Острый герпетический стоматит

Острый герпетический стоматит
Лекцию подготовила:
доцент кафедры детской
стоматологии
Лошакова Л.Ю.
Герпес (от греческого herpes) лихорадка
Это - самая распространённая вирусная
инфекция человека, длительно
существующая в организме,
преимущественно в латентной форме.



Инфицированность взрослого населения достигает почти 100%
(Сичко К.В., 1991);
До 50% новорожденных имеют антитела (АТ) к ВПГ;
К 10-14 годам эти АТ имеют уже 70% детей, что свидетельствует о их
инфицированности (Томова Л.П., 1985).
На сегодняшний день известно восемь
типов вирусов герпеса, которыми может
заразиться человек





Лимфома Беркита
1-й и 2-й типы - вирусы
простого герпеса (ВПГ);
3-й тип - вирус ветряной оспы
(«варицелла зостер»);
4-й тип - вирус Эпштейн-Барр;
5-й тип - цитомегаловирус;
вирусы герпеса 6, 7 и 8-го
типов открыты недавно и пока
мало изучены.
Из истории ВПГ
Впервые удалось выделить вирус герпеса в 1912 году.
В 1930 году С. Andrews, E. Carmichael выявили значительное
количество здоровых лиц среди взрослого населения, в
сыворотке крови которых имелись нейтрализующие ВПГ АТ. При
этом было установлено, что повторный герпес выявляется чаще
у лиц, в сыворотке которых обнаруживаются специфические АТ.
Эти данные тогда казались необычными.
Этиологический фактор острого
герпетического стоматита (ОГС) вирус простого герпеса







инактивируется при: t = 50°С в течение
30 минут, при t = 37°С в течение 10
часов;
при t = -70°С он может длительно
сохраняться;
устойчив к повторному замораживанию
и оттаиванию;
вирус хорошо лиофилизируется в
присутствии фрагментов ткани и при
этом может сохраняться годами;
облучение УФ и рентгеновскими
лучами может разрушить вирус даже
при небольших дозах воздействия;
чувствителен к действию эфира;
спирт и другие органические
растворители, детергенты,
протеолитические ферменты,
фосфатаза и желчь являются
сильными инактиваторами.
Патогенез герпеса
Входные ворота:
•кожа
•слизистые
Вирус не преодолевает
защитные барьеры
Первичное заражение
Переход вируса в латентное
состояние
без симптомов (97%)
Размножение вируса
с острой клиникой (1-3%)
Выздоровление,
переход вируса
в латентное состояние
Реактивация вируса
Вирусоносительство
Реактивация вируса
Средства транспортировки вируса в
организме





эритроцит;
лейкоцит;
тромбоцит;
макрофаг;
собственные
средства
передвижения
Особенности слизистой оболочки
полости рта у детей до 3 лет






Тонкие кожные и слизистые покровы, поверхностный слой
их разрыхлён, клеточные реакции подавлены;
Наличие в слизистой оболочке полости рта зон
истончения эпителия, являющихся наиболее уязвимыми;
Небольшое содержание ДНК в эпителии свидетельствует о
низких резистентных свойствах слизистой оболочки
полости рта;
Тонкая и недостаточно дифференцированная базальная
мембрана слизистой оболочки полости рта является
причиной высокой её проницаемости;
Низкая дифференцировка соединительной ткани
собственного слоя слизистой оболочки также является
причиной высокой её проницаемости;
Тучные клетки представлены молодыми незрелыми
формами, имеющими переваскулярное расположение.
Особенности иммунной системы
у детей до 3 лет



Низкий уровень интерферонообразования и активности
интерферонов.
Иммуноглобулины G проходят плацентарный барьер.
Благодаря этому новорожденный обычно имеет при
рождении антитела, имеющиеся у матери. Материнские
иммуноглобулины G элиминируются к 6-9 месяцу жизни
ребёнка, а синтез собственных достигает уровня
взрослых лишь к 5-7 годам. Исключение составляют
недоношенные дети, так как иммуноглобулины G
переходят в кровь плода преимущественно в последние
недели беременности.
Иммуноглобулины А не проходят плацентарный барьер,
их уровень медленно повышается в течение первых 10-12
лет жизни.
Иммунология герпеса
Защитные
механизмы
специфические
•секреторные Ig A, IgM, IgG;
•сенсибилизированные
лимфоциты Т и В.
неспецифические
•нормальная флора полости рта;
•целостность эпителия;
•слюна;
•продукция интерферона.
Методы диагностики







клинический (90%);
иммунологический;
серодиагностика;
цитологический;
иммуноферментный анализ
(ИФА);
полимеразная цепная
реакция (ПЦР);
иммунофлюоресцентное
окрашивания мазков
эпителиальных клеток ФИТСконьюгированными
моноклональными
антителами к ВПГ.
Формы ОГС



лёгкая - характеризуется внешним отсутствием
симптомов интоксикации организма и
отсутствием продромального периода;
среднетяжёлая - характеризуется достаточно
чётко представленными симптомами
интоксикации и поражения слизистой оболочки
полости рта во все периоды болезни;
тяжёлая - характеризуется особой тяжестью
общих и местных проявлений.
Периоды развития ОГС





Инкубационный;
Продромальный (катаральный);
Период развития заболевания
(высыпной);
Угасания заболевания (эпителизации);
Реконвалесценции (выздоровления).
Продромальный период
Местные симптомы:




при появлении боли во рту дети
начинают отказываться от пищи;
усиливается саливация;
наблюдается яркая гиперемия и отёк
слизистой оболочки полости рта;
через 1-2 дня присоединяется
тотальный катаральный гингивит.
Общие симптомы:







повышается температура тела;
присутствует общее недомогание,
головная боль;
могут отмечаться боли в животе,
снижение аппетита, тошнота, рвота,
понос;
при тяжёлой форме заболевания:
бради- или тахикардия, артериальная
гипертензия, приглушение тонов
сердца;
СОЭ увеличивается до 17-30 мм/ч;
возникает лимфаденит;
чаще наблюдается лейкопения,
иногда незначительный лейкоцитоз,
лимфоцитоз и плазмоцитоз.
Период развития заболевания


на фоне отёчной и
гиперемированной слизистой
оболочки губ, нёба, щек, языка,
переходных складок маленькие пузырьки с чётко
ограниченными краями;
пузырьки располагаются
группами на (при лёгкой форме
их бывает 2-3, при тяжёлой до нескольких десятков).
афты - болезненные участки
повреждения эпителия
округлой формы, с несколько
вогнутым дном, покрытые
беловатым налётом и
окружённые красным
воспалительным ободком.
Период угасания болезни


в течение 1-2-х дней
элементы приобретают
мраморную окраску, края
их размываются,
болезненность
уменьшается.
после эпителизации
элементов явления
катарального гингивита
сохраняются в течение 12-х недель.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Первичный герпес
Рецидивы
Анамнез
отсутствие указаний на наличие
заболеваний герпесом ранее
имелось появление герпетической
инфекции на любом участке кожи
или слизистой оболочки ранее
Характер течения
заболевания
возникает остро, занимает большую
площадь, протекает
с общими
явлениями
локализованное поражение, чаще
без общих явлений, хотя могут
быть выражены неврологические
явления
Реакция
лимфатических узлов
регионарная лимфаденопатия
лимфатические узлы могут быть
увеличены
Серологическая
диагностика
титр АТ к ВПГ в сыворотке
больного в начале болезни равен
нулю, после выздоровления он
существенно возрастает
АТ к ВПГ в сыворотке больного
обнаруживаются в начале, во время
и после рецидива; титр их
существенно не изменяется.
Хронический рецидивирующий
герпетический стоматит
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Возбудитель
Локализация высыпаний на
слизистой полости рта
Наличие и локализация
высыпаний на коже
Катаральный гингивит
ОГС
Герпангина
ВПГ
вирус Коксаки группы А
на любых участках слизистой
оболочки полости рта
•на красной кайме губ,
•вокруг губ и носа
ярко выражен
•на мягком нёбе,
•дужках,
•миндалинах
отсутствуют
отсутствует
Герпангина
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Этиология
ОГС
Хронический
рецидивирующий афтозный
стоматит
ВПГ
наличие хронических
заболеваний ЖКТ
•на красной кайме губ,
•вокруг губ и носа
отсутствуют
ярко выражен
отсутствует
Реакция
лимфатических
узлов
регионарная лимфаденопатия
без особенностей
Цитологическое
исследование
нередко
удаётся
выявить
гигантские многоядерные клетки
эпителия
без особенностей
Наличие и
локализация
высыпаний на коже
Катаральный
гингивит
Хронический рецидивирующий
афтозный стоматит
Перед появлением
афты на слизистой
обнаруживается
ограниченный очаг
гиперемии, затем
некроз величиной с
булавочную головку,
потом происходит
увеличение очага
некроза.
Параллельно
формируется
инфильтрация и
гиперемия подлежащих
тканей
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Возбудитель
Локализация высыпаний
на слизистой полости
рта
Наличие и локализация
высыпаний на коже
Катаральный гингивит
ОГС
Ветряная оспа
ВПГ
вирус герпес-зостер
на любых участках слизистой
оболочки полости рта
чаще на спинке языка и на
твёрдом нёбе
•на красной кайме губ,
•вокруг губ и носа
ярко выражен
по всей поверхности тела
отсутствует
Дифференциальная диагностика
Ветряная
оспа
Опоясывающий лишай
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Возбудитель
Чаще встречается в
возрасте
Наличие и локализация
высыпаний на коже
ОГС
Везикулярный стоматит с
кожными проявлениями
ВПГ
вирус Коксаки-16 А, Коксаки В,
ЕСНО-6
от 6 мес. до 3-х лет
•на красной кайме губ;
•вокруг губ и носа
•предшкольном;
•младшем школьном
•на коже кистей рук
•на ногах
Катаральный гингивит
ярко выражен
отсутствует
Интоксикация
ярко выражена
слабо выражена
Дифференциальная диагностика
Дифференциальные
признаки
Этиология
Полиморфизм
высыпаний
Наличие и локализация
высыпаний на коже
Вид высыпаний на коже
ОГС
ВПГ
Многоформная экссудативная эритема
•инфекционно-аллергическая;
•токсико-аллергическая
ложный
истинный
на красной кайме
губ, вокруг губ и
носа
кожа тыла кистей и стоп, разгибательная
поверхность предплечий, голеней, локтевых
и коленных суставов, реже ладоней и
подошв, половых органов
пятно - пузырёк
-корочка пигментация
пятна и папулы – кокардоформный элемент;
пузырь – эрозия – корочка – пигментация;
иногда приступ МЭЭ сопровождается только
эритематозными или эритематознобулезными высыпаниями
Многоформная экссудативная
эритема
Пласты эпителия после вскрытия
подэпителиальных пузырей
Крупные кровяные корки на
нижней губе
Спавшиеся пузыри на внутренней
поверхности нижней губы
На гиперемированном основании
подэпителиальный пузырь с запавшим
центром, вокруг корочки образуется валик,
заполненный экссудатом
Инфекционный мононуклеоз
Поражение ротоглотки при
инфекционном мононуклеозе:


умеренная отечность и гиперемия
слизистой оболочки небных дужек и
небного язычка;
небные миндалины увеличены,
гиперемированы, покрыты беловатожелтым налетом
Внешний вид больного
инфекционным мононуклеозом:


увеличенные шейные лимфатические
узлы,
дыхание полуоткрытым ртом
Лечение
Общее:






активизация механизмов
организма ребенка,
участвующих в борьбе с
вирусной агрессией;
неспецифическая
иммунотерапия;
противовирусная терапия;
общеукрепляющее лечение;
гипосенсибилизирующая
терапия;
дезинтоксикационная
терапия.
Местное:





обезболивание;
гигиеническая обработка
полости рта;
применение
протеолитических
ферментов;
применение противовирусных
средств;
применение
эпителизирующих средств.
Активизация механизмов организма,
участвующих в борьбе с вирусом


антителообразование;
повышение температуры
тела.
Неспецифическая иммунотерапия
(интерфероны)
Способ применения
Название
Интерферон
человеческий
лейкоцитарный
Виферон
профилактика
лечение
по 5 капель (0,25 мл) в
каждый носовой ход 2 раза
в сутки
ампулу растворить в 1 мл стерильной воды, применять на ранней
стадии заболевания по 5 капель в каждый носовой ход через 1-2
часа не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 суток.
–
до 7 лет: по 1 свече (150 тыс. МЕ) 2 раза в день, курс 5 дней. 2
курса с перерывом в 5 дней
после 7 лет: по 1 свече (500 тыс. МЕ) 2 раза в день, курс 5 дней. 2
курса с перерывом в 5 дней
Реаферон - ЕС липинт
2 раза в неделю (1 месяц)
3-15 лет: по 250 тыс. МЕ;
старше 15 лет: по 500 тыс.
МЕ
3-15 лет:
по 250 тыс. МЕ 2 раза в сутки (3 дня)
3-15 лет:
по 250 тыс. МЕ 2 раза в сутки (3 дня)
Неспецифическая иммунотерапия
(интерфероногены)
Способ применения
Название
Циклоферон
профилакт
ика
–
лечение
детям: 1 раз в сутки за 30 мин. до еды, не разжевывая на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 сутки лечения.
4-6 лет: по 1 таблетке,
7-11 лет: по 2 таблетки,
старше 12 лет: по 3 таблетки
взрослым: 1 раз в сутки за 30 мин. до еды, не разжевывая на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки лечения
по 2-4 таблетки на прием
линимент наносят на пораженный участок 1 раз в сутки в течение 5 дней
Кагоцел
–
по 2 таблетки 3 раза в сутки (5 дней)
Амиксин
–
детям старше 7 лет 60 мг 1 раз в сутки после еды на 1, 2, 4 день от начала лечения
взрослым в первые 2 суток по 125 мг, затем по 125 мг через каждые 48 часов, курсовая доза 2,5 г (20
табл. по 125 мг)
Анаферон
детский
прием препарата следует начинать при появлении первых признаков заболевания;
в первые 2 часа принимают по 1 табл. (держать во рту до полного растворения) каждые 30 мин, затем в течение первых
суток еще 3 табл. через равные промежутки времени; со вторых суток и далее по 1 табл. 3 раза в сутки до
выздоровления;
после купирования острого состояния для профилактики осложнений - по 1 табл. 1 раз в сутки натощак в течение 8-12
дней
Неспецифическая иммунотерапия
(прочие препараты)
Название
Способы применения
профилактика
ОГС
ХРГС
детям: 1 мг в сутки в течение 10 дней
Ликопид
Иммунекс
по 5 мл 3 раза в
сутки
взрослым: за 30 мин до еды по 10 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней,
после перерыва в 3 дня курс повторяют
старше 12 лет: однократно 10 мл, затем по 5 мл каждые 2 часа в первые
2 дня, далее по 5 мл 3 раза в сутки (не более 8 недель)
суточная доза для взрослых и детей 50 мг на кг массы тела в 3-4 приема
(для взрослых 6-8 табл., для детей – 1 табл. на 10 кг массы тела)
Изопринозин
-
Галавит
-
Бобе-мугос Е
-
по 3-5 табл. 3 раза в сутки в течение 2-4 недель не менее, чем за 30 мин
до еды, не разжевывая, запивая водой
-
3 мг растворяют в 0,6 мл дистиллированной воды
сублингвально: в дозе 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 дней;
Интраназально: по 0,05-0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2-3 раза в день в
течение 2 дней, закапывать по 4-5 капель через 10-15 мин, двухдневный
курс повторяют с перерывом в 48 часов, проводят 5 курсов
Полиоксидоний
-
по 1 суппозитории ежедневно в течение 20 дней
Схеме приема Полиоксидония
Возраст
Объем препарата
Доза
до 1 года
2 - 3 капли
0,5 - 0,7 мг
1 - 3 года
3 - 4 капли
0,7 - 1,0 мг
3 - 5 лет
4 - 5 капель
1,0 - 1,2 мг
5 - 7 лет
5 - 6 капель
1,2 - 1,5 мг
7 - 10 лет
8 - 12 капель
2,0 - 3,0 мг
Противовирусная терапия
Название
Гипорамин
Способы применения
профилактика
по 1 табл. 3 раза в сутки
(5-7 дней)
лечение
детям: 3-6 лет по ½ табл. 2-4 раза в сутки;
6-12 лет – по 1 табл. 4-6 раз в сутки;
старше 12 лет – по 1 табл. 4-6 раз в сутки;
длительность лечения при легкой форме – 3-10 дней,
при тяжелой и рецидивирующем течении – 2-3 недели.
применять в течение 5-15 дней:
1-6 лет – по ½ табл. 2-3 раза в день;
6-12 лет – по 1 табл. 2-3 раза в день.
Алпизарин
-
старше 12 лет и взрослым: по 1-2 табл. 3-4 раза в день
одновременно применяют: 5% мазь на кожу (взрослые);
2% мазь на слизистые оболочки и кожу (дети)
Арбидол
2 раза в неделю (3 недели):
3-6 лет – 50 мг,
6-12 лет – 100 мг,
старше 12 лет – 200мг
применять 4 раза в сутки (5-7 суток), затем 2 раза в
неделю (4 недели) в возрасте:
3-6 лет по 50 мг; 6-12 лет по 100 мг;
старше 12 лет и взрослым по 200 мг.
Местное лечение





обезболивание;
гигиеническая обработка
полости рта;
применение
протеолитических
ферментов;
применение
противовирусных средств;
применение
эпителизирующих средств.
Обезболивание









анестезиновая эмульсия 5-10%;
тримекаин 2-5%;
пиромекаин 5% мазь;
ксилокаин 2-5%;
лидокаин 2-5%;
«Терафлю» спрей;
«Калгель» гель зубной;
«Камистад» гель;
«Цетакаин».
Применение протеолитических
ферментов для обработки афт



трипсин кристаллический
0,01г;
химотрипсин
кристаллический 0,01г;
химопсин 0,05г.
Противовирусные средства для
местного применения:





вирулицидные мази;
аномальные нуклеозиды;
аналоги пирофосфата;
прочие препараты;
индукторы интерферона.
Вирулицидные мази

оксолиновая мазь 0,25% и 3%;

теброфеновая мазь 0,5%, 2% и 5%;

флореналевая мазь 0,5%;

риодоксол 0,25% и 0,5% мазь;

бонафтон 0,05% и 0,5% мазь;

алпизарин 2% и 5% мазь.
Аномальные нуклеозиды

ИДУ;

Ацикловир;

Видарабин – мазь 3%;

Фамцикловир – 1% крем;

и т.д.
Лекарственные формы ацикловира







Ацигерпин – крем 5% (кожа);
Ацикловир-Акос – мазь 5% (кожа);
Ацикловир-Акри – мазь 5%
(кожа);
Ацикловир гексал – крем 5%
(кожа);
Ацик-офталь – мазь 5% (кожа) и
мазь глазная 3% (слизистые);
Веро-ацикловир – крем 5% (кожа
и слизистые);
Виролекс – крем 5% (кожа) и мазь
глазная 3% (слизистые);







Герпевир – крем 5% (кожа и
слизистые);
Герпекс – крем 5% (кожа);
Герпесин – крем 5% (кожа и
слизистые);
Зовиракс – крем 5% (кожа) и мазь
глазная 3% (слизистые);
Суправиран – крем 5% (кожа и
слизистые);
Цикловир – крем 5% (кожа) и
мазь глазная 3% (слизистые);
и т.д.
Аналоги пирофосфата

«Фоскарнет» 3% мазь.
Прочие препараты



Пандавир мазь 1% (кожа и слизистые);
Хелепин – мазь 5% (кожа) и мазь глазная
3% (слизистые);
Миртоплекс – мазь 10% (кожа и
слизистые).
Индукторы интерферона



Циклоферон (камедон)
5% линимент (кожа и
слизистые);
Мегосин мазь 3% (кожа) –
синтетический аналог
госсипола;
Госсипол мазь 3% (кожа).
Тыквеол
Является аккумулятором биологически
активных веществ, содержащихся в
тыкве - каротиноидов, токоферолов,
фосфолипидов, флавоноидов,
витаминов В1, В2, С, Р, РР,
насыщенных, ненасыщенных и
полиненасыщенных жирных кислот
(пальмитиновой, стеариновой,
олеиновой, линолевой, линоленовой).
Эпителизирующие средства







облепиховое масло;
масло шиповника;
Аекол;
Каратолин;
Метилурацил мазь 5-10%;
Солкосерил (мазь и желе);
Солкосерил - дентальная
адгезивная паста.
Плюсы и минусы применения
глюкокортикостероидов при лечении ОГС
«+»



выраженное
противовоспалительное
действие;
противоаллергическое;
антитоксическое действие.
«-»





иммуносупрессивное
действие;
подавление образования
интерферона и антител;
активация возбудителя;
замедление регенеративных
процессов;
хронически протекающие
«стероидоосложненные
формы» герпетического
стоматита.
Профилактика вирусных
заболеваний




Изоляция больного вирусным
заболеванием;
Профилактическое применение
пртивовирусных мазей в период
эпидемии;
Витамин С до 2,0 г в день;
Герпетическая поливакцина.
Герпетическая поливакцина
Показание:

частые рецидивы герпетической инфекции.
Противопоказания:






герпетическая инфекция в активные стадии (рецидив), вакцинацию
проводят не ранее 2-х недель после исчезновения клинических
проявлений болезни;
острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая период
реконвалесценции, вакцинацию проводят не ранее 30 дней после
выздоровления;
хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;
лейкемия, лимфома и прочие злокачественные новообразования,
поражающие лимфатическую систему;
беременность;
повышенная чувствительность.