ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Н.И.Тарасов, В.С.Пичугин, В.А.Шалашов, А.В.Соколов Микроволновая гипертермия и радиоволновая термотерапия на оригинальных аппаратах отечественного производства в лечении хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Учебное пособие Челябинск 2006г. 2 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО На заседании УМК На заседании Ученого Совета Протокол № 13 УГМАДО. от «27» сентября 2006 г. «29» сентября 2006г. Председатель УМК ________________В.А. Романенко Н.И. Тарасов, В.С.Пичугин, В.А.Шалашов, А.В.Соколов Микроволновая гипертермия и радиоволновая термотерапия на оригинальных аппаратах отечественного производства в лечении хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы Учебное пособие Челябинск 2006 3 Кафедра урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Заведующий кафедрой – Заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.И.Тарасов Методические рекомендации подготовлены: заведующим кафедрой урологии и андрологии УГМАДО профессором Н.И.Тарасовым, конструктором ЗАО «НИИИТ – высокочастотные комплексы» В.С.Пичугиным, ассистентом кафедры урологии и андрологии УГМАДО кандидатом медицинских наук В.А.Шалашовым, ассистентом курса урологии ЧГМА кандидатом медицинских наук А.В.Соколовым. Рецензенты: заведующий отделом андрологии НИИ урологии МЗ РФ доктор мед. наук, Камалов А.А., доктор мед. наук, профессор Чепуров А.К. Российский государственный медицинский университет. Аннотация: в методических рекомендациях с современных позиций освещены нехирургические малоинвазивные термальные методы лечения хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы на аппаратах отечественного производства. Предназначены для урологов, андрологов, венерологов и врачей общей практики, имеющих сертификат соответствующего профиля и краткосрочную подготовку для работы на аппаратах. 4 Введение Хронический простатит является одним из весьма распространенных заболеваний мужчин трудоспособного и репродуктивного возраста. У многих из них заболевание сопровождается расстройствами мочеиспускания, снижением копулятивной и нарушением репродуктивной функции. Между тем эффективность лечения его недостаточно высока. Это в значительной мере обусловлено недостаточным использованием методов, способствующих улучшению микроциркуляции в органе (Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И., 1989.; Тарасов Н.И., Серегин С.П., Рыбаков Ю.И., 1999.). Следовательно, совершенствование методов лечения хронического простатита представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы составляет 80% всех заболеваний этого органа. Радикальными методами лечения её являются чреспузырная простатэктомия и трансуретральная электрорезекция, однако у значительной группы больных оперативное лечение весьма рискованно или противопоказано в связи с сопутствующими заболеваниями. Поэтому в последние годы наряду с использованием медикаментозной терапии разрабатываются малоинвазивные нехирургические методы лечения этого заболевания, предусматривающие применение высоких энергий (Аполихин О.И., 1996.). В предлагаемых методических рекомендациях приводятся технические характеристики, результаты изучения клинического применения двух аппаратов для термального воздействия на предстательную железу, созданных и запатентованных НИИ по измерительной техники – высокочастотные комплексы при участии 5 кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г.Челябинск). Описание методов Метод трансректальной микроволновой гипертермии осуществляется аппаратно-программным комплексом «Аден-Ч» (Рис.1). Рис.1. Внешний вид аппаратно-программного комплекса «Аден-Ч» 6 Формула метода Представляемая медицинская технология для трансректального подведения энергии является усовершенствованной по отношению к прототипу RU 2145894С1, 27.02.2000, ее преимущества в контроле температурных режимов, а также в том, что на этапе завершения процедуры лечения проводится на пониженном уровне мощности теплового нагрева относительно номинального для адаптации пациента к постлечебным условиям. Метод радиоволновой термотерапии осуществляется с помощью аппарата «Радиотерм-Ч» (Рис.2). Рис. 2. Внешний вид аппарата «Радиотерм-Ч» Формула метода Технология для трансуретрального подведения энергии впервые предлагается для использования в Российской Федерации, ее преимущества перед 7 существующими состоят в надежном регулировании и контроле температурных режимов и возможности многократного использования катетеров при подведении энергии к предстательной железе, т.к. предусмотрена эффективная стерилизация их любым способом. Работа аппарата в отличие от зарубежных аналогов основана на следующих принципах: - разработан катетер из радиопрозрачного материала многократного использования (возможен любой вид стерилизации), в просвет которого вводится термальный электрод; - для достижения частоты излучения 40,68 МГц, обеспечивающей формирование глубокой тепловой диаграммы, разработан оригинальный 3-х миллиметровый термальный электрод, позволяющий равномерно распределять тепловую энергию вдоль простатического отдела уретры; - использован многоканальный измеритель температуры, позволяющий определять распространение температуры в 4 точках уретры. Выдан патент на изобретение «Способ лечения воспалительных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы» №2234892 от 27.08.04. Показания для трансректальной микроволновой гипертермии на аппарате «Аден-Ч»: - хронический бактериальный простатит, конгестивный простатит, - хронический абактериальный простатит в сочетании с эректильной дисфункцией, 8 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1 ст, осложненная хроническим простатитом. Противопоказания: - рак простаты или подозрение на него, - острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, - уретерогидронефроз, дивертикулы и/или камни мочевого пузыря, - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, - злокачественные новообразования прямой кишки. При ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом: - наличие увеличенной средней доли простаты, - при средней скорости мочеиспускания менее 3 мл\с, и объеме простаты > 100 см3, - при объеме остаточной мочи более 120 мл. Показания для радиоволновой термотерапии на аппарате «Радиотерм-Ч»: - доброкачественная гиперплазия предстательной железы с выраженной инфравезикальной обструкцией (с цистостомой или без неё) в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми оперативное лечение противопоказано или сопряжено с большим риском, - объем предстательной железы более 30 см3, - максимальная скорость потока мочи 5-10 мл/с при общем мочеиспускания более 150 мл, - объем остаточной мочи менее 200 мл, - расстояние от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка более 40 мм. объеме 9 Противопоказания: - рак простаты или подозрение на него (высокий уровень РSA), - острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, - внутрипузырный рост предстательной железы с увеличением средней доли (по данным УЗИ), - стриктура уретры и/или склероз шейки мочевого пузыря, - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, - злокачественные новообразования прямой кишки, - уретерогидронефроз, дивертикулы и/или камни мочевого пузыря. Материально-техническое обеспечение методов Для трансректальной микроволновой гипертермии применяется аппаратнопрограммный комплекс «Аден-Ч». Разрешен к применению комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ (Протокол № 4 от 1 октября 1998г., номер государственной регистрации 29/05041098/1701-01, удостоверение действительно до 1 октября 2008 года, выпускается серийно по ТУ 9411-001-34526707-99, лицензия на производство, реализацию и техническое обслуживание № 64/2002-0581-0612 от 21 октября 2002 года действительна до 21 октября 2007 года). Для трансуретральной радиоволновой термотерапии применяется аппарат «Радиотерм-Ч». Разрешен к применению комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ (Протокол № 1 от 6 марта 1997г., номер государственной регистрации 29/05010397/0554-00 от 9 декабря 2000г, удостоверение действительно 10 до 6 марта 2007 года, выпускается серийно по ТУ 9444-001-34526707-00, лицензия на производство, реализацию и техническое обслуживание № 64/2002-0331-Т-0613 от 21 октября 2002 года действительна до 21 октября 2007 года). Описание методов Технология использования метода микроволновой гипертермии состоит в следующем. Аппарат «Аден-Ч» с подсоединенным к нему аппликатором включается в электросеть для обеспечения подготовки к процедуре. После нагревания аппликатора до температуры комфорта (28°С), он с надетым на него стерильным обильно смазанным вазелином презервативом вводится в прямую кишку. Продолжительность процедуры – 60 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов с интервалами между ними в 2-3 дня. Мощность воздействия составляет от 20 до 50 Вт, что соответствует температуре от 40 до 45°С. Комплекс имеет систему терморегулирования, которая обеспечивает температуру стенки аппликатора и слизистой прямой кишки 28°С. Технология метода радиоволновой термотерапии на аппарате «Радиотерм-Ч» состоит в следующем. После стерилизации в параформалине катетер, выполненный из фторопласта, вводится в мочевой пузырь ориентировочно на 2 см проксимальнее внутреннего отверстия уретры, в его просвет до упора вводится термальный электрод. Согласующий электрод укладывается над лонным сочленением и фиксируется к телу пациента специальным поясом (Рис.3). 11 Рис.3. Схема подключения электродов к аппарату «Радиотерм-Ч» и согласующему электроду Продолжительность сеанса составляет 60-90 минут при температуре в зоне термального электрода 50-59°С. При этом в зоне предстательной железы достигается температура ориентировочно 43-49°С. Курс лечения состоит в применении 3 сеансов с интервалами в 48-72 часа между ними. Эффективность использования методов Метод микроволновой гипертермии на аппарате «Аден-Ч» был использован в комплексном лечении 75 пациентов с диагнозом хронический простатит, у которых 12 неоднократно проведенные курсы традиционного лечения были мало эффективны или вовсе не дали результата. До и после проведения курса микроволновой гипертермии все пациенты были обследованы современными методами, которые наряду с оценкой субъективных симптомов заболевания по системе IPSS включали лабораторные, в том числе биохимические методики исследования клеточных мембран секрета предстательной железы, уродинамические (на аппарате «Advance»), ультразвуковые, в том числе допплерографические исследования на аппарате фирмы «Philips» (Голландия). Результаты обследования до применения микроволновой гипертермии были использованы в качестве контроля для сравнения эффективности традиционных программ лечения и предлагаемого метода. После проведенного курса микроволновой гипертермии получены следующие результаты. Боли в области промежности прекратились у 41 (64,1%), уменьшились у 23 (35,9%) из 64 пациентов, у которых этот симптом был одним из ведущих. Восстановление половой функции без применения дополнительных, методов отметили 10 (21,3%), улучшение 33 (70,2%), эффекта не получено у 4 (8,5%) из 47 пациентов, которые предъявляли такие жалобы до начала лечения. Суммарная степень выраженности субъективных симптомов по системе IPSS снизилась с 15,2±2,4 до 6,3±0,9 баллов. Максимальная скорость мочеиспускания увеличилась с 10,8±1,1 мл/с до 18,3±1,5 мл/с (на 69,4%), средняя с 6,5±0,9 мл/с до 1,3±1,3 мл/с (на 73,8%) (Рис.4,5). 13 Рис.4. Урофлоуграмма больного К. . Рис.5 Урофлоуграмма больного К. 35 лет до лечения. Qmax=12 мл/сек, 35 лет после лечения. Qmax=24 мл/сек, Qср=5 мл/сек, объем-312 мл Qср=15 мл/сек, объем-355 мл При ультразвуковом цветном допплерографическом картировании установлено повышение тонуса венозной системы с уменьшением диаметра сосудов до нормальных значений, увеличение скорости венозного и артериального кровотока в предстательной железе (6, 7). Рис.6. Допплерограмма больного К.35 лет до лечения Рис.7. Допплерограмма больного К.35 лет после лечения Результаты показателей кровотока в предстательной железе до и после лечения с использованием аппарата «Аден-Ч» представлены на диаграмме 1. 14 Диаграмма 1. Суммарные показатели доплерографического исследования до и после лечения у больных хроническим неинфекционным простатитом. 14 12 10 8 до лечения после лечения 6 4 2 0 сист.v(см/сек) диаст.v(см/сек) d вен(мм) v вен.кровотока(см/сек) Анализ диаграммы показал, что после проведенного лечения с использованием аппаратно – программного комплекса отмечено достоверное увеличение доплерографических показателей: увеличение систолической и диастолической скорости кровотока в предстательной железе, увеличение венозного кровотока в парапростатическом сплетении. По данным исследования активности процессов ПОЛ в секрете предстательной железы выявлено достоверное снижение показателей диеновых конъюгатов, сопряженных кетотриенов, шиффовых оснований и малонового диальдегида на 1749% относительно исходного уровня, что свидетельствует о стабилизации состояния клеточных мембран воспаленного органа. 15 Таким образом, микроволновая гипертермия на аппарате «Аден-Ч» позволяет у большинства больных достигать существенного уменьшения клинических проявлений хронического простатита. Восстановление гемодинамики в предстательной железе позволяет заключить, что коррекцией именно этого звена патологического процесса объясняется повышение клинической эффективности метода и стабилизация состояния клеточных мембран поврежденного органа. Каких-либо осложнений, связанных с применением трансректальной микроволновой гипертермии, мы не наблюдали ни у одного больного. Метод радиоволновой термотерапии применен у 96 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в возрасте от 54 до 84 лет (средний возраст 69 лет) с массой предстательной железы от 40 до 110 см3 (средняя масса 78 см3). У 93 до 96 пациентов до начала лечения акт мочеиспускания был сохранен, у 3 за 6-12 месяцев до применения метода была наложена цистостома. У большинства этих больных соматический статус был отягощен сопутствующими заболеваниями в основном сердечно- сосудистой системы, что представляло высокий риск анестезии и операции. Все пациенты до, через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения были обследованы современными методами. Анализ результатов радиоволновой термотерапии у больных ДГПЖ представлен в таблице 1. 16 Таблица 1. Результаты применения радиоволновой термотерапии у больных с ДГПЖ. Показатели Число больных IPSS Q max (мл/с) Vост.мочи (мл) до лечения 96 20,5±3,4 7,0±1,2 80-140 Через 1 мес. 94 16,0±2,1 8,6±1,8 0-60 Сроки наблюдения после лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12мес 88 85 25 11,0±1,7 6,7±0,8 5,5±1,2 9,1±1,1 9,0±0,5 12,3±1,3 0-40 0-40 0-20 Из таблицы следует, что через 1, 3, 6 месяцев посла прекращения лечения имеет место достоверная тенденция к улучшению субъективных симптомов и объективных показателей. Через 12 месяцев после окончания лечения обследовано 25 пациентов. Суммарный балл симптоматики уменьшился с 20,5±3,4 (тяжелая степень) до 5,5±1,2 (легкая степень), максимальная скорость потока мочи возросла с 7,0±1,2 мл/с до 12,3±1,3 мл/с. объем остаточной мочи уменьшился с 80-140 мл до 02мл.(Рис.7,8,9) Рис.8. Урофлоуграмма больного О. 66 лет до Рис.9. Урофлоуграмма больного О. 66 лет Рис.10. Урофлоуграмма больного О. 66 лет лечения: Qmaх-5 мл/сек, через 3 месяца после через 6 месяцев после Qср=4 мл/сек, V-62 мл лечения: Qmax=8 мл/сек, лечения: Qmax=10 мл/сек, Qср=4 мл/сек, V- 140 мл Qср=6 мл/сек, V- 175 мл У 2 из 3 ранее наложенную цистостому удалось закрыть через 6 месяцев после прекращения радиоволновой термотерапии. К этому сроку максимальная скорость потока мочи у них была 12,2±1,3 мл/с, количество остаточной мочи не превышало 17 20 см3. Одному пациенту в связи с недостаточной эффективностью термотерапии произведена трансуретральная резекция предстательной железы с хорошим результатом. У 3 (3,2%) из 96 после сеансов трансуретральной термотерапии наблюдалась полная задержка мочи, которая устранена однократной катетеризацией мочевого пузыря и применением α1- адреноблокаторов. В течение суток у 12 (12,5%) отмечалась незначительная инициальная гематурия, у 1 – уретроррагия. Усиление ирритативной симптоматики наблюдалось у 26 (28,1%) пациентов в ходе проведения сеансов термотерапии и которая прекратилась к концу первого месяца после окончания лечения. Осложнений инфекционно-воспалительного характера мы не наблюдали ни у одного больного. Анализ проведенных нами исследований свидетельствует о том, что применение метода радиоволновой термотерапии на аппарате «Радиотерм-Ч» по представленным показаниям у больных ДГПЖ с сохраненным мочеиспусканием способствует значительному снижению выраженности симптоматики заболевания, улучшению уродинамических показателей, уменьшению объема или устранению остаточной мочи. Редкость неопасных для здоровья осложнений, которые наблюдаются при применении метода, позволяет рекомендовать его для широкого применения в практику здравоохранения. Таким образом, анализ результатов оценки клинической эффективности, разносторонних исследований трансректальной микроволновой простатита, трансуретральной в динамике при гипертермии для радиоволновой применении лечении термотерапии методов хронического на аппаратах 18 отечественного производства для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы дает основания сделать следующее заключение. Метод трансректальной гипертермии на аппарате «Аден-Ч» позволяет существенно повышать эффективность лечения хронического простатита, он неинвазивен и безопасен. Метод трансуретральной радиоволновой термотерапии по определенным показаниям у значительного количества пациентов позволяет устранять инфравезикальную обструкцию, обусловленную доброкачественной гиперплазией предстательной железы, он мало инвазивен, редко сопровождается неопасными осложнениями. Применение обоих методов с помощью отечественной импортзамещающей аппаратуры возможно в амбулаторно-поликлинических условиях и позволяет повысить медицинскую и экономическую эффективность деятельности лечебных учреждений, оказывающих помощь двум весьма многочисленным группам пациентов. 19 Литература 1. Аполихин О. И. Применение методов гипертермии, термотерапии, термоаблации в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М., 1996. 2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/ Под ред. Н. А. Лопаткина. – М., 1999. 3. Тарасов Н. И., Серегин С. П., Рыбаков Ю. И. Хронический простатит. Патогенез, новые пути повышения эффективности лечения. – Снежинск: Изд-во Российского Федерального Ядерного центра, 1999. 4. Ткачук В. Н., Горбачев А. Г., Агулянский Л. И. Хронический простатит. – Л.: Медицина, 1989. 5. Тарасов Н.И., Пичугин В.С., Соколов А.В. Способ лечения воспалительных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Патент на изобретение № 2234892 2004г.
