Ж Н Е В

Н Е В РОЛ О Г И Я
Многогранность феномена астении
Профессор
1 МГМУ имени И.М. Сеченова
алобы на усталость, утомление – один из наиболее
частых неспецифических симптомов, сопровождающих различные заболевания или физиологическое состояние, возникающее после выполнения чрезмерной нагрузки. Обычно усталость – транзиторный симптом, возникающий после нагрузки (обычно чрезмерной) и прекращающийся спонтанно без какого–либо лечения, после отдыха. Усталость, возникающая на фоне привычных для индивидуума умственных или физических нагрузок, сохраняющаяся после отдыха, обозначается термином «астения», что в переводе с греческого языка означает «бессилие», «отсутствие сил».
Почему возникает чувство усталости, заставляющее человека отказаться от активности? Снижение активности –
это универсальный психофизиологический механизм сохранения жизнедеятельности системы в случае любой угрожающей ситуации, действующий по принципу: меньше активности – меньше потребности в энергии. Таким образом,
астения – это общая реакция организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов.
Поскольку человек – это система саморегулирующаяся, то
любая угроза утраты энергетического потенциала будет
приводить к процессу снижения общей активности, включающемуся задолго до реальной потери энергетических ресурсов. Такими состояниями могут быть метаболические нарушения, инфекционные, соматические, эндокринные заболевания, операции, психофизиологические перегрузки и т.д.
Множество причин приводят к астении, что, безусловно, затрудняет классификацию этого феномена. Тем не
менее клиницисту при анализе астенического симптома
полезно проводить «сортировку» по трем большим этиологическим категориям астении:
• Реактивная астения.
• Вторичная симптоматическая астения (органическая, соматогенная).
• Первичная астения (функциональная, неврастения).
Ж
Реактивная астения
Эта форма обычно возникает у исходно здоровых лиц
при воздействии условно–патогенных физических и психофизиологических факторов. Но наиболее подвержены
О.В. Воробьева
астеническим реакциям лица со сниженными адаптивными возможностями организма. Также реактивная астения
может сопровождать период реконвалесценции. Основные причины реактивной астении представлены в таблице 1. Реактивной астении в большей мере подвержены лица, чьи профессии связаны с постоянным напряжением
адаптационных механизмов: это работа, требующая частых переключений внимания в условиях эмоциональной
напряженности (авиадиспетчеры, синхронные переводчики), работа с нарушением режима сна и бодрствования
(машинисты поездов), тяжелая и ответственная работа в
течение длительного времени, без отпусков, без эмоциональной и физической разгрузки («синдром менеджера»,
«синдром загнанной лошади», «синдром выгорания»).
Характерными особенностями реактивной астении являются четкая связь с провоцирующим фактором, неспецифичность этого фактора (биологический и психологический) и преходящий характер астенического синдрома.
Вторичная (симптоматическая,
органическая, соматогенная) астения
Она может сопровождать практически все соматические (включая инфекционные) и психические заболевания.
В основе вторичных форм хронической утомляемости лежит непосредственное повреждение центральной нервной
системы и/или воздействие других факторов, косвенно
связанных с основным заболеванием, например, депрессии, коморбидной основному заболеванию, или лекарственных препаратов, используемых для лечения основного
заболевания. Перечень заболеваний, наиболее часто ассоциированных с астенией, представлен в таблице 2.
Вторичная астения наиболее часто ассоциирована с
заболеваниями печени, эндокринными и неврологическими заболеваниями. Возможность развития соматогенной
астении непременно должна быть в фокусе внимания клинициста. Жалобы на немотивированную усталость должны
нацеливать врача в первую очередь активно искать соматическую причину астении. В ряде случаев астения является первым симптомом соматического заболевания.
Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость требует:
Таблица 1. Причины реактивной астении
Физиологические
(напряжение адаптивных возможностей
организма в условиях биологического
стресса)
• беременность, лактация
• сезонный авитаминоз
• низкокалорийная диета
• десинхроноз (авиаперелеты, сменная
работа)
• монотонная деятельность
248
Психофизиологические
(напряжение адаптивных возможностей
организма в условиях эмоционального
стресса)
• экзамены
• соревнования
• синхронные переводы
• ответственная работа
• отсутствие эмоциональной разгрузки
РМЖ
Период реконвалесценции
после:
• операций и травм
• инфекций
• соматических катастроф
(инфаркты, инсульты)
•кровотечений
•тяжелых стрессовых состояний
№ 5, 2012
Н Е В РОЛ О Г И Я
• детализации истории болезни, включая используемые пациентом медикаменты, которые могут быть
причиной утомляемости (табл. 2);
• исчерпывающего обследования соматического и
неврологического статуса пациента;
• скринингового исследования когнитивного и психического статуса пациента;
• проведения минимальной совокупности скрининговых лабораторных тестов.
Рекомендуемые тесты включают: общий анализ
крови, СОЭ, биохимический анализ крови, анализ гормонов щитовидной железы. Рутинными методами исследования стали нейровизуализация (МРТ головного мозга),
исследование кардиоваскулярной системы.
Дополнительное обследование обычно включает:
определение С–реактивного белка (маркер воспаления),
ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы (мышечный
фермент). Определение ферритина может быть целесообразным у детей и подростков, а также у взрослых в случае,
если другие тесты подтверждают дефицит железа. Рекомендуются и специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания (болезнь Лайма, вирусный гепатит, ВИЧ, мононуклеоз, токсоплазмоз или цитомегаловирусное инфицирование), а также серологическая панель тестов на вирусы. При подозрении на синдром апноэ во сне
проводится полисомнография. Кроме того, оценивается
терапия, которую принимает пациент, поскольку многие лекарства могут вызывать чувство усталости (табл. 3).
Диагностика соматогенной астении также важна в терапевтическом аспекте, т.к. лечение астении предполагает
прежде всего лечение основного заболевания. Обычно
устранение причины, вызвавшей астению (например, нормализация режима труда и отдыха, эффективная терапия
Таблица 2. Перечень заболеваний, наиболее
часто ассоциированных с астенией
Заболевания печени (вирусный гепатит B или С, цирроз печени
и др.).
Эндокринные и метаболические расстройства (гипер– и
гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Аддисона,
нелеченый сахарный диабет, гипер– и гипогликемия, тяжелое
ожирение).
Неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь
Паркинсона, заболевание моторного нейрона, хроническая
ишемия мозга, инсульт, постполиосиндром, «синдром сонных
апноэ», нарколепсия и др.).
Инфекционные заболевания (туберкулез, СПИД и др.).
Сердечно–легочные заболевания (гипоксия), сердечная
недостаточность и другие тяжелые кардиальные болезни.
Гематологические и соединительнотканные болезни (анемии,
лейкозы, миеломная болезнь, коллагенозы).
Хроническая почечная недостаточность.
Онкологические заболевания (первичный рак и метастазы).
Профессиональные вредности (вибрация, радиация,
токсические вещества).
Психические заболевания (шизофрения, большая депрессия
с психотическими или меланхолическими симптомами,
биполярное аффективное расстройство, деменция, анорексия
или булимия).
Злоупотребление наркотиками или алкоголем.
Тяжелое ожирение, характеризующееся индексом массы тела
45 кг/м2 или более.
№ 5, 2012
соматического заболевания, отмена некоторых препаратов
и др.), приводит к купированию астенических проявлений.
Первичная (функциональная) астения
Она описана достаточно давно. В 1880 г. известный
Северо–Американский невролог Beard ввел термин «неврастения». Под неврастенией понимались сильнейшая
усталость или истощение при отсутствии органической патологии, причиной неврастении считался неистовый мир
индустриальных стран. Психиатры с энтузиазмом адаптировали этот диагноз. По сути, неврастения является одной
из форм неврозов, при которых астенические проявления
доминируют в клинической картине. При создании Американской классификации психических болезней (DSM–III) и
в последующих ее версиях эта форма невроза (как и нейроциркуляторная астения) была изъята и «растворилась» в
формах тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств. Однако в МКБ–10 рубрика «неврастения» в классе «невротические расстройства» осталась.
Несколько последних десятилетий в англоязычной литературе в качестве терминологии первичной астении активно
обсуждается синдром хронической усталости (СХУ). Год
рождения представлений об этом синдроме – 1984 г.
Именно тогда в штате Невада (США) к доктору Поль Чейни
практически одновременно обратились более двухсот пациентов, все они жаловались на непроходящую усталость.
Более детальное обследование показало, что неизвестное
состояние у всех сопровождается одними и теми же симптомами: сонливостью, сопутствующей депрессией, болями в
мышцах и лихорадкой. Впервые термин и дефиниция СХУ
были представлены американскими учеными в 1988 г.
В настоящее время большинство исследователей
склоняются к мнению, что термин «неврастения» и «СХУ»,
по сути, являются синонимами [Hausotter W., 1996 и др.].
Сегодня эксперты предлагают рассматривать этот синдром в рамках расстройств, которые в англоязычной литературе предпочитают обозначать как «медицински необъяснимые симптомы» или «функциональные соматические симптомы» (ФСС). В эту категорию расстройств наряду с СХУ входят фибромиалгия, синдром раздраженной
толстой кишки, гипервентиляционный синдром, интерстициальный цистит, хронические головные боли напряжения
и др. [Wessely S. et al., 1999].
Синдром хронической усталости – заболевание, характеризующееся чрезмерной, инвалидизирующей усталостью, длящейся как минимум 6 мес., и сопровождающееся многочисленными суставными, инфекционными и
нейропсихическими симптомами.
Таблица 3. Лекарственные препараты,
вызывающие чувство усталости
Миорелаксанты
Аналгетики
Антигистаминные
β–блокаторы
Диуретики
Снотворные
Бензодиазепины
Противовоспалительные
Интерферон–β
РМЖ
249
Н Е В РОЛ О Г И Я
СХУ – гетерогенное заболевание, реализующееся по различным патофизиологическим механизмам, но манифестирующее похожими симптомами. Независимо от патогенеза у
лиц с СХУ, как и у людей, страдающих от других хронических
заболеваний, в значительной степени нарушается повседневное функционирование. Распространенность СХУ во взрослой популяции составляет 0,006–3%, но приблизительно 80%
всех случаев СХУ остаются недиагностируемыми.
В 1994 г. была проведена ревизия дефиниции СХУ, и в обновленном виде она приобрела статус интернациональной.
Согласно дефиниции 1994 г., требуется как минимум 6 мес.
персистирования необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и в значительной степени редуцирует уровень повседневной активности. В дополнение к усталости в 6–месячный период должны присутствовать 4
или более из 8 следующих симптомов:
• нарушение памяти или концентрации внимания;
• фарингит;
• болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы;
• болезненность или скованность мышц;
• болезненность суставов (без покраснения или опухания);
• вновь возникшая головная боль или изменение ее
характеристик (тип, тяжесть);
• сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости);
• усугубление усталости, вплоть до изнеможения,
после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.
Клиническая картина. Пик заболеваемости СХУ приходится на активный возраст 40–59 лет. Женщины во всех
возрастных категориях более подвержены данной патологии: они составляют 60–85% от всех заболевших. Дети и
подростки заболевают СХУ значительно реже, чем взрослые
люди. Явные признаки СХУ – резкая патологическая утомляемость даже при выполнении элементарных нагрузок и
повседневных обязанностей, очень часто – полное бессилие. Сон и отдых не приносят облегчения и не дают желаемой бодрости. Субъективно больные могут по–разному
формулировать основную жалобу: «Я чувствую себя совершенно измочаленным», «у меня постоянно не хватает энергии», «я полностью истощен», «я обессилел», «обычные нагрузки доводят меня до изнурения». Однако активный расспрос позволяет понять, что пациенты отделяют свои ощущения от мышечной слабости или чувства уныния.
Большинство пациентов оценивают свое физическое
состояние перед заболеванием как превосходное или хорошее. Чувство чрезвычайной усталости появляется внезапно и обычно сочетается с гриппоподобными симптомами. Заболеванию могут предшествовать респираторные
инфекции, например, бронхит или вакцинация, иногда
трансфузия крови. Реже заболевание имеет градуированное начало, а иногда начинается исподволь в течение многих месяцев. После начала заболевания пациенты замечают, что физические или умственные усилия приводят к
усугублению чувства усталости. Многие пациенты считают, что даже минимальное физическое усилие приводит
к значительной утомляемости и усилению других симптомов. Лабораторно документированные данные о физической активности этой категории пациентов показывают,
250
что большинство пациентов при выполнении физической
нагрузки не достигают возрастного максимального предела ЧСС. Кроме того, концентрация лактата в ответ на проделанное усилие не отличается о нормы.
Болевой синдром характеризуется диффузностью, неопределенностью, тенденцией к миграции болевых ощущений. Помимо боли в мышцах и суставах пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, болезненность
лимфатических узлов, боли в животе. Иммунные изменения включают болезненные лимфатические узлы, повторяющуюся боль в горле, рекуррентные гриппоподобные
симптомы, общее недомогание, избыточную сенситивность к пищевым продуктам и/или медикаментам, которые
ранее переносились нормально.
В дополнение к восьми основным симптомам, обладающим статусом диагностических критериев, пациенты
могут испытывать и другие симптомы (табл. 4), частота
встречаемости которых широко варьирует среди пациентов. Чаще других симптомов описываются ортостатическая
гипотензия и тахикардия, эпизоды потливости, бледность,
вялые зрачковые реакции, запоры, учащенное мочеиспускание (микроуритация), дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха, препятствия в дыхательных путях или
боль при дыхании). У многих пациентов нарушен температурный контроль. Обычно температура тела субфебрильная
с суточными флуктуациями, может сопровождаться эпизодами потения, рекуррентным ознобом. Эта категория пациентов обычно плохо переносит экстремальные изменения
температурного режима окружающей среды (холод, жара).
Приблизительно 85% пациентов жалуются на нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, но рутинное нейропсихологическое обследование не выявляет
дефицита мнестической функции. Нарушения сна представлены различными симптомами: трудности засыпания,
прерывистый ночной сон, дневная сонливость, в то же
время полисомнография дает вариабельные результаты.
В целом клинически следует различать утомляемость от
сонливости и учитывать, что сонливость может как сопровождать синдром хронической усталости, так и быть симптомом различных заболеваний, например, «синдрома сонных апноэ», исключающих диагноз СХУ.
Почти у всех пациенты с СХУ развивается социальная
дезадаптация. Приблизительно треть пациентов не могут
работать и еще треть предпочитают частичную профессиональную занятость. Средняя продолжительность заболевания составляет 5–7 лет, но может персистировать более 20 лет. Часто заболевание протекает волнообразно,
периоды обострения (ухудшения) заболевания чередуются с периодами относительно хорошего самочувствия. У
большинства пациентов наблюдаются частичные или полные ремиссии, но заболевание часто возвращается.
Диагноз СХУ может быть поставлен только после исключения альтернативных соматических и психических причин.
Лечение астении
Основными задачами терапии больных являются:
1. Уменьшение степени астении и ассоциированных
симптомов.
2. Увеличение уровня активности.
3. Улучшение качества жизни пациента.
РМЖ
№ 5, 2012
Н Е В РОЛ О Г И Я
Безусловно, терапия астении в значительной степени
зависит от факторов, ее вызывающих, и основных клинических проявлений. При реактивном характере астении основное внимание необходимо уделить коррекции факторов, приведших к срыву. Но главное – клиницист должен решить, носит ли астения вторичный характер. В терапевтическом аспекте это важно, т. к. лечение астении предполагает
прежде всего лечение основного заболевания.
К сожалению, обоснованных терапевтических рекомендаций для лечения собственно астении не существует.
Проведены контролируемые исследования эффективности многих лекарственных препаратов, пищевых добавок,
поведенческой терапии, физического тренинга и др. В
большинстве случаев результаты оказались негативными
или малоубедительными. Наиболее обнадеживающие результаты были получены в отношении комплексного лечения. Комплексное лечение должно включать расширение
физической активности больных, включая лечебную гимнастику и массаж, физиотерапию. Хороший эффект наблюдается при усилении социальной поддержки пациента. В
этом могут помочь психологические тренинги с включением различных методов: от релаксационных до рациональной и когнитивно–поведенческой психотерапии.
Для лечения астении используются различные классы
лекарственных средств: психотропные (преимущественно
антидепрессанты), психостимуляторы, иммуностимулирующие и противоинфекционные лекарства, общеукрепляющие
и витаминные препараты, пищевые добавки и т.д. В клинической практике широко применяют антидепрессанты, позволяющие успешно купировать некоторые симптомы ассоциированных с астенией синдромов (улучшают сон, уменьшают
боли, тревогу). Однако следует учитывать, что большинство
пациентов с астенией плохо переносят психотропные лекарственные препараты, поэтому терапию следует начинать
с низких доз и градуированно повышать дозу в процессе
лечения. Предпочтение должно отдаваться антидепрессантам с благоприятным спектром переносимости.
При всех типах астении независимо от этиологии существенное место в лечении занимает неспецифическая
Таблица 4. Дополнительные симптомы,
встречающиеся у пациентов с СХУ
Симптомы раздраженной кишки, абдоминальная боль,
тошнота, диарея или вздутие живота
Озноб и потливость по ночам
Ощущение тумана, пустоты в голове
Боль в груди
Затрудненное дыхание
Хронический кашель
Зрительные нарушения (нечеткость зрения, непереносимость
яркого света, боль в глазах, сухость глаз)
Аллергия на пищевые продукты, повышенная
чувствительность к алкоголю, запахам, химическим
веществам, медикаментам, шуму
Трудности поддержания вертикального положения
(ортостатическая нестабильность, нерегулярное сердцебиение,
головокружение, неустойчивость, обмороки)
Психологические проблемы (депрессия, раздражительность,
колебания настроения, тревога, панические атаки)
Боли в нижней половине лица
Потеря веса или его прирост
№ 5, 2012
медикаментозная терапия. Она включает препараты, оказывающие антистрессовый и адаптогенный эффекты,
улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное действие.
Оригинальный отечественный препарат Метапрот
(этилтиобензимидазол) с выраженным адаптогенным действием повышает устойчивость организма к воздействию
экстремальных факторов – физической нагрузки, стресса,
гипоксии, гипертермии, поэтому может быть использован
при любых видах астении, независимо от этиологии.
Поскольку Метапрот повышает работоспособность при физической нагрузке, он может быть широко использован в
комплексе с программами по расширению физической активности больных с астенией. Тренинг с помощью ступенчатых по нагрузке физических упражнений является одним из
ведущих нелекарственных методов лечения астении.
Механизм действия Метапрота заключается в активации синтеза РНК, а в конечном итоге – белков, в т.ч. ферментных и имеющих отношение к иммунной системе. В свою
очередь активация синтеза ферментов глюконеогенеза, которые обеспечивают утилизацию лактата (фактора, ограничивающего работоспособность) и ресинтез углеводов
(источника энергии при интенсивных нагрузках), приводит к
повышению физической работоспособности. Усиление синтеза митохондриальных ферментов и структурных белков
митохондрий обеспечивает увеличение энергопродукции и
поддержание высокой степени сопряженности окисления с
фосфорилированием. После однократного приема препарат обнаруживается в крови через 30 мин., максимальный
эффект достигается через 1–2 ч, продолжительность действия – 4–6 ч. На фоне курсового приема эффект обычно нарастает в первые 3–5 суток, затем устойчиво поддерживается на достигнутом уровне. Современная капсулированная
форма Метапрота практически не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку ЖКТ.
Традиционно в лечении астенического синдрома продолжают использоваться препараты, улучшающие мозговой метаболизм (ноотропы): пирацетам, энцефабол, аминомасляная кислота, глиатилин, инстенон, ципрогептадин и
др., препараты липоевой кислоты, глицин, кортексин, препараты «Гинко Билоба». Важно отметить, что этилтиобензимидазол (Метапрот) усиливает положительные эффекты
метаболических лекарственных средств, включая ноотропные лекарственные средства (в том числе пирацетам), антиоксидантов (в том числе α–токоферол), антигипоксантов
(включая триметазидин), нестероидных анаболических
препаратов (рибоксин), калия и магния аспарагинат, глутаминовой кислоты, витаминов, а также антиангинальных лекарственных средств (нитраты, β–адреноблокаторы).
Метапрот совмещает в себе как ноотропный, так и антиастенический эффекты, что позволяет его использовать у
пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
Когнитивная поведенческая терапия также может
быть полезна для обучения больного более эффективным
копинг–стратегиям, что в свою очередь может привести к
повышению адаптивных возможностей. Техника глубокого
дыхания, техники мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные
воздействия на коморбидную тревогу. Эти техники также
могут способствовать появлению у пациента позитивных
ощущений.
РМЖ
251