Клинический случай хирургического лечения вторичной хондросаркомы Р.А. Хвастунов, С.В. Теличко Кафедра онкологии с курсом онкологии государственного медицинского университета. ФУВ Волгоградского ГБУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер №1» Хвастунов Роман Александрович – зав. кафедрой онкологии с курсом онкологии ФУВ, д.м.н., профессор. Теличко Сергей Владимирович – клинический ординатор кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ. 400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, 78. Тел. (8442)58-54-61 telichko_sergey@mail.ru В статье представлен клинический случай длительного этапного хирургического лечения вторичной хондросаркомы, как наиболее целесообразного метода лечения злокачественных образований данного морфологического типа. Ключевые слова: гемигепатэктомия. The clinical case chondrosarcoma Хондросаркома, of the surgical хондрома, treatment of левосторонняя the secondary R.A. Khvastunov, S.V. Telichko Department of oncology with a course of an oncology of FID the Volgograd medical university. The article presents a case of surgical treatment of secondary chondrosarcoma, as the most appropriate method of treatment malignant tumors of this morphological type. Введение Хондросаркома – неэпителиальная злокачественная опухоль, развивающаяся из гиалинового хряща. Выделяют еѐ первичную и вторичную формы. Первичная опухоль является самостоятельной, вторичная - возникает на фоне доброкачественных изменений, таких как остеохондрома, либо хондроматоз[1]. Вторичные хондросаркомы чаще всего развиваются у мужчин старше 40 лет. Одним из наиболее значимых факторов малигнизации следует считать неполноценное хирургическое лечение, в частности проведение экономной резекции при хондроме кости или неполное удаление костно-хрящевого экзостоза [2-3]. Хондросаркомы, как и множество других опухолей варьируют от медленнорастущих неметастазирующих опухолей до высокоагрессивных низкодифференцированных форм. Интенсивность метастазирования зависит от степени злокачественности. Чаще, в 85,7% случаев, метастазируют хондросаркомы III степени анаплазии, реже хондросаркомы I и II степени дедифференцировки, в 2,6% и 32,1%, соответственно[4]. Хондросаркома является радиорезистентной опухолью, поэтому клиницисты придерживаются мнения о назначении лучевой терапии лишь при неоперабельном процессе, при отказе пациента от оперативного вмешательства и с паллиативной целью [5]. Низкий терапевтический потенциал предопределяет и оправдывает хирургическую активность. Мы располагаем опытом длительного лечения вторичной хондросаркомы, которая дебютировала как хондрома VI-VII ребер справа. Пациент П., 65 лет, неоднократно находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД №1. Заболел в 1993, когда обратился в межрайонный онкологический диспансер с жалобами на наличие малоболезненного уплотнения в области правой половины грудной клетки. Ранее пациент перенес производственную травму, с чем и связывал наличие опухоли. В ходе обследования была выявлена хондрома VI-VII ребер справа. Выполнена экономная резекция передних отрезков VI-VII ребер справа. Гистологически подтвержден диагноз хондромы. В 2001 году появилось уплотнение в области послеоперационного рубца правой половины грудной клетки, в условиях ГБУЗ ВОКОД №1 выполнено его иссечение. Гистологически - рецидив хондромы. В 2006 году последовала повторная госпитализация в торакоабдоминальное отделение ГБУЗ ВОКОД №1 в связи с рентгенологической семиотикой мягкотканого образования в проекции резецированных VI-VII ребер справа до 7 см в диаметре с известковыми включениями, характерными для хондромы. По данным ультразвукового обследования со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. Выполнена тораколапаротомия, удалена опухоль с фрагментом правой половины грудной клетки 15х27 см с пластикой аллотрансплантатом «Gortex». Морфологически – хондрома, без признаков малигнизации. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. В 2011 году ультрасонографически выявлен опухолевый конгломерат в забрюшинном пространстве справа 6 см в диаметре. В мягких тканях передней брюшной стенки определяется образование 7х9х6см с регистрацией внутреннего кровотока и множественными кальцинатами. Его размеры по данным КТ 4,9х6,6см, локализация - над правым куполом диафрагмы на уровне 8-го межреберья с частичным расположением в передней грудной стенке. Аналогичная опухоль выявляется в 11-м межреберье справа 5,3х6,2см. Она интимно прилежит к S6 печени с признаками еѐ компрессии без достоверной инвазии. Ещѐ один очаг расположен между листками брюшины справа на уровне L2. Также справа отмечается утолщение наружной косой мышцы живота с гиподенсивным очагом до 1,4 см в диаметре – метастаз. Рис. 1. Гиподенсивное образование над правым куполом диафрагмы Рис. 2. Гиподенсивное образование в проекции XI межреберья справа с компрессией S6 печени По совокупности результатов обследования заподозрена малигнизация хондросаркомы с метастазированием. Решено придерживаться тактики хирургического лечения. Выполнена тораколапаротомия с удалением всех опухолей мягких тканей и последующей пластикой дефекта аллотрансплантатом «Gortex». Инвазии в окружающие органы, печень не обнаружено. Все опухоли классифицированы как хондросаркомы (9220/6/1). Проведены 3 курса адъювантной химиотерапии доксорубицином по 40 мг в/в с 1 по 3 день, с последующей иммунотерапией интерфероном альфа. В 2012 году, несмотря на проведенное лечение выявлен очередной рецидив. По данным ультразвукового исследования, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлен гипоэхогенный и гиповаскулярный очаг, локализованный в S2-S4 левой доли печени до 5х3см с возможным прорастанием капсулы. Рис. 3. Гиповаскулярный очаг S4а печени Решено прибегнуть к очередному оперативному вмешательству в объеме левосторонней гемигепатэктомии. 17.07.2012г. после заготовки аутокомпонентов крови в условиях сочетанной мультимодальной анестезии была выполнена верхнесрединная лапаротомия. Разделены сращения в верхнем этаже брюшной полости после ранее перенесенных операций. В 4а сегменте печени по диафрагмальной поверхности выявлена опухоль до 5 см в диаметре, которая прорастает капсулу и врастает в диафрагму на участке до 4 см. Левая доля печени мобилизована с пересечением ее связок. Участок диафрагмы в месте врастания резецирован с листком перикарда. Выделены элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, мобилизованы, лигированы и пересечены портальные элементы левой доли печени. Одной из трудностей являлась невозможность визуализировать демаркационную линию из-за массивных спаек правой доли печени с диафрагмой. Левая доля печени отсечена по Rex-линии. Вид печени после гемигепатэктомии, препарат с опухолью и фото пациента с проекцией ранее выполненных разрезов представлено на рис.4-6 Рис. 4. Левосторонняя гемигепатэктомия 1. 2. 3. 4. 5. Правая печеночная артерия. Холедох. Воротная вена с притоком вены квадратной доли. Квадратная доля печени Желчный пузырь Рис. 5. Резецированная левая доля печени с метастатическим очагом а. б. Рис. 6(а, б). Окончательный вид послеоперационных рубцов В послеоперационном периоде на 11-е сутки мы диагностировали подпеченочное скопление желчи, которое эвакуировали чрескожной пункцией и дренированием под УЗ-контролем. Гистологическое заключение удаленного препарата - метастаз хондросаркомы (М9220/6/1). Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано амбулаторное наблюдение, а также иммунотерапия интерфероном альфа. Заключение: В итоге за 20 лет пациенту произведено пять хирургических вмешательств с удалением шести хрящевых опухолей. Первые три из них оказались доброкачественными и развивались индолентно в пределах одной анатомической зоны. Три последние опухоли приобрели морфологические признаки и клинические атрибуты злокачественности быстрое рецидивирование за пределами области первичного поражения. Данное клиническое наблюдение демонстрирует эволюцию рецидивирующей хондромы в хондросаркому и возможность длительного локального контроля посредством этапного хирургического лечения. Список литературы: 1. Соловьев Ю.Н. Хрящеобразующие опухоли. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей ( ред. Н.А. Краевский, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов). Медицина, 1993г. 498-513. 2. Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Синюков П.А. и соавт. Прогресс и перспективы методов лечения злокачественных опухолей костей // Вестник ОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН. 1998. №1. С. 7-13. 3. Харатишвили Т.К., Мусаев Э.Р., Амирасланов А.А., Мистакопуло Н.Ф. Современные взгляды на проблему лечения хондросаркомы кости., 2003г. 4. Dorfman H.D., Czerniak B. Malignant cartilage tumors. In: Bone tumors. St. Louis: Mosby, 1998:353–440. 5. Springfield D.S., Gebhardt M.C., McGuire M.H. Chondrosarcoma: a Review. J Bone J Surg 1996;78A:140-148.