Неинвазивное диагностирование и наблюдение за
реклама
DOI: 10.1111/j.1468-3083.2010.03777.x JEADV ИСХОДНАЯ СТАТЬЯ Неинвазивное диагностирование и наблюдение за актиническим хейлитом при помощи отражающей конфокальной микроскопии М. Ульрих (M Ulrich)1,* С. Гонзалез (S González),2,§ Б. Ланге-Асшенфельдт (B Lange-Asschenfeldt),1 Дж. Роверт-Хубер (J Roewert-Huber),1 В. Штерри (W Sterry),1 Э. Штокфлет (E Stockfleth),1 С. Астнер (S Astner)1 1 Центр по лечению рака кожи Шарите, дерматологическое отделение, Медицинский университет Шарите, Берлин 2 Дерматологическая служба, Больница Рамон и Кахал, Мадрид, Испания § Отделение дерматологии, Центр онкологических заболеваний, Memorial Sloan Kettering, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США *Корреспонденция: М. Ульрих Эл. почта: martina.ulrich@charite.de Резюме Исходная информация Актинический хейлит (АХ) представляет собой явление, подобное актиническому кератозу, но на губе. Существует несколько способов лечения заболевания, недавно была описана эффективность диклофенака в гиалуроновой кислоте. Отражающая конфокальная микроскопия (ОКМ) представляет собой неинвазивную методику визуализации, которая с недавнего времени используется для диагностирования актинического кератоза. В настоящей работе мы описываем применимость ОКМ для диагностирования АХ и наблюдения за реакцией на лечение АХ диклофенаком в гиалуроновой кислоте. Методы В исследовании приняли участие 10 пациентов европеоидной расы с клиническим подозрением на АХ. Для проведения неинвазивного диагностирования методика ОКМ использовалась в начальной точке, после чего выполнялась биопсия и последующее сопоставление конфокальных и гистопатологических результатов. Шесть пациентов с гистологическим диагнозом «актинический хейлит» проходили лечение диклофенаком в гиалуроновой кислоте, а наблюдение велось при помощи ОКМ. Результаты Отражающая конфокальная микроскопия смогла верно определить 6 из 7 случаев АХ и 3 из 3 случаев доброкачественных образований. Наиболее важный критерий ОКМ для диагностирования АХ заключался в клеточной атипии шиповатого и зернистого слоев с атипичной ячеистой структурой. У одного пациента с АХ диагноз при помощи ОКМ был поставлен неверно (воспалительный хейлит), поскольку был отмечен выраженный воспалительный ответ и на изображениях ОКМ отсутствовали четкие признаки клеточной атипии. После местного лечения диклофенаком (гель) у 5 из 6 пациентов (83%) отмечена хорошая реакция на лечение с регрессией дисплазии, обнаруженной при последующем обследовании ОКМ. Выводы Отражающая конфокальная микроскопия является перспективным средством неинвазивного диагностирования и ведения актинического хейлита. Однако выраженное воспаление представляет собой проблему для диагностики. По этой причине в сомнительных случаях следует выполнять биопсию. Получено: 31 марта 2010 г.; принято: 31 мая 2010 г. Ключевые слова актинический хейлит, конфокальная микроскопия, диагноз, диклофенак, наблюдение, лечение Конфликт интересов Не заявлено. Введение Актинический хейлит (АХ) представляет собой раннюю стадию плоскоклеточной карциномы in situ губы. Важно поставить диагноз и начать лечение как можно раньше, поскольку заболевание может развиться в инвазивную плоскоклеточную карциному (ПКК), характеризующуюся более агрессивным поведением и увеличенным риском образования метастазов по сравнению с ПКК на других участках. Скорость перехода АХ в ПКК на данный момент неизвестна. В этом отношении в исследовании 65 пациентов из Греции, страдавших АХ, было отмечено, что 16,9% случаев с клиническим диагнозом АХ имели гистологические признаки ПКК.1 Актинический хейлит часто встречается у людей со светлой кожей с хроническим фотоповреждением, при этом часто обнаруживается одновременный актинический кератоз на других участках тела, подверженных воздействию солнца. Что касается клинического проявления, АХ представляет собой не проходящие, сухие и грубые очаги и бляшки, затрагивающие преимущественно центральную часть нижней губы. Часто встречается атрофия или гипопигментация, могут присутствовать очаговые эрозии.2 Дифференциальная диагностика включает воспалительные формы хейлита, такие как гранулематозный хейлит, экзема губы, лишай Вильсона, доброкачественная лейкоплакия или просто сухость кожи и хроническое раздражение.3 Общепризнанными методами лечения хейлита являются удаление хирургическим путем (вермиллектомия), фотодинамическая терапия, криотерапия или лазерное выжигание CO2. Местное лечение 5-фторурацилом (5-FU) и иммуномодулятором имиквимодом использовалось при АХ, однако, 5-фторурацил не смог обеспечить полное исчезновение по результатам гистопатологического исследования4, а имиквимод, как отмечалось, индуцирует образование афтозоподобных язв.5 Недавно была проведена оценка инновационного неинвазивного метода лечения – диклофенака 3% в гиалуроновой кислоте 2,5% – для лечения АХ, исследование показало многообещающие результаты с высокой эффективностью и переносимостью небольшой группой пациентов.6 В 2001 году диклофенак 3% в гиалуроновой кислоте 2,5% был одобрен для лечения актинического кератоза (АК), что подразумевает его использование для эквивалентного АК явления на губе, где проникновение местных препаратов происходит быстрее из-за тонкого рогового слоя или полного его отсутствия.7 Диклофенак действует как ингибитор циклооксигеназы-1 и -2 (COX-1 и -2). В то время как COX-1 постоянно экспрессируется и участвует в физиологических эффектах, таких как цитопротекция слизистой желудка или кровообращение в почках, COX-2 индуцируется провоспалительными цитокинами, факторами роста и активаторами развития опухоли, включая протеинкиназу С (PKC), митоген-активируемую протеинкиназу (MAPK) и ядерный фактор «каппа-би» NF-κB. Повышающая регуляция COX-2 находится в тесной зависимости от нефизиологических состояний, таких как воспаление и рак, а высокая экспрессия COX-2 отмечалась в ряде солидных опухолей, включая опухоли слизистой полости рта.8-12 В недавнем прошлом было показано, что основной механизм действия ингибитора COX-2 заключается в вызывании апоптоза.13,14 Диагноз «АХ» основывается на клиническом обследовании. Тем не менее, для исключения ПКК или воспалительных процессов может потребоваться биопсия. В этом отношении присутствие дисплазии, воспалительного инфильтрата, фотоэластоза и расширения сосудов было недавно отнесено к наиболее распространенным гистологическим показателям АХ.2 Отражающая конфокальная микроскопия (ОКМ) представляет собой неинвазивную методику визуализации с разрешением, близким к гистологическому исследованию, которая позволяет диагностировать ряд воспалительных заболеваний и новообразований кожи in vivo. Недавно было описано применение ОКМ для диагностирования актинического кератита; отмечена высокая чувствительность и специфичность в отношении присутствия полиморфизма в зернистом и шиповатом слоях, а также нарушении структуры.15 Насколько нам известно, ОКМ для оценки АХ еще не рассматривалась. В настоящей работе описываются характеристики ОКМ для АХ и отслеживание ответа на лечение диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте 2,5%. Материалы и методы Участники В общей сложности в исследование было включено 10 последовательных пациентов европеоидной расы с подозрением и клиническими признаками актинического хейлита. Протокол исследования был одобрен Подкомитетом по исследованиям человека Больницы при Университете Шарите в составе Экспертного совета. Лица с прочими значительными кожными заболеваниями в анамнезе были исключены из протокола. Согласие было получено до включения в исследование, и все клинические обследования проводились в соответствии с принципами Хельсинской декларации. Все 10 участников завершили исследование, и данные по всем участникам были включены в анализ. Протокол оценки Клиническая оценка. Пациентов осматривали на наличие АХ, основываясь на результатах клинической оценки в соответствии с руководством по визуальной оценке и диагностированию рака кожи. Клинические фотографии участков кожи выполнялись цифровой камерой (Sony Cybershot 7.2, Sony Corp., Токио, Япония, Canon 350, Токио, Япония) в стандартизированных условиях. Оценка при помощи ОКМ in vivо. Для визуализации использовалось представленное на рынке устройство ОКМ in vivo (Vivascope® 1500, Lucid-Tech Inc., Генриетта, штат Нью-Йорк, США; Mavig GmbH, Мюнхен, Германия). Подробное описание этой методики и устройства публиковалось ранее.16-18 Оценка при помощи отражающей конфокальной микроскопии выполнялась в отношении образований, которые после клинического обследования были отнесены к АХ. Каждый участок кожи систематически оценивался при помощи ОКМ: систематическое горизонтальное определение границ (4х4 – 6х6 мм) проводилось на уровне шиповатого слоя и на уровне поверхностной дермы при помощи функции Vivablock®. Более того, вертикальное определение границ при помощи Vivastack® выполнялось с шагом 5 мкм до максимальной глубины 200 мкм, начиная с рогового слоя, через весь эпидермис и до верхней границы сетчатого слоя дермы. Таблица 1 Критерии ОКМ при актиническом хейлите Критерии ОКМ Морфология при обследовании ОКМ Нарушение рогового слоя Единичные отдельные клетки в поверхностном слое Степень гиперкератоза Наличие большого участка аморфного материала с высокой способностью отражать свет, уменьшенное разрешение более глубоких структур дермы и эпидермиса Паракератоз Наличие клеток с ядрами в роговом слое Атипичная ячеистая Колебание размера и морфологии клеток, разная толщина и структура шиповатого и отражающая способность межклеточных соединений, а также зернистого слоев очаговое разрушение ячеистой структуры Фотоэластоз Наличие кружевовидного материала в утолщенных или прилегающих пучках коллагена Расширение кровеносных Небольшие канальцевые отверстия округлой формы в верхнем слое сосудов / округлые дермы с наличием небольших отражающих свет клеток, кровеносные сосуды перемещающихся при осмотре in vivo Воспаление Небольшие отражающие свет клетки в верхнем слое дермы Рисунок 1 (a) Клинический снимок актинического хейлита (АХ) нижней губы, выглядящего как белесые, несколько атрофированные гиперкератотические бляшки. (b) Стандартный гистологический срез АХ с использованием гематоксилина и эозина с покрывающим паракератозом и скоплением базальных кератиноцитов. Кроме того, в верхнем слое дермы можно увидеть расширенные кровеносные сосуды от круглой до овальной морфологии и клетки воспаления. (c-f) Снимки отражающей конфокальной микроскопии (ОКМ) (500 x 500 мкм) АХ. Снимок (c) получен на уровне рогового слоя, здесь отмечается наличие материала с высокой отражающей способностью в виде коларетки, что соответствует гиперкератозу. (d) Видны небольшие структуры с умеренной отражающей способностью в роговом слое, соответствующие паракератозу. (e) Атипия кератиноцитов на уровне шиповатого слоя с колебанием размера и морфологии клеток, что приводит к нарушению нормальной ячеистой структуры эпидермиса. Темные центральные структуры соответствуют ядрам, а окружающая яркая периферия – цитоплазме кератиноцитов. (f) Снимок, полученный на уровне сосочкового слоя дермы, изображающий темные округлые участки с небольшими округлыми клетками с высокой отражающей способностью в центре, которые движутся при рассмотрении их in vivo и соответствуют расширенным капиллярам и эритроцитам в сосочковом слое дермы. На участках, представляющих особый интерес, в процессе визуализации были сделаны отдельные снимки. Оценка всех участков выполнялась опытным исследователем (M.U.). Участки оценивались по ранее опубликованным критериям ОКМ для АК и известным гистологическим признакам актинического хейлита. Все результаты оценки представлены в Таблице 1. Исследователь (M.U.) ставил диагноз на основании результатов анализа снимков ОКМ, сделанных в ходе наблюдения, до удаления образца для биопсии хирургическим путем. Затем гистопатологические результаты сопоставлялись с результатами ОКМ. Рисунок 2 (a) Клинический снимок воспалительного хейлита, видимого как эрозийная отечная бляшка на нижней губе. (b) Соответствующий снимок гистологического исследования с использованием гематоксилина и эозина с поверхностным шелушением, спонгиозом и многочисленными клетками воспаления в эпидермисе и в сосочковом слое дермы. (c-f) Снимки отражающей конфокальной микроскопии (ОКМ) (500 x 500 мкм) воспалительного хейлита. Снимок (c) получен на уровне рогового слоя, здесь отмечается умеренное разрушение с одиночными отдельными корнеоцитами. Снимок (d) получен на уровне шиповатого слоя и демонстрирует утрату четких границ клеток с увеличением межклеточного пространства. (e) Наличие небольших клеток, отражающих свет, в сосочковом слое дермы между пучками коллагена. (f) Выраженное расширение кровеносных сосудов с большими, удлиненными кровеносными сосудами, заполненными эритроцитами, которые выглядят как небольшие яркие круглые клетки в центре. Гистологическое исследование. Пункционная биопсия выполнялась для каждого пациента, образцы кожи фиксировались в формалине и помещались в парафин для стандартного гистологического анализа. Лечение диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте. Шесть пациентов с подтвержденным биопсией диагнозом «актинический хейлит» прошли лечение диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте 2,5% (Solaraze®, Almirall Hermal GmbH, Райнбек, Германия). Диклофенак 3% в гиалуроновой кислоте 2,5% наносили два раза в день в течение 90 дней в соответствии с рекомендациями по лечению актинических кератозов.19 По этим шести пациентам морфологические изменения на ОКМ оценивали до лечения диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте и через 4 недели после прекращения лечения для определения ответа на лечение. Результаты Клиническая оценка Всего в анализ было включено 10 образований на нижней губе с клиническим подозрением на АХ. Среди участников исследования были 3 мужчины и 10 женщин в возрасте от 46 до 85 лет. При гистологическом исследовании семь образований оказались подтвержденным гистлогически АХ, два – воспалительным хейлитом, а один случай – эпителиальной гиперплазией без атипии. Рисунок 3 Повторное обследование актинического хейлита через 4 недели после завершения лечения диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте 2,5%. (a) Клинический снимок нижней губы, на котором видна регрессия актинического хейлита. (b) Морфология при отражающей конфокальной микроскопии (ОКМ) зернистого слоя с правильными кератиноцитами, образующими ячеистую структуру. (c) Правильная ячеистая структура шиповатого слоя. Темные участки – это сосочки. Снимок (d) получен на уровне границы дермы и эпидермиса и показывает сосочки дермы (обведено красным) с кровеносными сосудами в центре. (e) Коллаген и кровеносные сосуды в поверхностной дерме. Оценка актинического хейлита при помощи ОКМ Во всех семи случаях актинического хейлита при ОКМ наблюдается разрушение рогового слоя. Таким образом, были зарегистрированы отдельные корнеоциты и паракератоз (наличие ядер) в роговом слое. Атипичная ячеистая структура была обнаружена в зернистом и шиповатом слоях во всех повреждениях, при этом масштаб атипии отличался. Атипичная ячеистая структура характеризуется различным размером и морфологией клеток. К дермальным изменениям при АХ относят яркие плотные кружевоподобные пучки, соответствующие фотоэластозу (6/7), а также расширенные и извилистые кровеносные сосуды (7/7) с увеличенным кровообращением при оценке in vivo (Рис. 1, Таблицы 2 и 3). Признаки воспалительного хейлита, видимые при ОКМ Среди случаев доброкачественного воспалительного хейлита в двух случаях отмечены множественные небольшие яркие круглые клетки на границе дермы и эпидермиса, разбросанные между кератиноцитами и пучками коллагена, которые при гистологическом исследовании соответствуют лихеноидному инфильтрату лимфоцитов. Рисунок 4 Повторное обследование воспалительного хейлита через 4 недели лечения стероидами для местного применения (триамцинолонацетонид). (a) Клиническая картина образования с регрессией отека, покраснения и эрозии. (b) Морфология при отражающей конфокальной микроскопии (ОКМ) на уровне рогового слоя с однородной структурой. (с) Ячеистая структура эпидермиса. Снимок (d) получен на уровне поверхностной дермы и демонстрирует остаточное расширение кровеносных сосудов, но с регрессией воспалительного инфильтрата при сравнении с Рис. 1 (e) Отсутствие воспалительного инфильтрата в дерме. Видно остаточное расширение кровеносных сосудов, но по сравнению с Рис. 1 диаметр кровеносного сосуда меньше. В роговом слое отмечены разрушенные кератиноциты и очень маленькие яркие структуры, что соответствует импетигинизации при гистологическом исследовании. Кроме того, при ОКМ была видна повышенная межклеточная яркость, что соотносится со спонгиозом при гистологии. При исследовании ОКМ на уровне дермы обнаружено выраженное расширение и удлинение кровеносных сосудов с крупными анастамозирующими сосудами (Рис. 2, Таблицы 2 и 3). Таблица 2 Критерии ОКМ при актиническом хейлите по сравнению с воспалительными/ доброкачественными изменениями Критерии Актиническ ий хейлит Нарушение рогового слоя Степень гиперкератоза Паракератоз Атипичная ячеистая структура шиповатого и зернистого слоев Отсутствие атипии/ типичная ячеистая структура Спонгиоз Фотоэластоз Расширение кровеносных сосудов/ округлые кровеносные сосуды Множественные небольшие яркие круглые клетки в верхнем слое дермы и на границе дермы и эпидермиса Ветвистые клетки в дерме и на границе дермы и эпидермиса ОКМ: отражающая конфокальная микроскопия. 7/7 5/7 7/7 6/7 Воспалительный доброкачественная лейкоплакия 2/3 0/3 2/3 0/3 1/7 0/7 6/7 7/7 3/3 2/3 1/3 2/3 3/7 2/3 2/7 2/3 хейлит/ Признаки лейкоплакии при ОКМ В единственном случае доброкачественной лейкоплакии отмечено увеличение толщины эпидермиса из-за увеличения слоев эпидермиса (визуализация при помощи VivaStack®). При ОКМ такие признаки воспаления, как спонгиоз и экзоцитоз, а также атипия кератиноцитов, отсутствовали. Гистологическое исследование продемонстрировало эпителиальную гиперплазию без атипии (Таблица 3). Отслеживание ответа на лечение при помощи ОКМ Те пациенты (n = 6), которые проходили лечение диклофенаком 3% в гиалуроновой кислоте 2,5%, прошли оценку ОКМ через 4 недели после завершения лечения для контрольного анализа. У пяти из шести пациентов при ОКМ отмечен хороший ответ на лечение, отмечена клиническая регрессия образования, а также исчезновение клеточной атипии и восстановление структуры эпидермиса с присутствием типичной ячеистой структуры (Рис. 3). У одного пациента при ОКМ зарегистрировано сохранение атипичной ячеистой структуры и атипии кератиноцитов. Оба пациента с воспалительным хейлитом также прошли обследование при помощи ОКМ. Они получали стероиды местно (триамцинолонацетонид один раз в день) на протяжении 4 недель. По завершении лечения на ОКМ отмечено уменьшение количества воспалительного инфильтрата и расширения кровеносных сосудов (Рис. 4). Одному пациенту с доброкачественной лейкоплакией было рекомендовано бросить курить и избегать действия других возможных раздражителей. Определенного лечения не назначено. При повторном осмотре через 3 месяца отмечена клиническая регрессия. Обсуждение Актинический хейлит часто наблюдается у людей со светлой кожей, кожа которых подвергалась интенсивному действию УФ-излучения, и часто наблюдается в контексте актинической канцеризации лица и кожи черепа. Лечение требуется для предотвращения прогрессирования заболевания до инвазивной плоскоклеточной карциномы. В последнее время для лечения АХ используются проверенные способы лечения актинических кератозов, включая диклофенак 3% в гиалуроновой кислоте. Возможность использования неинвазивного лечения порождает необходимость в неинвазивной диагностике АХ в этой косметически трудной области. В рамках настоящего предварительного исследования нами оценивалась применимость ОКМ для диагностирования и отслеживания лечения АХ. В целом, результаты ОКМ хорошо соотносились с гистопатологическими критериями актинического хейлита. Диагноз «АХ» при помощи ОКМ поставлен в шести из семи случаев, свидетельствуя о том, что эта методика может оказаться эффективной для дополнения клинического диагноза. Более того, при ОКМ три случая были верно названы доброкачественными, будь то воспалительные или акантозные образования. Тем не менее, в одном случае ОКМ не смогла верно диагностировать АХ, где присутствовало выраженное воспаление как при ОКМ, так и при гистопатологической оценке, и лишь умеренная атипия кератиноцитов с местной атипичной ячеистой структурой. В этом случае при оценке на ОКМ был неверно диагностирован доброкачественный воспалительный хейлит. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что атипия кератиноцитов и атипичная ячеистая структура являются самыми значимыми критериями диагностирования АХ. При АХ может часто наблюдаться воспаление, как было отмечено при гистопатологических исследованиях. В случаях, когда на ОКМ видны выраженные воспалительные изменения, рекомендуется выполнять тщательный анализ всего образования для выявления возможной атипии кератиноцитов. Более того, атипию кератиноцитов и атипичную ячеистую структуру следует отличать от спонгиоза. Истинная атипия АХ или АК характеризуется клетками и ядрами различного размера и формы, что приводит к появлению атипичной ячеистой структуры, видимой при ОКМ. В отличие от этого, спонгиоз соотносится с повышенной яркостью между кератиноцитами, соответствуя расширению межклеточного пространства в результате скопления жидкости, процесса, который может в конечном итоге перерасти в образование микровезикул в случае спонгиотического дерматита. В настоящее время ограничение ОКМ заключается в ограниченной глубине проникновения (200-300 мкм), что мешает выявлять инвазивную плоскоклеточную карциному. Более того, снимки, полученные при ОКМ, представляют собой горизонтальные срезы, что затрудняет выявление ранней инвазии атипичных кератиноцитов в дерму. На гистологии АХ и АК можно разделить на три стадии, сопоставимые с интраэпителиальной цервикальной неоплазией, представляющей собой непрерывное прогрессирование заболевания, начиная с ранних неопластических изменений и до инвазивной плоскоклеточной карциномы. В этом контексте на первой стадии АК отмечается атипия нижней трети эпидермиса, на второй стадии – нижних двух третей эпидермиса и на третьей стадии – атипия на всю толщину эпидермиса.20 Однако на данном этапе деление АК на стадии при помощи ОКМ не представляется целесообразным, а разграничение АК и плоскоклеточной карциномы не является надежным. В этом отношении для образований с выраженной атипией на всю толщину эпидермиса, обнаруженную при ОКМ, рекомендуется проводить биопсию. В целом, ОКМ выглядит перспективным диагностическим средством для АХ, которое позволяет выполнять неивазивную оценку в режиме реального времени и in vivo. В случаях, когда диагноз можно поставить при помощи ОКМ, лечение можно начинать безотлагательно. В то же время ОКМ позволяет проводить повторные обследования участков кожи через некоторое время, что делает возможным серийное наблюдение для отслеживания развития болезни и ответа на лечение. Таким образом, случаи, не реагирующие на лечение, могут подвергаться последующей биопсии, а лечение может корректироваться. Рекомендуется проводить тщательное наблюдение, поскольку формы актинического хейлита с выраженной воспалительной реакцией представляют собой потенциальные трудности, и ОКМ может не справиться с постановкой диагноза, особенно на ранних стадиях АХ, когда атипия еще не является явной. Возможный подход к лечению образований с выраженным воспалением при визуализации ОКМ может заключаться в краткосрочном местном лечении стероидами, затем в проведении еще одного обследования при помощи ОКМ. При гиперкератотических образованиях низкое разрешение ОКМ является основной причиной неточностей в диагностировании. Более того, результаты оценки ОКМ зависят от пользователя и основываются на опыте наблюдающего. В заключение, ОКМ может явиться перспективной методикой оценки заболеваний губ для диагностирования и наблюдения за ответом на лечение. Тем не менее, результаты, представленные в настоящей работе, являются предварительными по своему характеру, и для подтверждения полученных нами результатов, а также для определения чувствительности и специфичности ОКМ для диагностирования актинического хейлита потребуется провести дальнейшие исследования. Более того, оправданным будет проведение слепых исследований ОКМ в будущем на больших массивах данных о кожных образованиях со схожими клиническими проявлениями в соответствии с предложенными критериями, чтобы проверить применимость полученных нами результатов. Таблица 3 Детальный анализ параметров ОКМ по всем 10 пациентам и корреляция с гистологическим диагнозом Типична я ячеистая структур а/ отсутстви е атипии Спонгио з Фотоэласт оз Расширени е КС Клетки воспалени я Древовидны е клетки Вращающиес я лимфоциты Диагноз по ОКМ Гистологически й диагноз Соответств ие + Атипична я ячеистая структура в зернистом и шиповато м слое + - - + + - + - + + - - - + - - - + - + - + - + + + + - 4 + + + + - - + + - - - 5 + + + + - - + + - - - 6 + + + + - - + + +/- - - 7 + + + + - - + + +/- - - 8 + - + - + + + + + + + 9 + - + - + + - + + - - 10 + - - - + - - - - - - Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Воспалительный хейлит Воспалительный хейлит Доброкачественн ая лейкоплакия ДА - Актинический хейлит Актинический хейлит Воспалительный хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Актинический хейлит Воспалительный хейлит Воспалительный хейлит Доброкачественн ая лейкоплакия Пациент ы Разрушени е рогового слоя Гиперкерат оз Паракерат оз 1 + + 2 + 3 КС – кровеносные сосуды; ОКМ – отражающая конфокальная микроскопия ДА НЕТ ДА ДА ДА ДА ДА ДА ДА
