На правах рукописи Шульга Алексей Евгеньевич
реклама
На правах рукописи Шульга Алексей Евгеньевич Оптимизация тактики хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника 14.00.22 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научный руководитель: доктор медицинских наук Зарецков Владимир Владимирович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Морозов Владимир Петрович; доктор медицинских наук, профессор Моисеенко Владимир Алексеевич. Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится «_____»________2009 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. Автореферат разослан _____ __________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Травма позвоночника является одной из основных причин длительной нетрудоспособности, а порой, инвалидности и смертности среди лиц наиболее трудоспособного возраста (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996). Грудопоясничный отдел – наиболее часто встречающаяся локализация среди травм позвоночного столба (Корнилов Н.В., 1997; Дулаев А.К., 1999; Усиков В.Д., 1999; Шулев А.Ю., 2000). Повреждения на уровне перехода грудного отдела позвоночника в поясничный, как правило, сопровождаются его грубой деформацией и сдавлением спинного мозга костными структурами (Раткин И.К., Луцик А.А., 2002). Несмотря на это, особенности развития такой сложной патологии в имеющихся работах не нашли должного отражения, а выбор оптимального метода лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника до настоящего времени остается вопросом дискуссий (Дулаев А.К., Орлов В.П., 2003; Schmitz A., Schulze D., 2002; Thalgott J.S., Klezl Z., 2002). Общеизвестно, что определение метода хирургического лечения должно осуществляться с учетом тяжести и сроков травмы (Михайловский М.В., 2002; Полищук Н.Е., 2002; Перльмутер О.А., 2003; Borm W., Konig R.W., 2004). Однако до сих пор не существует общепринятых четких показаний к хирургическому вмешательству как в раннем, так и в более позднем периодах (Раткин И.К., Луцик А.А., 2003; Дорофеев Ю.И., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В., 2005). Также остаются серьезной и не полностью решенной проблемой застарелые повреждения переходного грудопоясничного отдела позвоночника (Дулаев А.К., Орлов В.П., 2003; Мустафин М.С., 2004). Авторы расходятся во мнении по поводу способа реконструкции и стабилизации поврежденного отдела позвоночного столба (Луцик А.А., 2003; Chipman J.G., Deuser W.E., 2004). Комбинированную (циркулярную) фиксацию позвоночника предлагается использовать чаще в связи с возможностью наиболее полного восстановления опорной функции позвоночного столба (Дзукаев Д.Н., Крылов В.В., 2003; Тиходеев С.А. 2003; Sanderson P.L., Fraser R.D., 1999). Однако данная методика высокотравматична и увеличивает сроки пребывания больного в стационаре (Усиков В.Д., Лобода В.А., 2004). 3 В связи с вышеизложенным, значение дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения травматических повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника крайне важно. Недооценка анатомо-морфометрических особенностей грудопоясничного перехода при осуществлении хирургической стабилизации может привести к рецидиву посттравматической деформации и, как следствие, вторичной компрессии содержимого позвоночного канала (Радченко В.А., Левшин А.А., 2004). Неотъемлемой частью предоперационного планирования при лечении повреждений позвоночника является выбор фиксирующей конструкции и последующего правильного ее монтажа на костных образованиях позвоночника, отчего напрямую зависят степень коррекции деформации и надежность последующей фиксации (Шевцов В.И. и соавт., 2003). Несмотря на это, до настоящего времени не проводилось системного анализа, обосновывающего выбор метода хирургического лечения больных с травматическими повреждениями позвоночника на уровне грудопоясничного перехода (Бурдей Г.Д., 1984; Николенко В.Н., 1997; Ebraheim N., 1997). Выбор методики хирургического лечения, вида стабилизирующей конструкции и уровня ее установки при травматических повреждениях в грудопоясничном переходе позвоночника должен производиться как с учетом тяжести и сроков травмы, так и в зависимости от анатомо-морфометрических особенностей этого отдела в целом и пострадавших позвонков, в частности. Исходя из вышеизложенного, в данной работе поставлены следующие цель и задачи. Цель исследования Улучшение результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями в переходном грудопоясничном отделе позвоночника на основе изучения морфометрических особенностей этого отдела и разработки алгоритма планирования хирургического лечения. Задачи исследования: 1. Изучить морфометрические показатели отдельных позвонков и грудопоясничного перехода в целом в норме и при травматических повреждениях. 4 2. Уточнить показания к хирургическому лечению неосложненных повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника и объем оперативного пособия при позвоночно-спинномозговой травме на этом уровне. 3. Разработать алгоритм хирургического лечения больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника на основе морфометрических и клинико-рентгенологических критериев определения тактики хирургического лечения. 4. Разработать способ планирования хирургического лечения повреждений в грудопоясничном переходе позвоночника, основанный на анализе морфометрических особенностей травмированного отдела позвоночного столба. Новизна работы Изучены морфометрические показатели отдельных позвонков и всего грудопоясничного перехода в целом. Разработан алгоритм проведения дифференцированного хирургического лечения больных с травматическими повреждениями в переходном грудопоясничном отделе позвоночника на основе критериев комплексной оценки морфометрических показателей и данных клинико- рентгенологических исследований. Разработан новый способ оптимизации хирургической коррекции травматических повреждений в грудопоясничном переходе позвоночника. Разработаны: - «Способ предоперационного планирования хирургического лечения больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника» (заявка № 2008128180, МКИ А61В 17/56, А61В 6/00, приор. от 09.07.08 г.); «Способ оценки нестабильности при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника (заявка № 2009118247, МКИ А61В 17/56, А61В 6/00, приор. от 12.05.09 г.). Практическая ценность. Определены морфологические критерии для выбора тактики хирургического лечения больных с травмой позвоночника в грудопоясничном отделе за счёт изучения морфометрических показателей отдельных позвонков и грудопоясничного перехода в целом в норме и при травме; раз- 5 работан алгоритм проведения дифференцированного хирургического лечения больных с травмой в грудопоясничном переходе позвоночного столба на основе критериев комплексной оценки морфометрических показателей и данных клинико-рентгенологических исследований. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Повреждения переходного грудопоясничного отдела позвоночника ввиду анатомо-биомеханических особенностей данной области зачастую характеризуются тяжелыми формами нарушения стабильности, что нередко проявляется грубыми деформациями позвоночного столба и сдавлением спинного мозга костными структурами. Знание морфометрических параметров Th11-L2 позвонков позволяет осуществить системный подход к определению степени травматической нестабильности поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. 2. При оперативном лечении больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника необходим дифференцированный подход, учитывающий как анатомо-биомеханические особенности, так и неврологический и ортопедический статусы пострадавших. Это способствует рациональному выбору методики хирургического лечения, что в дальнейшем в значительной мере предопределяет его результаты. Внедрение результатов в практику Разработанные способы внедрены в клинических отделениях ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий»; отделениях нейрохирургии и травматологии Республиканской клинической больницы, г. Нальчик; нейрохирургическом отделении МУЗ ГКБСМП им. Захарьина, г. Пенза; нейрохирургическом отделении Республиканской клинической больницы, г. Саранск. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию академика Г.А. Илизарова (Курган, 2006); I съезде травматологовортопедов Кыргызской Республики с участием зарубежных специалистов (Иссык-Куль, с. Бостерн, 2006); заседании областного научного общества травмато- 6 логов-ортопедов (Саратов, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения повреждений и заболеваний позвоночника» (Саратов, 2007); научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 80-летию профессора Н.П. Решетникова «Травматология и ортопедия XXI века» (Саратов, 2007); 65-летней юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); научно-практической конференции молодых ученых «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); на заседании Ученого Совета ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» (Саратов, 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 195 литературных источников, из них 94 отечественных и 101 зарубежный. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 40 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах обследования 116 пациентов с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника в возрасте 18-70 лет, из которых 95 были прооперированы по разработанным показаниям из заднего и переднего доступов. Лиц мужского пола было 55 (58 %), женского – 40 (42 %) человек. Кроме того, изучены 120 препаратов позвонков грудопоясничного перехода (Th11-L2) и смежного с ним отдела (Th10 и L3). Для решения поставленных в работе задач использовались клинический метод, методы объективной визуализации - рентгенография, миелография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография; кроме того, приме- 7 нялись электронейромиографический, морфометрический и статистический методы исследования. Клиническое исследование, основанное на данных объективного осмотра и неврологического обследования, позволило оценить соматическое состояние больных, уточнить обстоятельства и механизм травмы, а также определить зону и характер расстройств чувствительности, степень и глубину двигательных выпадений и нарушений функции тазовых органов. Общая тяжесть травмы у больных оценивалась по анатомической шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score) (Karlbauer A., Woidke R., 2003). Для однотипной интерпретации данных неврологического обследования использовалась международная шкала ASIA/JSCSC (American Spine Injury Association, Chicago, IL, 2002). Методы объективной визуализации включали в себя рентгенографическое, миелографическое, компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное исследования. Стандартная рентгенография в двух проекциях позволяла определить уровень повреждения, а также изучить следующие параметры: высоту вентрального и дорзального краев позвонка, фронтальный диаметр позвонка, интерпедикулярное расстояние, степень локальной кифотической деформации позвоночника, степень компрессии позвоночного канала или дефицит просвета позвоночного канала, межостистое расстояние, степень дислокации позвонка. Кроме того, с помощью рентгенографического метода оценивалась мобильность деформации переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Для определения степени нарушения ликвородинамики на уровне повреждения и её восстановления после проведения лечебных манипуляций проводилось миелографическое исследование. С целью детального уточнения нормальных рентгеноморфометрических параметров позвонков переходного грудопоясничного отдела позвоночника производилось компьютерно-томографическое исследование. При этом изучались следующие параметры позвонков: фронтальный и сагиттальный диаметры тела позвонка, высота тела позвонка с выпуклой и вогнутой сторон, ширина и высота ножки позвонка, педикулярные углы, расстояние от корня дуги 8 до вентральной пластинки. На уровне повреждения измерялись степень патологической ротации позвонка и дефицит просвета позвоночного канала. С помощью магнитно-резонансного исследования оценивали характер и объём посттравматических изменений спинного мозга, а также их регресс в отдаленном периоде наблюдения. При электронейромиографическом исследовании использовалась стимуляционная ЭМГ (регистрация М-ответов) с исследованием показателей n. peroneus и n. tibialis с двух сторон. Детальное ЭНМГ – исследование позволило оценить степень нарушения проводимости спинного мозга при различных видах повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Материалом морфометрического исследования послужили анатомические препараты тел позвонков грудопоясничного перехода (Th11-L2), а также смежных с ними тел (Th10 и L3). Материал был представлен музеем кафедры нормальной анатомии человека ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава». Производилось измерение размеров тел позвонков (передняя, задняя, боковые высоты; сагиттальный и фронтальный диаметры), задних структур (толщина и высота дуг, высота, ширина, углы схождения и наклона ножек позвонков), размеров позвоночного канала (фронтальный диаметр), а также межножкового расстояния. Проведенные морфометрические измерения позволили оценить и систематизировать параметры каждого из позвонков переходного грудопоясничного отдела позвоночника (Th11-L2). Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistica 6.0. фирмы StatSoft@ Inc., USA. Для представления итоговых данных использованы стандартные методы описательной статистики. Результаты собственных исследований. Данные предварительно проведённого исследования показали, что в структуре повреждений позвоночного столба 53% приходится на позвонки грудопоясничного перехода (Th11-L2). Пре- 9 имущественно страдают лица наиболее трудоспособного возраста 25-55 лет (85%, 99 пациентов). Оценка соматического статуса 116 пострадавших с травмой грудопоясничного отдела позвоночника при помощи шкалы ISS определила границы показателей от 1 до 70 баллов. Удовлетворительное состояние (1-15 баллов) отмечено нами у 49 пациентов (42%). Состояние средней степени тяжести (16-36 баллов) у пострадавших наблюдалось в 31% случаев (36 пациентов). Оценка соматического статуса - 37-45 баллов (тяжелое состояние) была у 25 пациентов (22%). Крайне тяжелое состояние пострадавших (от 46 баллов и выше; 6 пациентов, 5%) характеризовалось наличием повреждений, несовместимых с жизнью. Неврологическое обследование (шкала ASIA/JSCSC) показало, что осложненная травма в переходном грудопоясничном отделе позвоночника (группы А, В, С и D 41%, 47 пациентов) встречается реже, чем неосложненная (группа Е 69%, 59 пациентов). В структуре осложненных повреждений преобладают пострадавшие с частичной неврологической симптоматикой (группы С и D - 30%, 26 пациентов). Анализ результатов рентгенологического обследования больных с повреждениями в грудопоясничном переходе позвоночника выявил ряд характерных закономерностей, обусловленных анатомо-биомеханическими особенностями данного отдела позвоночного столба. Анализ данных миелографического обследования показал, что наиболее грубые формы компрессии содержимого позвоночного канала чаще всего наблюдались на уровне L1 позвонка: 51-75% (11 пациентов, 13%) и 76-100% (5 пациентов, 6%). Травма Th12 позвонка в основной массе характеризовалась негрубыми деформациями субарахноидального пространства: 0-25% (18 пациентов, 21%) и 26-50% (10 пациентов, 12%). Повреждения Th11 и L2 позвонков при своей относительно редкой встречаемости в большом проценте случаев сопровождались грубой компрессией позвоночного канала. КТ-обследование было выполнено 116 пострадавшим с травматическими повреждениями позвонков переходного грудопоясничного отдела позвоночника 10 и всем пациентам после операции (95 больных). На уровне повреждения измерялись степень патологической ротации позвонка и дефицит просвета позвоночного канала (ДППК). Установлено, что наиболее часто ротационный компонент наблюдался при травме L2 позвонка - 71% (12 наблюдений из 17), реже - при повреждениях L1 позвонка - 49% (18 случаев из 37). Повреждения Th12 редко усугублялись ротацией позвонков (29%; 12 пациентов из 42). Травма Th11 позвонка во всех наблюдениях протекала без ротационного компонента. Данные, полученные при измерении ДППК, напрямую коррелируют с данными миелографического обследования, еще раз подтверждая характерные для переходного грудопоясничного отдела позвоночника закономерности повреждения. Нормальные параметры позвонков измерялись по аксилярным срезам, а также при мультипланарной реконструкции. Всего проанализированы 112 позвонков с нормальной анатомией. Позвонки пострадавших с многоуровневыми повреждениями не учитывались. Больные были подразделены по половой принадлежности на две группы, в каждой из них выделено дополнительно две возрастные группы: (I) 18 – 45 лет и (II) 46–70 лет. Компьютерно-томографическое исследование грудопоясничного перехода позволило уточнить нормальные рентгенометрические параметры каждого из позвонков, входящих в его состав (Th11-L2). Подразделение обследуемого контингента на 4 контрольные группы показало, что параметры позвонков зависят от пола и возраста, однако при этом не выходят за рамки характерной для данного отдела позвоночника анатомобиомеханической картины. Полученные результаты КТ-морфометрии в дальнейшем были использованы для систематизации травматических повреждений в грудопоясничном переходе позвоночника, а также в разработке алгоритмического подхода определения тактики хирургического лечения данной категории больных. Для изучения морфометрических особенностей было проведено исследование препаратов 120 позвонков грудопоясничного перехода (Th11-L2) без трав- 11 матической патологии и смежных с ним тел (Th10 и L3). Исследуемый материал подразделен на две группы по половой принадлежности, в каждой из них выделены дополнительно две возрастные группы: (I) 18 – 45 лет и (II) 46 – 70 лет. Подразделение исследуемого материала на 4 группы позволило определить половые и возрастные особенности строения позвоночного столба на уровне грудопоясничного перехода, а также смежных с ним тел. Для каждого позвонка грудопоясничного перехода во всех исследуемых группах определены средние показатели всех интересующих нас параметров. Анализ соразмерности данных морфометрии позвонков с данными КТ-метрии и рентгенометрии показал, что эти способы обследования позвоночника дают сопоставимые данные, погрешность между которыми не превышает ±1-3мм. Это позволяет определять показатели интересующих нас параметров позвонков каждого конкретного пострадавшего in vivo с помощью КТисследования или рентгенографии, с большой долей вероятности определяя степень отклонения. Тактика хирургического лечения больных с травматическими повреждениями переходного грудо-поясничного отдела позвоночника Принципиально важным при подходе к выбору лечения больных с травмой позвоночника является правильная оценка стабильности повреждений (Полищук Н.Е., Корж Н.А., 2001). В связи с этим при проведении исследования разработан «Способ оценки нестабильности при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника» (заявка № 2009118247, МКИ А61В 17/56, А61В 6/00, приор. от 12.05.09 г.), позволяющий не только констатировать наличие нестабильности, но и количественно определять степень её выраженности. Для каждой из трёх опорных колонн позвонка определены рентгенологические критерии, наиболее полно характеризующие их состояние. К таковым мы отнесли: высоту вентрального и дорзального краев позвонка, фронтальный диаметр позвонка, интерпедикулярное расстояние, степень локальной кифотической деформации позвоноч- 12 ника, степень компрессии содержимого позвоночного канала или дефицит его просвета, межостистое расстояние, а также степень дислокации позвонка. Для этого производилась рентгенография в 2 стандартных проекциях и КТ-исследование с 3D моделированием. Поврежденный позвонок оценивали по ряду вышеперечисленных диагностических критериев, после чего количественно в виде индекса определялась степень их изменения. Индекс изменения критерия определяется по формуле: 1) I = n/k в случае уменьшения критерия или 2) I = k/n в случае увеличения критерия, где I – индекс изменения критерия; n – показатель критерия конкретного пострадавшего; k – константный показатель критерия. Константные показатели используемых параметров позвонков определялись при помощи морфометрии для мужчин и женщин разных возрастных групп. Стандартизация размеров межостистого расстояния производилась по данным компьютерной томографии. Индексы локальных деформаций грудопоясничного отдела позвоночника определялись отдельно на R-граммах в боковой проекции. Индексы исследуемых критериев после проведенных вычислений суммируются, получается суммарный индекс стабильности или индекс стабильности повреждения. Рассчитанная средняя погрешность каждого индекса составляет ±0,05. Таким образом, в норме индекс каждого критерия равен 1±0,05, а сумма 8±0,4. Были обследованы 116 пострадавших. У каждого из них определена степень нарушения стабильности поврежденного позвоночно-двигательного сегмента согласно предложенному способу. Индекс стабильности колебался от 4,0 (70%) до 7,8 (3%). Анализ полученных данных показал, что имеется возможность подразделить больных на 4 группы в зависимости от степени нарушения стабильности 13 позвоночника. Для каждой группы пострадавших выделены характерные особенности повреждения опорных структур позвонков, коррелирующие с величиной индекса стабильности. Таким образом, выделено 4 типа повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника (таблица 4), каждый из которых обозначили заглавной буквой латинского алфавита A-D. Особенности анатомо-биомеханических взаимоотношений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника, зачастую обуславливающие неудовлетворительные результаты оперативного лечения пострадавших, диктуют необходимость алгоритмического подхода к планированию тактики хирургических вмешательств при повреждениях этих позвонков. Таблица 4 Типы повреждения позвонков переходного грудо-поясничного отдела позвоночника Тип повреждения Тип А Тип В Тип С Тип D Индекс нестабильности 8,0 - 7,5 7,4 - 6,5 6,4 - 5,5 5,4 - 4,0 Количество 15 больных 48 больных 36 больных 17 больных Предложенный нами алгоритм включает в себя несколько этапов. На первом этапе производится обзорная рентгенография позвоночника и определяется уровень повреждения. На втором этапе, по данным клинического осмотра и дополнительных методов обследования (компьютерная томография, электронейромиография), оцениваются соматический, ортопедический и неврологический статусы пострадавшего. Экстренность оперативного вмешательства определяется, в первую очередь, неврологическим статусом пострадавшего. Наличие грубой или прогрессирующей симптоматики является прямым показанием к ургентному хирургическому лечению (в течение 24 часов). При планировании объема вмешательства необходимо учитывать общее состояние пострадавшего и время, прошедшее с момента травмы. 14 При определении хирургической тактики одним из наиболее важных этапов является оценка ортопедического компонента повреждения, то есть степени его нестабильности. Показаниями для хирургического вмешательства из заднего доступа, в первую очередь, являются относительно стабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника типа В (6,0-6,9), согласно предложенной рабочей классификации. Наличие неустраненной компрессии позвоночного канала наряду с неврологической симптоматикой является прямым показанием к ляминэктомии поврежденного позвонка. Хирургическое лечение из вентрального доступа осуществляется на втором этапе при относительно стабильных повреждениях (тип В) в случае неустраненной передней компрессии и застарелой травмы (давность более 3 недель). Однако основным показанием для данного вида оперативного вмешательства является нестабильная травма позвоночника (тип С). Показаниями к комбинированному хирургическому лечению являются повреждения с тотальным нарушением стабильности. Данный вид травмы характеризуется грубым нарушением целостности всех опорных колонн, тяжелой компрессией позвоночного канала (50%-100%), а также формированием выраженных многоплоскостных деформаций позвоночника. Целью оперативного вмешательства является восстановление функции всех опорных структур поврежденного позвонка, то есть так называемая циркулярная фиксация. Не менее важной проблемой хирургического лечения повреждений типа D является вопрос устранения компрессии позвоночного канала. Нами обследованы 17 пострадавших с данным видом травмы, из них у 6 пациентов отмечен полный (4 балла), а у 8 грубый (3 балла) неврологический дефицит. Виду тяжелого, а зачастую, циркулярного воздействия на спинной мозг и его корешки, декомпрессия при травме позвоночника с тотальным нарушением стабильности должна быть комбинированной (циркулярной). Ригидные повреждения позвоночника типа С и D требуют трехэтапного хирургического лечения. Коррекция деформаций позвоночного столба у данной категории больных возможна только после адекватной мобилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. 15 В ходе исследования нами была разработана дифференциальная таблица, в которой критерии выбора оперативного вмешательства отражены в баллах. Все это основано на разработанном «Способе предоперационного планирования хирургического лечения больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника» с присвоением балльной оценки (заявка № 2008128180, МКИ А61В 17/56, А61В 6/00 приор, от 09.07.08 г.). Способ позволяет упростить и ускорить интерпретацию диагностических признаков (таблица 1). Таблица 1 Балльная оценка критериев выбора способа хирургического лечения №№ п/п Клинический признак Th11 Th12 1 Уровень повреждения L1 L2 0 Степень неврологического дефицита (баллы) 2 1-2 3-4 до 24 часов 3 Давность травмы 4 24 часа - 3 недели 3 недели - 1 месяц и более Тип повреждения В С D B C D B C D B C D В С D В С D В С D В С D В С D В С D Баллы +1 +2 +3 +1 +2 +3 +1 +3 +3 +1 +1 +3 +0 +1 +3 +1 +2 +3 +1 +2 +3 +1 +2 +3 +1 +2 +3 +3 +3 +3 При сумме баллов 2-3 целесообразно ограничиться коррекцией и фиксацией позвоночника транспедикулярной системой. Если оценка критериев равна 4 16 баллам, заднюю фиксацию следует дополнять обязательной интраоперационной миелографией, а при отсутствии должного эффекта - ламинэктомией поврежденного позвонка. Сумма баллов 5-6 обуславливает необходимость вентрального оперативного вмешательства. Комбинированное хирургическое лечение целесообразно при 7-9 - балльной выраженности критериев. На последнем этапе предложенного алгоритма предоперационного планирования осуществляется подбор типоразмеров металлоконструкции в соответствии с морфометрическими параметрами, а также уточняются особенности её установки в зависимости от вида хирургического вмешательства и степени посттравматической ротации позвонка. Результаты хирургического лечения повреждений переходного грудо-поясничного отдела позвоночника Проанализированы результаты хирургического лечения 95 больных с повреждениями позвонков переходного грудопоясничного отдела (Th11-L2), где использовались предложенные нами методики предоперационного планирования. Распределение прооперированных больных в зависимости от типа повреждения и проведённого оперативного вмешательства представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от типа повреждения и характера оперативного вмешательства Тип повреждения В С D до 3 недель > 3 недель до 3 недель > 3 недель до 3 недель > 3 недель Всего %% ТПС 38 3 41 43 Вентральная система 7 22 1 30 32 Циркулярная фиксация 2 3 3 12 4 24 25 Всего %% 40 7 28 4 12 4 95 100 42 7 30 4 13 4 100 Так, большинство больных были прооперированы по поводу свежих повреждений типа В (38 пациентов, 40%) с использованием транспедикулярной фиксации. Вентральные оперативные вмешательства применялись преимущест17 венно у пострадавших со свежими повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника типа С (22 пациента, 23%). При хирургическом лечении больных с повреждениями типа D (16 пациент, 17%) как свежих (12 паци- ентов, 13%), так и застарелых (4 пациентов, 4%) использовалась циркулярная фиксация. Основным показанием к выполнению хирургических вмешательств из заднего доступа служила свежая (до 3 недель) травма позвонков (Th11-L2), характеризующаяся негрубым повреждением передней опорной колонны с формированием кифотической деформации в пределах 0-15º – тип В, согласно предложенной рабочей классификации (индекс стабильности повреждения 7,5-6,5). Транспедикулярная коррекция и фиксация при данном виде травмы позволяли адекватно восстановить структурную целостность поврежденного позвоночного сегмента и в дальнейшем получить полную функциональную реабилитацию. Деформация грудопоясничного отдела позвоночника и тела поврежденного позвонка во всех случаях была полностью устранена. Осложнений в послеоперационном периоде у данной группы пациентов не отмечено. За время послеоперационного наблюдения в течение трёх лет потери коррекции не отмечено, пациенты ведут обычный образ жизни; 75% из них вернулись к профессиональной деятельности. Для относительно стабильных повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника (тип В) характерен ряд особенностей, которые необходимо принимать во внимание при планировании хирургических вмешательств из заднего доступа. В частности, следует учитывать тот факт, что данный тип травмы с нижними показателями индекса (6,5–7,0), как правило, сопровождается вентральной компрессией позвоночного канала фрагментами тела позвонка. По нашим данным, 41% пострадавших (20 пациентов), прооперированных по поводу повреждений позвонков переходного грудопоясничного отдела (Th11-L2), имели нижнее пограничное значение индекса. У всех больных в той или иной степени отмечался выраженный дефицит просвета позвоночного канала (10– 30%). 18 Деформация позвоночника у описываемой группы больных во всех случаях была устранена полностью. Необходимая декомпрессия позвоночного канала и восстановление структуры тел поврежденных позвонков за счет лигаментотаксиса достигнуты у 18 пациентов (90%). Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. В ряде случаев при свежих (до 3 недель) травмах позвоночника типа В с нижним показателем индекса стабильности повреждения (6,5-7,0) не удалось первично устранить компрессию позвоночного канала за счет репонирующего маневра транспедикулярной системой. Мы считаем, что в первую очередь это обусловлено формой и особенностями расположением костного фрагмента, компримирующего позвоночный канал. При хирургическом лечении 20 больных с повреждениями позвоночника типа В, сопровождающихся компрессией спинного мозга и его корешков, неэффективность лигаментотаксиса была отмечена у 2 пострадавших (10%). У обоих травма позвоночника была осложнена неврологической симптоматикой двухбалльной степени выраженности. После коррекции деформации транспедикулярной системой и подтверждения при помощи интраоперационной миелографии неустраненной компрессии произведена ляминэктомия поврежденного позвонка. В последующем на втором этапе обоим были произведены вентральная декомпрессия и корпородез. Следует отметить, что повреждения типа С (6,4-5,5) на уровне L2 позвонка (6 пациентов, 35%) нередко сопровождались грубой компрессией позвоночного канала костными фрагментами поврежденного тела (50-75%), однако тяжелая неврологическая симптоматика наблюдалась только у одного пострадавшего (17%). Хирургическое лечение в объеме транспедикулярной коррекции и фиксации в 25% случаев (4 пациента) позволило устранить значимое сдавление спинномозговых корешков и деформацию позвоночника, а также достичь полной реклинации тела. Отметим, что у одного из двух пострадавших со значимой остаточной компрессией травма была застарелой (давностью более 3 недель). Такая эффективность лигаментотаксиса на уровне L2 позвонка обусловлена мощ- 19 ностью связочно-лигаментарного комплекса, характерного для поясничного отдела позвоночника. Согласно предложенному нами алгоритму основным показанием к хирургическому лечению из переднего доступа являются нестабильные повреждения переходного грудопоясничного отдела позвоночника (тип С, индекс стабильности повреждения 6,4-5,5) на уровнях Th11, Th12 и L1. Опорными структурами, определяющими стабильность позвоночного столба при статических нагрузках, для Th11 и Th12 позвонков служат вентральная и средняя опорная колонна. Структурная целостность их должна быть восстановлена в первую очередь. При грубых повреждениях данных опорных структур (индекс стабильности <6,4) решение данной задачи не представляется возможным, в связи с чем требуется протезирование функции определяющих колонн. Данную проблему решают вентральные хирургические пособия. Из переднего доступа прооперированы 29 пострадавших с нестабильными (тип С) повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника, из них у 26 (90%) получены адекватная декомпрессия позвоночного канала и полная коррекция деформации позвоночного столба. Хирургическое вмешательство из вентрального доступа также показано при застарелых (давность более 3 недель) повреждениях типа В. Передний имплантируемый инструментарий при этом позволяет адекватно устранять негрубые кифотические деформации после мобилизующей резекции тела поврежденного позвонка. Под нашим наблюдением находились 7 пациентов с подобным видом травмы. Всем проведено оперативное лечение из вентрального доступа. Получены положительные результаты, полная коррекция достигнута у всех пострадавших. Показаниями к комбинированному хирургическому лечению являются повреждения с тотальным нарушением стабильности (тип D). Данный вид травмы характеризуется грубым нарушением целостности всех опорных колонн, тяжелой компрессией позвоночного канала (50%-100%), а также формированием выраженных многоплоскостных деформаций грудопоясничного отдела позвоноч- 20 ника. Целью оперативного вмешательства является восстановление функции всех опорных структур поврежденного позвонка, то есть так называемая циркулярная фиксация. Оперативное лечение данной категории больных было осуществлено в 16 случаях, из них у 4 пострадавших повреждения были застарелые. При свежей травме в 14 случаях (88%) удалось достичь полной коррекции деформации позвоночника. В случаях застарелых повреждений получить адекватную коррекцию у 2 больных (50%) было затруднительно. Отдаленные результаты лечения (2-3 года после операции) у больных с повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника оценивались по степени сохранности полученной коррекции и наличию спондилодеза, а также регрессом неврологической симптоматики и по степени восстановления трудоспособности прооперированных больных. Хорошие результаты лечения больных характеризовались регрессом неврологической симптоматики, формированием костного вентрального блока на уровне травмы, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала или остаточной кифотической деформацией до 10°, отсутствием болевого синдрома при умеренной нагрузке на позвоночник. Удовлетворительным результатом считалось частичное восстановление утраченных функций или сохранение исходной неврологической симптоматики на прежнем уровне, восстановление оси позвоночника и просвета позвоночного канала с наличием кифотической деформации оперированного отдела позвоночника от 10° до 25°, признаками формирования костного или фиброзного блока и наличием болей в позвоночнике при умеренной нагрузке. Неудовлетворительный результат характеризовался ухудшением неврологического статуса после операции с развитием декомпенсации функций органов и систем, грубой деформацией оперированного отдела позвоночника, развитием нестабильности и наличием постоянного болевого синдрома при малейшей нагрузке на позвоночник. Степень социально-бытовой реабилитации пострадавших оценивалась по шкале Карновского: полная реабилитация 90-100% - у 55 больных (58%); час- 21 тичное функциональное восстановление 60-80% - у 29 (30,5%); отсутствие эффекта 40-50% - у 10 (10,5%) пациентов; ухудшение состояния 20-30% - 1 пациент (1%). ВЫВОДЫ 1. Высокая частота распространения повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, анатомическими и биомеханическими особенностями данной области. Сопоставительный анализ морфометрических параметров Th11-L2 позвонков и основных закономерностей их повреждения способствует пониманию патогенетических механизмов травмы на этом уровне. 2. Понятие анатомической стабильности позвоночника является основой систематизации повреждений переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Детальное рассмотрение преимущественной роли каждого анатомического образования в поддержании стабильности, наряду со знанием стандартных морфометрических параметров позвонков, позволяет осуществить системный подход к определению степени травматической нестабильности заинтересованного позвоночно-двигательного сегмента. 3. Основным показанием к хирургическому лечению неосложненной травмы переходного грудопоясничного отдела позвоночника является нарушение стабильности поврежденного сегмента, что предопределяет невозможность статико-динамических нагрузок и нивелирует основную функцию позвоночного столба. Положительный прогноз при наличии неврологической симптоматики в первую очередь определяется адекватной декомпрессией спинного мозга и надежной стабилизацией позвоночника в максимально ранние сроки. 4. Алгоритмический подход к хирургическому лечению больных с травматическими повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника способствует наиболее эффективному применению существующих методов обследования и объективной оценке полученной информации, что обеспечивает выбор тактически правильного метода хирургического лечения. 22 5. Разработанный способ планирования хирургической коррекции деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе клинических и рентгенологических данных, в том числе морфометрических особенностей позвонков переходного грудопоясничного отдела позвоночника, позволяет наиболее эффективно определить характер и этапы предстоящих хирургических вмешательств, что даёт возможность получения стойких положительных исходов лечения больных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение способа коррекции и стабилизации позвоночного столба должно основываться на алгоритмическом подходе к оценке диагностических критериев, характеризующих соматический, ортопедический и неврологический статусы пострадавшего. 2. При планировании объёма хирургического вмешательства необходимо учитывать общее состояние больного и время, прошедшее с момента травмы. Отсутствие противопоказаний позволяет использовать наиболее тактически правильный способ хирургического лечения. Ключом к определению тактики является оценка ортопедического компонента повреждения, то есть степени его нестабильности. 3. В случае грубых ригидных посттравматических деформаций необходимо выполнять трехэтапное оперативное лечение. На первом этапе целесообразно выполнение резекции тела поврежденного позвонка с целью вентрального релиза и последующего корпородеза. На втором этапе, после задней мобилизации, осуществляется коррекция деформации позвоночного столба транспедикулярной системой. Завершает данный вид хирургического лечения вентральный корпородез одним из типов эндофиксаторов. 4. Степень устойчивости позвоночного столба к аксиальным нагрузкам снижается пропорционально количеству поврежденных позвонков, следовательно, имплантируемая система должна захватывать все заинтересованные сегменты. 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тактика хирургического лечения травматических повреждений в грудопоясничном переходе позвоночного столба / И.А.Норкин, В.В.Зарецков, А.Е.Шульга и др. // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 220. 2. Шульга, А.Е. Особенности травматических повреждений в грудопоясничном переходе позвоночного столба / А.Е.Шульга // Молодые ученые: новые идеи и открытия: Материалы Всерос. науч-практ. конф., посв. 85-летию со дня рожд. акад. Г.А.Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО». – Курган, 2006. - С. 193 -194. 3. Хирургическое лечение травматических повреждений в грудопоясничном переходе позвоночного столба / И.А.Норкин, В.В. Зарецков, А.Е. Шульга и др. // Центрально-азиатский мед. журнал: Материалы I съезда травматологовортопедов Кыргызстана с участием зарубеж. специалистов. - 2006. - Т. XII, Прилож. 3.- С. 40-41. 4. Полисегментарная фиксация при травматических повреждениях в грудопоясничном переходе позвоночного столба / И.А.Норкин, В.В.Зарецков, В.Б.Арсениевич, А.Е.Шульга // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го междунар. конгресса. - М., 2006. - Ч.1. - С. 226. 5. Шульга, А.Е. Биомеханические особенности грудопоясничного перехода позвоночного столба / А.Е.Шульга // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. студ. и молод. ученых с междунар. участием. – Саратов, 2006. - С. 294-295. 6. Шульга, А.Е. Хирургическое лечение травматических повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника / А.Е.Шульга // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы науч.-практ. конф. – Саратов, 2006. - С. 56-58. 7. Результаты применения полисегментарных вентральных систем при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника / В.Б.Арсениевич, В.В.Зарецков, А.Е.Шульга, С.Н.Помошников // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 16-19. 24 8. Шульга, А.Е. Тактика лечения больных с осложнёнными повреждениями переходного грудопоясничного отдела позвоночника / А.Е.Шульга, С.Н.Помошников, А.А.Смолькин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й юбил. науч.-практ. конф. молодых ученых и студ. с междунар. участием. - Волгоград, 2007. -С. 90. 9. Шульга, А.Е. Особенности хирургического лечения травматических повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника / А.Е.Шульга, С.Н.Помошников, А.А.Смолькин // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы науч.-практ. конф. молод. учёных, посв. 80-летию проф. Н.П. Решетникова. - Саратов, 2007. - С. 94-96. 10. Особенности хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника / И.А.Норкин, В.В.Зарецков, А.Е.Шульга, Е.А.Анисимова // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы юбил. науч.-практ. конф., посв. 40-летию создания кафедры нейрохирургии СГМУ. - Саратов, 2008. - С. 171-173. 11. Шульга, А.Е. Особенности хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника / А.Е.Шульга // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: Материалы науч.-практ. конф. молод. учёных. - Саратов, 2008. - С. 77-79. 12. Вентральная фиксация при нестабильных повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника / В.Б.Арсениевич, В.В.Зарецков, Д.П.Зуева, А.Е.Шульга // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2008. - № 3. - С. 75-76. 13. Комплексное лечение больных с повреждениями позвоночника / И.А.Норкин, В.Г.Нинель, А.Е.Шульга и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (49). - С. 124. 14. Хирургическое лечение повреждений в грудопоясничном переходе позвоночника // Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника / В.В.Зарецков, И.А.Норкин, В.Б.Арсениевич и др. - Рыбинск: Изд-во ООО «Остеосинтез», 2009. – 107 с. 25 Подписано в печать 10.11.09 Объем – 1 печ. л. Тираж 150. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: 26 27
