Критическая ишемия нижних конечностей

реклама
Критическая ишемия нижних
конечностей
Д.м.н. И.А.Ерошкин
Термин "критическая ишемия
конечностей" (critical limb ischemia)
впервые ввел P.R.F. Bell в 1982 году
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ
ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- постоянная боль в покое,
требующая обезболивания в течение
2 нед и более, с лодыжечным давлением,
равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или
пальцевым давлением, равным или
меньшим 30 мм рт. ст.
- трофическая язва или
гангрена пальцев или стопы при
таких же показателях
систолического артериального
давления
Из: Европейский Консенсус по критической ишемии, 1992
«Критическая ишемия конечности –
дисбаланс между обеспеченностью
кислородом и запросами тканей для
поддержания жизнеспособности в
состоянии покоя».
TASC , 2000
«Термин
критическая
ишемия
конечности используется по отношению к
пациентам с ишемическими болями
покоя,
трофическими
язвам
или
гангреной, возникшими в связи с
доказанным
окклюзионными
поражениями артерий».
TASC II, 2007
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ В РФ
На 10.08.2010 численность населения
в РФ составляла 141 903 979 человек
КИНК встречается у 500-1000
пациентов на 1 млн. населения в год
В России выполняется ежегодно 28–
30 ампутаций на 100 000 человек
40–50% от числа всех ампутаций
сосудистого генеза
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным
впервые в жизни; тыс. человек)
(Данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата)
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ В РФ
На 10.08.2010 численность населения
в РФ составляла 141 903 979 человек
Сахарный диабет повышает риск
развития заболевания
периферических артерий в 4 раза
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Больных сахарным диабетом ≈
4000000 человек
Распространенность СДС в России
составляет 6% от больных сахарным
диабетом
Частота ампутаций - 6,4%
Из них высоких ампутаций до 60%
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным
впервые в жизни; тыс. человек)
(Данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата)
РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
IV
III
IIб
IIa
I
0
Критическая ишемия
РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
(Вариант I)
IV
III
IIб
IIa
0
Критическая ишемия
РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
(Вариант II)
IV
Критическая ишемия
III
IIб
IIa
0
Диабетическая
нейропатия
Травм
а
РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
(Вариант III)
IV
Критическая ишемия
III
IIб
IIa
0
Диабетическая
нейропатия
Травм
а
КЛАССИФИКАЦИИ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ
В КЛАССИФИКАЦИЯХ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Автор
классификации
Год
Особенности
Степени/стадии критической
ишемии
Fontaine R.
1954 4 степени
ишемии
Покровский
А.В.
1979 Выделение III ст. – ишемическая боль
степени
покоя
IIа, IIб
VI ст. - трофические
расстройства и гангрена
Европейский 1992 Выделение
консунсус по
степени
КИ
IIIа, IIIб, с
диабетом и
без него
III ст. – ишемическая боль
покоя
VI a, VIb ст. - трофические
расстройства/ гангрена
IIIa, IIIb - ишемическая
боль покоя (различия по
АД на НК)
VI ст. - трофические
расстройства и гангрена
ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ
В КЛАССИФИКАЦИЯХ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Автор
классификации
Год
Особенности
Степени/стадии критической
ишемии
Спиридонов
Н.А., НЦССХ
им. Бакулева
2004
Выделение
стадий 2a,б,
3а,б, 4а,б
3а, 3б – боли в покое (по АД на
НК с диабетом и без него)
4а, 4б – трофические нарушения
(по признаку перспективы
сохранения голеностопного
сустава - опорной функции
конечности)
Rutherford
R.B., Becker
G.J.
1991
Выделение 3
классов, 6
степеней
ишемии
2 класс 4 ст. – ишемическая боль
покоя
3 класс 5,6 ст. – малая потеря
ткани, язва, ограниченная
гангрена/большая потеря ткани
выше метатарзального уровня
ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
бледная, холодная
конечность,
язва/гангрена
отсутствие
периферической
пульсации
+ сахарный диабет =
синдром диабетической
стопы - инфекция, язва и/или
деструкция глубоких тканей,
связанная с нарушением нервной
системы и снижением
магистрального кровотока в
артериях нижних конечностей
различной степени тяжести
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТРАНСКУТАННАЯ ОКСИМЕТРИЯ (ТсPО2)
В 1951 году впервые выполнено определение pO2 в
коже.
M. Baumberger и R. Goodfriend
В 1978 году доказано значительное снижение
ТсрО2 при поражении периферических артерий
нижних конечностей.
A. Tonnesen
TCM-4
(Radiometer Copenhagen, Denmark)
Измерение ТсPО2 с помощью
электрода типа Clark
ТРАНСКУТАННАЯ ОКСИМЕТРИЯ (ТСPО2)
позволяет оценить функциональное состояние
сосудистой системы (наличие адекватного
коллатерального кровотока),
определить степень ишемии тканей,
сделать правильный выбор между консервативным и
оперативным методом лечения,
прогнозировать возможность заживления язвенного
дефекта.
Факторы влияющие на уровень TcPO2
Проходимость магистральных
артерий конечности
Состояние мягких тканей в
!!! Отек и воспаление мягких тканей
области измеререния
Функция внешнего дыхания
Вычисление регионарногоперфузионного индекса
(РПИ) функция крови
Кислород-транспортная
по E.Hauser
Сократительная способность сердца
Методика определения регионарногоперфузионного индекса (РПИ)
РПИ=
ТсPО2 бедро (голень, стопа)
Х
ТсPО2 грудина
100
%
Уровень TcPO2 <34 мм рт.ст. – необходима
реваскуляризация;
При уровне TcPO2 = 34 <40 мм рт.ст. - сохраняется
значительная вероятность ампутации без
реваскуляризации;
При TcPO2 > 40 мм рт.ст. - сохранение конечности зависит
от характера поражения тканей стопы.
Сегментарное АД и ПЛИ
Нормальный
ЛПИ
1,0
120
Ненормальный
ЛПИ
0,6
120
164
160
148
116
140
98
120
72
Пальцевое АД и ППИ
Нормальные показатели
АД на артерии I пальца > 30 мм Hg;
пальце-плечевой индекс > 0.6
Имеются признаки ишемии
пальце-плечевой индекс < 0.6
АД на артерии I пальца < 30 мм Hg
Лазерная допплеровская
флоуметрия
ЛДФ является современным информативным
методом, дающим возможность исследователям и
практическим врачам измерять кровоток в
микрососудах у человека
Лазерная допплеровская
флоуметрия
Метод позволяет оценить:
компоненты тонуса микрососудов
на основе величин амплитуд
колебаний микрокровотока
(эндотелиально-зависимый
компонент тонуса, нейрогенный
тонус, миогенный тонус);
показатель шунтирования.
Лазерная допплеровская
флоуметрия
При выполнении
функциональных проб метод
позволяет оценить:
эндотелиальную секрецию NO;
нейрогенную регуляцию;
миогенную эндотелийнезависимую регуляцию;
состояние венозного оттока;
состояние артериального
притока.
При лодыжечном давлении <50 мм рт.ст. только в 17% ишемия
конечностей классифицирована как «критическая»;
При добавлении измерения пальцевого давления или транскутанной
оксиметрии в 63% ишемия конечностей классифицирована как
«критическая»;
Комбинация измерения пальцевого давления и PtcO2 дала точность
определения критической ишемии в 71% .....
Диагностика критической ишемии должна быть
комплексной !
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОДКЛАССИФИКАЦИЯ
СТЕПЕНИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Выраженность степени ишемии можно оценить одним
из трех способов:
Наличие/Отсутствие;
По некоторой форме субъективного ранжирования
(типа «Нет», «Слабо выраженный», «Умеренный»,
«Тяжелый»); или
Некоторыми средствами объективной оценки
кровоснабжения тканей (например: ПЛИ, ППИ,
Tcp02).
Boulton J.M. et al. The foot in diabetes. 2005
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОДКЛАССИФИКАЦИЯ
СТЕПЕНИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Степень 1: Нет клинических признаков ишемии нижних конечностей при этом:
определяется пульсация на АТС и ЗББА
ПЛИ > 0.9 и < 1,1;
пальце-плечевой индекс > 0.6;
TcpO2 > 60 мм Hg
Степень 2: Имеются признаки ишемии, но без критических проявлений:
Перемежающаяся хромота;
ПЛИ < 0.9 но с давлением на уровне лодыжки > 50 мм Hg;
пальце-плечевой индекс < 0.6, но систолическое АД на артерии I пальца > 30
мм Hg;
данные других методов исследования, подтверждающие наличие ишемии
нижних конечностей, но без критических значений.
Степень 3: Критическая ишемия конечности (наличие одного из критериев):
Боли покоя;
Наличие трофических язв или гангрены;
Систолическое АД на уровне лодыжки < 50 мм Hg;
Систолическое АД на I пальце стопы < 30 мм Hg;
TcpО2 < 30 мм Hg
Boulton J.M. et al. The foot in diabetes. 2005
Дуплексное сканирование ОБА
Бифуркация общей бедренной артерии
В-режим
Цветовое
допплеровское
картирование по
скорости
Цветовое
допплеровское
картирование по
энергии
Критерии диагностики стеноокклюзирующих
поражений артерий нижних конечностей
Поражения
В-режим
Цветовой
допплеровский
режим
Спектральный
допплеровский
режим
Стеноз
50-70%
Визуальная
картина
стеноза
Дефект заполнения на
цветной картограмме,
изменение цветовой
картограммы в области
турбулентного потока
Локальный гемодинамический
сдвиг, переходный тип
кровотока дистальнее зоны
стеноза
Стеноз
70-99%
Визуальная
картина
стеноза
Локальный гемодинамический
сдвиг, магистральный
измененный тип кровотока
дистальнее зоны стеноза
Окклюзия
Визуальная
картина
окклюзии
Дефект заполнения на
цветной картограмме,
изменение цветовой
картограммы в области
турбулентного потока
Обрыв цветовой
картограммы перед зоной
окклюзии, появление
цветового заполнения с
уровня начала
коллатеральной компенсации
Отсутствие кровотока
дистальнее зоны окклюзии,
появление коллатерального
кровотока с уровня начала
коллатеральной компенсации
Критерии допплеровского сдвига частот
Допплеровский сдвиг частот
Критерий
Спектральное
расширение на участке
в проксимальном на участке стеноза
стеноза
сегменте артерии
артерии
Норма
Не изменен
Менее 150 см/с
Не регистрируется
Стеноз
артерии:
1 - 19%
Не изменен
Увеличен на 30%
Регистрируется
20-49%
Не изменен
50-74%
Двухфазный,
снижение Vmax
Монофазный,
снижение V max
Монофазный,
значительное
снижение Vmax
Увеличен на 100%, до Регистрируется
150-200 см/с
Увеличен на 200-300%, Регистрируется
до 200-400 см/с
Увеличен более чем на Регистрируется
300%, более 400 см/с
Кровоток не
Не регистрируется
лоцируется
75-99%
Окклюзия
Окклюзия поверхностной бедренной артерии
Окклюзия задней большеберцовой артерии
Ошибки и недостатки методов ультразвуковой
диагностики заболеваний артерий нижних
конечностей
Субъективные причин:
квалификация и опыт исследователя;
точность расчетов;
педантичность соблюдения всех
условий методики.
Ошибки и недостатки методов ультразвуковой
диагностики заболеваний артерий нижних
конечностей
К объективным причинам диагностических
ошибок относятся:
невозможность обследования сосудов на
протяжении – это возможно только в
фиксированных точках, что исключает
точную топическую диагностику поражения;
ошибки при измерении артериального
давления в нижних конечностях.
Сравнение дуплексного ультразвукового
сканирования и субтракционной ангиографии
Артериальные
сегменты
УЗТС
СА
Выше коленного
сустава
100%
99%
Ниже коленного
сустава
Дистальные
отделы артерий
голени
93%
93%
97%
92%
Проксимальные
отделы артерий
голени
91%
95%
Eiberg J.P. et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(4):507-12.
КТ ангиография
МР ангиография
При МРА движущаяся кровь является
естественным контрастом. При этом
используются две группы методик:
времяпролетные (TOF), основанные на
контрасте намагниченности между
притекающей намагниченной кровью и
окружающими тканями;
фазоконтрастные (PC), основанные на
фазовом сдвиге намагниченности между
протонами крови и окружающей ткани.
Сравнение МРА и МРА при усилении
контрастным веществом
(результаты мета-анализа)
МРА без усиления контрастным веществом:
чувствительность составила 94.7 %;
специфичность - 95.6 %.
МРА при усилении контрастным веществом:
чувствительность - 95.3 %;
ложноположительные результаты - 3.1 %;
ложноотрицательные результаты - 1.6 %.
Menke J, Larsen J. Ann Intern Med. 2010 Sep 7;153(5):325-34.
Инвазивные методы диагностики
Ангиография артерий нижних
конечностей
При выполнении диагностической ангиографии применяются следующие доступы:
через бедренную артерию (антеградный или
ретроградный);
через подмышечную артерию
(трансаксиллярный);
через лучевую артерию (трансрадиальный).
Ангиография артерий нижних конечностей
Вид ангиографии
Применяемое контрастное
вещество
Ангиография с
применением
йодсодержащих
контрастных веществ
• высокоосмолярные
ионные мономеры
• низкоосмолярные ионные
димеры
• низкоосмолярные
неионные мономеры
• изоосмолярные неионные
димеры
Карбоангиография
• углекислый газ
Ангиография артерий нижних конечностей
При выполнении субтракционной ангиографии со скоростью
съемки 4-6 кадров в секунду рекомендуется вводить
следующие объемы контрастного вещества:
аорта, подвздошные артерии - 35 мл контрастного
вещества со скоростью введения 20 мл/с;
для общей, поверхностной и глубокой бедренной артерии –
10-15 мл контрастного вещества со скоростью введения 8
мл/с;
для ПБА и бедренно-подколенного сегмента - 15-20 мл
контрастного вещества со скоростью введения 8 мл/с;
для подколенной артерии, артерий голени и стопы – 15-25
мл контрастного вещества со скоростью введения 8 мл/с.
Ангиография артерий нижних конечностей
Подколенная артерия
Прямая проекция
Боковая проекция
Ангиография артерий нижних конечностей
ХАРАКТЕРИСТИКА КОНЕЧНОСТЕЙ
III ст.
Диабет
Атеросклероз
Всего
IV ст.
Абс.
23
30
%
17
58
Абс.
115
22
%
83
42
53
28
137
72
Всего
138
52
190
Балльная система оценки выраженности
окклюзионно-стенотических поражений артерий
нижних конечностей (A. Bollinger, 1981 г.)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ
1 сегмент – общая подвздошная артерия
2 сегмент – наружная подвздошная и общая
бедренная артерии
3 сегмент – глубокая артерия бедра
4 сегмент – поверхностная бедренная артерия
5 сегмент – подколенная артерия
6 сегмент – тибиоперонеальный ствол
7 сегмент – передняя большеберцовая артерия
8 сегмент – задняя большеберцовая артерия
9 сегмент – малоберцовая артерия
10 сегмент – артерия тыла стопы
11 сегмент – латеральная подошвенная артерия
12 сегмент – подошвенная артериальная дуга
СЕГМЕНТЫ КОНЕЧНОСТИ
ПС – подвздошный сегмент конечности
БС – бедренный сегмент конечности
ПоС – подколенный сегмент конечности
СГ – сегмент конечности голень
СС – сегмент конечности стопа
Гемодинамически
значимые стенозы
Окклюзии
- единичные
- множественные поражающие ≤ ½
длины сегмента
- множественные поражающие > ½
длины сегмента
- поражающие ≤ ½ длины сегмента
- поражающие > ½ длины сегмента
- Единичные и множественные
атероматозные бляшки занимающие
≤ 25% просвета артерии
Интактные
артериальные
сегменты
- Единичные и множественные
стенозы занимающие > 25% но < 50%
просвета артерии
При
критической
ишемии
нижних
конечностей имеются значимые различия в
характере
и
тяжести
окклюзионностенотических
поражений
у
больных
сахарным диабетом и атеросклерозом в виде:
преимущественно
многососудистого
поражения артерий голени и стопы в
сочетании
с
декомпенсацией
коллатерального кровоснабжения на уровне бедра;
в
случае
поражения
поверхностной
бедренной артерии и нарушения коллатеральной функции глубокой артерии бедра
чаще всего формируется III ст. ишемии
нижней конечности;
случае окклюзионно-стенотического поражения
малоберцовой
артерии
чаще
формируется IV ст.;
у больных сахарным диабетом при
сохранении кровотока по поверхностной
бедренной и малоберцовой артериям не
развивается критическая ишемия высоких
степеней;
при
локализацией
поражений
в
поверхностной бедренной и подколенной
артериях
чаще развивается III ст.
ишемии, а при IV ст. ишемии − в артериях
голени и стопы с преобладанием
многососудистых поражений.
КИНК
Атеросклероз
Цель реваскуляризации
• длительное
функционирование
I
артерии
вар.
Сахарный II
• функционирование
диабет вар. артерии до заживления
раны на стопе (от 3 до 6
III
вар. мес.)
Скачать