Основы клинической медицины в гематологии

реклама
Основы клинической
медицины в гематологии
1
ПЛАН ЛЕКЦИИ
•
•
•
•
•
Определение понятия
Цели и задачи
Основные симптомы и синдромы
Заболевания
Направления лечения
Витамин В12 – фолиево
дефицитная анемия
Синонимы:
– злокачественная анемия
– Болезнь Аддисона-Бирмера
– пернициозная анемия (anaemia
perniciosa)
– мегалобластная анемия
Анемия, обусловленная дефицитом
витамина В12 или фолиевой кислоты,
что приводит к нарушению синтеза ДНК и
развитию мегалобластного эритропоэза
Основы клинической медицины в гематологии
Пернициозная анемия
(anaemia perniciosa)
Впервые злокачественную анемию описал
Addisson в 1849 г.
Biermer в 1872 г. назвал болезнь
«прогрессирующей пернициозной
анемией»
Ehrlich обнаружил при этой болезни в костном
мозге крупные клетки со своеобразной структурой
хроматина и назвал их «мегалобластами»
Основы клинической медицины в гематологии
Мегалобластная анемия
В 1930 г. Castle предположил, что в мясе
содержится «внешний фактор», который
объединяется с «внутренним фактором», и при
этом образуется какое-то гемопоэтическое
вещество, которое всасывается и откладывается
в печени.
В 1948
г. Смит (E.L.Smith) и Риккес
(E.L.Riches) доказали, что «внутренний
желудочный фактор» необходим для всасывания
«внешнего фактора»
– витамина В12
Основы клинической медицины в гематологии
Структура цианокобаламина
Со - (-5,6-диметилбензимидазолил) - Со - цианокобамид
В12 - кобальтсодержащее комплексное соединение,
относящееся к веществам, содержащим корриновое
ядро - корриноидам
Основы клинической медицины в гематологии
Витамин В12
Участвует в организме человека
в 2 важных реакциях:
• кофермент метилкобаламин необходим для
образования тимина, входящего в состав ДНК
Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению
синтеза ДНК и замедлению клеточного деления
 снижается размножение кроветворных клеток и
клеток слизистой оболочки желудка и кишечника
• кофермент дезоксиаденозилкобаламин
участвует в распаде и синтезе некоторых
жирных кислот
Недостаток В12 приводит к накоплению метилмалоновой
кислоты  развитие фуникулярного миелоза
Основы клинической медицины в гематологии
Метаболизм кобаламина
Кобаламин пищи связывается с белками слюны 
 в желудке пепсин отщепляет витамин от белка 
 кобаламин переносится к связывающему
веществу желудочного секрета – транскобаламину I
 комплекс кобаламин - транскобаламин I
переходит в тонкий кишечник 
 под действием панкреатических ферментов
комплекс распадается 
 витамин связывается с внутренним фактором и
всасывается в подвздошной кишке 
 в крови кобаламин связывается с
транскобаламином II, который осуществляет его
доставку в ткани-мишени
Основы клинической медицины в гематологии
Содержание кобаламина в
организме человека
N = 2-5 мг (главным образом, в печени)
N в сыворотке крови = 200-750 пг/мл
N общей суточной потери = 2-5 мкг
NB!
Запасы витамина В12 в печени достаточны
для удовлетворения физиологических
потребностей организма в течение 3-5 лет
после исчезновения внутреннего фактора,
но при отсутствии печеночно-кишечного
кругооборота кобаламина этот срок
сокращается до 1 года или нескольких мес.
Основы клинической медицины в гематологии
Этиология В12- дефицитной анемии
атрофический гастрит,
гастроэктомия, рак желудка
(при отсутствии внутреннего фактора
всасывается лишь 1% витамина за
счет диффузии через стенку кишки)
хронический алкоголизм
(редко)
энтериты, резекция
кишечника
(отсутствуют рецепторы,
необходимые для присоединения
внутреннего фактора Кастла);
глистная инвазия
(конкурентное поглощение витамина В12 в кишечнике широким
лентецом Diphillobotrium latum; вспомогательным гематологическим
диагностическим признаком служит эозинофилия)
Основы клинической медицины в гематологии
Этиология В12- дефицитной анемии
дисбактериоз
(снижение выработки
воспаленной кишечной стенкой
белка – акцептора,
ответственного за перенос
кобаламина и фолиевой кислоты
через кишечную стенку, а также
быстрое прохождение витамина
В12 по кишечника из-за диареи)
несбалансированное
питание (развитие
дефицита витамина у
вегетарианцев происходит
значительно медленнее, чем
у больных с нарушением его
всасывания)
нарушение внешнесекреторной
активности поджелудочной
железы (нарушается расщепление
комплекса экзогенного витамина В12 с
гастромукопротеином и соединение
кобаламинов с белком – акцептором)
Основы клинической медицины в гематологии
Содержание витамина В12
в животных продуктах мкг/100 г
Говяжья печень

50-130
Говяжьи почки

20-50
Печень трески

40
Сельдь (филе)

13
Говядина

2-8
Свинина

0,1-5
Сыр

1,4-3,6
Коровье молоко

0,2-0,6
Куриное яйцо (желток)

1,2
Основы клинической медицины в гематологии
Этиология фолиеводефицитной анемии
несбалансированное питание
(у новорожденных – при вскармливании
козьим молоком, содержащим малое
количество фолиевой кислоты)
энтериты
злоупотребление алкоголем
(нарушение всасывания фолиевой
кислоты)
прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты:
противосудорожные (дифенил и гексамидин), барбитураты
(фенобарбитал); фармакологических конкурентов фолиевой кислоты
(сульфаниламидные препараты)
Основы клинической медицины в гематологии
Клиническая картина
В12- фолиеводефицитной анемии
Циркуляторно –
гипоксический синдром:
• слабость
• повышенная утомляемость;
• боли в области сердца;
• одышка
• бледность кожных покровов,
иногда с небольшой желтушностью
Основы клинической медицины в гематологии
Клиническая картина
В12- фолиеводефицитной анемии
Гастроэнтерологический
синдром:
• снижение аппетита
• отвращение к мясной пище
• глоссит
• диспепсия
Основы клинической медицины в гематологии
Клиническая картина
В12- фолиеводефицитной анемии
Неврологический синдром
(в виде фуникулярного миелоза) :
• головная боль
• неустойчивая походка
• парестезии
• чувство онемения в конечностях
• парезы и параличи (в тяжелых
случаях)
Основы клинической медицины в гематологии
Гематологический синдром
Гематологическая картина при дефиците В12 и
фолиевой кислоты:



анемия;
тромбоцитопения;
анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз;
Основы клинической медицины в гематологии
Гематологический синдром

нарушение клеточного деления приводит к
формированию крупных клеток крови:
мегалобластов, мегалоцитов, гигантских
мегакариоцитов;

нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и
более молодых форм, а также наличие гигантских
нейтрофилов с полисегментированными ядрами
Основы клинической медицины в гематологии
Гематологический синдром

появляются тельца Жолли (остатки ядерной
субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной
оболочки), базофильная пунктация эритроцитов;

цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4)
Основы клинической медицины в гематологии
Принципы лечения
В12- фолиеводефицитной анемии
• Устранение этиологических факторов
• Назначение препаратов
витамина В12 или
фолиевой кислоты
Основы клинической медицины в гематологии
Анемия
Гипопластическая (апластическая) анемия –
заболевание кроветворной системы,
характеризующееся депрессией кроветворения
(сокращением всех трех кроветворных ростков
костного мозга), развитием панцитопении и
жировым перерождением костного мозга.
Этиология до конца не выяснена
Различают следующие формы:

врожденные

приобретенные
Основы клинической медицины в гематологии
Анемия
Костный мозг (норма):
биопсия
мазок
Костный мозг (при апластической анемии):
биопсия
Основы клинической медицины в гематологии
мазок
Гемобластозы
Гемобластозы – группа опухолей, возникших
из кроветворных клеток
Гемобластозы
Лейкозы
разновидность
гемобластозов с
диффузным
поражением
костного мозга
Гематосаркомы
внекостномозговые
разрастания из
кроветворных клеток
Основы клинической медицины в гематологии
Гемобластозы
Классификация гемобластозов:
Гемобластозы
Лейкозы
Острый
Гематосаркомы
Хронический
миелобластный
лимфобластный
монобластный
недифференцируемый
ретикулосаркома
миелоцитарный
лимфосаркома
лимфоцитарный
лимфогранулематоз
моноцитарный
эритремия
остеомиелофиброз
миеломная
болезнь
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы (Leukosis)
Синонимы:
– лейкемия
– белокровие
Опухоль, возникающая из кроветворных
клеток с обязательным поражением костного
мозга и вытеснением нормальных ростков
кроветворения
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы (Leukosis)
Р.Вирхов в 1845 г. впервые выделил
лейкемию, как нозологическую форму и отметил
ее неоднородность
Н.Фридрейх в 1857 г. предложил
различать острые и хронические формы лейкозов
П.Эрлих в 1901 г.
впервые описал
качественные изменения в крови при лейкозах
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы (Leukosis)
К.Славянский, А.Щастный в 1867 г.
и в 1904 г., Банти предположил опухолевую
прроду лейкозов
Начало патогенетической терапии лейкозов
относят у 1948 г. когда Фарбер впервые
добился ремиссии острого лейкоза у ребенка,
применив метотрексат
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы (Leukosis)
Продолжительность болезни не является
критерием отнесения лейкозов к острым или
хроническим
Лейкозы
Острые
• опухолевые
клетки (бласты)
Хронические
•
•
•
•
зрелые гранулоцит;
эритроцит
лимфоцит
плазмоцит
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы (Leukosis)
Этиология:
– ионизирующее излучение
– химические мутанты (бензол, толуол, ксилол,
азокрасители и др.) и лек. препараты (метилбутадионового и хлорамфениколового рядов);
– наследственные факторы
– лейкозогенные вирусы
Основы клинической медицины в гематологии
Клиника лейкозов
• Острый криз
– нарастающая слабость
– потливость
– недомогание
• Ремиссия
• Рецидивы
– одышка, головокружение (обусловлены
анемией)
– увеличение печени, селезенки
– кровоточивость слизистых оболочек
– петехиальная сыпь
– язвенно-некротическое поражение слизистых
оболочек (стоматит, ангина)
Основы клинической медицины в гематологии
Клиника лейкозов
В легких, миокарде и других
органах - лейкозные бластные
инфильтраты; «немотивированная»
лихорадка
Основы клинической медицины в гематологии
Кожные проявления лейкозов
Неспецифические:
– токсико-аллергического
происхождения: зуд, эритема,
буллезные высыпания, крапивница
Основы клинической медицины в гематологии
Кожные проявления лейкозов
Неспецифические:
– дермографизм
Основы клинической медицины в гематологии
Кожные проявления лейкозов
Неспецифические:
– гнойничковые, грибковые
поражения, опоясывающий лишай,
герпес
Основы клинической медицины в гематологии
Кожные проявления лейкозов
Специфические:
– узловатые лейкозные поражения
кожи век, лица
Основы клинической медицины в гематологии
Кожные проявления лейкозов
Специфические:
– узелково-пятнистая сыпь на спине
– импетигообразные поражения кожи
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы
Клинические признаки двух основных типов
острого лейкоза
Острый лимфолейкоз
Острый
миелолейкоз
Детский возраст
Любой возраст
В - 50%
Норма или Н – 50%
В - 60%
Норма или Н – 40%
Много лимфобластов
Много миелобластов
> 90%, тяжелая
> 90%, тяжелая
Тромбоциты
Н - > 80%
Н - > 90%
др. признаки
через 1 год – в 50%
поражение ЦНС
ЦНС поражается
редко
Показатель
Возрастной пик
заболеваемости
Содержание
лейкоцитов
Лейкоцитарная
формула
Анемия
Основы клинической медицины в гематологии
Лейкозы
Клинические признаки двух основных типов
хронического лейкоза
Хронический
лимфолейкоз
Хронический
миелолейкоз
Средний и пожилой
возраст
Ранний зрелый возраст
Содержание
лейкоцитов
В - 98%
Норма или Н – 2%
В – 100%
Лейкоцитарная
формула
Малые лимфоциты
Все клетки
миелоидного ряда
50%, слабо выражена
80%, слабо выражена
Тромбоциты
Н – 20–30%
В – 60%, Н – 10%
др. признаки
наличие телец БоткинаГумпрехта
наличие филадельфийской хромосомы
Показатель
Возрастной пик
заболеваемости
Анемия
Основы клинической медицины в гематологии
ЛИТЕРАТУРА
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической
практике. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 168 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних
органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: –
М.: Мед. лит., 2003. – 512 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних
органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови.
Диагностика болезней почек. – М.: Мед. лит., 2002.–
512с.
Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management /
Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams &
Wilkins, 2000. – P.197-244.
Скачать