ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, ... Петра Сергеевича о диссертационной работе ...

ОТЗЫВ
официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Ветшева
Петра Сергеевича о диссертационной работе Ближенской Екатерины
Владимировны «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии
острого аппендицита», представленную в диссертационный совет
Д 208.039.02 при
Государственном
бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Курский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 – хирургия.
Актуальность проблемы.
Острый аппендицит остается одной из наиболее частых причин острого
живота, требующих неотложного оперативного вмешательства. В России
ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий. Лечебная
тактика при остром аппендиците общепризнана и заключается в, как можно
белее раннем, удалении червеобразного отростка. Однако диагностические
ошибки в стационаре, по данным многих авторов, составляют от 3 до 15%, а
на догоспитальном этапе – до 70%. Исследования показали, что при
гистологических исследованиях в 10-40% случаев не выявляется острых
воспалительных явлений. В то же время, несвоевременная диагностика
острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым
послеоперационным осложнениям в 8-12% наблюдений. Согласно данным
ряда исследователей, при остром катаральном аппендиците наблюдаются те
же осложнения, что и при перфоративном (нагноение послеоперационной
раны, урологические осложнения – острая задержка мочи и инфекция, ранняя
спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи), хотя и реже. Таким
образом, по мнению некоторых авторов, требуется пересмотр тактики в
отношении острого катарального аппендицита в пользу консервативного
лечения при условии точной диагностики этой патоморфологической формы.
Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно
оценивать степень изменений в червеобразном отростке при остром его
воспалении и определять дальнейшую тактику лечения больных, становится
все более актуальным.
Летальность при остром аппендиците составляет 0,05-0,76%. В
настоящее время роль УЗИ в диагностике острого аппендицита и его
осложнений общепризнана. В монографиях и диссертационных работах
детально оцениваются возможности УЗИ в диагностике острого аппендицита
и его осложнений. Однако в дискуссионных статьях акцентируется внимание
на том, что высокие показатели чувствительности и специфичности
ультразвукового исследования при диагностике острого аппендицита
достижимы только при наличии ультразвуковых аппаратов экспертного
класса, специальных протоколов выполнения ультразвукового исследования
и соблюдающих их специалистов.
Особое значение ультразвуковое исследование приобретает в
диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как
аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс. Решение
вопросов совершенствования обследования и дифференцированного подхода
при этих формах, а также послеоперационного мониторинга, диагностики и
лечения послеоперационных осложнений определяет актуальность
изучаемой задачи. Нет также единого подхода к ультразвуковой диапевтике
осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений,
а также послеоперационному мониторингу после аппендэктомии по поводу
различных форм острого аппендицита.
Научная новизна.
Научная новизна работы состоит в том, что автором впервые
разработана прикладная синдромная группировка форм при остром
аппендиците. Показано, что ультразвуковым признаком острого аппендицита
является визуализация измененного червеобразного отростка, облигатным
признаком которого является наличие симптома инверсии слоев в его стенке.
При этом чувствительность ультразвуковой диагностики острого
аппендицита достигает 91%, а диагностическая точность – 87%. Также
доказано, что необходимым и достаточным условием для определения
тактики лечения пациента с острым аппендицитом по результатам
ультразвукового исследования является прикладная синдромная группировка
выявленных изменений червеобразного отростка и перифокальных тканей.
Учет выявляемых сонографических изменений в рамках предложенной
синдромной группировки позволяет вдвое снизить число аппендэктомий без
последующей морфологической верификации острого аппендицита - с 10%
до 4,7%.
Автором также уточнены показания к применению и оптимизирована
методика
миниинвазивных
хирургических
вмешательств
при
аппендикулярном абсцессе. Установлено, что острый деструктивный
аппендицит с перифокальными осложнениями в виде аппендикулярного
абсцесса является показанием для применения диапевтических методов
лечения. Перкутанное дренирование полости аппендикулярного абсцесса
самофиксирующимися дренажами малого диаметра облигатно эффективно и
сопряжено с минимальным количеством осложнений (5%), не требующих
хирургической конверсии.
В диссертации также определены особенности ультразвуковой картины
течения послеоперационного периода у больных с различными видами
острого аппендицита. Выявлено, что частота экссудативно-инфильтративных
изменений в послеоперационной ране, а также частота послеоперационных
инфильтратов брюшной полости не зависит от морфологии воспалительного
процесса в червеобразном отростке, тогда как риск формирования
послеоперационных абсцессов брюшной полости достоверно выше при
остром гангренозном аппендиците.
При
анализе
данных
послеоперационного
ультразвукового
мониторинга больных, которым была выполнена аппендэктомия, автором
оценена эффективность методик неинвазивной сонографии при выявлении и
инвазивной – при лечении местных осложнений после аппендэктомии.
Отмечено,
что
перкутанное
дренирование
послеоперационных
экссудативных образований брюшной полости под контролем УЗИ после
аппендэктомии
достоверно
снижает
среднюю
продолжительность
стационарного лечения пациентов с деструктивным аппендицитом с 25 до
12,5 суток.
Практическая значимость работы обусловлена тем, что автором
разработан и внедрён в практику комплексный диагностический алгоритм,
определяющий тактику использования методов ультразвуковой диапевтики у
больных острым аппендицитом. Показано, что при ультразвуковом
исследовании брюшной полости у пациентов с подозрением на острый
аппендицит целесообразно выделять острый аппендицит без деструктивных
изменений стенки, острый деструктивный аппендицит без перифокальных
осложнений, острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями
(инфильтрат, абсцесс) и острый деструктивный аппендицит с
генерализованными осложнениями (перитонит). Предложено считать
показанием к оперативному лечению в экстренном порядке в объеме
традиционной или лапароскопической аппендэктомии ультразвуковые
симптомы острого деструктивного аппендицита; выявление ультразвуковых
признаков острого недеструктивного аппендицита - не считать показанием к
оперативному лечению, а выполнять ультразвуковой контроль от 2 до 4 раз в
сутки, при котором выявляется динамика течения воспалительного процесса
в отростке.
В диссертации разработана воспроизводимая дифференцированная
методика закрытого дренирования аппендикулярного абсцесса. Предложено
считать приоритетным способом лечения больных аппендикулярным
абсцессом перкутанное дренирование полости абсцесса дренажами 8 Fr с
памятью формы, по возможности, внеорганным доступом. Автором доказано,
что количество дренажей определяется не объемом абсцесса, а зависит от
формы абсцесса и адекватности его дренирования по данным контрастной
фистулографии.
Автором также предложено выполнять ультразвуковой мониторинг
состояния брюшной стенки в области послеоперационной раны и брюшной
полости с целью выявления послеоперационных осложнений с кратностью
исследования 1 раз в 3 суток всем больным, оперированным по поводу
острого аппендицита. При выявлении локальных послеоперационных
экссудативных внутрибрюшных осложнений методом выбора в их лечении
является
миниинвазивная
санация
под
ультразвуковым
и
рентгенологическим контролем. Верификация экссудативных образований в
области послеоперационной раны (серома, гематома) предполагает
миниинвазивное лечение в виде одномоментной пункционной санации
области экссудации.
Степень обоснованности и достоверность научных положений,
выводов, практических рекомендаций, сформулированных в диссертации.
Исследование Ближенской Е.В. выполнено на достаточном объеме
клинического материала с использованием современных информативных
методов обследования и статистического анализа, соответствующих цели и
задачам работы, что позволило автору получить достоверные, обоснованные,
не вызывающие сомнения результаты, выполнить подробный анализ,
обсуждение с привлечением современных научных публикаций последних
лет, что способствовало формулированию обоснованных выводов о
возможностях ультразвуковой диапевтики в хирургии острого аппендицита и
практических рекомендаций по ее использованию в хирургической практике.
Проведенное исследование позволило автору обосновать применение
синдромной ультразвуковой классификации у больных с подозрением на
острый аппендицит, предложить алгоритм ведения данной категории
пациентов в хирургическом стационаре и обосновать применение методов
ультразвуковой диапевтики у больных с осложненными формами острого
аппендицита и при наличии осложнений после аппендэктомии.
Личный вклад автора.
Доля автора в планировании и проведении ретроспективного анализа
историй болезни пациентов с диагнозами: острый аппендицит,
аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс; клинической
части исследования (отбор, участие в обследовании, в т. ч. ультразвуковом
исследовании, и лечении данных групп пациентов); в статистической
обработке материала; сборе, анализе и обобщении данных, формулировании
выводов и практических рекомендаций – превышает 90%.
Оценка содержания и оформления диссертации.
Диссертация Ближенской Е.В. изложена на 148 страницах
машинописного текста, содержит 25 таблиц, 15 рисунков и состоит из
введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов
исследования (вторая глава), результатов исследования (третья и четвертая
главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Библиографический указатель содержит 158 источников
литературы, из которых 92 – на русском языке и 66 – на иностранном языке.
Во введении автор обосновывает актуальность предпринятого
исследования, формулирует цель, задачи, научную новизну, практическую
значимость, положения, выносимые на защиту.
Обзор литературы представляет собой глубокий анализ современных
взглядов на изучаемую проблему, охватывает основные работы в области
ультразвукового исследования у больных острым аппендицитом и его
осложненными формами и содержит ссылки на публикации, изданные в
течение последних 5-10 лет.
В разделе «Материалы и методы исследований» подробно изложены
подходы к подбору больных, представлены принципы формирования
исследуемых групп, представлена характеристика подгрупп и методов их
обследования. Подробно описано современное техническое оснащение,
используемое в диагностике и лечении больных острым аппендицитом и его
осложненными формами. Статистическая обработка результатов выполнена с
использованием современных статистических методик.
В главе «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии острого
аппендицита» автор излагает полученные результаты исследований. Автор
предлагает
использовать
не
морфологическую,
а
синдромную
ультразвуковую дифференцировку форм острого аппендицита, выделяя
острый аппендицит без деструктивных изменений стенки (острый
недеструктивный аппендицит), острый деструктивный аппендицит без
перифокальных осложнений, острый деструктивный аппендицит с местными
осложнениями (инфильтрат, абсцесс) и острый деструктивный аппендицит с
генерализованными осложнениями (перитонит). Для дифференцирования
недеструктивных форм острого аппендицита от деструктивных и
неизмененного червеобразного отростка автором предложено использовать
следующие критерии: 1) наличие симптома инверсии слоев стенки
червеобразного отростка; 2) наличие признаков нарушения слоистости
стенки червеобразного отростка. Также автором показано, что
ультразвуковое исследование должно выполняться всем пациентам с
предварительным диагнозом острого аппендицита, так как оно позволяет
исключить острую хирургическую патологию других органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, выявить ультразвуковые симптомы
деструкции стенки червеобразного отростка, визуализировать неизмененный
червеобразный отросток и выделить группу пациентов со стертой или
сомнительной клинической картиной, но с наличием при УЗИ симптомов
острого воспалительного изменения стенки червеобразного отростка без
признаков ее деструкции. Последнее обстоятельство, по мнению автора, дает
возможность отказаться в некоторых случаях от экстренного оперативного
вмешательства в пользу динамического клинического и ультразвукового
мониторинга и уменьшить количество неоправданных аппендэктомий.
Наличие у пациента предпосылок к рецидиву острого аппендицита
(визуализация каловых конкрементов, стойкое сохранение симптома
инверсии слоев стенки червеобразного отростка) считается автором
показанием к выполнению аппендэктомии в плановом порядке.
Автору также удалось определить достоверное снижение средней
продолжительности лечения пациентов с аппендикулярным абсцессом,
которым выполняли дренирование под контролем УЗИ в основной группе по
сравнению с контрольной, в связи с чем сделан вывод, что в настоящее время
приоритетным является дренирование дренажами 8 Fr с памятью формы
максимально безопасным доступом; количество дренажей определяется не
объемом абсцесса, а зависит от адекватности дренирования одним/двумя
дренажами.
Также проанализированы данные ультразвукового мониторинга в
раннем послеоперационном периоде у пациентов с острым аппендицитом.
Благодаря комплексной консервативной терапии, послеоперационному
ультразвуковому мониторингу и диапевтическим методам лечения, автором
отмечено снижение количества послеоперационных осложнений на шестые
сутки по сравнению с третьими. Количество экссудативных изменений в ране
достоверно уменьшилось, в брюшной полости - недостоверно снизилось.
Количество инфильтративных изменений в послеоперационной ране
недостоверно уменьшилось, в брюшной полости - достоверно снизилось.
Также
автором
описана
ультразвуковая
картина
в
раннем
послеоперационном периоде у больных с различными формами острого
аппендицита.
В главе «Соно-диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при
подозрении
на
острый
аппендицит»
представлен
комплексный
диагностический алгоритм, определяющий тактику использования методов
ультразвуковой диапевтики у больных острым аппендицитом.
В заключении кратко изложено содержание диссертационной работы,
полученные результаты и проведено их сравнение с имеющимися данными
литературы.
Выводы
полностью
соответствуют
поставленным
задачам.
Практические рекомендации воспроизводимы в клинической деятельности и
могут улучшить результаты диагностики и лечения больных острым
аппендицитом.
Результаты диссертации внедрены и используются в работе
учреждений здравоохранения г. Курска и Курской области и г. Белгорода.
Автореферат полностью отражает содержание диссертации, материалы
которой опубликованы в 3 изданиях, определенных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Принципиальных замечаний по диссертационной работе нет.
Заключение.
Диссертация Е.В. Ближенской на тему: «Возможности ультразвуковой
диапевтики в хирургии острого аппендицита» является законченным
научным трудом, соответствует специальности 14.01.17 – хирургия, по своей
актуальности, научной новизне и практической значимости отвечает