитации
и аспирации)
Мониторинг
•
•
•
•
ЭКГ
Кровяное давление
Капнография
Оксиметрия
Этапы операции
Декомпрессия
Деротация
Оценка, резекция?
Гастропексия
Декомпрессия до деротации
1. Зондирование
2. Гастроцентез
3. Гастротомия
Деротация
12-перстная кишка
сальник
Смещение пилоруса
вентрально и вправо,
против часовой стрелки
Bojrab 1993
Ладонь, плоские пальцы
Оценка, резекция?
• Пальпацией кардиальной и
пилорической частей убедиться, что
желудок развернут
– Некроз?
• Ревизия брюшной полости
– Селезенка (перекрут, тромбоз сосудов,
некроз)
– Другие повреждения
жизнеспособный
некротизированный
Стенка желудка
Плотная,
целостность не
нарушена
Тонкая, дряблая
Цвет
Бл. розовый
Черный, синий,
серый
Движения
Перистальтически отсутствуют
е
Сосуды
Пульсация
Тромбоз
Мышечный тонус присутствует
вялый
На разрезе
отстутствие
кровотечение
Оценка состояния желудочной стенки в течение 5-10 минут после
деротации!
Не обращать внимания на состояние слизистой оболочки!
Некроз
• Некроз кардиальной
части –
неблагоприятный
прогноз
• Некроз участка дна
или тела желудка
(по большой
кривизне) – 46% летальный исход
тромбоз
Некроз – что делать?
• Резекция
• Инвагинация
• Торакоабдоменальный
степлер
Селезенка
• Часто увеличена, пурпурного цвета
• Перекрут, тромбоз, некроз
• Оценка состояния селезенки в течение
5-10 минут после деротации желудка!
Тромбоз? - спленэктомия
з
о
мб
о
тр
Перекрут селезенки? –
спленэктомия без раскручивания!
Гастропексия
• Цель: прикрепить антральную часть
желудка к правой брюшной стенке
• Рецидив
– без гастропексии – 55-98%
– с гастропексией – 4-7%
Послеоперационное наблюдение
• Физикальное
обследование
–
–
–
–
–
ТПД
с/о, СНК
Характеристики пульса
Боль
Мочеиспускание,
дефекация
– Рвота, регургитация
– Увеличение в объеме
живота
• ЭКГ
• Электролиты
• Кровяное давление
Послеоперационный уход
• Анальгезия
– Не НПВС
•
•
•
•
•
Инфузионная терапия (коллоиды?), К+
Антибиотики
Гастропротекторы (Н2 блокаторы, сукрольфат)
Прокинетики (метоклопрамид)
Кормление через 12 часов (если не
проводилась резекция, отстутствует рвота)
Сердечная аритмия
• Наблюдается у 51% пациентов с ЗЖ
– Отмечается 24-72 часа после операции
• Может нивелироваться при коррекции
кислотно-основного состояния,
электролитного баланса, гипоксии, боли
• Коррекция: лидокаин 2%
Прогноз
• 75-90% выживают
• Прогноз ухудшается если
–
–
–
–
>5-6 часов с момента проявления симптомов
Низкая температура тела до начала лечения, кома
Лактат > 6-9 mmol/L
Уровень лактата не снижается на 50% через 12
часов после начала лечения
– Аритмия
– Некроз желудка
– Необходимость спленэктомии