Содержание

ТОМ 8
№4
2011
Общероссийская общественная
организация «Федерация
анестезиологов и реаниматологов»
Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»
Гл а в н ы й р е д а к т о р :
Полушин Ю. С.
Содержание
От редакции
Зам. главного редактора:
Мизиков В. М.
Редакционная коллегия:
Авдеев С. Н. (Москва)
Александрович Ю. С.
(СанктПетербург)
Вартанова И. В.
(СанктПетербург)
Волчков В. А.
(Санкт-Петербург)
Гаврилин С. В.
(СанктПетербург)
Гельфанд Б. Р. (Москва)
Грицан А. И. (Красноярск)
Заболотских И. Б. (Краснодар)
Зильбер А. П. (Петрозаводск)
Киров М. Ю. (Архангельск)
Лебединский К. М.
(СанктПетербург)
Лекманов А. У. (Москва)
Неймарк М. И. (Барнаул)
Козлов С. П. (Москва)
Проценко Д. Н. (Москва)
Пырегов А. В. (Москва)
Руднов В. А. (Екатеринбург)
Садчиков Д. В. (Саратов)
Субботин В. В. (Москва)
Щеголев А. В.
(СанктПетербург)
Ответственный секретарь:
Вартанова И. В.
Зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых
коммуникаций
ПИ № ФС7736877 от 20 июля 2009 г.
Общероссийская общественная
организация «Федерация анестезиологов и
реаниматологов»
ООО «НЬЮ ТЕРРА»
оригиналмакет, 2011
Адрес редакции: 129515,
г. Москва, а/я 98
Подписной индекс в каталоге
«Роспечати» – 20804
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
В. А. Руднов, Б. Р. Гельфанд,
А. У. Лекманов, Ю. С. Полушин,
Д. Н. Проценко
Интенсивная терапия термической
травмы – проблемные вопросы.
Необходимость взвешенной оценки
клинической эффективности
адъювантных методов и лекарственных
средств
3
Д. В. Бельский, В. А. Руднов,
А. А. Белкин, Г. В. Черкасов,
О. А. Язов, А. В. Щёголев,
А. И. Пичугин, П. Г. Болтаев,
Г. В. Семенькова
Распространённость госпитальных
инфекций в ОРИТ нейрохирургического
профиля в стационарах России
22
Особенности оказания помощи
пострадавшим с термической
травмой
Ю. С. Полушин, К. Н. Храпов,
Д. П. Мешаков, В. Ю. Тимчурин
В. А. Ильина, Р. В. Вашетко,
М. М. Ермолаева
Эпидемиологические аспекты пневмоний,
сопровождающихся острой дыхательной
недостаточностью, у пациентов отделений
реанимации и интенсивной терапии
30
Морфофункциональные особенности
развития эндогенной интоксикации в
зависимости от вида ингаляционной
травмы
(экспериментальное исследование)
Е. Н. Ершов, Ю. С. Полушин,
А. Д. Халиков, В. В. Мордовин
6
С. П. Перетягин, А. К. Мартусевич,
В. И. Борисов
Исследование особенностей вариабельности сердечного ритма у пациентов с
ожогами
10
Р. В. Бочаров
Оценка сочетанного проведения лазерного облучения крови и антикоагулянтной
терапии у детей младшего возраста с термическими травмами
14
С. П. Сахаров,
Н. П. Шень
Иммунный статус у тяжелообожженных
детей на фоне традиционного лечения и
применения иммунокорригирующей
терапии
18
Сравнительная оценка общей и сочетанной анестезии при некоторых оперативных вмешательствах
37
В помощь практическому врачу
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной
терапии (окончание)
Российские национальные рекомендации
47
Информация
Настало время задуматься о профессиональном здоровье анестезиологов и начать действовать в этом направлении.
Информация рабочей группы Всемирной федерации обществ анестезиологов по профессиональному благополучию (PWWP)
61
Международная конференция «Четвёртый
Беломорский симпозиум»
63
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Content
From the editors
Resuscitative and Intensive Care to
Surgical and Therapeutic Patients
V. A. Rudnov, B. R. Gelfand,
A. U. Lekmanov,
Yu. S. Polushin,
D. N. Protsenko
D. V. Belsky, V. A. Rudnov,
A. A. Belkin, G. V. Cherkasov,
O. A. Yazov, A. V. Shchegolev,
A. I. Pichugin, P. G. Boltayev,
G. V. Semenkova
Intensive therapy for thermal injury:
Problems. Need for weighed evaluation of
the clinical effectiveness of adjuvant methods and medications
3
Spread of nosocomial infections in the
neurosurgical intensive care units of
Russia’s hospitals
22
Characteristics of Care to Victims
of Thermal Injury
Yu. S. Polushin, K. N. Khrapov,
D. P. Meshakov, V. Yu. Timchurin
V. A. Ilyina, R. V. Vashetko,
M. M. Ermolayeva
Pneumonias accompanied by acute respiratory failure in intensive care unit
patients: Epidemiological aspects
30
Morphofunctional characteristics of the
development of endogenous intoxication
depending on the type of inhalation injury:
an experimental study
6
E. N. Ershov, Yu. S. Polushin,
A. D. Khalikov, V. V. Mordovin
Assessment of general versus mixed
anesthesia during some surgical
interventions
S. P. Peretyagin,
A. K. Martusevich,
V. I. Borisov
Guidelines for the Practitioner
Study of the characteristics of heart rate
variability in burn patients
10
Diagnosis and treatment of mycoses in
intensive care units (end)
Russian national guidelines
47
R. V. Bochharov
Information
Assessment of the concurrent use of laser
blood irradiation and anticoagulant
therapy in young children with thermal
injuries
14
The time has come to think about anesthesiologists’ professional health and to make
move in this direction
Information of the Professional Wellbeing Work
Party (PWWP) of the World Federation for
Societies of Anesthesiologists
61
S. P. Sakharov, N. P. Shen
Immune status in severely burned
children during traditional
treatment and immunomodulatory
therapy
37
International Conference “White Sea
Symposium-IV”
18
2
63
От редакции
ИнтенсИвная терапИя термИческой травмы –
проблемные вопросы.
необходИмость взвешенной оценкИ
клИнИческой эффектИвностИ адъювантных
методов И лекарственных средств
В. А. Руднов (г. Екатеринбург), Б. Р. Гельфанд (г. Москва),
А. У. Лекманов (г. Москва), Ю. С. Полушин (г. Санкт-Петербург),
Д. Н. Проценко (г. Москва)
IntensIve therapy for thermal Injury: problems.
need for weIghed evaluatIon of the clInIcal effectIveness
of adjuvant methods and medIcatIons
V. A. Rudnov (Yekaterinburg), B. R. Gelfand (Moscow), A. U. Lekmanov (Moscow),
Yu. S. Polushin (Saint Petersburg), D. N. Protsenko (Moscow)
Распространённость термической травмы в
России остаётся достаточно высокой и превышает
аналогичный показатель в большинстве стран
Европы. Редакция журнала осознаёт, что проблема интенсивной терапии пациентов с тяжёлыми
ожогами пока ещё не находит должного отражения как на страницах специализированных журналов, так и в рамках различного уровня форумов,
проводимых под эгидой Федерации анестезиологов-реаниматологов. В связи с этим в данном
номере журнала выделен специальный раздел
«Особенности оказания помощи пострадавшим с
термической травмой», который включает в себя
четыре оригинальных исследования, проводимых
в разных регионах нашей страны – городах СанктПетербурге, Нижнем Новгороде, Тюмени и
Томске.
К числу раритетных относится экспериментальная работа В. А. Ильиной и др.
«Морфофункциональные особенности развития
эндогенной интоксикации в зависимости от вида
ингаляционной травмы», позволяющая приблизиться к пониманию времени, характера и генеза
развития дистантных органных расстройств,
наступающих при термическом поражении.
Статья С. П. Перетягина и др. «Исследование
особенностей вариабельности сердечного ритма у
пациентов с ожогами» является логичным продолжением целого комплекса работ, инициированных Р. М. Баевским и продолженных в анестезиологии и реаниматологии на новом методологическом уровне проф. А. А. Астаховым.
Полученные авторами результаты отражают закономерности реакции на термическую травму и,
возможно, могут служить основой для будущих
предложений по тактике ведения пациентов.
Две статьи посвящены поиску путей оптимизации терапии у детей. Одна из них – работа Р. В.
Бочарова «Оценка сочетанного проведения лазерного облучения крови и антикоагулянтной терапии у детей младшего возраста с термическими
травмами» вызвала больше всего вопросов у членов редколлегии журнала, вплоть до сомнений в
целесообразности её публикации. Подобная реакция экспертов обусловлена несколькими моментами.
Во-первых, любые клинические исследования,
тем более посвящённые оценке эффективности
каких-либо лекарственных средств или методов,
должны получать одобрение локального этического комитета. Применительно к отмеченной
статье роль этого требования возрастает ещё в
большей степени, поскольку исследуемая популяция – дети младшего возраста.
Во-вторых, проведение программируемой
антикоагулянтной терапии как целенаправленной
тактики лечения является неоправданным,
поскольку влечёт за собой риск ятрогенных осложнений. Управляемая коагуляция посредством
внутривенной инфузии гепарина, получившая с
конца 80-х годов благодаря энтузиазму В. Г. Бочорошвили распространение в нашей стране у
взрослых пациентов с сепсисом, не нашла подтверждения в клинической практике и была оставлена
[2]. Внимательное прочтение материалов, представленных самим В. Г. Бочоришвили, позволяет
сделать заключение об отсутствии ощутимых
доказательств пользы внутривенной гепаринотерапии [4]. И, наконец, аналогичный вывод был
сделан по результатам проспективного, рандомизированного, контролируемого исследования с
большим числом включённых в него пациентов
3
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
(n = 317) [8]. Таким образом, распространение данной лечебной тактики на детей не имеет под собой
серьёзных оснований.
В-третьих, к настоящему времени с позиции
современных требований к клиническим испытаниям не получено никакого аргументированного
обоснования для включения в арсенал терапии у
пациентов отделений реанимации и интенсивной
терапии внутрисосудистого лазерного облучения
крови (ВЛОК). Его использование представляется анахронизмом. В связи с этим нельзя игнорировать сделанное автором обоснование применения ВЛОК: «Проведение различных методов
детоксикационной терапии сопряжено с трудностью их выполнения, заключающейся в необходимости наложения артериовенозного шунта,
доступа к двум и более магистральным сосудам,
дренирования грудного лимфатического протока,
эксфузии большого объёма крови (на массу тела
ребёнка). Кроме того, гемосорбция, плазмасорбция, лимфосорбция и диализно-фильтрационные
методы предусматривают наличие дорогостоящей
аппаратуры, малодоступной в общехирургическом стационаре».
Приведённый фрагмент в определённой степени отражает встречающуюся ещё, к сожалению, в
практике порочную психологию: «У нас нет возможности применить то, что показано, поэтому
будем использовать всё, что есть, хотя польза
сомнительна». В то же время важнейший принцип
интенсивного лечения заключается в использовании конкретных методов по конкретным показаниям для получения конкретного результата.
На первый взгляд, данные, полученные автором, a priori опровергают изложенное нами положение о неэффективности ВЛОК. Однако детальная оценка работы всё же не даёт таких оснований.
Выводы исследователя пока представляются
малоубедительными в силу следующих обстоятельств: небольшое число больных (14 пациентов
в основной группе и 10 – в контроле); лечебная
стратегия в контрольной группе не была стандартизована (либо плазмаферез, либо УФО); отсутствует описание стратегии инфузионной терапии,
нутритивной и респираторной поддержки и политики назначения антибиотиков (профилактика,
терапия, этиология инфекционных осложнений,
своевременность назначения и адекватность),
также как и стратегии ведения ожоговой раны.
Последние два обстоятельства являются особо
значимыми, так как автор установил различную
длительность отхождения раневого гнойного экссудата – 9,2 ± 0,68 и 15,8 ± 0,98 дня, что и определило последующее сокращение площади операционных пластик и длительности госпитализации.
Нам понятно стремление автора искать способы улучшения результатов лечения тяжелообожжённых, так как традиционные схемы ведения
таких пациентов нельзя считать идеальными.
Редакция готова и далее публиковать материалы
на эту тему, в том числе спорные, рассчитывая,
однако, на повышение аргументированности
выдвигаемых положений.
Б\льшего обоснования сделанных заключений
хотелось бы видеть и в исследовании С. П.
Сахарова и Н. П. Шень «Иммунный статус у тяжелообожжённых детей на фоне традиционного
лечения и применения иммунокорригирующей
терапии». В качестве примера процитируем итоговый фрагмент публикации: «При сравнении
между группами мы… увидели отчётливый иммунотропный эффект Дерината, относящийся к клеточному звену иммунитета. В частности, мы отметили достоверный рост CD8, соотношения
CD4/CD8 (ИРИ) и CD19. Именно с этим фактом
мы связываем снижение числа пациентов, перенесших сепсис, осложнённый пневмонией и полиорганной недостаточностью, с 60% (в группе без применения Дерината) до 35,7% (у детей, которым
был применён указанный препарат), т. е. на 24,3%».
Для того чтобы принять утверждение авторов,
необходимо как минимум определить критерии
сепсиса при термической травме, также как и
органной дисфункции с количественным отражением её тяжести, исходно стратифицировать
пациентов по факторам риска пневмонии и, безусловно, определить статистическую значимость
различий.
Объективность оценки получаемых результатов чрезвычайно важна. Нас, например, настораживают данные других исследователей, свидетельствующие о том, что усиление иммунорегуляторной активности при тяжёлой термической
травме сопровождается повышением цитокинов в
системной циркуляции и их рецепторов на
поверхности органов-мишеней, увеличением
частоты развития сепсиса и повышением риска
неблагоприятного исхода [11].
Столь пристальное внимание к адъювантным
методам лечения, которые изучались в публикуемых в данном номере статьях, проистекает как из
стремления избежать ненужных затрат при лечении, так и желания снизить дополнительную
агрессию на пациента, который и так находится в
критическом состоянии. Примеры осложнений,
связанных с лечением, растут, что вызывает беспокойство у многих медицинских обществ и ассоциаций. Напомним, что именно это обстоятельство
послужило побудительным мотивом для создания
во Всемирной организации здравоохранения
«Альянса за безопасность пациента», к которому
присоединилась и Россия (www.safetyquality.ru), а
Европейское общество интенсивной терапии
(ESICM) в 2009 г. выпустило специальное издание
в виде монографии [6], посвящённой безопасности
пациента и качеству оказываемой помощи.
4
От редакции
Считаем, что наметившуюся в последние годы
тенденцию к улучшению взаимодействия
Федерации анестезиологов и реаниматологов со
специалистами, работающими в области комбустиологии, необходимо всячески поддерживать.
Вопросы интенсивной терапии при тяжёлой термической травме, безусловно, должны найти отражение и в повестке дня предстоящего 13-го съезда
Федерации, который состоится 22-25 сентября
2012 г. в г. Санкт-Петербурге. Обмен мнениями,
достижениями, совместное обсуждение ключевых
проблем, несомненно, пойдут на пользу пациентам, тем более что значительная их часть сегодня
получает лечение не только в специализированных ожоговых центрах, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии общего профиля.
Сопоставление отечественных публикаций с
рекомендательными документами международных обществ [1, 3, 5, 7, 9, 10, 12-15] позволяет
наметить ряд проблемных вопросов, на которые
специалисты, занимающиеся в нашей стране ведением пострадавших с термической травмой в
ОРИТ, должны дать ответы:
1) критерии сепсиса при ожоговой болезни;
2) эпидемиология тяжёлой ожоговой травмы
на национальном уровне в ОРИТ (причины смерти, структура и тяжесть органной дисфункции);
3) по каким критериям оценивать органную
дисфункцию у обожжённых, приемлемость
шкалы SOFA;
4) место искусственных коллоидов в схеме
инфузионно-трансфузионной терапии ожогового
шока в свете современных данных;
5) необходимо ли использование антибиотиков до возникновения признаков инфекции;
6) эндогенная интоксикация – что это такое?
Имеет ли информационную ценность определение молекул средней массы, индекса КальКалифа и достаточно ли оценивать динамику
органной дисфункции?
7) существуют ли доказательства клинической
пользы от применения ВЛОК, плазмафереза,
гемосорбции и других методов детоксикации;
8) что такое иммунокоррекция, когда она
показана, чем должна проводиться, имеются ли
свидетельства клинической эффективности;
9) концепция PIRO (predisposition, infection,
response, organ dysfunction) и термическая травма.
Мы полагаем, что обсуждение обозначенных, а
также и других проблем ведения больных с термической травмой, крайне необходимо. Итогом этого
обсуждения могла бы быть разработка отечественного рекомендательного документа, который
поможет улучшить взаимодействие между специалистами, понять главное направление прилагаемых усилий и материальных затрат и тем
самым сделать более эффективным оказание
помощи тяжелообожжённым.
Литература
heparin for treatment sepsis : a randomized clinical trial
(The HETRASE study) // Crit. Care Med. – 2009. –
Vol. 37. – P. 1185-1196.
9.Greenhalgh D., Saffle J., Holmes J. et al. The American Burn
Association consensus conference on burn sepsis and
infection group // J. Burn. Care Res. – 2007. – Vol. 28. –
P. 776-790.
10.Kamolz L.-P. Burns: learning from the past in order to be fit
for future // Crit. Care. – 2010. – Vol. 14. – P. 106.
11.Li-feng Huang, Iong M., Ning D. et al. Association between
regulatory Tcells activity and sepsis and outcome of severly burned patients: a prospective observational study //
Crit. Care. – 2010. – Vol. 14. – Р. R3.
12.Pham T.,Concio H., Gilbera N. et al. The American Burn
Association practice guidelines burn shock resuscitation
// J. Burn. Care Res. – 2008. – Vol. 29. –
P. 257-267.
13.Tomer A., Levcovich A., D’Ad-El D. et al. Prophylactic
antibiotic for burn patients: systematic review and metaanlysis // BMJ. – 2010. – Vol. 340. – P. 241.
14.Williams F., Herndon D., Hawkins H. et al. The leading of
death after burn injury in a single bediatric burn center //
Crit. Care. – 2009. – Vol. 13. – R183.
15.World Burn Foundation. www.survivorsonline.com
1.Алексеев А. А., Тюрников Ю. Н. Статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской
Федерации // Комбустиология. – 2011. – 44.
URL: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=3681.
2.Бочоришвили В. Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. – Мецниереба. – 1988. – 806 с.
3.Назаров И. П., Мальцева М. А. Коррекция кровообращения при термической травме // Вестник интенсивной
терапии. – 2000. – № 2. – С. 49-51.
4.Руднов В. А., Ложкин С. Н., Галлеев Ф. С. и др.
Фармакоэпидемиологический анализ лечения сепсиса
в отделениях реанимации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2003. –
№ 2. – С. 144-152.
5.Ушакова Т. А. Адаптация к ожоговой травме: проблемы и
перспективы // Комбустиология. – 2009. – 39.
URL: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=4088.
6.Chiche J., Moreno R., Putensen C., Rhodes A. Patients safety
and quality of care in intensive care medicine // SpringerVerlag. – 2009. – P. 432.
7.Demling R. Burns: whath are the Pharmacological treatment
options? // Expert Opin Pharmacother. – 2008. –
Vol. 9. – P. 1895-1905.
8.Fabian J., De La Rose G., Morales C. et al. Unfractioned
5
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
морфофункцИональные особенностИ развИтИя
эндогенной ИнтоксИкацИИ в завИсИмостИ от вИда
ИнгаляцИонной травмы
(эксперИментальное ИсследованИе)
В. А. Ильина, Р. В. Вашетко, М. М. Ермолаева
morphofunctIonal characterIstIcs of the development
of endogenous IntoxIcatIon dependIng on the type
of InhalatIon Injury: an experImental study
V. A. Ilyina, R. V. Vashetko, M. M. Ermolayeva
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург
Изучены степень эндогенной интоксикации, морфологические изменения в трахеобронхиальном
дереве, лёгких и почках у лабораторных крыс при моделировании изолированной ингаляционной
травмы химическим и термическим агентами. Показано, что эндогенная интоксикация более выражена при воздействии химическими агентами. Изменения в трахеобронхиальном дереве и лёгких
вызываются как непосредственно прямым действием химического и термического агента, так и опосредованно за счёт выброса биологически активных веществ, а структурные и функциональные изменения со стороны почек связаны с метаболическими изменениями в организме.
Ключевые слова: ингаляционная травма, эндогенная интоксикация, термическая травма.
The degree of endogenous intoxication and morphological changes in the tracheobronchial tree, lungs,
and kidneys were studied in laboratory rats, by simulating isolated inhalation injury with chemical and thermal agents. Endogenous intoxication was shown to be more marked upon exposure to chemical agents.
Changes in the tracheobronchial tree and lungs are caused directly by both a chemical or thermal agent and
indirectly the release of biologically active agents and renal structural and functional changes are associated with metabolic alterations in the body.
Key words: inhalation injury, endogenous intoxication, thermal injury.
Ингаляционная травма (ИТ) продолжает оставаться одним из наиболее отягощающих компонентов ожоговой травмы (ОТ), играющих важную
роль в течении ожогового шока [4, 5]. Именно в
периоде ожогового шока формируются основные
клинико-морфологические изменения, обусловливающие дальнейшее течение ожоговой болезни и
развитие различных осложнений. Среда пожара
имеет многофакторный характер, так как представлена как термическими, так и химическими
факторами, соотношение и физико-химические
особенности которых могут быть различными, что
не позволяет оценить роль отдельных компонентов в развитии ранних осложнений ОТ. В связи с
этим не всегда удается прогнозировать изменения,
возникающие в первые часы после травмы.
Цель исследования: выявление роли различных факторов среды пожара в развитии эндогенной интоксикации (ЭИ), дыхательной и почечной
недостаточности.
Материалы и методы
Проведены эксперименты в четыре группах
крыс: 1-я группа – термическая ИТ горячим воздухом, нагретым до 250–300оС (ТТ), 2-я группа –
воздействие продуктами горения поливинилхлорида (ПВХ), 3-я – воздействие парами аммиака.
Контрольную группу составили крысы, которые
не подвергались каким-либо травматическим воздействиям. Все болезненные манипуляции проводили в условиях анестезии нембуталом.
Уровень ЭИ оценивали по лейкоцитарному
индексу интоксикации (ЛИИ) по формуле Я. Я.
Кальф-Калифа (1941), индексу нейтрофильного
сдвига (ИНС), лимфоцитарному индексу (ЛИ). В
сыворотке крови определяли молекулы средней
массы (МСМ) при длинах волн 254 и 280 нм
(МСМ254 и МСМ280) [1]. Забор крови проводили
из брюшного отдела аорты через 1, 3, 6 и 24 ч после
ИТ. Для оценки почечной недостаточности выпол6
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
было принято значение р £ 0,05.
няли биохимический анализ крови с определением
уровня мочевины и креатинина. Статистическую
обработку данных осуществляли на персональном
компьютере IBM PS/AT 486 c использованием
пакета прикладных программ STADIA, версия 5.0,
достоверность оценивали с помощью t-критерия
Стьюдента. За критический уровень значимости
Результаты и обсуждение
Во всех группах уже через час после ИТ
отмечали повышение исследуемых показателей
(см. рис.).
Рис. Динамика уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса нейтрофильного сдвига при различных видах
ингаляционной травмы (по отношению к контролю, принятому за 100%).
Примечание: – О статистически значимые изменения по сравнению с контролем.
Изменения уровня МСМ, ИНС и ЛИ носили
разную направленность в зависимости от вида воздействующего агента. Наиболее высокий уровень
МСМ и ИНС в первый час после травмы отмечен
при воздействии ТТ, где уровень МСМ254 был в 1,9
раза выше контроля (р £ 0,001), МСМ280 – в 1,4
раза (р £ 0,01), а ИНС – в 6,1 раза (р £ 0,001).
Однако значение ЛИИ было значительно выше
при воздействии аммиака. Анализ исследуемых
показателей в динамике ИТ показал, что наиболее
высокий уровень ЭИ наблюдался в группе крыс,
подвергнутых воздействию парами аммиака, что
подтверждалось стойким и прогрессирующим
повышением уровней МСМ на обеих длинах волн,
ЛИИ и ИНС, а также более низким значением ЛИ.
При термическом воздействии на трахеобронхиальное дерево наиболее высокие уровни МСМ
наблюдались в 1-й и 3-й час после травмы с дальнейшим снижением к 6-му часу. В отличие от термической травмы МСМ при воздействии аммиака
ЭИ нарастала постепенно и наиболее высокие
цифры определялись к 24-му часу. При воздействии ПВХ, наоборот, уровень МСМ к 24-му часу
постепенно снижался. ЛИИ при ТТ, начиная с первого часа, нарастал с максимальным подъёмом к
6-му часу и резким падением к 24-му часу. При воздействии же химическими агентами уровень ЛИИ
нарастал постепенно с максимальным подъёмом к
24-му часу. Самые значимые изменения ЛИ обнаружены при воздействии паров аммиака. При
сравнении ИНС выявлено, что при ТТ самый
высокий уровень этого показателя отмечен в первый час после травмы, затем значение данного
показателя снижалось. Данные изменения свидетельствует, с одной стороны, о высокой тяжести
патологического процесса, с другой – о неадекватной реакции организма и снижении защитного
потенциала нейтрофилов.
При сопоставлении биохимических данных в
сыворотке крови (см. табл.) более высокие уровни
исследуемых показателей отмечены в первый час
после травмы при воздействии ПВХ. При ТТ уровни креатинина и мочевины, начиная с 3-го часа
после травмы, постепенно снижались до контрольных значений. При воздействии ПВХ уровень
креатинина начинал снижаться с 6-го часа, а мочевины, наоборот, значительно возрастал к этому же
сроку. Изменения изучаемых показателей при воздействии аммиака имели противоположный
характер, постепенно возрастая к 24-му часу после
травмы. Таким образом, наиболее значимые изменения показателей, характеризующих функциональное состояние почек, выявлены при воздействии химических факторов.
7
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Таблица
Сравнительный анализ биохимических сдвигов в сыворотке крови
экспериментальных животных
Примечание: * – статистически значимое отличие от контрольных значений
Морфологическое исследование показало, что
при ТТ наибольшие изменения отмечены в трахеобронхиальном дереве. Уже через час после травмы
развивался некроз слизистой трахеи и бронхов с
десквамацией эпителия и выраженным нарушением
мукоцилиарной функции бронхов с гиперсекрецией
бокаловидными клетками. В 10% случаев на некротизированных участках слизистой трахеи выявлена
грамположительная микрофлора. В лёгких отмечались участки гипоателектаза и эмфиземы, нарушения микроциркуляции в виде полнокровия, эритростазов, а также повышения сосудистой проницаемости с экстравазацией эритроцитов в просвет альвеол.
К 3-му часу нарастали интерстициальный и внутриальвеолярный отёки, а к 6-му часу воспалительные
изменения трахеобронхиального дерева приобретали гнойный характер, но не распространялись на
респираторные отделы. Очаги бронхопневмонии
определялись к концу первых суток.
При воздействии продуктов горения ПВХ морфологические изменения также определялись через
час после травмы, однако локализовались они преимущественно в респираторном отделе дыхательной системы. Выявляли спазм мелких бронхов и
бронхиол, интерстициальный и внутриальвеолярный отёки с прилегающими зонами дисателектаза и
эмфиземы на фоне развивающегося ДВС-синдрома.
К 3-му часу развивался альвеолит, в 10% случаев на
некротизированных участках слизистой трахеи
отмечали грамположительную микрофлору. К 6-му
часу развивался гнойный трахеобронхит с бронхогенным распространением инфекции и формированием гнойной бронхопневмонии. К концу первых
суток обнаруженные изменения прогрессировали,
имелись морфологические признаки формирования острого респираторного дистресс-синдрома.
При воздействии аммиака на дыхательные пути
через 1 ч установлены признаки нарушения микроциркуляции и повышение сосудистой проницаемости, интерстициальный и внутриальвеолярный отёк,
в просвете части альвеол присутствовали эритроциты. В 50% случаев выявлены васкулиты с выходом
лейкоцитов в периваскулярное пространство. К 3му часу отмечены признаки серозно-гнойного бронхита как в крупных, так и в мелких бронхах. В этот
же период определены пневмонические очаги, находящиеся в тесной связи с поражёнными бронхами. К
6-му часу формировались крупноочаговые фокусы
пневмонии, в 20% случаев отмечали кокковую микрофлору на некротизированном эпителии слизистой трахеи и частично в просвете бронхов. К концу
исследования выявленные нарушения прогрессировали, нарастали также явления ДВС-синдрома.
При гистологическом исследовании почек
изменения были обнаружены через час после ингаляционного воздействия всеми исследуемыми
агентами. Отмечены дистрофические изменения
эпителия проксимальных и дистальных канальцев
почек во всех случаях в виде зернистой дистрофии
разной степени выраженности с наибольшим
повреждением эпителиоцитов проксимальных
канальцев. Как в мозговом, так и в корковом слоях
имелись очаги с резко расширенными и полнокровными сосудами. К 3-му часу выявлены некрозы
отдельных эпителиоцитов и их групп, признаки
деструктивных изменений ядер в виде кариолизиса, а также обнажение базальных мембран за счёт
слущивания погибших клеток после воздействия
аммиака и ПВХ в 20% случаев, а при ТТ – в 25%
случаев. Кроме того, в этот период гломерулит
выявлен при воздействии парами аммиака в 50%
случаев, а при ТТ – в 40%. К 6-му часу нарушения
микроциркуляции в виде стазов и сладжей встречались при воздействии аммиака в 60% случаев с
формированием тромбов в единичных сосудах и
появлением мелкоочаговых некрозов. К 24-му часу
признаки нарушения микроциркуляции нарастали,
увеличивались количество сладжей с наличием
тромбов в перитубулярных капиллярах и артериях,
а также площадь ишемизированных участков.
8
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
Результаты проведённых исследований показали, что общими чертами при морфологическом
исследовании лёгких и почек для всех групп
являются нарушения микроциркуляции, которые
наблюдались с 1-го часа после травмы и могли быть
расценены как проявление реакции организма на
стресс. По данным Н. В. Рязанцевой и др., нарушения микроциркуляции могут быть связаны с изменениями морфофункционального статуса эритроцитов, которые возникают у пострадавших с ТТ с
первых суток и проявляются в дезорганизации
структурных и метаболических свойств клеток
красной крови [6]. В частности, наблюдается снижение осмотической резистентности эритроцитов,
концентрации сульфгидрильных групп и липопротеидов, увеличение количества переходных, предгемолитических и дегенеративно измененных форм
клеток, поверхностной и внутриклеточной ультраструктуры эритроцитов. Наблюдаемое краевое
стояние лейкоцитов и лейкостазы в просвете сосудов в сочетании с повышением ЛИИ и снижением
ЛИ можно расценивать как проявление синдрома
системной воспалительной реакции и развитие
иммунодефицита. Кроме того, известно, что лёгкие
способны как синтезировать, так и инактивировать
ряд биологически активных веществ (БАВ) [2, 7, 9],
поэтому при повреждении лёгочной ткани создаются условия для избыточного поступления в кровоток БАВ, что ещё более усугубляет функциональные возможности организма. При развитии ЭИ
нарушаются естественные механизмы детоксикации, в частности почек, за счёт первичного повреждения их структуры и срыва адаптационных механизмов вследствие воздействия на них биологически активных веществ [3, 10]. Результаты исследований P. Abraham et al. показали, что в основе нарушения функции почек лежат структурно-метаболические изменения ткани, которые мы и наблюдали в
экспериментальных исследованиях [8].
Выводы
1. Эндогенная интоксикация развивается
независимо от вида воздействия на трахеобронхиальное дерево, но более выражена при воздействии
химическими агентами, в частности аммиака.
2. Изменения в трахеобронхиальном дереве и
лёгких вызываются как непосредственно прямым
действием химического и термического агента, так
и опосредованно за счёт выброса биологически
активных веществ, а структурные и функциональные изменения со стороны почек, возможно, связаны с метаболическими изменениями в организме.
3. Нарушение аэрогематического барьера, секреторной функции слизистой оболочки трахеи и
бронхов, а также дренажной функции бронхиального дерева способствует активации аутомикрофлоры.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3.
Ильина Виктория Анатольевна
кандидат медицинских наук, заведующая
патолого-анатомическим отделением.
Тел.: (812) 313-46-64.
E-mail: iljina.V@rambler.ru.
Вашетко Ростислав Вадимович
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель патолого-анатомического отделения.
Ермолаева Мария Михайловна
кандидат медицинских наук,
врач патолого-анатомического отделения.
Тел.: (812) 313-46-64.
E-mail: marermol68@mail.ru.
Литература
Диагностика и интенсивная терапия термоингаляционной
травмы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2002. –
№ 6. – С. 70-73.
6.Рязанцева Н. В., Новицкий В. В., Рязанцев В. П. и др.
Влияние ожоговой травмы на эритроциты //
Гематология и трансфузиология. – 2002, № 1. – 25 с.
7.Сыромятникова В. Н., Гончарова В. А., Котенко Т. В. Метаболическая активность лёгких. – Л.: Медицина, 1987. – 273 с.
8.Abraham P., Wilfred G. Oxidative damage to the lipids and
proteins pf the lungs, testis and kidney of rats during carbon tetrachloride intoxication // Clin. Chim. Acta. –
1999. – Vol. 289. – № 1-2. – P. 177-179.
9.Barnes B.Y. Neuropeptides in human airways // Proc. Clin.
Biol. Res. – 1988. – Vol. 263. – P. 111-121.
10.Deventer S. J., Cate J. W., Tytgat G. N. Intestinal endotoxemia. Clinical significance // Gastroenterology. – 1998. –
Vol. 94, № 3. – P. 825-831.
1.Габриэлян Н. И., Дмитриев А. А., Килаков Г. Л.
Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях
// Клиническая медицина. – 1981. – № 10. – С. 38-42.
2.Гончарова В. А. Участие лёгких в метаболизме моноаминов, кининов, ацетилхолина и его изменение при патологии органа
дыхания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Л., 1983. – 41 с.
3.Ерюхин И. А. Фактор эндотоксикоза в патогенезе и лечении
острого перитонита // Тез. докл. научно-методической
конференции "Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики". Информационный бюллетень № 3 Мин. обороны СССР. – М., 1991. – 7 с.
4. Крылов К. М., Шлык И. В., Орлова О. В. Алгоритм действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ожогами на догоспитальном этапе // Скорая
медицинская помощь. – 2010. – № 2. – С. 55-59.
5.Полушин Ю. С., Широков Д. М., Крылов К. М. и др.
9
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
ИсследованИе особенностей варИабельностИ
сердечного рИтма у пацИентов с ожогамИ
С. П. Перетягин1, А. К. Мартусевич1, В. И. Борисов2
study of the characterIstIcs of heart rate varIabIlIty
In burn patIents
S. P. Peretyagin1, A. K. Martusevich1, V. I. Borisov2
1Нижегородский
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
2Нижегородская государственная медицинская академия
Обследовали 27 пациентов в раннем периоде ожоговой болезни (на 7–14-е сутки с момента получения травмы) и 18 здоровых добровольцев. Регистрировали ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма и хаос-анализом последнего. Установлено, что изменения вариабельности сердечного
ритма при ожоговой интоксикации включают как неспецифические (проявления стресс-реакции),
так и специфические сдвиги, выраженность которых зависит от тяжести полученной травмы. У пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми термическими поражениями перестройки вариабельности сердечного ритма носят адаптивный, а при обширных ожогах – дизадаптивный характер.
Ключевые слова: гемодинамика, вариабельность сердечного ритма, ожоговая болезнь, адаптация, хаос-анализ.
Twenty-seven patients with burn disease in the early period (on days 7-14 after injury) and 18 healthy
volunteers were examined. ECG was recorded, by measuring heart rate variability and making a chaos analysis of the latter. Heart rate variability changes during burn intoxication were ascertained to include both
nonspecific (stress reaction manifestations) and specific shifts, the magnitude of which depended on the
severity of sustained injury. The rearrangements of heart rate fluctuations were adaptive in patients with
mild and moderate thermal injuries and dysadaptive in those with extensive burns.
Key words: hemodynamics, heart rate variability, burn disease, adaptation, chaos analysis.
Изменение ритма сердца – универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на
любое экзогенное воздействие, преимущественно
реализуемая за счёт влияний на синоатриальный
узел пейсмейкерной системы сердца [1, 3–5, 7, 12].
Известно, что регуляция сердечного ритма является многоуровневой, включающей интра- и экстракардиальные механизмы. Высший контур управления может воздействовать как нейронально
(через вегетативную нервную систему), так и гуморально, посредством стимуляции выброса в кровь
катехоламинов и других гормонов [5, 10, 11].
В настоящее время для оценки состояния регуляторных систем организма всё чаще используют
анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР),
чаще реализуемый путём сравнения данных статистических, геометрических и спектральных методов
[4, 8, 9, 12]. Статистические показатели достаточно
полно характеризуют изменение кардиоинтервалов
под влиянием случайных факторов, но в отличие от
показателей спектрального анализа они не отражают внутреннюю структуру ряда кардиоинтерва-
лов и не позволяют судить о механизмах, обеспечивающих конечный результат регуляторных воздействий [8, 10, 12]. Спектральный анализ раскладывает ритмограмму на составляющие её гармонические
колебания и количественно оценивает вклад каждого из них, в связи с чем является ведущим методом
анализа ВСР при оценке стационарных записей.
Геометрические методы основаны на построении
графиков и фигур, позволяющих визуализировать
данные анализа ВСР и оценивать некоторые основные и дополнительные показатели.
Перспективными способами анализа ВСР
представляются методы нелинейных динамических систем, в частности теории детерминированного хаоса, которые на сегодняшний момент
имеют в большинстве случаев исследовательский
интерес в связи с отсутствием четкой физиологической интерпретации полученных результатов
[3, 7–9, 12]. Несмотря на хаотичность динамики
сердечного ритма, некоторые переменные данной
нелинейной системы могут изменяться в узких
пределах и быть устойчивыми к возмущающим
10
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
воздействиям (гомеостаз биосистемы) [3, 10, 11].
В условиях патологии могут наблюдаться более
выраженные сдвиги хаотической структуры сердечного ритма [8, 12].
Следует отметить, что углубленные исследования ВСР касаются прежде всего патологии кардиологического профиля, тогда как в отношении пациентов с термическими поражениями, сопровождающимися выраженной системной интоксикацией, подобные работы единичны. Также следует
отметить, что большинство работ, раскрывающих
особенности функционирования системы кровообращения при ожоговой болезни, посвящены изучению периода ожогового шока [6]. Кроме того,
сравнительно малоизученным аспектом является
исследование ВСР у пациентов с термической
травмой в динамике лечения. В связи с этим цель
данного исследования – комплексная оценка адаптационных возможностей сердца пациентов с ожоговой болезнью по параметрам ВСР.
по оси ординат – приращение данного интервала
(мс). Нелинейная хаотическая картина кардиоритма оценивается с помощью геометрических
приемов. Вся картина хаосграммы разбивается
программным способом на элементарные геометрические фигуры, т. е. циклы с различным количеством точек в них. Соотношение полученных различных геометрических фигур демонстрируется
на диаграмме рейтинга хаос-теста, где по оси абсцисс отмечается количество точек в элементарных
геометрических циклах хаосграммы (в форме Nn,
где n – количество точек в элементарном цикле), а
по оси ординат – количество геометрических циклов с соответственным количеством точек.
Статистическую обработку данных проводили
методами вариационной статистики с использованием критерия Манна – Уитни. Расчёты выполняли с помощью программ SPSS 11.0 и Primer of biostatistics 4.03.
Результаты и обсуждение
Материалы и методы
Первым этапом оценки ВСР у обожжённых в
период ожоговой токсемии являлся анализ статистических параметров гемодинамики (рис. 1).
Установлено, что уровень большинства из них зависит от тяжести полученной травмы. Так, в целом для
данного контингента больных характерна умеренная тахикардия со статистически значимым уменьшением средней продолжительности кардиоцикла
(RRNN) по сравнению с практически здоровыми
людьми (p < 0,05), что является компонентом
общей адаптационной реакции сердца на травматический стресс и проявлением нарастающей интоксикации. К адаптивным перестройкам деятельности
сердца также можно отнести увеличение амплитуды и скорости изменения длительности кардиоцикла, о чём свидетельствует увеличение уровня коэффициента вариации (CV) и параметра pNN50 при
лёгкой и средней тяжести ожоговой травмы относительно контрольных значений (p < 0,05 для обоих
случаев). Сохранность баланса регуляторных воздействий на сердце подчеркивается нормальным
соотношением мощностей спектра в диапазонах
низких и высоких частот.
При тяжёлых ожогах адаптивные резервы
функционирования сердца в период токсемии
существенно снижены, на что косвенно указывает
отсутствие значимых отличий от нормы по вышеприведенным показателям для этих пациентов.
Кроме того, уровень основного оценочного параметра спектрального анализа ВСР – соотношения
мощностей спектра в диапазонах низких и высоких частот – у данной группы пострадавших приближается к характерному для ваготонии, что
может свидетельствовать о недостаточности экстракардиальных адаптивных прессорных воздействий на сердечный ритм.
Обследовали 27 пациентов в раннем периоде
ожоговой болезни и 18 здоровых добровольцев
соответствующего возраста. Измерения у обожжённых проводили в период разгара ожоговой
токсемии (на 7–14-е сутки с момента получения
травмы). Учитывали площадь и глубину поражения путём расчёта модифицированного индекса
Франка, на основании чего пациентов разделили
на 3 группы: с лёгкими, средней тяжести и тяжёлыми поражениями.
Запись ЭКГ осуществляли с помощью программно-аппаратного комплекса «Полиспектр12» («Нейрософт», Россия). Исследование показателей ВСР выполняли в положении лёжа с
соблюдением стандартных условий регистрации
кардиоинтервалограммы [2, 5]. ВСР оценивали с
помощью комплекса статистических и спектральных методов анализа, включающего коэффициент
вариации (CV, %), показатели спектрального анализа (на основе алгоритма быстрого преобразования Фурье с использованием всех точек без сглаживания): общая мощность спектра (ТР, мс2),
абсолютная и относительная мощность низкочастотных (LF, мс2) и высокочастотных диапазонов
(HF, мс2), отношение мощностей (LF/HF) в нормализованных единицах.
Геометрический анализ циклов нелинейных
волн проводили при помощи хаос-теста по методу
А. П. Гаврилушкина с выделением циклов или
фигур с различным содержанием точек в них (Nn)
[3]. Траектория динамики системы строится на
фазовой плоскости – это n-мерное пространство,
каждая ось которого представлена одной из существенных переменных системы. По оси абсцисс
отмечается длительность R-R-интервалов (мс), а
11
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Рис. 1. Основные параметры статистического и спектрального анализа сердечного ритма у обожжённых
Оптимальность регуляторных механизмов
гемодинамики с умеренным преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм подтверждается и на основании анализа классических кардиоинтервалографических показателей (рис. 2).
При этом, как указывалось выше, у пациентов с
тяжёлой термической травмой регистрируется
недостаточность симпатической активации кардиогемодинамики при сохранном (умеренно повышенном тонусе парасимпатической нервной системы).
Рис. 2. Уровень кардиоинтервалографических показателей ВСР в норме и при термической травме (ИН – индекс
напряжения; АМо – амплитуда моды)
Следующим этапом оценки адаптивных резервов сердца при ожоговой болезни являлся хаос-анализ структуры сердечного ритма (рис. 3).
Обнаружено, что наличие тяжёлой термической
травмы является фактором, способствующим изоляции миокарда от регуляторных влияний и срыве
компенсаторных процессов (рис. 3А). Так, для данной группы пациентов характерны существенно
более высокие по сравнению с другими группами и
контролем значения параметра N0 (p < 0,05), свидетельствующего об изолированности миокарда от
экстракардиальных влияний.
Тенденция к изолированности миокарда от
экстракардиальных регуляторных воздействий
при тяжёлых ожогах подтверждается и по производным показателям хаос-теста, прежде всего –
по «предиктору ОР» (рис. 3Б). Кроме того, по
мере утяжеления термического поражения снижается уровень вегетативного баланса, который, по
данным спектрального и статистического анализа,
смещается в сторону ваготонии. Следует подчеркнуть, что достижение адаптации у пострадавших с
лёгкими и среднетяжёлыми травмами сопровождается напряжением регуляторных систем, не
12
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
приводящим к нарушениям ВСР. В то же время
более низкие значения данного параметра у пациентов с обширными и глубокими ожогами, по
нашему мнению, указывают на истощение регуляторных механизмов, которое могло произойти ещё
в период ожогового шока.
Рис. 3. Результаты хаос-анализа сердечного ритма при термических поражениях.
Выводы
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
1. Динамика статистических параметров кардиоритма (средняя продолжительность кардиоинтервала, амплитуда и скорость его изменения) у
пациентов с ожогами является компонентом
общей адаптационной реакции сердца на травматический стресс и проявлением нарастающей
интоксикации.
2. Изменения вариабельности сердечного
ритма при ожоговой интоксикации включают
как неспецифические (проявления стресс-реакции), так и специфические сдвиги, выраженность которых зависит от тяжести полученной
травмы.
3. У пациентов с легкими и среднетяжёлыми
термическими поражениями перестройки ВСР
носят адаптивный, а при обширных ожогах –
дизадаптивный характер.
Нижегородский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии
Перетягин Сергей Петрович
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела экспериментальной медицины.
E-mail: psp_aro@mail.ru.
Мартусевич Андрей Кимович
кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отдела экспериментальной медицины.
E-mail: psp_aro@mail.ru.
Борисов Владимир Иванович
Нижегородская государственная медицинская академия,
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей
и клинической фармакологии.
Литература
Взаимосвязь линейных и нелинейных показателей
вариабельности ритма сердца // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 9-15.
4.Лазарева Л. А. Интегральная оценка функционального
состояния адаптационно-приспособительных систем у
больных в острый период поражения звуковоспринимающего анализатора // Вестник восстановительной
медицины. – 2008. – № 2. – С. 91-95.
1.Дудник E. H. Анализ феномена кардиореспираторного
взаимодействия как критерия оценки функционального состояния человека: Автореф. дис. … канд. биол.
наук. – М.: ГУ НИИНФ РАМН, 2002. – 22 с.
2.Зулкарнеев Р. Х. Кардиореспираторная вариабельность при
заболеваниях органов дыхания: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. – М., 2007. – 57 с.
3.Казаков А. В., Боровков Н. Н., Гаврилушкин А. П. и др.
13
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
9.Lombardi F. Chaos heart rate variability and arrhythmic mortality // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 8-10.
10.Perkiomaki J.S, Makikallio T.H., Huikuri H.V. Fractal and
complexity measures of heart rate variability // Clin. Exp.
Hypertens. – 2005. – Vol. 27, № 2-3. – P. 149-158.
11.Pokrovskii V.M. Integration of the heart rhytmogenesis levels:
heart rhythm generation in the brain // J. Integr. Neurosci.
– 2005. – № 2. – P. 161-168.
12.Stein P.K. et al. Traditional and nonlinear heart rate variability are each independently associated with mortality after
myocardial infarction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. –
2005. – Vol. 16, № 1. – P. 13-20.
5.Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в
оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Краснодар: Кубань-Книга. – 2010. – 244 с.
6.Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению
/ Под ред. Г. И. Назаренко. М.: Медицина, 1996. – 248 с.
7.Huikuri H. V., Makikallio T. H., Perkiomaki J. Measurement of
heart rate variability by methods based on nonlinear
dynamics // J. Electrocardiol. – 2003. – Vol. 36. – P. 95-99.
8.Kagiyama S. et al. Chaos and spectral analyses of heart rate variability during head-up tilting in essential hypertension // J.
Auton. Nerv. Syst. – 1999. – Vol. 76, № 2-3. – P. 153-158.
оценка сочетанного проведенИя лазерного
облученИя кровИ И антИкоагулянтной терапИИ у
детей младшего возраста с термИческИмИ травмамИ
Р. В. Бочаров
assessment of the concurrent use of laser blood
IrradIatIon and antIcoagulant therapy In young chIldren
wIth thermal InjurIes
R. V. Bochharov
Детская городская больница № 4, г. Томск
Цель работы: детализировать эффекты сочетанного проведения внутривенного лазерного облучения крови и антикоагулянтной терапии у детей младшего возраста с ожогами. Проведён сравнительный анализ лечения 24 пострадавших (средний возраст 3,28 ± 0,62 года, площадь поражения
23,64 ± 1,43%) с индексом тяжести поражения (ИТП) 56,32 ± 4,19 единицы. Внутривенное лазерное
облучение крови проводили аппаратом «Мустанг 2000-2+» (Россия) в сочетании с программируемой
антикоагулянтной терапией. Отмечены положительные эффекты предложенного метода терапии.
Ключевые слова: дети, ожоги, антикоагулянт, внутривенное лазерное облучение крови.
The objective of the investigation was to detail the effects of the concurrent use of intravenous laser
blood irradiation and anticoagulant therapy in young children with burns. The treatment was comparatively analyzed in 24 victims (mean age 3.28 ± 0.62 years; affected area, 23.64 ± 1.43%) with a burn severity
index of 56.32 ± 4.19 units. Intravenous laser blood irradiation was carried out using a Mustang 2000-2 +
apparatus (Russia) in combination with programmed anticoagulant therapy. The proposed therapy modality was observed to have positive effects.
Key words: children, burns, anticoagulant, intravenous laser blood irradiation.
Доля детей среди всех пациентов с термическими травмами достигает 75% [10], а средний
возраст составляет 4,01 ± 0,39 года и при соответствующем наличии анатомо-физиологических
особенностей организма и развитии гемостазиологических нарушений обусловливает быстрый
рост ожоговой интоксикации и несостоятельность
функции органов естественной детоксикации [1].
Проведение различных методов детоксикацион-
ной терапии сопряжено с трудностью их выполнения, заключающейся в необходимости наложения
артериовенозного шунта, доступа к двум магистральным сосудам и более, дренирования грудного
лимфатического протока, эксфузии большого
объёма крови (на массу тела ребёнка). Кроме того,
гемосорбция, плазмасорбция, лимфосорбция и
диализно-фильтрационные методы предусматривают наличие дорогостоящей аппаратуры, мало14
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
доступной в общехирургическом стационаре [6].
Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)
является одним из методов детоксикации, включает в себя венепункцию локтевой или подключичной вены на время процедуры [8, 9]. У взрослых пациентов на первом сеансе время облучения
составляет 10 мин, на последующих – 15 мин с
курсом от 3 до 5 сеансов через день либо с экспозицией по 20 мин курсом от 7 до 10 сеансов каждый день [3, 4, 7]. Выявленное различие чувствительности клеток крови к низкоинтенсивному
лазерному излучению у детей и взрослых [2] и
исходные гемостазиологические нарушения определяют необходимость индивидуального подхода
к проведению процедуры ВЛОК.
Цель исследования – отработать методику
проведения ВЛОК в сочетании с программируемой антикоагулянтной терапией у детей младшего
возраста с термическими травмами и оценить
эффекты её применения.
рическому венозному руслу обусловливали катетеризацию центральной вены.
С момента поступления пациентам основной
группы в схему основной терапии включали антикоагулянтную. Дозу нефракционированного гепарина рассчитывали по исходному значению показателя константа коагуляции r + k, измеряемого
инструментальным способом при помощи аппарата АРП–01 «Меднорд» (Россия) и характеризующего состояние начальных фаз свёртывания
крови и интенсивность активации системы гемостаза [1]. Создавали условие гипокоагуляции,
контролируемой по хронометрическим показателям гемокоагулограммы, во время которой значения активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени увеличивались в 1,5–2,5 раза, а величина константы коагуляции r + k соответствовала 16–28 мин [1].
Антикоагулянт вводили микроструйно, внутривенно и непрерывно в течение суток с помощью
шприцевого насоса.
Для проведения процедуры ВЛОК использовали аппарат лазерной терапии «Мустанг 20002+» (Россия), одноразовый стерильный световод
с иглой КИВЛ-01, который в асептических условиях освобождали от иглы и фиксирующей
«бабочки» и вводили в подключичный катетер.
Облучение крови происходило при длине волны
0,63 мкм, мощности 2,5мВт на выходе световода.
Во время первого сеанса задаваемая частота низкоинтенсивного лазерного излучения 100 Гц
составляла первые 5 мин, а в последующие 5 мин
значение частоты излучения изменялось на 1 500
Гц. Выбранные частоты лазерного излучения
имеют следующие свойства: 100 Гц обеспечивают
освобождение биологических мембран от токсических веществ (детоксикацию), 1 500 Гц наиболее
эффективно подавляют острые воспалительные
процессы [8]. Дальнейшие сеансы осуществляли
через каждые 12 ч, экспозиция облучения увеличивалась до 7 мин на каждой задаваемой частоте, курс терапии составлял от 8 до 16 процедур.
Уровень седации у детей основной группы
оценивали по шкале седации детского госпиталя
Wisconsin (The Children’s Hospital of Wisconsin
Sedation Scale), согласно которой интерпретировали результаты исследования уровня сознания
на фоне стимуляции или без таковой по 6-балльной системе, где 6 баллов равнялись неадекватной
седации, 5 баллов – минимальной седации, 4
балла – умеренной седации, 3 балла – от умеренной до глубокой, 2 балла – глубокой, 1 балл –
чрезмерной седации и 0 баллов – анестезии [12]. В
оценке болевого синдрома по балльной системе
(от 0 до 2 баллов) исследовали систолическое
артериальное давление, плач, двигательную реакцию, общее поведение, наличие жалоб на боль
(при возможности вербального контакта) соглас-
Материалы и методы
Исследование носило проспективный, сравнительный, рандомизированный характер. Критерии
включения: возраст от 1 года до 15 лет; площадь
ожогового поражения от 15 до 40% общей площади
поверхности тела (ОППТ), индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 единиц, что указывает на
тяжёлое и средней тяжести течение ожогового
шока у детей [5]. Критерии исключения: грубая
врождённая патология; отсутствие информированного согласия; термоингаляционное поражение.
В сравнительном аспекте проанализирован клинический и лабораторный материал течения ожоговой болезни у детей с термической травмой в периоды ожогового шока и острой ожоговой токсемии – с
1-х по 7-е сутки. В основной группе (n = 14) средний
возраст составил 3,04 ± 0,97 года, площадь поражения – 24,79 ± 1,83% ОППТ и ИТП 59,35 ± 5,5 единиц, и в комплексе интенсивной терапии применяли сочетанную методику ВЛОК. В группе сравнения (n = 10) средний возраст – 3,73 ± 1,1 года, площадь поражения 23,9 6 ± 2,14% ОППТ, ИТП 54,3 ±
6,95 единиц, антикоагулянтную терапию проводили
без учёта исходных нарушений в системе гемостаза,
а детоксикационная терапия включала традиционное выполнение процедуры плазмафереза либо
ультрафиолетовое облучение крови. Группы были
сопоставимы по возрасту, площади ожогового
повреждения и ИТП (p > 0,05).
Возраст детей и тяжесть термических поражений с учётом предполагаемого проведения достаточно массивной по объёму инфузионной терапии, введения растворов, вызывающих раздражение интимы сосудов, частого взятия проб, измерения центрального венозного давления и из-за
трудности или невозможности доступа к перифе15
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
но объективной шкале оценки послеоперационной боли по Hanallah et al. [11].
Динамику эндогенной интоксикации оценивали по числу лейкоцитов, определяемому с помощью автоматизированного гематологического
анализатора «Hemascreen 18P», значениям молекул средней массы в плазме больных на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм в
условных единицах (МСМ254, у.е.) по Н. И.
Габриелян (1985), лейкоцитарному индексу
интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1941) и
токсогенной зернистости нейтрофилов (ТЗН),
вычисляемой в процентном отношении при микроскопическом исследовании мазка крови.
Статистический анализ данных выполняли
методами параметрической статистики с помощью прикладных программ Statistica 6.0 for
Windows. Рассчитывали средние величины и
стандартное отклонение для нормального распределения. Для сравнения переменных двух групп
пользовались
t-критерием
Стьюдента.
Значимыми считали различия при р < 0,05.
что соответствовало эффекту седации от минимального до умеренного. В группе сравнения у
всех детей интенсивность болевых ощущений и
наличие эмоционального возбуждения требовали
регулярного назначения обезболивающих и седативных препаратов. Во время проведения сеанса
традиционного плазмафереза пациенты отмечали
усиление болевого синдрома в области ожоговых
ран, эмоциональный дискомфорт.
При поступлении параметры эндогенной
интоксикации у детей основной и сравниваемой
групп имели следующие значения: число лейкоцитов составило 18,15 ± 1,23 и 18,01 ± 2,68 × 109 и
ЛИИ – 2,27 ± 0,17 и 2,69 ± 0,73 соответственно, и
это подчёркивало выраженность воспалительного
ответа. Высокий уровень МСМ254 до 0,311 ± 0,004
и 0,303 ± 0,004 у. е. отражал накопление продуктов
эндогенной интоксикации, а появление ТЗН в
результате поглощения и накопления токсичных
веществ в 7,28 ± 2,08 и 7,54 ± 2,37% указывало на
нарушение процессов созревания нейтрофилов и
снижение их функциональной способности.
Через сутки от момента поступления в обеих
группах значения параметров эндогенной интоксикации ЛИИ и МСМ254 имели тенденцию к увеличению – 3,03 ± 0,52 и 3,88 ± 0,58, и 0,337 ± 0,008
и 0,327 ± 0,01 у. е. соответственно, отражая напряжённость эфферентных систем организма. В то же
время у пострадавших основной группы уже происходило снижение числа лейкоцитов – 14,55 ±
1,01 × 109 – в отличие от группы сравнения, где
лейкоцитоз сохранялся на прежнем уровне – 18,81
± 2,61 × 109. Определение ТЗН выявило усиление
дегенеративных изменений нейтрофилов до 21,14
± 3,44 и 25,09 ± 4,13% в обеих группах. Снижение
числа лейкоцитов и меньшую величину ТЗН в
основной группе мы связываем с непосредственным влиянием антикоагулянтной терапии.
Через трое суток от начала проведения интенсивной терапии в основной и сравнительной группах отмечалось снижение числа лейкоцитов до
11,81 ± 1,43 и 14,43 ± 1,58 × 109 и значения ЛИИ
до 1,90 ± 0,25 и 2,97 ± 0,55 соответственно.
Сохранение высоких величин параметра МСМ254
указывало на выраженность течения эндогенной
интоксикации и возрастающую нагрузку на органы естественной детоксикации у пациентов
основной и сравнительной групп – 0,333 ± 0,023 и
0,357 ± 0,012 у. е. Динамика ТЗН подчёркивала
рост дегенеративных изменений нейтрофильных
клеток, подразумевая сохранение и усиление
влияния инфекционно-воспалительного процесса
в ожоговой ране и организме в целом у пострадавших обеих групп – 27,4 ± 3,96 и 39,4 ± 4,35%.
Относительно низкие значения числа лейкоцитов,
величин ЛИИ и ТЗН в основной группе мы связываем с влиянием сочетанного применения антикоагулянтной и внутривенной лазерной терапии.
Результаты и обсуждение
Пациентам основной группы на фоне стабилизации гемодинамических расстройств, кислородной недостаточности, коррекции гемостазиологических нарушений с созданием условия гипокоагуляции и контролем по хронометрическим показателям коагулограммы уже с конца 1-х суток
начинали проводить сеанс ВЛОК по предложенной схеме. Нивелирование гемостазиологических
и, соответственно, микроциркуляторных нарушений позволяет в более полном объёме доставлять
низкоинтенсивное лазерное излучение непосредственно к региону поражения и органам естественной детоксикации.
После выполнения лечебной процедуры
ВЛОК все пациенты в течение 3–4 часов отмечали
снижение болевого синдрома, что заключалось в
снижении на 1 балл таких параметров, как «плач»,
«двигательная активность» и «общее поведение».
Характеристика «жалобы на боль» сменялась на
состояние общего дискомфорта или желание
ребёнка увидеть мать, что расценено нами как
снижение интенсивности болевого синдрома не
менее чем на 0,5 балла. Характеристика «САД» не
изменялась, что равнялось минимальной оценке 0
баллов. В исследовании зафиксировано снижение
дополнительного параметра «число сердечных
сокращений» на 10,47 ± 0,31%. Во всех случаях
сеанс ВЛОК сопровождался эффектом седации
различного уровня: пострадавшие были спокойны, не спали или дремали с открытыми или закрытыми глазами и легко пробуждались при мягкой
голосовой или тактильной стимуляции. Средний
балл оценки уровня седации составил 4,91 ± 0,06,
16
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
В период острой ожоговой токсемии (5–7-е
сутки) у пациентов основной группы динамика
исследуемых параметров эндогенной интоксикации имела тенденцию к снижению – число лейкоцитов 11,54 ± 0,89 × 109, ЛИИ 1,34 ± 0,18, МСМ254
0,315 ± 0,01 у. е. и ТЗН 16,26 ± 3,26%, что указывало на состоятельность эфферентных систем организма. В группе сравнения возросшие значения
лейкоцитов до 16,86 ± 1,48 × 109, МСМ254 до 0,438
± 0,029 у. е. и ТЗН до 59,53 ± 4,27% достоверно
(p < 0,05) отличались от таковых в основной группе и отражали тяжесть эндогенной интоксикации.
Величина ЛИИ, равная 2,51 ± 0,20, не нарастала и
сохранялась на прежнем уровне за счёт появления
в лейкоцитарной формуле эозинофилов, что снижало значение данного показателя при расчете по
формуле Кальф-Калифа.
Таким образом, у пациентов основной группы
сочетанное проведение ВЛОК и антикоагулянтной терапии в комплексе интенсивного лечения
позволило снизить количественную по лабораторным показателям динамику эндогенной
интоксикации и длительность отхождения гнойного раневого экссудата, которая в среднем
составила 9,2 ± 0,68 дня, а у больных сравнительной группы – 15,8 ± 0,98. Отсутствие развития
вторичного некроза в ожоговых ранах позволило
в основной группе в более ранние сроки оперативно закрывать раневые поверхности аутодермальными перфорированными расщеплёнными
лоскутами.
Проводимое лечение оказало позитивное влияние на объёмы оперативной активности и длительность госпитализации. Так, площади оперативной
пластики в основной группе составили 1,19 ± 0,75%
ОППТ, а в группе сравнения – 6,25 ± 1,36% ОППТ.
Длительность госпитализации пациентов основной
группы в отделении реанимации составила 8,28 ±
0,69, а группы сравнения – 14,63±0,98 дня, а общая
продолжительность нахождения в стационаре –
20,61 ± 1,51 и 35,9 ± 2,70 койкодня соответственно.
Выводы
1. Условия создаваемой управляемой гипокоагуляции улучшают доставку низкоинтенсивного
лазерного излучения, что повышает эффективность процедуры ВЛОК.
2. Сочетание антикоагулянтной терапии и
лазерного облучения крови у детей младшего возраста с термическими травмами способствует
устойчивому снижению уровня эндогенной
интоксикации, уменьшению площади оперативного лечения и сроков госпитализации.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Бочаров Роман Владиславович
Детская городская больница № 4, г. Томск.
634021, г. Томск, ул. О. Кошевого, 72.
Тел./факс: 83822451902, 83822453721.
E-mail: roman_1967@mail.ru.
Литература
медицине. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.
7. Москвин С. В., Азизов Г. А. Внутривенное лазерное облучение крови. – М.: НИЦ «Матрикс», 2004. – 32 с.
8. Москвин С. В., Буйлин В. А. Основы лазерной терапии.–
М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. – 256 с.
9. Москвин С. В., Наседкин А. Н., Осин А. Я. и др. Лазерная
терапия в педиатрии. М.: Эксмо, 2010. – 480 с.
10. Мухаметзянов А. М., Гизатуллин Т. Р., Хатмуллина К. Р.
Клинико-статистическая характеристика детей с ожоговой травмой // Сборник научных трудов III съезда
комбустиологов России. Москва, 15-18 ноября 2010 г. –
С. 24-25.
11. Hannalah R. S., Broadman L. M., Belman A. B. et al.
Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric
nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery // Anesthesiology. – 1987. – Vol.
66. – P.832-834.
12. Hoffman G.M., Nowakowski R., Troshynski T.J. et al. Risk
reduction in pediatric procedural sedation by application
of an American Academy of Pediatrics American Society
of Anesthesiologists process model // Pediatrics. – 2002. –
Vol. 109. – P. 236-243.
1. Бочаров Р. В. Фармакологическая оптимизация эфферентных методов детоксикации у детей при тяжелой термической травме: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск,
2008. – 25 с.
2. Волотовская А. В., Слобожанина Е. И., Улащик В. С.
Мембраноклеточные эффекты лазерного облучения
крови // Лазерная медицина. – 2005. – Т. 9, вып. 1. –
С. 4-9.
3. Герасимова Л. И. Острая ожоговая токсемия //
Патофизиология крови. Экстремальные состояния
(сборник работ). Под ред. А. И. Воробьёва,
Н. А. Горбунова. – М.: Бивитек, 2004. – С. 92-102.
4. Дербенёв В. А., Гребенник С. Ф., Якубов Э. Ш. и др.
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на
динамику раневого процесса у обожжённых //
Лазерная медицина. – 2008. – Т. 12, вып. 4. – С. 13-17.
5. Жегалов В. А., Дмитриев Г., Воробьёв А.В. и др. Тактика
оказания квалифицированной медицинской помощи
тяжелообожжённым, предотвращение ошибок и
осложнений // Вестник травматологии и ортопедии
им. Приорова. – 2003. – № 3. – С. 91-97.
6. Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в
17
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Иммунный статус у тяжелообожженных детей
на фоне традИцИонного леченИя И прИмененИя
ИммунокоррИгИруюЩей терапИИ
С. П. Сахаров, Н. П. Шень
Immune status In severely burned chIldren durIng
tradItIonal treatment and Immunomodulatory therapy
S. P. Sakharov, N. P. Shen
Тюменская государственная медицинская академия
Обследованы 32 ребёнка в возрасте от года до 6 лет с тяжёлой термической травмой. Выявлено,
что при традиционной терапии в токсическом периоде ожоговой болезни формируется «парез» клеточного звена иммунной системы, который приводит к развитию сепсиса и пневмонии. Включение в
комплексную терапию Дерината позволило снизить осложнения при ожоговой болезни у детей (сепсиса и пневмонии) на 24,3%.
Ключевые слова: дети, ожоговая травма, иммунитет.
Thirty-two children aged 1 to 6 years with severe thermal injury were examined. Traditional therapy in
the toxic period of burn disease was found to cause cellular immunity paresis that led to the development of
sepsis and pneumonia. Incorporation of Derinat into combination therapy could reduce complications (sepsis and pneumonia) by 24.3% in children with burn disease.
Key words: children, burn injury, immunity.
Проблема термической травмы у детей на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест
среди травм мирного времени. По данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и
Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), в мире смертность от термических травм у детей занимает 3-е
место среди всех травматических факторов и стоит
сразу после аварий на дорогах и утопления [5]. В
настоящее время летальность среди обожжённых
детей в России составляет около 1,2% [1].
Кожа – самый большой иммунный орган в
организме человека. В зависимости от тяжести
ожога, то есть от площади и глубины повреждения, которая определяет выраженность системного воспалительного ответа, расстройства иммунной системы могут проявляться дисфункцией,
недостаточностью или несостоятельностью,
подобно тому, что наблюдается и в других органах
и системах [11]. Ожоговая рана создает благоприятную флору для колонизации её микроорганизмами эндогенного и экзогенного происхождения,
так как при термической травме нарушается
локальный кожный барьер, изменяя её нормальное состояние, наступают ишемия тканей с нарушением поступления факторов защиты, супрес-
сия гуморального и клеточного иммунитета
вплоть до депрессии [12].
В литературе основное внимание уделяется
изучению коррекции иммунного статуса у взрослых с ожоговой травмой [6, 7, 9]. При этом роль
иммуностимуляторов в исходах ожоговой болезни до сих пор изучена недостаточно, хотя и
имеются публикации по этой проблеме [3, 6]. Всё
вышеизложенное и привело нас к заключению о
целесообразности изучения данной патологии у
детей именно в этом аспекте.
Цель исследования: изучить влияние тяжёлой
ожоговой травмы на иммунный статус у детей в
возрасте от года до 6 лет и повысить эффективность комплексного лечения путём применения
иммуномодулирующей терапии.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели были
обследованы 32 ребёнка, лечившихся в ожоговом
центре г. Тюмени, из них 21 (65,6%) мальчик и 11
(34,4%) девочек в возрасте от года до 6 лет с площадью ожоговых ран II–IIIАБ степени от 25 до
50% поверхности тела. В 100% случаев ожог полу18
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
чен горячими жидкостям (водой, супом или бульоном). Дети поступали в клинику в различные
сроки от момента травмы – от несколько часов до
суток. Все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводили
антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, респираторную терапию, нутритивную поддержку, обезболивание.
Местное лечение ран включало перевязки под
внутривенной анестезией с применением раневых повязок фирмы «HARTMANN», мази
«Дермазин» и «Левомеколь». Хирургическое
лечение ран заключалось в этапных некрэктомиях и восстановлении кожного покрова методом
аутодермопластики. Из исследования исключались больные с отягощённым анамнезом (перинатальное поражение центральной нервной системы или внутриутробное инфицирование в анамнезе, неврологическая патология и т. д.). Все
больные выздоровели и в удовлетворительном
состоянии были выписаны из стационара.
Основную группу (1-я группа) составили 14
больных, из них 9 (64,3%) мальчиков и 5 (35,7%)
девочек, которым после выведения из состояния
ожогового шока дополнительно к стандартной терапии добавляли внутримышечно введение 1,5% раствора Дерината в дозировке по 1 мл на год жизни
(производитель: ЗАО ФП «Техномедсервис»,
г. Москва) через 24 ч. Длительность терапии составила 10 дней. Группу сравнения (2-я группа) составили 18 больных, из них 12 (66,7%) мальчиков и 6
(33,3%) девочек, которые получали традиционную
терапию ожоговой болезни.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и
гуморального звена иммунной системы. Забор
крови осуществляли в утренние часы, на 5–7-е и
10–15-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсическому и септикотоксическому
периоду ожоговой болезни. Фенотипирование
лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществляли с помощью панели моноклональных антител (фирма Beckman Coulter, США)
на проточном цитофлюориметре Epics XL (фирма
Beckman Coulter, США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19
(В-лимфоциты), ИРИ (иммунорегуляторный
индекс – соотношение CD4/CD8).
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G
в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе белков TURBOX plus
(фирма Orion Corporation Orion Diagnostica,
Финляндия). В качестве контрольных значений
использовали нормативные показатели для детского населения г. Тюмени [10]. Результаты
иммунологических исследований обрабатывали
на ПЭВМ IBM/PC при помощи стандартных
статистических
пакетов
("SPSS-11,5
for
Windows"). Для определения статистической
значимости различий непрерывных величин
использовали U-критерий Манна – Уитни.
Непрерывные переменные представлены в виде
М ± m (среднее ± стандартная ошибка среднего).
К статистически достоверным отнесены данные,
где р не превышал 0,05 (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
Анализ проведённых исследований показал, что
у детей течение ожоговой болезни вызвало изменения со стороны лимфоцитарно-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что согласуется с литературными данными [2–4, 8]. Нами было
установлено, что у пострадавших основной группы
течение токсического периода ожоговой болезни
сопровождалось достоверным снижением в крови
общей популяции лимфоцитов, фракции CD3 и
уровня IgG почти в два раза на фоне лейкоцитоза.
Содержание в периферическом кровотоке клеток с
фенотипом CD19 статистически достоверно превышало среднюю возрастную норму в два раза.
У больных группы сравнения на 5–7-е сутки
после получения травмы развилась глубокая
депрессия лимфоцитарно-клеточного звена
иммунитета на фоне лимфопении, которая выражалась достоверным снижением в крови общей
популяции лимфоцитов, фракции CD3 и двукратным снижением клеток с фенотипом CD4 и
CD8 в сравнении со средней возрастной нормой.
В гуморальном звене иммунной системы выявили достоверное снижение в крови уровня IgG и
повышение IgА (табл. 1). Сравнительные исследования 1-й и 2-й групп показали, что Деринат
обладает выраженным иммунотропным эффектом в отношении CD4 и CD8, повышая их значения почти вдвое.
После проведения курса терапии иммуномодулятором Деринатом в септикотоксический период
ожоговой болезни у детей 1-й группы наблюдали
положительные изменения в иммунной системе, а
именно: абсолютное содержание лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и количество IgА
находились в пределах нормы. Число клеток фракции CD19 (в три раза) и уровня IgМ статистически достоверно превышали среднюю возрастную
норму. Однако содержание в крови IgG было
достоверно снижено, но по сравнению с токсическим периодом ожоговой болезни имело тенденцию к росту. На протяжении всего периода исследования у пострадавших основной группы иммунорегуляторный индекс находился в пределах
физиологической нормы, что свидетельствовало о
стимуляции функциональной активности клеточного звена иммунитета.
19
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Таблица 1
Показатели иммунитета у больных в токсический период ожоговой болезни (М ± m)
Примечание: здесь и в табл. 2
*– достоверность различий (p < 0,05) по сравнению с нормативными показателями,
** – достоверность различий (p < 0,05) по сравнению с 1-й группой, статистически значимое отличие от контрольных значений
У больных 2-й группы в септикотоксический
период ожоговой болезни также отметили изменения в иммунной системе, которые проявлялись в
нормализации в крови лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3 и CD4. При этом число лимфоцитов
фракции CD8 было достоверно снижено в два раза
и находилось на том же уровне, что и в токсическом
периоде ожоговой болезни. В гуморальном звене
иммунной системы выявили достоверное повышение концентрации в крови иммуноглобулинов А и
М, последний превышал среднюю возрастную
норму в два раза. У пострадавших группы сравнения иммунорегуляторный индекс на протяжении
всего периода исследования имел тенденцию к
росту, особенно в септикотоксическую стадию ожоговой болезни (табл. 2).
Таблица 2
Показатели иммунитета у больных в септикотоксический период ожоговой болезни (М ± m)
При сравнении групп мы, так же как и на первом этапе исследования, увидели отчётливый
иммунотропный эффект Дерината, относящийся к
клеточному звену иммунитета. В частности, отметили достоверный рост CD8, соотношения
CD4/CD8 (ИРИ) и CD19. Именно с этим фактом
мы связываем снижение числа пациентов, перенесших сепсис, осложнённый пневмонией и полиорганной недостаточностью, с 60% (в группе без применения Дерината) до 35,7% (у детей, которым был
применён указанный препарат), т. е. на 24,3%.
2. Включение в комплексную терапию
Дерината позволяет оказывать иммунотропное
влияние на общее состояние больного в период септикотоксемии, что снижает частоту развития гнойно-септических осложнений (сепсиса и пневмонии) при ожоговой болезни на 24,3%.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Тюменская государственная медицинская академия,
625030, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
Выводы
Сахаров Сергей Павлович
ассистент кафедры хирургии, травматологии
и анестезиологии детского возраста.
1. Анализ полученных данных свидетельствует,
что у пациентов с традиционной терапией в токсический период ожоговой болезни формируется
«парез» клеточного звена иммунной системы, который приводит к развитию сепсиса и пневмонии в
60% случаев наших наблюдений.
Шень Наталья Петровна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС.
E-mail: nataliashen@rambler.ru.
20
Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой
Литература
7.Жуковский Ю. М., Шведов Л. М., Железный В. И.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета
при глубоких и обширных ожогах // Клиническая
хирургия. – 1987. – № 3. – С. 36-38.
8.Карваял Х.Ф., Паркс Д. Х. Ожоги у детей. – Пер. с англ. –
М.: Медицина. – 1990. – 512 с.
9.Лебедев М. Ю., Вилков С. А., Коротков Т. В. Влияние пассивной иммунизации внутривенным введением иммуноглобулина на некоторые показатели гуморального
иммунитета у тяжелообожжённых // Мат. науч. конф.
“Актуальные проблемы травматологии и ортопедии”,
проводимой в рамках Международного форума
“Человек
и
травма”,
посвящён.
55-летию
Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. – Нижний Новгород,
2001. – С. 200-201.
10.Фомин В. В., Кашуба Э. А., Бейкин Я. Б. и др. Вторичные
иммунодефицитные состояния.– Екатеринбург: изд-во
Урал. гос. мед. акад., 1997. – 352 с.
11.Allgower М., Schoenenberger G. A., Sparkes. Burning the
largest immune organ // Burns. – 1995. – Vol. 21. Suppl. 1.
– P. 5-41.
12.Pruitt B. A., McManus A. T. Jr., Kim S. H. et al. Burn Wound
Infections: current status World // J. Surg. – 1998. – Vol.
22. – P. 135-145.
1.Алексеев А. А., Тюрников Ю. И. Основные статистические
показатели работы ожоговых стационаров Российской
Федерации за 2009 год // Сборник тезисов. III съезда
комбустиологов России. – М., 2010. – С. 4-6.
2.Артемьев С. А., Камзалакова Н. И., Булыгин Г. В. и др.
Состояние иммунитета и его коррекция стресспротекторами у детей с тяжёлой ожоговой травмой // Сибирский
медицинский журнал. – 2006. – № 6. – С. 53-54.
3.Верещагина Е. С., Вазина И. Р. и др. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожжённых детей: Пособие для врачей. – Нижегородский
НИИ травматологии и ортопедии. – 2000. – 18 с.
4.Воздвиженский С. И., Продеус А. П., Астамиров Т. С.
Прогностическое значение изменений иммунной
системы у детей с термическими поражениями // Мат.
науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и
ортопедии», проводимой в рамках Международного
форума «Человек и травма». – Нижний Новгород,
2001. – С. 189.
5.Всемирный доклад о профилактике детского травматизма.Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ. – Женева. – 2008. – 39 с.
6.Гординская Н. А., Пылаева С. И. Влияние полиоксидония
на течение генерализованной инфекции при ожогах //
Иммунология. – 1999. – № 2. – С. 60-61.
21
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
распространЁнность госпИтальных ИнфекцИй в орИт
нейрохИрургИческого профИля
в стацИонарах россИИ
Д. В. Бельский1, В. А. Руднов2, А. А. Белкин2, Г. В. Черкасов3, О. А. Язов3,
А. В. Щёголев4, А. И. Пичугин5, П. Г. Болтаев6, Г. В. Семенькова7
spread of nosocomIal InfectIons In the neurosurgIcal
IntensIve care unIts of russIa’s hospItals
D. V. Belsky1, V. A. Rudnov2, A. A. Belkin2, G. V. Cherkasov3, O. A. Yazov3,
A. V. Shchegolev4, A. I. Pichugin5, P. G. Boltayev6, G. V. Semenkova7
Городская клиническая больница № 40, г. Екатеринбург1,
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург2,
Свердловский областной онкологический диспансер, г. Екатеринбург3,
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург4,
Городская клиническая больница, г. Ижевск5,
Городская клиническая больница № 36, г. Екатеринбург6,
Городская клиническая больница, г. Сургут7
В статье отражены результаты исследования, посвящённого распространённости госпитальных
инфекций в шести крупных нейрохирургических ОРИТ России. Основными видами госпитальных
инфекций являются инфекции органов дыхания: гнойный трахеобронхит – 49,3%, вентилятор-ассоциированная пневмония – 36,3%. Ведущие возбудители госпитальных инфекций – штаммы P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA. Полученные в исследовании данные сопоставлены с системой NNIS.
Ключевые слова: распространённость госпитальных инфекций, послеоперационный менингит, антибиотикорезистентность, система NNIS.
The paper describes the results of a study of the spread of nosocomial infections in 6 large neurosurgical
intensive care units of Russia. The major types of nosocomial infections are respiratory tract infections: tracheobronchitis (49.3%) and ventilator-associated pneumonia (36.3%). The leading pathogens of nosocomial
infections are P. aeruginosa, A. baumannii, and MRSA strains. The findings are comparable with those reported in the NNIS system.
Key words: spread of nosocomial infections, postoperative meningitis, antibiotic resistance, NNIS system.
Проблема нозокомиальных инфекций (НИ)
остаётся одной из самых актуальных в современной реаниматологии, включая и отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нейрохирургического профиля. В настоящее время в
России отсутствуют данные, касающиеся распространённости госпитальных инфекций (ГИ) как в
поливалентных ОРИТ, так и в узкоспециализированных. В ранее проведённых исследованиях по
изучению антибиотикоустойчивости возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений
дан сравнительный анализ лишь хирургических и
реанимационных отделений.
Цель исследования – изучить этиологическую структуру, характер и уровень устойчивости
к антибиотикам возбудителей ГИ в отделениях
нейрохирургической реанимации.
Материалы и методы
Проведено двухэтапное, четырёхмесячное,
проспективное, мультицентровое исследование в
течение марта – апреля 2007 г. и июня – июля
2009 г. в шести крупных нейрохирургических
отделениях анестезиологии и реанимации лечебных учреждений России. Исследованы данные,
предоставленные Свердловским областным онкологическим диспансером, Центром неврологии и
микронейрохирургии на базе Городской клинической больницы № 40, Городской травматологиче22
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
ской больницей № 36 (г. Екатеринбург), Военномедицинской академией им. С. М. Кирова
(г. Санкт-Петербург), городскими клиническими
больницами городов Ижевска и Сургута.
Обследованию подвергались все больные
ОРИТ с возникшими ГИ в сроки более 48 ч от
момента нахождения в отделении реанимации
и/или после выполнения нейрохирургических
вмешательств. В исследование включён 81 пациент с развившимися ГИ. Общую тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивали по
APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation), а тяжесть и наличие органной дисфункции при развитии инфекционных осложнений – по шкале SOFA (Sepsis Organ Failure
Assessment), уровень сознания определяли по
шкале ком Глазго. Всем больным проводили стандартные клинические, бактериологические исследования. В микробиологический анализ включены штаммы в титре 105 и более, а при выделении
возбудителя из стерильных локусов, таких как
кровь, ликвор, – вне зависимости от титра.
Микробиологическую идентификацию возбудителя и определение антибиотикочувствительности проводили стандартными бактериологическими методиками [2, 3, 5].
Анализ распространённости различных клинических форм ГИ выполняли в сравнении с данными системы наблюдения за НИ США (NNIS) и
Международного консорциума по инфекционному контролю (International Nosocomial Infection
Control Consortium), а этиологии и фенотипа
устойчивости возбудителей к антибактериальным
препаратам – с результатами отечественных многоцентровых исследований РЕЗОРТ и РЕВАНШ,
выполненных по инициативе НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленска в отделениях анестезиологии и реанимации общего профиля [1, 4,
10, 14].
Для статистического анализа данных использовали программы “Microsoft Excel 2002”
(Microsoft Corp.), Biostat.
Для статистического анализа использовали
непараметрические методы в связи с ненормальным распределением. Сравнения двух групп по
количественному показателю были проведены с
использованием непараметрического критерия
Манна – Уитни, по качественному показателю – с
использованием точного критерия Фишера,
сравнение большего количества групп по качественному – при помощи критерия χ2.
Результаты и обсуждение
Характеристика больных. В исследование
включён 81 пациент с развившимися в период
пребывания в ОРИТ ГИ. Средний возраст больных составил 45 (27; 54,5) лет при заметном преобладании среди них лиц мужского пола – 60
человек (74,1%).
Средний срок возникновения того или иного
варианта ГИ приходился на 7-е (5,5; 10,5) сутки.
В результате проведения раздельного анализа
времени развития инфекционных осложнений у
оперированных и неоперированных больных
установлено, что срок возникновения ГИ между
ними не отличался. Как среди лиц, подвергнутых
оперативному лечению, начало их развития приходилось на 7-е (6; 10) сутки, так и у неоперированных больных – на 7-е (6; 13) сутки от момента
поступления в ОРИТ.
Исходная тяжесть состояния больных в первые сутки поступления по шкале APACHE-II
составила 14 (7; 18) баллов.
Главная особенность структуры больных нейрохирургической реанимации – преобладание
больных с расстройствами сознания. Все больные,
имевшие в дальнейшем ГИ, обладали нарушением
сознания той или иной степени – средний уровень
по шкале ком Глазго составил 11 (7,5; 14) баллов.
Поэтому вклад энцефалопатии в общую тяжесть
органной дисфункции был, как правило, преобладающим или даже единственным, о чём свидетельствовали данные анализа её структуры. В целом,
исходная тяжесть органной дисфункции больных,
оцениваемая по шкале SOFA, составила 4 (2; 6)
балла. Среди госпитализированных пациентов
ОРИТ 87,7% имели уровень сознания 14 баллов и
ниже по шкале ком Глазго.
Среди больных, течение заболевания которых
осложнилось появлением НИ, преобладали лица с
тяжёлой черепно-мозговой травмой и различными видами острого нарушения мозгового кровообращения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по основной патологии
23
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Структура и распространённость НИ.
Анализ структуры НИ в проведённом нами исследовании представлен на рис. 1.
Очевидно, что основными клиническими формами НИ в ОРИТ нейрохирургического профиля
являлись инфекции нижних дыхательных путей
(иНДП), включающие вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) и гнойный трахеобронхит;
инфекции мочевыводящих путей (иМВП), катетер-ассоциированные
инфекции
кровотока
(КАИК), а также послеоперационные гнойные
осложнения со стороны центральной нервной
системы (вторичный послеоперационный гнойный
менингит, дренаж-ассоциированный гнойный
вентрикулит) [7, 9, 13, 15, 17].
Среди отмеченных вариантов НИ лидирующие позиции занимали иНДП– 85,6%, при этом на
долю ВАП приходилось 36,3% от всех инфекционных осложнений и 49,3% – на гнойный вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ), развившийся в процессе проведения искусственной
респираторной поддержки.
Согласно данным М. Kollef и С. Alberti et al.,
иНДП также занимают ведущее место среди ГИ у
больных в поливалентных ОРИТ – 45% соответственно [12].
Рис. 1. Структура НИ у пациентов ОРИТ
Результаты сравнения распространённости
нейрохирургического профиля
НИ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Сравнение распространенности НИ
Примечание: сравнение распространённости НИ в отделениях нейрореанимации.
Введённый системой NNIS расчётный показатель распространённости ВАП на 1 000 дней ИВЛ
во включённых в исследование центрах составил
18,9. Он оказался вполне сопоставимым с таковым
Международного консорциума, где распространённость этого варианта нозокомиальной пневмонии составляла 19,8 на 1 000 дней ИВЛ, но заметно выше, чем в США – 11,2 [11, 14].
В свою очередь, частота ВАТ на 1 000 дней
ИВЛ достигала более высокого значения – 28,4. В
источниках литературы мы не встретили данных
по анализу распространённости гнойного трахеобронхита у нейрохирургических больных, однако
в междисциплинарных ОРИТ его частота в общей
структуре НИ составляла 3,6–13,5% [6, 18, 19, 21].
Существенные отличия в сравнении с данными
литературы, с нашей точки зрения, могут быть
связаны с различными критериями диагноза ВАТ
и особенностями пациентов. В своём исследовании мы ориентировались на критерии CDC,
согласно которым для постановки данного диагноза необходимо не просто наличие гнойной мокроты, но присутствие лихорадки без наличия
инфильтрации на рентгенограмме лёгких [12].
Между тем, выделение данной категории пациентов представляется достаточно важным в связи с
необходимостью решения вопроса о проведении
антибактериальной терапии.
Больные нейрохирургических ОРИТ требуют
не только проведения более длительной ИВЛ, но
и также инфузионно-трансфузионной терапии,
что приводит к увеличению времени нахождения
катетера в центральной вене. Нами установлено,
что частота катетер-ассоциированных инфекций
кровотока – 11,4%, а распространённость КАИК в
расчёте на 1 000 дней венозной катетеризации оказалась сопоставимой с ситуацией в нейрохирургических ОРИТ США – 4,7 и заметно ниже, чем
усреднённые данные Консорциума.
Среди общего количества иМВП и центральной нервной системы распределились равным
образом и занимали третье – четвёртое место, на
их долю приходилось по 10,1%.
Обработка результатов исследования показала, что распространённость иМВП в России была
ниже, чем в США и странах Консорциума, составив 3,5 на 1 000 дней катетеризации мочевого
пузыря.
24
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Между тем, мы далеки от желания идеализировать ситуацию в наших ОРИТ и полагаем, что
низкий показатель иМВП в большей степени связан с трудностями и погрешностями диагностики
у пациентов на ИВЛ с расстройствами сознания.
Для оценки истинной частоты данной формы НИ
необходимо отдельное целенаправленное исследование с более пристальным мониторированием
состояния мочевыделительных путей на предмет
наличия воспаления инфекционного генеза.
Инфекции ЦНС за весь период исследования
составили 10,1% (всего 8 случаев) от всех ГИ. В
системе NNIS данные об инфекционных осложнениях со стороны центральной нервной системы
отсутствуют. Тем не менее, по другим источникам
литературы, частота инфекционных осложнений
ЦНС у пациентов нейрохирургического и нейротравматологического профиля колеблется от 0,8
до 17% от общего количества прооперированных
пациентов [8].
По данным R. Beer и P. Lackner et al., частота
инфекций составляет 5–20% [16].
В исследование включены нейрохирургические и нейротравматологические центры.
Основная масса больных приходилась на пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения различного генеза – 39,5%, с тяжёлой
черепно-мозговой травмой – 38,2%, опухолями
нервной системы различной локализации – 11,1%.
В этой связи была проведена оценка частоты
того или иного варианта НИ в зависимости от
нозологии (табл. 3).
Таблица 3
Частота госпитальных инфекций в зависимости от основной патологии
При анализе основной патологии, которая
служит поводом для госпитализации в ОРИТ,
среди больных с ЧМТ и геморрагическим инсультом основная роль среди ГИ принадлежит иНДП.
Причиной доминирования инфекций органов
дыхания служит высокий процент больных с низким уровнем сознания, требующих продлённой
искусственной вентиляции лёгких. В проведённом нами исследовании 87,7% больных имели
расстройства сознания на уровне оглушения и
ниже.
Взаимосвязь тяжести общего состояния и
органной дисфункции и локуса инфекции отображены в табл. 4.
Таблица 4
Взаимосвязь тяжести состояния и характера ГИ
Низкий уровень сознания, тяжесть состояния,
а также тяжесть полиорганной недостаточности
являются предикторами развития внутрибольничной пневмонии. Статистическое подтверждение (р < 0,05) данное утверждение получило лишь
для тяжести полиорганной недостаточности
(SOFA), для остальных значений статистической
достоверности не получено.
Этиология НИ. Всем больным с развившимися
ГИ проводили забор биологического материала
для микробиологического исследования. В сум-
марный анализ были включены результаты исследований пациентов с признаками иНДП, иМВП,
катетер-ассоциированными инфекциями кровотока, инфекциями центральной нервной системы.
Микробный «пейзаж» возбудителей ГИ характеризовался превалированием грамотрицательной микрофлоры (78,5%) над грамположительной
(21,5%).
Как на первом, так и на втором этапах исследования штаммы P. aeruginosa являлись ведущими
возбудителями ГИ (рис. 2).
25
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Рис. 2. Этиология НИ
Рис. 3. Роль P. aeruginosa как этиологического агента НИ
Среди грамположительной микрофлоры на
первом этапе исследования оксациллин-резистентных штаммов – 44,4%, на втором – 71,4% (р < 0,05).
Среди грамположительных микроорганизмов
доминировали золотистые и эпидермальные стафилококки, лишь в двух случаях был выделены
штаммы H. influenzae и E. faecium.
В группу «Других грамотрицательных микроорганизмов» входят штаммы: S. marcescens –
33,4%, S. maltophilia – 22,2%, P. putida – 11,1%,
P. мirabilis – 22,2%, B. cepacia – 11,1%. В общей
структуре возбудителей ГИ данные микроорганизмы в сумме занимают 9,6%; S. marcescens –
3,2%, S. maltophilia – 2,2%, P. putida – 1,1%,
P. мirabilis – 2,2%, B. cepacia – 1,1%. Семейство
энтеробактерий занимает 34,5%.
Сопоставление двух многоцентровых исследований НИНОР и РЕВАНШ установило
идентичность этиологической структуры возбудителей НИ в специализированных отделениях нейрореаниматологии и в ОРИТ общего
профиля. Так, в качестве ведущих этиологических агентов определены: P. aeruginosa 27,9%
против 26,4%; представители семейства
Enterobacteriacae 34,5% против 27,8%. Уровень
других возбудителей НИ был также сходен:
A. baumannii 12,9% против 11,1%, S. aureus
16,1% против 20%.
При изучении взаимосвязи между клиническим вариантом ГИ и возбудителем отмечали следующие закономерности.
Синегнойная палочка является ведущим этиологическим агентом развития иМВП в 83,3% случаев, а также гнойного трахеобронхита – 24,4% и
ВАП – 34,6%. За весь период исследования катетер-ассоциированных инфекций кровотока,
вызванных штаммом P. aeruginosa, не отмечали
(рис. 3).
E. coli служила этиологическим агентом иНДП
в 9,6%, ВАП – в 3,8% и иМВП – в 16,7%. Данный
возбудитель не привёл к развитию КАИК и
инфекции центральной нервной системы.
На долю другого неферментирующего грамотрицательного микроорганизма A. baumannii приходилось 12,9% случаев от всех ГИ, а в их структуре ВАТ – 19,5% и ВАП – 15,4%.
Распространённость штаммов K. рneumoniae
составила 11,8%. Данный микроорганизм является
возбудителем иНДП в 12,2% случаев и ВАП – в
23%. Так же, как и штаммы A. baumannii, данный
возбудитель не привёл к развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока, иМВП и
инфекций центральной нервной системы.
Группа микроорганизмов, объединённых в
«Другие грамотрицательные микроорганизмы»
приводит к развитию ГИ в 9,6%. В 19,5% данные
возбудители приводили к развитию гнойного трахеобронхита, в 11,6% – к ВАП.
Грамположительная микрофлора является этиологически значимым агентом в 21,5%. На штаммы
MRSA приходится 12,9%, на MSSA – 8,6% (рис. 4).
Рис. 4. Роль MRSA как этиологического агента НИ
26
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
В нашем исследовании MRSA являлся основным возбудителем катетер-ассоциированных
инфекций кровотока и инфекции центральной
нервной системы.
Фенотип устойчивости возбудителей НИ к
антибиотикам. Определение фенотипа чувстви-
тельности выделенных штаммов возбудителей
выполнено стандартными бактериологическими
методами.
Анализу подверглись ключевые микроорганизмы: P. aeruginosa, A. baumannii, K. рneumoniae,
E. сoli, S. Aureus (рис. 5).
Рис. 5. Устойчивость возбудителей НИ к антибиотикам
В сравнении с исследованием РЕЗОРТ резистентность штаммов P. aeruginosa практически
идентична, однако в исследовании НИНОР отмечается более высокий уровень устойчивости
штаммов к амикацину (р < 0,05) и цефтазидиму
(р < 0,05). Различия в уровне резистентности
штаммов синегнойной палочки к остальным антибактериальным препаратам были статистически
не значимы.
В исследовании НИНОР по сравнению с
исследованием РЕВАНШ отмечаются отсутствие
резистентности штаммов A. baumannii к карбапенемам, а также низкий уровень резистентности
данного микроорганизма к цефтазидиму (р <
0,05) и цефепиму (р < 0,05) (рис. 6). Столь низкая
устойчивость данного возбудителя ГИ к цефтазидиму и цефепиму связана с незначительной распространённостью данного микроорганизма – 12
штаммов из 93 представленных в исследование.
Данные по чувствительности к гентамицину,
ципрофлоксацину, левофлоксацину близки к данным исследования РЕВАНШ.
Рис. 6. Устойчивость штаммов A. baumannii к антибиотикам
27
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
В проведённом исследовании штаммы K. рneumoniae занимают третье место среди возбудителей ГИ
(рис. 7).
Рис. 7. Устойчивость штаммов K. рneumoniae к антибиотикам
В обоих исследованиях резистентных штаммов
K. рneumoniae к имипенему/циластатину и меропенему не наблюдалось, уровень резистентности к
обоим аминогликозидам практически идентичен, в
исследовании НИНОР отмечается более высокий
уровень чувствительности штаммов к ципрофлоксацину – 45,4 против 72% (р > 0,05), к левофлоксацину – 36,3 против 65% (р > 0,05). За время проведения исследования в микробиологических лабораториях не определяли чувствительность штаммов K. рneumoniae к цефоперазон/сульбактаму и
эртапенему.
Влияние инфекционных осложнений на исход.
За весь период исследования длительность пребывания в ОРИТ составила 18,5 (13,7; 26,5) суток, в
стационаре в целом – 23 (15,5; 41) дня.
Общая летальность у пациентов с НИ составила 27%, что превышало средний показатель в
центрах, включённых в исследование, в 1,8–9 раз
(3–15%).
В этиологической структуре НИ преобладают грамотрицательные микроорганизмы,
среди которых доминируют неферментирующие
бактерии
и
представители
семейства
Enterobacteriacae.
S. aureus являются основным возбудителями
катетер-ассоциированной инфекции кровотока и
инфекций центральной нервной системы, при
этом доля MRSA составляет 60%. Уровень устойчивости возбудителей НИ к антибиотикам сравним с таковым в поливалентных отделениях реанимации и интенсивной терапии. Исключение
составляет P. aeruginosa, демонстрирующая более
высокую устойчивость к амикацину и цефтазидиму.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Бельский Дмитрий Владимирович
Городская клиническая больница № 40,
врач анестезиолог-реаниматолог.
620102, Свердловская область, г. Екатеринбург,
Волгоградская, 189.
Тел.: (343) 240-14-00.
Е-mail: d.v.belsky@mail.ru.
Заключение
Распространённость НИ в ОРИТ нейрохирургического профиля находится на следующем
уровне: ВАП – 18,9/1 000 дней ИВЛ; КАИК –
4,7/1 000 дней катетеризации; ИМВП – 3,5/1 000
дней катетеризации. Факторами риска их развития являются: общая тяжесть состояния по шкале
АРАСНЕ-II ³ 14 баллов, уровень сознания по
шкале Глазго £ 11 баллов и необходимость проведения пролонгированной ИВЛ. Общая летальность у пациентов с НИ превышает средний показатель в центрах, включённых в исследование, в
1,8–9 раз.
Уральская государственная медицинская академия,
620028, Свердловская область,
г. Екатеринбург, Репина, 3.
Тел. (343) 214-86-52.
Руднов Владимир Александрович
заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации
лечебно-профилактического факультета.
28
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Белкин Андрей Августович
профессор кафедры анестезиологии и реанимации
факультета усовершенствования врачей
Черкасов Глеб Владимирович
врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий
ОРИТ № 2.
Свердловский областной онкологический диспансер,
439620, Свердловская область, г. Екатеринбург,
пос. Широкая Речка, ул. Соболева, 29/1.
Тел. (343) 234-34-59.
Язов Олег Александрович
врач анестезиолог-реаниматолог
Литература
11. CDC NNIS System. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January
1992 to June 2004, issued October 2004 // Am. J. Infect.
Control. – 2004. – Vol. 32. – P. 470-485.
12. Garner J. S., Jarvis W. R., Emori T. G. et al. Horan TC,
Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections //
Am. J. Infect. Control. – 1988. – Vol. 16. – P. 128-140.
13. Heyland D. K., Cook D. J., Griffith L. et al. The attributable
morbidity and mortally of ventilator - associated pneumonia in critical ill patients // Am. J. Crit. Care Med. – 1999.
– Vol. 159. – P. 1249-1256.
14. International Nosocomial Infection Control Consortium
report, data summary for 2002-2007, issued January 2008
// Am. J. Infect. Control. – 2008. – Vol. 36. – P. 627-637.
15. Kollef M. N. Prevention of hospital – associated pneumonia
and ventilator - associated pneumonia // Crit. Care Med.
– 2004. – Vol. 32. – P. 1396-1405.
16. Leib S. L., Boscacci R., Gratzl O. et al. Predictive value of
cerebrospinal fluid (CSF) lactate level versus CSF/Blood
glucose ratio for the diagnosis of bacterial meningitis following neurosurgery // Clin. Inf. Dis. – 1999. –Vol. 29. –
P. 69-74.
17. Make B. J., Hill N. S., Goldberg A. I. et al. Mechanical
Ventilaition Beyond the ICU // Report of a Consensus
Conference of the AmericanCollege of Chest Physicians. –
Chest 1998. – Vol 113, № 5. – P. 289-344.
18. Nseir S., Di Pompeo C., Pronnier P. et al Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients:incidence,
aetiology and outcome // Eur. Respir. J. 2002. – Vol. 20. –
P. 1483-1489.
19. Rello J., Ausina V., Castella J. et al. Nosocomial respiratory
tract infections in multiple trauma patients. Influence of
level of consciousness with implications for therapy //
Chest. – 1992. – Vol. 102. – P. 525-529.
20. Rello J., Ollendorf D. A., Oster C. et al. Epidemiology and
outcomes of ventilator - associated pneumonia in large US
database // Chest. – 2002. – Vol. 122. –P. 2115-2121.
21. Sartzi M., Agrafiotis M., Peppa P. et al. Bacterial colonization
and infections of the lower respiratory tract in an interdisciplinary ICU // Crit. Care. – 2010, 14 (Suppl. 1). – P. 77.
1. Козлов Р. С., Стецюк О. У., Андреева И. В. Современные
тенденции антибиотикорезистентности возбудителей
нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас
ждет дальше? // Екатеринбург. Интенсивная терапия.
– 2007. –№ 4. – С. 217-226.
2. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам; Методические указания. –
М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава
России, 2004. – 91 с.
3. Приказ № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
4. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И. и др.
Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях
реанимации и интенсивной терапии России // Клин.
микробиол. антимикроб. химиотер. – 2008. – Т. 10, № 2.
– С. 163-179.
5. Шилова В. П., Розанова С. М. Стандартные операционные
процедуры «Микробиологическая диагностика госпитальных инфекций» выпуск 2. Екатеринбург 2007. – С.
23.
6. Agrafiotis M., Siempos L. I., Falagas M. E. Frequency, prevention, outcome and treatment of ventilator-associated tracheobronchitis: Systematic review and meta-analysis//
Respiratory Medicine. – 2010 –Vol. 104, (Issue 3). – P.
325-336.
7. Alberti C. et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU
patients // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 29. – P. 108121.
8. Beer R., Lackner P. et al. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients // J. Neurol. – 2008. –
Vol. 255. – P. 1617-1624.
9. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: A New Hypothesis
for Pathogenesis of the Disease Process // Chest. – 1997.
– Vol. 112. – P. 235-243.
10. CDC NNIS System. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January
1992 to June 2003, issued August 2003 // Am. J. Infect.
Control. – 2003. – Vol. 31. – P. 481-498.
29
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
эпИдемИологИческИе аспекты пневмонИй,
сопровождаюЩИхся острой дыхательной
недостаточностью, у пацИентов отделенИй
реанИмацИИ И ИнтенсИвной терапИИ
Ю. С. Полушин1, К. Н. Храпов2, Д. П. Мешаков2, В. Ю. Тимчурин3
pneumonIas accompanIed by acute respIratory faIlure
In IntensIve care unIt patIents: epIdemIologIcal aspects
Yu. S. Polushin1, K. N. Khrapov2, D. P. Meshakov2, V. Yu. Timchurin3
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе1,
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова2,
Городская больница № 3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы 3, г. Санкт-Петербург.
В статье представлены результаты обследования и лечения больных с внегоспитальной и госпитальной пневмонией в отделениях интенсивной терапии Елизаветинской больницы и некоторых клиник Военно-медицинской академии. Определён спектр основных возбудителей нозокомиальной пневмонии, сопоставлены данные, собранные в 1999 г. и 2008–2010 гг. Наиболее вероятные возбудители госпитальной пневмонии (K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter) оказались резистентны
к большинству распространённых в рутинной практике антимикробных препаратов, увеличилась частота микстинфекций. Не удалось выявить различий в этиологии поздней и ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии, а также нозокомиальных пневмоний, развившихся при проведении ИВЛ и на
фоне самостоятельного дыхания.
Ключевые слова: эпидемиология, внебольничная пневмония, нозокомиальная инфекция, вентилятор-ассоциированная пневмония, бронхоскопия; антибактериальная терапия.
The paper presents the results of examination and treatment in patients with community-acquired and
nosocomial pneumonia in the intensive care units of the Elizabeth hospital and some clinics of the Military
Medical Academy. The spectrum of major pathogens of nosocomial pneumonia is determined; the data collected in 1999 and 2008-2010 are compared. The most likely pathogens of nosocomial pneumonia (K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter, and Enterobacter) have turned out to be resistant to most routinely
used antimicrobials; the rate of mixed infections increased. No differences could be found in the etiology of
late and early ventilator-associated pneumonia, as well as mechanical ventilation-associated nosocomial
pneumonias and spontaneous respiration.
Key words: epidemiology, community-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia, ventilator-associated pneumonia, bronchoscopy, antibacterial therapy.
Проблема лечения больных пневмониями
находится в центре внимания специалистов различного профиля достаточно давно, но по-прежнему не теряет своей актуальности. В частности, в
США ежегодно регистрируют 4–5 млн случаев
внегоспитальной пневмонии, приблизительно в
25% случаев требуется госпитализация [9].
Результаты лечения также неутешительны –
несмотря на большой арсенал лекарственных
средств, это заболевание занимает седьмое место
среди причин смертности и составляет 22 случая
на 100 тыс. населения в год [6, 9].
Аналогично, оставляют желать лучшего и
результаты лечения больных госпитальными
пневмониями (ГП), особенно развивающимися на
фоне искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)
[2, 5].
Цель исследования – изучение эпидемиологических аспектов ГП и внебольничной пневмонии у больных, проходящих лечение в отделениях
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материалы и методы
В исследование включено 400 человек с пневмонией, которые лечились в ОРИТ Городской
30
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
больницы № 3 Святой Преподобной мученицы
Елизаветы (n = 279) и клиник нейрохирургии,
абдоминальной хирургии, а также анестезиологии
и реаниматологии Военно-медицинской академии
(n = 121).
В больнице № 3 данные собирали в течение
1999 г. (64 человека), а также в период с января
2008 г. по декабрь 2010 г. (215 человек). Среди
обследованных в этом учреждении пациентов внебольничная пневмония имела место у 16 больных
(все они поступили в учреждение в 2009 г.). У 240
человек констатировано наличие нозокомиальной
(госпитальной) пневмонии. В 23 случаях диагностирована вирусная пневмония. Ключевым признаком, позволявшим включить пациентов в
исследование (кроме самого факта наличия пневмонии), являлось проведение им ИВЛ в связи с
выраженными
нарушениями
газообмена.
Наиболее частыми причинами инициации ИВЛ
были глубокое нарушение сознания, тяжёлая
сочетанная травма, острый респираторный
дистресс-синдром (ОРДС). Возраст больных, проходивших лечение в больнице № 3, колебался от
17 до 77 лет (47,5 ± 11,1 года).
В ОРИТ клиник Военно-медицинской академии в период с января 2007 г. по июль 2009 г.
обследован 121 больной с диагнозом ГП. Их возраст колебался от 16 до 84 лет (53,5 ± 14,5 года). В
основном в исследование были включены больные, которым выполняли плановые оперативные
вмешательства в клиниках нейрохирургии и абдоминальной хирургии. В исследование также
вошли 18 больных неврологического профиля,
которые находились в клинике анестезиологии и
реаниматологии.
Для диагностики ГП и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) использовали общепринятые критерии [8]: а) наличие мокроты и её
гнойный характер; б) лихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С; в) лейкоцитоз > 11 × 106/ мл или
лейкопения < 4 × 106/ мл и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочкоядерных
или любое количество юных форм); г) появление
новых или персистирование старых инфильтратов
при рентгенологическом исследовании лёгких.
Для объективизации тяжести пневмонии при
её клинико-рентгенологической диагностике
использовали систему CPIS [10].
Антибактериальную терапию у всех больных
начинали сразу после постановки диагноза пневмонии, если больной не получал её ранее.
Профилактическое (до развития пневмонии) введение антибиотиков (цефалоспорины I–III поколений, фторхинолоны) использовали при проведении инвазивной ИВЛ в связи с тяжёлым состоянием больного по основному заболеванию (острая
абдоминальная патология, тяжёлая сочетанная
травма).
Забор материала для бактериологического
исследования выполняли при появлении клинических признаков пневмонии. У больных, которым потребовалось проведение респираторной
поддержки в связи с нарастанием дыхательной
недостаточности на фоне ГП или внегоспитальной
пневмонии, забор материала проводили непосредственно после инициации ИВЛ.
Для определения возбудителя осуществляли
микробиологическое исследование бронхиального аспирата или жидкости, полученной при эндоскопическом бронхоальвеолярном лаваже (миниБАЛ). Материал, забранный в стерильную посуду,
отправляли в лабораторию для определения возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
Показателем, позволявшим дифференцировать
колонизацию и инфекционный процесс, являлся
рост > 104 КОЕ/мл. Чувствительность микроорганизмов оценивали с использованием качественного анализа, дискового метода.
Статистический анализ данных проводили с
помощью двустороннего точного критерия
Фишера, с использованием пакета прикладных
программ Statistica for Windows 6.0 (2001),
StatSoft, Inc.
Результаты и обсуждение
Выраженные нарушения газообмена с развитием ОРДС имели место у всех больных внегоспитальной пневмонией. Среди пациентов с ГП в
многопрофильной больнице ОРДС зафиксирован
в 92 случаях, в том числе у 80 больных с ВАП. При
этом только у 18 больных ВАП возникновение
ОРДС предшествовало развитию пневмонии, т. е.
он возникал вследствие непрямых причин. У
остальных больных ОРДС явился следствием
прогрессирования пневмонии (лёгочный или прямой ОРДС). Умерло среди обследованных пациентов 148 (58%) человек, в том числе 9 с внебольничной и 139 с ГП.
В ОРИТ клиник Военно-медицинской академии диагноз ОРДС выставляли реже (18% случаев), поскольку контингент больных был иной. В
большинстве случаев (83%) ГП развивалась на
фоне проводящейся ИВЛ, что позволяло характеризовать её как вентилятор-ассоциированную. В
остальных случаях (17 %) причиной перевода
больных на ИВЛ служило прогрессирование ГП.
Результаты микробиологического исследования в больнице № 3 показали, что в 2008–2009 гг.
возбудителями нозокомиальной пневмонии у
больных, находившихся на ИВЛ (ВАП), наиболее часто являлись грамотрицательные бактерии
– 67,6%. На долю грамположительных бактерий
пришлось 26%. Интересно, что 12 лет назад
(1999 г.) грамотрицательные бактерии играли
даже более заметную роль – 80,7%, тогда как
31
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
грамположительные бактерии – 19,3%. В целом,
однако, можно констатировать, что принципиальных и резких изменений в спектре возбудителей ВАП за период мониторинга не произошло.
Как и ранее, на долю грамположительных бактерий (St. аureus) пришлось около 20%. Среди
грамотрицательных зафиксировано резкое снижение доли микроорганизмов Pr. mirabilis и
Pr. vulgaris. Последнее, по-видимому, можно объяснить широким использованием цефалоспоринов III поколения для стартовой терапии и профилактики инфекционных осложнений.
Частота
микстинфекции
за
период
2008–2009 гг. составила 40,6%, что несколько
больше, чем в 1999 г. (31,1%). Рост числа полимикробных ассоциаций, безусловно, сам по себе
приводит к затруднению выбора эмпирической
терапии даже без учёта изменений чувствительности микроорганизмов к используемым антибиотикам. При этом считаем важным подчеркнуть, что так как исследование проводили в
ОРИТ, полученные нами бактериологические
данные могли характеризовать этиологию только тяжёлой пневмонии (табл. 1).
Таблица 1
Этиологическая характеристика ГП в ГБ № 3
Из 240 пациентов, обследованных в
Елизаветинской больнице, ранний вариант
пневмонии диагностирован у 169 пациентов,
поздний – у 71 больного. Деление ГП на ранние
и поздние подразумевает наличие между ними
этиологических различий. В связи с этим мы
провели сравнительную оценку характера возбудителей при развитии пневмонии до и после
5 суток от поступления в ОРИТ. При этом нам
не удалось выявить существенных отличий в
микробном спектре. В том и в другом случае
возбудителями оказались микроорганизмы,
обладавшие резистентностью к большинству
используемых антибактериальных препаратов.
Наиболее частыми возбудителями ранней и
поздней ГП были Pseudomonas aeruginosa (15,9 и
18,2%, р = 0,7447), Staphylococcus aureus (22,9 и
19,1%, р = 0,5488), Klebsiella рneumoniae (16,4 и
17,9%, р = 0, 7447).
Представляется, что данный факт, входящий в противоречие с устоявшимися положениями, заставляет ещё раз оценить подходы к
эмпирической терапии, поскольку большинство протоколов лечения ранней ВАП предлагают использовать препараты, активные, в пер-
вую очередь, в отношении внегоспитальной
флоры. Возможно, причиной такого положения
дел является неэффективность мер, направленных на профилактику возникновения ВАП и
предотвращение перекрестного инфицирования, частое профилактическое назначение
антибиотиков с первых суток поступления в
ОРИТ. Впрочем, лечебный подход, при котором
сроки возникновения ВАП могут служить критерием для определения тактики антибактериальной терапии, подвергают сомнению и некоторые другие авторы [1, 3, 7].
В литературе нет чётких сведений в отношении этиологических различий между нозокомиальными пневмониями, возникшими на фоне
проведения ИВЛ (ВАП) и у пациентов при
самостоятельном дыхании. Это связано с тем,
что в основном забор материала для бактериологического исследования выполняют у пациентов, которым применяют инвазивную ИВЛ. Под
нашим наблюдением оказалось 42 человека с
внутрибольничной пневмонией, приведшей к
развитию дыхательной недостаточности и инициации ИВЛ. У них забор материала для исследования проводили непосредственно после
32
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
интубации трахеи. Это позволило считать, что
полученные данные в отношении микробиологического спектра отражали этиологию пневмоний, не связанных с ИВЛ. В результате нами не
выявлено каких-либо этиологических особенностей пневмоний, возникающих при самостоятельном дыхании. Спектр вызывающих возбудителей ГП при самостоятельном дыхании был
схожим с ВАП (K. рneumoniae – 23,2 и 23,9%,
р = 1,0; Ps. aeruginosa – 15,3 и 24,6%, р = 0,203;
Staphylococcus spp. – 26,3 и 29,1%, р = 0,8451).
Данное обстоятельство позволяет считать, что
в ОРИТ подходы к лечению больных с пневмониями, возникшими на фоне ИВЛ или без неё,
должны быть схожими.
Среди умерших пациентов отмечено преобладание Ps. аeruginosa (33,7%) (5,2% у выживших, р = 0,0002) и статистически незначимое увеличение доли St. аureus (28,1%) (20% у выживших, р = 0,3254). Из многочисленных литератур-
ных источников известно, что при такой этиологии ВАП вероятность неблагоприятного исхода
особенно высока [1, 4].
Исследование микробиологического «пейзажа» возбудителей пневмонии в клиниках
Военно-медицинской академии, преимущественно оказывавших плановую хирургическую
помощь и располагавшихся территориально на
значительном удалении от больницы № 3, позволило получить материал для сравнительной
оценки этиологии пневмоний в ОРИТ разноплановых учреждений одного города. При относительно схожих полученных результатах оказалось, что доля синегнойной инфекции в этиологии ВАП в клиниках академии оказалась существенно выше (табл. 2). По-видимому, это было
связано с более частым использованием карбапенемов и более агрессивной профилактикой
инфекционных осложнений у больных, которым
проводили ИВЛ.
Таблица 2
Этиологическая характеристика ГП в клиниках Военно-медицинской академии
У больных внебольничной пневмонией,
которые вошли в исследование, в большинстве
случаев возбудителями оказались следующие
микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae (8
больных) и Staphylococcus aureus (4 больных). В
остальных случаях были выделены Haemophilus
influenzae (2 больных), E. coli (1 больной), и в
одном случае диагностировали пневмоцистную
пневмонию. Эти результаты ещё раз подтвердили известное положение о том, что возбудителями внегоспитальной пневмонии являются преимущественно грамположительные бактерии,
которые в большинстве своем не играют существенной роли в генезе нозокомиальных пневмоний.
Характеристика антимикробной резистентности. Проведённое исследование чувствительности выделенных штаммов St. aureus
(табл. 3) к β-лактамным антибиотикам позволило предположить, что применительно к больнице № 3 доля метициллинорезистентного стафи-
лококка составляет приблизительно 20–30%.
Такое его распространение делает оправданным
эмпирическое применение ванкомицина, по
крайней мере при тяжёлых пневмониях.
Следует отметить крайне низкую чувствительность к оксацилину. Известно, что чувствительность к этому препарату отражает в целом
эффективность β-лактамов в отношении стафилококка. По-видимому, имеется какая-то
системная ошибка в определении чувствительности стафилококка к этому антибиотику, так
как схожие результаты мы получали из нескольких городских лабораторий. С учётом этого
обстоятельства предположение о распространённости метициллинорезистентного стафилококка мы строили по чувствительности стафилококка ко всем β-лактамным антибиотикам.
Одним из самых активных антибиотиков в
отношении St. аureus оказался рифампицин,
чувствительность к которому превышала
80%.
33
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Таблица 3
Чувствительность выделенных штаммов Staphylococcus aureus
к антибактериальным препаратам (2008–2009 гг.)
Наиболее часто выделяемые штаммы P. aeruginosa оказались резистентны к большинству антимикробных препаратов, за исключением карбапенемов. Лишь у 63% штаммов выявили чувствительность к меропенему и у трети штаммов – к имипенему, цефепиму, цефоперазону (табл. 4). Как видно
из представленной таблицы, штаммы P. aeruginosa
наиболее чувствительны из карбапенемов к меропенему, что связано, с нашей точки зрения, помимо
свойств самого препарата и с более редким использованием данного антибиотика по сравнению с другими (в том числе имипенемом) и несформировавшейся к нему резистентностью. Среди цефалоспоринов наибольшая чувствительность имелась к
цефепиму, среди цефалоспоринов III поколения –
к цефоперазону. К сожалению, не всегда оценивали
чувствительность к сульперазону. Однако нами
отмечена достаточно высокая клиническая эффек-
тивность этого препарата. Выявлена высокая резистентность P. aeruginosa к цефотаксиму и ципрофлоксацину, что с большой долей вероятности
можно связать с рутинным использованием этих
препаратов в ОРИТ без какой-либо ротации. По
этой же причине, на наш взгляд, установлена крайне высокая резистентность синегнойной палочки к
амикацину, что делает использование этого препарата необоснованным.
При сравнении полученных в 2008–2009 гг.
данных о чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам с материалами 1999 г. оказалось,
что каких-то принципиальных изменений не произошло. Ситуация осталась столь же драматичной, так как сохранилась резистентность к большинству цефалоспоринов III–IV поколений, аминогликозидам. Ещё больше увеличилась доля
штаммов, резистентных к карбапенемам.
Таблица 4
Чувствительность выделенных культур (в %) к антибиотикам в 2008–2009 гг.
Примечание: IMP – имипенем, МER – меронем, CFT – цефтриаксон, CP – цефепим, CFP – цефоперазон, CTX – цефотаксим, CIP – ципрофлоксацин, OFL –офлоксацин, AN – амикацин.
Высокий уровень резистентности выявлен и у
штаммов K. рneumoniae, наиболее частого возбудителя пневмонии среди грамотрицательных бактерий. Резистентность была установлена к цефалоспоринам всех генераций, аминогликозидам.
Выделенные штаммы K. pneumoniae оказались
чувствительными лишь к меропенему, имипенему
и офлоксацину. Причём уровень резистентности к
карбапенемам оказался также крайне высоким
(30–40%). Сложно сказать, насколько это соответствует действительности, но эти данные по меньшей мере заставляют серьёзно задуматься. По
сравнению с 1999 г. также значительно возросла
резистентность к цефалоспоринам, аминоглико34
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
зидам и фторхинолонам.
Результаты в отношении чувствительности
антибиотиков к E. coli схожи. К выделенным
штаммам чувствительностью обладали карбапенемы и аминогликозиды (амикацин – 25%). По
сравнению с 1999 г. ситуация заметно ухудшилась.
По сути, выделенные штаммы оказались высокорезистентны к цефалоспоринам II–IV поколений
и фторхинолонам, что, наверное, можно опять
связать с широким использованием этих препаратов в отделениях без какой-либо ротации (в течение 10 лет). Очевидно, что назначение указанных
антибиотиков при госпитальной инфекции нижних дыхательных путей неэффективно. Тем не
менее в связи с рядом проблем, прежде всего
финансовых, препараты широко используют для
лечения как внегоспитальной, так и госпитальной
инфекции. По-видимому, косвенно можно также
говорить о недостаточности мер профилактики
возникновения нозокомиальной инфекции.
Выделенные штаммы Acinetobacter spp. оказались резистентны к большинству антимикробных
препаратов, за исключением карбапенемов и
офлоксацина (48,7%). В ходе исследования динамики чувствительности с 1999 г. выявлено, что она
несколько снизилась к офлоксацину. Необходимо
отметить, что офлоксацин в отделении применялся
крайне редко. По сравнению с 1999 г. существенных изменений в чувствительности к антибиотикам не выявлено. Выделенные штаммы Enterobacter
также оказались резистентны к большинству антимикробных препаратов, за исключением карбапенемов (меронем – 75%) и офлоксацина (35,9%).
Таким образом, наиболее вероятные возбудители пневмоний (K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Acinetobacter и Enterobacter) оказались резистент-
ны к большинству распространённых в рутинной
практике антимикробных препаратов, за исключением карбапенемов. Доля Staphylococcus aureus
MRSA составила около 30%, что делает оправданным эмпирическое применение ванкомицина при
тяжёлых инфекциях.
С учётом высокой вероятности микстинфекции и уровня резистентности возбудителей эмпирическая антибактериальная монотерапия ВАП
нецелесообразна. Учитывая лидерство в генезе
ВАП S. аureus, семейства Enterobacteriaceae,
Enterobacter, Ps. Aeruginosa, а также высокий уровень резистентности к основным антибактериальным средствам, наиболее оправданным представляется назначение комбинации препаратов: ванкомицина с карбапенемами или офлоксацином.
Особенно это актуально, когда пневмония расценивается как тяжёлая (более 8 баллов по шкале
CIPS), поскольку у этой категории больных в
спектре возбудителей было отмечено преобладание Ps. aeruginosa и St. аureus.
Показатели резистентности микроорганизмов к
антибиотикам в клиниках Военно-медицинской
академии оказались несколько другими. Например,
как видно из представленной таблицы (табл. 5)
штаммы Pseudomonas spp. (наиболее распространённого возбудителя) оказались наиболее чувствительны к цефалоспорину IV поколения-цефепиму,
что связано, с нашей точки зрения, с редким
использованием данного препарата и несформировавшейся резистентностью. Активность карбапенемов к Pseudomonas spp. составила 42–46%, что связано, по-видимому, с их широким использованием
в ОРИТ. В отличие от городской больницы № 3
сохраняется сравнительно высокая чувствительность Pseudomonas spp. к амикацину.
Таблица 5
Чувствительность выделенных штаммов Pseudomonas spp. к антибактериальным препаратам
(Военно-медицинская академия)
Таким образом, сопоставление данных по
резистентности микроорганизмов к антибиотикам в разных учреждениях показало, что в отличие от сходства в спектре вызывающих нозокомиальную пневмонию микроорганизмов чув-
ствительность их к антибиотикам оказалась
неодинаковой, что, скорее всего, связано с различием подходов к антибактериальной терапии,
которыми руководствовались в ОРИТ этих
учреждений.
35
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Выводы
ринга в ОРИТ, строгое соблюдение современных
принципов антибактериального лечения с периодической сменой применяемых схем с учетом
формирования резистентности микроорганизмов
к антибиотикам.
4. В сложившейся эпидемической ситуации
при тяжёлом течении ГП в схему эмпирической
антибактериальной терапии следует включать ванкомицин (линезолид) и карбапенемы.
1. Спектр возбудителей, вызывающих внебольничную и ГП, неодинаков. В первом случае
возбудителями являются преимущественно грамположительные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus), тогда как наиболее
частыми возбудителями ГП, независимо от профиля лечебного учреждения, – St. aureus, Ps.
aeruginosa и K. рneumoniae. Имеет место повышение значимости микстинфекций, частота встречаемости которых в последние годы достигла 40%
и более.
2. Различия в этиологии ранней и поздней
ВАП, а также тяжёлых нозокомиальных пневмоний, развившихся при на фоне ИВЛ или самостоятельного дыхания, отсутствуют. В связи с
этим сроки и условия возникновения ГП (наличие
или отсутствие ИВЛ) не могут служить надёжными критериями для выбора эмпирической антибактериальной терапии.
3. Спектр возбудителей тяжёлой пневмонии
и особенно резистентность микроорганизмов к
антибиотикам в разных учреждениях могут различаться, что подтверждает необходимость проведения постоянного микробиологического монито-
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Полушин Юрий Сергеевич
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе,
доктор медицинских наук, профессор,
заместитель директора по анестезиологии
и реаниматологии.
Тел.: (812) 774-86-45.
E-mail: polushin1@gmail.com.
Храпов Кирилл Николаевич
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Тел.: (812)329-71-48.
E-mail: khrapov.kirill@mail.ru.
Литература
http://cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/
finaldeaths03/finaldeaths03.htm.
7. Ibrahim E. H., Ward S., Sherman G. et al. A comparative
analysisof patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting // Chest. – 2000. –
Vol. 117. – P. 1434-1442.
8. Johanson W. G., Pierce A. К., Sandford J. P. et al. Nosocomial
respiratory infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract // Ann.
Intern. Med. – 1972. – Vol. 77. – P. 701-706.
9. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al.
Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of
severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J.
Respir Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. –
P. 1730-1754.
10. Pugin J. Clinical sign and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia / J. Pugin // Minerva
Anestesiol. – 2002. – Vol. 68, № 4. – P. 261-265.
1.Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские
национальные рекомендации. – М., 2009. – 90 с.
2. American Thoracic Society. Guidelines for the management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Medicine. – 2005. –
Vol. 171. – P. 388-416.
3. Gastmeier P., Sohr D., Geffers C. et. al. Early- and Late-Onset
Pneumonia: Is This Still a Useful Classification?
//Antimicrob. Agents Chemother. – 2009. – Vol. 53. –
P. 2714-2718.
4. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on HospitalAcquired Pneumonia of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy // J. of Antimicrob.
Chemother. – 2008. – Vol. 62. – P. 5-34.
5. Hospital-acquired pneumonia // Curr. Clin. Top. Infect. Dis.
– 1996. – Vol. 16. – P. 194-214.
6. Hoyert D. L., Heron H., Murphy S. L. et al. Deaths: Final data
for 2003. Health E-Stats (Jan. 19, 2006). Available at
36
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
сравнИтельная оценка обЩей И сочетанной
анестезИИ прИ некоторых оператИвных
вмешательствах
Е. Н. Ершов1, Ю. С. Полушин2, А. Д. Халиков3, В. В. Мордовин3
assessment of general versus mIxed anesthesIa durIng some
surgIcal InterventIons
E. N. Ershov1, Yu. S. Polushin2, A. D. Khalikov3, V. V. Mordovin3
Военно-медицинская акдемия им. С. М. Кирова1,
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе2,
Городской клинический онкологический диспансер3, г. Санкт-Петербург
Проведено исследование, посвящённое сравнению общей и сочетанной анестезии при некоторых
обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, в ходе которого использованы
комплексная оценка и сравнение интраоперационного и послеоперационного периода при общей и сочетанной анестезии в зависимости от типа и степени травматичности оперативного вмешательства.
Установлено, что общая анестезия без эпидурального блока вполне адекватна степени травмирующего
воздействия при гинекологических и урологических операциях, но недостаточна при вмешательствах на
желудке и кишечнике.
Ключевые слова: общая анестезия, сочетанная анестезия, обширные вмешательства на органах брюшной полости.
General versus mixed anesthesia during some extensive abdominal interventions was studied using a comprehensive assessment and comparison of intraoperative and postoperative periods under general and mixed anesthesia depending on the type and degree of traumaticity of surgical intervention. Epidural block-free general anesthesia was ascertained to be completely adequate to the degree of traumatizing exposure during gynecological and urological surgery, but inadequate during gastric and international interventions.
Key words: general anesthesia, mixed anesthesia, extensive abdominal interventions.
Подходы к анестезиологическому обеспечению операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства до конца не
определены, о чём свидетельствует большое число
работ, в которых оценивают адекватность различных видов анестезии при этих вмешательствах
[12, 13, 18, 19, 21]. Согласно концепции мультимодальной анестезии, сочетанная анестезия имеет
определённые преимущества перед общей благодаря обеспечению защиты от ноцицепции путём
воздействия на различные афферентные и эфферентные, а также центральные структуры нервной
системы. Вместе с тем в отношении далеко не каждой методики анестезии аспекты её эффективности в плане защиты от ноцицепции отработаны
достаточно полно. В частности, нет универсального подхода к анестезиологическому обеспечению
операций на органах брюшной полости. С одной
стороны, имеются рекомендации об обязательном
дополнении проводимой при операциях у таких
больных общей анестезии эпидуральным блоком,
который облегчает контроль афферентной
импульсации из зоны вмешательства [5, 7, 8], с
другой – есть сведения о том, что преимущества
эпидуральной блокады проявляются лишь в
послеоперационном периоде, тогда как во время
операции её использование может привести к
осложнениям, особенно при наличии у больных
сердечно-сосудистой патологии, при массивной
кровопотере [3, 6, 9, 14, 15, 20]. Кроме того, вряд
ли каждое оперативное вмешательство в брюшной
полости требует усиленной защиты, исходя из
степени травматичности операции.
Цель исследования – сравнительная оценка
эффективности общей и сочетанной анестезии
при операциях на органах брюшной полости,
малого таза и забрюшинного пространства.
Материалы и методы
Исследование носило проспективный характер. В него было включено 240 больных хирургического профиля, оперированных в плановом
порядке в клинике факультетской хирургии
37
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
и в онкологическом диспансере г. СанктПетербурга по поводу онкологических заболеваний. Пациентов разделили на две основные группы: 1-ю группу составили 120 человек, у которых
при оперативном вмешательстве использовали
общую анестезию, 2-ю – 120 пациентов, у которых
общую анестезию дополняли эпидуральным блоком, что характеризовало её как сочетанную.
В зависимости от характера выполненных операций пациенты обеих групп были разделены на 4
одинаковые подгруппы (по 30 человек в каждой).
В первых подгруппах (1.1 и 2.1) были объединены пациенты, подвергнутые обширным гинекологическим вмешательствам. Больные, которым
проводили операции на толстой кишке, составили
2-е подгруппы (1.2 и 2.2). В 3-х подгруппах (1.3 и
2.3) оказались пациенты, которых оперировали в
связи с заболеваниями желудка, а в 4-х – пациенты, которым проводили обширные урологические
операции (1.4 и 2.4). Общая характеристика больных, включённых в исследование, и характеристика оперативных вмешательств представлены в
табл. 1 и 2.
Таблица 1
Характеристика пациентов (M ± SD)
Таблица 2
Характеристика операций
В исследование включали пациентов с онкологическими заболеваниями с тяжестью состояния
по классификации Американского общества ане-
стезиологов (ASA) не более III.
Распределение сопутствующей патологии
пациентов представлено в табл. 3.
Таблица 3
Характер сопутствующей патологии обследованных пациентов
38
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
расчёта 7 мл/(кг • ч-1). В случае возникновения
гипотензии более чем на 20% от исходного уровня
среднего артериального давления темп инфузии
кристаллоидных растворов увеличивали. Если в
течение 10 мин среднее артериальное давление не
увеличивалось, дополнительно переливали 500 мл
раствора гелофузина. В целом программу инфузионной терапии строили с учётом соотношения
между кристаллоидами и коллоидами как 3 : 1. В
случае снижения среднего артериального давления
более чем на 30% от исходного уровня использовали внутривенное введение мезатона в начальной
дозе 0,5 мкг/(кг • мин-1). Эритроцитсодержащие
препараты переливали с учётом показателей красной крови (Hb < 80 г/л, Ht < 30%, при сопутствующей патологии сердца и лёгких Hb < 100 г/л) и
объёма кровопотери (более 20 %, более 1 000 мл).
Объём кровопотери определяли, ориентируясь на показатели красной крови, выраженность
гиповолемии, на темп диуреза, а также расчётным
методом по гематокриту.
Всем больным катетеризировали мочевой
пузырь для контроля диуреза.
Всем пациентам обеспечивали стандартный
интраоперационный мониторинг, включавший
дискретное (через каждые 5 мин) неинвазивное
измерение артериального давления, постоянный
контроль пульсоксиметрии, ЧСС, ЭКГ, капнографии, термометрии.
Оценку глубины анестезии проводили с помощью аппарата AEP Monitor/2 (DANMETER,
Дания), в котором реализована методика вызванных среднелатентных слуховых потенциалов с
анализом электроэнцефалограммы. При этом
использовали индекс среднелатентных слуховых
вызванных потенциалов (AAI), отражающий глубину анестезии. Величина индекса от 15 до 25 свидетельствовала о хирургическом уровне анестезии, повышение индекса более 25 рассматривалось как проявление неглубокой анестезии, а
более 50 – фактически пробуждение больного.
Кроме того, для суждения об адекватности
анестезии фиксировали и подсчитывали количество эпизодов «неадекватности». Таковыми считали: артериальную гипертензию более 30% от
исходного уровня среднего артериального давления, тахикардию более 90 ударов в 1 мин в сочетании с повышением индекса AAI более 25 при
манипуляциях хирургов в брюшной полости [4].
Для облегчения регистрации отклонений специально сужали порог тревог на мониторах.
Артериальную гипотензию (более 30% от
исходного уровня среднего артериального давления) или брадикардию менее 60 ударов в 1 мин
относили к категории «критических инцидентов»,
связанных с сердечно-сосудистой системой [1, 2].
Подсчёт и сравнение эпизодов неадекватности, а также частоты критических инцидентов
Критериями исключения больных из исследования являлись: черепно-мозговая травма в анамнезе, органические заболевания центральной нервной
системы, нарушение слуха любой этиологии. Кроме
того, в исследование не включали пациентов, имевших противопоказания к эпидуральной анестезии.
Премедикация накануне операции у пациентов обеих групп была стандартной: tab.
Fenazepami 1 мг перед сном внутрь. Утром за 1–2 ч
до подачи в операционную больным внутримышечно вводили sol. Diazepami 0,5% – 2,0 мл.
В операционной больным из подгрупп 1.1 и 2.1
налаживали инфузию через периферическую вену.
Остальным пациентам осуществляли пункцию и
катетеризацию центральной вены с использованием местной инфильтрационной анестезии. Затем в
течение 15 мин проводили инфузию физиологического раствора из расчета 7 мл/кг (в среднем 500
мл). После этого пациентам первой группы начинали индукцию анестезии, проводили интубацию трахеи и подключали искусственную вентиляцию лёгких. Пациентам же второй группы в положении на
боку выполняли пункцию эпидурального пространства срединным доступом. Причём в 1-й, 2-й и 4-й
подгруппах это делали в промежутке Th10–Th12, а
при операциях на желудке (3-и подгруппы) – Th810. Устанавливали эпидуральный катетер, который
продвигали краниально на 4 см. Во всех случаях
использовали набор для эпидуральной анестезии
одного производителя (Perican). Тест-доза предусматривала введение 2% раствора лидокаина (3,0
мл). Основную дозу анестетика (раствор маркаина
0,5% от 10,0 до 15,0) вводили только при убежденности в отсутствии признаков спинального блока.
Развитие эпидурального блока подтверждалось проверкой состояния чувствительности в
области передней брюшной стенки. После этого
начинали индукцию анестезии, проводили интубацию трахеи и подключали искусственную вентиляцию лёгких.
Индукцию анестезии в обеих исследуемых
группах осуществляли тиопенталом натрия в дозе
4 мг/кг, миорелаксацию – эсмероном в дозе 0,6
мг/кг, анальгезию – фентанилом в дозе 3 мкг/кг.
Затруднений с интубацией трахеи ни в одном случае не возникло.
Вентиляцию лёгких осуществляли аппаратом
Fabius в режиме SIMV (VC) c параметрами: Vt 6–8
мл/кг, частота дыхания для поддержания PETCO2
от 35 до 45 мм рт. ст. Поддержание анестезии проводили изофлураном в концентрации 1,5%. В 1-й
группе анальгезию во время анестезии обеспечивали постоянной инфузией фентанила в дозе
5 мкг/(кг • ч-1) с помощью дозатора лекарственных
веществ. Во 2-й группе её усиливали введением
местного анестетика в эпидуральное пространство.
Темп введения жидкости по ходу операции и
анестезии старались поддерживать одинаковым: из
39
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
(отношение суммы зарегистрированных критических инцидентов к числу наблюдений в группе,
выраженное в процентах), осуществляли по каждому параметру в отдельности как в однотипных,
так и в разных подгруппах больных.
Выраженность гормонального стресс-ответа на
оперативное вмешательство и состоятельность анестезиологической защиты также оценивали по уровню кортизола в крови. Забор крови для этого проводили на следующих этапах: до индукции анестезии,
после индукции анестезии, в конце операции.
Определение концентрации кортизола в плазме крови осуществляли методом иммуноферментного анализа. Взятие крови было стандартизировано по времени и условиям забора.
Ведение больных в послеоперационном периоде
осуществляли однотипно с учётом основной и
сопутствующей патологии. Для обезболивания в 1-й
группе больных прибегали к введению наркотических (промедол 2% – 1,0 мл) и ненаркотических
(кетопрофен 5% – 2,0 мл) анальгетиков. Во 2-й
группе обезболивание осуществляли введением
местных анестетиков эпидурально (маркаин
0,125% 8–12 мл болюсно каждые 2–3 ч).
Уровень болевого синдрома оценивали по 5балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на
следующих этапах послеоперационного периода:
сразу после оперативного вмешательства, на утро
первых, вторых и третьих суток. С целью
исключения субъективных ошибок со стороны
пациентов знакомство их с методом осуществляли
в предоперационном периоде.
Неблагоприятные проявления течения послеоперационного периода подлежали обязательной
регистрации. Они были разделены на 3 группы: а)
связанные с системой кровообращения; б) связанные с системой дыхания и в) связанные с желудочно-кишечным трактом. К лёгочным относили
развитие пневмонии, ателектазов и необходимость вентиляции длительностью более 24 ч.
Неблагоприятные проявления со стороны системы кровообращения предусматривали возникновение аритмий, гипертонического криза и др., а со
стороны желудочно-кишечного тракта – развития
послеоперационного пареза кишечника (более 3
сут). Кроме того, учитывали исходы лечения и
продолжительность койкодня.
Статистическую обработку полученных
результатов выполняли с помощью программы
SPSS 13.0. Первоначально проводили статистиче-
скую обработку данных с помощью методов описательной статистики.
В случае нормального распределения количественных данных двух несвязанных групп для
сравнения использовали параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок.
Распределение считали нормальным на основании визуальной оценки графиков-гистограмм в
модуле описательной статистики, а также использования критерия Колмогорова – Смирнова, теста
Шапиро – Уилкса. Если нет специальных указаний, количественные переменные в таблицах и
тексте представлены в виде M ± SD (среднее
значение плюс стандартное отклонение).
Для сравнения трёх независимых групп
использовали одномерный дисперсионный анализ. Условиями для применения одномерного
дисперсионного анализа являлись: количественные непрерывные данные, независимые выборки,
нормальное распределение изучаемого признака,
равенство дисперсий изучаемого признака и независимые наблюдения.
Сравнение частот исследуемых признаков в
исследуемых группах проводили с использованием χ2-критерия Пирсона. Основные условия для
применения данного критерия – номинальные
или порядковые данные, независимость наблюдений, независимость групп, число наблюдений в
каждой из ячеек не менее пяти.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ объёма кровопотери не
выявил статистически значимых различий в однотипных исследовательских подгруппах, что лишний раз свидетельствовало об их сопоставимости.
Оценка выраженности гормонального ответа
(табл. 4) в обеих группах показала нормальный
характер распределения данных на этапах исследования. На 1-м этапе плазменный уровень кортизола
в 1-й и во 2-й группах был одинаковым и соответствовал нормальным значениям. 2-й этап характеризовался повышением данного показателя в обеих
группах, но при этом значимых различий между
группами не выявлено. Значимые различия между
1-й и 2-й группами были отмечены лишь на 3-м
этапе исследования (t = 4,261, df = 118, p = 0,00004),
причём наиболее высокие показатели, выходящие
за пределы нормальных значений, были отмечены в
1-й группе.
Таблица 4
Изменения уровня кортизола на этапах исследования у больных 1-й и 2-й групп
Примечание: * – р < 0,001 (по сравнению с 1-й группой).
40
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
Схожие результаты были получены в одном из
исследований [10]. Более низкие показатели плазменного уровня кортизола определяли в группе
сочетанной анестезии через 40 мин от начала операции, причём различия имели статистически
значимый характер.
Результаты дисперсионного анализа выраженности стрессорного ответа в зависимости от выполняемого оперативного вмешательства выявили
значимые различия между подгруппами внутри 1-й
группы на 3-м этапе исследования: F3,56 = 46,505,
p < 0,01. При апостериорных сравнениях значимые
различия были выявлены между 3-й подгруппой и
остальными (1, 2 и 4-й) подгруппами (р < 0,001).
По уровню кортизола в порядке убывания подгруппы расположились следующим образом: 3-я подгруппа (878 ± 78 нмоль/л), 2-я подгруппа
(704 ± 76 нмоль/л), 4-я подгруппа (626 ±
71 нмоль/л), 1-я подгруппа (540 ± 98 нмоль/л).
Таким образом, на основании этих данных можно
было констатировать, что наиболее травматичными в исследуемых группах являлись операции на
желудке и толстой кишке, так как однотипная анестезиологическая защита не позволила избежать
при них усиления стрессорного ответа.
Во 2-й группе сравнение плазменного уровня
кортизола между подгруппами с помощью дисперсионного анализа также выявила значимые различия лишь на 3-м этапе: F3,56 = 11,601, p = 0,000001.
При апостериорных сравнениях значимые различия
были между 1-й (наименьший уровень) и 2, 3, 4-й
подгруппами (р < 0,001). Следует, однако, отметить,
что уровень кортизола во всех подгруппах находился в пределах нормальных значений. В порядке убывания по уровню кортизола подгруппы 2-й группы,
так же как и в 1-й группе, расположились следующим образом: 3-я подгруппа (635 ± 54 нмоль/л), 2-я
подгруппа (630 ± 63 нмоль/л), 4-я подгруппа (601 ±
79 нмоль/л), 1-я подгруппа (507 ± 70 нмоль/л).
Таким образом, эти данные показали, что и в
данной группе наиболее травматичными явились
операции на желудке и толстой кишке, однако
выраженность стрессорного ответа у них по
сравнению с контрольной группой была ниже.
Следует отметить, что учащение частоты сердечных сокращений и артериальная гипертензия
имели место у больных обеих групп. В частности,
частота развития эпизодов артериальной гипертензии в 1-й группе составила 40%, а во 2-й группе – 21,7%. Сравнение данного показателя выявило значимые различия: χ21 = 9,456, p = 0,002.
Частота развития эпизодов тахикардии в 1-й группе составила 48,3%, а во 2-й – 26,7%, различия при
сравнении также оказались значимыми (χ21 =
12,02, p = 0,001). В связи с этим мы прибегли к
анализу изменения этих показателей между подгруппами в рамках каждой группы.
В 1-й группе различия в частоте эпизодов
тахикардии между подгруппами оказались значимыми: χ23 = 13,482, p = 0,004. Частота данного
эпизода была максимальной в 3-й подгруппе
(73%), далее по убыванию шли 2-я подгруппа
(50%), 4-я подгруппа (43%), 1-я подгруппа (27%).
Сравнение частоты эпизодов артериальной
гипертензии в 1-й группе также выявило значимые
различия по данному показателю между подгруппами χ23 = 11,944, p = 0,008. Наиболее высокие показатели были в 3-й подгруппе (63%), далее по убыванию шли, как и в контрольной группе, 2-я подгруппа (40%), 4-я подгруппа (37%), 1-я подгруппа (20%).
Сравнение частоты эпизодов тахикардии
(χ23 = 0,341, p = 0,952) и артериальной гипертензии (χ23 = 2,553, p = 0,466) между подгруппами во
2-й группе не показало значимых различий.
Хотя средние значения индекса AAI на исследовательских этапах анестезии не выходили за пределы хирургической стадии анестезии, отклонения его
по ходу операции выше 25 ед. имели место. При
сравнении частоты отклонений в 1-й и 2-й группах
были выявлены значимые различия по данному
показателю (χ21 = 12,534, p = 0,0004). При этом чаще
подъёмы AAI наблюдались в 1-й группе (табл. 5).
При этом и частота эпизодов, воспринимаемых как
нейрофизиологическое проявление неадекватности
анестезии (повышение AAI, сочетаемое с учащением
сердечных сокращений и прессорной реакцией гемодинамики), при использовании обычной общей, а не
сочетанной анестезии также была больше.
Таблица 5
Частота нейрофизиологических эпизодов неадекватности в 1-й и 2-й группах больных
Примечание:* – χ23 = 11,33, p = 0,01 (по сравнению с 1, 2, 4-й подгруппами); # – χ23 = 13,48, p = 0,004, (по сравнению с 1, 2, 4-й подгруппами); ** – χ 21 = 12,53, p = 0,0004 (по сравнению со 2-й группой); *** – χ21 = 12,02, p = 0,001 (по сравнению со 2-й группой)
41
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
В 1-й группе при внутригрупповом сравнении
были выявлены значимые различия между подгруппами (χ23 = 11,328, p = 0,01). При этом наиболее часто подъёмы AAI и эпизоды неадекватности
возникали в 3-й подгруппе (73 и 73%), затем (по
убыванию) во 2-й подгруппе (60 и 50%), 4-й подгруппе (43 и 43%). Наименьшее количество
отклонений было зафиксировано в 1-й подгруппе
– 33 и 27%.
Во 2-й группе при внутригрупповом сравнении
значимых различий не выявлено (χ23 = 1,27, p =
0,736), хотя наименьшее число эпизодов неадекватности было зарегистрировано у гинекологических
больных (1-я подгруппа).
Известно, что одними из побочных проявлений
эпидурального блока являются артериальная гипотензия и брадикардия. Их мы также относили к
категории «критических инцидентов».
Оказалось, что значимо чаще (χ21 = 9,611, p =
0,002) эпизоды артериальной гипотензии встречались во 2-й группе (58%), тогда как в 1-й они имели
место в 38% случаев. Однако при проведении внутригруппового сравнения во 2-й группе значимых
различий между подгруппами не выявлено (χ23 =
0,686, p = 0,877). Это отрицало связь с характером
оперативного вмешательства и свидетельствовало
в пользу особенностей использованного метода
анестезии.
В 1-й группе при внутригрупповом сравнении
значимых различий между подгруппами также не
установлено (χ23 = 0,705, p = 0,872).
Аналогичную ситуацию выявили при сравнении частоты эпизодов развития брадикардии в 1-й
и 2-й группах. Значимые различия (χ21 = 11,511,
p = 0,001) по этому показателю имелись – более
часто эпизоды брадикардии были во 2-й группе
(45%), чем в 1-й (24%). Однако при внутригрупповом сравнении в 1-й группе значимых различий
между подгруппами не отмечено (χ23 = 1,228,
p = 0,746). Не было их и во 2-й группе (χ23 = 1,751,
p = 0,626).
Течение ближайшего послеоперационного
периода определялось, прежде всего, характером
основных заболеваний, по поводу которых оперировали больных. Тем не менее с учётом задач, стоящих перед исследованием, мы фиксировали выраженность болевого синдрома и установили значимое различие между 1-й и 2-й группами (табл. 6).
Причём оказалось, что сразу после операции у
больных с отсутствием продленного эпидурального блока уровень болевых ощущений независимо
от выполненной операции был значимо выше, чем
у соответствующих пациентов 2-й группы. Такая
же картина наблюдалась и на 2-е сутки, но только у
пациентов 2-й и 3-й подгрупп. На 3-и сутки различий в болевых ощущениях больных уже не отмечали. Полученные данные подтвердили результаты
ряда других исследований [11, 16].
Таблица 6
Сравнение болевого синдрома в исследуемых подгруппах больных (по шкале ВАШ)
Примечание: * – р < 0,05 (по сравнению с 1-й группой).
Неблагоприятные проявления со стороны
дыхания в 1-й группе встретились в 17,5%, а во 2й группе в 6,7% случаев (χ21 = 6,629, p = 0,01).
Частота отклонений со стороны системы кровообращения в 1-й группе была 5,8%, а во 2-й группе – 5,0%, χ21 = 0,081, p = 0,776. Со стороны желудочно-кишечного тракта их фиксировали в 1-й
группе в 2,5%, а во 2-й группе – в 0,8%, χ21 =
1,017, p = 0,313. Похожие результаты были получены зарубежными коллегами, которые также
проводили оценку влияния эпидуральной блокады на развитие осложнений [17].
Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. Длительность нахож-
дения в ОРИТ больных 1-й и 2-й групп была одинаковой и составила 3,13 ± 0,63 и 2,77 ± 0,88 суток
соответственно.
Таким образом, проведённая нами комплексная оценка эффективности общей и сочетанной
(общая + эпидуральная) анестезии при различных операциях показала, что усиление общей анестезии эпидуральной блокадой обеспечивало
более глубокую анестезиологическую защиту.
Кроме того, в группе сочетанной анестезии в
послеоперационном периоде болевой синдром
был менее выраженным, а неблагоприятные проявления регистрировались реже. Однако помимо
этого, сочетанная анестезия сопровождалась и
42
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля
отрицательными эффектами, в частности она
более часто вызывала развитие артериальной
гипотензии.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Полушин Юрий Сергеевич
НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе,
доктор медицинских наук, профессор, заместитель
директора по анестезиологии и реаниматологии.
192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3.
Тел.: (812) 313-46-64;
E-mail: polushin1@gmail.com.
Выводы
1. Оперативные вмешательства на органах
брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства различаются по силе травмирующего воздействия и распределяются по мере его
убывания в следующей последовательности: операции на желудке > операции на толстой кишке >
урологические операции > гинекологические
операции.
2. Адекватность анестезиологической защиты
определяется как избранным видом анестезии,
так и характером оперативного вмешательства.
При использовании сочетанной анестезии частота развития нейрофизиологических критериев
неадекватности и критических инцидентов встречается реже, чем при общей анестезии.
3. Сочетанная анестезия позволяет минимизировать гормональный стресс-ответ на хирургическую агрессию в сравнении с общей анестезией,
но в полной мере не предотвращает возникновение эпизодов неадекватности, особенно при операциях на желудке и толстой кишке.
4. Общая анестезия без эпидурального блока
вполне адекватна степени травмирующего воздействия при гинекологических и урологических
операциях, но недостаточна при вмешательствах
на желудке и кишечнике.
Ершов Евгений Николаевич
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,
адъюнкт при кафедре анестезиологии и реаниматологии.
Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6.
Тел./факс: (812) 329-71-21.
E-mail: ershov.en@gmail.com.
Халиков Азам Джауланович
Городской клинический онкологический диспансер,
кандидат медицинских наук, заведующий отделением
анестезиологии и реанимации.
Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56.
Тел.: (812) 756-27-97.
E-mail: jawlan2@yahoo.com.
Мордовин Владимир Владимирович
Городской клинический онкологический диспансер,
кандидат медицинских наук, врач отделения
анестезиологии и реанимации.
Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56.
Тел.: (812) 756-27-97.
E-mail: vov-mm@rambler.ru.
Литература
7. Цын В. А. Патогенетическое обоснование эффективности
использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии у больных с онкопатологией малого таза: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – Омск, 2004. – 22 с.
8. Шевкуленко Д.А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – СПб., 2002. – 18 с.
9. Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. – Л., 1976. –
236 с.
10. Goldman A. et al. Combined vs. isoflurane/fentanyl anesthesia for major abdominal surgery: effects on hormones and
hemodynamics // Med. Sci. Monit. – 2008. – Vol. 14, №
9. – P. CR445-452.
11. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general
anesthesia: a metaanalysis // J. Anesth. – 2006. – Vol. 20,
№ 4. – P. 335-340.
12. Hong J. Y., Lee S. J., Rha K. H. et al. Effects of thoracic
epidural analgesia combined with general anesthesia on
intraoperative ventilation/oxygenation and postoperative
pulmonary complications in robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy // J. Endourol. – 2009. – Vol. 23, №
1. Виноградов В. Л. Протоколы проведения общей анестезии
на основе внутривенных анестетиков у больных с термическими поражениями: Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. – М., 2002. – 45 с.
2. Казакова Е. А. Внутренний медицинский аудит на основе
регистрации критических инцидентов в отделении
анестезиологии многопрофильной клиники: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 20 с.
3. Овечкин A. M., Горобец Е. С., Шифман Е. М. Избранные
лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. – М., 2009. – 550 с.
4. Семёнов М. Е. Нейрофизиологическая оценка адекватности общей и сочетанной анестезии при абдоминальных
оперативных вмешательствах: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – СПб., 2008. – 24 с.
5. Тагиров И. С. Оценка адекватности эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и
мочеточниках: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,
2007. – 23 с.
6. Уваров Д. Н. Эффективность различных вариантов эпидуральной аналгезии после абдоминальных операций:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2006. – 18 с.
43
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
18. Senoglu N., Yuzbasioglu M. F., Oksuz H. et al. Effects of
epidural-and-general anesthesia combined versus general
anesthesia alone on femoral venous flow during laparoscopic cholecystectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg.
Tech. A. – 2010. – Vol. 20, № 3. – P. 219-223.
19. Skipworth J., Srilekha A., Raptis D. et al. Combined lumbar
spinal and thoracic high-epidural regional anesthesia as an
alternative to general anesthesia for high-risk patients
undergoing gastrointestinal and colorectal surgery //
World. J. Surg. – 2009. – Vol. 33, № 9. – P. 1809-1814.
20. Wu C. L., Cohen S. R., Richman J. M. et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion
epidural analgesia versus intravenous patient-controlled
analgesia with opioids: a meta-analysis // Anesthesiology.
– 2005. – Vol. 103, № 5. – P. 1079-88; quiz 109-110.
21. Zhao W., Zhou R., Zhou L. P. et al. The hemodynamic effects
during thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia in patients undergoing major abdominal
operations // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2009. – Vol. 47,
№ 11. – P. 849-852.
11. – P. 1843-1849.
13. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M. et al. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofolremifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery // Masui. – 2011. –
Vol. 60, № 4. – P. 416-424.
14. Mann C., Pouzeratte Y., Eledjam J. J. Postoperative patientcontrolled analgesia in the elderly: risks and benefits of
epidural versus intravenous administration // Drugs.
Aging. – 2003. – Vol. 20, № 5. – P. 337-345.
15. Marret E., Remy C., Bonnet F. Meta-analysis of epidural
analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery // Br. J. Surg. – 2007. – Vol. 94, № 6. – P. 665673.
16. Myles P. S., Peyton P., Silbert B. et al. Perioperative epidural analgesia for major abdominal surgery for cancer and
recurrence-free survival: randomised trial // BMJ. – 2011.
– Vol. 342. – P. d1491.
17. Rigg J. R., Jamrozik K., Myles P. S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial // Lancet. – 2002. – Vol. 359, № 9314. – P.
1276-1282.
44
В помощь практическому врачу
дИагностИка И леченИе мИкозов в отделенИях
реанИмацИИ И ИнтенсИвной терапИИ
(окончанИе)
россИйскИе нацИональные рекомендацИИ
Москва, 2010 г.
dIagnosIs and treatment of mycoses In IntensIve care unIts
(end)
russIan natIonal guIdelInes
Moscow, 2010
2.5. Кандидозный перитонит
Кандидозный перитонит составляет 10–15%
всех случаев инвазивного кандидоза. Обычно развивается у больных в ХОРИТ или как осложнение перитонеального диализа. Летальность при
кандидозном перитоните выше, чем при бактериальном.
Код по МКБ-10: В 37.0.
Возбудители: C. albicans, C. parapsilosis, C.
glabrata и C. krusei. Редко – C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр.
Частота резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу составляет
15–20%, в некоторых стационарах превышает
30%.
Факторы риска: перфорация ЖКТ, хирургические операции на органах брюшной полости,
перитонеальный диализ.
Клинические проявления не имеют специфических признаков, за исключением отсутствия
эффекта от антибактериальной терапии. У
90–100% больных отмечают резистентные к антибиотикам повышение температуры тела и другие
признаки системной воспалительной реакции, а
также наличие гнойного отделяемого из брюшной
полости или помутнение диализата. Частота развития шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Кроме того, характерна высокая частота кандидемии и гематогенной диссеминации с
поражением различных органов и систем.
Диагностика основана на выявлении Candida
spp. в перитонеальной жидкости. Серологические
методы диагностики не разработаны.
В ходе обследования необходимо исключить
поражение других органов и систем.
Методы диагностики:
• микроскопия перитонеальной жидкости;
• посев перитонеальной жидкости, крови,
мочи и пр.;
• обязательная
идентификация
вида
выявленного возбудителя;
• УЗИ, КТ брюшной полости;
• обследование больного для выявления
источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики:
• клинические, эндоскопические или лабораторные признаки перитонита в сочетании с
выявлением Candida spp. при микроскопии и/или
посеве перитонеальной жидкости.
Лечение. Выбор препарата зависит от вида
возбудителя и состояния больного (см. 2.4).
Необходимо учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу. Поэтому вначале назначают
препарат с низкой частотой резистентности (каспофунгин), а флуконазол – после стабилизации
состояния больного и определения вида Candida.
Амфотерицин В назначают при непереносимости или недоступности других антимикотиков.
Интраперитонеальное введение амфотерицина В
противопоказано в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.
Применение антимикотиков продолжают не
менее 2 недель после исчезновения клинических и
лабораторных признаков перитонита.
Важное условие успешного лечения – хирургическое вмешательство, дренирование брюшной
полости, а также удаление катетера для перитонеального диализа (В).
Выбор противогрибкового препарата:
Препараты выбора:
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50
мг/сут в/в (В);
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1) (В).
Альтернативные препараты:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
47
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (В);
• амфотерицин В в/в 0,6–1,0 мг/(кг • сут-1)
(В).
источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики
• выявление Candida spp. при микроскопии
и/или посеве спинно-мозговой жидкости.
Лечение. При выборе антимикотика следует
учитывать вид возбудителя и его чувствительность (см. 2.4), состояние пациента, а также фармакокинетику и фармакодинамику препарата.
Флуконазол и вориконазол хорошо проходят
через ГЭБ. Уровень флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет
52–85% концентрации в плазме крови, вориконазола – около 50%. Кроме того, вориконазол создаёт высокие концентрации в веществе головного
мозга. Однако опыт применения вориконазола
для лечения кандидоза ЦНС недостаточен.
Амфотерицин В плохо проходит через ГЭБ,
его активность объясняют высокой концентрацией в менингеальных оболочках. Каспофунгин создает низкую концентрацию в СМЖ.
Продолжительность применения антимикотиков – не менее 4 недель после исчезновения всех
признаков инфекции.
Важным условием успешного лечения является удаление катетеров, шунтов и т. п., а также коррекция внутричерепного давления (С).
Выбор противогрибковых препаратов:
Препараты выбора:
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1) (В).
Альтернативные препараты:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (В);
• амфотерицин В 0,7–1 мг/(кг • сут-1) (В).
2.6. Кандидозный менингит
Кандидозный менингит может быть проявлением ОДК или изолированным осложением у
больных с соответствующими факторами риска.
Код по МКБ-10: В 37.5.
Возбудитель. Основные возбудители: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже – C. lusitaniae, C. guilliermondii и пр.
Возбудители кандидозного менингита in vitro
обычно чувствительны к каспофунгину и амфотерицину В (табл. 3)*. В России к флуконазолу чувствительны 84% изолятов, выделенных из СМЖ,
а к вориконазолу – 95%.
Факторы риска. Кандидозный менингит развивается преимущественно у недоношенных
новорождённых с факторами риска развития
инвазивного кандидоза (см. 2.4.), а также у нейрохирургических больных с вентрикуло-перитонеальными шунтами, редко – у инъекционных наркоманов.
Клинические проявления. Течение обычно
затяжное, преобладают признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, очаговая симптоматика появляется позже.
Диагностика основана на выявлении Candida
spp. в СМЖ. Серологические методы диагностики
не разработаны.
Обязательным является определение вида
возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.
При общеклиническом исследовании СМЖ
выявляют умеренный плеоцитоз смешанного
характера, белково-клеточную диссоциацию.
В ходе обследования необходимо исключить
поражение вещества головного мозга, а также других органов и систем.
2.7. Кандидозная пневмония
Кандидозная пневмония обычно является
проявлением ОДК. Изолированная кандидозная
пневмония развивается очень редко, например
при аспирации желудочного содержимого.
Выявление Candida spp. при микроскопии и
посеве мокроты или БАЛ не является диагностическим критерием кандидозной пневмонии, а
обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки.
Код по МКБ-10: В 37.1.
Другие названия: лёгочный кандидоз, инвазивный кандидоз лёгких.
Возбудители: C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei.
Возбудители кандидозной пневмонии чувствительны in vitro к каспофунгину и амфотерицину В (табл. 3)*. В России к флуконазолу чувствительны 77% изолятов, выделенных из нижних
дыхательных путей, а к вориконазолу – 97%.
Методы диагностики:
• люмбальная пункция с определением давления СМЖ;
• общеклинический и биохимический анализ СМЖ;
• микроскопия СМЖ, других биологических жидкостей, материала из очагов поражения;
• посев СМЖ, крови, мочи, материала из
очагов поражения;
• обязательна
идентификация
вида
выявленного возбудителя;
• МРТ или КТ головного мозга;
• обследование больного для выявления
*см.
предыдущий номер
48
В помощь практическому врачу
Факторы риска: аспирация желудочного
содержимого, длительный агранулоцитоз.
Кандидозная пневмония может быть первичной, например образовавшейся при аспирации
возбудителя в лёгкие, или вторичной, возникшей
в результате гематогенной диссеминации Candida
spp. из другого источника. Первичная кандидозная пневмония возникает очень редко, вторичное
поражение лёгких выявляют у 15–30% пациентов
с ОДК.
Принципиально важно различать характеризующуюся высокой летальностью кандидозную
пневмонию и значительно более безопасный
поверхностный кандидоз трахеи и бронхов, а
также обычно не требующую лечения поверхностную колонизацию дыхательных путей. Вместе с
тем поверхностный кандидоз и колонизацию
дыхательных путей нередко выявляют у больных
инвазивным кандидозом.
Клинические проявления. Наиболее частыми
клиническими признаками кандидозной пневмонии являются рефрактерная к антибиотикам
широкого спектра фебрильная температура тела,
кашель, одышка, боли в грудной клетке и кровохарканье. Нередко кандидозная пневмония протекает без выраженных клинических проявлений,
поскольку больные находятся в тяжёлом состоянии или им проводят ИВЛ. С другой стороны, у
таких больных нередко выявляют другие признаки
ОДК, например перитонит, поражение почек и пр.
Прогноз. Летальность при кандидозной пневмонии у разных категорий больных составляет от
30 до 70%.
Диагностика кандидозной пневмонии сложна.
Клинические и рентгенологические признаки
неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другой
микотической.
При КТ лёгких очаги с нечеткими контурами
выявляют у 80–100% больных, связанные с сосудами очаги – 40–50%, альвеолярную инфильтрацию – 60–80%, симптом «воздушной бронхограммы» – 40–50%, инфильтрацию по типу «матового
стекла» – 20–30%, симптом «ореола» – 10%.
При рентгенографии лёгких альвеолярную
инфильтрацию выявляют у 60–80% больных,
очаги с нечёткими контурами – у 30–40%, а симптом «воздушной бронхограммы» – 5–10%.
Несмотря на то, КТ лёгких – более эффективный
метод диагностики, чем рентгенография, проведение КТ часто затруднено из-за тяжести состояния
больного.
Выявление Candida spp. при микроскопии и
посеве мокроты или БАЛ не является диагностическим критерием кандидозной пневмонии, а
обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки. Вместе с тем многофокусная поверхностная колонизация является фак-
тором риска развития инвазивного кандидоза.
Диагноз устанавливают при обнаружении
Candida spp. в биоптате из очага поражения. Однако
биопсия лёгкого может быть затруднена в связи с
высоким риском кровотечения. Вторым критерием
диагностики являются КТ или рентгенографических признаков инвазивного микоза лёгких у больных с кандидемией или ОДК. Серологические
методы диагностики не разработаны.
Методы диагностики
• КТ или рентгенография лёгких;
• биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);
• микроскопия биопсийного материала,
БАЛ с обработкой калькофлуором белым;
• посев биопсийного материала, крови, дистального фрагмента катетера, БАЛ;
• обязательна
идентификация
вида
выявленного возбудителя;
• гистологическое исследование биоптата;
• обследование больного для выявления
источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики:
• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата лёгкого
или
• признаки кандидемии, ОДК в сочетании с
КТ или рентгенографическими признаками микоза лёгких.
Лечение. Выбор препарата зависит от вида
возбудителя и состояния больного (см. 2.4.).
Длительность терапии – не менее 2 недель после
исчезновения клинических и радиологических
признаков инфекции.
Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы ГСК и
иммуносупрессоров, коррекция нейтропении и
пр.).
После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной
диссеминации.
Выбор противогрибкового препарата:
Первичная кандидозная пневмония
Препарат выбора:
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50
мг/сут (В);
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (В).
Альтернативные препараты:
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1) (В);
• амфотерицин В в/в 0,6–1 мг/(кг • сут-1)
(В).
49
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Вторичная кандидозная пневмония вследствие гематогенной диссеминации
Лечить, как ОДК (см. 2.4).
при гистологическом исследовании и посеве биоптата.
Лечение. Основу лечения составляют хирургическое удаление инфицированных клапанов
сердца, резекция пораженных участков периферических вен и перикарда в сочетании с длительным
применением антимикотиков.
Обычно назначают каспофунгин или флуконазол в зависимости от вида возбудителя и
состояния больного (см. 2.4). Амфотерицин В
назначают при непереносимости или недоступности других антимикотиков.
Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 2 до 12 месяцев, не
менее 6 недель после хирургического лечения.
После завершения лечения показано наблюдение
за больными в течение не менее одного года.
При невозможности удаления поражённых
клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива флуконазолом по 3–6 мг/(кг • сут-1).
Выбор противогрибкового препарата.
Препараты выбора:
• каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в
последующие дни 50 мг/сут в/в (В);
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1) (В).
Альтернативные препараты:
• амфотерицин В 0,6-1 мг/(кг • сут-1) (В);
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (С).
2.8. Кандидозный эндокардит, перикардит и
флебит
Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит обычно являются проявлением ОДК.
Изолированный кандидозный эндокардит, перикардит и флебит развивается редко, у больных с
соответствующими факторами риска.
Код по МКБ-10: В 37.6.
Возбудитель: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже
выявляют C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и пр.
Возбудители кандидозного эндокардита, перикардита и флебита чувствительны к каспофунгину, могут быть резистентны к флуконазолу, реже –
к вориконазолу и амфотерицину В (табл. 3)*.
Факторы риска: кардиохирургия, инъекционная наркомания, другие факторы риска инвазивного кандидоза (см. 2.4).
Клинические проявления кандидозного и бактериального эндокардита сходны: выявляют аускультативную картину поражения клапанов,
нарастающую сердечную недостаточность, резистентную к антибиотикам лихорадку. При ЭхоКГ
на клапанах определяют крупные вегетации.
Перикардит и флебит возникают редко, не
имеют клинических особенностей, за исключением отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии.
Диагностика основана на выявлении Candida
spp. в материале из поражённых клапанов сердца,
эндокарда и пр. Серологические методы диагностики не разработаны.
Кроме того, диагноз устанавливают при
выявлении характерных признаков поражения
сердечно-сосудистой системы у больных с кандидемией и ОДК.
В ходе обследования необходимо исключить
поражение других органов и систем.
Методы диагностики:
• микроскопия материала из очага поражения;
• посев материала из очага поражения, биоптата, крови;
• гистологическое исследование биоптата;
• обязательна
идентификация
вида
выявленного возбудителя;
• Эхо-КГ, КТ грудной полости;
• обследование больного для выявления
источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики
• клинические и инструментальные (ЭхоКГ
и пр.) признаки эндокардита, перикардита или
флебита в сочетании с выявлением Candida spp.
при посеве крови, перикардиальной жидкости или
*см.
2.9. Кандидозный эндофтальмит
Кандидозный эндофтальмит – обусловленное
Candida spp. воспаление внутренних оболочек
глаза с частым формированием абсцесса в стекловидном теле. Кандидозный эндофтальмит обычно
является проявлением ОДК. Изолированный кандидозный эндофтальмит развивается редко,
например при длительном в/в применении ЛС
или инъекционной наркомании.
Код по МКБ-10: В 37.0.
Возбудитель: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei.
Возбудители кандидозного эндофтальмита
чувствительны к каспофунгину, могут быть резистентны к флуконазолу, реже – к вориконазолу и
амфотерицину В (табл. 2)*.
Факторы риска: см. раздел 2.4, а также длительное в/в применение ЛС, инъекционная наркомания.
Клинические проявления. Кандидозный
эндофтальмит обычно развивается как осложнение у 2–10% больных ОДК. Основные жалобы:
снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отёк век и конъюнктивы. При осмотре
предыдущий номер
50
В помощь практическому врачу
выявляют отёк роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере, бело-жёлтые
очаги с нечёткими краями на сетчатке, очаговое
или диффузное помутнение стекловидного тела.
Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, поражению ЦНС.
Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при офтальмоскопии
у больных с кандидемией и ОДК. Реже выявляют
изолированное поражение органов зрения. В этих
случаях показано обследование для выявления
очагов диссеминации в других органах.
Серологические методы диагностики не разработаны.
Методы диагностики:
• микроскопия материала из стекловидного
тела;
• посев материала из очага поражения,
крови;
• обязательна
идентификация
вида
выявленного возбудителя;
• обследование больного для выявления
источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики
• клинические и офтальмоскопические признаки эндофтальмита в сочетании с выявлением
Candida spp. из стекловидного тела, крови или
других очагов диссеминации.
Лечение. Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при поражении
стекловидного тела эффективно хирургическое
лечение. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 недель.
Выбор препарата зависит от вида возбудителя
и состояния больного (см. 2.4). Кроме того, следует учитывать растворимость антимикотиков в
воде и их концентрацию в стекловидном теле.
Высокую концентрацию в стекловидном теле создают флуцитозин, флуконазол и вориконазол.
Эффективность введения противогрибковых
средств внутрь стекловидного тела не определена,
при таком использовании амфотерицина В возможно развитие некроза сетчатки глаза.
Выбор противогрибкового препарата.
Препараты выбора:
• амфотерицин В в/в 0,7-1 мг/(кг • сут-1) в
сочетании с флуцитозином п/о 25 мг/(кг • сут-1) (В);
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1) (В).
Альтернативные препараты:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (С).
водят больным с предполагаемыми клиническими
признаками инвазивного кандидоза до его лабораторного подтверждения. Основанием для эмпирического применения антимикотиков являются
очень высокая летальность при инвазивном кандидозе, а также относительно низкая эффективность
и значительная продолжительность диагностики.
В настоящее время эмпирическую антифунгальную терапию рекомендуют пациентам с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, а также при высоком риске развития инвазивного кандидоза у некоторых категорий больных без нейтропении.
Перед началом эмпирического применения
антимикотика обязательно должны быть проведены диагностические мероприятия для выявления
инвазивного кандидоза (см. 2.4).
Эффективность ранней эмпирической терапии достоверно выше отсроченной (В).
При выборе антимикотика следует учитывать
вид Candida, выявленный ранее при исследовании
нестерильных субстратов (материал из полости
рта, отделяемое из дренажей, моча и пр.) – см. 2.4.
Неоправданное эмпирическое применение
антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза сопровождается НПР и лекарственными взаимодействиями, способствует селекции рефрактерных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp., а также увеличивает
стоимость лечения.
2.10.1. Эмпирическая антифунгальная терапия у больных с резистентной к антибиотикам
фебрильной нейтропенией
Эффективность эмпирической антифунгальной терапии у больных с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией установлена в
РКИ. У таких больных адекватная эмпирическая
терапия является важным методом снижения связанной с ИМ летальности.
При обследовании необходимо исключить не
только инвазивный кандидоз, но и другие микозы,
прежде всего аспергиллёз (см. 3).
При выборе антимикотика следует учитывать
локальную эпидемическую ситуацию. В России
чувствительны к флуконазолу 79% изолятов
Candida spp., выделенных в гематологических и
онкологических отделениях, а к вориконазолу –
88%. Однако в некоторых гематологических и
онкологических стационарах эти показатели
значительно ниже.
Если при обследовании не было выявлено
признаков инвазивного микоза, то длительность
эмпирической терапии должна составлять не
менее 7 дней после нормализации температуры
тела и завершения периода нейтропении (увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов 1,0 ´ 109/л).
2.10. Эмпирическая антифунгальная терапия
кандидоза
Эмпирическую антифунгальную терапию про51
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Показания к проведению терапии
Сочетание следующих признаков:
• агранулоцитоз (число палочкоядерных и
сегментоядерных нейтрофилов в периферической
крови менее 0,5 ´ 109/л);
• лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью
более 3–5 суток.
Выбор противогрибкового препарата
Препарат выбора:
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50
мг/сут в/в (А).
Альтернативные препараты:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в
2 приёма, если азолы не применяли профилактически (В);
• амфотерицин В в/в 0,6–0,7 мг/(кг • сут-1) (В);
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1), если азолы не применяли профилактически, только при отсутствии
клинических и рентгенологических признаков
инфекции, которая может быть обусловлена
мицелиальными возбудителями, например пневмонии или синусита (B);
• липидный комплекс амфотерицина В
3 мг/(кг • сут-1)(С).
При выборе антимикотика следует учитывать
локальную эпидемическую ситуацию. В России
чувствительны к флуконазолу 73–76% изолятов
Candida spp., выделенных в хирургических отделениях и ХОРИТ, а к вориконазолу – 81–83%.
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать вид возбудителя, выделенного из нестерильных субстратов, и состояние больного (см. 2.4).
Длительность терапии составляет не менее 5
дней после нормализации температуры тела и
исчезновения других возможных признаков инвазивного кандидоза.
Показания к терапии
1. Сочетание следующих признаков:
a) лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4–6 суток, резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;
b) распространённая (от 2 локализаций)
колонизация Candida spp.;
c) наличие двух факторов риска развития
инвазивного кандидоза и более (в/в катетер,
хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессантов).
2. Сочетание следующих признаков:
• лечение в ОРИТ более 4 дней,
• наличие трёх факторов риска:
• t > 38°C или t < 36°C, или гипотензия, или
лейкоцитоз,
• отсутствие или лечение других инфекций,
• ЦВК, ИВЛ и применение антибиотиков в
1–3-й день в ОРИТ
• в сочетании с одним из:
• хирургическое вмешательство в течение
недели до ОРИТ,
• панкреатит в течение недели до ОРИТ,
• ГКС или иммуносупрессоры в течение
недели до ОРИТ,
• полное парентеральное питание в 1–3-й
день в ОРИТ,
• гемодиализ в 1–3-й день в ОРИТ.
Выбор противогрибкового препарата
Препарат выбора:
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем
50 мг/сут в/в (С);
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й
день, затем 6 мг/(кг • сут-1), если состояние больного стабильное и азолы не применяли профилактически (С).
Альтернативные препараты:
• амфотерицин В в/в 0,6–0,7 мг/(кг • сут-1) (С).
2.10.2. Эмпирическая противогрибковая
терапия при высоком риске развития инвазивного кандидоза у пациентов без нейтропении
У больных без нейтропении, в том числе у
хирургических пациентов, эффективность эмпирической антифунгальной терапии не установлена в РКИ. Тем не менее в ОРИТ антимикотики
часто назначают эмпирически больным с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками инвазивного кандидоза, которые не отвечают на антибактериальную терапию.
Показания к эмпирическому назначению
антимикотиков у больных в ОРИТ чётко не определены. Разработанные показания к эмпирической терапии отличаются высокой специфичностью, но низкой диагностической чувствительностью, и не позволяют выявить всех пациентов с
инвазивным кандидозом. Поэтому принципиальное значение имеет тщательное обследование
перед назначением антимикотиков (см. 2.4).
Выбор антимикотиков, как при лечении инвазивного кандидоза (см. 2.4). Если состояние больного тяжёлое или средней тяжести, назначают
каспофунгин. Если состояние больного стабильное и азольные антимикотики не назначали профилактически,
применяют
флуконазол.
Амфотерицин В назначают при непереносимости
или недоступности препаратов выбора.
2.11. Антифунгальная профилактика
Применение антимикотиков для первичной
профилактики ИМ показано только пациентам с
высоким (не менее 10%) риском возникновения
52
В помощь практическому врачу
этого осложнения.
Установлено, что частоту ИМ снижает профилактическое применение только системных
антимикотиков (например, флуконазола) в адекватных дозах, а назначение неабсорбируемых
пероральных полиенов (нистатина, натамицина,
леворина) неэффективно (А).
В настоящее время в РКИ доказана эффективность антифунгальной профилактики у реципиентов ТКСК и внутренних органов, новорождённых
с массой тела менее 1 500 г, а также у некоторых
категорий хирургических пациентов в ОРИТ.
Профилактическое применение малых доз
флуконазола, а также антифунгальная профилактика в группах больных с низким риском ИМ не
только бесполезны, но и вредны, поскольку приводят к НПР и лекарственным взаимодействиям,
способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp., а
также увеличивают стоимость лечения.
Кроме применения антимикотиков, важными
условиями снижения частоты ИМ являются строгое соблюдение правил асептики, в том числе тщательное мытье рук, оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, а также адекватное применение антибактериальных препаратов.
Первичная профилактика поверхностного
кандидоза не показана.
Выбор противогрибкового препарата
Препарат выбора:
• позаконазол п/о 600 мг/сут (А);
• флуконазол в/в или п/о 400 мг/сут (А);
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг • сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (А).
Альтернативные препараты:
• итраконазол раствор для приёма внутрь
5–7 мг/(кг • сут-1) (В).
2.11.2. Антифунгальная профилактика у
реципиентов трансплантатов внутренних органов
Эффективность антифунгальной профилактики у реципиентов трансплантатов печени установлена в РКИ.
Профилактику проводят при наличии у реципиента трансплантата печени факторов риска.
Продолжительность профилактического применения антимикотиков – не менее 4 недель или
дольше при сохраняющихся факторах риска развития ИМ.
Показания к проведению профилактики
Наличие двух указанных факторов риска и
более у реципиентов трансплантатов печени.
• повторная трансплантация печени;
• уровень креатинина более 2,0 мг%;
• холедохоюеностомия;
• применение более 40 единиц компонентов
крови во время операции;
• выявление поверхностной колонизации
Candida spp. в течение 2 дней до и 3 дней после
операции.
Выбор противогрибкового препарата
• флуконазол в/в или п/о 400 мг/сут (А);
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50
мг/сут в/в (В).
Эффективность профилактики флуконазолом
у реципиентов трансплантатов поджелудочной
железы и тонкой кишки установлена в ретроспективных исследованиях.
Продолжительность профилактического применения флуконазола – не менее 2 недель или
дольше при сохраняющихся факторах риска развития инвазивного кандидоза.
Выбор противогрибкового препарата
• флуконазол 400 мг/сут (В).
У реципиентов трансплантатов других органов (сердца, почки) первичную антифунгальную
профилактику не проводят в связи с низким риском развития ИМ.
2.11.1. Антифунгальная профилактика у
больных с длительной нейтропенией и реципиентов алло-ТКСК
Эффективность антифунгальной профилактики у больных с длительной нейтропенией и реципиентов алло-ТКСК с выраженной РТПХ установлена в РКИ. У таких больных адеквантная
антифунгальная профилактика является важным
методом снижения общей и атрибутивной летальности.
Необходимо изучать локальную эпидемическую ситуацию (частоту ИМ, этиологию и пр.).
Кроме того, при профилактическом назначении
антимикотиков следует учитывать взаимодействия азольных антимикотиков с различными ЛС
(циклоспорином А, винкристином и пр.).
Антифунгальную профилактику продолжают
до завершения периода нейтропении (увеличение
количества нейтрофильных гранулоцитов более
1,0 ´ 109/л), а также до купирования других маркеров выраженной иммуносупрессии (тяжёлой
РТПХ, применения высоких доз ГКС и иммуносупрессоров).
Показания к проведению профилактики
• предполагаемый агранулоцитоз более 14
суток;
• алло-ТКСК при развитии выраженной
острой РТПХ или распространённой хронической
РТПХ.
2.11.3. Антифунгальная профилактика после
хирургических операций
Антифунгальная профилактика в ХОРИТ не
должна быть рутинной. Её следует проводить в
отделениях с высокой частотой инвазивного кан53
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
дидоза, несмотря на соблюдение правил асептики,
тщательный уход за катетерами и оптимизацию
применения антибактериальных препаратов.
Установлено, что антифунгальная профилактика целесообразна только в группах больных с
частотой развития инвазивного кандидоза более
10%, например у пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Кроме того, для определения больных
с риском инвазивного кандидоза более 10%
используют представленные ниже комбинации
факторов риска.
Препаратом выбора для антифунгальной профилактики в ХОРИТ является флуконазол в дозе
400 мг в сутки, который применяют до стабилизации состояния больного и исчезновения факторов
риска развития инвазивного кандидоза.
Применение малых доз флуконазола, а также
других азолов (кетоконазола. итраконазола) или
полиенов (нистатина и пр.) неэффективно и приводит к селекции резистентных к антимикотикам
Candida spp. (А).
Показания к проведению профилактики
• повторная перфорация ЖКТ;
• инфицированный панкреонекроз;
• наличие двух факторов риска инвазивного
кандидоза и более (в/в катетер, применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреатит,
гемодиализ, парентеральное питание, применение
системных стероидов в течение 3 дней до ХОРИТ,
применение иммуносупрессоров в течение 7 дней
до ХОРИТ) в сочетании с распространённой (два
несвязанных локуса и более) поверхностной колонизацией Candida spp.
• пребывание в ХОРИТ более 3 дней, наличие трёх факторов риска инвазивного кандидоза
(в/в катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3
дней) в сочетании с одним из следующих факторов риска (абдоминальная хирургия, парентеральное питание, гемодиализ, панкреатит, применение
системных стероидов в течение 3 дней до ХОРИТ,
применение иммуносупрессоров в течение 7 дней
до ХОРИТ).
Выбор противогрибкового препарата
• флуконазол в/в или п/о 400 мг/сут до
стойкой стабилизации состояния больного (С).
за, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов.
Частота введения флуконазола зависит от возраста ребёнка.
Антифунгальную профилактику продолжают
в течение всего периода нахождения ребёнка в
ОРИТ.
Показания к проведению профилактики
• новорождённые со сроком гестации менее
32 недель с массой тела менее 1 500 грамм при
рождении;
• высокая частота инвазивного кандидоза в
отделении (> 10%).
Выбор противогрибкового препарата
• флуконазол в/в 3 мг/кг: 1–2 недели жизни
– каждые 72 часа, 3–4 недели жизни – каждые 48
часов, с 5-й недели жизни – каждые 24 часа (А).
3. Инвазивный аспергиллёз
Грибы рода Aspergillus – основные возбудители
микозов лёгких.
Код по МКБ-10: инвазивный лёгочный аспергиллёз – В 44.0, тонзиллярный аспергиллёз – В
44.1, диссеминированный аспергиллёз, генерализованный аспергиллёз – В 44.7, аспергиллёз
неуточнённый – В 44.9.
Возбудитель. Известно 17 Aspergillus spp.,
вызывающих заболевания у людей. Основными
возбудителями
инвазивного
аспергиллёза
являются A. fumigatus (40–70%), A. flavus
(10–25%) и A. niger (10–20%), другие (A. terreus, A.
nidulans и пр.) встречаются реже.
Идентификация вида возбудителя аспергиллёза имеет клиническое значение в связи с их различной чувствительностью к антимикотикам. К
амфотерицину В чувствительны A. fumigatus, A.
flavus и A. niger, могут быть резистентны A. terreus
и A. nidulans. Возбудители аспергиллёза чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину, резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.
Приобретенная резистентность развивается
редко, при длительном применении азольных
антимикотиков.
Возбудители аспергиллёза распространены
повсеместно, их выявляют в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зданий (ремонт в
больнице может сопровождаться вспышками
аспергиллёза), системе вентиляции и водоснабжения, пищевых продуктах (специи, кофе, чай,
фрукты и пр.), на домашних растениях и цветах.
Описана контаминация медицинских инструментов (ИВЛ, небулайзеры и пр.).
Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом, другие пути инфицирования (пищевой,
травматическая имплантация возбудителя, при
ожогах и пр.) имеют меньшее значение. От чело-
2.11.4. Профилактика инвазивного кандидоза у новорожденных с очень низкой массой тела
при рождении
Эффективность антифунгальной профилактики у новорождённых с очень низкой массой тела
при рождении установлена в РКИ. Установлено,
что у таких больных профилактическое применение флуконазола приводит к снижению летальности от инвазивного кандидоза.
Антифунгальную профилактику проводят в
ОРИТ с высокой частотой инвазивного кандидо54
В помощь практическому врачу
века к человеку любые формы аспергиллёза не
передаются.
Факторы риска: длительная нейтропения
(количество нейтрофилов в периферической
крови < 500 клеток/мм3 на протяжении >10 дней)
в период диагностики или в предыдущие 60 дней;
длительное (> 3 недель) использование системных ГКС (преднизолон > 0,3 мг/(кг • сут-1) в течение 60 дней перед диагностикой; недавнее или
текущее использование иммуносупрессоров (циклоспорин А, алемтузумаб и пр.); РТПХ и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов аллоТКСК; СПИД; первичные иммунодефициты
(хроническая гранулематозная болезнь и пр.);
контаминация больничных, жилых и производственных помещений Aspergillus spp.
Инвазивный аспергиллёз наиболее часто развивается у больных острым лейкозом во время
цитостатической индукции или консолидации
ремиссии, реципиентов алло-ТКСК при развитии
РТПХ, а также пациентов, длительно получающих ГКС и иммуносупрессоры.
В ОРИТ частота инвазивного аспергиллёза
составляет 0,3–4%. Описано развитие инвазивного аспергиллёза в ОРИТ у пациентов с ХОБЛ,
респираторным дистресс-синдромом, острой
печёночной недостаточностью, распространёнными ожогами, тяжёлой бактериальной инфекцией и
пр. Дополнительным фактором риска у таких
пациентов является применение системных ГКС.
Летальность при инвазивном аспергиллёзе у
больных в ОРИТ составляет 80–97%, что выше,
чем у онкогематологических больных.
Кроме того, вспышки внутрибольничного
инвазивного аспергиллёза у иммунокомпетентных больных могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp. в воздухе при
проведении ремонта, поражении этими грибами
системы вентиляции, водоснабжения и пр.
Клинические проявления.
Продолжительность инкубационного периода
не определена. У многих пациентов до появления
клинических признаков инвазивного аспергиллёза выявляют поверхностную колонизацию
Aspergillus spp. дыхательных путей и придаточных
пазух носа.
При инвазивном аспергиллёзе первичное
поражение лёгких выявляют у 80–98% больных,
придаточных пазух носа – у 2–10%. Aspergillus spp.
ангиотропны, способны проникать в сосуды и
вызывать тромбозы, что приводит к частой
(15–40%) гематогенной диссеминации с поражением различных органов, например головного
мозга (3–20%), кожи и подкожной клетчатки,
костей, щитовидной железы, печени, почек и пр.
У больных в ОРИТ клинические признаки
инвазивного аспергиллёза лёгких неспецифичны.
Рефрактерную к антибиотикам лихорадку отме-
чают лишь у половины больных, типичные признаки ангиоинвазии, например кровохарканье или
«плевральные» боли в груди, ещё реже. Поэтому
заболевание обычно диагностируют поздно,
нередко посмертно.
Острый инвазивный аспергиллёзный риносинусит составляет 2–10% всех случаев инвазивного
аспергиллёза. Ранние клинические признаки
(повышение температуры тела, односторонние
боли в области пораженной придаточной пазухи,
появление темного отделяемого из носа) неспецифичны, их часто принимают за проявления бактериальной инфекции. Быстрое прогрессирование
процесса приводит к появлению боли в области
орбиты глаза, нарушению зрения, конъюнктивиту
и отёку век, разрушению твёрдого и мягкого неба
с появлением чёрных струпьев. При поражении
головного мозга развиваются головные боли,
обмороки и нарушение сознания.
Гематогенная диссеминация является частым
(15–40%) осложнением прогрессирующего аспергиллёза у больных с тяжёлой иммуносупрессией,
при высокодозной терапии ГКС и пр. У таких
пациентов гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут поражаться буквально все органы и ткани (наиболее часто головной мозг, кожа и подкожная клетчатка, кости,
кишечник и пр.). Летальность при диссеминированном аспергиллёзе достигает 60–90%.
Аспергиллёз ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (60–99%), его нередко
выявляют лишь посмертно. Обычно поражение
ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из
придаточной пазухи или орбиты. Частота поражения ЦНС зависит от степени иммуносупрессии и
у больных разных категорий варьирует от 3 до
20%. Основными вариантами церебрального
аспергиллёза являются абсцесс и кровоизлияние в
вещество головного мозга, менингит развивается
редко. Клинические проявления (головная боль,
головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания)
неспецифичны.
Прогноз. Летальность зависит от адекватности
лечения, распространённости или локализации
аспергиллёза, а также тяжести «фонового» заболевания и выраженности иммуносупрессии. Без
лечения инвазивный аспергиллёз практически
всегда заканчивается летальным исходом в течение 1–4 недель после начала заболевания.
Прогностически неблагоприятными являются
неконтролируемое основное заболевание, применение высоких доз ГКС перед выявлением аспергиллёза, а также сохранение иммуносупрессии и
нейтропении после начала лечения.
Диагностика. Важнейшее условие успешного
лечения инвазивного аспергиллёза – ранняя диаг55
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
ностика, которая нередко является трудной задачей. Основной метод выявления очагов поражения – КТ, серологической диагностики – определение галактоманнана в БАЛ и сыворотке крови,
микробиологического подтверждения диагноза –
микроскопия и посев респираторных субстратов.
У больных в ОРИТ инвазивный аспергиллёз
часто диагностируют поздно, нередко посмертно.
Клинические и рентгенологические признаки
заболевания неспецифичны. При КТ лёгких симптом «ореола» отмечают менее чем у четверти больных. Примерно у половины пациентов выявляют
очаги деструкции и полости в лёгких, но специфичность этих признаков невелика.
Есть данные о диагностической эффективности выявления галактоманнана методом Platelia
Aspergillus, Bio-Rad, хотя специфичность и чувствительность этого метода у больных в ОРИТ
пока не определены. Предполагается, что чувствительность теста повышается при исследовании
наличия
галактоманнана
в
БАЛ.
Ложноположительные результаты теста Platelia
Aspergillus связывают с применением некоторых
антибактериальных препаратов (например, пиперациллина/тазобактама), наличием галактоманнана в продуктах питания (крупа, макароны), а
также перекрестными реакциями с экзоантигенами бактерий и других микромицетов. У детей
ложноположительные результаты теста Platelia
Aspergillus отмечают чаще, чем у взрослых.
Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с профилактическим или эмпирическим
применением противогрибковых препаратов.
Характерным признаком инвазивного аспергиллёза является выявление при микроскопии
мокроты, БАЛ и биопсийного материала септированного мицелия, ветвящегося под углом 45°.
Однако частота обнаружения Aspergillus spp. при
микроскопии и посеве БАЛ у больных с доказанным инвазивным аспергиллёзом лёгких составляет около 50%, а проведение инвазивных процедур у многих пациентов невозможно. Поэтому
отрицательный результат микологического исследования мокроты и БАЛ не исключает наличия у
больного
инвазивного
аспергиллёза.
Эффективность микроскопического исследования увеличивается после обработки респираторных субстратов калькофлюором белым. Следует
отметить, что даже при диссеминированном
аспергиллёзе возбудитель очень редко выделяют
при посеве крови.
Методы диагностики:
• КТ или рентгенография лёгких, придаточных пазух;
• при наличии неврологической симптоматики – КТ или МРТ головного мозга (или других
органов при выявлении симптомов диссеминации);
• определение галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови (Platelia Aspergillus, Bio-Rad);
• бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
• микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.
Аспергиллёз ЦНС необходимо исключить во
всех случаях появления необъяснённой неврологической симптоматики у больных с инвазивным
аспергиллёзом другой локализации.
Диагностическое значение высокого уровня
фибриногена (> 6,0 г/л) и прокальцитонина в
сыворотке крови не определено. Повышение уровня С-реактивного белка неспецифично.
Критерии диагностики. Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, радиологических признаков инвазивного микоза лёгких в
сочетании с выявлением галактоманнана в БАЛ,
сыворотке крови или Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/или
посеве материала из очагов поражения, мокроты,
БАЛ.
Инвазивный аспергиллёз лёгких
• КТ, рентгенографические признаки инвазивного микоза лёгких в сочетании с выявлением
галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови или
Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из
очагов поражения, мокроты и БАЛ.
Инвазивный аспергиллёз придаточных пазух
носа
• КТ, рентгенографические признаки инвазивного микоза придаточных пазух носа в сочетании с выявлением Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве
отделяемого из носа, аспирата из придаточных
пазух.
Лечение инвазивного аспергиллёза лёгких
состоит из антифунгальной терапии, устранения
или снижения выраженности факторов риска и
хирургического удаления пораженных тканей.
При выявлении диагностических признаков инвазивного аспергиллёза лечение должно быть начато незамедлительно.
Выбор противогрибкового препарата.
Инвазивный аспергиллёз
Препарат выбора:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/(кг сут-1) в 2 введения или п/о
800 мг в 2 приёма в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2
приёма (А); у детей (2–12 лет): в/в – 7 мг/кг 2 раза
в сутки; внутрь: 0,2 г 2 раза в сутки.
Альтернативные препараты:
• каспофунгин в/в 70 мг в первый день,
затем по 50 мг/сут (В);
• липидный комплекс амфотерицина В в/в
56
В помощь практическому врачу
5 мг/(кг • сут-1) (В);
• позаконазол п/о 800 мг/сут (В);
• амфотерицин В в/в 1–1,5 мг/(кг • сут-1) –
при непереносимости или недоступности других
антимикотиков (А).
Комбинированная терапия – при неэффективности стартовой терапии вориконазолом
• каспофунгин в сочетании с вориконазолом или липидным комплексом амфотерицина В
(С).
Препаратом выбора для лечения инвазивного
аспергиллёза является вориконазол, альтернативными – каспофунгин, липидный комплекс амфотерицина В и позаконазол.
Обычно начинают в/в применение вориконазола, при стабильном состоянии пациента возможно использование таблетированной формы
препарата. При использовании вориконазола
необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, при назначении
вориконазола следует отменить рифампицин или
другие индукторы ферментов цитохрома Р450,
поскольку в этих случаях терапевтическая концентрация вориконазола в плазме и тканях обычно не достигается.
Оценку эффекта антифунгальной терапии при
отсутствии быстрого ухудшения состояния следует проводить на 4–7-е сутки. При неэффективности начального лечения следует исключить другие
микозы (зигомикоз), резистентность Aspergillus
spp., взаимодействия с другими ЛС, а также особенности фармакокинетики вориконазола (определение концентрации препарата в сыворотке
крови). В этих случаях назначают вориконазол,
если его не применяли ранее, а также альтернативные препараты (каспофунгин, липидный комплекс
амфотерицина В, позаконазол) или комбинации
антимикотиков с разными механизмами действия
(вориконазол и каспофунгин или липидный комплекс амфотерицина В и каспофунгин).
Применение амфотерицина В ограничивают
недостаточная эффективность, дозозависимая
нефротоксичность и инфузионные реакции.
Амфотерицин В назначают при непереносимости
или недоступности других антимикотиков. Для
снижения нефротоксичности применяют гидратацию физиологическим раствором, восполнение
дефицита калия и магния, а также отмену других
нефотоксичных препаратов. Совместное применение лазикса и амфотерицина В повышает нефротоксичность последнего. У больных с выраженным
нарушением функции почек применение амфотерицина В не рекомендуют, однако при проведении
хронического гемодиализа амфотерицин В
используют в обычной дозе – 1–1,5 мг/(кг • сут-1).
Итраконазол р-р для приёма внутрь назначают
при стабилизации состояния больного после
начального применения вориконазола и др. В
связи с вариабельной биодоступностью итраконазол для лечения аспергиллёза у больных в ОРИТ
не используют.
Антифунгальную терапию продолжают до
исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции,
купирования или стабилизации радиологических
признаков, а также завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20
дней, достижения полной ремиссии – 60 дней.
Обычно антифунгальную терапию продолжают не
менее 3 месяцев. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение.
Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением
основного заболевания, коррекцией нейтропении,
а также отменой или снижением дозы стероидов
или иммуносупрессоров и пр. Эффективность
различных «иммуномодуляторов» в РКИ не установлена.
Хирургическое лечение. Основным показанием
для хирургического лечения, лобэктомии или
резекции пораженного участка лёгкого является
высокий риск лёгочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов).
4. Криптококкоз
Криптококкоз – оппортунистический микоз,
вызываемый Cryptococcus spp., который возникает преимущественно у больных с Т-клеточным
иммунодефицитом и обычно проявляется в виде
менингоэнцефалита. Частота криптококкоза в
последние десятилетия значительно увеличилась
в связи с пандемией ВИЧ-инфекции.
Код по МКБ-10: лёгочный криптококкоз – В
45.0, криптококковый менингоэнцефалит, церебральный криптококкоз, криптококковый менингит – 45.1, кожный криптококкоз – 45.2, костный
криптококкоз – 45.3, диссеминированный криптококкоз, генерализованный криптококкоз – 45.7,
другие виды криптококкоза – 45.8, криптококкоз
неуточнённый – 45.9.
Возбудитель: С. neoformans, очень редко – С.
albidus и С. laurentii.
Характерной особенностью C. neoformans
является наличие полисахаридной капсулы,
содержащей ингибиторы фагоцитоза, клеточного
и гуморального иммунитета.
C. neoformans чувствителен in vitro к амфотерицину В, вориконазолу и флуцитозину, устойчив
к каспофунгину. В г. Санкт-Петербурге к флуконазолу чувствительны 78% первичных изолятов
C. neoformans, при персистирующем течении заболевания – 34%.
Возможно развитие приобретённой резистент57
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
ности C. neoformans к флуцитозину и флуконазолу.
Факторы риска: СПИД, длительное применение ГКС и иммуносупрессоров, трансплантация
органов и тканей, некоторые гемобластозы (острый лимфобластный лейкоз, лимфома), декомпенсированный сахарный диабет, печёночная и почечная недостаточность, саркоидоз, коллагенозы.
У 5–15% больных криптококкозом указанные
факторы риска не выявляют. У женщин криптококкоз возникает реже, чем у мужчин, у детей –
реже, чем у взрослых.
Клинические проявления. Заражение обычно
происходит ингаляционным путём. После более
или менее длительного (от нескольких дней до
нескольких месяцев) инкубационного периода
возникает поражение лёгких, затем –гематогенная
диссеминация с поражением головного мозга и
других органов. Криптококкоз может протекать
как острое, подострое или хроническое заболевание. Клинические проявления криптококкоза
зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных СПИД наиболее часто поражаются ЦНС, лёгкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т. д. У пациентов других категорий, как правило, выявляют
криптококковый менингоэнцефалит, диссеминированная инфекция нехарактерна.
Криптококковый менингоэнцефалит развивается у 70–90% больных. Обычно клинические
признаки появляются постепенно, но при резко
выраженном иммунодефиците возможно острое
начало заболевания. Проявляется головной болью
(75–90%), тошнотой и рвотой (30–50%), фотофобией и нарушением зрения (20–30%), очаговыми
неврологическими симптомами и нарушением
психики и сознания (10–30%). В отличие от бактериального менингита типичные менингеальные
симптомы нехарактерны, их выявляют у 30–45%
больных.
Характерным признаком криптококкового
менингоэнцефалита является высокое внутричерепное давление. Например, у больных СПИДом
повышение давления СМЖ более 250 мм вод. ст.
выявляют в 75% случаев. Высокое внутричерепное давление является основной причиной ранней
летальности и сопровождается отёком зрительного нерва, нарушением зрения, нарушением слуха,
сильной головной болью, нарушением сознания и
патологическими рефлексами.
Криптококкоз лёгких. Клинические проявления зависят от степени иммунодефицита и варьируют от субклинического течения до острой
дыхательной недостаточности и респираторного
дистресс-синдрома. Основными клиническими
признаками острого криптококкоза лёгких
являются
фебрильная
температура
тела
(80–85%), кашель (60–70%), одышка (45–55%),
снижение массы тела (40–50%), редко – боли в
грудной клетке и кровохарканье.
Диссеминированный криптококкоз с поражением кожи, предстательной железы, органов зрения,
костей, почек и других органов и систем возникает
у 10–20% больных.
Прогноз. Без лечения летальность при криптококковом менингоэнцефалите у больных
СПИДом достигает 100%, в период начального
лечения умирает 10–25% больных, ещё 30–60% –
в течение первых 12 месяцев после лечения.
Предикторами летального исхода являются
неконтролируемый СПИД, тяжёлое нарушение
сознания (ступор, кома) и высокое (> 250 мм вод.
ст.) давление СМЖ.
У ВИЧ-негативных больных летальность при
криптококкозе составляет 30%. Прогностически
неблагоприятные факторы: возраст более 60 лет,
гематологическое новобразование, почечная или
печёночная недостаточность, продолжение применения стероидов и иммуносупрессоров.
Диагностика. Основным методом диагностики
является выявление C. neoformans при микроскопии и посеве СМЖ, крови и других субстратов, а
также определение криптококкового антигена в
СМЖ и крови.
Диагностическая чувствительность микроскопии СМЖ с окраской тушью составляет 40–70%.
На стандартных средах колонии C. neoformans
обычно
выявляют
через
3–10
дней.
Диагностическая чувствительность посева СМЖ
– 50–70%. В отличие от Aspergillus spp. возбудитель криптококкоза не столь широко распространён в окружающей среде, в отличие от Candida
spp. он не является естественным обитателем
организма человека. Поэтому выявление C. neoformans с высокой вероятностью свидетельствует
о наличии инфекции.
Определение криптококкового антигена в
СМЖ и сыворотке крови имеет важное значение в
ранней диагностике криптококкоза. Показатели
специфичности и чувствительности стандартных
тестов для определения криптококкового антигена (Pastorex Crypto-Plus, Bio-Rad) превышают
90%. Ложноположительные результаты определения криптококкового антигена встречаются
редко, они возможны при злокачественном новообразовании, высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также при инфекциях,
обусловленных Trichosporon spp., Capnocytophaga
canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis.
Люмбальная пункция с определением давления СМЖ должна быть проведена при любой
локализации
криптококковой
инфекции,
поскольку криптококковый менингоэнцефалит
может протекать асимптомно, а нормализация
внутричерепного давления является важнейшим
методом снижения ранней летальности.
58
В помощь практическому врачу
При КТ или МРТ головного мозга у 30–40%
больных криптококковым менингоэнцефалитом
выявляют атрофию коркового слоя, 15–25% –
поражения вещества головного мозга, 10–20% –
гидроцефалию. МРТ – более эффективный метод
диагностики изменений ЦНС при криптококкозе,
чем КТ.
Дифференциальную диагностику криптококкового менингоэнцефалита проводят с инфекцией, обусловленной простейшими (Toxoplasma
gondii), вирусами (JCV, CMV, EBV, HSV, VZV)
бактериями (S. pneumoniae, M. tuberculosis) и другими микромицетами (Cladophialophora bantiana,
Aspergillus spp. и пр.).
КТ лёгких – более эффективный метод диагностики криптококкоза лёгких, чем рентгенография. Основными радиологическими признаками
криптококкоза лёгких являются интерстициальная инфильтрация и лимфоаденопатия, субплевральные очаги с нечёткими контурами, шаровидные образования в субплевральных отделах верхних долей и образование полостей; одиночные
или множественные округлые образования, реже
– плеврит. У больных СПИДом необходимо
исключить
пневмонию,
обусловленную
Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium-intracellulare, у больных без СПИДа – Mycobacterium
tuberculosis.
Методы диагностики:
• люмбальная пункция с определением давления СМЖ (при любом клиническом варианте
криптококкоза);
• общеклинический и биохимический анализ СМЖ;
• микроскопия СМЖ, других биологических
жидкостей, материала из очагов поражения (окраска альциановым синим, тушевые препараты);
• посев СМЖ, крови, мочи, простатической
жидкости, материала из очагов поражения;
• определение антигена C. neoformans в
СМЖ и крови тестом латекс-агглютинации
(Crypto-Plus, Bio-Rad);
• МРТ или КТ головного мозга, КТ или
рентгенография лёгких;
• выявление источника инфекции и очагов
диссеминации, получение материала из очагов
поражения.
Критерии диагностики:
Менингит
• выявление C. neoformans при микроскопии
или посеве СМЖ, или определение антигена C.
neoformans в СМЖ.
Пневмония
• КТ или рентгенографические признаки
микоза лёгких в сочетании с выявлением C. neoformans при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из очага поражения или
определение антигена C. neoformans в крови.
Криптококкоз другой локализации
• клинические, рентгенологические (КТ,
МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением C. neoformans при микологическом исследовании материала из очага поражения.
Лечение. Основными лечебными мероприятиями являются антифунгальная терапия, коррекция внутричерепного давления и купирование
или снижение выраженности факторов риска.
Выбор и продолжительность применения
антимикотиков зависят от состояния больного и
локализации процесса, а также фармакокинетики
и фармакодинамики препарата. Амфотерицин В
плохо проходит через ГЭБ, его клиническую
эффективность при лечении криптококкового
менингита объясняют высокой концентрацией в
воспаленных менингеальных оболочках, а также
фунгицидным действием. Флуцитозин хорошо
проходит через гематоэнцефалический барьер.
Флуконазол и вориконазол хорошо проходят
через ГЭБ, уровень флуконазола в СМЖ составляет 52–85% концентрации в плазме крови, вориконазола – около 50%. Кроме того, вориконазол
создает высокие концентрации в веществе головного мозга.
При криптококковом менингоэнцефалите в
начале лечения назначают амфотерицин В в виде
монотерапии или в сочетании с флуцитозином.
После стабилизации состояния больного, которое
обычно наступает через 2 недели, назначают флуконазол.
Флуконазол в качестве начальной терапии
используют только при невозможности применения стандартного или липидного амфотерицина
В, поскольку при использовании флуконазола
эрадикация возбудителя из СМЖ наступает медленнее. В связи с этим в начале лечения используют высокие дозы флуконазола 800 мг/cут.
Вориконазол применяют при неэффективности или токсичности других препаратов. При
использовании азольных препаратов следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий, в том числе снижения эффективности азолов на фоне применения рифампицина, а также
повышение токсичности некоторых антиретровирусных препаратов.
Антифунгальную терапию продолжают до
стойкого купирования клинических признаков
инфекции, устранения или стабилизации радиологических признаков, эрадикации возбудителя из
СМЖ, крови и очагов поражения, а также завершения периода выраженной иммуносупрессии. Через
2 недели адекватной антифунгальной терапии эрадикацию возбудителя из СМЖ отмечают у 60%
больных, через 10 недель – у 70%. Определение
криптококкового антигена не является методом
оценки эффективности лечения в связи с его дли59
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
тельным персистированием в СМЖ и сыворотке
крови даже при успешом лечении.
У больных СПИДом антифунгальную терапию прекращают только после эффективной в
течение 3 месяцев АРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов в крови более 100–200 кл/мкл). При
последующей неэффективности АРТ применение
антимикотиков
следует
возобновить.
Продолжительность антифунгальной терапии у
больных без ВИЧ-инфекции зависит от выраженности заболевания и степени иммуносупрессии и
обычно составляет от 3 до 12 месяцев.
При криптококковой пневмонии или неменингеальном криптококкозе другой локализации
у гемодинамически нестабильных больных препаратом выбора является амфотерицин В, у стабильных пациентов – флуконазол. Итраконазол или
вориконазол применяют при неэффективности
или невозможности применения флуконазола.
Выбор противогрибкового препарата:
Менингоэнцефалит
Препараты выбора:
• амфотерицин в/в В 0,7–1,0 мг/(кг • сут-1)
в течение 2 недель (возможно сочетание с флуцитозином в дозе 25 мг/кг массы тела 4 раза в сутки),
после чего флуконазол в/в или п/о 800 мг в 1-й
день, затем 400 мг/сут в течение не менее 10
недель (А).
Альтернативные препараты:
• флуконазол в/в или п/о 800 мг/сут (В);
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол
п/о 400 мг/сут в 2 приёма (С);
• липидный комплекс амфотерицина В в/в
5 мг/(кг • сут-1) (С).
Пневмония; внелёгочный, неменингеальный
криптококкоз
Препараты выбора:
• амфотерицин В в/в 0,6 мг/(кг • сут-1) (В);
• флуконазол в/в или п/о 800 мг в 1-й день,
затем 400 мг/сут (В).
Альтернативные препараты:
• вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й
день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол
внутрь 400 мг/сут в 2 приёма (С);
• итраконазол п/о 400 мг/сут (С).
Коррекция внутричерепного давления – обязательное условие снижения ранней летальности и
предотвращения инвалидизации пациентов.
Больным с давлением СМЖ более 250 мм вод. ст.
проводят удаление СМЖ до снижения давления
менее 200 мм вод. ст., затем – ежедневные пункции до стойкой нормализации давления. При
неэффективности этих мероприятий и устойчиво
повышенном давлении СМЖ проводят дренаж,
вентрикулоперитонеальное или вентрикулоатриальное шунтирование. Эффективность применения ГКС, маннитола, диакарба у таких больных не
доказана. Больным с давлением СМЖ менее 250
мм вод. ст. проводят антифунгальную терапию с
повторной спинно-мозговой пункцией, определением давления и микологическим исследованием
СМЖ через две недели.
Устранение или снижение выраженности факторов риска, например отмена или снижение дозы
ГКС и иммуносупрессоров, а также АРТ у больных СПИДом являются необходимым условием
успешного лечения криптококкоза любой локализации. У ВИЧ-позитивных больных с криптококковым менингоэнцефалитом АРТ обычно начинают после стабилизации состояния больного и
достижения устойчивого эффекта антифунгальной терапии.
Синдром воспалительной иммунореабилитации, асептическая реакция на сохраняющиеся
антигены возбудителя, осложняет проведение
АРТ или отмену ятрогенной иммуносупрессии у
перенесших криптококкоз больных. Частота синдрома воспалительного восстановления иммунитета при АРТ у ВИЧ-позитивных больных криптококковым менингоэнцефалитом достигает
15–30%, медиана появления признаков синдрома
после начала антиретровирусной терапии – 30
дней.
Синдром воспалительной иммунореабилитации при криптококковом менингоэнцефалите
обычно проявляется парадоксальным усилением
клинических признаков, повышением давления
СМЖ, увеличением содержания в СМЖ лейкоцитов и белка при отсутствии C. neoformans. У некоторых больных локализация воспалительной
реакции отличается от места первичной инфекции. Например, у больного менингоэнцефалитом
возникают признаки пневмонии.
Для диагностики синдрома воспалительной
иммунореабилитации необходимо исключить
рецидив инфекции, для лечения могут потребоваться иммуносупрессия с применением ГКС, а
также мероприятия по снижению внутричерепного давления.
60
Информация
настало время задуматься о профессИональном
здоровье анестезИологов И начать действовать в
этом направленИИ
Информация рабочей группы Всемирной федерации обществ анестезиологов
по профессиональному благополучию (PWWP)
the tIme has come to thInK about anesthesIologIsts’
professIonal health and to maKe move In thIs dIrectIon
Information of the Professional Wellbeing Work Party (PWWP) of the World Federation
for Societies of Anesthesiologists
Текст сообщения, опубликованный в очередном
выпуске бюллетеня Всемирной Федерации Обществ
Анестезиологов (WFSA) весной 2011 г., публикуется
на русском языке по просьбе Президента WFSA
Анжелы Энрайт (Канада). Перевод выполнен профессором В. А. Мазурком и А. А. Вахляевой под
редакцией профессора К. М. Лебединского.
анестезиолога. Следовательно, становятся важными информирование анестезиологов о наиболее
стрессогенных сторонах их работы и определение
направлений улучшения условий труда.
Синдром профессионального выгорания –
чётко очерченное болезненное состояние, характеризуемое эмоциональным истощением, деперсонализацией и редукцией профессиональных достижений. Эмоциональное истощение подразумевает
исчерпание эмоциональных ресурсов личности и
соответствует начальной стадии синдрома профессионального выгорания, вытекающего, прежде
всего, из чрезмерной рабочей нагрузки и межличностных конфликтов, а также из исполнения профессиональных обязанностей. Деперсонализация
характеризуется эмоциональным безразличием
специалиста. Наличие этого симптома необходимо
для диагноза синдрома профессионального выгорания, так как другие его признаки можно обнаружить при любых депрессивных состояниях.
Наконец, чувство падения профессиональных
достижений (или собственной некомпетентности)
выявляет негативную самооценку, связанную с
утратой удовлетворенности и ощущением
несчастья от работы.
Как практикующим анестезиологам, так и
обучающимся в резидентуре следует обращать
особое внимание на возникающие риски острой и
хронической усталости и тяжёлый профессиональный стресс. Профессор Олли Меретоя утверждает, что «появляется всё больше свидетельств
снижения работоспособности врачей в случае
чрезмерно длительных дежурств, а также в ночное
время. Такой график работы снижает качество и
увеличивает издержки оказываемой медицинской
помощи. Эффективное устранение последствий
усталости и ночной работы включает сведение к
минимуму работы в ночное время и установление
правил, ограничивающих максимальную продолжительность рабочей смены».
Другой вопрос касается фармакологической
Состав рабочей группы: Франсис Бонне
(Francis Bonnet, Франция), Стив Ховард (Steve
Howard, США), Пратьюш Гупта (Pratyush Gupta,
Индия), Олли Меретоя (Olli Meretoja,
Финляндия), Роджер Мур (Roger Moore, США),
Макс-Андре Доппиа (Max-Andrй Doppia,
Франция), Гаштао Ф. Дюваль Нето (Gastгo F.
Duval Neto, Бразилия,
председатель, член
Исполнительного комитета WFSA).
Профессиональное благополучие – это осознание удовлетворенности работой, обогащающее
целостное ощущение жизни. Найти здоровый
путь встраивания работы в нашу жизнь таким способом, чтобы обеспечить их баланс и личное удовлетворение специалиста, – значит повысить
общее благополучие. Рабочая группа WFSA по
профессиональному благополучию (PWWP)
призвана способствовать благополучию анестезиологов во всем мире, прежде всего побуждая к
исследованиям, разработке рекомендаций и осведомлённости в проблеме как таковой.
Характер и интенсивность работы, выполняемой анестезиологами, драматически изменились
за последние десятилетия. Появление новых технологий расширило горизонты хирургии, но в то
же время позволило осуществлять вмешательства
во всё более сложных ситуациях. Утяжеление контингента больных дополняется давлением усилившейся экономической конкуренции и необходимостью выполнять б\льший объём работы
меньшим штатом сотрудников. Все эти изменения
повлияли на профессиональное благополучие
61
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
зависимости среди врачей, особенно анестезиологов, которым более доступны препараты, являющиеся предметом злоупотребления. Профессор
Франсис Бонне и др. опубликовали результаты
национального исследования, посвящённого распространённости злоупотреблений среди французских анестезиологов. Наиболее часто используемыми веществами оказались алкоголь (59%) и
транквилизаторы/снотворные (41%). При этом по
мере увеличения возраста врачей частота злоупотреблений растёт. Специалисты, страдающие зависимостью, указали на ряд производственных факторов, способных внести вклад в её формирование.
Аналогичные исследования, проведенные в
Бразилии, также показали, что опиаты, бензодиазепины и алкоголь являются наиболее типичными
причинами зависимости у врачей, в том числе анестезиологов. Создается впечатление о существовании взаимосвязи между психопатологическими
проявлениями, развивающимися у анестезиологов
в процессе практической деятельности (усталость,
депрессия, профессиональное выгорание и т. п.), и
синдромом фармакологической зависимости.
Бразильское анестезиологическое общество
(BSA) проявляет интерес к проблеме профессионального здоровья анестезиологов, начиная с
2000 г. BSA пыталось понять, предупредить и
повлиять на ситуации, имеющие существенное
значение в жизни анестезиолога. Комитет по
гигиене труда BSA предпринял в рамках
Общества и программ образования и клинической
подготовки Учебно-методического центра эпидемиологическое исследование, направленное на
оценку профессионального стресса и возможно-
стей адаптации к условиям работы у резидентов и
их наставников.
Весной 2010 г. рабочая группа WFSA по профессиональному благополучию анестезиологов
провела исследование, охватившее 120 обществ
членов Федерации по всему миру. Оно включало
анкетирование, направленное на оценку распространённости профессиональных заболеваний и
подходов этих обществ к гигиене труда.
Результаты свидетельствуют, что более чем
90% национальных анестезиологических обществ
расценивают синдром профессионального выгорания в качестве причинного фактора заболеваемости среди анестезиологов, но только 14% разработали какие-либо стратегии его преодоления.
Рабочая группа WFSA по профессиональному
благополучию организовала специальный тематический симпозиум, который состоится в рамках
очередного Всемирного конгресса анестезиологов
в 2012 г. в г. Буэнос-Айресе (Аргентина).
Представителями рабочей группы будут освещены важные темы, связанные со здоровьем и благополучием анестезиологов.
Дополнительную информацию о деятельности
рабочей группы WFSA по профессиональному
благополучию анестезиологов, а также рекомендуемую литературу можно найти на интернетсайте Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA):
http://www.anaesthesiologists.org/committees/working-parties,
http://www.anaesthesiologists.org/guidelines/pr
ofessional-wellbeing-recommended-reading.
62
Информация
международная конференцИя
«четвЁртый беломорскИй сИмпозИум»
InternatIonal conference
“whIte sea symposIum Iv”
23–24 июня 2011 г. в рамках программы мероприятий, посвящённых 300-летию великого российского учёного М. В. Ломоносова, в г. Архангельске
состоялся Четвёртый Беломорский симпозиум,
посвящённый проблемам анестезиологии, реаниматологии и новых медицинских технологий.
Симпозиум проводился при поддержке Федерации
анестезиологов-реаниматологов России, Межрегиональной ассоциации общественных объединений
анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада
России совместно с Архангельской областной ассоциацией врачей анестезиологов-реаниматологов,
Северным государственным медицинским университетом, Министерством здравоохранения и социального развития Архангельской области, станцией
скорой медицинской помощи г. Архангельска и
Северным филиалом Гематологического научного
центра Министерства здравоохранения и социального развития.
Основные заседания симпозиума включали
следующие направления:
1. Новые технологии обезболивания.
2. Современные аспекты инфузионно-трансфузионной терапии.
3. Критические состояния: мониторинг и
целенаправленная терапия.
4. Новые направления лабораторной диагностики в медицине критических состояний.
5. Актуальные вопросы клинической гемостазиологии.
6. Современные технологии респираторной
поддержки.
7. Сепсис: новое в диагностике и терапии.
8. Нутриционная терапия.
9. Актуальные вопросы развития сестринского дела в анестезиологии и реаниматологии.
10. Современные аспекты интервенционной
эндоскопической и хирургической гастроэнтерологии.
21–22 июня 2009 г. в рамках Симпозиума был
проведён освежающий курс лекций Комитета по
Европейскому Образованию в Анестезиологии
(СЕЕА) Европейского Общества Анестезиологов
(ESA) “Дыхание и грудная клетка”. Кроме того, в
рамках симпозиума состоялись сателлитное заседание,
посвящённое
90-летнему
юбилею
Архангельской городской станции «Скорой помощи», конференция хирургической службы
Архангельской области, а также 5 заседаний в фор-
мате мастер-классов и круглых столов, в которых,
кроме анестезиологов-реаниматологов, активно
участвовали врачи «Скорой помощи», хирурги,
терапевты и врачи других специальностей.
В Четвёртом Беломорском симпозиуме приняли
участие около 600 врачей из различных регионов
России (города Москва, Санкт-Петербург,
Мурманск, Тюмень, Красноярск, Екатеринбург,
Чебоксары, Нижний Новгород, Архангельская
область, Вологодская область, Республика Коми,
Республика Карелия и др.) и из ряда зарубежных
стран (Украина, Беларусь, Эстония, Норвегия,
Дания, Великобритания, Венгрия, Германия). В
качестве лекторов и модераторов симпозиума
выступили проф. А. Н. Кондратьев, проф. Э. И. Гальперин, проф. А. И. Левшанков, проф. Л. Бьертнес,
проф. К. М. Лебединский, проф. В. В. Никода, проф.
В. А. Корячкин, проф. С. А. Шляпников, проф.
Э. М. Николаенко, проф. Ж. Молнар и ещё более 20
ведущих отечественных и зарубежных специалистов. В выставке было задействовано свыше 40 фирм
– производителей медицинской аппаратуры и препаратов, в качестве генерального спонсора выступила компания «БИМК-кардио» (г. Санкт-Петербург),
главного спонсора – компания «Дельрус». В ходе
симпозиума и сателлитных мероприятий было
заслушано 176 докладов по различным научным и
клиническим проблемам, состоялся конкурс
научных работ на Беломорскую премию в области
мониторинга, в котором победили работы Ю. В. Титовой
(г.
Москва),
Г.
П.
Плотникова
(г. Кемерово), О. Г. Гусевой (г. Москва) и О. В. Новиковой (г. Москва).
Культурная программа включала концерт
Академического северного русского народного хора,
посещение картинной галереи в доме Е. К. Плотниковой в г. Архангельске и музея М. В. Ломоносова
в Холмогорском районе, а также других достопримечательностей Русского Севера.
Организационный комитет симпозиума выражает глубокую признательность всем участникам
мероприятия и приглашает российских анестезиологов-реаниматологов на «Пятый Беломорский
симпозиум» в 2013 г.
Председатель оргкомитета симпозиума
проф. Э. В. Недашковский
Председатель научного комитета симпозиума
проф. М. Ю. Киров
63
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 4
Научнопрактический журнал
«Вестник анестезиологии
и реаниматологии»
2011. Том 8, № 4
Издательский дом
«НЬЮ ТЕРРА»
Тел.: (495) 617 36 76, 617 36 25
Факс: (495) 617 36 22
Email: Julia@fiot.ru
www.fiot.ru
Исполнительный директор
В.В. Якушев
Ответственная за выпуск
Ю.Б. Бердникова
Служба рекламы
С.В. Никитина
Email: svetlana@fiot.ru
Редактор
Е.Н. Курючина
Корректор
Е.Г. Николаева
Тел.: (495) 617 36 77
Email: editor@fiot.ru
64
Оригиналмакет,
компьютерная верстка
О.А. Веселкова
Тел.: (495) 617 36 25
Формат 60 х 84/8. Бумага офсетная.
Офсетная печать.
8 уч.изд. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 450