На правах рукописи Христенко Анна Ивановна ДРЕНИРОВАНИЕ

На правах рукописи
Христенко Анна Ивановна
ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСЛЕ МАММОПЛАСТИКИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
14.01.17 – ХИРУРГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
учреждении «Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук
Старцева Олеся Игоревна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор
Черепанин Андрей Игоревич
Доктор медицинских наук, профессор
Гагарина Светлана Вячеславовна
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ
Защита диссертации состоится «26» марта 2013г. в 15:00 часов на заседании
диссертационного совета Д.001.027.02, созданного на базе Федерального
государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии
имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук
Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, дом 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. академика
Б.В. Петровского» РАМН
Автореферат разослан «19» февраля 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Э.А. Годжелло
2
Актуальность темы
В последние десятилетия пластическая хирургия особенно интенсивно
развивается, привлекая к себе все больший интерес со стороны общества. По
данным Американского общества пластических хирургов отмечается ежегодный
рост количества пластических операций, общее число которых в 2011 году
составило 1,579,079 операций.
В
течение
последнего
десятилетия
отмечается
неуклонный
рост
популярности пластической хирургии молочных желез. По статистике каждая
четвертая пластическая операция по эстетическим показаниям выполняется на
молочных железах, что свидетельствует о всѐ возрастающей востребованности
данного вида оперативных вмешательств.
Несмотря на положительные тенденции в развитии пластической хирургии,
процент осложнений после пластических операций на молочных железах, по
данным различных авторов, остается высоким и составляет от 6% до 30% в
зависимости от вида оперативного вмешательства (Галина Е.В., 2006; GabrielS.E.
etal., 1997; HolmichL.R. etal., 2004; BrownM.N. etal., 2005). Анализ данных
литературы показал, что неудовлетворительные эстетические результаты как
ранние, так и отсроченные наблюдаются у 18-60% пациенток (Адамян А.А.,
1990;Кузанов
Е.И.,
2008;
Плаксин
С.А.,
2010;PichaG.J.,
BatraM.K.,
2000;CloughK.B. etal., 2005;MomeniA. etal., 2005).
Решение данной проблемы видится не только в применении современных
материалов (Дирш А.В. и соавт., 2004; Лопатин В.В. с соавт., 2004; Фисенко Е.П.,
2009; Плаксин С.А., 2010), и в совершенствовании техники оперативных
вмешательств (Брусова Л.А. и соавт., 1997; Павлюченко Л.Л., 2008), но и в поиске
путей предупреждения возможных осложнений (Адамян А.А. и соавт, 2001;
Миланов Н.О., 2008). Анализ причин возникновения осложнений в исходе
пластических операций, в частности, на молочной железе, и определение
способов предотвращения их появления чрезвычайно важны, так как открывают
пути к уменьшению их количества, улучшая послеоперационные результаты и
повышая уровень удовлетворенности пациенток (Боровиков А.М. с соавт., 2007;
3
Codner M.A. etal., 2001; Lemperle G. etal., 2003;Qun Q., etal., 2005; Cheng N. etal.,
2006).
На сегодняшний день, в период интенсивного формирования специальности
«пластическая хирургия», необходима разработка не только четких алгоритмов
выполнения
операций,
но
и
определение
стандартов
по
профилактике
послеоперационных осложнений.
При выполнении увеличивающей маммопластики установка имплантата,
оказывающего компрессионное воздействие на отслоенные в ходе оперативного
вмешательства ткани, которое дополнительно усиливается использованием
компрессионного белья в послеоперационном периоде,
не гарантирует
отсутствия накопления свободной жидкости в перипротезной полости, что ведет к
развитию ряда послеоперационных осложнений и требует дополнительных мер по
их профилактике.
Так, метод дренирования после различных видов маммопластики является
методом профилактики осложнений, таких, как формирование гематомы, серомы,
которые в свою очередь могут стать причиной возникновения более поздних
осложнений, в частности, инфицирования ложа эндопротеза, образования
капсулярной контрактуры, дислокации имплантата.
Тем не менее, на сегодняшний день среди хирургов нет однозначного
отношения к применению дренирования после различных видов маммопластики
(WryeB.H. etal., 2003; GherordiniG.etal., 2006; NganP.G. etal., 2009).
Изучение особенностей проведения дренирования, на примере различных
видов маммопластики, систематизация показаний к его применению в области
пластической
хирургии
молочных
желез,
определение
длительности
дренирования, его вида и типа установки дренажа является чрезвычайно
актуальным. Поиск ответов на данные вопросы лег в основу проведенного
исследования, направленного на улучшение качества результатов проводимых
оперативных вмешательств, минимизацию числа осложнений, повышение уровня
удовлетворенности пациента результатом операции и качества его жизни.
4
Цель исследования: изучение значения дренирования после пластических
операций на молочной железе с использованием имплантатов как метода
профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов использования активного и
пассивного
дренирования
маммопластики
с
при
использованием
выполнении
различных
имплантатов
на
видов
основе
анализа
послеоперационных осложнений и частоты их возникновения.
2. Определить
зависимость
эффективности
дренирования
от
вида
маммопластики, техники операции, места установки дренажа.
3. Проанализировать качественный и количественный состав дренажного
аспирата по результатам лабораторных и ультразвуковых исследований
после маммопластики.
4. Обосновать
технические
маммопластики
с
аспекты
использованием
проведения
дренирования
имплантатов,
типа
после
дренажа,
оптимальный срок дренирования и критерии удаления дренажей.
5. Обосновать
показания
к
дренированию
в
зависимости
от
видамаммопластики.
Научная новизна
На основании впервые проведенной комплексной оценки, включающей
клинические,
лабораторные,
функциональные
методы
исследования,
продемонстрировано преимущество метода аспирационного дренирования перед
применением пассивного дренирования после выполнения различных вариантов
увеличивающей маммопластики. Доказано снижение риска формирования
послеоперационных осложнений при применении аспирационного дренирования
после маммопластики с использованием силиконовых имплантатов по сравнению
с применением пассивного дренирования.
5
Практическая значимость
На основании накопленного опыта выполнения различных видов
маммопластики с использованием имплантатов за период с 2000 по 2011 гг.
научно обоснована эффективность краткосрочного аспирационного дренирования
в предотвращении возможных послеоперационных осложнений.
Сформулированы практические рекомендации применения аспирационного
дренирования
после
увеличивающей
маммопластики.
Систематизированы
методические и технические аспекты проведения активного дренирования после
различных видов маммопластики с использованием силиконовых имплантатов.
Определены оптимальный вариант установки дренажа и сроки проведения
дренирования перипротезного пространства.
Реализация результатов работы
Основные положения, рекомендации и разработанная хирургическая
концепция применяются в практической деятельности отделения пластической и
челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на научной конференции отделения
пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского» РАМН 26 ноября 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из которых в
изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 - в международной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из
введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной
литературы,
включающего
в
себя
235
источников
как
6
отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 21 таблицу и 28
рисунков.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработани
проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положен анализ опыта применения дренирования после
выполнения различных видов маммопластики с использованием имплантатов,
проведенных в период с 2000 по 2011 гг. в отделении пластической и челюстнолицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ опыта применения дренирования после
выполнения различных видов маммопластики с использованием имплантатов.
С 2000 по 2011 гг. в отделении пластической и челюстно-лицевой
хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН было выполнено 526
операций на молочных железах по эстетическим показаниям с использованием
силиконовых имплантатов.
Все операции, включенные в исследование, выполнены в одном лечебном
учреждении, одним и тем же хирургом.
В 384 наблюдениях применили изолированное эндопротезирование
молочных желез, в 142 наблюдениях эндопротезирование сочетали с различными
вариантами мастопексии.
При выполнении изолированного эндопротезирования молочных желез
были использованы различные варианты оперативного доступа: субмаммарный,
параареолярный, подмышечный (рис. 1).
7
2%
n=8
23%
n=88
субмаммарный
параареолярный
подмышечный
75%
n=288
Рисунок 1. Распределение наблюдений в зависимости от варианта оперативного доступапри
выполнении изолированного эндопротезирования молочных желез.
Таким
образом,
преобладает
количество
операций,
при
которых
имплантациюэндопротеза выполняли через разрез в проекции субмаммарной
складки – 75% наблюдений.
Установку имплантатов при различных видах маммопластики производили
как ретромаммарно, так и ретропекторально (рис. 2).
21%
n=111
ретропекторальное
расположение имплантата
ретромаммарное
расположение имплантата
79%
n=415
Рисунок 2. Распределение наблюдений в зависимости от варианта расположения имплантата.
Большинство
операций
сопровождалось
ретропекторальным
расположением имплантата – 79% наблюдений.
В большинстве случаев мы использовали круглые текстурированные
силиконовые имплантаты одного производителя (Mentor, USA).
Для однородности групп сравнения в исследование мы включили только
пациенток с
ретропекторальной установкой круглых текстурированных
имплантатов, субмаммарным и периареолярным доступом как изолировано, так и
в сочетании с мастопексией. Таким образом, в дальнейшем изложении речь будет
идти именно об этой группе пациенток, общее количество которых составило 387
наблюдений.
8
Распределение количества операций в зависимости от вида маммопластики
представлено на диаграмме (рис. 3).
26%
n=102
изолированное
эндопротезирование
эндопротезирование с
одномоментной
мастопексией
74%
n=285
Рисунок 3. Количество и процентное соотношение различных видов маммопластики с
использованием имплантатов, включенных в исследование.
При выполнении эндопротезирования в сочетании с одномоментной
мастопексией были использованы три методики: периареолярная, вертикальная и
Т-образная мастопексия (рис. 4).
33%
n=34
48%
n=49
Периареолярная
Вертикальная
Т-образная
19%
n=19
Рисунок 4. Количество наблюдений с различными вариантами мастопексии выполненных в
сочетании с эндопротезированием молочных желез.
Из общего количества операций по увеличению молочных желез с
использованием эндопротезов, включенных в исследование, в 282 (73%)
наблюдениях
наблюдениях
маммопластика
хирургическое
(реэндопротезирование).
была
выполнена
первично,
вмешательство
Причинами
повторных
в
105
(27%)
выполняли
повторно
операций
являлись:
формирование капсулярной контрактуры различной степени (52%);разрыв
эндопротеза (4%);дислокация эндопротеза (3%);вторичный птоз молочных желез
(41%).
9
Распределение операций в зависимости от варианта маммопластики, а
также их первичного или повторного выполнения, представлено на диаграмме
(рис. 5).
57%
(n=221)
первичное
повторное
16,5%
(n=64)
17,5%
(n=68)
9%
(n=34)
эндопротезирование
эндопротезирование с мастопексией
Рисунок 5. Распределение наблюдений в зависимости от вида операции и их первичного или
повторного выполнения.
После всех операций, включенных в исследование, было применено
краткосрочное дренирование в послеоперационном периоде.
С
2000
по
2005
гг.
мы
использовали
пассивное
дренирование
послеоперационной раны – установка резиновых выпускников (полоски шириной
0,5 – 1 см из перчаточной резины) или
трубчатого дренажа (силиконовый
трубчатый дренаж типа Redon).
С 2006 г. после выполнения всех видов эстетической маммопластики с
использованием эндопротезов мы применяем активные дренажные системы
(автономная низковакуумная дренажная система закрытого типа с постоянным
уровнем разряжения и дренажной трубкой типа Ulmer).
Таким образом, в зависимости от варианта дренирования все наблюдения
были разделены на две основные группы: пассивного дренирования и
аспирационного (активного) дренирования. Процентное соотношение групп
представлено на диаграмме (рис. 6).
10
42%
n=163
пассивное дренирование
активное дренирование
58%
n=224
Рисунок 6.Распределение наблюдений в зависимости от вида дренирования.
Для удобства изложения и дальнейшего анализа полученных результатов
все наблюдения были также разделены по виду выполненной маммопластики и
повторного или первичного еѐ выполнения (рис. 7,8).
39%
(n=151)
35%
(n=134)
19%
(n=73)
активное
дренирование
7%
(n=29)
изолированное
эндопротезирование
эндопротезирование
с мастопексией
пассивное
дренирование
Рисунок 7. Распределение пациентов в зависимости от вида операции и способа примененного
дренирования.
41%
(n=159)
34%
(n=130)
17%
(n=65)
первичная
маммопластика
8%
(n=33)
повторная
маммопластика
активное дренированиепассивное дренирование
Рисунок 8. Распределение пациентов в зависимости от первичного или повторного выполнения
операции и способа примененного дренирования.
Средний возраст пациенток, включенных в настоящее исследование,
составил 33,1 год.
11
Таким образом, нами были выделены следующие группы сравнения:
1. Группа с применением аспирационного дренирования




Первичное изолированное эндопротезирование
Повторное изолированное эндопротезирование
Первичное эндопротезирование с мастопексией
Повторное эндопротезирование с мастопексией
2. Группа с применением пассивного дренирования




Первичное изолированное эндопротезирование
Повторное изолированное эндопротезирование
Первичное эндопротезирование с мастопексией
Повторное эндопротезирование с мастопексией
Среди вышеуказанных групп мы провели ретроспективный анализ,
основанный на сравнении количества осложнений и повторных вмешательств в
зависимости от варианта примененного дренирования.
В
группе
аспирационного
дренирования
нами
было
проведено
проспективное изучение эффективности данного вида дренирования.
Период
наблюдения составил три года.
Оценка
эффективности
дренирования
проводилась
на
основании
результатов следующих исследований:
 клинических (измерение объема аспирата, длительности срока
дренирования);
 лабораторных (определение клеточного состава аспирата, содержания
гемоглобина);
 инструментальных (определение количества свободной жидкости вокруг
имплантата по результатам УЗИ).
Для этого мы разделили все наблюдения с использованием аспирационного
дренирования в зависимости от следующих параметров:варианта выполненной
маммопластики; первичного или повторного выполнения маммопластики;
способа установки дренажной системы.
Во всех наблюдениях выполнены и задокументированы измерения объемов
аспирата в резервуаре дренажной системы за каждые сутки после операции до
удаления дренажей.
12
Среди пациенток, вошедших в вышеуказанные подгруппы сравнения,
случайным
образом
были
определены
фокусные
группы
наблюдений
(составляющие 50% от количества наблюдений в основной подгруппе сравнения),
в которых выполняли лабораторное исследование клеточного состава дренажного
аспирата; УЗИ контроль эффективности дренирования.
Все операции, включенные в исследование, выполнены в одном лечебном
учреждении, одним и тем же хирургом. Операции производили в соответствии с
классическими техниками эндопротезирования и мастопексии. Использовали
силиконовые имплантаты одного производителя.
В качестве пассивных дренажей мы использовали резиновые выпускники и
трубчатые дренажи типа Redon.Аспирационное дренирование выполняли при
помощи активной вакуумной системы с дренажной трубкой типа Ulmer.
При выполнении различных вариантов маммопластики мы применяли два
варианта установки дренажной системы: субмаммарный и трансаксилярный.
В обоих случаях дренаж устанавливали перед имплантацией эндопротеза
через отдельный прокол кожи троакаром в направлении из полости кнаружи.
Различной была локализация места вывода дренажной трубки и расположения ее
перфорированной части.
При трансаксиллярной установке дренажную трубку выводили в области
подмышечной впадины по среднеаксиллярной линии. Перфорированную часть
дренажной системы располагали по нижнее-латеральному краю сформированной
перипротезной полости.
В случае субмаммарной установки, выкол стилета выполняли в проекции
субмаммарной складки
на 4-5 см латеральнее
среднеключичной линии.
Перфорированную часть дренажной трубки в этой ситуации располагали по
нижне-медиальному краю эндопротеза.
Измерение объемов аспирата в резервуаре дренажной системы выполняли
утром первых суток после операции и далее каждые 24 часа до удаления
дренажей.
13
Полученный аспират из дренажей в стерильном шприце направлялся на
исследование в лабораторию биохимических исследований ФГБУ «РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского» РАМН каждые сутки до удаления дренажей для
определения качественного и количественного состава отделяемого.
В
анализируемой
BeckmanCoulterAcTDiff
жидкости
определяли
на
гематологическом
следующие
анализаторе
показатели:количество
эритроцитов (*1012/л); количество лейкоцитов (*109/л); концентрация гемоглобина
(г/л).
Далее после исследования на гематологическом анализаторе жидкость
центрифугировали в течение 10 минут (1500 оборотов/мин), надосадочную
жидкость сливали, из осадка готовили мазки.
В надосадочной жидкости определяли: количество нейтрального жира
(проба с суданомIII); концентрацию белка (г/л) биуретовым методом наборами
фирмы Diasys (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе
KoneLab60
(ThermoElectron,
Финляндия).
При
выраженном
гемолизе
анализируемой жидкости концентрация белка не определялась.
Производили окраску мазков по Лейшману.
При
микроскопии
мазков
оценивались:количество эритроцитов (густо покрывают поля зрения, покрывают
поля зрения, в большом количестве, в значительном количестве, в небольшом
количестве); количество лейкоцитов (в большом количестве, умеренном
количестве,
небольшом
количестве);лейкоцитарная
формула
(количество
лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов в процентном соотношении).
Ультразвуковые исследования выполнены в лаборатории ультразвуковой
диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН линейными
датчиками с частотой сканирования от 7,5 до 12,0 МГц.
УЗИ молочной железы проводили без предварительной подготовки в
положении сидя с запрокинутыми за голову руками. Состояние молочной железы
оценивали с помощью стандартных ультразвуковых диагностических критериев в
В-режиме. Исследование включало в себя оценку состояния имплантата,
окружающей ткани молочной железы, определение наличия свободной жидкости
14
вокруг
эндопротеза,
диагностику
гематом,
сером,
послеоперационных
инфильтратов.
Для облегчения дальнейшей обработки результатов данные исследований
вносились в индивидуальные учетные карты пациента.
Статистические методы анализа
Все результаты измерений были оценены при помощи стандартных
статистических критериев.
Статистическая
стандартных
обработка
функций
пакета
данных
программ
проводилась
Statistica
с
6.0.
использованием
При
нормальном
распределении выборки для описания показателей применяли среднее и
стандартное отклонение (среднее ± стандартное отклонение). При описании
выборки, не подчиняющейся нормальному распределению – медиана и
процентили 25% и 75% (Me [25:75]). Для анализа данных применялись
параметрические критерии - критерий Стьюдента,- непараметрические критерии:
Хи-квадрат, точный критерий Фишера, критерии Манна-Уитни, Уилкоксона,
Крускала-Уоллиса. Все иллюстрации созданы самостоятельно.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительный
анализ
осложнений
среди
групп
наблюдений
с
применением различных вариантов дренирования показал, что использование
аспирационного дренирования вдвое снижает риск возникновения осложнений в
послеоперационном периоде (рис. 9).
13,5% (n=22)
6,2% (n=14)
пассивное дренированиеактивное дренирование
Рисунок 9. Общее количество осложнений в группах активного и пассивного дренирования.
15
При этом частота формирования осложнений в группе активного
дренировании ниже при любом варианте выполненной маммопластики (рис. 10).
6,7% (n=11)
6,7% (n=11)
пассивное дренирование
4% (n=9)
активное дренирование
2,2% (n=5)
изолированное
эндопротезирование
эндопротезирование
с мастопексией
Рисунок 10. Общее количество послеоперационных осложнений в зависимости от варианта
выполненной маммопластики и вида дренирования.
По нашим наблюдениям, первичное выполнение маммопластики при любом
варианте
дренирования
способствует
повышению
и
общего
числа
послеоперационных осложнений (рис. 11).
10,4% (n=17)
4,9% (n=11)
3,1% (n=5)
1,3% (n=3)
первичная
маммопластика
пассивное дренирование
активное дренирование
повторная
маммопластика
Рисунок 11. Общее количество осложнений в зависимости от первичного или повторного
выполнения маммопластики и вида дренирования.
Наиболее частым осложнением после увеличивающей маммопластики
является формирование капсулярной контрактуры(рис. 12).
16
пассивное
дренирование
аспирационное
дренирование
0,6% 0,6%
0,4%
серома
гематома
1,6%
2,8%
капсулярная
контрактура
2,2%
9,2%
1,6%
дислокация
эндопротеза
Рисунок 12.Структура послеоперационных осложнения в группах с применением пассивного и
аспирационного дренирования.
Процент еѐ формирования особенно высок в группе с применением
пассивного дренирования перипротезного пространства (рис. 13).
9,2% (n=15)
2,2% (n=5)
пассивное дренирование
активное дренирование
Рисунок13. Общее количество наблюдений формирования капсулярной контрактуры в группах
с применением пассивного и активного дренирования.
Причем, наиболее часто капсулярная контрактура формируется после
первичного выполнения маммопластики (рис. 14).
6,7% (n=11)
2,4% (n=4)
1,8% (n=4)
0,4% (n=1)
пассивное
дренирование
первичная
маммопластика
повторная
маммопластика
активное
дренирование
Рисунок 14. Процент выявления капсулярной контрактуры в группах сравнения в зависимости
от первичного или повторного выполнения маммопластики.
17
Сравнительный анализ осложнений среди выше представленных подгрупп
позволяет заключить, что первичное выполнение маммопластики при любом
варианте дренирования сопровождается более высоким риском возникновения
послеоперационных осложнений.
Формирование гематомы наиболее часто встречается при выполнении
первичного
эндопротезирования,
после
сочетанного
выполнения
эндопротезирования молочных желез с мастопексией и при субмаммарной
установке дренажа.
Случаев развития раневой инфекции выявлено не было.
По результатам статистических расчетов, средний срок дренирования после
различных вариантов маммопластики не имеет достоверных отличий при
использовании различной техники операции (изолированное эндопротезирование
или его сочетание с мастопексией), способа установки дренажной системы,
первичного или повторного выполнения маммопластики и составляет в среднем
46±5,1часов.
Анализ результатов исследования выявил удлинение срока дренирования
при дополнении эндопротезирования различными видами мастопексии, а также
при повторном выполнении увеличивающеймаммопластики.
Подобные данные получены и по результатам измерения среднего объема
отделяемого за весь срок дренирования, который увеличивается при выполнении
эндопротезирования молочных желез в сочетании с мастопексией и при
повторном выполнении любого варианта увеличивающеймаммопластики.
Наше исследование показало, что использование субмаммарного способа
установки дренажа, также приводит к удлинению общего срока дренирования. В
случае его применения срок дренирования удлинялся до 72 часов на 13% чаще,
чем при трансаксиллярной установке дренажа, что, по нашему мнению, может
объясняться
более
эффективным
оттоком
жидкости
при
трансаксиллярномдренировании.
18
По результатам УЗИ молочных желез в послеоперационном периоде в
случае субмаммарной установки дренажа свободная жидкость вокруг эндопротеза
определяется в большем объеме, чем при трансаксиллярном дренировании.
Наибольшее скопление свободной жидкости в группе с субмаммарной
установкой дренажа отмечалось в проекции латерального края эндопротеза, что,
по нашему мнению, связано с преимущественно горизонтальным положением
пациентки в послеоперационном периоде. При трансаксиллярной установке
дренажной трубки с соответствующим расположением ее перфорированной
части, распределение свободной жидкости было равномерным по периметру
перипротезной полости.
Учитывая все указанные факты, по нашему мнению, трансаксиллярное
дренирование с расположением перфорированной части дренажной трубки по
нижне-латеральному краю эндопротеза является более эффективным после
выполнения маммопластики, как с функциональной точки зрения, так и с
эстетической, обеспечивая адекватный отток жидкости из перипротезного
пространства и минимизируя видимые рубцы.
По результатам измерений во всех исследуемых группах отмечается
достоверное уменьшение количества отделяемого от первых к последним суткам
дренирования, что подтверждено данными ультразвукового исследования
молочных желез, выполняемого каждые сутки периода дренирования. При УЗисследовании в динамике отмечалось достоверное уменьшение количества
свободной жидкости к последним суткам стояния дренажей.
Нами установлено, что при объеме аспирата за сутки менее 50 мл при УЗИ
количество свободной жидкости минимально. Данный объем отделяемого в
резервуаре дренажной системы был принят нами в качестве критерия удаления
дренажа. Проведение УЗ-контроля на следующие сутки после удаления дренажа
не выявило нарастания объема свободной жидкости вокруг эндопротеза, что
доказывает адекватность выбранного нами параметра удаления дренажа и
эффективность проводимого дренирования.
19
Нами был изучен клеточный состав дренажного отделяемого в динамике –
от первых до последних суток периода дренирования. При изучении клеточного
состава дренажного аспирата, выявлено достоверное уменьшение количество
гемоглобина и эритроцитов от первых к последним суткам дренирования.
Ни в одной из групп сравнения не было отмечено нарастания количества
лейкоцитов и нейтрофилов. Таким образом, по нашему мнению, использование
активной дренажной системы закрытого типа
с целью краткосрочного
послеоперационного дренирования после маммопластикине повышает риск
развития воспалительной реакции как в послеоперационной ране, так и в
резервуаре дренажной системы.
В ходе проведения лабораторных анализов было выявлено, что при
первичном выполнении маммопластикидренажный аспират содержит большее
количество
эритроцитов
и
гемоглобина
в
отличие
от
наблюдений
реэндопротезирования. Эти данные позволили нам предположить, что при
первичном выполнении маммопластики возрастает риск формирования гематомы
в послеоперационном периоде. Данное предположение подтверждается при
анализе осложнений – процент гематом после первичной маммопластики
достоверно выше, чем при повторном еѐ выполнении.
Полученные нами результаты подробного изучения аспирационного
дренирования, включающего измерение объѐмов аспирата, его лаборотораторные
исследования, ультразвуковой контроль эффективности дренирования,
послеоперационных
дренирования,
осложнений
доказывают
в
сравнении
положительное
с
методом
влияние
анализ
пассивного
аспирационного
дренирования на течение послеоперационного периода после выполнения
различных
вариантов
увеличивающей
маммопластики
с
использованием
силиконовых эндопротезов, заключающегося в снижении общего уровня
послеоперационных осложнений без повышения риска восходящей раневой
инфекции.
20
Анализ результатов проведенного нами исследования дренирования после
маммопластики с использованием имплантатов позволил сделать следующие
выводы:
ВЫВОДЫ
1. Сравнительный анализ осложнений среди групп наблюдений с применением
различных вариантов дренирования показал, что в группе аспирационного
дренирования
общий процент осложнений вдвое меньше, чем в группе
пассивного дренирования при любом вариантемаммопластики.
Высокий уровень осложнений в группе пассивного дренирования обусловлен
в основном высокой частотой формирования капсулярной контрактуры.
Общая частота послеоперационных осложнений выше при первичном
выполнении маммопластики.
2. Сочетание эндопротезирования молочных желез с мастопексией и повторное
выполнение маммопластики предрасполагает к накоплению большего объема
отделяемого, тем самым удлиняя срок дренирования.
Трансаксиллярная установка дренажа с расположением перфорированной
части дренажа по нижне-латеральному краю эндопротеза, обеспечивает
наиболее полную эвакуацию раневого отделяемого, по сравнению с
субмаммарной,
а
также
минимизирует
количество
видимых
послеоперационных рубцов.
3. При изучении клеточного состава дренажного аспирата выявлено достоверное
уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов от первых к последним
суткам
дренирования.
После
первичной
маммопластики
дренажное
отделяемое содержит большее количество эритроцитов и гемоглобина по
сравнению с повторным еѐ выполнением, возможно, за счет большей
травматизациеи тканей при первичном вмешательстве на молочной железе.
Увеличения количества лейкоцитов и нейтрофилов за весь срок дренирования
выявлено
не
было,
что
свидетельствует
об
отсутствии
нарастания
воспалительной реакции.
21
По результатам УЗИ молочных желез в послеоперационном периоде в случае
субмаммарной установки дренажа свободная жидкость вокруг эндопротеза
определяется в большем объеме (с преимущественным скоплением жидкости
по
латеральному
краю
эндопротеза),
чем
при
трансаксиллярном
дренировании.
4. Наиболее оправданным методом дренирования после эндопротезирования
молочных желѐз является методика трансаксиллярной установки активных
вакуумных дренажей с расположением перфорированной части дренажной
трубки по нижнее-латеральному краю перипротезной полости.
Использование активной вакуумной дренажной системы закрытого типа
обеспечивает
адекватный
отток
свободной
жидкости
из
области
перипротезного пространства, не повышая риск возникновения восходящей
инфекции.
Окончание срока дренирования определяется объемом аспирата за сутки
менее 50 мл и отсутствием свободной жидкости при контрольном УЗИ.
5. Необходимость использования дренажей после первичной маммопластики
обусловлена
повышенным
риском
формирования
гематом
в
раннем
послеоперационном периоде; при повторной маммопластике повышением
риска формирования серомы, связанной со склонностью к более длительной
экссудации раневого отделяемого при повторном вмешательстве, что также
требует адекватного дренирования.
1. Краткосрочное
маммопластики
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
аспирационное дренирование после увеличивающей
с
использованием
силиконовых
применять как эффективный метод профилактики
эндопротезов
следует
послеоперационных
осложнений.
2. После эндопротезирования молочных желез необходимо использовать
аспирационные
дренажные
системы
закрытого
типа,
исключающие
ретроградный заброс жидкости из резервуара, предупреждая тем самым
восходящий путь инфицирования ложа эндопротеза.
22
3. Трансаксиллярный способ установки дренажа после маммопластики является
наиболее
целесообразным.
Вывод
трубкивобластиподмышечнойвпадиныминимизирует
дренажной
количество
видимых
послеоперационных рубцов. Размещение перфорированнойчастидренажной
трубки
понижне-латеральномукраюсформированнойперипротезнойполости
обеспечивает адекватный отток жидкости в раннем послеоперационном
периоде после эндопротезирования молочных желез.
4. Критерием удаления дренажа считать количество аспирата за сутки менее
50мл, в среднем длительность периода дренирования - 46±5,1часов.
5. Выполнение ультразвукового исследования молочных желѐз перед удалением
дренажей
дополнительно
позволяет
определить
оптимальный
срок
дренирования.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. О.И. Старцева, А.Г. Ли, Г.Ю. Саратовцева, А.И. Христенко, Л.Г. Корниенко.
Активное дренирование при увеличивающеймаммопластике.// Тезисы Второго
(VII) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и
эстетических хирургов, Москва, Россия, 2010, с. 123-124.
2. О.И.
Старцева,
А.Г.
Ли,
А.И.
Христенко,
Ж.И.
Кузнецова.
Activetransaxillarydraininginbreastsurgeryusingimplants.// Тезисы 3rd International
Congress of the Armenian Assosiation of Plastic Reconstructive and Aesthetic
Surgeons, Ереван, Армения, 2011, с. 45.
3. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Clinical
aspects of periareolarmastopexy in conjunction with breast augmentation.// Тезисы
3rd International Congress of the Armenian Assosiation of Plastic Reconstructive
and Aesthetic Surgeons, Ереван, Армения, 2011, с. 46.
4. О.И. Старцева, А.Г. Ли, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Трансаксиллярная
установка активной дренажной системы при операциях на молочных
железах.// Сборник материалов Национального конгресса «Пластическая
хирургия», Москва, Россия, 2011, с. 180-181.
23
5. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Клинические
аспекты периареолярноймастопексии в сочетании с эндопротезированием
молочных
желез.//
Сборник
материалов
Национального
конгресса
«Пластическая хирургия», Москва, Россия, 2011, с. 176.
6. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Д.В. Мельников, Ж.И. Кузнецова, А.И.
Христенко. Клинические аспекты периареолярноймастопексии в сочетании с
эндопротезированием
молочных
желез./
Анналы
пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии, №4, Москва, Россия, 2011, с. 4452.
7. А.И. Христенко, Ж.И. Кузнецова. Необходимость дренирования после
пластических операций на молочной железе (литературный обзор).// Анналы
пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, Москва,
Россия, 2012, с. 89-95.
8. А.И.
Христенко.
Активное
дренирование
после
увеличивающеймаммопластики.// Тезисы Научно-практической конференции
«Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени — поиск
инноваций», Москва, Россия, 2012, с. 196-198.
9. Н.О.
Миланов,
Аспирационное
О.И.
Старцева,
дренирование
Ж.И.
после
Кузнецова,
А.И.
Христенко.
увеличивающеймаммопластики
с
использованием эндопротезов.// Сборник тезисов III-й Международной
конференции «Современные технологии и возможности реконструктивновосстановительной и эстетической хирургии», Москва, Россия, 2012, с. 92-94.
24