Система регионарных лимфатических узлов
реклама
Оглавление 8 Введение ? 9 Глава 1. Рак предстательной железы Алексеев Б.Я., Нюшко К.М., Воробьев Н.В., Крашенинников А.А., Калпинский А.С., Каприн А.Д. Морфологические типы злокачественных опухолей предстательной железы Топография лимфатических узлов, регионарное метастазирование 9 15 Варианты тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы Операции при злокачественных опухолях предстательной железы Глава 2. Рак мочевого пузыря 18 26 41 Алексеев Б.Я., Головащенко М.П., Нюшко К.М., Воробьев Н.В., Крашенинников А.А., Калпинский А.С., Каприн А.Д., Русаков И.Г. Классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря Лимфатическая система регионарных лимфатических узлов 41 45 Операции при злокачественных опухолях мочевого пузыря Глава 3. Рак почки 46 63 Алексеев Б.Я., Шегай П.В., Андрианов А.Н., Нюшко К.М., Головащенко М.П., Воробьев Н.В., Крашенинников А.А., Калпинский А.С. Классификация злокачественных опухолей почки Система регионарных лимфатических узлов 63 68 Операции при злокачественных опухолях почки 69 4 Оглавление Глава 4. Злокачественные опухоли яичка 89 Алексеев Б.Я., Шегай П.В., Андрианов А.Н., Нюшко К.М., Головащенко М.П., Воробьев Н.В., Крашенинников А.А., Калпинский А.С., Каприн А.Д. Классификация злокачественных опухолей яичка Система регионарных лимфатических узлов 89 96 Операции при раке яичка Глава 5. Рак полового члена 97 108 Алексеев Б.Я., Головащенко М.П., Нюшко К.М., Воробьев Н.В., Крашенинников А.А., Калпинский А.С., Каприн А.Д., Русаков И.Г. Классификация злокачественных опухолей полового члена 108 Операции при злокачественных опухолях полового члена Глава 6. Принципы лучевой (ультразвуковой) диагностики в онкоурологии 114 119 Глава 2 Рак мочевого пузыря Классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря Морфологические типы злокачественных опухолей мочевого пузыря В 1973 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по урологической патоморфологии (International Society of Urological Pathology—ISUP) была предложена, а в 2004 г. опубликована новая классификация неинвазивных опухолей уротелия — слизистой оболочки мочевого пузыря (классификация ВОЗ/ISUP 1998 г.) (табл. 2.1). Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании цитологических и гистологических критериев. Для более точного применения данной классификации был разработан веб-сайт, где приведены примеры изображений опухолей с различной степенью анаплазии. Классификация ВОЗ 2004 г. подразделяет плоские новообразования на уротелиальную гиперплазию, реактивную уротелиальную атипию, атипию неизвестного злокачественного потенциала, дисплазию и рак in situ. Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообразований классификация ВОЗ 2004 г. выделяет PUNLMP, уротелиальный рак низкой и высокой степеней злокачественности. PUNLMP определяется как образование, которое не имеет цитологических признаков злокачественности, но нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они не являются доброкачественными и характеризуются тенденцией к рецидивированию. Умеренная степень дифференцировки (G2), которая считалась противоречивой в классификации ВОЗ 1973 г., была удалена (рис. 2.1). Обе классификации (1973 и 2004 гг.) подтвердили свою прогностическую ценность. Однако попытки продемонстрировать прогностическое преимущество одной из них привели к противоречивым результатам. Большинство клинических исследований по опухолям Та–Т1, опубликованных до настоящего времени, выполнялось с использованием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации основываются на данной классификации. До тех пор пока прогностическая ценность классификации 2004 г. не будет подтверждена большим количеством проспективных исследований, можно пользоваться обеими классификациями. Злокачественные опухоли, относящиеся по классификации 1973 г. к G1, по новой классификации 42 Глава 2. Рак мочевого пузыря вошли частично в категорию PUNLMP и частично в категорию низкой степени злокачественности. Аналогично злокачественные опухоли, относящиеся по классификации 1973 г. к G2, по новой классификации вошли частично в категорию низкой сте- пени злокачественности и частично в категорию высокой степени злокачественности. Все злокачественные опухоли, относящиеся по классификации 1973 г. к G3, вошли в категорию высокой степени злокачественности. Рис. 2.1. Степени анаплазии опухолей в классификациях ВОЗ 1973 и 2004 гг. Гистологический спектр переходноклеточного рака (воспроизведено из: MacLennan G.T., Kirkali Z., Cheng L. Histologic grading of noninvasive papillary urothelial neoplasms. Eur. Urol. 2007; 51 (4): 889–898) Таблица 2.1. Степени анаплазии опухолей по классификациям ВОЗ 1973 и 2004 гг. Классификация ВОЗ 1973 г. Уротелиальная папиллома G1 — высокодифференцированный уротелиальный рак G2 — умереннодифференцированный уротелиальный рак G3 — низкодифференцированный уротелиальный рак Классификация ВОЗ 2004 г. Плоские новообразования Гиперплазия (плоское новообразование без атипии и папиллярных элементов) Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией) Атипия с неизвестным злокачественным потенциалом Уротелиальная дисплазия, уротелиальный рак in situ Папиллярные новообразования Уротелиальная папиллома Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP) Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности Классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря Международная классификация по системе TNM (2009) Наиболее распространена TNM-классификация рака мочевого пузыря (РМП), утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC). В 2009 г. вышло обновленное издание этой классификации, однако опухолей мочевого пузыря внесенные изменения не коснулись. Клиническая TNM-классификация рака мочевого пузыря Т — первичная опухоль (рис. 2.2). TX — первичная опухоль не может быть оценена. Т0 — нет данных о первичной опухоли. Та — неинвазивный папиллярный рак. Тis —преинвазивный рак (carcinoma in situ): «плоская опухоль». Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань. Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой. Т2а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутренняя половина). Т2b — опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная половина). Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: Т3а — микроскопически; Т3b — макроскопически (экстравезикальные массы). Т4 — опухолевая инвазия в любой из следующих органов: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка. Рис. 2.2. TX — первичная опухоль не может быть оценена (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012): 1 — эпителий; 2 — субэпителиальная соединительная ткань; 3 — мышечный слой; 4 — паравезикальная жировая клетчатка; Т0 — нет данных о первичной опухоли; Та — неинвазивный папиллярный рак; Тis — преинвазивный рак in situ: «плоская опухоль»; Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой; Т2а — опухоль прорастает в поверхностный мышечный слой (внутреннюю половину); Т2b — опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (наружную половину); Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: Т3а — микроскопически; Т3b — макроскопически (экстравезикальные массы); Т4 — опухоль прорастает в в любой из следующих органов: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка; Т4а — опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалище; Т4b — опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку 43 44 Глава 2. Рак мочевого пузыря Т4а — опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалище. Т4b — опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку. N — регионарные лимфатические узлы. NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 — метастаз в одном лимфатическом узле в малом тазу (подвздошный, запирательный, наружный подвздошный или пресакральный) (рис. 2.3). N2 — множественные метастазы в лимфатических узлах в малом тазу (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных или пресакральных) (рис. 2.4). N3 — метастазы в общих подвздошных лимфатических узлах (рис. 2.5). М — отдаленные метастазы. MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены. М0 — отдаленные метастазы отсутствуют. М1 — отдаленные метастазы. Рис. 2.3. N1 — метастаз в одном лимфатическом узле (подвздошный, запирательный, наружный подвздошный, пресакральный) (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Рис. 2.4. N2 — множественные метастазы в лимфатических узлах (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Рис. 2.5. N3 — метастаз(ы) в лимфатическом(их) узле(ах) выше уровня бифуркации общих подвздошных артерий (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Лимфатическая система регионарных лимфатических узлов Группировка по стадиям Стадия 0а Та N0 M0 Стадия 0is Tis N0 M0 Стадия I T1 N0 M0 Стадия II T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4b N0 M0 Любая T N1–3 M0 Любая T Любая N M1 Стадия III Стадия IV Папиллярная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой, в соответствии с TNM-классификацией определяется как Та. Опухоли, которые прорастают собственную пластинку слизистой оболочки, оцениваются как Т1. Опухоли Та и Т1 могут быть удалены с помощью трансуретральной резекции (ТУР), поэтому с лечебной целью они объединены в одну группу — группу поверхностного РМП. Также в эту группу включены «плоские опухоли» высокой степени злокачественности, ограниченные слизистой оболочкой, классифицируемые как рак in situ. Лимфатическая система регионарных лимфатических узлов Топография лимфатических узлов Отток лимфы происходит в паравезикальные, наружные и внутренние подвздошные, запирательные, общие подвздошные лимфатические узлы, пресакральные и, далее, в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены (рис. 2.6). Регионарное метастазирование злокачественных опухолей мочевого пузыря Стандартная лимфаденэктомия включает удаление клетчатки и лимфатических узлов таза вокруг внутренней и наружной подвздошных артерии и вены до уровня бифуркации подвздошных сосудов, обработку общих подвздошных артерии и вены на 1,5 см выше места перекреста мочеточника с общими подвздошными сосудами, а также удаление клетчатки запирательной области. Расширенная лимфаденэктомия включает дополнительное удаление клетчатки и лимфатических узлов, расположенных выше перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, пресакральных лимфатических узлов, а также вокруг аорты и нижней полой вены до уровня нижней брыжеечной артерии или до уровня почечных сосудов в случае выявления увеличенных лимфатических узлов в данной области (рис. 2.7). 45 46 Глава 2. Рак мочевого пузыря Рис. 2.6. Пути лимфооттока от мочевого пузыря: 1 — парааортальные лимфатические узлы; 2 — лимфатические узлы по ходу общих подвздошных артерии и вены; 3 — лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерии и вены; 4 — лимфатические узлы по ходу наружных подвздошных артерии и вены; 5 — пресакральные лимфатические узлы; 6 — запирательные лимфатические узлы Лимфодиссекция начинается сверху вниз вдоль подвздошных сосудов до начала бедренного канала, латеральная граница — бедренно-половой нерв. Рис. 2.7. Стандартная (зеленый цвет узлов) и расширенная (красный цвет узлов) тазовая лимфаденэктомия: 1 — парааортальные лимфатические узлы; 2 — лимфатические узлы по ходу общих подвздошных артерии и вены; 3 — лимфатические узлы по ходу наружных подвздошных артерии и вены; 4 — пресакральные лимфатические узлы; 5 — запирательные лимфатические узлы; 6 — лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерии и вены; 7 — бедренно-половой нерв; 8 — запирательный нерв; 9 — мочеточник; 10 — яичковые (яичниковые) артерия и вена; 11 — мочевой пузырь с паравезикальными лимфатическими узлами Скелетируют подвздошные сосуды. Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы из запирательной ямки с сохранением запирательного нерва. Операции при злокачественных опухолях мочевого пузыря Немышечно-инвазивный РМП. Оптимальным методом лечения поверхностного рака Ta и Т1 стадий считается трансуретральная резекция мочевого пузыря. При этом проводится последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и основания опухоли с помощью петли резектоскопа. ТУР необходимо выполнять таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и соотношения опухоли со всеми ее слоями (рис. 2.8). Операции при злокачественных опухолях мочевого пузыря Рис. 2.8. Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря: а — немышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря; б — резекция стенки мочевого пузыря петлевым электродом; в — ложе удаленной опухоли Для постановки диагноза РМП без прорастания в мышечный слой необходимо провести исследование всего материала, полученного после ТУР. ТУР может быть использована у пациентов с опухолевой инфильтрацией поверхностного мышечного слоя (Т2) и высокой или умеренной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G1–2). Кроме того, возможно выполнение паллиативных эндоскопических вмешательств у неоперабельных больных с целью остановить кровотечение, уменьшить объем опухоли. Операцию можно считать радикальной при отсутствии опухолевых клеток в ткани ложа опухоли. Радикальная цистэктомия Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря. Основным методом лечения является радикальная цистэктомия. Показанием к цистэктомии служит мышечно-инвазивный РМП (T2–4aN0–3M0–1), рецидивирующий мультицентрический поверхностный РМП (Tis–1N0–3M0–1), вторично сморщенный мочевой пузырь после органосохраняющего хирургического, комбинированного лечения и лучевой терапии. Радикальная цистэктомия у мужчин включает удаление единым блоком ПЖ, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной, частью прилежащей париетальной брюшины и околопузырной клетчаткой, пересечение срединной пупочной связки, ТЛАЭ. В случае распространения опухоли на перепончатую и губчатую части мочеиспускательного канала (у мужчин) операция дополняется уретрэктомией. У женщин цистэктомия помимо тазовых лимфатических узлов включает в блок удаляемых тканей мочевой пузырь с покрывающей висцеральной брюшиной и прилегающей париетальной брюшиной, околопузырной клетчаткой и мочеиспускательным каналом, матку с придатками, шейку матки, часть влагалища. Положение больного на операционном столе — лежа на спине, на уровне передневерхних остей подвздошной кости под крестец подкладывают валик. В случае выполнения уретрэктомии пациента укладывают, как для промежностного доступа. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на этапе его мобилизации с использованием катетера Фолея. Проводят нижнесрединную лапаротомию (либо нижнесрединный внебрюшинный доступ). Кожный разрез начинают от пупка и продолжают до лобкового симфиза. Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку, передний листок влагалища прямых мышц вдоль срединной линии, отсепаровывают и разводят прямые мышцы живота, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшину (при внебрюшинном доступе брюшину рассекают при мобилизации мочевого пузыря). Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю используют реже, при этом проводят поперечное рассечение брюшины. Проводят ревизию органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Мобилизация мочеточников. Мочеточники пересекают на расстоянии 2 см от стенки мочевого пузыря, после этого обязательно проводится резекция дистальной части культи мочеточника для срочного 47 Глава 3 Рак почки Классификация злокачественных опухолей почки Морфологические типы злокачественных опухолей почки Традиционно почечноклеточный рак (ПКР) классифицировали в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить следующие типы рака: ■ светлоклеточный — 80–90 %; ■ папиллярный (I и II типов) — 10–15 %; ■ хромофобный — 4–5 %; ■ прочие опухоли почки — менее 5 %. Светлоклеточный почечноклеточный рак — злокачественная опухоль, состоящая из клеток со светлой или эозинофильной цитоплазмой с наличием тонкой сосудистой сети. Светлоклеточный рак составляет 70–75 % всех случаев ПКР. Опухоль преимущественно солитарная, расположена в корковом веществе почки. Мультицентрические и/или билатеральные поражения при спорадическом раке составляют менее 5 %. Светлоклеточный рак, как правило, имеет форму узла с четкими границами, формированием псевдокапсулы; желтый цвет опухоли обусловлен высоким содержанием липидов и холестерина; характерно наличие кист, очагов некро- за и кровоизлияний, кальцинатов. Около 50 % светлоклеточных злокачественных опухолей выявляют на I–II стадии заболевания, менее 5 % — на IV стадии. Распространение опухоли в околопочечную клетчатку и/или врастание в почечную вену отмечаются примерно в 45 % случаев. Часто сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Папиллярный почечноклеточный рак — злокачественная опухоль почечной паренхимы папиллярного и тубулопапиллярного строения. Папиллярный рак составляет приблизительно 10 % всех случаев ПКР. Описано два гистологических варианта папиллярного ПКР: 1-й тип (около 70 %) содержит сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и мелкими ядрами; 2-й тип имеет более крупные клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками. Хромофобный почечноклеточный рак — злокачественная опухоль, характеризуется бледными крупными клетками полигональной формы с заметными клеточными мембранами. Составляет приблизительно 5 % эпителиальных опухолей почки. Опухоль, как правило, солидная, округлой формы, дольчатого вида, светло-коричневого цвета. 64 Глава 3. Рак почки Хромофобный ПКР имеет характерный иммуногистохимический профиль, позволяющий проводить дифференциальную диагностику с другими опухолями почки. Прочие опухоли почки. Приблизительно 85–90 % всех злокачественных новообразований почки приходятся на распространенный светлоклеточный, папиллярный и хромофобный типы рака. Остальные 10–15 % опухолей почки включают разнообразные редкие спорадические и семейные формы рака, некоторые из которых были описаны недавно, и группу неклассифицированных злокачественных опухолей. К данной группе относятся следующие гистологические формы ПКР: рак трубочек Беллини (рак собирательной системы), саркоматоидный рак, неклассифицированный рак, мультилокулярный светлоклеточный рак (мультилокулярный кистозный рак), папиллярная аденома, медуллярный рак, транслокационный рак, муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак, рак, ассоциированный с терминальной стадией заболевания почек, метанефральные опухоли, эпителиальные и стромальные опухоли почки, онкоцитома, врожденные опухоли почки, мезенхимальные опухоли. Международная классификация по системе TNM (2009) Клиническая TNM-классификация рака почки Т — первичная опухоль. ТХ — первичная опухоль не может быть оценена. Т0 — нет данных о первичной опухоли. T1 — опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т1а — опухоль не более 4 см наибольшем измерении, ограниченная почкой (рис. 3.1). Т1b — опухоль более 4 см, но не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой (рис. 3.2). T2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой (рис. 3.3). T2a — опухоль более 7 см, но не более 10 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой (см. рис. 3.3). T2b — опухоль более 10 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой (см. рис. 3.3). T3 — опухоль распространяется на крупные вены или прорастает в надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты (рис. 3.4). T3a — опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви либо прорастает в паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Героты (см. рис. 3.4). T3b — опухоль распространяется на почечную вену (вены) или нижнюю полую вену ниже диафрагмы (рис. 3.5). T3c — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы (рис. 3.6). T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты (в т. ч. смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник) (рис. 3.7). N — регионарные лимфатические узлы. NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле (рис. 3.8). N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле (см. рис. 3.8). pN0 — лимфаденэктомия обычно включает удаление 8 или более лимфатических узлов. Исследованные лимфатические узлы без опухолевого поражения классифицируют как pN0. M — отдаленные метастазы. MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены. M0 — отдаленные метастазы отсутствуют. M1 — отдаленные метастазы. Группировка по стадиям Стадия I T1 N0 M0 Стадия II T2 N0 M0 Стадия III T3 N0 M0 T1–3 N1 M0 T4 N0–1 M0 Любая T N2 M0 Любая T Любая N M1 Стадия IV Классификация злокачественных опухолей почки Рис. 3.1. Т1а — опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Рис. 3.2. Т1b — опухоль 4–7 см в наибольшем измерении (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Рис. 3.3. T2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. T2a — опухоль 7–10 см в наибольшем измерении. T2b — опухоль более 10 см, ограниченная почкой (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). 65 66 Глава 3. Рак почки Рис. 3.4. Т3 — опухоль распространяется в крупные вены или прорастает в надпочечник либо паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит за пределы фасции Героты. T3a — опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви либо прорастает в паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Героты (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Рис. 3.5. T3b — опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену до уровня диафрагмы (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Рис. 3.6. T3c — опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или распространяется на стенку нижней полой вены (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Классификация злокачественных опухолей почки Рис. 3.7. Т4 — распространение опухоли за пределы фасции Героты (в т. ч. смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник) (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). В клинической практике часто используют классификацию Робсона (1969). Между классификацией Робсона и классификацией TNM 2009 г. установлены следующие соответствия (табл. 3.1). Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта ПКР: светлоклеточный — 80–90 %, папиллярный — 10–15 %, хромофобный — 4–5 %. Таблица 3.1. Соответствие между классификацией Робсона (1969) и классификацией TNM (2009) Классификация Робсона Классификация TNM Стадия I T1–2 Стадия II T3a Стадия IIIa T3b–c Стадия IIIb N1–2 Стадия IVa T4 Стадия IVb M1 Рис. 3.8. N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле. N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле (AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd Edition. Springer, 2012) Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). 67 68 Глава 3. Рак почки Система регионарных лимфатических узлов Топография лимфатических узлов Регионарными лимфатическими узлами для правой почки служат лимфоузлы ворот почки, а также расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния нижней полой вены; для левой почки — лимфатические узлы ворот почки и расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты (рис. 3.9). Регионарное метастазирование злокачественных опухолей почки Частота метастазирования в различные группы лимфатических узлов следующая. При раке правой почки: ■ лимфатические узлы ворот почки — 30 %; ■ латерокавальные лимфатические узлы — 13 %; ■ прекавальные лимфатические узлы — 24 %; Рис. 3.9. Пути лимфооттока от почки: 1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — надпочечниковая вена; 5 — яичковые (яичниковые) артерия и вена; 6 — общая подвздошная артерия; 7 — мочеточник; 8 — надпочечник; 9 — ретрокавальные лимфатические узлы; 10 — латеральные кавальные лимфатические узлы; 11 — прекавальные лимфатические узлы; 12 — промежуточные лимфатические узлы; 13 — предаортальные лимфатические узлы; 14— ретроаортальные лимфатические узлы; 15 — лимфатические узлы ворот почки Рис. 3.10. Объем лимфаденэктомии при раке правой почки (красный цвет) и раке левой почки (зеленый цвет): 1 — подвздошные лимфатические узлы слева; 2 — подвздошные лимфатические узлы справа; 3 — нижняя полая вена; 4 — левая почечная вена
