ÑÀÐÀÒÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì
реклама
САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Г. ЧЕРНЫШЕВСКОГО САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи ЧИКИНА ЕЛЕНА ЭНГЕЛЬСОВНА ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ 03.00.02 - биофизика 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор О.В. Мареев кандидат физико-математических наук А.Н. Башкатов Саратов - 2005 г. 2 Содержание Введение ………………………………………………………………………………..4 Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………………12 1.1.Этиология и патогенез острых и хронических верхнечелюстных синуситов ……………………………………………………………………………….12 1.2.Консервативное лечение острых и хронических верхнечелюстных синуситов………………………………………………………………………………..16 1.3. Морфогенез и патогенез повреждений клеток при фотодинамической терапии……………………………………………………………………………….….23 Глава 2. Определение оптических свойств слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в спектральном диапазоне 350 – 2000 нм………………………………….…27 2.1. Материалы и методы исследования………………………………………….…...27 2.2. Результаты исследования. .…………………………………………………….….30 Глава 3. Определение времени воздействия и коэффициента диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи……...……...37 3.1. Метод определения времени воздействия метиленового синего на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи……………………………………….37 3.2. Результаты исследования………………………………………………………….37 3.3. Определение коэффициента диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.……………………………………..38 3.4. Результаты исследования………………………………………………………….40 Глава 4. Методика проведения фотодинамической терапии и определение параметров лазерного облучения, необходимых для лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами………………………………………47 4.1.Методика проведения ФДТ для лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами.……………………………..……..…47 4.2.Обоснование применения волоконного световода с цилиндрическим рассеивателем…………………………………………………………………………..50 4.3.Определение параметров лазерного облучения………………………………….51 Глава 5. Клиническая характеристика больных. Методы исследования………...…55 5.1. Клиническая характеристика больных. ………………………………………….55 3 5.2.Методы исследования………………………………………………...……………60 Глава 6. Влияние излучения гелий-неонового лазера и красителя метиленового синего на золотистый стафилококк…………………………………..69 6.1. Влияние фотодинамического эффекта на рост бактерий………………...……..69 6.2. Материалы и методы исследования………………………………………………70 6.3. Результаты исследования………………………………………………………….71 Глава 7. Результаты клинических исследований……………………………………..75 7.1. Влияние ФДТ на клиническое течение острого гнойного верхнечелюстного синусита…………………………………………………………………………………75 7.2. Динамика показателей периферической крови у больных с острыми верхнечелюстными синуситами при различных методах лечения………………….78 7.3. Влияние ФДТ на клиническое течение хронического гнойного верхнечелюстного синусита…………………………………………………...………83 7.4 Динамика показателей периферической крови у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами при различных методах лечения..………………...86 7.5. Динамика показателей бактериологического исследования микрофлоры из среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи у больных с острыми и хроническими синуситами………………………………………………91 7.6. Данные катамнестического наблюдения за пациентами с острыми и хроническими синуситами……….…………………………………………………..94 Заключение.…………………………..………………………………………………….97 Выводы…………………………………………………………………………………103 Практические рекомендации…………………………………………...……………..104 Список литературы…………………………………………...……………………….105 4 ВВЕДЕНИЕ Лечение синуситов в настоящее время представляет собой одну из важнейших задач современной оториноларингологии. По данным ряда исследований за последнее десятилетие заболеваемость на 1000 населения хроническими синуситами увеличилась почти в три раза, а удельный вес госпитализированных по поводу болезней носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5–2% (Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002). Статистика института Великобритании установила, что полмиллиона рабочих дней теряются в стране ежегодно из-за синуситов (Slavin R.G., 1984). Острое воспаление верхнечелюстной пазухи часто возникает в результате острых инфекционных заболеваний. По данным А.Г. Лихачева (1984), при обследовании больных во время эпидемии гриппа более чем у 50% были обнаружены воспалительные изменения в околоносовых пазухах, причем у подавляющего большинства больных наблюдаются только верхнечелюстные синуситы. Острые воспаления встречаются в 5 раз чаще, чем хронические E.R. Wald (1984, 2001) указывает на то, что респираторная инфекция верхних дыхательных путей у детей приводит или к вирусному риносинуситу (у 80% развивается впоследствии воспаление бактериальной этиологии в пазухах) или к аллергическому воспалению. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух могут приводить к различным осложнениям в соседних с ними областях (глазница, череп), и обусловлено это не только анатомической близостью околоносовых пазух, но и сосудисто-нервными связями (Дерюгина О.В. и Чумаков Ф.И., 2001). По данным ряда авторов, рост числа риносинуситов сопровождается увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой (Муминов А.И. и соавт., 1984, Лопатин А.С., 1986, Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002). Приводит к аллергозам верхних и нижних дыхательных путей (Дайхес А.И. и Липсон Ю.П., 1975, Альтман Е.М. и соавт., 1979, Schmoldt U. and Tiedjen K.U., 1983, Солдатов И.Б., 1997). Определяющим моментом в выборе лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух является клиническое течение патологического процесса. В случаях, протекающих без осложнений, необходимо проводить консервативное лечение, а при наличии осложнений или симптомов, являющихся предвестниками осложнений, встает вопрос о хирургическом вмешательстве. 5 На современном этапе развития медицины все большее распространение получают немедикаментозные физиотерапевтические методы лечения: лазеротерапия, магнитотерапия, лазерофорез и др. (Тимиргалиев М.Х., и соавт. 1985, Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989 Кручинина И.Л. и соавт., 1988, Николаевская В.П., 1974, 1989, Емельяненко Л.М. и соавт., 2001,). Среди методов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями одним из перспективных можно считать фотодинамическую терапию (ФДТ) (Брайцев А.В. и Желтаков В.М., 1973, Насимова М.М., 1982, Посудин Ю.И. и соавт., 1982, Данилова А.А. и соавт., 1991, Кац В.А. и соат., 1992, Коган Е.А. и соавт., 1993, Онучин П.Г., 1992, Walsh L.J., 1997, Странадко Е.Ф. и соавт., 2001, Титоренко В.А. и соавт, 2001, Титоренко В.А, 2002). Однако использование фотодинамической терапии в оториноларингологии нашло отражение лишь в отдельных сообщениях, касающихся лечения синуситов (Наседкин А.Н. и соавт., 2002). Результаты многочисленных исследований антибактериальных свойств излучения гелий-неонового лазера и фотосенсибилизатора метиленового синего позволили предположить возможность эффективного использования этих составляющих компонентов для лечения острых и хронических синуситов. Обоснованность применения метиленового синего связана с его безвредностью и доступностью, а использование лазерных источников излучения связано с точностью измерения дозы облучения и возможностью доставки излучения к тканям с помощью волоконной оптики. В настоящее время в медицинской литературе отсутствуют сообщения о совместном применении метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора и гелий-неонового лазера в качестве источника излучения при фотодинамической терапии острых и хронических верхнечелюстных синуситов. Цель и задачи исследования Целью работы является разработка методики лечения, с использованием излучения гелий-неонового лазера и фотосенсибилизатора метиленового синего, больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами и обоснование ее применяемости при гнойных воспалительных процессах в верхнечелюстных пазухах. В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1. Определение оптических параметров слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в широком диапазоне длин волн, и глубины проникновения лазерного излучения в 6 слизистую оболочку, на основе оптических свойств слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; 2. Расчет коэффициента диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи и оценка времени, необходимого для полного окрашивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; 3. Исследование микрофлоры верхнечелюстной пазухи при воспалительных процессах и изучение при данном заболевании антибактериальных свойств излучения гелийнеонового лазера и фотосенсибилизатора метиленового синего in vitro; 4. Определение оптимальных параметров лазерного излучения и концентрации метиленового синего, используемых для лечения гнойных верхнечелюстных синуситов; 5. Изучение динамики клинических проявлений у больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами при использовании ФДТ; 6. Проведение сравнительного анализа результатов лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами при использовании различных вариантов терапии: традиционным методом и методом ФДТ. Научная новизна В работе впервые обоснована возможность применения ФДТ с использованием излучения гелий-неонового лазера и фотосенсибилизатора метиленового синего для лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами. Показана эффективность предлагаемого метода лечения. Выявлена характерная динамика показателей микробной флоры в процессе лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами методом ФДТ. Впервые исследованы оптические свойства слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в широком диапазоне длин волн и рассчитана глубина проникновения лазерного излучения в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Впервые определен коэффициент диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Изучена динамика показателей гомеостаза пациентов на фоне применения ФДТ, показана нормализация показателей активности воспалительного процесса (снижение скорости оседания эритроцитов, содержания лейкоцитов). 7 Практическая значимость Разработана методика ФДТ для лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами. Сформулированы показания и противопоказания к проведению ФДТ как самостоятельного способа лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами. Метод экономичен, прост в применении и может быть рекомендован как в условиях стационара, так и в поликлинике. Внедрение Метод ФДТ внедрен в практику ЛОР отделения ММУ больницы № 6 г. Саратова, а также в МУ больницы № 2 г. Энгельса. Основные теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для студентов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета. Работа выполнена в клинике болезней уха, горла и носа Саратовского государственного медицинского университета на базе ММУ "больница № 6" города Саратова и на кафедре оптики и биомедицинской физики Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского. Достоверность результатов Достоверность апробированных результатов методик обусловлена расчета и тем, что измерений. они получены Достоверность на основе подтверждается воспроизводимостью экспериментальных результатов, а также соответствием результатам, полученным другими исследователями. Личный вклад автора Личный вклад автора состоит в участии в постановке задач, проведении экспериментальных и клинических исследований, в обработке и обсуждении полученных результатов. Экспериментальные исследования оптических свойств слизистой оболочки и коэффициента диффузии метиленового синего выполнены совместно с проф. Кочубеем В.И., доц. Башкатовым А.Н. и доц. Гениной Э.А. Клинические исследования выполнены совместно 8 с проф. Мареевым О.В. и доц. Князевым А.Б. Экспериментальные исследования по изучению влияния излучения гелий-неонового лазера и метиленового синего на золотистый стафилококк выполнены совместно с доц. Князевым А.Б. и врачом Маренко Н.А. Основные положения и результаты, выносимые на защиту: 1. По сравнению с традиционными способами лечения, фотодинамическая терапия с использованием метиленового синего позволяет оптимизировать лечение больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами и способствует более быстрой санации очага гнойного воспаления. 2. Экспериментальные оптические характеристики (коэффициенты поглощения и рассеяния) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в спектральном диапазоне 350-2000 нм. 3. Экспериментальное определенное in значение vitro для коэффициента диффузии метиленового патологически измененной слизистой синего, оболочки верхнечелюстной пазухи составляет ( 4.02 ± 1.8 ) ×10−7 см2/сек. Апробация работы По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, защищено 2 изобретения и 3 рационализаторских предложения. Материалы работы доложены на следующих научных конференциях: 1. Научно-практическая конференция студентов и молодых ученых (Саратов 2002); 2. Областная научно-практическая конференция оториноларингологов (Саратов, 2003); 3. Заседание научного общества оториноларингологов им. проф. Цытовича (Саратов, 2004) 4. Всероссийская Научно-практическая конференция "Н.П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 2004). 5. International School for Young Scientists and Students on Optics, Laser Physics & Biophysics SFM'04. Conference "Optical Technologies in Biophysics & Medicine VI (Saratov, 2004). 6. 13-th Annual International Laser Physics Workshop LPYS' 04 (Italy, Trieste, 2004). 9 Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.И. Кочубей, В.В. Тучин, Е.Э. Чикина, А.Б. Князев, О.В. Мареев. Оптические свойства слизистой оболочки в спектральном диапазоне 350-2000 нм // Оптика и спектроскопия. - 2004. - Т.97, № 6.- С. 1037-1042. 2. Е.Э. Чикина, Н.Н. Фомин. Способ лечения хронических гнойных гайморитов: Мат. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. - С. 35. 3. Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б. Внутриполостная лазеротерапия острых и хронических гайморитов: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Саратов: Изд-во СГМУ, апрель, 2001.- с. 171 – 172. 4. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Лечение острых и хронических гайморитов с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего: Мат. науч.-практ. конф. с международным участием «Окружающая среда и здоровье». - Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - с. 107- 108. 5. Князев А.Б., Чикина Е.Э., Лебедева Н.Е. К механизму действия низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи: Мат. науч..-практ. конф., с международным участием «Окружающая среда и здоровье». - Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - с. 99 – 101. 6. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Опыт применения фотодинамической терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». - Самара: Изд-во СГМУ, 2003. – с. 274 – 275. 7. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего в комплексном лечении острых и хронических гайморитов: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Н. П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии». - СанктПетербург, 4–5 февраля 2004. - с. 76 – 77. 8. О.В. Мареев, А.Б. Князев, Е.Э. Чикина, Н.А. Маренко, А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.В. Тучин. Влияние излучения гелий-неонового лазера и красителя метиленового синего на золотистый стафилококк // Проблемы оптической физики. - Саратов: Издво СГУ, 2005. – с. 106-109. 10 9. О.В. Мареев, А.Б. Князев, Е.Э. Чикина, Н.А. Маренко, А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.В. Тучин. Возбудители верхнечелюстного синусита у пациентов, направленных на стационарное лечение // Проблемы оптической физики. - Саратов: Изд-во СГУ, 2005. – с. 109-113. 10. О.В. Мареев, А.Б. Князев, Е.Э. Чикина, А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.В. Тучин. Фотодинамическая терапия острых изолированных и сочетанных верхнечелюстных синуситов // Проблемы оптической физики. - Саратов: Изд-во СГУ, 2005. – с. 113 – 116. 11. О.В. Мареев, А.Б. Князев, Е.Э. Чикина, А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.В. Тучин. Лечение хронического верхнечелюстного синусита с применением излучения гелийнеонового лазера и красителя метиленового синего // Проблемы оптической физики. - Саратов: Изд-во СГУ, 2005. – с. 116-120. 12. О.В. Мареев, А.Б. Князев, Е.Э. Чикина, А.Н. Башкатов, Э.А. Генина, В.В. Тучин. Механизмы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с различными красителями // Проблемы оптической физики. - Саратов: Изд-во СГУ, 2005. – с. 103-106. Патенты на изобретения и рационализаторские предложения 1. Способ лечения острых и хронических гайморитов: № 2207169 (РФ) / Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б., Шапкин Ю.Г., Лебедева Н.Е. по заявке № 2001131437; заявл. 21.11.2001; выдан 27 июня 2003 г. 2. Способ лечения хронических тонзиллитов: № 2234959 (РФ) / Лебедева Н.Е., Мареев О.В., Шапкин Ю.Г., Князев А.Б., Чикина Е.Э. по заявке №2002130168; заявл. 11.11.2002; выдан 27 августа 2004 г. 3. Способ лечения хронических гнойных гайморитов / Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б. - № 2431; заявл. 7.12.00; выдан 15.12.00. 4. Метод лечения острых и хронических гайморитов / Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б. - № 2460; заявл. 17.05.01; выдан 29.06.01. 5. Волоконный световод с цилиндрическим рассеивателем для внутрипазушной лазеротерапии / Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б., Шапкин Ю.Г. - № 2546; заявл.. 27.03.03; выдан 05.067.03. 11 УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ. ВЧ пазуха - верхнечелюстная пазуха ОНП - околоносовые пазухи. ВЧ синусит - верхнечелюстной синусит ГНЛ - гелий-неоновый лазер ФДТ - фотодинамическая терапия МС - метиленовый синий ФС - фотосенсибилизатор СОЭ - скорость оседания эритроцитов ИДУ - инверсный метод "добавления-удвоения" ИК - инфракрасный 12 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология и патогенез острых и хронических верхнечелюстных синуситов Распространение воспаления на слизистую оболочку околоносовых пазух (ОНП) в основном начинается из полости носа. При воспалительном процессе значительным изменениям подвергается слизистая оболочка ОНП. При остром воспалении отмечается мелкоклеточная инфильтрация, отек слизистой оболочки ОНП, вследствие чего наблюдается различной степени сужение просвета пораженной пазухи. B. Winther и соавт. (1984) исследовали слизистую оболочку при острой респираторной вирусной инфекции и отметили слущивание эпителия, значительную нейтрофилию, повышение экстрацеллюлярных эритроцитов. В результате патологических хронического изменений воспаления слизистой отмечается оболочки. Под большое влиянием разнообразие затянувшегося воспалительного процесса толщина слизистой оболочки увеличивается в 15–20 раз (Пискунов С.З. и Пискунов Г.З., 1991). Все это приводит к патологическим изменениям в ультраструктуре эпителиального слоя таких, как дисбаланс в интеграции реснитчатых (мерцательных) и бокаловидных клеток, а также изменениям качества и количества слизи (Завалий М.А. и соавт, 2002). Ведущая роль в физиологии и патофизиологии ОНП отводится слизистой оболочке. Секрет слизистой оболочки содержит целый ряд важных защитных неспецифических (лизоцим, комплемент, факторов. Лизоцим протеазы-ингибиторы) обладает и специфических бактериостатическим и (иммуноглобулины) бактериоцидным действием. Интерферон является лимфокином, который стимулирует образование антител. Комплемент участвует в иммунных реакциях как медиатор и усиливает их. Протеазы-ингибиторы играют роль регуляторов функции ферментов. Иммунологическими исследованиями слизистой оболочки носа и ОНП доказан местный синтез иммуноглобулинов класса G, A, M, E, D. (Schorn K. and Hochstrasser K., 1979, Yoshil S., 1980, Claeske K.D. et al, 1983, Московенко Н.А. и соавт., 1983, Пискунов С.З. и Пискунов Г.З., 1991). Респираторный эпителий участвует в первой линии защиты слизистой оболочки, осуществляя мукоцилиарный транспорт, т.е. 13 механизм самоочищения дыхательных путей (Le Mouel C., 1983, Лопатин А.С., 1986, Пальчун В.Т. и соавт., 2003). Следует отметить, что эпителий слизистой оболочки является основой структурной зоны, где осуществляется иммунологическая регуляция. Любые повреждения эпителия будут не только способствовать проникновению антигенных начал в слизистую оболочку, но и нарушать гомеостатическую иммунологическую регуляцию. Участие в защитном механизме оказывает положительный эффект только при условии сохранения на высоком уровне активности секреторных антител. (Fatti-Hi A., El Ashmawi S.A., 1980, Быкова В.П., 1999). Защитная функция пазух осуществляется благодаря мукоцилиарному аппарату. Микроорганизмы, которые не задержались на слизистой оболочке полости носа, задерживаются на слизистой оболочке ОНП. Мерцательный эпителий обеспечивает перемещение слоя слизи, вследствие движений ворсинок мерцательного эпителия по направлению к соустью пазухи. Эта цилиарная активность приобретает огромную важность в уменьшении инфекции в пазухах. (Rouvier P. et al , 1983,. Slavin R.G., 1984). Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов (2002) определяли мукоцилиарную активность мерцательного эпителия с помощью раствора метиленового синего (МС) вводимого в верхнечелюстную пазуху. Было отмечено, что МС передвигается к отверстию пазухи в течение 15 мин. Y. Sakakura (1979), Y. Sakakura с соавт. (1980) изучали мукоцилиарную функцию слизистой оболочки полости носа у здоровых людей и больных хроническим синуситом и отметили, что у здоровых людей скорость мукоцилиарного транспортирования составляла 6,4+3,4 мм/мин, а мукоцилиарное транспортное время - 14,3+6,6 мин. Скорость мукоцилиарного транспортирования у больных хроническим синуситом соответствует 3,5+2,6 мм/мин. Авторы отметили, что носовой секрет имеет рН в норме 7,4 , вязкость 1,17, содержания Na – 34,2 мэкв/л, Ca – 3,9 мэкв/л, полисахаридов – 2,62 мг/мл, 1g A – 0,32 мг/мл, 1g G 0,39 мг/мл. Есть данные о том, что изменение температуры воздуха и влажности не влияют на мукоцилиарный транспорт (Golhar S., 1986). На мукоцилиарный транспорт влияет образ жизни, климат и конфигурация лицевого скелета, поэтому мукоцилиарный клиренс может восстанавливаться после ликвидации причин. При поражении ОНП возникает обструкция устья пазухи. Это приводит к уменьшению концентрации кислорода в пазухе, повышению содержания углекислоты, угнетению мукоцилиарной активности, задержке слизи, снижению барьерной функции слизистой оболочки, развитию гнойной инфекции. Одновременно начавшийся воспалительный процесс 14 в ОНП вызывает еще большую обструкцию и создается порочный круг. Гипертрофия аденоидной ткани, искривления перегородки носа, носовые полипы, опухоли и инородные тела могут так же приводить к механической обструкции пазух (Traserra-Parareda J. 1983, Traissac L.et al, 1983, Slavin R.G, 1984, Friedman R., 1984, Daele J.J., 1984, Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989, Пискунов С.З. и Пискунов Г.З., 1991). R.G. Slavin (1984), Ф.В. Семенов (1987) полагают, что синдром неподвижности ресничек, приводящий к нарушению эвакуации слизи, способствует переходу острого процесса в хронический В.Н. Лазарев (1977) считает, что одной из довольно частых причин синуситов является снижение иммунитета. N.T. Berlinger (1985) отмечал, что у иммунодефицитных и иммунодепрессивных больных в период лейкопении повышается наклонность к воспалительным заболеваниям ОНП. Суммируя причины, предрасполагающие к развитию хронического синусита M.F. Goldstein (1985) называет такие факторы, как хроническая обструкция пазух (полипы носа, искривление перегородки носа, опухоли, травмы околоносовых пазух носа, баротравмы), снижение защитных сил организма (сахарный диабет, повышение кровяного давления, неподвижность цилиарного эпителия, снижение иммунитета, вторичный иммунодефицит, муковисцидоз), грибковое поражение верхних дыхательных путей (аспергиллез, мукороз, кандидоз) (Нижегородцева В.В., 1975, Кунельская В.Я. и Кострова И.Н., 1979, Chrzanowsri R.R. et al, 1997, Katzenstein A., 1983), аллергические процессы. Непосредственной причиной развития острого и хронического воспаления в ОНП- это проникновение в них микрофлоры (Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989, Калинина М.А., 2003). В оценке значения микробного фактора в этиологии и патогенезе острого и хронического верхнечелюстного (ВЧ) синусита пока нет единого мнения. Так, например, Д.И. Тарасов и соавт. (1985), изучая неспецифическую микрофлору ВЧ пазух при хроническом гнойном синусите, указывали на преобладающую роль стафилококков в этиологии этого заболевания. При исследовании авторы выявили, что золотистый стафилококк высевался в 39,5% случаев. В.В. Дискаленко и О.Я. Пленис (1975) исследовали микрофлору ВЧ пазух у 80 человек. В 59% был отмечен рост стафилококков и в 41% случаев посев роста не давал. Авторы объясняют отсутствие роста микрофлоры тем, что имеется накопление большого количества продуктов метаболизма бактерий, которые оказывают на их рост подавляющее влияние. 15 Н.А. Сытник и П.В. Ковалик (1983, 1984) считают, что из ВЧ пазухи при остром и хроническом воспалении микрофлора высевается в 75% случаев и преобладающая роль принадлежит стафилококку (золотистый стафилококк высевается в 48%, эпидермальный в 19%, диплококк в 8%). Эти данные подтверждает и В.П. Коломийцев с соавт. (1981). Авторы проводили исследование бактериологического отделяемого из носа (118 человек), пунктата или смыва из ВЧ пазухи (87 человек) и со слизистой оболочки пазухи (69 человек). Было отмечено, что чистая культура стафилококка занимает по частоте первое место и обнаруживается во всех средах почти в равных соотношениях: в отделяемом из носа – в 30,5%, в пунктате – в 34,5%, в слизистой оболочке пазухи – в 32,7% случаев. Часть авторов высказывает мнение о преобладающей роли эпидермального стафилококка. Yaida M. и соавт. (1983) брали для бактериологического исследования образцы слизистой из ВЧ пазухи во время операции на ней и отметили, что в 73% определялась бактериальная флора. Чаще высевался эпидермальный стафилококк (19%) и золотистый стафилококк (7%). В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский (1980) исследовали микрофлору при хронических ВЧ синуситах с промежутком в 10 лет (с 1968 – 1978). По их мнению, преобладающей микрофлорой был стафилококк. Wen-Yang Su и соавт. (1983) считают, что частыми возбудителями ВЧ синусита являются анаэробы. Авторы, кроме этого, отмечали наличие в здоровых пазухах факультативной бактериальной флоры, которая может стать патогенной при обтурации отверстия пазухи. Что касается острых ВЧ синуситов, то по данным ряда авторов острое воспаление пазух вызывается в 50% случаев пневмострептококками и Hemophilus 1nfluenzae, реже золотистым стафилококком (Gwalthey J.M., 1983, Engquist S. and Lundberg C., 1984). Результаты исследования более поздних лет указывают на ведущую роль пневмококка (Нестерова К.И. и Нестеров И.А., 2001, Леснова О.А. и соавт. 2002). О.А. Леснова с соавт. (2002) отмечали, что пневмококк высевался одинаково часто из полости носа и пазух в 20% случаев. Вторым по частоте был эпидермальный стафилококк. В мазках из носа он высевался в 17%, а из пазух в 4% случаев. Нередкой находкой был и золотистый стафилококк, в 9% он выделялся из носа и в 2% - из пазух. В 23,3% из носа и в 33,3% из пазух роста микрофлоры получено не было, а в 56,7% микрофлора из носа не совпадала с микрофлорой из пазух. 16 Тем не менее, Р.Д. Карал-Оглы (2002) считает, что микрофлора ВЧ пазух довольна разнообразна. В чистой культуре, по его мнению, на первом месте стоит стафилококк, на втором – стрептококк, на третьем – протей. Эти данные подтверждают и исследования, проведенные Ю.Х. Михайловым и В.И. Егоровым (2004). Авторы утверждают, что патологические состояния слизистых оболочек полости носа и ОНП вызываются грамположительной кокковой флорой. Таким образом, большинство исследователей сходятся на том, что при остром и хроническом ВЧ синусите микробный фактор является важнейшим этиологическим фактором. 1.2. Консервативное лечение острых и хронических верхнечелюстных синуситов Общепризнанным лечением синусита, по мнению Van Cauwenberge P, (1983), является медикаментозное лечение. Независимо от характера воспаления необходимо обеспечить нормальную вентиляцию пазухи. В зависимости от характера синусита лечение можно проводить противовоспалительными, сосудосуживающими медикаментами или антибиотиками. Учитывая, что микробный фактор является важнейшим этиологическим фактором, целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия, особенно линкомицин, который способен депонироваться в костной ткани (Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989). Не вызывает сомнений высокая противомикробная активность антибиотиков, но при этом необходимо учитывать чувствительности микрофлоры к антибактериальному препарату (Лопатин А.С., 1986). Однако, общее назначение антибиотиков при гнойных формах синуситов, неэффективно. Слизистая оболочка пазухи недостаточно насыщается антибиотиками из крови при внутримышечном, внутривенном или пероральном введении. Трудно поддерживать нужную концентрацию антибактериальных средств, и возможны побочные действия антибиотиков. Практика убедила в достаточно высокой эффективности местного применения антибиотиков (Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002). Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований позволили установить важность значения защитной функции слизистой оболочки носа и ОНП. Поэтому все используемые консервативные и хирургические методы лечения должны быть направлены на сохранение этого органа, которому для полноценной функциональной деятельности важна каждая анатомическая структура (Пискунов C.З. и Пискунов Г.З., 1991). 17 В последние годы пересмотрены показания к хирургическому лечению хронических заболеваний ОНП и большее внимание уделено поискам новых эффективных способов консервативного лечения, сохраняющих функцию ОНП (Пелишенко Т.Г. и Пискунов Г.З., 2002, Пискунов С.З., 2003). Соблюдение осторожности в отношении применения хирургического метода лечения диктуется тем, что важную роль в предупреждении патологического процесса принадлежит мукоцилиарной транспортной системе (Пискунов С.З, 2003). В обширной литературе, освещающей вопросы лечения ВЧ синуситов, указывается, что радикальная операция на ВЧ пазухе по Калдуэлл-Люку, особенно при отечно-катаральных формах, часто приводит к рецидивам заболевания (Лихачев А.Г., 1984, Лонская Е.В., 2003). P.J. Murray (1983) указывает на ряд осложнений, которые могут возникнуть после операции на ВЧ пазухе. По мнению автора, из 50 операций у 10 больных отмечались рецидивы ВЧ синуситов, у 8 – онемение и парестезия в области губы, десны, зубов, у 3 – синехии в полости носа, у 2 – стойкую припухлость щеки, у 1 пациента пульпит зуба с образованием абсцесса. B. Westernhagen (1983) считает, что радикальная операция по Калдуэлл Люку на ВЧ пазухе необходима при одонтогенных кистах, альвеолярных свищах и последствиях травмы пазухи. При гнойных и полипозно-гнойных ВЧ синуситах вначале следует до конца использовать все возможные консервативные мероприятия. В свете этого особенно актуальными становятся разработки новых, неинвазивных методов лечения воспалительных заболеваний ВЧ пазух. С точки зрения физиологии носа и ОНП наиболее щадящим методом является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия. Основы эндоскопической хирургии в ринологии разработаны Мессерклингером, Вигандом, Штаммбергером, Кеннеди, Драфом. В используемые ими эндоскопы положен принцип оптической системы Hopkins, дающий хороший обзор, освещение и увеличение изучаемого объекта (Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002). Эндоскопическая риносинусохирургия дает возможность атравматично и более щадяще вскрывать все пораженные ОНП, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации (Пелищенко Т.Г. и Пискунов Г.З., 2002, Пискунов Г.З. и соавт., 2003). Однако при всех преимуществах данного способа лечения не удается добиться полного излечения больных, причем не исключается возможность и послеоперационных осложнений (Пискунов C.З. и Пискунов Г.З.,2002, Пискунов Г.З и соавт., 2003). Поэтому сохраняется 18 интерес исследователей к разработке новых методов терапевтического воздействия на слизистую оболочку ВЧ пазухи при ее гнойном поражении. Комплекс консервативного лечения должен обеспечивать антимикробное и десенсибилизирующее действие, восстановление нормального дренажа ОНП и её аэрации, удаление патологического содержимого, и стимуляцию репаративных процессов слизистой оболочки (Волков А.Г., 2000). Вопросы рациональной терапии и правильности экспертных выводов находятся в зависимости от точности диагностики. Одним из ценных методов диагностики и лечения является пункция ОНП (Шумяк А.М., 1974, Niho M., 1980). Однако некоторые авторы указывают на возможное возникновение осложнений, таких как эмфизема и отек щеки, века, орбиты, при попадании промывной жидкости через лицевую стенку в мягкие ткани щеки (щечная пункция) или орбитальную стенку пазухи (Исхаки Ю.Б. и Кальштейн Л.И., 1985). В настоящее время получил довольно широкое распространение метод постоянного дренирования ВЧ пазухи через пункционное отверстие. Для дренажа используются полихлорвиниловые, тефлоновые, полиэтиленовые трубки, мочеточниковые катетеры и металлические трубки. Через дренаж можно проводить промывание ВЧ пазухи, вводить антибактериальные препараты. Постоянный дренаж экономит время больного и врача, позволяет многократно в течение дня промывать полость и вводить лекарственные вещества, исключает повторное применение анестезирующих веществ, обеспечивает постоянный отток экссудата из пазух, ее аэрацию, снимает чувство страха у больного перед лечебной манипуляцией. (Datta A et al, 1979, Костышин А.Т., 1980, Трушин А.А., 1980, Карал-Оглы Р.Д., 2002). Перспективным в этом плане является искусственное восстановление воздухообмена в пазухе. По мнению ряда авторов, воздухообмен в пазухе зависит от ряда причин, среди которых: искривление носовой перегородки в сторону заинтересованной пазухи, расширенный носовой ход, который создает меньше колебаний воздушного давления, диаметр выводного отверстия меньше 2 мм, патологические образования, прикрывающие соустье (Единак В.Н., 1981, 1982). Существует множество способов дренирования ВЧ пазухи. В.С. Козлов (1984) считает, что эффективность дренажа, введенного через просвет иглы, недостаточна, а процедура введения трубки на игле Куликовского довольно травматична. Автор предложил вводить полиэтиленовую трубку (длиной 9 см) на проводнике, диаметр которой соответствует 19 диаметру иглы. Конец трубки предварительно запаивается, а на расстоянии 0,5 см от него на образующей поверхности вырезается отверстие 2×3 мм. С.Т. Корнеев (1979) предложил устройство для прокола и дренажа ВЧ пазухи. Устройство состоит из телескопического набора трех трубок: наружной средней, внутренней и мандрена. Техника пункции ничем не отличается от прокола пазухи иглой Куликовского. Тем не менее, хотя метод постоянного дренирования является довольно распространенным, он имеет свои недостатки. В связи с длительным нахождением хлорвиниловой или другой трубки в полости носа возникают травматические повреждения слизистой оболочки носовых раковин, носовой перегородки, дна полости носа (Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989). Начиная с 1966 года, стали появляться публикации о возможности дренирования ОНП через естественные соустья (Ландсберг Е.А., 1966, Дайняк Л.Б. и Мальцев А.Г., 1974, Единак Е.Н. и Яшан И.А., 1982, Лиманский С.С. и соавт., 2001). Для зондирования и промывания ВЧ пазухи применялись канюли различной конструкции. С.С. Лиманский с соавт. (2001) использовали канюли собственной конструкции длиной 9 см, диаметром 1,6 мм, S-образно изогнутые, с запаянным концом и боковыми отверстиями на нем. Так как зондирование ВЧ пазухи производится без визуального контроля, то ряд авторов считает, что зондирование ВЧ пазухи трудно выполнимо или не выполнимо вообще. Это объясняется тем, что наряду с естественным соустьем могут встречаться и дополнительные отверстия в медиальной стенке. Кроме этого, могут возникнуть трудности в связи с анатомическими особенностями полулунной щели, размеров, расположения крючковидного отростка, величины и положения средней носовой раковины, ширины входа в средний носовой ход и степени развития передних пазух решетчатой кости (Пискунов С.З. и соавт., 1999). Для перемещения лекарственных препаратов в ОНП предложен специальный синускатетер (Марков Г.И, 1995, Козлов В.С., 1997). Выпускаются несколько моделей синускатетера ЯМИК. Принцип работы синус-катетера заключается в создании отрицательного давления в полости носа, что достигается за счет обтурации просветов хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков и последующей аспирацией воздуха через рабочий канал. Однако авторы считают, что модели ЯМИК-2 и ЯМИК-3 эффективны только у тех пациентов, у которых нет выраженных анатомических изменений в полости носа. В.С. Козлов (1997) предложил синус-катетер ЯМИК-5, с помощью которого можно проводить ирригацию слизистой оболочки ОНП. 20 Несмотря на положительный клинический эффект, многие авторы настороженно относятся к этому методу (Волков А.Г., 2000). В основе этого лежит мнение, что при понижении давления в полости носа усиливается отек слизистой оболочки не только в области перегородки носа и носовых раковин, но и носовых ходов, особенно остиомеатального комплекса. Все эти факторы вызывают закрытие просвета соустья, что усиливает нарушение дренажной и вентиляционной функции уже воспаленной пазухи. В качестве малотравматичного способа консервативного лечения был предложен метод «перемещения». Воздух из полости носа и пазух отсасывается в баллон, в пазухах создается отрицательное давление и в момент отсасывания туда перемещается раствор из носоглотки (Волынская И.П. и соавт., 1981). Хотя метод и малотравматичен, но, как показала практика, желаемого эффекта он не дает. При рентгенологическом контроле этого метода с введением контрастного вещества установлено, что далеко не всегда контрастное вещество, при создании отрицательного давления в полости носа, распространяется равномерно во все ОНП. При воспалении пазух значительно нарушается барофункция их соустий, это препятствует выходу из пазухи патологического отделяемого и попаданию в них лекарственных веществ (Дайняк Л.Б., 1979). Следует отметить, что не всегда микрофлора пазух чувствительна к антибиотикам (Гладков А.А. и соавт., 1979). Широкое применение антибактериальных препаратов привело к появлению резистентных форм различных микроорганизмов. Возникновение антибиотикоустойчивых штаммов в очаге поражения приводит к затруднению проведения рациональной и эффективной терапии (Волосевич Л.И. и соавт., 1982). В качестве альтернативы антибиотикам, многие авторы предлагают другие лекарственные препараты и вещества, проявляющие антибактериальные свойства. Имеются публикации о высокой эффективности местного применения спермацетового масла (КаралОглы Р.Д. и Бондаренко Л.Я., 1980), 5% диоксидиновой мази (Хлыстов Ю.А. и соавт. 1987), энзимотерапия (Миронов В.Г., 2003), препаратов прополиса (Яшан И.А. и соавт., 1984, Сытник И.А. и Ковалик П.В, 1983, 1984). Использование эндоназального электрофореза фитонцидами лука и чеснока (Кузнецов Е.В., 1982). Особое место в литературе, посвященной проблеме консервативного лечения гнойных синуситов, занимает работы по физиотерапевтическому воздействию на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух в виде монотерапии или в сочетании с применением лекарственных средств. В различное время в медицинской литературе появилось большое количество работ, посвященных исследованию эффективности применения УВЧ-терапии, диадинамических 21 токов, микроволновой терапии, внутрисинусного электрофореза, инфракрасного излучения, низкочастотного ультразвука, нормоборической оксигенации в комплексном лечении различных форм верхнечелюстных синуситов (Николаевская В.П., 1974, Ватрасов В.Д., 1979, Романова Г.А., 1982, Сухнева Т.П. 1983, Федотов В.В. и Демьяненко В.В., 1983, Николаевская В.П., 1989). В настоящее время физиотерапевтические методы лечения широко используются в ринологической практике. Однако исследования В.Д. Ватрасова (1979) показали, что медикаменты, вводимые в мягкие ткани щеки, вследствие небольшой глубины проникновения (до 3-5 мм), не попадают внутрь ВЧ пазухи. В работах Г.А. Романовой (1982) проводилось исследование по проникновению ампициллина в сыворотку крови, секрет и слизистую оболочку пазухи при применении физиотерапевтических способов введения (электроаэрозольтерапии, электрофорезе, фонофорезе). При наружных способах введения: электро- и фонофорезе, а также при аэрозоль терапии, антибиотик не был обнаружен ни в сыворотке, ни в секрете, ни в слизистой оболочке. И только при внутрипазушном электрофорезе и электроаэрозольтерапии концентрация антибиотика была достаточна для получения терапевтического эффекта. С появлением оптических квантовых генераторов открылись широкие возможности применения их в медицине. Особенно широко применяется низкоинтенсивное лазерное излучение в красной области спектра (Тимен Г.Э., 1980, Корочкин И.М. и Бабенко Е.В., 1990, Журба В.М. и Рязанцев С.В., 1995, Карандашов В.И. и Петухов Е.Б., 1996, Бриль Г.Е. и Панина Н.П., 2000). Установлено, что излучение низкоэнергетического гелий-неонового лазера (ГНЛ) в зависимости от плотности мощности на поверхности патологического очага дает различный терапевтический эффект. Так, при плотности мощности от 0,1 до 100 мВт/см2 возникает ускорение регенеративных процессов, от 100 до 220 мВт/см2 отмечается улучшение микроциркуляции, возникает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Плотность мощности излучения от 400 до 800 мВт/см2 оказывает ингибирующее действие на микроорганизмы в патологическом очаге (Александров М.Т. и соавт., 1986). Низкоинтенсивное лазерное излучение широко применяется при хронических тонзиллитах (Астафьева О.Г. и соавт., 1982, Герус П.В., 1986, Преображенский Н.А. и соавт. 1987), лечении вазомоторного ринита (Шустер М.А. и соавт, 1988), при хронических отитах, при воспалениях слуховой трубы и среднего уха, при болезни Меньера, при кохлеарном 22 неврите (Кицера А.Е. и Прокопив И.М., 1988). В лечении воспалительных заболеваний ОНП эффективно используется лекарственный лазерофорез (Емельяненко Л.М. и соавт., 2001). Появились публикации об использовании низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения острых и хронических синуситов (Тимиргалеев М.Х. и соавт., 1985, Плужников М.С. и соавт., 1986, Кручинина И.Л. и Лихачев А.Г., 1989, Гофман В.Р. и соавт, 1997). М.С. Плужников с соавт. (1986) применяли низкоинтенсивное излучение ГНЛ с длиной волны 0,63 мкм и мощностью излучения на выходе 10 мВт у больных сфеноидитом. М.Х. Тимиргалеев и соавт. (1985) проводили внутрипазушное облучение ОНП с помощью кварцевого световода при плотности мощности 0,8–10 мВт/см2 и экспозиции 2–10 мин. И.Л. Кручинина и А.Г. Лихачев (1989) проводили лазеротерапию синуситов с мощностью излучения на выходе световода 3–15 мВт, при плотности мощности 6 мВт/см2 и временем экспозици 3–6 мин. При этом И.Л. Кручинина и соавт. (1988) отмечали, что облучение ГНЛ ВЧ пазухи при острых и хронических ВЧ синуситах дает высокий терапевтический эффект. То, что лазерное облучение при мощности 0,8–10 мВт не оказывает антимикробного действия, отмечалось многими исследованиями. Так, например, И. Губачек и И. Черна (1984) облучали культуры Staphilococcus aureus, Streptococcus beta-haemolyticus, Streptococcus pneumoniaе, Neisseria catarrhalis исследовали зависимость роста микробов от экспозиции лазерного облучения. Т.Г. Сионская и Г.М. Шуб (1982) облучали b-гемолитический стрептококк излучением с длиной волны 0,337 мкм и плотностью мощности 0,6–0,8–1,4 мВт/см2.. М.Х. Тимиргалеев и соавт. (1985), А.В. Брофман и соавт. (1989) так же исследовали влияние ГНЛ с длиной волны 0,63 мкм и плотностью мощности 10 мВт/см2 на культуры стафилококков, высеянных на чашки Петри с 5% кровяным агаром. В результате выявить каких-либо различий между облученными культурами и контрольными не удалось. Авторы отметили, что низкие дозы облучения (0,45–0,8 мВт/см2) могут стимулировать рост клеток, что приводит к увеличению размеров колоний облученных культур. Полисистемный характер нарушения у больных с гнойной патологией ВЧ пазух требует одновременного назначения различных способов лечения. Связанное с этим отсутствие чувствительности микрофлоры пазух к антибиотикам (Гладков А.А. и соавт, 1979), возникновение резистентных форм различных микроорганизмов (Волосевич Л.И., 1982), снижение иммунной реактивности организма (Лазарев В.Н. 1977), ограничивает возможности фармакотерапии. 23 ФДТ с использованием излучения ГНЛ в сочетании с красителем МС, во многом способствуют требованиям целесообразности и эффективности, предъявляемым к способам лечения ВЧ синуситов. 1.3. Морфогенез и патогенез повреждений клеток при фотодинамической терапии В конце 70-х годов появились первые работы по клиническому применению метода фотодинамической терапии (ФДТ) у больных с различной локализацией рака (Наседкин А.Н., 1988). Исторический обзор по вопросу применения ФДТ для лечения онкологических больных был дан многими авторами (Посудин Ю.И. и соавт, 1982, Жаркова Н.Н. и соавт., 1988, Наседкин А.Н., 1988, Кац В.А. и соавт., 1992, Коган А.Е. и соавт, 1993). В настоящее время расширились возможности применения ФДТ и это позволило достаточно широко применять данный метод для лечения гнойно-воспалительных заболеваний (Данилова А.А. и соавт., 1991, Онучин П.Г., 1992, Okamoto H. et al., 1992, Dobson J. and Wilson M., 1992, Burns T et al., 1993, 1995, Wilson et al. 1995, Овчинников И.С. и соавт, 2000, Титоренко В.А. и соавт, 2001). Составляющие компоненты ФДТ – это медикаментозное и фотовоздействие, которые в отдельности безвредны для нормальных тканей организма. В то же время их сочетание, локализованное в нужном участке, оказывает деструктивное действие (Кац В.А. и соавт., 1992, Walsh L.J., 1997). Все реакции фотосенсибилизации делятся на II типа. I тип реакции заключается в прямом воздействии фотосенсибилизатора (ФС) на молекулу-мишень, II тип – сенсибилизатор переносит энергию, полученную в результате поглощения света, на другую молекул (чаще кислород), сам оставаясь химически неизменным. Кислород в электронновозбужденном синглентном состоянии затем вступает в дальнейшие реакции с различными акцепторами (Шинкаренко Н.В. и Алесковский В.Б., 1982, Черницкий Е.А. и Воробей А.В., 1986, Данилова Н.Н., 1987). К ФС, инициирующим преимущественно процессы II типа относятся порфирины, метиленовый голубой (Данилова Н.Н., 1987). Огромное количество исследовательских работ проведено в России и за рубежом по изучению влияния различных ФС на различные структуры клетки. Приведенные данные свидетельствуют о том, то механизмы фотосенсибилизированного повреждения клеток бывает различным, и определяются видом сенсибилизатора и его способностью 24 взаимодействовать с теми или иными компонентами клетки (Шинкаренко Н.В. и Алесковский В.Б., 1982, Черницкий Е.А. и Воробей А.В., 1986). Большой интерес для практического применения представляют сенсибилизаторы, которые не оказывают токсического влияния и могут избирательно накапливаться в клеткахмишенях. Одним из таких препаратов является метиленовый синий (МС). МС не проникают внутрь клетки, а повреждают плазматическую мембрану. При освещении светом, МС способствует разрушению лизосомальной мембраны клетки, приводя к освобождению ферментов, которые вызывают сильные морфологические изменения. Данный краситель локализуется на внешней стороне мембраны и только после облучения и нарушения клеточной мембраны проникает внутрь клетки и вызывает лизис лизосом (Воробей А.В. и Черницкий Е.А., 1985, Черницкий Е.А. и Воробей А.В, 1986). Проведенные исследования по антимикробному действию ФДТ показывают, что причины относительно избирательного накопления клетками ФС до конца не ясны. Высказывается предположение, что высокий уровень митотической активности бактериальных клеток в очаге воспаления способствует значительному накоплению ФС (Дуванский В.А., 2003). Эффективность фотоповреждения клетки зависит также от температуры и белкового состава окружающей среды, рН окружающей среды, электростатического заряда ФС (Коган Е.А. и соавт., 1993). Для облучения сенсибилизированных тканей обычно используют лазерные источники, которые обладают рядом достоинств: высокая плотность мощности излучения в требуемом спектральном интервале, возможность доставки излучения к тканям с помощью волоконной оптики без значительных потерь мощности и точного измерения дозы облучения. Поскольку максимум светопропускания тканей отмечается в области 600-800 нм, то красный свет является наиболее приемлемым для ФДТ (Черницкий Е.А. и Воробей А.В, 1986, Инюшин В.М., 1987). Наиболее приемлемым фотосенсибилизатором можно считать МС, так как максимум в спектре поглощения МС приходится на длину волны около 660 нм (Бутягина Н.В. и соавт., 1984). Способность абсорбировать свет не является постоянной характеристикой той или иной молекулы. Спектр поглощения при прочих равных условиях существенно зависит от концентрации вещества. МС при концентрации красителя 10-5 М имеет адсорбционный максимум вблизи 665 нм, при концентрации 10-4 М главный пик находится между 610-570 нм, а при концентрации 10-3 М пик поглощения в области 665 нм фактически исчезает (Бриль Г.Е., 2000). 25 Необходимо отметить, в качестве аргумента применимости МС для ФДТ, доступность этого препарата, низкую стоимость, что в сочетании с излучением ГНЛ может широко применяться в медицине. Следует отметить, что многие лекарства, такие, как антибиотики, сульфаниламиды, являются ФС и, таким образом, могут вызвать фотодинамические повреждения в организме человека (Шинкаренко Н.В. и Алесковский В.Б., 1982). Но в большинстве случаев живые системы, содержащие сенсибилизаторы, надежно защищены от повреждающего действия света. В фотосинтезирующих клетках возможность фотоповреждения минимальна за счет присутствия больших концентраций каротинов, которые служат сильными тушителями синглентного кислорода. (Черницкий Е.А. и Воробей А.В, 1986). Эта дезактивация происходит посредством переноса избыточной энергии возбужденного кислорода βкаротину, в результате чего образуется кислород в основном состоянии и β-каротин в возбужденном триплетном состоянии (Шикаренко Н.В. и Алесковский В.Б., 1982). Рассматривая возможность применения ФДТ с целью санации гнойных очагов, необходимо учитывать, что бактерицидное действие может возникнуть при подборе оптимальных концентраций ФС, а также использование источника излучения, имеющего определенную спектральную область, совпадающую со спектром поглощения ФС. Большое количество работ посвящено подбору летальных доз излучения для различных микроорганизмов. Подобные исследования выполнялись в стоматологических клиниках в России и за рубежом (Okamoto H. et al., 1992, Dobson J. and Wilson M., 1992, Burns T et al., 1993, 1995, Wilson et al. 1995, Титоренко В.А. и соавт. (2001), Титоренко В.А. (2002). Авторы использовали в качестве источника излучения ГНЛ с длиной волны 0,63 мкм и в качестве красителей МС или толуидиновый синий. Объектом исследования были бактериальные клетки, вызывающие различные воспалительные процессы в полости рта (Str. sobrinus, Escherichia coli, Str. sanguis, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Str. mutans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus casei и др.). Авторы пришли к выводу, что гибель бактериальной клетки зависит как от концентрации и времени воздействия красителя, так и от дозы излучения. Имеются данные об использовании МС в сочетании с излучением ГНЛ для комплексного лечения бактериальной инфекции. П.Г. Онучин (1992) использовал этот метод для лечения трофических язв и раневой инфекции. 26 В последнее время появились сведения о применении ФДТ для лечения острых и хронических гнойных ВЧ синуситов. А.Н. Наседкин и соавт. (2002) при проведении ФДТ в качестве ФС использовали отечественные препараты «Радахлорин» и «Фотохлорин» с пиками поглощения, соответственно, на 662 и 656 нм. В качестве источника лазерного излучения использовался отечественный полупроводниковый лазерный аппарат «САННИ 662/810». В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных исследованию влияния ФДТ с использованием МС и излучения ГНЛ на слизистую оболочку ВЧ пазух. Однако по результатам исследования применения ФДТ для лечения различных гнойных заболеваний (микробной экземы, неблагоприятного воспалительных воздействия ФДТ процессов на ткани, полости но рта), отмечался не отмечалось бактерицидный и бактериостатический эффект при ФДТ. Описанные выше положения об этиологических и патогенетических принципах лечения гнойных ВЧ синуситах и антибактериальных свойствах ФДТ, позволили нам считать целесообразной работу по изучению воспалительных процессах в ВЧ пазухах. эффективности ФДТ для лечения гнойных 27 ГЛАВА 2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ В СПЕКТРАЛЬНОМ ДИАПАЗОНЕ 350-2000 НМ 2.1. Материалы и методы исследования Исследования проводились на базе кафедры оптики Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского. Для корректного определения дозы облучения при фотодинамической терапии необходимо исследовать оптические характеристики слизистой оболочки ВЧ пазухи. Эксперименты выполнены in vitro на спектрофотометре CARY-2415 в спектральном диапазоне 350-2000 нм. На основе экспериментально измеренных спектров диффузного отражения и полного пропускания с помощью инверсного метода "добавления-удвоения" рассчитаны спектры поглощения и транспортного коэффициента рассеяния. Задачей настоящего исследования явилось определение рассеивающих и поглощающих характеристик слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, в спектральном диапазоне 3502000 нм. Материалом для исследования послужили 10 патологически измененных биоптатов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, площадью от 100 до 240 мм2, полученных при радикальных операциях на верхнечелюстных пазухах по Калдуэлл-Люку у 10 больных, страдающих хроническими гнойными формами ВЧ синуситов. Непосредственно после взятия материала образцы помещались в 0,9% физиологический раствор и хранились в нем до проведения спектральных измерений в течении 2-3 часов при комнатной температуре порядка 20°С. Для измерения толщины, учитывая слизистую природу биоткани, образцы помещались между двумя покровными стеклами и измерения выполнялись микрометром в нескольких точках образца. Точность каждого измерения ±50 мкм. Полученные значения усреднялись. Толщина экспериментальных образцов варьировалась от одного до двух миллиметров, и в среднем составляла 1.5±0.5 мм. Для удобства, перед проведением спектрофотометрических измерений, каждый образец слизистой оболочки фиксировался в специальном зажиме в виде рамки с окном 5×5 мм. 28 С оптической точки зрения слизистая оболочка относится к сильно рассеивающим (оптически мутным) тканям. Строение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с мерцательными ресничками, содержащими базальные клетки (важны для регенерации эпителия) и бокаловидными клетками, представляющими собой одноклеточные железы. Под эпителием находится субэпителиальная мембрана (основная или базальная мембрана), а под ней собственная ткань слизистой оболочки. Эта ткань состоит из соединительно-тканных коллагеновых и эластических волокон, переплетающихся между собой, гладкомышечных клеток, лимфоидных элементов, слизистых и серозных желез, многочисленных нервных волокон, их окончаний и сосудистой сети (Солдатов И.Б., 1994). При воспалении происходит значительное увеличение количества бокаловидных клеток, их гиперсекреция, а в мерцательных клетках наблюдается укорочение или отсутствие ресничек. Соотношение бокаловидных клеток к мерцательным становится 5:1, при норме 10:1. Увеличение общего количества клеток приводит к увеличению высоты эпителия до 20,1+1,1 мкм (при норме 18,3+1,0 мкм). Структура базальной мембраны также претерпевает изменения: происходит разрыхление ретикулярных и эластических волокон за счет выраженного отека. Увеличивается высота базальной мембраны до 4,0+6,3 мкм (при норме 3,2+0,2 мкм). В собственной ткани слизистой оболочки происходит расширение кровеносных сосудов и развивается стаз форменных элементов. Межклеточное вещество становится разрыхленным и отечным (Емельяненко Л.М. и соав., 2001, Завалий М.А. и соавт., 2002, Гаращенко Т.И. и соавт., 2002). Если в норме толщина слизистой оболочки соответствует 0,1–0,5 мм, то при воспалении слизистая оболочка утолщается в 15–20 раз (Пискунов Г.З. и Пискунов С.З., 2002). Необходимо отметить, что оптические свойства слизистой оболочки определяются в основном оптическими свойствами собственного слоя, поскольку его толщина преобладает над эпителиальным. Исследование оптических свойств слизистой оболочки было выполнено в спектральном диапазоне 350-2000 нм на спектрофотометре CARY-2415 (Австралия) с интегрирующей сферой, представляющем собой двухканальный двойной дифракционный монохроматор со встроенной системой управления и регистрации сигнала. Для измерения спектров полного 29 пропускания рамка, с фиксированным на ней образцом биоткани, помещалась непосредственно перед интегрирующей сферой собирающей все излучение, прошедшее через образец биоткани. В качестве источника излучения использовалась галогенная лампа накаливания. При измерении спектров диффузного отражения образец биоткани помещался за интегрирующей сферой, которая собирала все обратно рассеянное образцом излучение. Диаметр коллимированного пучка света, падающего на образец – 3 мм. Скорость сканирования – 2 нм/сек. Постоянная времени регистрации 1 сек. Для обработки результатов экспериментов и определения оптических параметров слизистой оболочки использовался инверсный метод "добавления-удвоения" (ИДУ) (Prahl S.A. et al., 1993) широко применяемый в оптике биотканей для обработки данных спектрофотометрии с использованием интегрирующих сфер (Nemati B. et al., 1996, Beek J.F. et al., 1997, Sardar D.K. and Levy L.B., 1998, Bashkatov A.N. et al., 2000, Bashkatov A.N. et al., 2000, Bashkatov A.N. et al., 2000, Troy T.L. and Thennadil S.N.,2001). Метод ИДУ позволяет определять коэффициент поглощения коэффициент рассеяния ( µ ′ = µ (1 − g ) ) s s ( µa ) и транспортный биоткани, используя значения коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания. Здесь µ s – коэффициент рассеяния и g – фактор анизотропии рассеяния. При проведении расчетов фактор анизотропии фиксируется. В данной работе g полагалось равным 0.9, поскольку данное значение наиболее типично для большинства биотканей в видимом и ближнем инфракрасном (ИК) спектральных диапазонах (Tuchin V.V., 2000). Основное ограничение метода ИДУ связано с возможными потерями рассеянного излучения через боковые стороны образца биоткани, что возможно в случае, когда размеры образца сравнительно невелики по сравнению с размерами луча, падающего на образец биоткани, или когда биоткань характеризуется сравнительно малыми значениями коэффициентов поглощения и рассеяния. Отсутствие учета боковых потерь зондирующего излучения, в случае, если они возникают, приводит к завышению определяемого коэффициента поглощения (Pickering J.W. et al., 1993). Для корректного применения метода ИДУ необходимо потребовать, чтобы расстояние от края зондирующего пучка, падающего на образец биоткани, до ближайшей границы образца было больше транспортной длины свободного пробега фотонов, которая определяется как 1 ( µ a + µ s′ ) (Тучин В.В., 1997). Вычисление оптических параметров выполнялось отдельно для каждой спектральной точки. Используемый алгоритм включает следующие шаги: 30 1) Задание начальных значений µ a и µ s′ с помощью следующих выражений (Prahl S.A. et al., 1993): 1 − 4 R − T 2 Rd d t 1 − < 0.1 , если − 1 T 1 − Tt µ s′ t = 2 ′ µa + µs 4 1 − R − T Rd d t ≥ 0.1 , если 1 − 1 − Tt 9 1 − Tt ln Tt ln ( 0.05 ) , если Rd ≤ 0.1 − ln Rd ( µa + µs′ ) × l = 1+5( Rd +Tt ) , если Rd > 0.1 2 Здесь Rd и Tt – экспериментально измеренные значения коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания, l – толщина образца биоткани. 2) Расчет коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания на основе начальных значений µ a и µ s′ методом "добавления-удвоения" (Prahl S.A., 1995). 3) Сравнение рассчитанных значений с экспериментально измеренными величинами. 4) Выполнение итерационной процедуры до согласования расчетных и измеренных данных с заданной точностью. В качестве итерационной процедуры использовался симплексный метод НелдераМида, подробно описанный в работе Б. Банди (1988). В качестве критерия завершения итерационной процедуры использовалось условие: Rdexp − Rdcalc Rdexp + Tt exp − Tt calc Tt exp < 0.001 , где Rdexp , Rdcalc , Tt exp и Tt calc – соответственно экспериментально измеренные и теоретически рассчитанные значения коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания. 2.2. Результаты исследования В видимом диапазоне длин волн форма спектров отражения и пропускания определяется полосами поглощения гемоглобина крови, локализованного в сосудах собственного слоя слизистой оболочки, и спектральной зависимостью коэффициента рассеяния. В инфракрасном диапазоне форма спектров отражения и пропускания определяется полосами поглощения воды. В качестве основных рассеивателей как в 31 видимом, так и в инфракрасном спектральном диапазоне выступают коллагеновые и эластические волокна основного слоя слизистой оболочки. В спектральной области от 350 до 650 нм форма спектра полного пропускания достаточно хорошо коррелирует с формой спектра диффузного отражения, т.е. с ростом длины волны наблюдается одновременный рост коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания биоткани с резкими провалами в области полос поглощения гемоглобина. Однако с увеличением длины волны поведение спектров отражения и пропускания становится диаметрально противоположным, т.е. в спектральной области 6501300 нм наблюдается рост коэффициента пропускания и снижение диффузного отражения слизистой оболочки. Подобное поведение спектров отражения и пропускания является типичным для большинства биотканей в данном спектральном диапазоне (т.н. окно прозрачности (Зимняков Д.А. и Тучин В.В., 2002)), поскольку в области 650-1300 нм поглощение в биотканях практически отсутствует, и форма спектров отражения и пропускания определяется спектральной зависимостью транспортного коэффициента рассеяния. В дальнейшем, в спектральной области от 1300 до 2000 нм, снова наблюдается спектральная корреляция спектров отражения и пропускания, т.е. значения коэффициентов полного пропускания и диффузного отражения одновременно убывают с ростом длины волны. Поглощение воды в данном спектральном диапазоне проявляется в виде достаточно сильных провалов в спектре полного пропускания и значительно меньше влияет на форму спектра диффузного отражения, для которого провалы в области полос поглощения воды значительно менее выражены. Спектры поглощения гемоглобина и воды являются хорошо исследованными в настоящее время. В видимом диапазоне длин волн гемоглобин (в оксигенированном состоянии) характеризуется тремя полосами поглощения с максимумами на 415, 540 и 575 нм (Кочубей В.И. и Конюхова Ю.Г., 2000), поглощение воды в этом диапазоне пренебрежимо мало (Smith R.C. and Baker K.S., 1981). В инфракрасном спектральном диапазоне основным хромофором является вода, имеющая полосы поглощения с максимумами на 976, 1197, 1450, 1787 и 1930 нм (Kou L. et al., 1974). На рис. 1 хорошо видно, что провалы, соответствующие полосам поглощения воды и гемоглобина, наблюдаются как в спектре полного пропускания, так и в спектре диффузного отражения образца слизистой оболочки. В тоже время необходимо отметить, что провалы в области полос поглощения наиболее отчетливо проявляются в спектре пропускания, что особенно заметно в области наиболее сильных полос поглощения, т.е. в области полосы Соре 32 гемоглобина (415 нм) и в области полос поглощения воды с максимумами на 1450 и 1930 нм. 0.7 Диффузное отражение Полное пропускание 0.6 Tt 0.5 0.4 Rd 0.3 0.2 0.1 Rd Tt 0.0 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Длина волны, нм Рис. 1 Спектры полного пропускания (Tt ) и диффузного отражения ( Rd ) образца слизистой оболочки околоносовой пазухи. Толщина образца 1.5 мм. На рис. 2 и 3 показаны спектры поглощения и транспортного коэффициента рассеяния, рассчитанные с помощью метода ИДУ, на основе экспериментально измеренных значений коэффициентов диффузного отражения и полного пропускания. Максимальное значение транспортной длины свободного пробега фотонов, наблюдаемое на длине волны 1284 нм, составляет 2.2 мм. С учетом размеров зондирующего пучка, падающего на поверхность образца биоткани (5×5 мм), минимальный размер образца должен быть не менее 9.5 мм, что выполняется для самого малого из исследуемых образцов, площадью порядка 100 мм2, и имеющего размеры 10×10 мм. 33 Коэффициент поглощения, 1/см 15 12 9 6 3 0 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Длина волны, нм Рис. 2. Спектральная зависимость коэффициента поглощения слизистой оболочки околоносовой пазухи, рассчитанная по экспериментальным данным с помощью метода ИДУ. Транспортный коэффициент рассеяния, 1/см 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Длина волны, нм Рис 3. Спектральная зависимость транспортного коэффициента рассеяния слизистой оболочки ВЧ пазухи, рассчитанная по экспериментальным данным с помощью метода ИДУ. Вертикальные линии показывают среднеквадратичное отклонение. 34 На рис. 2 показан спектр поглощения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в спектральном диапазоне от 350 до 2000 нм. Вертикальные линии соответствуют среднеквадратичному отклонению (SD), рассчитанному по формуле: N SD = ∑(µ i =1 a − µ ai ) 2 N ( N − 1) , где N = 10 – число измеренных образцов, µ ai – коэффициент поглощения i-го образца биоткани и µ a – среднее значение коэффициента поглощения в каждой спектральной точке, N найденное по формуле ∑µ i =1 ai N . В спектре хорошо видны полосы поглощения оксигемоглобина крови (415, 540 и 575 нм) и воды (1450 и 1930 нм). Значительно менее выражены полосы поглощения воды с максимумами на 976, 1197 и 1787 нм. На рис. 3 представлена спектральная зависимость транспортного коэффициента рассеяния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Данная зависимость получена усреднением спектров транспортного коэффициента рассеяния 10 образцов слизистой оболочки. Вертикальные линии соответствуют среднеквадратичному отклонению рассеивающих характеристик слизистой оболочки, полученных в процессе измерений. Хорошо видно, что спектрально транспортный коэффициент рассеяния довольно плавно спадает в сторону больших длин волн, что в целом соответствует общему характеру спектрального поведения рассеивающих характеристик биотканей (Tuchin V.V., 2000, Mourant J.R. et al., 1997., Schmitt J.M. and Kumar G., 1998., Wang R.K., 2000). Однако, в области сильных полос поглощения (т.е. 415, 1450 и 1930 нм), наблюдается искажение формы спектра рассеяния, т.е. отклонение его от монотонной зависимости. В тоже время, полосы поглощения воды с максимумами на 976, 1197 и 1787 нм в спектре рассеяния слизистой оболочки не проявляются. Эффект отклонения спектра транспортного коэффициента рассеяния от монотонной зависимости объясняется тем, что влияние полос поглощения воды проявляется в существенно разной степени на спектр коэффициента рассеяния биоткани µs и спектральную зависимость фактора анизотропии рассеяния g, формирующих спектр транспортного коэффициента рассеяния µ s′ . В работе J.-P. Ritz et al. (2001) на примере печени, было экспериментально показано, что в области полос поглощения воды с максимумами на 1450 и 1930 нм спектр коэффициента рассеяния практически не отклоняется 35 от монотонной зависимости. В тоже время, в области данных полос поглощения наблюдается значительное снижение фактора анизотропии рассеяния, что неизбежно приводит к росту транспортного коэффициента рассеяния µ s′ = µ s (1 − g ) и появлению полос в его спектре. При этом величина уменьшения фактора анизотропии рассеяния в области полос поглощения пропорциональна интенсивности полос поглощения. J.-P. Ritz et al., (2001) показали, что в области 1930 нм, которой соответствует значительно более интенсивная полоса поглощения воды, по сравнению с полосой поглощения на 1450 нм (см. рис. 2 настоящей работы), наблюдается значительно более сильное снижение фактора анизотропии, что объясняет отсутствие деформации спектра транспортного коэффициента рассеяния слизистой оболочки в области относительно слабых полос поглощения с максимумами на 976, 1197 и 1787 нм. Аналогичный эффект наблюдался и в работе Y. Du et al., (2001) в области полосы поглощения воды с максимумом на 1450 нм, при исследовании оптических характеристик дермы кожи. Смещение максимумов полос в спектре транспортного коэффициента рассеяния слизистой оболочки относительно полос поглощения воды и гемоглобина, по-видимому, связано с эффектом аномальной дисперсии действительной части комплексного показателя преломления в области полос поглощения. Глубина проникновения света является одной из важнейших характеристик для корректного определения дозы облучения при фотохимической и фотодинамической терапии различных заболеваний (Тучин В.В., 1998). Оценка глубины проникновения излучения в биоткань (δ) была выполнена с использованием соотношения δ = 1 3µ a ( µ a + µ s′ ) (Ritz J.-P. et al., 2001) и результат показан на рис. 4. Используемое выражение применимо для случая, когда поверхность биоткани равномерно освещается излучением точечного источника, находящегося на некотором расстоянии от ее поверхности, что соответствует реальным условиям проведения фотодинамической терапии гнойного ВЧ синусита, поскольку в данном случае облучающий зонд вводится непосредственно в полость верхнечелюстной пазухи без контакта с поверхностью слизистой оболочки. Глубина проникновения излучения в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи рассчитывалась с использованием значений коэффициентов поглощения, представленных на рис. 2, и транспортного коэффициента рассеяния, представленных на рис. 3. 36 0.7 0.6 δ, см 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Длина волны, нм Рис. 4. Зависимость глубины проникновения излучения (δ ) в слизистую оболочку от длины волны, рассчитанная по экспериментальным данным Из рис. 4 хорошо видно, что в зависимости от длины волны зондирующего излучения глубина его проникновения в слизистую оболочку значительно меняется. Максимальный эффект наблюдается в спектральных областях от 800 до 900 нм и от 1000 до 1100 нм, где излучение проникает на глубину до 6-6.5 мм, что значительно превышает толщину тканей. В области излучения гелий-неонового (633 нм) и диодного (660 нм) лазеров, наиболее широко используемых для фотодинамической терапии (Тучин В.В., 1998, Tuchin V.V., 2000, Зимняков Д.А. и Тучин В.В., 2002), глубина проникновения составляет 3-3.5 мм, что также превышает толщину слизистой оболочки. 37 ГЛАВА 3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ ВОЗДЕЙСТВИЯ И КОЭФФИЦИЕНТА ДИФФУЗИИ МЕТИЛЕНОВОГО СИНЕГО В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 3.1. Определение времени воздействия метиленового синего на слизистую оболочку ВЧ пазухи Исследование производилось в патологоанатомическом отделении ММУ "Больница № 6" г. Саратова. Задачей исследования явилось определение необходимого времени воздействия 0,1% раствора МС на слизистую оболочку ВЧ пазухи. Материалом для исследования послужили биоптаты слизистой оболочки, полученные при вскрытии ВЧ пазухи трупа мужчины, 49 лет, умершего от тромбоэмболии легочной артерии и не имеющего патологии со стороны околоносовых пазух. Макро и микроскопически исследовали нативные препараты слизистой оболочки ВЧ пазухи. Методика проведения исследования: При положении трупа на спине производилась пункция ВЧ пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход. Затем в пазуху вводился 0,1% раствор метиленового синего в объеме 1,5 мл с экспозицией 10 мин., 20 мин. и 30 мин. После введения раствора метиленового синего производилось вскрытие ВЧ пазухи через переднюю стенку. Затем осуществлялся забор материала с верхней стенки, задней стенки и нижней стенки спустя 10 мин., 20 мин. и 30 мин. С передней стенки забор материала не осуществлялся в связи с ее отсутствием. 3.2. Результаты исследования Анализ результатов проведенного исследования позволил выявить следующие изменения: в исследуемых фрагментах слизистой оболочки площадью 0,5×0,5 см (на всю толщину слизистой оболочки) визуально и микроскопически было отмечено, что наиболее интенсивное окрашивание метиленовым синим отмечалось в образце, взятом с задней стенки при экспозиции в 30 мин., а меньше всего окрасился образец, взятый с верхней стенки с экспозицией в 10 мин. Это объясняется тем, что при положении трупа на спине, действие силы тяжести приводит к накоплению красителя в области задней и нижней стенок ВЧ 38 пазухи. При изменении положения головы трупа (в сторону исследуемой пазухи и вертикально) краситель распределяется более равномерно. При осмотре нативного препарата растянутой слизистой оболочки под микроскопом в проходящем свете (при стократном увеличении) было обнаружено, что при 10 мин экспозиции слизистая оболочка нижней и задней стенок не прокрашивалась полностью, а имелись включения красителя в виде островков. Слизистая оболочка же верхней стенки имела такую же окраску, как и препарат слизистой, который не подвергался воздействию красителя. После 20 мин экспозиции биоптата слизистой оболочки нижней и задней стенок имели равномерное окрашивание красителем, в препарате же верхней стенки под микроскопом определялись включения метиленового синего в виде островков. После 30 минутного воздействия раствора красителя, определялось равномерное интенсивное окрашивание препаратов слизистой оболочки, взятых с верхней, задней и нижней стенок. При микроскопии этих же участков слизистой в поперечном срезе, определялось равномерное окрашивание поверхностных слоев эпителия. Объём красителя определялся исходя из наших наблюдений. Больным перед радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе при пункции вводился краситель (МС) в объёме 1,5 мл. После вскрытия пазухи во время радикальной операции по Калдуэлл–Люку мы отмечали, что слизистая оболочка полностью окрашивалась красителем. 3.3. Определение коэффициента диффузии метиленового синего в слизистой оболочке ВЧ пазухи in vitro Материалом для in vitro исследования послужили 9 биоптатов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Образцы были получены во время проведения радикальных операций на верхнечелюстных пазуха у больных с хроническими гнойными процессами. Непосредственно после забора образцов слизистой оболочки, они помещались в 0.9%-ный раствор NaCl и хранились в нем до проведения спектральных измерений в течении 2-3 часов при комнатной температуре порядка 20°С. Толщина образцов биоткани измерялась микрометром, для чего образцы помещались между двумя покровными стеклами и измерения 39 выполнялись в нескольких точках образца. Точность каждого измерения ±50 мкм. Полученные значения усреднялись. Оценка коэффициента диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи выполнялась на основе измерения динамики изменения коэффициента отражения исследуемых образцов биоткани. Схема экспериментальной установки представлена на рис. 5. Рис. 5. Схема установки и геометрия эксперимента по измерению коэффициента диффузии красителей в биоткани Из рисунка видно, что свет от галогенной лампы, используемой в качестве источника излучения в спектральной области от 500 до 1000 нм, через волоконно-оптический зонд падает на образец биоткани, закрепленный на пробирке с 0,1%-м водным раствором метиленового синего (1 мг/мл). Излучение, отраженное от образца слизистой оболочки, собирается системой приемных волокон волоконно-оптического зонда и регистрируется оптическим многоканальным анализатором ЛЕСА-5 (БиоСпек, Москва). Время накопления 100 мсек. Конструкционно, волоконно-оптический зонд состоит из 7 волокон, центральное из которых служит для транспорта излучения в биоткань, а шесть других, симметрично расположенных по окружности вокруг центрального волокна, служат для сбора излучения, обратно рассеянного образцом биоткани. Диаметр каждого волокна 200 мкм, расстояние 40 между центрами излучающего и приемных волокон 280 мкм (Stratonnikov A.A. et al., 2002). Необходимо отметить, что подобная геометрия волоконно-оптического датчика является оптимальной для исследования оптических характеристик эпителиальных тканей (Zhu C. et al., 2003). 3.4. Результаты исследования В начальный момент времени форма спектра отражения определяется полосами поглощения гемоглобина крови, локализованного в венозном сплетении собственного слоя слизистой оболочки, и спектральной зависимостью коэффициента рассеяния. Проникая в слизистую оболочку, метиленовый синий изменяет форму спектров отражения (рис. 6). Из представленного рисунка хорошо видно, что все изменения в спектрах отражения локализованы в спектральной области 580-700 нм, соответствующей полосам поглощения водного раствора метиленового синего, спектр поглощения которого представлен на рис. 7. Основной пик поглощения красителя имеет максимум на 668 нм и второй, значительно менее выраженный пик, на длине волны 609 нм. Проникновение красителя в биоткань не вызывает изменения рассеивающих характеристик биоткани о чем свидетельствует отсутствие изменений в спектрах отражения в области 750-1000 нм, в которой форма спектра отражения определяется только спектральной зависимостью коэффициента рассеяния, а метиленовый синий не имеет полос поглощения. В области 650-700 нм отчетливо видно формирование провала в спектре отражения, соответствующего максимуму полосы поглощения красителя. В области 580-650 нм наблюдается общее снижение спектра отражения под влиянием второго пика поглощения (609 нм) метиленового синего. О том же свидетельствует и динамика изменения обратно рассеянного излучения, измеренная для разных длинах волн (рис. 8). Из рис. 8 видно, что коэффициент отражения образца не меняется ни в области 540 нм, соответствующей полосе поглощения гемоглобина крови, ни в области 800 нм, для которой интенсивность обратно рассеянного излучения определяется рассеивающими характеристиками слизистой оболочки. В тоже время, на длинах волн 609 и 668 нм наблюдается спад коэффициента отражения, вызванный ростом поглощения образца биоткани вследствие проникновения красителя, при этом спад коэффициента отражения носит достаточно плавный, монотонный характер. 41 0.12 0 мин Коэффициент отражения 10 мин 20 мин 0.10 0.08 0.06 30 мин 0.04 40 мин 0.02 500 600 700 800 900 1000 Длина волны, нм Рис. 6. Типичные спектры отражения образца слизистой оболочки в процессе диффузии красителя (МС) в биоткань, измеренные в различные моменты времени Коэффициент поглощения, 1/см 250 200 150 100 50 0 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 Длина волны, нм Рис. 7. Спектр поглощения водного раствора метиленового синего. Концентрация раствора 1 г/л (Prahl S. A, 1999) 42 Коэффициент отражения 0.12 0.10 609 нм 800 нм 0.08 0.06 668 нм 0.04 0.02 540 нм 0 10 20 30 40 50 60 70 Время, мин Рис. 8. Динамика изменений отражения образца слизистой оболочки, измеренная для различных длин волн, при воздействии на образец водным раствором метиленового синего Для количественной оценки изменения содержания красителя в биоткани и определения коэффициента диффузии использовался подход, показанный в работах Weersink R.A. et al., 1997, Mourant J.R. et al., 1999, Zourabian A. et al., 2000, Dolotov L.E.et al., 2004 и основанный на использовании модифицированного закона Бугера-Ламберта-Бера, согласно которому оптическая плотность биоткани А определяется как A = − ln I = µ aσρ + G , I0 (3.1) где µ a - коэффициент поглощения; ρ - расстояние между источником и детектором обратно рассеянного излучения; σ - дифференцированный фактор длины пути фотона, учитывающий удлинение траектории регистрируемых фотонов, обусловленное многократным рассеянием и G - константа, определяемая геометрией среды и эксперимента (Меглинский И.В., 2001). Для упрощения вычислений произведение ρσ может быть заменено величиной L, которая представляет собой эффективную длину пути регистрируемых фотонов и зависит как от поглощающих, так и от рассеивающих характеристик среды, а также от расстояния между источником и детектором. 43 Хорошо известно, что для расстояний между источником и детектором сравнимым с транспортной длиной свободного пробега фотонов величина L в основном определяется рассеивающими характеристиками биоткани, в то время как для больших расстояний между источником и детектором величина L зависит от поглощающих свойств, а влияние рассеивающих характеристик незначительно (Mourant J.R. et al., 1997, Mourant J.R. et al., 1997, Bevilacqua F. and Depeursinge C. 1999). В случае наших экспериментов, при расстоянии источник-детектор 280 мкм, величина L определяется рассеивающими характеристиками слизистой оболочки. В тоже время, проникновение красителя в биоткань не вызывает изменения рассеивающих характеристик, что позволяет считать L некоторой константой на заданной длине волны, не зависящей от рассеивающих свойств данного образца биоткани. Необходимо отметить, что величина L значительно превышает толщину образца слизистой оболочки. С учетом уравнения (3.1), оптическая плотность образца биоткани, измеренная в различные моменты времени при проникновении красителя в биоткань определяется как: A ( t , λ ) = A ( t = 0, λ ) + ∆µ a ( t , λ ) L , (3.2) где t - время; λ - длина волны и ∆µ a ( t , λ ) = ε ( λ ) C ( t ) - усредненный по объёму коэффициент поглощения красителя, проникшего в биоткань в процессе окрашивания. ε ( λ ) - молярный коэффициент поглощения красителя; C ( t ) - средняя концентрация красителя в биоткани и A ( t = 0, λ ) - оптическая плотность образца, измеренная в начальный момент времени, до его окрашивания. Процесс транспорта красителей в биотканях может быть описан в рамках модели свободной диффузии (Beck R.E. and Schultz J.S. 1972, Blank I.H. et al., 1984, Sennhenn B. et al., 1993). При этом обычно используются следующие допущения относительно процесса переноса: 1) имеет место только концентрационная диффузия, т.е. поток красителя в биоткань в данной точке пропорционален градиенту концентрации красителя в этой точке; 2) коэффициент диффузии постоянен во всех точках внутри исследуемого образца биоткани. Геометрически образец биоткани представляется в виде плоско-параллельной пластины конечной толщины. Поскольку при проведении экспериментов проникновение красителя осуществляется только с одной стороны образца, то можно решать одномерную задачу диффузии, т.е. уравнение: 44 ∂C ( x, t ) ∂ 2 C ( x, t ) =D , ∂t ∂x 2 (3.3) представляющее собой второй закон Фика, где С(x,t) – концентрация красителя (метиленового синего) в слизистой оболочке, г/мл; D – коэффициент диффузии, см2/сек; t – время, в течении которого происходит процесс диффузии, сек; и x – пространственная координата по толщине образца биоткани, см. Поскольку в наших экспериментах объем раствора метиленового синего значительно превышает объем образца слизистой оболочки, то соответствующие граничные условия имеют вид: C ( 0, t ) = C 0 и ∂C (l , t ) = 0, ∂x (3.4) где С0 – концентрация красителя в растворе, г/мл; l – толщина образца биоткани, см. Второе граничное условие отражает тот факт, что диффузия метиленового синего внутрь образца слизистой оболочки происходит только с одной стороны образца. Начальные условия отражают отсутствие красителя во всех внутренних точках образца слизистой оболочки до ее взаимодействия с красителем, т.е. C ( x,0 ) = 0 . (3.5) Решение уравнения диффузии (3.3) учетом начальных (3.5) и граничных (3.4) условий позволяет оценить среднюю концентрацию раствора метиленового синего внутри образца в каждый момент времени (Полянин А.Д. и соавт. 1998). 2 8 ∞ 1 2 π 2 C ( t ) = C0 1 − 2 ∑ − i + t D l exp 2 1 ( ) . π i =0 ( 2i + 1)2 4 (3.6) Здесь C ( t ) – усредненная по объему концентрация красителя во внутритканевой жидкости слизистой оболочки. В первом приближении уравнение (3.6) может быть переписано в виде: ( ) C ( t ) ≈ C0 1 − exp ( −tπ D l 2 ) . (3.7) Таким образом, уравнение (3.2) может быть переписано в виде: ( ) ∆A ( t , λ ) = A ( t , λ ) − A ( t = 0, λ ) = ∆µ a ( t , λ ) L = ε ( λ ) C0 1 − exp ( −tπ D l 2 ) L (3.8) Величина ε C0 L оценивалась из анализа динамики изменения ∆A при прокрашивании образца биоткани, по линейному участку зависимости экспериментальных данных от времени, соответствующему прекращению изменения ∆A . 45 2.0 2 εC0L(1-exp(-tπD/l )) ∆A(t) 1.5 1.0 0.5 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Время, мин Рис. 9. Динамика изменения оптической плотности ( ∆A ) образца слизистой оболочки при его прокрашивании метиленовым синим (для длины волны 668 нм). Символы соответствуют экспериментальным данным, сплошная кривая представляет аппроксимацию экспериментальных данных в рамках предложенной модели. На рис. 9 показана типичная динамика изменения ∆A образца слизистой оболочки, при ее окраске метиленовым синим, для длины волны 668 нм. Из представленного рисунка хорошо видно, что изменения в оптической плотности образца слизистой оболочки наблюдаются в течении порядка 20 мин с момента его взаимодействия с раствором метиленового синего, после чего прокраска образца заканчивается и изменений оптической плотности не наблюдается. Коэффициент диффузии метиленового синего определялся из анализа участка экспериментальной кривой соответствующего изменению оптической плотности, с учетом толщины образца, методом наименьших квадратов. Вычисления для каждого образца выполнялись для десяти длин волн в спектральной области 600-700 нм и полученные значения усреднялись. Результаты расчета для всех образцов представлены в табл. 1. 46 Таблица 1 Значения коэффициентов диффузии метиленового синего в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи № образца Толщина образца, мм Коэффициент диффузии, см2/сек 1 0.60 (1.26+0.3)×10-7 2 0.50 (5.61+0.2)×10-7 3 0.51 (2.83+0.4)×10-7 4 0.55 (2.63+0.1)×10-7 5 0.35 (4.77+0.5)×10-7 6 0.37 (6.78+0.2)×10-7 7 0.41 (2.76+0.7)×10-7 8 0.44 (3.79+0.6)×10-7 9 0.54 (5.75+0.8)×10-7 Среднее значение (4.02+1.8)×10-7 Таким образом, согласно нашим исследованиям, для полного окрашивания образца слизистой оболочки ВЧ пазухи (на всю толщину) раствором метиленового синего достаточно 20 мин экспозиции, при этом коэффициент диффузии равен (4.02+1.8)×10-7см2/сек. Для окрашивания всех стенок верхнечелюстной пазухи необходимо время экспозиции 30 мин и объёма красителя 1,5 мл. 47 ГЛАВА 4 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ 4.1. Методика проведения ФДТ для лечения больных острыми и хроническими ВЧ синуситами Для лечения больных острыми и хроническими ВЧ синуситами ФДТ использовалась лазерная установка АФЛ–1. Аппарат разрешен для применения в медицинской практике приказом Министерства здравоохранения СССР № 1027 от 5 августа 1986 г (рис. 10). В аппарате применен гелий-неоновый газовый лазер ГН–80, по степени опасности генерируемого излучения относящийся к III классу в соответствии с ГОСТ 12.1.040-83. К аппарату приложена инструкция, которая включает технику безопасности при работе с лазерным излучением (п.п. 6.3.3. – 6.3.9) Лазер использовался как источник когерентного монохроматического излучения с длиной волны 632,8 нм и мощностью на выходе излучателя – 80 мВт (данные указаны в соответствии с инструкцией, которая приложена к устройству), мощностью на выходе световода – 40 мВт (измерение мощности лазерного излучения на выходе световода проводилось с помощью измерителя мощности ИМО-2М). В качестве фотосенсибилизатора нами использовался 0,1% водный раствор МС, применение которого в медицинской практике разрешено фармакопеей России (Курбат Н.М. и Станкевич П.Б., 1997). Выбор данного красителя обусловлен тем, что МС не оказывает токсического влияния на организм, препарат доступен в широкой аптечной сети, прост в применении, и при этом спектр поглощения МС перекрывает длину волны излучения ГНЛ (632,8 нм). 48 Лазерная установка состоит: излучатель (2), источник питания газовых лазеров управления перемещения (7), (3), (1), блок механизм заслонка (6), датчик мощности (4), механизм фокусировки установки (5). Рис. 10 Схема терапевтической установки + Рис. № 11. Схема нахождения катетера в пазухе 49 ФДТ производилась следующим образом. Перед лечением больным проводилась пункция ВЧ пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход, затем через иглу вводился стандартный катетер для катетеризации подключичной вены внутренним диаметром не менее 1 мм. Игла удалялась, часть катетера оставалась в пазухе, а свободный конец выводился из полости носа и фиксировался полоской лейкопластыря к щеке. Впоследствии через этот катетер осуществлялось промывание ВЧ пазухи стерильным физиологическим раствором, и вводился 0,1% водный раствор МС в объеме 1,5 мл (рис. 11). Метод постоянного дренажа использовался нами с целью уменьшения количества пункций. Установка постоянной дренажной трубочки в полость пазухи необходима была для повторных промываний пазухи. Отсутствия стандартных катетеров для этих целей привело к использованию нами подключичного катетера. Учитывая ряд позитивных моментов данного метода, однако, нельзя не учитывать, что сам дренаж является инородным телом для околоносовых пазух и постоянное раздражение слизистой оболочки данным инородным телом может не привести к желаемым результатам. В связи с этим мы не использовали метод постоянного дренирования ВЧ пазухи более 10 дней. Время контакта красителя со слизистой оболочкой ВЧ пазухи до начала облучения осуществлялось в течение 30 минут. В этот период времени больному предлагалось находиться в кровати на спине, затем на боку на стороне поражения. Так как основное и добавочное выводные отверстия ВЧ пазухи находятся в самом высоком месте медиальной стенки и в 90–96,3% расположение дна пазухи ниже или на одном уровне с дном полости носа (Ватрасов В.И., 1979), то это способствует накоплению в пазухе раствора МС и его сохранению и в горизонтальном и в вертикальном положении. После проведения ФДТ раствор МС выводился в полость носа через естественное соустье ВЧ пазухи, а из полости носа выделялся с воспалительным экссудатом путем отсмаркивания. По предложенной методике были оформлены рационализаторские предложения (удостоверение № 2431 от 07.12.00 и удостоверение № 2460 от 17.05.01). Перед началом сеанса лазеротерапии пациент и обслуживающий персонал надевают защитные очки, предусмотренные инструкцией по эксплуатации лазера. Облучение полости ВЧ пазухи производится в положении лежа на боку на стороне поражения. Пациент находится на расстоянии 40–50 см от торца корпуса аппарата. Гибкий световод заводится в пазуху через катетер, находящийся в верхнечелюстной пазухе на расстояние равное длине 50 катетера, а затем продвигался на 2 мм вглубь, так чтобы дистальный конец световода выступал из катетера в пазуху на 2 мм. После этого производится облучение пазухи через волоконный световод с мощностью на выходе 40 мВт. Время экспозиции устанавливалось 15 мин. Курс терапии составлял от 1 до 8 сеансов и зависел от формы синусита, давности заболевания и динамики клинических проявлений. По предложенной методике был получен патент на изобретение (№ 2207169 от 21 ноября 2001 г.). Противопоказания к фотодинамической терапии являются общими для лазеротерапии ГНЛ. - Новообразования, независимо от локализации и характера. - Злокачественные заболевания крови. - Беременность. - Геморрагические синдромы. - Заболевания органов и систем в стадии декомпенсации. 4.2. Обоснование применения волоконного световода с цилиндрическим рассеивателем Для осуществления ФДТ был разработан оригинальный световод, который обеспечивал равномерное распределение энергии лазерного излучения в пространстве. Прототипом нашего световода послужил волоконный световод для внутрипазушного облучения ВЧ пазух предложенный М.Х. Тимиргалеевым и соавт. (1984, 1985). Авторы применяли кварцевый световод сечением 1 мм, на фиксированный конец которого с помощью оптической приставки, вмонтированной в излучатель лазерной установки, фокусировалось излучение ГНЛ. На выходе из световода с полированным выходным торцом устанавливалась мощность излучения от 3 до 20 мВт при плотности мощности на расстоянии 20 мм от 0,8 до 10 мВт/см2. Пазухи облучались расфокусированным когерентным монохроматическим красным светом с выходящим из световода конусом, угол которого равен 30–400. Недостатком применения такого волоконного световода является то, что такой угол расхождения излучения приводит к облучению только небольшого участка ткани (слизистой оболочки) ВЧ пазухи. При этом в месте облучения увеличивается плотность мощности излучения и увеличивается вероятность поражения облучаемой ткани. Кроме этого, в биоткани вблизи торца формируется сильный вторичный источник света, где значительная часть мощности теряется за счет нагрева ткани (Тучин В.В., 1998). 51 В силу этого насущной задачей явилось создание такого волоконного световода, с помощью которого энергия излучения распределяется равномерно в пространстве. Предлагаемый способ заключался в формировании на дистальном конце световода цилиндрического рассеивателя. Для этого использовали химическое травление выходного отрезка волоконного световода, которое давало диффузно рассеивающую поверхность сердцевины волоконного световода. Травление конца (2 мм) волоконного световода, с предварительно снятой оболочкой и диаметром сердцевины 400 мкм осуществлялось в растворе фторида аммония в плавиковой кислоте в течение нескольких минут. В результате химического процесса на поверхности сердцевины волоконного световода формировалась неоднородная структура с пространственным периодом от нескольких десятков до нескольких сотен микрометров. Нами был использован волоконный световод сечением 0,9 мм и диаметром сердцевины 400 мкм. Мощность на выходе световода устанавливалась 40 мВт, при этом энергия облучения в верхнечелюстной пазухе распределялась равномерно и плотность мощности составляла от 1,4 мВт/см2 до 2,7 мВт/см2. Стерилизация световода осуществлялось согласно приказу Министерства здравоохранения РСФСР № 215 от 14 апреля 1979 г. «О мерах по улучшению организации и повышению качества специализированной медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями». По предложенному методу было оформлено рационализаторское предложение (удостоверение № 2546 от 27.03.03). 4.3. Определение параметров лазерного облучения Важным разделом нашей работы явился расчет индивидуальной разовой дозы облучения, необходимой для проведения ФДТ и продолжительность курса фотодинамической терапии. Изучая данные литературы о некоторых сторонах механизма действия монохроматического красного света, можно убедиться в том, что исследователи идут к определению параметров облучения в основном эмпирическим путем и не всегда придерживаются какой-либо закономерности, что вносит некоторые трудности в обобщение и сопоставление этих данных. Между тем, совершенно очевидным представляется то, что низкоинтенсивное лазерное излучение проявляет свои свойства только в определенных дозах. 52 Другими словами, для каждой ткани существует такое количество энергии лазерного света (диапазон его терапевтического действия), которое не оказывает патологического воздействия. О существовании диапазона терапевтического действия свидетельствуют исследования Б.А. Задорожного с соавт. (1976). Проводя эксперименты с ГНЛ ЛГ–75-1 авторы приходят к выводу о том, что облучение кожи энергией лазерного света в диапазоне от 1 Дж/см2 до 18 Дж/см2, вызывает выраженный стимулирующий эффект, а количество энергии свыше 20 Дж/см2 оказывает отрицательное действие, что проявляется дистрофическими изменениями в коже. Г.А. Карась (1976, 1985) в результате экспериментов с ГНЛ типа ЛГ-36 мощностью 40 мВт, делает заключение, что 3 минутная экспозиция не вызывает существенных морфогистохимических изменений в слизистой оболочке полости рта крыс, тогда как 30 минутное облучение ведет к выраженным дистрофическим изменениям. По мнению автора, экспозиция от 5 до 15 минут оказывает стимулирующее действие на слизистую оболочку полости рта крыс. В.И. Попов (1980), исследуя влияние низкоинтенсивного света на крыс, отмечает, что плотность мощности 3,5 мВт/см2 в течение 8 минут оказывает стимулирующий эффект на митотическую активность гепатоцитов. Аналогичные данные были получены в исследованиях О.А. Крылова (1980), который считал, что оптимальной дозой облучения являются пределы от 2,5 до 3,5 мВт/см2. М.Х. Тимиргалеев с соавт. (1985) отмечали биостимулирующее влияние ГНЛ при облучении ВЧ пазух с плотностью мощности от 0,8 до 2 мВт/см2 в течение 10 мин, от 2,1 до 4 мВт/см2 в течение 8 мин, от 4,1 до 6 мВт/см2 – 6 мин., от 6,1 до 8 мВт/см2 – 4 мин и от 8,1 до 10 мВт/см2 в течение 2 мин. Курс лечения состоял из 5–10 процедур. И.Л. Кручинина и А.Г. Лихачев (1989) считают, что положительное влияние на состояние слизистой оболочки ВЧ пазухи и благоприятное влияние на местный иммунитет оказывает воздействие ГНЛ при плотности мощности 6 мВт/см2 и времени экспозиции от 3 до 6 мин. Курс лечения составлял от 5 до 10 сеансов. Таким образом, согласно приведенным данным, излучение ГНЛ в пределах плотности мощности от 0,8 мВт/см2 до 10 мВт/см2 и дозы облучения от 1 до 20 Дж/см2 не оказывает повреждающего действия на многие ткани и органы. 53 Исходя из поставленной задачи, мы произвели расчет параметров облучения, необходимого для проведения ФДТ, при котором доза излучения не оказывала патологического влияния на ткани. Основной характеристикой при проведении лазеротерапии является величина получаемой пациентом разовой дозы облучения, определенная, как произведение мощности лазерного излучения на время процедуры: Р = W × T, где Р – доза облучения, W - плотность мощности, T - время излучения. Плотность мощности рассчитывается следующим образом: W = w/s, где W – интенсивность излучения, w - мощность на выходе световода, s - площадь пазухи. ВЧ пазуха напоминает неправильную четырехгранную пирамиду, основанием которой является латеральная стенка полости носа (Солдатов И.Б., 1997) (рис. 12). a c b Рис. 12 Схематическое изображение верхнечелюстной пазухи Исходя из этого, площадь пазухи (s) рассчитывалась по формуле площади пирамиды согласно её средним размерам и с учетом толщины слизистой оболочки: b2 a2 2 S = ab + a c + + b c + , где a - высота (одна сторона основания пирамиды), b 4 4 2 ширина (другая сторона основания пирамиды), c - глубина (высота пирамиды). Линейные размеры пазухи представлены в табл. 2. Таблица 2 Линейные размеры ВЧ пазухи (Костоманова Н. Г., 1957) Линейные размеры Глубина (см) Ширина (см) Высота (см) Мужчины 0,9 – 4,7 1,4 – 3,2 1,2 – 4,9 Женщины 1,1 – 4,7 1,4 – 3,1 1,7 – 4,3 Средние размеры 2,0 – 3,5 2,19 – 2,86 3,06 – 3,7 54 Так как слизистая оболочка ВЧ пазухи покрыта мерцательным цилиндрическим эпителием, то общая ее толщина составляет от 0,1 до 0,5 мм. Под влиянием воспалительного процесса толщина слизистой оболочки увеличивается в 10–20 раз (Пискунов С.З. и Пискунов Г.З., 1991) и составляет примерно 0,1-0,5 см. Следовательно, средняя площадь пазухи (S) при расчете по формуле будет равна: S(при минимальных значениях) = 14,6см2 S(при максимальных значениях) = 29,2см2. В нашей работе мощность лазерного излучения на выходе из световода составляла 40 мВт, соответственно плотность мощности будет равна: 40 мВт /14,6см2 = 2,7 мВТ/см2; 40 мВт/29,2 см2 = 1,4 мВт/см2. Поскольку продолжительность сеанса у одного пациента - 900 сек, то доза облучения составляет: Р = 2,7 мВт/см2 × 900 сек = 2,4 Дж/см2 и Р = 1,4 мВт/см2 × 900 с = 1,3 Дж/см2. Такое количество энергии подавали на каждую пазуху. Суммарная курсовая доза облучения получается в результате умножения разовой дозы на количество сеансов, число которых колебалось от 1 до 8. При этом она находилась в диапазоне терапевтического действия (плотность мощности 0,8 мВт/см2 - 10 мВт/см2 и дозы облучения 1-20 Дж/см2) и варьировала от 1,3–2,4 Дж/см2 до 10,4–19,2 Дж/см2. 55 ГЛАВА 5 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 5.1. Клиническая характеристика больных Нами было проведено лечение 140 пациентов острыми и хроническими изолированными и сочетанными гнойными ВЧ синуситами. Из 140 больных у 65 был диагностирован острый ВЧ синусит, из них 35 человек представляли группу сравнения, и у 75 был диагностирован хронический ВЧ синусит, из них 40 человек представляли группу сравнения. В соответствии с общепринятой классификацией Б.С. Преображенского (1968) среди синуситов различают: I. Экссудативные формы: 1) гнойная, 2) катаральная, 3) серозная. II. Продуктивные формы: 1) полипозная, 2) пристеночно-гиперпластическая. III. Альтернативная форма: 1) казеозная, 2) холестеатомная, 3) некротическая, 4) атрофическая. IV. Комбинированные формы: смешанные. По классификации А.Г. Лихачева (1984) учитывается продолжительность и характер процесса. По его мнению, воспаление может подразделяться на острое (до 1 мес.), подострое (от 1 до 6-8 мес.) и хроническое (более 6–8 мес.). Мы придерживались классификации Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова (1997). Согласно этой классификации различают синуситы: 1. По течению и форме поражения. Острый: катаральный, гнойный, некротический. Хронический: катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный. Вазомоторный: аллергический, неаллергический. 2. По причине возникновения: риногенный, одонтогенный, травматический. 3. По характеру возбудителя: вирусный, бактериальный аэробный, бактериальный анаэробный, грибковый, смешанный. 56 4. По распространенности процесса: этмоидит (передний, задний тотальный), гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидогайморит, этмоидофронтит, этмоидогайморофронтит, этмоидогайморосфеноидит, гемисинусит (левосторонний или правосторонний), пансинусит. Предложенная авторами Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым в г. Уфе на второй традиционной конференции Российского общества ринологов в 1997 г. классификация синуситов, достаточно полно характеризует поражение пазух. Американская ассоциация оториноларингологов – хирургия головы и шеи пропагандирует термин "риносинусит". Хотя основной причиной возникновения синуситов является ринит, нельзя не учитывать одонтогенные и другие причины синусита. Поэтому, по мнению Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова, правильным является разделение классификации ринитов и синуситов. В связи с тем, что в нашей работе синуситы носили риногенный характер, слово "риногенный" было опущено, и использовалась формулировка диагноза "синусит" без указания первоначальной причины. Исследуемые больные с острыми изолированными и сочетанными формами ВЧ синусита (65 человек) были разделены на 2 группы, в зависимости от проводимого метода лечения. В I группу вошло 35 больных, которые получали традиционную терапию, включающую антибиотикотерапию: внутримышечные инъекции растворов линкомицина 0,6–0,9 г/сутки или цефазолина 1–2 г/сутки. В связи с тем, что при внутримышечном применении антибиотиков не создается достаточной лечебной концентрации их в очаге воспаления, то проводились дополнительно пункции ВЧ пазух с последующим промыванием полости пазух растворами антибактериальных препаратов и назначались физиотерапевтические методы лечения. Во II группу вошло 30 больных, в лечении которых применяли также внутримышечное введение аналогичных антибиотиков, дренирование ВЧ пазухи, но промывание антибактериальными средствами ВЧ пазухи не проводилось, а применялась ФДТ. Больные с обострением изолированного и сочетанного хронического гнойного процесса в ВЧ пазухах также были разделены на 2 группы. В I группу вошло 40 человек, которым проводилось лечение с использованием традиционных схем. Во II группу вошло 35 больных, которым проводилась ФДТ. 57 Подбор пациентов для ФДТ с острыми и хроническими поражениям пазух осуществлялся с учетом отсутствия противопоказаний к лазеротерапии. Распределение больных по методам лечения представлено в табл. 3. Таблица 3 Распределение больных по методам лечения Больные ВЧ синуситом Всего Методы лечения традиционная терапия ФДТ Острый процесс 65 35 30 Хронический процесс 75 40 35 Большинство больных с острыми поражениями пазух представляли лица трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Они составляли 57,1% (в I группе) и 63,3% (во II группе). Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 4. Таблица 4 Распределение по возрасту и полу больных с острыми изолированными и сочетанными ВЧ синуситами, лечеными различными способами Возраст I группа (традиционная больных терапия) II группа (ФДТ) муж. жен. всего % муж. жен. всего % до 20 5 5 10 28,6 2 2 4 13,3 21 – 30 4 5 9 25,7 5 4 9 30 31 – 40 7 4 11 31,4 5 5 10 33,3 ст. 40 4 1 5 14,3 3 4 7 23,4 Итого: 20 15 35 100 15 15 30 100 Согласно современным представлениям (Пальчун В.Т. и Преображенский Н.А., 1980, Пискунов Г.З. и С.З. Пискунов, 2002), случаи изолированного поражения ОНП относительно редки. По нашим данным в 49,2% случаев воспалительный процесс локализовался в одной пазухе, в остальных же случаях были поражены и соседние пазухи (табл. 5). 58 Таблица 5 Распространенность процесса на другие пазухи у больных с острыми формами синуситов в исследуемых группах Распространенность процесса I гр. II гр. всего % Односторонний ВЧ синусит 15 17 32 49,2 Двусторонний ВЧ синусит 11 8 19 29,2 Этмоидит, ВЧ синусит 4 3 7 10,7 Гемисинусит 3 1 4 6,1 Пансинусит 2 1 3 4,8 Итого: 35 30 65 100 Сопутствующие заболевания у наблюдаемых больных встречались в 33,7%. В основном они проявляются хроническим тонзиллитом (13,8%) и хроническим фарингитом (12,3%), более редко встречаются вегето-сосудистые дистонии (4,6%) и лекарственные аллергии (3%) (табл. 6). Таблица 6 Сопутствующие заболевания у наблюдаемых больных острыми ВЧ синуситами Сопутствующие заболевания I гр. II гр. всего % Вегето-сосудистая дистония 1 2 3 4,6 Хронический тонзиллит 4 5 9 13,8 Хронический фарингит 5 3 8 12,3 Лекарственная аллергия на антибиотики - 2 2 3 Итого: 10 12 22 33,7 По мнению И.Б. Солдатова (1997), достаточно высокая частота возникновения хронического воспаления небных миндалин и слизистой оболочки глотки связана с инфекцией в ОНП, а также решающее значение имеет в реализации инфекции интоксикация, переохлаждение организма, нарушение носового дыхания. Развитию острого воспалительного заболевания в пазухах у больных с острыми синуситами нередко предшествовало острое респираторное заболевание, и такие больные находились на лечении у терапевта. Так, например, 38 больных находились на лечении у терапевта в течение 1 недели, 22 пациента в течение 2 недель и 5 пациентов лечились в течение 1 мес. 59 Пациенты, страдающие обострением хронического процесса в пазухах в большинстве своем также представляли лица трудоспособного возраста и составляли 72,5% (в I группе) и 68,5% (вo II группе) (табл. 7). Таблица 7 Распределение по возрасту и полу больных с обострением хронического изолированного и сочетанного верхнечелюстного синусита, которым производилось лечение различными методами Возраст I группа (традиционная больных терапия) II группа (ФДТ) муж. жен. всего % муж. жен. всего % до 20 5 3 8 20 4 3 7 20 21–30 8 7 15 37,5 6 5 11 31,4 31–40 6 8 14 35 6 7 13 37,1 старше 40 1 2 3 7,5 3 1 4 11,5 Итого: 20 20 40 100 19 16 35 100 Распространенность процесса на другие пазухи у лиц с хроническим поражением ВЧ пазух отражена в табл. 8. Таблица 8 Распространенность процесса на другие пазухи у больных с обострением хронического синусита Распространенность процесса I гр. II гр. всего % Односторонний ВЧ синусит 14 13 27 36 Двусторонний ВЧ синусит 13 9 22 29,3 Этмоидит, ВЧ синусит 9 8 17 22,6 Гемисинусит 4 5 9 12,1 Пансинусит - - - - Итого: 40 35 75 100 Сопутствующие заболевания, особенно хронические фарингиты (18,6%) и тонзиллиты (17,3%) при хронических процессах в пазухах встречаются довольно часто (41,2%), и отмечались чаще, чем при острых процессах (табл. 9). 60 Таблица 9 Сопутствующие заболевания у наблюдаемых больных с обострением хронического ВЧ синусита Сопутствующие заболевания I гр. II гр. всего % Вегето-сосудистая дистония 2 1 3 4 Хронический тонзиллит 7 6 13 17,3 Хронический фарингит 8 6 14 18,6 Лекарственная аллергия на антибиотики - 1 1 1,3 Итого 17 14 31 41,2 Длительность заболевания у всех больных с обострением хронического процесса в пазухах варьировала от 1 до 20 лет, частота обострений 1–2 раза в год. До поступления на лечение в стационар всем больным проводилось консервативное лечение хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита: антибиотикотерапия, пункции ВЧ пазух, десенсибилизирующая терапия, физиотерапия. Пациенты с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на пазухах нами не рассматривались. Оценка состояния воспалительных изменений у больных острыми и хроническими изолированными и сочетанными поражениями ВЧ пазух при различных методах терапии проводилась согласно следующим признакам: головная боль, болезненность в области проекции ОНП (боли в области щеки, лобной области, в области корня носа), затруднение носового дыхания, снижение обоняния, характер отделяемого из носа. 5.2. Методы исследования При первичном осмотре пациента оценивалось общее состояние, производилась термометрия, учитывался характер жалоб пациента, оценивался анамнез в отношении использованных ранее различных методов консервативного лечения, выяснялось наличие сопутствующих заболеваний, уточнялся аллергоанамнез. Традиционное обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, в результате которой оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, наличие и характер отделяемого из носа, наличие другой патологии полости носа. При пальпации и перкуссии передних стенок ОНП выявлялись признаки периостальной реакции со стороны лицевых 61 стенок ОНП. Одновременно производилось исследование обонятельной, дыхательной функции носа, исследование транспортной функции мерцательного эпителия, рентгенография ОНП, общий анализ крови, производился посев из пазухи и из полости носа (из среднего носового хода) с определением микрофлоры. Дыхательная функция носа Дыхательная функция определялась с помощью ринопневмометрии (Дайняк Л.Б. и Мельникова Н.С., 1960). В основу метода положена «принудительная» подача воздуха через нос или отсасывание его. Расход воздуха, как при нагнетании, так и при отсасывании постоянен – 8 л/мин. При нагнетании воздуха в нос или при отсасывании его давление измерялось в миллиметрах водяного столба перед оливой, введенной в ту или иную половину носа. Изменение давления при этом характеризовало проходимость носовых ходов. При нормальной проходимости носовых ходов давление не превышало 8-10 мм водяного столба. Эти цифры давления принимались за норму. В зависимости от выраженности сужения носовых ходов мы получали при измерениях различные цифры давления. При незначительных изменениях в полости носа, давление соответствовало 20–30 мм вод. ст. При значительных изменениях – давление достигало 50–70 мм вод. ст. Обонятельная функция носа Для исследования использовался набор пахучих веществ, широко распространенных в быту. Для оценки обоняния больному предлагалось зажать пальцем одну половину носа, а к другой на расстоянии 1 см подносился поочередно сосуд с пахучим веществом. Больному предлагался сделать 1 вдох, после чего сосуд убирался. Результаты оценивались по наличию ощущения и распознавания запаха больным. Оценка производилась по методу Бернштейна. Мы использовали качественный метод системы Бернштейна, который приводил к раздражению только обонятельного нерва. Для этого применяли 4 пахучих вещества: воск, розовая вода, горькоминдальная вода, настойка валерианы (Мареев О.В. Учебнометодические рекомендации, 1998). 62 Каждый сосуд с пахучим веществом был пронумерован в следующем порядке: № 1 – воск, № 2 – розовая вода, № 3 – горькоминдальная вода, № 4 – настойка валерианы. Транспортная функция мерцательного эпителия Для исследования транспортной функции мерцательного эпителия использовался пищевой сахарин. Таблетки разделяли на 5 равных частей и в результате получали крупинку весом 10 мг. Эту крупинку помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца. Время прохождения сахарина через нос фиксировали по секундомеру, появлением сладкого вкуса в полости рта. Эта крупинка хорошо контактировала со слизистой оболочкой, не соскальзывала и не проникала в носоглотку. Исследование оценивали по шкале Б. В. Шеврыгина (1985). - норма – 15–20 мин. - 1 степень – 21–30 мин. - 2 степень – 31–60 мин. - 3 степень – более 60 мин. Рентгенологическое исследование ОНП Рентгенологическое исследование ОНП производилось в носо-подбородочной проекции. Бактериологическое исследование Исследование проводилось в соответствии с Приказом № 535 от 22.04.95 Министерства Здравоохранения СССР. Взятие материала для исследования осуществлялось в день поступления и на 8–10 день лечения с острыми ВЧ синуситами или на 10–12 день – с хроническими ВЧ синуситами. При передней риноскопии без дополнительной анестезии и анемизации слизистой оболочки стерильным тампоном брался мазок из среднего носового хода. Затем под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина производили 63 пункцию ВЧ пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход. После попадания иглы в пазуху стерильным шприцом отбирали содержимое и переносили в пробирку. При количественном подсчете бактерий полученные смывы, представляющие собой гомогенную взвесь, условно принимали за разведение 1:9, результат подсчета обозначался в виде количества КОЕ (колонии образующие единицы) (Тимаков В.Д. и соавт, 1983). Общий анализ крови Оценка общего анализа крови производилась по показателям скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и по изменениям со стороны лейкоцитарной формулы. Метод определения СОЭ основывался на различной скорости оседания эритроцитов при стоянии стабилизированной крови в капиллярной пипетке аппарата Панченкова. Подсчет количества лейкоцитов осуществлялось с помощью целлоскопа или аппарата "Пикаскаль". Подсчет лейкоцитарной формулы производился по методу Романовского (Меньшикова В.В., 1987). Табл. 10 и 11 позволяют охарактеризовать данные объективных методов исследования больных с острыми и хроническими поражениями ВЧ пазух. Так как ВЧ синуситы, как и другие параназальные синуситы, приводят к заболеваниями всего организма, то мы наблюдали как местные, так и общие клинические проявления. К общим проявлениям, которые отмечались у всех наших пациентов, относились повышение температуры тела, как проявление интоксикации, и диффузная головная боль. Головная боль расценивалась как следствие нарушения мозгового кровообращения и ликворообращения (Волков А.Г., 2000), или как следствие астено-вегетативного гипоксического синдрома (Дунайвицер Б.И. и соавт, 1983), обусловленного хроническим воспалением в пазухах, гипоксией и нарушением функции вегетативной нервной системы (Пискунов Г.З. и Пискунов С.З. 2002). К местным клиническим проявлениям относились локальные лицевые боли (боли в области щек, корня носа, лба), выделения из носа и затруднение носового дыхания. По данным А.Г. Волкова (2000), лицевые боли сопровождаются различными болевыми ощущениями, как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации. Патогенетически эти боли могут быть как соматогенного, так и неврогенного характера. Изменение характера локальных болей особенно сильно проявлялось при развитии сочетанных форм поражения ОНП. Кроме этого имело значение наличие острого или хронического процесса. 64 Таблица 10 Данные объективного исследования больных острыми изолированными и сочетанными формами поражения ВЧ пазух Данные объективного исследования больных. I гр. (традиционная тер.) II гр. (ФДТ) всего % всего % Передняя риноскопия: искривление перегородки носа гипертрофия носовых раковин изменения не выявлены 12 6 17 34,2 17,1 48,7 10 5 15 28,5 14,2 57,3 Отделяемое из носа: - слизистое - слизисто-гнойное - гнойное 14 6 15 40 17,1 42,9 11 9 10 36,7 30 33,3 Пальпация и перкуссия: - болезненность в области щек - в области лба - в области корня носа - пальпация безболезненна 17 9 3 6 48,5 25,7 8,5 17,3 16 9 5 53,3 30 16,7 17 10 8 48,5 28,5 23 14 10 6 46,6 33,4 20 19 13 2 1 - 54,2 37,1 5,7 3 - 18 11 1 - 60 36,6 3,4 - 22 13 - 62,8 37,2 - 19 11 - 63,3 36,7 - 6 26 3 - 17,1 74,2 8,7 - 3 23 4 - 10,1 76,6 13,3 - Носовое дыхание: - 50 – 70 мм вод. ст. - 30 – 50 мм вод. ст. - 20 – 30 мм вод. ст. Обоняние: неизменено воск розовая вода горько миндальная вода настойка валерианы Рентгенография ППН: - снижение пневматизации - гомогенное затемнение - утолщение слизистой оболочки. Транспортная функция мерцательного эпителия -не изменена -1 степени -2 степени -3 степени 65 Таблица 11 Данные объективного исследования больных хроническими изолированными и сочетанными формами поражения ВЧ пазух Данные объективного исследования больных. 1 гр. (традиционная тер.) 2 гр. (ФДТ) всего % всего % Передняя риноскопия: искривление перегородки носа гипертрофия носовых раковин изменения не выявлены 21 13 6 52,5 32,5 15 19 12 9 54.2 34,2 11,6 Отделяемое из носа: - слизистое - слизисто-гнойное - гнойное 21 18 1 52,5 45 2,5 17 15 3 48,5 42,8 8,7 Пальпация и перкуссия: - болезненность в области щек - в области лба - в области корня носа - пальпация безболезненна 23 7 2 8 57,5 17,5 5 20 22 6 1 6 62,8 17,1 2,8 17,3 17 13 10 42,5 32,5 25 16 11 8 45,6 31,4 23 19 16 3 2 - 47,5 40 7,5 5 - 15 16 3 1 - 42,8 45,7 8,5 3 - 12 26 2 30 65 5 11 21 3 31,4 60 8,6 15 17 8 37,5 42,5 20 13 18 4 37,1 51,4 11,5 Носовое дыхание: - 50 – 70 мм вод. ст. - 30 – 50 мм вод. ст. - 20 – 30 мм вод. ст. Обоняние: неизменено воск розовая вода горько миндальная вода настойка валерианы Рентгенография ППН: - снижение пневматизации - гомогенное затемнение - утолщение слизистой оболочки. Транспортная функция мерцательного эпителия -не изменена -1 степени -2 степени -3 степени 66 По данным ряда авторов, как при остром, так и при хроническом синусите боли могут носить разлитой характер и локализоваться на стороне поражения: в области ВЧ пазухи, в виске, глазнице, в области лба или имеют характер невралгий тройничного нерва (Лихачев А.Г., 1984). Из таблиц видно, что эти проявления имелись и у наших пациентов. При этом боли в области щек встречались у 48,5% больных (в I группе) и 53,3% (во II группе) при острых процессах и у 57,5% (в I группе) и 62,8% (во II группе) при хронических процессах. Боли в области лба у 25,7% (в I группе) и 30% (во II группе) при острых синуситах и у 17,5% (в I группе) и 17,1% (во II группе) при хронических синуситах. Боли в области корня носа у 8,5% (в I группе) при острых синуситах и 5% (в I группе) и 2,8% (во II группе) при хронических синуситах. Ряд авторов считает, что болевой синдром у значительной части больных может отсутствовать. Так В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский (1980) полагают, что локальная боль может отсутствовать при хорошем оттоке содержимого, несмотря на гнойное поражение ОНП. В нашем случае таких больных было 17,3% (в I группе) и 16,7% (во II группе) при острых синуситах и в 20% (в I группе) и в 17,3% (во II группе) при хронических синуситах. Следующим по частоте проявлением воспаления являются выделения из носа и наличие «гнойной полоски» в среднем носовом ходе (симптом Заболоцкого-Десятковского-Френкеля) (Лихачев А.Г., 1984). Выделения из носа отмечались как при острых, так и при хронических процессах в 100% случаев. Причем при остром процессе больше отмечалось отделяемого гнойного характера – в 42,9% (в I группе) и 33,3% (во II группе). При хроническом процессе - более выражено было слизистое отделяемое в 52,5% (в I группе) и 48,5% (во II группе). Это связано с тем, что хронический ВЧ синусит чаще развивается на фоне патологических изменений в полости носа (искривлений носовой перегородки, тесное соприкосновение средней носовой раковины с латеральной стенкой носа, гипертрофии средней носовой раковины и др.), что приводит к затруднению оттока секрета из пазухи и отсутствия гнойного выделения (Преображенский Б.С. и соавт, 1968, Лихачев А.Г., 1984). Третьим ведущим клиническим признаком воспаления при изолированном и сочетанном поражении ВЧ пазух является затруднение носового дыхания, связанное с отеком и инфильтрацией слизистой оболочки носа, которое возникает в результате раздражения ее патологическим отделяемым из воспаленных пазух (Лихачев А.Г., 1984). У наблюдаемых 67 нами больных эти явления выявлялись как при острых, так и при хронических процессах в ОНП. Выраженное затруднение носового дыхания (50–70 мм вод. ст.) отмечалось у 48,5% больных (I группы) и 46,6% (II группы) при острых синуситах и у 42,5% (I группы) и 45,6% (II группы) при хронических синуситах. Незначительное затруднение носового дыхания (20– 30 мм вод. ст.) было выявлено у 23% больных (I группы) и 20% больных (II группы) при острых синуситах и у 25% больных (I группы) и 23% больных (II группы) при хронических синуситах. У остальных пациентов, давление в полости носа соответствовало 30-50 мм вод. ст. Эти пациенты составляли 28,5% случаев в I группе и 33,4% во II группе при острых синуситах и 32,5% случаев в I группе и в 31,4% - во II группе при хронических синуситах. Часто имелись жалобы на снижение обоняния. По данным Волкова А.Г. (2000), снижение обоняния встречается в 1–1,5% случаев. По нашим данным, снижение обоняния встречалось в 45,8% (в I группе) и 40% (во II группе) при острых синуситах и в 52,5% (в I группе) и 57,2% (во II группе) при хронических синуситах. Снижение обоняния одинаково отмечалось как при острых, так и при хронических процессах. Наши показатели соответствуют данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова (2002), по которым различного рода аносмия характерна как для хронических, так и для острых процессов. Что касается патологии со стороны полости носа, то у наших пациентов более часто встречались искривления перегородки носа: у 52,5% больных (в I группе) и 54,2% (во II группе) при хронических процессах, и у 34,2% (в I группе) и 28,5% (во II группе) при острых процессах. Реже мы отмечали гипертрофию носовых раковин. Эта патология встречалась у 32,5% больных (в I группе) и 34,2% (во II группе) при хронических процессах, и у 17,1% (в I группе) и 14,2% (во II группе) при острых процессах. Не было изменений в полости носа в 15% (в I группе) и 11,6% (во II группе) при хронических синуситах и в 48,7% (в I группе) и 57,3% (во II группе) при острых синуситах. Анализируя данные рентгенографии ОНП, нами обнаружено было снижение прозрачности ОНП в 62,8% случаев (в I группе) и 63,3% (во II группе) при острых процессах, и в 30% (в I группе) и 31,4% (во II группе) при хронических процессах. Гомогенное затемнение было обнаружено в 37,2% (в I группе) и 36,7% (во II группе) при острых синуситах и в 65% (в I группе) и 60% (во II группе) при хронических синуситах. Это объясняется тем, что при острых катаральных и экссудативных процессах преобладает отек слизистой оболочки, которая закрывает просвет пазухи, приводя к снижению прозрачности на рентгенограмме. Тогда, как при хроническом воспалении 68 преобладает гипертрофия слизистой оболочки, которая полностью закрывает просвет пазухи, приводя к полному затемнению на рентгенограмме (Шеврыгин Б.В., 1996), что определялось и в нашем случае. Очень редко встречались изменения в виде утолщения слизистой. При хронических процессах такие явления отмечались в 5% (в I группе) и 8,6% (во II группе) и не встречались при острых процессах. Данные С.З. Пискунова (1975, 1985) указывали на то, что угнетение транспортной функции мерцательного эпителия, происходят под действием токсинов, вырабатываемых золотистым стафилококком. Мы в своей работе угнетение транспортной функции мерцательного эпителия отмечали при хронических синуситах в 100% случаев (как в I, так и во II группах), при острых синуситах в 82,9% (в I группе) и 73,4% (во II группе). 69 ГЛАВА 6 ВЛИЯНИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА И КРАСИТЕЛЯ МЕТИЛЕНОВОГО СИНЕГО НА ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК 6.1. Влияние фотодинамического эффекта на рост бактерий Поскольку ФДТ предполагает использовать краситель, как оптический абсорбирующий агент, то имеет значение не только использование лазерного излучения с определенной длиной волны, но и концентрация красителя. Другими словами, для гибели бактериальной клетки имеет значение краситель (его концентрация и время воздействия), и источник излучения (мощность и доза излучения), длина волны излучения которого соответствует спектру поглощения красителя. А.А. Данилова с соавт. (1991), проводя исследования на больных с микробной экземой, отметили, что после облучения кожи ГНЛ (с длиной волны 0,632 мкм и интенсивностью излучения 20 мВт/см2 при экспозиции 5 минут) при предварительном нанесении на кожу красителя, микробной флоры в соскобе с очага поражения не выявили. П.Г. Онучин (1992) в своей работе готовил взвеси бактерий (S. aureus, E coli, P. aeruginosa) в растворе МС, затем производил облучение в спектральных диапазонах 380–850 нм в течение 60, 120, 240, 480, 960 сек при плотности мощности светового потока 15 мВт/см2 (что соответствовало следующим дозам облучения 0,9; 1,8; 3,6; 7,2; 14,4 Дж/см2). Автор пришел к выводу, что действие МС, как антисептика возможно только в присутствии света и включает область спектра поглощения 588–714 нм. Летальные дозы облучения возникали при использовании 0,1% и 1,4% раствора МС при плотности мощности 15 мВт/см2 и времени экспозиции 480 сек (доза облучения 7,2 Дж/см2) и 960 сек (доза облучения14,4 Дж/см2). При концентрации МС от 0,01% и меньше и дозы облучения менее 7,2 Дж/см2 летальный эффект был незначительным. И.С. Овчинников с соавт (2000), В.А. Титоренко с соавт (2001) исследовали культуры стафилококков и негемолитических стрептококков. Авторы использовали 0,1%, 0,01%, 0,001% раствор МС и ГНЛ (с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт). Культуры бактерий сенсибилизировали МС в течение 30–600 секунд, а затем подвергали облучению лазером при плотности мощности 100–200 мВт/см2 (доза облучения от 5 до 12 Дж/см2). Было 70 отмечено, что летальный эффект для бактериальной клетки наступал при концентрации красителя 0,1% раствор и времени облучения 180 секунд (доза облучения 12 Дж/см2). Таким образом, согласно приведенным данным, летальный эффект для бактериальной клетки может возникнуть при использовании красителя МС в концентрации от 0,1% до 1,4 % раствора и ГНЛ (с длиной волны 632,8 нм) при дозе облучения от 7,2 Дж/см2 до 14,4 Дж/см2. 6.2. Материалы и методы исследования Задачей данного исследования было проведение расчета параметров облучения: плотность мощности облучения, времени воздействия и дозы облучения и определение необходимой концентрации красителя (в нашем случае МС), которые приводят к гибели золотистого стафилококка. Исследование производилось на базе ГМУ "Центральный госпиталь" филиал № 3 г. Саратова. В нашей работе для экспериментального исследования брались культуры золотистого стафилококка, которые являются частыми возбудителями острых и хронических ВЧ синуситов. Посев материала производился на питательную среду 5% кровяной агар. Биоматериал культивировался при температуре 37оС в течение 24 часов. Объектом исследования были суточные культуры золотистого стафилококка, выращенного на мясопептонном бульоне. На первом этапе эксперимента изучалась антимикробная способность МС в концентрации 0,1% и 0,05% раствор. Для этого суточная бульонная культура забиралась петлей в объеме 0,01 мл и сенсибилизировалась раствором МС (объем раствора составлял 1,4 мл) в вышеописанных концентрациях в течение 10, 20, 30 минут. Затем культуру бактерий высевали петлей в объеме 0,003 мл на 5% кровяной агар и облучали ГНЛ в течение 60, 180, 300 сек (при мощности на выходе световода 20 мВт) и в течение 300, 600 и 900 сек (при мощности на выходе световода 40 мВт). Часть чашек с взвесью бактерий не облучали, по ним оценивали влияние самого фотосенсибилизатора на рост бактерий. Параллельно на чашки Петри высевали бактерии из мясопептонного бульона, которые не подвергали воздействию фотосенсибилизатора и лазерного облучения. Число колоний на этих чашках принимали за 100% и использовали как контроль (фото. 1). Плотность мощности облучения ГНЛ составляла 7 мВт/см2 и 13 мВт/см2, площадь пятна 3 см2. Соответственно плотность энергии составляла 0,4 Дж/см2 , 1,3 Дж/см2 и 2,1 Дж/см2 71 (при мощности на выходе световода 20 мВт) и 3,9 Дж/см2 7,8 Дж/см2, 11,7 Дж/см2 (при мощности на выходе световода 40 мВт). Фото. 1 Устройство для облучения бактерий 6.3. Результаты исследования Влияние излучения ГНЛ с дозами облучения 0,4 Дж/см2, 1,3 Дж/см2, 2,1 Дж/см 2 в сочетании с 0,05% раствором МС в опытах in vitro на рост бактериальных культур представлена в табл. 12. Таблица 12 Изменение количества колоний после воздействия 0,05% раствором МС и излучения ГНЛ Время Воздействие воздейст- только МС вия МС Воздействие МС и ГНЛ 0,4(Дж/см2) 1,3(Дж/см2) 2,1(Дж/см2) (т = 60 сек) (т = 180 сек) (т = 300 сек) всего % всего % всего % всего % 10 мин 39 81,3 34 70,8 29 64,4 29 60,4 20 мин 36 75,0 29 60,4 28 62,2 30 62,5 30 мин 30 62,5 26 54,1 26 57,7 27 56,3 48 100 47 99,7 48 100 Воздействие только ГНЛ Контроль: 48 колоний (100%). 72 Исходя из данных таблицы, 0,05% раствор МС вызывает некоторое снижение количества колоний золотистого стафилококка (от 81,3% при 10 минутной экспозиции до 62,5% при 30 минутной экспозиции). Но под воздействием 0,05% раствора МС и ГНЛ с низкими дозами облучения (0,4 Дж/см2, 1,3 Дж/см2 и 2,1 Дж/см2) нет заметного угнетения роста колоний. Так при 30 минутном воздействии 0,05% раствора МС на культуры бактерий без лазерного облучения сохраняется 62,5% колоний, а с воздействием лазерного облучения – 54,1% колоний, 57,7% и 56,3%. То же самое можно сказать и о воздействии только лазерного излучения, без применения фотосенсибилизатора. Так в контрольных образцах было 48 колоний, а под воздействием лазерного облучения количество колоний сохраняется в тех же пределах. Однако можно заметить, что облучение ГНЛ в сочетании с фотосенсибилизатором МС приводит к некоторому сокращению количества колоний, по сравнению с воздействием только лазерного облучения. Если при воздействии только лазерного облучения количество колоний - 48, то при применении фотосенсибилизатора и лазерного излучения количество колоний сокращается до 26-30. При использовании 0,1% раствора МС с тем же временем экспозиции 10, 20 и 30 минут и таких же дозах воздействия лазерного излучения (0,4 Дж/см2, 1,3 Дж/см2 и 2,1 Дж/см2), выраженного снижения количества колоний не отмечалось (табл. 13). Таблица 13 Изменение количества колоний золотистого стафилококка под воздействием 0,1% раствора МС и излучения ГНЛ Время Воздействие воздействия только МС МС Воздействие МС и ГНЛ 0,4(Дж/см2) 1,3(Дж/см2) 2,1(Дж/см2) (t = 60 сек) (t = 180 сек) (t = 300 сек) всего % всего % всего % всего % 10 мин 28 93,3 20 66,6 15 50 14 46,6 20 мин 22 73,3 18 60 14 46,6 13 43,3 30 мин 18 60 16 53,3 15 50 13 43,3 Воздействие только ГНЛ 30 100 29 96,7 29 96,7 Контроль – 30 колоний (100%). Как указывалось выше, на развитие культур бактерий оказывает влияние, как концентрация красителя, так и доза лазерного излучения. Это побудило нас повысить дозу 73 лазерного воздействия, не изменяя концентрации красителя. Мы использовали 0,05% и 0,1% раствор МС при таком же времени воздействия (10, 20 и 30 мин), но усилили мощность на выходе световода до 40 мВт и время воздействия с 5 мин (300 сек) до 15 мин (900 сек). При этих параметрах плотность мощности составляла 13 мВт/см2 и доза облучения соответственно составляла 3,9 Дж/см2, 7,8 Дж/см2, 11,7 Дж/см2 (табл. 14, 15). Таблица 14 Изменение количества колоний золотистого стафилококка под влиянием 0,05% раствора МС и излучения ГНЛ Время Воздействие воздействия только МС МС Воздействие МС и ГНЛ 3,9(Дж/см2) 7,8(Дж/см2) 11,7(Дж/см2) (t = 300 сек) (t = 600 сек) (t = 900 сек) всего % всего % всего % всего % 10 мин 18 88,2 16 76,5 8 29,4 15 70,6 20 мин 12 52,9 11 47,1 5 11,8 9 35,3 30 мин 17 82,3 13 58,8 4 5,9 8 29,4 Контроль – 26 колоний (100%) Таблица 15 Изменение количества колоний золотистого стафилококка под влиянием 0,1% раствора МС и излучения ГНЛ Время Воздействие воздействия только МС МС всего % Воздействие МС и ГНЛ 3,9(Дж/см2) 7,8(Дж/см2) 11,7(Дж/см2) (t = 300 сек) (t = 600 сек) (t = 900 сек) всего всего всего % % % 10 мин 13 73,3 14 80 8 40 5 20 20 мин 10 53,3 8 40 6 26,6 4 13,3 30 мин 6 26,6 7 33,3 0 0 0 0 Контроль – 21 колоний (100%). Полученные результаты показали, что при низких дозах облучения (0,4 Дж/см2, 1,3 Дж/см2 и 2,1 Дж/см2) и при концентрациях водного раствора МС: 0,05% и 0,1% выраженного антимикробного действия не наблюдалось. При использовании раствора фотосенсибилизатора в таких же концентрациях, но дозах облучения 3,9; 7,8; 11,7 Дж/см2 74 антимикробный эффект находился в прямой зависимости от времени инкубации с метиленовой синью (максимально 30 мин), концентрации красителя (более выражен при 0,1% растворе) и времени воздействия ГНЛ (оптимальные параметры 10 и 15 мин). Известно, что фотохимическая реакция не происходит, если длина волны источника излучения не совпадает с длиной волны пика поглощения фотосенсибилизатора. Для подтверждения этого мы производили облучение бактерий, сенсибилизированных 0,05% и 0,1% раствором МС (в течение 10, 20, 30 мин), полупроводниковым лазером с длиной волны 0,86 мкм. Выходная мощность лазерного излучения использовалась 20 и 40 мВт. Плотность мощности - 7 мВт/см2 и 13 мВт/см2. Доза облучения при этом составляла 0,4; 1,3; 2,1; 3,9; 7,8; 11,7 Дж/см2 соответственно. Время экспозиции лазерного излучения устанавливалось 5 мин, 10 мин и 15 мин. Анализ полученных данных показал, что облучение полупроводниковым лазером с длиной волны 0,86 мкм в присутствии МС не приводит к подавлению роста бактерий. Согласно нашим исследованиям, оптимальные параметры для возникновения летального эффекта для бактериальной клетки, соответствовали плотности энергии от 3,9 Дж/см2 до 11,7 Дж/см2. Эти дозы облучения соответствуют такому количеству энергии, которое мы использовали для лечения больных (от 1,3–2,4 Дж/см2 до 10,4–19,2 Дж/см2. 75 ГЛАВА 7 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 7.1. Влияние фотодинамической терапии на клиническое течение острого гнойного ВЧ синусита По результатам лечения пациентов с острыми и хроническими изолированными и сочетанными гнойными поражениями ВЧ пазух отмечено, что в группе больных, получавших фотодинамическую терапию, заболевание протекало легче по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию. Динамика клинических показателей остроты процесса (температурная реакция, данные объективных методов обследования) подтвердили эффективность проводимого лечения. Субъективно почти все пациенты отмечали уменьшение головной боли, улучшения носового дыхания, улучшение самочувствия после 1-2 сеансов ФДТ, проводившихся ежедневно. В группе пациентов, получавших традиционную терапию, несмотря на применение комплекса антибактериальных, гипосенсибилизирующих и симптоматических препаратов положительная динамика была менее выраженной, и улучшения состояния отмечалось на 3-5 сутки лечения. Результаты вариационных проведенных рядов с исследований использованием обрабатывались общепринятых с методов помощью метода расчета средних арифметических величин, их средних ошибок, доверительных интервалов. Достоверность различия оценивалась по критерию Стьюдента при его величине менее 0,05 (Горчаков Л. Г. и соавт, 1983). Среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (сигма) определялось по формуле: М = М1+Pd/n и сигма = d2р/n, где М1 – выбранное среднее (самое большое количество наблюдений в данном вариационном ряду), Рd – сумма средних вариант, n – число наблюдений, сигма – среднее квадратичное отклонение, d2р- сумма квадратов отклонений полученных величин. Из значений сигма и n находили среднюю ошибку(m) по формуле: m=сигма/n. Исходя из значений М и m, вычисляли показатель существенной разницы (t) по формуле: t = M1–M2/m21 + m22. По таблице Стьюдента определяли процент возможной ошибки, выраженной в виде вероятности различия (Р). Различие расценивалось как достоверное, начиная со значений Р<0,05. 76 Эффект как от традиционной терапии, так и от ФДТ оценивался нами непосредственно после курса лечения и в отдаленные сроки после лечения (спустя 2 года). При этом учитывалась динамика жалоб, риноскопическая картина, данные микробиологического исследования, данные рентгенографической картины ОНП, лабораторных методов исследования. Общее состояние всех поступивших больных с острыми формами ВЧ синуситов расценивалось как удовлетворительное. Повышение температуры тела отмечалось нами у 72,4% больных в I группе и у 69,3% во II группе. Общая продолжительность повышения температуры тела составляла в среднем 2,6+0,13 дней. ВЧ синуситы проявлялись следующими симптомами: затруднением носового дыхания, снижением обоняния, отделяемым из носа, наличием гнойного отделяемого при промывании ВЧ пазухи. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, динамике лабораторных показателей крови, восстановлению воздушности ВЧ пазухи и продолжительности пребывания больного в стационаре. Длительность клинических симптомов воспаления (в днях), объективно полученных, у больных с острыми ВЧ синуситами показана в табл. 16. Таблица 16 Длительность клинических симптомов воспалительного процесса у больных с острыми ВЧ синуситами при различных методах лечения (в днях) Клинические симптомы I гр (традици- II гр (ФДТ) онная терапия) n = 30 Р n = 35 Затруднение носового дыхания 6,08 +0,3 5,02+0,2 р < 0,05 Снижение обоняния 5,08+0,2 4,2+0,2 р < 0,05 Наличие отделяемого из носа 8,02+0,3 7,04+0,2 р < 0,05 Восстановление транспортной 7,08+0,2 6,2+0,2 р < 0,05 6,2+0,3 4,1+0,3 р < 0,05 10,1+0,3 р < 0,05 10,6+ 0,3 р < 0,05 функции мерцательного эпителия Наличие гнойного отделяемого в содержимом в/ч пазухи Восстановление прозрачности ОНП 13,2+0,3 на рентгенограмме Койко-день 12,6+ 0,4 77 Из приведенной таблицы видно, что у 35 больных, страдающих острой формой ВЧ синусита, получавших традиционную терапию, такие местные симптомы воспаления, как затруднение носового дыхания держались в среднем 6,08+0,3 дней, снижение обоняния сохранялось в течение 5,08+0,2 дней, отделяемое из полости носа продолжалось в течение 8,02+0,3 дней, отсутствие гнойного отделяемого из ВЧ пазухи отмечалось на 6,2+0,3 день, восстановление прозрачности ОНП наступало на 13,2+0,3 день. У пациентов, получавших ФДТ, длительность затруднения носового дыхания (5,02+0,2 дня) и снижение обоняния (4,2+0,2 дня) была достоверно меньше по сравнению с I группой. Отсутствие гнойного отделяемого при промывании ВЧ пазухи отмечалось на 4,1+0,3 день и этот показатель был достоверно меньше, чем у лиц I группы. Восстановление прозрачности на рентгенограмме ОНП, отмечалось быстрее, по сравнению с пациентами из I группы. При этом прозрачность пазух восстанавливалась на 10,1+0,3 день. Представляет интерес тот факт, что и транспортная функция мерцательного эпителия восстанавливалась на 6,08+02 день, что достоверно быстрее, чем у пациентов I группы (7,08+0,2). Кроме клинической эффективности, отмечались показатели пребывания больного в стационаре. Так пациенты II группы пребывали в стационаре достоверно меньше (10,6+0,3), чем пациенты I группы (12,6+0,4). Длительность ФДТ при острых процессах составляла от 1 до 5 сеансов и определялась быстротой купирования воспалительного процесса, а также отсутствием гнойного отделяемого при промывании ВЧ пазухи. Так 6 (20%) пациентам проводилось только по 1 сеансу ФДТ, после чего у этих больных отмечалось улучшение носового дыхания, отсутствие головных болей, улучшение обоняния, уменьшение отделяемого из носа. В содержимом ВЧ пазух при промывании отсутствовало гнойное отделяемое. 8 (26,7%) больным было достаточно 2 курсов ФДТ, после чего воспалительный процесс ликвидировался. 9(30%) больным проводилось 3 сеанса ФДТ, 3(10%) больным курс терапии удлинялся до 4 сеансов и только у 2(13,3%) пациентов длительность терапии составляла 5 сеансов. Общая продолжительность болезни несколько меньше при использовании ФДТ (12–14 дней) по сравнению с группой, в которой применялись традиционные методы лечения (14–16 дней). 78 7.2. Динамика показателей периферической крови у больных острыми ВЧ синуситами при различных методах лечения При поступлении в стационар у больных с острыми ВЧ синуситами как из I, так и из II группы показатели периферической крови были примерно одинаковыми. Заслуживает внимание характер изменений в лейкоцитарной формуле. Нормоцитоз (содержание лейкоцитов до 8×109/л) отмечался у 47 (72,3%) больных, умеренный лейкоцитоз (от 8×109/л и выше) был у 18 (27,7%) больных. Значительного лейкоцитоза при острых процессах не отмечалось. В большинстве случаев лейкоцитоз сопровождался сдвигом лейкоцитарной формулы влево – увеличивалось число палочкоядерных лейкоцитов, при этом отмечалась относительная лимфопения. У обследованных больных при остром ВЧ синусите изменялось количество эозинофилов. У большинства пациентов 58 (89,2%) выявлено отсутствие или незначительное снижение эозинофилов (до 2%) И лишь у незначительной части 7 (10,8%) пациентов уровень эозинофилов превышал 6%. Уровень эритроцитов и гемоглобина был у 53 (81,5%) больных в переделах нормы. У остальных отмечалось как незначительное увеличение, так и уменьшение от средних цифр. Изменения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) носили следующий характер: у большинства больных 40 (61,5%) человек цифры СОЭ колебались от 10 до 20 мм/час. У небольшого числа больных – 19 (29,2%) СОЭ была выше 20 мм/час. И у остальных 6 (9,3%) показатели не превышали 10 мм/час. Анализируя абсолютные показатели периферической крови в 2 группах до, и после лечения, можно сказать, что нет достоверных отличий. До лечения имеются различия в количестве лимфоцитов (24,4+0,5 в I группе и 28,06+0,9 во II группе). После лечения определяются различия в количестве лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов (сегментоядерных лейкоцитов: 75,08+1,6 в I группе и 73,2+1,1 во II группе, лимфоцитов: 20,5+0,8 в I группе и 24,0+2,7 во II группе) (табл. 17 и табл. 18). 79 Таблица 17 Сравнительные показатели периферической крови у больных острыми ВЧ синуситами в различных группах до лечения I группа II группа (М+м) (М+м) СОЭ 16,0+0,9 18,5+0,9 р > 0,05 Лейкоциты 6,06+0,08 7,1+0,2 р > 0,05 Эозинофилы 2,3+0,3 2,08+0,3 р > 0,05 Палочкоядерные лейкоциты 3,2+0,3 3,3+0,2 р > 0,05 Сегментоядерные лейкоциты 68,2+0,9 69,4+0,5 р > 0,05 Лимфоциты 24,4+0,5 28,06+0,9 р < 0,05 Моноциты 6,4+0,2 6,9+0,5 р > 0,05 Изучаемые показатели Р Таблица 18 Сравнительные данные показателей периферической крови у больных острыми ВЧ синуситами в различных группах после лечения I группа II группа (М+м) (М+м) СОЭ 10,5+0,3 8,1+0,3 р > 0,05 Лейкоциты 3,7+0,05 4,1+0,05 р > 0,05 Эозинофилы 2,2+0,2 2,5+0,2 р > 0,05 Палочкоядерные лейкоциты 2,02+0,2 2,2+0,2 р > 0,05 Сегментоядерные лейкоциты 75,08+1,6 73,2+1,1 р < 0,05 Лимфоциты 20,5+0,8 24,0+2,7 р < 0,05 Моноциты 4,3+0,3 4,7+0,3 р > 0,05 Изучаемые показатели Р Анализируя полученные данные после проведенного лечения в различных группах, можно сделать следующее заключение: 1. После проведенной ФДТ не отмечается достоверных различий между I и II группой в количестве лейкоцитов, моноцитов, палочкоядерных лейкоцитов. 2. Имеют место незначительные различия только в количестве лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов, что свидетельствует о том, что ФДТ не оказывает выраженного воздействия на кроветворную систему. 80 3. Важным, на наш взгляд, является факт отсутствия достоверных отличий в сравниваемых группах больных абсолютного содержания эозинофилов как до лечения, так и после проведенной терапии. Это свидетельствует о том, что ФДТ не оказывает сенсибилизирующего воздействия на организм. В качестве примеров эффективности лечения больных острыми ВЧ синуситами методом ФДТ приводим следующее наблюдение. 1. История болезни 1362/878. Больная Н., 21 года, учащаяся, поступила в ЛОР клинику 10 декабря 2002 года с жалобами на головную боль, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из левой половины носа. Считает себя больной в течение 7 дней, когда после переохлаждения появилось затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа, боли в горле, повышение температуры тела до 37,8оС. Больная была осмотрена терапевтом и назначено лечение по поводу вирусной инфекции, включающее применение сульфаниламидных средств, отхаркивающих и сосудосуживающих капель в нос. На 7 день заболевания появились выраженные головные боли, слизисто-гнойное отделяемое из носа, лицевые боли. Больная обратилась в ЛОР клинику, где и была госпитализирована. Ранее синуситами не болела. В детстве перенесла ветряную оспу. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 37,0оС. Кожа бледная. По внутренним органам патологии не выявлено, пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110 и 70 мм. рт. ст. Состояние ЛОР органов. При передней риноскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, нижние носовые раковины отечны, увеличены, в среднем носовом ходе слева – слизисто-гнойное отделяемое, носовая перегородка по средней линии. При пальпации ОНП определяется болезненность в проекции левой ВЧ пазухи. На рентгенограмме ОНП определяется гомогенное затемнение ВЧ пазухи слева, и снижение прозрачности клеток решетчатого лабиринта слева. Был диагностирован левосторонний острый гнойный этмоидит, верхнечелюстной синусит. При диагностической пункции ВЧ пазухи слева было получено гнойное отделяемое в объеме 1,5 мл, без запаха. Пазуха была промыта раствором фурациллина, и затем был поставлен дренаж, представляющий собой одноразовый катетер для катетеризации подключичной вены. В дальнейшем проводился курс лечения 30% раствором линкомицина 81 по 4,0 мл/сутки в течение 7 дней и ежедневное промывание ВЧ пазухи с введением в нее антисептиков. Клинические симптомы у больной Н. в процессе лечения изменялись следующим образом. Повышение температуры тела сохранялось в течение 2-х дней и держалось на субфебрильных цифрах. Продолжительность лицевых болей составила 3 дня, длительность затруднения носового дыхания – 7 дней, снижение обоняния – 6 дней, восстановление транспортной функции мерцательного эпителия отмечено на 7 день. Длительность промываний ВЧ пазухи составила 6 дней. Общий анализ крови от 12/12/02: эритроциты - 4,2х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 4,9х109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 50%, лимфоциты – 42%, моноциты – 4%, СОЭ – 12 мм/час. При посеве мазка на флору и чувствительность к антибиотикам из среднего носового хода выделился эпидермальный стафилококк, из содержимого ВЧ пазухи – золотистый стафилококк. После проведенного курса лечения антибиотиком 30% раствором линкомицина, больная в удовлетворительном состоянии выписалась из стационара на 12 день. Таким образом, антибиотик оказал положительный клинический эффект у больной с острым сочетанным ВЧ синуситом на 12 день от начала лечения. Общий анализ крови при выписке (от 21/12/02): эритроцитов – 4,1×1012/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоцитов – 4,0×109/л, эозинофиллов – 2%, палочкоядерных – 2%, сегментоядерных – 52%, лимфоцитов – 40%, моноцитов – 4%, СОЭ – 8 мм/час. На рентгенограмме ОНП от 21/12/02 прозрачность ВЧ пазухи и клеток решетчатого лабиринта восстановилась. В контрольном посеве (на 12 день заболевания) из пазухи – роста микрофлоры не обнаружено и из среднего носового хода – высевается эпидермальный стафилококк. История болезни 1347/956. Больная С., 36 лет, педагог, поступила в ЛОР клинику в 14/12/02 с жалобами на головную боль, затруднение носового дыхания, снижение обоняния, боли в правой половине лица, слизисто-гнойного отделяемого из носа. Больной себя считает в течение 5 дней, когда после переохлаждения, появилось повышение температуры, головная боль, боли в горле. Больная находилась на лечении у терапевта с диагнозом острая респираторная инфекция. В течение 5 дней больная принимала антибиотик ампициллин по 0,5 г 4 раза в день. В связи с ухудшением состояния, которое 82 проявлялось в виде усиления головной боли, продолжающегося слизисто-гнойного отделяемого из носа и болей в правой половине лица больная направлена в ЛОР клинику, где и была госпитализирована. Из истории заболевания выявлено, что ранее по поводу заболеваний ОНП не лечилась. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 37,1оС. По внутренним органам патологии не выявлено. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120 и 70 мм. рт. ст. Состояние ЛОР органов. При передней риноскопии слизистая носа отечная, гиперемирована, незначительное искривление перегородки носа вправо, в среднем носовом ходе справа определяется слизисто-гнойное отделяемое. При пальпации ОНП определяется болезненность в правой щеке и правом надбровье. На рентгенограмме ОНП определяется гомогенное затемнение правой ВЧ пазухи, снижение прозрачности правой лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта. Был поставлен диагноз левосторонний острый гнойный гемисинусит. При диагностической пункции правой ВЧ пазухи получено гнойное отделяемое без запаха. Пазуха была промыта изотоническим физиологическим раствором и дренирована, через дренаж впоследствии вводился 0,1% раствор МС и осуществлялась ФДТ. Курс ФДТ составил ежедневно, 1 сеанс в течение 5 дней. Клинические симптомы у больной С. изменялись следующим образом: на 2 день пребывания в стационаре у больной температуры тела нормализовалась. На 3 день уже отсутствовали лицевые и головные боли. Длительность затруднение носового дыхания и снижение обоняния продолжалось в течение 5 дней. Восстановление транспортной функции мерцательного эпителия отмечалось на 6 день. При исследовании периферической крови от 15.12.02: эритроцитов – 4,3×1012/л, гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты 7,4×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 3%, сегменоядерные - 82%, лимфоциты – 13%, моноциты – 1%, СОЭ – 10 мм/час. В ходе бактериологического исследования из верхнечелюстной пазухи и из среднего носового хода высеян золотистый стафилококк. После проведенного курса ФДТ больная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара. Таким образом, ФДТ оказала положительное влияние на течение воспалительного процесса уже на 3 день от начала лечения. 83 В периферической крови при выписке (от 19.12.02) было выявлено: эритроцитов 4,1×1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов – 3,4×109/л эозинофилов – 0%, палочкоядерных – 8%, лимфоцитов – 24%, сегментоядерных – 62%, моноциты – 6%, СОЭ – 8 мм/час. На рентгенограмме ОНП от 24.12.02. прозрачность верхнечелюстной, лобной пазух, клеток решетчатого лабиринта справа восстановлена полностью. В контрольном посеве из пазух и из среднего носового хода – роста микрофлоры не определялось. Таким образом, исходя из данных сравнительного анализа, наиболее эффективным методом лечения больных с острыми ВЧ синуситами является ФДТ. У больных леченных ФДТ выздоровление наступало в 100% случае, причем происходило более быстрое обратное развитие клинической симптоматики и, соответственно, в этих группах уменьшалось время пребывания в стационаре. Наоборот, при использовании традиционных схем лечения острых ВЧ синуситов отмечалась большая продолжительность болезни. Не исключено, что менее благоприятное течение заболевания в этих случаях связано с угнетающим действием антибиотиков на иммунную систему. Кроме этого, не всегда микрофлора пазух чувствительна к антибиотикам (Гладков А.А., Андрийчук А.И., Непорада В.П., 1979). Более того, широкое применение антибактериальных препаратов приводит к появлению резистентных форм различных микроорганизмов. Возникновение антибиотико-устойчивых штаммов в очаге поражения затрудняет проведение рациональной и эффективной терапии (Волосевич Л.И., Фаль Н.И., Заболотный Д.И. 1982). 7.3. Влияние фотодинамической терапии на клиническое течение хронического гнойного ВЧ синусита По результатам лечения больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита, прошедших курс ФДТ, было отмечено, что заболевание протекало легче по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию. Состояние больных при поступлении расценивалось как удовлетворительное, поскольку у всех обследованных пациентов не отмечалось выраженных симптомов интоксикации, а местные признаки воспаления (затруднение носового дыхания, снижение обоняния, локальная болезненность, гнойное отделяемое из носа) соответствовали проявлениям хронического ВЧ синусита в стадии обострения. Только у 71,4% поступивших больных отмечено повышение температуры тела, остальные пациенты температурную 84 реакцию не отмечали. Общая длительность повышения температуры составляла в среднем 2,5+0,3 дня. Характеристика местных симптомов воспаления представлена в табл. 19. Таблица 19 Длительность клинических местных симптомов воспаления у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита при использовании разных методов лечения (в днях) Клинические симптомы I гр. традиционная II гр (ФДТ) Р терапия (n = 35) n = 40 Затруднение носового дыхания 8,7+0,3 7,3+0,2 р< 0,05 Снижение обоняния 6,1+0,3 6,08+0,3 р >0,05 Улучшение транспортной функции 7,1+0,3 6,2+0,2 р <0,05 8,1+0,3 7,1+0,3 р <0,05 15,7+0,3 13,4+0,3 р <0,05 МЭ Наличие гнойного отделяемого в содержимом ВЧ пазухи Койко-день Из приведенной таблицы видно, что у лиц I группы, получавших традиционную терапию, затруднение носового дыхания составляло в среднем 8,7+0,3 дней. Снижение обоняния сохранялось в течение 6,1+0,3 дня, наличие гнойного отделяемого в содержимом ВЧ пазухи отмечалось в течение 8,1+0,3 дней. Улучшение транспортной функции мерцательного эпителия отмечалось на 7,1+0,3 день. Согласно данным таблицы, у лиц II группы, получавших ФДТ, общая длительность затруднения носового дыхания составила 7,3+0,2 дня и было достоверно меньше по сравнению с I группой (8,7+0,3). Снижение обоняния составляла 6,08+0,2 дня, что существенно не отличалось от данных I группы (6,1+0,3). Улучшение транспортной функции мерцательного эпителия во II группе отмечалось на 7,1+0,3, и достоверно отличалась от аналогичного показателя I группы (6,2+0,3). Отсутствие гнойного отделяемого при промывании ВЧ пазухи уже отмечалось на 7,1+0,3 день по сравнению с тем же показателем I группы (8,1+0,3). 85 Кроме этого, учитывалась длительность пребывания больного в стационаре (койкодень), которая у больных с обострением хронического ВЧ синусита составляла в среднем 13,4+0,3 (у больных II группы) и была достоверно меньше чем у больных I группы (15,7+0,3). Всем больным с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита, которым проводилась ФДТ, для купирования воспалительного процесса требовался более длительный курс лечения по сравнению с пациентами, страдающими острыми формами поражения ВЧ пазух. Динамика жалоб больных, данные объективных и лабораторных методов исследования указывают на то, что улучшение состояния у больных с хроническими процессами наступало уже после 3 сеанса ФДТ. Таких больных у нас было 4 (11,4%). У этих пациентов после 3 сеансов ФДТ отсутствовали головные боли, улучшилось носовое дыхание, восстановилось обоняние, улучшилась транспортная функция мерцательного эпителия, в ВЧ пазухе отсутствовало гнойное отделяемое. У 6 (17,1%) пациентов курс терапии составлял 4 сеанса, 8 (22,9%) больным проводился курс ФДТ в течение 5 дней, 10 (28,6%) пациентам проводился курс 6 дней, 2 (5,7%) больным в течение 7 дней и у 5 (14,3%) больных курс составлял 8 дней. Однако у 5 (14,3%) больных после курса ФДТ (из них 3-м проводилось лечение ФДТ в течение 8 дней и 2 – в течение 7 дней) сохранялись жалобы на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа. И при этом из ВЧ пазухи отмывался слизисто-гнойный сгусток. Таким больным была произведена операция на верхнечелюстной пазухе по Калдуэлл-Люку. Эти результаты оценивались как неудовлетворительные. Неэффективность ФДТ у этих пациентов связано, по-видимому, с тем, что, устраняя бактериальную природу воспаления, восстановить аэрацию пазух и мукоцилиарный клиренс без хирургического вмешательства не удалось. У 11 больных (31,4%), получавших ФДТ (из них у 2 – курс лечения составлял 8 сеансов, у 9 – курс лечения составлял 6 сеансов) сохранялись жалобы на незначительное затруднение носового дыхания и слизистое отделяемое из носа. При этом перестали беспокоить головные боли, восстановилось обоняние и при промывании ВЧ пазухи, гнойного отделяемого получено не было. Такие результаты оценивались нами, как удовлетворительные. У 19 (54,3%) пациентов результаты оценивались, как хорошие, при этом отсутствовали головные боли, восстанавливалось носовое дыхание, обоняние, транспортная функция мерцательного эпителия. Отмечалась полная санация пазух. У этих больных курс лечения составлял от 3 до 5 сеансов. 86 По сравнению со II группой пациентов, в I группе больных, получавших традиционную терапию (при тех же сроках лечения) хорошие результаты были получены у 20 (50%) пациентов, удовлетворительные у 11 (27,5%) и неудовлетворительные у 9 (22,5%) пациентов. Сравнительный анализ средних клинических показателей результатов лечения больных различными видами терапии с применением статистических методов обработки показал, что состояние больных, леченных с применением ФДТ (пациенты II группы) улучшилось примерно на 2 суток, по сравнению с пациентами (I группы) в лечении которых использовалась традиционная терапия. При этом хорошие и удовлетворительные результаты у больных, получавших ФДТ, отмечались в 85,7% случаев, по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию (77,5%). Общая продолжительность болезни, включая время лечения антибиотиками в поликлинике и стационаре, несколько меньше при использовании ФДТ (на 2,3+0,2 дня) по сравнению с группой больных, в лечении которых применялась традиционная терапия. 7.4. Динамика показателей периферической крови у больных с обострением хронического ВЧ синусита при различных методах лечения Показатели периферической крови у больных с обострением хронического ВЧ синусита были сходные с показателями периферической крови у больных с острыми ВЧ синуситами. Изменения в лейкоцитарной формуле были представлены следующим образом: нормоцитоз был отмечен у 63 (84%) больных. Умеренный лейкоцитоз был у 12 (16%) больных, Значительного лейкоцитоза при хронических процессах не отмечалось. В незначительном количестве случаев лейкоцитоз сопровождался сдвигом лейкоцитарной формулы влево – увеличением числа палочкоядерных лейкоцитов. Так же как и у пациентов с острыми ВЧ синуситами, при хронических ВЧ синуситах у большинства пациентов 67 (89,3%) содержание эозинофилов колебалось от 1 до 2%. И у незначительной части больных 8 (10,7%) эозинофилия достигала более 6%. Уровень эритроцитов и гемоглобина у 61 (81,3%) больных был в пределах нормы. У остальных больных отмечались колебания от средних цифр. Изменения СОЭ носили следующий характер: у 11 (14,7%) больных СОЭ была выше 20 мм/час, у большинства пациентов 50 (66,7%) СОЭ колебалась от 10 до 20 мм/час и у 14 (18,6%) больных цифры не превышали 10 мм/час. 87 Показатели изменений в периферической крови до и после лечения у больных с хроническими поражениями пазух представлены в табл. 20 и 21. Таблица 20 Сравнительные данные показателей периферической крови у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита в различных группах до лечения I группа II группа (М+м) (М+м) СОЭ 14,2+0,7 14,7+0,7 р > 0,05 Лейкоциты 6,4+0,3 7,2+0,3 р > 0,05 Эозинофилы 2,3+0,3 2,08+0,3 р > 0,05 Палочкоядерные лейкоциты 3,2+0,2 3,1+0,2 р > 0,05 Сегментоядерные лейкоциты 56,4+0,8 59,0+0,9 р < 0,05 Лимфоциты 34,2+0,98 37,08+1,3 р > 0,05 Моноциты 5,8+0,3 4,2+0,3 р < 0,05 Изучаемые показатели Р Таблица 21 Сравнительные данные показателей периферической крови у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита в различных группах после лечения I группа II группа (М+м) (М+м) СОЭ 10,3+0,4 9,5+0,4 р > 0,05 Лейкоциты 4,1+0,05 4,3+0,05 р > 0,05 Эозинофилы 2,2+0,2 2,5+0,2 р > 0,05 Палочкоядерные лейкоциты 2,3+0,3 2,08+0,2 р > 0,05 Сегментоядерные лейкоциты 61,3+0,7 62,2+0,8 р < 0,05 Лимфоциты 27,45+0,6 24,3+0,4 р > 0,05 Моноциты 4,4+0,3 4,08+0,2 р > 0,05 Изучаемые показатели Р Исходя из полученных данных, при хроническом ВЧ синусите до лечения нет достоверного отличия абсолютных показателей периферической крови в двух группах. Имеются лишь различия в количестве сегментоядерных лейкоцитов и моноцитов 88 (сегментоядерных лейкоцитов: 56,4+0,8 в I группе и 59,0+0,9 во II группе, моноцитов: 5,8+0,3 в I группе и 4,2+ 0,3 во II группе). После проведенной ФДТ, мы не отметили достоверного различия в абсолютных числах показателей периферической крови между двумя группами с хроническими процессами, получавшие различные методы лечения. Имеет место только достоверное различие в сегментоядерных лейкоцитах (61,3+0,7 в I группе и 62,2+0,8 во II группе). Анализируя данные, полученные после лечения в различных группах у больных с хроническими поражениями, можно сделать такое же заключение, как и в группах больных с острыми процессами: ФДТ не оказывает выраженного влияния на кроветворную систему, а также не оказывает сенсибилизирующего влияния на организм. В качестве примера эффективности лечения больных хроническими ВЧ синуситами при различных вариантах терапии приводим следующее наблюдение. История болезни № 1425/867. Больной Г., 1982 г., учащийся лицея, поступил в ЛОР клинику 9.10.02. с жалобами на головную боль, затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа. Ухудшение состояния отмечает в течение 7 дней и связывает с переохлаждением. В течение 7 дней лечился самостоятельно сосудосуживающими каплями, без эффекта. Обратился в ЛОР клинику, где и был госпитализирован. Из истории заболевания выявлено, что болен в течение 3-х лет, отмечает ежегодные обострения до 2–3 раз в год. В детстве перенес коревую краснуху. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 37,0оС, кожа бледная. По органам и системам патологии не выявлено, пульс 74 уд/мин., удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Состояние ЛОР органов. Слизистая оболочка носа отечная, гиперемирована, носовая перегородка искривлена влево в виде гребня, слизистое отделяемое в общих носовых ходах. Обоняние снижено (различает запах миндальной воды), дыхание затруднено с обеих сторон. При пальпации ОНП определяется болезненность в области проекции ВЧ пазухи слева. Остальные ЛОР органы без видимой патологии. На рентгенограмме ОНП определяется гомогенное затемнение левой ВЧ пазухи. На основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных, диагностировано обострение левостороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита. При диагностической пункции ВЧ пазухи слева получено гнойное отделяемое без запаха в объеме 1,4 мл. Пазуха была промыта раствором фурациллина и дренирована. Затем 89 через дренаж ежедневно проводилось промывание ВЧ пазухи раствором антисептика с введением 1% раствора диоксидина в объеме 5,0 мл. Проводился курс лечения 30% раствором линкомицина по 4,0 мл/сутки, десенсибилизорующая терапия, физиотерапия. Клинические симптомы в процессе лечения у больного изменялись следующим образом. Повышение температуры тела сохранялось на субфебрильных цифрах в течение 3-х дней, продолжительность головных и лицевых болей в течение 5 дней. Длительность затруднения дыхания отмечалось – 10 дней. Длительность нахождения дренажа и количество промываний ВЧ пазухи соответствовало 10 дням. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8×1012/л, гемоглобин – 155 г/л, лейкоциты – 7,1×109/л, п/я – 2%, с/я – 60%, моноциты – 4%, лимфоциты – 22%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 2 мм/ч. В мазке из среднего носового хода и из ВЧ пазухи высевается эпидермальный стафилококк. После проведенного курса лечения антибиотиком 30% раствором линкомицина, а также проведения гипосенсибилизирующей терапии, введением сосудосуживающих капель в нос и УВЧ, больной выписался в удовлетворительном состоянии на 16 день из стационара. Таким образом, традиционная терапия оказалась эффективной на 16 день лечения. На фоне применяемой антибиотикотерапии показатели периферической крови: эритроциты - 4,6×1012/л, гемоглобин - 152 г/л, лейкоциты – 6,8×109/л, эозинофилы – 2%, п/я – 2%, с/я – 60%, моноциты – 2%, лимфоциты – 23%. На рентгенограмме на 15 день от начала лечения определяется пристеночное утолщение слизистой оболочки левой ВЧ пазухи. В контрольном посеве из ВЧ пазухи определяется эпидермальный стафилококк. История болезни 1246/989. Больная В. 38 лет, не работающая, поступила в ЛОР клинику 24.08.02. с жалобами на головную боль, боль в правой половине лица, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из носа. Ухудшение состояния отмечает в течение 5 дней и связывает с переохлаждением. В течение этого времени лечилась самостоятельно сосудосуживающими каплями без эффекта. Обратилась в ЛОР клинику, где и была госпитализирована. Из истории заболевания известно, что больная страдает правосторонним ВЧ синуситом в течение 5 лет с частыми обострениями (2–3 раза в год). Неоднократно проводилось стационарное и амбулаторное лечение. На фоне частого применения антибиотикотерапии у 90 больной в течение последнего года отмечалась аллергическая реакция на все группы антибиотиков. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, температура тела 36,9оС, кожа бледная. По внутренним органам патологии не выявлено, пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 135 и 80 мм рт. ст. Состояние ЛОР органов. Слизистая оболочка носа отечна, гиперемирована, определяется гипертрофия средних носовых раковин с обеих сторон, носовая перегородка по средней линии. Слизистое отделяемое в общих носовых ходах. Обоняние не изменено, дыхание затруднено с обеих сторон. При пальпации ОНП определяется болезненность в области проекции ВЧ пазухи справа. Остальные ЛОР органы без патологии. На рентгенограмме ОНП определяется гомогенное затемнение правой ВЧ пазухи. Больной был поставлен диагноз: Обострение правостороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита. При диагностической пункции ВЧ пазухи справа получен гной в объеме 1,5 мл без запаха. Пазуха была промыта изотоническим физиологическим раствором и дренирована. В дальнейшем проводился курс ФДТ. Клинические симптомы в процессе лечения у больного изменялись следующим образом. Продолжительность лицевых и головных болей отмечалось в течение 4-х дней. Длительность затруднения носового дыхания сохранялось в течение 8 дней. Курс ФДТ составлял 8 сеансов. Общий анализ крови от 25.02.02: эритроциты – 4,4×1012/л, гемоглобин 141 г/л, лейкоциты – 7,3×109/л, эозинофиллы – 1%, п/я – 3%, с/я - 62%, лимфоциты – 33%, моноциты – 2%, СОЭ -15 мм/час. В мазке из среднего носового хода и из ВЧ пазухи определялся золотистый стафилококк. После проведенного курса ФДТ, больная выписалась в удовлетворительном состоянии на 12 день лечения. Таким образом, ФДТ оказала положительное влияние больной с обострением правостороннего хронического гайморита к 12 дню лечения. На фоне ФДТ при исследовании периферической крови от 3.03.02: эритроцитов – 4,0×1012/л, гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты - 5,3×109/л, эозинофиллы – 0%, п/я – 4%, с/я – 71%, лимфоциты – 21%, моноциты - 2%, СОЭ – 10 мм/час. 91 В контрольном посеве из пазухи и в мазке из среднего носового хода роста микрофлоры не определялось. На рентгенограмме ОНП на 14 день выявлено простеночное утолщение слизистой оболочки правой ВЧ пазухи. 7.5. Динамика показателей бактериологического исследования микрофлоры из среднего носового хода и ВЧ пазух у больных с острыми и хроническими ВЧ синуситами. В табл. 22 и 23 представлены сравнительные данные о микрофлоре из среднего носового хода и ВЧ пазух, высеваемых при острых и хронических ВЧ синуситах. Таблица 22 Частота определения микрофлоры, высеваемая при остром изолированном и сочетанном ВЧ синусите Вид микрофлоры Средний носовой ход ВЧ пазуха Iгр IIгр всего % Iгр IIгр всего % Staph. aureus 8 9 17 26,3 8 6 14 21,5 Str. heaemoliticus 7 5 12 18,5 1 1 2 3,0 Staph. epidermidis 5 5 10 15,4 6 5 11 16,9 Staph. saprofiticus 2 1 3 4,6 - - - - Str. pyogeneus 3 2 5 7,6 3 3 6 9,2 Str. viridans 2 2 4 6,2 4 3 7 10,8 Pr. vulgaris - - - - - - - - Str. pneumoniae 3 2 5 7,6 6 6 12 18,5 E. Coli 1 - 1 1,6 1 - 1 1,6 Cand.+ Staph. 2 1 3 4,6 - - - - Отсутствие роста 2 3 5 7,6 6 6 12 18,5 Итого: 35 30 65 100 35 30 65 100 Представленные в таблицах 22 и 23 данные показывают, что в 5 случаях при острых и хронических ВЧ синуситах в мазках из среднего носового хода не было получено роста микрофлоры. Также не было получено микрофлоры в 12 случаях при острых и в 8 при хронических процессах из содержимого ВЧ пазухи. Причем в 7 случаях при острых и в 5 при хронических ВЧ синуситах были стерильными и мазок из среднего носового хода и пунктат 92 из пазухи. Еще в 6 случаях при острых и в12 при хронических процессах высевалась флора только из среднего носового хода и не высевалась из пазухи. В 10 случаях при острых и в 8 случаях при хронических отсутствовал рост микрофлоры из содержимого пазухи, а в мазках из среднего носового хода был идентифицирован золотистый стафилококк. В 35 при острых и в 40 случаях при хронических процессах микрофлора среднего носового хода не совпадала с микрофлорой ВЧ пазухи. В 30 случаях при острых и в 35 случаях при хронических синуситах микрофлора среднего носового хода и ВЧ пазухи совпадала полностью, причем в это число входят и стерильные посевы. Таблица 23 Частота определения микрофлоры, которая высевалась при обострении хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита Вид микрофлоры Средний носовой ход ВЧ пазуха I гр. II гр. всего % I гр. II гр. Всего % Staph. aureus 8 8 16 21,3 9 8 17 22,6 Str. heaemoliticus 8 6 14 18,7 - - - - Staph. epidermidis 7 7 14 18,7 6 6 12 16 Staph. saprofiticus 2 - 2 2,6 - - - - Str. pyogeneus 4 4 8 10,7 4 3 7 9,3 Str. viridans 3 3 6 8 5 4 9 12 Pr. vulgaris - - - - 4 3 7 9,3 Str. pneumoniae 4 3 7 9,3 8 7 15 20,1 E. Coli - - - - - - - - Cand+Staph. 2 1 3 4 - - - - Отсутствие роста 2 3 5 6,7 4 4 8 10,7 Итого: 40 35 75 100 40 35 75 100 Золотистый стафилококк высевался чаще всего, причем одинаково часто и из среднего носового хода и из ВЧ пазухи. Если в мазках из среднего носового хода он был обнаружен в 17 случаях при острых и в 16 при хронических процессах, то в содержимом ВЧ пазухи - в 14 случаях при острых и в 17 при хронических воспалениях пазух. Причем, в 8 случаях при острых и в 10 при хронических процессах при наличии Staph. aureus в полости носа, посев из пазухи был стерильным. Нередкой находкой был и Str. heaemoliticus. В нашем случае он чаще 93 высевался в мазках из среднего носового хода (в 12 случаях при остром и в 14 - при хроническом синусите), чем в содержимом из пазух (в 2 случаях при остром и не высевался при хроническом синусите). Бактерии рода Staph. epidermidis были выявлены реже, чем другими авторами, причем из ВЧ пазухи он одинаково часто высевался, что и из среднего носового хода. В 10 случаях был обнаружен из среднего носового хода и в 11 из пазух при острых процессах, и в 14 и 12 случаях соответственно высевался из среднего носового хода и из пазух при хронических ВЧ синуситах. Примерно с такой же частотой высевался и пневмококк. В нашем случае мы отмечали рост пневмококка у 5 пациентах из среднего носового хода и 12 – из пазух, при остром процессе и у 7 пациентов из среднего носового хода и 15-ти из пазух – при хроническом процессе. Часто высевался зеленящий стрептокок (Str. viridans). В 4 случаях при острых и в 6 случаях при хронических процессах он был идентифицирован в мазках из среднего носового хода; в 7 случаях при острых и в 9 случаях при хронических процессах выделялся из ВЧ пазухи. Нередкой находкой был и Str. pyogeneus, причем из среднего носового хода он высевался примерно с такой же частотой (в 5 случаях при острых и в 8 случаях при хронических процессах), что и из пазух (в 6 случаях при острых и в 7 случаях при хронических процессах). Довольно редко выделялся Pr. vulgaris , причем в 7 случаях при хроническом синусите он высевался из ВЧ пазухи и не высевался из среднего носового хода. И совсем не высевался при остром верхнечелюстном синусите. Еще реже выделялся Staph. saprofiticus и E. Сoli. Staph. saprofiticus высевался только из среднего носового хода (в 3 случаях при острых и в 2 случаях при хронических процессах). E. Coli высевалась у больных с острыми формами синуситов (в 1 случае из пазухи и в 1 случае из среднего носового хода). Грибковая флора высевалась в сочетании со стафилококком и только из среднего носового хода. Мы отмечали сочетание этих видов бактерий в 3 случаях при острых и в 3 случаях при хронических ВЧ синуситах. В результате наших исследований мы выявили, что на первом месте типичных возбудителей синуситов стоит монофлора, которая представлена стафилококком и стрептококком. Наши данные сходны с данными, приводимыми Р.Д. Карал-Оглы (2002). 94 Автор отмечает, что в чистой культуре, высеваемой из лобных и ВЧ пазух, на первом месте стоит стафилококк, на втором – стрептококк, на третьем – протей. Однако до сих пор нет пока единого мнения в оценке значения микробного фактора в этиологии острого и хронического ВЧ синусита. После проведенной ФДТ при определении микрофлоры в содержимом ВЧ пазухи у больных с острыми и хроническими изолированными и сочетанными ВЧ синуситами, посев роста не давал. Этот факт подтверждает наличие антибактериального эффекта этого метода лечения. 7.6. Данные катамнестического наблюдения за пациентами с острыми и хроническими поражениями ВЧ пазух Катамнестические наблюдения, проведенные за 37 пациентами с острыми изолированными и сочетанными поражениями ВЧ пазух в течение 2 лет выявили, что рецидивы ВЧ синуситов отмечались у 7 больных (табл. 24). Таблица 24 Рецидивы острых ВЧ синуситов у больных с различными методами терапии (по данным катамнестического наблюдения) Группы больных Число Число рецидивов (по методам лечения) наблюдений всего % I гр. (традиционная терапия) 19 5 26,3 II гр. (ФДТ) 18 2 11,1 Итого: 37 7 37,4 При детальном анализе катамнеза, проведенного в зависимости от применяемого ранее метода лечения больных острыми ВЧ синуситами, согласно данным таблицы, было установлено, что рецидивы синуситов возникали неодинаково часто. Так в группе пациентов, леченных методом ФДТ, рецидивы возникали, соответственно, в 11,1% случаев, в то время как у больных получавших традиционную терапию, рецидивы ВЧ синуситов возникали в 26,3% случаев. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что рецидивы острых изолированных и сочетанных ВЧ синуситов возникают в 2 раза реже при использовании 95 метода ФДТ, чем при лечении ВЧ синусита традиционными методами, включая антибиотики. Полученные клинические данные позволяют считать ФДТ методом выбора при лечении больных острым ВЧ синуситом. Катамнестические наблюдения, проведенные за 44 больными с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита в течение 2 лет выявили, что рецидивы ВЧ синуситов отмечались у 29 (65,9%) пациентов (табл. 25). Таблица 25 Рецидивы ВЧ синуситов при различных методах терапии (по данным катамнестического наблюдения) Группы больных Число Число рецидивов (по методам лечения) наблюдений всего % I группа (традиционная терапия) 17 14 82,3 II группа (ФДТ) 27 15 55,5 Итого: 44 29 65,9 Согласно данным таблицы, обращает на себя внимание довольно значительные различия в возникновении рецидивов ВЧ синуситов, получавших различную терапию. Так у больных I группы, в лечении которых использовались традиционные методы терапии, рецидивы наблюдались в 82,3% случаев, в то время как у пациентов, леченных методом ФДТ, этот показатель был значительно ниже (55,5%). Следует отметить, что частота рецидивов ВЧ синуситов у больных хроническим формами в сравниваемых группах отличалась. У больных, леченных методами традиционной терапии, рецидивы наблюдались с частотой 1–2 раза в год. У больных, леченных ФДТ, частота рецидивов отмечалась 1 раз в год или 1 раз в два года. Следовательно, положительный эффект от лечения у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита методом ФДТ был значительно выражен. В заключении следует подчеркнуть, что наиболее эффективным методом терапии больных с острыми и хроническими изолированными и сочетанными поражениями ВЧ пазух, независимо от локализации процесса, по представленным нами сравнительным данным, является лечение с применением метода ФДТ. Обращает на себя внимание, выраженное антибактериальное воздействие ФДТ на больных с острыми и хроническими формами заболевания. У больных, которым проводилось традиционное лечение, включавшее антибиотики (I группа), более продолжительным были и 96 интоксикация и местный воспалительный процесс, что имело отражение в сроках пребывания больных в стационаре. Связано это с тем, что местное и системное применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия неблагоприятно сказывается на общей и местной иммунной реактивности организма, приводит к срыву локальных механизмов защиты и возникновению антибиотико-устойчивых штаммов в очаге поражения (Волосевич Л.И. и соавт., 1982). 97 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одной из актуальных задач здравоохранения является проблема лечения острых и хронических ВЧ синуситов и их осложнений. Это объясняется не только высокой заболеваемостью и связанными с этим экономическими потерями, но и тем, что острый и хронический ВЧ синусит приводит как к внутричерепным, так и орбитальным осложнениям. Одним из наиболее перспективных методов, на наш взгляд, является ФДТ. Этот метод лечения уже нашел свое место в дерматологии и стоматологии, онкологии и гинекологии. В оториноларингологической литературе имеются лишь единичные сообщения о применении ФДТ для лечения синуситов (Наседкин А.Н., и соавт 2002). Основной целью настоящего исследования явилась разработка методики лечения больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами с использованием излучения ГНЛ и фотосенсибилизатора МС, и обоснование ее применимости при гнойных воспалительных процессах в ВЧ пазухи. Основанием для проведения ФДТ в лечении ВЧ синуситов послужили данные многочисленных экспериментальных, лабораторных и клинических исследований, подтверждающих бактерицидное и бактериостатическое действие ГНЛ в сочетании с красителем МС, и связанную с эти противовоспалительную активность ФДТ. С целью изучения антибактериальных свойств излучения ГНЛ и фотосенсибилизатора МС, была проведена серия экспериментов in vitro на культурах золотистого стафилококка, которые являются частыми возбудителями ВЧ синуситов. Анализ результатов показал, что при использовании низких доз облучения (0,4; 1,3; 2,1 Дж/см2) и концентрации МС 0,05% и 0,1% раствор антимикробного действия не наблюдалось. При использовании раствора МС в таких же концентрациях и дозу облучения 3,9; 7,8; 11,7 Дж/см2 антимикробный эффект находился в прямой зависимости от времени инкубации с метиленовым синим (максимально 30 мин), концентрации красителя (более выражен при 0,1% растворе) и времени воздействия ГНЛ (оптимальные параметры 10 и 15 мин). Эта доза облучения соответствовала той предельной дозе облучения, которую мы использовали для лечения больных. Для определения динамики проникновения красителя метиленового синего в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи использовался оптический многоканальный анализатор 98 ЛЕСА–5, представляющий собой дифракционный монохроматор с волоконно-оптическим зондом и автоматической регистрацией сигнала в широком диапазоне длин волн. Было выявлено, что для полного окрашивания образца слизистой оболочки (на всю толщину) раствором МС достаточно 20 мин экспозиции, при этом коэффициент диффузии (4,02+1,8)х10-7 см2/сек. Для определения распространения лазерного излучения в самой слизистой оболочки исследовались оптические параметры слизистой оболочки, взятой во время операции на верхнечелюстной пазухе у больных, страдающих хроническими формами воспаления. Для этого применялась спектрофотометрия с использованием интегрирующих сфер. В результате исследования были сделаны выводы, что глубина проникновения лазерного излучения соответствовала 3–3,5 мм и проникала на всю толщину слизистой оболочки. Для лечения больных с острыми и хроническими ВЧ синуситами нами использовалась гелий-неоновая лазерная установка АФЛ–1. В качестве источника излучения применялся гелий-неоновый лазер типа ГН-80 с длиной волны 632,8 нм и выходной мощностью 80 мВт. По результатам экспериментального исследования антимикробного действия фотодинамического эффекта, была определена оптимальная доза облучения ВЧ пазухи и составляла от 1,4 до 2,7 мВт/см2. Время экспозиции устанавливалось 15 мин. В течение этого времени облучалась одна ВЧ пазуха. Разовая доза облучения составляла 1,3–2,4 Дж/см2. Суммарная курсовая доза варьировала от 1,3–2,4 Дж/см2 до 10,4–15,2 Дж/см2. Концентрация красителя бралась 0,1% раствор, и время воздействия красителя на слизистую оболочку пазухи соответствовало 30 мин. После этого производится облучение пазухи через волоконный световод с мощностью на выходе 40 мВт. Всем пациентам проводилось дренирование пораженной пазухи с последующим промыванием ее физиологическим раствором, и введением 0,1% раствора МС в объеме 1,5 мл. Время контакта красителя с пазухой осуществлялось в течение 30 минут. Для того чтобы краситель прокрашивал все стенки ВЧ пазухи, больному предлагалось находиться в кровати на спине, затем на боку на стороне поражения. Для проведения настоящей работы было проведено лечение 140 пациентов с острыми и хроническими изолированными и сочетанными гнойными ВЧ синуситами. Из 140 больных у 65 был диагностирован острый ВЧ синусит, из них 35 человек представляли группу сравнения, и у 75 было диагностировано обострение хронического ВЧ синусита, из них 40 человек представляли группу сравнения. 99 Исследуемые больные острым ВЧ синуситами (65 человек) были разделены на 2 группы, в зависимости от проводимого метода лечения. В I группу вошло 35 больных с острыми ВЧ синуситами, получавших традиционные методы лечения (антибиотикотерапия, промывание ВЧ пазух антибактериальными препаратами, физиотерапия). Во II группу вошло 30 больных с аналогичной степенью тяжести, в лечении которых применяли ФДТ. Больные с обострением хронического ВЧ синусита были также разделены на 2 группы. В I группу вошло 40 человек, которым проводилось лечение по традиционным схемам. Во II группу вошло 35 больных, которым проводилась ФДТ. Большинство больных с острыми гнойными формами заболевания представляли лица трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). Они составляли 57,1% (в I группе) и 63,3% (в II группе). Среди пациентов с обострением хронического гнойного ВЧ синусита, лица трудоспособного возраста составляли 72,5% (в I группе) и 68,5 % (во II группе). В 49,2% случаев при остром поражении и 36% - при хроническом поражении воспалительный процесс локализовался в одной пазухе, в остальных же случаях были поражены и соседние пазухи. Сопутствующие заболевания при острых ВЧ синуситах встречались в 33,7% случаев. В основном они проявлялись хроническим тонзиллитом (13,8%) и хроническим фарингитом (12,3%), более редко встречались вегето-сосудистые дистонии (4,6%) и лекарственные аллергии (3%). Сопутствующие заболевания, особенно хронические фарингиты и тонзиллиты, при хронических процессах в пазухах встречались довольно часто (41,2%) и отмечались чаще, чем при острых процесса. У всех больных с острыми ВЧ синуситами предшествовало воспалительному процессу в ВЧ пазухе острая респираторная вирусная инфекция. У больных страдающих хроническими гнойными формами ВЧ синуситов длительность заболевания варьировала от 1 до 20 лет, частота обострений 1–2 раза в год. Пациенты с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на пазухах нами не рассматривались. Оценка состояния воспалительных изменений у больных с острыми и хроническими ВЧ синуситами при различных методах терапии проводилась согласно следующим признакам: головная боль, болезненность в области проекции околоносовых пазух (боли в области щеки, лобной области, в области корня носа), затруднение носового дыхания, снижение обоняния, характер отделяемого из носа. 100 Методы исследования включали: переднюю и заднюю риноскопию, исследование обонятельной, дыхательной функции носа, исследование транспортной функции мерцательного эпителия, рентгенографию ОНП, общий анализ крови. Обследование проводились в день поступления до лечения больных и на момент выписки из стационара. При риноскопии у значительного количества пациентов была выявлена сопутствующая патология полости носа (искривление перегородки носа, различные формы хронического ринита). Причем данные заболевания выявлялись при острых процессах у 51,3% больных (в I группе) и у 43,0% (во II группе), и при хронических процессах у 85% больных (в I группе) и 88,4% (во II группе). Выделения из носа проявлялись в виде слизистого отделяемого, слизисто-гнойного и гнойного характера и диагностировались как при острых, так и при хронических процессах в 100% случаев. Лицевые боли отмечалась как у больных с острыми процессами, так и у лиц с хроническими процессами и встречались у 82,7% больных (в I группе) и 83,3% (во II группе) при острых процессах, и у 80% (в I группе) и 82,7% (во II группе) при хронических процессах. Выраженное затруднение носового дыхания (30–70 мм вод. ст.) отмечалось в 77% (I группы) и 80% (II группы) при острых ВЧ синуситах и в 90% (I группы) и 92% (II группы) при хронических ВЧ синуситах. У всех больных с острыми ВЧ синуситами и с обострением хронического ВЧ синусита при рентгенологическом исследовании было выявлено изолированное или сочетанное поражение околоносовых пазух и эти изменения проявлялись в виде снижения пневматизации пазух, гомогенного затемнения пазух или утолщения слизистой оболочки в пазухах. При ольфактометрии у 45,8% больных (в I группе) и 40% (во II группе) при острых ВЧ синуситах и у 52,5% больных (в I группе) и 57,2% (во II группе) отмечалось снижение восприятия запахов. В результате бактериологического исследования мазка из среднего носового хода и отделяемого из ВЧ пазухи при гнойных ВЧ синуситах были выявлены различные возбудители воспаления. У 46,3% пациентов с острыми изолированными и сочетанными поражениями ВЧ пазух был выявлен стафилококк из среднего носового хода и у 38,4% из ВЧ пазухи. У 39,9% пациентов выделялся стрептококк из среднего носового хода и у 41,5% из 101 ВЧ пазухи. Не отмечалось роста микрофлоры у 7,6% больных из среднего носового хода и у 18,5% из ВЧ пазухи. По результатам микробиологического исследования оказалось, что у лиц с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита стафилококк высевался у 42,6% больных из среднего носового хода и у 38,6% из ВЧ пазухи. Стрептококк выделялся у 46,7% больных из среднего носового хода и у 41,4 % из ВЧ пазухи. Протей выделялся в 9,3% случаев из ВЧ пазухи и не выделялся из среднего носового хода. Отсутствие роста микрофлоры выявлялось у 6,7% больных из среднего носового хода и у 10,7% больных из ВЧ пазухи. Результаты лечения оценивались в течение всего курса терапии и в отдаленные сроки (2 года) после нее. Они свидетельствовали о благоприятном воздействии ФДТ на течение воспалительного процесса, при этом положительная динамика наблюдалась в 100% случаях у больных с острыми изолированными и сочетанными ВЧ синуситами и в 85,7% у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита. Признаки клинического выздоровления определялись не только на основании субъективных изменений состояния больных (прекращение головных болей, гнойного отделяемого из носа, восстановление носового дыхания, обоняния), но и по данным объективного обследования. При передней риноскопии регистрировалось уменьшение отека, гиперемии слизистой оболочки полости носа, стихание периостальной реакции при пальпации и перкуссии области проекции околоносовых пазух. При пункции ВЧ пазух отсутствовало гнойное отделяемое в промывных водах, улучшалась транспортная функция мерцательного эпителия, уменьшилось время пребывания в стационаре. Кроме этого учитывались данные микробиологического исследования, данные рентгенографической картины околоносовых пазух, изменения периферической картины крови. При сравнительном анализе результатов лечения больных различными видами терапии с применением метода вариационных рядов было выявлено, что самочувствие больных с острыми формами поражения, леченых с применением ФДТ (пациенты II группы) улучшилось примерно на 2 суток быстрее, чем при лечении с использованием традиционной терапии (пациенты I группы). На момент выписки пациентов с хроническими поражениями в околоносовых пазух, получавших ФДТ, клиническое выздоровление было отмечено у 19 (54,3%) больных. У 11 больных (31,4%), которым проводился курс ФДТ, результаты лечения оценивались как удовлетворительные. И только 5 (14,3%) пациентам после курса ФДТ произведена операция 102 на верхнечелюстной пазухе по Калдуэллу-Люку. Эти результаты оценивались как неудовлетворительные. При посеве содержимого ВЧ пазухи у всех пациентов, получавших ФДТ, роста микрофлоры обнаружено не было. Среди пациентов с хроническими синуситами, получавших традиционную терапию (при тех же сроках лечения), клиническое выздоровление отмечалось у 20 (50%) пациентов, удовлетворительные результаты лечения – у 11 (27,5%) и неудовлетворительные - у 9 (22,5%) больных. Таким образом, проведенные нами исследования по выявлению характера влияния ФДТ на больных с острыми и хроническими ВЧ синуситами показали выраженную клиническую эффективность этого метода, которая заключалась в более благоприятных ближайших и отдаленных результатах. При применении метода ФДТ больным, как с острыми, так и с хроническими процессами наблюдался выраженный антибактериальный эффект. Вместе с тем важным представляется тот факт, что число рецидивов ВЧ синуситов было гораздо меньше, чем у больных, в лечении которых использовалась традиционная терапия, включавшая антибиотики. Анализ проведенных лабораторных исследований по изучению ФДТ на больных с острым и хроническим ВЧ синуситами показал, что ФДТ не оказывает выраженного влияния на кроветворную функцию, а также не оказывает сенсибилизирующего влияния на организм. При контрольном определении микрофлоры в содержимом ВЧ пазухи после курса ФДТ, посев роста не давал. Таким образом, на основании полученных данных, метод ФДТ, в основе которого лежит антибактериальный эффект, в конечном итоге способствует более благоприятному течению заболевания в ВЧ пазухах. 103 ВЫВОДЫ 1. Глубина проникновения лазерного излучения в ткани верхнечелюстной пазухи может достигать 6-6,5 нм в спектральных областях от 800 до 900 нм и от 1000 до 1100 нм. В областях излучения гелий-неонового и диодного лазера (633 нм и 660 нм), применяемых для ФДТ, составляет 3,0–3,5 мм, что превышает толщину слизистой оболочки в норме и при воспалительной патологии. 2. Проникая в слизистую оболочку метиленовый синий изменяет форму спектров отражения. При этом все изменения в спектрах отражения локализованы в спектральной области 580-700 нм, соответствующей полосе поглощения водного раствора метиленового синего (668 нм и 609 нм). Проникновение красителя в биоткань не вызывает изменения рассеивающих характеристик биоткани о чем свидетельствует отсутствие изменений в спектрах отражения в области 750-1000 нм. Для полного окрашивания образца слизистой оболочки (на всю толщину) раствором МС достаточно 20 мин экспозиции, при этом коэффициент диффузии (4,02+1,8)×10-7 см2/сек. Для полного окрашивания слизистой оболочки всех стенок верхнечелюстной пазухи необходимо время экспозиции равное 30 минутам. 3. Наиболее оптимальным световодом для проведения ФДТ острых и хронических изолированных и сочетанных гнойных ВЧ синуситов является волоконный световод с цилиндрическим рассеивателем на дистальном конце. 4. ФДТ приводит к выздоровлению в 100% случаев у больных с острым изолированным и сочетанным ВЧ синуситом и в 85,7% случаев у больных с обострением хронического изолированного и сочетанного ВЧ синусита. 5. Число рецидивов заболевания у больных с острым изолированным и сочетанным ВЧ синуситами, которые получали ФДТ, было в 11,1% случаев; с хроническими ВЧ синуситами в 55,5% случаев, и было меньше по сравнению с пациентами, в лечении которых использовалась традиционная терапия: в 26,3% и в 82,3% случаев соответственно. 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. ФДТ у больных с острыми и хроническими ВЧ синуситами следует проводить в специально оборудованном помещении. Основным элементом оборудования лазерного кабинета является специализированная лазерная установка на базе гелийнеонового лазера с мощностью излучения на выходе световода 40 мВт. Облучение рекомендуется проводить лежа на боку на стороне поражения. 2. Индивидуальная разовая доза лазерного облучения, являющаяся результатом умножения плотности мощности излучения на время процедуры, не должна выходить за пределы диапазона терапевтического действия монохроматического красного света: плотности мощности 1,3–2,4 мВт/см2 и времени экспозиции 15 минут. Продолжительность сеанса облучения патологического очага (одну верхнечелюстную пазуху) при интенсивности излучения 2,4 мВт/см2 рекомендуется считать равное 15 минутам. 3. Для создания ФД эффекта рекомендуется использовать раствор МС в концентрации 0,1% и объеме введения 1,5 мл. При этом время экспозиции МС должна составлять 30 минут. После чего проводится облучение. 4. Длительность курса лечения больных острыми и хроническими ВЧ синуситами назначается от 1 сеанса (минимальный курс лечения) до 8 сеансов (максимальный курс лечения). При увеличении курса до 10 сеансов изменений в клинической картине не отмечается. Длительность курса определяется признакам клинического выздоровления. 5. ФДТ может рекомендоваться лицам с острыми и хроническими изолированными и сочетанными ВЧ синуситами, не имеющих общих противопоказаний к проведению физиотерапевтического лечения. При отсутствии выраженного клинического эффекта необходимо решать вопрос о хирургическом лечении. 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александров М.Т., Безчинская М.Я., Климова Л.А., Евстигнеев А.Р., Чаанидзе Т.О. Принципы низкоинтенсивной лазерной терапии на основе использования биофотометрии. // Вестник оториноларингологии. - 1986. - № 3. – С. 54-56. 2. Альтман Е.М., Невский Б.Н., Калинкин В.З., Радченко Н.И. Изучение взаимосвязи воспалительных процессов носа и околоносовых пазух с бронхолегочными заболеваниями в эксперименте. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. 1979. - № 3. – С. 54. 3. Астафьева О.Г., Жукова С.Н., Замлынский Л.П., Кошелев В.Н., Пронченкова Г.Ф., Рудницкий С.Л., Цапко А.И., Шуб А.И. Лазертерапия хронического тонзиллита. / Лазертерапия хронического тонзиллита. Под ред. проф. В.Н. Кошелева. – 1982, Саратов, Изд-во Сарат. Ун-та, 114 с. 4. Банди Б. Методы оптимизации. М.: Радио и связь, 1988. – 128 с. 5. Барабаш А.Н., Норманский В.Е., Андреева К.Т., Галил - Оглы Г.А., Колобанов С.В. Патогенез сенсибилизированного порфиринами летального и сублетального фотоповреждения. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1989. Т. 108. № 10. - С. 435-437. 6. Борен К., Хафмен Д. Поглощение и рассеяние света малыми частицами. М.: Мир, 1986. – 664 с. 7. Брайцев А.В., Желтаков В.М. Лечение больных с ограниченными формами нейродермита и экземы ионофорозом метиленового синего. // Вестник дерматологии и венерологии. – 1973. - № 7. – С. 73-76. 8. Бриль Г.Е. Молекулярно-клеточные основы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения: Учебное пособие Саратов, Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2000, - 42 с. 9. Бриль Г.Е., Панина Н.П. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на генетический аппарат клетки: Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2000, – 34 с. 106 10. Брофман А.В., Сандул А.М., Нахаба В.А., Балан В.Ф. Влияние гелий-неонового и ультрафиолетового лазерного излучения на стафилококковую микробную флору при гнойных гайморитах. // Здравоохранение. - 1989. - № 4. - С.14-16. 11. Бутягина Н.В., Гнетов А.В., Чернышева О.Н. Тетраметилтеонин (метиленовый синий). Аспекты взаимодействия с нервной и мышечной тканью на мембранном уровне. // Физиологический журнал. - 1984. - № 4. – С. 508-510. 12. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. // Российская ринология. - 1999. - № 1. – С. 5-7. 13. Ватрасов В.И. Внутрисинусовый электрофорез (ВСЭ) лекарственных веществ при заболеваниях верхнечелюстных пазух. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1979. - № 1. – С. 41-47. 14. Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов – на Дону: Феникс, 2000. – 509 с. 15. Волосевич Л.И., Фаль Н.И., Заболотный Д.И. Реакция нарастания титра стафилококкового фага в гнойном содержимом верхнечелюстных пазух у больных синуситами. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1982. - № 4. – С. 6365. 16. Волынская И.П., Кривошеев Ю.К., Молдавская М.Д. Лечение аденоидитов у детей методом перемещения. / Сборник научных трудов: Патология дыхательных путей у детей. / Под ред. проф. М.Я. Козлова. - Ленинград. - 1981. - С. 24-27. 17. Воробей А.В., Черницкий Е.А. Механизмы фотосенсибилизируемого повреждения белков и липидов биологических мембран. / В сб.: Труды Всесоюз. симп. «Исследование структуры, физических свойств и энергетики биологически активных молекул». - 1985. - Вильнюс, С. 158. 18. Гаращенко Т.И. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Мукоактивные препараты и их место в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. // Российская ринология. - 2002. - № 2. – С. 146-151. 19. Герус П.В. Лазеропрофилактика ангин и ОРВЗ у рабочих металлургического завода: Дис. канд мед. наук,. Куйбышев. - 1986.- 173 с. 20. Гладков А.А., Андрийчук А.И., Непорада В.П. Сравнительная эффективность лечения больных острым и хроническим гнойным воспалением верхнечелюстной пазухи растворами декаметоксина, формальдегида и пенициллина. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1979. - № 3. - С. 21-25. 107 21. Горчаков Л.Г., Гвоздева Н.М., Боброва Л.Е., Колмацуй В.Ф. Средние величины. Методика их вычисления. / Методическая разработка для врачей. Саратов. - 1983. – 23 с. 22. Гофман В.Р., Киселев А.С., Ткачук И.В. Применение лазеротерапии при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. // Российская ринология. - 1997. - № 2. – С. 36-37. 23. Губачек И., Черна И. Влияние излучения He-Ne лазера на рост некоторых микробов. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - № 5. – С. 66-68. 24. Дайняк Л.Б. Современные возможности консервативного лечения синуситов. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1979. - № 4. – С. 57-61. 25. Дайняк Л.Б., Мальцев А.Г. Дренирование лобных пазух через естественные пути при лечении экссудативных фронтитов. // Вестник оториноларингологии. - 1974. № 4. - С. 34-38. 26. Дайняк Л.Б., Мельникова Н.С. Новый метод определения проходимости носовых ходов. // Вестник оториноларингологии. - 1960. - № 2. - С. 90-93. 27. Дайхес А.И., Липсон Ю.П. К взаимосвязи риносинуситов и бронхоэктатической болезни. // Вестник оториноларингологии. - 1975. - № 5. – С. 37-40. 28. Данилова А.А., Колюк А.Н., Данилова Т.Н., Федоров С.М., Мандель А.Ш. Лазерная фотохимиотерапия микробной экземы. // Вестник дерматологии. - 1991.- № 3 - С. 24-25. 29. Данилова Н.Н. Лекарственные вещества, как фотосенсибилизаторы. // Фармакология и токсикология. - 1987. - Т.50. - № 5. - С. 101-108. 30. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у детей и взрослых. - М.: МОНИКИ, 2003. - 105 с. 31. Дискаленко В.В., Пленис О.Я. К вопросу о микробной флоре верхнечелюстных пазух при их хронических воспалениях. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1975. - № 2. – С. 84. 32. Дуванский В.А. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей. // Лазерная медицина. - 2003. - № 7 (3-4) - С. 41-45. 108 33. Дунайвицер Б.И., Гюльхасян А.А., Минасян О.З., Аракелян В.Н., Барсегян Л.Г. О некоторых нейрорефлекторных и сосудистых реакциях головного мозга у больных хроническими параназальными синуситами. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. - № 3. – С. 8-12. 34. Евстигнеев А.Р. Медицинские аспекты применения лазерной терапии с элементами биофотометрии. // Советская медицина. - 1988. - № 2. - С. 43-46. 35. Единак Е.Н. О применении длительной перфузии верхнечелюстной пазухи при лечении больных гайморитами. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. 1981. - № 4. – С. 73-75. 36. Единак Е.Н. О принудительной аэрации при комплексном лечении больных хроническим гнойным гайморитом. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1982. - № 4. – С. 25-28. 37. Единак Е.Н. Принудительная аэрация в терапии хронических гайморитов. // Вестник оториноларингологии. - 1981. - № 5. – С. 35-37. 38. Единак Е.Н. Экспериментальное изучение воздухообмена верхнечелюстной пазухи. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - № 2. – С. 37-40. 39. Единак Е.Н., Яшан И.А. Зависимость воздухообмена верхнечелюстных пазух от способа их дренирования при гайморитах. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - № 5. – С. 44-47. 40. Емельяненко Л.М., Целуйко С.С., Коноплев О.И. Эффективность лечения хронического гнойного гайморита лазерофорезом с изотиобрамином: Материалы 16 съезда отоларингологов РФ: Проблемы ринологии. - Москва, 2001. – С. 573-575. 41. Жаркова Н.Н., канд. мед. наук Бабин А.Б., канд. физ-мат. наук Лощенов В.Б. Применение фотосенсибилизирующих препаратов в лечении онкологических заболеваний ЛОР-органов. // Вестник оториноларингологии. - 1988. - № 5. - С. 9093. 42. Журба В.М., Рязанцев С.В. Новые лазерные медицинские технологии в оториноларингологии. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. № 2(3). - С. 71-76. 43. Завалий М.А. Балабанцев А.Г., Загорулько А.К., Филоненко Т.Г. Состояние мерцательного эпителия у больных с хроническим гнойным синуситом. // Российская ринология. - 2002. - № 2. – С. 19-22. 109 44. Задорожный Б.А., Сафронов Б.Г., Дюба В.М. Морфологические и гистохимические изменения на коже под влиянием газовых лазеров малой мощности. // Вестник дерматологии и венерологии. - 1976. - № 8. - С. 31-35. 45. Зимняков Д.А., Тучин В.В. Оптическая томография тканей. // Квант. Электр. - 2002. - Т. 32. - № 10. - С. 849-867. 46. Инюшин В.М. Биоэнергофикация – новое направление для интенсификации производства: Тез. докл. науч. конф. «Биоэнергетика организмов». Алма-Ата, 1987. - С. 3-14. 47. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. / Душанбе: «Маориф», 1985. – 298 с. 48. Калинина М.А. К вопросу о микрофлоре и чувствительности ее к антибиотикам при синуситах: Тез. докл. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». - 2003. - Самара, С. 252-253. 49. Камалов В.С., Степанова И.В., Черняева Е.Б., Чикишев А.Ю. Избирательное воздействие лазерного излучения на раковые клетки и лазерная спектроскопия клетки (обзор). // Квантовая электроника. - 1985. - Т. 12, № 10. - С. 1997. 50. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний носа, верхнечелюстных и лобных пазух. - Одесса: "ДРУК", 2002. – 150 с. 51. Карал-Оглы Р.Д., Бондаренко Л.Я. Применение спермацетового масла при лечении больных гнойным воспалением верхнечелюстной пазухи. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1980. - № 3. – С. 68. 52. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Изменение реологических свойств крови при ее облучении гелий-неоновым лазером. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1996. - Т. 121. 3 1. - С. 17-20. 53. Карась Г.А., Ивашкевич А.А., Соколянская И.Ф. Определение напряжения кислорода в слизистой оболочке полости рта у экспериментальных животных после воздействия излучения гелий-неонового лазера. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1985. - № 4. – С. 65. 54. Карась Г.А., Гистохимия белков и их функционально активных групп в коже шеи и слизистой оболочки полости рта белых крыс в зоне воздействия гелий-неонового лазера. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1976. - № 4. – С. 67-72. 110 55. Кац В.А., Литвин Г.Д., Назиров Ш.Б., Ряжский Г.Г., Странадко Е.Ф., Ягубов А.С., Градюшко А.Т., Иванов А.В. Фотодинамическая терапия. // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38. - №10/11/12. - С. 1403-1410. 56. Кицера А.Е., Борисов А.А., Рыбачук Ю.Г. Измерение и оценка дыхательной функции носа (ринопневмометрия). // Вестник оториноларингологии. - 1986. - № 2. – С. 78-81. 57. Кицера А.Е., Прокопив И.М. Применение излучения гелий-неонового лазера в оториноларингологии. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1988. - № 6. - С. 70-72. 58. Князев А.Б., Чикина Е.Э., Лебедева Н.Е. К механизму действия низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи: Мат. науч. конф. «Окружающая среда и здоровье». - Саратов, СГМУ., 2002. – С. 99-101. 59. Коган Е.А., Невольских А.А., Жаркова Н.Н., Лощенов В.Б. Морфо- и патогенез повреждений злокачественных опухолей при фотодинамической терапии. // Архив патологии. - 1993. - № 6. - С. 73-76. 60. Козлов В.С. Лечение острых синуситов с помощью синус-катетера ЯМИК-3. // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 2. – С. 27-30. 61. Козлов В.С. Способ дренирования верхнечелюстной пазухи. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - № 4. – С. 77-78. 62. Козлов В.С. Управляемая ирригационная терапия с помощью синус-катетера ЯМИК-5 в лечении хронического синусита. // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 3. – С. 35-37. 63. Коломийцев В.П., Минин Ю.В., Бриль Н.Е. Клинико-микробиологические параллели при хронических синуситах. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1981. - № 4. – С. 13-19. 64. Корнеев С.Т. Значение статистической обработки клинического материала для правильной оценки результатов лечения воспалений верхнечелюстной пазухи. // Российская ринология. - 1980. - № 3. – С. 64-66. 65. Корнеев С.Т. Упрощенная модификация «Устройства С. Т. Корнеева для прокола и дренажа верхнечелюстной пазухи. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1979. - № 3. – С. 68-70. 111 66. Корочкин И.М., Бабенко Е.В. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера. // Советская медицина. - 1990. - № 3. - С. 3-8. 67. Костоманова Н.Г. К вопросу об изменчивости положения, формы, размеров придаточных полостей носа у человека: Дис… канд. мед. наук. Саратов, 1957. - 260 с. 68. Костишин А.Т. К вопросу о лечении больных гайморитами постоянным дренированием верхнечелюстных пазух. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1980. - № 4. – С. 21-22. 69. Кочубей В.И., Конюхова Ю.Г. Методы спектральных исследований крови и костного мозга. - Саратов, СГУ, 2000, - 72 с. 70. Кротов Ю.А., Поймакова О.Н., Педдер В.В. Проблема реабилитации больных острым верхнечелюстным синуситом при использовании антибактериальных средств и новых физических технологий: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». - Самара, 2003. - С. 268-269. 71. Кручинина И.Л., Лихачев А.Г. Синуситы в детском возрасте. - М.: Медицина, 1989. - 144. с. 72. Кручинина И.Л., Пекли Ф.Ф., Рыбалкин С.В. Влияние лазеротерапии на местный синтез иммуноглобулина класса А у детей, больных острым и хроническим гайморитом. // Вестник оториноларингологии. - 1988. - № 2. – С. 19-21. 73. Крылов О.А. О путях изучения механизма действия лазерного излучения. // Курортология, физиотерапия и ЛФК. – 1980. - № 6. – С. 1-5. 74. Кузнецов Е.В. Лечение хронического гайморита методом эндоназального электрофореза фитонцидами лука и чеснока. // Вестник оториноларингологии.1982. - № 3. – С. 80. 75. Кунельская В.Я., Кострова И.Н. Аспергиллез носа и околоносовых пазух. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1979. - № 6. – С. 61-62. 76. Курбатов Н.Б., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача. - Минск: «Вышэйшая школа». 1997.- 495 с. 77. Лазарев В.Н. Местный синтез иммуноглобулинов в норме и при различных формах синуитов у детей: Мат.науч.конф. «Возратная патология в оториноларингологии». М., 1977, - С. 98-102. 78. Лазеротерапия хронического тонзиллита. // Под ред. проф. В.Н. Кошелева. Саратов: Изд-во СУ, 1982. - 114 с. 112 79. Ландсберг Е.А. Значение эндоназального зондирования в диагностике и лечении при заболеваниях лобных пазух. // Вестник оториноларингологии. - 1966. - № 2. – С. 54-57. 80. Леснова О.А., Лопатин А.С., Бурова А.А., Сутормина Т.М. Возбудители верхнечелюстного синусита у пациентов, направленных на стационарное лечение. // Российская ринология. - 2002. - №2. – С. 103-105. 81. Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух носа через естественные соустья: Материалы 16 съезда отоларингологов РФ: «Проблемы ринологии». - М., 2001, – С. 611-614. 82. Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. / М.: «Медицина», 1984. – 266 с. 83. Лонская Е.В. Некоторые особенности качества жизни у больных хроническим гайморитом после хирургического лечения: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларнгологии». - Самара, 2003.- С. 272-273. 84. Лопатин А.С. Комплексное лечение продуктивных форм хронического полисинусита. // Вестник оториноларингологии. - 1986. - № 4. – С. 45-48. 85. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Лечение острых и хронических гайморитов с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего: Мат. науч. конф. «Окружающая среда и здоровье». - Саратов, СГМУ, 2002. – С. 107-109. 86. Мареев О.В., Рогова Е.Г., Жигалов В.А. Обонятельный анализатор: Основы анатомии и физиологии. Методы исследования: Учебно-методические рекомендации. - Саратов, СГМУ, 1998. – 11 с. 87. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Опыт применения фотодинамической терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003. - С. 274-275. 88. Мареев О.В., Князев А.Б., Чикина Е.Э. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора метиленового синего в комплексном лечении острых и хронических гайморитов: Мат. всеросс. научно-практич. конф. «Н.П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии». Санкт-Петербург, 2004. - С. 76-77. 113 89. Мареев О.В., Князев А.Б., Лебедева Н.Е. Фотодинамическое лечение хронических тонзиллитов: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии».Самара, 2003. - С. 376. 90. Мареев О.В., Лебедева Н.Е. Интралакунарная лазеротерапия в лечении хронического тонзиллита: Мат. науч. конф. «Окружающая среда и здоровье». Саратов, СМУ, 2002. - С. 109. 91. Мареев О.В., Чикина Е.Э., Князев А.Б., Фомин Н.Н. Внутриполостная лазеротерапия острых и хронических гайморитов: Мат. всеросс. научно-практич. конф. «Новые технологии в медицине». – Саратов, 2001.– С. 171-172. 92. Марков Г.И. Возможности применения синус-катетра ЯМИК в ринологии. // ВОРЛ. – 1995. - № 6. – С. 41-43. 93. Меглинский И.В. Моделирование спектров отражения оптического излучения от случайно-неоднородных многослойных сильно рассеивающих и поглощающих свет сред методом Монте-Карло // Квантов. Электр. - 2001.-Т. 31. - № 12. - С. 1101-1107. 94. Меньшикова В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: «Медицина». 1987. – 338 с. 95. Московенко сывороточных Н.А., и Тондий Л.Д., секреторных Никонов Н.И. иммуноглобулинов, Изменение а также содержания активности церрулоплпзмина в процессе лечения больных острыми риносинуситами. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. - № 3 . – С. 12-17. 96. Миронов В.Г. Системная энзинотерапия в комплексной терапии заболеваний носа и околоносовых пазух: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларнгологии». - Самара, 2003. - С. 275-276. 97. Михайлов Ю.Х., Егоров В.И. Роль бактериального фактора в развитии острых риносинуситов: Мат. всеросс. научно-практич. конф. «Н.П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии». - Санкт-Петербург, 2004. С. 83. 98. Муминов А.И., Мирзарасулев М.Р. Клиника, диагностика и лечение хронического гайморита у больных с хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких. // Вестник оториноларингологии. - 1984. - № 5. – С. 49-52. 114 99. Наседкин А.Н. Зенгер В.Г., Грачев С.В., Исаев В.М., Прокофьева Е.И., Селин В.Н., Лесков И.В., Решетников А.В., Залевский И.Д., Гончаров С.Е., Кемов Ю.В. Опыт применения фотодинамической терапии для лечения острых и хронических гнойных гайморитов. // Российская ринология. - 2002. - № 2. – С. 116. 100. Наседкин А.Н. Фотодинамическая терапия онкологических больных. // Советская медицина. - 1988. - № 8. - С. 37-39. 101. Насимова М.М. Эффективность фотосенсибилизации и ультрафиолетового облучения в терапии псориаза. // Медицинский журнал Узбекистана. -1982. - № 9. С. 38-41. 102. Насретдинов Т.Х., Насретдинова М.Т., Рахимова Ф.Х., Современный взгляд на комплексное лечение хронических гнойных гайморитов: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии».- Самара, 2003.- С. 277-278. 103. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Возрастные и региональные особенности микробного ландшафта слизистой носа: Материалы 16 съезда отоларингологов РФ «Проблемы ринологии». - М., 2001. - С. 627-630. 104. Нестерова К.И. Современное клиническое течение острого экссудативного синусита у взрослых: Мат. науч. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003. - С. 279-280. 105. Нижегородцева В.В. Актиномикоз верхнечелюстной пазухи. // Вестник оториноларингологии. - 1975. - №.2. – С. 96-97. 106. Николаевская В.П. Современные методы физиотерапии при заболеваниях уха, горла и носа. // Вестник оториноларингологии. - 1974. - № 1. – С. 11-15. 107. Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии. - М.; «Медицина», - 1989. – 199 с. 108. Ноздрачев А.Д., Качалов Ю.П., Чернышева О.Н., Муравьев В.И. Действие метиленового синего на спонтанные и вызванные реакции в автономном нервномышечном соединении. // Физиологический журнал. - 1984. - № 4. – С. 449-454. 109. Онучин П.Г. Лечение трофических язв различной этиологии и длительно незаживающих ран с использованием низкоинтенсивного некогерентного красного света и фотосенсибилизатора метиленового синего: Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 1992. – 20 с. 115 110. «О мерах по улучшению организации и повышению качества специализированной помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями» / Приказ № 215. Москва, 1979. – С. 68-70. 111. Пальчун В.Т. Методические указания по пропедевтики оториноларингологии. М., 1985. - С. 6. 112. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа. Учебник - М.: "Медицина" , 1980. – 486 с. 113. Пальчун В.Т., Каралкин А.В., Петухова П.В. Мукоцилиарный клиренс при различных формах гайморита: Мат. Росс. Конф. оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. - М., 2003. – С. 130-131. 114. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З. Методы оценки состояния слизистой оболочки носа и ее функций у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух до и после хирургического вмешательства. // Российская ринология. - 2002. - № 4. - С. 31-34. 115. Петросян Э.А., Семенов Ф.В. Гипохлорид натрия в лечении хронических гнойных гайморитов. // Вестник оториноларингологии. - 1993. - № 3. – С. 35-36. 116. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М.: «Миклош», 2002. – 400 с. 117. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. - М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.- 210 с. 118. Пискунов С.З. К вопросу о гистофизиологии желез слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. // Вестник оториноларингологии. - 1975. - № 1. - С. 37-41. 119. Пискунов С.З. Особенности секреции слизистой оболочки полости носа в норме и при катаральном воспалении. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1985. - № 4. – С. 58-61. 120. Пискунов С.З., Ерофеева Л.Н. Использование полимеров для пролонгации лечебного действия носовых капель. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - № 3. – С. 21-24. 121. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Гурьев И.С., Пискунов В.С. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья. // Российская ринология. - 1999. - № 2. – С. 16-19. 116 122. Пискунов С.З., Пискунов Г.З Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. / Изд-во Воронеж. Ун-та 1991. 182 с. 123. Пискунов С.З. Что же лучше: разрушать или сохранять? // Российская Ринология.2003. - № 1. - С. 6-7. 124. Плужников М.С., Иванов Б.С., Усанов А.А., Глухова Е.Ю. Применение внутриполостной низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пазух клиновидной кости. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1986.-№ 4.- С .72-73. 125. Плужников М.С, Холмогорова В.Е., Иванов Б.С. К вопросу о механизмах действия низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь: Тез. докл. Международ. конф. «Применение лазеров в хирургии и медицине». – Самарканд, 1988. – С. 512. 126. Плужников М.С., Холмогоров В.Е., Иванов Б.С. О механизме действия излучения гелий-неонового лазера на кровь и ее компоненты: Тез. докл. Международ. конф. «Лазеры и медицина». – Ташкент, 1989. – С. 127-128. 127. Попов В.И. Воздействие лазерного излучения на митотическую активность гепатоцитов регенерирующей печени. // Вопросы курортологии физиотерапии и ЛФК. – 1980. - № 6. – С. 10-12. 128. Посудин Ю. И., Лобода И.П., Лобода В.И. Фотодинамическая диагностика и терапия злокачественных опухолей. // Клиническая хирургия. - 1982. - № 5, С. 43-45. 129. Полянин А.Д., Вязьмин А.В., Журов А.И., Казенин Д.А. Справочник по точным решениям уравнений тепло- и массопереноса. - М.: Факториал. - 1998. - 368 с. 130. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г. Болезни уха, носа и горла. - М. Москва. – 1968. – 221 с. 131. Преображенский Н.А., Безчинская М.Я., Климова Л.А., Макеева Н.С., Смирнова О.Н. Лечение больных хроническим тонзиллитом излучением гелий – неонового лазера. // Вестник оториноларингологии. - 1987. - № 2. – С. 33-35. 132. Романова Г.А. Обоснование применения физических способов введения ампициллина при лечении гайморитов. // Вестник оториноларингологии. - 1982. - № 5. – С. 46-50. 133. Семенов Ф.В. Прижизненное исследование функционального состояния клеток мерцательного эпителия при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух. // Вестник оториноларингологии. - 1987. - № 6. – С. 55-58. 117 134. Сионская Т.Г., Шуб Г.М. Влияние лазерного излучения на b-гемолитический стрептококк. / Лазертерапия хронического тонзиллита. Под ред. проф. В.Н. Кошелева. - 1982. - 114 с. 135. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М., Медицина, 1994.- 288 с. 136. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. - М., Медицина, 1997.- 608 с. 137. Странадко Е.Ф., Гарбузов М.И., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Маркичев Н.А., Рябов М.В., Лесков И.В. Фотодинамическая терапия рецидивных и «остаточных» опухолей орофаринголарингеальной области. // Вестник оториноларингологии. 2001. - № 3. - С. 36-39. 138. Сухнева Т.П. Обоснования применения низкочастотного ультразвука в лечении гнойных гайморитов. Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей. М., 1983. – С. 34. 139. Сытник И.А., Ковалик П.В. Динамика изменения микрофлоры верхнечелюстных пазух у больных хроническим гнойным гайморитом, лечившихся препаратами прополиса. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - № 6. – С. 17-20. 140. Сытник И.А., Ковалик П.В. Сочетанное действие прополиса и некоторых антибиотиков на стафилококки. // Вестник оториноларингологии. - 1983. - № 6. – С. 47-50. 141. Тарасов Д.И., Горштейн Р.М., канд. биол. наук Васина Т.А. Сравнительная характеристика антимикробного действия антибиотиков и их сочетаний на возбудителей, выделенных от больных хроническим гнойным синуситом. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1985.- № 6. - С.33-35. 142. Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. - М., «Медицина», 1983. – 258 с. 143. Тимен Г.Э. Лазерное излучение и его использование в оториноларингологии. Москва, 1980. - № 6. – 71 С. 65. 144. Тимиргалиев М.Х., Левина Е.Н., Юрина Т.М. Лазерная терапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух. // Вестн. оториноларингологии. - 1985.- № 2.- С. 56-60. 145. Титоренко В.А., Ярош Л.Б., Наумов М.В. Антибактериальное действие излучения гелий-неонового лазера на микрофлору парадонтальных карманов, сенсибилизированную метиленовой синью: Материалы научно – практической конференции. – Саратов, 2001. - С. 127-128. 118 146. Титоренко В.А. Анимикробное действие излучения гелий-неонового лазера на микрофлору парадонтальных карманов, сенсибилизированную метиленовой синью: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2002. 18 с. 147. Тихомиров И.И., Катаева В.А. О новом государственном стандарте по лазерной безопасности и эксплуатации лазерных изделий ГОСТ Р 50723 - 94. // Гигиена и санитария. - 1996. - № 4. - С. 15-16. 148. Трушин А.А. К вопросу о лечении гайморитов методом пролонгированного дренирования. / Современные принципы диагностики и терапии при травмах уха, горла, носа. Изд-во Саратовского университета. 1980. – С. 69-70. 149. Тучин В.В. Исследование биотканей методами светорассеяния // УФН. - 1997. - Т. 167. С. 517. 150. Тучин В.В. Лазеры и волоконная оптика в биомедицинских исследованиях. Саратов, Изд-во Сарат. ун-та, 1998. - 384 с. 151. Федотов В.В., Демьяненко В.В. Лечение больных верхнечелюстным синуситом методом длительного дренирования, нормобарической оксигенацией и инфракрасными лучами. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1983. № 6. – С. 67-68. 152. Хлыстов Ю.А., Смирнова А.В., Разумный В.П. Применение 5% диоксидиновой мази для лечения больных хроническим гнойным гайморитом. // Вестник оторинолариногологии. - 1987. - № 4. – С. 66-67. 153. Черницкий Е.А., Воробей А.В. Сенсибилизируемые фотоповреждения клеток // Успехи современной биологии. 1986. - Т. 101. - Вып. 1 - С.100-112. 154. Шеврыгин Б.В. Справочник оториноларинголога. // Изд-во «КРОН-ПРЕСС». М., 1996. – 470 с. 155. Шиленкова В.В., Марков Г.И., Мазетов Г.С., Маслов С.А., Корочкина Н.Ф. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 5. – С. 28-33. 156. Шинкаренко Н.В., Алесковский В.Б. Химические свойства синглентного молекулярного кислорода и значение его в биологических системах. // Успехи химии. - 1982. – Т 51. - № 5. – С. 713-735. 119 157. Шумяк А.М. К вопросу об осложнениях со стороны органа зрения при пункциях верхнечелюстной пазухи. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной оториноларингологии. Изд-во «Сабчота Сакартвело», Тбилиси. 1974. – С. 143-153. 158. Шустер М.А., Исаев В.М., Речицкий В.И., Тимиргалеев М.Х. Лечение вазомоторного ринита, невралгий тройничного нерва и синдром Сладера облучением крылонебного узла гелий-неоновым лазером. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1988.- № 4.- С.35-39. 159. Шустер М.А.., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. - М:, «Медицина», 1989. – 206 с. 160. Яшан И.А., Ковалик П.В., Протасевич Г.С. Отдаленные результаты лечения прополисом больных хроническим гнойным гайморитом. // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - № 3. – С. 15-16. 161. Aust R., Dettner B., Falck B. Studies of the effect of peroral fenylpropanolamin on the functional size of human maxillary ostium. // Acta oto-laryng. (Stockh.). 1979. - Vol 88. – N 5 – 6. – Р. 455-458. 162. Axelsson A., Runze U. Comparison of subjective and radiological findings during the course of acute maxillary sinusitis. // Ann. Otol. 1983. - Vol. 92. – N 1pI. – Р. 75-77. 163. Bashkatov A.N., Genina E.A., Kochubey V.I., Stolnitz M.M., Bashkatova T.A., Novikova O.V., Peshkova A.Yu., Tuchin V.V. Optical properties of melanin in the skin and skin-like phantoms // Proc. SPIE. 2000. - Vol. 4162 - P. 219-226. 164. Bashkatov A.N., Genina E.A., Kochubey V.I., Tuchin V.V. Estimation of wavelength dependence of refractive index of collagen fibers of scleral tissue // Proc. SPIE. 2000. Vol. 4162 - P. 265-268. 165. Bashkatov A.N., Genina E.A., Korovina I.V., Kochubey V.I., Sinichkin Yu.P., Tuchin V.V. In vivo and in vitro study of control of rat skin optical properties by acting of osmotical liquid // Proc. SPIE, 2000. - Vol. 4224.- P. 300-311. 166. Beck R.E., Schultz J.S. Hindrance of solute diffusion within membranes as measured with microporous membranes of known pore geometry // Biochem. Biophys. Acta. 1972. - Vol. 255. - P. 272-303. 167. Beek J.F., Blokland P., Posthumus P., Aalders M., Pickering J.W., Sterenborg H.J.C.M., van Gemert M.J.C. In vitro double-integrating-sphere optical properties of tissues between 630 and 1064 nm // Phys. Med. Biol. 1997. - Vol. 42 - P. 2255-2261. 120 168. Berlinger N.T. Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patients. // Laringoscope. 1985. - Vol 95. – N 1. – Р. 29-33. 169. Bevilacqua F., Depeursinge C. Monte Carlo study of diffuse reflectance at source-detector separations close to one transport mean free path // J. Opt. Soc. Am. A, 1999. - Vol. 16 N. 12 - P. 2935-2945. 170. Blank I.H., Moloney J., Emslie A.G., Simon I., Apt C. The diffusion of water across the stratum corneum as a function of its water content // J. Invest. Dermatol. 1984. -Vol. 82. P. 188-194. 171. Brunner F.X., Naujoks J.H., Schmid W. Zur Therapie er Sinusitis im Kindsalter. // Laryng. Rhinol. Otol. 1984. - Vol 63. – N 4. - Р. 193-195. 172. Burns T., Wilson M., Pearson G.J. Effect of dentine and collagen on the lethal photosensitization of Streptococcus mutans. // Caries Res. 1995. – N 29. – Р. 192-197. 173. Burns T., Wilson M., Pearson G.J. Sensitisation of cariogenic bacteria to killing by light from a helium-neon laser. // J. Med. Microdiol. 1993. – N. 38. – Р. 401-405. 174. Chamayou P. Exploration ultrasonographique des sinus de la fase. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol 104. – N 1. – Р. 27-33. 175. Chrzanowski R.R., Rupp N.T., Kuhn F.A., Phillips A.E., Dolen W.K. Allergic fungi in allergic fungal sinusitis. //Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. – N 79. – Р. 431-435. 176. Claeske K.D. Witting R. Quantitative Ig A Bestimmung im Nasensekret bei Rhinopathia allergica mittels Electroimmunassey nash Laurell. // HNO-Praxis. 1983. - Vol 8. – N 1. Р. 63-67. 177. Daele J.J.M. Sinusitis in child. //Acta oto-rhino-laryng. belg., 1984. - Vol 38. – N 3. – Р. 315-319. 178. Datta A., Pandhi S.C., Mehra Y.N. Antral Catheterization in Maxillary Sinusitis. // Indian J. Otolaringol. 1979. - Vol. 31. – N 3. - Р. 94. 179. Dobson J., Wilson M. Sensitization of oral bacteria in biofilms to killing by light from a low-power laser. // Arch. Oral. Biol. 1992. – N 37. – Р. 883-887. 180. Dolotov L.E., Sinichkin Yu.P., Tuchin V.V., Utz S.R., Altshuler G.B., Yaroslavsky I.V. Design and evaluation of a novel portable erythema-melanin-meter // Lasers Surg. Med., 2004. - Vol. 34, P. 127-135. 181. Du Y., Hu X.H., Cariveau M., Kalmus G.W., Lu J.Q. // Phys. Med. Biol. 2001. - Vol 46. P. 167. 121 182. Engquist S., Lundberg C. Bacteria and inflammatory cells in maxillary sinusitis. // Arch. Oto-Rhino-Laryngol. 1984. - Vol 239. – N 2.- Р. 173-180. 183. Estancona N.G., Andres J.M. Sinusite et asthme infantiles: correlations et traitement. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol. 104. – N. 1.– Р. 95. 184. Fatti-Hi A., El Ashmawi S.A Recent immunological concept of some nasal disiases. // J. Laring. 1980. - 94. - N 3. – Р. 291-299. 185. Friedman R. Asthma and bacterial sinusitis in children. // J. Allergy Clin Immunol. 1984. – N. 74. – Р. 185-189. 186. Garcin M., Brisac A., Ostorero M. Interet de la manometrie nasosinusienne dans les sinusites maxillsres. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - 104. – N. 1.- Р. 33-37. 187. Giebel W., Reijula A., Breuninger N., Ullmann U. Quantitative bestimmung von protein, albumin und antibiotika imm nasensekret von patienten mit acuter sinusitis. // Arch. OtoRhino-Laryng. (Berl.). 1979. - Vol. 225. – N. 2.– Р. 141-148. 188. Giebel W., Schonleber K.H., Breuniger H., Ullmann U. Quantitative bestimmung von protein, albumin und antibiotika im nasensekret gesunder probanden. // Arch. Oto-rhinoLaryng. (Berl.), 1979. - Vol. 225. – N.2. - Р. 149–159. 189. Goldstein M.F. Allergic Aspergillis sinusitis. // J. Allergy Clin Immunol. 1985. – N 76. Р. 515-524. 190. Golhar S. Nasal mucus clearance. // J. Laryngol. Otol. 1986. - Vol. 100. – N. 5. – Р. 533538. 191. Graaff R., Aarnoudse J.G., Zijp J.R., Sloot P.M.A., de Mul F.F.M., Greve J., Koelink M.H. Reduced light-scattering properties for mixtures of spherical particles: a simple approximation derived from Mie calculations // Appl. Opt., 1992. - Vol. 31 - N. 10, P. 1370-1376. 192. Guillen C. Explorstion radiologique des sinus. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol. 104. – N. 1. – Р. 17-18. 193. Gwalthey J.M. Acute sinusitis in adults. // Amer. J. Otolaryngol. 1983. - Vol. 4. – N. 6. – Р. 422-423. 194. Hammer M., Roggan A., Schweitzer D., Muller G. Optical properties of ocular fundus tissues – an in vitro study using the double-integrating-sphere technique and inverse Monte Carlo simulation // Phys. Med. Biol. 1995. - Vol. 40 - P. 963-978. 195. Hammer M., Schweitzer D. Quantitative reflection spectroscopy at the human ocular fundus // Phys. Med. Biol. 2002. - Vol. 47. - P. 179-191. 122 196. Harada T., Sakakura Y., Miyoshi Y. Serum bactericidal effect on capsulated and noncapsulated Haemophilus influenzae in chronic sinusitis. // Arch. Oto-Rhino-Laryng. 1984 - Vol. 240. – N. 1. – Р. 79-83. 197. Hellmich S. Surgical treatment of sinusitis. // Acta Oto-rhino-laryngol. belg. 1983. - Vol. 37. – N. 4. - Р. 624-634. 198. Jacques S.L., Origins of tissue optical properties in UVA, visible and NIR regions // Advances in Optical Imaging and Photon Migration, Eds. R.R. Alfano ans J.G. Fujimoto, TOPS 1996. - Vol. 2. - P. 364-371. 199. Jafek B.W. Ultrastructure of human nasal mucosa. // Laryngoscope. 1983 - Vol. 93. – N. 12. – Р. 1576-1596. 200. Jahnke V. Ultrastruktur der normalrn nasenschleimhaut des venschen. // Z. Laryng. Rhinol. 1972. - Р. 51, 1, 30-41. 201. Jannert M., Andreasson L., Invarsson A. Studies on the maxillary ostial function in cases with maxillary pain, intrasinusal cysts and chronic sinusitis. // Acta oto-laryngol, 1984. Vol 97. – N ¾. – Р. 325-334. 202. Katzenstein A. Allergic aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. – 1983. - N 72. – Р. 89-93. 203. Kelly J.H., Fried M. P., Strome M. Pseudomonas rhinosinusitis. // Laryngoscope. 1984. Vol. 94. – N. 2pI, Р. 192-196. 204. Kou L., Labrie D., Chylek P. Refractive indices of water and ice in the 0.65-2.5 µm spectral range // Appl. Opt., 1993. - Vol. 32. - P. 3531-3540. 205. Le Mouel C. La physiologie des sinus. // Rev. Laring.Otol. Rhinol. 1983. - Vol 104. – N 1. - Р. 11-15. 206. Maasing H. Rhinomanomrtry, different techniques and results. // Acta oto-rhino-laring. belg. 1979. - Vol. 33. – N. 4. – Р. 566-571. 207. Mackay I., Stanley P., Greenstone M., Hlmes P., Cole P. A nose clinic: Initisl results. // J. Laryngol. Otol. 1983. - Vol. 97. – N. 10. – Р. 925-931. 208. Mann W. Diagnostic ultrasonogrphy in paranasal sinus disease. A 5-year review. // ORL. 1979. - Vol. 41. – N. 3. – Р. 168-174. 209. Mann W., Pelz K. Ein beitrag zur bakteriologischen diagnostik und empirischen antibiotikatherapie bei nasennebenhohlenentzundungen. // Thrapiewoche. 1979. - Vol 29. – N. 51. – Р. 8828-8831. 123 210. Mourant J.R., Bigio I.J., Jack D.A., Johnson T.M., Miller H.D. Measuring absorption coefficients in small volumes of highly scattering media: source-detector separations for which path lengths do not depend on scattering properties // Appl. Opt. 1997. - Vol. 36. N. 22, P. 5655-5661. 211. Mourant J.R., Fuselier T., Boyer J., Johnson T.M., Bigio I.J. Predictions and measurements of scattering and absorption over broad wavelength ranges in tissue phantoms // Appl. Opt. 1997. - Vol. 36. - N. 4, P. 949-957. 212. Mourant J.R., Johnson T.M., Los G., Bigio I.J. Non-invasive measurement of chemotherapy drug concentrations in tissue: preliminary demonstrations of in vivo measurements // Phys. Med. Biol., 1999. - Vol. 44 - P. 1397-1417. 213. Murray P.J. Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwel-Luc procedure. // Laryngoscope. 1983. - Vol 93. - N. 3, - Р. 282-284. 214. Mygind N., Winther B. Light- and Scanning Electron-microscopy of the nasal mucosa. // Acta otorino-laryng. belg. 1979. - Vol. 33. – N. 4. – Р. 591-602. 215. Nemati B., Rylander III H.G., Welch A.J. Optical properties of conjunctiva, sclera, and the ciliary body and their consequences for transscleral cyclophotocoagulation // Appl. Opt., 1996. - Vol. 35. - N. 19, P. 3321-3327. 216. Niho M. Sinus irrigation therapy for children with chronic sinusitis. // J. Otolaringol. Japan. 1980. - Vol 83. – N 4. – Р. 424-433. 217. Okamoto H. Iwase T. Morioka T. Dye-mediated bactericidal effect of He-Ne laser irradiation on oral microorganisms. // Laser Surg. Med. 1992. – N 12. – Р. 450-458. 218. Olsson P., Bende M., Ohlin P. The laser Doppler floweret for measuring microcirculation in human nasal mucous // Acta Otolaringol. (Stockh.).-1985. – Vol 99 - P. 133-139. 219. Ovchinnikov I.S., Shoub G.M., Tuchin V.V. Photodynamic action of laser radiation and methylene blue on some opportunistic pathogenic microorganisms of oral cavity. // Optical Technologies in Biophysics and Medicine, Eds. V.V. Tuchin, D.A. Zimnyakov, A.B. Pravdin, Saratov, SPIE, 2000. - Vol. 4001. 220. Pickering J.W., Prahl S.A., van Wieringen N., Beek J.F., Sterenborg H.J.C.M., van Gemert M.J.C. // Appl. Opt. 1993. - Vol 32 - N. 4. P. 399. 221. Popovisi Gh., Costas V. Aspecte deobsebite ale sinuzitelor eu stafilococ. // Oto-RhinoLaryngol., 1979. - Vol 24. – N 4. – Р. 291-294. 222. Portmann M., Algaba J., Bosch J., bouche J., Pessey J. J., Darrouzet J. Therapeutique des sinusites chroniques. // Rev. Laryng. Rhinol. 1983. - Vol 104. – n Z 1. – Р. 99-113. 124 223. Prahl S.A. The adding-doubling method // In: Optical-thermal response of laser-irradiated tissue // Eds A.J. Welch, M.J.C. van Gemert. N.Y., Plenum Press, 1995. - P. 101-129. 224. Prahl S.A., van Gemert M.J.C., Welch A.J., Determining the optical properties of turbid media by using the adding-doubling method. // Appl. Opt., 1993. - Vol. 32 - N. 4, P. 559568. 225. Prahl, S.A. 1999. Optical absorption of Methylene Blue (http://omlc.ogi.edu/spectra/) 226. Press W.H., Tuekolsky S.A., Vettering W.T., Flannery B.P. Numerical recipes in C: the art of scientific computing // Cambridge: Cambridge University Press, 1992. - Р. 994. 227. Ritz J.-P., Roggan A., Isbert C., Muller G., Buhr H., Germer C.-T. Optical properties of native and coagulated porcine liver tissue between 400 and 2400 nm // Lasers Surg. Med. 2001. - Vol. 29 - P. 205-212. 228. Roggan A., Friebel M., Dorschel K., Hahn A., Muller G. Optical properties of circulating human blood in the wavelength range 400-2500 nm // J. Biomed. Opt. 1999. - Vol. 4. - N. 1, P. 36-46. 229. Rouvier P., Garcia C., Beltrando J. I., Dehon A. Endoscopie du sinus maxillare. // Rev. Laryng. Otol. Rjhinol. 1983. - Vol 104. – N 1. Р. 23-26. 230. Sakakura Y. Nasal secretion from normal subjects. //Auris nasus larynx. 1979. - 6. – N 2, Р. 71-78. 231. Sakakura Y., Ukai K., Yamagiwa M., Murai S., Miyoshi Y. Nasal mucociliary function in man. // J. Otolaryng. Jap. 1980. - Vol. 83. – N. 12. – Р. 1592-1598. 232. Sardar D.K., Levy L.B. Optical properties of whole blood // Lasers Med. Sci., 1998. - Vol. 13, P. 106-111. 233. Sardar D.K., Mayo M.L., Glickman R.D. Optical characterization of melanin // J. Biomed. Opt., 2001. - Vol. 6. - N. 4, P. 404-411. 234. Schmitt J.M., Kumar G. Optical scattering properties of soft tissue: a discrete particle model. // Appl. Opt. 1998. - Vol. 37. - N. 13, P. 2788-2797. 235. Schmoldt U., Tiedjen K.U. Zur sinusitis paranasalis bei kindern. // H.N.O. 1983. - 31 - N. 9. - Р. 311-313. 236. Schorn K., Hochstrasser K. Biochemical investigations of nasal secretions. // Acta otorhino-laryng. belg. 1979. - Vol 33. – N. 4. – Р. 603-606. 237. Schwartz H.J. Allergic fungal sinusitis: experience in an ambulatory allergy practice. // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 1996. – N. 77. – Р. 500-502. 125 238. Sennhenn B., Giese K., Plamann K., Harendt N., Kolmel K. In vivo Evaluation of the Penetration of Topically Applied Drugs into Human Skin by Spectroscopic Methods // Skin Pharmacol. 1993. - Vol. 6. - P. 152-160. 239. Sherman A.H., Amoore J.E., Weigel V. The Piridine Scale for Clinical Measurement of Olfactory Threshold: A Quantitative Reevaluation. // Otolaryngology. 1979. - Vol 87. – N. 6. – Р. 717-773. 240. Slavin R.G. Sinusitis. // J. Allergy Clin. Immunol. – 1984. – N. 73. – Р. 712-715. 241. Smith R.C., and Baker K.S. Optical properties of the clearest natural waters (200-800 nm) // Appl. Opt. 1981. - Vol. 20. - P. 177-184. 242. Stratonnikov A.A., Ermishova N.V., Meerovich G.A., Kudashev B.V., Vakulovskaya E.G., Loschenov V.B. Simultaneous measurement of photosensitizer absorption and fluorescence in patients undergoing photodynamic therapy // Proc. SPIE. 2002. - Vol. 4613. - P. 162-173. 243. Traissac L., Bebear C., Claros P., Dalous A. Patologie sinusienne de l enfant. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - 104. – N. 1. – Р. 55-75. 244. Traserra-Parareda J. Patologis de la sinusitis. // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol. 104. – N 1. - Р. 39-43. 245. Trelles M. A., Mayayo E., Iglesias J. M. Histologic study of the action of He-Ne laser on the mucosa of the rabbit and its clinical objectives //Optoelectronics in Medicine: Inter. Kongr. Laser-83 // Ed. Waidelich W.-Berlin: Springer Verl., 1984. - P.215-222. 246. Troy T.L., Thennadil S.N. Optical properties of human skin in the near infrared wavelength range of 1000 to 2200 nm // J. Biomed. Opt. 2001. - Vol. 6. - N. 2, P. 167-176. 247. Tuchin V.V. Tissue optics: Light Scattering Methods and Instruments for Medical Diagnosis // SPIE Tutorial Text in Optical Engineering, SPIE Press, 2000. - Vol. T38, Washington, Bellingham, 353 p. 248. Tuchin V.V., Maksimova I.L., Zimnyakov D.A., Kon I.L., Mavlutov A.H., Mishin A.A. Light propagation in tissues with controlled optical properties // J. Biomed. Opt. 1997. Vol. 2. - N. 4. P. 401-417. 249. Twersky V. Transparency of pair-correlated, random distributions of small scatters, with application to the cornea //J. Opt. Soc. Am. 1975. - Vol. 65. - P. 524-530. 250. Ugryumova N., Matcher S.J., Attenburrow D.P. Measurement of bone mineral density via light scattering // Phys. Med. Biol. 2004. - Vol. 49 - P. 469-483. 126 251. Van Cauwenberge P. Medikamenteuze behandeling van sinusitis. // Acta oto-rhinolaryngol. belg. 1983. - Vol 37. – N 4. – Р. 614-623. 252. Wald E.R. Acute sinusitis and orbital complications in chidren. // Amer. J. Otolaryngol. 1983. - Vol. 4. – N. 6. - Р. 424-427. 253. Wald E.R. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: A comparative study of amoxicillin and cefaclor. // The Journal of Pediatrics. – 1984. – N. 104 - Р. 297-302. 254. Wald E.R. Clinical practice guideline: management of sinusitis. // Pediatrics. – 2001. – N. 3. – Р. 798-808. 255. Walsh L.J. The current status of Low Level Laser Therapy in dentistry. Part 2. Hard tissue applications. // Australian Dental Journal. 1997. – N 42 (5). – Р. 302-306. 256. Wang R.K. Modelling optical properties of soft tissue by fractal distribution of scatterers // J. Modern Opt. 2000 - Vol. 47. - N. 1 - P. 103-120. 257. Weersink R.A., Hayward J.E., Diamond K.R., Patterson M.S. Accuracy of noninvasive in vivo measurements of photosensitizer uptake based on a diffusion model of reflectance spectroscopy // Photochemistry and Photobiology. 1997. - Vol. 66. - N. 3, P. 326-335. 258. Wen-Yang Su, Chen Liu, Shuian-Yeng Hung, Wei-Fu Tsai. Bacteriological study in chronic maxillary sinusitis. // Laryngoscope. 1983. - Vol 93. – N 7. – Р. 931-934. 259. Westernhagen B. Die operative Kieferhohlensanierung – ein routineeingriff? // H.N.O. 1983. - Vol. 31. - N. 5. – Р. 158-160. 260. Wilson M., Burns T., Pratten J., Pearson G. J. Bacteria in supragingival plaque samples can be killed by low-power laser light in the presence of a photosensitizer. // J. Appl. Bacteriol. 1995. - N. 78. – Р. 569-574. 261. Winther B., Brofeldt S., Christensen B., Myngind N. Light and scanning electron microscopy of nasal biopsy material from patients with naturally acquied common colds. // Acta oto-laryngol. 1984. - Vol. 97. – N ¾. – Р. 309-318. 262. Yaida M., Naitoh M., Iwata S., Nishimura T., Nakanishi Y., Okada T. Bacterial examination of chronic sinusitis. // Pract. Otol. Kioto. 1983. - Vol. 76. – N. 3 Suppl. 2k, Р. 1031-1038. 263. Yaroslavsky A.N., Priezzhev A.V., Rodriguez J., Yaroslavsky I.V., Battarbee H. Optics of Blood // Handbook of Optical Biomedical Diagnostics / Ed. by Tuchin V.V. Bellingham, Washington, USA: SPIE Press, 2002. - Vol. PM107. - P. 169. 264. Yoshii S. Immunofluorescent studies of chronic sinusitis. // I. Otolsring. Jap. 1980. - Vol. 83. – N 8. – Р. 908-908. 127 265. Zhu C., Liu Q., Ramanujam N. Effect of fiber optic probe geometry on depth-resolved fluorescence measurements from epithelial tissues: a Monte Carlo simulation // J. Biomed. Opt. 2003. - Vol. 8. - N. 2, P. 237-247. 266. Zourabian A., Siegel A., Chance B., Ramanujan N., Rode M., Boas D.A. Trans-abdominal monitoring of fetal arterial blood oxygenation using pulse oximetry // J. Biomed. Opt. 2000. - Vol. 5. - N. 4, P. 391-405.
