Маммография.Интервенционная рентгенология.Интерпритация

Маммография.
Интервенционная
рентгенология.
Интерпритация результатов
в системе BI-RADS.
УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
заведующая рентгеновским отделением Маркевич Н.Б.
Интервенционная рентгенология
Введение
За последние годы рак молочной железы
вышел на первое место среди злокачественных
опухолей у женщин.
Периодическое и целевое обследование
населения
для
выявления
скрыто
протекающего онкологического заболевания
(скрининг) – один из эффективных путей
вторичной
профилактики
рака.
Маммография – «золотой стандарт»,
старейший и надѐжный метод диагностики,
благодаря которому выявляется большинство
злокачественных образований молочных желез
(за исключением рентгенонегативных форм).
Интервенционная рентгенология
Введение
Интервенционная
рентгенология
в
исследовании молочных желез позволяет не
только распознать самые ранние формы рака,
но
и
даѐт
возможность
проведения
хирургических
манипуляций
с
диагностической
и
лечебной
целью
(получение материала, достаточного для
проведения
цитологического,
гистологического и иммуногистохимического
исследований,
что
позволяет
выбрать
правильную тактику лечения).
Интервенционная рентгенология
Методы
Основные показания к проведению
маммографии:
 возраст женщин 40 лет и старше
 отягощѐнная
наследственность по раку
молочной железы
 состояние
после радикальной резекции
молочной
железы
(для
исключения
непальпируемого образования во второй
молочной железе).
Интервенционная рентгенология
Методы
Должна быть получена следующая информация:
о
текущем состоянии беременности и количестве
предыдущих беременностей;
история семейных заболеваний (рак молочной железы);
о
текущем
медикаментозном
лечении
(например,
гормонотерапии);
о предыдущих операциях;
описание предыдущих маммограмм;
жалобы;
Рентгенолог также должен обратить внимание на
местоположение шрамов, пальпируемых образований,
родинок, бородавок, татуировок и т.п.
Интервенционная рентгенология
Маммография
производится на
аппарате «MELODY-B»
производства фирмы
«Villa Sistemi Medicali»
со стереотаксической
приставкой BYM-3D для
проведения
малоинвазивных
хирургических
вмешательств. Для
получения
высококачественного
снимка используются
кассеты Min R2 2190,
плѐнка Min RS,
усиливающие экраны
фирмы Kodak.
Фотообработка плѐнок
проводится на
проявочной машине Min
R фирмы Kodak.
Методы
Методы
Передвижной комплекс для маммографических исследований
Цифровой метод позволяет уменьшить уровень радиации и получить
результаты быстрее, чем обычный, а во многих случаях дает более
контрастное изображение тканей, что облегчает выявление едва различимых
опухолей. При цифровой маммографии полученные данные можно
подвергнуть дополнительной обработке и получить больше полезной
информации.
Методы
Маммограф «Giotto» с CR системой оцифровки рентгеновского изображения в
комплекте с медицинским диагностическим монитором для просмотра
изображений молочных желез, с возможностью архивирования в цифровом
варианте на общебольничном сервере, с доступом к просмотру изображений
всеми пользователями сети, в частности- маммологами.
Методы
Прямые рентгеновские признаки ранних
форм рака молочной железы
Наличие:
 тени самой опухоли до 10 мм
 участков локальной перестройки структуры
звѐздчатой формы («лучистых» теней)
 групп микрокальцинатов
Интервенционная рентгенология
Методы
Тень опухоли
Больная Ф., 57 лет
Интервенционная рентгенология
Методы
Тень опухоли
Больная Ж, 62 года
Интервенционная рентгенология
Методы
«Лучистые» тени
Больная К, 51 год
Интервенционная рентгенология
Методы
Группы микрокальцинатов
Больная П, 69 л.
Интервенционная рентгенология
Методы
Группы микрокальцинатов
R
сс-R
45о
Больная С, 52 года
Интервенционная рентгенология
Методы
1. Маммография
Прямая проекция
Косая проекция (45о)
краниокаудальная
медиалатеральная
Интервенционная рентгенология
Методы
2. Прицельная игловая биопсия
В случае, если подозрительная тень, определяемая на
маммограмме, не пальпируется и не выявляется при
ультразвуковом исследовании и, соответственно, диагноз не может
быть верифицирован морфологически при пункции под
ультразвуковым контролем, выполняется пункционная биопсия
под
рентгенологическим
контролем
так
называемая
стереотаксическая пункционная биопсия. Процедура проводится
на специальной приставке к маммографу. Начинается
исследование с прицельной маммографии одного и того же участка
молочной железы с патологической тенью, под углами +10 и -10
градусов. По смещению тени образования относительно центра
вращения высчитываются координаты расположения цели. Затем
специальными держателями подводится пункционная игла,
рентгенологически контролируется ее положение и осуществляется
пункционная биопсия.
Интервенционная рентгенология
Методы
2. Прицельная игловая биопсия
Осуществляют забор материала (получение столбика ткани
толщиной 1,5 мм и длиной 2,0 см) для:
 цитологического исследования;
 гистологического исследования;
 иммуногистохимического
исследования
на Estrogen
Receptor (ER), Progesteron Receptor (prR), Marker (HER2).
Интервенционная рентгенология
Методы
3. Чрескожная пункционная внутритканевая
маркировка непальпируемых образований и
групп микрокальцинатов
Устанавливают локализационные иглы с
мандреном-гарпуном непосредственно перед операцией.
Интервенционная рентгенология
Результаты
Алгоритм обследования в зависимости от возраста
пациенток:
1. У женщин старше 35 лет после пальпаторного
исследования молочных желез вначале выполняется
маммография, при необходимости дополняемая
УЗИ;
2. При обследовании женщин в возрасте до 35 лет
после клинического осмотра выполняется УЗИ, из-за
высокой плотности ткани молочной железы и
низкой информативности рентгенографии.
3. Женщины в возрасте от 25 до 30 лет должны
проходить маммографию только при чѐтких
клинических
подозрениях
на
наличие
злокачественного образования.
Интервенционная рентгенология
Cистема BI-RADS
Система BIRADS принята во всем мире в
качестве стандарта - система интерпретации и
протоколирования
визуализации
молочной
железы,
разработанная
Американским
Колледжем
Радиологии,
применяется
для
скрининговых исследований. Основная цель
создания системы BIRADS - это разработка
унифицированного
языка/терминов
интерпретации
результатов
визуализации
молочных желѐз и адекватных рекомендаций к
дальнейшей клинической тактике, основанных на
полученных результатах.
Cистема Bi-Rads
Определение понятия
Протоколы описания маммографии/ УЗИ/
МРТ молочных желѐз должны быть изложены
структурно, по чѐткому стандарту и подчинятся
определѐнным
критериям
описания,
по
которым и будет выносится заключение и
высказываться рекомендации.
Cистема Birads
1. Правильное расположение
маммограмм на негатоскопе/экране
монитора
Полученные маммограммы в стандартных проекциях
должны быть размещены так, как показано на рисунке
ниже. И никак иначе.
Правая и Левая краниокаудальные и косые
медиалатеральные проекции располагаются в зеркальном
отражении, симметрично.
Cистема Birads
2. Организация протокола описания
маммографии
Протокол описания должен включать в себя:
-
описание структуры молочных желѐз
описания патологических находок/признаков
вывод/заключение с выставлением BIRADS категории в
результатe исследования.
Cистема Birads
3. Описание структуры молочной
железы
По структуре, выделяют 4 типа молочных желѐз (по Wolfe):

Тип 1: The breast is almost entirely fat. (Less than 25% fibroglandular)
Молочные железы с преимущественным жировым компонентом,
наличие фиброзно-железистой ткани менее 25% площади маммограмм.

Тип 2: There are scattered fibroglandular (approximately 25% to 50%
fibroglandular). - Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от
25 до 50 % площади на маммограммах.

Тип 3: The breast tissue is heterogeneously dense which could obscure
detection of small masses (approximately 51% to 75% fibroglandular).
Молочные железы с гетерогенными мелкими уплотнениями (фиброзножелезистая ткань), занимающие от 51 до 75 % площади маммограммы.

Тип 4: The breast tissue is extremely dense. This may lower the
sensitivity of mammography (greater than 75% fibroglandular). Очень
плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более
75% площади маммограмм.

Тип 5: наличие протезов молочных желѐз.
Cистема Birads
4. Терминология описания
Объѐмное образование
Если мы видим патологическую плотность молочной
железы, которая занимает определѐнный объѐм и
выявляется в обоих проекциях –это образование. Если
патологическая плотность видна только в одной проекции,
это не образование!

Кальцинаты

Очаговая асимметрия

Нарушение архитектоники

Cистема Birads
Объѐмное образование





Форма:
-округлая (round)
-овальная (oval)
-лобулярная (lobulated)
-иррегулярная (неправильная - irregular).
-локальная перестройка структуры звѐздчатой формы
Cистема Birads
Объѐмное образование
Края:
-хорошо определяемые (чѐткие, ровные)

-микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)

-нечѐткие, частично перекрытые окружающими тканями

-плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на
инфильтрацию)

-спикулы

Плотность образования (описывается в сравнении с
окружающей тканью железы) :
-жировой плотности

-гипоэхогенное образование или низкой плотности, но не плотности
жира

-изоэхогенное образование, плотность образования соответствует
плотности окружающих фиброзно-железистых тканей железы

-гиперэхогенное, плотность образования превышает плотность
окружающих тканей железы

Размер образования.
Cистема Birads
Кальцинаты
Классификация кальцинатов по М. Le Gal.
Тип 1.
Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные или полулунные.
Встречаются при 0-1% злокачественных опухолей, соответствуют маленьким
микрокистозным эктазиям. Локализация - дольки.
Тип 2.
Круглые, правильной формы. Имеют 19-22% вероятность злокачественного
происхождения.
Тип 3.
Пылевидные, очень нежные. Имеют 36-39% вероятность злокачественного
происхождения.
Тип 4.
Точечные, неправильной формы. Локализация - внутрипротоковые. Имеют
56-59% вероятность злокачественного происхождения.
Тип 5.
Червеобразные, древовидные. Отражают внутрипротоковый некроз.
Соответствуют 91-96% вероятность злокачественного происхождения.
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:
 кальцификаты кожи
 сосудистые кальцинаты
 кальцинаты по типу попкорна (инволютивные
кальцинированные фиброаденомы)
Cистема Birads
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:
 крупные (> 1мм) палочковидные кальцинаты (иногда
могут быть ветвящиеся или иметь просветления),
соответствуют отложению кальция в расширенных
протоках.
Cистема Birads
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:

круглые кальцинаты, как правило очень мелкие, менее
1 мм в размере, зачастую множественные и
сгруппированные (отложения кальция в ацинусах)
Cистема Birads
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:

сферические с просветлением в центре, размером от 1
мм до 1 см, с ровными чѐткими контурами кольцевидные или по типу яичной скорлупы
Cистема Birads
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:

Milk of calcium «молочко кальция», соответствуют
отложению кальция в кистах, хорошо выявляются в
косой проекции.
Cистема Birads
Кальцинаты
а.Типично доброкачественные:

кальцинация в кожном рубце (после операций на
молочной железе)

дистрофические кальцинаты, в месте перенесенной
травмы
или
после
облучения.
Как
правило
неправильной формы, более 0.5 мм в размере.
Cистема Birads
Кальцинаты
б.Нетипичные кальцинаты:
 которые невозможно интерпретировать как однозначно
доброкачественные: как правило это мелкие кальцинаты с
нечѐткими или плохо определяемыми контурами, которые
невозможно отнести к определѐнной группе.
Cистема Birads
Кальцинаты
в.Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного
процесса:

Плеоморфные
или
гетерогенные
(гранулярные)
кальцинаты, различной формы и размера, как правило
менее 0.5 мм в размере.

Mелкие
линейные,
точечные
или
ветвящиеся
кальцинаты, в виде прерывающейся (или пунктирной)
линии с толщиной менее 1 мм. Соответствуют заполнению
поражѐнных раком протоков солями кальция
Cистема Birads
Категории заключений BI-RADS
(результат интерпретации)
Категория 0: невозможно прийти к однозначному выводу по
результатам визуализации, необходимо дообследование. Эта категория
правомерна при скрининговых обследованиях.
Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет
образований,
нарушений
архитектоники
или
подозрительных
кальцинатов.
Категория 2: доброкачественные изменения.
Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до
98% за то, что есть доброкачественный процесс, контрольная
визуализации через 3-6 месяцев.
Категория 4: образование подозрительное на злокачественный
процесс, необходима морфологическая верификация.
Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака
молочной железы.
Категория 6: под эту категорию попадают пациентки с уже
верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной
железы.
Cистема Bi-Rads
В связи с реализацией скрининга рака молочной
железы в рамках проекта «Разработка современной
системы
раннего
выявления,
осведомлѐнности,
предотвращения и мер воздействия при раке молочной
железы в приграничных регионах Латвии, Литвы и
Беларуси» нами разработан алгоритм обследования
женщин по системе BI-RADS.
Cистема Bi-Rads
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!
Cистема Bi-Rads