КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 3е издание

КЛИНИЧЕСКАЯ
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА
3е издание
Москва
«МЕДпрессинформ»
2005
УДК 616072
ББК 53.4
K49
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос
произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разреше
ния владельцев авторских прав.
Составители – сотрудники Казанского государственного медицинско
го университета: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,
д.м.н., проф. В.Н.Ослопов; доцент кафедры пропедевтики внутренних бо
лезней, к.м.н. А.Р.Садыкова; аспирант кафедры внутренних болезней №1
Казанского государственного медицинского университета, к.м.н. Р.А.Аб
дулхаков.
Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней №1 Казанского госу
дарственного медицинского университета, проф. И.Г.Салихов; зав. кафе
дрой внутренних болезней №3 Казанского государственного медицин
ского университета, доц. З.Ш.Хасанов.
К49
Клиническая лабораторная диагностика / Сост. В.Н.Ослопов,
А.Р.Садыкова, Р.А.Абдулхаков. – 3е изд. – М. : МЕДпресс
информ, 2005. – 64 с.
ISBN 5983221019
В методическом пособии, подготовленном сотрудниками кафедры пропедевти
ки внутренних болезней Казанского государственного медицинского университе
та, представлены методические материалы по исследованию крови, мочи, мокро
ты, жидкости из серозных полостей, желудочного и дуоденального содержимого,
испражнений. Излагается клиническая интерпретация анализов. Пособие пред
назначено для студентов медицинских институтов.
УДК 616072
ББК 53.4
ISBN 5983221019
© Оформление, оригиналмакет.
Издательство «МЕДпресс», 2001
© Издательство «МЕДпрессинформ», 2002
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Современные представления о кроветворении
В основе современных представлений о кроветворении лежит умерен
но унитарная теория, по которой клетка крови каждого вида происходит
из собственной родоначальной клетки, имеющей, в свою очередь, обще
го предшественника с родоначальными клетками других видов. Родона
чальными клетками, общими для всех ростков кроветворения, считаются
специальные клетки, морфологически не отличимые от зрелых лимфо
цитов. Эти клетки составляют I класс клеток – класс полипотентных кле
токпредшественниц, которые называются также колониеобразующими
единицами селезенки и стволовыми клетками (табл. 1). После дифферен
циации стволовых клеток и потери ими возможности развития в ином
(«соседнем») направлении образуются две группы клеток: клеткипред
шественницы лимфо и миелопоэза. Они составляют II класс клеток –
класс частично детерминированных полипотентных клетокпредшест
венниц и называются также полустволовыми клетками. Клетки I и II
классов способны к самоподдержанию, т.е. размножению без притока
клеток извне. После дальнейшей дифференцировки образуется III
класс – класс унипотентных клетокпредшественниц, чувствительных
к гуморальным факторам – индукторам кроветворения (эритропоэтин,
колониестимулирующему фактору, гормонам и т.д.). Они могут транс
формироваться только в определенный клеточный вид. Находясь вне ми
тотического цикла (деления), клеткипредшественницы всех трех пере
численных классов морфологически представляют собой мелкие лимфо
идные клетки, не отличимые от зрелых лимфоцитов. Среди каждых 100
лимфоцитов костного мозга 2 клетки являются стволовыми. Подготавли
ваясь к делению, стволовые клетки приобретают морфологические чер
ты, характерные для бластных клеток. В соответствии с современными
представлениями, их принято называть «недифференцируемые бласты».
IV класс – это класс морфологически распознаваемых пролиферирую
щих клеток. К ним относятся бласты – родоначальники специфических
видов клеток и способные к пролиферации другие клеточные элементы
(например, для гранулоцитарного ряда – это миелобласты, промиелоци
ты, миелоциты). V класс – класс созревающих клеток. Они утратили спо
собность к делению, но сохранили способность к созреванию (в уже рас
смотренном ряду это метамиелоциты и палочкоядерные гранулоциты).
VI класс – класс зрелых клеток. Именно они обычно составляют перифе
рическую кровь. Различают два типа лимфоцитов: обеспечивающие гу
моральный иммунитет – Влимфоциты (от bursa – сумка) и обеспечива
ющие клеточный иммунитет – Тлимфоциты (от thymus – вилочковая
железа). Дифференцировка клетокпредшественниц лимфоцитов проис
ходит в костном мозге, после чего они поступают в периферические лим
– 3 –
фоидные органы. Морфологически различить В и Тлимфоциты невоз
можно. Они дифференцируются по разным иммуноглобулиновым рецеп
торам и участию в реакциях бласттрансформации.
Производные кроветворных клеток – потомки моноцитов – объединя
ются в систему фагоцитирующих мононуклеаров. В крови эти клетки
циркулируют в качестве моноцитов, а в тканях имеют вид макрофагов –
свободных и фиксированных (тканевые макрофаги): гистиоцит соедини
тельной ткани, купферовские клетки печени, альвеолярный макрофаг
легких, свободные и фиксированные макрофаги селезенки, костного
мозга и лимфатических узлов. Ретикулярные клетки, наряду с другими
элементами, составляют строму кроветворных органов и входят в так на
зываемое «индуцирующее кроветворение микроокружение», которое иг
рает большую роль в дифференцировке стволовых клеток.
Методика забора крови
Общий анализ крови включает в себя определение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ), количества гемоглобина (Нв), эритроцитов, лейко
цитов, вычисление цветового показателя (Fi), приготовление мазка кро
ви и подсчет тромбоцитов.
Кровь обычно берут из боковой поверхности мякоти концевой фаланги
четвертого пальца левой руки, ориентируя плоскость ланцета перпендику
лярно плоскости пальца, рассекая кожу поперек дактилоскопических ли
ний. Палец предварительно протирают спиртом, потом эфиром. Первую
каплю крови убирают сухой ватой, следующие используют для анализа.
В настоящее время все величины лабораторных показателей выража
ются в единицах международной системы единиц СИ (СИ – system
indexation), по которой гематологические показатели рассчитываются
по содержанию в 1 литре крови. В пособии приводятся, наряду с тради
ционными, и единицы системы СИ, а также коэффициенты пересчета
с традиционных единиц, показатели которых рассчитаны на 1 микро
литр, в единицы СИ.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
СОЭ – это процесс разделения свежевыпущенной крови с примесью
атикоагулянтов на два слоя: нижний – эритроциты, верхний – плазма
и лейкоциты. СОЭ выявляет изменения в соотношении белковых компо
нентов плазмы крови, а также числа и объема эритроцитов при различ
ных заболеваниях.
Методика определения.
1. Капилляр Панченкова промывают 5% раствором цитрата натрия.
2. В пробирку наливают 5% раствор цитрата натрия в объеме 1/4 части
капилляра.
3. Кровь из пальца забирают до верхней метки – цифры «0» (буква
«К» – кровь) капилляра.
– 4 –
– 5 –
Влимфоцит
плазмоцит
колониеобразующая в культуре клетка
Тлимфоцит
пролимфоцит
лимфобласт
нормоцит
базофильный
моноцит
эритроцит
ретикулоцит
палочкоядерный
Б. Э. Н.
сегментоядерный
Б.Э.Н.
VI класс зрелых клеток
нормоцит
оксифильный
метамиелоцит
Б. Э. Н.
нормоцит
полихроматофильный
пронормоцит
эритробласт
миелоцит
Б. Э. Н.
миелобласт
промиелоцит
V класс созревающих клеток
промоноцит
монобласт
IV класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток
клетка
предшественница
Тлимфоцитов
эритропоэтинчувстви
тельная клетка
клеткапредшественница лимфопоэза
III класс унипотентных клеток%предшественниц
макрофаги: гистиоцит, купферовские клетки печени, альвеолярный, селезеночный макрофаги и т.д.
пролимфоцит
лимфобласт
проплазмоцит
плазмобласт
клеткапредшественница Влимфоцитов и
плазматических клеток
клеткапредшественница лимфопоэза
II класс частично детерминированных клеток%предшественниц
стволовая клетка
I класс полипотентных клеток%предшественниц
Схема кроветворения по И.Л.Черткову и А.И.Воробьеву
тромбоцит
мегакариоцит
промегакариоцит
мегакариобласт
тромбопоэтинчувст
вительная клетка
Таблица 1
4. Кровь выдувают из капилляра в пробирку и смешивают с цитратом
натрия.
5. Полученную смесь набирают в капилляр до верхней метки и ставят
вертикально в аппарат Панченкова при температуре 18–22°С (при более
низкой температуре оседание замедляется, а при более высокой – уско
ряется).
6. Через 1 час отмечают величину образовавшегося столбика плазмы
в миллиметрах.
Пределы нормальных колебаний СОЭ у мужчин – 1–10 мм/ч, у жен
щин – 2–15 мм/ч. Более высокая СОЭ у женщин может быть объяснена
меньшим количеством эритроцитов и большим содержанием фибриногена.
В механизме СОЭ принимают участие физические, физикохимичес
кие и биологические факторы. Их влияние в целом объясняется адсорб
ционной теорией, суть которой состоит в том, что эритроциты адсорби
руют белковые частицы плазмы, образуют агломераты (скопления эрит
роцитов) и смещаются вниз при отстаивании крови. В конечном итоге
СОЭ зависит от количества эритроцитов и соотношения концентрации
«агломеринов» и сил, удерживающих эритроциты в состоянии взвеси.
Наибольшее влияние на СОЭ оказывает соотношение белков плазмы,
поэтому СОЭ можно считать пробой коллоидной устойчивости сыворот
ки крови. Альбумины (мелкодисперсные белки, составляющие в норме
60% от общего белка сыворотки крови) оказывают сильное защитное
действие на эритроциты и препятствуют их оседанию. Увеличение же ко
личества глобулинов (грубодисперсные белки, составляющие в норме
40% белка сыворотки), например, при воспалительных заболеваниях
и опухолях, резко увеличивает СОЭ. Яркой иллюстрацией «содружест
венного» влияния обоих факторов на величину СОЭ является нефротиче
ский синдром. При нем имеет место как значительное снижение альбу
минов за счет потери их с мочой, так и абсолютное увеличение γ и βгло
булинов и накопление в крови аномальных грубодисперсных белков –
парапротеинов; значительно увеличивается и холестерин крови – липид
плазмы, который также способствует ускорению СОЭ. СОЭ достигает
высшей степени (70–80 мм/ч) при различных видах парапротеинемии
(миелома, макроглобулинемия). Напротив, при взаимной «нейтрализа
ции» патологических факторов, действующих антагонистически на про
цесс оседания эритроцитов, СОЭ может оставаться нормальной, напри
мер, при остром гепатите. При этом, пока не наступило значительного по
нижения фибриногена, оседание эритроцитов может увеличиваться в со
ответствии с уменьшением соотношения альбумины/глобулины. При на
ступлении выраженной фибриногенопении и увеличении содержания
желчных кислот происходит компенсация влияния на СОЭ уменьшения
соотношения альбумины/глобулины, вследствие чего оседание эритроци
тов возвращается к норме или даже замедляется.
Таким образом, СОЭ увеличивают:
– 6 –
· изменение белкового «спектра» крови: увеличение глобулинов, сни
жение альбуминов, появление парапротеинов, увеличение содержания
фибриногена, что наиболее часто наблюдается при воспалительных и не
опластических процессах;
· уменьшение числа эритроцитов (анемии);
· увеличение объема эритроцитов и увеличение содержания в них гемо
глобина. Такие эритроциты (мегало и макроциты) имеют большой
удельный вес, тяжелее обычных, поэтому оседают скорее, чем нормо
микроциты. Поэтому при мегалобластических анемиях скорость оседа
ния эритроцитов больше, чем при железодефицитных;
· увеличение содержания холестерина в крови (атеросклероз и вторич
ные гиперлипидемии).
СОЭ замедляют:
· увеличение числа эритроцитов (эритремия, различные виды полигло
булии);
· понижение рН крови – развитие ацидоза (при сердечной недостаточ
ности);
· увеличение содержания желчных кислот в крови (механическая и па
ренхиматозная желтухи).
Определение количества гемоглобина
Гемоглобин – это кровяной пигмент, роль которого заключается в фик
сации и переносе кислорода от легких к тканям и доставке углекислоты
от тканей в легкие. Образование гемоглобина начинается в период пре
вращения базофильного нормоцита в полихроматофильный и заканчива
ется на стадии ретикулоцита; полихроматофильная окраска цитоплазмы
эритроцита зависит именно от начинающейся гемоглобинизации клетки.
Методика определения. В настоящее время в качестве унифицирован
ного (наиболее точного и надежного) признан цианметгемоглобиновый
(гемиглобинцианидный) метод определения гемоглобина крови. Он ос
нован на том, что при взаимодействии железосинеродистого калия (крас
ной кровяной соли) с гемоглобином последний окисляется в метгемогло
бин (гемиглобин), а затем под влиянием CNионов ацетонциангидрина
образуется окрашенный в красный цвет комплекс – цианметгемоглобин
или гемиглобинцианид (HbiCN). Eго концентрация измеряется на фoто
электроколориметре (длина волны 540 нм, зеленый светофильтр), а рас
чет концентрации гемоглобина производят по калибровочному графику.
Определение гемоглобина с помощью гемометра Сали используется
при отсутствии спектрофотометра или фотоэлектроколориметра.
При этом гемоглобин крови при воздействии 0,1 N раствора HCl превра
щается в солянокислый гематин бурого цвета, интенсивность окраски
которого сравнивается со стандартом.
Метод Сали несложен, удобен в применении на практике, но недоста
точно точен.
– 7 –
Традиционными единицами измерения содержания гемоглобина
в крови являются граммпроценты (г%) и единицы по Сали (или услов
ные проценты, %). За идеальную норму принимают концентрацию гемо
глобина в крови, равную 16,67 г% (или 166,7 г/л), что соответствует 100
единицам по Сали (или %). Коэффициент пересчета с единиц по Сали
в г% равен 6. Единицами измерения гемоглобина по системе СИ являют
ся граммы в 1 литре крови (г/л) и мкмоли в 1 литре крови (мкмоль/л). Ко
эффициент пересчета с г%, или г/100 мл, в г/л равен 10, а в мкмоль/л –
0,155. Пределы нормальных колебаний гемоглобина: для мужчин
13,2–16,4 г% (132–164 г/л) – 2,05–2,54 мкмоль/л – 79,2–98,4 ед. по Сали
(%); для женщин 11,5–14,4 г% (115–144 г/л) – 1,78–2,23 мкмоль/л –
69–86,4 ед. по Сали (%).
Понижение концентрации гемоглобина в крови (олигохромемия) на
блюдается при анемиях как железодефицитных, так и В12фолиеводефи
цитных, повышение (гиперхромемия) обычно сочетается с увеличением
количества эритроцитов и встречается при эритремии, легочносердеч
ной недостаточности, врожденных пороках сердца, сгущении крови.
Определение количества эритроцитов
Эритроциты, или красные кровяные тельца, обеспечивают перенос кис
лорода в ткани и углекислоты из тканей организма в связи с наличием
в них гемоглобина, благодаря этому они участвуют и в регуляции кислот
ноосновного состояния, а также адсорбируют аминокислоты и токсины.
Методика определения количества эритроцитов пробирочным методом.
В сухую пробирку отмеривают 4 мл раствора Гайема (3% раствора хлори
да натрия). Капиллярной пипеткой набирают 0,02 мл крови из пальца.
Кровь выдувают из пробирки. Пипетку тщательно промывают в верхнем
слое жидкости. Содержимое пробирки перемешивают. Каплю разведен
ной крови отбирают концом круглой стеклянной палочки и наносят на
край камеры с сеткой Горяева (с притертым до цветных колец Ньютона
покровным стеклом). Через одну минуту после заполнения камеры, т.е.
после того, как эритроциты осели на дно камеры, приступают к их под
счету. Диаграмма микроскопа должна быть прикрытой, увеличение ма
лым. Подсчет ведется в 5 больших квадратах, расположенных по диагона
ли, каждый из которых разделен на 16 маленьких. Следует избегать оши
бок в размере площади путем компенсации. Для этого подсчитывают все
клетки, лежащие целиком или большей своей частью внутри маленького
квадрата, клетки же, пересекаемые разграничительными линиями (кон
турами квадратов) пополам, сосчитывают лишь по левому и верхнему
контурам квадрата.
Вывод формулы расчета: сторона малого квадрата 1/20 мм, площадь
малого квадрата 1/400 мм2, высота малого квадрата 1/10 мм, объем мало
го квадрата 1/4000 мм3, объем 5 больших квадратов, содержащих 80 ма
леньких, равен 1/4000 мм3•80=1/50 мм3; количество эритроцитов в 1 мм3
– 8 –
крови камеры (т.е. в крови, разведенной в 200 раз) находится в пропор
ции: 1/50 мм3 – А клеток, 1 мм3 – X клеток,
X=
I A 10
4
Количество эритроцитов в 1 мм3 (1 мкл) периферической крови, т.е.
с учетом разведения в 200 раз, равняется А•50•200 = А•10 000. Практи
чески количество эритроцитов, подсчитанное в 80 малых квадратах, ум
ножают на 10000. Подсчет форменных элементов в счетной камере явля
ется трудоемким и недостаточно точным методом, в связи с чем в насто
ящее время все шире применяется автоматический подсчет клеток крови
с помощью гематологических автоматов.
В норме содержание эритроцитов в 1 мкл (1 мм3) крови составляет:
у мужчин – 4 000 000–5 100 000 или 4,0–5,1•106/мкл,
у женщин – 3 700 000–4 700 000 или 3,7–4,7•106/мкл.
По системе СИ число эритроцитов определяется в 1 литре (л) крови.
Коэффициент пересчета с обычно употребляемых миллионов («единицы
миллионов•106») в 1 мкл, или в 1 мм3, выраженных как «единицы милли
онов•106/мкл», в рекомендуемые по СИ «единицы миллионов•1012/л»
равен 106 (так как в 1 л содержится 1 000 000 мкл).
По системе СИ эритроцитов у мужчин 4,0–5,1•1012/л, у женщин
3,7–4,7•1012/л.
Увеличение числа эритроцитов называется эритроцитозом (полиглобу
лией), который чаще всего бывает симптоматическим (вторичным) – от
носительным и абсолютным, и, реже, истинным (первичным). Относи
тельный симптоматический эритроцитоз (гемоконцентрационный) воз
никает при сгущении крови: при усиленном потении, рвоте, поносах, бы
стром нарастании отеков или асцита, ожогах, во время или после интен
сивной мышечной работы (за счет быстрого перемещения плазмы из со
судов в ткани). Абсолютный симптоматический эритроцитоз является ре
зультатом реактивного раздражения эритропоэза. Он возникает при
подъемах на высоту, у горцев (как реакция на понижение парциального
давления кислорода в воздухе), при гипоксических состояниях – врож
денных пороках сердца (достигает 8 000 000–9 000 000 мкл = 8–9•1012/л),
митральном стенозе, хронических легочных заболеваниях, ожирении,
а также при гипернефроме (за счет увеличения выработки почками эрит
ропоэтина), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (повышение
ассимиляции кобальта), болезни Иценко–Кушинга (глюкокортикоиды
стимулируют эритропоэз), гемангиобластомах мозжечка и циррозах пе
чени. От симптоматических полиглобулий следует отличать истинную
полиглобулию – эритремию (болезнь Вакеза), при которой число эритро
цитов достигает 6 000 000–12 000 000 мкл (6–12•1012/л). Эритремия – это
собственно миелопролиферативное заболевание костного мозга, относя
щееся к группе хронических лейкозов.
– 9 –
Уменьшение числа эритроцитов (ниже 4 000 000 мкл = 4,0•1012/л
у мужчин и 3 700 000 мкл = 3,7•1012/л у женщин) происходит при анеми
ях (к анемиям относят и состояния, при которых количество эритроцитов
не уменьшено (может быть даже увеличено), но обязательно снижено со
держание гемоглобина). Причинами анемий могут быть кровотечения,
дефицит или неусвоение железа, витамина В12, гемолиз, а также сплено
мегалия с картиной гиперспленизма (см. раздел о лейкопениях).
Определение цветового показателя
Цветовой показатель (Fi – фарбиндекс) – это показатель соотношения ко
личества гемоглобина и числа эритроцитов. За единицу принимается коли
чество гемоглобина, которое приходится на один эритроцит в нормальной
(или идеальной) крови, т.е. при 100% (ед. по Сали) гемоглобина и 5000000
эритроцитов. Следует отметить, что эритроцит такой крови предельно насы
щен гемоглобином, 0,33 пг (1 пикограмм равен 1•109 г) которого приходит
ся на 1 мкг массы эритроцита, что составляет 36% массы эритроцита.
Цветовой показатель вычисляется по формуле:
найденное количество гемоглобина в %
100%
:
найденное число эритроцитов
5 000 000
а так как два числа (100 и 5 000 000) здесь постоянны, то Fi всегда равен дроби:
гемоглобин в процентах (единицах по Сали)
удвоенное число сотен тысяч эритроцитов
Например, гемоглобин в единицах по Сали 54, эритроцитов 42 000 000
(число сотен тысяч эритроцитов при этом составляет 42).
54
Fi такой крови равен 2 42 = 0,6
В норме цветовой показатель колеблется от 0,82 до 1,05. Повышение
Fi>1,05 называется гиперхромией, снижение Fi<0,82 – гипохромией.
В последнее время наряду с цветовым показателем высчитывают более
достоверную абсолютную величину – весовое содержание гемоглобина
в пикограммах (пг) в одном эритроците – СГЭ получают путем деления
количества гемоглобина в граммах на 1 л на число эритроцитов в милли
онах: содержание гемоглобина в эритроците:
СГЭ=
гемоглобин г/л
эритроциты млн
В норме СГЭ составляет 27–35 пг.
Например, количество гемоглобина 145 г/л, количество эритроцитов
4,9•1012/л (число миллионов эритроцитов – 4,9):
145
СГЭ= 4,9 =29,6 пг
– 10 –
Цветовой показатель указывает прежде всего, за счет чего развилось мало
кровие: больше ли за счет недостатка гемоглобина (гипохромия) или за счет
недостатка выработки самих эритроцитов (гиперхромия), в меньшей степе
ни он определяет степень насыщения гемоглобином каждого эритроцита.
Из сказанного следует, что гиперхромия эритроцитов (Fi>1,05) не мо
жет быть абсолютной, т.е. гемоглобин не может составить более 36% мас
сы эритроцита, так как эритроциты нe могут быть насыщены гемоглоби
ном больше предельного, а всегда – относительной за счет увеличения
размеров, объема эритроцитов, в которых в связи с этим может содер
жаться гемоглобина больше, чем в эритроцитах нормального размера.
Однако на единицу массы такого эритроцита приходится равное нор
мальному или меньшее количество гемоглобина. Поэтому гиперхромия
по цветовому показателю всегда сочетается с макроцитозом, встречается
при В12дефицитной анемии (Fi=1,2–1,5).
Определение количества ретикулоцитов
Ретикулоциты – кратковременная фаза развития эритроцитов. Ретику
лоциты – это незрелые эритроциты, в которых при специальной – супра
витальной (прижизненной) – окраске обнаруживаются остатки базо
фильного вещества цитоплазмы нормобластов, содержащие РНК (зерни
стосетчатая субстанция). В обычном мазке крови ретикулоциты распоз
наются как полихроматофилы.
Метод определения с окраской непосредственно на стекле:
1. На обезжиренное и подогретое предметное стекло наносят каплю
краски бриллианткрезилблау, из которой делают мазок.
2. Краска высыхает (такие стекла можно заготавливать впрок).
3. На этом же стекле делают обычный мазок крови.
4. Стекло переносят на 5 минут во влажную камеру – чашку Петри (ма
зок при этом окрашивается прижизненно – суправитально, т.е. в то вре
мя, когда в нем не высохла кровь и эритроциты не успели отмереть).
5. Высушивают на воздухе.
6. Исследуют под микроскопом с иммерсионной системой.
Метод определения с окраской в пробирке (метод Гейльмейера): 0,04 мл
рабочего раствора бриллианткрезилблау помещают в пробирку размером
10 см, куда выдувают 0,04 мл крови. Смесь краски и крови тщательно,
но осторожно перемешивают. Через 30 минут делают мазок.
В мазке под микроскопом с иммерсионной системой подсчитывают
1000 эритроцитов, отмечая, сколько среди них попалось ретикулоцитов
(при этом искусственно суживают поле зрения, используя в окуляре око
шечко по Фонио). Эритроциты окрашиваются в желтоватозеленый цвет,
а ретикулоциты с зернистосетчатой субстанцией – в синеватый. По раз
меру ретикулоцит несколько больше эритроцита (9–11 мкм). Содержа
ние ретикулоцитов в норме в периферической крови 2–10‰ или 0,2–1%
(по данным некоторых авторов, в норме их число достигает 20‰ или 2%).
– 11 –
Ретикулоцитоз периферической крови является критерием интенсивнос
ти эритропоэза. При кровотечениях, гемолизе эритропоэз активизирует
ся и число ретикулоцитов возрастает (до 200‰–20%), появившийся ре
тикулоцитоз является подтверждением правильно проводимой терапии
железом при железодефицитной анемии и витамином В12 при В12дефи
цитной анемии. Известно, что ретикулоцитоз при отсутствии анемии
указывает на скрытые, но хорошо компенсированные кровопотери. Ре
тикулоцитопения имеет место при В12дефицитной анемии, гипо и апла
стической анемии, воздействии ионизирующего излучения.
Определение количества лейкоцитов
Лейкоциты – белые кровяные тельца – играют главную роль в противо
микробной защите организма. Гранулоциты фагоцитируют микробы и раз
рушают их с помощью ферментов, заключенных в гранулах, лимфоциты
вырабатывают антитела и обеспечивают иммунные реакции организма.
Методика определения пробирочным методом: в пробирку наливают
0,4 мл раствора Тюрка (жидкость Тюрка содержит уксусную кислоту для
разрушения эритроцитов и метиленовую синь для окраски ядер лейкоци
тов). Капиллярной пипеткой набирают из свежей капли 0,02 мл крови,
осторожно выдувают ее в пробирку с реактивом и ополаскивают пипетку.
Смесь хорошо перемешивают. При этом разведение крови в 20 раз. Кон
цом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведенной крови
и наносят на край шлифованного стекла камеры.
Подсчет ведут в 100 больших нерасчерченных квадратах, собранных
вместе по четыре. Используется малое увеличение.
Вывод формулы подсчета.
1. Объем малого квадрата 1/4000 мм3.
2. Объем одного большого квадрата, содержащего 16 маленьких,
16/4000 = 4/1000 мм3
3. Объем 100 больших квадратов 100•4/1000 = 4/10 мм3.
4. Количество лейкоцитов в 1 мм3 камеры вычисляется из пропорции:
4/10 мм3 – А клеток, 1 мм3 – Х клеток,
X=
"1" A 10
4
5. Количество лейкоцитов в 1 мкл периферической крови, т.е. с учетом
разведения в 20 раз равняется
А 10
20 = A 50
4
Практически подсчитанное количество лейкоцитов (при разведении
в 20 раз) умножают на 50.
Содержание лейкоцитов в норме в 1 мкл крови составляет 4000–9000
(4–9•103/мкл). По системе СИ число лейкоцитов выражают содержани
– 12 –
ем их в 1 литре (л) крови. Коэффициент пересчета с обычно употребляе
мых тысяч (тыс) в 1 мм3, выраженных как «тыс•103/мм3», в рекомендуе
мые по СИ «тыс•109/л» равен 106. Таким образом, 4000–9000 лейкоцитов
в 1 мкл выражаются как 4–9•103/л.
Увеличение числа лейкоцитов в крови (выше 9•109/л) называется лей
коцитозом, уменьшение (менее 4•109/л) – лейкопенией. Лейкоцитоз мо
жет быть:
1. Перераспределительным, когда возникает в результате сосудистых
реакций с освобождением кровяных депо при приеме пищи, мышечной
работе, эмоциях, шоке.
2. Реактивным, когда проявляется как временная реакция крови на
инфекцию или интоксикацию (временная гиперплазия костного мозга);
бластные клетки при этом в периферической крови никогда не появля
ются. Такой лейкоцитоз наблюдается при пневмониях, гнойных заболе
ваниях, инфаркте миокарда, отравлении угарным газом, грибами,
при уремии, гепатаргии, близок к нему лейкоцитоз при острых кровоте
чениях и приеме кортикостероидов.
3. При лейкозах, когда он достигает наибольших цифр (100 000–
800 000–1 000 000, т.е. 100•109– 800•109–1000•109/л) и обусловлен опу
холевой гиперплазией самой кроветворной ткани, в крови могут появ
ляться при этом бластные клетки.
Лейкопения может возникать:
1. При бактериальных и вирусных заболеваниях (брюшной тиф, грипп,
корь, вирусный гепатит, сепсис).
2. При агранулоцитозах: иммунных, когда к лейкоцитам начинают вы
рабатываться антитела – при системной красной волчанке, ревматоидном
артрите, приеме лекарств (анальгин, сульфаниламиды и др.); токсичес
ких – при воздействии ионизирующего излучения, испорченных злаков.
3. При лейкопенических формах лейкозов, т.е. протекающих с низким
числом клеток в периферической крови независимо от их качественного
состава. Так могут проявляться начальная стадия острого лейкоза или
терминальная стадия хронического миелоза.
4. При спленомегалиях с картиной гиперспленизма, или угнетения кро
ветворения, объясняемых функциональной гиперреактивностью селезен
ки в отношении ее влияния на кроветворение (депрессорный и гемолити
ческий механизмы) при системных и изолированных спленомегалиях.
Исследование мазка крови
Важным этапом изучения клеток является их морфологическое ис
следование. Оно позволяет определить принадлежность клеток к тому
или иному ростку кроветворения и их представительство на этапах
дифференцировки. Последнее находит свое численное выражение
в составлении лейкоцитарной формулы, весьма важной в практичес
ком плане.
– 13 –
Приготовление мазка крови. К выступившей капле крови прикасают
ся частью предметного стекла, близкой к одному из его концов. Шли
фованное стекло подводят к капле под углом 45° и дают ей растечься
по его шлифованной поверхности, после чего быстро и без сильного
нажима, чтобы не повредить клеточные элементы, шлифованное стек
ло проводят по длине предметного стекла. Капля крови при движении
должна находиться позади шлифованного стекла. Быстро, чтобы не
изменялась морфология клеток, мазок высушивают на воздухе (до ис
чезновения влажного блеска). В середине мазка пишется фамилия
больного. Хорошо сделанный мазок должен быть желтоватым и про
свечивать.
Фиксация мазка. Фиксируют мазок опусканием его пинцетом в метило
вый спирт на 5 минут. Фиксация необходима для прикрепления крови
к стеклу (за счет коагуляции белков плазмы) и придания стойкости фор
менным элементам крови по отношению к воде краски (предохранение
лейкоцитов от деформации и эритроцитов от гемолиза). Мазки вынима
ют пинцетом и высушивают на воздухе.
Окрашивание мазка. Мазок заливают разведенной краской и окрашива
ют 30 минут, после чего краску смывают сильной струей воды и ставят
вертикально для просушивания. Принцип окраски основан на химичес
ком сродстве различных составных частей клетки к кислым (дающим ро
зовый оттенок) и основным (дающим синий оттенок) красителям. В ис
пользуемой краске Романовского–Гимзы метиловый азур является ос
новным красителем, а желтый эозин – кислым.
Лейкоцитарная формула крови – это процентное соотношение разных
видов лейкоцитов, определяемое при изучении мазка крови. Измене
ние процентного соотношения клеток часто бывает характерным для
определенных патологических состояний, поэтому подсчет лейкоци
тарной формулы является необходимым элементом диагностического
процесса.
Порядок подсчета. Мазок исследуют с иммерсионной системой. Под
счет ведут в 4х углах по краям мазка, сосчитывая в каждом углу по 50
лейкоцитов. Мазок передвигают – поле за полем – по ломаной прямо
угольной линии (линии Меандра), учитывая, что моноциты, нейтрофи
лы, как более крупные клетки, располагаются по краям мазка, а более
мелкие – лимфоциты – ближе к центру.
Нормативы лейкоцитарной формулы. Нормальная формула имеет следу
ющий состав: базофилы 0–1% (М=0,4%); эозинофилы 0,5–5%
(М=2,8%); нейтрофилы: палочкоядерные 1–6% (М=3,6%), сегменто
ядерные 45–70% (М=51,1%); лимфоциты 19–37% (М=30%); моноциты
3–11% (М=6,2%).
Следует помнить, что увеличение или уменьшение количества отдель
ных видов лейкоцитов может быть относительным и абсолютным при со
поставлении с общим чистом лейкоцитов.
– 14 –
Изменения содержания
отдельных элементов белой крови
1. Базофилы. Увеличение числа базофилов встречается при хроничес
ком миелолейкозе, полицитемии, гемофилии, гемолитических анемиях,
гипотериозе, при введении сывороток. Уменьшение чиста базофилов ма
ло известно, так как малое нормальное содержание (0,4%) затрудняет
изучение таких состояний.
2. Эозинофилы. Увеличение – эозинофилия – содержания эозинофилов
в крови свыше 5–6%. Эозинофилия связана с антигистаминной, антиток
сической и фагоцитарными функциями эозинофилов. Эозинофилия встре
чается, как правило, при различных аллергических заболеваниях и синдро
мах: бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке и др. В основе эозино
филии при заболеваниях лежит всасывание эозинофилами специфических
аллергенов гистаминовой природы. Умеренная эозинофилия может наблю
даться при выздоровлении от инфекционных и воспалительных заболева
ний («заря выздоровления»). Повышение эозинофилов до 10–35% наблю
дается при пенициллинотерапии. Описывают случаи аутоимунной эозино
филии, достигающей иногда 60–70%, природа которых остается неизвест
ной. Эозинофилия наблюдается также при следующих болезнях крови:
лимфогранулематозе и хроническом миелолейкозе (увеличение абсолютно
го количества эозинофилов при нормальном процентном соотношении –
базофильноэозинофильная ассоциация). Уменьшение – эозинопения или
анэозинофилия – встречается при: острых инфекционных заболеваниях
в разгаре болезни, при различных стрессовых ситуациях (инфаркт миокар
да), синдроме Кушинга, при острых лейкозах (базофильноэозинофильная
диссоциация), В12фолиеводефицитной анемии (до лечения).
3. Нейтрофилы. Увеличение – нейтрофилез – появляется при инфек
ционных или гнойновоспалительных процессах, лейкозах (хроническом
миелолейкозе и миелозе), лейкемоидных реакциях. При этом обычно воз
никает ядерный сдвиг нейтрофилов влево, т.е. повышается число незре
лых нейтрофилов – палочкоядерных форм, юных и даже миелоцитов в пе
риферической крови (незрелые нейтрофилы ставят в лейкоцитарной фор
муле слева). Обычно это сочетается с увеличением общего содержания
лейкоцитов в крови и называется регенеративным сдвигом влево. Извес
тен и сдвиг вправо – уменьшение количества палочкоядерных нейтрофи
лов и повышение содержания гиперсегментированных форм (при В12фо
лиеводефицитной анемии). Уменьшение количества нейтрофилов – ней
тропения – обычно сочетается с уменьшением количества лейкоцитов
и наблюдается при функциональном или органическом угнетении грану
лоцитопоэза. Нейтропения встречается при вирусных инфекциях, брюш
ном тифе, бруцеллезе, малярии, тяжелом сепсисе, В12фолиеводефицит
ной анемии, лекарственных лейкопениях, алейкиях (панмиелофтиз, апла
стическая анемия). В противоположность указанному регенеративному
ядерному сдвигу нейтрофилов влево существует и дегенеративный сдвиг
– 15 –
Количество желудочного содержимого,
извлеченного за 1 ч, мл
Кислотность желудочного содержимого в ммоль/л
Рис. 1. Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям
одиночества и кислотности желудочного сока (по В.В.Калиниченко).
варивать белки плазмы. По количеству переваренного белка судят о ко
личестве пепсина и его активности.
Ход определения. Готовят 2 пробы желудочного содержимого – опытную
и контрольную. Для опытной пробы в пробирку наливают 9,9 мл дистилиро
ванной воды и добавляют 0,1 мл профильтрованного желудочного содержи
мого. Затем 1 мл разведенного в 100 раз желудочного содержимого перено
сят в градуированную центрифужную пробирку, добавляют 2 мл раствора
плазмы, тщательно перемешивают и инкубируют в термостате в течение 20 ч
при температуре 37° С. После инкубации добавляют 2 мл 10% раствора трих
лоруксусной кислоты для осаждения непереваренного белка плазмы, тща
тельно перемешивают и оставляют на 5 мин. Центрифугируют в течение 10
мин при 2000 об/мин, измеряют объем осадка в пробирке. Контрольную
пробу ставят, как опытную, но желудочное содержимое предварительно ки
пятят, инактивируя фермент. Показатель переваривания вычисляют по фор
муле: П =
40 ( Vк - Vоп )
, где Vк – объем осадка в контроле в мл, Vоп – объем
Vк
осадка в опыте. После этого определяют содержание пепсина в желудочном
соке по таблице, предложенной В.Н.Туголуковым (табл. 5).
– 53 –
ОГЛАВЛЕНИЕ
Исследование периферической крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Исследование мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Исследование жидкостей из серозных полостей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
3е издание
Составители: В.Н.Ослопов, А.Р.Садыкова, Р.А.Абдулхаков
Ответственный редактор Е.Г.Чернышова
Редактор: М.Н.Ланцман
Корректор: О.В.Стафинова
Компьютерная верстка: Д.А.Демагин
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 08.04.05. Формат 84×108/32.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 2 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №980
Издательство «МЕДпрессинформ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1.
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63.
Email: medpress@mtunet.ru
www.medpress.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОAО «Типография «Новости»
107005, Москва, ул. Фр. Энгельса 46