Медведев В.Л., Мурадян А.А., Бадеян В.В

Медведев В.Л., Мурадян А.А.,
Бадеян В.В., Шахсуварян В.А.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В
АРМЕНИИ
Исто рические аспе кты. Лапароскопическая радикальная простатэктомия изменила
роль эндоскопической хирургии в урологии.[1,2] В начале 90-х годов ХХ столетия
лапароскопическая техника выполнения простатэктомии применялась лишь в немногих
крупных центрах хирургии с низким качеством абластичности выполнения операции.[3]
Guillonneau и Vallancien в 1998 положили начало всемирному интересу к
малоинвазивной хирургии
своими успехами в совершенствовании
техники
лапароскопической радикальной простатэктомии).[4] В Армении первая лапароскопическая
простатэктомия была выполнена в сентябре 2008г. при посредничестве энтузиаста
лапароскопической хирургии профессора Медведева В.Л (г.Краснодар, Россия). Золотым
стандартом лечения рака простаты в стадии Т 1-2 является радикальная простатэктомия.
Классическим доступом при данной локализации новообразований является лапаротомный.
Однако в последние годы широко дискутируется целесообразность лапароскопической
простатэктомии. Несмотря на настороженное отношение онкологов к мини-инвазивным
методикам, данный доступ получил широкое, хотя и не повсеместное распространение.
Растущее число публикаций, посвященных этому вопросу, свидетельствует о необходимости
четкого определения показаний и противопоказаний к использованию данного метода.
Описание случая и методов исследования. Больной М. 67 лет, поступил в
урологическое отделение Национального Центра Онкологии МЗ РА 21.09.08 г. с жалобами на
незначительные боли в промежности. В анамнезе: считает себя больным в течение 5 месяцев.
Обследован амбулаторно. Анализы крови и мочи без патологии. По данным УЗИ :Размеры
простаты - 6,0 Х 4,8 Х 5,1см , структура диффузно изменена, очаги повышенной эхогенности
- участки склероза, контуры четкие. Остаточная моча-130мл. Радиоизотопная
остеосцинтиграфия: Относительная активность включения индикатора выявлена во всех
суставах, однако степень активности не характерна для МТС поражения. На МР томограммах
органов и структур малого таза простата гиперплазирована, с несколько неоднородной
структурой. Дифференциация между центральной и периферической зонами справа сохранна,
а слева выявляется небольшой участок (1x1,5см) с пониженными МР-сигналами. Контуры
железы не изменены, признаков нарушения целостности капсулы не обнаружено. По данным
КТ патологического утолщения стенок мочевого пузыря нет, простата диффузно изменена,
уплотнена, контуры неровные, смазаны. Паравезикальная клетчатка не изменена, лимфоузлы
малого таза не увеличены, прямая кишка интактна. КТ-картина предполагает наличие опухолевого поражения простаты. Предоперационный уровень ПСА составил 26 нг/мл, норма <4нг/мл. Стадия заболевания Т1с, гистологическое исследование образцов, полученных при
секстантной биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования,
выявило мелкоацинарную аденокарциному в обеих долях с суммой Глисона 3+3=6.
Хирургическое пособи е. При назначении срока операции придерживались правила
проведения радикальной простатэктомии в сроки не менее, чем 6-8 недель после биопсии
простаты, с заблаговременным прекращением
приема антикоагулянтов длительного
действия, подготовкой кишечника, бинтованием нижних конечностей. Предоперационная
подготовка больных не отличалась от таковой при открытой операции. В мочевой пузырь
установлен катетер Фолея. Операция произведена в положении больного на спине, при
немного разломанном на уровне пупка операционном столе и слегка отведенных нижних
конечностях, в выраженном положении Трендэленбурга. Анестезиологическое пособие
включало комбинированную поликомпонентную анестезию - сочетание длительной
эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза. Брюшную полость пунктировали иглой
Вереша непосредственно у края пупочного кольца. После создания пневмоперитонеума через
переднюю брюшную стенку установлены троакары. Использовали 5 троакаров. Порт №1, 10
мм (периумбиликальный), установили в месте пункции иглой Вереша и использовали для
лапароскопа. К троакару подключен газ (СО2 ) и налажен пневмоперитонеум заданного
напряжения (14мм рт. ст). Под контролем зрения установлены остальные порты. Порт №2 - 5
мм, введен в области левой подвздошной ямки по среднеключичной линии. Порт №3 - 5мм
установлен по средней линии на середине расстояния между пупком и лонным сочленением
(для работы оператора). Порты №4 и №5 (5 мм) служили для работы ассистента; первый из
них установили в правой подвздошной ямке, а второй на 10 см проксимальнее его по
среднеключичной линии. При выполнении лапароскопической
простатэктомии
придерживались антеградного подхода, главной причиной такого выбора по мнению
специалистов является то, что при антеградном подходе хирург раньше начинает
контролировать сосудистую ножку предстательной железы, что обеспечивает минимальное
кровотечение и чистое операционное поле [5]. Тазовая лимфаденэктомия начата с разреза
заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артерии, продолженного
проксимально до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а дистально - до
внутреннего пахового кольца (уровень Linea terminalis pubis), где идентифицируется
семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Последние отпрепаровываны
клипированы и пересечены по ходу выполнения мобилизации легко визуализируемой
жировой клетчатки и лимфатических узлов, окружающих подвздошные сосуды. Активно
использовался ультразвуковой режущий и коагулирующий инструмент Harmonic scalpel
(Ethicon Endo-Surgery, Inc; Cincinnati, Ohio). Посредством преимущественно острой
препаровки жировая клетчатка и лимфатические узлы мобилизованы в заднемедиальном
направлении к наружной подвздошной вене, проксимально - до бифуркации подвздошных
сосудов, дистально - до уровня внутреннего пахового кольца. Далее тщательно выделены
наружная подвздошная артерия и вена. Кзади и медиально от наружной подвздошной вены
идентифицированы запирательный нерв и его сосуды, а также внутренняя запирательная
мышца, которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Затем препаровка
выполнена вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении до места
отхождения ее от внутренней подвздошной артерии. Препарат отсечен от мест его
прикрепления к дистальным отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и
дистальных отделов пупочной связки. С целью мобилизации семенных пузырьков и простаты
применен позадипузырный подход с дугообразным разрезом перитонеальной складки. После
мобилизации семенных пузырьков и смещения краниально ректосигмы тупым способом
простата отсепарована от передней стенки прямой кишки и мобилизована до верхушки.
Пубопростатические связки пересечены, дорзальный венозный комплекс лигирован и
пересечен. Шейка мочевого пузыря вскрыта, циркулярно отсечена от простаты, формирована
по типу "ракетки". Везикоуретральный анастомоз формирован с использованием 6 узловых
швов. После наложения швов в уретру введен катетер Фолея N 20 F и проведен в мочевой
пузырь. Баллончик катетера Фолея раздут до 30 мл. Анастомоз проверен на герметичность.
Свободно лежащий в брюшной полости препарат (простата и тазовая клетчатка вместе с
лимфоузлами) захвачены граспером и погружены в пластиковый контейнер, который вместе с
препаратом удален через дополнительно расширенное троакарное отверстие. В малый таз
установлены два страховых дренажа. Троакары удалены под контролем зрения, через
последний троакар произведена эвакуацию газа. Лапаропортные раны клипированы.
Результ аты. Пациент покинул блок интенсивной терапии на следующее утро после
операции. Необходимости в обезболивании наркотическими средствами не возникло.
Покинул стационар в удовлетворительном состоянии на 7 сутки при наличии умеренной
экстравазации, в связи с чем дренажи удалены на 10 – 13 сутки, а уретральный катетер - на 21
сутки после операции. Через месяц после операции жалоб со стороны органов мочевыделительной системы не пред’являл, мочеиспускание свободно, нормальной струей, отмечал
слабую эрекцию. ПСА-0,1нг/мл. Патогистологическое заключение – простатическая
аденокарцинома, Глисон 6(3+3). В образцах из краев уретры и шейки мочевого пузыря –
опухолевый рост не обнаружен. В 8 лимфоузлах, взятых с обеих сторон, метастаз опухоли не
обнаружен, гиперплазия.
Обсуждение: Есть заметные преимущества лапароскопической радикальной простатэктомии, связанные с менее агрессивным подходом:
 Существенно меньшая послеоперационная боль
 Более низкий процент ранних послеоперационных осложнений
 Короткий период реконвалесценции
 Значительно лучший косметический эффект
Это, прежде всего, связано не с лучшей техникой, а с меньшей интраоперационной
травмой. Дальнейший потенциал развития лапароскопической радикальной простатэктомии
связан с видеоэндоскопией, обеспечивающей оптимальную визуализацию анатомии зоны
предстательной железы. Это может вести к сохранению структур вокруг сфинктера, улучшить
диссекцию апекса, максимально сохранить сосудисто-нервный пучок [6,7].
Зак лючен ие. Результаты свидетельствуют о том, что радикальная простатэктомия
может выполняться лапароскопически. Лапароскопия обеспечивает превосходный обзор всех
анатомических структур таза, позволяющих выполнять прецизионно хирургические
манипуляции. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую
простатэктомию можно с полным правом считать новым эффективным и перспективным
методом лечения рака простаты.
Национальный Центр Онкологии
им.В.А. Фанарджяна
Ամփոփում
Մեդվեդև Վ.Լ., Մուրադյան Ա.Ա., Բադեյան Վ.Վ.,
Շահսուվարյան Վ.Հ.
Լապարոսկոպիկ արմատական պրոստատեկտոմիայի առաջին փորձը Հայաստանում
Հայաստանում
առաջին
անգամ
կատարված
լապարոսկոպիկ
արմատական
պրոստատեկտոմիայի արդունքները ցույց տվեցին, որ մեթոդը ապահովում է հիանալի տեսադաշտ
կոնքի խոռոչում վիրահատելու համար; այն արդիական է, կարող է դիտվել որպես շագանակագեղձի
քաղցկեղի բուժման արդյունավետ և հեռանկարային մեթոդ:
Summary
Medvedev V.L., Muradyan A.A., Badeyan V.V.,
Shahsuvaryan V.H.
The initial experience of laparoscopic radical prostatectomy in Armenia
Preliminary results show that radical prostatectomy can be performed laparoscopically.
Laparoscopy offered excellent vision of all the anatomical structures of the pelvis, permitting precise
dissection. Long-term follow-up and further studies are required to confirm and improve these
results.
Литер атур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Clayman R, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case
report. J Urol 1991;146:278-82.
Coptcoat MJ, Wickham JEA. Laparoscopy in Urology. Min Inv Ther 1992;1:337-41.
Rassweiler J, Henkel TO, Potempa DM, Coptcoat M, Alken P. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy,
adrenalectomy, and nephroureterectomy. Eur Urol 1993;23:425-8.
Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early
oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14-20.
Vallancien G, Abbou CC, Ackermann R, Alken P, Cathelineau X, Fitzpatrick J, et al. New surgical techniques in the
treatment of prostate cancer. In: Denis L, Bartsch G, Khoury S, Murai M, Partin A, editors. Prostate Cancer, 3rd
International Consultation on Prostate Cancer. Paris: Health Publications; 2003. p. 127-38.
Rassweiler J, Safi KC, Subotic D, Teber D, Frede T. Robotic and telesurgery - an update on their prosition in laparoscopic
radical prostatectomy. Min Inv Therapy 2005;14: 104-8.
Secin FP, Karanikolas N, Kuroiwa K, Vickers A, Touijer K, Guillonneau B. Positive surgical margins and accessory
pudendal artery preservation during laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol 2005;48:786-92.