1.2.4. Иммунофенотипическая диагностика хронических

реклама
1.2.4. Иммунофенотипическая диагностика хронических
лимфопролиферативных заболеваний.
Хронические
лимфопролиферативные
объединяют
целую
группу
возможность
специфической
заболевания
биологически
терапии
различных
которых
делает
(ХЛПЗ)
опухолей,
детальный
иммунофенотипический диагноз настоятельно необходимым [85]. Термин
ХЛПЗ относится к гетерогенной группе злокачественных заболеваний,
возникающих в результате накопления и/или пролиферации клональных
морфологически зрелых лимфоцитов. Сама природа этих клеток делит
обсуждаемые заболевания на две большие группы: Т-клеточные и Вклеточные хронические лимфопролиферативные заболевания, внутри
которых
на
основании
клинических
появлений
и
опухолевого
с
вовлечением
происхождения известные авторы [158] выделяют:
• собственно
лейкозы,
всегда
протекающие
периферической крови;
• лейкемическая стадия (лейкемизация) лимфомы, при которой
источником заболевания является периферическая лимфоидная ткань,
но клинические проявления, ответ на ХТ и прогноз соответствуют
лейкозу;
• лимфоматозные формы, при которых кровь крайне редко вовлекается
в патологический процесс [156].
Следовательно, иммунофенотипическая диагностика ХЛПЗ по
фенотипическому профилю клеток периферической крови возможна
только в двух ситуациях:
• при
выходе
в
системный
кровоток
опухолевых
(трансформированных) лимфоцитов зрелоклеточной морфологии
(пролимфоцитарный, лимфоцитарный, волосатоклеточный лейкозы);
• при
лейкемизации
лимфомы,
когда
происходит
экспансия
опухолевых клеток в периферическую кровь и костный мозг
(фолликулярная лимфома, лимфома клеток маргинальной зоны,
лимфомы
скоплений
лимфоидной
ткани,
ассоциированной
со
слизистыми, лимфома селезенки с отросчатыми (ворсинчатыми)
лимфоцитами, лимфома кожи) [109].
На практике, в связи с разнообразием клинических форм ХЛПЗ и
их неуклонным накоплением во взрослой популяции проведение
диагностического ИФТ оправдано при выявлении в периферической
крови абсолютного и относительного лимфоцитоза. Пороговый уровень
лимфоцитоза,
при
котором
считается
необходимым
проводить
диагностическое ИФТ за последние годы снизился с 10х109/л [74] до
5х109/л [165]. Оправданность такого снижения пороговой величины
лимфоцитоза спорна. С одной стороны, повышается вероятность
возможно более раннего выявления лейкемических форм ХЛПЗ, но до
сих пор не получено достоверных данных о клинической обоснованности
раннего начала программной химиотерапии при умеренном лимфоцитозе.
С
другой
стороны,
поликлональный
лимфоцитоз
инфекционного
происхождения может оказаться ширмой опухолевого клона.
Распространенность ХЛПЗ среди взрослого населения достаточно
высока, в Европе и Соединенных Штатах среди европеоидной расы
преобладает В-клеточная пролиферация, а в Юго-Восточной Азии
основная масса ХЛПЗ имеет Т-клеточное происхождение. В целом же,
вне зависимости от демографических показателей, ХЛПЗ В-клеточного
происхождения встречаются значительно чаще, Поэтому и основной
массив литературы по иммунофенотипической диагностике ХЛПЗ
посвящен В-клеточной патологии, и, в частности, дифференциальной
диагностике хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) и наиболее
часто лейкемизирующихся лимфом [144, 128]. Интересно, что, как и при
диагностике острых лейкозов сохраняется принцип один маркер – один
диагноз, оставшийся в данном случае от иммуногистохимической
классификации лимфом (табл.10).
Хронический
лимфоцитарный
лейкоз
является
наиболее
распространенной формой лейкозов в Западном полушарии, частота его
достигает 20-40% от всех вариантов лейкозов [163]. Это означает, что
только в США каждый год выявляется до 7000 новых больных, и 4500
человек погибают от причин, связанных с этим заболеванием. При этом в
некоторых этнических группах заболевание практически не встречается
[99]. ХЛЛ, как и большинство ХЛПЗ, относится к возрастной патологии,
им страдают люди средней и старшей возрастных групп.
Таблица 10
Иммунофенотипический профиль В-клеточных ХЛПЗ
Антиген
В-ХЛЛ
Лимфома
Лимфома
клеток
селезенки
мантийной
отросчатыми
зоны
лимфоцитами
Фолликулярная
с лимфома
sIg
слабая
++
++
++
CD5
++
++
отрицательная
отрицательная
CD19
++
++
++
++
CD20
+
++
++
++
CD22
Слабая
или ++
++
++
отрицательная
отрицательная
++
++
отрицательная
CD23
++
CD79b
Слабая
отрицательная
или ++
отрицательная
FMC7
отрицательная
++
++
++
CD10
отрицательная
отрицательная
отрицательная
++
Принадлежность ХЛЛ к возрастной патологии в некоторой степени
связана с эстрогеном, являющимся негативным регулятором лимфопоэза.
Может быть, поэтому, ХЛЛ (ХЛПЗ) чаще страдают мужчины, раннее
начало заболевания также выявляется в основном у мужчин, а женщины
заболевают в постмеопаузальный период [161]. Давно выявленные
различия клинического течения ХЛЛ [102] связаны с тем, что субстратом
заболевания становятся В-лимфоциты разных стадий дифференцировки,
что подтверждено при исследовании мутационного статуса генов
вариабельной
области
иммуноглобулина.
Постоянно
возникающие
попытки разработать новую, полную классификацию ХЛЛ не всегда
бывают
удачны.
Так,
сомнительна
идея
Hulkkonen
[125]
о
фенотипическом отличии ХЛЛ от В-лимфоцитарных лейкозов, что, как
минимум, не соответствует классификации ВОЗ. Предложенные его
группой
иммунофенотипические
варианты
ХЛЛ
не
являются
взаимоисключающими, и, следовательно, не помогают решить задачу
определения степени риска пациента и необходимости назначения
агрессивной терапии.
На сегодняшний день не вызывает сомнений, что ХЛЛ, в его
классической форме, связан с клональной экспансией CD5+ Влимфоцитов [132], иммунофенотип которых в основных чертах близок
фенотипу зрелых В-лимфоцитов после встречи с антигеном. Поэтому в
панель диагностических маркеров включают широкий спектр антител к
В-ассоциированным молекулам, которые тем или иным образом связаны
с
поверхностной
мембраной
клетки.
Классическими
маркерами
независимого прогноза при ХЛПЗ В-клеточного происхождения принято
считать экспрессию CD38 и мутационный статус гена IgVH тяжелых
цепей иммуноглобулина [105]. Выделяют три варианта экспрессии CD38:
• больные, всегда негативные по CD38;
• больные, всегда позитивные по CD38;
• группа с бимодальным профилем экспрессии, в которой выявляются
позитивные и негативные по CD38 популяции. При бимодальном
характере экспрессии CD38 позитивные клетки гораздо больше
представлены в костном мозге по сравнению с периферической
кровью.
Среди пациентов с выявленными мутациями гена IgVH 11,4% были
CD38-, 84,6% – CD38+, т.е. большинство больных с наличием
соматических мутаций позитивно по экспрессии CD38 [115]. Среди
пациентов без мутаций гена IgVH у большинства (68%) выявлен
бимодальный характер экспрессии CD38. Авторы считают, что даже
небольшое
количество
проявлениями.
По
CD38
данным
коррелирует
группы
с
аутоиммунными
T.J.Hamblin
[115],
медиана
выживаемости пациентов ХЛЛ без соматических мутаций гена IgVH
составляет всего 8 лет, а при наличии соматических мутаций гена IgVH достигает 25 лет.
Такие различия в оценке выживаемости пациентов CD38+
пациентов без соматических мутаций гена IgVH могут свидетельствовать
о различиях критериев включения в исследование, но в любом случае
требуют продолжения исследований в этом направлении. Особенно
показательна в этом плане таблица из недавнего обзора [208], в которой
суммирована литературная информация о мутационном статусе клеток
при зрелоклеточной В-пролиферативной патологии. Мы приведем только
первые четыре строки как наиболее показательные (табл.11.). Только
фолликулярная лимфома, достаточно редкое заболевание, может быть
уверенно диагностирована по предложенным критериям, в то время как
биологические характеристики клеток более распространенных нозологий
не могут быть так однозначно трактованы.
Таблица 11
Характеристика зрелоклеточной патологии В-клеточного происхождения
Злокачественная
Соматические
Появление СГМ в ходе
патология
гипермутации
заболевания
Нет, за небольшим
нет
Лимфома
мантийной
клеток
зоны
исключением
лимфатического узла
ХЛЛ
Фолликулярная
лимфома
да и нет
нет
да
да
Лимфома маргинальной
зоны
Да, за исключением
Да, в основном при лимфомах
некоторых форм
скоплений лимфоидной ткани,
лимфомы селезенки
ассоциированной со слизистыми
(MALT)
Таким
образом,
приведенные
данные
свидетельствуют
о
необходимости одновременного анализа всей имеющейся о больном
информации, так как предлагаемые для определения прогноза показатели
(сывороточный
уровень
тимидинкиназы
и
β2-микроглобулин,
растворимый CD23, поверхностная экспрессия CD38 как суррогатный
маркер наличия соматических мутаций [128]) являются, по сути, не
маркерами прогноза, а отражением опухолевой прогрессии. Это стало
особенно очевидно в последние годы, в связи с разработкой и внедрением
в практику новых подходов в ведении больных ХЛЛ, целью которых
стало достижение полной ремиссии [73], а не оказание паллиативной
помощи. Для проведения современной агрессивной терапии ХЛЛ,
дополненной терапией моноклональными антителами и трансплантацией
аутологичных стволовых клеток недостаточны известные классификации
K.R.Rai [185], J.L.Binet [52], критерии NCI, так как они не дают
возможность определить время начала терапии и ее интенсивность.
Проблема злокачественных лимфопролиферативных заболеваний
кожи, лимфом кожи (ЛК), в настоящее время приобретает все большее
значение, что связано не только с ростом заболеваемости, но и все более
агрессивным характером течения. ЛК представляют собой клинически и
морфологически неоднородную группу неходжкинских лимфом Тклеточного
происхождения,
объединенных
преимущественным
поражением кожи. Начиная с работ Ходжкина, было предложено около
ста
классификаций
лимфом,
построенных
главным
образом
на
морфологических критериях [100, 188, 152]. Тем не менее, общепринятой
клинической классификации до сих пор не существует, работа в этом
направлении продолжается [116]. В клиниках дерматовенерологии
СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова и Российской ВМедА в результате
длительного наблюдения большого количества больных ЛК сложилась и
используется
в
практической
работе
клинико-морфологическая
классификация ЛК [18], учитывающая тип и степень злокачественности
пролиферирующих клеток, особенности клинических проявлений при
возникновении лимфом и последующего их течения. Несмотря на
морфологическое и клиническое разнообразие, иммунофенотипический
профиль ЛК достаточно монотонен [47]. Они обычно экспрессируют пан
Т клеточные антигены (CD2, CD5 и CD3, часто в отсутствие CD7) и
обладают суммарным фенотипом зрелых периферических хелперов
CD4+CD8-. В некоторых случаях преобладают Т-супрессоры, или те и
другие обнаруживаются примерно в равных количествах. Т-клеточные
ЛК другого фенотипа (с потерей одного из пан Т-клеточных маркеров и
ранним тимическим фенотипом CD4+CD8+ или CD4-CD8-) встречаются
значительно
реже
[133].
К
настоящему
времени
разработаны
диагностические критерии и признаки злокачественности ЛК [135, 211],
но мониторинг течения заболевания и выбор адекватных методов терапии
достаточно проблематичен. Особое значение это имеет при диагностике
ранних стадий ЛК, когда гистологическая картина может быть
неспецифична и не позволяет дифференцировать воспалительные
поражения
кожи
и
Т-клеточные
ЛК
даже
при
использовании
иммуногистохимии [187]. С другой стороны, при ранней диагностике
различных форм ЛК гистологические критерии не позволяют однозначно
говорить о злокачественности процесса, а, следовательно, и о назначении
ХТ. В данной ситуации изменение показателей субпопуляционного
состава пула циркулирующих лимфоцитов периферической крови
больных
может
свидетельствовать
о
нарушенном
контроле
иммунокомпетентных клеток или о недостаточности иммунной системы,
которая сопровождает процесс развития ЛК. На сегодняшний день
предложены самые разные варианты лечения ЛК [171], однако
достижение полного излечения или хотя бы длительной ремиссии, тем не
менее, является трудной задачей [89, 151]. Истинная оценка прогрессии
ЛК затруднена необходимостью многократного проведения прицельных
биопсий кожи. В доступной нам литературе не были обнаружены
достоверные сведения о состоянии иммунной больных ЛК и ее
стабильности в динамике заболевания, хотя существует предположение,
что субпопуляционный баланс лимфоцитов периферической крови может
быть достаточно адекватным его отражением [195].
Скачать