ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГЛАУКОМА: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА
реклама
НАУКА — КЛИНИКЕ М.Н. Ефимова Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва широких пределах. В классическом варианте злокачественная глаукома развивается в послеоперационном периоде в 2,0-11,1% случаев у больных с закрытоугольной (ЗУ) или узкоугольной (УУ) глаукомой. После оперативных вмешательств по поводу острого приступа злокачественная глаукома развивается реже — в 1,6% случаев. Сроки развития этого грозного осложнения варьи- Факторы риска развития злокачественной глаукомы • закрыто- и узкоугольная глаукомы в сочетании с высоким уровнем ВГД; • несоответствие передне-задней оси (ПЗО) глаза и толщины хрусталика; • нанофтальм; • аллодренажи капиллярного типа; ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГЛАУКОМА: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ В Т ермин «злокачественная глаукома» впервые был предложен фон Грефе в 1869 году на основании наблюдений за результатами периферической иридэктомии в связи с острым приступом глаукомы. У некоторых пациентов отмечено уменьшение глубины передней камеры (ПК) на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД). Прогноз по результатам отдаленных наблюдений был неблагоприятен, что и явилось основанием для определения «злокачественная». Используются и другие термины для обозначения данного состояния: цилиохрусталиковый блок, цилиарный блок, глаукома с нарушением пассажа внутриглазной жидкости (ВГЖ). Однако эти термины основаны на этиологическом или патофизиологических вариантах развития этого вида глаукомы и в связи с отсутствием четко установленных механизмов патогенеза используются мало. Следует считать, что наиболее адекватным является диагноз злокачественная (малигнизированная) глаукома, указывающий на серьезность патологии. Данные о частоте развития злокачественной глаукомы в разных выборках варьируют в ГЛАУКОМА 1/2002 руют от 1 суток до многих лет. Чаще подвержены женщины (83%), что может быть объяснено преимущественным распространением ЗУ глаукомы у женщин (66%), процесс чаще развивается в возрасте старше 50 лет. Первое описание злокачественной глаукомы было приведено как результат хирургической периферической иридэктомии. По мере расширения арсенала хирургических вмешательств перечень операций, осложнением которых может быть данная клиническая ситуация значительно расширился. Злокачественная глаукома может манифестировать как при наличии собственного хрусталика (факия), так и при афакии и артифакии. В настоящее время можно выделить следующие вмешательства, осложнением которых может быть злокачественная глаукома: • фистулизирующие операции; • экстракция катаракты; • лазерная иридэктомия; • имплантация интраокулярных линз (ИОЛ); • неодимовая ИАГ-лазерная циклофотокоагуляция; • аллодренирование с применением капиллярных дренажей; • лазерная склеростомия. • большая оптическая часть ИОЛ; • послеоперационный увеит с выраженной экссудацией. Патогенез злокачественной глаукомы Точный механизм развития злокачественной глаукомы до конца неясен. Отмечается скопление ВГЖ как в полости стекловидного тела, так и вокруг него с образованием дополнительных камер. Предполагается, что в глазах с относительно малой ПЗО и большим диаметром хрусталика существует анатомическая связь между цилиарными отростками, хрусталиком и передней поверхностью стекловидного тела. Эта теория основана на данных ультразвукового (УЗ) исследования, когда при использовании В-метода регистрируется переднее расположение цилиарного тела и иридо-хрусталиковой диафрагмы и выявляется прямой контакт между задней поверхностью цилиарных отростков и экватором хрусталика. Биомикроскопически при хорошей разрешающей способности щелевой лампы в полости стекловидного тела выявляются оптически свободные зоны, которые могут быть верифи53 НАУКА — КЛИНИКЕ НАУКА — КЛИНИКЕ цированы при УЗ исследовании. Возникает порочный круг — повышение давления в задней камере за счет фильтрации ВГЖ в полость стекловидного тела или ретровитреальное пространство ведет к окклюзии угла ПК (УПК) с формированием органического блока (на фоне мелкой ПК), образованию передних синехий — и дальнейшему росту ВГД, достигающему очень высоких цифр 38-40 и выше мм рт.ст. Высокий уровень ВГД вызывает срыв ауторегуляции кровотока в ДЗН и развитие ишемического неврита. Параллельно развивается венозный стаз в хориокапиллярах и, как следствие, появление кровоизлияний на глазном дне, чаще перипапиллярно или на средней периферии. Схема расположения дополнительных камер водянистой влаги в заднем отрезке глаза представлена на рис. 1. Для практических целей наиболее удобной представляется адаптированная нами классификация глауком с витреальным блоком, предложенная А.И. Мовшовичем (1983). Клиника. Диагноз. Дифференциальный диагноз Среди первичных злокачественных глауком (послеоперационная злокачественная глаукома может быть Рис. 1. Схема локализации дополнительных камер ВГЖ при злокачественной глаукоме отнесена к первичным условно) выделяются спонтанная и миотическая разновидности. При спонтанной первично злокачественной глаукоме имеется мелкая ПК с закрытым углом, высокий уровень ВГД, относительный зрачковый блок (паралакс светового пучка при переходе с передней капсулы хрусталика на зрачковый край радужки). Сопутствует этому состоянию ПЗО менее 20,0 мм. Процесс чаще выявляется случайно, когда уже имеется патологическое состояние ДЗН, соотно- КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛАУКОМ Факия первичная Афакия, артифакия 1. Спонтанная 2. Миотическая 3. Послеоперационная вторичная 1. Постувеальная 2. Факотопическая 3. Посттравматическая 54 вторичная 1. Постувеальная 2. Артифакическая — факотопическая (дислокация ИОЛ), — ИОЛ с большой оптической частью 3. Витреальный блок — с передней витреофиксацией — грыжа стекловидного тела шение экскавация /диск (Э/Д) — более 0,3 при наличии асимметрии между глазами. Назначение миотиков с гипотензивной целью усиливает зрачковый блок, переводя его в абсолютный, вызывает дальнейший сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди, тем самым создаются условия для развертывания симптомокомплекса злокачественной глаукомы. Миотики в этой ситуации являются фактором, провоцирующим или акцентирующим развитие злокачественной глаукомы в анатомически предрасположенных глазах. Клиника злокачественной глаукомы после антиглаукоматозных операций зависит от сроков, прошедших после оперативного вмешательства. При начальных фазах развития злокачественной глаукомы — умеренная смешанная инъекция глазного яблока, наружная фильтрация не выражена, передняя камера мелкая. Глубина передней камеры уменьшена на всем протяжении, иридотомическое отверстие выражено, при больших размерах периферической колобомы в ней видны увеличенные в размере цилиарные отростки, контактирующие с экватором хрусталика. ВГД нормальное или умеренно повышенное. По мере прогрессирования 1/2002 ГЛАУКОМА процесса формируются помутнения хрусталика под задней капсулой, в кортикальных слоях. ДЗН соответствует стадии глаукомного процесса. При развернутом симптомокомплексе злокачественной глаукомы передняя камера практически отсутствует, может только сохраняться узкая щель в зрачковой зоне, на всем протяжении радужки имеется корнеоиридохрусталиковый контакт. Возможно образование передних синехий, чаще если при отсутствии передней камеры выполнялась лазерная или хирургическая иридотомия, ВГД высокое. Биомикроскопически, при хорошей разрешающей способности, в полости стекловидного тела выявляются оптически свободные зоны. ДЗН монотонный, деколорирован или бледный. В терминальных стадиях — белый, границы четкие, возможны полосчатые кровоизлияния у края ДЗН (признак ишемии). На средней периферии могут быть округлые или полосчатые кровоизлияния. Ультразвуковое исследование позволяет получить дополнительную информацию. Измерение ПЗО (А-метод) — менее 22,0 мм. В-сканирование — для злокачественной глаукомы характерно переднее положение цилиарного тела и иридо-хрусталиковой диафрагмы, в стекловидном теле выявляются дополнительные камеры, содержащие ВГЖ. Поскольку послеоперационная злокачественная глаукома является осложнением перфорирующих вмешательств при закрыто- и узкоугольной глаукоме в анатомически предрасположенных глазах (ПЗО менее 22,0 мм), дифференциальный диагноз проводится с типичными осложнениями антиглаукоматозных операций. Наиболее частым осложнением в хирургии глаукомы (до 94%) является синдром мелкой передней камеры. Синдром мелкой передней камеры — понятие собирательное, объединяет разные по патогенезу состояния. От правильной его оценки зависит тактика послеоперационного ведения больного. Адекватность лечебных мероприятий и их своевременность во ГЛАУКОМА 1/2002 многом определяют функциональный эффект оперативного вмешательства. Причинами синдрома мелкой передней камеры являются: 1. Чрезмерная фильтрация ВГЖ, клиническим признаком при этом являются либо большая фильтрационная подушка, либо ее фистула с положительной пробой Зайделя. Эквивалентом фистулы может быть фильтрация по линии операционного разреза или по ходу лигатуры в раннем послеоперационном периоде, особенно при повторных оперативных вмешательствах на фоне цитостатической терапии (5-фторурацил, митомицин). При фистуле зоны фильтрации передняя камера мелкая, при наличии корнеохрусталикового контакта возможно развитие десцеметита. Офтальмоскопически или эхографически (при непрозрачности сред) выявляется цилиохориоидальная отслойка. Характерно наличие сопутствующей гипотонии. Следствием длительной фистулизации фильтрационной подушки может явиться отек заднего полюса, преимущественно перипапиллярной и макулярной локализации, что нередко ошибочно трактуется как неврит, нейроувеит или застойный ДЗН (проминенция ДЗН на фоне гипотонии). Для диагностики фистулы используется проба Зайделя. После предварительной инстилляции р-ра дикаина 0,5% при положении больного за щелевой лампой закапывают р-р флюоресцеина 0,5% и наблюдают за состоянием фильтрационной подушки. Проба оценивается как положительная при размывании флюоресцеина, появлении обесцвеченной «дорожки» (размывание флюоресцеина ВГЖ) и свидетельствует о наличии фистулы. При наличии фистулы в раннем послеоперационном периоде показано ее закрытие с наложением дополнительных швов. При поздних фистулах целесообразна пластика фильтрационной подушки. 2. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО, синоним — отслойка сосудистой оболочки — ОСО). Чаще развивается на 3-5-е сутки после антиглаукоматозной операции. Наружная фильтрация, как правило, не выражена, передняя камера мелкая, вплоть до полного ее отсутствия. При наличии иридокорнеального или корнеохрусталикового контакта развивается десцеметит. Характерна гипотония. Офтальмоскопически или эхографически (при непрозрачности сред) на глазном дне выявляются пузыри ЦХО. Нормотония или даже гипертензия при мелкой передней камере или тенденции к ее обмелению чаще сопровождают геморрагическую форму ЦХО. При этом клинически имеется зеленоватое прокрашивание радужки. Офтальмоскопически цвет ЦХО более темный, при УЗ-исследовании выявляется кровь в супрахориоидальном пространстве. В отличие от серозной, при геморрагической ЦХО показана более ранняя эвакуация с обязательным восстановлением передней камеры для предупреждения риска повторной геморрагии. 3. Циклодиализная щель. Должна быть заподозрена при рецидивирующих формах ЦХО. При восстановлении передней камеры в межрецидивный период гониоскопически эта щель может быть локализована. Выявление циклодиализной щели является показанием для подшивания цилиарного тела. 4. Зрачковый блок. Термин «зрачковый блок» не полностью отражает механизм клинической ситуации, так как более строго можно считать, что клиническая картина зрачкового блока развивается как при блокаде зрачковой зоны, так и созданной колобомы. Можно выделить следующие причины зрачкового блока: 1) неполная иридэктомия (сохранение пигментного листка радужки); 2) ущемление радужки в зоне оперативного вмешательства; 3) блокада колобомы сгустком крови, экссудатом, хрусталиковыми массами; 4) окклюзия зрачка; 5) наличие воздуха в передней камере; 55 НАУКА — КЛИНИКЕ НАУКА — КЛИНИКЕ 6) периферическое положение колобомы радужки. Различают органический и функциональный зрачковый блоки. При функциональном зрачковом блоке — передняя камера мелкая, ВГД может быть нормальным или повышенным, зрачок, как правило, узкий или расширен незначительно. Проба Зайделя отрицательна, офтальмоскопически или эхографически ЦХО не выявляется. Первым лечебно-диагностическим мероприятием является инстилляция мидриатиков, позволяющая разрешить функциональный зрачковый блок. Развернутая картина зрачкового блока — застойная инъекция сосудов конъюнктивы, отек роговицы, передняя камера мелкая, имеется бомбаж радужки, ВГД высокое, выражен болевой синдром. В случае мелкой передней камеры с низким или нормальным ВГД при отсутствии болевого синдрома могут возникнуть диагностические сложности. На фоне вялотекущего воспалительного процесса при медикаментозном мидриазе возможно формирование передних синехий и блокада созданной колобомы. Примером такого типа блокады может служить осложненное течение при юношеской закрытоугольной оперированной глаукоме — так называемая псевдозлокачественная глаукома. Необходим тщательный осмотр колобомы. Дополнительную информацию можно получить при гониоскопическом исследовании. При выявлении анатомически или функционально несостоятельной колобомы радужки показано проведение повторной лазерной иридэктомии, позволяющей разрешить зрачковый блок. В сложных случаях показано проведение флюоресцеинового теста, позволяющего определить наличие сообщения между передней и задней камерами глаза. Техника флюоресцеинового теста следующая: 10,0 мл 10% водного раствора флюоресцеина быстро вводится в кубитальную вену. При биомикроскопии в норме наблюдается прохождение флюоресцеина из задней камеры в переднюю и 56 первое его появление в зрачковой зоне или в области колобомы при блокаде зрачка. Далее концентрация флюоресцеина в передней камере быстро увеличивается. Дополнительное применение кобальтового фильтра значительно улучшает визуализацию. В норме флюоресцеин появляется одновременно в обоих глазах и зависит от времени рука — сетчатка и уровня секреции ВГЖ. Выход флюоресцеина у основания цилиарных отростков можно также наблюдать через большую колобому радужки. При афакии флюоресцеин появляется в передней камере у зрачкового края перед передней гиалоидной мембраной или ее эквивалентом. При сохранности передней гиалоидной мембраны стекловидное тело от флюоресцеина свободно. Проба противопоказана при полном отсутствии ПК, неоваскуляризации, выраженном переднем увеите (возможность ложного результата из-за проникновения флюоресцеина в ПК из сосудов радужки). Диагностическую ценность имеет сравнение скоростей появления флюоресцеина в пораженном и парном глазу. Патогномоничным для злокачественной глаукомы является появление флюоресцеина в полости стекловидного тела и отсутствие его в передней камере. Противопоказанием к проведению флюоресцеинового теста являются: аллергический шок в анамнезе, тромбофлебит, бронхиальная астма. Перед исследованием целесообразно проведение внутрикожной пробы. Критерии диагноза Классически, злокачественная глаукома имеет четко очерченную клиническую картину, включающую следующие основные признаки: 1) мелкая ПК или ее отсутствие; 2) высокий уровень внутриглазного давления при отсутствии клиники острого приступа при функционирующем иридотомическом отверстии (хирургическом или лазерном); 3) результаты ультразвукового исследования — переднее положение цилиарного тела, наличие дополнительных камер ВГЖ в стекловидном теле, переднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы (В-метод); 4) положительные результаты флюоресцеинового теста; 5) сдвиг рефракции в сторону миопизации (на фоне исходной гиперметропии). При отсутствии в анамнезе хирургических вмешательств другие причины вторичного закрытия УПК должны быть приняты во внимание. Необходимо исключить набухание хрусталика, новообразование хориоидеи, окклюзию магистральных сосудов глазного дна, вторичный зрачковый блок. Алгоритм диагностики злокачественной глаукоме представлен на рис. 2. СИНДРОМ МЕЛКОЙ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ Фистула Серозная Гипотония Иридотомия + Проба Зайделя ЦХО Злокачественная глаукома Зрачковый блок Геморрагическая Нормотония Гипертензия Иридотомия + Иридотомия? Проба Зайделя Лечение злокачественной глаукомы Можно выделить следующие направления в консервативном лечении злокачественной глаукомы: • сдвиг кзади иридо-хрусталиковой диафрагмы за счет максимального расслабления цилиарной мышцы и покоя аккомодации (циклоплегики: р-р атропина сульфата 1% до 6 раз в день или р-р мидриацила 1% до 6 раз в день); • снижение ВГД за счет подавления секреции ВГЖ (β-блокаторы, местные и системные ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, симпатомиметики: р-р офтан-тимолола 0,5% и его аналоги 2 раза в день, раствор клофелина 0,25-0,5% 3 раза в день, р-р адреналина 0,1% 2 раза в день или р-р офтан-дипивефрина 0,1% 2 раза в день, р-р трусопта 2% 2-3 раза в день, р-р азопта 1% 2-3 раза в день, системные ингибиторы карбоангидразы — диакарб 250 мг 4 раза в день); • уменьшение объема стекловидного тела (р-р глицерола 50% по 3,0 г на кг веса 2 раза в день внутрь, р-р маннитола 20% по 2,0 г на кг веса внутривенно 4 раза в день); 1/2002 ГЛАУКОМА Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома мелкой передней камеры после антиглаукоматозных операций • противовоспалительное и противоотечное действие (инстилляции р-ра дексаметазона 0,1% 4 раза в день, р-ра наклофа 0,1% 3 раза в день). Варианты комбинаций медикаментозных препаратов подбираются индивидуально и предполагают разумную максимальную комбинацию препаратов в зависимости от фазы развития злокачественной глаукомы, в которую начато лечение, с постепенной отменой препаратов. По мере разрешения процесса, в первую очередь выводятся препараты осмотического действия и ингибиторы карбоангидразы, в дальнейшем β-блокаторы. Циклоплегики отменяются постепенно под тщательным врачебным контролем, хотя и описаны варианты самоконтроля пациентами на основании изменения рефракции. Поддерживающая доза циклоплегиков может быть использована в течение многих лет или даже десятилетий. ПроГЛАУКОМА 1/2002 должительность максимальной медикаментозной терапии — 3-5 дней, если в эти сроки положительной динамики не отмечено, необходимо переходить к хирургическому этапу лечения. Эффективность медикаментозной терапии злокачественной глаукомы неоднозначно оценивается в различных сериях, и это может быть связано с началом ее применения в различные фазы развития процесса. При применении медикаментозной терапии в адекватных дозах эффективность лечения при своевременной диагностике злокачественной послеоперационной глаукомы составляет 55%. Лазерное и криогенное воздействие При злокачественной глаукоме применяются следующие лазерные вмешательства: коррекция иридотомического отверстия; коагуляция цилиарных отростков через иридотомическое отверстие; неодимовая ИАГ-лазерная капсулотомия / гиалоидотомия; диодная или неодимовая ИАГ-лазерная циклофотокоагуляция. 1. Иридотомия дополнительная или коррекция имеющегося отверстия проводится по традиционной схеме, техника ее зависит от глубины передней камеры в зоне коагуляции. Предпочтительна, по нашему опыту, комбинированная лазерная методика с использованием 2 источников — аргона + неодимаИАГ. Источники излучения — аргоновый офтальмокоагулятор (Coherent Radiation-900, Visulas Argon II и другие). Технические характеристики: размер фокального пятна — 50 нм продолжительность импульса — 0,10,2 с, мощность — 400-1000 мВт. Неодимовый ИАГ-лазерный офтальмокоагулятор (Visulas YAG II). Технические характеристики: размер фокального пятна — 10 мкм, продолжи57 58 1/2002 ГЛАУКОМА Pars plana витрэктомия, задняя капсулотомия Отсутствие эффекта, частичный эффект Аллергия к циклоплегикам Долгосрочный контроль на минимальном режиме Отмена медикаментозной терапии Рис. 3. Алгоритм лечения злокачественной глаукомы Рецидив ГЛАУКОМА 1/2002 Ремиссия Pars plana витрэктомия - удаление хрусталика - задняя капсулотомия - передняя витрэктомия Контроль на минимальном режиме Ремиссия сохраняется Афакия, артифакия Факия Отсутствие эффекта, частичный эффект Выбор метода оперативного вмешательства на стекловидном теле зависит от наличия необходимого оборудования, опыта и предпочтения хирурга. Витреоаспирация является наиболее простым и доступным способом хирургического вмешательства. Единственным необходимым дополнительным инструментом является игла Цур-Неддена с ограничителем. Операция начинается с Сокращение медикаментозного режима Первые попытки хирургического лечения злокачественной глаукомы были сделаны Вебером в 1877 г., когда после задней склерэктомии, выполненной в 8-10 мм от лимба и сопровождавшейся потерей стекловидного тела отмечено разрешение Особенности хирургического лечения Ремиссия Хирургическое лечение злокачественной глаукомы процесса. Эта же техника была описана и позднее, уже в нашем столетии, в 50-60 годах, тогда же было предложено восстановление передней камеры воздухом. В последние десятилетия ХIХ столетия было также отмечено, что экстракция прозрачного хрусталика может оказать положительный эффект на течение злокачественной глаукомы. В то же время Шаффером (1954) было показано, что экстракция катаракты, осложнившаяся потерей стекловидного тела, имеет наилучший результат. Прорыв при хирургическом лечении злокачественной глаукомы был сделан Чандлером (1964, 1968), предложившим и в дальнейшем усовершенствовавшим методику витреоаспирации через плоскую часть цилиарного тела. Все эти типы операций явились прототипом для современного лечения злокачественной глаукомы. В настоящее время при злокачественной глаукоме используются следующие типы оперативных вмешательств: 1) на стекловидном теле: – витреоаспирация, – передняя витрэктомия, – тотальная витрэктомия, – глубокая витреотомия; 2) экстракция хрусталика: – экстракапсулярная, – интракапсулярная, – факоэмульсификация; 3) комбинированные вмешательства, сочетающие удаление хрусталика с витрэктомией — ленсвитрэктомия. Медикаментозная терапия коагуляции. Достаточно высокий эффект достигается при афакии и артифакии, при первично злокачественной и послеоперационной глаукоме манипуляция трудновыполнима и чревата прогрессированием или образованием катаракты. 4. Лазерная гиалоидотомия. Источник излучения — неодимовый офтальмокоагулятор. Мощность — 0,4-0,8 мДж. 5. Лазерная циклофотокоагуляция. Источник излучения — неодимовый офтальмокоагулятор. Бесконтактная методика — параметры излучения: мощность — 6-7 мДж, локализация коагулятов — в 2,0 мм от лимба. Количество коагулятов — 10 в одном квадранте глазного яблока. В качестве источника излучения может быть использован также и диодный офтальмокоагулятор — технические параметры: размер фокального пятна — 100 мкм, продолжительность импульса — 990 мс, мощность — до 1200 мВт. Криокоагуляция цилиарного тела является альтернативой циклофотокоагуляции и производится при отсутствии необходимой аппаратуры по традиционной схеме. Впервые эта методика была применена для лечения злокачественной глаукомы Benedikt (1977). Целью ее является, как и при лазерной фотокоагуляции, уменьшение объема стекловидного тела и подавление секреции ВГЖ. Используется трансконъюнктивальная методика. Режим коагуляции: температура наконечника — 60-80 градусов, размер наконечника — 2,5-4,0 мм, экспозиция — 60 с одномоментно или 30 с трижды на каждый коагулят, количество коагулятов — 6-8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГЛАУКОМА тельность импульса — менее 4 нс, мощность — 1-15 мДж. Процедура выполняется через линзу Абрахама или бесконтактно. На первом этапе с помощью аргонового офтальмокоагулятора создается кратерообразное углубление в выбранном участке стромы радужки. Последующая перфорация производится неодимовым офтальмокоагулятором, предпочтительны минимальные мощности. Технические трудности связаны с возможным образованием передних синехий в зоне коагуляции. Одним из вариантов достижения максимального эффекта является восстановление передней камеры вискоэластиками после успешной лазеркоагуляции. 2. Лазеркоагуляция цилиарных отростков. Источник излучения — аргоновый офтальмокоагулятор. Технические характеристики: мощность 300-1000 мВт, продолжительность импульса — 0,1 с, размер светового пятна — 100-200 мкм, дополнительной линзы не требуется, процедура производится через колобому радужки. Процедура эффективна, если произведена коагуляция 2 и более отростков. В связи с возможным отеком роговицы перед выполнением лазеркоагуляции целесообразна инстилляция глицерина для увеличения ее прозрачности. Лечение проводится на фоне медикаментозной терапии по указанной схеме, сразу после лечения отмечается некоторое углубление передней камеры. Однако полный эффект оценивается через 4-5 дней на фоне полной медикаментозной терапии. 3. Лазерная капсулотомия. Показания — злокачественная глаукома при афакии и артифакии. Источник излучения — неодимовый ИАГ-офтальмокоагулятор. Мощность зависит от плотности задней капсулы и не должна превышать 2 мДж, при артифакии коагуляцию целесообразно выполнять через линзу Пеймана. Следует отметить, что коагуляцию целесообразно проводить не только в зрачковой зоне, но и в зоне периферической или базальной иридэктомии. Иногда один сеанс может быть недостаточен, требуются повторные Nd-YAG лазерная задняя капсулотомия, гиалоидотомия НАУКА — КЛИНИКЕ НАУКА — КЛИНИКЕ 59 НАУКА — КЛИНИКЕ задней склерэктомии в проекции плоской части цилиарного тела, шпателем проверяется наличие жидкости в супрацилиарном пространстве, лезвием производится разрез цилиарного тела в 3,0-4,0 мм от лимба. Подчеркиваем важность точной локализации в связи с возможностью повреждения сетчатки с формированием разрыва и отслойки в последующем в глазах с маленькой передне-задней осью (такими клиническими примерами мы располагаем). Инъекционной иглой формируется ход в стекловидном теле. Парацентез для последующего реформирования передней камеры, после чего вводится на шприце игла Цур-Неддена. Направление введения иглы к центру глаза, возможна ее визуализация через зрачковую зону. При пункции дополнительной камеры ВГЖ прозрачная жидкость под давлением начинает самостоятельно поступать в шприц. Нами было отмечено, что вмешательство эффективно, если забрано не менее 1,5 мл стекловидного тела. Через парацентез восстанавливается передняя камера. Очень существенный вопрос: чем восстанавливать. Традиционно используется воздух, однако нами было отмечено у 2 пациентов формирование стационарных картообразных субкапсулярных помутнений, существенно снизивших остроту зрения. Такие специфические послеоперационные помутнения объясняются повышенным парциальным содержанием кислорода во влаге передней камеры после введения воздуха и отрицательным его влиянием на состояние хрусталика. Кроме того, воздух механически восстанавливает переднюю камеру в течение 36-48 часов. Мы отдаем предпочтение вискоэластикам, а также располагаем опытом применения для восстановления передней камеры извлеченного из задней камеры стекловидного тела (15 глаз). Ни в одном наблюдении нами не было отмечено ос- 60 ложнений. При артифакии и афакии возможно применение и воздуха для восстановления передней камеры. Глубокая дисцизия стекловидного тела также имеет право на существование, однако применяется гораздо реже, чем в прежние годы и, как правило, при афакии. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от формы злокачественной глаукомы. При вторичных глаукомах, особенно при артифакии достаточно высока — 88%, а по некоторым сериям — до 92%, в то время как при факической злокачественной глаукоме эффективность витрэктомии составляет только около 45-50%. Осложнения витрэктомии столь значимы (экспульсивные геморрагии, отслойка сетчатки), что при выраженных помутнениях хрусталика и значительных изменениях полей зрения при хирургическом лечении злокачественной глаукомы обосновано проведение как первого вмешательства удаление хрусталика. Алгоритм лечения злокачественной глаукомы представлен на рис. 3. Тактика послеоперационного ведения Существуют две альтернативные точки зрения на тактику ведения послеоперационного периода при злокачественной глаукоме. Согласно первой, в послеоперационном периоде сразу отменяются ингибиторы карбоангидразы и циклоплегики. Такая схема позволяет достаточно быстро выявить злокачественное течение в послеоперационном периоде. Согласно второй схеме, которой придерживаемся и мы, в послеоперационном периоде сохраняется исходный медикаментозный режим, при стабильной глубине передней камеры и нормализации ВГД первыми выводятся ингибиторы карбоангидразы как местные, так и системные, если ВГД остается нормализованным, выводятся и другие гипотензивные препараты. Последними из базовой схемы постепенно отменяются циклоплегики, причем сначала уменьшается кратность инстилляций, а затем делается попытка полной их отмены. Кроме того, в послеоперационном периоде мы применяем кортикостероиды, преимущественно производные бетаметазона (дипроспан) — инъекция парабульбарно 1 раз в три недели. Для подавления рубцевания используется 5-фторурацил субконъюнктивально в дозе 5 мг ежедневно, первая инъекция делается на операционном столе, на курс 30-40 мг. Профилактика злокачественной глаукомы К профилактическим мероприятиям следует отнести следующие: 1) первым этапом хирургического лечения закрыто- и узкоугольной глаукомы является лазерная иридэктомия, после чего препараты миотического ряда должны быть отменены, и в режим включаются циклоплегики короткого действия (например, мидриацил); 2) максимальный гипотензивный режим на стадии предоперационной подготовки для обеспечения более низкого уровня перепада давления и, соответственно, сдвига иридо-хрусталиковой диафрагмы; 3) обязательное восстановление передней камеры физиологическим раствором или вискоэластиками после завершения основного этапа операции через предварительно созданный парацентез. В случае невозможности восстановить переднюю камеру показан забор стекловидного тела в проекции плоской части цилиарного тела с последующим восстановлением передней камеры; 4) в послеоперационном периоде обязательное применение циклоплегиков. 1/2002 ГЛАУКОМА
