Когда... Почему... Как... инфекции и Аллергия

Когда... Почему... Как...
и нфекции и А ллергия
41
и нфекции и А ллергия
Когда... Почему... Как...
К
ожные и неврологические
проявления герпетической
инфекции: единый возбудитель
– единые принципы
этиотропного лечения
Герпетическая инфекция – одна из наиболее распространенных в мире, что обусловлено высокой восприимчивостью человека
к вирусам простого герпеса и ветряной оспы, разнообразием путей передачи и способностью возбудителей пожизненно
персистировать в клетках нервной ткани. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с часто рецидивирующими
формами герпетической инфекции различной локализации, в т. ч. орофарингеальным, лабиальным, глазным, урогенитальным
герпесом, а также опоясывающим лишаем и герпетическим менингоэнцефалитом.
Парадоксально, что большинство пациентов, госпитализированных
с осложнениями герпеса, относятся к тяжелым, в то время как в амбулаторной
практике, на стадии, когда осложнений еще можно избежать, этой патологии
не уделяют достаточного внимания ни дерматологи, ни врачи общей практи"
ки.
24 апреля на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и
Средней Азии «Неврологические расстройства», проходившем в г. Судак (АР
Крым), в рамках сессии, посвященной теме нейроинфекции, прозвучали док"
лады украинских специалистов по проблеме герпетического поражения нер"
вной системы и его взаимосвязи с кожными проявлениями этой распростра"
ненной вирусной патологии.
Главный дерматовенеролог МЗ Украины, за
ведующий кафедрой дерматовенерологии
Ужгородского национального универси
тета, доктор медицинских наук, про
фессор Юрий Владимирович Андрашко
выразил мысль об общности инте"
ресов неврологов и дерматологов
в вопросах борьбы с герпесвирусной
инфекцией и осветил в своем докладе
современные подходы к диагностике и
этиотропному лечению опоясывающего
лишая.
– Практически 100% населения планеты
Ю.В. Андрашко
инфицированы вирусом герпеса третьего ти"
па Varicella zoster (VZV). После перенесенной в детстве
ветряной оспы вирус остается в организме в латентном состоянии, локализу"
ясь преимущественно в сенсорных ганглиях, расположенных в задних кореш"
ках спинальных нервов и в чувствительных корешках тройничного нерва. При
реактивации вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи,
расположенной по дерматомному типу, т. е. в зоне иннервации соответствую"
щего сенсорного нерва. Вероятность развития опоясывающего лишая в тече"
ние жизни составляет 10"20%, неуклонно увеличиваясь с возрастом. Так,
2/3 больных с этой патологией – это люди старше 50 лет. У здорового челове"
ка размножение (репликация) вируса находится под многоуровневым контро"
лем иммунной системы.
В то же время известно, что клиническая манифестация герпетической ин"
фекции почти всегда ассоциируется с иммунодефицитными состояниями.
Так, от herpes zoster страдает четверть всех ВИЧ"инфицированных. При этом
часто отмечаются тяжелые формы кожных проявлений и склонность к реци"
дивированию, хотя принято считать, что вероятность рецидивирующего те"
чения herpes zoster в общей популяции составляет менее 1%. Герпетичес"
кая инфекция поражает пациентов, которые принимают иммуно"
депрессанты, в первую очередь онкобольных. До 10% пациентов
с опоясывающим лишаем перенесли трансплантацию поч"
ки или сердца.
Выделяют четыре стадии классического тече"
ния опоясывающего лишая, неразрывно
связанные с неврологическими
расстройствами. Боль и
парестезии
42
больные могут испытывать уже в продромальной стадии, эти симптомы опере"
жают кожную сыпь на 3"5 дней и не диагностируются дерматологами, посколь"
ку пациенты чаще обращаются к врачам общей практики или (при интенсив"
ной, изнуряющей боли) к неврологам. Нарастание выраженности кожной
симптоматики в стадии везикулезной сыпи продолжается до 5 дней, после че"
го в течение 2"3 нед воспалительный процесс постепенно разрешается, и про"
исходит эпителизация повреждений кожи. И, наконец, более чем у половины
больных пожилого возраста наступает стадия постгерпетической невралгии,
которая может длиться месяцы и годы, в наибольшей мере нарушая качество
жизни пациентов и вызывая массу проблем у врачей. В основе боли при
постгерпетической невралгии лежат воспалительные изменения ганглиев
спинного мозга, задних спинномозговых корешков и периферических
нервных волокон в пораженных зонах тела, чаще всего торакальных и трой"
ничного нервов.
По современной классификации выделяют следующие формы кожной сы"
пи при опоясывающем лишае: геморрагическую, гангренозную (некротичес"
кую), которые требуют незамедлительной госпитализации и комплексного
системного лечения, поскольку сопровождаются явлениями выраженной ин"
токсикации; абортивную (очень затруднительную в плане диагностики); гене"
рализованную, варицеллоподобную, когда клиника приобретает признаки
ветряной оспы, в т. ч. наблюдается симптом «звездного неба». Отдельно выде"
ляют форму, при которой дерматологическая клиника не выражена, инфекция
манифестирует лишь неврологическими проявлениями.
В клинической практике мы часто наблюдаем случаи вторичного присоеди"
нения стрептококковой инфекции, когда картина герпетической сыпи иска"
жается до неузнаваемости, вызывая затруднения в установлении диагноза.
Абортивная форма опоясывающего герпеса может быть истолкована как себо"
рейный дерматит, поверхностная стрептодермия, аллергодерматоз. В таких
случаях следует обращать внимание на сегментарность поражения кожи, т. е.
локализацию сыпи по ходу нервов, а окончательно верифицировать диагноз
позволяет ранний ответ на адекватную этиотропную терапию.
К местным осложнениям опоясывающего герпеса относятся кровотечения
и гангрена, к общим – постгерпетическая невралгия, парез, вирусный менин"
гоэнцефалит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит.
Не стоит забывать и о нетипичной локализации герпетической инфекции.
Поражение n. ophtalmicus – первой ветви тройничного нерва – может вызы"
вать вирусный кератит и тяжелые дефекты роговицы глаза, сопровождающие"
ся потерей зрения. Инфицирование VZV третьей ветви тройничного нерва
чревато поражением слизистой оболочки ротоглотки у детей с образованием
болезненных афт и изъязвлений на фоне гиперемии, затрудняющих кормле"
ние. Часто настоящая причина этой проблемы не распознается в педиатричес"
кой практике, и лечение ограничивается лишь местными средствами. Еще од"
на редкая и опасная локализация сыпи – периаурикулярная, при этом более
трети пациентов в дальнейшем теряют слух. И, наконец, выявляют поврежде"
ние VZV внутренних органов, которое возникает, как правило, у больных
с онкологической патологией, в частности почти у 15% пациентов с ходжкин"
скими лимфомами.
Итак, herpes zoster включает прямое вирусное повреждение и неврит пери"
ферических нервных волокон, ганглиев, а также задних корешков спинномоз"
говых нервов. Субъективную неврологическую симптоматику при этой пато"
логии можно разделить на три типа. Это продромальная боль, которая опере"
жает появление кожной сыпи, острая боль вначале и в течение 30 дней после
Когда... Почему... Как...
высыпания и постгерпетическая невралгия. Последняя, как уже было сказано,
является наиболее распространенным осложнением опоясывающего лишая,
она отмечается более чем у половины пациентов пожилого возраста, у кото"
рых не была проведена этиотропная терапия. Невралгия часто сопровождает"
ся парестезией, снижением чувствительности в пораженных дерматомах. Бо"
левые ощущения могут продолжаться годами, хотя обычно исчезают в течение
нескольких месяцев.
Из"за разнообразия клинических проявлений герпетической инфекции
с этой патологией приходится иметь дело врачам разных специальностей, по"
этому так важно разработать единый консенсус в отношении диагностических
и лечебных подходов, чтобы каждый пациент, независимо от того, к какому
специалисту он обратится, мог получить своевременную помощь и избежать
осложнений. В настоящее время в Украине имеются некоторые позитивные
сдвиги в отношении лечения по поводу опоясывающего лишая. Для купиро"
вания постгерпетической невралгии врачи начинают применять препараты,
доказавшие свою эффективность в масштабных клинических исследованиях
и рекомендованные европейскими экспертами, например антидепрессанты
и антиконвульсанты. Основными задачами лечения больных с herpes zoster
являются уменьшение интенсивности боли в острой стадии заболевания,
ускорение регрессирования кожной сыпи, предупреждение постгерпетичес"
кой невралгии.
Для достижения этих целей в первую очередь необходимо назначать проти"
вовирусное лечение, которое в большинстве случаев способно остановить раз"
витие заболевания на амбулаторном этапе. Все остальные средства (анальгети"
ки, местные антисептики) можно рассматривать только как симптоматические
меры. Доказано, что в случае назначения этиотропной терапии не позже
72 ч от начала манифестации сыпи появляется возможность предупредить разви"
тие постгерпетической невралгии. Кроме того, при этом значительно смягчается
симптоматика периода высыпания, быстрее достигается регрессирование сыпи и
элиминация вируса, что способствует профилактике присоединения вторичной
инфекции с развитием тяжелых кожных и атипичных поражений.
Длительное время стандартом этиотропного лечения при герпетической ин"
фекции оставался противовирусный препарат ацикловир, механизм действия
которого связан с блокированием репликации вирусов герпеса путем наруше"
ния синтеза вирусной ДНК. За создание родоначальника противогерпетичес"
ких средств была присуждена Нобелевская премия. Лишь спустя несколько лет
исследователи обнаружили способность аминокислоты валина транспортиро"
вать ацикловир в клетки, пораженные вирусом. Это открытие послужило тол"
чком к разработке специалистами компании «ГлаксоСмитКляйн» валацикло"
вира, т. е. ацикловира, соединенного с валином для лучшей доставки действу"
ющего начала в клетки"мишени, пораженные вирусом герпеса.
Валацикловир известен украинским врачам под торговой маркой
Вальтрекс ТМ. По антигерпетической активности с Вальтрексом ТМ может
конкурировать лишь ацикловир в инъекционной форме. Валацикловир не
только останавливает размножение VZV, но и предупреждает заражение ин"
тактных клеток, ограничивая область поражения. Препарат характеризуется
лучшей, чем у ацикловира, биодоступностью, простым режимом дозирования
и хорошей переносимостью. Назначение ВальтрексаТМ по 2 таблетки 3 раза в
день в течение 7 дней позволяет эффективно бороться с герпес"ассоциирован"
ной болью.
Брендменеджер компании «ГлаксоСмитКляйн» Яна Александровна Сыроватка
продолжила тему применения валацикловира в борьбе с герпетической ин"
фекцией и напомнила врачам о месте препарата в тера
пии поражений периферической нервной систе
мы, вызванных вирусом простого герпеса 1 и
2 типа.
– По данным ВОЗ, от 60 до 95% на"
селения земного шара инфицировано
вирусами простого герпеса 1 и 2 ти"
па, которые обусловливают не толь"
ко локальные дерматологические по"
ражения, но и различные неврологи"
ческие расстройства. Сенсорная нер"
вная система является основной мише"
нью вируса простого герпеса и поврежда"
ется в большей мере, чем кожа и слизистые
оболочки.
Я.А. Сыроватка
Человечество сегодня не располагает средствами,
уничтожающими вирус герпеса. Единственную возмож"
ность бороться с этой инфекцией дают виростатики, которые представляют со"
бой ациклические нуклеозиды. К 70"м годам ХХ века были накоплены доста"
точно четкие представления об эпидемиологии, механизмах распространения
и патофизиологии герпеса. Кульминацией этих исследований стало создание
учеными компании «ГлаксоСмитКляйн» и внедрение в практику первого про"
тивовирусного препарата ацикловир в 1979 г., революционное значение кото"
рого для теории и практики противовирусной терапии было оценено в 1988 го"
ду Нобелевской премией в области медицины. Но прогресс не стоит на месте,
и в 1987 г. специалистам «ГлаксоСмитКляйн» удалось встроить в структурную
формулу ацикловира валин – аминокислоту, которая существенно повысила био"
доступность таблетированных форм препарата. В результате, валацикловир
(ВальтрексТМ) при пероральном приеме создает концентрации в крови, сравнимые
и нфекции и А ллергия
с в/в введением ацикловира, и так же, как родоначальник класса, хорошо пе"
реносится пациентами. ВальтрексТМ активен только в отношении вирусов и не
представляет опасности для физиологического биоценоза организма человека.
Активация валацикловира происходит только в присутствии вирусного фер"
мента тинидинкиназы, т. е. препарат проявляет активность исключительно
в клетках, пораженных вирусом.
Рассмотрим возможности терапии ВальтрексомТМ при различных клиничес"
ких проявлениях герпетической инфекции. Локализация поражений, вызван"
ных вирусами простого герпеса, зависит от того, какие структуры перифери"
ческой нервной системы вовлечены в процесс. Выделяют повреждения трой"
ничного нерва (проявляющиеся оролабиальным, глазным герпесом), шейных,
грудных, пояснично"крестцовых чувствительных нервов и осложнения в виде
герпетической экземы и синдрома Стивенса"Джонсона. Оролабиальный гер"
пес в свою очередь может иметь три варианта течения – лицевой герпес, гер"
петическая лихорадка и герпетический гингивостоматит.
В 2002 году. в США было зарегистрировано новое показание к назначению
ВальтрексаТМ – пульс"терапия при оролабиальном герпесе. Было доказано,
что в дозе 2000 мг 2 раза в сутки ВальтрексТМ не только эффективно подавляет
распространение высыпаний, но и предупреждает его возникновение при
условии назначения в течение 6 ч продромального периода. Таким образом,
если своевременно начать лечение Вальтексом, высыпания не развиваются.
Тем более, что эффективность только местного лечения с применением крема
ацикловира при герпессимплексных инфекциях ограничена.
ВальтрексТМ также рекомендован для лечения герпесвирусной инфекции глаз,
которая является основной причиной образования рубцов на роговице и потери
зрения. Для лечения глазного герпеса (герпес офтальмикус) также традиционно
использовали мазь ацикловира и его таблетированные и иньекционные формы,
но сегодня известно, что концентрация ацикловира в слезной жидкости после
перорального приема ВальтрексаТМ почти в 2 раза превышает таковую при при"
менении ацикловира.
В большом рандомизированном исследовании показано, что активация ви"
руса простого герпеса 1 типа в 40% случаев является ключевым фактором раз"
вития идиопатического неврита лицевого нерва (паралича Бэлла). Комплек"
сная терапия с применением противогерпетических препаратов при этой пато"
логии обеспечивала лучший клинический эффект, чем монотерапия кортико"
стероидами.
Еще одна заслуживающая внимания патология – «герпес гладиаторов» –
представляет собой поражение тройничного, шейного или пояснично"крестцо"
вого дерматомов у спортсменов контактных видов спорта, например у борцов.
Кожные проявления характеризуются обширной зоной поражения и частыми
рецидивами, сопровождающимися выраженной интоксикацией. Применение
ВальтрексаТМ в течение спортивного сезона в дозировке 1"2 таблетки 1"2 раза
в сутки обеспечивает профилактику развития поражений кожи.
Герпетический панариций – не такая безобидная форма герпеса, как мно"
гим представляется. Чаще всего он возникает у стоматологов, которые зара"
жаются при контакте с пациентами, обратившимися к этим специалистам
с герпетическим гингивостоматитом. Сначала панариций проявляется болез"
ненным воспалением мягких тканей, но первичный и рецидивный панариций
часто сопровождаются невритом соответствующих пальцев и руки, который
существенно осложняет жизнь пациента уже после разрешения основного
воспалительного процесса. Системная терапия ВальтрексомТМ позволяет быс"
тро купировать воспаление мягких тканей, избежать развития неврита и реци"
дивирования герпетического панариция.
Поражение пояснично"крестцовых чувствительных нервов характеризуется
политопностью кожных поражений. Чаще всего вовлекаются области бедер,
ягодиц, перианальных складок, половые органы. Это уже генитальный герпес,
который требует назначения либо эпизодической, либо супрессивной дли"
тельной этиотропной терапии. Применение ВальтрексаТМ в схеме супрессив"
ной терапии у пациентов с частыми рецидивами (более 6 раз в год) по 1 таб"
летке в день в течение не менее 8 мес способно оборвать цепочку рецидивов в
85% случаев. Первичный контроль эффективности следует проводить не рань"
ше чем через 3 мес от начала приема препарата.
Синдром Стивенса"Джонсона – мультиформная эритема с вовлечением в про"
цесс слизистых оболочек и внутренних органов, что обусловливает высокую ле"
тальность. Триггерным фактором развития этого тяжелого осложнения также мо"
жет выступать вирус простого герпеса. В схемы профилактики и лечения синдро"
ма раньше входил ацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки, но более высокая био"
доступность ВальтрексаТМ позволяет улучшить результаты терапии.
Герпетическая экзема – это осложненная атопическая экзема с поражением ко"
жи головы и шеи при активации вируса простого герпеса в соответствующих нер"
вных ганглиях. Эта тяжелая, быстро прогрессирующая патология также требует
назначения интенсивного противовирусного лечения. Сегодня уже зафикси"
рованы сообщения об успешном применении ВальтрексаТМ в терапии это"
го осложнения.
Как видим, ВальтрексТМ, являясь усовершенствованной фор"
мой ацикловира, помогает врачам во всем мире успешно бо"
роться с поражением периферической нервной сис"
темы, вызванной вирусом простого герпеса.
Подготовил Дмитрий Молчанов