спорные вопросы диагностической ценности кожных - ВІТ-А-ПОЛ
реклама
ДЕРМАТОЛОГІЯ №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 УДК 616.5:615.2/.3:61607 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ КОЖНЫХ ПРОБ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ Э.Н. Солошенко Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков Ключевые слова: побочное действие лекарственных средств, лекарственная болезнь, анафилактический шок, кожные пробы. о данным ВОЗ, базирующимся на анализе пока зателей заболеваемости и смертности 152 стран мира, в начале ХХІ века изменилась структура забо леваемости. На фоне резкого ухудшения экологии, стремительного темпа жизни и постоянных стрессов увеличился удельный вес хронических соматических и аллергических заболеваний, в том числе аллерги ческих заболеваний кожи [2]. Согласно современным представлениям, эти заболевания относят к группе так называемых болезней цивилизации, при которых нарушаются процессы адаптации (дезадаптация). Ал лергозы — серьезная проблема в клинической меди цине, и в частности в дерматологии, поскольку коли чество лиц, страдающих этим заболеванием, в насто ящее время составляет 30—60% от общей численнос ти населения [1, 4, 10, 14]. Длительное течение аллер гических заболеваний с многочисленными частыми рецидивами, сопровождаясь нарушением защитно приспособительных механизмов, возникновением психических нарушений, а также симптомов, харак терных для синдрома хронической усталости, значи тельно снижает качество жизни этих больных [5]. Особое место в структуре аллергических заболева ний занимают побочные эффекты фармакотерапии, к факторам риска которых относятся указания в анамнезе на отягощенную наследственность, стрес сы, а также на аллергические, инфекционные, нер вные, эндокринные и хронические соматические за болевания. Группу высокого риска составляют рабо чие фармацевтических производств и медицинские работники, контактирующие с медикаментами в про цессе производственной деятельности, а также боль ные, которые длительное время принимают от 4 до 8 и более лекарств. Также возрастает риск развития побочного действия препаратов, когда больного од новременно лечат несколько врачей или он занимает ся самолечением [22]. Опасность лекарственного вза имодействия возникает при полипрагмазии у лиц по жилого возраста, которым нередко назначают ком плексную терапию. До сих пор не существует общепризнанной класси фикации побочного эффекта лекарственных средств [3]. Наиболее удобной в клинической практике, по нашему мнению, является классификация, в которой выделяют: 1. Реакции, зависящие от прямого фармакологи ческого действия препаратов и обусловленные осо П 8 бенностями этого действия, потенцированием, не совместимостью и местнораздражающим влиянием. 2. Реакции, обусловленные нарушением правил применения лекарственных средств (неправильными техникой, продолжительностью и временем введе ния, а также взаимодействием лекарств и пищевых продуктов); 3. Токсические реакции (передозировка вследс твие превышения доз, кумуляция лекарственных средств в связи с нарушением их элиминации за счет функциональной недостаточности печени или почек, замедление метаболизма терапевтических доз препа ратов при ферментативной недостаточности). 4. Канцерогенное действие. 5. Мутагенное действие. 6. Реакции, связанные с массивным бактериолизом под действием лекарств. 7. Суперинфекции и кандидозы. 8. Психогенные реакции и психофобии. 9. Реакции, обусловленные нарушением обменных процессов (лекарственная зависимость, синдромы абстиненции и наркомании, лекарственная устойчи вость). 10. Реакции, обусловленные изменением специфи ческой реактивности организма (аллергические ре акции, псевдоаллергические реакции, фотосенсиби лизация, иммунодефицитные состояния, индуциро ванные лекарствами). Из всех видов побочных эффектов фармакотера пии в клинической практике наиболее распростране ны аллергические реакции, в основе которых лежат иммунологические механизмы. Однако, как нет единства мнений по вопросу классификации побоч ного действия лекарственных средств, так до настоя щего времени нет и единого взгляда на терминоло гию аллергических реакций. Вкладывая в понятие одинаковую сущность, авторы определяют его раз личными терминами: лекарственной аллергией, ток сикодермией, нежелательным или отрицательным действием препаратов, лекарственной болезнью [6, 10, 13, 14, 18, 22, 23]. Между тем, согласно современ ным представлениям, аллергические реакции на ле карственные препараты есть все основания рассмат ривать не как симптом и синдром аллергического состояния, а как вторую болезнь, которая может раз виться на фоне любого патологического процесса и приема медикаментозных средств в терапевтических Український журнал дерматології, венерології, косметології №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 дозах. Причем ее обусловленность связана не столько с фармакологическими характеристиками самого ле карственного препарата, сколько с особенностями иммунной системы больного и его конституциональ ногенетической предрасположенностью. Об этом свидетельствуют клинические и экспериментальные исследования последних лет, согласно которым раз витие аллергического состояния на лекарства сопро вождается вовлечением в патологический процесс всех систем организма, несмотря на то, что клиничес ки заболевание может протекать с преимуществен ным поражением одной из них, чаще всего кожи [18]. В настоящее время наряду с лекарственной болез нью очень распространены псевдоаллергические ре акции, клинически ничем не отличающиеся от аллер гических, но не имеющие в своем развитии иммуно логической стадии [17]. Диагностика истинных и псевдоаллергических реакций строится преимущес твенно на субъективных критериях их различий (при псевдоаллергии по данным аллергологического анам неза нет периода сенсибилизации; продолжитель ность псевдоаллергических реакций кратковремен на; нет повторных реакций при применении сходных в химическом отношении препаратов). Из объектив ных дифференциальнодиагностических критериев можно полагаться лишь на результаты пробирочных специфических иммунологических тестов, которые при псевдоаллергических реакциях на лекарствен ные препараты бывают, как правило, отрицательны ми [6, 13]. Учащение случаев побочных эффектов фармакоте рапии, особенно лекарственной болезни и псевдоал лергических реакций, остро диктует необходимость решения ряда лечебных и диагностических проблем. Принято считать, что при характерном аллергологи ческом анамнезе и типичной клинической картине установить диагноз лекарственной болезни нетруд но. Однако в повседневной практике постановка ди агноза усложняется изза того, что аллергические, токсические и псевдоаллергические реакции, а так же некоторые инфекционные заболевания имеют сходные клинические проявления [18]. Особенно это усугубляется в случаях, когда лекарственная болезнь развивается на фоне уже имеющихся аллергических заболеваний, что проявляется лишь усилением их симптоматики. Не меньше трудностей возникает при поздних проявлениях лекарственной болезни, когда не наблюдается связи между приемом лекарствен ных средств и возникновением симптомов заболева ния. Поэтому в большинстве случаев в диагностике лекарственной болезни есть определенные сложнос ти. Ее проводят поэтапно: 1. Сбор аллергологического анамнеза. 2. Клиниколабораторное обследование. 3. Общее иммунологическое обследование. 4. Специфическое иммунологическое обследова ние с целью выявления этиологического фактора ал лергического процесса. 5. Дифференциальная диагностика между истин ными и псевдоаллергическими реакциями на лекарс твенные препараты. 6. Дифференциальная диагностика с токсическими реакциями. Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ 7. Дифференциальная диагностика с некоторыми инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина, краснуха, ветрянка). 8. Дифференциальная диагностика с истинными дерматозами. 9. Дифференциальная диагностика с психогенны ми реакциями (психофобиями). На первом этапе постановки диагноза, помимо дан ных индивидуального и семейного аллергологическо го анамнеза, обращают внимание на диагностичес кие критерии, из которых основными являются: 1) установление связи клинических проявлений с прие мом лекарственного препарата; 2) эффект элимина ции аллергена; 3) дублирование симптомов заболева ния при повторном употреблении этого же лекарс твенного препарата, при этом выраженность аллер гической реакции часто увеличивается, а снижение дозы не предотвращает реакцию; 4) хорошая перено симость лекарственного средства в прошлом, т. е. на личие латентного периода сенсибилизации; 5) отяго щенный индивидуальный и семейный аллергологи ческий анамнез; 6) полиморфизм клинических про явлений; 7) положительные результаты специфичес ких иммунологических тестов; 8) терапевтический эффект гипосенсибилизирующих средств [6, 13]. Од нако анализ аллергологического анамнеза, клиники и перечисленных выше диагностических критериев позволяют установить лишь предварительный клини ческий диагноз лекарственной болезни. Окончатель ная же ее диагностика базируется на данных этиоло гического диагноза, который невозможен без резуль татов специфических иммунологических исследова ний, большинство из которых трудоемки и недоступ ны для медицинских учреждений лечебнопрофилак тического профиля. Поэтому, как правило, для этих целей используют вместо специфических иммуноло гических или биофизических тестов «ин витро» — провокационные тесты — «ин виво». Из последних сравнительно редко ставят подъязычную, назальную и конъюнктивальную пробы, на которые, впрочем, не описаны случаи развития аллергических осложнений [14]. Традиционно более широко применяют поэтап ную постановку кожных проб (капельная, апплика ционная, скарификационная, внутрикожная) [6, 13, 14, 16], диагностическая ценность которых на протя жении нескольких десятилетий была и до сих пор ос тается дискутабельной. Наряду с противниками при менения кожных проб в целях прогноза и диагности ки лекарственной болезни даже те, кто ориентирует ся на их постановку, признают их нецелесообраз ность, связанную с опасностью для жизни больного и малой информативностью изза развития ложнополо жительных и ложноотрицательных реакций [15, 22]. Наиболее частые причины ложноположительных реакций таковы: 1. Повышенная чувствительность ка пилляров кожи к механическому раздражению. 2. Неспецифическое раздражающее действие аллерге нов вследствие неправильного их приготовления (ал лерген должен быть изотоническим и иметь нейтраль ную реакцию). 3. Трудность дозируемости вводимого аллергена. 4. Чувствительность к консервантам (фе нол, глицерин, мертиолят). 5. Метааллергические ре акции (положительные реакции в определенный се 9 ДЕРМАТОЛОГІЯ зон года с аллергенами, на которые больные в другое время года не реагируют). 6. Наличие общих аллерген ных группировок между некоторыми аллергенами. 7. Использование для разведения лекарственных препа ратов нестандартизированных растворов [20]. Из причин ложноотрицательных реакций извес тны следующие: 1. Отсутствие необходимого лекарс твенного аллергена. 2. Потеря лекарственным препа ратом аллергенных свойств вследствие его длитель ного и неправильного хранения или в процессе разве дения, поскольку до сих пор нет стандартизирован ных лекарственных аллергенов. 3. Отсутствие или снижение чувствительности кожи больного, вызван ное: а) отсутствием кожносенсибилизирующих анти тел; б) ранним этапом развития повышенной чувстви тельности; в) истощением запаса антител в период или после обострения заболевания; г) снижением ре активности кожи, связанным с нарушением кровос набжения, отеком, дегидратацией, влиянием ультра фиолетовой радиации, преклонным возрастом; д) приемом непосредственно перед тестированием ан тигистаминных препаратов [13, 20]. Немаловажным фактором, ограничивающим при менение кожных проб с лекарственными препарата ми, является их относительная диагностическая цен ность, поскольку регистрация их положительных ре зультатов в определенной мере свидетельствует о на личии аллергии, а отрицательных — ни в коей мере не указывает на отсутствие у больного аллергическо го состояния [21]. Этот факт можно объяснить тем, что, вопервых, большинство лекарственных препа ратов есть гаптенами — неполноценными аллергена ми, которые становятся полноценными только тогда, когда связываются с альбуминами сыворотки крови. Именно поэтому не всегда удается воссоздать на ко же реакцию, адекватную той, что происходит в орга низме больного. Вовторых, практически все лекарс твенные препараты в организме претерпевают ряд метаболических превращений, при этом сенсибили зация развивается, как правило, не на сам лекарс твенный препарат, а на его метаболиты, что также можно констатировать отрицательной реакцией на тестируемый препарат [16]. Для постановки кожных проб, помимо их малой ин формативности и относительной диагностической ценности, имеется много и других противопоказаний, из которых основными являются: 1) острый период любого аллергического заболевания; 2) указание в анамнезе на анафилактический шок, синдромы Ла йелла, Стивенса—Джонсона; 3) острые интеркурен тные инфекционные заболевания; 4) обострение со путствующих хронических заболеваний; 5) декомпен сированные состояния при болезнях сердца, печени, почек; 6) заболевания крови, а также онкологические, системные и аутоиммунные; 7) судорожный синдром, нервные и психические болезни; 8) туберкулез и ви раж туберкулиновых проб; 9) тиреотоксикоз; 10) тя желая форма сахарного диабета; 11) беременность, кормление ребенка грудью, первые 2—3 дня менстру ального цикла; 12) возраст до 3 лет; 13) период лечения антигистаминными препаратами, мембраностабилиза торами, гормонами, бронхоспазмолитиками [6, 13, 20]. Одним из важных моментов, ограничивающим 10 №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 применение кожных проб, является невозможность с их помощью предвидеть развитие побочных эффек тов, не опосредованных иммуноглобулинами Е [10]. Затрудняет постановку кожных тестов непригод ность для них нерастворимых препаратов, а также длительность их выполнения при поэтапной поста новке, особенно если учесть, что пробу в любой моди фикации можно ставить только с одним лекарствен ным препаратом в день, а ее диагностическая цен ность ограничена коротким промежутком времени [10, 11]. Очевидно, принимая во внимание все недос татки кожных проб с лекарственными препаратами, они не были включены в стандарты диагностики, т.е. в перечень обязательных методов обследования боль ных с острыми токсикоаллергическими реакциями на медикаменты, которые рекомендует Институт им мунологии Минздрава РФ и Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов [9]. Между тем, в многочисленных публикациях не только давно прошедших, но и последних лет, в том числе и в законодательных документах Украины, кожные пробы продолжают рекомендовать как с це лью постановки этиологического диагноза лекарс твенной болезни, так и с целью ее прогнозирования перед началом лечения, особенно перед проведением инъекционной антибиотикотерапии. Так, согласно приказу от 02.04.2002 №127 г. МЗ и АМН Украины «Об организационных мероприятиях по внедрению современных технологий диагностики и лечения ал лергических заболеваний» и прилагаемому к нему приложения №2 в форме «Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии» во всех лечебнопрофилактических учреждениях при назначении больным лечения с использованием инъекционных антибиотиков и анестезирующих средств регламентируется обязательная постановка кожных тестов для предупреждения осложнений фармакотерапии [7]. По инструкции антибиотик раз водят сертифицированным раствором так, чтобы в 1 мл содержалось 1000 ЕД соответствующего антибио тика. Кожную пробу ставят в области предплечья, предварительно протерев кожу 70% раствором этило вого спирта и отступив на 10 см от локтевого сгиба, с интервалом в 2 см между пробами, причем, одновре менно не более, чем с 3—4 лекарственными препара тами, а также параллельно с положительным (0,01% раствор гистамина) и отрицательным (жидкость для разведения) контролями. Рекомендуют ставить преи мущественно приктест, который, в отличие от скари фикационной пробы, является более унифицирован ным, специфичным, эстетичным, экономичным, ме нее опасным и травматичным [15]. С целью еще боль шего повышения информативности кожного тести рования показано выполнение ротационного прик теста, сущность которого состоит в том, что после укола кожи специальный ланцет фиксируют до 3 се кунд, а потом делают его свободный поворот на 180° в одну сторону и на 180° — в другую. Учет реакции осу ществляют через 20 мин (при отрицательной реакции гиперемии нет, при сомнительной реакции — гипере мия 1—2 мм, при положительной реакции — 3—7 мм, при выраженно положительной реакции — 8—12 мм, при гиперергичной реакции — 13 мм и больше). Український журнал дерматології, венерології, косметології №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 В «Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии», помимо дискуссионности самого вопроса о правомочности применения с этой целью кожных проб с лекарственными препаратами, имеется много и других спорных моментов, касаю щихся технологии их постановки. Так, согласно инс трукции, кожный провокационный тест можно ста вить в случае развития аллергической реакции по ре агиновому типу, в то время как при развитии реакции по цитотоксическому и иммунокомплексному типам показаны лабораторные тесты, а при развитии реак ции по гиперчувствительности замедленного типа — лабораторные тесты и аппликационные пробы. Одна ко, как показывают клинические наблюдения, перед началом инъекционной антибиотикотерапии спрог нозировать тип аллергической реакции у больного с неотягощенным аллергологическим анамнезом, если вдруг эта реакция будет, просто невозможно. Не менее противоречиво указание о возможности проведения кожного тестирования одновременно с 3—4 лекарственными препаратами, поскольку на этот счет имеются противоположные мнения, соглас но которым в один день можно ставить кожную про бу только с одним лекарственным средством [11]. Принимая во внимание все недостатки и противо показания кожных проб, а также ежегодный рост ал лергических и псевдоаллергических реакций на ле карственные препараты, спорна целесообразность их постановки с антибиотиками перед началом про ведения инъекционной антибиотикотерапии как у больных распространенными дерматозами с ослож ненным пиодермией течением, так и у больных с ин фекциями, передающимися половым путем в острый или подострый период их заболевания. Так, только по данным обращаемости в Институт дерматологии и венерологии АМНУ за период 1999—2001 гг. среди больных распространенными дерматозами истинная аллергия на лекарственные препараты установлена у 9,7% обследованных, псевдоаллергия — у 1,25%, а сре ди больных с заболеваниями, передающимися поло вым путем, — соответственно — у 1,5% и 0,3% [19]. По результатам ретроспективного изучения беремен ных, больных сифилисом, лечившихся в клинике НИИ дерматологии и венерологии МЗ Республики Узбекистан, аллергические реакции на лекарствен ные средства зарегистрированы у 22% [23]. Между тем, несмотря на все противопоказания и опасность кожных проб, а также их малую информативность, в законодательных документах, касающихся и дерма товенерологической службы, имеются указания на целесообразность их постановки перед началом ан тибиотикотерапии [8, 12]. Вызывает сомнение возможность реализации пос тулата инструкции о том, что кожное тестирование с лекарственными средствами нужно проводить под контролем врачааллерголога или специалистов, про шедших соответствующую аллергологическую под готовку, включающую мероприятия по оказанию ре анимационной помощи больным с анафилаксией. Та кие врачи есть лишь в городских и областных аллер гологических кабинетах и стационарах, а, следова тельно, кожные пробы с лекарственными препарата ми во всех лечебнопрофилактических учреждениях, Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ согласно вновь вышедшему законодательному нор мативному документу, будут ставить, как это было и раньше, неподготовленные медицинские работники. Фактически долгожданный документ по организации аллергологической службы в Украине для реализа ции не имеет экономической базы, поскольку, с уче том экономической ситуации в стране, подготовить специалистов, компетентных в вопросах аллерголо гии, для всех учреждений медицинского профиля в настоящее время также нереально, как и обеспечить их инструментарием и стандартизированными ле карственными наборами для скринингдиагностики. С целью предупреждения развития анафилакти ческого шока и других проявлений лекарственной болезни в качестве альтернативы кожным пробам может служить комплекс таких мероприятий: 1. Собирают индивидуальный и семейный аллерго логические анамнезы, анализ данных которых позво ляет разделить обследуемых на две группы: А (без отягощенного анамнеза) и Б (с отягощенным анамне зом). 2. Больным группы А (без отягощенного анамнеза) и лицам, относящимся к группам риска (в анамнезе ал лергические заболевания нелекарственного генеза — бронхиальная астма; крапивница; экзема; васкулит; грибковые заболевания кожи; заболевания нервной и эндокринной систем; и т.д.), терапию проводят в ам булаторных и стационарных условиях после предва рительной постановки провокационной подъязыч ной пробы (для водорастворимых и неводораствори мых, а также комбинированных препаратов). 3. Больным группы Б (с отягощенным аллергологи ческим анамнезом) лечение проводят только в стацио нарных условиях после предварительного обследова ния на лекарственные аллергены с помощью специфи ческих иммунологических или биофизических тестов. 4. При проведении планируемой терапии как боль ным группы А, так и больным группы Б : медикаменты назначают по строгим показаниям, с учетом их совместимости, переносимости, опти мальных доз; первую инъекцию лекарственного препарата (которая должна составлять 1/10 терапевтической до зы, для антибиотиков не более 10,000 ЕД) вводят в верхнюю треть плеча с тем, чтобы в случае развития аллергической реакции была возможность наложить тугой жгут выше места инъекции лекарственного препарата до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции лекарства — об колоть разбавленным в 10 раз раствором адреналина (1 мл 0,1% адреналина разводят с 9 мл физиологичес кого раствора), а также наложить лед или грелку с хо лодной водой; при необходимости лечения дюрантными препа ратами больному вначале вводят лекарственные средства, не обладающие пролонгированным дейс твием; не назначают одновременно несколько лекарс твенных препаратов, а лишь убедившись в хорошей переносимости одного медикамента, вводят следую щий, исключая тем самым полипрагмазию; больным с грибковыми заболеваниями не реко мендуют антибиотики пенициллинового ряда, учиты 11 ДЕРМАТОЛОГІЯ вая общность антигенных детерминант пенициллина и грибов; антибиотики назначают обязательно с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности выделенных культур к ним; в качестве растворителя антибиотиков использу ют физиологический раствор или дистиллированную воду в связи с тем, что новокаин нередко вызывает аллергические реакции; учитывают возрастные особенности пациентов, так как разовые и суточные дозы седативных, сердеч ных, гипотензивных и нейроплегических средств для больных пожилого возраста должны быть уменьше ны в 2 раза по сравнению с дозами для лиц среднего возраста; принимают во внимание функциональное состо яние почек и печени; лицам с большой вероятностью развития анафи лактического шока за 3—5 дней перед началом тера СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Васильев Н.В., Волянский Ю.Л., Адо В.А. и др. Аллергия и экология: научнопознавательный очерк.— Харьков: Ос нова, 1994.— 256 с. 2. Вікторов О.П. Алергічні реакції на лікарські засоби: сучасні проблеми // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.— Вип. 11, кн. 2.— К., 2002.— С. 484 — 493. 3. Давыдов В.Ф. Виды побочного действия лекарствен ных средств и их классификация // Фармакология и токси кология.— 1980.— Т. 43. №6.— С. 652 — 651. 4. Демина Т.А. Экология, природопользование, охрана окружающей среды.— 3е издание.— М.: Аспект Пресс, 1996.— 143 с. 5. Довжанский С.И. Качество жизни — показатель состо яния больных хроническими дерматозами // Вестник дер матол. и венерол.— 2001.— №3.— С. 12 — 13. 6. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллерголо гия: учебное пособие.— Одесса: Астро Принт, 1999.— 604 с. 7. Збірник нормативно:директивних документів з охо рони здоров'я.— К.: Київський міський науковий інформа ційноаналітичний центр медичної статистики, 2002.— 120 с. 8. Інструкція по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї.— К., 1995.— 48 с. 9. Иммунология и аллергология. Стандарты и диагности ки лечения. Под ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова.— М., 2001.— 96 с. 10. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолорамладшего, Т. Фишера и Д. Адельмана. Пер. с англ.— М.: Практика, 2000.— 806 с. 11. Кудрин А.Н., Бородин Ю.П. Лекарственная аллергия.— М.: Знание, 1985.— 64 с. 12. Методики лікування і профілактики інфекцій, які пе редаються статевим шляхом.— Харків: Факт, 2001.— 55 с. 12 №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 пии проводят профилактическое лечение гипосенси билизирующими средствами, а за 20—30 минут до назначения планируемого медикамента — вводят 1 мл кортикостероидного препарата ( например, кена лог, дипроспан). Таким образом, в профилактике анафилактического шока на лекарственные препараты роль врача любого профиля, в том числе и дерматовенеролога, заключа ется, прежде всего, в исполнении главной врачебной заповеди «не вредить», согласно которой фармаколо гические средства должны назначаться с учетом всех показаний и противопоказаний. Что же касается воп роса о целесообразности применения кожных проб с лекарственными средствами для прогнозирования анафилактического шока и этиологической скрининг диагностики лекарственной болезни, то, несмотря на издание нормативного документа об их применении с этой целью, как показывает многолетний практичес кий опыт работы в клинике, остается потребность в его критическом переосмысливании. 13. Новиков Д.К. Клиническая аллергология: Справ. посо бие.— Мн.: Выш. шк., 1991.— 511 с. 14. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллерги ческие болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина.— М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.— 768 с. 15. Пухлик Б.М., Русанова В.Б. Аллергены Украины. Состо яние дел, нерешенные проблемы и перспективы // Імуноло гія та алергологія.— 1999.— №3.— С. 3 — 9. 16. Пухлик Б.М., Заболотний, Пухлик С.М. та ін. Шляхи покращення діагностики лікарської алергії на етапі хіміотера пії // Український хіміотерапевтичний журнал.—2001.— №3 (11).— С. 20—24. 17. Пыцкий В.И. Псевдоаллергия // Тер. архив.— 1991.— Т. 63.— №. 3.— С. 133 — 137. 18. Солошенко Э.Н. Лекарственная болезнь: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика // Харьк. мед. журнал.— 1996.— №1—2.— С. 42 — 46. 19. Солошенко Е.М., Кутасевич Я.Ф, Мавров Г.І., Дунаєва Г.О. Алергічні та псевдоалергічні реакції на лікарські засоби у хворих на поширені дерматози і захворювання, що пере даються статевим шляхом // Матеріали наукових праць 1 з'їзду алергологів України.— К., 2002.— С. 167. 20. Специфическая диагностика лекарственной аллергии: Методические рекомендации.— Минск, 1982.— 40 с. 21. Чернушенко Е.Ф., Аронов Г.Е., Пухлик Б.Б., Гохштейн Б.Ф. Профилактика лекарственной аллергии у медицинских работников. Методические рекомендации.— Киев, 1982.— 20 с. 22. Чернушенко Е.Ф. Лекарственная аллергия // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.— Вип. 11, кн. 2.— К., 2002.— С. 525 — 534 . 23. Юлдашев К.Ю., Парпиев З.А. Лекарственная аллергия у беременных, больных сифилисом // Новости дерматоло гии и венерологии.— Ташкент, 2002.— №2.— С.180—182. Український журнал дерматології, венерології, косметології №1, БЕРЕЗЕНЬ 2003 ДЕРМАТОЛОГІЯ СУПЕРЕЧЛИВІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИЧНОЇ ЦІННОСТІ ШКІРНИХ ПРОБ У ПРОГНОЗУВАННІ ТА ЕТІОЛОГІЧНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЛІКАРСЬКОЇ ХВОРОБИ ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ Е.М. Солошенко Наведено протипоказання для постановки шкірних проб як перед початком ін'єкційної антибіотикотерапії, так і для етіологічної діагностики лікарської хвороби. Перелічені причини хибнопозитивних і хибнонегативних ре зультатів шкірних проб. Висвітлені суперечливі питання технології постановки шкірних проб, що представле ні в "Інструкції про порядок проведення діагностики лікарської алергії", яка є додатком до Наказу МОЗ та АМН України №127 від 02.04.2002 р. Як альтернативу шкірним пробам через їхню небезпеку для життя хворих та низьку інформативність автором запропановано алгоритм профілактики анафілактичного шоку на лікарські препарати. THE INCONSISTENT QUESTIONS OF THE SKIN TESTS DIAGNOSTIC VALUE IN THE PROGNOSIS AND ETIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF THE DRUG DISEASE AND ITS COMPLICATIONS E. Soloshenko The contraindications for skin the tests before injection antibiotic therapy and for etiological diagnostic of the drug disease are presented. The reason of pseudo positive and pseudo negative skin tests are inumerated. The inconsistent questions of the skin tests technology in the Drug Allergy Diagnostics Instruction, which is an addition to the Order №127 of the Health Ministry and the Ukrainian Medical Sciences Academy from April 2, 2002 are presented. As alter native to skin tests, because of their danger to patients life and low informativity, the author offers the anaphylaxis prophylactic algoritm. Український журнал дерматології, венерології, косметології 13
