ции почек: для начальной стадии интоксикации характерно
реклама
ции почек: для начальной стадии интоксикации характерно некото­ рое повышение функциональной активности за счет усиления по­ чечного кровотока и клубочковой фильтрации, на более поздних эта­ пах в связи с развитием токсической нефропатии функция почек значительно нарушается, могут появляться признаки азотемии. В от­ личие от токсического некронефроза, который характерен для тяже­ лых острых отравлений ХОС, в частности четыреххлористым угле­ родом, дихлорэтаном, нефропатии при хронических интоксикациях соединениями этой группы имеют относительно доброкачественное течение и, как правило, не приводят к выраженной азотемической уремии. На фоне функциональных нарушений центральной нервной си­ стемы наблюдаются различные эндокринные нарушения, в том чис­ ле наиболее частое угнетение активности коркового вещества над­ почечников, гиперфункция щитовидной железы, реже — нарушения функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для тяже­ лых форм интоксикации характерна плюригландулярная недостаточ­ ность с ведущими гипоталамическими расстройствами, гиперглике­ мией и артериальной гипертензией. Под влиянием ХОС происходят существенные изменения в кро­ ви. К ним относится анемия, которая чаще всего имеет гипохромный характер, однако в отдельных случаях приобретает черты гипопласгического процесса, в развитии которого, по-видимому, важную роль играет сенсибилизация организма указанными соединениями. Наряду с этим изменяется количество лейкоцитов: умеренная лей­ копения сопровождается относительным лимфоцитозом, эозинопенией. Снижается также количество тромбоцитов, что нередко соче­ тается с геморрагическим васкулитом. СОЭ имеет тенденцию к за­ медлению. Хронические интоксикации ХОС отличаются затяжным течением и на годы ограничивают трудоспособность. В диагностике интоксикаций этими соединениями имеет значе­ ние определение отдельных пестицидов и их метаболитов в крови и моче. Однако отсутствие параллелизма между степенью выражен­ ности интоксикации и содержанием пестицидов в биосредах сни­ жает диагностическую ценность таких исследований. Ртутьорганические соединения РОС применяются в основном для защиты посевных материа­ лов (семян) от возбудителей болезней (различные виды головни, гоммоз, фузариоз и др.). Более широким спектром действия обла­ дают комплексные ртуть- и хлорорганические пестициды, которые используются как инсектициды и фунгициды. В настоящее время перечень пестицидов, входящих в эту группу, достаточно широк: помимо этилмеркурхлорида (гранозан) 'использу55 ются препараты, содержащие в качестве действующего начала фенилмеркурбромид (агронал) и метоксиэтилмеркурацетат (радосан), применяются также меркуран, меркурбензол и меркургексан — пре­ параты комплексного действия, являющиеся смесью гранозана с хлорорганическими соединениями. Большинство ртутьорганических пестицидов относится к сильнодействующим или высокотоксичным химическим соединениям, им присущи выраженная кожнорезорбтивная токсичность и высокая стойкость к внешним воздействиям. Мно­ гие препараты этой группы летучи, наиболее опасен в связи с вы­ сокой летучестью этилмеркурхлорид, низкой летучестью обладают агронал и фенилмеркурацетат. Отравления РОС могут возникать в случаях нарушения правил работы с ними при протравливании и севе зерна. Потенциальную опасность представляют работы, связанные с транспортировкой про­ травленного зерна, выдачей его для сева и хранением на складах, а также хранение ртутьсодержащих соединений в открытом виде. Описаны случаи острых отравлений РОС людей и животных вслед­ ствие употребления в пищу протравленного зерна. Пестициды этой химической группы хорошо растворяются в жи­ рах и линидах, обладают выраженной кумуляцией. Механизм действия соединений этой группы определяется вза­ имодействием ртути с БН-группами клеточных белков, в результате чего нарушается активность основных ферментных систем, для нор­ мального функционирования которых необходимы свободные сульфгидрильные группы. Следствием этого является разнообразие изме­ нений в организме, в первую очередь при этом страдает центральная нервная система. Более выраженная токсичность органических соединений ртути по сравнению с неорганическими обусловлена, по-видимому, нали­ чием углеводного комплекса, который способствует проникновению пестицида в клеточные липоидные субстанции, в результате чего на­ рушаются метаболические процессы, снижается содержание рибо­ нуклеиновых кислот. В патогенезе интоксикаций значительную роль играют капилля­ ротоксическое и аллергенное действие РОС. Установлено, что, вза­ имодействуя с альбумином, они образуют комплексный антиген — альбуминат ртути, на который иммунокомпетентными клетками ор­ ганизма вырабатываются антитела. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы острых интоксикаций РОС. Последовательность клинических проявлений интоксикации в известной степени зависит от пути поступления их в организм. При попадании через рот нередко развитию выра­ женных симптомов отравления предшествует латентный период раз­ личной продолжительности (от нескольких часов до нескольких дней). Клиническая картина острого отравления ртутьорганнческими не56 стицидами легкой степени проявляется резкой общей слабостью, ме­ таллическим привкусом и чувством жжения во рту, тошнотой, повы­ шенным слюноотделением, головной болью, рвотой, болью в животе, поносом (со слизыо и примесью крови), сильной жаждой. Десны на­ бухают и кровоточат. Показатели артериального давления и пульса лабильны. Мышечный тонус понижен. Наблюдаются акрогипергидроз, акрогипотермия, акроцианоз. Основные проявления легкой ост­ рой интоксикации — стоматит, гингивит, гастроэнтерит и астеновегетативный синдром, причем отмечается диссоциация между низким мышечным тонусом и повышенными сухожильными рефлексами. После прекращения контакта с препаратом и соответствующего лечения все явления острой интоксикации проходят бесследно. Рань­ ше других исчезают желудочно-кишечные расстройства, позже нор­ мализуется состояние нервной системы. При интоксикации средней тяжести отмечаются гингивит и сто­ матит. Температура тела вначале субфебрильная, затем нередко зна­ чительно повышается. Развиваются тахикардия и артериальная ги­ потония. Неврологические нарушения укладываются в картину ост­ рой токсической энцефалопатии с преимущественным поражением мозжечка и ствола мозга, что характеризуется нистагмом, иптенционным тремором при выполнении пальце-носовой пробы, неустой­ чивостью в позе Ромберга. В этой стадии патологический процесс также обратим, однако в части случаев течение заболевания может приобрести рецидивирующий характер. Ухудшения провоцируются приемом алкоголя, перенесенными инфекциями и др. В этой стадии интоксикации могут развиться миалгия, артралгия. Тяжелая форма острого отравления характеризуется зрительны­ ми и слуховыми галлюцинациями, бредовым состоянием, возможно развитие шизофреноподобного психоза, эпилептиформных припад­ ков. Значительное место в клинической картине интоксикаций за­ нимают признаки поражения промежуточного мозга: нолиурия по типу несахарного мочеизнурения, резкая адинамия, анорексия с про­ грессирующим исхуданием. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы: зри­ тельный (ретробульбарный неврит с исходом в атрофию, что сопро­ вождается резким снижением зрения вплоть до полной слепоты), глазодвигательный, тройничный, лицевой, преддверио-улитковый (кохлеарный неврит со снижением слуха), блуждающий, языкогло­ точный, подъязычный. Особенно опасно вовлечение в патологический процесс ядер блуждающего нерва, что сопровождается нарушением глотания, дыхания и сердечной деятельности. С усугублением тяжести интоксикации появляются и прогресси­ руют двигательные расстройства, что обусловлено поражением спин­ ного мозга, пирамидных путей и мозжечка. Нередко страдают пери­ ферические нервы. Наблюдаются интенционный тремор, атаксия, дизартрия, у некоторых больных обнаруживаются менингеальные 57 знаки, гинеркинезы конечностей в виде плавательных движений. Иногда развивается тетрапарез с преимущественным поражением ног. Возникают атрофия мышц конечностей, расстройства поверхно­ стной чувствительности по полиневритическому типу. Клиническая симптоматика указывает на глубокое диффузное поражение нервной системы в виде энцефаломиелополипеврита или энцефалополинев­ рита. Острая интоксикация РОС может проявляться преимущественны­ ми поражениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто при этом страдают мелкие сосуды, повышается проницаемость их стенок в связи с капилляротоксическим действием ртутьорганических соеди­ нений. Отмечается также поражение мышцы сердца в виде токси­ ческого миокардита с нарушением функции проводимости и сниже­ нием сократительной способности миокарда. Описаны случаи развития токсического гепатита при остром отравлении ртутьорганическими пестицидами. Нередко в моче постра­ давших появляется белок, свидетельствующий о вовлечении в пато­ логический процесс паренхимы почек. Характерны также изменения в картине крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При попадании органических соединений ртути на кожу разви­ вается дерматит, напоминающий ожог. Э. А. Дрогичина (1968) описала клиническую картину подострых отравлений РОС, протекающих по типу энцефалопатии с преиму­ щественным поражением области гипоталамуса. Отмечена резкая адинамия вплоть до невозможности самостоятельного передвижения, атаксия, а также выраженные проявления несахарного мочеизнуре­ ния. В части случаев наблюдались симптомы, характерные для ин­ токсикаций парами металлической ртути (тремор, эретизм). Хронические отравления РОС протекают в виде более или менее очерченных клинических стадий. Для начальной стадии хронической интоксикации РОС, в частности гранозаном, характерно развитие астено-вегетативного синдрома с элементами эретизма, иногда в со­ четании с вегетативно-сенсорным полиневритом. При соответствую­ щем лечении и трудоустройстве вне контакта с ртутью развиваю­ щиеся в этой стадии изменения вполне обратимы. В случае продолжающегося воздействия пестицидов нарастают явления вегетативно-сосудистой дистонии, усиливается тремор рук, более выраженный характер приобретают вегетативные нарушения, в том числе и эретизм. Вторая стадия хронической интоксикации РОС характеризуется преимущественным поражением области гипоталамуса. В клиниче­ ской картине отмечаются расстройства спа, чувство тоски, необъяс­ нимого страха, нарушения терморегуляции, а также свойственные поражению гипоталамуса приступы вегетативно-сосудистых и веге­ тативно-висцеральных кризов, несахарное мочеизнурение, кахексия. В третьей стадии интоксикации на первый план выступают орга- нические очаговые пли диффузные нарушения нервной системы: чаще всего развивается токсический энцефалит,- реже — энцефаломиелополиневрит, изредка — энцефаломиелит. При вовлечении в токсический процесс спинного мозга поражаются преимущественно двигательные пути, возникают спастические парезы без нарушения чувствительности. Патология периферической нервной системы раз­ вивается обычно заметно позже центральных нарушений. Расстрой­ ствам чувствительности по полиневрическому типу сопутствуют в этих случаях выпадения карпорадиальных и ахилловых рефлексов, снижение мышечной силы в дистальных отделах конечностей. Тече­ ние полиневрита медленное, прогрессирующее, патологический про­ цесс в этой стадии приобретает стойкий характер. В спинномозговой жидкости снижено содержание белка и хло­ ридов, несколько повышен уровень сахара при нормальном содержа­ нии клеточных элементов и снижении давления. Наряду с развитием патологии нервной системы в клинической картине хронической интоксикации РОС могут появляться признаки токсической дистрофии миокарда, а также токсического гепатита, для которого не характерны быстрое прогрессирование и развитие желтухи. Нередко при хронической интоксикации РОС развивается гипохромная анемия, появляется анизо- и пойкилоцитоз, увеличивается содержание ретикулоцитов. Количество лейкоцитов сначала несколь­ ко увеличивается, а затем развивается лейкопения, появляются па­ тологическая зернистость в протоплазме нейтрофильных гранулоцитов и другие дегенеративные изменения лейкоцитарных элементов. Содержание тромбоцитов снижается, нарушается свертываемость крови. В большинстве случаев увеличивается СОЭ. Местное раздражающее действие РОС резко выражено, при про­ должительном контакте с ними возможно раздражение слизистой оболочки глаз, развитие блефароконыонктивита и дерматита. При отравлении гранозаном отмечаются помутнение стекловид­ ного тела, отек сетчатки в области желтого пятна, резкое снижение зрительных функций (центрального и периферического зрения, по­ казателей темновой адаптации и т. д.), гиперемия диска зрительного нерва, венозный стаз на глазном дне, снижение чувствительности роговицы. В связи со способностью РОС связываться с белками тканей и образовывать с ними комплексный антиген — альбуминат ртути воз­ можны повышенная чувствительность отдельных лиц к указанным соединениям, развитие аллергических реакций при работе с ними. , Некоторые симптомы поражения центральной нервной системы, сердца, печени, которыми проявляется хроническая интоксикация РОС, остаются на протяжении ряда лет. Выздоровление наступает очень медленно, часто после перенесенной интоксикации сохраняют­ ся нарушения речи, стволовой нистагм, парезы и параличи нижних 59 конечностей, пирамидные знаки, потеря зрения, нарушения психики, эпилептиформные припадки, диффузные изменения миокарда и па­ тология печени. Интоксикация, обусловленная попаданием РОС в организм с про­ дуктами питания, проявляется преимущественно поражением пище­ вого канала, в частности язвенным энтероколитом, вслед за которым развиваются признаки нарушения нервной системы по типу энцефаломиелополиневрита. Одним из важных показателей воздействия РОС на организм является наличие ртути в биологических средах. При интоксикациях легкой и средней тяжести ртуть определяется в крови и в моче, при этом уринарная ее экскреция, как правило, превышает 0,01 мг/л и нарастает по мере усиления интоксикации. Однако полного парал­ лелизма между тяжестью интоксикации и содержанием ртути в мо­ че нет. В случаях тяжелых интоксикаций ртуть определяется и в спинномозговой жидкости. Производные карбаминовой кислоты Соединения этой группы различны по своей структуре и объ­ единяют производные карбаминовой, тио- и дитиокарбаминовой кис­ лот. Производные карбаминовых кислот применяются в качестве средств защиты плодо-ягодных, овощных и бахчевых, зерновых и технических культур от вредителей, болезней и сорняков. Большин­ ство из используемых в настоящее время пестицидов этой группы относится к гербицидам, вместе с тем среди них есть фунгициды, инсектициды, нематоциды, зооциды и др. Соединения, входящие в эту группу, различны по физико-хими­ ческим свойствам, устойчивости к внешним воздействиям, механиз­ му и характеру действия на теплокровных животных и человека. Большинство производных карбаминовых кислот обладают малой и средней токсичностью, а также слабо выраженными кумулятивны­ ми свойствами. Наряду с этим среди них имеются и высокотоксич­ ные соединения, и препараты с выраженными кумулятивными свой­ ствами. Карбаматы неустойчивы к виешнпм воздействиям. К производным карбаминовой кислоты относятся ариловые эфи­ ры алкилкарбаминовых кислот и алкиловые эфиры арилкарбаминовых кислот (асулам, байгон, дикрезил, севин, алипур, бетанал, ИФК, хлор-ИФК, карбин). Препараты, входящие в эту группу, обладают антихолинэстеразным действием. Образующаяся при взаимодействии эфиров карбаминовой кислоты с холинэстеразой карбамилированная форма фермента в отличие от фосфорилированной легко гидролизу­ ется и восстанавливает свою физиологическую активность. Токсическое действие эфиров карбаминовой кислоты проявляет­ ся главным образом нарушением окислительных процессов и обме­ на нуклеиновых кислот. 60 Клиническая картина острых отравлений производными карбаминовой кислоты (на примере севина) характеризуется возбужде­ нием м- и н-холинорецепторов, что проявляется головной болью, го­ ловокружением, повышенной саливацией, затруднением дыхания, инспираторной одышкой, кашлем, тошнотой, фибриллярными мы­ шечными подергиваниями. При тяжелых отравлениях могут раз­ виться клонико-тонические судороги, паралич, коматозное состоя­ ние. В крови развивается лейкоцитоз, появляется токсическая зер­ нистость в нейтрофильных гранулоцитах. Активность холинэстеразы снижается на короткое время в первые часы развития интоксикации, что следует учитывать при дифференциальной диагностике отравле­ ний ФОС и производными карбаминовой кислоты. При хронических отравлениях севицом описаны явления дистиреоза (угнетение тиреоидной активности), повышение глюко- и минералокортикоидной активности надпочечников, угнетение активно­ сти половых желез. Севин обладает аллергенными свойствами, как и мпогие препараты этой группы, этим обусловлены нередкие аллер­ гические реакции кожи, органов дыхания у работающих с указан­ ными соединениями. Существенные изменения возникают в крови при длительном воз­ действии производных карбаминовой кислоты, особенно фенилкарбаматов (ИФК, хлор-ИФК, карбин, алнпур, бетанал), которые явля­ ются метгемоглобинобразователями, происходит снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, их осмотической стойкости, эритропоэтическая деятельность костного мозга повышается, что проявляется эритроцитозом. Отмечены случаи выраженной лейкопении за счет гранулоцитов, тромбоцитопении, а также гемолитической анемии. Серусодержащие карбаматы — производные тио- и дитиокарбаминовых кцслот не обладают антихолинэстеразным действием. Механизм токсического действия таких тиокарбаматов, как аведекс, диптал, ялан, тиллам, ронит, эптам, изучен недостаточно. Су­ щественное значение в клинической картине отравления этими со­ единениями имеет угнетение окислительных процессов. Острое отравление характеризуется головной болью, тошнотой, кратковременным повышением артериального давления (диптал). Хронические отравления проявляются вегетативно-сосудистыми расстройствами с тенденцией к артериальной гипертензии с интермиттирующим течением. Существенных изменений в картине крови тибкарбаматы не вызывают. К дитиокарбаматам относятся соли метилдитиокарбаминовой (карбагион), диметилдитиокарбаминовой (тетраметилтиурамдисульфид — ТМТД, цирам, фербам) и этилен-бис-дитиокарбаминовой (поликарбации, купроцин, цинеб, манеб) кислот. В токсикодинамике серусодержащих карбаматов важную роль играет влияние их на окислительные процессы, угнетение тиоловых ферментов. Дитиокарбаминовые производные обладают способностью 61 к материальной кумуляции в печени, почках, миокарде, селезенке, головном мозге и особенно в эндокринных железах. Клиническая картина легких острых отравлений производными дитиокарбаминовых кислот характеризуется общей слабостью, го­ ловной болью, повышением нейросенсорной возбудимости, тошнотой, рвотой, болью в животе, поносом, резкой общей слабостью. Указан­ ные изменения носят нестойкий характер и быстро ликвидируются но прекращении действия пестицида. Отравления средней тяжести проявляются нарушениями пищево­ го канала на фоне выраженных нейропсихических расстройств: го­ ловная боль, головокружение, общая слабость, раздражительность, сонливость или, наоборот, возбуждение, обморочные состояния, ино­ гда бред, галлюцинации. Тяжелая форма отравления характеризуется нарастающей сла­ бостью, оцепенением, напоминающим наркотическое состояние, блед­ ностью кожи, ознобом, депрессией. Постепенно развивается пара­ лич по типу полиомиелита с исчезновением рефлексов. Острое отравление наиболее широко применяемым препаратом из производных дитиокарбаминовой кислоты — ТМТД протекает в виде своеобразной вегетативно-сосудистой недостаточности в сочета­ нии с нарушениями эндокринных желез (гиперфункция щи^видной железы) и непереносимости алкоголя. Прием алкоголя вызывает при этом резкую гиперемию лица, головную и загрудинную боль. Повидимому, образующийся в процессе метаболизма ТМТД сероугле­ род приводит к угнетению оксидаз смешанной функции, что, в свою очередь, становится причиной нарушения окисления алкоголя. При более выраженной форме интоксикации развиваются гипоталамические пароксизмы с ангиоспастическими проявлениями, воз­ можны поражения периферической нервной системы — вегетативно-^ сенсорный полиневрит. У работающих с ТМТД рано снижается чувствительность рогови­ цы, отмечается тенденция к повышению офтальмотонуса. Для хронических интоксикаций производными дитиокарбамиповых кислот характерны изменения в сердце, проявляющиеся глухо­ стью тонов, тенденцией к тахикардии. Развивающаяся при этом дистрофия миокарда обусловлена, с одной стороны, непосредствен^ ным влиянием карбаматов на метаболические процессы в сердечной мышце, с другой — нарушениями в обмене биогенных аминов (сни­ жение активности моноаминоксидазы, повышение содержания серо­ тонина в сыворотке крови). Нередко проявлением хронической интоксикации дитиокарбаматами служит токсический гепатит, для которого характерно нару­ шение белковообразовательной, углеводной и пигментной функций печени (В. П. Безуглый, 1976). Патологии печени нередко сопутствуют, а иногда развиваются самостоятельно хронический гастрит, преимущественно со сниже62 иием секреторной функции желудка, а также катаральные измене ния толстой кишки. У длительно работающих с ТМТД значительно чаще, чем при работе с другими пестицидами, диагностируются гиперпластический проктит, полипоз прямой кишки (А. А. Пархомов, 1972). Определенные изменения под влиянием дитиокарбаматов претер­ певают эндокринные железы. ТМТД, манеб, цирам обладают спо­ собностью активировать функцию щитовидной железы, вызывая ее гиперплазию (М. Smith, 1953), аденому (F. Kalojanova, 1967). Сле­ дует отметить наблюдаемую в эксперименте способность карбатиона вызывать дистрофические изменения р-клеток панкреатических ост­ ровков. . Производные дитиокарбаминовых кислот (ТМТД, цинеб, цирам, полимарцин) угнетают лейкоцитопоэз, при этом нарушается проли­ ферация клеток костного мозга, снижается число незрелых, способ­ ных к делению лейкоцитарных элементов. Лейкопения развивается в первую очередь за счет уменьшения содержания нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Нередко отмечаются дегенератив­ ные изменения ядерной структуры гранулоцитов и лимфоцитов, что проявляется пикнозом, стиранием рисунка, фрагментозом ядер, про­ исходит вакуолизация протоплазмы, в нейтрофильных гранулоцитах можно обнаружить токсическую зернистость. Наряду с этим неред­ ко спижается содержание эритроцитов в крови, развивается гипохромная анемия. ТМТД и цинеб обладают тромбоцитопеническим действием. В эксперименте на животный установлено заметное снижение свертывающей активности крови под влиянием дитиокарбаматов после кратковременного первоначального повышения. Местное раздражающее действие дитиокарбаматов отчетливо вы­ ражено, что может обусловить слезотечение, раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а также дерматит. Последний нередко носит аллергический характер. Подобным действием обла­ дают и некоторые соединения из группы тиокарбаматов (авадекс). Производные хлорфенокснуксусной кислоты Соединения этой химической группы используются в качестве гербицидов, широкое применение с этой целью получили 2,4-дихлорфеноксиуксусная кислота (2,4-Д), 2-метил-4-хлорфеноксиуксусная кислота (2М-4Х), их соли и эфиры. Воздействуя на процессы окис­ лительного фосфорилирования, пестициды этой группы приводят к нарушению углеводного и других видов обмена, к потере организ­ мом богатых энергией соединений. Гербициды этой группы относят­ ся к средне- и малотоксичным веществам, им присущи слабовыраженпые кумулятивные, а также аллергенные свойства. 63 Острые отравления производными хлорфенокспуксусной кислоты характеризуются общей слабостью, жжением открытых участков кожи (лица, шеи), повышением температуры, профузным потоотде­ лением, повышенным слюноотделением, слезотечением, раздраже­ нием верхних дыхательных путей, болью в области сердца, надчрев­ ной области. В более тяжелых случаях появляются сонливость, затруднение выдоха, стеснение в груди, кратковременная потеря сознания, чувство онемения вокруг рта, слабость в конечностях. Развивается клиническая картина токсической энцефалопатии с преимущественным поражением стволовых и гипоталамических структур. В этих случаях клиническое течение интоксикации характери­ зуется вегетативно-сосудистыми пароксизмами симпатико-адреналового характера, протекающими с выраженным повышением артери­ ального давления. На ЭЭГ появляются пароксизмы 0-ритма и повы­ шение активности в билатеральных отделах мозга. Реоэнцефалографические данные указывают на высокий тонус сосудов головного мозга и снижение их кровенаполнения. При исследовании глазного дна отмечаются бледность наружной половины дисков зрительных нервов, сужение сосудов, повышение давления в центральной арте­ рии сетчатки. Наряду с неврологическими проявлениями интоксикации в кли­ нической картине ее важное место занимают изменения в сердце: боль, тахикардия, возможны нарушения ритма — экстрасистолическая аритмия; на ЭКГ отмечаются замедление внутрипредсердной проводимости, нарушение процессов реполяризации миокарда, не­ редко появляются признаки коронарной недостаточности и гипоксии миокарда. Изменения в миокарде протекают по типу токсической дистрофии или миокардита, характеризующегося упорным течением с ранним развитием мерцательной аритмии. Диспепсическим расстройствам сопутствуют нарушения кисло­ тообразующей функции желудка (повышение ее), дискинезия жел­ чевыводящих путей и желчного пузыря. В тяжелых случаях острой интоксикации развивается гепатит токсико-аллергического характе­ ра. Описаны случаи острой интоксикации, протекающей по типу са­ харного диабета (гипергликемия, глюкозурия). Неблагоприятным прогностическим признаком служит раннее развитие коматозного состояния. В картине крови при острых отравлениях производными 2,4-Д отмечается умеренно выраженная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда, наоборот, лейкопения. Актив­ ность микросомальных ферментов (оксидаз смешанной функции) понижена, что, по-видимому, играет важную роль в механизме раз­ вития артериальной гипертензии и других нарушений. Хронические отравления характеризуются исхуданием, функцио­ нальным нарушением центральной нервной системы, суб- и атрофи­ 64 ческими изменениями слизистой оболочки верхних дыхательпых пу­ тей, диффузным бронхитом, перибронхитом, а при длительном воз­ действии производных хлорфеноксиуксусной кислоты — развитием пневмосклероза. Нередко в патологический процесс вовлекается миокард (токси­ ческая дистрофия), рано возникают нарушения функции печени, позже развивается токсический гепатит. Характерны изменения кро­ ви: гипохромная анемия, лейкопения, снижение содержания ЯН-групп. В первые месяцы работы с производными хлорфеноксиуксусной кислоты отмечается зуд кожи, появление папулезной сыпи на от­ крытых участках ее. Цнансодержащие соединения К пестицидам этой группы относятся цианплав (или черный цианид), дитианон (или делан), цианамид кальция; свободный циан­ амид, которые используются в основном как дефолианты, а также применяются как фумиганты. Синильная кислота и ее соединения легко всасываются через сли­ зистые оболочки дыхательных путей и пищевого канала, слабее — через кожу. Большинство ее производных относится к высокотоксичным со­ единениям. Основное значение в патогенезе интоксикаций циансодержащими соединениями имеет угнетение активности цитохромоксидазы — же­ лезосодержащего фермента, окисляющего цитохромы. Высокая чув­ ствительность этого фермента к цианистым соединениям определя­ ется активной связью радикала СК с трехвалентным железом, вхо­ дящим в состав цитохромной системы Варбурга, в результате чего нарушается усвоение молекулярного кислорода тканями (процесс переноса электронов с субстрата на кислород, в митохондриях на­ капливаются протоны и электроны, тормозится система биологиче­ ского окисления во всех органах и тканях). Следствием этого явля­ ется прекращение образования макроэргических фосфорных соеди­ нений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов. Цианиды блокируют конечную стадию переноса электронов на уровне цитохромов а и аз. Причем цианиды реагируют в основном с цитохромом аз и лишь частично с цитохромом а. Сохранившуюся окислительную активность принято называть цианрезистентным дыханием. При стремительно развивающейся ин­ токсикации цианрезистентное дыхание не может обеспечить выжи­ ваемость, однако при замедленном развитии отравления значение его может возрастать. з 3— 227 65 В настоящее время установлено, что синильная кислота и ее производные помимо блокады цнтохромоксидазы, играющей веду­ щую роль в развитии интоксикации, подавляют активность около 20 различных ферментов, в том числе декарбоксилазы, снижают чув­ ствительность сердечно-сосудистой системы к ацетилхолину и адре­ налину. Таким образом, при отравлении синильной кислотой и ее произ­ водными развивается состояние, при котором артериальная кровь, насыщенная кислородом, проходя через ткани в венозную систему, почти не отдает кислород тканям, так как они лишены способности его утилизировать. Развивается тяжелое кислородное голодание, не­ смотря на то что клетки тканей находятся в условиях оптимального кислородного снабжения. При быстрой интоксикации компенсаторные и гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают получить необходи­ мое развитие, и гибель наступает в результате блокады основного пути образования энергии — тканевого дыхания. Первоочередное поражение центральной нервной системы при острых и хронических интоксикациях производными синильной кис­ лоты объясняется тканевой гипоксией. Не исключается также не­ посредственное токсическое действие цианидов на нервные клетки. Повышенная чувствительность центральной нервной системы к воз­ действию цианидов определяется, с одной стороны, значительной напряженностью окислительных процессов в ней, с другой — интен­ сивностью кровоснабжения мозга и, следовательно, поступлением их в головной мозг. Влияние цианидов па сердечно-сосудистую систему обусловлено сложным патогенетическим механизмом: гистотоксической гипоксией в связи с угнетением активности цнтохромоксидазы и других фер­ ментных систем, а также снижением чувствительности сердечно-со­ судистой системы к ацетилхолину и адреналину. Все это является причиной длительного сохранения функциональной неполноценно­ сти сердечно-сосудистой системы у перенесших отравление циани­ дами. Характерное влияние цианидов на гемоцитопоэз обусловлено как рефлексами с химиорецепторов сонных артерий (сокращение селе­ зенки, выброс эритроцитов, рефлекторное усиление гемоцитопоэза), так и их прямым влиянием на костный мозг (вначале — стимули­ рующее, а с развитием интоксикации — угнетающее кроветворение). В начале развития острой интоксикации в результате возбуждения химиорецепторов наблюдается стимуляция и учащение дыхания, а затем — угнетение дыхательного центра, урежение, патологические формы и остановка дыхания. При воздействии цианистых соединений возможно развитие ост­ рой и хронической формы интоксикации. Острая форма имеет либо молниеносное, либо замедленное тече­ 66 ние. Молниеносное течение возникает при одномоментном попада­ нии большого количества цианидов, чаще ингаляционным путем. Различают 4 стадии развития острой интоксикации: начальных явлений, одышки, судорожная, паралитическая (асфиксическая). В стадии начальных явлений отмечаются жалобы на горечь, при­ вкус горького миндаля, металлический вкус во рту, чувство онеме­ ния языка, головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость, сердце­ биение, боль в области сердца. Может быть выражено раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, отмеча­ ется гиперемия лица, шеи, иногда кожи верхней половины туло­ вища. Клиническое выздоровление возможно в течение 2—3 сут. В стадии одышки наряду с общими явлениями интоксикации наблюдаются резкое возбуждение дыхания, чувство стеснения в гру­ ди, усиливаются боль в области сердца как следствие тканевой ги­ поксии, изменения коропарного кровотока в результате прямого действия пестицида и нарушения нервно-вегетативных экстракардиальных влияний. На электрокардиограмме отмечаются явления ост­ рой коронарной недостаточности, нарушение ритма (синусовая арит­ мия, а —у-ритм, интерференция с диссоциацией). Интервал ниже изолинии, зубец Т низкий, двухфазный. При развитии инток­ сикации дыхание постепенно замедляется, становится более глубо­ ким, может наступить потеря сознания. Несмотря на значительное нарушение функции дыхания и сер­ дечной деятельности, явления цианоза отсутствуют. Кожа и види­ мые слизистые оболочки имеют розовую окраску. Артерио-венозная разница по кислороду приобрбтает чрезвычайно низкое значение, артериальная и венозная кровь насыщены оксигемоглобином, ги­ поксия носит гистотоксический характер. В судорожной стадии развиваются клонико-тонические судороги, переходящие в тонические. Мышечный тонус резко повышен. Ды­ хание аритмичное, поверхностное, во время судорог прекращается, однако насыщение крови кислородом не претерпевает изменений, по­ этому цианоз отсутствует. Пульс аритмичный, замедленный, может развиться предсердно-желудочковая блокада. Наблюдаются мидриаз, экзофтальм. Развитие паралича блуждающего нерва, сосудодвигательного центра в паралитической стадии отравления приводит к падению артериального давления, учащению сердечного ритма. Мышечный тонус снижается. В результате паралича дыхательного центра оста­ навливается дыхание, сердечная деятельность прекращается не­ сколько позже, иногда через 8 мин. Розовая окраска кожи и слизи­ стых оболочек длительное время сохраняется и в постагональный период. Изменения в крови, печени и почках нестойкие и носят обрати­ мый характер. 3* 67 Отдаленные последствия острой интоксикации синильной кис­ лотой определяются степенью и длительностью тканевой гипоксии и возникающими при этом структурными изменениями в централь­ ной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной системах. В резуль­ тате может развиться постинтоксикационная хроническая энцефало­ патия, возможно развитие центральных парезов и параличей. Изменения в миокарде трактуются как результат возникших под влиянием кислородного голодания ишемических очагов. Отмечается высокая функциональная лабильность дыхательного центра, быстрая его истощаемость при повышенных функциональ­ ных нагрузках. Хронические отравления циансодержащими пестицидами харак­ теризуются общей астенизацией, вегетативно-сосудистой дисфункци­ ей с артериальной гипотонией, раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, дизурическими явлениями. В тя­ желых случаях возможно развитие токсической энцефалопатии, ге­ патита, миокардиопатии. В крови нарастает количество эритроцитов и гемоглобина. Нередки поражения кожи (дерматит, крапивница). Естественное обезвреживание цианистых соединений осуществля­ ется главным образом путем связывания с аминокислотами и белка­ ми, содержащими БН-группы (глютатионом, цистеином и др.). В ре­ зультате образуются соединения циана с серой — роданиды, кото­ рые выделяются с мочой и калом. В свободном виде цианиды выделяются через легкие, придавая запах горького миндаля выды­ хаемому воздуху. Нитро- и хлорпроизводные фенола К нитропроизводным фенола относятся динитроортокрезол (ДНОК), нитрафен, каратан, к хлорпроизводным фенола — пентахлорфенолат натрия и акрекс. Большинство пестицидов этой группы является высокотоксичными соединениями и используются в каче­ стве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов и акарицидов. Пестици­ ды этой группы могут поступать в организм через органы дыхания, пищеварительную систему и легко всасываются через неповрежден­ ную кожу. Нитропроизводные фенола обладают малой летучестью, не гидролизуются, активность их в кислой среде выше, чем в ще­ лочной. В организме нитрофенольные соединения подвергаются быстрому превращению в менее токсичные вещества, которые выво­ дятся с мочой и калом. Хлорпроизводные фенола более летучи, обладают выраженным местным раздражающим действием на кожу и слизистые обо­ лочки. Механизм токсического действия соединений этой группы заклю­ чается в разобщении процессов окислительного фосфорилирования, потере богатых энергией соединений (АТФ), что сопровождается 68 значительным повышением основного обмена, температуры тела и потерей массы тела (Е. Н. Буркацкая, 1974). Легкая форма острой интоксикации проявляется общей сла­ бостью, сонливостью, звоном в ушах и головной болыо, головокру­ жением, диспепсическими явлениями, зудом и жжением кожи, рез­ кой потливостью. Пострадавшие эйфоричны, артериальное давление понижено, снижен суточный диурез. В случаях острых интоксикаций с тяжелым течением появляются психомоторное возбуждение, чувство страха, жажда, тошнота, рво­ та, коликоподобная боль в животе, диарея, тахикардия, аритмия, повышается артериальное давление, дыхание становится частым, поверхностным, температура тела повышается до 39—40 °С. К ука­ занным признакам вскоре присоединяются профузное потоотделе­ ние, обезвоживание, цианоз. Артериальное давление падает. В наи­ более тяжелых случаях развиваются коллапс, коматозное состояние, тонические судороги. Смерть наступает при. отеке легких и мозга. В крови снижается содержание гемоглобина, повышается уро­ вень метгемоглобина, ретикулоцптов, появляются тельца Гейнца, за­ тем развивается лейкопения, увеличивается количество билирубина, остаточного азота и мочевины. При значительной потере жидкости может возрастать количество эритроцитов в периферической крови. Хроническая интоксикация характеризуется развитием астении или вегетативно-сосудистой дистопии, токсической дистрофии мио­ карда, бронхита, гепатита, протекающего, как правило, с желтухой, патологии почек. Развивается гемолитическая анемия, в крови сни­ жается содержание гемоглобина, эритроцитов, повышается количе­ ство ретикулоцитов и лейкоцитов, возрастает СОЭ, увеличивается содержание билирубина. Нитрафен и хлорпроизводные фенола обладают выраженным местным раздражающим действием, вызывая на открытых участках тела дерматит в виде макулопапулезной и уртикарной сыпи. Не исключена возможность патологии кожи аллергического характера. Нитропроизводные фенола (ДНОК) вызывают ксантопротеиновую реакцию, в результате чего кожа, волосы, конъюнктива окраши­ ваются в желтый цвет. Для диагностики интоксикаций нитро- и хлорпронзводиыми фе­ нола важное значение имеет определение исходных соединений или продуктов их метаболизма (нитро- и амипопроизводпых) в крови и моче. Мышьяксодержащие соединения Применение мышьяксодержащих пестицидов, относящихся к высокотоксичным, персистептным соединениям, резко ограничено. Исключение представляет арсенат кальция, который используется в борьбе с хлопковой совкой. 69 Соединения мышьяка блокируют сульфгидрильные группы фер­ ментов и образуют с ними стойкие токсичные комплексы. Мышьяк нарушает углеводный, жировой обмен и тканевое дыхание. В пато­ генезе интоксикаций мышьяком имеют значение капилляротоксиче­ ский и гемолитический эффекты, а также выраженное раздражаю­ щее действие на кожу и слизистые оболочки. Арсенат кальция об­ ладает выраженными кумулятивными свойствами, проникает через гематоэнцефалический барьер. Острая интоксикация мышьяком и его соединениями может про­ являться тремя формами в зависимости от пути поступления яда в организм, его дозы и чувствительности организма. При поступлении через органы дыхания отравление проявляет­ ся резко выраженным раздражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и глаз (резь в глазах, слезотечение, чихание, выделения, иногда кровянистые, из носа, кашель, кровохарканье), болью в груди, повышением температуры тела. Иногда присоединя­ ется арсеникальный дерматит в виде папулезных высыпаний, лока­ лизующихся преимущественно в подмышечных ямках, на внутрен­ ней поверхности бедер и на половых органах. Желудочно-кишечная форма острой интоксикации развивается непосредственно либо спустя некоторое время (1—2 ч) после по­ падания пестицида в пищеварительную систему. Появляются метал­ лический привкус и жжение во рту, зеве, затруднение и боль при глотании, резкая боль в животе, неукротимая рвота, понос. Рвотные массы приобретают зеленоватую окраску из-за присутствия соедине­ ний мышьяка, испражнения в виде рисового отвара с примесью кро­ ви. Потеря жидкости приводит к резкому обезвоживанию организма, нарастают общая слабость, головокружение, снижаются температу­ ра тела и артериальное давление, развивается коллапс, могут по­ явиться судороги в икроножных мышцах, уменьшается мочеотделе­ ние вплоть до анурии. Желудочно-кишечная форма острого отрав­ ления нередко заканчивается летально. При попадании в организм большого количества мышьяка мо­ жет развиться паралитическая форма интоксикации без возникнове­ ния желудочно-кишечных расстройств. Резкая слабость, сонливость, головокружение, мышечные подергивания быстро сменяются упад­ ком сердечной деятельности, коматозным состоянием с судорогами. Смертельный исход обычно наступает в 1-е сутки. Если пострадав­ ший остается жив, сохраняются тяжелые диффузные поражения нервной системы в виде токсической энцефалопатии (нарушение ре­ чи, координации, эпилептиформные судороги или гиперкинезы по типу хореи, ослабление памяти, психозы), энцефаломиелополиневрита. Мышьяковый миелополиневрит характеризуется выраженным болевым синдромом, распространенностью и симметричностью раз­ вития параличей, амиотрофией, вторичными контрактурами. Хроническая интоксикация характеризуется полиморфной кли­ 70 нической симптоматикой. Патогпомоничными признаками ее служат прогрессирующее исхудание, мышьяковая меланодермия, гиперкера­ тоз ладоней и подошв, выпадение волос, экзема, опоясывающий ли­ шай, изъязвления кожи, нарушение роста ногтей, ломкость и попе­ речная исчерченность их, воспаление ногтевого ложа, возможно раз­ витие рака кожи. Нередко при хронических интоксикациях стра­ дает система крови, гемолитическая или гиперхромная анемия со­ провождаются лейкопенией, иногда агранулоцитозом, полиглобулией. В патологический процесс может вовлекаться печень, развивается токсический гепатит иногда с исходом в цирроз печени. При хронических интоксикациях арсенатом кальция часто на­ блюдаются признаки токсической энцефалопатии (нарушение памя­ ти, речи, психозы) и полиневритов с выраженными корешковыми симптомами и поражением боковых и передних рогов спинного мозга. Соединения мышьяка могут быть выявлены в крови, моче, кале, волосах и ногтях пострадавших. Фторсодержащие соединения Входящие в эту группу вещества обладают различной токсич­ ностью: глифтор относится к сильнодействующим, кремпефтористый натрий — к высокотоксичным и трефлап — к малотоксичным. Они применяются в качестве зооцидов (глифтор), гербицидов (трефлан) и дефолиантов (кремнефтористый натрий). В механизме токсического действия фторсодержащих пестицидов существенное значение имеет угнетение активности ряда фермент­ ных систем (аденазинтрифосфатазы, холинэстеразы, амилазы и др.), вследствие чего нарушается тканевое дыхание. Все фторсодержащие соединения обладают выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки и кожу. Острые отравления при попадании пестицидов ингаляционным путем проявляются раздражением верхних дыхательных путей (ост­ рый ринофарингит, ларингит, трахеит) и слизистой оболочки глаз (острый конъюнктивит). В тяжелых случаях поражаются бронхо­ легочный аппарат (острый бронхит и бронхопневмония) и централь­ ная нервная система: затемнение сознания, бред, судороги. При по­ падании пестицидов этой группы в пищеварительную систему отрав­ ление проявляется в основном признаками острого гастроэнтерита (жидкий стул с примесью крови). Для клинической картины хронических интоксикаций фторсо­ держащими соединениями характерны функциональные нарушения центральной нервной системы — астено-вегетативный синдром, вегетатативно-сосудистая дистония с артериальной гипотонией, па фоне которых развиваются субатрофический ринит, ринофарингит с изъ­ язвлениями слизистой оболочки носа, нередко — перфорацией носо­ 71 вой перегородки. Частым проявлением хронического отравления слу­ жит диффузный бронхит с астматическим компонентом. Наряду с этим развивается токсическая дистрофия миокарда, нарушается функциональное состояние печени п мочевыводящих путей (альбу­ минурия, микрогематурия). При длительном контакте с фторсодер­ жащими соединениями может развиться флюороз — системное пора­ жение костей, надкостницы, связочного аппарата, зубов и десен. Важное диагностическое значение имеет определение повышенного содержания фтора в крови, моче и зубной эмали. Медьсодержащие соединения Препараты, содержащие соединения меди (медный купорос, бордосская жидкость, основная сернокислая медь, купронафт, хлорокись меди) обладают средней токсичностью для человека. В меха­ низме токсического действия медьсодержащих соединений имеет вначение местнораздражающее действие на слизистые оболочки ды­ хательных путей, пищеварительной системы, глаз. В организме со­ единения меди образуют с тканевыми белками альбуминат меди. При попадании препаратов меди в дыхательные пути развивает­ ся* «меднопротравная» лихорадка, которая протекает с резким по­ вышением температуры, ознобом, разбитостью, болыо в мышцах ко­ нечностей, тахикардией, артериальной гипотонией. Обычно эти изме­ нения дополняются раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и бронхов, носовыми кровотечениями, приступо­ образным кашлем, иногда диспепсическими расстройствами, схват­ кообразной болыо в животе. Патогенез «меднопротравной» лихорадки определяется некрозом эндотелия легочных альвеол, обусловленным местным действием со­ единений меди, и всасыванием продуктов денатурации белка. Заболевание завершается обильным потоотделением, выздоров­ ление наступает через несколько дней. В клинической картине отравлений, обусловленных попаданием медьсодержащих пестицидов через пищеварительную систему, на передний план выступают диспепсические расстройства (обильное слюноотделение, тошнота, рвота), им сопутствует неприятный ме­ таллический привкус во рту, схваткообразная боль в животе, понос с примесью крови в кале. Стул нередко приобретает черную окрас­ ку. При тяжелых формах отравления могут развиться токсическая гепатопатия, гемолитическая анемия, гематурия, диффузный некро­ тический нефроз. В крови увеличивается содержание гемоглобина и эритроцитов, отмечается лейкоцитоз с токсической зернистостью в нейтрофильных гранулоцитах. При попадании препаратов меди на кожу развиваются дерматит, экзема. Волосы, кожа лица и слизистые оболочки окрашиваются в зеленый, з ел е нова то-ж сл т ы й или зеленовато-черный цвет. 72