МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кабардино-Балкарский государственный университет
реклама
1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова На правах рукописи Маржохова Асият Руслановна ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.09 - инфекционные болезни Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Нагоев Б.С. Нальчик- 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………3 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И ЗНАЧЕНИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ……………………………………………………………………………10 1.1. 1.2. Современные взгляды на природу токсических веществ, определяющих развитие эндогенной интоксикации, некоторые маркеры эндогенной интоксикации………………………………………………………………..13 Роль эндогенной интоксикации в патогенезе различных патологических состояний организма……….....................................................................24 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных рожей…………………34 2.2. Методы исследования……………………………………………..................47 ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ У ЗДОРОВЫХ…….59 ГЛАВА 4. РОЛЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЖИ………………………………………….63 4.1. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических жидкостях больных с различными формами рожи………….63 4.2. Содержание олигопептидов в биологических жидкостях больных различными формами рожи……………………………………………………...82 4.3. Определение стадий эндогенной интоксикации у больных рожей………………………………………………………………………………96 4.4. Показатели про- и антиоксидантной систем у больных рожей 4.4.1. Уровень малонового диальдегида в крови больных различными формами рожи…………………………………………………………………….107 4.4.2. Уровень церулоплазмина у больных различными формами рожи……………………………………………………………………114 4.5. Содержание ФНО-α в плазме крови больных рожей…………………...122 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………………130 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………………...147 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………………………………………148 ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………..149 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы рожи не вызывает сомнений, т.к. рожа, несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам ее патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики остается одной из наиболее распространенных инфекционных болезней человека [67, 99, 113,141, 175, 219, 204, 265]. Стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. Трудно найти раздел медицины, в котором не встречались бы заболевания, вызванные условнопатогенными и патогенными стрептококками. При этом первостепенное, доминирующее значение в патологии человека имеют β-гемолитические стрептококки серологической группы А (Streptococcus pyogenes) [32, 67]. В последние годы отмечается рост числа рецидивирующих форм стрептококковых инфекций, среди которых значительный удельный вес имеет рожа (35-45% больных) [33, 182, 256]. По данным М.А Жарова (2004), А.А. Еровиченкова (2005), В.И. Покровского с соавт. (2007), рецидивы рожи отмечаются у 16–50% пролеченных больных. В исходе часто рецидивирующей рожи - формирование стойких лимфостазов и приобретенной Слоновости, что в свою очередь приводит к инвалидизации 6ольных, нередко еще в работоспособном возрасте. В мире ежегодно переболевает рожей около 100 миллионов человек [78, 220, 239, 247]. Частота встречаемости заболевания в России в последние годы составляет 15-20 случаев на 10000 взрослого населения [30, 66, 67, 140, 166]. Одной из особенностей современного течения рожи является увеличение количества геморрагических форм болезни с медленной репарацией тканей в очаге воспаления, склонностью к осложненному течению с ярко выраженным интоксикационным синдромом, тенденцией к развитию рецидивов, наблюдающееся у 35–50% больных [9, 14, 67,165, 171, 195, 267]. По данным Т.А.Дубовиковой и Н.Н.Лаврентьевой (2008) у пациентов с геморрагическими формами выявлено достоверное увеличение частоты 4 регистрации распространенного процесса, тяжелого и осложненного течения заболевания с преобладанием в клинике выраженных воспалительных изменений со стороны регионарных лимфатическиз узлов и гемограммы. При геморрагических формах рожи имеет место синдром диссиминированного микротромбообразования, протекающий латентно. Отличительной особенностью этого проявления является затяжная гиперкоагуляционная фаза [56, 271]. Для разработки новых методов предупреждения ее рецидивирования профилактики и лечения рожи, необходимо дальнейшее изучение патогенетических механизмов ее развития, факторов, влияющих на тяжесть течения этого заболевания, на формирование рецидивирующих форм, осложнений и неблагоприятного исхода. Одним из звеньев патогенеза рожи является развитие синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). СЭИ это универсальный синдромокомплекс, выраженность которого часто выступает критерием тяжести процесса и определяет его исход. Одновременно он является и составным компонентом общего синдрома воспалительного ответа [107]. Под синдромом эндогенной интоксикации подразумевается комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов. Клинические наблюдения и современные представления о природе и механизмах данного синдрома указывают на то, что его возникновение - это сложный, способный к прогрессу, многоступенчатый процесс. Считается, что эндогенная интоксикация - это отравление организма как конечными (избыточное накопление, задержка элиминации), так и промежуточными продуктами метаболизма при глубоком нарушении обмена веществ с характерным фазовым течением - от начальной токсемии из первичного очага поражения до эндотоксикоза как самостоятельного типичного патологического процесса разной степени тяжести. Причинами его развития могут быть как деструктивные процессы, в результате которых в организме человека накапливается избыточное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, которые 5 вызывают токсичное действие на важнейшие системы жизнеобеспечения так и нарушение функционального состояния физиологических систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и элиминацию как естественных метаболитов, так и токсичных продуктов, а также повреждение барьерных систем, которые в нормальных условиях препятствуют проникновению токсичных веществ в межклеточную жидкость и клетки. В последние годы маркерами эндогенной интоксикации стали считать низкои среднемолекулярные вещества (ВН и СММ), а также их белковая составляющая – олигопептиды (ОП). К числу ВН и СММ и ОП относят эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляла 500-2000 дальтон [18]. К числу веществ, накапливающихся в организме при различных заболеваниях и вызывающих синдром эндогенной интоксикации, относятся химические соединения различной природы: продукты превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин), жиров (γ-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон). Имеют значение также активные белки, аденилнуклеотиды, гистамин, серотонин, кинины и другие физиологически активные вещества [82,155]. При инфекционных заболеваниях происходит накопление бактериальных токсинов и других продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей [116]. Практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что также приводит к накоплению токсических веществ, которые относят к эндотоксинам. Повышение в сыворотке крови содержания продуктов ПОЛ и активных форм кислорода являются неспецифическими тестами эндотоксикоза. Показано, что продукты распада липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды) оказывают повреждающее действие на различные структуры клетки, белки, нуклеиновые кислоты и другие структуры, следовательно, являются эндопатогенами. Перекисное повреждение белковых веществ приводит к их деградации и образованию токсических фрагментов, в том числе, молекул средней массы [37, 183]. 6 Для диагностики липоперекисной патологии необходимо определять в крови больных не только содержание продуктов перекисного окисления липидов, но также показателей антиоксидантной защиты организма [77, 190, 188]. Чаще всего возбудителями токсического синдрома являются представители граммотрицательной микробной флоры, которые воздействуя на макрофаги, вызывают активизацию последних. Это приводит к высвобождению простагландинов (ПГ) и их метаболитов; интерлейкина-1, фактора некроза опухолей (ФНО) и др. Последний, являясь ключевым фактором в воспалительной реакции и иммунологическом ответе на ранних этапах инфекционного процесса стимулирует синтез других пептидов, которые играют существенную роль в патогенезе токсических и септических состояний и нередко определяют исход патологического процесса [2, 164, 197, 254]. В настоящее время в литературе нет исчерпывающих сведений о накоплении ВН и СММ и ОП и их распределении в биологических жидкостях организма, а также накоплении недоокисленных продуктов ПОЛ, уровня ФНО-α при роже в зависимости от периода заболевания, кратности течения, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений. Цель работы Совершенствование диагностики и оптимизация терапии больных рожей на основе изучения маркеров эндогенной интоксикации в различных биологических средах организма. Задачи исследования: 1. Изучить состояние ВН и СММ и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче в зависимости от стадии и формы рожи, наличия сопутствующих заболеваний. 2. Изучить показатели активизации перекисного окисления липидов в динамике рожи (МДА, ФНО-α). 3. Определить уровень церулоплазмина в крови больных рожей, как показателя антиоксидантной защиты. 7 4. Выделить стадии эндогенной интоксикации в течении заболевания рожей путем расчета коэффициентов интоксикации, изучить прогностическое значение интегрального индекса интоксикации (ИИ). 5. Оценить эффективность применения препарата галавит в комплексной терапии больных рожей. Научная новизна. Впервые проведено исследование динамики веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов при роже одновременно в нескольких биологических средах организма, что впервые дало возможность изучить не только накопление токсических веществ, но и распределение их между биологическими средами организма больных рожей и позволило выделить стадии эндогенной интоксикации и оценить функции детоксикационных органов и их значение в выведении токсических веществ с мочой. Впервые вычислены коэффициенты интоксикации при роже и выделены стадии эндогенной интоксикации, вычислен индекс эндогенной интоксикации, который может быть использован для прогноза течения болезни. Показана связь активации процессов перекисного окисления липидов биологических мембран, ФНО-α и состояния антиоксидантной защиты с накоплением токсических веществ в организме при роже. Выявлена зависимость изученных показателей от стадии и степени тяжести рожи, варианта течения, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений. Доказана эффективность назначения препарата галавит в комплексном лечении больных со среднетяжелым и тяжелым течением рожи. Практическая значимость работы. Показано диагностическое и прогностическое значение изученных показателей в определении степени тяжести, кратности течения заболевания, эффективности проводимого лечения. Предложен объективный метод оценки стадии эндогенной интоксикации с использованием вычисления коэффициентов и индекса интоксикации. 8 Доказана эффективность комбинированной терапии с включением антиоксидантного и противовоспалительного препарата галавит при лечении и средне- и тяжелых форм рожи. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В биологических жидкостях больных рожей происходит накопление и распределение в биологических жидкостях организма веществ низкой и средней молекулярной массы и их белковой составляющей – олигопептидов, обусловливающих развитие синдрома интоксикации. 2. В плазме крови при роже происходит повышение содержания МДА, как показателя активизации процессов перекисного окисления биологических мембран и снижение концентрации антиоксиданта ЦП, что приводит к накоплению недоокисленных токсических продуктов в организме. 3. При роже происходит повышение уровня ФНО-α, провоспалительного цитокина, играющего значительную роль в развитии интоксикационного синдрома. 4. Уровень изученных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести процесса, прогноза развития рецидивов, а также в качестве критерия полноты выздоровления и эффективности методов лечения. 5. Иммуномодулирующий и антиоксидантный препарат галавит способствует более быстрой нормализации уровня изученных показателей и снижению синдрома интоксикации у больных рожей. Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, симпозиумах и широко опубликованы в печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Кабардино-Балкарского центра инфекционных болезней МЗ КБР и используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии и микробиологии и иммунологии Кабардино-Балкарского госуниверситета при изучении тем: «Рожа», «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность и иммунитет», «Цитокины и воспаление». 9 Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 21 научная работа, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2009- 2014г.г.); на заседаниях научной ассоциации инфекционистов КБР (Нальчик, 2009-2014г.г.); на Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011-2013г.г.), на Международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива – 2009» (Приэльбрусье, 2009г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней им. акад. Г.П.Руднева (Махачкала, 2010г.); на Научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» (Нальчик, 2011г.); на 4-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2012г.; на 17 Российской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дагестанской Государственной медицинской академии «Инфекуционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте», Махачкала, 2012г.; на 7-й, 8-й и 9-й научно-практических конференциях Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Краснодар, 2012г., 2013г., 2014г.; на Юбилейной научно-практической конференции СКФО «Актуальные теоритические и практические вопросы инфекционной патологии Северо-Кавказского региона», Нальчик, 2014г. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и содержит: введение, 4 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 188 отечественных и 88 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 43 таблицами, 38 рисунками и 6 выписками из клинических наблюдений. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ И ЗНАЧЕНИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ 10 Рожа – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. Проблема рожистого воспаления обусловлена постоянным уровнем заболеваемости среди населения, без тенденции к снижению и составляет 14-25 на 10 000 населения [8, 30, 31, 67, 69, 166, 209, 256, 257]. На протяжении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, протекавшей с разнообразными и опасными осложнениями. Успехи антибиотикотерапии привели к изменению наших представлений об этом заболевании. В настоящее время рожу принято относить к числу спорадических, малоконтагиозных инфекций с невысокой летальностью. По данным многих авторов клинико-эпидемиологическими особенностями рожи на современном этапе являются: увеличение доли тяжелых форм и осложнений с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [113, 121, 169, 163, 255, 226], возрастание количества больных с геморрагическими формами, медленной репарацией в очаге воспаления. Преимущественная конечностях, локализация выраженная патологического склонность к процесса рецидивированию на (до нижних 60%) и формированию хронической лимфовенозной недостаточности со слоновостью, приводят к инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни пациентов, нередко еще в работоспособном возрасте [276]. Черкасов В.Л. с соавт. в своих работах (1986, 1996, 1999) показал, что хронизация заболевания обусловлена склонностью гемолитического стрептококка превращаться в L-формы, которые способны персистировать длительное время в тканевых макрофагах и других структурах дермы. Отсутствие значимого профилактического эффекта различных групп антибиотиков, к которым чувствителен бета-гемолитический стрептококк группы А для развития рецидивов рожистого воспаления, потребовало проведения дальнейших исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей, этиологии и патогенеза рожистого воспаления и выявления факторов риска его развития. Многие исследователи, занимающиеся проблемой 11 рожистого воспаления, отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает заболевание рожей только при наличии определенных факторов риска [ 27, 162, 169, 214]. Выделяют такие факторы риска заболевания рожей как сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, трофики кожи, сидячая работа, некоторые вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания), нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп и др. [142, 158, 194, 201, 224]. Кроме того, многие исследователи отмечают, что в развитии рожистого процесса важную роль играют различные провоцирующие факторы: микротравмы и гнойничковые заболевания кожи, острые и хронические ангины, переохлаждение, стрессовые ситуации, а также такие предрасполагающие факторы, как хронические заболевания артериовенозной системы нижних конечностей и лимфостаз [66, 86, 87, 166, 276]. Выраженный лимфостаз, в свою очередь, является предиктором рецидивирования рожи. В современном течении рожи значительно чаще стали регистрироваться вторичные гнойные осложнения местного характера, а также общие септические, заканчивающиеся развитием инфекционно-токсического шока [66, 161, 166, 211, 215, 231, 237, 263]. В результате проведенных клинико-иммунологических наблюдений было установлено, что рожа является одной из нозологических разновидностей стрептококковой инфекции, характеризующейся как острым, так и хроническим течением. Первичную и повторную рожу, а также поздние рецидивы болезни (возникающие спустя 6 - 7 месяцев после выздоровления) можно отнести к острым стрептококковым инфекциям. Возникновение их происходит вследствие первичного экзогенного заражения или реинфекции другими серотипами стрептококка. Рецидивирующая рожа при частых и ранних (в первые 3 - 6 месяцев) рецидивах относится к хронически текущей эндогенной стрептококковой инфекции с выраженным аллергическим компонентом в патогенезе [34, 166, 200]. 12 По данным Н.И. Дунда с соавторами (2007) особенности клинического течения рожи формируются исходя из преморбидного фона, первичности проявления заболевания, а также в соответствии с иммунной реакцией организма на инфекционный процесс. Клиническими признаками риска развития гнойных осложнений при первичной роже служит буллезный характер местных проявлений; риск перехода первичной рожи в рецидивирующую связан с высокой продолжительностью заболевания, его осложненным и тяжелым течением, эозинофилией; риск развития ближайших рецидивов при рецидивирующей роже ассоциирован с гипергликемией [59]. Л.И. Жукова с соавт. (2007) также отмечает, что тяжесть течения болезни зависит от сроков госпитализации, наличия и характера сопутствующих заболеваний [70]. Несмотря на многочисленные исследования по различным аспектам этого заболевания, многие из них не получили еще своего разрешения. Речь идет, в частности, о недостаточности существующих сведений о патогенезе рожи и механизмах ее хронизации, особенностях развития синдрома эндогенной интоксикации и, как следствие, отсутствии эффективных способов лечения и предупреждения рецидивов, осложнений и неблагоприятных исходов [66, 67, 85, 160, 165, 166]. Как известно, рожа является инфекционно-аллергическим заболеванием с наличием в ее патогенезе инфекционно-токсического и аллергического компонентов [22, 139]. Современное течение рожи характеризуется преобладанием в клинической картине интоксикационного синдрома вплоть до развития инфекционнотоксического шока [59, 60, 202,253, 260]. Интоксикационный синдром, сопутствующий многим патологическим состояниям и вызванный накоплением в биологических жидкостях организма токсических веществ, является одним из звеньев патогенеза рожи, определяет тяжесть течения заболевания, развитие осложнений, а нередко и исход. При этом при тяжелом течении заболевания может развиться стрептококковый токсический 13 шок, что определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый рожей [ 29, 64, 89, 160, 173, 182, 196, 205, 217, 227, 275]. 1.1. Понятие Современные взгляды на природу токсических веществ, определяющих развитие эндогенной интоксикации «эндогенная интоксикация» формировалось на протяжении последних 50-70 лет. В последние годы этой проблеме было посвящено много работ [115, 129, 130, 147, 178, 189, 240]. Эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма, то есть как результат разбалансировки составляющих системы детоксикации или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех составляющих. По данным многих авторов развитие синдрома эндогенной интоксикации не только формирует клиническую картину заболевания, но и определяет его характер и исход [100, 102, 115, 117, 193, 221, 232, 243]. Первичный инфекционный очаг и микробная эндотоксемия часто отступают на второй план, а на первое место выходят последствия глубоких расстройств обменных процессов с исходом в необратимую аутоинтоксикацию. Хотя следующие эндогенная основные интоксикация первичные полиэтиологична, механизмы можно ее выделить развития: 1. продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией различных эндогенных токсических субстанций; 2. резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей; 3. реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты; 4. ретенционный, при котором накопление эндогенных токсинов происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации; 5. инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, 14 продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно кантаминированного желудочно - кишечного тракта. Накопление, выведение и нейтрализация токсических веществ из организма при любой патологии включает ряд звеньев: источник токсемии, обеспечивающий образование токсических субстанций; биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника; механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам - мишеням, к органам биотрансформации и /или экскрекции; механизмы иммобилизиции и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскрекции токсических продуктов; эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой синдром эндогенной интоксикации в значительной мере теряет свою специфичность [146]. Итак, острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора) их транформировать, нейтрализовывать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами-антогонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты - антиферменты, оксиданты антиокиданты и т.д.). Что же из себя представляют токсические вещества, которые обуславливают тяжесть состояния пациентов и нередко прогноз заболевания? Чтобы ответить на этот вопрос целесообразно различать специфическую интоксикацию, вызванную микробами и их токсинами и неспецифическую (эндогенную), обусловленную веществами, образующимися в тканях организма вне зависимости от особенностей возбудителя. О величине и степени специфической интоксикации можно судить по величине антигенемии, бактериемии и токсинемии. Установлено, что между интенсивностью антигенемии 15 и выраженностью основных клинических признаков отсутствует прямая коррелятивная связь и интоксикация отражает не столько интенсивность антигенемии, сколько ответную реакцию организма на инфекцию. О выраженности неспецифической интоксикации можно судить по концентрации токсических веществ, образующихся в результате распада белков и жиров под действием микробных токсинов [106, 135]. На ранних этапах изучения этой проблемы была попытка установления прямой связи между клиническими проявлениями интоксикации с конкретными токсическими веществами, прилагались усилия к поискам «универсального» маркера интоксикации, выявить который не удалось. Выделить специфический для отдельных форм заболевания токсин или комплекс токсических веществ (опухолевый, ожоговый, гипоксический, воспалительный и т.д.) чаще всего не представляется возможным. В настоящее время эндогенная интоксикация по механизмам возникновения патологическим и реализации полиэтиологическим представляется процессом с сложным универсальным общебиологическим механизмом патогенеза. Образование и накопление в избыточных количествах эндогенных токсических веществ создает систему патологического замкнутого круга с аутокаталитическим и каскадным характером протекания патологического процесса. Выделить специфический для отдельных форм заболеваний токсин оказалось невозможным. Эндогенные токсины являются следствием нарушения обмена веществ в клетке и в то же время сами способны оказывать повреждающее действие на клеточные структуры и метаболизм [75, 76, 95]. Согласно литературным данным таких исследователей, как Н.А. Беляков и М.Я. Малахова (1994, 1995), Е.Н. Александрова с соавт. (2004), Е.В. Карякина и С.В. Белова (2004) эндогенные токсины это: продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (лактат, пируват, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин глюкуронид и др.); вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоны, альдегиды, спирты, карбоновые кислоты, аммиак и др.); продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции и 16 /или из ЖКТ при нарушении барьерной функции мембран (липазы, лизосомальные ферменты, катионные белки, миоглобин, индол, скатол, фенол и др.); компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях; активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликриин - кининового каскада, системы свертывания крови и фибринолиза); медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и др. биологически активные вещества; активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов; микробные токсины (экзо - и эндотокины) и другие факторы патогенности микроорганизмов (патогенных, условно патогенных); иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексы - агрессоры. То есть это разнообразные токсические вещества, которые вначале относили к эндогенным компонентам с молекулярной массой 500-2000 дальтон. Многие авторы считают именно молекулы средней массы универсальным биохимическим маркером, отражающим уровень патологического белкового метаболизма, коррелирующим с основными клиническими и лабораторными прогностическими критериями метаболических нарушений [81]. В работах В.Н. Титова (2004, 2008) высказывается мнение, что, например, при асептическом воспалении эндогенными патогенами являются молекулы белка, которые вышли из цитозоля в межклеточную среду, лимфоток и кровь при нарушении целостности мембран клеток разных органов, в частности, при инфаркте миокарда, системной красной волчанке и ревматоидном артрите это креатинкиназа, ЛДГ, миоглобин и тропонины, а также аутоиммунные комплексы, сформированные во внутрисосудистом пуле, и макромолекулы белка, физиологичные компоненты сыворотки крови, которые имеют афизиологичную конформацию (пространственную, сферическую форму молекулы). По мнению В.Н. Титова (2008), эндогенными патогенами – инициаторами воспаления при атеросклерозе, по-видимому, являются модифицированные в ходе окислительного 17 стресса (физиологично денатурированные) липидтранспортные макромолекулы – липопротеины. В развитии эндогенной интоксикации очень важным является не только накопление, но и выведение токсических веществ из организма. Токсические вещества в норме выводятся из организма следующими путями: - газообразные вещества – выделяются через легкие; - гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества – удаляются почками, через кожу, ЖКТ в виде растворов; - гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где и биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ; - гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы; - высокомолекулярные соединения – транспортируются по лимфатическим сосудам, элиминируются моноцитарно-макрофагальной системой (до 80% макрофагов организма находится в печени). Нарушение этих механизмов является одним из факторов, определяющих выраженность эндогенной интоксикации [181]. Долгое время клиническое понятие «интоксикация» не имело биохимического субстрата для исследования и не могла быть измерена количественно. В последние десятилетия большинство универсальным маркером эндогенной интоксикации авторов считает среднемолекулярные пептиды, уровень которых отражает степень белкового катаболизма и коррелирует с основными клиническими и прогностическими критериями метаболических нарушений [35, 81, 104, 144, 151, 189]. В дальнейшем было показано, что для многих видов патологий характерно нарушение функционирования протеазной и антипротеазной систем, когда в результате активации протеолиза происходит накопление большого количества продуктов деградации белков с молекулярной массой 300-5000 Д. В современной 18 литературе класс среднемолекулярных продуктов протеолиза стали именовать как молекулы средней массы (МСМ). По современным представлениям [104, 148] уровень молекул средней массы, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию. В группу молекул средней массы входят вазопрессин, окситоцин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, липофусцин (внутриклеточные комплексы липидов и белков), атерогенно окисленные липопротеины и многие другие. Среди широкого круга метаболитов, обладающих способностью оказывать эндотоксическое действие, заслуживает внимания группа веществ, которые образуются в результате распада белков в кишечнике под действием патогенной микрофлоры, а именно, фенолы, индолы, аммиак, меркаптаны. Сюда же относятся токсины, являющиеся продуктами распада гельминтов при гельминтозах; токсины микробов, например, продуцентами грамотрицательных эндотоксинов. бактерий, Последние которые являются представляют собой высокомолекулярный полисахаридный комплекс, локализованный на наружной мембране бактерий и попадающий во внешнюю среду при их разрушении. Они способны оказывать на организм токсический и аллергический эффекты. И даже медиаторы утомления у спортсменов, по мнению ряда авторов, также относятся к среднемолекулярным пептидам [103, 180]. Существенная особенность молекул средней массы заключается в их отчетливо выраженной высокой биологической активности. Накопление молекул средней массы не только является маркером эндоинтоксикации, в дальнейшем они усугубляют течение патологического процесса, приобретая роль вторичных токсинов, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов. Несмотря на большое количество работ, окончательно пул среднемолекулярных пептидов не идентифицирован, однако, точно установлено, что состав среднемолекулярных пептидов включает в себя компоненты пептидной природы, а также производные олигоспиртов и глюкуроновой кислоты [180, 242]. 19 Итак, в настоящее время эндогенную интоксикацию сопоставляют с низко- и среднемолекулярными пептидами (ВН и СММ). ВН и СММ в повышенной концентрации обладают лактатдегидрогеназы, нейротоксичностью, транскетолазы, подавляют пируваткиназы, активность нарушают синтез адениловых нуклеотидов, способны вызвать вторичную иммунодепрессию, влияют на все виды обмена в организме [225]. Известно, что деструктивные процессы белкового обмена идут по двум направлениям: образование карбонильных производных в результате общей окислительной модификации белков и фрагментации модифицированных молекул – образование олигопептидов (ОП) [53, 55]. По мнению таких авторов, как Н.С. Лашкина (2004) и Е.Е. Дубинина (2006) олигопептиды (кислоторастворимые пептиды) необходимо рассматривать как один из конечных продуктов окислительной модификации белков. В общем спектре ВН и СММ основная масса ОП регистрируется в интервале длин волн от 190 до 230 нм и меньшая – при 270– 280 нм. В результате реакции окисления белков могут образовываться альдегидные и кетонные группировки аминокислотных остатков, которые взаимодействуют с 2,4 ДНФГ. Для алифатических альдегид-динитрофенилгидразонов нейтрального характера спектр поглощения находится в диапазоне 230–558 нм, основного характера – 258–270 и 428–530 нм. Для алифатических кетон- динитрофенилгидразонов нейтрального характера спектр поглощения 363–367 нм, основного характера 524–535 нм [55, 81]. Исследования в этой области позволили разделить молекулы средней массы на вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ)- вещества, в основном, небелковой природы и олигопептиды (ОП) – пептиды с молекулярной массой не более 10 кДа [104]. ОП состоят по крайней мере из двух пулов: регуляторные и нерегуляторные пептиды. Регуляторные пептиды – гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности: в обеспечении гомеостазаи патогенезе различных заболеваний. Среди них выявлены нейротензины, нейрокинины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, соматомедин, 20 вещество Р, эндорфины, энкефалины и другие биологически активные вещества. Концентрация регуляторных пептидов в норме невелика и строго регулируется организмом [104]. Регул яторные пептиды в организме образуются в клетках APUD – системы идействуют как формировании нейротрансмиттеры, адаптационных нейромодуляторы, реакций и участвуют регуляции в процессов жизнедеятельности. Нерегуляторные пептиды- продукты протеолитической диградации плазменных и тканевых белков, поступившие в кровь в результате аутолиза, ишемии, гипоксии органов, процессов протеолиза, т.е. пептиды с нерегулируемым уровнем в плазме крови, с непредсказуемыми свойствами, зачастую токсическими [106]. Одним из ведущих механизмов развития эндотоксикоза является активация процессов свободнорадикального окисления, что с одной стороны играет роль неспецифической защиты организма, с другой - способно приводить к существенным повреждениям клеточных мембран, органов и систем [54, 143, 170, 229, 230]. С другой стороны, многие исследователи указывают на влияние бактериального липополисахарида на активацию процессов свобод- норадикального окисления [23, 82, 129, 143]. По мнению многих авторов любой патологический процесс протекает на фоне образования активных форм кислорода и интенсификации свободнорадикального окисления биосубстратов [10, 39, 150, 153, 222]. Процессы свободно-радикального окисления липидов осуществляются в клетках большинства органов и тканей человека, являясь нормальным метаболическим процессом. Образующиеся продукты перекисного окисления липидов выполняют в организме определенные физиологические функции регулируют процессы обновления биологических мембран, изменяют метаболическую активность клетки и др. [96, 206, 261]. Через стадию перекисных полиненасыщенных жирных кислот осуществляется синтез простагландинов; образование гидроперекиси холестерина является одним из звеньев синтеза некоторых стероидных гормонов; с помощью 21 микросомальной регуляция системы активности перекисного окисления мембраносвязанных липидов ферментов и, происходит вероятно, осуществляется альтернативный путь окисления ненасыщенных жирных кислот [88, 192]. Выделение О2 из лейкоцитов, особенно нейтрофилов и фагоцитов и усиление ПОЛ является одним из механизмов повреждения болезнетворных микроорганизмов. определяют Процессы перекисного чувствительность рецепторов окисления и липидов реактивность также клеток к стимулирующим воздействиям, увеличение скорости обновления фосфолипидов мембран и предшественника простагландинов - арахидоновой кислоты. Это имеет огромное значение, так как простагаландины выполняют роль специфических регуляторов тех клеток и тканей, в которых они образовались и представляют собой внутритканевые гормоны [28, 191, 274]. Обычно о перекисном окислении в тканях судят по количеству малонового диальдегида (МДА) или других продуктов, дающих характерное окрашивание с тиобарбитуровой кислотой. Малоновый диальдегид может метаболизироваться митохондриями и микросомами, образовывать комплексы с аминосодержащими соединениями; при этом происходит образование шиффовых оснований, которые, являясь в большинстве своем инертными, могут накапливаться в организме [38, 97]. МДА накапливается в крови при синдроме интоксикации, сопровождающем многие заболевания, в том числе и инфекционные. Содержание МДА в организме является интегральной величиной нескольких процессов: активности ПОЛ, интенсивности деградации МДА, способности биологического материала связывать МДА [110]. Известно, мембран зависит антиоксидантных что от степень активности соотношения систем. процессов липопероксидации активности прооксидантных и Избыточная интенсивность перекисного окисления липидов биологический мембран, следовательно, может быть результатом 22 повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов [7, 210, 248]. В исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов отмечен тот факт, что церулоплазмин (ЦП) является основным антиоксидантом крови, связывает супероксидные радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран [36, 47, 94, 199, 250, 270]. Церулоплазмин – медьсодержащий белок, обладающий свойствами фермента ферроксидазы и участвующий благодаря этому в окислении двухвалентного железа кислородом воздуха (восстанавливая кислород до воды). Синтез плазменного ЦП осуществляется преимущественно клетками печени, а поддержание его уровня в крови контролируется рядом гормонов и медиаторов иммунной системы: глюкагоном, кортикостероидными гормонами, простагландинами класса Е2, интерлейкином-1 [77]. В настоящее время ясно, что ЦП участвует в метаболизме железа, окисляя Fe2+ до Fe3+, и является универсальным антиоксидантом (Соколов А.В. с соавт., 2007; Vassiliev et al., 2005). В течение последних 30 лет ЦП служит медицинским препаратом: он используется как антиоксидант, стимулятор гемопоэза и средство, уменьшающее интоксикацию и иммунодепрессию [262]. Взаимодействуя с миелопероксидазой, церулоплазмин ингибирует ее прооксидантные свойства [250]. Однако вопросы взаимосвязи нарушений баланса свободнорадикального окисления, системы антиоксидантной защиты и эндотоксикоза между собой, а также выраженности метаболических нарушений в патогенезе рожи до настоящего времени остаются открытыми. Среди патогенетических факторов развития интоксикационного синдрома при бактериальных инфекционных заболеваниях важное место отводится цитокинам [108]. Установлено, что под действием токсинов граммотрицательных бактерий в ранних этапах развития патологического процесса происходит подавление функциональной и метаболической активности нейтрофнльных гранулоцитов, а активация макрофагов сопровождается высвобождением ФНО-α, интерлейкина -I, окислов азота и других биологически активных соединений, 23 определяющих развитие токсического синдрома. ФНО-альфа близок к ИЛ-1 и ИЛ6 [127, 185, 213]. Но важной его особенностью является воздействие на опухолевые клетки за счёт апоптоза, генерации активных форм кислорода и окиси азота. Установлено, что ведущее значение в возникновении синдрома интоксикации принадлежит соединениям, вырабатываемым активированными макрофагами - фактору некроза опухолей, нитроссоединениям и др. [2, 3, 50, 273]. В физиологических условиях фактор некроза опухолей синтезируется в организме в ничтожно малых количествах и проявляет свои эффекты локально, действуя на клетки парактинно и апокринно. При патологических состояниях происходит активация продукции фактора некроза опухолей, и он, попадая в кровь, оказывает генерализованное действие на организм [228, 244]. Он основной стимулятор для нейтрофилов и эндотелиальных клеток, для их адгезии и дальнейшей миграции лейкоцитов, пролиферации фибробластов и эндотелия при заживлении раны. В средних концентрациях ФНО-альфа, поступая в кровь, действует как гормон, оказывая пирогенный эффект, стимулируя образование фагоцитов, усиливает свёртывание крови, снижает аппетит, являясь важным фактором развития кахексии при таких хронических заболеваниях, как туберкулёз и рак. Уровень ФНО-альфа возрастает при поступлении в организм бактериальных эндотоксинов. Высокие концентрации, определяемые при грамм-отрицательном сепсисе, важнейшая причина возникновения септического шока вследствие снижения тканевой перфузии, снижения артериального давления, внутрисосудистого тромбоза, резкого, несовместимого с жизнью, падения концентрации глюкозы в крови. Ряд патофизиологических исследований с использованием антител, способных нейтрализовывать действие ФНО, подтвердили центральную роль ФНО в возникновении токсического шока и, собственно, сепсиса [187, 264]. 24 Биологические эффекты ФНО зависят от его концентрации. ФНО может быть как важным медиатором защитной реакции организма на различные виды инфекций, так и белком, обладающим пагубными для организма свойствами. Эффекты воздействия ФНО подобны эффектам при применении в целом хорошего лекарства, которое, может оказываться вредным при передозировке или неправильной временной терапии [4, 197, 259]. 1.2. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе различных патологических состояний организма Механизм интоксикации в основном заключается в повреждающем действии эндогенного или экзогенного токсического агента на те или иные клеточные структуры и нарушении метаболических процессов в организме.В результате активации протеолиза происходит образование большого количества продуктов деградации белков — среднемолекулярных пептидов с мол. массой 300—5000 Д. Они оказывают влияние на жизнедеятельность всех систем и органов, так как по своему строению близки к регуляторным пептидам. Эти белки способны соединяться и блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на ее метаболизм и функции [81]. В большинстве случаев происходят обратимые изменения на различных уровнях организма от субклеточного до системного, которые приводят к сдвигам гомеостаза в связи с нарушением метаболизма. Так, в основе мембранотоксического действия некоторых токсинов различной природы лежит нарушение структуры фосфолипидов и образование промежуточных продуктов гидролиза. Непосредственное нейрогуморальные и действие рефлекторные токсических влияния и веществ вызывает оказывает вовлечение в патологический процесс серотонина, кининов и других физиологически активных веществ, выделяющихся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей. Происходит также вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. Развитию интоксикации противостоят детоксицирующие системы организма, обеспечивающие химическое превращение токсичных 25 веществ в менее токсичные или растворимые вещества, поддающиеся выведению из организма (окисление, гидролиз, метилирование, восстановление и образование парных соединений и другие процессы). Эти процессы происходят с участием ферментных систем организма, обеспечивающих обезвреживание и метаболические превращения ядовитых веществ. Токсины, поступающие в кровь, через воротную вену попадают в печень, являющуюся мощным детоксицирующим барьером, и частично в ней нейтрализуются. Эндогенная нтоксикация развивается при поступлении в организм токсичных веществ в количестве, превышающем возможности детоксицирующих систем или при неполноценности органов детоксикации [126, 146, 180]. С другой стороны именно развитие синдрома эндогенной интоксикации может приводить к «срыву» комплексной адаптивной реакции со стороны органов детоксикационной системы с развитием гепаторенальной недостаточности, о чем свидетельствует факт отсутствия динамики уменьшения титра токсических продуктов в плазме крови по сравнению с лимфой в критические сроки развития патологии. Было выявлено, что формирование дисфункции печени и почек сопряжено с метаболическими нарушениями в данных органах, в частности прогрессированием мембранодестабилизирующих явлений в условиях гипоксии тканей. При этом установлены и основные патогенетические механизмы функционально-метаболических расстройств печени и почек, и как следствие, формирования гепаторенальной недостаточности. Выявлено, что в ткани печени большую значимость в качестве патогенетического компонента имеют процессы липопероксидации, в ткани почек - фосфолипазная активность и явления гипоксии [83, 101]. В работах Логиновой О.В. (2006, 2010) было показано, что при прогрессировании интоксикационного синдрома отмечаются существенные изменения функционально-метаболического статуса эритроцитов, что, безусловно, является еще одним звеном патогенеза гипоксии тканей и прогрессирования в них метаболических нарушений. 26 Изменение липидного состава мембран эритроцитов сопряжено с интенсификацией процессов перекисного окисления, повышением активности фосфолипазы А2 и снижением супероксиддисмутазной активности. Известно, что эритроциты наиболее подвержены токсическому действию продуктов перекисного окисления липидов и активных форм кислорода, так как содержат в своей мембране повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот, а в них самих содержатся гемоглобин и железо, которые катализируют окислительные реакции [43, 74] , что вероятно, также определило выраженность мембранодеструктивных явлений и их последствий в эритроцитах, что нарушает их функции, в том числе и транспортную как физиологических веществ, так и компонентов эндотоксикоза. Подобные изменения морфофункционального состояния эритроцитов, согласно данным литературы, снижают способность к продвижению в капиллярах, увеличивают вероятность сладж-феномена, приводят к ухудшению реологических параметров крови, нарушению процессов микроциркуляции, нарушению снабжения органов и тканей кислородом [80, 137, 152, 179]. К настоящему времени достаточно подробно изучено биологическое действие молекул средней массы. Многие из них обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщают процессы окисления и фосфорилирования, нарушают механизмы регуляции синтеза адениловых нуклеотидов, изменяют транспорт ионов через мембраны, эритропоэз, фагоцитоз, микроциркуляцию, лимфодинамику, вызывают состояние вторичной иммунодепрессии. СМП способны соединяться и блокировать рецепторы любой клетки, неадекватно влияя на её метаболизм и функции [45, 81]. Являясь в нормальных условиях естественными биогенными регуляторами, среднемолекулярные пептиды в повышенных концентрациях обладают широким спектром токсического воздействия. Так, МСМ оказывают ингибирующее влияние на ряд метаболических процессов: клеточное дыхание, синтез ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах [105]. 27 Весьма существенное воздействие оказывают молекулы средней массы на функционирование клеточного звена системы иммунитета. Ими угнетаются процессы бласттрансформации лимфоцитов и розеткообразования, что приводит к развитию вторичного, метаболически обусловленного, иммунодефицита [81, 84]. Кроме того, вещества данного класса угнетают синтез гемоглобина, оказывают тормозящее влияние на утилизацию глюкозы и включение железа в эритроцитах [189, 203]. Существуют данные о том, что среднемолекулярные пептиды активно проникают через гематоэнцефалический, в результате чего обнаруживаются в спинномозговой жидкости, нарушая регуляцию вегетативных функций головного мозга и оказывая психо- и нейротропный эффект [189]. Острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины- антицитокины и т.д.). Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза: компенсации, напряжения, субкомпенсации и декомпенсации [123, 126, 146]. При развитии острого эндотоксикоза развиваются различные органные поражения. В связи с их активной ролью в детоксикации и элиминации эндогенных метаболитов наиболее часто повреждаются печень и почки [49, 115, 252]. Причем, в зависимости от степени выраженности воздействия повреждающих факторов ЭИ и предшествующего состояния органов, возникающие изменения носят функциональный характер, а в наиболее тяжелых случаях - органический [159, 221, 272]. 28 Общепризнанным фактом в настоящее время является то, что при инфекционновоспалительном эндотоксикозе имеет место поражение центральной нервной системы. Степень выраженности церебральных расстройств следует рассматривать как один из главных критериев глубоких метаболических нарушений [84, ]. Основной клинической симптоматикой поражения ЦНС при эндогенной интоксикации является токсическая энцефалопатия, что вначале приводит к отчетливым функциональным нарушениям (беспокойству, нарушению ориентации), а по мере нарастания клинической картины - к развитию тяжелого поражения нервной системы (ступор, кома). При эндотоксикозе страдает и сердечно-сосудистая система. Нарушения сердечной деятельности при этом обусловлены прямым воздействием на миокард микробных токсинов и тканевых токсических субстанций [114, 159, 243]. Степень их проявлений тем больше, чем тяжелее протекает заболевание. Поражение сердечнососудистой системы при инфекционно-вопалительном эндотоксикозе проявляется в виде тахикардии, нарушения ритма сердца и процессов проводимости. Развитие синдрома интоксикации и повышение уровня ВН и СММ отмечали многие авторы при различных патологических состояниях. В результате исследования молекул средней массы было установлено повышение их уровня в плазме и сыворотке крови при различных патологических состояниях разной степени тяжести: при рецидивирующих ангинах [131, 145], у больных с различными клиническими вариантами течения распространенного перитонита [92, 93], при хронических дерматозах и псориазе [91, 98], абдоминальном сепсисе [90, 177], печеночной недостаточности [79], при экспериментальном остром панкреатите [41], при лептоспирозе [6], при воспалительных заболеваниях легких [25], при раке молочной железы и других онкологических заболеваниях [24, 133], при различных заболеваниях бактериальной (сальмонеллез, тонзиллиты) и вирусной этиологии (ГЛПС, грипп) [132]. Павелкина В. Ф. и Ласеева М. Г. (2012) изучали некоторые показатели эндогенной интоксикации при рецидивирующих ангинах, вызванных Βгемолитическим стрептококком группы А на фоне базисной терапии и при 29 дополнительном использовании препарата с дезинтоксикационным действием реамберина. Ими было выявлено, что рецидивирующая ангина сопровождается развитием выраженных явлений эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы на фоне снижения детоксикационных свойств альбумина. Все это, по мнению этих авторов указывает на незавершенность патологического процесса, является неблагоприятным прогностическим признаком, может свидетельствовать об угрозе развития тонзиллогенной патологии, рецидивов болезни и хронизации процесса, что требует разработки новых подходов к лечению рецидивирующей ангины, в частности использования средств с дезинтоксикационным механизмом действия. С ними согласны Нагоева М.Х. и Нагоев Б.С. (2006), которые изучали значение среднемолекулярных пептидов для оценки эндогенной интоксикации у больных ангиной. Кроме того, по мнению Rubin H., Carlson S. and De Meo M. (1997) эндотоксикоз является одним из составляющих процессов в формировании критического состояния любой этиологии. Немало работ посвящено изучению синдрома эндогенной интоксикации и содержанию молекул средней массы при роже [7, 12, 29, 173]. Однако, нет разделения этих веществ на вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды, нет работ по изучению перераспределения этих веществ в различных средах организма. Без этого невозможно оценить состояние детоксикационных органов, невозможно выделить стадии эндогенной интоксикации при роже. Как уже было отмечено выше, эндотоксины бактерий активизируют процессы перекисного окисления липидов, протекающие преимущественно в биологических мембранах и являющиеся примером свободнорадикальных процессов в организме. ПОЛ является универсальным механизмом патологии биологических мембран [233]. В отличие от процесса биологического окисления, при котором происходит полное восстановление кислорода и образование АТФ, при перекисном окислении (липидов) восстановление кислорода оказывается неполным в результате чего 30 активированная молекула кислорода непосредственно взаимодействует с соответствующим субстратом, например липидами. Преобразование обычных липидов в гидроперекиси жирных кислот (ацилгидроперекиси – первичные продукты ПОЛ) приводит к тому, что в мембранах появляются участки («дыры»), через которые, словно через поры, устремляется наружу содержимое как самих клеток, так и их органелл [17, 38]. Малоновый диальдегид, являясь одним из вторичных продуктов ПОЛ, характеризует активность этого процесса. Реагируя с SH- и CH3-группами белков, МДА подавляет активность ферментов: цитохромоксидазы (угнетая тем самым тканевое дыхание), гидроксилазы, осуществляющей превращение холестерола в желчные кислоты. Воздействие МДА на волокнистые элементы субэндотелиального слоя способствует формированию атеросклероза и липидоза. Патологические состояния нередко сопровождаются снижением интенсивности деградации МДА и его накоплением в организме. Длительное повышение МДА приводит к угнетению активности ПОЛ [16]. Процесс ПОЛ развивался бы бесконтрольно, если бы не вещества, обладающие антиоксидантными свойствами. Одним из известных антиоксидантов является медьсодержащий белок – церулоплазмин. Значительное повышение активности свободно-радикального окисления липидов может привести к нарушению функции клетки и, как следствие, к развитию патологии [238, 241]. В научной литературе появляются работы, доказывающие значительную роль нарушений процессов ПОЛ, а, в частности, в том числе, и таких его показателей как МДА и ЦП, в развитии таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, хронический гепатит, атеросклероз, токсический гепатит, ангина и т. д. [13, 12, 15, 44, 46, 119, 174, 223]. Логинова О.В. (2010) изучала процессы ПОЛ при перитоните. Она отмечает, что при перитоните в патогенезе мембранодестабилизирующих расстройств и, как следствие, нарушения прогрессирования функционального эндогенной состояния интоксикации при печени остром и почек, перитоните задействованы различные патогенетические механизмы: относительно печени в 31 большей степени – процессы липопероксидации, в меньшей степени – фосфолипазная активность и явления гипоксии, по отношению почек – в большей степени явления гипоксии и фосфолипазной активности, в меньшей степени – процесс липопероксидации. Ведущую роль в инициации реакций клеточного и гуморального звеньев иммунитета играет выброс активированными макрофагами регуляторных провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6. Состояние ФНО-α изучалось при многих патологических состояниях. Так, значительный уровень циркулирующего ФНО наблюдался у больных церебральной малярией [218], причем терапия с использованием антител к ФНО способствовала уменьшению церебральных осложнений. Не только бактериальная или паразитарная инфекции могут становиться более патогенными вследствие циркуляции ФНО, это возможно и в случае вирусных инфекций (например, активация репликации ВИЧ в Т- клетках при воздействии ФНО [246]. Кроме того, ФНО играет роль в развитии ряда аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидного артрита). С другой стороны, неоднократно было показано, что ФНО в соответствующих небольших дозах является важным медиатором защитной реакции организма при бактериальной, паразитарной и вирусной инфекции [198]. Нагоев Б.С. и Нагоева М.Х. (2009) наблюдали закономерное повышение уровня ФНО-α с максимальным значением в периоде разгара у больных с бактериальной ангиной. По мнению этих авторов, лимфоциты, активированные цитокинами, особенно ФНО, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма. Ряд авторов отмечают статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р,ФНО-а) в динамике заболевания при средиетяжелом течении и нарастание уровней этих же показателей при тяжелом течении салъмонеллеза и острого шигеллеза [111, 212, 213]. Имеются данные о роли этого цитокина в развитии рожистого воспаления, поскольку формирование серозного или серозно-геморрагического воспаления в 32 ответ на внедрение в структуру кожи β- гемолитического стрептококка происходит в процессе тесного взаимодействия этого микроорганизма с макрофагальной системой, клетки которой как раз и являются главными продуцентами цитокинов [245]. Однако, имеющиеся на сегодняшний день данные о роли этого цитокина в патогенезе рожи являются весьма противоречивыми. Так, по данным В.В. Шенцова (2008 г.) изучение цитокинов в сыворотке крови у больных рожей не является информативным. При этом уровень цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-10) выявленный у пациентов в буллезном содержимом, достоверно отличается от таковых в сыворотке крови. И, напротив, по данным других авторов у большинства больных рожей имели место различной степени выраженности повышения уровней провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в крови [70]. Ю.А. Витковский с соавт. (2001, 2005) изучал у больных с буллезногеморрагической формой рожи лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и содержание провоспалительных цитокинов. По их мнению у больных с буллезногеморрагической формой рожи средней и тяжелой степени уменьшался показатель и степень лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии на фоне высокого содержания ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α. Н.И. Дунда с соавт. (2008) отмечает, что ФНО-α повышался меньше у больных с тяжелым течением, буллезными формами. По мнению в периоде некоторых других реконвалесценции тенденции провоспалительных цитокинов противовоспалительного к ФНО-α цитокина авторов и при снижению наличии показателей ИЛ-8 и повышению уровня интерлейкина - 4 можно предполагать благоприятное течение рожи без осложнений. А увеличение в периоде 4 реконвалесценции свидетельствует о содержания ФНО-α и снижение ИЛ- возможности тяжелого и осложненного течения и рецидивирования рожи [73, 109]. 33 Итак, мы не нашли в доступной литературе исчерпывающих сведений о накоплении веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов и их распределении в биологических жидкостях организма при рожистом воспалении, а также накоплении недоокисленных продуктов ПОЛ, состоянии антиоксидантной защиты, уровня ФНО-α при роже в зависимости от периода заболевания, кратности течения, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений, что могло бы дать более полное представление о развитии синдрома эндогенной интоксикации при этом инфекционном заболевании, что и определило цели данного исследования. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных рожей Под наблюдением находилось 152 больных с различными формами рожистого воспаления в возрасте от 26 до 72 лет. Все больные лечились в Республиканском Центре по борьбе со СПИД и ИЗ г. Нальчика в 2010 – 2014гг. 34 В ходе проведенных исследований было обнаружено, что заболеваемость рожей регистрировалась ежегодно в течение всего года, однако пик заболеваемости приходился на летне-осенние месяцы (июнь-сентябрь). Среднее пребывание в стационаре составило 12 койко-дней. Женщин было 87 (57%) больных, мужчин- 65 (43%). При этом преобладали лица зрелого и пожилого возраста (табл.2.1.1, рис.2.1.2.). Полученные нами данные подтверждают мнение многих авторов о преобладании среди больных рожей женщин в сравнении с мужчинами. В возрастном аспекте большинство больных было трудоспособного возраста – от 41 до 60 лет, на втором месте – пенсионеры (рис.2.1.1.). до 40 лет от 41 до 60 старше 61 Рисунок 2.1.1. Распределение больных по возрасту По социальной принадлежности больные распределились следующим образом: лица, деятельность которых связана с физическим трудом – 53 (около 35%) , служащие – 30 (около 20 %), , пенсионеры – 54 человека (около 36%), остальные - учащиеся, не работающие, военнослужащие. Высокая заболеваемость рожей у лиц, занятых физическим трудом и пенсионеров, вероятно, связана с микротравмами и неблагоприятными температурными условиями труда первых и принадлежность к старшим возрастным группам вторых. Таблица 2.1.1 Распределение больных рожей по полу и возрасту 35 Пол Женщин 18 Возраст От 41 до 60 лет 47 Мужчин 17 28 20 65 43 Оба пола 35 75 42 152 100 %% 23 49,3 27,7 До 40 лет От 61 и старше 22 Всего больных Абсолютное число больных 87 %% 57 43% 57% Женщины Мужчины Рисунок 2.1.2. Распределение больных по полу Большинство больных (88%) оказались жителями города, т.к. в Центр госпитализируются, как правило, жители города Нальчика. Провоцирующими факторами развития заболевания, по мнению самих пациентов, являлись: укусы насекомых, расчесы, царапины, ссадины, переохлаждение, стресс, мастэктомия и т.д. 22% больных ни с чем связать заболевание не смогли. Клинический диагноз заболевания устанавливался согласно общепринятой классификации В.Л.Черкасова (1996). 1. По характеру местных проявлений: а) эритематозная; б) эритематозно-буллезная; в) эритематозно-геморрагическая; 36 г) буллезно-геморрагическая. 2. По степени интоксикации (тяжести течения) I – легкая; II - среднетяжелая; III – тяжелая. 3.По кратности течения: а) первичная; б) повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса); в) рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа» 4. По распространенности местных проявлений: а) локализованная; б) распространенная (мигрирующая); в) метастатическая. 5. Осложнения рожи: а) местные; б) общие. 6. Последствия рожи: а) стойкий лимфостаз (лимфотический отек, лимфедема); б) вторичная слоновость (фибредема) По кратности течения больные распределены на две группы: с острым и хроническим течением. Острый вариант представлен первичной и повторной рожей, а также редкими поздними рецидивами. Для разграничения повторной и рецидивирующей рожи использовали критерии, предложенные В.Л.Черкасовым (1996). К повторной роже относили случаи заболевания, возникающие не ранее двух лет после предыдущего заболевания или случаи заболевания, развившиеся в более ранние сроки после предыдущего случая, но с иной локализацией процесса. К рецидивирующей роже отнесены случаи заболевания, возникшие в период от нескольких дней до двух лет после предыдущего заболевания с той же локализацией процесса. Выделяют ранние рецидивы, возникающие в период от нескольких дней до 6 месяцев, и поздние рецидивы, развивающиеся в период от 6 37 месяцев до 2-х лет. Показано, что ранние частые рецидивы рожи вызываются Lформами стрептококка и относятся к хроническим формам рожи [166, 167, 168]. Распределение больных по кратности течения представлено на рис.2.1.3. Острое течение заболевания наблюдалось у 68 больных, что составило почти 45% от общего количества больных. Из них: у 48 (75%) больных наблюдалась первичная рожа, у 12 (около17%) - повторная. Больных с поздними рецидивами было 6 (около 8%). Ранние частые рецидивы (хроническая форма) наблюдались у 84 больных (около 55% от общего количества обследованных). Распределение больных по степени тяжести и кратности течения заболевания представлено в таблице 2.1.2. и на рисунке 2.3.1. Таблица 2.1.2 Распределение больных рожей по кратности и степени тяжести Степень тяжести Острые формы Хронические формы Абс.число %% Абс.число %% Легкая 17 11,1 10 6,6 Средняя 42 27,6 45 29,6 Тяжелая 9 6,1 29 19 Всего 68 44,8 84 55,2 У 27 пациентов заболевание протекало в легкой форме (из них у 17 диагностирована острая форма, а у 10- хроническая), у 38– в тяжелой (из них у 9 – острая форма, а у 29 – хроническая), у остальных – 87 в среднетяжелой форме (у 42 –острая форма, а у 45-хроническая). Очевидно, что среди острых форм рожи 4% 8% 31,80% 55,20% 38 Рисунок 2.1. 3. Распределение больных по кратности заболевания 19 11,6 27,6 острая рожа легкое течение острая рожа среднетяжелое теч. острая рожа тяжелое теч. хронич.рожа,легкое теч. 29,6 6,6 6,1 хронич.рожа, среднетяж. хронич.рожа,тяж.теч. Рисунок 2.1.4. Распределение больных по кратности и степени тяжести (%) легкое течение регистрировалось чаще, а среди тяжелых – хроническое (рис.2.1.4.). У 62 больных имелась эритематозная форма рожи, у 61 – эритематознобуллезная, у 17 – эритематозно-геморрагическая, у 12 – буллезно-геморрагическая (рис.2.1.5.). Таким образом, среди обследованных нами больных у большинства зарегистрированы случай заболевания без геморрагического компонента местных 39 проявлений. Это противоречит современным сообщениям других авторов о преобладании геморрагических форм рожи [60, 86]. эритематозная форма эритематозно-буллезная эритематозногеморрагическая буллезно-геморрагическая Рисунок 2.1.5. Распределение больных по форме рожи У большинства больных местный очаг локализовался на нижних конечностях – у 113 больных (74%), реже на лице – у 30 больных, значительно реже (у 3 больных) отмечена другая локализация местного процесса (живот, грудь). У 6 больных рожа верхних конечностей возникала на фоне послеоперационного лимфостаза руки у женщин, перенесших мастэктомию. У подавляющего большинства больных наблюдалась локализованная форма рожи, распространенная форма диагностирована у 5 больных, метастатическая рожа – у 1 больного. Надо отметить, что у наблюдавшихся нами больных при хронической форме заболевания очень редко местный очаг локализовался на лице и голове (табл.2.1.3, рис.2.1.7). 3% 2% 20% 75% 40 Рисунок 2.1.6 . Локализация рожи у обследованных больных У подавляющего большинства больных с острыми формами рожи местный очаг локализовался на лице и нижних конечностях, а при хронической роже- на нижних конечностях (табл.2.1.3., рис.2.1.7.). Таблица 2.1.3 Локализация местного очага в зависимости от формы течения рожи Локализация Лицо и волосистая часть головы Нижние конечности Верхние конечности Живот и грудь Всего Всего больных Абс. % цифры Острая рожа Абс. % цифры Хроническая рожа Абс. % цифры 30 20 26 38 4 5 113 74 36 53 77 92 6 4 3 4,5 3 3 3 152 2 100 3 68 4,5 45 84 55 41 лицо и голова при острой роже лицо и голова при хр.роже нижние конечности при острой роже нижние конечности при хр.роже живот и грудь при острой роже верхние конечности при отсрой роже Рисунок 2.1.7. Локализация местного очага в зависимости от формы течения рожи У 104 больных имелся неблагоприятный преморбидный фон (сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, алкоголизм, микотическое поражение стоп, трофические язвы, обострение сопутствующей бактериальной инфекции, в том числе ЛОР-органов и др.). Причем подавляющее большинство из этих больных было с частыми ранними рецидивами. Начало заболевания у большинства больных было острым с выраженными симптомами интоксикации и только у 4 больных – подострое. Симптомы интоксикации предшествовали появлению местных изменению у большинства больных – у 146 (96%), лишь у 6 (4%) больных наблюдалось одновременное появление общих и местных симптомов. Согласно таблице 2.1.4., температура поднималась до субфебрильных цифр у 31 человек, от 38,1° до 39° у 78 больных, до 40° и выше – у 43. Длительность лихорадки при легкой форме в среднем составила 1,8 дня, при среднетяжелой – 3,4, и при тяжелой – 5,2 дня. Обратное развитие местных проявлений болезни происходило медленнее, чем нормализация температуры и исчезновение общетоксических симптомов. 42 Симптомы интоксикации проявились головной болью- у 115 ( 75,5%) больных, недомоганием у 135 ( 88,5%), мышечными болями – у 12 (8,1%), ознобом – у 130 ( 85,4%), тошнотой – у 32 ( 21%), рвотой – 11 (7,5%), нарушением сна – у 21 (14%) , снижение аппетита – у 49 (32,5%). Жидкий стул отмечен у 3 (2 %) больных. Регионарный лимфаденит встречался почти во всех случаях (табл.2.1.4.). Кроме общих симптомов и местных проявлений рожа характеризовалась нарушением деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. У наблюдавшихся больных в остром периоде тахикардия отмечалась в 94% случаев, приглушенность сердечных тонов – в 66%, повышение артериального давления – в 22%. Из лабораторных данных рассматривались общие анализы крови и мочи в остром периоде заболевания. Гематологические изменения у больных рожей характеризовались нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево – у 92 больных (60,5%), повышением СОЭ у 112 (74%). В общем анализе мочи белок был обнаружен у 21% больных, а лейкоцитурия – у 32%. У некоторых больных это было связано с обострением хронической почечной патологии, но, в основном являлись следствием интоксикации. В периоде угасания клинических симптомов общее состояние больных улучшилось, стихли явления токсикоза, уменьшились местные изменения. В среднем больные провели в стационаре 12 койко-дней. У наблюдавшихся больных имелись такие осложнения как флегмоны (5 больных-3,3%), лимфангиты и периадениты (8 больных – 5,1%), инфекционнотоксический шок у 1 больного (0,7 %). Проводившееся лечение зависело от формы болезни, кратности, характера местных проявлений, степени интоксикации и наличия осложнений. Основными звеньями комплексного химиотерапия, лечения рожи десенсибилизирующая являются и антибиотикотерапия дезинтоксикационная и терапия, применение средств, стимулирующих естественные защитные силы организма [168]. Таблица 2.1.4 43 Основные клинико-лабораторные проявления рожи у наблюдавшихся больных Клинические симптомы Количество больных %% Начало болезни: острое подострое Озноб Головная боль Общее недомогание Тошнота Рвота Жидкий стул Нарушение сна Мышечные боли Снижение аппетита Повышение t до: 38°C От 38,1° до 39° C От 39,1° до 40° С Выше 40° C Боли, жжение, зуд в области очага местного Боли в области регионарных л\у Изменения со стороны ССС: приглушение тонов Тахикардия Повышение АД Периферическая кровь : лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом Ускорение СОЭ Изменение ОАМ: протеинурия Лейкоцитурия 148 97 4 130 115 135 32 11 3 21 12 49 31 78 26 17 141 3 85,4 75,5 88,5 21 7,4 2 14 8 32,3 20,4 51,3 17 11,3 92,8 13 140 8,5 92 100 32 92 66 21 60,5 112 32 74 21 49 32 Основной этиотропной терапией рожи является назначение антибиотиков. В качестве антибактериальной терапии назначались пенициллин, аминогликозиды, макролиды, цефалоспорины. Больным с частыми рецидивами (хронической формой рожи) назначалась двухволновая антибиотикотерапия со сменой 44 антибиотика клафоран, (цефазолин, линкомицина гипохлорида). Продолжительность приема антибиотиков в среднем составила – 8 дней. Патогенетическое лечение включало нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин для укрепления сосудистой стенки, комплекс витаминов и др. Назначалась реополиглюкин, дезинтоксикационная 5% глюкоза и терапия др.), (гемодез, проводилась реамберин, десенсибилизация, симптоматическая терапия, местное лечение (примочки с фурациллином (1:5000), димексидом, синтомициновая эмульсия и т.д.). УФО назначали 12 больным с буллезной формой рожи. С целью повышения эффективности терапии и снижения интоксикации многими авторами предложены различные препараты. Так, Жукова Л.И., Городин В.Н. и соавт. отмечают эффективность применения нестероидного противовоспалительного препарата Нурофен (ибупрофен) в комплексном лечении больных рожей низкоинтенсивного (2006). Применение лазерного внутрисосудистой излучения в комплексной озонотерапии терапии и рожи использовали Притулина Ю.Г. с соавт. (2005), Шогенова Ж.Р. (2002) и др., в качестве средства для дезинтоксикации при стрептококковых ангинах и роже Павелкина В. Ф. и Ласеева М. Г. (2012) предлагают применять реамберин. Для определения влияния иммуномодулирующих лекарственных препаратов на показатели эндогенной интоксикации, про- и антиоксидантные системы изучали действие антиоксидантного противовоспалительного препарата галавит (5-амино-1,2,3,4 тетрагидрофталазин-1, 4-диона натриевая соль). Механизм действия этого препарата связан со способностью влиять на функционально-метаболическую активность макрофагов. При воспалительных заболеваниях обратимо (на 6-8 ч) он ингибирует избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода гиперактивированными макрофагами, определяющими степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации. Стойкой супрессии функции макрофагов в результате применения 45 галавита не отмечается. По своей биологической активности галавит является не супрессором макрофагов, функционального а модулятором состояния макрофагов их функций. приводит к Нормализация восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, снижению уровня аутоагрессии. Препарат стимулирует бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям [1, 124]. 28 больным на фоне стандартной терапии назначали галавит внутримышечно. У всех этих пациентов имелось среднетяжелое и тяжелое течение рожи. По характеру местных изменений наблюдалась эритематозная и эритематозно-буллезная формы заболевания. Перед применением препарат разводили в 2 мл воды для инъекций или 0,9% р-ре натрия хлорида. Вводили по 200 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 200 мг через день. Курс в среднем составлял 10 инъекций. Сравнивали 2 группы больных: получавших на фоне стандартной терапии галавит (опытная) и не получавших (контрольная). Контрольная группа подбиралась аналогично опытной по диагнозу, полу и возрасту. В результате клинических наблюдений мы отметили сокращение длительности проявлений интоксикации (головная боль, лихорадка, снижение аппетита и др.) в среднем на 2 дня, местных проявлений – на 3 дня у больных опытной группы (рис.2.1.8.). Итак, в обследованной группе (152 человека) чаще болели женщины активного трудового и старшего возраста. Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме. Причем острая рожа (первичная и повторная) чаще протекала в легкой и среднетяжелой форме, а хроническая – в среднетяжелой и тяжелой, таким образом, при хронической форме рожи чаще наблюдалось более тяжелое течение заболевания. 46 длительность пребывания в стационаре длительность местных изменений Группа больных, не получавших на фоне базисной терапии галавит длительность лихорадки Группа больных, получавших на фоне базисной терапии галавит симптомы интоксикации (головная боль, слабость, недомогание и др.) 0 5 10 15 Рисунок 2.1.8. Длительность основных симптомов у двух групп больных в зависимости от метода лечения (дни) У подавляющего большинства больных с острыми формами рожи местный очаг локализовался на лице и нижних конечностях, а при хронической роже - на нижних конечгостях У большинства больных наблюдалась эритематозная и эритематознобуллезная формы рожи. Неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 104 больных, причем среди них чаще встречались так называемые «предрасполагающие» заболевания –микотическое поражение стоп, трофические язвы, нарушение лимфо- и кровообращения, а также хроническая инфекция ЛОРорганов, обострение сопутствующих заболеваний (хронического пиелонефрита, бронхита, пневмонии), сахарный диабет, хронический алкоголизм и др. У 14 больных имелись такие осложнения как флегмоны, лимфангиты и периадениты, инфекционно-токсический шок. 47 2.2. Методы исследования Определение уровня малонового диальдигида (ТБК – активных продуктов) в сыворотке крови по методу Ushiama M. (1978) Принцип метода: тиобарбитуровая кислота (ТБК) в кислой среде взаимодействует с низкомолекулярными диальдегидами (главным образом, малоновым) с образованием окрашенного комплекса, имеющего максимум светопоглощения при длине волны 535 нм. Реактивы: 1. 1% раствор ортофосфорной кислоты (Н 3РО4). 2. 0,6 % раствор тиобарбитуровой кислоты (ТБК), готовят в день исследования. 3.n-Бутиловый спирт. Ход определения: 0,3 мл сыворотки крови перемешивают с 3,7 мл 1% раствора ортофосфорной кислоты и 1 мл 0,6 % раствора ТБК, кипятят на водяной бане 45 мин. Далее работу с пробами осуществляют в вытяжном шкафу. К пробам добавляют по 3 мл бутанола, тщательно перемешивают активным встряхиванием, центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин добиваются разделения фаз. Из верхней (бутаноловой) фракции отбирают пробы для фотометрии при длинах волн 535 и 580 нм против n- бутанола в кювете с длиной оптического пути 10 мм. Расчет содержания ТБК – активных продуктов производят по формуле: ТБК (мкмоль/л) = (Е535-Е580) .53,2 , где Е535 и Е580 – экстинкции проб при 535 и 580 нм; 53,2 – коэффицент пересчета. Норма: 3,4 – 6,8 мкмоль/л. Клинико – диагоностическое значение: рост уровня ТБК - активных соединений в сыворотке крови является отражением активации процессов пероксидации липидов и служит неспецифическим маркером широкого ряда патологических состояний, характеризуемых активацией прооксидантой системы и включающих системные заболевания, тяжелые инфекционные процессы, инфаркт миокарда и т. д. Определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови методом Равина (1956) 48 Принцип метода базируется на окислении р-фенилендиамина при участии церулоплазмина. Ферментативную реакцию останавливают добавлением фтористого натрия. По оптической плотности образующихся продуктов судят об уровне церулоплазмина. Реактивы: 1. Водный раствор солянокислого р-фенилендиамина, 5 г/л. Хранят в холодильнике в склянке из темного стекла; 2. Ацетатный буфер, pH 5,5. Получают из двух исходных реактивов – «а» и «б»; «а» - 54,44 г ацетата натрия растворяют в 1 л дистиллированной воды; «б» - 22,6 мл ледяной уксусной кислоты доводят дистиллированной водой до 1 л. Эти растворы смешивают в соотношении 9:1. Буфер рекомендуется готовить в большом количестве, например, в объеме 1 л: добавлением к 900 мл раствора «а» 100 мл раствора «б». Буферный раствор хранят в холодильнике. 1. Раствор фтористого натрия, 30 г/л. После растворения соли в дистиллированной воде раствор профильтровывают (нужен в небольшом количестве). Ход определения. В обычные химические пробирки вносят по 0,1 мл сыворотки (без следов гемолиза). В одну из пробирок, служащую контрольной (она может содержать любую другую сыворотку), добавляют 2 мл раствора фтористого натрия (с целью инактивации ферментативной активности церулоплазмина). Затем во все пробирки помещают по 8,0 мл ацетатного буфера и по 1,0 мл раствора рфенилендиамина (используемого в качестве субстрата). Пробирки встряхивают и ставят на 1 час в водяную баню с температурой 37°С. После инкубации во все пробирки, за исключением контрольной, доливают по 2,0 мл раствора фтористого натрия. Содержимое пробирок перемешивают и переносят в холодильник, где выдерживают в течение 30 минут при 4°С. Пробы колориметрируют на ФЭКе с зеленым фотофильтром (530 нм) или другом, более современном фотометре в кюветах с шириной слоя 10 мм. Результат фотометрии оценивают с учетом оптической плотности контрольной пробы (бледно-розовой окраски). Умножая полученные значения абсорбции на коэффициент 875, находят величину концентрации церулоплазмина в мг/л. Норма 300-380 мг/л. 49 Определение содержания ВН и СММ в биологических жидкостях организма по методу М.Я. Малаховой (1995) в модификации О.Л. Гребневой с соавт. ( 2006) Понятие о субстрате эндогенной интоксикации до конца не сформировано, и отсюда все трудности верификации эндогенной интоксикации. Согласно современным представлениям, эндогенная интоксикация являет собой меру метаболического ответа организма на любой агрессивный фактор, но разнообразие токсических веществ и их сочетаний не дает возможности создать оптимальный метод клинического лабораторного анализа, поэтому рациональным является подход, когда одновременно определяется возможно большее количество ТХУнеосаждаемых компонентов в плазме крови, эритроцитах и моче путем регистрации их в конкурентной (по определению химиков) зоне ультрафиолетового излучения (188-310 нм) в слабокислой среде. Этот подход полностью соответствует современным представлениям об интоксикации, связанной с накоплением в крови в высоких концентрациях конечных, промежуточных продуктов метаболизма, продуктов нарушенного обмена – веществ низкой и средней молекулярной массы – (ВНиСММ), а также продуктов неуправляемого протеолиза, деструкции органов и тканей, неполного переваривания белков, всосавшихся из желудочно-кишечного тракта (при нарушении проницаемости) – т.е. олигопептидов (ОП), а также разнообразных биологически активных веществ, микробных токсинов, гидроперекисей, свободных радикалов, полиаминов, фенола, индола, скатола и др. они распределяются в крови между белками-носителями плазмы и гликокаликсом эритроцитов, способными транспортировать эти вещества. М.Я. Малаховой (1995) был предложен метод определения меры интоксикации, суть которого заключается в одновременном определении ВНиСММ и ОП в нескольких средах организма: плазмы, эритроцитов и элиминации токсинов почками. Интегральное определение значительного количества (более 200 наименований) веществ нормального и аномального метаболизма путем регистрации спектра веществ, оставшихся после удаления 50 крупномолекулярных белков, позволяет оценить метаболический статус организма относительно определяемых ингредиентов. В своей работе мы использовали модифицированный способ подсчета концентрации ВН и СММ, позволяющий уменьшить трудоемкость методики без потери точности определения за счет регистрации величин поглощения не при 16, а при 4 длинах волн. Метод был разработан О.Л. Гребневой и соавт. (2006). Реактивы. 1. 15% трихлоруксусная кислота (обязательно оттитровать и знать точную концентрацию). 2. 0,95 раствор хлорида натрия . 3. Дистилиированная вода. Приборы. 1. Спектрофотометр любой марка, лучше двухлучевой спектрофотометр, СФ-56, СФ-121. 2. Центрифуга с числом оборотов не менее 3000об./мин. Ход определения ВНиСММ Кровь центрифугируют, далее вносят в разные пробирки по 1мл плазмы крови, 0,5 мл эритроцитарной массы и 0,1 мл мочи. Эритроцитарную массу и мочу доводят до объема 1мл изотоническим раствором хлорида натрия и проводят осаждение крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором ТХУ в концентрации 15%, пробы размешивают стеклянными палочками и через 5 –7 мин цинтрифугируют. Отбирают надосадочную жидкость (супернатант) из всех пробирок в количестве 0,5 мл, разводят дистиллированной водой в соотношении 1:9 и фотометрируют против контроля в кюветах с длиной оптического пути 1см (табл.2.2.1.). Регистрацию спектра поглощения исследуемого раствора проводили в ультрафиолетовой области спектра на спектрофотометре типа СФ-46. 51 Рисунок 2.2.1. Кривая спектра величин поглощения Проводили вычисление уровня ВН и СММ на основании определения площади фигуры, образованной кривой известной функции, линией абсцисс и двумя ординатами. Кривая спектра величин поглощения показателя 238-298 нм имеет характерный вид, приведенный на рисунке (рис.2.2.1.). Это позволяет разделить кривую на 3 участка: 1) прямолинейный участок 238-254 нм; 2) прямолинейный участок 254-266 нм; 3) отрезок параболы 266-298 нм с вершиной при 282 нм. Выбранные критические точки определяют вид и параметры функций на участках кривой. Площадь под каждым из 3 участков определяют по формулам определения интегралов для прямой и параболы [48]. Значение показателя ВН и СММ находили сложением 3 вычисленных площадей с умножением на эмпирический поправочный коэффициент: ВНиСММ=1,013х(8х Е238 + 16хЕ254 + 44х Е266 / 3+ 64х Е282 / 3), где Е238, Е254, Е266, Е282 - величины поглощения образца при соответствующих длинах волн. Таким образом, используемый метод расчета показателя ВН и СММ в модификации Гребневой О.Л. (2006) позволяет без снижения точности определения сократить время диагностического обследования пациентов и уменьшить трудоемкость методики за счет регистрации величин поглощения не при 16, а при 4 длинах волн. Исследования нами проводились на спектрофотометре СФ-46 в интервале длин волн с длины 238 нм до 300 нм. Результат исследования выражали величиной, равной площади, ограниченной осью абсцисс и линией соединяющей значения полученных экстинкций (спектрограммой), и записывается в условных единицах (у.е.). 52 Таблица 2.2.1 Ход проведения исследования Исследуемый раствор Исследуемые пробы или реактив (в мл.) Контроль Плазма Эритроциты Моча Плазма крови 1,0 Эритроциты 0,5 Моча 0,1 0,9 % раствор NaCl 0,5 0,9 Дистиллированная вода 1,0 Пробы энергично встряхнуть, добавить Раствор ТХУ 15% 0,5 0,5 0,5 0,5 Тщательно перемещать пробы стеклянными палочками и оставить стоять на столе, через 5-7 мин. центрифугировать при 3000 об./мин, при 400 об./мин, при 5000 об./мин – 15 мин и при 6000 об./мин – 10 мин Супернатант 0,5 0,5 0,5 0,5 Дистиллированная вода 4,5 4,5 4,5 4,5 Пробы встряхнуть и измерять при длинах волн 238, 254 и 266 нм Определение уровня олигопептидов в биологических жидкостях организма по методу Лоури (Lowry O.N. et all., 1951) Наиболее широкое применение для определения олигопептидов имеет метод, основанный на принципе Lowry(Lowry O.N. et all., 1951), особенно в случае применения для осаждения раствора трихлоруксусной кислоты. Строили калибровочную кривую и определяли концентрацию белка в исследуемых образцах (табл.2.2.2). Принцип: Метод основан на образовании окрашенных продуктов ароматических аминокислот при взаимодействии с реактивом Фолина в сочетании биуретовой реакцией на пептидные связи. Реактивы. Были использованы наборы реактивов, произведенные фирмой «Синтакон», Санкт-Петербург. В состав набора входят: 1. Реактив Фолина-Чокальтеу (2N)-20мл (смесь фосфорно-молибденовой и фосфорно-вольфрамовой кислот) 2. Сульфат меди – 0,1г 3. Цитрат натрия-0,2 4. Карбонат натрия-10,0 5. Раствор едкого натра (2 N)- 25 мл 53 6. Раствор бычьего сывороточного альбумина (250 мкг/мл) для построения калибровочного графика – 3мл, 1 ампула Приготовление растворов Реактив А. Цитрат натрия количественно растворяют в 15 мл дистиллированной воды, к полученному раствору добавляют сульфат меди и общий объем раствора доводят дистиллированной водой до 20 мл. Полученный реактив хранится в посуде из темного стекла в течение 2-4 недель в прохладном месте. Таблица 2.2.2 Приготовление контрольных проб растворов белка NN 1 2 3 4 5 6 7 8 Раствор белка 250 мкг/мл, мл 0,04 0,08 0,1 0,16 0,2 0,28 0,34 0,4 Дистиллированная воды, мл 0,36 0,32 0,3 0,24 0,2 0,12 0,06 - Содержание белка в пробе (мкг) 10 20 25 40 50 70 85 100 Реактив В. Карбонат натрия количественно растворяют приблизительно в 100 мл воды, затем полученный раствор смешивают с предварительно разведенным в 200 мл воды раствором едкого натра и доводят полученный раствор до 500 мл. Полученный реактив пригоден для использования в течение месяца при условии хранения в пластмассовой таре. Реактив Фолина-Чокальтеу. Реактив Фолина-Чокальтеу из набора разводят дистиллированной водой в соотношении 1:1. Построение калибровочной кривой и ход определения концентрации белка в исследуемых образцах. Для построения калибровочной кривой следует приготовить раствор бычьего сывороточного альбумина в соответствии с таблицей: 1. Приготовление рабочего раствора В. К 50 мл реактива Б добавить 1 мл реактива А. Раствор В всегда готовится непосредственно перед анализом. 2. В каждую пробирку, содержащую разведения белка для построения калибровочной кривой прибавить по 2 мл рабочего раствора В. Перемешать 54 и дать постоять при комнатной температуре в течение 10 минут для образования биуретовых комплексов. Затем прибавить по 2 мл реактива Фолина-Чокальтеу, перемешать и оставить для развития окраски на 30-40 мин. 3. Измерение оптической плотности проводится на спектрофотометре при длине волны 740-750 нм в кюветах с толщиной слоя 1 см. В качестве раствора сравнения используют раствор из пробирки К (контроль). 4. Строится калибровочный график зависимости оптической плотности от концентрации белка, который должен быть линейным в диапазоне концентраций от 10 до 90-100 мкг белка в образце. 5. Определение концентрации белка в исследуемых образцах проводится после разведения образцов таким образом, чтобы концентрация белка в них находилась в пределах линейного диапазона калибровочного графика. Для построения калибровочной кривой полученные величины оптической плотности откладывают по оси ординат, а концентрации белка - по оси абсцисс. Последовательность операций при определении содержания олигопептидов в разведенном 1:9 супернатанте представлена в табл 2.2.3. Расчет может быть произведен как по калибровочному графику, так и по стандарту, изготовляемому всякий раз заново при процедуре анализа олигопептидов. Следует заметить, что результаты измерения олигопептидов методом Лоури зависят от концентрации стандарта. Не надо забывать о том, что метод обладает высокой чувствительностью и чистота посуды играет первостепенную роль (голубизна контрольного раствора напоминает о том, что посуда не достаточно чистая). При острых и обострении хронических патологических процессов выявлены закономерные фазы развития эндогенной интоксикации, заключающиеся в количественном нарастании и перераспределении ВН и СММ между плазмой и эритроцитами, а также выведении их с мочой. С целью увеличения информативности были введены коэффициенты К1, К2 и К3 [105, 110]. 55 Таблица 2.2.3 Последовательность операций при постановке реакции Лоури Растворы Контроль Стандарты 1. Супернатанат 2. Дистиллированная вода 1 0,5 (мл) 3. Раствор альбумина (мл) 0,5 4. Реактив 2 (мл) 2 2 2 Пробы стоят при комнатной температуре 10 мин 5. Рабочий раствор реактива 0,2 0,2 0,2 (мл) Проба 1 2 0,2 Вычисление коэффициентов интоксикации К1, К2, К3 и интегрального индекса эндогенной интоксикации К1 равен отношению концентрации ВН и СММ в плазме крови к концентрации ВН и СММ эритроцитов – показатель распределения изучаемых веществ между белками крови и гликокаликсом эритроцитов. К2 равен отношению концентрации ВН и СММ в моче к сумме концентраций в плазме крови и эритроцитах - характеризует элиминацию токсических веществ почками. К3 равен отношению концентрации ОП в моче к сумме концентраций в плазме крови и эритроцитах, характеризует два процесса: элиминацию ОП почками и собственно почечную деградацию олигопептидов. Опираясь на литературные данные [105, 110] развитие эндогенной интоксикации мы разделили на 4 стадии: 1-я – стадия компенсации – незначительное повышение ВН и СММ в плазме, меньше в эритроцитах и большое количество в моче за счет естественной детоксикации. Количество ОП в моче - выше нормы. При этом К1 незначительно повышен, К2 – выше нормы, К3 также повышен; 2-я стадия-накопление токсинов-увеличение исследуемых показателей во всех исследуемых жидкостях, при этом К1, К2 и К3 – близки к норме; 56 3-я стадия – стадия декомпенсации – значительное повышение ВН и СММ в плазме при низких значениях в эритроцитах и моче – показатель недостаточной естественной детоксикации. К1 значительно повышен, К2 и К3 – ниже нормы; 4-я стадия – стадия необратимых изменений или терминальная. Характеризуется низким содержанием ВН и СММ как в плазме крови, так и в эритроцитах – поступлением токсинов внутрь клеток. Эту стадию удается наблюдать крайне редко, наступает полная дезинтеграция систем детоксикации и организма в целом (летальность – 100%). У части больных определяли величину катаболического пула ВН и СММ плазмы, равную сумме экстинкций в интервале длин волн от 238 до 258, умноженной на шаг длины волны (Е238+Е242+…+Е258) х 4 усл.ед.- так как в этом интервале длин волн регистрируются максимальные поглощения спектра веществ преимущественно катаболического происхождения. Катаболический пул веществ не должен превышать 10-15% от общего количества ВН и СММ в плазме крови или 4-5 усл.ед. Этот показатель является одним из самых информативных, и его значения коррелируют с клинической картиной выраженности эндогенной интоксикации и несостоятельностью деятельности таких органов детоксикации, как почки и печень [103, 104]. Интегральный индекс (ИИ) эндогенной интоксикации равен сумме произведений ВН и СММ и ОП плазмы крови и произведения ВН и СММ и ОП эритроцитов. Необходимость введения данного расчетного показателя, включающего оба маркера эндогенной интоксикации (как ВН и СММ, так и ОП) и их суммарное значение в плазме и эритроцитах связана с тем, что он имеет тесную корреляцию с летальностью больных [103, 104]. Определение фактора некроза опухолей человека альфа (ФНО) Определение фактора некроза опухолей человека альфа (ФНО) производили при помощи набора реагентов ProConTNF-, производства ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург. 57 В наборе ProConTNF- используется твердофазный иммуноферемнтный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип моноклональных антител иммобилизуется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы ФНО находится в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом является конъюгат пероксидазы хрена со стрептовидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. После инкубаций и промывок в ячейки вносят конъюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов. Анализ проводится с использованием непосредственно неразбавленных образцов сыворотки или плазмы крови человека. Все больные были обследованы в периоде разгара заболевания (при поступлении), угасания клинических симптомов (в среднем на 5–6-й день пребывания в стационаре) и ранней реконвалесценции (при выписке), а часть больных – через 1 месяц после выписки из стационара – в периоде поздней реконвалесценции. Статистический анализ проводился при помощи программ ExellMSOfficeи «Statistica 6.0».При применение пакета прикладных программ Statistica» в первую очередь определялся характер распределения переменных с использованием критерия Шапиро-Уилкса: нормальному распределению соответствовало – р>0,05. Данные в работе представлены в случае нормального распределения в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего значения (Х±m), а также стандартного отклонения (±S). Для параметрических переменных статистическая значимость различий вычислялась и использованием T-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Для парных взаимодействий признаков использовался корреляционный анализ и определялся линейный коэффициент корреляции Пирсона (r). В качестве уровня статистической значимости было принято р<0,05. 58 У части больных проводили расчет отношения шансов. Отношение шансов (OR, odds ratio) — это широко используемый статистический показатель, позволяющий в сравнивать эпидемиологических частоту воздействия исследованиях. Отношение факторов шансов риска является ретроспективным сравнением влияния данного фактора риска на две группы лиц. Расчёт отношения шансов для набора данных несложен: необходимо построить таблицу сопряжённости так, чтобы в первой строке стояла группа испытуемых, а в первом столбце — фактор риска. Шанс того, что фактор риска есть, рассчитывается так: Шанс воздействия фактора риска в группе заболевших = (A x (A + B))/(B x (A + B)) = A/B; Шанс воздействия фактора риска в контрольной группе = (C x (C + D))/ (D x (C + D)) = C/D Затем следует найти OR путём деления шансов найти мутацию в группе заболевших и в контрольной группе: OR = (A/B)/(C/D) = (А x D)/(В х С) Расчет OR (воздействия фактора риска) является хорошим инструментом. Но, кроме расчёта OR обычно вычисляют и стандартное отклонение (SE) при доверительном интервале (Р) = 95% (SE) = 1.96(1/A + 1/B + 1/C + 1/D)^0.5 Интерпретация отношения шансов - предполагаемый фактор риска является значимым (т. е. с большой вероятностью вызовет наступление события, напр. болезнь), если OR больше единицы [236, 258]. ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ У ЗДОРОВЫХ 59 Теоретическое изучение понятия «норма» в медицине ведется с древних времен, обсуждалось еще в трудах Гиппократа, Галена, Авиценны. Норма любого показателя включает не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от нее. Помимо понятия «норма» существует такое определение, как «собственная» норма. Определение «собственной» нормы признано необходимым в проведении биохимических, цитохимических, иммунологических и иных исследований [176] в связи с различиями выпускаемых реактивов, настройки применяемой техники, различий рабочей среды, естественными индивидуальными погрешностями исполнителей. Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) в плазме крови, эритроцитах и моче у здоровых людей Оценка изменений содержания ВН и СММ в крови и моче больных различными инфекционными заболеваниями невозможна без стандартизации физиологических показателей уровня ВН и СММ в исследуемых средах здоровых людей. Для этого с помощью используемой методики были установлены пределы колебания содержания исследуемых показателей в крови практически здоровых лиц, то есть «собственная» норма, поскольку эта норма зависит от многих факторов, в том числе и экологической обстановки данной местности [103]. М.Я. Малаховой (1995) было показано, что пул ВН и СММ и ОП у здоровых лиц – достаточно стабильная величина и воспроизводится в определенные, даже достаточно длительные, промежутки времени (один-три года) жизни человека без видимых отклонений в спектрограммах. Для выполнения поставленной задачи обследовали кровь и мочу 30 практически здоровых людей (студентов, доноров крови) от 27 до 55 лет, женщин – 18, мужчин – 12 человек. Регистрацию спектра поглощения исследуемого раствора проводили в ультрафиолетовой области спектра на спектрофотометре СФ 46. Проводили три замера при длинах волн 238, 254 и 266 нм. Расчет конечного результата проводили по формуле и выражали в условных единицах. Полученные результаты представлены в таблице 3.1. 60 Таблица 3.1 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у здоровых (усл.ед.) Исследуемая среда n Xmin-Xmax X±m ±S Плазма крови 30 8,8-14,2 9,3±0,31 2,51 Эритроциты 30 16,4-24,8 18,9±0,30 2,5 Моча 30 27,3-36,1 30,2±0,25 1,86 Содержание олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче у здоровых людей Наиболее широкое применение для определения олигопептидов имеет метод, основанный на принципе Lowry O.N. (1951), особенно в случае применения для осаждения раствора трихлоруксусной кислоты. Результаты определения содержания олигопептидов у группы здоровых представлены в таблице 3.2. Таблица 3.2 Содержание ОП в биологических жидкостях организма у здоровых (г/л) Исследуемая среда n Xmin-Xmax X±m Плазма 30 0,22-0,46 0,31 ± 0,005 Эритроциты 30 0,3-0,82 0,66 ± 0,014 Моча 30 1,7-5,3 3,9 ± 0,09 С целью увеличения информативности полученных показателей были использованы коэффициенты К1, К2 и К3 [104, 105]. У здоровых К1 оказался равен 0,51±0,02 усл.ед. К2 у здоровых в среднем 1,2±0,4 усл.ед. и К3 в норме равен 4,8±0,5. Вычисляли у здоровых интегральный индекс эндогенной интоксикации. По мнению М.Я.Малаховой (1995) необходимость введения данного расчетного показателя, включающего оба маркера эндотоксикоза (ВН и СММ и ОП) и их 61 суммарное значение в плазме и эритроцитах, связана с тем, что он имеет тесную корреляцию с летмльностью у больных. В норме у здоровых лиц его доля в плазме – 3,4, эритроцитах – 12. В целом ИИ у здоровых равняется 15,4±0,26. Показатели состояния про- и антиоксидантной систем организма у здоровых В качестве показателей состояния про- и антиоксидантной систем организма определяли уровни малонового диальдегида и церулоплазмина в плазме крови у той же группы здоровых людей. Малоновый диальдегид определяли по Ushiama M. (1978), а церулоплазмина (ЦП) – по Равину (1956). В среднем у здоровых МДА оказлся равен 1,3±0,08 (табл.3.3). Таблица 3.3 Уровень МДА (пкг/мл) и ЦП (мг/мл) в плазме крови здоровых Изучаемые показатели МДА n Xmin-Xmax X±m ±S 21 0,5-1,8 1,3 ± 0,08 0,35 ЦП 26 328-487 401±4,6 21,3 Содержание ФНО-α в плазме крови здоровых Определение содержания ФНО-α в плазме крови у здоровых доноров производили при помощи набора реагентов ProConTNF-α производства ООО «Протеиновый контур». ФНО человека представляет собой белок с молекулярной массой около 18 kD, являясь, в основном, эндогенным медиатором воспалительной реакции организма и относится к группе цитокинов. В наборе ProConTNF-α для измерения уровня ФНО используется твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Полученные результаты приведены в таблице 3.4. Таблица 3.4 Содержание ФНО-α в плазме крови здоровых (пкг/мл) n Xmin-Xmax X±m ±S 62 21 17-46 38 ± 1,5 6,5 Таким образом, были установлены стандартные физиологические показатели у здоровых людей, которые могут служить исходным критерием при проведении клинико-лабораторных исследований. ГЛАВА 4. РОЛЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЖИ 4.1. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы в 63 биологических жидкостях у больных различными формами рожи Эндогенная интоксикация может быть специфична по инициирующим факторам, но всегда универсальна по мере развития аутоагрессии [24]. В последние годы маркерами эндогенной интоксикации стали считать вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ), а также их белковую составляющую – олигопептиды (ОП) [18]. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов был изучен у 112 больных различными формами рожистого воспаления в возрасте от 26 до 72 лет. Из них у 17 пациентов заболевание протекало в легкой, у 26 – в тяжелой, а у остальных – 69 в среднетяжелой форме. Все больные были разделены на две группы: с острым течением заболевания (первичная и повторная рожа) – 42 пациента и хроническим (частые ранние рецидивы) – 70 больных. У 52 больных имелась эритематозная форма рожи, у 43 – эритематознобуллезная, у 10 – эритематозно-геморрагическая, у 7 – буллезно-геморрагическая. Таким образом геморрагические формы заболевания наблюдались у 17 пациентов. У 87 больных местный очаг локализовался на нижних конечностях, на лице – у 19 пациентов, у 5 больных- на левом плече и предплечье, у 1 – на животе. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, алкоголизм, микотическое поражение стоп, трофические язвы, обострение сопутствующей бактериальной инфекции и др.) наблюдались у 58 больных. Содержание изучаемых показателей определяли в плазме крови, эритроцитах и моче в динамике заболевания: в периоде разгара (при поступлении больных в стационар), угасания клинических симптомов (4-5 день пребывания в стационаре), ранней (перед выпиской) и у части больных - поздней реконвалесценции (через 1 месяц после выписки). В ходе проведенных исследований выявлено, что концентрация ВН и СММ была достоверно максимально повышена по отношению к здоровым в периоде разгара заболевания у большинства обследованных больных в плазме крови, 64 эритроцитах и моче. Лишь у незначительного количества больных (4 человека) изучаемый показатель не имел достоверного различия с показателем у здоровых в этом периоде. При этом уровень ВН и СММ был в среднем выше соответствующих норм в плазме в 1,4; в эритроцитах в 1,3, а в моче – в 1,8 раз (табл.4.1.1). В периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению общего состояния, уменьшению симптомов интоксикации, нормализации температуры, уменьшению местных проявлений эти показатели снижались, но оставались достоверно повышенными по сравнению со здоровыми, а также по сравнению с больными рожей в периоде разгара во всех средах. В периоде ранней реконвалесценции у обследованных больных концентрация ВН и СММ во всех средах, кроме плазмы крови, возвращалась к норме, тогда как в плазме оставалась достоверно выше показателя у здоровых (табл.4.1.1). У небольшой группы реконвалесцентов удалось определить уровень ВН и СММ и в периоде поздней реконвалесценции (через 3-4 недели после выписки). В этом периоде у большинства обследованных этот уровень соответствовал показателям у здоровых во всех трех средах (табл. 4.1.1, рис.4.1.1, 4.1.2, 4.1.3). Более поздняя нормализация содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови, по-видимому, связана с тем, что этот показатель является более чувствительным и характеризует незавершенность патологического процесса в периоде ранней реконвалесценции. Из этого следует, что наиболее информативным показателем является содержание ВН и СММ в плазме крови. Однако лишь определение уровня токсических веществ в различных биологических средах дает полную картину их накопления, выведения, а в некоторых случаях и задержки в организме. Таблица 4.1.1 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от периода заболевания 65 Исслед. показатель ВН и СММ (усл.ед.) Период исслед. N Плазма крови (X ±m) Эритроциты (X ±m) Моча (X ±m) З. I 30 112 II 112 III 104 IV 26 9,3±0,31 13,4±0,19 P<0,001 11,8±0,14 P<0,001 P1<0,001 10,2±0,14 Р<0,001 Р1<0,001 9,1±0,28 Р>0,05 Р1<0,001 18,9±0,30 24,3±0,2 <0,001 21,7±0,21 Р<0,001 Р1<0,001 19,1±0,32 Р>0,05 Р1<0,001 19,2±0,31 Р>0,05 Р1>0,05 30,2±0,25 55,2±0,7 <0,001 43,4±0,62 Р<0,001 Р1<0,001 31,1±0,3 Р>0,05 Р1<0,001 29,7±0,31 Р>0,05 Р1>0,05 Примечание: здесь и в последующих таблицах - З – здоровые (контроль); периоды исследования соответствуют: I- разгару; II – угасанию клинических симптомов; III - ранней реконвалесценции; IV – поздней реконвалесценции; Р – достоверность различий по отношению к здоровым; Р1- достоверность различий по отношению к предыдущему периоду; Р2 – по отношению к среднетяжелому течению; Р3 – достоверность различий по отношению к соответствующему периоду при острой форме заболевания; Р4 – достоверность различий по отношению к соответствующему периоду при наличии сопутствующей патологии; Р5 – достоверность различий по отношению к соответствующему периоду группы больных, не получавших галавит;Р6- достоверность различий по отношению к соответствующему периоду у больных рожей без осложнений. Была обнаружена зависимость изученных показателей от тяжести течения заболевания. Более выраженные изменения уровня ВН и СММ наблюдались при тяжелом, а наименее – при легком течении рожи в плазме крови, эритроцитах и моче. При легком течении рожи в остром периоде наблюдалось накопление токсических веществ во всех исследованных средах организма с максимальным подъемом полученных значений для этой группы больных в этом периоде (табл. 4.1.2). Однако, в среднем полученные показатели были достоверно ниже по сравнению с аналогичным периодом у больных со среднетяжелым течением. В периоде угасания клинических симптомов у больных с легким течением рожи наблюдалось возвращение к норме концентрации ВН и СММ в эритроцитах 66 и моче, а в плазме крови оставалась достоверно выше по сравнению со здоровыми. Нормализация данного показателя в плазме крови у этих больных происходила лишь в периоде ранней реконвалесценции (табл.4.1.2 ). (усл.ед.) 14 13,4 13 11,8 12 11 здоровые 10,2 больные рожей 10 9,3 9,3 9,3 9,3 9 9 8 7 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым - р<0,001 Рисунок 4.1.1. ВН и СММ в плазме крови больных рожей в зависимости от периода (усл.ед.) У группы больных со среднетяжелым течением заболевания наблюдалась аналогичная динамика изучаемого показателя с максимальным подъемом в остром периоде и снижении в периоде реконвалесценции. Его нормализация происходила в периоде ранней реконвалесценции во всех исследуемых жидкостях организма, кроме плазмы крови, где нормализация происходила лишь в периоде (усл.ед.) 67 26 24,3 24 21,7 22 20 18,9 18,8 18,919,1 18,919,2 Здоровые 18 Больные рожей 16 14 12 10 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым - р<0,001 Рисунок 4.1.2. ВН и СММ эритроцитов у больных рожей в зависимости от периода (усл.ед.) (усл.ед.) 60 55,2 50 43,4 40 30,2 30,2 30,231,1 30 30,229,7 Здоровые Больные рожей 20 10 0 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым - р<0,001 Рисунок 4.1.2. ВН и СММ в моче у больных рожей в зависимости от периода (усл.ед.) 68 поздней реконвалесценции, т.е. через месяц после выписки этих больных из стационара (табл. 4.1.2.). Таблица 4.1.2 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от тяжести течения заболевания Исслед. показатель Степень тяжести Легкое течение ВН и СММ (усл.ед.) Период исслед. З. I 30 17 II 17 III 10 I 69 II 69 III 68 IV 7 I 26 II 26 III 26 IV 19 N Среднетяжелое Тяжелое Плазма крови (X ±m) 9,3±0,31 11,1±0,19 Р<0,001 P2<0,001 10,4±0,21 Р<0,001 P2<0,001 8,9±0,24 Р>0,05 Р2<0,001 13,2±0,18 Р<0,001 11,2±0,27 Р<0,001 10,1±0,22 Р<0,001 8,8±0,32 Р>0,05 16,7±0,26 Р<0,001 P2<0,001 13,8±0,28 Р<0,001 P2 <0,001 10,8±0,15 Р<0,001 Р2<0,01 8,7±0,26 Р<0,001 Р2>0,05 Эритроциты (X ±m) 18,9±0,30 22,1±0,34 Р<0,001 Р2<0,001 19,2±0,32 Р>0,05 Р2<0,001 18,1±0,3 Р>0,05 Р2>0,05 23,9±0,18 Р<0,001 21,4±0,26 Р<0,001 18,6±0,29 Р>0,05 18,9±0,31 Р>0,05 26,7±0,34 Р<0,001 Р2<0,001 23,2±0,35 Р<0,001 Р2<0,001 19,1±0,4 Р>0,05 Р2>0,05 19,4±0,32 Р>0,05 Р2>0,05 Моча (X ±m) 30,2±0,25 44,0±0,21 Р<0,001 Р2<0,001 32,2±0,2 Р>0,05 Р2<0,001 29,8±0,26 Р>0,05 Р2>0,05 53,2±0,53 Р<0,001 42,3±0,61 Р<0,001 30,5±0,26 Р>0,05 30,7±0,52 Р>0,05 56,2±0,67 Р<0,001 Р2<0,001 46,5±0,6 Р<0,001 Р2<0,001 31,8±0,36 Р<0,001 Р2<0,001 29,7±0,3 Р>0,05 Р2>0,05 У больных с тяжелым течением в периоде разгара заболевания уровень ВН и СММ в плазме крови в среднем в 1,8 раз превышал нормальные показатели, концентрация ВН и СММ эритроцитов была выше нормы в в среднем в 1,4 раза, а 69 в моче в среднем – в 1,9 раз. При этом полученные средние показатели достоверно отличались от таковых при среднетяжелом течении – были выше. В периоде угасания клинических симптомов происходило уменьшение содержания токсических веществ во всех исследованных жидкостях организма. В периоде ранней реконвалесценции при тяжелом течении заболевания нормализация уровня ВН и СММ происходила лишь в эритроцитах, а в плазме крови и моче – изучаемый показатель в среднем оставался достоверно выше, чем у здоровых (табл.4.1.2 ) и у большинства возвращался к нормальным значениям только в периоде поздней реконвалесценции. У 7 человек с тяжелой рожей, имевших обострение хронической патологией почек содержание в плазме крови ВН и СММ оставалось выше показателей здоровых и в периоде поздней реконвалесценции. Изучали зависимость содержания веществ низкой и средней молекулярной массы от кратности течения заболевания - сравнивали уровень ВН и СММ в биологических средах организма в 2 группах больных: с острым течением заболевания (первичная рожа и повторная, согласно использованной классификации) и хроническим (ранние частые рецидивы). В проведенных исследованиях было обнаружено, что уровень ВН и СММ зависел от кратности течения заболевания в периоде разгара клинических симптомов, когда во всех исследованных жидкостях обнаруживалась достоверная разница между сравниваемыми показателями двух групп. При этом достоверно более высокие показатели определялись в группе больных с частыми ранними рецидивами (хроническая рожа) по сравнению с показателем у больных с острыми формами рожи (табл.4.1.3). В периоде угасания клинических симптомов содержание токсических веществ в плазме крови и моче также было достоверно выше в группе больных с хроническим течением заболевания. В периодах ранней и поздней реконвалесценции средний уровень ВН и СММ в исследованных жидкостях в двух изученных группах не имел достоверных отличий и демонстрировал описанную выше динамику (табл.4.1.3). 70 У больных, у которых рожа развилась на фоне неблагоприятного преморбидного фона (наличие обострения сопутствующей хронической инфекции, сахарного диабета, хронического алкоголизма и т.д.) уровень ВН и СММ в остром периоде заболевания в плазме крови, эритроцитах и моче в среднем был максимально увеличен и достоверно выше соответствующих показателей у больных без сопутствующей патологии (табл. 4.1.4). В периоде угасания клинических симптомов происходило снижение изучаемых показателей, однако сохранялась достоверная разница между соответствующими показателями у этих двух групп больных (табл. 4.1.4). Таблица 4.1.3 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от кратности течения Исслед. показатель ВН и СММ (усл.ед.) Форма заболев. Острые формы рожи (первичная и повторная) Период исслед. З. I 30 42 II 42 III 40 IV 14 I 70 II 70 III 64 IV 12 n Хроническая рожа Плазма крови (X ±m) 9,3±0,31 12,6±0,16 Р<0,001 10,5±0,18 Р<0,001 10,1±0,2 Р>0,001 9,9±0,32 Р>0,05 15,1±0,21 Р<0,001 Р3<0,001 11,1±0,3 Р<0,001 Р3<0,001 10,6±0,32 Р<0,001 Р3>0,05 9,4±0,41 Р>0,05 Р3>0,05 В периоде ранней реконвалесценции уровень Эритроциты (X ±m) 18,9±0,30 23,6±0,14 Р<0,001 21,2±0,36 Р<0,001 18,4±0,28 Р>0,05 18,9±0,24 Р>0,05 26,2±0,35 Р<0,001 Р3<0,001 22,4±0,53 Р<0,001 Р3>0,05 19,3±0,5 Р>0,05 Р3>0,05 18,6±0,41 Р>0,05 Р3>0,05 Моча (X ±m) 30,2±0,25 42,5±0,55 Р<0,001 42,6±0,73 Р<0,001 29,9±0,54 Р>0,05 30,5±0,67 Р>0,05 56,6±0,46 Р<0,001 Р3<0,001 42,6±0,52 Р<0,001 Р3<0,001 30,0±0,58 Р<0,001 Р3<0,01 29,6±0,61 Р>0,05 Р3>0,05 ВН и СММ в эритроцитах возвращался к норме, когда в плазме крови и моче – оставался достоверно выше в группе больных с наличием неблагоприятного преморбидного фона. В периоде 71 поздней реконвалесценции уровень изученных показателей возвращался к нормальным значениям в моче, а в плазме крови оставался достоверно выше у больных с сопутствующими заболеваниями по сравнению с больными без таковых. Таким образом, возвращение к норме изученных показателей по мере выздоровления у больных с неблагоприятным преморбидным фоном происходило медленнее и в более поздние сроки (табл.4.1.4). У большей части таких больных рожа протекала в тяжелой форме. У больных, у которых развились осложнения (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты) уровни ВН и СММ в плазме крови, эритроцитах и моче в остром периоде оказался достоверно выше, чем у больных без осложнений (рис.4.1.4, Таблица 4.1.4 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний Исслед. показатель Наличие сопутсв-х заболев-й Больные без неблагопр. преморбидного фона ВН и СММ (усл.ед.) Больные с неблагопр. преморбидны м фоном Период исслед. N Плазма крови (X ±m) Эритроциты (X ±m) Моча (X ±m) З. 30 I 54 II 54 III 48 IV 6 I 58 II 58 III 56 IV 20 9,3±0,31 12,4±0,17 Р<0,001 10,4±0,22 Р<0,01 9,1±0,22 Р>0,05 8,1±0,26 Р>0,05 15,7±0,23 Р<0,001 Р4<0,001 12,3±0,18 Р<0,001 Р4<0,001 11,2±0,15 Р<0,001 Р4<0,001 10,1±0,21 Р<0,001 Р4<0,01 18,9±0,30 23,3±0,35 Р<0,001 20,1±0,31 Р<0,01 18,6±0,29 Р>0,05 18,4±0,27 Р>0,05 26,1±0,31 Р<0,001 Р4<0,001 23,2±0,47 Р<0,001 Р4<0,001 19,1±0,4 Р>0,05 Р4>0,05 19,2±0,3 Р>0,05 Р4>0,05 30,2±0,25 49,1±0,33 Р<0,001 40,3±0,36 Р<0,001 29,2±0,26 Р>0,05 29,8±0,31 Р>0,05 56,1±0,45 Р<0,001 Р4<0,001 40,1±0,3 Р<0,001 Р4>0,05 32,5±0,32 Р>0,05 Р4<0,001 29,8±0,41 Р>0,05 Р4>0,05 72 20 15 Больные с неосложненням течением рожи Больные с осложненным течение рожи 10 5 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к больным с неосложненным течением рожи (р<0,001); -достоверность различий по отношению к здоровым(р<0,001) Рисунок 4.1.3. Зависимость уровня ВН и СММ плазмы от наличия осложнений у больных с рожей (усл.ед.) 30 25 Больные с неосложненням течением рожи Больные с осложненным течение рожи 20 15 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к больным с неосложненным течением рожи (р<0,001); -достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001) Рисунок 4.1.4. Зависимость уровня ВН и СММ эритроцитов от наличия осложнений (усл.ед) 73 4.1.5, 4.1.6) (ВН и СММ в плазме крови - 17,2± 0,32 усл.ед. , Р<0,001, Р5<0,001; ВН и СММ в эритроцитах - 27,3± 0,28 усл.ед. , Р<0,001, Р5<0,001; ВН и СММ в моче – 55,9± 0,18 усл.ед. , Р<0,001, Р5<0,001), при этом возвращение к норме изученных показателей у таких больных происходило в более поздние сроки. 60 55 50 45 40 Больные с неосложненням течением рожи 35 Больные с осложненным течение рожи 30 25 20 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к больным с неосложненным течением рожи (р<0,001); -достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001) Рисунок 4.1.5. Зависимость уровня ВН и СММ мочи от наличия осложнений (усл.ед.) При сравнении уровня ВН и СММ в плазме крови, эритроцитах и моче больных рожей в зависимости от формы заболевания (эритематозная форма, эритематозно-буллезная и геморрагические формы: эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагическая) достоверных различий между этими группами во всех периодах обнаружено не было (например, в периоде разгара в плазме крови 13,2± 0,22 усл.ед. при эритематозной форме; 12,6± 0,18 усл.ед. при эритематознобуллезной и 13,7± 0,24 усл.ед. при геморрагических 74 формах; в эритроцитах – соответственно 24± 0,31 усл.ед.; 24,8± 0,42 усл.ед.; 23,7±0,36 усл.ед.; в моче – 53,5± 0,38 усл.ед. ; 55,0± 0,41 усл.ед. ; 55,4± 0,48 усл.ед.) 25 20 Здоровые Эритематозная форма Эритематозно-буллезная форма 15 Геморрагические формы 10 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период Рисунок 4.1.6. Уровень ВН и СММ эритроцитов в зависимости от формы рожи (усл.ед.) 15 13 Здоровые 11 Эритематозная форма Эритематозно-буллезная форма 9 Геморрагические формы 7 5 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период Рисунок 4.1.7. Уровень ВН и СММ плазмы в зависимости от формы рожи (усл.ед.) 75 60 50 40 Здоровые Эритематозная форма рожи 30 Эритематозно-буллезная Геморрагическая форма рожи 20 10 0 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период Рисунок 4.1.8. Уровень ВН и СММ мочи в зависимости от формы рожи (усл.ед.) 0,9 здоровые 0,8 у больного с легким течением рожи 0,7 0,6 у больного со среднетяжелым течением 0,5 0,4 у больного с тяжелым течением 0,3 0,2 0,1 0 238 242 246 250 254 258 262 266 270 274 278 282 286 290 294 298 - смещение максимума экстинкций при тяжелом течение заболевания Рисунок 4.1.9. Спектрограммы плазмы крови у больных с рожей в зависимости от тяжести заболевания Имеется прямая корреляция между изученными показателями и периодом заболевания, степенью тяжести и наличием сопутствующей патологии (табл.4.1.5). Таблица 4.1.5 76 Коэффициенты корреляции между показателями ВН и СММ в биологических жидкостях организма и клиническими показателями Показатели Плазма крови Эритроциты Моча Период исследования 0,68* 0,72* 0,94* Степень тяжести 0,88* 0,65* 0,68* Формы заболевания 0,61 0,55 0,22 Наличие сопутствующей патологии 0,84* 0,66* 0,91* * - достоверные отличия в показателях (р<0,05) Были построены и изучены спектрограммы плазмы крови, эритроцитов и мочи некоторых из обследованных больных с рожей (рис.4.1.9, 4.1.10, 4.1.11). По оси абсцисс отмечали длины волн от 238 нм до 298 нм с интервалом в 4 нм, по оси ординат – величины экстинкций, полученные при прохождении лучей заданной длины через исследуемый образец – в условных единицах. При этом были обнаружены 1 0,9 здоровые 0,8 легкой степени тяжести среднетяжелой 0,7 0,6 тяжелой 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 238 242 246 250 254 258 262 266 270 274 278 282 286 290 294 298 Рисунок 4.1.10. ВН и СММ в эритроцитах у больных с рожей в зависимости от тяжести заболевания 77 1,4 здоровые 1,2 у больного с легким течением рожи 1 0,6 у больного со среднетяжелым течением 0,4 у больного с тяжелым течением 0,8 0,2 0 238 242 246 250 254 258 262 266 270 274 278 282 286 290 294 298 Рисунок 4.1.11. ВН и СММ в моче у больных с рожей в зависимости от тяжести заболевания следующие закономерности. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением рожи в остром периоде в плазме крови наблюдалось смещение максимума экстинкций с длины волны 282 к 278 и 274, что свидетельствует о повышенном поступлении продуктов микробной жизнедеятельности в плазму [104] (рис.4.1.9, 4.1.10, 4.1.11). По данным некоторых авторов [112] наибольшую информативную значимость имеет катаболическая часть ВН и СММ: продукты катаболизма белковых молекул, мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена, а также нуклеотиды и их производные – метаболиты обмена нуклеопротеидов. У больных с тяжелым течением заболевания была подсчитана величина катаболического пула ВН и СММ в плазме крови, равная сумме экстинкций в интервале длин волн от 238 нм до 258 нм, умноженной на шаг длины волны, т.к. в этом интервале длин волн регистрируются максимальные поглощения спектра веществ преимущественно катаболического происхождения [104]. Катаболический пул не должен превышать 10-15% от общего количества ВН и СММ в плазме крови. Этот показатель является одним из самых информативных, и его значения коррелируют с клинической картиной выраженности эндогенной 78 интоксикации и несостоятельностью деятельности таких органов детоксикации, как печень и почки. В этой группе больных величина катаболического пула ВН и СММ в плазме крови достигала 16,2 ±0,23 усл. ед., что превышало нормальные показатели более, чем в 2 раза. Кривые спектрограмм содержания ВН и СММ в эритроцитах у больных рожей тем выше, чем тяжелее состояние больных (рис. 4.1.10). На спектрограмме мочи наблюдалось повышение кривых, характеризующих содержание ВН и СММ у больных рожей по сравнению со здоровыми. У больных с тяжелым течением заболевания на кривой наблюдалось снижение второго горба со сглаживаем провала в середине. Эти изменения были более выражены у больных с крайне тяжелым течением рожи, с наличием почечной патологии (рис. 4.1.11). У больных с развившимися осложнениями заболевание протекало тяжелее, при этом изменения изучаемых показателей были более выраженными. Наблюдение 4.1.1. Больная К., 45 лет, служащая, находилась в инфекционном стационаре с 12.06.13г. по 18.06.13г. с диагнозом «Первичная рожа правой ушной раковины, эритематозная форма, легкое течение». Поступила через сутки от начала заболевания. Заболвание началось 11.06.13г. с подъема температуры до 38°С, озноба, слабости, недомогания, снижения аппетита. Утром 12.06.13г. появилось чувство жжения и гиперемия правой ушной раковины. Заболевание связывает с расчесом укуса насекомого на правой ушной раковине. Объективно: при поступлении температура 37,2°. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в 1'. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влахный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. St. localis: правая ушная раковина отечна, гиперемирована. Эритема четко отграничена от здоровой ткани, горячая на ощупь. Пальпируются безболезненные подчелюстные лимфотические узлы справа. В периферческой крови небольшой лейкоцитоз, СОЭ –соответствует норме, в моче изменений нет. 79 Назначены обильное питье, дезинтоксикационная терапия, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства, пенициллин, трентал, симптоматическая терапия, общеукрепляющая терапия. В результате начатого лечения улучшение состояния наступило на 2-й день госпитализации, температура нормализовалась, эритема побледнела, исчезли неприятные ощущения. Выписалась на 6 день в удовлетворительном состоянии. При выписке: имеются остаточные явления в виде шелушения кожи. Концентрация ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче у этой больной определялась дважды: в 1 день пребывания в стационаре (период разгара) и перед выпиской. В периоде разгара во всех средах организма у больного наблюдался подъем изученных показателей: ВН и СММ пл.- 12,1 усл.ед.; ВН и СММэр.-21,4 усл.ед.; ВН и СММм.-48,3 усл.ед.; ОПпл.-0,36 г/л; ОПэр.-0,81 г/л; ОПм.-4,8 г/л. Перед выпиской изученные показатели не отличались от нормальных. Наблюдение 4.1.2. Больной Ш., 62 года, житель города, находился в стационаре с 3.08.12г. по 18.08.12г. с диагнозом «Хроническая рецидивирующая рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, тяжелое течение. Осл.инфекционно-токсический шок 1 ст. Соп.- микоз кожи стоп. Хронический алкоголизм». Поступил на вторые сутки от начала заболевания с жалобами на резкую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, кратковременную потерю сознания, ноющую боль и жжение в области правой нижней конечности. Из анамнеза: заболел остро утром 2.08.12г., когда поднялась температура до 40°С, появился потрясающий озноб, ноющие боли в паховой области справа. Утром следующего дня на передней поверхности голени появились отек и яркая эритема, быстро охватившая всю поверхность голени. Настоящее заболевание ни с чем не связывает. Страдает хронической рожей около 4 лет. Рецидивы наблюдаются 2-3 раза в год. Объективно: общее состояние больного тяжелое. В сознании, ориентирован, но адинамичен. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы справа, 80 безболезненные. Температура 38,6°. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в 1'. АД 70/30 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, стул в норме. Диурез снижен. Имеется грибковое поражение кожи стоп. St. localis: правая голень увеличена в размере за счет отека, который охватывает всю голень, переходит на стопу. Эритема багрового цвета занимает всю поверхность голени, на ее фоне - множественные геморрагии, которые местами сливаются. Эритема четко отграничена от здоровой ткани, горячая на ощупь. В периферческой крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ -28 мм в час, в моче протеинурия, лейкоцитурия. Назначены обильное питье, массивная дезинтоксикационная терапия, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства, пенициллин + гентамицин, трентал, мочегонные препараты, симптоматическая, общеукрепляющая терапия, примочки с фурациллином. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, стабилизировалась гемодинамика. Температура нормализовалась, эритема побледнела, исчезли неприятные ощущения, появилось небольшое шелушение кожи. При выписке: имеются остаточные явления в виде пигментации и шелушения кожи, сохраняется пастозность. Концентрация ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче у этого больного определялась в 1 (период разгара), 8 день (угасания клинических симптомов) пребывания в стационаре и перед выпиской. В периоде разгара во всех средах организма у больного наблюдался подъем изученных показателей: ВН и СММ пл.- 18,1 усл.ед.; ВН и СММэр.-24,3 усл.ед.; ВН и СММм.-36,8 усл.ед.; ОПпл.-0,71 г/л; ОПэр.-0,93 г/л; ОПм.-6,3 г/л. Высокий уровень изучаемых показателей в этом периоде характеризует тяжелое, осложненное течение рожи, протекающей на фоне ослабления организма (хронический алкоголизм) и недостаточной детоксикационной функции почек. В периоде угасания клинических симптомов, когда в результате проводимых лечебных мероприятий нормализовалась температура, стала угасать гиперемия, 81 уменьшились проявления интоксикации, изучаемые показатели снизились, но оставались выше нормы: ВН и СММ пл.- 13,4 усл.ед.; ВН и СММэр.-23,1 усл.ед.; ВН и СММм.-42,6 усл.ед.; ОПпл.-0,47 г/л; ОПэр.-0,68 г/л; ОПм.-6,9 г/л. При этом концентрация ВН и СММ и ОП в моче стала выше, что, вероятно, связано с повышенным выведением в этом периоде токсических веществ почками. Перед выпиской ВН и СММ и ОП в эритроцитах достигли нормальных значений (ВН и СММ эр.-19,4 усл.ед., ОП эр.- 0,73 г/л, но оставались выше в плазме крови и моче (ВН и СММ пл.- 11,8 усл.ед.; ВН и СММм.-31,7 усл.ед.; ОПпл.-0,45 г/л; ОПм.-5,1 г/л), что свидетельствовало о незавершенности патологического процесса. Подтверждением этому стало то, что через 1,5 месяца у данного больного вновь развился рецидив заболевания. Итак, повышение содержания в плазме крови, эритроцитах и моче веществ низкой и средней молекулярной массы у больных рожей зависели от периода заболевания, степени тяжести и кратности заболевания, а также от наличия обострения сопутствующих заболеваний и осложнений, но не зависел от клинической формы рожи. Смещение максимального значения экстинкции плазмы крови при тяжелом течении заболевания с 282 на 278 свидетельствует о повышенном поступлении продуктов микробной жизнедеятельности в плазму. При этом величина катаболического пула у этой группы больных превышала нормальные значения в 2 раза. Все это подтверждает важное значение накопления токсических продуктов экзогенного и эндогенного происхождения в биологических жидкостях организма в патогенезе рожи. Таким образом, уровень ВН и СММ может служить критерием степени тяжести и полноты выздоровления. 4.2. Содержание олигопептидов в биологических жидкостях больных различными формами рожи 82 Олигопептиды - это белковая составляющая токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, накапливающихся в организме при патологических состояниях (веществ низкой и средней молекулярной массы). Если ВН и СММ имеют молекулярную массу от 500 до 5000 Д, то олигопептиды – 10-15 кД [106, 133]. Известно, что олигопептиды (кислоторастворимые пептиды) необходимо рассматривать как один из конечных продуктов окислительной модификации белков [52, 54]. Уровень олигопептидов у больных рожей определяли в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней и у части больных – поздней реконвалесценции. При этом в периоде разгара было обнаружено наибольшее, в среднем почти в 2 раза, в сравнении с нормой, увеличение уровня ОП в плазме крови, в 1,2 - в эритроцитах и в 1,7 раз в моче. Лишь у небольшой части больных уровень ОП в этом периоде оказался близок к показателям у здоровых. При дальнейшем наблюдении в периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению состояния больных, уровень ОП снижался во всех средах, но оставался достоверно выше нормы (табл.4.2.1). В периоде ранней реконвалесценции в среднем происходило возвращение к норме изучаемого показателя в эритроцитах и в моче, тогда как в плазме крови он оставался достоверно выше, чем у здоровых. В периоде поздней реконвалесценции у обследованных реконвалесцентов уровень олигопептидов в среднем соответствовал нормальным значениям во всех исследованных средах организма (табл. 4.2.1, рис. 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3). В результате дальнейших исследований было обнаружено, что концентрация олигопептидов также зависит от тяжести течения заболевания. Максимальный подъем концентрации ОП в периоде разгара наблюдался при тяжелом течении рожи во всех исследованных жидкостях организма, а минимальный - при легком. При этом исследуемые показатели при легком течении были достоверно ниже, а г/л 83 0,8 0,7 0,6 0,5 Здоровые 0,4 Больные рожей 0,3 0,2 0,1 0 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) Рисунок 4.2.1. Уровень олигопептидов в пзаме крови больных рожей в зависимости от периода заболевания (г/л) Таблица 4.2.1 Содержание олигопептидов в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от периода заболевания Исслед. показатель ОП (г/л) Период исслед. N Плазма крови (X ±m) Эритроциты (X ±m) Моча (X ±m) З. 30 0,31±0,005 0,66±0,014 3,9±0,09 I 112 II 112 III 104 IV 26 0,67±0,011 Р<0,001 0,51±0,01 Р<0,001 Р1<0,001 0,44±0,008 Р<0,001 Р1<0,001 0,28±0,01 Р>0,05 Р1<0,001 0,81±0,012 Р<0,001 0,72 ±0,012 Р<0,05 Р1<0,01 0,65±0,011 Р>0,05 Р1<0,01 0,63±0,013 Р>0,05 Р1>0,05 6,8±0,01 Р<0,001 5,7±0,013 Р<0,001 Р1<0,001 4,2±0,014 Р>0,05 Р1<0,001 3,8±0,011 Р>0,05 Р1>0,05 84 г/л 0,85 0,8 0,75 0,7 Здоровые 0,65 Больные рожей 0,6 0,55 0,5 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) Рисунок 4.2.2. Уровень олигопептидов в эритроцитах больных рожей в зависимости от периода заболевания (г/л) г/л 8 7 6 5 Здоровые 4 Больные рожей 3 2 1 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) Рисунок 4.2.3. Уровень олигопептидов в моче больных рожей в зависимости от периода заболевания (г/л) 85 при тяжелом – достоверно выше показателей при среднетяжелом течении заболевания в этом периоде (табл.4.2.2; рис. 4.2.4, 4.2.5, 4.2.6). Таблица 4.2.2 Содержание олигопептидов в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от тяжести течения заболевания Исслед. показатель Степень тяжести Легкое течение ОП (г/л) Среднетяжелое Период исслед. З. 30 I 17 N II 17 III 10 I 69 II 69 III 68 IV 7 I 26 II 26 III 26 IV 19 Тяжелое Плазма крови (X ±m) 0,31±0,005 Эритроциты (X ±m) 0,66±0,014 Моча (X ±m) 3,9±0,09 0,44±0,023 Р<0,001 Р2<0,001 0,36±0,015 Р<0,001 Р2<0,001 0,3±0,022 Р>0,05 Р2<0,001 0,74±0,04 Р<0,001 Р2<0,001 0,68±0,054 Р>0,05 Р2>0,05 0,63±0,033 Р>0,05 Р2<0,001 4,6±0,4 Р<0,001 Р2<0,001 3,8±0,22 Р>0,05 Р2<0,001 3,6±0,24 Р>0,05 Р2>0,05 0,64±0,011 Р<0,001 0,4±0,012 Р<0,001 0,42±0,011 Р<0,001 0,32±0,02 Р>0,05 0,78±0,021 Р<0,001 Р2<0,001 0,52±0,026 Р<0,001 Р2<0,001 0,46±0,03 Р<0,001 Р2>0,05 0,3±0,015 Р>0,05 Р2>0,05 0,8 ±0,011 Р<0,001 0,72±0,018 Р<0,001 0,67±0,02 Р>0,05 0,64±0,012 Р>0,05 0,87 ±0,03 Р<0,001 Р2<0,001 0,78±0,035 Р<0,001 Р2<0,001 0,69±0,03 Р>0,05 Р2>0,05 0,65±0,017 Р>0,05 Р2>0,05 6,5±0,02 Р<0,001 5,8±0,03 Р<0,001 3,6±0,016 Р>0,05 3,7±0,014 Р>0,05 7,8±0,03 Р<0,001 P2<0,001 6,6±0,031 Р<0,001 P2<0,001 5,4±0,024 Р<0,001 P2<0,001 3,7±0,021 Р>0,05 Р2>0,05 У больных с легким течением заболевания в периоде угасания клинических симптомов наблюдалась нормализация уровня олигопептидов в эритроцитах и 86 моче. В плазме крови изучаемый показатель нормализовался к периоду ранней реконвалесценции (табл.4.2.2; рис. 4.2.4, 4.2.5, 4.2.6). У больных со среднетяжелым течением рожи в среднем наблюдалось снижение уровня ОП во всех исследованных жидкостях в периоде угасания клинических симптомов и нормализацией в периоде ранней реконвалесценции в эритроцитах и моче, а в плазме крови он оставался несколько выше, чем у здоровых, нормализуясь лишь в периоде поздней реконвалесценции (табл.4.2.2; рис. 4.2.4, 4.2.5, 4.2.6). При тяжелом течении заболевания в периоде угасания клинических симптомов происходило снижение исследуемого показателя во всех средах с г/л 0,9 0,8 0,7 0,6 легкое течение 0,5 среднетяжелое течение 0,4 тяжелое течение 0,3 0,2 0,1 здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001); - достоверность различий по отношению к среднетяжелому течению (Р<0,001) Рисунок 4.2.4. Уровень олигопептидов в плазме крови у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (г/л) нормализацией в периоде ранней реконвалесценции в эритроцитах, тогда как в плазме крови и моче он оставался достоверно выше нормы, превышая значения у здоровых в плазме крови в среднем почти в 1,5 раза. Нормализация уровня олигопептидов в плазме крови и моче происходила у обследованных больных в 87 этой группе лишь в периоде поздней реконвалесценции (табл. 4.2.2; рис. 4.2.4, 4.2.5, 4.2.6). Также было установлено, что уровень олигопептидов зависел от кратности течения заболевания и наличия неблагоприятного преморбидного фона. При этом у больных с хроническим рецидивирующим течением рожи наблюдалось максимальное повышение изученных показателей в периоде разгара, в среднем достоверно выше, чем в группе больных с острыми формами заболевания (табл.4.2.3). При дальнейшем снижении изученного показателя на фоне проводимой терапии, происходило возвращение к норме уровня олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче в периоде ранней реконвалесценции у больных с острыми формами заболевания. У больных с частыми рецидивами г/л 0,9 0,85 0,8 0,75 легкое течение 0,7 среднетяжелое течение 0,65 тяжелое течение 0,6 0,55 0,5 здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001); - достоверность различий по отношению к среднетяжелому течению (Р<0,001) Рисунок 4.2.5. Уровень олигопептидов в эритроцитах у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (г/л) 88 г/л 9 8 7 6 легкое течение 5 среднетяжелое течение 4 тяжелое течение 3 2 1 здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001); - достоверность различий по отношению к среднетяжелому течению (Р<0,001) Рисунок 4.2.4. Уровень олигопептидов в моче у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (г/л) в плазме крови происходило медленнее и в более поздние сроки (в периоде поздней реконвалесценции) (табл.4.2.3). У больных с наличием неблагоприятного преморбидного фона (обострения сопутствующей хронической инфекции, сахарного диабета, хронического алкоголизма и др.) наблюдалось увеличение ОП во всех исследуемых жидкостях организма, достоверно отличное в периоде разгара от показателей у группы больных без сопутствующей патологии. В период угасания клинических симптомов в среднем происходило снижение изучаемых показателей во всех исследованных жидкостях организма в обеих группах больных. В периоде ранней реконвалесценции происходила нормализация концентрации олигопептидов в эритроцитах и моче у группы больных без сопутствующей патологии и в эритроцитах у больных другой группы. В периоде поздней реконвалесценции, через 2-3 недели после выписки, у большинства обследованных больных в среднем 89 наблюдались нормальные показатели во всех изучаемых средах организма (табл. 4.2.4). При изучении уровня ОП в зависимости от наличия осложнений было обнаружено следующее: у больных с осложненным течением рожи (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты) уровень ОП в плазме крови, эритроцитах и моче в остром периоде оказался достоверно выше, чем у больных без осложнений (ОП в плазме крови – 0,87± 0,03 г/л , Р<0,001, Р5<0,001; ОП в эритроцитах - 0,92± 0,021 г/л , Р<0,001, Р5<0,001; ОП в моче – 7,5± 0,14 г/л , Р<0,001, Р5<0,001). Таблица 4.2.3 Содержание олигопептидов в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от кратности течения Исслед. показатель Форма заболев. Острые формы рожи (первичная и повторная) ОП (г/л) Период исслед. З. 30 I 42 II 42 III 40 IV 9 I 70 II 70 III 64 IV 17 n Хроническая рожа Плазма крови (X ±m) 0,31±0,005 Эритроциты (X ±m) 0,66±0,014 Моча (X ±m) 3,9±0,09 0,53±0,02 Р<0,001 0,42±0,022 Р<0,001 0,38±0,018 Р<0,001 0,27±0,024 Р>0,05 0,71±0,034 Р<0,001 P3<0,001 0,63±0,03 Р<0,001 P3<0,001 0,51±0,02 Р<0,001 P3<0,001 0,28±0,024 Р>0,05 Р3>0,05 0,73±0,016 Р<0,001 0,65±0,015 Р>0,05 0,63±0,025 Р>0,05 0,64±0,018 Р>0,05 0,82±0,022 Р<0,001 P3<0,001 0,74±0,018 Р<0,001 P3>0,05 0,67±0,019 Р>0,05 P3>0,05 0,68±0,02 Р>0,05 Р3>0,05 5,9±0,12 Р<0,001 5,1±0,13 Р<0,01 3,8±0,14 Р>0,05 3,7±0,19 Р>0,05 7,6±0,31 Р<0,001 P3<0,001 6,4±0,28 Р<0,001 P3<0,001 4,4±0,15 Р<0,01 P3<0,001 4,0±0,18 Р>0,05 P3>0,05 90 Возвращение к нормальным показателям у больных с осложненным течением заболевания в плазме крови происходило в более поздние сроки (рис. 4.2.5, 4.2.6, 4.2.7). При сравнении уровня олигопептидов в плазме крови, эртроцитах и моче больных рожей в зависимости от формы заболевания (эритематозная форма, эритематозно-буллезная и геморрагическая формы) достоверных различий между этими группами во всех периодах обнаружено не было, например, в периоде разгара соответственно в плазме крови 0,58±0,033 г/л (Р7>0,05; Р8 >0,05); 0,64±0,027 г/л ; 0,68±0,31 г/л; в эритроцитах – 0,81±0,022 г/л (Р7>0,05; Р8 >0,05); 0,84±0,03 г/л; 0,88±0,018 г/л ; в моче – 6,5±0,31 г/л (Р7>0,05; Р8 >0,05); 6,9±0,18 г/л; 7,2±0,23 г/л) при Р7 – достоверность различий относительно эритематознобуллезной формы, а Р8- достоверность различий относительно геморрагических форм рожи. г/л 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Здоровые Осложненное течение рожи 0,5 Неосложненное течение рожи 0,4 0,3 0,2 0,1 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) - достоверность различий по отношению к неосложненному течению заболевания (Р<0,001) Рисунок 4.2.5. Уровень олигопептидов в пзаме крови больных рожей в зависимости от наличия осложнений (г/л) 91 г/л 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 Здоровые Осложненное течение 0,7 Неосложненное 0,65 0,6 0,55 0,5 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) - достоверность различий по отношению к неосложненному течению заболевания (Р<0,001) Рисунок 4.2.6. Уровень олигопептидов в эритроцитах больных рожей в зависимости от наличия осложнений (г/л) г/л 8 7 6 5 Здоровые Осложненное течение 4 Неосложненное 3 2 1 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (Р<0,001) - достоверность различий по отношению к неосложненному течению заболевания (Р<0,001) Рисунок 4.2.7. Уровень олигопептидов в моче больных рожей в зависимости от наличия осложнений (г/л) 92 Таблица 4.2.4 Содержание олигопептидов в биологических жидкостях организма у больных рожей в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний Исслед. показ-ль Наличие сопутсв-х заболев-й Больные без неблагопр. преморбидного фона ОП (г/л) Период исслед. N Плазма крови (X ±m) Эритроциты (X ±m) Моча (X ±m) З. 30 0,31±0,005 0,66±0,014 3,9±0,09 I 54 II 54 III 48 0,54±0,014 Р<0,001 0,45±0,011 Р<0,001 0,4±0,012 Р<0,001 0,27±0,01 Р>0,05 0,69±0,023 Р<0,001 Р4<0,001 0,58±0,027 Р<0,001 Р4<0,001 0,48±0,011 Р<0,001 Р4<0,001 0,3±0,02 Р>0,05 Р4>0,05 0,72±0,034 Р<0,001 0,68±0,034 Р>0,05 0,65±0,028 Р>0,05 0,67±0,019 Р>0,05 0,8±0,031 Р<0,001 Р4<0,001 0,71±0,035 Р<0,001 Р4<0,001 0,63±0,025 Р>0,05 Р4>0,05 0,65±0,021 Р>0,05 Р4>0,05 5,9±0,27 Р<0,001 4,2±0,22 Р>0,05 3,6±0,21 Р>0,05 4,1±0,35 Р>0,05 7,1±0,3 Р<0,001 Р4<0,001 5,8±0,28 Р<0,001 Р4<0,001 4,5±0,15 Р<0,001 Р4<0,001 3,7±0,33 Р>0,05 Р4>0,05 6 IV Больные с неблагопр. преморбидным фоном I 58 II 58 III 56 IV 20 Итак, было обнаружено, что повышение содержания в плазме крови, эритроцитах и моче уровня олигопептидов у больных рожей зависели от периода заболевания, степени тяжести и кратности заболевания, а также от наличия обострения сопутствующих заболеваний и осложнений. При этом уровень ОП не зависел от формы рожи. 28 больным со среднетяжелым и тяжелым течением рожи, с эритематозной и эритематозно-буллезной формами заболевания на фоне общепринятой терапии назначали препарат галавит, обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Перед применением 93 препарат разводили в 2 мл воды для инъекций или 0,9% р-ре натрия хлорида. Вводили по 200 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем по 200 мг через день. Курс в среднем составлял 10 инъекций. Для выяснения эффективности препарата сравнивались 2 группы больных: получавшие на фоне базисной терапии галавит (опытная группа) и не получавшие галавит (соответствовавшие опытной группе по полу, возрасту и диагнозу) – контрольная группа. В результате клинических наблюдений мы отметили сокращение длительности проявлений интоксикации (головная боль, лихорадка, снижение аппетита и др.) на 2-3 дня, местных проявлений – на 3-4 дня у больных, получавших галавит по сравнению с контрольной группой. Ускорились репаративные процессы в местном очаге, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре. Вместе с этим, содержание ВН и СММ и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче также снижалось в более ранние сроки. Так, уже к периоду угасания клинических симптомов уровень ВН и СММ и ОП во всех исследованных жидкостях организма у больных опытной группы был достоверно ниже, чем в контрольной. В периоде ранней реконвалесценции в опытной группе была зарегистрирована полная нормализация уровня изучаемых показателей в плазме крови в отличие от контрольной группы. В эритроцитах и моче эти показатели у обследованных больных опытной группы возвратились к норме быстрее, чем у больных контрольной группы (табл. 4.2.5, 4.2.6, рис. 4.2.8, 4.2.9). Итак, проведенные исследования показали высокую эффективность применения в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм рожи препарата галавит, который не только показал хороший терапевтический эффект, но и заметно повлиял на содержание в биологических средах наблюдавшихся больных ВН и СММ и ОП, уменьшив проявления эндотоксикоза. 94 Таблица 4.2.5 Содержание ВН и СММ в биологических жидкостях организма у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы Исслед. показатель ВН и СММ (усл.ед.) Сравниваемые группы Больные контрольной группы Больные опытной группы В связи с Период исслед. З. 30 I 20 II 20 III 20 IV 6 I 23 II 23 III 23 IV 8 N вышеизложенным Плазма крови (X ±m) 9,3±0,31 13,7±0,21 Р<0,001 11,9±0,3 Р<0,001 10,8±0,26 Р<0,001 8,6±0,31 Р>0,05 13,1±0,23 Р<0,001 Р5>0,05 10,3±0,16 Р<0,001 Р5<0,001 9,1±0,15 Р>0,05 Р5<0,001 9,1±0,28 Р>0,05 Р5>0,05 становится Эритроциты (X ±m) 18,9±0,30 24,8±0,28 Р<0,001 23,4 ±0,34 Р<0,01 18,4±0,28 Р>0,05 18,6±0,3 Р>0,05 25,1±0,33 Р<0,001 Р5>0,05 21,3±0,31 Р<0,001 Р5<0,001 18,7±0,42 Р>0,05 Р5>0,05 19,1±0,33 Р>0,05 Р5>0,05 очевидной Моча (X ±m) 30,2±0,25 56,1 ±0,37 Р<0,001 44,3±0,36 Р<0,001 29,6±0,22 Р>0,05 30,8±0,31 Р>0,05 54,8±0,33 Р<0,001 Р5>0,05 38,1±0,27 Р<0,001 Р5<0,001 31,1±0,33 Р>0,05 Р5>0,05 30,8±0,37 Р>0,05 Р5>0,05 возможность использования показателей уровня веществ низкой и средней молекулярной иассы и олигопептидов в исследованных жидкостях организма, особенно в плазме крови, в качестве показателей эффективности использованного метода лечения. 95 Таблица 4.2.6 Содержание олигопептидов в биологических жидкостях организма у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы Исслед. показ-ль Сравниваемые группы Больные контрольной группы ОП (г/л) Больные опытной группы Период исслед. З. N 30 I 20 II 20 III 20 IV 6 I 23 II 23 III 23 IV 8 Плазма крови (X ±m) 0,31±0,005 Эритроциты (X ±m) 0,66±0,014 Моча (X ±m) 3,9±0,09 0,64±0,09 Р<0,001 0,58 ±0,013 Р<0,001 0,48±0,008 Р<0,001 0,29±0,01 Р>0,05 0,7±0,013 Р<0,001 Р5>0,05 0,42±0,017 Р<0,001 Р5<0,001 0,36 ±0,011 Р>0,05 Р5<0,001 0,3±0,016 Р>0,05 Р5>0,05 0,86±0,023 Р<0,001 0,74 ±0,031 Р<0,001 0,63±0,024 Р>0,05 0,61±0,019 Р>0,05 0,8±0,032 Р<0,001 Р5>0,05 0,67±0,035 Р>0,05 Р5>0,05 0,65±0,025 Р>0,05 Р5>0,05 0,61±0,02 Р>0,05 Р5>0,05 6,9±0,26 Р<0,001 5,9±0,22 Р<0,001 5,1±0,21 Р<0,001 4,1±0,31 Р>0,05 7,±0,21 Р<0,001 Р5>0,05 5,1±0,28 Р<0,001 Р5>0,05 3,3±0,15 Р>0,05 Р5<0,001 3,7±0,3 Р>0,05 Р5>0,05 Усл.ед. 15 Больные не получавшие галавит 10 Больные, получавшие галавит 5 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к больным контрольной группы (р<0,001); -достоверность различий по отношению к здоровым(р<0,001) Рисунок 4.2.8. Содержание ВН и СММ в плазме крови у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы (усл.ед.) 96 г/л 0,8 0,7 0,6 Здоровые 0,5 Больные, не получавшие галавит 0,4 Больные, получавшие галавит 0,3 0,2 0,1 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к больным контрольной группы (р<0,001); -достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001) Рисунок 4.2.9. Содержание ОП в плазме крови у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы (г/л) 4.3. Определение ИИ и стадий эндогенной интоксикации у больных различными формами рожи У обследованных больных с рожей с целью более полной оценки выраженности эндогенной интоксикации был вычислен интегральный индекс интоксикации (ИИ), равный сумме произведения ВН и СММ и ОП плазмы крови и произведения ВН и СММ и ОП эритроцитов. У больных с различными формами заболевания был подсчитан ИИ вычислялся в динамике заболевания в периоде разгара, угасания клинических симптомов и ранней, а у части больных и поздней реконвалесценции. В результате проведенных исследований было обнаружено, что ИИ был максимально повышен в периоде разгара заболевания у обследованных больных, снижался в периоде угасания, был в среднем близок к показателю у здоровых (<0,05) в периоде ранней и возвращался к норме в периоде поздней 97 реконвалесценции (табл.4.3.1, рис.4.3.1). Однако, у больных с тяжелым течением заболевания, у которых был неблагоприятный преморбидный фон и хроническое рецидивирующее течение рожи ИИ в периоде ранней реконвалесценции был достоверно выше показателя у здоровых (19,5 ± 0,23) и только спустя 1 месяц после выписки из стационара приходил к норме. Таблица 4.3.1 Интегральный индекс интоксикации у больных рожей (усл.ед.) Исслед. показатель ИИ Период исслед. З. N X ±m Р Р1 23 15,4±0,21 - - I II III IV 81 81 68 26 26,4±0,18 17,6±0,31 16,0±0,24 15,5±0,22 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 Было подсчитано отношение шансов для того, чтобы оценить частоту воздействия такого фактора, как повышение значения ИИ у больных рожей в периоде ранней реконвалесценции, как фактора риска для развития последующего рецидивирования. Отношение шансов (OR) позволяющий сравнивать частоту - это статистический показатель, воздействия факторов риска в эпидемиологических исследованиях. С этой целью под наблюдением находились 48 человек после выписки из стационара в течение 2 лет. У всех этих больных была диагностирована первичная рожа различной локализации и форм. Из них у 21 больного ИИ не приходил к норме в периоде ранней реконвалесценции (в 3-м периоде), а у 27 больных ИИ в этом периоде не отличался от показателя у здоровых. В таблице 4.3.2 представлен расчет отношения шансов (OR) и стандартное отклонение (SE). Полученные данные подтверждают, что повышение уровня ИИ в периоде ранней реконвалесценции является фактором риска (или неблагоприятным прогностическим фактором) относительно развития рецидивов заболевания, т.к. полученное значение OR оказалось больше единицы. 98 - достоверность различий по отношению к здоровым Рисунок 4.3.1. Динамика ИИ у больных рожей в зависимости от периода заболевания (усл.ед.) Таблица 4.3.2. Расчет отношения шансов (OR) ИИ > N в периоде ранней реконвалесценции Группа больных с развившимися рецидивами Группа больных без рецидивов Всего ИИ = N в периоде ранней реконвалесценции Всего 21 А=16 В=5 27 С=4 D=23 20 28 Примечание: N-нормальный показатель Шанс воздействия ИИ>N в периоде ранней реконв.= 16/5=3,2 Шанс воздействия ИИ=N в периоде ранней реконв.= 4/23=0,174 48 99 OR=3,2/0,174=18,4 OR±SE=18,4±1,46 Для характеристики закономерных фаз развития эндогенной интоксикации, заключающихся в количественном нарастании и перераспределении ВН и СММ между плазмой и эритроцитами и выведении их с мочой у части больных определяли коэффициенты интоксикации К1, К2 и К3. Коэффициенты интоксикации вычислялись у 32 больных с различными формами рожи в остром периоде, периоде угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции. Было установлено, что у подавляющего большинства больных в остром периоде заболевания коэффициенты К1, К2 и К3 были близки к норме, то есть наблюдалась 2 стадия эндогенной интоксикации, когда на фоне выраженных симптомов рожи (лихорадка, симптомы интоксикации, изменения в местном очаге) происходило параллельное накопление токсических веществ во всех исследованных жидкостях (уровень ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче был максимально повышен) (табл.4.3.3). В периоде угасания клинических симптомов (когда уже мобилизованы все детоксикационные силы организма) мы наблюдаем 1 стадию эндогенной интоксикации - повышение уровня ВН и СММ и ОП во всех исследованных жидкостях, меньше в плазме крови и эритроцитах и больше в моче за счет естественной детоксикации. При этом К1 незначительно повышен, К2 и К3 значительно выше нормы. В периоде ранней реконвалесценции на фоне нормализации общего состояния больных К1, К2 и К3 не имеют достоверных различий от показателей у здоровых (табл. 4.3.3). У больных с тяжелым течением заболевания (12 пациентов) в периоде разгара наблюдалась 3 стадия эндогенной интоксикации (К1- 0,73±0,004; К20,8±0,06; К3-3,9±0,05) - показатель тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсации. В периоде угасания в результате проведенных детоксикационных мероприятий изученные показатели снижались и в периоде ранней реконвалесценции вернулись к норме у 8 больных. Однако у 4 больных из этой группы обследованных и через 100 неделю после поступления, несмотря на проводимые мероприятия, сохранялись показатели 3-й стадии эндогенной интоксикации. У всех этих больных в дальнейшем наблюдалось развитие таких осложнений как флегмоны и периадениты. Таблица 4.3.3 Коэффициенты интоксикации у больных рожей (усл.ед.) Вычисляемый коэффициент К1 К2 К3 Период исслед. З. I II III З. I II III З. I II III n X ±m P P1 20 32 32 32 20 32 32 32 20 32 32 32 0,51 ± 0,02 0,49 ±0,006 0,62±0,011 0,55±0,005 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,05 1,8 ± 0,06 1,5 ± 0,03 4,8 ± 0,5 4,5 ± 0,07 5,9 ± 0,04 5,2 ± 0,08 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Таким образом, у подавляющего большинства больных рожей в остром периоде наблюдалась 2 стадия эндогенной интоксикации (стадия накопления токсинов), которая затем на фоне проводимой терапии переходила в стадию компенсации. Но у тяжелых больных в периоде разгара наблюдалась 3 стадия (декомпенсации), что требовало усиления детоксикационных мероприятий. Приведем несколько примеров. Наблюдение 4.3.1. Больной К., 62 года. Находился в стационаре с 11.07.12г. по 18.07.12г. с диагнозом «Первичная рожа левой стопы, эритематозная форма, легкое течение». Поступил на вторые сутки от начала заболевания с жалобами на жжение и отечность в области левой стопы, общее недомогание. Из анамнеза: заболел остро вечером 10.07.12г., когда поднялась температура до 37,8°С, появился озноб, 101 недомогание, выше перечисленные жалобы. Причиной заболевания считает расчес в области стопы. Заболевание рожей в прошлом отрицает. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Температура 36,9°. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 74 в 1'. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез не нарушены. St. localis: в области левой стопы имеется эритема размером 8 на 10 см, с четкими неровными краями. Имеется отечность, кожа на ощупь горячая. Паховые лимфоузлы размером с горошину, малоболезненные при пальпации. В периферической крови небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ 7 мм в час, в моче патологических изменений нет. Назначены обильное питье, пенициллин (по 1 млн х 4 р/с в/м), симптоматическая, общеукрепляющая терапия, примочки с фурациллином. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось. Температура нормализовалась, эритема побледнела, исчезли неприятные ощущения, появилось небольшое шелушение кожи. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 7 сутки пребывания в стационаре. У данного больного мы определяли уровни веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в биологических средах организма при поступлении (2-й день заболевания), в периоде угасания Таблица 4.3.4 ВН и СММ (усл.ед.) и ОП (г/л) в плазме крови, эритроцитах и моче и коэффициенты интоксикации у больного К. Плазма День болни 2 ВН и СММ 11,4 ОП 4 7 Эритроциты 0,4 ВН и СММ 21,8 10,6 0,31 9, 5 0,32 ОП Моча К1 К2 К3 ИИ ОП 0,68 ВН и СММ 40,1 5,3 0,52 1,2 4,9 19,3 19,9 0,67 39,9 5,0 0,53 1,3 5,1 15,5 18,3 0,61 33,8 4.6 0,51 1,2 4,9 14,1 102 клинических симптомов (4-й день заболевания) и перед выпиской из стационара (6 день пребывания в стационаре). Анализируя полученные цифры, мы наблюдаем максимальное повышение концентрации ВН и СММ и ОП в периоде разгара заболевания во всех исследованных жидкостях. При этом К1, К2 и К3 – близки к норме, что характеризует 2 стадию (накопления токсинов) эндогенной интоксикации. В периоде угасания клинических симптомов изучаемые показатели снижались, при этом все коэффициенты были повышены, что характеризует 1 стадию эндогенной интоксикации или говорит о том, что организм успешно выводит токсины и компенсирует метаболические изменения, произошедшие в нем. В периоде ранней реконвалесценции все показатели вернулись к норме, пациент выздоровел и был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии (табл. 4.3.4). У больного был высчитан интегральный ИИ. У данного больного ИИ в периоде разгара не был выше показателя у здоровых, а в угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции – не отличался от него. Это свидетельствует о том, что в этом случае не наблюдалось выраженного эндотоксикоза и состояние больного было компенсированным (табл. 4.3.4). Наблюдение 4.3.2. Больная А., 52 лет. Находилась в стационаре с 5.08.13г. по 16.08.13г. с диагнозом «Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелое течение». Больная поступила на 3 сутки от начала заболевания. При поступлении больная жаловалась на температуру до 39°, покраснение и отечность левой голени, жжение и чувство распирания в области гиперемии, общее недомогание, плохой аппетит. Из анамнеза: заболела остро с озноба, повышения температуры до 39°С, головной боли, через 10-12 часов после первых симптомов болезни на передней поверхности нижней трети левой голени появилась яркая эритема, на фоне которой через некоторое время образовались пузыри. Свое заболевание связывает с переохлаждением. Страдает гипертонической болезнью. Ранее рожей не болела. Работает рабочей в фермерском хозяйстве. 103 Объективно: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, вялая. Температура при поступлении 38, 4°С. Кожные покровы бледные, горячие. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 74 в 1'. АД 150/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез не нарушены. St. localis: на передней поверхности левой голени, в области нижней ее трети имеется яркая гиперемия и отечность, распространяющаяся на область голеностопного сустава. На фоне гиперемии имеются буллы, размером 1 на 2 см. Кожа в области очага поражения горячая на ощупь. Пальпируются увеличенные, несколько болезненные паховые лимфатические узлы. В периферической крови лейкоцитоз 10,0 х 109 со сдвигом влево, СОЭ - 25 мм в час, в моче – небольшое количество лейкоцитов, других патологических изменений нет. Назначены обильное питье, дезинтоксикационная терапия (реамберин, 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой), антибактериальная (пенициллин по 1 млн х 6 р/с в/м), симптоматическая, общеукрепляющая терапия (витамины), местно: 2 крупные буллы вскрыты, наложена повязка с синтомициновой мазью. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. Температура нормализовалась, гиперемия побледнела, кожа в области булл затянулась, исчезли неприятные ощущения, появилось небольшое шелушение кожи. Больная была выписана на 12 день в удовлетворительном состоянии. У больной А. определяли уровни веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче при поступлении (3-й день заболевания), в периоде угасания клинических симптомов (7-й день заболевания) и перед выпиской из стационара (11 день пребывания в стационаре). У данной больной имелось максимальное повышение концентрации ВН и СММ и ОП в периоде разгара заболевания во всех исследованных жидкостях (табл. 4.3.5). Вычислялись коэффициенты интоксикации. К1 в этом периоде был значительно повышен, когда как К2 и К3 оказались ниже нормальных значений. Это соответствует 3 стадии эндогенной интоксикации - 104 Таблица 4.3.5 ВН и СММ (усл.ед.) и ОП (г/л) в плазме крови, эритроцитах и моче у больной А. Плазма День болни 3 ВН и СММ 13,9 7 11 Эритроциты Моча К1 ОП 0,68 ВН и СММ 24,2 11,8 0,48 10, 0 0,38 ОП К2 К3 ИИ ОП 0,86 ВН и СММ 43,1 6,9 0,57 1,13 4,5 30,3 22,1 0,74 44,0 6,1 0,53 1,29 5,0 22 19,4 0,6 33,8 4,7 0,51 16 1,2 4,8 стадии декомпенсации – значительное повышение ВН и СММ в плазме при относительно низких значениях в эритроцитах и моче – показатель недостаточной естественной детоксикации. В периоде угасания клинических симптомов изучаемые показатели снижались (ВН и СММ), но оставались выше нормы в плазме, меньше в эритроцитах и большое количество в моче за счет естественной детоксикации. Количество олигопептидов также оставалось повышенным, особенно в моче. При этом К1 незначительно повышен, К2 и К3 также выше нормы. Это соответствует 1-й стадии эндогенной интоксикации - стадии компенсации. В периоде ранней реконвалесценции все показатели вернулись к норме, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. У данной пациентки интегральный индекс эндогенной интоксикации был выше показателя у здоровых в периоде разгара и периоде угасания клинических симптомов. Но к периоду ранней реконвалесценции он снижался до нормальных показателей, что свидетельствовало о завершенности патологического процесса (табл. 4.2.5). Наблюдение 4.3.3 Больная М., 65 лет, жительница села, пенсионерка, находилась в стационаре с 3.09.12г. по 20.09.12г. с диагнозом «Осн. -хроническая рецидивирующая рожа правой голени, буллезная-геморрагическая форма, 105 тяжелое течение; соп.- сахарный диабет, 2 типа; хронический пиелонефрит, стадия обострения». Больная поступила на 3 сутки от начала заболевания. Жалобы при поступлении на резкую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, температуру до 40°С, отечность и чувство распирания в левой голени. Из анамнеза: заболела остро, когда появился потрясающий озноб, головная боль, тошнота, рвота, температура повысилась до 40°С, затем появилась гиперемия по всей передней и задней поверхности правой голени с четко отграниченными краями, на фоне которой образовались несколько пузырей с геморрагическим содержимым. Из анамнеза жизни: страдает хронической рецидивирующей рожей правой голени последние 2 года, причем ежегодно имеется 2-3 рецидива. Причины настоящего рецидива указать не может. Объективно: состояние больной тяжелое. В сознании, однако вялая, адинамичная. Температура тела 39.9°С. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в 1'. АД 160/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, стула не было со вчерашнего дня. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Мочеиспускание частое. St. localis: правая голень увеличена в объеме за счет отека. Кожа напряжена, горячая на ощупь, пальпация умеренно болезненна. По всей передней поверхности левой голени на фоне гиперемии имеются крупные буллезные элементы, заполненные геморрагическим содержимым. Пальпируются болезненные паховые лимфатические узлы справа. В периферической крови: лейкоцитоз 12,0 х 109 со сдвигом влево, СОЭ 35 мм в час, в моче – лейкоцитурия – 20 в поле зрения, белок. Проводилось лечение: с учетом наличия у больной хронической рецидивирующей рожи в качестве первого курса антибиотикотерапии был назначен резервный антибиотик, не применявшийся для лечения предыдущих рецидивов, из группы цефалоспоринов – цефтриаксона по 1 г каждые 12 часов внутримышечно в течении 10 дней. Температура начала снижаться на 3 день 106 лечения цефтриаксоном и нормализовалась на 5 день. К 10 дню эритема потускнела, на месте булл появились сухие корочки. Затем, после нормализации общего состояния больной, после 5-дневного перерыва был назначен линкомицин внутримышечно в/м - по 600 мг 2 раза в сутки на 6 дней. Кроме того, больная получала нитрофураны (фуразолидон), мочегонные, симптоматическую, общеукреплющую терапию. Проводилось местное лечение: пузыри осторожно надрезали у одного из краев и после выхода жидкости на очаг воспаления накладывали повязки с 0,1% раствором риванола, чередуя с 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Таблица 4.3.6 ВН и СММ (усл.ед.) и ОП (г/л) в плазме крови, эритроцитах и моче у больной М. Плазма День болезни Эритроциты Моча К1 К2 К3 ИИ ВН и СММ ОП ВН и СММ ОП ВН и СММ ОП 3 18,3 0,74 26,3 0,91 42,6 7,2 0,69 0,95 4,4 37,4 12 12,6 0,43 23,5 0,74 46,4 5,9 0,53 1,3 5,0 22,8 20 11,5 0,42 21,0 0,61 42,7 5,1 0,54 1,3 5,1 17,6 Через 1 месяц после выписки 9,2 0,27 18,2 0,62 30,8 4,3 0,51 1,2 4,8 14 У больной М. определяли уровни веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в биологических жидкостях организма при поступлении (3й день заболевания), в периоде угасания клинических симптомов (12-й день заболевания) и перед выпиской из стационара (20 день заболевания). Вычислялись индексы эндогенной интоксикации. У данной пациентки в периоде разгара имелась 3 стадия эндогенной интоксикации (К1 значительно повышен, К2 и К3 ниже нормальных значений) - стадии декомпенсации – значительное повышение ВН и СММ в плазме при относительно низких значениях в эритроцитах и моче – 107 показатель недостаточной естественной детоксикации (вероятно, за счет патологии почек, что, возможно, и определило тяжелое течение заболевания) (табл. 4.3.6). В периоде угасания клинических симптомов на фоне проводимого лечения и восстановления функций почек наблюдалось незначительное повышение ВН и СММ и ОП в плазме, меньше в эритроцитах и большое количество в моче за счет естественной детоксикации. Имелось повышение К1, К2 и К3, что соответствует 1й стадии эндогенной интоксикации - стадии компенсации. В периоде ранней реконвалесценции соотношения изучаемых показателей сохранялись и коэффициенты не возвращались к норме. В этом периоде, несмотря на клиническое выздоровление, сохранялась 1 стадия эндогенной интоксикации. То есть, в организме сохранялось повышенное образование токсических веществ, но при этом органы детоксикации компенсировали это состояние. В периоде поздней реконвалесценции (через 1 месяц после выписки из стационара) эти показатели вернулись к норме (табл.4.3.6). Интегральный индекс эндогенной интоксикации у больной М. был выше нормального значения в периодах разгара и угасания клинических симптомов, а также и в периоде ранней реконвалесценции перед выпиской из стационара (табл.4.3.6). Больная наблюдалась после выписки в течение 8 месяцев, когда у нее развился рецидив заболевания в виде эритематозно-буллезной формы рожи на том же месте, по поводу чего она была вновь госпитализирована. 4.4. Показатели про- и антиоксидантной систем у больных рожей 4.4.1.Уровень малонового диальдегида у больных различными формами рожи Существует мнение о том, что уровень ВН и СММ, прежде всего, отражает степень патологического белкового метаболизма и коррелирует с основными клиническими и лабораторными прогностическими критериями обменных нарушений [91]. Установлена тесная связь между концентрацией ВН и СММ и усилением свободно-радикальных процессов в организме, которые приводят к 108 образованию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и белков [11, 52, 92]. Обычно о перекисном окислении (ПОЛ) в тканях судят по количеству такого прооксиданта как малоновый диальдегид или других продуктов, дающих характерное окрашивание с тиобарбитуровой кислотой. Состояние интенсивности перекисного окисления липидов у больных рожей оценивали путем определения конечного продукта перекисного оксиления липидов - малонового диальдегида в зависимости от периода заболевания, степени тяжести, кратности течения, наличия неблагоприятного преморбидного фона и формы рожи. Уровень малонового диальдегида в сыворотке крови определяли у 42 больных рожей (22 женщин и 20 мужчин) в 4 периодах заболевания. рецидивирующее течение рожи Хроническое наблюдалось у 23 больных, острые формы (первичная и повторная) – у 19. Неблагоприятный преморбидный фон (обострение сопутствующих хронический бактериальных инфекций, сахарный диабет, хронический алкоголизм) имелся у 17 пациентов из 42. У 7 больных заболевание протекало в легкой форме, у 26 в среднетяжелой и у 9 - в тяжелой. У большинства обследованных больных обнаружено закономерное возрастание содержания МДА в сыворотке крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания, в среднем превышающее нормальные показатели в 2,7 раз. Эти изменения имели место на фоне основных клинических проявлений заболевания – слабости, лихорадки, местных проявлений заболевания. В периоде угасания клинических симптомов, в результате проводимого лечения, параллельно положительной динамике заболевания наблюдалось достоверное снижение уровня МДА, который, темнее менее, оставался выше показателя у здоровых. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшаться, но возвращался в среднем к нормальным показателям лишь в периоде поздней реконвалесценции (табл. 4.4.1). Таблица 4.4.1 109 Уровень малонового диальдегида в крови у больных рожей в зависимости от периода заболевания (мкмоль/л) Группа обследованных Здоровые Больные рожей Период исследования I II III ΙV n X±m Р P1 21 42 42 34 12 1,3 0,08 3,6 0,09 2,9 0,17 2,1 0,08 1,40,26 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 Изучение содержания МДА в сыворотке крови обследованных пациентов в зависимости от тяжести патологического процесса выявило достоверно более высокий уровень МДА у больных с тяжелым течением в остром периоде заболевания. У этой группы больных изучаемый показатель был достоверно выше показателей при среднетяжелой форме во всех периодах заболевания. При тяжелой и среднетяжелой формах рожи возвращение к норме изучаемого показателя происходило в периоде поздней реконвалесценции. У больных с легким течением рожи содержание МДА в сыворотке крови к периоду угасания клинических симптомов в среднем возвращалось к норме и не отличалось от показателей у здоровых (Р0,05) (табл. 4.4.2 ; рис. 4.4.1). Итак, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель оставался выше нормы, что, возможно, свидетельствуют о незавершенности патологического процесса и является показателем накопления токсических недоокисленных продуктов при усиления процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое занимает важное место в патогенезе рожи. Малоновый дисльдегид, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости, подавляет деление и регенерацию клеток. Таблица 4.4.2 110 Уровень малонового диальдегида в крови у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (мкмоль/л) Группа обследованных Здоровые Больные с легким течением рожи Больные со среднетяжелым течением рожи Больные с тяжелым течением рожи Период исследования I II III I II III ΙV I II III ΙV n X±m Р P2 21 7 7 26 26 25 6 9 9 9 6 1,3 0,08 2,9 0,16 1,6 0,17 3,40,07 2,70,1 2,00,09 1,50,26 4,10,07 3,10,15 2,20,011 1,40,016 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 0,05 Все пациенты с рожей были разделены на две группы: больные с острой рожей (первичная, повторная и редкие поздние рецидивы) и с хронической – частые ранние рецидивы). При сравнении изучаемого показателя в двух этих группах было обнаружено, что у больных с хронической формой заболевания в периоде разгара уровень МДА был в среднем достоверно выше, чем в группе с острой рожей. В периодах угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции достоверной разницы выявлено не было. В периоде поздней реконвалесценции у наблюдаемых в этом периоде больных уровень МДА в среднем не отличался от показателя у здоровых (табл. 4.4.3). У больных, у которых рожа протекала на фоне неблагоприятного преморбидного фона в среднем имелись наиболее выраженные изменения МДА в остром периоде по сравнению с группой больных без сопутствующих заболеваний. Уровень МДА снижался в периоде угасания, но оставался выше нормы и в периоде ранней реконвалесценции. Нормализация уровня МДА у большинства больных происходила в периоде поздней реконвалесценции (табл.4.4.4). Таблица 4.4.3 111 Уровень малонового диальдегида в крови у больных рожей в зависимости от кратности течения (мкмоль/л) Группа обследованных Здоровые Больные с острой рожей (первичная, повторная) Период исследован. I II III ΙV Больные с I хронической рожей II (частые ранние III рецидивы) ΙV n X±m Р P3 21 19 19 13 6 23 23 20 6 1,3 0,08 3,2 0,06 2,8 0,14 2,1 0,08 1,50,23 4,00,1 2,9 0,08 1,9 0,12 1,40,16 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 0,05 0,05 0,05 4,5 4 3,5 3 Здоровые 2,5 легкое течение 2 Среднетяжелое течение 1,5 Тяжелое течение 1 0,5 0 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); -достоверность различий по отношению к больным со среднетяжелым течением (р<0,001) Рисунок 4.4.1. Уровень МДА у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (мкмоль/л) Кроме того, уровень МДА также зависел от наличия осложнений. Так у больных с осложненным течением рожи (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты) уровень МДА в остром периоде оказался достоверно выше, чем у больных без 112 осложнений (МДА в плазме крови – 4,5± 0,05 мкмоль/л , Р<0,001, Р5<0,001). Возвращение к нормальным показателям у этих больных происходило в более поздние сроки (рис. 4.4.2). 5 4,5 4 3,5 3 Здоровые 2,5 Больные с осложнениями 2 Больные без осложнений 1,5 1 0,5 0 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); -достоверность различий по отношению к больным с рожей без осложнений (р<0,001) Рисунок 4.4.2. Уровень МДА у больных рожей в зависимости от наличия осложнений заболевания (мкмоль/л) При сравнении содержания малонового диальдегида в плазме крови больных рожей в зависимости от формы заболевания (эритематозная форма, эритематознобуллезная и геморрагические формы) достоверных различий между этими группами во всех периодах обнаружено не было (в периоде разгара соответственно 3,4±0,12 мкмоль/л ; 3,6±0,2 мкмоль/л ; 3,6±0,11 мкмоль/л) (рис. 4.4.3). Таким образом, обнаружено повышение содержания в сыворотке крови больных рожей малонового диальдегида, который, являясь промежуточным продуктом ПОЛ, характеризует степень эндогенной интоксикации. Динамика уровня МДА при этом зависела от периода патологического процесса, степени тяжести рожи, наличия неблагоприятного преморбидного фона, осложнений и кратности заболевания. 113 Таблица 4.4.4 Уровень малонового диальдегида в крови у больных рожей в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (мкмоль/л) Группа обследованных Здоровые Больные без неблагоприятного преморбидного фона Период исследован. I II III ΙV Больные с I неблагоприятным II преморбидным III фоном ΙV n X±m Р P4 21 25 25 19 5 17 17 15 7 1,3 0,08 3,1 0,14 2,7 0,09 1,8 0,12 1,40,21 4,20,06 3,00,11 2,30,19 1,30,23 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 0,05 0,05 0,05 4 3,5 3 2,5 Эритематозная форма 2 Эритематозно-буллезная 1,5 Геморрагические 1 0,5 0 здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); - Рисунок 4.4.3. Уровень МДА у больных рожей в зависимости от формы рожи (мкмоль/л) 4.4.2.Уровень церулоплазмина у больных различными формами рожи 114 Для диагностики липоперекисной патологии и оценки накопления токсических веществ принято определять в плазме крови не только содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также показателей антиоксидантной защиты организма [77, 118]. В этом качестве у той же группы больных (у которых изучали содержание МДА) определяли и уровень церулоплазмина в 3 периодах заболевания, а у части больных и в периоде поздней реконвалесценции. При этом, у большинства обследованных больных наблюдалось максимальное снижение изучаемого показателя в остром периоде. В периоде угасания клинических симптомов происходило повышение уровня содержания церулоплазмина с возвращением в среднем до нормы в периоде ранней реконвалесценции (табл. 4.4.5). Таблица 4.4.5 Уровень церулоплазмина в крови у больных рожей в зависимости от периода заболевания (мг/л) Группа обследованных Здоровые Больные рожей Период исследования I II III IV n X±m Р P1 21 42 42 34 9 403 4,8 326 4,7 365 3,9 400 4,1 4067,9 <0,001 <0,001 0,05 0,05 <0,001 <0,001 0,05 Изучение содержания церулоплазмина в плазме крови у больных рожей в зависимости от степени тяжести патологического процесса выявило следующие изменения. Уровень ЦП в плазме крови больных при легком течении рожи в периоде разгара был в среднем несколько ниже нормы, однако в периоде угасания клинических симптомов соответствовал нормальным показателям (табл. 4.4.6, рис. 4.4.4). Таблица 4.4.6 Уровень церулоплазмина в крови у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (мг/л) 115 Группа обследованных Здоровые Больные с легким течением рожи Больные со среднетяжелым течением рожи Больные с тяжелым течением рожи Период исследования I II III I II III I II III ΙV n X±m Р P2 21 7 7 26 26 25 9 9 9 9 403 4,8 3458,8 410 12,2 323 4,2 361 3,8 408 5,0 286 8,9 334 8,2 385 9,1 4067,9 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 Раннее возвращение изучаемого показателя в этом случае к норме объясняется хорошо скомпенсированной реакцией организма на активацию процессов ПОЛ, что вместе с другими факторами, по-видимому, и обусловливает легкое течение заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоде разгара наблюдалось достоверное снижение ЦП, более выраженное при тяжелом течении, что, очевидно, связано с истощением и недостаточностью антиоксидантной защиты организма. В периоде ранней реконвалесценции уровень ЦП нарастал и возвращался к норме. При тяжелом течении заболевания на фоне высокого уровня продуктов ПОЛ наблюдается и дефицит антиоксидантной защиты, что, очевидно, способствует более выраженным патологическим изменениям в организме (табл. 4.4.6, рис. 4.4.4). мг/л 116 450 430 410 390 370 Здоровые 350 Легкое течение 330 Среднетяжелое 310 Тяжелое 290 270 250 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); -достоверность различий по отношению к больным со среднетяжелым течением (р<0,001) Рисунок 4.4.4. Уровень ЦП у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (мг/л) У больных с хроническим рецидивирующим течением и наличием сопутствующих заболеваний в остром периоде наблюдались более выраженные сдвиги содержания ЦП по сравнению с больными с острыми формами рожи и без сопутствующей патологии. При этом нормализация изученного показателя в первой группе больных происходила медленнее (табл. 4.4.7, 4.4.8). Уровень ЦП в крови больных рожей также зависел от наличия осложнений (рис. 4.4.5). У больных с осложненным течением рожи (флегмоны, лимфангиты, лимфадениты) уровень ЦП в остром периоде оказался достоверно ниже, чем у больных без осложнений (ЦП в плазме крови – 318 ± 6,2 мг/л Р<0,001, Р5<0,001). Нормализация церулоплазмина у этих больных происходило в более поздние сроки. Кроме того, изучалась зависимость содержания церулоплазмина от формы рожи (эритематозная форма, эритематозно-буллезная и геморрагические формы). При этом достоверных различий между уровнем ЦП в зависимости от формы 117 заболевания обнаружено не было (в периоде разгара соответственно 320±4,9 мг/л (Р<0,001); 328±5,1 мг/л (Р<0,001); 336±6,4 мг/л( Р<0,001)) (рис. 4.4.6). Таблица 4.4.7 Содержание церулоплазмина в крови у больных рожей в зависимости от кратности течения (мг/л) Группа Период обследованных исследован. Здоровые Больные с острой I рожей (первичная, II повторная) III Больные с I хронической рожей II (частые ранние III рецидивы) ΙV n X±m Р P3 21 19 19 13 23 23 20 9 403±4,8 317±4,7 351±5,7 397±4,9 348±12,6 360±8,2 396±9,4 406±10,4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 0,05 <0,001 0,05 0,05 Таблица 4.4.8 Содержание церулоплазмина в крови у больных рожей в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (мг/л) Группа обследованных Здоровые Период исследован. - n X±m Р P4 21 403±4,8 - - Больные без неблагоприятного преморбидного фона Больные с неблагоприятным преморбидным фоном I II III ΙV I II III ΙV 25 25 19 4 17 17 15 5 354±4,2 375±8,1 407±7,1 408±11,8 312±6,8 359±7,2 393±5,8 401±10,8 <0,001 <0,001 0,05 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 0,05 0,05 0,05 мг/л 118 430 410 390 370 Здоровые 350 330 Больные с осложненным течением 310 Больные без осложнений 290 270 250 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); -достоверность различий по отношению к больным с осложнениями (р<0,001) Рисунок 4.4.5. Уровень ЦП у больных рожей в зависимости от наличия осложнений (мг/л) 430 410 390 370 Здоровые 350 Эритематозная форма 330 Эритематозно-буллезная 310 Геморрагические формы 290 270 250 Здоровые 1 период 2 период 3 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001) Рисунок 4.4.6. Уровень ЦП у больных рожей в зависимости от формы заболевания (мг/л) 119 Итак, в результате проведенных исследований было обнаружено, что в процессе заболевания рожей наблюдается повышение содержания малонового диальдегида в плазме крови и снижение уровня церулоплазмина. Обнаруженное повышение активности процессов ПОЛ и дефицит антиоксидантной защиты зависели от периода заболевания, кратности течения, степени тяжести патологического процесса, наличии сопутствующих заболеваний и осложнений. В качестве иллюстрации приведем наблюдение из клинической практики. Наблюдение 4.4.1. Больная И., 59 лет, жительница села, пенсионерка, продолжает работать учительницей, находилась в стационаре с 7.09.12г. по 18.09.12г. с диагнозом: основной- первичная рожа левой голени, эритематозная форма, среднетяжелое течение; сопутствующий – микоз ногтей нижних конечностей». Поступила на третьи сутки от начала заболевания с жалобами на чувство жжение и боли саднящего характера в левой голени, отечность голени, общее недомогание, слабость. Из анамнеза: больной считает себя с 5.09.11г. Заболевание началось остро: поднялась температура до 38,8°С, появился озноб, недомогание, через несколько часов на передней поверхности левой голени появилась яркая эритема, отек. Заболевание рожей в прошлом отрицает. Настоящее заболевание связывает с расчесом ноги на полевых работах. Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Температура при поступлении 38,4°. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 95 в 1'. АД123/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез не нарушены. St. localis: левая голень увеличена за счет отека, на коже ее средней и нижней трети имеется ярко-красная эритема четко отграниченная, кожа в этой области на ощупь горячая. Пальпируются паховые лимфатические узлы с горошину слева. В периферической крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ - 21 мм в час, в моче патологических изменений нет. Назначены обильное питье, приподнятое положение левой ноги, оксициллин в/м, дезинтоксикационная, симптоматическая, общеукрепляющая терапия. В 120 результате проведенного лечения улучшение состояния началось на 5 день пребывания в стационаре: снизилась температура, уменьшилась слабость, появился аппетит, стали исчезать неприятные ощущения в пораженной области. Больная выписана в удовлетворительном состоянии (температура нормализовалась, эритема побледнела, появилось небольшое шелушение кожи) на 14 сутки болезни. У данной больной мы определяли уровни малонового диальдегида и церулоплвзмина в крови в периоде разгара заболевания (при поступлении), в периоде угасания клиническх симптомов (5 день пребывания в стационаре) и перед выпиской из стационара (10 день пребывания в стационаре). Анализируя полученные цифры, мы наблюдаем максимальное повышение концентрации МДА в периоде разгара заболевания- 3,7 мкмоль/л, при этом концентрация церулоплазмина снизилась до 319 мг/л, что связано с повышенным использованием антиоксидантной защиты при усилении процессов перекисного окисления липидов в этом периоде (табл. 4.4.9). Таблица 4.4.9 Уровень малонового диальдегида и церулоплазмина в крови у больной И. День болезни 3 МДА (мкмоль/л) 3,7 ЦП (мг/л) 319 7 2,9 356 13 2,1 406 Через 3 недели после выписки 1,5 415 В периоде угасания клинических симптомов на фоне проводимой терапии изучаемые показатели снижались- МДА-2,9 мкмоль/л, ЦП-368 мг/л. В периоде ранней реконвалесценции уровень МДА оставался выше нормы (2,1 мкмоль/л), что свидетельствовало о незавершенности патологического процесса и достигал 121 нормальных значений в периоде поздней реконвалесценции- спустя 3 недели после выписки. Концентрация церулоплазмина нормализовалась уже в периоде ранней реконвалесценции (табл. 4.4.9). Сравнивали содержание малонового диальдегида и церулоплазмина в сыворотке крови двух групп больных с тяжелым и среднетяжелым течением рожистого воспаления в зависимости от полученной терапии. Все больные получали стандартную терапию. Одной группе больных на фоне стандартной терапии был назначен противовоспалительный, иммуномодулирующий и антиоксидантный препарат галавит (опытная группа – 15 человек), а другая получала только стандартную терапию (контрольная группа – 12 человек). Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и диагнозу. Полученные данные представлены в таблице 4.4.10. В ходе проведенных исследований было обнаружено, что нормализация содержания малонового диальдегида и церулоплазмина в плазме крови в опытной группе происходила в более ранние сроки. Так, уже к периоду угасания клинических симптомов уровень МДА был достоверно ниже, чем в контрольной группе. В периоде ранней реконвалесценции зарегистрирована полная нормализация контрольной группы в опытной группе была МДА в плазме крови в отличие от (табл.4.4.10). Уровень церулоплазмина не отличался от показателя у здоровых уже в периоде угасания клинических сомптомов. Таким образом, очевидно, что назначение препарата галавит оказывает антиоксидантный эффект и способствует более быстрой нормализации уровня МДА и ЦП в крови больных рожей, уменьшая тем самым интоксикацию. Таблица 4.4.10 Уровень малонового диальдегида (мкмоль/л) и церулоплазмина (мг/л) в крови у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы 122 Изучаемый показатель МДА (мкмоль/л) ЦП (мг/л) 4.5. Группа Период обследов-х исслед. Здоровые I Больные II контрольной III группы IV I Больные II опытной III группы IV Здоровые I Больные II контрольной III группы IV I Больные II опытной III группы IV n X±m Р P5 30 15 15 15 7 12 12 12 6 21 15 15 15 7 12 12 12 6 1,3 0,08 3,5 0,11 3,1 0,12 2,4 0,15 1,20,18 3,80,09 2,10,11 1,5 0,18 1,40,21 4034,8 3095,1 3588,1 3915,4 4129,2 3287,2 3876,8 4075,7 4108,6 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 <0,001 0,05 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 <0,001 0,05 0,05 0,05 0,05 <0,001 <0,001 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 Содержание ФНО-α в плазме крови больных рожей Многие клинические проявления при инфекциях, вызванных бактериями, связаны с продукцией ФНО-α. ФНО-α – цитокин, который появляется в крови на ранних этапах воспалительного процесса, увеличивает поступление в кровь белков острой фазы воспаления, стимулирует нейтрофилы, Т- и В-клетки, естественные киллеры. Чужеродные агенты воздействуют на рецепторы на поверхности макрофага, активизируют гены, ответственные за продукцию ИЛ-1, это ведет к активизации ряда провоспалительных цитокинов, в том числе и ФНО-α. Он и другие интерлейкины индуцируют переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, которые иммуноглобулины. продуцируют ФНО-α специфические способствуют для активному данного антигена вовлечению в воспалительный процесс нейтрофилов, которые изолируют очаг воспаления и способствуют заживлению ран [62, 134, 184, 186]. 123 Фактор некроза опухолей имеет ведущее значение в возникновении синдрома интоксикации. Синтезированные в небольших количествах ФНО-ά оказывают защитный адаптационный эффект, но их избыточная продукция, вероятно, способствует переходу защитной воспалительной реакции в повреждающую, способствует развитию септической реакции. В эксперименте доказано, что появление фактора в больших количествах в крови существенно меняет клиническую картину заболевания. Поэтому не удивительно, что удаление ФНО из циркулирующей крови с помощью моноклональных антител способствует значительному снижению симптомов интоксикации [3]. С целью изучения содержания в крови у больных рожей провоспалительного цитокина ФНО-ά в зависимости от периода заболевания, степени тяжести патологического процесса, кратности течения, формы рожи и наличия сопутствующей патологии было обследовано 34 пациента с различными формами рожистого воспаления в возрасте от 26 до 72 лет. Из них у 7 пациентов заболевание протекало в легкой, у 8 – в тяжелой, а у остальных – 19 в среднетяжелой форме. Содержание ФНО- α определяли в динамике заболевания: в периоде разгара, угасания клинических симптомов, ранней, а у части больных - поздней реконвалесценции. Все больные были разделены на две группы: с острым течением заболевания (первичная и повторная рожа) – 14 пациента и хроническим (частые ранние рецидивы) – 20 больных. У 18 больных имелась эритематозная форма рожи, у 9 – эритематознобуллезная, у 7 – эритематозно-геморрагическая. У 26 больных местный очаг локализовался на нижних конечностях, а на на лице и голове – у 8 пациентов. Неблагоприятный преморбидный фон (сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, хронический алкоголизм, микотическое поражение стоп, трофические язвы, обострение сопутствующей бактериальной инфекции и др.) наблюдались у 23 больных. В результате проведенных исследований было установлено, что в периоде разгара у больных с рожей наблюдалось повышение ФНО- в среднем более чем 124 в 2 раза. Лишь у незначительного количества больных (3 пациента) полученный показатель не отличался от показателя у здоровых. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно снижению интоксикации, уменьшению местных проявлений уровень ФНО- снижался, но и в этом периоде оставался выше показателя у здоровых. В периоде ранней реконвалесценции уровень изучаемого показателя продолжал снижаться и в среднем возвращался к нормальным значениям (табл. 4.5.1). Таблица 4.5.1 Содержание ФНО- в плазме крови больных рожей (пкг/мл) Группа обследованных Здоровые Больные с рожей Период исследования I II III n X±m Р P1 21 34 31 28 38 ± 1,5 963,1 642,6 422,9 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 Изучаемый показатель зависел от степени тяжести патологического процесса. У больных с легким течением заболевания в среднем наблюдалось достоверное увеличение уровня ФНО- в периоде разгара с возвращением к норме у большинства больных в периоде угасания клинических симптомов. У больных с тяжелым течением рожи уровень ФНО- был максимально повышен в периоде разгара заболевания и оставался в среднем в 2 раза выше нормы в периоде ранней реконвалесценции. У большинства этих больных нормализация изучаемого показателя происходила лишь в периоде поздней реконвалесценции (через 3-4 недели после выписки из стационара) (табл.4.5.2, рис. 4.5.1). Таблица 4.5.2 Уровень ФНО- в крови у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (пкг/мл) Группа Период n X±m Р P1 Р2 125 обследованных Здоровые Больные с легким течением рожи Больные со среднетяжелым течением рожи Больные с тяжелым течением рожи исслед. I II III I II III I II III ΙV 21 7 5 19 18 15 8 8 8 5 38 ± 1,5 58 3,1 41 3,3 943,1 642,6 402,9 1124,1 843,5 53 3,8 393,2 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 - Примечательно, что уровень ФНО- также зависел от кратности течения заболевания. Так при хронической роже, при наличии частых рецидивов при исследовании были получены достоверно более высокие цифры изучаемого показателя во всех периодах заболевания по сравнению с острыми формами этой стрептококковой инфекции (табл.4.5.3). Таблица 4.5.3 Уровень ФНО- в крови у больных рожей в зависимости от кратности течения (пкг/мл) Группа Период обследованных исследован. Здоровые Больные с острой I рожей (первичная, II повторная, редкие III рецидивы) Больные с I хронической рожей II (частые ранние III рецидивы) ΙV n X±m Р P3 21 14 10 8 38 ± 1,5 89 2,4 61 3,6 34 2,8 <0,001 <0,001 >0,05 - 20 19 17 5 1074,1 683,3 462,5 393,2 <0,001 <0,001 <0,01 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 - У больных, у которых имелись сопутствующие заболевания определялись более высокие цифры ФНО- в крови по сравнению с группой больных без 126 сопутствующих заболеваний. При этом в первой группе нормализация изучаемого показателя происходила медленнее и в более поздние сроки (табл. 4.5.4). пкг/мл 120 100 80 Здоровые 60 Легкое течение Среднетяжелое 40 Тяжелое 20 0 Здоровые 1 период 2 период 3 период 4 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001); -достоверность различий по отношению к больным со среднетяжелым течением (р<0,001) Рисунок 4.5.1. Уровень ФНО-α у больных рожей в зависимости от тяжести заболевания (пкг/мл) Сравнивали содержание ФНО- в плазме крови больных рожей в зависимости от формы заболевания (эритематозная форма, эритематозно-буллезная и геморрагические формы). При этом достоверных различий между этими группами во всех периодах обнаружено не было (в периоде разгара соответственно 94±2,6; 108±2,9; 115±3,5) (рис. 4.5.2). Таблица 4.5.4 127 Уровень ФНО- в крови у больных рожей в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (пкг/мл) Группа Период обследованных исследован. Здоровые Больные без I неблагоприятного II преморбидного III фона Больные с I неблагоприятным II преморбидным III фоном ΙV n X±m Р P4 21 11 10 8 38 ± 1,5 90 2,5 61 3,2 34 2,8 <0,001 <0,001 >0,05 - 23 21 20 4 1104,1 673,3 473,4 383,3 <0,001 <0,001 <0,01 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01 - пкг/мл 140 120 100 Здоровые 80 Эритематозная форма 60 Эритематозно-буллезная 40 Эритематозногеморрагическая 20 0 Здоровые 1 период 2 период 3 период - достоверность различий по отношению к здоровым (р<0,001) Рисунок 4.5.2. Уровень ФНО-α у больных рожей в зависимости от формы заболевания (пкг/мл) Итак, выявленные изменения содержания в сыворотке крови больных рожей ФНО- свидетельствуют о значительной роли данного цитокина в патогенезе этой бактериальной инфекции. Уровень провоспалительного цитокина 128 ФНО-, играющего по данным ряда авторов [3] ведущую роль в патогенезе эндотоксического шока при тяжелом инфекционном процессе оказался максимально повышенным в остром периоде рожи. Степень повышения изученного показателя зависела от периода, степени тяжести течения заболевания, клинического варианта течения и наличия сопутствующей патологии. В связи с вышеизложенным можно предположить, что при роже под воздействием токсинов β- гемолитического стрептококка группы А макрофаги высвобождают «фактор некроза опухолей» (ФНО-ά), который отвечает за увеличение микробицидности гранулоцитов, продукции нейтрофилами Н2О2, синтеза острофазных белков и является эндогенным медиатором воспалительной реакции организма. Сравнивали уровень ФНО-α в сыворотке крови двух групп больных: получавших противовоспалительный, иммуномодулирующий и антиоксидантный препарат галавит- опытная группа (12 человек) и не получавших галавит (15 больных, сопоставимых по полу, возрасту и диагнозу) – контрольная группа (табл. 4.5.5). Известно, что галавит при воспалительных заболеваниях обратимо (на 6-8 ч) ингибирует избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов [1, 124] (табл. 4.5.5). В ходе проведенных исследований было обнаружено, что в группе больных, получавших на фоне базисной терапии препарат галавит содержание ФНО-α в плазме крови снижалось в более ранние сроки. Так, уже к периоду угасания клинических симптомов уровень этого показателя у больных опытной группы был достоверно ниже, чем в контрольной. В периоде ранней реконвалесценции у всех больных была зарегистрирована полная нормализация уровня ФНО-α в плазме крови (табл. 4.5.5). Таблица 4.5.5 129 Уровень ФНО-α в крови у больных рожей, получавших галавит и больных контрольной группы (пкг/мл) Группа Период n X±m Р P5 обследованных исследован. З. 21 38 ± 1,5 I 15 <0,001 1044,2 Больные II 15 <0,001 693,0 контрольной III 15 <0,001 453,1 группы IV 7 384,1 0,05 Больные опытной группы I II III IV 12 12 12 6 93 2,1 50 3,2 32 2,4 35 2,9 <0,001 <0,001 <0,001 0,05 0,05 <0,001 0,05 0,05 Таким образом, назначение галавита способствует более быстрому снижению уровня ФНО-α в крови больных рожей и тем самым уменьшению синдрома интоксикации. Заключение 130 Актуальность проблемы рожи не вызывает сомнений, т.к. стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира [32]. Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики рожа остается одной из наиболее распространенных инфекционных болезней человека [67, 99, 113, 140, 175, 204, 219, 265]. Несмотря на многочисленные исследования по различным аспектам этого заболевания, многие из них не получили еще своего разрешения. Речь идет, в частности, о недостаточности существующих сведений о патогенезе рожи и механизмах ее хронизации, особенностей развития синдрома эндогенной интоксикации и, как следствие, отсутствии эффективных способов лечения и предупреждения рецидивов, осложнений и неблагоприятных исходов и последствий [85]. Для разработки новых методов предупреждения ее рецидивирования профилактики и лечения рожи, необходимо дальнейшее изучение патогенетических механизмов ее развития, факторов, влияющих на тяжесть течения этого заболевания, на формирование рецидивирующих форм, осложнений и неблагоприятного исхода. Одним из звеньев патогенеза рожи является развитие. Синдром эндогенной интоксикации это универсальный синдромокомплекс, выраженность которого часто выступает критерием тяжести процесса и определяет его исход [107]. В последние годы маркерами эндогенной интоксикации стали считать низко - и среднемолекулярные белки (ВН и СММ), а также их белковая составляющая – олигопептиды (ОП) [105]. Токсический синдром, по представлениям современных авторов, представляет собой патологический процесс сложного генеза, возникающий в результате массивного поступления бактериального токсина из очага в кровоток и взаимодействия его с клетками и различными системами организма. При этом 131 происходят глубокие структурные и функциональные нарушения клеток-мишеней и одновременно возникают расстройства кровообращения в виде дистонии сосудов микроциркуляторного руста, агрегации в них эритроцитов (сладж-синдром); возникновение ДВС-синдрома вызывает отек, кровоизлияние, вторичные дистрофические н некротические изменения тканей с соответствующими клиническими проявлениями. Экзотоксическое действие оказывают токсины и ферменты продуцируемые гемолитическим стрептококком [26, 208].. Эндогенные токсины включают: группу среднемолекулярных веществ в высоких концентрациях, продукты естественного обмена, агрессивные компоненты комплемента, активированные ферменты, медиаторы воспаления, а также продукты перекисного окисления липидов, включая про- и антиоксидантные вещества [19, 105]. В настоящее время известно, что свободные радикалы, образующиеся в ходе реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), являются одной из причин развития более 80% различных патологических состояний организма [170]. Практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы свободнорадикального окисления, что также приводит к накоплению токсических веществ. По мнению А.А. Еровиченкова (2000), стрептококк серогруппы А обладает токсическими свойствами за счет продукции стрептолизина О, воздействующего на мембраны эритроцитов и вызывающего начальные реакции ПОЛ. Это сопровождается накоплением активных форм кислорода и снижением антиоксидантной защиты (АОЗ). Таким образом, повышение в сыворотке крови содержания продуктов ПОЛ также является неспецифическим тестом эндотоксикоза. Для диагностики липоперекисной патологии необходимо определять в крови больных не только содержание продуктов перекисного окисления липидов, но также показателей антиоксидантной защиты организма [77, 188, 190]. При внедрении чужеродных микроорганизмов активизируются макрофаги, что приводит к высвобождению простагландинов (ПГ) и их метаболитов; 132 интерлейкина-1, фактора некроза опухолей (ФНО) и др. Рядом ученых было доказано, что фактор некроза опухолей имеет ведущее значение в возникновении синдрома интоксикации [3]. В настоящее время в литературе нет исчерпывающих сведений о накоплении ВН и СММ и ОП и их перераспределении в биологических жидкостях организма у больных рожей. В имеющихся немногочисленных исследованиях [7, 12, 29, 173] изучалось содержание так называемых «молекул средней массы» только в плазме крови, не было разделения на вещества белковой и небелковой природы, не учитывалась роль эритроцитов в изучаемом процессе и детоксикационная функция почек, что не позволяло в полной мере оценить значение токсических веществ в патогенетических механизмах развития рожистого воспаления, определить стадии и степень эндогенной интоксикации. Имеются противоречивые данные о роли активации процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, уровня ФНО-α в развитии синдрома интоксикации при роже, зависимости данных показателей от периода заболевания, кратности течения, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений. В связи с вышеизложенным, целью работы явилось совершенствование диагностики рожи и оценки полноты выздоровления на основе изучения роли в патогенезе этого заболевания накопления веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов, перераспределения их в биологических средах организма, а также продуктов перекисного окисления биологических мембран и состояния антиоксидантной защиты организма, а также провоспалительного цитокина ФНОα, играющего существенную роль в патогенезе токсических и септических состояний и оптимизация терапии. Исходя из поставленной цели было обследовано 152 больных с различными формами рожистого воспаления в возрасте от 26 до 72 лет. Все больные лечились в Республиканском Центре по борьбе со СПИД и ИЗ г. Нальчика в 2010 – 2014 гг. В обследованной группе преобладали женщины активного трудового и старшего возраста. Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме. Наиболее часто местный очаг локализовался на нижних конечностях. У большинства 133 больных наблюдалась эритематозная и эритематозно-буллезная формы рожи. Неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 104 больных, причем среди них чаще встречались так называемые «предрасполагающие» заболевания - микотическое поражение стоп, трофические язвы, нарушение лимфо- и кровообращения, а также обострение сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, пневмония, пиелонефрит), хронический алкоголизм, сахарный диабет. В работе использовались современные, апробированные методы исследования. Полученные результаты были статистически обработаны. Итак, в настоящее время эндогенную интоксикацию сопоставляют с низко- и среднемолекулярными пептидами (ВН и СММ). По современным представлениям [104, 148] уровень молекул средней массы, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию. Содержание ВН и СММ определяли в плазме крови, эритроцитах и моче в динамике заболевания: в периоде разгара (при поступлении больных в стационар), угасания клинических симптомов (4-5 день пребывания в стационаре), ранней (перед выпиской) и у части больных - поздней реконвалесценции (через 3-4 недели после выписки). В ходе проведенных исследований выявлено, что концентрация ВН и СММ была достоверно выше по отношению к здоровым в периоде разгара заболевания у большинства обследованных больных в плазме крови, эритроцитах и моче. При этом уровень ВН и СММ был выше соответствующих норм в среднем в плазме в 1,4; в эритроцитах в 1,3, а в моче – в 1,8 раз. У незначительного количества больных исследуемые показатели оказались близки к норме. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению общего состояния, нормализации температуры, уменьшению местных проявлений эти показатели снижались и в периоде ранней реконвалесценции у обследованных больных концентрация ВН и СММ во всех средах, кроме плазмы крови, возвращалась к норме, тогда как в плазме оставалась достоверно выше показателя 134 у здоровых. Уровень ВН и СММ в плазме возвращался к норме лишь в периоде поздней реконвалесценции. Более поздняя нормализация содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови, по-видимому, связана с тем, что этот показатель является более чувствительным и характеризует незавершенность патологического процесса в периоде ранней реконвалесценции. Из этого следует, что наиболее информативным показателем является содержание ВН и СММ в плазме крови. Однако лишь определение уровня токсических веществ в различных биологических средах дает полную картину их накопления, выведения, а в некоторых случаях и задержки в организме. Была обнаружена зависимость изученных показателей от степени тяжести, кратности течения заболевания, формы рожи, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений. Более выраженные изменения уровня ВН и СММ наблюдались при тяжелом, при хронической рецидивирующей роже, при наличия неблагоприятного преморбидного фона (обострение сопутствующей хронической инфекции, сахарного диабета, хронического алкоголизма). В этих случаях нормализация изучаемых показателей происходила медленнее и в более поздние сроки. У большей части таких больных рожа протекала в тяжелой форме. Так у 7 человек с хронической патологией почек содержание в плазме крови ВН и СММ оставалось выше показателей у здоровых и в периоде поздней реконвалесценции. Были построены и изучены спектрограммы плазмы крови, эритроцитов и мочи некоторых из обследованных больных рожей. При этом были обнаружены следующие закономерности. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением рожи в остром периоде в плазме крови наблюдалось смещение максимума экстинкций с длины волны 282 к 278 и 274, что, по мнению М.Я.Малаховой (1995), свидетельствует о повышенном поступлении продуктов микробной жизнедеятельности в плазму. По данным некоторых авторов [104, 105, 112] наибольшую информативную значимость имеет катаболическая часть ВН и СММ: продукты катаболизма 135 белковых молекул, мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена, а также нуклеотиды и их производные – метаболиты обмена нуклеопротеидов. У больных с тяжелым течением заболевания была подсчитана величина катаболического пула ВН и СММ в плазме крови, равная сумме экстинкций в интервале длин волн от 238 нм до 258 нм, умноженной на шаг длины волны, т.к. в этом интервале длин волн регистрируются максимальные поглощения спектра веществ преимущественно катаболического происхождения [105]. В этой группе больных величина катаболического пула ВН и СММ в плазме крови достигала 16,2 ±0,23 усл. ед., что превышало нормальные показатели более, чем в 2 раза. Кривые спектрограмм содержания ВН и СММ в эритроцитах у больных рожей были тем выше, чем тяжелее состояние больных. На спектрограмме мочи наблюдалось повышение кривых, характеризующих содержание ВН и СММ у больных рожей по сравнению со здоровыми. У больных с тяжелым течением заболевания на кривой наблюдалось снижение второго горба со сглаживаем провала в середине. Эти изменения были более выражены у больных с тяжелым течением рожи на фоне обострения хронической почечной патологии. Итак, повышение содержания в плазме крови, эритроцитах и моче ВН и СММ у больных рожей зависели от периода заболевания, степени тяжести и кратности заболевания, а также от наличия обострения сопутствующих заболеваний, но не зависел от клинической формы рожи и локалазации. Смещение максимального значения экстинкции плазмы крови при тяжелом течении заболевания с 282 на 278 свидетельствует о повышенном поступлении продуктов микробной жизнедеятельности в плазму. При этом величина катаболического пула превышала нормальные значения в 2 раза. Все это подтверждает важное значение накопления токсических продуктов экзогенного и эндогенного происхождения в биологических жидкостях организма в патогенезе рожи. Таким образом, уровень ВН и СММ может служить критерием степени тяжести и полноты выздоровления. Дальнейшее изучение синдрома интоксикации различными исследователями позволило выделить из молекул средней массы вещества 136 белковой природы - олигопептиды (ОП) – пептиды с молекулярной массой не более 10 кДа (Малахова М.Я., 1995). Уровень олигопептидов определяли в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней и у части больных – поздней реконвалесценции. В периоде разгара было обнаружено наибольшее, в среднем почти в 2 раза, в сравнении с нормой, увеличение уровня ОП в плазме крови, в 1,2 - в эритроцитах и в 1,7 раз в моче. Лишь у небольшой части больных уровень ОП в этом периоде оказался близок к показателям у здоровых. При дальнейшем наблюдении в периоде угасания клинических симптомов, параллельно улучшению состояния больных, уровень ОП снижался во всех средах и в периоде ранней реконвалесценции в среднем возвращался к норме в эритроцитах и в моче, тогда как в плазме крови он оставался достоверно выше, чем у здоровых. Через 3-4 месяца после выписки из стационара у обследованных реконвалесцентов уровень олигопептидов в среднем соответствовал нормальным значениям во всех исследованных средах организма. В результате дальнейших исследований была обнаружена зависимость концентрации олигопептидов от степени тяжести, кратности течения заболевания и наличия неблагоприятного преморбидного фона. Максимальный подъем концентрации ОП во всех исследованных жидкостях организма наблюдался в периоде разгара. При тяжелом, хроническом рецидивирующем течении рожи и при наличии неблагоприятного преморбидного фона уровень олигопептидов оказался выше, чем у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, при острых формах рожи и у больных без сопутствующих заболеваний. Нормализация уровня ОП в этих случаях происходила более медленно и в более поздние сроки. При этом не было обнаружено достоверной зависимости изучаемого показателя от формы рожи и ее локализации. Таким образом, при роже происходит накопление токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, являющееся толчком к развитию нарушений функционально-адаптационных механизмов во многих органах и системах, развитию обменных нарушений на уровне клетки, нарушениям гемодинамики, ферментативным и гуморальным изменениям. Во всех наблюдавшихся случаях 137 прослеживалась прямая связь между увеличением уровня ВН и СММ и ОП в плазме крови и ухудшением состояния больного. Полученные результаты перекликаются с данными других авторов. Так, стойкое повышение концентрации этих веществ является признаком возможного неблагоприятного исхода заболевания. У больных с выраженным синдромом эндогенной интоксикации и с сохраненной функцией почек содержание ВН и СММ и ОП в моче может увеличиваться в 3-10 раз. Так, по данным некоторых авторов [40, 76] с развитием почечной недостаточности уровень токсических веществ в моче становится ниже их уровня в крови. Динамика изменений уровня ВН и СММ и ОП в биологических средах организма при роже, зависящая от периода заболевания, кратности течения, наличия сопутствующей патологии и полноты выздоровления, подтверждает важное значение накопления токсических продуктов, как экзогенного, так и эндогенного характера в биологических жидкостях организма в патогенезе этого инфекционного заболевания и необходимость индивидуального подхода к проведению дезинтоксикационных мероприятий. Важное значение имеет представление об обратимости синдрома эндогенной интоксикации на ранних этапах его развития. Многие авторы пытались разделить синдром интоксикации на фазы исходя из клинических симптомов заболевания [110, 123, 126, 146]. Для характеристики закономерных фаз развития эндогенной интоксикации, с целью увеличения информативности уровня ВН и СММ и ОП и их распределения в биологических жидкостях и выведении с мочой у части больных определяли коэффициенты интоксикации К1, К2 и К3. По показателям этих коэффициентов мы выделили следующие четыре стадии интоксикации: 1-я – стадия компенсации; 2-я – стадия накопления токсинов; 3-я – стадия декомпенсации; 4-я стадия – стадия необратимых изменений или терминальная. Было установлено, что у подавляющего большинства больных в остром периоде К1, К2 и К3 были близки к норме, то есть наблюдалась 2 стадия 138 эндогенной интоксикации, когда на фоне выраженных симптомов рожи (лихорадка, изменения в местном очаге) происходило параллельное накопление токсических веществ во всех исследованных жидкостях (уровень ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче был максимально повышен). В периоде угасания клинических симптомов (когда уже мобилизованы все детоксикационные силы организма) мы наблюдаем 1 стадию эндогенной интоксикации - повышение уровня ВН и СММ и ОП во всех исследованных жидкостях, меньше в плазме крови и эритроцитах и больше в моче за счет естественной детоксикации. У больных с тяжелым течением заболевания (12 пациентов) в периоде разгара наблюдалась 3 стадия эндогенной интоксикации - показатель тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсации. В периоде ранней реконвалесценции в результате проведенных детоксикационных мероприятий изученные показатели возвращались к норме. Таким образом, у подавляющего большинства больных рожей в остром периоде наблюдалась 2 стадия эндогенной интоксикации (стадия накопления токсинов), которая затем на фоне проводимой терапии переходила в стадию компенсации. Но у тяжелых больных в периоде разгара наблюдалась 3 стадия (декомпенсации), что требовало усиления детоксикационных мероприятий. У обследованных больных с рожей с целью более полной оценки выраженности эндогенной интоксикации был вычислен интегральный индекс интоксикации (ИИ), равный сумме произведения ВН и СММ и ОП плазмы крови и произведения ВН и СММ и ОП эритроцитов. В результате проведенных исследований было обнаружено, что ИИ был максимально повышен в периоде разгара заболевания у обследованных больных и возвращался к норме в периоде ранней реконвалесценции. Однако у больных с тяжелым течением заболевания, у которых был неблагоприятный преморбидный фон и хроническое рецидивирующее течением ИИ в этом периоде не приходил к норме (16,3± 0,23), а только спустя 3-4 недели после выписки из стационара. 139 Было подсчитано отношение шансов для того, чтобы оценить частоту воздействия такого фактора, как повышение значения ИИ у больных рожей в периоде ранней реконвалесценции, как фактора риска для развития последующего рецидивирования. С этой целью под наблюдением находились 48 человек после выписки из стационара в течение 2 лет. У всех этих больных была диагностирована первичная рожа различной локализации и форм. Из общего количества больных у 21 больного ИИ не приходил к норме в периоде ранней реконвалесценции (в 3-м периоде), а у 27 больных ИИ в этом периоде не отличался от показателя у здоровых. Полученные данные подтверждают, что повышение уровня ИИ в периоде ранней реконвалесценции является фактором риска (или неблагоприятным прогностическим фактором) относительно развития рецидивов заболевания (полученное значение OR оказалось больше единицы). Одним из ведущих механизмов развития эндотоксикоза является активация процессов свободнорадикального окисления, что с одной стороны играет роль неспецифической защиты организма, с другой - способно приводить к существенным повреждениям клеточных мембран, органов и систем [51, 52, 143, 170, 229, 230]. Многие исследователи указывают на влияние бактериального липополисахарида на активацию процессов свободнорадикального окисления. Выделение О2 из лейкоцитов, особенно нейтрофилов и фагоцитов и усиление ПОЛ является одним микроорганизмов. определяют из Процессы механизмов повреждения перекисного чувствительность рецепторов болезнетворных окисления и липидов реактивность также клеток к стимулирующим воздействиям, увеличение скорости обновления фосфолипидов мембран и предшественника простагландинов - арахидоновой кислоты [23, 82, 129, 143]. Обычно о перекисном окислении в тканях судят по количеству малонового диальдегида (МДА) или других продуктов, дающих характерное окрашивание с тиобарбитуровой кислотой. МДА накапливается в крови при синдроме интоксикации, инфекционные. сопровождающем многие заболевания, в том числе и 140 Уровень малонового диальдегида в сыворотке крови определяли у 42 больных рожей в 4 периодах заболевания. У большинства обследованных больных обнаружено закономерное возрастание содержания МДА в сыворотке крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания, в среднем превышающее нормальные показатели в 2,7 раз. В периоде угасания клинических симптомов и в периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшаться, но возвращался в среднем к нормальным показателям лишь в периоде поздней реконвалесценции. Это, возможно, свидетельствуют о незавершенности патологического процесса и является показателем накопления токсических недоокисленных продуктов при усиления процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое занимает важное место в патогенезе рожи. МДА, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости, подавляет деление и регенерацию клеток. В результате дальнейших исследований было обнаружено, что содержание МДА в сыворотке крови больных рожей зависело от тяжести патологического процесса (наиболее выраженные сдвиги наблюдались у больных с тяжелым течением в остром периоде заболевания), кратности, наличия обострения сопутствующих заболеваний и осложнений. В последних случаях нормализация уровня МДА у большинства больных происходила в периоде поздней реконвалесценции Таким образом, обнаружено повышение содержания в остром периоде в сыворотке крови больных рожей промежуточным продуктом малонового диальдегида, который, являясь ПОЛ, характеризует степень эндогенной интоксикации. Динамика уровня МДА при этом зависела от периода патологического процесса, степени тяжести рожи, наличия неблагоприятного преморбидного фона и кратности заболевания. Известно, что степень активности процессов липопероксидации мембран зависит от соотношения прооксидантных и антиоксидантных систем. Избыточная интенсивность ПОЛ, следовательно, может быть результатом 141 повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов [7, 210, 248]. Процесс ПОЛ развивался бы бесконтрольно, если бы не вещества, обладающие антиоксидантными свойствами. Одним из известных антиоксидантов является медьсодержащий белок – церулоплазмин. В исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов отмечен тот факт, что церулоплазмин (ЦП) является основным антиоксидантом крови, связывает супероксидные радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран [36, 47, 94, 199, 250, 270]. Однако вопросы взаимосвязи нарушений баланса свободнорадикального окисления, системы антиоксидантной защиты и эндотоксикоза между собой, а также выраженности метаболических нарушений в патогенезе рожи до настоящего времени остаются открытыми. В связи с этим у той же группы больных (у которых изучали содержание МДА) определяли и уровень церулоплазмина в 3 периодах заболевания, а у небольшого количества больных с тяжелым течением рожи и в периоде поздней реконвалесценции. В результате проведенных исследований было обнаружено, что в процессе заболевания рожей наблюдается закономерное снижение уровня церулоплазмина, зависевшее от периода заболевания, кратности течения, степени тяжести патологического процесса, наличии сопутствующих заболеваний. По- видимому, в последних случаях на фоне высокого уровня продуктов ПОЛ наблюдается и дефицит антиоксидантной защиты, что, очевидно, способствует более выраженным патологическим изменениям в организме. Полученные данные перекликаются с выводами С.А. Шип (2012) о том, что у пациентов с рожей имеет место интенсификация процессов свободнорадикального окисления, что выражается усилением ПОЛ (на примере NO). Также этот автор отмечал наличие в патогенезе этого заболевания истощения антиоксидантной системы, в частности, снижения уровня эндогенной активности антиоксидантного фермента СОД. 142 Среди патогенетических факторов развития интоксикационного синдрома при бактериальных инфекционных заболеваниях важное место отводится цитокинам, в том числе ФНО-α, который участвует в развитии синдрома интоксикации при различных патологических состояниях организма [108]. Синтезированные в небольших количествах ФНО-ά оказывают защитный адаптационный эффект, но их избыточная продукция, вероятно, способствует переходу защитной воспалительной реакции в повреждающую, способствует развитию септической реакции. В эксперименте доказано, что появление фактора в больших количествах в крови существенно меняет клиническую картину заболевания. Поэтому не удивительно, что удаление ФНО из циркулирующей крови с помощью моноклональных антител способствует значительному снижению симптомов интоксикации [3]. Однако, имеющиеся на сегодняшний день данные о роли этого цитокина в патогенезе рожи являются весьма противоречивыми. Так, по данным В.В. Шенцова (2008 г.) изучение цитокинов в сыворотке крови у больных рожей не является информативным. При этом уровень цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-10) выявленный у пациентов в буллезном содержимом, достоверно отличается от таковых в сыворотке крови. И, напротив, по данным других авторов у большинства больных рожей имели место различной степени выраженности повышения уровней провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-8 и противоспалительного цитокина ИЛ-4 в крови [70]. Ю.А. Витковский с соавт. (2001, 2005) изучал у больных с буллезногеморрагической формой рожи лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и содержание провоспалительных цитокинов. По их мнению, у больных с буллезногеморрагической формой рожи средней и тяжелой степени уменьшался показатель и степень лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии на фоне высокого содержания ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α. 143 Н.И. Дунда с соавт. (2008) отмечает, что ФНО-α повышался меньше у больных с тяжелым течением, буллезными формами. По мнению же таких авторов, как Л.И. Жукова с соавт. (2010) и Д.А. Манаева с соавт. (2011), при наличии в периоде реконвалесценции тенденции к снижению показателей провоспалительных уровня противовоспалительного цитокинов ФНО-α цитокина и ИЛ-4 ИЛ-8 и повышению можно предполагать благоприятное течение рожи без осложнений. Уровень провоспалительного цитокина ФНО-ά у больных рожей мы изучали в зависимости от периода заболевания, степени тяжести патологического процесса, кратности течения, формы рожи и наличия сопутствующей патологии. Нами было обследовано 34 пациента с различными формами рожистого воспаления. В результате проведенных исследований было установлено, что в периоде разгара у больных с рожей наблюдалось повышение ФНО- в среднем более чем в 2 раза. Лишь у незначительного количества больных (2 пациента) полученный показатель не отличался от показателя у здоровых. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно снижению интоксикации, уменьшению местных проявлений уровень ФНО- снижался и в периоде ранней реконвалесценции в среднем возвращался к нормальному показателю. Степень повышения уровеня ФНО- зависела от периода, степени тяжести течения заболевания, клинического варианта течения, наличия сопутствующей патологии и осложнений. Итак, выявленные изменения содержания в сыворотке крови больных рожей ФНО- свидетельствуют о значительной роли данного цитокина в патогенезе этой бактериальной инфекции. Уровень провоспалительного цитокина ФНО-, играющего по данным ряда авторов эндотоксического шока [3] ведущую роль в патогенезе при тяжелом инфекционном процессе оказался максимально повышенным в остром периоде рожи. В связи с вышеизложенным можно предположить, что при роже под воздействием токсинов β- гемолитического стрептококка группы А макрофаги высвобождают «фактор некроза опухолей» (ФНО-ά), который отвечает за 144 увеличение микробицидности гранулоцитов, продукции нейтрофилами Н2О2, синтеза острофазных белков и является эндогенным медиатором воспалительной реакции организма. Токсины эндогенного и экзогенного происхождения, конечные и промежуточные продукты ПОЛ вызывают деструкцию мембран клеток и иммуносупрессию. Из этого следует, что медикиментозная коррекция эндогенной интоксикации и иммунных реакций может происходить через управление процессами ПОЛ . Продолжается поиск лекарственных препаратов различного механизма действия с целью повышения эффективности терапии рожи. Так многими авторами предложены различные препараты в комплексном лечении больных рожей, такие как нурофен (ибупрофен), реамберин, нуклеинат натрия и другие препараты, применение внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения и т.д. [72, 131, 138, 173]. Для определения влияния иммуномодулирующих лекарственных препаратов на показатели эндогенной интоксикации, про- и антиоксидантные системы изучали действие антиоксидантного противовоспалительного препарата галавит (5-амино-1,2,3,4 тетрагидрофталазин-1, 4-диона натриевая соль). Механизм действия этого препарата связан со способностью влиять на функционально-метаболическую активность макрофагов. При воспалительных заболеваниях обратимо (на 6-8 ч) он ингибирует избыточный синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода гиперактивированными макрофагами, определяющими степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, снижению уровня аутоагрессии. Препарат стимулирует бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям [1, 124]. 145 28 больным со среднетяжелым и тяжелым течением рожи на фоне общепринятой терапии назначали препарат галавит, обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Сравнивались 2 группы больных: получавшие галавит- опытная группа и не получавшие галавит (сопоставимые по диагнозу, полу и возрасту) – контрольная группа. В результате клинических наблюдений мы отметили сокращение длительности проявлений интоксикации (головная боль, лихорадка, снижение аппетита и др.) на 2-3 дня, местных проявлений – на 3-4 дня у больных, получавших галавит по сравнению с контрольной группой. Ускорились репаративные процессы в местном очаге, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре. Вместе с этим, содержание ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче также снижалось в более ранние сроки. Так, уже к периоду угасания клинических симптомов уровень ВН и СММ и ОП во всех исследованных жидкостях организма у больных опытной группы был достоверно ниже, чем в контрольной. В периоде ранней реконвалесценции в опытной группе была зарегистрирована полная нормализация уровня изучаемых показателей в плазме крови в отличие от контрольной группы. Итак, проведенные исследования показали высокую эффективность применения в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм рожи препарата галавит, который не только показал хороший терапевтический эффект, но и заметно повлиял на содержание в биологических средах наблюдавшихся больных ВН и СММ и ОП, уменьшив проявления эндотоксикоза. При исследовании уровня МДА и ФНО-α у больных, получавших галавит также отмечалась более ранняя нормализация этих показателей по сравнению с больными контрольной группы. Таким образом, очевидно, что назначение препарата галавит оказывает антиоксидантный эффект и способствует более быстрой нормализации уровня МДА ФНО-α в крови больных рожей. В связи с вышеизложенным становится очевидной возможность использования изучаемых показателей в качестве критериев эффективности использованного метода лечения. 146 Итак, проводя наши исследования, мы постарались изучить несколько различных сторон патогенеза синдрома интоксикации, развивающегося при роже. Было установлено, что уровень функциональной активности многофакторной и многоступенчатой системы гомеостаза при роже определяется не состоянием отдельных ее компонентов, а динамическим равновесием всех регуляторных звеньев. Пусковым механизмом в развитии синдрома интоксикации при роже являются бактериальные токсины, а также продукты вторичного эндотоксикоза, образующиеся в организме и способные утяжелять интоксикацию. Формирующийся иммунный ответ является, по-видимому, причиной усиления процессов перекисного окисления липидов с повышением в сыворотке крови прооксидантных компонентов. Уменьшение содержания антиоксидантов в плазме крови и тканях приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологического патологический эффект. Все выявленные изменения изученных показателей тесно связаны с перестройкой других клеточных и гуморальных систем и составляют единый патофизиологический комплекс реакций организма на действие бактериальных токсинов. Выводы 1.При роже изменения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы и их белковой составляющей – олигопептидов в различных средах организма носят неспецифический и однонаправленный характер, характеризуя клинические проявления синдрома интоксикации. Их уровень и распределение в плазме крови, эритроцитах и моче связаны с периодом болезни, степенью тяжести, кратностью (острые и хронические формы рожи) патологического процесса, наличием неблагоприятного преморбидного фона и осложнений. 147 2.Активация процессов перекисного окисления липидов (по показателям малонового диальдегида и провоспалительного цитокина фактора некроза опухолей-альфа) соответствует периоду, кратности течения, степени тяжести рожи, наличию сопутствующих заболеваний и осложнений. 3.Угнетение антиоксидантной защиты при роже проявлялось снижением уровня церулоплазмина и также зависело от периода, кратности заболевания и осложнений. 4.У большинства больных рожей в остром периоде наблюдается вторая стадия эндогенной интоксикации (стадия накопления), а у больных с тяжелым течением – третья (стадия декомпенсации). Сохранение в течение длительного времени, несмотря на проводимую терапию, показателей 3 стадии эндогенной интоксикации является неблагоприятным признаком возможного развития осложненного течения рожи. 5.Отсутствие нормализации интегрального индекса интоксикации в периоде ранней реконвалесценции является неблагоприятным прогностическим критерием для дальнейшего развития рецидивов заболевания. 6.Препарат галавит способствует более быстрой нормализации уровня изученных показателей и снижению проявлений синдрома интоксикации с сокращением койко-дней в среднем на 3 дня. Практические рекомендации 1.У больных рожей уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче служит маркером интоксикационного синдрома и позволяет подходить индивидуально к проведению дезинтоксикационных мероприятия с учетом стадии эндогенной интоксикации. 148 2. У больных рожей рекомендуется рассчитывать индекс эндогенной нтоксикации (ИИ) для прогнозирования возможных рецидивов, а также в качестве критерия полноты выздоровления. 3.При роже, особенно в тех случаях, когда болезнь протекает тяжело или на фоне неблагоприятного преморбидного фона, целесообразно включение в комплексную терапию иммуномодулирующего, противовоспалительного, антиоксидантного препарата галавит. ЛИТЕРАТУРА 1. Абидов М.Т Иммуномодулятор галавит: этапы создания и перспективы применения. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение №2, 1999.- Т.127, с.4 2. Абидов М.Т. Иммунотропная активность тамерита//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины «Тамерит в эксперементе и клинике».-М., Центр Современной Медицины.-2002.-С.25-31. 149 3. Абидов М.Т., Нагоев B.C., Турьянов М.Х., Хохлов А.П. К патогенезу ДВС.синдрома // Акт. вопросы инфекц. забол. - 1992. С.42 4. Абидов М.Т., Нагоев B.C., Турьянов М.Х., Хохлов А.П., Жигунова И.М. Значение фталгидразида в купировании экспериментальной сальмонеллеэной эндотоксинемии // В кн.: Актуальные "вопросы инфекционной патологии / Сб. науч. тр. - Нальчик, 1993. - С. 53-60. 5. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка // Клин. лаб. диаг. -2004.- № 11. С. 16-18. 6. Алексеева Е.А. Объективные методы оценки интоксикации при лептоспирозе//Актуальные проблемы инфекционной патологии: Тез.докл. СПб., 1993. - Т.2. - С 12. 7. Алексеева Т.А., Антонова Т.В., Большакова А.И., Кутманова А.З., ХасанАхунтова А.В. Значение среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях//Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер. научно-практ. конф. СПб., 1995. - С.27-28. 8. Амбалов Ю.М. Клиническая диагностика, прогноз и лечение рожи: Информационно-методические материалы. Ростов н/Д, 1991. - 30 с. 9. Амбалов Ю.М. Патогенетические и прогностические аспекты рожи. Автореф. Дис…д-ра мед. Наук.-М.-1996.-с.17-18 10.Арцукевич А.Н., Мальцев А.Н., Зинчук В.В. Биохимические аспекты жизнедеятельности биологических систем // Сборник научных трудов съезда биохимиков Беларуссии.-Гродно.-2000.-С. 19-23. 11.Асташова Т.А., Асташов В.В., Морозов С.В. Хромато-массспектрофотометрический анализ продуктов ПОЛ в органах и тканях в условиях модели токсикоза // Вопр. биол. мед.и фарм. химии. – 1998. – № 4. – С. 52–55. 12.Афашагова М.М. Показатели эндогенной интоксикации при роже // Тезисы VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней».-Н-Новгород.-2006.-С.-71. 13.Ахмедов Д.Р. Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной системы при инфекционных заболеваниях // Клиническая медицина.-1994.№1.-С.24-26. 150 14.Аширова А. Б. Система организационных мер по профилактике возникновения рецидивирующей рожи и реабилитации больных с данной патологией // Новые задачи современной медицины: материалы междунар. заоч. науч. конф. — Пермь : Меркурий, 2012. — С. 130—131. 15.Бамеков Е. А. Дифференцированное влияние силибохола и легалона на антиоксидантные системы печени при отравлении четыреххлористым углеродом // Казанский медицинский журнал. — 2001. — Т. 82, № 2. — С. 105-106. 16.Банкова В.В., Никонорова Г.М., Поляков С.Д., Тагиева Т.А. Деградация малонового диальдегида в эритроцитах и его возрастные, сезонные и суточные изменения //Вопросы мед.химии.-1988.-№12.-С.27-29 17.Барабой В.А. перекисное окисление, биоэнергетика в механизме стресса// Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстан.-М., 1993.-С.27-31. 18.Беляков Н.А., Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации: Тез. докл. Междунар. симп. СПб. - 1994. - С. 60-62. 19.Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система // Эфферентная терапия. 1998. -№ 2. - С.11-16. 20.Билалова С.К., Ахмедов Д.Р. Состояние свободнорадикального окисленияу больных рожей//Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней»Нижний Новгород, 2006- С.73. 21.Биохимия: учебник для вузов под редакцией Е.С. Северина - 5-е издание,2009.-768 с. 22.Богданов И.Л. Аллергия в патогенезе, клинике и терапии инфекционных болезней. «Медицина» 1974 – 247 стр. 23.Бондаренко В. М., Лиходед В. Г., Яковлев М. Ю. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови человека / // Микробиология, эпидемиология и иммунология. - 2002. - № 2. - С83-89. 24.Бородин Ю.И., Лобарский М.С., Наров Ю.В. и др. Коррекция эндотоксикоза при некоторых онкологических заболеваниях//Бюллетень СО РАМН.-2004.№2 (112).-С.7-12. 151 25.Бородин Е. А., Егоршина Е.В., Самсонов В. П. Биохимия эндотоксикоза. Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких. -Благовещенск. – АГМА. – 2003. 129C. 26.Борисов Л.Б. Медицинская вирусология, иммунология // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. 736 с. 27.Бурданова Т.М., Аитов К.А., Изатулин В.Г., Борисов В.А. и др. Некоторые показатели антиоксидантной системы крови у больных рожей. // VII Российский съезд инфекционистов. Нижний Новгород, 25-27 октября, 2006. - С. 32. 28.Бурдули Н.М., Тадтаева Д.Я. Влияние внутривенной лазерной терапии на динамику простагландинов Е2 и F2a и состояние микроциркуляции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2012. №6. –С. 17-20. 29.Бречка В.Г. Синдром интоксикации при роже и уровень молекул средней массы как один из критериев его оценки// Актуальные вопросы неотложной медицины: Материалы конф., 22-23 апр., 1999, ч.2.-С.192. 30.Брико Н.И., Малышев Н.А., Покровский В.И. Научно-обоснованная стратегия надзора и контроля стрептококковой (группы А) инфекции. // VII Российский съезд инфекционистов. — Нижний Новгород, 25-27 октября, 2006. С. 23-24. 31.Брико Н.И., Ещина A.C., Ряпис Л. А. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций: Пособие для врачей и научных работников. М., 1999. -С. 54. 32.Брико Н.И.Тенденции развития эпидемического процесса и профилактика болезней, вызываемых стрептококками серогруппы А // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч. —практ. журн. — М. : Медицина, 2001. — № 2. — С.42—45. 33.Брико, Н.И. Болезни, вызываемые стрептококками группы А в начале ХХI века: проблемы и перспективы профилактики – М.: Хризостом, 2000. – 64 с. 34.Бунин К. В., Черкасов В. Л. Патогенез и противорецедивное лечение рожи. // Ж. Хирургия.-№ 11, 1980 35. Васильев В. В., Котлярский С. С. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом // Тез. междунар. симп. «Эндогенные интоксикации ». - СПб, 1994. - С.64-65 152 36.Васильев В.Б., Качурин A.M., Сорока Н.В. Дисмутирование супероксидных радикалов церулоплазмином детали механизма //Биохимия. - 1996. - Т.61, № 2. - С. 296-307. 37.Вельдер Е.А., Аверьянова Н.И., Аксенова В.М., Иванова Н.В. Дисбаланс перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и уровень средних молекул у детей, больных хроническим гломерулонефритом // Матер, науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 2000. - С. 23-24. 38.Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. 1998. № 8. С. 43-51. 39.Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах// Соровский образовательный журнал.-2000.-№12.-С.13-19. 40.Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н.И. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии//Анестезиология и реаниматология.-1987.№2.-С.37-42. 41.Власов А.П., Меркушкина И.В., Циликина О.В. (Логинова О.В.), Келейников А.Б., Тюрина Е.П., Атаманкин И.В. Коррекция печёночной недостаточности при эндотоксикозе. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. XVII. – №1. – Приложение №29. – С. 56. 42.Власов А.П., Крылов В.Г., Берёзкин И.М., Александров П.В., Пузанов С.Ю., Арсентьев И.Н. Расстройства гомеостаза при синдроме эндогенной интоксикации // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: труды межрегиональной научной конференции. Пенза: Информационный издательский центр ПГУ, 2007. С. 46–47. 43.Власова В.П., Мишарин И.В., Горшенина Е.И., Наумова Е.А., Султанова Н.М., Сернова Г.В., Циликина О.В. Фармакологическая регуляция функционального состояния клеток крови при эндотоксикозе. // XY Научные чтения памяти Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы областной научно-практической конференции. Пенза: ИИЦ ПГУ. – 2006. – С. 60-61. 44.Волчегорский И.А., Харченкова Н.В. Содержание продуктов перекисного окисления липидов, альфа-токоферола и церулоплазмина в крови больных с сосудистыми осложнениями// Российский физиологический журнал, 2003.-N 5.-С.551-555. 45.Гаврилов В.Б., Бидула М.М, Фурманчук Д.А., Конев СВ., Алейникова 153 О.В. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови // Клин. лаб. диаг. 1999. - № 2. - С. 13-17. 46.Голиков П. П., Николаева Н. Ю., Гавриленко И. А. Оксид азота и перекисное окисление липидов как фактор эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. — № 2. — С. 6-9. 47.Горох О.В. Роль церулоплазмина в комплексной терапии панкреонекроза // Нижегородский медицинский журнал. 2003. - № 5. -С. 18. 48.Гребнева О.Л., Ткачук Е.А., Чубейко В.О. Способ подсчета показателя веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы крови, 2006г. - С.17. 49. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации // Тез. междунар. симп. «Эндогенные интоксикации». - СПб, 1994. - С.8994. 50.Демьянов А.В, Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. Цитокины и воспаление 2003; 2 (3):20-35. 51. Дубинина Е.Е. Биологическая роль супероксидного радикала в тканях организма // Успехи современной биологии. - 1989. - Т. 108. - №4.- С. 3-18. 52.Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток. – Санкт-Петербург: изд-во «Мед. Пресса», 2006. – 397 с. 53.Дубинина Е.Е., Шугалей И.В. Окислительная модификация белков // Успехи современной биологии. – 1993. – № 1. – С. 71–79. 54.Дубинина Е.Е., Бурмистров С.О., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительные модификации белков сыворотки крови человека, метод ее определения // Вопросы медицинской химии. – 1995. – № 1. – С. 24–26. 55.Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток. – Санкт-Петербург: изд-во «Мед. Пресса», 2006. – 397 с. 56.Дубовикова Т.А. Изменение показателей свертывающей системы крови при роже// Инфекционные болезни.- 2011.-Т.9, №1.- Приложение// Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 года).-С.112-113. 154 57.Дубовикова Т.А., Лаврентьева Н.Н. Состояние различных звеньев гемостаза у пациентов с геморрагическими формами рожи// Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии.-Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2009.С.54-56 58. Дунда Н.И. Клинико-иммунологическая характеристика и оценка эффективности лечения рожи. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2008. 25с. 59.Дунда Н.И., Балмасова И.П., Филиппов П.Г. Иммунологическое прогнозирование рецидивирующего течения рожи //Аллергология и иммунология.- 2007.-Т.8.-№3.-С.254. 60.Дунда Н.И., Балмасова И.П., Филиппов П.Г. Значение иммунологических критериев в прогнозировании рецидивов и гнойных осложнений при первичной роже //Инфекционные болезни.-2008.-Т.6.-№2.-С.46-49. 61.Емельянова А.Н., Витковский Ю.А., Кижло Л.Б. Влияние тимогена на динамику цитокинов при рожистом воспалении//Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов (Тезисы докладов).-М., 1998.-С.97-98. 62.Емельянова А.Н., Витковский Ю.А., Кижло Л.Б., Сергеева Э.И., Калинина Э.Н. Коррекция состояния иммунитета и гемостаза при роже. //Сибирский медицинский журнал.-2008, №1.-С.93-95 63.Еровиченков А.А., Малов В.А., Лиенко А.Б. и др. Рожа (Клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей (Вестник инфектологии и паразитологии). М. : Медицина, 2001.-46 с. 64.Еровиченков A.A., Брико Н.И., Горобченко А. Особенности современной клиники рожи как варианта стрептококковой инфекции // Врач.-2004.-№2.С.32-34. 65.Еровиченков A.A. Рожа (диагностика, лечение) // Врач.-2000.-№8.-С.32-34. 66.Еровиченков А.А. Современные аспекты терапии рожи. Клин. фармакол. и тер. 2005; 14(2): 73–77. 67.Еровиченков А.А., Брико Н.И., Анохина Г.И. Актуальные аспекты стрептококковых заболеваний кожи // VII Российский съезд инфекционистов. Нижний Новгород, 25-27 октября, 2006. - С. 105-106. 155 68.Жаров М.А. Современные методы лечения и профилактики рожи. Современные наукоемкие технологии, 2004;(3): 66–68. 69.Жаров М.А. Прогнозирование рецидивов рожи // Инфекционные болезни. 2007. - № 1. - С. 88-90. 70.Жукова Л.И., Городин В.Н., Ковтун Э.А., Манаева Д.А., Еремина Г.А. Клиническая эффективность нестероидного противовоспалительного препарата Нурофен (ибупрофен) в комплексном лечении больных рожей //Инфекционные болезни. – 2007. - № 3. – С.20 – 22; 71.Жукова Л.И., Ковтун Э.А., Манаева Д.А. Клиническая эффективность противовоспалительной терапии больных рожей //Успехи современного естествознания. – 2007. - № 6. – С.62 – 63 72.Жукова Л.И., Городин В.Н., Каде А.Х., Ковтун Э.А., Манаева Д.А. Рожа (этиопатогенез, клиника, диагностика, диспансеризация, профилактика) /Учебно-методическое пособие. – Краснодар. – 2007. – 43 с. 73.Жукова Л.И., Ковтун Э.А., Кулбужева М.И., Манаева Д.А. Динамика со держания цитокинов сыворотки крови в оценке характера течения рожи //Кл иническая и лабораторная диагностика. – 2010. – №2. – С.39 – 42 74.Захаркин А.Г., Меркушкина И.В., Тюрина Е.А., Логинова О.В., Якушкина О.М., Калякина Е.А. Модуляция функциональной активности форменных элементов крови при эндотоксикозе. // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т.13. – №3. – С. 230-231. 75.Зилва Дж.Ф., Пэннелл П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении.- М.: Медицина, 1988.- 626 с. 76.Зубовская Е.Т., Колб В.Г. Синдром эндогенной Здравоохранение Белоруси.-1994.-№4.-С.60-65. интоксикации// 77.Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике.-М.:Медпресс-информ.-2009.-896с. 78.Каприн А.Д., Латыпова И.И., Васильев И.Н., Иваненко К.В., Лебеденко И.М. Использование анализов мочи для оценки состояния здоровья организма и некоторых его систем // Международный медицинский журнал. -2001.-№2. С.161-163. 79.Каргаев В.Н., Меркушкина И.В., Захаркин А.Г., Тюрина Е.П., Циликина О.В., Берёзкин И.М., Александров П.В. Мембранопротекторы в коррекции 156 печеночной недостаточности при эндотоксикозе // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 3. С. 194–195. 80.Карева Н.П., Лосева М.И., Ефремов A.B. и др. Нарушения антиоксидантного статуса у больных лимфомами и возможности его коррекции // Бюл. СО РАМН. 2005. - № 3 (117). - С. 30 - 36. 81.Карякина Е.В., Белова СВ. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика - 2004. - № 3. - С. 4-8. 82. Карякина Е. В., Белова С. В.Особенности патогенетических механизмов эндоген ной интоксикации у больных ревматоидным артритом / Е. В. Карякина, // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №1. - С.7-12. 83.КирпичниковА.А., Есмейкин А.П., Циликина О.В. (Логинова О.В.), Никишов Е.В, Тюрина Ю.В. Патогенетическое обоснование коррекции почечной недостаточности при эндогенной интоксикации. // Вестник РГМУ. – 2006. – Т.49. – №2. – С. 133-134. 84.Ковалев Г.И., Томников А. М., Музлаев Г. Г. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1995. №6. - С.4-5. 85.Ковтун Э.А. Новые подходы в лечении рожи //Матер.III Южнорос. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». – Сочи, 2008 г.– С.82 – 83 86.Козлова Л. С. Эпидемиологическая характеристика рожи в Иркутской обл. Дисс. канд. мед. наук. Иркутск, 2008 110 c. 87.Козлова Л.С., Бурданова Т.М., Аитов К.А., Чеснокова М.В. и др. Эпидемиологические и клинические аспекты рожи в современных условиях //Сибирский медицинский журнал.- Иркутск, 2007. Т 70, №3. – С.62 -64. 88.Колесова О.Е., Маркин А.А., Федорова Т.Н. Перекисное окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах // Лаб. дело. - 1984. - № 9. - С. 540-546. 89.Кондракова O.A., Бабин В.Н., Дмитриева Н.Ф. и др. Инвазивная стрептококковая инфекция: факты и гипотезы // Эпидемиология и инфекционные болезни.-1999.-№5.-С.4-7. 157 90.Коничева И.Н. Особенности течения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2000. – 24 с. 91.Копытова Т.В., Дмитриева О.Н., Химкина Л.Н., Пантелеева Г.А. Окислительная модификация белков и олигопептидов у больных хроническими дерматозами с силдромом эндогенной интоксикации// Фундаментальные исследования .-№6.-2009.-С. 25-29 . 92.Копытова Т.В., Абалихина Е.П., Щелчкова Н.А. Значение перекисного окисления липидов в биологических субстратах для оценки обменных процессов при псореазе // Клин. лаб. диагностика. – 2007. – № 11. – С. 20– 23. 93.Коротаев А. Л. Системный подход в диагностике механизмов эндогенной интоксикации при перитоните : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.46 - Москва, 2005. - 234 с. 94.Крайнова Т.А., Ефремова Л.М. Церулоплазмин. Биологические свойства и клиническое значение Н.Новгород : Издательство НГМА, 2002. - 32 с. 95. Кузник Б.И., Васильев Н.Б., Цыбинов Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма.-М.: Медицина, 1989.-319с. 96.Кудашкина Е. А. Патофизиологические основы эндотоксикоза и иммунных реакций, возможности их коррекции при вирусных гепатитах В и С : диссертация ... кандидата медицинских наук : Саранск, 2005.- 130 c. 97.Курашвили Л.В., Косой Г.А., Захарова И.Р. Современное представление о перекисном окислении липидов и антиоксидантной системе при патологических состояниях // Методическое пособие. Пенза: Инс-т усоверш. врачей МЗ РФ, 2003.- 32 с. 98.Лашкина Н.С. Возможность донозологической диагностики состояния кожи // Эксп. и клинич. дерматокосметология. – 2004. – № 3. – С. 14–16. 99. Лебедев В.В., Жаров М.А. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи (по данным исследований, проведенных в Майкопе) // Инфекционные болезни. 2007. - Т 5, № 2. - С. 86-87; 100. Ливанов Г. А. и др. Особенности формирования эндотоксикоза у больных в критическом состоянии в результате острых отравлений неиротропными средствами и пути коррекции / // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №1.С.27-33. 158 101. Логинова О. В. Патогенетический подход к коррекции эндогенной интоксикации перитонеального генеза с использованием препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия. Автореф. дисс. докт..мед.наук., Москва.- 2010. 102. Макарова М. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №6.-С.4-6. 103. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Методические рекомендации. - СПб, 1995. - 33 с. 104. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение второе)//Эфферентная терапия.-1995.-Т.1,№2.С.61-64. 105. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме// Эфферентная терапия.-2000.-Т.6, 34. С.3-14. 106. Малахова М.Я., Оболенский С.В., Соломенников А.В. и др. Метаболический статус организма: метод регистрации, клиническое использование и интерпретация результатов// Экстрем. Состояния и постреанимац. патология: Сб. трудов Новосибирского мед.института.Новосибирск,1989.-С.89-91. 107. Малов В.А., Пак С.Г., Суджян Е.В. Синдром интоксикации в инфекционной патологии: новый взгляд на старую проблему// Эпидемиология и инфекц. Болезни.-1994.-№5.-С.105-109. 108. Малолетнева Н.В., Еровиченков А.А., Анохина Г.И., Умбетова К.Т. Изучение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α) у больных рожей в динамике заболевания// Материалы научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии – 2005».- С-Пб.-2005.-С.13. 109. Манаева Д.А., Жукова Л.И., Славинский А.А. Компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов в оценке характера течения и прогноза рожи //Фундаментальные исследования. – 2011.– №10. – С. 310 – 313 110. Маржохова М.Ю., Башиева М.А., Желихажева Ж.М. Характеристика синдрома эндогенной интоксикации при острых кишечных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-№1.- 2011.-с. 49-52 159 111. Мартынова Н.Н., Еровиченков А.А., Умбетова К.Т. Комплексное изучение уровней цитокинов и нарушений КЩС у больных острыми кишечными инфекциями // Тезисы VII Российского съезда инфекционистов.Ремедиум Приволжье.,2006.-С.234. 112. Матусевич С.Л., Медведева И.В. Эффективность курсового использования лактулозы в составе комплексной терапии больных псориазом//Фармакотерапия в дерматовенерологии.- 2011.-№1.-С.86-90. 113. Микерин С.М., Анохина Г.И. Рожа // Медицинская помощь. — 1999. № 4. - С. 18-19. 114. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педатрии. М., Гэотар-мед. 20ОЗ.-550с. 115. Мухаммедов Н. Б. Эндотоксемия при хроническом вирусном гепатите В и способы ее снижения. - Клиническая лабораторная диагностика. - 2002.№3. -С.22-24. 116. Нагоев Б.С, Габрилович М.И.. Значение определения средних молекул в плазме крови при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии // Клин. лаб. диаг. - 2000. - № 1. - С. 9- 11. 117. Нагоев Б. С., Габрилович М. И., Кимова И. А. Содержание среднемолекулярных пептидов в плазмекрови больных острой дизентерией // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - № 6. - С. 16-18. 118. Нагоев Б.С., Камбачокова З.А. Содержание малонового диальдегида и церулоплазмина в плазме крови у больных сальмонеллезом// Клиническая лабораторная диагностика .-2006.-N 11.-С.21-22 119. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантной систем у больных бактериальной ангиной //Эпидемиология и инфекционные болезни.-2008.-№5.-с.49-54 120. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние цитокинового профиля организма у больных бактериальной ангиной //Клиническая лабораторная диагностика.2009.-№3.-с.36-41. 121. Нагоев Б.С., Нелюбов М.В., Дрожжин А.П. и др. Применение 1% мази «Галавтилин» в комплексном лечении рожи // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000, прилож. № 3. - С. 93-94. 160 122. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние Т-клеточного иммунитета и цитокинового профиля у больных бактериальной ангиной.- Инфекционные болезни.-2009.-Т7, №2.-с.50-55. 123. Нагоев Б.С., Хараева 3.С., Иванова М.Р. Активность компонентов антиоксидантной системы в динамике инфекционного процесса бактериальной и вирусной этиологии // Эпидемиология и инфекционные болезни -2003 - №2 - С 50-53 124. Нагоев Б.С., Князев Р.П. Новые подходы в лечении рожистого воспаления // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение №2, 1999.- Т.127, с.31 125. Нагоева М.Х., Нагоев Б.С. Значение среднемолекулярных пептидов для оценки эндогенной интоксикации у больных ангиной // Ж.Вестник отолярингологии.-2006.-№9.-с.41-44. 126. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М., 2002, 567 с. 127. Останин А.А., Черных Е.Р. Сравнительная оценка уровня 17 цитокинов в сыворотке и цельной крови здоровых доноров методом проточной флюорометрии // Цитокины и воспаление - 2005 - Т 4 - №2 - С 25-32 128. Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г. Эндогенная интоксикация и возможности ее коррекции при гриппе //Казанский медицинский журнал.2008-Т.89.№4.-С.449-452 129. Павелкина В.Ф., Пак С.Г., Еровиченков А.А. Клиникопатогенетическое значение активации перекисного окислентия липидов у больных сальмонеллезом и пути его коррекции// Инфекционные болезни.-2008.-Т.6, №4.-С.32-36. 130. Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г., Пак С.Г., Еровиченков А.А. Детоксикационные свойства альбумина при геморрагической лихорадке с почечным синдромом//Инфекционные болезни-Т.8. Приложение №1. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.-М.2010-С.234. 131. Павелкина В. Ф., Ласеева М. Г. Интоксикационный синдром и его коррекция при рецидивирующих стрептококковых ангинах // Ж. Вестник оториноларингологии.- 2012.-№ 3.- С. 83-87 161 132. Павелкина В.Ф., Еровиченков А.А., Пак С.Г. Оптимизация патогенетической терапии при заболеваниях вирусной и бактериальной этилогии//Фарматека.-2010.-№4 (198).-С.64-71. 133. Павлова В.И., Фролова О.И., Ясков Н.М., Журавлева Т.Д., Платицын В.А. Оценка синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака молочной железы//Сибирский онкологический журнал.-2011.-№5 (47), С.35-39. 134. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в взаимоотношениях// Архив патологии.-1996.-№6.-С.3-7. межклеточных 135. Покровский В.И., Малеев В.В. Актуальные проблемы инфекционной патологии//Эпидемиология и инфекционные болезни.1999.-№2.-С.17-20. 136. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико И.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология Уч.-2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816с. 137. Преснякова М. В. , Вазина И. Р., Сидоркина А. Н. Синдром ДВС при тяжелых ожогах // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 81–78 138. Притулина Ю.Г, Шенцова В.В., Криворукова И.В., Васильева Е.В. Оценка терапевтической эффективности озонотерапии при роже // Инновационные технологии в медицине : сб. науч. статей . - Воронеж, 2005.-С. 190-192). 139. Расковалов М.Г. Рожа. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Свердловск, 1974. -36 с. 140. Ратникова JIM., Жамбурчинова А.Н., Лаврентьева Н.В. Клиникоэпидемиологическая характеристика рожи на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2007. — № 4. — С. 74—77 ; 141. Ратникова Л.И., Жамбурчинова А.Н., Лаврентьева Н.В. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 2. — С. 16—20. 142. Рыскинд P.P., Старшинова B.C. Рожа и сахарный диабет // Актуальные проблемы рожистой инфекции : тез. 1-ой Всесоюзной научно-практической конференции. -М. Ворошиловград, 1989. - С. 95. 143. Рябиченко Е. В. Молекулярные аспекты повреждающего действия бактериальных липополисахаридов / Е. В. Рябиченко, Л. Г. Веткова, В. М. 162 Бондаренко // Микробиология, эпидемиология и иммунология. - 2004. № 3. -С.98-105.. 144. Савельев В. А., Кручинский Н. Г. К патогенезу синдрома эндогенной интоксикации // Тез. междунар. симп. «Эндогенные интоксикации ». - СПб, 1994. - С.48. 145. Сергачева Е. В. Патофизиологические основы эндогенной интоксикации и иммунных реакций, возможности их коррекции при первичной ангине. Дисс.к.м.н., Саранск, 2005 146. Сидоренко С.В., Яковлев СВ. Инфекции в интенсивной терапии. М. 2003. 206 с. 147. Силягина М.К., Зорькина А.В., Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г. Динамика выраженности эндотоксикоза у больных с повторной ангиной и сальмонеллезом на фоне стационарного лечения// XIV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса.-М., 2007.-С.583 148. Симбирцев С.А., Н.А. Беляков. Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикаций//Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума, СПб,1994. 149. Соколов А.В., Пулина М.О., Агеева К.В., Айрапегов М.И., Волгин Г.Н., Берлов М.Н., Марков А.Г., Яблонский П.К, Колодкин Н.И., Захарова Е.Т., Васильев В.Б. Взаимодействие церулоплазмина, лакгоферрина и миелопероксидазы. // Биохимия. 2007. Т. 72. С. 506-514. 150. Соколовский В.В. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель неспецифической резистентности организма.-СГ1б., 1996.-30с. 151. Сыромятникова Е. Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите. - Клиническая лабораторная диагностика. -2002.-№10.-С.15-16. 152. Сятковский В.А. и др. Влияние молекул средней массы на механизм гемостаза // Гематология и трансфузиология. - 1989. - Т. 34. - № 6. -С. 4549. 153. Тагирбекова А.Р. Клинико-патогенетическая оценка состояния портально-печеночного кровообращения и свободно-радикального окисления белков у больных бруцеллезом // Дисс. канд. мед. наук.Махачкала, 2006.-153 с. 163 154. Тарасов Н. И., Тепляков А. Т., Малахович Е. В. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты крови у больных ИМ, отягощенных недостаточностью кровообращения // Терапевтический архив. 2002. - № 12. - С. 12-15 155. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления // Клин. лаб. диаг. - 2004. - № 5. -С. 3-10. 156. Титов В.Н. Анатомические и функциональные основы эндотелийзависимой вазодилятации, оксид азота и эндотелин// Рос. кардиол.журнал.-2008.-;1.-с.71-85. 157. Титов В.Н. Первичный и вторичный атеросклероз. Атероматоз и атеротромбоз. Тверь: Изд. «Триада», 2008.-с.309-341. 158. Тищенко Н.А. Клинико-иммунологические особенности и лечение рожи у больных с сопутствующими дерматологическими заболеваниями. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 1990. - 22 с. 159. Учайкин В.Ф., Молочный В.И. Инфекционные токсикозы у детей // М., 2002. - 242с. 160. Фазылов В.Х. Нарушение гемостаза и иммунитета при формировании рецидивов рожи, их терапевтическая коррекция: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.-СПб., 1996.-46с. 161. Филина Е. И. Ультраструктурные изменения лейкоцитов периферической крови при лечении рожи с использованием метода внутрисосудистой фотомодификации крови : диссертация ... кандидата медицинских наук : - Новосибирск, 2010.- 123 с. 162. Фролов В.М., Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. Воронеж : мед. институт, 1986. - 159 с. 163. Фролов В.М., Зелений И.И. Патогенетическая характеристика и лечение рожи у больных сахарным диабетом // Врач, дело 1997. - № 6. - С. 154-156. 164. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы.- М.: ВИНИТИ РАН, 2001. - 224с. 165. Черкасов В.Л., Еровиченков А.А., Рыскинд Р.Р. и др. Дифференциальное лечение геморрагического синдрома у больных рожей.//Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов.-М., 1998.-с.231 164 166. Черкасов В.Л., Еровиченков А.А. Рожа : клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 1999. - Т. 7; № 8. С. 5-8. 167. Черкасов B.JI. Рожа // Руководство по внутренним болезням : том «Инфекционные болезни» / под ред. В.И. Покровского. М., 1996. - С. 135-150 168. Черкасов В.Л. Рожа. Л., Медицина 1986.- 199 с. 169. Черкасов В.Л. Современное состояние проблемы рожи как стрептококковой инфекции // Актуальные проблемы рожистой инфекции : тез. 1-ой Всесоюзной научно-практической конференции. М Ворошиловград, 1989. - С. 110-112 170. Шепелев А. П., Корниенко И. В., Шестопалов А. В., Антипов А.Ю. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней / // Вопросы медицинской химии. - 2000. - №2. - С. 14-17 171. Шеберстова Н. Б. Клинико-патогенетическое значение гемореологических нарушений у больных рожей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. 172. Шенцова В.В, Криворучко И.В., Кудряшова Е.В. Влияние внутрисосудистой озонотерапии на течение рожи // Производственная и клиническая траксфузиология: Реальность и перспективы: сб. науч. - практ. работ. - Воронеж, 2007. - С. 268 - 270. 173. Шогенова Ж.Р. Состояние средних молекул плазмы крови у больных рожей и методы коррекции: Автореф. дис. канд. мед.наук.-Нальчик, 2002.19с. 174. Шип С.А. Рожа: состояние оксидантно-антиоксидантной системы и перспективные направления терапии // Сборник материалов Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины», Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина. – 2011. – С. 186-188. 175. Шипилов М.В., Храмцов М.М., Савина С.П. Морфологические и морфогенетические особенности рожистого воспаления // Архив патологии. 1998. - № 2. - С. 70-73. 176. Шубич М.Г., Нагоев Б.С. Щелочная фосфатаза лейкоцитов в норме и патологии. - М., 1980. 177. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., 165 Кондюков К.Н., Разумов А.С. Дифференцированный выбор комплексной эфферентной терапии абдоминального сепсиса //Ж. «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008 178. Шулаева Н.М., Куспиц Е.В., Щуковский В.В. и др. Профилактика и лечение синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжелой термической травмой// Сборник тезисов докладов XII съезда ФАР.-М., 2010.С.496-497. 179. Шурхина Е. С., Цветаева Н. В., Колодей С.В. и др. Плотность и деформируемость эритроцитов больного аутоиммунной гемолитической анемией с антифосфолипидным синдромом в разные периоды течения болезни // Гематология и трансфузиология. — 2003. Т. 48, № 3. -С. 19-22. 180. Щекотов В.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. 2007; 592с. 181. Щекотов В.В. Патогенез и клиническая диагностика синдрома эндогенной интоксикации // В кн.: Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации / под редакцией И.П. Корюкиной /- Пермь, 2005. С.4-17. 182. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Уч. Пос. Медиицина, 2007; 1032 с. 183. Юдакова О.В., Григорьев Е.В. Интенсивность ПОЛ и АОА, уровень молекул средней массы как показателя эндогенной интоксикации при распространенном перитоните // Клин. лаб. диаг. - 2004. - № 10. - С. 20-22. 184. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии//Иммунология.-1998.-№5.-С.7-13. 185. Aderka D., Engelman H., Maor Y. et al. Stabilization of the bioactivity of tumor necrosis factor by Its soluble receptors //J Exp Med -1992 –Vol. 175 - P 323331 186. Andersson J., Abrams J., Bjork L. et al. Concomitani in vivo production of 19 different cytokines in human tonsils//Immunology -1994/-Vol.83.-№1.-Р.1624. 187. Ashkenazi A., Marsters S., Capon D. et.al. Protection against endotoxic shock by a tumor necrosis factor receptor immunoadhesin. Procl. Natl. Acad. Sci. USA. 1991, 88: 10535-10539 166 188. Baker C.H. Vascular endotelium in sepsis and endotoxemia//Journal of Florida Medical Association/-1994.-V.81,№2.-P.119-122. 189. Bannet E. V. et al. Peptides of the "middle molecules" group // Analyt. Biochem. - 1994. -Vol. 86. -P. 271-278. 190. Basaga H.S. Biochemical aspects of free radicals//Biochem. And Cell Biol.-1990.-Vol.68.-P.989-998. 191. Basil R., Miller D. P., Papp E. Free radical formation in infants: the effect of critical illness, parnutrition, and enteral feeding // J. Pediatr. - 1999. - Vol. 34, N 7. - P. 1091-1095. 192. Bast A., Haenen G.R.M.M., Doelman C.J.A. Oxidants and antioxidants: State of the art // Amer. J. Med. - 1991. - Vol. 91. - Supll. 3C. - P. 2-13. 193. Baxter F., McChesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome // Can. J. Anaesth.-2000.-Vol.47.-№11.-P.l 120-1140. 194. Becq-Giraudon B. Primary and secondary prevention for erysipelas. // Ann. Dermatol. Venereol. -2001. V. 128.-P. 368-375. 195. Bernard P. Bacterial cutaneous infections : erysipelas. Etiology, diagnosis, development, treatment // Rev. Prat. 1996. V. 15. - № 46(6). - P. 73-776. 196. Bernard P., Christmann D., Morel M. Management of erysipelas in French hospitals: a post-consensus conference study // Ann. Dermatol. Venereol.-2005 .Vol.-132.-№3.-P. 13-17. 197. Beutler В. and Grau G.Tumor necrosis factor in the pathogenesis of infectious diseases. Critical Care Medicine. 1993. 21: 423-435. 198. Beutler B.A. The role of tumor necrosis factor in health and disease. J. Rheumatol. 1999. - 26. - P. 16-21. 199. Bianchini A., Musci G., Calabrese L. Inhibition of endothelial nitric-oxide synthase by ceruloplasmin // J. Biol. Chem. 1999. - Vol. 274. - P. 20265-20270. 200. Bison A.L. , Stevens D.L. Streptococcal infections of skine / 11 Infect. Immun. 1999. - Vol. 334. - P.240 - 245. 201. Bonnetblanc J.M. Erysipelas, lymphangitis. Etiology, diagnosis, clinical course and prognosis, treatment // Review Prat. 1990. - № 40. - P. 2005-2006. 167 202. Bonnetblanc J.M., Bedane C. Erysipelas: recognition and management // Am. J. Clin. Dermatol.-2003.-Vol.4.-№3.-P. 157-163. 203. Crevat A., Fournier N. Uremic middle molecules glucose metabolism // Kidney Jntern. - 1982. - Vol. 21, N 1. - P. 122. 204. Cricks B. Bacterial cutaneous infections: erysipelas. Etiology, diagnosis, clinical course and treatment // Revue du Praticien. 1993. - Vol. 43, N 7. -P. 876878. 205. Crickx B. Erysipelas: evolution under treatment, complications hospital //Ann Dermatol. Venereol. 2001.-Vol. 128.-№3, Pt 2.-P.358-362. 206. Cobb J. P., Danner R. L. Nitric oxide and septic shock // JAMA. - 1996. - Vol. 275. -P. 1192-1196. 207. Congress of Rheumatology.- Berlin, 9-12 June, 2004; Abstr./the EULAR Journal, 2003 – P.268 208. Cunningham M.W. Pathogenesis of group A streptococcal infections // Clin. Microbiol. Rev.-2000.-Vol. 13.-№3 -P.470-511. 209. Cunningham V.W. Pathogenesis of group A streptococcal infertions // Clin. Microbiol. Rev.-2000.-Vol. 13. P.470 - 511. 210. Dasgupta A. et al. Decreased total antioxidant capacity but normal lipid hydroperoxide con centration in sera of critically ill patients // Life Sci. - 1996. Vol 60.-P. 4-5. 211. Denis F., Martin С, Ploy M.C. Erysipelas : microbiological and pathogenic data. Annales de Dermatologie et de Venereologic, 2001, Vol. 128; № 3 С 2. - P. 317-326. 212. Dixon F. J. Advances and Immunology // Academic Press - 2001 - Vol 77 P 226-231 213. Dmarello С. A. Proinflammatory cytokines // Blood - 2000 – Vol. 118 – P. 1268-1297 214. Dupuy A., Benchikhi H., Roujeau J.C., et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis) : case-control study//BMJ. 1999.-№ 318(7198).-P. 1591-1594. 215. Eriksson В., Jorup-Ronstrom C., Karkkonen K. et al. Erysipelas : clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects // Clinical Infectious Diseases. 1996. - Vol. 23, №5.-P. 1091-1098. 168 216. Feldmann M., Brennan F., Chu C. et al. Does TNF-α have a pivotal role in the cytokine network in rheumatoid arthritis? In: Tumor necrosis factor: Molecular and Cellular biology and clinical relevance. Basel, Karger. 1993, 144152. 217. Granier F. Management of erysipelas // Ann. Dermatol. Venerol. (Paris) 2001.-Vol.128.-№3.-P.429-442. 218. Grau G.E., Fajardo L.F., Piguet P.F. et.al. Tumor necrosis factor (cachectin) as an essential mediator in murine cerebral malaria* Science. 1987, 237: 1210-1212. 219. Gubennan D., Gilead L.T., Zlotogorski A., et al. Bullous eiysipelas: A retrospective study of 26 patients // Journal American Academy of Dermatology. 1999. - Vol. 41. - P. 733-737. 220. Gyrd-Hansen D. Willingness to pay for a QALY // Health Econ. 2003. -Vol. 12, N12.-P. 1049-1060. 221. Haglung U. Toxic factors in shock. - Z. med. laborator. Diag. - 1985. -l. 26, N4. .p. 183-187. 222. Halliweell B.O. Antioxidants and human disease: A general introduction // Nutr. Rews.-1997.-Vol.55.-№ 1 .(p.II).-P.44-45. 223. Harman D. Aging: Minimizing free radical damag // J. Anti-Aging Medicine.-1999.-V. 2.-P. 15-36. 224. Herpertz U. Erysipelas and lymphedema // Fortschr Med. 1998. - № 116(12). - P. 36-40. 225. Hilbi H., Zychlinsky A., San sonetti P.J. Macrophage apoptosis in microbial infections// Parasitology.-1997.-Vol.115.-P.79-87. 226. Iankova R., Savova J., Abadgieva T. Clinical results from the treatment of erysipelas with heparin // Folia. Med. (Plovdiv). 1995. - Vol. 37 (4A Suppl). - P. 49. 227. Jackson M.A., Colombo J., Boldrey A. Streptococcal fasciitis with toxic shock syndrome in the pediftric patient // Orthop. Nurs.-2003.-Vol.22.-№l.-P. 4-8. 228. Kevra M., Soroka N., Keura V. Effecacy and safety of the combination of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with pentoxiphylline in treatment of 169 patients with rheumatoid diseases.AnnualEuropean arthritis// Annals of the Rheumatic 229. Knight J.A. Review: Free radicals, antioxidants, and the immune system. Arm. Clin. Lab. Sci. - 2000. - Vol. 30, N 2. - P. 14-158 230. Kondo T., Clio S., Ihara Y. Oxidative stress // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 1999. - Vol. 36. N 8. -P. 530-534. 231. Koster J.B., Kullberg B.J., J.W.W. van der Meer Recurrent erysipelas despite antibiotics prophylaxis. The journal of Medicine/-MARCH 2007, Vol. 65, No. 3 232. Kotb M. Bacterial exotoxins as superantigens // Clin. Microbiol. Rev.-1995.№8.-P.411-426. 233. Kuriyama K, Yoned Y.,Takahashi M. Handbook of free Radicals and Antioxidants in biomedicine// Eds I.Miquel et al.-Florida.-1989.-Vol.1.-P.161-172. 234. Lowry O.N. et all. Protein measurement with the Folin reagent. //J. Biol. Chem.-1951.-Vol.193, № 1.- P.265-275 235. Mabuchi H., Nakahashi H. Medium-sized peptides in the blood of patients with uremia // Nephrology. - 1983. - Vol. 33, N 4. - P. 232-237 236. Martin J Bland Douglas G Altman BMJ 2000; 320:1468 237. Marsch W.C. The lymphatic system and the skin. Classification, clinical aspects und histology // Hautarzt. 2005. - Vol.56, №3. - P.277-293. 238. Martinez-Cayuela M. Oxygen free radicals and human desease. - Biochemistry. - 1995. - Vol. 77, N 3. -P. 147-161. 239. Morris A. Cellulitis and erysipelas // Clinical Evidence. 2002. -N 7. -P. 14831487. 240. McCormick J.K., Tripp T.J., Omsted S.B. Development of streptococcal pyogenic exotoxin С vaccine toxoids that are protective in the rabbit model of toxic shock syndrome // J. Immunol. 2000. - Vol. 165. - P.2306 -2312. 241. Milonas С. , Kouretas D. Lipid peroxidation and tissue damage // In Vivo. -1999. - Vol. 13, N 3. - P. 295-309. 170 242. Navarro J., Gerlier D., Touraine J. et al. A potent inhibitor of cell proliferation in "middle molecules" isolated from the urine of uremic patients// Biomedicine. - 1979. - Vol. 31. - P. 261-264. 243. Nathens A. B., Marshall J. С. Sepsis, SIRS, and MODS: what is in name? // World J. Surg. - 1996. - Vol. 20, N 4. - P. 386-391. 244. Neuzil K.M., Tang Y.W., Grahan B.S. Protective role of TNF-alpha in respiratory syncytial virus infection in vitro and in vivo // Am.J.Med.Sci.-1996.May., 311(5).-P.201-204. 245. Norrdy-Teglund A., Pauksens K., Norgren M. et al. Corellation between serum TNF alpha and IL 6 levels and severity of group A streptococcal infections //J. Infect. Dis.-1995.-№27.-125-130. 246. Poly G., Kinter A., Justiment J. et all. Tumor necrosis factor-α functions in antocrine manner in the induction of human immunodeficiency virus expression/ Proceeding of the National Academy of Sciences, USA 87, 1990.-P.782-785. 247. Proske S., Uter W., Schwanitz H.J. Lymphedema of the hand following recurrent erysipelas secondary to fissured irritant contact dermatitis // Contact Dermatitis. 2000. - Vol. 42, N 6. -P. 368-369. 248. Rahman I., MacNee W. Role of oxidants/antioxidants in smoking-induced lung diseases // Free Radic. Biol. Med.-1996.-Vol.21.-№5.-P.669-681. 249. Rubin H., Carlson S., De Meo M. // Crit Care Med. - 1997. - Vol.25. N 2.-P. 249-252. 250. Segelmark M., Persson B., Hellmark T., Wieslander J. Binding and inhibition of myeloperoxidase (MPO): a major function of ceruloplasmin? // Clin. Exp. Immunol. 1997. - Vol. 108. - P. 167-174. 251. Solpov A., Vitkovsky Y., Shenkman B. et al. Influence of Interleukins on CD4+ T-lymphocyte Adhesion to extracellular matrix in Presence of Platelets under Flow Condition// Journal of Thrombosis and Haemostasis.-2005.-Vol.3,Suppl.1.P.1762 252. Small N. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in theoccurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma // Intens. Care. Med. - 1995. - Vol. 21, N 10. - P. 813-816. 253. Smolle J., Kahofer P., Pfaffentaler E. et al. Risk factors for local complications in erysipelas // Hautarzt.- 2000.-Vol.51.-№1.-P.14-18. 171 254. Spengler R.N., Chensue S.W., Giacherio D.A. et al. Endogenous norepinephrine regulates tumor necrosis factor-a production from macrophages in vitro //J. Immunol. 1994. - Vol. 152, № 6. - P. 3024-3031. 255. Stevens D.L. Invazive group A streptococcus infection // Clin. Inf. Dis.1992.-№ 14.-P.2-13. 256. Stevens D.L. Invasive streptococcal infections // J. Infect. Chemother.2001.-Vol.7.-№2.-P.69-80. 257. Stevens D.L. Streptococcal toxic-shock syndrome: Spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment // EID.-1995.-Vol.l.-№3.-P.l-20. 258. Strachan DP, Anderson HR Butland BK,. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996; 312: 1195–1199. 259. Stuber F, Petersen M, Bokelmann F, Schade U A genomic polymorphism withm the tumor necrosis factor locus influences plasma tumor necrosis factoralpha concentrations and outcome of patients with severe sepsis // Crit Care Med1996.- 24.- 381-4 260. Shliapnikov S.A., Naser N.R., Eremin S.R. Erysipelatous inflammation: a new view on a long-standing problem // Vestn. Khir Im. I I Grek.-2004.-Vol. 163 .-№(4).-P.71 -74. 261. Simmy T., Kunissery A. B. Role of intestine in postsurgical complication: involvement of free radicals // Free Radicals Biol. and Med. - 2004. - Vol. 36, N6.-P. 745-756. 262. Shimizu, M. Clinical results on the use of human ceruloplasmin in aplastic anemia // Transfusion. 1979. V. 19. P. 742-748. 263. Torok L. Uncommon manifestations of erysipelas. Clin Dermatol. Sep-Oct 2005; 23(5):515-8. 264. Tracey K., Fong Y., Hesse D. et al. Anti-cachectin/TNF monoclonal antibodies prevent septic shock during lethal bacteraemia. Nature. 1987, 330: 662-666. 265. Udagawa H., Oshio Y., Shimizu Y. Serious group A streptococcal infection around delivery // Obstet. Gynecol.- 1999.- no. 94.- p. 153-157. 266. Ushiama M., Michara M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by tiobarbituric acid test//Analut/Biochem.-1978.-V.86,№1.- P.271-278. 172 267. Vailant L. Diagnostic criteria for erysipelas.// Annales de Dermatologie et de Venereologic, 2001, vol. 128, No 3-C2, p.326-340 268. Vassiliev, V., Harris, ZL., Zatta, P. Ceruloplasmin in neurodegenerative diseases. // Bran Res. Rev. 2005. V. 49. P. 633-640. 269. Vitkovsky Yu., Kuznik B., Solpov A. Cytokine influence on lymphocyteplatelet adhesion // Thrombosis and Haemostasis.-2001.-Vol.86, Suppl.1.P.2711 270. Vitoratos N. et al. Defective antioxidants mechanisms via changes in serum ceruloplasmin and total iron binding capacity of serum in women with preeclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 84. - P. 63-67. 271. Von dem Borne PA, Bajzar L, Meijers JC. et al. Thrombin-mediated activation of factor XI results in a thrombin-activatable fibrinolysis inhibitordependent inhibition of fibrinolysis // J. Clin. Invest. 1997. - v.99. - p. 2323-2327. 272. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal // Clin. Exp. Immunol. - 1996. - Vol. 104, N 1. - P. 83-90. 273. Wilson M , Seymour R , Henderson В Bactenal Perturbation of Cytokine Networits//Infect andlmmun -1998 -Vol66 -N6 -P2401-2409 274. Yamamoto S., Golanoo E.V. et all. Inhibition of nitric oxide synthesis increases focal ischemic infarction in rat // J. Cereb. Blood. Flow and Metab.1992.-Vol.12.-P.717-726. 275. Yeyssier-Belot C., Lejoyeux-Chartier F., Bouvet A. Erysipelas, cellulitis and other severe Streptococcus pyogenes skin infections // Presse Med.-1999.-Vol. 28.№ 35.-P.1959-1965. 276. Zaraa I., Zeglaoui F., Zouari B. et al. Erysipelas. Retrospective study of 647 patients // Tunis Med.-2004.-Vol.82.-№11 .-P.9 173
