На правах рукописи Суворова Светлана Александровна
реклама
На правах рукописи Суворова Светлана Александровна ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТОГО РИСКА И ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14. 01. 05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 Работа выполнена учреждении в высшего Государственном бюджетном профессионального образовательном образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович; доктор медицинских наук, доцент Паршина Светлана Серафимовна. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального медицинский образования университет Самарский Министерства государственный здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится «08» декабря 2012 года в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «____»_________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В Российской Федерации в течение года более 1,5 миллиона больных с кардиоваскулярной патологией госпитализируются в больницы [Госкомстат РФ, 2007], из них большую часть составляют пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Вполне очевидно, что качество стационарного обследования и лечения оказывает большое влияние как на госпитальный период, так и на значительный срок последующей жизни больного ИБС. В этой связи считается безусловно важными выявление и коррекция факторов сердечно– сосудистого риска и коморбидных состояний у госпитализированных больных ИБС. В целом анемия–достаточно частое явление среди коронарных больных, особенно при сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Клиницистам хорошо знакомо влияние снижения уровня гемоглобина на тяжесть проявлений стенокардии [Конев Ю.В., Крылова С.В., Гаврилова А.В. и соавт., 2001]. Известны негативные изменения гемостаза [Белошевский В.А., Минаков Э.В., 1995], метаболизма миокарда [Арутюнов Г. П., 2003; Беленков Ю.Н., Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю. и соавт., 2009], усугубление осложнений ИБС, в частности, ХСН при анемии. Установлено существенное значение анемии как фактора риска неблагоприятных событий при различных формах ИБС, в частности, при остром коронарном синдроме, сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда [Chonchol M., Nielson C., 2008]. Необходимо отметить, что взаимодействие анемического синдрома с другими факторами сердечно–сосудистого риска изучено крайне мало, в том числе и с основными факторами риска, использующимися в системе SCORE [Европейское руководство по кардиоваскулярной профилактике, 2007 г.]. Недостаточно исследована взаимосвязь анемии как коморбидного состояния с артериальной гипертонией (АГ) и сердечной недостаточностью. Единичны исследования, касающиеся характера и причины анемии при ИБС, в 3 частности, практически не проанализирована роль распространенных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Все это послужило основанием для проведения нами специального исследования. Цель работы: исследовать факторы сердечно–сосудистого риска, клинические и эхокардиографические характеристики насосной функции сердца у больных стационара с ишемической болезнью крови, хронической сердечной недостаточностью и анемическим синдромом и предложить рекомендации по оценке клинического статуса этой категории пациентов. Задачи исследования: 1. Изучить основные факторы сердечно - сосудистого риска и клинические характеристики у стационарных больных с ИБС в зависимости от наличия анемического синдрома. 2. Оценить уровень гемоглобина и эритроцитов крови, встречаемость анемического синдрома у больных, госпитализированных по поводу ИБС, в зависимости от пола, наличия и степени артериальной гипертонии. 3. Провести анализ взаимосвязи анемического синдрома и уровня общего холестерина крови с учетом пола и степени артериальной гипертонии изучаемой категории больных. 4. Изучить лабораторные показатели анемии на фоне ИБС в зависимости от степеней тяжести хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и их различных сочетаний. 5. Установить особенности характеристик функционального состояния левого желудочка при сочетании ИБС и анемии и различной степени тяжести хронической сердечной недостаточности. 6. Проанализировать эхокардиографические параметры сократимости миокарда у стационарных больных ИБС при анемии в зависимости от степени тяжести артериальной гипертонии. 7. Уточнить взаимосвязь анемии и хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и оценить роль дефицита железа в развитии анемического синдрома у стационарных больных ИБС. 4 Научная новизна Выявлено наличие существенных особенностей факторов сердечно– сосудистого риска у стационарных больных с ИБС и анемией. У больных, госпитализированных по поводу ИБС, установлена зависимость уровня гемоглобина и эритроцитов крови от различных сочетаний пола и степени артериальной гипертонии. С помощью многофакторного анализа у коронарных больных показана взаимосвязь уровня общего холестерина с анемией, причем наличие и характер этой взаимосвязи зависели от пола и степени артериальной гипертонии. Обнаружены существенные изменения значений гемоглобина и эритроцитов крови при различных сочетаниях хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у стационарных пациентов с ИБС. Отмечено, что наличие анемии влияет на характер зависимости эхокардиографических показателей сократимости миокарда от степени тяжести артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности у стационарных больных ИБС. Выявлено сочетанное негативное влияние ИБС и ГЭРБ на уровень гемоглобина в крови, не связанное с развитием дефицита железа. Практическая значимость Отмечено, что у больных, госпитализированных с ИБС, страдающих артериальной гипертонией, особенно 2 и 3-й степеней, относительно часто выявляется сниженный уровень гемоглобина в крови. Данная закономерность в большей мере характерна для женщин. Среди больных с ИБС и выраженной ХСН наиболее часто анемия диагностируется среди пациентов с нормальным артериальным давлением. Отличительными чертами больных анемией и ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью III функционального класса, являются сохраненная фракция изгнания и относительно нормальные значения диастолического размера левого желудочка. У госпитализированных больных сочетание ИБС и ГЭРБ, особенно ее 5 эрозивной формы, неблагоприятно в отношении развития анемии, по характеристикам соответствующей «анемии при хронических заболеваниях». Основные положения, выносимые на защиту 1. У стационарных пациентов с ишемической болезнью сердца анемия ассоциируется с сочетанием факторов сердечно–сосудистого риска, которое отличается от такового у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина. 2. Уровни гемоглобина и эритроцитов в крови на фоне ИБС разнонаправленно изменяются в зависимости от сочетания различных по степени тяжести хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии. 3. Анемический синдром существенно отражается на изменениях сократимости левого желудочка при увеличении степени хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных ИБС. 4. У пациентов, госпитализированных по поводу ИБС, анемия нередко ассоциируется с ГЭРБ, особенно с ее эрозивной формой; при этом дефицит железа не является ведущей причиной анемического синдрома. Внедрение результатов исследования Полученные теоретические и практические результаты используются в лечебной и диагностической работе кардиологического и терапевтического отделений МБУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска»; Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, а также в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет в ходе лекционных, семинарских и практических занятий для подготовки врачей и клинических ординаторов. Апробация диссертации Материалы диссертационной работы были изложены и обсуждены на Всероссийском научно – образовательном форуме «Профилактическая 6 кардиология» (Москва, 2010); на межрегиональной научно – практической конференции Поволжья (Ульяновск, 2010, 2011 гг.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура работы Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 213 источников, в том числе 79 отечественных и 134 иностранных. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы Материалы исследования и их анализ были проведены в три этапа. В первой части для уточнения распространенности анемии и ее сочетания с другими характеристиками коронарных больных были проанализированы данные историй болезни 377 стационарных пациентов с ИБС. Во второй части – анализировали 137 историй болезни только тех больных, у которых наблюдали сочетание ИБС и анемии. Было проведено дополнительное обследование пациентов для изучения роли заболеваний ЖКТ и, в частности, ГЭРБ в развитии анемического синдрома при ИБС. В общей сложности в исследование были включены 739 пациентов (табл.1). Критериями включения были: наличие ИБС в качестве основного диагноза и хотя бы одно недвусмысленное инструментальное подтверждение ИБС в ходе текущей госпитализации либо по данным документов о предыдущих обследованиях. 7 Таблица 1 Время обследования и контингент, включенный в работу (M±StD). Период обследования 2004 - 2007 гг. 2008 - 2010 гг. 2009-2010 гг. Диагноз ИБС (анемия учитывалась) ИБС + анемия ИБС±ГЭРБ ГЭРБ Метод исследования Анализ историй болезни Анализ историй болезни Клиническое, эндоскопическое, лабораторное обследования Клиническое, эндоскопическое, лабораторное обследования Число пациентов 377 137 152 73 Возраст больных 55,6 ± 12 60,1±10,9 59,7±11,1 56,7±12,4 В исследование не включали больных с тяжелой, по критериям ВОЗ, анемией, с ХСН IV функционального класса, кардиогенным шоком, опасными для жизни нарушениями ритма, признаками развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания, злокачественными новообразованиями, острой фазой или осложненным течением гастроэнтерологических заболеваний, перенесенными обострениями подобного заболевания с явным или возможным кровотечением в последние 3 месяца, установленным хроническим заболеванием почек, заболеваниями крови и другими состояниями, влияющими на гематологические показатели. Учитывали показатели, полученные при поступлении пациентов в стационар. Определяли количество эритроцитов и уровень гемоглобина в капиллярной крови, а также холестерина, мочевины и креатинина в крови при поступлении. Значительной части больных была выполнена эхокардиография. Учитывали основные общепринятые характеристики левого желудочка, которые в большей мере отражали его насосную функцию и позволяли проводить параллели с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Анализировали также результаты эндоскопии верхних отделов 8 пищеварительного тракта и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при которых учитывали наличие наиболее частых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ. Проведены углубленное инструментальное и лабораторное обследования отдельной группы из 152 больных с ИБС и нетяжелой ХСН с определением железа и ферритина сыворотки крови и выполнением эндоскопии для уточнения взаимоотношения ИБС, ГЭРБ и анемического синдрома. Все инструментальные исследования проводили через 7-10 дней после стабилизации состояния, в утренние часы на фоне 12-часовой отмены лекарственных препаратов. По данным эндоскопии, учитывали наличие либо отсутствие эрозий в соответствии с общепринятой классификацией эзофагита по глубине поражения [Savary-Miller], гематологические показатели, уровень железа и ферритина в сыворотке крови. Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff (США) и биохимический анализатор HITACHY-911 (Япония), иммунохемилюминесцентную систему IMMULITE 2000 (США), гастроскоп GIF-E3 OLIMPUS и систему ультразвукового сканирования SIMENS ACUSON 300 (США). Для статистической обработки применяли однофакторный и многофакторный дисперсионный (MANOVA) и непараметрический анализы, таблицы сопряженности с критериями хи-квадрат и Фишера, непараметрический корреляционный анализ; многомерный регрессионный анализ. В качестве меры вариабельности использовали среднее квадратичное отклонение (SD) либо квартили (Q) при распределении, значительно отличающемся от нормального. Расчеты выполнялись по прикладной программе STATISTICA 6. Результаты и их обсуждение В среднем уровень гемоглобина у наших обследуемых на первом этапе исследования был в пределах нормы, а анемию среди больных выявляли в 16% случаев. Встречаемость гипохромной анемии среди больных ИБС не 9 превышала 3%, а большую часть случаев могли трактовать как «анемию при хронических заболеваниях». Полученные нами данные свидетельствуют о значительной распространенности анемического синдрома среди больных ИБС, поступивших в больницу, и подтверждают «представительность» выборки. По формам ишемической болезни и ее осложнениям (кроме ХСН) больные с анемией существенных отличий не имели. Средний уровень гемоглобина оказался достоверно ниже у женщин, чем у мужчин, и по данным регрессионного анализа, значимо уменьшался у пожилых больных. У пациентов с анемией третий функциональный класс ХСН встречался в два раза чаще, чем среди пациентов без анемии. Не отмечено зависимости уровня гемоглобина и наличия анемического синдрома от возраста, сахарного диабета и табакокурения, других клинических показателей (креатинина и мочевины крови), однако среди больных с ИБС выявлена отчетливая взаимосвязь между тяжестью гипертонической болезни (ГБ) и уровнем гемоглобина в крови (табл.2). Таблица 2 Средний уровень гемоглобина в крови (г/л) у стационарных больных ишемической болезнью сердца в зависимости от основных факторов риска (M±SD). Артериальная гипертония Курение Диабет Да Пол 3 ст. АГ 1-2 ст. АГ Нет Да Нет Да Нет Женщины 132,7±15,5 135,2±15,9 143,4±10,6* 141,8±9,1 135,8±14,8 139,4±13,0 134,9±16,0 Мужчины 149,4±9,7 143,4±14,4 143,5±18,8 146,5±14,1 145,2±15,1 137,5±20,9 146,4±13,7 Всего 139,3±15,7 141,9±15,0 143,5±17,3* 141,8±9,0 135,7±14,8 138.6±16,5 141.6±15,8 Примечание:*-Статистическая значимость зависимости (р) от степени артериальной гипертонии <0,05. Среди всех обследуемых у пациентов с нормальным артериальным давлением и ГБ первой стадии данный показатель был наибольшим, а у пациентов с 3-й стадией заболевания – наименьшим. 10 В основном эти различия отмечались среди женщин, у которых гемоглобин крови значимо уменьшался при наличии гипертонической болезни. Среди больных с анемическим синдромом, дополнительно включенных в исследование, тяжелая ГБ (III степени) встречалась достоверно чаще (66,11%), чем среди остальных пациентов (40,7%). Нельзя было исключить, что в данном случае анемия – один из маркеров системной воспалительной реакции [Беленков Ю.Н., Татенкулова С.Н., Мареев В.Ю., 2009], которая, как было установлено, сочетается с тяжелым течением как артериальной гипертонии, так и хронической сердечной недостаточности. Что касается факторов риска, то у больных с анемическим синдромом отмечены некоторые особенности в показателях холестерина крови. У наших пациентов уровень холестерина составил 4,96 ± 1,30 ммоль/л. В целом, для больных с анемией были характерны относительно низкие значения уровня холестерина крови. Напротив, максимальные средние значения зафиксированы в подгруппах пациентов без анемии, и наиболее отчетливыми эти различия были у женщин. Двухфакторный анализ зависимости средних значений холестерина от наличия анемии и степени артериальной гипертонии показал, что как среди лиц с нормальным АД, так и среди больных артериальной гипертонией, отмечалась сходная тенденция – относительно низкие значения уровня холестерина у пациентов с анемией. Эта тенденция была наиболее статистически значимой (p<0,05) в группе лиц с нормальным артериальным давлением; у лиц без анемии и гипертонии уровень холестерина был максимальным (рис. 1). При использовании многофакторного анализа MANOVA и изучении «влияния» на уровень холестерина трех показателей – пола, гипертонии и анемии – было установлено, что только анемия является независимым фактором, достоверно связанным с уровнем холестерина крови у больных ИБС (p=0,04). 11 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 нет АГ АГ 1-2 ст. анемии нет АГ 3 ст. анемия Рис. 1. Средний уровень холестерина (ммоль/л) в крови у стационарных больных ИБС в зависимости от наличия анемии и степени АГ Примечание: * Статистическая значимость различий (р) между отмеченными подгруппами <0.01. Из всех выделенных при трехфакторном анализе групп максимальные значения холестерина отмечались у женщин, не страдающих анемией и артериальной гипертонией, минимальные – были у женщин с анемией и артериальной гипертонией 1-2 стадий. Это еще раз подчеркивает наиболее явные взаимосвязи уровня холестерина с анемией и артериальной гипертонией у женщин, больных ИБС (рис.1). Другие учитываемые клинические показатели значимо не взаимодействовали с анемией и уровнем холестерина крови. Таким образом, полученные результаты можно считать в определенной мере парадоксальными, так как между факторами риска отмечался диссонанс. Максимальный уровень холестерина зафиксирован в группе с наиболее благоприятным сочетанием других факторов: женский пол, нормальное АД и нормальный уровень гемоглобина. И, напротив, у больных с анемией и гипертонией уровень холестерина оказался наименьшим (рис.1). Не исключено, что анемия является индикатором иного сочетания факторов риска и совокупности патогенетических механизмов, приводящих к развитию ИБС. В частности, у таких пациентов в развитии атеросклероза нарушения холестеринового обмена могут играть не столь значительную роль. Определенные особенности в группе женщин, больных ИБС, возможно, 12 связаны с существенными отличиями патогенетических механизмов ИБС у больных женского пола. Не исключено, что анемия при ИБС может ассоциироваться не только с неблагоприятным прогнозом, но и служить индикатором особенностей в механизмах развития заболевания, в том числе и явного участия воспалительного компонента. Был также проведен анализ взаимосвязи анемического синдрома с клиническими и эхокардиографическими характеристиками насосной функции сердца. Проводили многофакторный анализ соотношения изменений кровообращения с анемическим синдромом, с учетом наличия у больных АГ, ХСН и их взаимосвязей с данными анализа «красной» крови. Клиническая тяжесть ХСН значимо отражалась на уровне гемоглобина и эритроцитов крови. Чем больше был функциональный класс, тем ниже средние групповые значения Нb и Er, причем, если между пациентами I и II функциональных классов различия были невелики, то больные III класса отличались максимально и имели наименьший уровень Hb и Er. Среди больных с ХСН частота встречаемости анемии нарастала с увеличением функционального класса. Артериальная гипертония не оказывала изолированного «влияния» на уровень гемоглобина и концентрацию эритроцитов, при этом АГ существенно отражалась на показателях красной крови только совместно с ХСН. Обращало на себя внимание именно сочетанное «влияние» двух факторов как на уровень гемоглобина, так на и уровень эритроцитов. Именно в подгруппе с ХСН III функционального класса (ф.к.) были установлены явные различия. Оказалось, что наименьшие показатели были у больных с гипертензией 1 степени и ХСН III функционального класса. В обсуждаемой подгруппе каждый четвертый страдал анемией. Эти пациенты существенно отличались как от больных с тяжелой ХСН, страдающих гипертонией 2-3-й степеней, так и от больных с I-II фукциональными классами ХСН с различной степенью АГ (рис.2). 13 150 145 140 135 130 125 120 ХСН I+ АГ1 ХСН I+ АГ2-3 ХСН II+ АГ1 ХСН II+ АГ2-3 ХСН III+ АГ1 ХСН III+ АГ2-3 Рис. 2. Уровень гемоглобина крови у больных ИБС в зависимости от функционального класса ХСН и степени артериальной гипертонии. Однозначного объяснения здесь, очевидно, нет. Можно предположить, что имели место различные механизмы развития ХСН. Если у пациентов с АГ прогрессирование ХСН до III функционального класса, вероятно, было обусловлено во многом гемодинамическими и нейроэндокринными факторами, то у больных без тяжелой АГ ведущую роль могли играть иные механизмы, в том числе и воспалительные, одним из маркеров которых могла быть анемия. Полученные результаты в определенной мере противоречат представлениям о кардио-ренальном синдроме [Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., 2008; Silverberg D.S., Wexler D., 2006] и работам, где подчеркивается роль почечного механизма в развитии анемии при ХСН. Безусловно, наличие ХСН отражается на функции почек и, соответственно, на уровне креатинина в крови. У пациентов с III функциональным классом этот показатель был значимо повышен. Однако среди этих больных в подгруппе пациентов без АГ он был несколько ниже, чем у пациентов, страдающих АГ. Последнее закономерно с точки зрения поражения почек при АГ, но несколько противоречит известному мнению о первостепенном значении этого поражения в развитии анемического синдрома, который чаще определялся именно у больных с нормальным АД. В целом, можно говорить не о доминирующей роли почечного фактора в развитии анемии у больных с III функциональным классом ХСН и нормальным артериальным давлением. 14 В соответствии с поставленными задачами мы также анализировали взаимосвязь основных характеристик насосной функции левого желудочка с проявлениями анемического синдрома. В анализ включали последовательно факторы ХСН, АГ и перенесенный инфаркт миокарда. Больные с ХСН были также условно разделены на две подгруппы – с I-II и III функциональными классами. Взаимосвязь между наличием анемии у больных с разными функциональными классами ХСН и двумя основными показателями состояния левого желудочка была по смыслу схожей. Конечный диастолический размер (КДР) у пациентов III функционального класса был несколько ниже, чем у других больных, но статистически незначимо, возможно, за счет большого разброса данных. Обращало на себя внимание как «независимое», так и совместное с ХСН влияние фактора «анемия» на КДР. Среди больных с I-II функциональными классами в группе с анемией КДР был статистически значимо большим, чем в группе без анемии (табл.3). Таблица 3 Конечный диастолический размер левого желудочка в зависимости от класса ХСН и наличия анемии Факторы Значение фактора Значение фактора Число больных Средняя SD 360 51,77 7,92 ХСН I-II 235 51,21 7,48 ХСН III 125 57,25* 10,01 Анемии нет 252 51,69 7,92 Анемия есть 108 52,55 8,08 ХСН/Анемия ХСН I-II Анемии нет 232 51,02 7,33 ХСН/Анемия ХСН I-II Анемия есть 90 53,30 8,87 ХСН/Анемия ХСН III Анемии нет 22 59,31** 10,31 ХСН/Анемия ХСН III Анемия есть 16 49,66# 2,6 Примечание: * - Статистическая значимость зависимости (р) от тяжести ХСН <0,05; **-Статистическая значимость зависимости (р) от тяжести ХСН <0,05; # - Статистическая значимость зависимости (р) от наличия анемии при III ФК ХСН <0,05. 15 Несколько парадоксальными выглядят относительно нормальные значения КДР и фракции изгнания (ФИ) у больных с анемией и III функциональным классом ХСН на фоне значительно увеличенных значений КДР и сниженных показателей ФИ у равных по функциональному классу (III) пациентов без анемии (рис.3). 56 54 52 50 48 46 44 ХСН I-II ХСН I-II+А ХСН III ХСН III+А Рис. 3. Фракция изгнания левого желудочка в зависимости от класса ХСН и наличия анемии Третий функциональный класс у коронарных больных с анемией был, вероятно, обусловлен не только и не столько снижением насосной функции сердца, сколько анемией, хотя не исключена и значительная роль диастолической дисфункции. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с ИБС анемия не сопровождалась адекватными компенсаторными изменениями гемодинамики. У этой категории больных не только не отмечалось увеличения ударного объема сердца, но у подгруппы с III функциональным классом ударный объем (УО) был снижен по сравнению с больными без анемии (рис.4). Это не могло не отразиться на перфузии тканей. 80 75 70 65 60 55 ХСН I-II ХСН I-2+А ХСН III ХСН III+А Рис. 4. Ударный объем сердца желудочка в зависимости от класса ХСН и наличия анемии. 16 Анализ фактора «перенесенный инфаркт миокарда» в сочетании с анемией не показал статистически значимой взаимосвязи с показателями эхокардиографии. На показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка фактор анемии не оказывал статистического влияния, в том числе в сочетании с ХСН, АГ и перенесенным инфарктом миокарда. Сочетанный анализ анемического синдрома и артериальной гипертонии во взаимосвязи с показателями эхокардиографии не показал статистически значимого сочетанного «влияния» на УО и КДР анемии и АГ. Напротив, связь с фракцией изгнания была наиболее демонстративной и статистически значимой. У коронарных больных с 2 - 3 степенями АГ ФИ в целом была ниже, а КДР несколько повышен, что вполне закономерно. Анализ в подгруппах продемонстрировал достоверное сочетанное влияние факторов анемии и АГ, но это влияние было разнонаправленное. Так, у пациентов с 1 степенью АГ анемия сочеталась с повышением фракции выброса. Вероятно, это можно отнести к компенсаторным изменениям в миокарде, обеспечивающим гипердинамию кровообращения. Вместе с этим, более тяжелая гипертензия и анемический синдром в сочетании приводили к некоторому снижению сократимости миокарда, о чем, как представляется, свидетельствуют значения ФИ (табл.4). По результатам многофакторного анализа клинических и эхокардиографических характеристик можно предположить следующее. Комбинации разной степени артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности сочетаются с различными показателями красной крови и встречаемостью анемического синдрома. Последний был наиболее характерен для пациентов с III функциональным классом ХСН при отсутствии АГ. Вероятно, это отражает отличия в причинах снижения функционального класса пациента при различных комбинациях АГ и анемии. Из анализа комбинации ХСН и анемического синдрома также можно сделать сходное заключение о различиях в формировании снижения устойчивости больных с ХСН к нагрузке. 17 Таблица 4 Фракция изгнания левого желудочка сердца в зависимости от степени артериальной гипертонии и наличия анемии Факторы Значение фактора Значение фактора Всего Число больных Средняя Std.Dev. 360 55,38088 10,74417 АГ 1 170 57,71337 9,58167 АГ 2-3 190 53,20000 11,32297 Анемии Нет 287 55,77735 10,58533 Анемия Есть 100 54,24300 11,16364 АГ*Анемия АГ I Анемии нет 153 57,28924 9,63871 АГ*Анемия АГ I Анемия есть 36 60,02414 9,07719 АГ*Анемия АГII-III Анемии нет 102 53,92558 11,40741 АГ*Анемия АГII-III Анемия есть 69 49,88169 11,12647 Примечание: статистическая значимость «влияния» на величину фракции изгнания фактора АГ = 0.00001, фактора анемии = 0.79, сочетанного «влияния» ХСН и АГ = 0.047. Если у пациентов без анемии доминируют кардиальные причины, то у больных с анемическим синдромом одну из ведущих ролей могут играть анемия или те расстройства, которые анемия отражает. Многофакторный анализ (MANOVA) взаимосвязи наиболее распространенных хронических заболеваний верхних отделов желудочнокишечного тракта и анемии показал, что независимыми статистически значимыми (p<0.05) факторами, связанными с уровнем Hb, кроме пола, сердечной недостаточности, у больных ИБС является наличие ГЭРБ. Логистический регрессионный анализ продемонстрировал аналогичные результаты. Другие учитываемые заболевания, в том числе язвенная болезнь, не были значимо связаны с показателями красной крови и наличием анемии. Полученные данные послужили основанием для уточнения взаимосвязи ГЭРБ и анемического синдрома у больных ИБС. Анализ данных второго этапа исследования продемонстрировал, что у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ уровень гемоглобина был несколько (p<0,1 при однофакторном анализе) ниже, чем у пациентов с ИБС (табл. 5). 18 Таблица 5 Показатели эритроцитов, гемоглобина крови и встречаемости анемии в зависимости от наличия ИБС и ГЭРБ (М±SD). Группы пациентов Показатель Эритроциты, 1012/ л Гемоглобин, г\л Встречаемость анемии ИБС ГЭРБ ГЭРБ и ИБС n=75 n=73 n=78 Значимость различий, р 4,38 ± 0,45 4,28 ± 0,56 4,22 ± 0,46 <0.1 134,66 ± 12,10 131,52 ± 14,87 <0.1 24% 28% >0.1 136,45 ± 2,86 19% Подобную же тенденцию наблюдали и в отношении уровня эритроцитов: у больных с ИБС содержание в крови эритроцитов было максимальным, с ГЭРБ – «средним», с сочетанной патологией – минимальным (табл. 5). С использованием данных обследования пациентов, страдающих ГЭРБ и сочетанием ГЭРБ и ИБС, был проведен многофакторный анализ «влияния» формы эзофагита и наличия ИБС на изучаемые гематологические характеристики. Значимой зависимости уровня Hb от факта наличия эрозий в пищеводе не установлено. Установлено существенное независимое негативное «влияние» наличия ИБС на уровень Hb. Кроме того, отчетливое «влияние» на изучаемый показатель оказывало сочетание двух факторов – ИБС и формы эзофагита. У пациентов с комбинацией ИБС и ГЭРБ Hb был несколько снижен; еще более низким этот показатель был у больных с сочетанием ИБС и эрозивной формы эзофагита. Среди подобных пациентов анемию встречали в 35%. Следует отметить, что среди пациентов с ГЭРБ без ИБС значимой взаимосвязи формы эзофагита и уровня Hb не установлено. Следовательно, эрозии как таковые не были фактором, ассоциировавшимся с анемией. При этом и многофакторный, и однофакторный дисперсионный анализы показателей содержания железа в сыворотке крови продемонстрировали противоположные закономерности: значимую зависимость от формы эзофагита и отсутствие таковой от наличия ИБС. При этом, значения этого 19 параметра не выходили за границы нормы и можно говорить лишь об относительном снижении содержания железа в сыворотке. Уровень ферритина в сыворотке крови не зависел статистически значимо от изучаемых заболеваний, однако значения его ниже границы нормы у обследованных больных практически не встречались (табл.6). Невысокую роль дефицита железа в развитии анемии у наших пациентов подтверждают весьма слабая, хотя и статистически значимая, корреляция между уровнем гемоглобина и сывороточного железа (Kendall Tau=0,30), а также отсутствие корреляции уровня гемоглобина и концентрации ферритина (табл.6). Таблица 6 Показатели эритроцитов, гемоглобина крови и железа сыворотки в зависимости от наличия ИБС и формы эзофагита при ГЭРБ (М±SD) Результаты MANOVA. Диагноз ИБС +ГЭРБ ГЭРБ Форма эзофагита Катараль- Эрозивный ный Катаральный Эрозивный Формы ИБС эзофагита Совместно ИБС и форма эзофагита Гемоглобин, г/л 134,19±16, 55 124,82 ±0,46 133,6±12,19 136,1±12,0 0,16 0,02 0,02 16,35± 5,43 11,55± 4,09 17,5±5,11 12,4±6,91 0,0001 0,41 0,90 125 ± 104 (54,8; 228,3) 140±119 (69,5; 214,0) 111±98 (40,6; 211.3) 105±107 (33,8; 208,8) 0,72 0,67 0 ,88 Железо сыворотки крови, мкмоль/л Ферритин сыворотки крови, мкг/л Статистическая значимость «влияния» Следовательно, негативная взаимосвязь наличия ИБС у больных ГЭРБ и уровня гемоглобина, при отсутствии выраженного самостоятельного влияния ГЭРБ, позволяет думать о некой общности патогенеза ИБС, ГЭРБ и анемии у коронарных пациентов. Общим звеном может быть системное воспаление, 20 которое, как известно, является одним из важных механизмов как атеросклеротического процесса [Espinola-Klein C., Rupprecht H.J., Blankenberg S. et al., 2002], так и ГЭРБ. Таким образом, у больных, госпитализированных с ИБС, одним из значимых факторов, негативно отражающимся на уровне гемоглобина, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В целом выявленный характер анемии у больных ИБС во многом соответствовал критериям анемии при хроническом заболевании. ВЫВОДЫ 1. У пациентов стационаров с ишемической болезнью сердца и анемией отмечаются существенные особенности в сочетании факторов сердечно–сосудистого риска. Анемический синдром находится во взаимосвязи с полом, артериальной гипертонией и уровнем холестерина крови, но не зависит от возраста, табакокурения, сахарного диабета и уровня креатинина крови. 2. Среди женщин, страдающих ИБС, артериальная гипертония сочетается с существенной тенденцией к снижению уровня эритроцитов и гемоглобина в крови, у мужчин подобная зависимость менее отчетлива, при этом артериальная гипертония 2 - 3 степеней чаще встречается при анемическом синдроме, чем на фоне нормальных показателей крови. 3. Для стационарных больных с ИБС и анемией характерны относительно низкие значения уровня холестерина крови, а наибольшие значения этого показателя отмечаются в группе больных женского пола без анемии и с нормальным артериальным давлением. 4. Уровни гемоглобина и эритроцитов в крови на фоне ИБС изменяются в зависимости от сочетания различных по степени тяжести хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии. Наличие анемии наиболее характерно для нормотензивных пациентов с III функциональным классом хронической сердечной недостаточности. 21 5. Наиболее значимые особенности эхокардиографических параметров левого желудочка, связанные с анемией, были установлены при сочетании ИБС и хронической сердечной недостаточности III функционального класса. У больных с анемией, в отличие от пациентов без таковой, выраженная сердечная недостаточность не ассоциировалась со снижением фракции изгнания и увеличением конечного диастолического размера левого желудочка, но сочеталась с уменьшенным ударным объемом сердца. 6. Артериальная гипертония в наибольшей мере негативно отражается на сократимости миокарда госпитализированных больных с ИБС в тех случаях, когда сочетается с анемическим синдромом. 7. Повышенная вероятность выявления анемии у стационарных больных ИБС ассоциируется с ГЭРБ. Наибольшее снижение уровня гемоглобина отмечается при сочетании ИБС с эрозивной формой ГЭРБ, при этом не выявляется лабораторных признаков дефицита железа. Эрозивная ГЭРБ, не сочетающаяся с ИБС и другими тяжелыми заболеваниями, не сказывается на концентрации гемоглобина в крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У женщин, больных ИБС, страдающих артериальной гипертонией, особенно 2 и 3-й степеней, относительно часто выявляется анемия, что необходимо учитывать при составлении плана обследования. 2. Среди больных с ИБС, осложненной ХСН, анемия выявляется наиболее часто среди нормотензивных пациентов с высоким функциональным классом. Последнее необходимо принимать во внимание при выделении групп повышенного риска развития анемического синдрома. 3. У больных с анемией, в отличие от пациентов без таковой, выраженная сердечная недостаточность, зачастую не сопровождается снижением фракции изгнания и увеличением конечного диастолического размера левого желудочка. В этой связи оценка состояния и лечение данной 22 категории больных могут иметь существенные особенности, при которых назначение инотропных препаратов, вероятно, не оправдано. 4. Сочетание ИБС и ГЭРБ неблагоприятно в плане развития анемического синдрома, при коррекции которого следует учитывать соответствие его характеристик «анемии при хронических заболеваниях» и независимость от потерь железа даже при эрозивной форме ГЭРБ. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Роль хронической болезни почек в увеличении прямых медицинских затрат на стационарное лечение больных хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, В.И. Горбунов, В.Н. Сучков, С.А. Суворова // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1 (15). – Ульяновск, 2009. – С. 67-71. 2. Гендерные различия в частоте хронической болезни почек у больных хронической сердечной недостаточностью / А.М. Шутов, С.В. Хитева, С.А. Суворова, Е.Г. Старикова // Сердечная недостаточность 2009: материалы IV конгресса (X конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2009. – С. 62. 3. С.А. Суворова, Анемия у больных с ишемической болезнью сердца ассоциируется с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С.А. Суворова, Ю.Г. Шварц // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2010. – С. 256. 4. С.А. Суворова, Анемический синдром у стационарных больных в зависимости от основных факторов риска / С.А. Суворова, Ю.Г. Шварц // Профилактическая кардиология: материалы Всероссийского научно – образовательного форума. – М., 2010. – С. 94. 5. Хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с хронической болезнью почек у пожилых / А.М. Шутов, С.В. Хитева, Е.Р. Макеева, С.А. Суворова // Клиническая геронтология. – 2010. – № 5-6. – С. 11-15. 23 6. С.А. Суворова, Анемический синдром у стационарных больных ишемической болезнью сердца. Маркер воспаления или фактор патогенеза? / С.А. Суворова, Е.В. Пархонюк, Ю.Г. Шварц // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010.– №6(3).– С. 597-600. 7. Анемия у пациентов с ишемической болезнью сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Есть ли взаимосвязь? / С.А. Суворова, А.И. Завьялов, Е.В. Пархонюк, Ю.Г. Шварц // Фундаментальные исследования. – 2011. – №11(2). – С. 362-365. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертония ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИБС – ишемическая болезнь сердца КДР – конечный диастолический размер УО – ударный объем ФИ – фракция изгнания Ф.к. – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность Hb – гемоглобин Er – эритроциты 24 Подписано в печать 21.12.2011 Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в полиграфии по адресу: г. Ульяновск, ул. Оренбургская, д. 27. 25
