УДК 617.76-006.63-07-091 Рецензент – доктор мед. наук, профессор кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург) БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК Михеева Екатерина Григорьевна ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ) Учебное пособие Р.А. УСОВА, И.Е. ПАНОВА В учебном пособии представлены данные по эпидемиологии, клинике, морфологии базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза. Пособие предназначено для офтальмологов, онкологов. Челябинск 2002 УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Содержание понятия «базально-клеточный рак» в историческом ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Рассмотрено на заседании Учебно-методической комиссии УГМАДО. аспекте. Эпидемиология базально-клеточного рака кожи, факторы риска УТВЕРЖДЕНО Базально-клеточный рак (БКР) кожи занимает третье место по частоте среди на заседании Ученого Совета Протокол № 5 от 21.02.02 _________Романенко В. А. всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких), а среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи составляет от 75 до 90% [10]. «29» марта 2002 г. За последние годы в ряде стран отмечен рост заболеваемости базальноклеточным раком кожи. Так, в США количество случаев БКР увеличилось на 238% за 14 Авторы: Усова Р. А., профессор Панова И. Е. лет, а в Великобритании по данным специалистов Kings College Hospital заболеваемость БКР кожи выросла за период с 1970 по 1992 г. в 3 раза [11, 33]. В России за 30 лет (1967 – 1996 гг.) заболеваемость злокачественными опухолями кожи увеличилась с 19,1 до 27,4 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО злокачественными опухолями кожи БКР значительно преобладает, составляя 84,8%. АППАРАТА ГЛАЗА (КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ) Так, в Челябинской области с 1969 по 1998 гг. заболеваемость базально-клеточным раком выросла с 21,1 до 41,5 на 100 000 населения [2]. Согласно нашим исследованиям, заболеваемость БКР вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) в Челябинской области составила в среднем 4,5 на 100 000 населения. Наиболее высокая заболеваемость БКР кожи отмечена в Чесменском и Каслинском районах, Южноуральске, Коркино, Еманжелинске, а так же в Центральном, Учебное пособие Ленинском и Курчатовском районе г. Челябинска. Впервые исследовал и описал базально-клеточный рак Е. Кромпехер и дал ему название базоцеллюлярная карцинома. Базально-клеточный рак (базоцеллюлярная карцинома) более правильное название этой опухоли, т. к. пользуясь этим названием, мы относим ее к раку. Название «базоцеллюлярная эпителиома» предложенное Lever, не совсем точное, т. к. термин «эпителиома» охватывает как доброкачественные, так и злокачественные опухоли кожи, также как и термин «базалиома», который часто используют в нашей стране [8]. По мнению Е. Кромпехера опухоль исходит из базальных клеток эпидермиса, он впервые указал на возможность происхождения этой опухоли из волосяных г. Челябинск 2002 фолликулов, сальных и потовых желез [7]. В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), базальноклеточный рак (БКР) – это «местноинвазивная, медленно распространяющаяся опухоль, которая возникает в эпидермисе или волосяных фолликулах, редко метастазирует, и в которой периферические клетки обычно имитируют базальные Клиническая картина базально-клеточного рака кожи век. клетки эпидермиса». Создание К факторам риска возникновения БКР кожи относят солнечную инсоляцию, повышенную фоточувствительность, работу на улице в условиях повышенной офтальмоонкологического центра на базе Областного онкологического диспансера в 1998 г. позволило более подробно изучить особенности эпидемиологии, клиники, морфологии БКР ВАГ. инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды Под нашим наблюдением в ООЦ г. Челябинска за период с 1998–2001 гг. с ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, диагнозом БКР ВАГ находилось 269 пациентов; женщин – 186 (69%), мужчин – 83 (31%). инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ [10]. Преимущественно заболевание наблюдалось в возрасте старше 40 лет (99%) (рис. 1). Эпидемиологи полагают, что в возрасте до 20 лет солнечное излучение 300 200 100 0 -100 инициирует процесс канцерогенеза, который манифестирует к 40-60 годам. Длина волны солнечного излучения, продолжительность облучения и общая доза радиации в развитии БКР не изучены, как для плоскоклеточного рака, потому что нет «животной модели» для БКР. В процессе канцерогенеза много промежуточных ступеней, которые ДО 19 20-39 40-59 60-79 80-99 включают в себя активацию онкогенов, инактивацию генов супрессоров, изменения в защите р 53 гена и другие факторы. Солнечное излучение вызывает изменения в ДНК эпидермальных клеток, селективно подавляет иммунную систему, Рис. 1. Распределение больных БКР ВАГ по возрасту. способность организма искать, разрушать измененные клетки, формирующие опухоль [33]. По нашим данным, в 81% случаев опухоль локализовалась на голове и шее, из них БКР вспомогательного аппарата составил 12,6%. БКР ВАГ локализовался в Отмечено также, что БКР кожи чаще развивается и протекает более области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже – на агрессивно у иммуносупрессивных больных (лимфопролиферативными заболеваниями, верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 8 (4,2%) пациентов СПИДом, реципиентов трансплантации внутренних органов). У этих пациентов опухоль наблюдается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной параорбитальные структуры. киллерной цитотоксичности [10]. По данным HLA – типирования больных выявлено, что множественные базалиомы достоверно ассоциируются с антигенами HLA В14, а синдром ГорлинаГольтца (СГГ) с HLA А-10 и В-14 [22, 23, 24]. Farndon P.A et al. (1992), на основании распространялась на верхнее, нижнее Наиболее часто встречались узелковая веко, глазное яблоко и (43,7%) и разъедающе-язвенная (37,5%) формы БКР ВАГ, реже – поверхностная (5,4%), разрушающая (7,1%), пигментная (5,4%) и склеродермоподобная (0,9%) формы. БКР кожи характеризуется полиморфизмом клинической картины, что клинического и генетического исследования 29 семей с СГГ локализовали и описали объясняет большое количество классификаций данного заболевания, основанных на ген, отвечающий за развитие этого заболевания, который находится в хромосоме 9q особенностях клиники. Некоторые, наиболее распространенные приведены ниже. 22.3 – q 31 с более вероятным положением между маркерами ДНК Д9S12 и Д9S53 [31]. БКР в 85% случаев поражает светлокожих и гораздо реже креолов и людей с Классификация Greiter и Tritsch (1957) •узелковая коричневой кожей [7]. По данным литературы, БКР в 75,9-97,8% локализуется в области •язвенная головы и шеи [18]. На долю рака век приходится от 5 до 5,6% общего количества всех •разрушающая раковых поражений кожи, а удельный вес БКР среди всех злокачественных •поверхностная эпителиальных новообразований вспомогательного аппарата глаза (ВАГ) составляет 60-80% [17, 21]. Классификация Т. Венкеи и Я. Шугар (1962) 1. Опухолевый тип Т – Первичная опухоль Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли А) Крупноузелковая форма То – Первичная опухоль не определяется Б) Конглобированная форма Тis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) В) Бородавчатая форма Т1 – Опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 мм Г) Мелкоузелковая (цирцинатная) форма Д) Опухолево-язвенная форма 2. Т2 – Опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в Язвенный тип А) Разъедающая язва Джекоба (Ulcus rodens) пределах 10 мм Т3 – Опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм Б) Прободающая базалиома (Basalioma terebrans) 3. Поверхностный тип Т4 – Опухоль, распространяющаяся на соседние структуры А) Экземоподобная форма N – Б) Рубцовая атрофическая форма Nх – Недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов В) Пигментная форма Nо – Нет признаков метастатического поражения Новые современные классификации основаны на сопоставлении клиники и Региональные лимфатические узлы N1 – Региональные лимфатические узлы поражены метастазами морфологии. Так, многие авторы не выделяют язвенный и узловой тип, а объединяют М – Отдаленные метастазы их в одну узловую форму, считая, что заболевание начинается с образования узла, Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов который в дальнейшем увеличивается в размере и распадается с образованием язвы М0 – Нет признаков отдаленных метастазов [8, 16, 33]. Goldberg L.H. отдельно выделяет инфильтративную форму, для которой М1 – Имеются отдаленные метастазы характерен более агрессивный рост и высокая частота рецидивов и базосквамозную, По количеству образований выделяют множественные и одиночные имеющую клинические и гистологические особенности, характерные как для БКР, так и (солитарные) поражения. Так, у 10-21,4% больных выявляют множественные очаги БКР плоскоклеточного рака кожи (ПКР). [11, 23]. Базально-клеточный рак может сочетаться с другими злокачественными Классификация Goldberg L.H., 1996 г. новообразованиями, чаще всего это рак кожи, рак органов пищеварительной, 1. Поверхностная форма дыхательной и репродуктивной системы [6]. По данным литературы у 7,93-9,52% 2. Узловая форма пациентов с БКР диагностируется первично-множественный рак [23, 28]. 3. Инфильтративная форма а) Морфеаподобная б) Неморфеаподобная Для определения первично-множественного рака Bilroth (1989) сформулировал три обязательных условия: 1. опухоли должны иметь разное гистологическое строение; 4. Базосквамозная форма 2. располагаться в разных органах; 5. Рецидивирующая форма 3. каждая из опухолей имеет собственные метастазы. Онкологи в своей практической работе всегда пользуются классификацией Н. По последовательности развития опухоли делят на метахронные (опухоли, ТNM [14]. В последнем пятом издании ТNМ (1998) классификация рака века развивающиеся представлена следующим образом: одновременно), метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а затем последовательно), синхронные (опухоли, развивающиеся через интервал выявляются 2. две одновременно возникшие опухоли), синхронно- Язвенная форма с одинаковой частой встречается у лиц обоего пола. Пик метахронные опухоли (одновременно выявляются две злокачественные опухоли, а затем через интервал диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Язвенная форма заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Клинически разъедающе-язвенная Метахронными называются опухоли с интервалом возникновения не менее года, для форма БКР ВАГ представлена язвой размерами от 3 до 35 мм с четко отграниченным, опухоли in situ – 6 месяцев (Петров Н.Н. 1947). приподнятым в виде вала краем, которая располагалась на нижнем веке (69%) и у По архивным материалам за период 1998-2000 гг. в ООД г. Челябинска БКР внутреннего угла глазной щели (21,4%). Излюбленной локализацией язвенной формы кожи верифицирован у 4017 пациентов, в 5,6% случаев выявлены множественные является интермаргинальное пространство и мультицентрические первично-множественные распространением на слезные точки, крыло носа (рис. 8). При осмотре со щелевой синхронные (в сочетании с раком молочной железы, матки, желудка, прямой кишки и лампой, отчетливо виден язвенный дефект, в центре которого располагаются корки, кожи кисти). Поэтому при подозрении на новообразование вспомогательного аппарата после удаления которых поверхность кровоточит. Края четко очерчены с включением глаза, жемчужного вида узелков и феноменом стеаринового просвечивания. Заболевание необходимо синхронные учитывать опухоли, данные у 0,59% анамнеза - жизни, тщательно проводить пальпаторное исследование периферических лимфоузлов, а также направлять на область внутренней спайки век с сопровождается коньюнктивитом, реже кератитом или язвой роговицы. 3. консультацию к гинекологу, терапевту, ФОГ и УЗИ органов брюшной полости. Разрушающая форма Разрушающая форма БКР, диагностированная у 8 пациентов, отличалась 1. Узловая форма распространением ulcus terebrans вглубь с поражением мягких тканей, костных Узловая форма базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза структур орбиты и параорбитальных областей, размеры её составляли от 7 до 90 мм чаще встречается у женщин (61,2%), пик заболеваемости приходится на 50-80 лет. (рис. 6, 7). В двух случаях заболевание сопровождалось разрушением глазного яблока Заболевание начинается с появления маленького узелка величиной с горошину черного (рис. 7). перца, который медленно увеличивается в размерах. Образование полушаровидное, на 4. Поверхностная форма широком основании, обильно васкляризировано, с «жемчужными узелками» и Поверхностная форма БКР ВАГ биомикроскопически выглядела как розовое феноменом «стеаринового просвечивания». В зависимости от размеров образования пятно округлой формы размерами от 3 до 7 мм с тонким краем, состоящим из мелких можно выделить мелкоузловую, крупноузловую, а также, конглобированную форму, блестящих узелков. Преимущественно опухоль локализовалась на интермаргинальном когда несколько выступающих над кожей различных по размеру узлов сливаются в одну пространстве (68%) (рис. 9). группу. В некоторых узлах БКР могут появляться кисты с прозрачным содержимым, 5. Пигментная форма мягкой консистенции. Согласно нашим данным, образование имеет размер от 2 до 30 Пигментная форма наблюдалась у 6 больных, клинически определялась как мм (у 53% больных – до 1 см). В 55,1% случаев узел располагается на нижнем веке с узелок буровато-коричневого цвета размерами от 8 до 13 мм. Данная форма чаще поражением кожи (44,4%), наблюдалась у пациентов с коричневой кожей и карими глазами и от меланомы ресничного края, интермаргинального пространства, коньюнктивы (40,7%) (рис. 2, 3, 5). Реже опухоль возникает в области внутреннего угла глазной щели (26,5%). Излюбленной локализацией в отличие от язвенного типа является граница между отличалась четкими краями, медленным темпом роста и характерным стеариновым просвечиванием (рис. 4). 6. Склеродермоподобная форма образования БКР окулярной локализации внутренним краем орбиты и спинкой носа. Крайне редко узел может располагаться со встречается стороны коньюнктивы (рис. 3). располагалась в области наружного угла глазной щели и имела вид плотной очень редко. У одного больного, наблюдаемого нами, опухоль белесоватой бляшки размерами 15х14 мм с приподнятыми, валикообразными краями и пенетрантностью (97%) и различной экспрессивностью [1]. Имеются указания на западением в центре. возможность рецессивного наследования. Базально-клеточные опухоли у этих больных Несмотря на разнообразие клинических форм БКР ВАГ, мы установили общие могут появляться в детском, юношеском и зрелом возрасте. Наиболее часто характерные симптомы заболевания. заболевание начинается в 23 – 30 лет примерно с равной частотой у лиц обоего пола. 1. Возраст старше 40 лет (99%); Фенотипические особенности таких больных – это высокий рост, 2. Медленный рост образования; диспропорциональность телосложения, светлые кожа, волосы и глаза [4, 12, 13, 27, 28]. 3. Локализация в области нижнего века, чаще на интермаргинальном При данном синдроме базально-клеточные опухоли сочетаются с пространстве (54%), и у внутреннего угла глазной щели; ограниченным дискератозом в области ладоней и подошв, эпителиальными кистами, 4. Безболезненность образования; липомами, фибромами, кистами нижней и верхней челюстей, аномалиями 5. Хорошо развитая васкуляризация; позвоночника, ребер и др. Реже встречаются медуллобластомы, гипертелоризм, 6. Наличие 7. Восковой вид образования при пробе с натяжением кожи; Гистологическая картина базально-клеточного рака кожи век 8. Кровоточивость опухоли при удалении корки. Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный мелких полусферичных «жемчужных» узелков по периферии косоглазие, глаукома, катаракта, колобомы [4]. образования; комплекс, состоящий из мелких базалоидных клеток с компактными, округлыми, Базально-клеточный рак кожи метастазирует по лимфатическим и гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. По периферии отмечается зона гематогенным путям. Частота метастазирования составляет 0,0028 – 0,5%, при этом крупных клеток высокой призматической формы с овальными ядрами – так называемый приблизительно в 85% случаев первичный очаг локализуется на голове и шее. В 1951 г. частокол или палисад, нет межклеточных мостиков, митозы правильные [20]. Lattes и Kessler разработали критерии для диагностики метастатического БКР: 1. первичная опухоль должна возникать на коже, а не на слизистой оболочке; 2. патогистология первичной опухоли и метастаза должны быть идентичны; 3. метастаз должен располагаться в отдаленном месте, без очевидного прямого распространения. В литературе ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БАЗАЛИОМ (КЛАССИФИКАЦИЯ А.К. АПАТЕНКО, 1973) [3] 1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы: описаны случаи метастазирования в околоушные, поднижнечелюстные лимфоузлы, слюнные железы, легкие, плевру, печень и кости [36]. Мы не наблюдали случаев метастазирования базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза, однако пальпация периферических лимфоузлов а) солидная; б) пигментированная; в) поверхностная мультицентрическая. 2. Дифференцированные базалиомы: должна проводиться у всех пациентов, т.к. является важным диагностическим методом, а) аденоидная; особенно для дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком. б) трихобазалиома; в) с сальной дифференцировкой; Синдром Горлина-Гольтца Синдром Горлина-Гольтца (синдром базально-клеточного невуса) наследуется аутосомно-доминантно (Gerber, 1965; В. Андреев и Н. Златков, 1977) с высокой г) с плоскоэпителиальной дифференцировкой; д) сложного строения. 3. Особые формы базалиом: Таким образом, описанные особенности клиники и морфологии базально- а) склеродермоподобная; б) типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса; клеточного рака вспомогательного аппарата глаза необходимо учитывать в диагностике в) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты. и выборе тактики лечения этого заболевания. В Международной гистологической классификации ВОЗ (1980) выделены только 3 варианта БКР: поверхностный мультицентрический (рис. 10Г), морфеа, фиброэпителиальный типы, при которых имеется соответствие между гистологическим строением и клинической картиной. В 1991 г. L. Lowe и R.P. Rapini предложили классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение [26]. Так они выделяют: • Поверхностный • Нодулярный • Микронодулярный • Агрессивно-растущий Н.Г. Дойкова выделила по электронно-микроскопическим и иммуноморфологичеким исследованиям тканей опухоли 2 микроскопических типа роста базально-клеточного рака: нодулярно-компактный (рис. 10А) и инфильтративнорассеянный (рис. 10Б), которые не зависят от гистологической формы опухоли и наличия признаков различной дифференцировки опухолевых клеток, но есть четкая связь с клиническим течением БКР [9]. Первый, по мнению Хлебниковой А.Н. и Казанцевой И.А., соответствует нодулярному и микронодулярному, а второй – агрессивно-растущему подтипу классификации L. Lowe. Гистологические типы базалиом ВАГ изучены нами у 112 пациентов. Установлено, что наиболее часто встречаются недифференцированные формы БКР ВАГ (69%). Исследуя параллели между клиническими и гистологическими вариантами опухоли, выявлено, что солидный (рис. 10А, 11А) тип преобладает при узелковой (66,6%) и разъедающе-язвенной (71,4%) формах, а солидно-аденоидный вариант (рис. 11В) – при разрушающей (50%). Анализируя особые гистологические типы БКР (склеродермоподобный (рис. 11Г), фиброэпителиальный), следует отметить, что у данных пациентов преобладает (67%) глубокая степень инвазии (Т4N0M0) подлежащих тканей. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. Андреев В., Златов Н. Наследствени и врождени болести и синдроми в 17. Либерман Г. А. Рак век, распознавание и лечение. – М., 1963. дерматологията. София. Медицина и культура, 1977. 18. Малишевская Н. П., Стародубов В. И., Малишевская Е. Г. // Российский журнал Анищенко И. С., Важенин А. В. // Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, лечение. – Челябинск, 2000. – С. 27 – 29. кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 9 –11. 19. Молочков В.А., Горохов Н.Г. // Вестник дерматологии. – 1993. – №5. – С. 67 – 3. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. – М., 1973. 4. Беренбейн Б.А., Лезвинская Е.М., Краснощекова Н.Ю., Ильинская Т.Б. // 20. Мордовцев В. Н., Цветкова Г. М. Патология кожи. – М., 1993. Вестник дерматологии. – 1993. – N 5. – С. 63 - 67. 21. Пачес А. И., Бровкина А. Ф., Зиангирова Г. Г. Клиническая онкология органа 5. Беренбейн Б. А., Малишевская Н. П. // Пролиферативные заболевания кожи. – М., 1991. – С. 4 – 8. 6. 10. 12. 24. 25. 26. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология. 27. Классификация злокачественных опухолей ТNМ пятое издание. – 1998. – С. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные 29. Курдина М.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 6. – С. 12–24. Шинский Г. Э., Коробейникова Э. А., Напольских В. М., Веденская Е. А. // Вестник дерматологии. – 1993. – № 5. – С. 26 - 27. 30. Evans D.G., Farndon P.A., Burnell L.D., Rao Gattamaneni H., Birch J.M. // Br. J. Cancer. – 1991. – Vol. 64. – P. 959 – 61. 31. Farndon P.A., Del Mastro R.G., Evans D.G., Kilpatrik M.W. // Lancet. – 1992 Mar 7. – Vol. 339, Issue 8793. – P. 581 – 2. 32. синдромы и медико-генетическое консультирование. – М., 1987. 16. Чудина А.П., Савлучинская Л.А., Михайловский А.В., Брюзгин В.В. // Вопросы онкологии. – 1989. – Том ХХХV. – № 10. – С. 1166 – 1169. 167-168. 15. Чистякова И. А. Косорукова И.М. // Врачебное дело. – 1991. – № 2. – С. 101 – 102. 28. – Ереван, 1989. 14. Хлебникова А. Н., Казанцева И. А. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 4 –8. С. 4 – 8. 13. Третьякова Е.И., Молочков В.А., Писклакова Т.П., Манишкина Р.П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 2. – С. 11–17. Каламкарян А.А., Капкин В.В., Богатырева И.И., Вавилов А.М., Михайловский А.В., Зидгенидзе М.С., Стенина М.А. // Вестник дерматологии. – 1983. – № 1. – Третьякова Е. И., Молочков В.А., Писклакова Т. П., Манишкина Р. П. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – №2. – С. 11–17. Ежова М. Н., Третьякова Е. И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 4. – С. 18 –20. Писклакова Т. П., Ковалев Ю. Н., Истомина С.М. Шевченко В.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 9 –10. Ежова М. Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – №2. – С. 8 - 12. 11. 23. Дойкова Н. Г., Черный А. П., Чипышева Т. А., Гельштейн В. И. // Архив патологии. – 2000. – №3. – С. 29 - 33. Писклакова Т. П., Ильин И. И., Питеркина Л. В. // Вестник дерматологии. – 1991. – № 8. – С. 10 – 12. Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. – М.: Медицина, 1979. – С. 14 – 19, 69 - 149. 9. 22. Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. – Будапешт, 1962. – С. 156 – 226. 8. зрения. - М., 1980. – С. 19 – 104. Важенин А. В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С. А., Гюлов Х.Я. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. – Челябинск, 2000. – С. 12-14. 7. 70. Fitzpatrick P., Thompson G. // Canad. Med. Ass. J. – 1982. – Vol. 127. – P. 645 – 670. 33. Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet; 1996. – Vol. 347, Issue 9002. – P. 663-7. 34. Hermans E., Grosfeld J., Valk L. // Hautartz. – 1960. – Bd 4. – S. 160 – 164. 35. Leppard B. J. // Clin. Exp. Derm. – 1983. – Vol. 8. – P. 603 – 612. 36. Malone J. P., Fedoc F. G., Belchis D. A., Maloney M. E. // Ear Nose Throat J; 2000. – Vol. 79, Issue 7. – P. 511 – 515, 518 – 519.