О К А Р

К А РД И О Л О Г И Я
Острый ринит в детском возрасте
Профессор
А.И. Крюков, д.м.н. А.Ю. Ивойлов, И.И. Архангельская
ГБУЗ «Московский научно–практический центр оториноларингологии» ДЗМ, Москва
стрый ринит (ОР, острый насморк, Rhinitis acuta)
представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа [2]. Это
заболевание относится к наиболее часто встречающимся как в детской, так и во взрослой популяциях, не имеет
тенденции к снижению и может привести к серьезным
осложнениям, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. Точных эпидемиологических данных о
встречаемости ОР в детском возрасте нет, так как симптомы ОР сходны с таковыми при острой респираторно–вирусной инфекции [2,6].
По клиническому течению выделяют 3 формы ОР:
острый катаральный ринит (Rhinitis cataralis acuta); острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте (Rhinitis cataralis neonatorum acuta); острый травматический ринит (rhinitis traumatica acuta) [2].
ОР встречается во всех возрастных группах, особенно часто он наблюдается у детей до 12–14 лет. Это
связано с проблемами адаптивной перестройки детского организма, который постоянно находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с
факторами окружающей среды повышает требования к
организму, особенно к его регулирующим механизмам
[3]. Известную роль в развитии ОР в детском возрасте играют:
1. Анатомо–физиологические особенности
полости носа и глотки у детей, особенно у детей грудного и раннего возраста (узость носовых ходов, толстая
слизистая оболочка полости носа с большим количеством соединительнотканной клетчатки и обильной васкуляризацией в подслизистом слое, наличие транзиторного дисбактериоза, относительно короткая и широкая
носоглотка, вытянутая в сагиттальном направлении,
объем ротоглотки мал, при этом язык короткий, широкий, толстый) [6,7].
2. Незрелость иммунной системы (несовершенная барьерная функция слизистой оболочки, снижение
активности полинуклеаров, продукции γ–интерферона,
цитотоксической активности естественных киллеров,
синтеза Ig G и sIg A) [4,5].
3. Гиповитаминозы, аномалии конституции, эндокринные нарушения, аллергический фон, неблагоприятные социальные и бытовые условия и другие воздействия, снижающие реактивность организма.
Зависимость частоты заболеваний от климатических и метеорологических условий, от времени года
известна уже давно. Наиболее часты насморки осенью и
весной – в периоды резких температурных колебаний,
переохлаждений. Переохлаждение (местное или
общее) вызывает нарушение защитных нервно–рефлекторных механизмов. Ослабление местного и общего
О
1496
иммунитета при переохлаждении всего тела или его
частей (ноги, голова и др.) ведет к повышению болезнетворной активности сапрофитирующих в полости носа
микроорганизмов (в частности, стафилококков, стрептококков и некоторых других), особенно у не закаленных
и не привыкших к резким перепадам температуры
детей. Воздействие переохлаждения быстрее проявляется у детей со сниженной резистентностью, особенно на фоне хронических болезней и у пациентов,
ослабленных острыми заболеваниями [2,9].
Местное предрасположение развития ОР у детей
может быть обусловлено теми или иными особенностями в структуре носовой полости, искривлениями носовой перегородки, врожденной узостью носовых ходов,
аденоидными разращениями. Указанные особенности
следует рассматривать как момент не причинный, а
лишь способствующий более резкому проявлению
симптомов ОР.
ОР может быть самостоятельным заболеванием
(неспецифический инфекционный ринит) вирусной и
бактериальной этиологии или симптомом (специфический инфекционный ринит) различных инфекционных
заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, менингококковая инфекция, корь, скарлатина,
дифтерия, туберкулез, гонорея, сифилис) [1]. Возбудители заболевания – преимущественно кокковая микрофлора (стрептококк, стафилококк, пневмококк, палочка
Фридлендера) и фильтрующиеся вирусы (гриппа А, В, С,
парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальные вирусы, риновирусы, вирусы Коксаки и ЕСНО–энтероцитопатогенный человеческий вирус) [1].
Острый травматический ринит, как правило, обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа
(инородные тела, хирургические вмешательства, прижигания) или воздействием неблагоприятных условий
окружающей среды (пыль, дым, химические вещества).
ОР обычно начинается внезапно, без значительных
продромальных явлений и поражает обе половины носа.
Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки полости
носа, или после инвазивного вмешательства, может
быть односторонним.
Клинически в течении ОР выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую: сухая стадия
(раздражения); стадия серозных выделений; стадия слизисто–гнойных выделений (разрешения) [2].
Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки продолжается несколько часов (реже
1–2 суток). Заболевание начинается остро с общего
ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная
боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость),
РМЖ
№ 24, 2011
ОА
К
ТО
РД
РИН
ОО
ЛЛ
ОА
ГИ
РИ
Я Н ГО Л О Г И Я
понижается обоняние. В этой стадии больной отмечает
ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой
полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены,
дыхание через нос затруднено.
Вторая стадия – стадия серозных выделений,
характеризуется появлением большого количества
жидкого, бесцветного, прозрачного секрета, пропотевающего через стенки сосудов. «На смоченном секретом платке после высыхания не остается никакого
следа», – так образно описывает эту стадию в 1914 г.
проф. Н.П. Симановский [10]. Постепенно количество
отделяемого увеличивается, становится серозно–слизистым за счет усиления секреторной активности бокаловидных клеток и слизистых желез. Химический
состав, обилие содержащихся в секрете солей способствуют раздражению кожи преддверия носа и верхней
губы: появляются эритематозная сыпь, трещины кожи.
Дыхание через нос становится еще более затрудненным, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. При передней риноскопии отмечается
гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых
раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений).
Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа околоносовых пазух носа и среднего
уха, что создает благоприятные условия для активизации условно–патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, часто развивается конъюнктивит. «Все острые процессы слизистой
оболочки носа (как первичные, так и вторичные при различных инфекциях) очень часто сопровождаются большим или меньшим поражением глаз, главным образом
соединительной оболочки и слезопроводящих путей», –
отмечал еще в 1909 г. проф. Л.И. Свиржевский [8].
Резкое увеличение секреции наступает обычно на
3–4–й день заболевания.
Третья стадия – стадия слизисто–гнойных выделений (разрешения) наступает на 4–5–й день от начала
заболевания. Эта стадия характеризуется изменением
цвета, характера и консистенции секрета. Он становится
гуще, мутным, тягучим, приобретает слизистый или слизисто–гнойный характер. «Такой секрет, высыхая, оставляет заскорузлое, грубое, сероватое или желтоватого
цвета пятно, сообщая платку вид накрахмаленного»,–
отмечает Н.П. Симановский [10]. Это обусловлено наличием в отделяемом форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток, муцина.
Состояние больного улучшается: уменьшаются головная
боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу, улучшается носовое дыхание. Риноскопически
определяются: уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно
нижних); слизисто–гнойные выделения с каждым днем
уменьшаются и исчезают полностью. Общая продолжительность ОР составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.
ОР может носить абортивный характер, т.е. прекратиться через 2–3 дня при ненарушенном иммунобиоло-
1498
гическом состоянии организма ребенка. У часто болеющих детей (ЧБД) ОР имеет затяжной характер.
Клиническое течение ОР у новорожденных и детей
грудного возраста характеризуется преобладанием
общих симптомов и частым развитием осложнений. Чем
младше ребенок, тем тяжелее протекает ОР [1].
Вследствие анатомо–физиологических особенностей
строения полости носа и глотки у этой возрастной группы детей даже при первой стадии ОР появляется
затруднение или прекращение носового дыхания. При
отсутствии носового дыхания сосание резко затрудняется и даже становится невозможным. Это может
привести к обезвоживанию, потере массы тела, нарушению сна, малыш становится беспокойным. Отсутствие такого защитного механизма, как произвольное отсмаркивание, в основном лежачее положение
ребенка способствуют стеканию патологического отделяемого из полости носа в различные отделы глотки [6].
Непривычное для ребенка ротовое дыхание может
иметь следствием аспирацию языка и обусловливать
появление судорог и асфиксии, а также нарушение
функций желудочно–кишечного тракта (рвота, срыгивание, метеоризм, аэрофагия, жидкий стул). Для облегчения дыхания ребенок откидывает голову назад, в связи с
чем можно наблюдать ложный опистотонус с напряжением переднего (большого) родничка. Как было отмечено выше, патологическое отделяемое из носа, спускаясь по задней стенке глотки, вызывает раздражение
последней, поэтому ОР у грудных детей обычно сопровождается фарингитом и определяется, как острый
ринофарингит [1]. При этом на мягком небе определяются закупоренные слизистые железки в виде
покраснений, выступающих вперед бугорков – симптом
Гепперта. При фарингоскопии – на задней стенке глотки
визуализируются полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа («задний насморк») и гиперемированные
лимфоидные гранулы. Нередко ринофарингит осложняется трахеобронхитом, бронхопневмонией, отитом,
стоматитом, этмоидитом, дакриоциститом, дерматитом
преддверия носа и носогубной области, редко – заглоточным абсцессом.
Физиологический процесс прорезывания зубов
практически всегда сопровождается клинической картиной ОР. Иногда эти состояния обозначают термином
«ринопатия на фоне прорезывания зубов» [6].
ОР при инфекционных заболеваниях имеет ряд особенностей, свойственных определенному виду инфекции.
Диагноз ОР ставят на основании данных анамнеза,
жалоб больного ребенка (или его родителей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, рино– и
фариноскопии. Иногда клинических данных недостаточно для дифференциальной диагностики. В таких случаях
прибегают к лабораторным методам исследования
(общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификация вирусов).
Лечение ОР в детском возрасте необходимо проводить при появлении первых клинических симптомов.
Если температура тела у ребенка нормальная, постель-
РМЖ
№ 24, 2011
ОТО Р И Н О ЛКААРРИДНИГО Л О Г И Я
ный режим не обязателен: назначают тепло к ногам
(горячие ножные ванны), обильное теплое питье. При
повышенной температуре назначают постельный
режим, тепловые процедуры только после нормализации температуры.
Важно научить ребенка правильно сморкаться,
чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во–первых, сморкаться надо без усилий, во–вторых – освобождать каждую половинку носа, поочередно прижимая
крыло носа к перегородке.
Для предотвращения осложнений необходимо
устранить отек слизистой оболочки полости носа. С
этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм их действия заключается в активации α–адренорецепторов сосудов слизистой
оболочки носа. Как следствие, уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижая
уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется,
улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха,
уменьшаются проявления заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки
способствует не только предупреждению осложнений
(отитов, евстахиита, синуситов), но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.
Следует отметить, что в последние годы при ОР у
детей не рекомендуется применять сосудосуживающие
препараты короткого действия: теофедрин, нафазолин
и тетризолин. Это связано с тем, что после применения
сосудосуживающих препаратов короткого действия
наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия.
Всем этим требованиям отвечает препарат
Суприма–НОЗ компании «Шрея Лайф Саенсиз». В 1 мл
раствора содержится: ксилометазолина гидрохлорид
(активное вещество) – 0,5 мг или 1 мг, бензалкония хлорид, натрия фосфат двузамещенный, динатрий эдетат,
натрий фосфат однозамещенный, натрия хлорид, вода
для инъекций (вспомогательные вещества).
Ксилометазолин относится к группе местных сосудосуживающих средств (деконгестантов) с α–адреномиметической активностью, вызывает сужение кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, устраняя
таким образом отек и гиперемию слизистой оболочки
носа, восстанавливает проходимость носовых ходов,
облегчает носовое дыхание.
Действие препарата наступает через несколько
минут после его применения и продолжается до 10 ч.
При местном применении препарат практически не всасывается, поэтому его концентрация в плазме крови
очень мала (современными аналитическими методами
не определяется).
Препарат применяют при острых респираторных
заболеваниях с явлениями ринита (насморка), остром
аллергическом рините, синуситах, при среднем отите (в
составе комбинированной терапии для уменьшения
№ 24, 2011
отека слизистой носоглотки), для облегчения проведения риноскопии.
Противопоказаниями являются: повышенная чувствительность к ксилометазолину, артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз, глаукома, атрофический ринит, гипертиреоз, хирургические
вмешательства на мозговых оболочках (в анамнезе),
беременность, детский возраст (до 12 лет – для 0,1%
раствора и для 0,05% раствора – до 2 лет). Данный
лекарственный препарат выпускается в виде назального спрея и назальных капель.
Спрей назальный: взрослым и детям старше 6 лет
применяют по одному впрыскиванию 0,1% раствора
ксилометазолина из распылителя в каждый носовой ход
3–4 раза/сут.
Детям от 2 до 6 лет применяют 0,05% раствор ксилометазолина по одному впрыскиванию из распылителя
в каждый носовой ход 1–2 раза/сут. Не следует применять более 3 раз/сут.
Капли назальные: взрослым и детям старше 6 лет
вводят по 2–3 капли 0,1% раствора ксилометазолина в
каждый носовой ход 3–4 раза/сут. Детям от 2 до 6 лет
применяют 0,05%–й раствор ксилометазолина по 1–2
капли в каждый носовой ход 1–2 раза/сут. Не следует
применять более 3 раз в сутки и без перерыва более 3–5
дней.
К лечению ОР у грудных детей надо относиться
очень серьезно. Перед кормлением грудью необходимо
отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин. до
кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли.
При необходимости назначают неседативные антигистаминные средства. Курс лечения составляет от 7 до
10 дней. Эти препараты также уменьшают заложенность
носа, зуд, чихание, ринорею.
Во второй и третьей стадии успешно применяют
антисептики местного действия (препараты серебра) в
виде носовых капель в различной концентрации действующего вещества, обладающие противовоспалительными и вяжущими свойствами.
Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР–Мед,
2001. – 432 с.
2. Крюков А.И. Острый ринит. В кн.: Оториноларингология: национальное руководство / под
ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008 .– С. 400–407.
3. Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е., Ивойлов А.Ю., Бабешко Е.А. Методы исследования адаптационных процессов и их коррекция при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух у
детей. Метод. рек. – М., 2002. – 12 с.
4. Марушко Ю.В. Опыт применения топических деконгестантов у детей раннего детского возраста. // Лечащий врач. – 2010. – № 11. – С. 86–90.
5. Неонаталогия. Руководство для врачей в 2–х томах. / Под ред. Н.П. Шабалова. – М.:
Медицина, 2009. – Т. 1. – С. 45–47.
6. Радциг Е.Ю. Возрастные особенности течения и лечения ринита у детей грудного и раннего возраста. // Педиатрия. – 2010. – Т. 89. – № 4. – С. 96–101.
7. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. – М.: Медицина,1993.
8. Свиржевский Л.И. Взаимоотношения между заболеваниями носа и глаза. – ЕУНГБ,1909. –
С. 415.
9. Сединкин А.А., Шубин М.Н. Острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых
пазух. // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2. – № 8.
10. Симановский Н.П. Лекции по ушным, горловым и носовым болезням. / Под ред.
В.И. Воячека. – Петербург,1914.
РМЖ
1499