На правах рукописи ГЕРАСКИНА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА ХРОНИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
реклама
На правах рукописи ГЕРАСКИНА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА ХРОНИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ: КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА, ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СОСУДИСТЫЙ РЕЗЕРВ 14.00.13. – нервные болезни 14.00.06 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Академик РАМН, профессор З.А.Суслина Доктор медицинских наук А.В. Фонякин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Ю.Я.Варакин Доктор медицинских наук, профессор В.А.Парфенов Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Карпов ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава Защита диссертации состоится «____ » _____________ 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: Москва, 125367, Волоколамское шоссе, 80. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН Автореферат разослан « _____ » _______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук М.А.Домашенко 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей проблемой здравоохранения, обусловливая высокую смертность и инвалидизацию населения (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Варакин Ю.Я., 2005; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005; Харченко В.И. и соавт., 2005). При этом в последние годы отмечается повышение медицинской и социальной значимости хронических форм ишемических ЦВЗ (Яхно Н.Н., 2006; Rockwood K. et al., 2002). В значительной мере это связано с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ), которая в Российской Федерации достигает 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин и на протяжении последнего десятилетия стойко сохраняется на этом уровне (Оганов Р.Г., 1994; Шальнова С.А. и соавт., 2006). Известно, что при АГ развитие церебральных нарушений обусловлено прогрессирующим ухудшением кровоснабжения головного мозга на фоне выраженной гипертонической ангиоэнцефалопатии (Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2002; Яхно Н.Н., 2006). Вместе с тем, морфологические изменения сосудов и головного мозга при АГ, детально изученные на аутопсийном материале, в основном, относятся к поздним стадиям заболевания, осложненным очаговыми и диффузными изменениями вещества мозга, сопряженными с двигательными, координаторными, когнитивными и эмоциональными расстройствами. Более ранние, функциональные изменения сосудов, последовательность их развития и утяжеления, остаются предметом исследований. В последние годы доказана важная роль эндотелиальной дисфункции в развитии органных осложнений АГ (Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999; Соболева Г.Н. и соавт., 2001; Новикова Н.A., 2005; Bonetti P.O. et al., 2003; Landmesser U. et al., 2004; Yang Z., Ming X.-F., 2006). Установлены особенности нарушений функции эндотелия у больных в острой фазе и восстановительном периоде нарушений мозгового кровообращения, при дисциркуляторной энцефалопатии (Власова И.В. и соавт., 2000; Шутов А.А. и соавт., 2005). Однако исследований состояния эндотелиальной функции в аспекте развития и прогрессирования ЦВЗ при АГ не проводилось. Среди других характеристик сосудистой стенки значительное внимание уделяется артериальной ригидности. В настоящее время установлена сопряженность повышения артериальной жесткости с риском кардиоваскулярных событий и инсульта (Мартынов А.И. и соавт., 2001; 4 Бойцов С.А., 2006; Sugioka K. et al., 2002; Hansen T.W. et al. 2006; MattaceRaso F.U. et al., 2006; Agabiti-Rosei E., Muiesan M.L., 2007). В то же время изменения эластических свойств сосудистой стенки при гипертонических ЦВЗ не изучены. Вместе с тем уточнение состояния артериальной жесткости при различных формах ЦВЗ актуально для выяснения основных механизмов прогрессирования сосудистого поражения мозга и его профилактики. Реактивность мозговых сосудов рассматривается как важный прогностический фактор в отношении ишемических нарушений мозгового кровообращения при атеросклеротических стенозах магистральных артерий головы. При АГ адаптация церебральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии осуществляется посредством вазодилатации, которая обеспечивается за счет миогенных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Поэтому логично предположить, что развитие нарушений цереброваскулярной реактивности (ЦВР) также имеет определенную этапность и может быть сопряжено со стадией ЦВЗ. Уточнение состояния различных составляющих сосудистого функционального резерва, включая эндотелиальную функцию, артериальную эластичность, а также их взаимосвязь с эндотелийнезависимой миогенной церебральной вазодилатацией, актуально для расшифровки патогенетических механизмов очагового и диффузного поражения вещества мозга и прогрессирования хронических ишемических ЦВЗ. Кроме того, изучение особенностей церебрального кровоснабжения и цереброваскулярного резерва необходимо для выработки рациональных подходов к лечению АГ, осложненной ЦВЗ. Особое значение имеет изучение взаимосвязи ЦВЗ и таких кардиальных нарушений, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которые рассматриваются как факторы риска инсульта. Уточнение особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с сочетанной церебральной и кардиальной патологией будет способствовать раскрытию механизмов поражения мозга у этой категории больных, а также оптимизации антигипертензивного лечения с целью предупреждения прогрессирования ЦВЗ и улучшения прогноза больных. Цель работы. Системный комплексный анализ состояния кровоснабжения мозга, функционального сосудистого резерва и состояния центральной гемодинамики у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и артериальной гипертонией. 5 В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи: 1) Исследовать состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных с различными формами хронических ЦВЗ и АГ. 2) Изучить функциональный сосудистый резерв (эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии, нитроглицерин-стимулированную реактивность средней мозговой артерии, общую артериальную податливость) у данной категории больных. 3) Выяснить взаимосвязь изменений церебральной и центральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии в зависимости от степени АГ. 4) Изучить изменения центральной и церебральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии больных с различными формами хронических ЦВЗ. 5) Исследовать особенности центральной и церебральной гемодинамики, функциональный сосудистый резерв и их изменения в процессе антигипертензивной терапии у больных с окклюзирующим поражением магистральных артерий головы, а также в зависимости от наличия и выраженности очаговых и диффузных изменений вещества головного мозга. 6) Изучить кровоснабжение мозга, функциональный сосудистый резерв и их динамику в процессе антигипертензивной терапии у больных ЦВЗ в сочетании с ИБС и ХСН. 7) Разработать рекомендации по базисной антигипертензивной терапии больных с сосудистой патологией мозга в зависимости от степени повышения АД, тяжести поражения церебрального сосудистого русла и вещества мозга, наличия сопутствующей патологии сердца. Научная новизна. На основе системного анализа впервые у больных с хроническими ЦВЗ и АГ проведено сопоставительное исследование мозгового кровообращения и центральной гемодинамики. Уточнены особенности центральной гемодинамики и кровоснабжения мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и при различных стадиях прогрессирующих ишемических ЦВЗ. Изучены особенности суточного профиля АД при разнообразных хронических ишемических ЦВЗ и выявлены параметры АД, ассоциирующиеся с развитием наиболее тяжелых форм церебрального поражения при АГ, а также в сочетании с ХСН. Впервые проведено исследование всех основных характеристик функционального сосудистого резерва у больных с 6 хроническими ишемическими ЦВЗ на фоне АГ: эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, оценка общей артериальной податливости. Выявлены ранее неизвестные факты о различной вовлеченности перечисленных звеньев функционального сосудистого резерва при конкретных клинических формах ишемических ЦВЗ. Проведена оценка патогенетического значения изменений функционального сосудистого резерва для формирования очаговых и диффузных изменений вещества мозга. Установлено, что наиболее ранним нарушением функциональных свойств сосудов при АГ является эндотелиальная дисфункция, тогда как снижение общей артериальной податливости следует считать предиктором прогредиентного диффузного поражения головного мозга. Впервые проведено исследование механизмов адаптации церебральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии в зависимости от исходной степени повышения АД и стадии АГ (у больных с неосложненной АГ и с различными формами сосудистой патологии мозга). Изучены изменения кровоснабжения мозга и центральной гемодинамики на фоне антигипертензивной терапии при различной выраженности очагового и диффузного поражения вещества мозга, при окклюзирующих изменениях МАГ. Впервые выполнена оценка цереброваскулярной патологии во взаимосвязи с наиболее часто встречающимися при АГ кардиальными нарушениями, такими как ИБС и ХСН. Выявлены особенности неврологических нарушений, ассоциированных с ХСН. Изучены характеристики суточного профиля АД у пациентов с сочетанной церебральной и кардиальной патологией. Проведено сопоставление основных показателей функционального сосудистого резерва и показано патогенетическое значение нарушений артериальной эластичности в развитии и прогрессировании сочетанного церебрального и кардиального поражения при АГ. Выполнено исследование церебральной и центральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии этой категории больных. Установлено, что у больных с нормальной систолической функцией сердца мозговая гемодинамика характеризуется стабильностью и сохраняет независимость от сократимости сердца при адекватной антигипертензивной терапии и оптимальном снижении АД. Практическая значимость. Методический подход, базирующийся на оценке цереброваскулярной патологии во взаимосвязи с кардиальными нарушениями, позволил определить место сосудистой патологии мозга в 7 рамках сердечно-сосудистого континуума и выработать единый алгоритм ведения данной категории пациентов с учетом имеющихся в настоящее время научно обоснованных, доказанных в проспективных исследованиях лечебных рекомендаций. Установлена взаимосвязь между особенностями кровоснабжения мозга и состоянием функционального сосудистого резерва при ЦВЗ на фоне АГ и адаптационными возможностями церебральной гемодинамики, что является основой индивидуальной оптимизации антигипертензивной терапии с целью профилактики развития и прогрессирования церебральных осложнений (в том числе и гипоперфузионных) у больных с сосудистой патологией мозга. Предложена новая методологическая концепция ведения больных с сосудистой патологией мозга, учитывающая стадийность развития церебральных и кардиальных нарушений в рамках сердечно-сосудистого континуума и определяющая цереброваскулярное заболевание как звено непрерывной цепи последовательных и параллельных событий от факторов риска до финальной стадии. На этой основе выработан единый фундаментальный подход к выбору диагностических и лечебных алгоритмов как в целом для данной категории пациентов, так и для конкретного больного. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Хронические формы ЦВЗ имеют отличия в основных характеристиках церебральной и центральной гемодинамики, что обусловлено различной выраженностью гипертонического и атеросклеротического сердечнососудистого ремоделирования. 2. Ремоделирование затрагивает все звенья церебрального сосудистого русла и сопровождается нарушениями различных составляющих функционального сосудистого резерва. Помимо АГ, оказывающей основное негативное влияние, дополнительное ухудшение функциональных возможностей сосудистой стенки связано с пожилым и старческим возрастом больных. Вместе с тем различные клинические формы ЦВЗ характеризуются отличиями в состоянии функционального сосудистого резерва, что связано с выраженностью гипертонического сердечно-сосудистого ремоделирования. 3. Снижение артериальной эластичности не только является маркером выраженного артериолосклероза (гипертонического, возрастного), но может рассматриваться как предиктор формирования структурных изменений вещества мозга. 8 4. Кардиальные нарушения (ИБС, ХСН) часто встречаются при ЦВЗ на фоне АГ. Наличие ИБС с сохранной систолической функцией сердца не оказывает дополнительного негативного влияния на церебральное кровоснабжение. 5. ХСН у больных с ЦВЗ на фоне АГ преимущественно связана с нарушением диастолической функции сердца. ХСН регистрируется при всех формах ЦВЗ, при этом утяжеление ХСН тесно сопряжено с прогрессирующей формой ЦВЗ – дисциркуляторной энцефалопатией, что связано с единством патогенетических механизмов церебрального и кардиального повреждения в рамках сердечно-сосудистого континуума. Выраженность неврологических нарушений сопряжена не только со стадией ДЭ, но и с наличием и тяжестью ХСН. 6. Безопасность антигипертензивной терапии зависит от исходного состояния кровоснабжения мозга и сохранности функционального сосудистого резерва. Основными факторами, определяющими тактику лечения, являются степень АГ, клиническая форма ЦВЗ, распространенность очаговых и диффузных изменений вещества мозга и проходимость МАГ. Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургического и научноконсультативного отделений, отдела исследований мозга, научнокоординационного отдела, отделения лучевой диагностики, лабораторий кардионеврологии, ультразвуковой диагностики, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, патоморфологии нервной системы с прозектурой, нейрохимии, нейрофизиологии НЦН РАМН 25 сентября 2007 года. Результаты работы доложены на научной конференция НИИ неврологии РАМН (1999, 2006), Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2000, 2002, 2005, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (С-Петербург, 2002; Томск, 2004; международном конгрессе Москва, 2006), на I Российском «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), Всероссийской 9 конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), на I Всероссийском съезде, V и VI конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004, 2005), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (С-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: многообразие клинических форм, сердечно-сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Республиканском семинаре «Академия неврологии и инсульта» (Уфа, 2006; Красноярск, 2007; Иваново, 2007; Хабаровск, 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), Международном симпозиуме «Актуальные вопросы кардионеврологии» (Судак, Крым, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), I Национальном конгрессе Украинской ассоциации по борьбе с инсультом (Киев, 2006), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье»» (Тюмень, 2006), IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства» (Судак, АР Крым, 2007), VIII Украинском Конгрессе кардиологов (Киев, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007). Публикации: по теме диссертации опубликовано 80 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц и иллюстрирована 50 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 7 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 143 отечественных и 279 зарубежных источников. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационная работа основана на анализе данных обследования 292 больных с хроническими ишемическими ЦВЗ и АГ, из них 142 (49%) женщины и 150 (51%) мужчин. Возраст больных варьировал от 23 до 81 лет, средний возраст – 59,4±9,7 лет. Все включенные в исследование пациенты страдали АГ длительностью от 1 до 50 лет, в среднем - 13,7±9,7 лет. АГ 1 10 степени выявлена у 56 (20%) пациентов, АГ 2 степени – 118 (40%), АГ 3 степени – 118 (40%). У 82 (28%) больных АГ имела кризовое течение. Регулярно принимали антигипертензивные препараты 80 (27%) больных. В соответствии с целью и задачами исследования больные были распределены в группы по клинической форме ишемического ЦВЗ. В целом, ДЭ была диагностирована у 216 (74%) из 292 обследованных больных: ДЭ I стадии - у 42 больных (возраст 55,4±8,5 лет), ДЭ II стадии – у 145 больных (возраст 62,5±9,4 лет) и ДЭ III стадии – у 29 пациентов (возраст 65,9±9,2 лет). Другие 33 (11%) пациента (возраст 52,7±6,2 лет) ранее перенесли единственное ОНМК и не имели клинических признаков множественного поражения мозга (группа НМК). По совокупности жалоб, данных анамнеза, результатам клинического неврологического осмотра у 43 (15%) из 292 пациентов выявлен симптомокомплекс, соответствующий критериям диагностики НПНКМ. Эти пациенты составили группу сравнения (больные АГ с поражением органовмишеней, но не имеющие ассоциированных клинических цереброваскулярных заболеваний). В контрольную группу было включено 54 практически здоровых человека (не имевших каких-либо неврологических и кардиальных нарушений, с нормальным уровнем АД), из них 31 (58%) женщина и 23 (42%) мужчины, в возрасте от 35 до 74 лет, средний возраст 52,1±8,3 лет. Помимо традиционного клинического обследования с целью верификации диагноза и оценки характера и распространенности изменений вещества мозга больным было проведено компьютерно-томографическое (КТ) или магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) исследование головы. Обследование всех пациентов, а также лиц контрольной группы включало проведение суточного мониторирования АД (СМАД) с помощью носимого монитора (МДП-НС-01, Россия; ABPM «Meditech 04», Венгрия). Длительность исследования составляла 27 часов, из которых первые 3 часа исключались из дальнейшего анализа результатов. В дневные часы (7:0023:00) измерения проводились каждые 30 минут, в ночные часы (23:00-7:00) – каждые 60 минут. Помимо регистрации систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД (АД ср.), дополнительно изучались следующие параметры: 1) вариабельность АД в дневные и ночные часы (ВарАД). Вариабельность рассматривалась как повышенная, если превышала 15 мм рт.ст. для систолического и диастолического АД в дневные часы, либо более 11 14 мм рт.ст. для ночного систолического АД, либо более 12 мм рт.ст. – для ночного диастолического АД (Рогоза А.Н. и соавт., 1996); 2) циркадный индекс (ЦИ) - степень ночной редукции АД в %-ном отношении к соответствующему дневному показателю. ЦИ рассчитывали отдельно для систолического, диастолического среднего АД. По степени ночной редукции АД больные составили группы: dippers (нормальное физиологическое снижение АД в пределах 10-20%), nondippers (снижение АД 0-10%), night-peakers (ночное повышение АД), over-dippers (снижение АД более 20%); 3) «гипертоническая нагрузка» (ГиперАД) – количество (%) измерений АД, значения которых превышают нормальные показатели АД - 140/90 мм рт.ст. в дневные часы и 120/80 мм рт.ст. в ночные часы; 4) «гипотоническая нагрузка» (ГипоАД) – количество (%) измерений АД, значения которых ниже допустимых показателей АД (90/50 мм рт.ст. в дневные часы и 80/40 мм рт.ст. в ночные часы); 5) пульсовое АД (ПАД) – рассчитывается как разность между систолическим и диастолическим АД. Изучение центральной гемодинамики включало проведение всем пациентам и лицам контрольной группы трансторакальной эхокардиографии (Dornier AI 4800, США) с помощью секторного датчика частотой 2,5 МГц по стандартному протоколу (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ, в М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки ЛЖ, конечный диастолический и систолический размер ЛЖ, его ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС) и сердечный индекс (СИ). Конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) рассчитывали по формуле Teicholz L.E. (1991). Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали на основании изучения параметров трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции сердца. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле Пуазейля: ОПСС (дин*см/с-5) = АД ср. х 1333 t / МОС, где АД ср. – среднее гемодинамическое давление, 1333 – дополнительный множитель, t – время (сек.), МОС – минутный объем сердца. Основными методами изучения церебральной гемодинамики в данной работе были дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий 12 головы (МАГ), транскраниальное ДС (ТКДС) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга. С помощью дуплексного сканирования («ULTRAMARK-9HDI», ATL, США) изучали характер и степень выраженности структурных изменений МАГ. При ТКДС («ULTRAMARK-9HDI», ATL, США), с помощью датчика 2 МГц через височный ультразвуковой доступ на глубине 55-60 мм лоцировали правую и левую средние мозговые артерии (СМА). Регистрировали пиковую систолическую скорость (ПСС), конечную диастолическую скорость (КДС), усредненную по времени пиковую систолическую скорость (УПСС), усредненную по времени среднюю скорость (УСС), индекс пульсации (ИП) и индекс резистентности (ИР). Церебральную перфузию изучали методом ОФЭКТ (Starcam 3200i, GE Medical Systems, США). В качестве радиофармпрепарата использовали церетек (“Ceretec”, Nycomed Amersham, UK), меченый in vitro Tc99mпертехнетатом, вводимый внутривенно в дозе 740 МБк. Регистрировали показатели относительной корковой перфузии (ОКП) в 8 сегментах каждого полушария мозга и рассчитывали среднее значение ОКП для правого и левого полушария мозга раздельно и, в целом, для обоих полушарий. В качестве референтной зоны был выбран мозжечок, перфузия в котором принималась за 100% (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Podreka I. et al., 1989). Исследование функционального сосудистого резерва включало оценку эндотелиальной функции, эндотелийнезависимой цереброваскулярной реактивности и общей артериальной податливости (ОАП). Исследование эндотелиальной функции Функциональное состояние эндотелия оценивали по величине прироста диаметра плечевой артерии (поток-зависимая вазодилатация, ЭЗВД) в пробе реактивной гиперемии (Celermajer D.S. et al., 2002). Плечевую артерию визуализировали линейным датчиком с частотой 7 МГц (Dornier AI 4800, США). С помощью компрессионной манжеты блокировали кровоток в плечевой артерии на 5 минут с последующей быстрой декомпрессией, после чего на основании видеозаписи в режиме двухмерного ультразвукового сканирования определяли изменение диаметра плечевой артерии. Нормальной реакцией плечевой артерии считают ее дилатацию более чем на 10% от исходного диаметра. Если прирост диаметра составляет менее 10% либо наблюдается вазоконстрикция, реакция рассматривается как патологическая (Kuvin J.T., Karas R.H., 2003; Davignon J., Ganz P., 2004). Исследование цереброваскулярной реактивности Эндотелийнезависимый дилатационный потенциал СМА оценивали с помощью нитроглицеринового теста (Borisenko V.V., Vlasenko A.G., 1992). 13 Анализировали направленность и рассчитывали степень изменений кровотока раздельно в каждой СМА. В норме прием нитроглицерина в дозе 0,25 мг (сублингвально) приводит к снижению ПСС, в среднем, на 15-20% от исходного уровня вследствие дилатации основного ствола СМА. Исследование общей артериальной податливости Для суждения о жесткости сосудистой стенки определяли общую артериальную податливость (ОАП), которую рассчитывали по формуле: ОАП = УО (мл) / ПАД (мм рт.ст.). Суточное мониторирование АД, изучение параметров церебральной и центральной гемодинамики, функционального сосудистого резерва проводили дважды: при включении в исследование и при достижении устойчивого снижения АД до целевого уровня, не более чем на 20-25% для САД и 15-20% для ДАД, в среднем через 5-8 недель. Все пациенты получали, как правило, комбинированную антигипертензивную терапию препаратами различных классов, включая ингибиторы АПФ, бетаадреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD). При распределении, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25%; 75%)]. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, t-test. Изменение признака в динамике оценивали с помощью Wilcoxon matched pairs test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Gamma. Статистически значимыми различия считали при p<0,05. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Возраст больных ДЭ II и ДЭ III стадии был больше по сравнению с контролем и пациентами с НПНКМ, ДЭ I ст. и НМК (табл. 1). Больные ДЭ имели более длительный анамнез АГ и более значительное повышение АД. Среди 216 больных ДЭ 150 (69%) пациентов ранее перенесли инсульт и/или ПНМК, причем 29 (19%) из них - повторные ОНМК. Обнаруженные при КТ/МРТ изменения головного мозга соответствовали клинической форме ЦВЗ. Расширение ликворных 14 пространств имелось у большинства (80%) больных независимо от формы ЦВЗ, однако выраженное расширение чаще обнаруживалось при ДЭ III ст. (p<0,05). Очаговые изменения вещества мозга обнаружены у 162 (56%) больных, причем частота их выявления была тесно сопряжена с формой ЦВЗ. У подавляющего большинства больных (n=155) очаговые изменения соответствовали критериям малых глубинных инфарктов. У 14 больных очаговое поражение вещество мозга было представлено средними по размеру очагами корково-подкорковой локализации с вовлечением серого и белого вещества лобных, теменных, височных, затылочных долей, пара- и гиппокампальной области. Количество очагов варьировало от 1-2 (103 больных) до множественных (59 больной). Таблица 1. Характеристика больных с различными формами ЦВЗ и АГ Характеристика Клиническая форма ЦВЗ Контроль ДЭ (n=216) НПНКМ НМК (n=54) (n=43) (n=33) ДЭ I ДЭ II ДЭ III (n=42) (n=145) (n=29) Возраст, лет 53,9±7,3 55,4±8,5 62,5±9,4 65,9±9,2 52,7±6,2 52,1±8,3 (M±SD) •■ # •■ #* #*□ •■ Пол, м/ж 19/24□ 18/24 73/72 13/14 24/9 #* 23/31 2 ИМТ, кг/м 28,7±4,6# 27,5±4,7 28,9±3,7 29,6±4,8 26,9±3,8 24,1±2,9 (M±SD) # # # # Длительность 8,2±6,6 13,3±8,7 15,3±10,2 18,4±9,2 11,0±9,0 АГ, лет (M±SD) *•■ □ •■ Тяжесть АГ (число больных,%) АГ 1 степени 19 12 12 (8%)□ 12 (44%)•■ (28%)•■ (36%)■ АГ 2 степени 16 (37%) 18 (43%) 60 (42%) 8 (30%) 15 (46%) АГ 3 степени 8 (19%)• 12 73 19 6 (18%)■ (29%)•■ (50%)■□ (70%) Острые цереброваскулярные события в анамнезе (число больных,%) Преходящее НМК Инсульт - 33 (79%) 23 (16%)* 6 (21%)* 14 33 84 (58%) (48%) (100%) Примечание: # - p<0,05 – при сравнении с контрольной группой, * - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ I ст., • - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ II ст., ■ - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ III ст., □ - p<0,05 – при сравнении с группой НМК. 15 При НПНКМ одиночные очаговые изменения имелись у 5 (12%) больных. При ДЭ I ст. очаги визуализированы у 14 (33%) больных. При ДЭ II и III ст. очаговые изменения имелись у 96 (66%) и 21 (72%) больных, причем у значительного числа пациентов изменения были множественными: 42 (29%) и 11 (38%) соответственно. В группе НМК фокальные изменения мозга обнаружены у большинства (79%) больных. Лейкоараоз выявлен у 72 (25%) больных, в том числе при ДЭ I ст. – у 3 (7%) больных и в группе НКМ - у 2 (6%) больных. Намного чаще лейкоараоз определяли при ДЭ II и III ст.: 49 (34%) и 18 (62%) соответственно. Таблица 2. Характеристика изменений магистральных и интракраниальных артерий у больных с различными формами ЦВЗ и АГ Характеристика Клиническая форма ЦВЗ, число больных (%) НМК ДЭ (n=216) НПНКМ (n=33) (n=43) ДЭ I ДЭ II ДЭ III Норма Утолщение, уплотнение комплекса интима-медиа Деформации МАГ 5 (12%) 10 (23%) (n=42) 3 (7%) 5 (12%) (n=145) 9 (6%) 6 (4%) # (n=29) 3 (10%) 3 (9%) 2 (6%) # 24 (56%) 24 67 (46%) 18 16 (49%) (57%)■ (28%)# 3 (7%) 2 (5%) 6 (4%) 2 (7%) 3 (9%) 12 (27%) 9 (21 %) 51 (35%) 10 (35%) 6 (18%) Врожденные аномалии Гемодинамически незначимые стенозы МАГ Гемодинамически 5 (12%)# 22 7 (24%)# 9 (27%)# значимые стенозы МАГ (15%)# Гемодинамически 14 5 7 значимые стенозы ВСА (10%)#* (17%)#* (21%)#* Гемодинамически 5 (12%)# 5 (3%)* 3 (10%)# 2 (6%) значимые стенозы ПА Гемодинамически 2 (5%) 3 (2%) ■ 5 (17%) значимые стенозы # комбинированные, множественные Изменения интра2 (5%) 24 2 (7%) 3 (9%) # краниальных артерий (16,6%)# Примечание: # - p<0,05 – при сравнении с группой НПНКМ, * - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ I ст., ■ - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ III ст. 16 При ДС выявлены разнообразные изменения экстра- и интракраниальных артерий, подробно представленные в табл. 2. Необходимо отметить, что атеросклеротические стенозы имелись у больных всех групп, включая пациентов с НПНКМ, однако прогрессирование церебральных нарушений сопряжено с увеличением выраженности и распространенности атеросклероза экстра- и интракраниальных артерий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЦВЗ НА ФОНЕ АГ Особенности характеристик АД при ЦВЗ на фоне АГ В результате СМАД было установлено, что развитие клинических форм ЦВЗ протекает при сопоставимом повышении среднего и диастолического АД. Вместе с тем, при ДЭ II и III стадии регистрировались более высокие показатели систолического и пульсового АД, а также нагрузки избыточным давлением. Кроме того, при ДЭ II и III стадии систолическое АД в дневные часы характеризовалось значимым повышением вариабельности: соответственно 15 (13; 18) и 16,5 (14; 18) мм рт.ст. (p<0,05 по сравнению с другими группами). Эпизоды артериальной гипотонии, более характерные для показателей диастолического АД, регистрировались во всех изученных группах больных. Кроме того, выявлены существенные нарушения нормального циркадного ритма АД (рис. 1). Наиболее часто регистрировалось снижение ночной редукции АД, которое обнаруживалось со сходной частотой при всех клинических формах ишемических ЦВЗ (p<0,05 по сравнению с контролем). Другой тип изменений циркадного ритма - дополнительное повышение АД в ночные часы - отмечался с возрастающей частотой от НПНКМ к ДЭ I и II стадии. 100% overdipper 80% night-peaker 60% nondipper 40% dipper 20% 0% НПНКМ ДЭ I ДЭ II ДЭ III НМК Контроль Рисунок 1. Особенности суточного ритма среднего АД при различных формах ЦВЗ и АГ. 17 Напротив, при ДЭ III стадии обнаружено существенное увеличение числа больных с избыточным снижением АД в ночное время. Подобные нарушения суточного ритма сопряжены с риском очаговых и диффузных церебральных изменений (Kario K. et al., 1996, 1997) и часто регистрируются при субкортикальной артеориосклеротической энцефалопатии (Кулов Б.Б., Калашникова Л.А., 2003). Центральная гемодинамика при ЦВЗ на фоне АГ В соответствии с целью и задачами исследования были изучены кардиальные нарушения в сопоставлении с формой хронического ЦВЗ (табл. 3). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована при эхокардиографии у больных всех изучаемых групп, чаще - при ДЭ II и III стадии, что соответствовало более длительному повышению АД. Таблица 3.Кардиальные нарушения у больных с различными ЦВЗ и АГ Клиническая форма ЦВЗ, число больных (%) Кардиальные НПНКМ ДЭ I ДЭ II ДЭ III НМК нарушения (n=43) (n=42) (n=145) (n=29) (n=33) ГЛЖ 7 (16%) 9 (21%) 69 (48%) 14 (48%) 13 (39%) •■ •■ 8 (19%) 13 (31%) ИБС: всего 71 (49%) 21 (72%) 10 (30%) •■ •■ Стенокардия напряжения I-IV 5 (12%) 11 (26%) 56 (39%) 18 (62%) 7 (21%) ФК Постинфарктный 16 (11%) 6 (21%) 5 (15%) кардиосклероз Нарушения ритма 4 (9%) 3 (7%) 42 (29%) 10 (34%) 2 (6%) сердца 24 (56%) 33 18 (55%) ХСН всего 129 (89%) 25 (86%) •■ (79%)•■ •■ ХСН I стадии 18 (42%) 21 (50%) 42 (29%) 6 (21%) 12 (37%) ХСН IIA стадии 6 (14%) 12 (29%) 82 (57%) 18 (62%) 6 (18%) ХСН IIБ стадии 5 (3%) 1 (3%) Примечание: • - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ II ст., ■ - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ III ст. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще диагностировалась в группах ДЭ II и ДЭ III (p<0,05). Эти больные были старше, имели более продолжительный анамнез АГ и более высокие параметры АД. ХСН часто обнаруживается при всех формах ЦВЗ, но значительно чаще при ДЭ II и III стадии. При этом доминировали клинически 18 выраженные стадии ХСН – IIА и IIБ, тогда как при НПНКМ и НМК ХСН носила преимущественно асимптомный характер (ХСН I стадии) и была диагностирована на основании выявления диастолической дисфункции ЛЖ. Как известно, гипертоническая перестройка сердечно-сосудистой системы происходит одновременно на различных структурно-функциональных уровнях во всех органах-мишенях (головной мозг, сердце, сосуды), поэтому закономерно, что в рамках сердечно-сосудистого континуума развитие и прогрессирование ДЭ и ХСН идет параллельно. Таблица 4. Параметры центральной гемодинамики у больных с различными формами ЦВЗ и АГ (по данным Эхо-КГ) ХарактеКонтроль Клиническая форма ЦВЗ ристика (n=54) НПНКМ НМК ДЭ (n=216) (n=43) (n=33) ДЭ I ДЭ II ДЭ III (n=42) (n=145) (n=29) КДО, мл 119,5 135 122,5 124 121 113 (102; (108; 138) (113; (102; 135) (118; (110,5; 121) #□ 154) # • # 135) # 130) ФВ, % 71,5 (68; 69 (66; 67 (63; 64,5 (63; 67 (63; 66,0 (62,0; 75) # •■□ 73) # • ■ 73) 68) 69,5) 71,0) УО, мл 87,5 (74,5; 94 (75; 83 (71,5; 83,5 (74; 77,5 (71; 81,0 (72,0; 98,5) #□ 106) # 91) 94) 89) 86,0) МОС, 5,9 (5,2; 6,3 (4,9; 5,45 (4,9; 6,2 (5,6; 5,6 (5,25; 5,3 (4,8; л/мин. 6,8) # 7,3) # 6,35) ■ 7,0) # 6,2) ■ 6,0) 3 (2,75; 3 (2,5; 2,95 (2,6; 3,2 (3; 2,75 (2,6; 2,9 (2,7; СИ, 2 3,2) 3,3) 3,4) 3,4) 3) ■ 3,3) л/мин/м ЧСС, 70 (61; 73) 65 (61; 68 (60,5; 75 (66; 67,5 (61; 72,0 (66,0; уд/мин. 75) 74) 80) 76) 76,0) 1431 1350 1585 1384 1498 1313 ОПСС, -5 (1281; (1122; (1329; (1295; (1314; (1199; дин*см/с 1560) • 1549) • 1796) # 1614) 1777) # 1496) Примечание: # - p<0,05 – при сравнении с контрольной группой, • - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ II ст., ■ - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ III ст., □ - p<0,05 – при сравнении с группой НМК. Несмотря на то, что кардиальные изменения, обусловленные гипертоническим и/или атеросклеротическим поражением, обнаруживались с вариабельной частотой при различных формах ЦВЗ, параметры, характеризующие центральную гемодинамику, имели весьма небольшие 19 отличия в изучаемых группах (табл. 4). Конечный диастолический объем (КДО) при НПНКМ и всех стадиях ДЭ превышал (p<0,05) контрольные значения. В группе НМК величина КДО была сопоставима с контрольными показателями. Притом что ряд больных имели снижение сократительной функции ЛЖ, в целом, ФВ и УО во всех изучаемых группах сохранялись в пределах нормальных значений. Вместе с тем в группах НПНКМ и ДЭ I стадии ФВ и УО были несколько выше (p<0,05), чем в контроле, что традиционно связывают с имеющейся при АГ, особенно на ранних стадиях, симпатической активацией. Общее периферическое сопротивление (ОПСС) было ощутимо повышено в группе ДЭ II и НМК, тогда как в других его показатели были сопоставимы с контрольными значениями. В целом, несмотря на определенные различия в характеристиках центральной гемодинамики, такой результирующий параметр как СИ существенно не отличался в изучаемых группах по сравнению с контролем. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЦВЗ НА ФОНЕ АГ Параметры кровотока в СМА у пациентов с ЦВЗ ожидаемо отличались от контрольных величин (табл. 5): выявлено снижение скоростных показателей и повышение пульсативного (ИП) и индекса резистивности (ИР), что обусловлено структурными изменениями церебрального сосудистого русла вследствие АГ и атеросклероза. Установлено, что ИР и ИП во всех группах больных превышали контрольные значения. Пиковая систолическая (ПСС), конечная диастолическая (КДС) и усредненная пиковая систолическая (УПСС) скорости сохранялись на уровне контрольных значений только в группе НПНКМ, у остальных больных отмечено их снижение. Наибольшее снижение усредненной средней скорости (УСС) имелось у больных групп ДЭ II, ДЭ III и НМК притом, что у больных НПНКМ и ДЭ I стадии значения УСС соответствовали контрольным. Наши данные согласуются с ранее известными о том, что при ранних формах ЦВЗ гипертоническое ремоделирование экстра- и интракраниальных артерий сопровождается повышением пульсативного и резистенс-индексов при нормальных показателях скорости кровотока (Sugimori H. et al., 1994), в том числе и объемного кровотока (Чечеткин А.О., 2001), а в дальнейшем, по мере прогрессирования ангиоэнцефалопатии снижением скорости кровотока по интракраниальным артериям (Пышкина Л.И. и соавт., 2005; Конради В.В., 2006). 20 Таблица 5. Параметры гемодинамики в средней мозговой больных с различными формами ЦВЗ и АГ (по данным ТКД) Клиническая форма ЦВЗ ПараДЭ (n=216) НМК НПНКМ метр ДЭ I ДЭ II ДЭ III (n=33) (n=43) (n=42) (n=145) (n=29) Правая СМА 78,5 75,0 70,5 (58,5; 75 (64,5; ПСС, 90,6 (81; (71,6; (64,5; 97,5) 96,0) # см/сек. 99) • □ 101,3) 87,0) # 31,5 30,0 38,9 28,5 (18,0; КДС, 40,5 (33; (28,5; (25,5; (28,5; 37,5) # см/сек. 44,5) • ■ 45,0) # 37,5) # 43,1) 45,0 36,0 36,0 УСС, 47,5 (42,0; 33,5 (25,5; (30,0; (31,5; (31,5; см/сек. 54,5) • □ 51,0) 52,7) • 40,9) # 52,5) # 45,0 57,0 46,1 48,0 (33,0; УПСС, 60,6 (52,5; (42,0; (43,5; (39,0; 60,0) # см/сек. 68,0) •■□ 60,0) # 65, 6) • 57,0) # 0,91 0,93 1,05 1,04 (0,81; 0,92 (0,83; ИП (0,84; (0,84; (0,95; 1,36) # 1,00) # • 1,06) # 1,07) # • 1,21) # □ 0,58 0,66 0,60 0,63(0,55; 0,60 (0,54; ИР (0,56; (0,62; (0,55; 0,77) 0,64) # • 0,66) # 0,67) # • 0,73) # □ ПСС, см/сек. КДС, см/сек. УСС, см/сек. 84,0 (81,5; 102,7) * • ■ □ 38,3 (34,5; 45,2) • ■ ИП 45,0 (40,3; 52,4) •■□ 57,8 (52,5; 66,0) * • ■ □ 0,92 (0,86; 1,05) # •■ ИР 0,59 (0,56; 0,64) # • УПСС, см/сек. 75,8 (66,0; 101,4) # 33,0 (27,8; 45,3) # • 40,5 (30,0; 51,0) # 48,5 (42,0; 66,9) # 0,95 (0,86; 1,13) # • 0,61 (0,57; 0,66) # • Левая СМА 74,4 73,5 (58,5; (62,0; 87,2) # 86,3) # 28,5 25,5 (19,5; (24,0; 37,5) # 33,3) # 35,6 33,0 (30,0; (30,0; 40,5) # 42,5) # 45,0 42,0 (37,5; (37,5; 51,0) # 55,5) # 1,08 1,07 (0,88; (0,92; 1,38) # 1,23) # 0,66 0,67 (0,57; (0,60; 0,73) # 0,72) # Примечание: # - p<0,05 – при сравнении с контрольной группой, * - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ I ст., • - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ II ст., ■ - p<0,05 – при сравнении с группой ДЭ III ст., □ - p<0,05 – при сравнении с группой НМК. 70,5 (60,0; 91,5) # 32,3 (28,5; 41,9) # 35,3 (30,2; 47,9) # 42,0 (40,5; 58,5) # 0,93 (0,89; 1,05) # 0,61 (0,57; 0,68) # артерии у Контроль (n=54) 88,5 (82,5; 96,0) 40,0 (36,0; 48,0) 47,0 (41,8; 51,2) 60,0 (53,9; 65,9) 0,79 (0,73; 0,91) 0,56 (0,52; 0,58) 90,0 (84,2; 96,0) 42,0 (39,2; 44,3) 46,7 (43,8; 54,0) 60,5 (55,5; 67,7) 0,84 (0,75; 0,91) 0,56 (0,53; 0,59) 21 Распределение показателей ОКП по сегментам и полушариям головного мозга характеризовалось отчетливым снижением корковой перфузии в лобных сегментах и менее выраженным снижением ОКП в височных и теменных сегментах (рис. 2). В целом, по группе распределение ОКП в правом и левом полушариях было довольно равномерным, хотя имелись и межполушарные отличия, связанные, на наш взгляд, с функциональным доминированием левого полушария. С целью уточнения характера изменений кровоснабжения мозга в зависимости от клинической выраженности церебральных нарушений мы дополнительно проанализировали особенности мозговой перфузии при различных формах ЦВЗ (рис. 2). При НПНКМ отмечено умеренное снижение показателей ОКП в лобных и теменных отделах полушарий мозга. При ДЭ I стадии регистрируется снижение параметров ОКП практически во всех регионах, наиболее существенное – в лобных (p<0,05). В результате, среднеполушарные и среднесегментарное значения ОКП оказываются заметно ниже, чем при НПНКМ. Таким образом, перечисленные особенности позволяют говорить не только о клиническом, но и существенном гемодинамическом различии наиболее ранних форм хронических ЦВЗ - НПНКМ и ДЭ I стадии (p<0,05). ОКП,% 98 94 НПНКМ 90 ДЭ I ст. ДЭ II ст. 86 ДЭ III ст. 82 НМК 78 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Рисунок 2. Кровоснабжение мозга при различных хронических ЦВЗ и АГ Примечание: 1 - передне-лобный сегмент, 2 – средне-лобный сегмент, 3– задне-лобный сегмент, 4 – теменной сегмент, 5 – височно-теменной сегмент, 6 – височно-затылочный сегмент, 7 – перисильвиарный сегмент (зона, расположенная по обе стороны от сильвиевой щели), 8 – височный сегмент, 9 – среднесегментарное значение. В группе ДЭ II по сравнению с группой ДЭ I показатели ОКП оказываются отчетливо выше, особенно в лобных и теменных отделах (p<0,05). Кроме того, исчезает межсегментарное различие ОКП, типичное 22 для здоровых лиц и сохраняющееся при НПНКМ и ДЭ I стадии. Это сочетается с существенным снижением скоростных характеристик кровотока в СМА, увеличением распространенности гемодинамически значимого поражения экстракраниальных артерий и более выраженным очаговым и диффузным поражением вещества мозга. Другими словами, отмечается парадоксальное «улучшение» корковой перфузии, притом что, в целом, имеется ухудшение кровоснабжения мозга. Мы полагаем, что формируется корково-подкорковая диссоциация гемодинамики в больших полушариях мозга у больных ДЭ II стадии на фоне АГ. Высокие значения ОКП, наблюдаемые у этих больных, отражают лишь максимальное включение корковых артерий и их коллатералей для обеспечения необходимого уровня кровоснабжения подлежащих отделов мозга, но не абсолютное увеличение мозгового кровотока. В группе ДЭ III показатели ОКП остаются более высокими и характеризуются дальнейшим «сглаживанием» межрегионарных отличий. Эта динамика отмечается на фоне продолжающегося снижения скоростных показателей кровотока и увеличения индексов сопротивления в СМА. Таким образом, феномен корково-подкорковой диссоциации гемодинамики присутствует и у больных ДЭ III стадии. В группе НМК распределение и величина показателей ОКП, в основном, не отличались от группы НПНКМ. Больные этих двух групп не различались по возрасту, длительности и тяжести АГ. Однако в группе НМК гемодинамически значимые изменения экстракраниальных артерий выявлены у 9 (27%) больных, а у 3 (9%) больных обнаружены изменения интракраниальных артерий, что закономерно сопровождалось отчетливым снижением скорости кровотока в СМА. Поэтому можно говорить о наличии корково-подкорковой диссоциации гемодинамики и у больных группы НМК. При отсутствии существенной разницы в состоянии центральной гемодинамики, сохранной систолической функции сердца, выявленные отличия в показателях кровотока в СМА при различных формах хронических ишемических ЦВЗ позволяют утверждать, что особенности церебральной гемодинамики определяются, в первую очередь, выраженностью изменений сосудистого русла. Для уточнения преимущественной значимости атеросклероза МАГ либо гипертонической ангиоэнцефалопатии в формировании феномена снижения кровоснабжения в глубоких отделах мозга были отдельно проанализированы характеристики мозгового кровоснабжения у больных с окклюзирующим поражением МАГ (n=43) по сравнению с остальными пациентами (n=249). Эти группы не имели различий по возрасту, длительности и тяжести АГ. Основные 23 параметры центральной гемодинамики (уровень АД, МОС, СИ, ОПСС) также были сходны. У больных с окклюзирующим поражением МАГ скорость кровотока (ПСС, УСС, УПСС) и индексы сопротивления (ИП, ИР) в ипсилатеральной окклюзии СМА были несколько ниже, чем в контралатеральной СМА (табл. 6). Таблица 6. Параметры кровотока в средней мозговой артерии у больных с окклюзирующим поражением МАГ (по данным ТКД) Параметр Показатели, Ме (25%; 75%) Исходно Лечение p Исходно Лечение p Ипсилатеральная СМА Контралатеральная СМА ПСС, 73,5 (57,0; 82,9 (76,5; 76,2 (70,0; 84,0 (75,0; см/сек 97,5) 102,0) 0,18 97,5) # ● 107,8) 0,23 КДС, 32,3 (26,2; 34,5 (26,8; 31,5 (28,1; 37,3 (30,0; см/сек 44,0) # 41,6) # 0,15 40,7) # 41,6) 0,22 УСС, 34,5 (27,0; 43,4 (30,0; 36,0 (33,0; 39,8 (36,0; см/сек 49,5) # 46,5)# 0,64 54,0) # 54,9) 0,28 УПСС, 46,5 (38,3; 51,0 (41,5; 47,9 (42,2; 54,0 (41,1; 64,3) # 63,0) # 0,17 63,0) # 59,6) 0,18 ПИ 0,93 (0,83; 1,00 (0,84; 1,00 (0,87; 0,91 (0,79; 1,30) # 1,16)# 0,75 1,26) # 1,29)# 0,92 РИ 0,60 (0,55; 0,63 (0,55; 0,65 (0,57; 0,61 (0,59; 0,77) # 0,69) # 0,75 0,73) # 0,73) # 0,73 Примечание: # p<0,05 – при сравнении с контролем; ● p<0,06 – при сравнении с ПСС в ипсилатеральной СМА; p – значение при сравнении с исходным показателем параметра. Кроме того, выявлено снижение показателей ОКП в ипсилатеральном полушарии по сравнению с контралатеральным (рис. 3). Наиболее выраженное снижение отмечено в передне-лобном (p<0,04), задне-лобном (p<0,03), теменном (p<0,03), височно-теменном (p=0,058), височнозатылочном (p=0,088), перисильвиарном (p<0,04) и височном (p<0,01) сегментах. Среднесегментарное значение ОКП также было выше (p=0,022) в контралатеральном полушарии: 85,9 (83,0; 90,4) по сравнению с ипсилатеральным - 89,9 (86,7; 91,1). При этом значения ОКП контралатерального полушария были сопоставимы с показателями пациентов без окклюзирующего поражения МАГ (рис. 3). 24 98 * ОКП,% 94 90 Ипсилатеральное окклюзии полушарие ** ** ** * ** ** Контралатеральное окклюзии полушарие Левое полушарие (без окклюзии) 86 82 1 2 3 4 5 6 7 8 Правое полушарие (без окклюзии) Рисунок 3. ОКП в зависимости от наличия окклюзирующего поражения МАГ Примечание: 1 - передне-лобный сегмент, 2 – средне-лобный сегмент, 3 – задне-лобный сегмент, 4 – теменной сегмент, 5 – височно-теменной сегмент, 6 – височно-затылочный сегмент, 7– перисильвиарный сегмент, T – височный сегмент. ** p<0,04 * p<0,09 – при сравнении ОКП контралатерального полушария с ипсилатеральным. Таким образом, выявленный феномен снижения кровоснабжения преимущественно подкорковой локализации обусловлен именно гипертоническим ремоделированием и формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии, тогда как окклюзирующее атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий сопровождается равномерным ипсилатеральным снижением церебрального кровоснабжения, в том числе и корковой перфузии. Особенностью тяжелых форм (ДЭ II и III стадии, НМК) является формирование феномена корково-подкорковой диссоциации кровоснабжения в сочетании с нивелированием церебрального межсегментарных различий корковой перфузии. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СОСУДИСТЫЙ РЕЗЕРВ ПРИ ЦВЗ И АГ Для формирования и прогрессирования церебрального поражения самостоятельное значение могут иметь нарушения функциональных свойств сосудов. Прежде всего, это касается эндотелиальной функции, участвующей в регуляции сосудистого тонуса и поддержании текучести крови, артериальной эластичности (жесткости), обеспечивающей сохранность демпфирующей функции артериального звена кровообращения, а также миогенной цереброваскулярной реактивности. При ЦВЗ определяются изменения различных характеристик функционального сосудистого резерва (табл. 7). Снижение ЭЗВД обнаружено у всех обследованных больных, независимо от возраста, 25 характера и выраженности структурных изменений МАГ, что доказывает наибольшую значимость собственно АГ в развитии эндотелиальной дисфункции. Таблица 7. Функциональные свойства сосудистой стенки при ЦВЗ и АГ НПНКМ ДЭ I ст. ДЭ II ст. ДЭ III ст. НМК Контроль ЭЗВД 6,05 7,7 7,05 6,35 7,7 10,5 (10,0; (4,7; 7,7)# (7,0; 9,5)# (6,0; 8,2)# (4,8; 8,5)# (6,3; 8,1)# 12,9) ОАП 1,8 (1,52; 1,94 (1,71; 1,34 (1,11; 1,33 (1,13; 1,66 (1,32; 1,86 (1,64; 2,05) *● 2,16) *● 1,56) # 1,73) # 2,09) * 2,15) ЦВР 12,4 11,3 8,2 26,9 (12,0; 10,7 15,6 (12,3; (3,3; 19,4) (7,0; 14,2) (0; 15,1)# 30,6)* (6,8; 15,2) 20,3) Примечание: # p<0,05-при сравнении с контролем, * p<0,05 –при сравнении с ДЭ II ст., ● p<0,05 – при сравнении с ДЭ III ст. Показатели ЭЗВД не различались в группах больных, распределенных в зависимости от наличия и распространенности очаговых и диффузных изменений мозгового вещества. Нарушения ЭЗВД установлены при всех изученных клинических формах ЦВЗ, что доказывает отсутствие самостоятельного влияния церебрального поражения на функцию сосудистого эндотелия. При ЦВЗ отмечено снижение ОАП по сравнению с контролем (p<0,01). Выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между ОАП и возрастом пациентов (r= -0,19; p<0,001), длительностью АГ (r= -0,15; p<0,001). При этом наибольшее снижение ОАП отмечалось у больных с более выраженным повышением систолического (r=-0,38; p<0,001), среднего (r=-0,21; p<0,001), пульсового (r=-0,55; p<0,001) АД и вариабельности систолического АД в дневные часы (r=-0,21; p<0,001). Снижение ОАП выявлено также у больных с деформацией МАГ (p<0,001 по сравнению с контролем). Атеросклеротическое поражение МАГ, вне зависимости от степени стеноза, было сопряжено с дополнительным снижением ОАП (p<0,05 по сравнению с больными, не имевшими изменений МАГ или с деформациями МАГ). Также наиболее низкие значения ОАП регистрировались при выраженных нарушениях – ДЭ II и ДЭ III стадии. Следовательно, нарушение ОАП является предиктором прогрессирования церебрального поражения и развития наиболее тяжелых форм гипертонических ишемических ЦВЗ. Изменения эндотелийнезависимой реактивности СМА были выявлены у отдельных категорий пациентов с гипертоническими ишемическими ЦВЗ (рис. 4). Снижение ЦВР отмечено у больных старше 60 лет, при 26 длительности АГ более 10 лет (p<0,05). Показатели ЦВР обнаружили обратную корреляционную взаимосвязь с величиной систолического (r=-0,25; p<0,01), диастолического (r=-0,25; p<0,01), среднего (r=-0,23; p<0,01) и пульсового (r=-0,30; p<0,001) АД и прямую взаимосвязь с показателем суточного индекса АД (r=0,25; p<0,01). Максимальное снижение ЦВР выявлено при АГ 3 степени и у больных со сниженным циркадным индексом АД. При НПНКМ у 90% больных определялся физиологический (нормальный или сниженный) характер ответа СМА (рис. 4). При ДЭ отмечается прогрессирующее от I к III стадии уменьшение числа больных с физиологическим ответом и увеличение частоты парадоксальной и избыточной реакции, что можно объяснить структурными изменениями средней оболочки (медии) стенки СМА и эндотелиальной дисфункцией, ассоциирующейся с нарушением чувствительности рецепторов к циркулирующим и тканевым медиаторам. Количество больных 100% Чрезмерный Парадоксальный 80% 60% Сниженный Нормальный 40% 20% 0% НПНКМ ДЭ I ДЭ II ДЭ III НМК Контроль Рисунок 4. Характер ответа СМА при исследовании нитроглицеринстимулированной реактивности при ЦВЗ и АГ При сопоставительном анализе показателей характеристик сосудистой стенки установлена прямая взаимосвязь между состоянием ЭЗВД и ОАП (r=0,24, p<0,05), что доказывает значение эндотелия в поддержании эластичности артериальной стенки и обосновывает необходимость раннего начала медикаментозной эндотелиопротекции для предупреждения прогрессирования гипертонической ангиоэнцефалопатии. . КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Всем больным через 5-8 недель проведено повторное исследование церебрального кровоснабжения и центральной гемодинамики на фоне лечения и устойчивого снижения АД на 10-20% от исходного уровня. 27 Полученные данные были проанализированы в зависимости от степени АГ, выраженности очаговых/диффузных изменений вещества мозга, наличия окклюзирующего поражения МАГ, а также – формы ЦВЗ. Кровоснабжение мозга при ЦВЗ в зависимости от степени АГ Группы больных не различались по гендерному признаку, но пациенты с АГ 1 степени были моложе остальных, а больные с АГ 3 степени более длительное время страдали АГ. Таблица 8. Среднесуточный уровень АД в зависимости от степени АГ ХарактерисПоказатели, мм рт.ст. [Ме (25%; 75%)] тика АД АГ 1 степени (n=56) АГ 2 степени АГ 3 степени (n=118) (n=118) Исходно Лечение Исходно Лечение Исходно Лечение Систоличе130 (120; 118 (110; 140 (129; 125 (119; 155 (144; 134 (124; ское 135)# 124) 150)# 130)# 170)# 145)# Диастоличе82 (77; 75 (73; 86 (80; 77 (70; 91 (85; 82 (73; ское 88)# 80) 93)# 80) 100)# 88)# Среднее 98 (92; 89 (86; 103 (98; 92 (87; 113 (105; 98 (90; 103)# 94) 111)# 95)# 122#) 107)# Редукция 9% (7; 12)* 11% (6; 16)* 14% (6; 23) АД, % Примечание: # p<0,05 – при сравнении с контрольной группой, * p<0,05 – при сравнении с группой АГ 3 степени. При СМАД в качестве нормального считают среднесуточный уровень АД < 125/80 мм рт.ст. (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2007). При АГ 1 степени снижение АД в пределах 7-12% (в среднем 9%) и его абсолютная нормализация в процессе антигипертензивной терапии (табл. 8) сопровождалась появлением дисбаланса в кровоснабжении мозга. Это выражалось в разнонаправленной динамике показателей скорости кровотока в СМА (стала ниже контрольного уровня) и ОКП (показатели увеличились), что можно расценить как гемодинамическую неустойчивость в условиях ограниченности функционального сосудистого резерва. В группе больных АГ 2 степени достигнутый уровень систолического и среднего АД с учетом показателей гипертонической нагрузки можно определить как нормальный и высокий нормальный (табл. 8). При этом кровоток в СМА (хотя и был ниже, чем при АГ 1 степени) оставался стабильным, как и показатели ОКП. Таким образом, у больных ЦВЗ и АГ 2 степени снижение АД в пределах 6-16% (в среднем 11%) соответствует функциональным возможностям сосудистого резерва и является безопасным. 28 При АГ 3 степени лечения медиана снижения среднесуточного среднего АД составила 14% (6; 23) и превышала степень редукции в предыдущих группах. Достигнутый уровень АД соответствовал высокому нормальному АД и у некоторых больных - даже АГ 1 степени, что было выше показателей не только контрольной группы, но и больных АГ 1-2 степени (p<0,05). В процессе лечения скорость кровотока в СМА не претерпела существенных изменений, оставаясь сниженной. Наряду с этим увеличивается исходно имеющееся преобладание показателей корковой перфузии, что может означать формирование неустойчивого равновесия церебральной гемодинамики в виде усугубления корково-подкорковой диссоциации полушарного кровотока. Следовательно, снижение АД в пределах 14% (6; 23) от исходного уровня для этой категории больных может быть критическим и его не следует превышать. Кровоснабжение мозга у больных ЦВЗ в зависимости от выраженности очагового и диффузного поражения мозга Группы с наличием/отсутствием очаговых изменений вещества мозга были сопоставимы по полу, возрасту больных и длительности АГ. В группе больных без малых глубинных инфарктов (МГИ) отмечалось менее выраженное повышение параметров АД. В то же время группы больных с единичными МГИ (ЕМГИ) и с множественными МГИ (ММГИ) были сопоставимы по уровню АД. В группах ЕМГИ и ММГИ скорость кровотока в СМА исходно была снижена не только по сравнению с контролем, но и с больными без МГИ (p<0,05). У больных без МГИ наряду с большей скоростью кровотока в СМА выявлены более высокие показатели ОКП в отдельных сегментах по сравнению с группой ЕМГИ и с группой ММГИ. При сопоставимой скорости кровотока в СМА в группах ЕМГИ и ММГИ более высокие показатели ОКП в левом полушарии были у больных с ММГИ. Эти данные могут свидетельствовать о большем снижении кровоснабжения в глубоких отделах полушарий мозга у больных с ММГИ по сравнению с ЕМГИ (корково-подкорковая диссоциация). В процессе лечения редукция АД в группе без МГИ составила 10% (7; 14), в группе с ЕМГИ - 13% (6; 17), а при ММГИ - 15% (6; 23). Снижение АД при ММГИ было более значительным, чем в группе без МГИ (p<0,05). На этом фоне у больных с ММГИ наблюдались разнонаправленные изменения сегментарных показателей ОКП, а, в целом, среднесегментарное значение перфузии обнаружило тенденцию к повышению (p=0,086), тогда как скорость кровотока в СМА не увеличилась и была ниже, чем в группе 29 без МГИ. У больных без МГИ в процессе лечения и стабильности кровотока в СМА изменений корковой перфузии не произошло ни в одном сегменте. У пациентов с ЕМГИ в процессе лечения показатели ОКП в различных сегментах оставались стабильными, но среднесегментарный показатель статистически значимо (р=0,04) увеличился, что в сочетании с приростом скорости кровотока в СМА можно рассматривать как позитивную динамику. Таким образом, у больных без МГИ снижение АД ассоциировалось со стабильностью гемодинамики. При ЕМГИ отмечена тенденция к улучшению кровоснабжения мозга. У больных с ММГИ наблюдалось усиление «мозаичности» кровоснабжения в виде появления разнонаправленных изменений сегментарной корковой перфузии, что в случае дополнительного снижения АД и перфузионного давления может быть сопряжено с риском гипоперфузионных церебральных осложнений. Больные с лейкоараозом (группа ЛА) были старше, имели более длительный анамнез АГ, преимущественно АГ 3 степени (p<0,001). Лейкоараоз чаще ассоциировался с наличием ДЭ II – III стадии. Исходно при наличии ЛА скорость кровотока в СМА была ниже (p<0,05), а показатели ОКП не имели существенных отличий в сравниваемых группах. В группе ЛА обнаруживаются признаки корково-подкорковой диссоциации. В процессе лечения редукция АД в группах была сопоставимой (р=0,25): в группе ЛА - 13% (6; 20), у остальных больных - 11% (6; 16). На этом фоне различие в скорости кровотока в СМА сохранялось. В группе ЛА наблюдались относительно небольшие разнонаправленные изменения перфузии в отдельных сегментах. В сочетании с некоторой склонностью к снижению УСС и УПСС в СМА эти изменения перфузии могут быть расценены как проявление дисбаланса кровоснабжения в условиях ограниченных возможностей функционального сосудистого резерва. У больных без ЛА в процессе лечения выявлены однонаправленные изменения ОКП в виде некоторого равномерного ее повышения (p=0,026) при стабильности кровотока в СМА, что свидетельствовало о стабильности мозговой гемодинамики. Таким образом, наличие распространенных очаговых и диффузных изменений вещества мозга у больных с ЦВЗ на фоне АГ ассоциируется с существенным нарушением церебральной гемодинамики в виде снижения скорости кровотока в СМА и феномена корково-подкорковой диссоциации кровоснабжения, что сочетается со значительным истощением всех составляющих функционального сосудистого резерва. В этих условиях 30 проведение антигипертензивной терапии требует особой взвешенности в отношении снижения АД. Кровоснабжение мозга при окклюзирующем поражении МАГ Окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий выявлено у 43 (15%) больных, остальные пациенты составили группу сравнения. По возрасту, тяжести и длительности АГ группы были сопоставимы. В группе пациентов с окклюзией МАГ скорость кровотока и индексы сопротивления в ипсилатеральной СМА были несколько ниже, чем в контралатеральной СМА, что связано с дополнительной вазодилатацией СМА на стороне окклюзии. Кроме того, имело место исходное снижение показателей ОКП в ипсилатеральном полушарии (по сравнению с контралатеральным, p=0,022). Функциональный сосудистый резерв у больных независимо от состояния МАГ исходно был снижен. При окклюзии МАГ средние значения ЦВР были довольно высокими, однако это связано с наличием у ряда больных нарушенного (избыточного) ответа, причем эти нарушения определялись, в основном, на стороне окклюзии. Таким образом, в группе с окклюзией МАГ исходно имелся дефицит кровоснабжения на стороне ипсилатерального полушария в сочетании с выраженным ограничением функционального сосудистого резерва. Исходные показатели систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, нагрузка избыточным давлением в обеих группах были сопоставимы. Снижение АД в процессе лечения также было сходным (p=0,47): 14% (8; 21) - с окклюзией МАГ и 11% (6; 16) – у остальных больных. Однако достигнутое систолическое АД оказалось несколько выше у больных с окклюзией МАГ 130 (122; 145) мм рт.ст. против 125 (118; 135) мм рт.ст. у остальных. В процессе лечения у больных с окклюзией МАГ наблюдается отчетливый прирост скорости кровотока в контралатеральной СМА (показатели достигают величин контрольной группы) в сочетании с некоторым уменьшением индексов сопротивления. В ипсилатеральной СМА скорость кровотока практически не изменилась, а индексы сопротивления несколько увеличились. Можно предположить, что поддержание стабильности церебральной гемодинамики осуществляется, преимущественно, за счет дополнительной активизации кровотока в СМА на непораженной стороне. На стороне окклюзированной экстракраниальной артерии кровоток в СМА поддерживается на прежнем уровне. В процессе лечения в группе без окклюзии МАГ отмечено небольшое, но статистически значимое (p=0,016) увеличение среднесегментарного 31 показателя ОКП по сравнению с исходным уровнем. Скоростные характеристики кровотока в СМА были стабильны. Сопоставление динамики ОКП и скорости кровотока в СМА позволяет предположить, что у больных с окклюзией МАГ в процессе лечения отмечается усиление кровоснабжения в контралатеральном полушарии. В ипсилатеральном окклюзии полушарии кровоснабжение остается на прежнем уровне либо обнаруживает некоторую тенденцию к улучшению, но при этом сохраняется (а возможно, и усиливается) корково-подкорковый дисбаланс гемодинамики. Поэтому более выраженное снижение АД нежелательно. При стойкой АГ в зависимости от ее степени наиболее приемлемым может быть целевой уровень АД в диапазоне высокого нормального либо АГ 1 степени (особенно, у больных с АГ 3 степени). Изменения кровоснабжение мозга при различных клинических формах ЦВЗ Изучение динамики мозгового кровообращения в процессе лечения и снижения АД у больных в зависимости от формы ЦВЗ должно способствовать оптимизации терапевтической тактики и прогнозированию возможных рисков церебральной гипоперфузии. Редукция АД в процессе лечения зависела от степени исходного повышения АД, однако была сопоставима в исследуемых группах (табл. 9). Таблица 9. Снижение среднесуточного уровня среднего АД в процессе антигипертензивной терапии при различных формах ЦВЗ Форма ЦВЗ НПНКМ ДЭ I ДЭ II ДЭ III НМК Редукция 10% (8; 13) 9% (4; 14) 12% (6; 18) 13% (10; 22) 13% (6; 17) АД, % У больных НПНКМ в процессе лечения кровоток в СМА оставался стабильным, а показатели ОКП несколько снизились. Однако клинически состояние пациентов не ухудшилось, наблюдалось уменьшение церебральных жалоб (головной боли, головокружения, утомляемости). В процессе лечения и снижения АД отмечена нормализация показателей УО и ФВ ЛЖ, а также МОС, причем СИ хотя и уменьшился, но все же соответствовал контрольным значениям. При этом, чем ближе к нормальным становились показатели ФВ и СИ, тем выше (в пределах контрольных значений) сохранялась скорость кровотока в СМА. Корковая перфузия также обнаружила прямую взаимосвязь с показателями ФВ ЛЖ и СИ. 32 Таким образом, в группе НПНКМ в процессе лечения отмечена трансформация взаимоотношений центральной и церебральной гемодинамики, характер которых стал соответствовать контрольным. При ДЭ I стадии в процессе лечения кровоток в правой СМА сохранялся на прежнем уровне, в левой СМА – отмечена тенденция к увеличению скорости до контрольных значений. Позитивные изменения скорости кровотока в СМА сопровождались увеличением показателей ОКП. В процессе лечения произошла трансформация взаимоотношений между параметрами систолической функции сердца и кровоснабжения мозга, характеризующая нормализацию параметров как центральной, так и церебральной гемодинамики (как и у больных НПНКМ). При сходной степени редукции АД и параметров системной гемодинамики изменения церебрального кровоснабжения при НПНКМ и ДЭ I стадии оказались разнонаправленными, что может быть объяснено разницей в состоянии функционального сосудистого резерва. Показатели ЭЗВД были равно снижены в обеих группах, а показатели ОАП соответствовали контрольным значениям. Вместе с тем, нитроглицеринстимулированная реактивность СМА была снижена при НПНКМ и в большей степени сохранна у больных ДЭ I стадии. При ДЭ II стадии в результате лечения характеристики кровотока в СМА, в целом, оставались стабильными и были, по-прежнему, ниже, чем у больных НПНКМ и ДЭ I стадии (p<0,05). Исходные показатели ОКП, превышающие значения групп НПНКМ и ДЭ I, в процессе лечения несколько увеличилась, и ранее имевшееся межгрупповое различие ОКП сохранилось. В отличие от групп НПНКМ и ДЭ I при ДЭ II стадии не произошло существенных позитивных сдвигов в характеристиках функциональных свойств сосудистой стенки (ЭЗВД, ОАП, ЦВР), что связано с имеющимися структурными изменениями сосудистого русла. В отличие от предыдущих групп (НПНКМ, ДЭ I) больные ДЭ II стадии не обнаружили устойчивых корреляций между параметрами центральной и церебральной гемодинамики. По-видимому, это объясняется уменьшением возможностей компенсаторной адаптации посредством функциональных реакций в условиях нарастающих структурных органических изменений сердечно-сосудистой системы в целом и сосудистой системы и вещества головного мозга, которые определяют необходимый уровень церебрального кровоснабжения. Однако в этой группе установлена прямая зависимость между ОАП и конечной диастолической скоростью в левой СМА и индексами сопротивления в обеих СМА (p<0,05). Это соотношение 33 указывает на значимость сохранности эластичности артериальной стенки в поддержании достаточного уровня мозгового кровотока. При ДЭ III стадии в результате лечения отмечено некоторое снижение ПСС и КДС в правой СМА, а значения УСС и УПСС стали ниже контрольных и показателей группы ДЭ II (p=0,1). Индексы сопротивления не изменились, что в сочетании со стабильностью ОПСС можно расценить как отражение ограничения возможностей к дополнительной вазодилатации. Показатели ОКП в процессе лечения увеличились. При сопоставлении динамики кровотока в СМА и корковой перфузии у больных ДЭ II и ДЭ III стадии обнаруживаются четкие различия при сходном снижении АД: при ДЭ II стадии можно говорить о стабильности и тенденции к улучшению кровоснабжения мозга, тогда как при ДЭ III стадии отмечается тенденция к усугублению корково-подкорковой диссоциации кровоснабжения мозга. В этой группе корреляционный анализ не вывил связей между показателями центральной и церебральной гемодинамики. Повидимому, кровоснабжение мозга при ДЭ III стадии характеризуется довольно неустойчивым равновесием между потребностью и возможностью доставки, что выражается в существовании зон с крайне сниженным мозговым кровотоком. Следовательно, больные ДЭ III стадии составляют группу риска церебральной гипоперфузии при проведении даже умеренной антигипертензивной терапии, что необходимо учитывать при планировании целевого уровня снижения АД. В группе НМК в процессе лечения наряду с позитивными сдвигами в показателях кровотока в СМА отмечено некоторое снижение показателей ОКП в ряде сегментов, которые, в результате, стали ниже (p<0,05 для среднесегментарного значения), чем у больных ДЭ III стадии. Поэтому можно предположить уменьшение исходно имевшейся корково-подкорковой диссоциации кровоснабжения мозга. Предпосылкой этих положительных изменений мозговой гемодинамики, по-видимому, является лучшее состояние функционального сосудистого резерва: в процессе лечения отмечено улучшение ЭЗВД, ЦВР. Другими словами, нарушения функциональных свойств сосудистой стенки у больных, перенесших единственное НМК, менее глубокие, чем при ДЭ II и III стадии, и в процессе лечения могут быть обратимы. К вопросу о возможном целевом уровне АД. При НПНКМ было достигнуто систолическое АД 124 (117; 130) мм рт.ст., при ДЭ I – 124 (115; 130) мм рт.ст., при ДЭ II – 128 (120; 142) мм рт.ст., при ДЭ III – 131 (120; 141) мм рт.ст., в группе НМК – 120 (115; 129) мм рт.ст. В большинстве наблюдений уровень АД соответствовал категории высокого нормального 34 (систолическое АД > 120 и < 140 мм рт.ст.). В группах ДЭ II и ДЭ III у ряда пациентов систолическое АД оставалось выше 140 мм рт.ст. Но даже в этих условиях при ДЭ III ст. отмечается усиление нестабильности церебральной гемодинамики, что необходимо учитывать при планировании лечения этой категории больных. КАРДИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦВЗ И АГ С целью оценки влияния сопутствующей кардиальной патологии на кровоснабжение головного мозга и выраженность церебральных нарушений проведено изучение церебральной гемодинамики у больных с ИБС и с ХСН. Гипертонические ЦВЗ и ИБС: особенности кровоснабжения мозга и функциональный сосудистый резерв ИБС была диагностирована у 123 (42%) из 292 больных в виде стенокардии напряжения I-IV ФК (n=97) и постинфарктного кардиосклероза (n=27), 5 пациентов ранее были оперированы (аорто- и маммарокоронарное шунтирование, коронарное стентирование). Больные с ИБС были старше остальных пациентов: 64,4±8,4 лет против 55,9±9,0 лет (p<0,05). Группы были сопоставимы по полу и длительности АГ. Наиболее часто ИБС страдали больные ДЭ II и III стадии: 58% и 17% соответственно. По данным СМАД, группы были сопоставимы по уровню систолического, пульсового АД. Диастолическое, среднее АД, были выше у пациентов без ИБС. Пациенты обеих групп получали сходную антигипертензивную терапию. В процессе лечения достигнута идентичная редукция среднесуточного уровня среднего АД: в группе ИБС на 12% (7; 16), у остальных больных – на 11% (6; 18). Это сопровождалось значительным уменьшением показателей систолического, диастолического, среднего, пульсового АД, гипертонической нагрузки. В целом, достигнутый уровень АД можно определить как высокий нормальный - 126 (120; 137) мм рт.ст. Исходно группы больных не имели различий в характеристиках центральной гемодинамики. Систолическая функция сердца была сохранна: ФВ составила 68% (64; 73) вне зависимости от наличия ИБС. В обеих группах МОС был повышен до 5,8 л/мин и СИ – 3,0 л/мин/м2. В процессе лечения за счет урежения ЧСС и уменьшения УО ЛЖ показатели МОС и СИ снизились до контрольных величин, а повышенное ОПСС нормализовалось. Параметры кровотока в СМА и распределение параметров ОКП не различались в сравниваемых группах. В процессе лечения у пациентов с ИБС обнаружены разнонаправленные изменения отдельных сегментарных показателей ОКП, 35 но, в целом, среднесегментарный показатель увеличился (p=0,009). В то же время значимых изменений скоростных характеристик кровотока и индексов сопротивления (ИП, ИР) в обеих СМА не отмечено. В группе больных без ИБС существенных изменений параметров ОКП не произошло, кроме того, скорость кровотока в правой СМА стала выше (p<0,1), чем при ИБС. Исходные показатели ЭЗВД и ОАП в обеих группах были ниже контрольных величин, но сопоставимы между собой. Параметры ЦВР также не различались. В процессе лечения ЭЗВД улучшилась независимо от наличия ИБС, но не достигла нормальных показателей. Наблюдалось улучшение ОАП, однако только у больных без ИБС показатели ОАП достигли контрольной величины. Подобная динамика объяснима, т.к. ОАП напрямую зависит от возраста больных и наличия атеросклеротических изменений, выраженность которых была выше у больных с ИБС. При отсутствии ИБС отмечена нормализация показателей ЦВР в процессе лечения, чего не произошло у больных с ИБС. Таким образом, антигипертензивная терапия, приводя к снижению АД в пределах 12% (6; 18) от исходных величин и достижению уровня высокого нормального АД, сопровождается стабильностью центральной и церебральной гемодинамики, улучшением ЦВР, ОАП и эндотелиальной функции. Вместе с тем, в группе ИБС увеличение ОКП наблюдается на фоне устойчивого притока крови по СМА, следовательно, можно предположить некоторое «напряжение» резервов регуляции мозговой гемодинамики. Поэтому дальнейшее усиление гипотензивной терапии при наличии ИБС в условиях сохраняющегося дефицита функционального сосудистого резерва способно усугубить дисбаланс корковой перфузии и привести к ухудшению течения ЦВЗ. Гипертонические ЦВЗ и ХСН: особенности кровоснабжения мозга и функциональный сосудистый резерв ХСН была выявлена у большинства (n=229, 78%) пациентов: асимптомная ХСН I стадии – у 99 (34%) больных, клинически симптомная ХСН II стадии – у 130 (45%) больных, из которых ХСН IIБ стадии отмечена только у 6 больных. Глобальная сократительная функция ЛЖ была сохранна у больных сравниваемых групп. При сравнительном анализе установлено, что больные с ХСН были старше и чаще страдали АГ 2 и 3 степени, а пациенты с ХСН II стадии, кроме того, имели более длительный анамнез АГ, причем АГ 3 степени имелась у половины больных (табл. 10). Развитие ХСН было сопряжено с более высоким систолическим, пульсовым АД, повышенной 36 вариабельностью систолического АД на протяжении всех суток и диастолического АД в ночные часы, а также инвертированием суточного ритма АД. Таблица 10. Характеристика групп больных ЦВЗ в зависимости от наличия и выраженности ХСН Признак Без ХСН ХСН I стадии ХСН II стадии (n=63) (n=99) (n=130) Пол, м/ж 31/32 72/27* 47/83# Возраст, лет 51,9±9,8 57,6±8,1* 64,3±8,1*# Длительность АГ, лет 10,9±7,5 10,9±7,7 17,5±10,7 *# Степень АГ (число больных, %) АГ 1 степени 28 (44%) 12 (12%)* 15 (12%) *# АГ 2 степени 20 (32%) 51 (52%)* 48 (37%) # АГ 3 степени 15 (24%) 36 (36%) 67 (51 %) *# ЦИ САД 10,5 (8; 16) 9,8 (2,7; 14) 7,6 (3; 12) * Примечание: * p<0,05 – при сравнении с группой без ХСН; # p<0,05 – при сравнении с группой ХСН I ст. ХСН определялась при всех клинических формах ЦВЗ, при этом определена прямая взаимосвязь формы ЦВЗ и выраженности ХСН (r=0,26; p<0,003). Наличие ДЭ II и III стадии было сопряжено с наиболее частым выявлением ХСН, причем ХСН симптомной и более выраженной стадии. Симптомы очагового поражения, ассоциированные с перенесенными ранее нарушениями мозгового кровообращения, выявлялись со сходной частотой во всех группах обследованных больных (табл. 11). Таблица 11. Неврологические расстройства при ЦВЗ на фоне АГ в зависимости от наличия и стадии ХСН Неврологические расстройства Без ХСН ХСН I ст. ХСН II ст. (n=63) (n=99) (n=130) Симптомы очагового поражения 24(38%) 36 (36%) 48 (37%) Вестибуло-мозжечковые нарушения 45 (71%) 85 (86%) * 123 (95%)*# Экстрапирамидный синдром 7 (11%) 18 (18%) 57 (44%) *# Псевдобульбарный синдром 7 (11%) 19 (19%) 60 (46%) *# Когнитивные нарушения 9 (14%) 25 (25%) 61 (47%) *# Эмоционально-волевые нарушения 42 (67%) 51 (52%) 79 (61%) Примечание: * p<0,05 – при сравнении с группой без ХСН; # p<0,05 – при сравнении с группой ХСН I ст. Следовательно, можно предположить, что обусловленная гипертоническим ремоделированием сердца ХСН I и II стадии, с сохранной 37 систолической функцией, без мерцательной аритмии не сопряжена с повышением частоты острых цереброваскулярных нарушений. Вместе с тем, наличие ХСН ассоциировалось с увеличением числа больных с экстрапирамидным, псевдобульбарным синдромом, когнитивными нарушениями, т.е. с симптоматикой, вызванной множественным поражением вещества мозга. Причем наибольшая частота перечисленных расстройств отмечена при клинически выраженной ХСН II стадии. С одной стороны, это можно связать с тем, что в данной группе было больше пациентов с ДЭ III стадии, которая ассоциируется с наиболее выраженными неврологическими расстройствами. В то же время частота выявления псевдобульбарного синдрома при ДЭ II и ДЭ III стадии была сопоставимой (p>0,05). Поэтому, по всей вероятности, существует собственное патогенетическое влияние ХСН на прогрессирование цереброваскулярных нарушений за счет имеющегося нейрогуморального дисбаланса и более выраженных нарушений функциональных свойств сосудистой стенки. Число больных,% 100% 80% 10 29 40 60% 40% 20● 61 20% 27 * Множественные 34 Одиночные 40 * 39 * ХСН I ХСН II Очагов нет 0% ХСН нет Рисунок 5. Очаговые изменения вещества мозга у больных ЦВЗ на фоне АГ в зависимости от наличия и стадии ХСН Примечание: * p<0,05, ● p<0,1 – при сравнении с группой без ХСН. Обнаруженные при нейровизуализации изменения вещества мозга соответствовали описанным клиническим симптомам (рис. 5). У больных с ХСН чаще визуализировались очаговые и диффузные изменения, выраженность которых нарастала по мере утяжеления ХСН. Так, при ХСН II стадии статистически значимо чаще регистрировали многоочаговое поражение мозга и лейкоараоз, в том числе – более выраженный, диффузный. При отсутствии ХСН и при ХСН I стадии показатели кровотока в СМА были сопоставимы. В то же время у больных ХСН II стадии отмечено статистически значимое (p<0,05) снижение УПСС и УСС по сравнению с 38 больными ХСН I стадии. КДС при ХСН II стадии была ниже (p<0,05) по сравнению как с больными без ХСН, так и с ХСН I стадии. Напротив, ИП и ИР у больных с ХСН II стадии были значимо выше (p<0,05). Среднеполушарные и среднесегментарное значения ОКП исходно были сопоставимы в исследуемых группах больных. Однако, по сравнению с больными без ХСН, при ХСН I стадии обнаружены более высокие значения ОКП в лобных и теменных сегментах, причем скорость кровотока в СМА у этих групп больных была сходной. При ХСН II стадии показатели ОКП в лобных и теменных сегментах стали ниже, у этих же больных имелись и более низкие скоростные характеристики кровотока в СМА. Показатели ОАП у больных без ХСН не отличались от контрольных значений. При ХСН I стадии показатели снизились по сравнению не только с контролем, но и с пациентами без ХСН (p<0,05). При ХСН II стадии показатели ОАП были еще ниже (p<0,05). Следовательно, наличие ХСН при ЦВЗ ассоциируется с нарушением ОАП, максимально выраженным при клинически симптомной ХСН II стадии. Эндотелийнезависимая реактивность СМА при ХСН I и II стадии была снижена, а эндотелиальная дисфункция выявлена у всех обследованных больных независимо от наличия и стадии ХСН. Это позволяет предположить, что даже при стабильном состоянии у больных с хроническими формами ЦВЗ имеется редуцированный базальный уровень эндотелиальной секреции в виде снижения продукции собственных вазодилатирующих субстанций, а наличие ХСН ассоциируется с дополнительным нарушением – снижением чувствительности рецепторного аппарата сосудистой стенки. На фоне лечения отмечено увеличение показателей ЦВР, однако при ХСН показатели оставались несколько ниже контрольных значений. Также наблюдалось улучшение ЭЗВД плечевой артерии, но у большинства больных показатели, по-прежнему, были ниже контрольных значений. Исходно сниженная ОАП у больных с ХСН увеличилась, при этом показатели ОАП достигли контрольных значений только в группе больных с ХСН I стадии, а при ХСН II стадии, по-прежнему, сохранялось выраженное снижение ОАП. Стойкость нарушений функционального сосудистого резерва отразилась на динамике кровотока в СМА. В процессе антигипертензивной терапии исходно имевшиеся различия в показателях кровотока в СМА сохранились. При ХСН II стадии обнаружена тенденция к дальнейшему снижению КДС в правой СМА, что отражает истощение функционального сосудистого резерва и в условиях повышенной жесткости артериальной стенки сопряжено с риском углубления перфузионных нарушений. 39 В процессе лечения у больных без ХСН и при ХСН I стадии показатели ОКП оставались стабильными. В то же время при ХСН II стадии отмечена тенденция (p=0,066) к увеличению корковой перфузии, преимущественно в передне-лобных и височных сегментах, что сочеталось с некоторым снижением скорости кровотока в СМА. Это указывало на преимущественную активизацию кровотока в поверхностных отделах полушарий и вероятном «обкрадывании» глубоких отделов мозга (корковоподкорковая диссоциация церебральной гемодинамики). В процессе лечения ухудшения систолической функции сердца не произошло. ОПСС снизилось у всех больных. У пациентов без ХСН и с ХСН I стадии показатели ОПСС стали соответствовать значениям контрольной группы, что косвенно может отражать достаточно широкие возможности функционального сосудистого резерва, в частности, способность к вазодилатации. При ХСН II стадии степень снижения ОПСС была даже большей, чем у прочих пациентов (p<0,05), однако достигнутые показатели ОПСС превышали контрольные значения. Следовательно, ХСН II степени ассоциируется с более выраженным гипертоническим ремоделированием сосудистой системы. Таким образом, наиболее выраженные изменения обнаруживаются у больных ЦВЗ и ХСН II стадии. Эти пациенты характеризуются исходным снижением кровоснабжения головного мозга и истощением функционального сосудистого резерва, а, кроме того - недостаточностью вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что в процессе антигипертензивной терапии ассоциируется с избыточным снижением диастолического АД в ночные часы, увеличением количества эпизодов артериальной гипотонии и дальнейшим ухудшением церебральной диссоциации. гемодинамики по типу ее корково-подкорковой Перечисленные изменения церебральной гемодинамики развивались у больных в условиях сохранной систолической функции сердца. Изложенные особенности состояния центральной гемодинамики у больных с ХСН на фоне АГ позволяют утверждать, что изменения кровоснабжения мозга и связанные с этим неврологические нарушения обусловлены не ухудшением сократимости сердца и снижением сердечного выброса, а в большей степени являются результатом сосудистого ремоделирования и развитием гипертонической ангиоэнцефалопатии. Максимальная выраженность и наименьшая возможность обратимости этих нарушений имеется при симптомной ХСН. Эта же стадия заболевания характеризуются увеличением доли больных с многоочаговым и диффузным поражением вещества мозга, что неразрывно связано с прогрессирующим 40 ремоделированием и деструктивно-репаративными процессами в интракраниальных и интрацеребральных артериях, сопровождающих течение АГ и результирующих рарефикацией микроциркуляторного русла (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Mulvani M.J., 1998). Уменьшение числа или плотности функционирующих капилляров (т.е. рарефикация, или разрежение) сокращает суммарную площадь поверхности обменных сосудов, повышает ОПСС и приводит к неадекватной перфузии и далее к ишемии органов и тканей (Struijker H.A.J. et al., 1992; Antonios T. еt al., 1999). ВЫВОДЫ 1. 2. 3. У больных ЦВЗ на фоне АГ выявляются изменения центральной и церебральной гемодинамики, обусловленные гипертоническим ремоделированием и атеросклерозом. Характер и степень нарушений центральной и церебральной гемодинамики связаны с выраженностью структурно-функциональной перестройки сердечно-сосудистой системы и ассоциируются со стадией цереброваскулярных расстройств. На ранних стадиях ЦВЗ (НПНКМ и ДЭ I стадии) центральная и церебральная гемодинамика находятся в состоянии функционального равновесия, обеспечивая нормальный уровень кровоснабжения мозга в условиях активации систолической функции сердца. Усугубление церебральных нарушений (ДЭ II и III стадии) сопряжено с ухудшением церебральной гемодинамики в виде снижения уровня кровоснабжения мозга, преимущественно подкорковой локализации, и нивелирования межрегиональных различий корковой перфузии больших полушарий мозга. Вместе с тем в условиях нормальной систолической функции сердца сохраняется автономность мозгового кровообращения. Прогрессирование ЦВЗ взаимосвязано с более высокими значениями систолического и пульсового АД, повышенной вариабельностью систолического АД в дневные часы и нарушением циркадного ритма АД. Предиктором наиболее выраженных церебральных расстройств является как инвертирование суточного ритма АД, так и избыточное снижение АД в ночные часы. Особенности изменений различных составляющих функционального сосудистого резерва при АГ определяются выраженностью сердечнососудистого ремоделирования и сопряжены с клинической формой цереброваскулярных нарушений. 41 4. 5. 6. Эндотелиальная дисфункция является наиболее ранним фактором развития ЦВЗ и обнаруживается у всех больных с ишемическими гипертоническими цереброваскулярными нарушениями, независимо от возраста, длительности и степени повышения АД, характера и выраженности структурных изменений МАГ. Нарушение общей артериальной податливости ассоциируется с пожилым и старческим возрастом, более выраженным повышением систолического, среднего и пульсового АД и вариабельности систолического АД в дневные часы, а также с развитием деформаций и атеросклеротическим поражением МАГ, вне зависимости от степени стеноза. Уменьшение общей артериальной податливости является предиктором прогрессирования церебрального поражения при АГ. Нарушение эндотелийнезависимой реактивности СМА связано с прогрессированием ангиоэнцефалопатии, обусловленной возрастными изменениями и АГ. При НПНКМ у подавляющего числа больных определяется физиологический (нормальный или сниженный) характер ответа СМА. При ДЭ отмечается прогрессирующее от I к III стадии уменьшение числа больных с физиологическим ответом и увеличение частоты парадоксальной реакции и избыточной нитроглицеринстимулированной вазодилатации СМА. В процессе антигипертензивной терапии у больных с ЦВЗ отмечается стабильность систолической функции сердца, тогда как состояние кровоснабжения мозга определяются исходным статусом церебральной гемодинамики и возможностями функционального сосудистого резерва. У больных АГ 3 степени, ДЭ III стадии, с окклюзирующим поражением МАГ, многоочаговым и диффузным поражением вещества мозга даже при умеренном снижении АД (в пределах 10-15% от исходного среднесуточного уровня среднего АД) отмечаются неустойчивость и напряжение компенсаторных механизмов регуляции мозгового кровообращения. В процессе лечения происходит улучшение характеристик функционального сосудистого резерва при НПНКМ, ДЭ I стадии и у больных с единственным перенесенным НМК, не приведшим к обширному повреждению мозга. При ДЭ II и III стадии обратимость нарушений функциональных свойств сосудистой стенки существенно ограничена. ИБС обнаруживается у 42 % больных с ишемическими гипертоническими ЦВЗ, чаще при ДЭ II и III стадии. При этом наличие ИБС с сохранной систолической функцией не оказывает 42 дополнительного негативного влияния на состояние кровоснабжения мозга и функционального сосудистого резерва. В процессе антигипертензивного лечения при снижении АД в пределах 5-15 % от исходных величин и достижении уровня высокого нормального АД у больных с ИБС сохраняется дефицит функционального сосудистого резерва, который обусловливает напряжение механизмов регуляции мозговой гемодинамики в виде дисбаланса между кровотоком в СМА и корковой перфузией. 7. ХСН выявляется у 78 % больных ЦВЗ на фоне АГ и характеризуется сохранностью систолической и преимущественным нарушением диастолической функции ЛЖ. Среди характеристик АД наиболее важное значение в формировании ХСН имеет повышенный уровень систолического и пульсового АД, а также повышенная вариабельность систолического АД в дневные часы. Снижение суточного индекса АД сопряжено с утяжелением стадии как ДЭ, так и ХСН. 8. Наличие ХСН является маркером выраженного сердечно-сосудистого ремоделирования и отражает качественно иной этап течения ЦВЗ. Развитие ХСН при ЦВЗ сопряжено с многоочаговым и диффузным поражением вещества головного мозга и усугублением неврологических расстройств в виде экстрапирамидного и псевдобульбарного синдромов, а также когнитивных нарушений. 9. Особенности церебральной гемодинамики связаны со стадией ХСН. У больных с ЦВЗ и ХСН II стадии на фоне АГ имеет место выраженное ухудшение кровоснабжения мозга, существенные и мало обратимые изменения всех звеньев функционального сосудистого резерва, что в сочетании с нарушением циркадного ритма АД (избыточное его снижение в ночные часы) определяет высокий риск дальнейшего прогрессирования ЦВЗ. 10. Стратегия антигипертензивной терапии при ЦВЗ базируется на состоянии кровоснабжения мозга и функционального сосудистого резерва. Определение индивидуального целевого уровня АД должно учитывать клиническую форму ЦВЗ, степень повышения АД, состояние проходимости МАГ и выраженность очаговых и/или диффузных изменений вещества мозга. 43 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Наличие распространенных очаговых и диффузных изменений вещества мозга у больных с ЦВЗ на фоне АГ ассоциируется с существенным нарушением церебральной гемодинамики. В этих условиях проведение антигипертензивной терапии требует особой взвешенности в отношении снижения АД. Церебральная гемодинамика при ДЭ имеет те же особенности, что и у больных, перенесших НМК. Поэтому даже при отсутствии в анамнезе пациентов ДЭ указаний на ТИА или инсульт антигипертензивная терапия у них должна планироваться с учетом принципов вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения. При гипертонических ишемических нарушениях мозгового кровообращения планирование антигипертензивной терапии и определение индивидуального целевого уровня АД необходимо проводить с учетом клинической формы ЦВЗ, степени повышения АД и проходимости МАГ. При планировании антигипертензивной терапии больным с выраженными когнитивными расстройствами, симптомами многоочагового поражения мозга рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с целью уточнения особенностей циркадных характеристик АГ во избежание избыточного снижения АД в ночные часы. Контроль за проводимой антигипертензивной терапией и ее эффективностью помимо измерения АД должен включать оценку частоты сердечных сокращений. Адекватная антигипертензивная терапия подразумевает не только оптимальное снижение АД, но и достижение нормосистолии. В связи с тем, что ХСН при ЦВЗ сопряжена с развитием более тяжелого многоочагового и диффузного поражения вещества головного мозга, лечение АГ у больных с ЦВЗ должно быть направлено на предупреждение развития и прогрессирования ХСН с целью профилактики утяжеления неврологических расстройств. Установленная прямая взаимосвязь между состоянием эндотелиальной функции и эластичностью артериальной стенки обосновывает необходимость назначения антигипертензивных препаратов, доказавших высокую эффективность для эндотелиопротекции, с целью предупреждения прогрессирования гипертонической ангиоэнцефалопатии. 44 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Значение кардиальной патологии в развитии гемодинамического инсульта (Соавт.: Фонякин А.В., Петрова Е.А., Суслина З.А.). Тезисы докладов 2 СевероЗападной конференции по проблемам внезапной смерти, С-Петербург, 1998: 190. 2. Importance of cardiac disorders in the origin of hemodynamic stroke (with Suslina Z.A., Fonyakin A.V., Petrova E.A.). Journal of Neurology 1998; 5 (Suppl.3): S.94. 3. Значение транскраниального дуплексного сканирования для оптимизации антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Тезисы Международной конференции “Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине”, Москва, 1998: 19-20. 4. Влияние антигипертензивной терапии на церебральную гемодинамику у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Кистенев Б.А., Шарыпова Т.Н.). Тезисы докладов 3-его съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1999: 44. 5. Динамика допплерографических параметров кровотока по средней мозговой артерии в условиях управляемой артериальной гипотензии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Кистенев Б.А.). Там же; С. 44. 6. Состояние цереброваскулярной реактивности у больных с артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Кистенев Б.А.). Там же; С. 44-45. 7. Подходы к оптимизации антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях (Соавт.: Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н., Никитин Ю.М., Суслина З.А.). Материалы VI Международной конференции “Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине”, С.-Петербург, 1999: 28-29. 8. Суточное мониторирование артериального давления и оптимизация антигипертензивной терапии у больных с цереброваскулярной патологией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Кистенев Б.А.). Материалы школысеминара “Современные методы функциональной диагностики в кардиологии: суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления; ЭКГ-картирование, векторкардиография”, Москва, 1999: 22-24. 9. Когнитивные нарушения у больных с артериальной гипертонией (Соавт.: Федин П.А., Фонякин А.В.). Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные проблемы артериальной гипертонии”, Москва, 1999: 197-201. 10. Влияние антигипертензивной терапии на состояние цереброваскулярного гемодинамического резерва у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертонии (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Материалы 1-ой Всероссийской конференции “Профилактическая кардиология”, Москва, 2000: 156-157. 11. Церебральная перфузия у больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии: подходы к оптимизации антигипертензивной 45 терапии (Соавт.: Суслина З.А, Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н.). Там же; С. 154155. 12. Особенности изменения мозговой перфузии по данным ОФЭКТ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Кугоев А.И., Шарыпова Т.Н., Борисенко В.В., Коновалова Е.В., Фонякин А.В.). Тезисы докладов II съезда Российского общества ядерной медицины, Обнинск, 2000: 179. 13. Церебральная перфузия у больных с цереброваскулярной патологией на фоне антигипертензивной терапии (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Шарыпова Т.Н.). Материалы Юбилейной научно-практической конференции “Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний”, С-Петербург, 2000: 357. 14. Гемодинамическая оценка пароксизмальных нарушений ритма сердца и эпизодов немой ишемии миокарда у больных с ишемическим инсультом (применение бимониторирования ЭКГ и АД (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Вестник аритмологии 2000; 19: 36 - 41. 15. Реактивность сосудов головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.) Терапевтический архив 2001; 2: 43-48. 16. Состояние магистральных артерий головы и интракраниальных артерий у больных с хронической цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии (по данным дуплексного сканирования) (Соавт.: Фонякин А.В.). Тезисы докладов VIII Международной конференции «Ангиодоп», Сочи, 2001: 15-16. 17. Церебральная гемодинамика и реактивность мозговых артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», Москва, 2001: 201-202. 18. Влияние антигипертензивной терапии на цереброваскулярную реактивность у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Там же; С. 206. 19. Церебральная перфузия на фоне антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Шарыпова Т.Н., Фонякин А.В., Суслина З.А.). Там же; С. 209. 20. Церебральная гемодинамика у больных с сосудистой патологией мозга при управляемом снижении артериального давления (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2001: 92. 21. Артериальная гипертония и инсульт: связь и перспективы профилактики (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Атмосфера. Кардиология 2001; 1: 5-7. 22. Эхокардиографические изменения у больных с гемодинамическим инсультом (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Клиническая медицина 2002; 2: 24-27. 23. К вопросу о целевом уровне антигипертензивной терапии при цереброваскулярной патологии (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). 46 Материалы Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Саратов, 2002: 120-121. 24. Патогенетические аспекты профилактики инсульта при артериальной гипертонии (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Там же; С. 122-123. 25. Артериальная гипертония и инсульт (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов, СПетербург, 2002: 399-400. 26. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Клиническая медицина 2002; 10: 17-20. 27. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Клиническая фармакология и терапия 2002; 11 (5): 83-87. 28. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей (Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А.). Москва, 2002. 208 с. 29. Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий в оптимизации антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Эхография 2003; 4(2): 184. 30. Антигипертензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешенные вопросы (Соавт.: Верещагин Н.В., Суслина З.А., Фонякин А.В.). Кремлевская медицина (неврология). 2003; 2: 7-10. 31. Артериальная гипертония и гетерогенность ишемического инсульта (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (Инсульт, приложение к журналу) 2003; 9: 138. 32. Церебральная перфузия у больных с артериальной гипертонией и хроническими формами сосудистой патологии головного мозга (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А., Шарыпова Т.Н.). Терапевтический архив 2003;12: 32-36. 33. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Клиническая фармакология и терапия 2003; 5: 4751. 34. Состояние церебральной гемодинамики и систолической функции сердца у больных с цереброваскулярной патологией в процессе антигипертензивной терапии (Соавт.: Конради В.В., Фонякин А.В.). Тезисы докладов XI Международной конференции «Ангиодоп-2004»: 66-69. 35. Состояние церебральной перфузии и сердечного выброса у больных с цереброваскулярной патологией в процессе антигипертензивной терапии (Соавт.: Конради В.В., Шарыпова Т.Н., Фонякин А.В.). Там же; С. 69-71. 36. Суточное мониторирование артериального давления при цереброваскулярной патологии (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Вестник аритмологии 2004; 35 (приложение С): 15-16. 37. Диастолическая дисфункция миокарда при гипертонической энцефалопатии (Соавт.: Машин В.В., Фонякин А.В.). Материалы научно-практической конференции, Ульяновск, 2004: 68-70. 47 38. Систолическая функция левого желудочка при гипертонической энцефалопатии (Соавт.: Машин В.В., Фонякин А.В.). Тезисы XXXIX научнопрактической межрегиональной конференции врачей, Ульяновск, 2004: 491493. 39. Церебральная перфузия у больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе антигипертензивной терапии (Соавт.: Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н., Конради В.В.). Тезисы научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания», Ярославль, 2004: 54-55. 40. Центральная и церебральная гемодинамика у больных с гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Машин В.В., Машина Т.В., Фонякин А.В.). Там же; С. 97-98. 41. Встречаемость и тяжесть хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической энцефалопатией (Соавт.: Фонякин А.В., Машин В.В.). Тезисы I Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 2004: 67-68. 42. Взаимосвязь центральной гемодинамики и кровотока по магистральным артериям головы у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин А.В., Машин В.В.). Там же; С. 68. 43. Церебральная и центральная гемодинамика у больных дисциркуляторной энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин А.В., Конради В.В.). Там же; С. 150. 44. Церебральная и центральная гемодинамика у больных дисциркуляторной энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения (Соавт.: Фонякин А.В., Конради В.В.). Там же; С. 150. 45. Церебральная перфузия у больных дисциркуляторной энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин А.В., Конради В.В.). Там же; С. 150-151. 46. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте (Монография) (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). С-Пб, ИНКАРТ 2005, 224 с. 47. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных цереброваскулярной патологией при лечении Теветеном (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н.). Атмосфера. Нервные болезни. 2005; 1: 32-36. 48. Антигипертензивная терапия эпросартана мезилатом при хронических формах цереброваскулярной патологии (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.).. Артериальная гипертензия 2005; 11(1): 21-23. 49. Церебральная гемодинамика и функция эндотелия у больных цереброваскулярной патологией в процессе лечения Теветеном (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н., Конради В.В.). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Инсульт, приложение к журналу) 2005; 13: 14-18. 48 50. Актуальные вопросы и рациональный подход к лечению артериальной гипертонии при сосудистой патологии мозга (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.) Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; 3 (часть 1): 82-87. 51. Современные задачи кардионеврологии (Соавт.: Фонякин А.В.). Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 18-25. 52. Очерки ангионеврологии (Под ред. Суслиной З.А.). Москва, 2005. 53. Терапия болезней сердца при сосудистой патологии мозга (Соавт.: Фонякин А.В.) РМЖ 2005; 22: 1477-1482. 54. Суточный профиль артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Машин В.В., Фонякин А.В.). Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 2005: 73. 55. Антигипертензивная терапия во вторичной профилактике инсульта (Соавт.: Фонякин А.В.). Тезисы докладов Четвертой Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2005: 44. 56. Гипертоническая энцефалопатия, ремоделирование сердца и хроническая сердечная недостаточность (Соавт.: Машин В.В., Фонякин А.В.). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 3: 22-27. 57. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Машин В.В., Фонякин А.В). Артериальная гипертензия 2006; 3: 227231. 58. Клиническая оценка церебральной и центральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью (Соавт.: Фонякин А.В. Машин В.В., Машина Т.В.). Журнал сердечная недостаточность 2006; 4: 182-185. 59. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение (Монография) (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). М.: Медиаграфикс 2006, 200 с. 60. Особенности кровоснабжения мозга при хронических ишемических цереброваскулярных заболеваниях на фоне артериальной гипертонии (Соавт.: Фонякин А.В.). Материалы I Национального конгресса Украинской ассоциации по борьбе с инсультом «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания», Киев 2006: 59. 61. Антигипертензивная терапия и блокаторы ангиотензиновых рецепторов во вторичной профилактике инсульта (Соавт.: Фонякин А.В.). Там же; С. 78-79. 62. Изменение мозгового кровообращения при хронических цереброваскулярных заболеваниях в процессе антигипертензивной терапии в зависимости от систолической функции сердца (Соавт.: Фонякин А.В., Конради В.В., Шарыпова Т.Н.). Тезисы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность΄ 2006», Москва: 40-41. 63. Изменение церебральной гемодинамики и систолической функции сердца при хронических цереброваскулярных заболеваниях в зависимости от характера антигипертензивной терапии (Соавт.: Фонякин А.В., Конради В.В., Шарыпова Т.Н.). Там же; С. 40. 49 64. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. (Краткое руководство для врачей) (Соавт.: Фонякин А.В.). Под. ред. Суслиной З.А. Москва, 2006. 48 с. 65. Протокол ведения больных. Инсульт. (Соавт.: Суслина З.А.). Проблемы стандартизации в здравоохранении 2006; 4: 16-111. 66. Оптимизация лечения гипертонического криза у больных с цереброваскулярной патологией (Соавт.: Фонякин А.В., Суслина З.А.). Материалы городской научно-практической конференции «Новые возможности лечения и профилактики кризового течения гипертонической болезни», Том 193. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2006: 20-25. 67. Профилактика инсульта при артериальной гипертонии (Соавт.: Фонякин А.В.). Нервы 2006; 3: 9-11. 68. Антигипертензивная терапия – новая стратегия защиты мозга (Соавт.: Суслина З.А., Фонякин А.В.). Клиническая фармакология и терапия 2006; 5: 80-83. 69. Алгоритм медикаментозной профилактики повторного инсульта (Соавт.: Фонякин А.В.) Атмосфера. Нервные болезни 2006; 4: 6-10. 70. Церебропротективные эффекты антигипертензивной терапии (Соавт.: Фонякин А.В.) Сосудистые заболевания головного мозга (Киев) 2006; 6: 12-16. 71. Жизнь после инсульта: подходы к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (соавт. Фонякин А.В., Самохвалова Е.В.). Там же 2007; 2: 16-21. 72. Профилактика повторного ишемического инсульта: доказанная эффективность и перспективы исследований (Соавт.: Фонякин А.В.). Сердце 2007; 1: 25-28. 73. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. (Краткое руководство для врачей) (Соавт.: Фонякин А.В.) Под ред. Суслиной З.А. Издание второе, стереотипное. Киев, 2007. 48 с. 74. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации (Соавт.: Фонякин А.В.). Под ред. Суслиной З.А. Москва, 2007. 48 с. 75. Функциональные характеристики сосудистой стенки при гипертонических цереброваскулярных заболеваниях (Соавт.: Фонякин А.В.). Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». Вологда, 2007: 33-35. 76. Артериальная гипертензия и церебропротекция: только ли снижение артериального давления способно уменьшить риск мозговых катастроф? (Соавт.: Фонякин А.В.). Практическая ангиология (Киев) 2008; 1: 73-76. 77. Антигипертензивная терапия и профилактика повторного инсульта (Соавт.: Фонякин А.В.). Матерiали X Мiжнародноi конференцii «Актуальнi питання неврологii» 2008, Судак, АР Крым. С. 99-100. 78. Функциональный сосудистый резерв при гипертонических цереброваскулярных заболеваниях (Соавт.: Фонякин А.В.). Там же; С.101-102. 79. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации (Соавт.: Фонякин А.В.). Под ред. Суслиной З.А. Издание второе, стереотипное. Киев, 2008. 36 с. 80. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика (под ред. З.А.Суслиной, М.А.Пирадова). М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с. 50 УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АГ АГТ АД АД ср. ГЛЖ ДАД ДЭ ЕМГИ ИБС КДО КДС ЛА (М)МГИ МК МОС МРТ НМК НПНКМ ОАП ОКП ОФЭКТ ПСС САД СИ СМА СМАД ТКДС УО УПСС УСС ИП ИР ФВ ХСН ЦВЗ ЦВР ЧСС ЭЗВД Артериальная гипертония Антигипертензивная терапия Артериальное давление Среднее артериальное давление Гипертрофия левого желудочка Диастолическое артериальное давление Дисциркуляторная энцефалопатия Единичный малый глубинный инфаркт Ишемическая болезнь сердца Конечный диастолический объем Конечная диастолическая скорость Лейкоараоз (Множественные) малые глубинные инфаркты Мозговой кровоток Минутный объем сердца Магнитно-резонансная томография Нарушение мозгового кровообращения Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга Общая артериальная податливость Относительная корковая перфузия Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Пиковая систолическая скорость Систолическое артериальное давление Сердечный индекс Средняя мозговая артерия Суточное мониторирование артериального давления Транскраниальное дуплексное сканирование Ударный объем Усредненная по времени пиковая систолическая скорость Усредненная по времени средняя скорость Индекс пульсации Индекс резистентности Фракция выброса Хроническая сердечная недостаточность Цереброваскулярные заболевания Цереброваскулярная реактивность Число сердечных сокращений Эндотелийзависимая вазодилатация
