НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
реклама
НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ» «На правах рукописи» Степаненко Наталия Александровна УДК: 616-073.756.8-07:616.61-006 МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОМ СОПРОВОЖДЕНИИ БОЛЬНЫХ МАЛЫМИ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫМИ ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПОЧЕК Специальность 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – директор Института ядерной медицины и лучевой диагностики НАМНУ, член-корреспондент НАМНУ, д.мед.н., профессор Дыкан Ирина Николаевна Киев–2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 6 ГЛАВА I. МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК / обзор литературы /...................................... 12 1.1. Новообразования почек – исторические аспекты и современные взляды ......................................................................................... 12 1.2. Малые инцидентальные опухоли почки – особенности выявления и течения .................................................................. 17 1.3. Классификация новообразований почек (диагностика и стадирование рака почки) ......................................................................................................... 25 1.4. Методы лучевой диагностики в выявлении и дифференциальной диагностике инцидентальных образований почек ........................................ 32 1.5. Диагностическое сопровождение при инцидентальных новообразованиях почек ................................................................................... 44 ГЛАВА II ................................................................................................................ 51 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................................. 51 2.1. Общая характеристика обследованных пациентов ................................ 51 2.2. Методика проведения МДКТ исследования с 3D реконструкцией ...... 58 2.3. Методы статистической обработки .......................................................... 60 ГЛАВА III. МДКТ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОПУХОЛИ И КИСТ ПОЧЕК ......... 64 3.1. МДКТ-семиотика инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек ........................................................................ 65 3.2. МДКТ в диагностике инцидентальных кист почек ................................ 81 Морфологическая структура атипичных кистозных новообразований почек с учетом их размеров ........................................................................................ 90 ГЛАВА IV. МДКТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК .................................................................... 96 4.1. МДКТ в диагностике жиросодержащих опухолей почек ...................... 97 3 4.2. МДКТ в диагностике переходно-клеточного рака почечной лоханки105 4.3. МДКТ в диагностике онкоцитомы ......................................................... 113 4.4. МДКТ в дифференциальной диагностике почечно-клеточного рака. 115 Глава V. Обсуждение результатов исследования и практические рекомендации....................................................................................................... 157 ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 184 Список использованной литературы ................................................................. 187 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВМ – артерио-венозная мальформация АМЛ – ангиомиолипома Гистологическая структура почечно-клеточного рака: СПКР – светлоклеточный ПКР ППКР – папиллярно-клеточный ПКР ХПКР – хромофобный ПКР КТ – компьютерная томография МДКТ – мультидетекторная компьютерная томография Мет – метастазы МРТ – магнитно-резонансная томография НПВ – нижняя полая вена ОЦ – онкоцитома ПВ – почечная вена ПКР – почечно-клеточный рак ПКПР – переходно-клеточный почечно-клеточный рак КВ – контрастное вещество РП – рак почки СКТ – спиральная компьютерная томография Сомн – сомнительные образования Стадии ПКР по классификации TNM: Т1, Т1а, Т1b – первая стадия Т2, Т3, Т3а, Т4 – вторая, третья, четвертая стадии ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТС – туберозный склероз УЗ – ультразвуковой УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЧJIC – чашечно-лоханочная система 5 ЦДГ – цветовая допплерография ЭДГ – энергетическая допплерография Фазы контрастирования при МДКТ: НатФ – нативная фаза АФ – артериальная фаза КМФ – кортико-медуллярная фаза НФ – нефрографическая фаза ЭФ – экскреторная фаза НU – единицы Хаунсфилда SRM – small renal masses, маленькая почечная масса (новообразование) G – гистологическая дифференцировка ткани опухоли по классификации TNM TNM – клиническая международная TNM классификация злокачественных опухолей рTNM – патоморфологическая TNM классификация злокачественных опухолей 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы. Известно, что новообразования почки составляют от 2 до 6 % всех заболеваний мочеполовой системы и около 3 % всех опухолей человека. Из них доброкачественные опухоли среди взрослого населения составляют от 5 до 9 %, рак почки (РП) – 3% от всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы [1, 2]. Наиболее частой гистологической формой РП является почечно-клеточный рак (ПКР) (в 80–90% случаев). Он встречается преимущественно в возрасте от 50 до 70 лет, чаще у мужчин [3, 4]. У детей ПКР развивается крайне редко и составляет от 2,3% до 6,6% среди всех опухолей почек [1]. В последние три десятилетия фиксируется отчетливая тенденция к увеличению темпов роста заболеваемости ПКР (от 2% до 3% в год) [2, 5]. При этом динамика показателя пятилетней выживаемости больных с раком почки составила: 37% в начале 1960-х гг., 58% в 1983-1989 гг. и 65% в 2008 г. [2, 4, 6, 7]. Обе эти тенденции – увеличение заболеваемости и улучшение выживаемости пациентов – в значительной мере связаны и с улучшением радиологической диагностики ПКР, которая позволяет выявить заболевание на ранней стадии и, тем самым, улучшить его прогноз. В современных условиях более половины случаев опухолей почек, особенно клинической стадии Т1, диагностированы случайно, при обследовании пациентов с неспецифическими симптомами [8, 9, 10]. Констатация наличия новообразований почек не является окончательной целью диагностического процесса. Для первичного его обнаружения в большинстве исследования (УЗИ). Для случаев достаточно дифференциальной ультразвукового диагностики, оценки распространенности процесса, стадирования и определения тактики лечения, как правило, требуются дополнительные диагностические технологии. Наиболее часто с этой целью используются мультидетекторная 7 компьютерная томография (МДКТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с обязательным использованием контрастных веществ (КВ). МДКТ с внутривенным болюсным усилением позволяет выявить саму опухоль (или подтвердить ранее подозреваемую), провести дифференциальную диагностику, определить соотношение со структурами органа и окружающими тканями, оценить характер метастазирования, что имеет большое практическое значение в выборе тактики лечения больных [11 -14]. Несмотря на большое количество научных исследований и внедрение в клинику инновационных технологий, ПКР остается практически устойчивым к лучевой терапии и химиотерапии. Не увенчались ожидаемым успехом и попытки применения интерферона и интерлейкина для лечения распространенного РП. Удалось лишь в некоторой степени улучшить прогноз при отдаленном метастазировании [15-17]. Основным методом лечения ПКР в большинстве ситуаций до сих пор остается радикальная нефрэктомия [18]. В последнее время при опухолях, не превышающих 4 см в диаметре, всѐ чаще стали выполнять резекцию органа [19, 20]. Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций существенно не отличаются [18, 21]. Наиболее современной хирургической технологией лечения локализованных ренальных объемных образований является малоинвазивная видеоэндоскопическая резекция. Ее отдаленные результаты соответствуют таковым при открытых вмешательствах при меньшем количестве послеоперационных осложнений и более быстрой послеоперационной реабилитации больных [21, 22]. Изменились в последнее время и тактические подходы к определению показаний к хирургическим вмешательствам в целом. Рядом исследователей [23-26] получены объективные доказательства целесообразности альтернативного активного наблюдения больных, у которых опухоли малых размеров возникают при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Аргументы в пользу такого решения должны быть максимально весомыми: определение точных размеров образования и 8 оценка его возможной злокачественности. Аналогичные подходы все более широко используются и в случае инцидентальных (случайно обнаруженных) малых объемных образований. Если их визуализация и точное измерение не сложны для современных методов лучевой диагностики, то идентификация их гистологической принадлежности остается проблематичной [27-31]. В целом проблема инцидентальных опухолей почек является одной из наиболее актуальных и широко изучаемых в современной урорадиологии и урологии. Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ: ГУ «Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины», ГУ «Институт урологии АМН Украины», и являются фрагментами НИР: «Изучить закономерности кровоснабжения и собственной васкуляризации злокачественных мультидетекторнои ангиографии и новообразований компьютерной МДКТ- томографии перфузиографии »(2012 с применением (МДКТ), -2014рр МДКТ.; номер госрегистрации 0111U009509) и« Разработать метод определения резервной функции почки при долгой продолжительной обструкции верхних мочевых путей с применением перкутанной нефротомии для органосохраняющих операций »(2011-2013 гг .; номер госрегистрации 0111U002101). Цель работы. мультидетекторной Повышение компьютерной эффективности томографии для применения визуализации, идентификации и диагностического сопровождения малых инцидентальных объемных образований почек путем определения достоверных критериев злокачественного процесса и разработки научно обоснованного алгоритма обследования больных. Задачи исследования: 1. Определить частоту отдельных нозологических форм заболеваний почек в структуре малых (до 4 см в наибольшем размере) инцидентальных 9 объемных образований и удельный вес подлежащих дифференциальной МДКТ-диагностике. 2. Оценить диагностическую эффективность МДКТ в идентификации простых, осложненных и злокачественных кист почек и определить дифференциально-диагностические критерии малых солидных инцидентальных опухолей по структурным МДКТ-признакам. 3. Изучить особенности визуализации злокачественных и доброкачественных малых солидных инцидентальных новообразований почек в различные фазы контрастирования при МДКТ. 4. Оценить диагностические возможности мультифазной МДКТ в идентификации малых солидных инцидентальных новообразований почек и опухолей, размер которых превышает 4 см. 5. На основании дискриминантного многофакторного клинико-морфолучевого анализа определить вероятные дифференциально-диагностические критерии малых доброкачественных и злокачественных опухолей почек и сформулировать показания к хирургическому удалению новообразований, или динамического наблюдения больных. 6. Разработать научно обоснованный алгоритм применения МДКТ для визуализации, идентификации и диагностического сопровождения больных на малые инцидентальные объемные образования почек. Объект исследования - больные с инцидентальными малыми (менее 4 см) объемными образованиями почек и образованиями, которые их симулируют. Предмет мультидетекторнои исследования компьютерной - Диагностическая томографии в способность визуализации и дифференциальной диагностике инцидентальних малых новообразований почек. Методы исследования - Мультидетекторна компьютерная томография, патоморфологические исследования, статистический анализ полученных данных. 10 Научная оригинальная новизна. разработка Научную новизну исследования определяет дифференциально-диагностических критериев малых инцидентальных новообразований почек на основании анализа динамических изменений их аттенуации рентгеновской плотности. С их злокачественные и и помощью доброкачественные вычисления впервые образования градиентов доказано, малых что размеров подлежат идентификации, поскольку задолго до клинической манифестации и приобретения характерных структурных изменений имеют ряд четких признаков, присущих местно распространенным опухолям. На основании поливалентного статистического анализа данных комплексного клинико-морфо-радиологического обследования больных дифференциально-диагностическая эффективность МДКТ повышена до уровня лучевой морфологической верификации подавляющего большинства кистозных образований, солидных доброкачественных опухолей и отдельных гистотипов почечно-клеточного рака. Впервые разработаны научно обоснованные критерии выбора тактики хирургического лечения или динамического наблюдения больных на малые инцидентальные новообразования почек и создан оригинальный алгоритм их МДКТ-визуализации, идентификации и диагностического сопровождения. Практическое значение. Диагностика малых образований почки, а также их возможная верификация на дооперационном периоде, имеют принципиальное значение для хирургов для выбора тактики ведения пациентов и объема оперативного вмешательства. Проведенный анализ диагностических данных способствует установлению диагностических критериев выявленных образований почек, что имеет ключевое значение для определения прогноза течения заболевания. Разработанный алгоритм радиологического сопровождения пациентов позволяет снизить лучевую нагрузку и обеспечивает своевременное выявление динамики роста малых образований почки, что играет ведущую роль в определении сроков хирургического лечения. 11 Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным научным исследованием автора. Диссертантом избрана тема работы, разработаны цель и задания, отобраны группы больных и обоснованы методические подходы к выполнению работы. А также разработана структура базы данных, адаптированная к введению в компьютерную базу для дальнейшей их статистической и математической обработки. Автором самостоятельно проанализированы проведены и КТ-исследования интерпретированы всех результаты больных, исследования, разработаны и внедрены в практику рекомендации по сопровождению пациентов с инцидентальными образованиями почек. Диссертантом лично проанализирована научная литература, написан весь текст диссертации и сформулированы выводы, созданы иллюстрации, заполнены таблицы, подготовлены и опубликованы научные статьи. Апробация диссертации результатов представлены и исследования. обсуждены Основные на положения следующих научно- практических съездах и конгрессах: Научно-практическая конференция с международным во времена «Радиологические чтения» (Украина, г. Яремче, сентябрь 2010), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы рентгенографии, КТ, МРТ »(Украина, п.г.т.Кореиз, июнь 2011), научнопрактическая конференция с международным участием« Инновационные аспекты технологий в урологии »(Украина, Киев, март 2012). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ: 2 тезисов докладов, 8 статей в специализированных научных изданиях, 5 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Украины, и 1 зарубежная статья. 12 ГЛАВА I МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК / ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ / 1.1. Новообразования почек – исторические аспекты и современные взляды В настоящее время одним из наиболее актуальных вопросов в онкоурологии является распространенностью Анатомические и изучение большой особенности опухолей почки в медико-социальной забрюшинного связи с их значимостью. пространства позволяют объемным образованиям достичь достаточно больших размеров, прежде чем заболевание впервые манифестирует клинически. До XIX века об опухолях почки в научной литературе почти не упоминалось. В 1826 г. J. Konig сообщил о двух больных с медуллярной саркомой, а в 1855 г. A. Robin описал злокачественные новообразования почек, обнаруженные при вскрытии. В 1869 г. G. Simon выполнил первую в мире нефрэктомию по поводу предполагаемой ренальной опухоли, однако диагноз был морфологически опровержен. Впервые подробно рак почки описал P. Gravitz (1883 г.). В дальнейшем, из-за внешнего сходства новообразования с тканью надпочечника, Dirch-Hirschfeld ввел термин «гипернефроидный рак» или «гипернефрома». Тогда же возникла теория происхождения опухоли путем эмбрионального заноса клеток надпочечника в паренхиму почки, которая в скором времени была признана несостоятельной [18, 21, 32]. В настоящее время общепринятым термином для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев, является ПКР. 13 Заболеваемость раком почки относительно небольшая и в среднем составляет 4 человека на 100 тыс. населения, однако по абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний РП занимает второе место [33]. По данным мировой литературы, в настоящее время РП занимает 10-е место по распространенности среди злокачественных новообразований [18], а в структуре заболеваемости по странам бывшего Советского Союза среди мужского и женского населения соответственно 13 и 15 места [34-36]. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают 3-е место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Доброкачественные опухоли составляют у взрослых от 5 до 9 %. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой [22, 37]. Объѐмные заболевания почек занимают первое место по многообразию форм, порой схожих морфологически, но имеющих принципиальные различия в генезе и тактике лечения. Наиболее распространенным новообразованием почки является ПКР – 85–90%. Среди пациентов с приобретенными кистами почек распространенность ПКР составляет 5–19% [38]. При этом у трети пациентов или в 25–30% при первичной диагностике ПКР выявляются признаки метастатического поражения [17, 34, 39-41], а по смертности опухоли почки находятся на первом месте среди опухолей мочеполовой системы [42-44]. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 40–60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины [5, 34]. При чем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время, как у женщин заболевание чаще возникает в третьем и четвертом десятилетии жизни [21]. Тревожной является тенденция к «омоложению» РП – все чаще эта патология возникает в возрасте 45–50 лет [19]. Заболеваемость РП возрастает с юга на север и с востока на запад: в скандинавских странах и в Северной Америке этот показатель в 5–6 раз выше, чем в странах Азии и Африки [34, 45-47]. 14 Эпидемиология опухоли почки в настоящее время характеризуется увеличением заболеваемости, что во многом связано не только с улучшением диагностики и выявления новообразований данного органа, но и с истинным ростом заболеваемости ПКР, поскольку частота выявления запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться [1, 2, 48, 49]. Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев РП и около 90 тыс. смертей от этого заболевания [6]. На протяжении 1990-х годов абсолютное число впервые зарегистрированных случаев РП составляло ежегодно в США 27–28 тыс., России – 7,5–10 тыс. При этом ежегодный темп прироста заболеваемости отмечался в США на уровне 2–3%, а в России – 6–10%. В 1990–1995 гг. в России увеличение заболеваемости было самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составило 35% у мужчин и 28% у женщин. В период с 1992 по 1998 гг. заболеваемость ПКР в России увеличилась на 6,6–9,0 на 100 тыс. населения. При этом 2,7% новых случаев заболевания были выявлены у мужчин и 2,1% у женщин [18]. За 2003 г. в России выявлено 15 тыс. больных РП. Средний возраст этих больных составил 62 года. Отмечено повышение смертности от РП параллельно росту заболеваемости. Так, РП в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс. человек. Средний возраст умерших составил 66 лет. Стандартный показатель заболеваемости РП в 2006 г. составил 7,75 на 100 тысяч населения, а прирост заболеваемости с 1996 по 2006 гг. – 53,66%. В Украине уровень заболеваемости ПКР также склонен к увеличению и существенно не отличается от уровня в других европейских странах [3]. Так, за последние 20 лет в Украине отмечается значительное возрастание заболеваемости РП: в 1985 г. она составила 4,6 случаев на 100 тыс. населения, в 1996 г. – 6,7 и в 2000 г. – 8,1 случая на 100 тыс. населения [4]. В целом за период с 1986 по 2007 гг. заболеваемость РП в нашей стране возросла с 4,7 до 11,1 на 100 тыс. населения [5]. Доброкачественные новообразования по сводным наблюдениям ряда авторов [34, 47] составляют 15 7,2%, причем в 5,4% они имеют эпителиальное происхождение и в 1,8% – мезенхимальное. А заподозрить доброкачественную опухоль можно лишь у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями почек [47]. Последние данные указывают на возрастание в настоящее время процента доброкачественных опухолей с 6% до 8,6%, что связывают с улучшением диагностики [34]. В то же время с 25% до 5% уменьшилось число больных с отдаленными метастазами РП [50]. Доля больных, обследуемых в связи с клиническими проявлениями новообразования почки (гематурия, боль в поясничной области, пальпируемое образование в подреберье), неуклонно уменьшается. Произошел патоморфоз заболевания – экстраренальные симптомы являются его характерными признаками, а вышеназванная классическая триада не позволяет поставить диагноз своевременно и характерна для далеко зашедшей стадии бластоматозного процесса [50]. В выявлении объемных образований почек прослеживается несколько периодов, обусловленных, в первую очередь, разработкой и внедрением современной аппаратуры, открывшей новые диагностические возможности. Научно-технический прогресс, особенно рельефно проявившийся в течение второй половины XX ст., способствовал разработке и внедрению в медицинскую практику новых высокоинформативных методов исследования. На стыке наук, суммирующем результаты достижений математики, электроники и техники, были созданы новые диагностические установки. Одним из величайших достижений явилось внедрение ультразвуковых (УЗ) методов исследования в медицину, клиническое использование которых началось с середины 50-х годов прошлого столетия. Первое сообщение о применении УЗ в диагностике опухолей почек было опубликовано в 1963 г. Дж. Дональдом (J. Donald) [14, 51]. УЗ-диагностика совершила настоящий переворот, обеспечив врачей мощным, быстрым, безопасным, информативным и достоверным инструментом обследования пациентов для 16 выявления широкого круга заболеваний. С развитием компьютерных технологий и по сей день этот метод претерпевает кардинальный качественный прорыв. Особенно велика роль УЗ эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов. Следующим этапом в совершенствовании методов диагностики, активное развитие которых началось с 70-х годов прошлого столетия и ознаменовалось Нобелевскими премиями (в 1979 г. за открытие и разработку метода КТ, в 1952 г. – за открытие явления ядерного магнитного резонанса, а в 2003 г. – за изобретение томографа и развитие метода МРТ), явилось практическое применение компьютерной (с 1974 г.) и магнитно-резонансной (с 1981 г.) томографий, спиральной КТ (СКТ) (1989 г.) с трехмерной реконструкцией, совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографий – ПЭТ-КТ (1998 г.) и др. Внедрение этих методов обследования и расширение показаний к проведению УЗИ, брюшной КТ и МРТ привели к росту случайного обнаружения мелких твердых опухолей почек у пациентов, не имеющих жалоб и проходящих обследование в ходе диспансерного наблюдения по поводу других заболеваний [52-61]. Именно использование УЗИ, а в последующем КТ и МРТ, внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях и привело к существенным изменениям в диагностике опухоли почки [47, 62, 63]. Широкое внедрение УЗИ в повседневную практику в качестве скрининг-метода обнаружения новообразований почки привело к увеличению числа случайно выявленных инцидентальных бессимптомных форм ПКР в 25–40% [64-66], а по данным других авторов – в 48–66% [10] и даже в 70% [8, 67] случаев больных, для которых установление диагноза опухоли почки явилось неожиданностью. Это привело к улучшению выявляемости локализованных форм РП, которые составили около 85% среди всех случайно выявленных опухолей, тогда как при наличии клинических симптомов, ограниченных почкой, их диагностировалось 17 только 40–45% [68, 69]. Было установлено, что пациенты со случайно выявленным раком в общем имеют более благоприятный прогноз выживания, чем пациенты с клиническими признаками [9]. Хотя случайное обнаружение этих раков, возможно, ведет к хорошему клиническому прогнозу, не доказано, является ли это всегда так. Неизвестно окончательно, какие факторы вносят основной вклад в благоприятный прогноз при малых ПКР [70-72]. 1.2. Малые инцидентальные опухоли почки – особенности выявления и течения Значительная часть малых опухолей почек на момент выявления была представлена небольшими образованиями, размерами меньше 4 см в наибольшем измерении, отличавшимися по структуре от окружающих тканей и часто деформировавшими внешний контур почки или ее полостную систему. Н.И. Аль Агбар в 2003 г. [62] на основании своего исследования размер маленькой опухоли почки в 4 см установил как граничный в ее определении. Многие другие исследователи [73] также указывали на размеры новообразования почки до 4 см как маленького новообразования. Эти асимптомные, случайно выявленные при лучевых методах исследования, маленькие тканевые образования с неустановленной гистоструктурой в мировой медицинской литературе были обозначены одними авторами как «radiologists tumor» [14, 74], а другими – как малые почечные новообразования (small renal masses – SRM). Этот термин получил наиболее широкое применение [25]. И хотя они были небольших размеров, однако их дифференциальная диагностика – «малый» рак, «сложная» киста, «осложненная» киста, ПКР, доброкачественная опухоль, псевдоопухоль и др. – остается проблемой. Для ее выполнения необходимо решить несколько задач, а именно: установить 18 критерии доброкачественной или злокачественной природы SRM, признаков ее прогрессирования, в том числе и метастазирования, прогноза заболевания, выработки оптимальной тактики лечения и определения показаний к хирургическому (или консервативному) лечению. Очевидно, что для решения такого клинического сценария необходимо сотрудничество как уролога, так и радиолога. При этом при решении поставленных задач для специалиста лучевой диагностики важно сориентироваться не только в отношении возможного диагноза, но и уточнения программы обследования. Поэтому, для радиолога возникает необходимость изучения лучевой семиотики, разработки программы лучевого скрининга, алгоритма комплексного лучевого обследования с выбором наиболее рациональной методики ранней диагностики малых форм ПКР, что позволит улучшить качество и продолжительность жизни больных с различными формами злокачественных опухолей почек и, при необходимости, решить вопрос о выполнении органосохраняющего или радикального оперативного вмешательства [75-77]. Таким образом, инцидентальные малые почечные новообразования, в связи с высоким процентом выявления, сделали их актуальной проблемой современной урологии и радиологии, которая активно обговаривается на протяжении последних лет многими исследователями, как в нашей стране, так и за рубежом. Основным вопросом является определение правильной лечебно-диагностической изучении тактики, динамики процесса с которая целью должна основываться своевременного на определения прогрессирования заболевания и проведения соответствующего лечения. Установлено, что малые опухоли почек протекают бессимптомно [50, 56,57,78-83], однако всего лишь 10% из них являются доброкачественными, а 90% представлены ПКР [30, 50, 56, 78]. Приблизительно 5–7% малых объемных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью современных методов визуализации [11, 55, 84-90]. К ним относят 19 новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как доброкачественной, так и злокачественной патологией [91, 92]. Картину опухоли почки при УЗИ и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы: аномалии почек, «сложные», «смешанные» кисты, карбункул, абсцесс, ксантогранулематозный пиелонефрит, туберкулез, лейкозы, лимфомы, инфаркты почки [55]. В последние годы сложилось представление о псевдоопухолях почек – «горбатая» почка, увеличенная «губа» над воротами почки и, чаще других (у 86,4% больных по данным В.М. Буйлова с соавт., 2005 г.), «гипертрофия» столбов Бертини дифференциальной – «перемычки» диагностики паренхимы псевдоопухолей [93]. и В проведении опухолей почек нуждаются, по данным того же автора, 21% пациентов. До настоящего времени сохраняются трудности и в дифференциации кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист, которые могут быть уни- или мультилокулярными [80, 94-99]. Вместе с тем, на долю кистозных ПКР приходится 10–15% всех опухолей данного типа, а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой [84, 87, 100, 101]. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах составляет 40% [102]. При этом далеко не все SRM являются злокачественными заболеваниями, процент доброкачественных среди них может составить 20%. Поэтому широкое применение срочных хирургических вмешательств при выявлении SRM не всегда оправдано [30]. В связи с этим проблемы раннего выявления опухолей, их дифференциальная диагностика, определение степени злокачественности ПКР являются весьма актуальными [103-105]. Большинство авторов считает, что случайно обнаруженные опухоли, имеющие меньшие размеры, относятся к более ранним стадиям, чем новообразования, сопровождающиеся клинической симптоматикой, что обуславливает лучшую выживаемость при асимптоматической опухоли [106- 20 111]. Вместе с тем, стадию рТЗа по классификации TNM при маленькой опухоли почки (ПКР), размерами <4 см Аль Агбар Назих Иззат выявил у 13,1% оперированных больных, а при опухоли от 4 до 7 см – у 34,9% [62]. В другом исследовании у пациентов с размерами опухолей до 3 см, стадия болезни Т2 была представлена в 52% наблюдений [22]. В качестве хирургического пособия при маленькой опухоли почки при отсутствии противопоказаний предлагается не радикальная нефрэктомия, а более щадящая органосохраняющая операция, которую по элективным показаниям можно выполнять и при размерах опухоли <7 см. При этом было установлено, что 5-летняя выживаемость у больных с маленькой опухолью почки при органосохраняющей операции не хуже, а даже лучше, чем при органоуносящей: 93,5% и 84,6% соответственно. Скорректированная же 5летняя выживаемость после органосохраняющей операции составляет 96,8%. Она лучше, чем после радикальной нефрэктомии (92,3%). Возможность же выполнения органосохраняющей операции при опухоли почки определяется не только и не столько размерами опухоли, сколько ее локализацией – периферическая локализация опухоли преимущественно в верхнем или нижнем сегментах почки позволяла осуществить резекцию почки в пределах здоровых тканей, центральная же локализация новообразования не позволяла осуществить органосохраняющую операцию [62, 112]. Особое значение имеет характер роста опухоли – моно- или мультифокальный: многие авторы [62, 113] считают, что основным фактором, лимитирующим выполнение органосохраняющей операции при раке, является мультифокальность опухолевого роста, когда новообразование распространяется внутрипочечно, по интраренальным лимфатическим сосудам [21]. Эти же авторы [62, 113] венам и отмечают целесообразность разбиения Т1 стадии рака почки по TNM классификации 1997 года на Т1а и T1b. При этом к Т1а стадии следует отнести размеры опухоли до 4 см, а к T1b – от 4 до 7 см. Маленькая опухоль, по мнению 21 авторов [50, 56, 62,73, 78,114, 115] – это опухоль Т1а стадии, размером до 4 см в диаметре, представляющая монофокальное одностороннее новообразование с одним опухолевым узлом при отсутствии отдаленных метастазов. Рядом авторов [62] доказано влияние размеров опухоли на выживаемость больных РП. Размеры новообразования определяют также частоту мультифокальности микроскопической опухолевого венозной инвазии роста [118] [10115-117] – установлено, и что мультифокальные опухоли почек составляют 7–25%, а при размерах опухоли менее 3 см – 0–4,5% [114]. В литературе имеются сообщения о влиянии размеров опухоли на частоту отдаленного [119-122] и лимфогенного [123] метастазирования. По-видимому, размеры опухоли влияют также на морфологическую структуру опухоли [124], хотя этот аспект в литературе освещен недостаточно. Огромной проблемой является агрессивность почечно-клеточной карциномы. Несмотря на тенденцию к выявлению меньших по размеру бессимптомных опухолей, они необязательно оказываются малоагрессивными [9, 125]. Сообщалось, что эти опухоли могут иметь любую стадию, и среди 91 пациента с опухолями 3 см и менее 12 наблюдались в стадии T3 [126]. Сообщается также о метастазах в 25% случаев ПКР, размерами менее 3 см, по результатам аутопсии [22, 127]. Есть наблюдения, свидетельствующие, что для риска развития метастазов пограничным значением объема опухоли являются размеры 3 см, а при размере опухоли > 3 см метастазы наблюдались у 11 из 44 пациентов (25%) . По данным Ю.Г. Аляева с соавт. [50], частота подтвержденного лимфогенного метастазирования среди 143 больных маленькой опухолью почки составляет 9,8%, из которых 57% – микроскопические. При первичном обращении к врачу метастазы имеются у каждого третьего больного [128, 129]. По другим сведениям, количество таких пациентов достигает 50 % [100, 130], при этом 5-летняя выживаемость не превышает 5% [131-133]. 22 У больных, имеющих клинические симптомы в анамнезе на момент постановки диагноза, 5-летняя выживаемость в среднем не превышает 60% [134]. При своевременной диагностике ранних стадий РП 5-летняя выживаемость при выполнении радикальной нефрэктомии достигает 80% и более. При этом размеры новообразования существенно влияют на выживаемость больных РП как после органоуносящей, так и после органосохраняющей операций [62]. Хирургическое лечение SRM подтверждает это положение и его высокую эффективность – 5-летняя выживаемость у таких больных, по данным разных авторов, достаточно высокая, даже с учетом их злокачественной природы, и составляет, по данным О.О. Строй с соавт. и других авторов [23, 135], свыше 90%, по данным Ю.Г. Аляева с соавт., 2001 [78] – 96,2%, по данным J.J. Patard с соавт., 2004 [136] – 97,8%, по данным S. Pahernik с соавт., 2006 [137] – 98,5%, а 10-летняя – 96,7%. То есть, хирургическое лечение при малых опухолях почек достаточно эффективно, и с каждым годом, как видно из представленных данных, его эффективность возрастает, очевидно, благодаря возрастанию техники операции и совершенствованию методов диагностики и сопровождения этих опухолей. Распространенным является мнение, что рост SRM является признаком ее потенциальной злокачественности и высокого риска метастазирования [25], и, соответственно, выживаемости больных, что должно стать определяющим при выборе тактики оперативного вмешательства. В этом плане являются интересными исследования, показавшие, что наблюдение в течение 34 месяцев за 234 нелеченными пациентами с SRM < 4 см выявило медленные темпы роста большинства новообразований – до 0,28 см в год [138]. При этом у 46% были выявлены недоброкачественные изменения при биопсии, однако метастазы были зафиксированы лишь в 1% случаев. Авторами был сделан вывод, что начальный размер новообразования не является прогностическим фактором темпов его роста и метастазирования. В 23 случаях же с быстрым ростом и удвоением новообразования в размерах в течение года, их следует оценивать как потенциально злокачественные. Сходные результаты были получены и другими исследователями [139], в течение 2 лет зафиксировавшими метастазирование лишь у 1,3% из 154 пациентов с SRM. При этом было установлено, что новообразования с меньшими размерами на момент первичной диагностики демонстрировали более быстрые темпы роста, чем с большими размерами. Кроме того, имеются исследования, выявившие, что отсутствие роста SRM не исключает малигнизации [140], а темпы роста среди доброкачественных и злокачественных SRM не отличаются. Подтверждением этому явилось исследование [141], авторы которого установили, что, по данным КТ у 2633% обследованных с SRM в течение 29 месяцев не обнаруживали признаков роста, а опухолям с отсутствием динамики роста свойственны уровни малигнизации, подобные опухолям, которые растут. Очевидно, что биологическое поведение и изменение клеточной структуры SRM является непрогнозированным даже при отсутствии их роста. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что отсутствие роста SRM не всегда является прогностически благоприятным в оценке их природы. Об этом свидетельствуют и результаты гистологического исследования удаленных SRM, выявившие признаки злокачественности в 85,1% случаев [23]. Тем не менее, согласно данным литературы [30, 142-144], среди общего количества случайно выявленных малых образований в почке частота доброкачественных образований за последние 30 лет составила: из 2935 опухолей ≤ 1см в диаметре – 46,3% доброкачественные [142], из 100 опухолей диаметром до 2,8 см – 30% доброкачественные [143], из 541 опухолей диаметром ≤ 5см – 11,6% доброкачественные [144], из 65 опухолей < 2 cм – 24,6 % доброкачественные, 73,8 % – ПКР; из 103 опухолей 2,1–3 cм – 20,4 % доброкачественные, 78,6 % – ПКР; из 119 опухолей 3,1–4 cм – 16,0% доброкачественные, 82,4 % – ПКР [30]. 24 Проведенный анализ данных литературы показал, что при повышении среднего размера SRM даже в рамках от 2–3 см до 4 см снижается частота выявления новообразований доброкачественной природы. При размере образования до 2,6 см – рост до 0,4 см в год являлся диагностическим критерием злокачественности процесса, что подтверждалось гистологически. Интересным есть и исследование [145], выявившее развитие метастатического ПКР у 2-х (5,7%) из 35 больных с SRM < 4 см. Наблюдение проводилось в течение 47,6 мес. Скорость роста новообразований у этих 2-х больных была значительно выше, чем у других, и составляла 0,95 и 0,90 см в год, по сравнению с 0,15 см в год у остальных пациентов. По данным И.В. Смирнова [47, 146], рак почечной паренхимы имеет сравнительно медленный рост – до 1 см в год у пациентов пожилого возраста и до 2 см у молодых. По мнению B.A. Birnbaum и соавт., 1990 г. [147], РП растет в среднем на 0,5 см в год, при этом авторы подчеркивают, что доброкачественные новообразования растут существенно медленнее. Е.Б. Мазо [148] напротив подчеркивает более медленный рост РП – 0,14 см/год. К.В. Пучков с соавт. [21], на основании анализа обобщенных, лишенных субъективизма исследующего, результатов КТ-исследований 9 пациентов установил, что в среднем опухоль почки увеличивается на 0,2 см в год. Чаще всего случайно обнаруженный малый ПКР может развиваться медленно, увеличиваясь в среднем на 0,14-0,2 см/год, и не метастазирует, пока не станет больше 3 см в диаметре [34, 38-40, 138]. Растет опухоль почки, в основном, местно, постепенно увеличиваясь в размерах и распространяясь не внутрь почки, а экстраренально за контур органа [34, 3840]. Одной из венотропность. главных биологических Опухоль увеличивается особенностей и РП является распространяется по интраренальным венам, давая венозные микрометастазы. Возможно, в подавляющем большинстве случаев (90% и более) в почке, пораженной опухолью, имеются микроскопическая венозная инвазия и 25 мультифокальность [21]. Таким образом, суммируя приведенные выше данные литературы, можно прийти к выводу, что общепринятым сегодня признаком потенциальной злокачественности и высокого риска метастазирования следует признать скорость роста SRM, определение которой, а также размеров предельного ее увеличения за короткий срок, должно стать основным в оценке течения малых опухолей почки. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы [24, 25]. Классификация 1.3. новообразований почек (диагностика и стадирование рака почки) Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу. В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Взаимопонимание между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического статистикам и Международная Формирование процесса, патологоанатомам, экспериментаторам. Таким ТNМ-классификация групп по системе ТNМ медицинским требованиям злокачественных ориентировано отвечает опухолей. на прогноз заболевания, который зависит, главным образом, от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. ТNМ-класификация 26 позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Первое издание Международной ТNМ-классификации вышло в 1968 г., затем – в 1974 г., 1978 г., 1987 г., пятое – в 1997 г. и шестое издание – в 2002 г. (она применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания). ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию, оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) – характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Каждая локализация опухоли может быть классифицирована по клиническим (клиническая классификация) и патолого-морфологическим Клиническая результатов (патологическая классификация различных проводится методов классификация) до лечения обследования. на данным. основании Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических Гистопатологическую символом G, или патологоанатомических дифференцировку который имеет значение ткани препаратов. опухоли дополнительного обозначают критерия злокачественности опухоли – от высокодифференцированной (G1) до низкодифференцированной (G3-4). Для определения стадии заболевания используют также систематизацию по Робсону [21, 149, 150]. Однако необходимо отметить, что стадия I по Робсону включает ТNМ стадию I (Т1N0М0) и ТNМ стадию II (Т2N0М0), что обуславливает еѐ меньшую значимость в клинической практике. Таким образом, классификация опухолей почки по системе ТNМ (1997 г.) выглядит следующим образом: Т – первичная опухоль; ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная 27 почкой; Т2 – опухоль больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т3 – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота; Т3а – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота; Т3b – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену (ы) ниже диафрагмы; Т3с – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену (ы) выше диафрагмы; Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота. Согласно G4 опухоль представляется как недифференцированная, т.е. наиболее злокачественная, с высокой инвазивностью и способностью к метастазированию, имеющая плохой прогноз. Одним из основных различий TNM классификации рака почки 1978 и 1987 гг. является использование размеров опухоли для определения стадии заболевания, имеющее значение в прогнозировании выживаемости больных. Более того, в TNM классификации 1987 г. именно размеры новообразования 2,5 см являлись гранью между Т1 и Т2 стадией РП, и лишь изменения TNM классификации от 1997 г. расширили их диапазон до 7 см. Однако, проведенные в последние годы многими авторами исследования свидетельствуют о целесообразности разделения всех новообразований размерами до 7,0 см на две большие группы – менее 4,0 см и 4,1–7,0 см, а стадию Т1 рака почки на Т1а (<4 см) и Т1b (4,1–7,0 см) [62, 113]. Таким образом, маленькая опухоль – это опухоль Т1а стадии размером до 4 см. Этот факт был учтен в поправках к TNM клинической классификации ПКР, предложенных Международным Противораковым Союзом в TNM классификации шестого издания в 2002 г. [151]. Кроме того, в новой редакции ТNМ-классификации 1997 г. к ТЗа стадии рака почки относят, в частности, новообразования, проникающие в паранефральную клетчатку, при этом размеры опухоли не учитываются [62]. Т.е., опухоль до 7 см в диаметре может относиться как к Т1, так и к ТЗа 28 стадии, при этом основным отличием является инвазия новообразования в фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку, что имеет решающее значение в определении тактики хирургического лечения – если при Т1 стадии может быть осуществлена резекция почки по элективным показаниям, то при ТЗа стадии в аналогичной ситуации более предпочтительна радикальная нефрэктомия [62, 78, 152]. Таким образом, в использовании TNM-классификации от 1997 года, кроме стадии заболевания, необходимо учитывать и другие характеристики для определения правильной тактики лечения. Опухоль почки может быть двух видов: доброкачественная и злокачественная. Доброкачественные опухоли почек подразделяют на: 1) эпителиальные опухоли – аденома, реже – онкоцитома; 2) неэпителиальные или мезенхимальные опухоли – ангиомиолипома (гамартрома), лейомиома, фиброма, гемангиома и др., но чаще смешанные опухоли, включающие элементы вышеназванных «чистых» юкстагломерулярно-клеточная эпителиальных опухолей почки форм; опухоль. наиболее и 3) Из часто другие типы – доброкачественных выявляют аденому. Относительно редкой эпителиальной опухолью почек является онкоцитома. Следующей по распространенности доброкачественной опухолью является мезенхимальная опухоль – ангиомиолипома. Ее частота составляет 0,3–5% всех опухолей почек, встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и диагностируется, в основном, в возрасте 35–65 лет. Опухоль состоит из тканей и в норме встречающихся в почке, но представленных в иных пропорциях как тканевой структурой, так и степенью зрелости, и поэтому иногда называется гамартромой. По данным разных авторов, доброкачественные опухоли почки составляют у взрослых от 5 до 9 % всех опухолей органа [153]. Наиболее распространѐнным видом опухоли на сегодня считается киста. Простая киста – это доброкачественная опухоль почки, неспособная на 29 перерождение в злокачественное новообразование. Сложная киста – чаще злокачественная опухоль почки, хотя может иметь и доброкачественную природу. Твердая опухоль почки, или паренхиматозная, не содержит жидкости в полости. Паренхиматозные опухоли крайне редко имеют доброкачественную природу. Для кистозных новообразований почки в практической деятельности используется классификация, предложенная M.A. Bosniak (1986 г.) [96]. В 1986 г. M.A. Bosniak создал «рабочую» классификацию кистовидных образований почек, которая позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные категории: I класс: простая доброкачественная киста, имеющая правильную округлую или овальную форму, не утолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды. II класс: киста не более 3 см в диаметре с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичные кальцинаты в стенках или перегородках; или киста с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кисты не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения. III класс: киста с толстыми неоднородными стенками; неравномерная кальцификация стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки; мультилокулярные кисты. IV класс: гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются либо результатами некроза, геморрагий и кистообразования в солидной опухоли, либо результатом развития опухоли в стенке кисты. 30 При кистозной опухоли III и IV класса необходимо исключить РП. По данным Jr.J.S. Wolf (1998 г.) [41], около 40% кист, отнесенных к III классу, представлены злокачественным новообразованием. По публикации Levy и соавт. (1999 г.) [цит. по 95] наиболее часто кистозное новообразование почки представлено мультилокулярным кистозным (33%) и псевдокистозным некротическим (31%) РП, которые обычно относят к категории IV по Bosniak. Существенно реже кистозное новообразование представлено монофокальным кистозным РП (6%) и раком в стенке кисты (6%). Авторы также подчеркивают [41, 154], что категория IV включает облигатно злокачественные новообразования, а категория III может объединять как злокачественные, так и доброкачественные новообразования. Вместе с тем, следует отметить, что несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного ПКР остается сложной проблемой, а отсутствие его надежной диагностики приводит к развитию запущенных форм заболевания и сомнительному прогнозу [154]. Кистовидные образования, подозрительные на злокачественные, классифицируются радиологами как сложные, если встречается один или более критериев [78, 79, 155]: 1. – образование низкой плотности с перегородками; 2. – кальциноз, узелок или нечеткость стенки; 3. – образование с высокой плотностью при нативном исследовании, которое явно не накапливает контрастное вещество после внутривенного усиления; 4. – образование с низкой или высокой плотностью, которое нечетко накапливает контрастное вещество; 5. – солидное образование почки. Среди злокачественных опухолей почек выделяют 3 формы: 1. – саркома почки (опухоль Вильмса), поражающая исключительно ранний детский возраст (в 90% случаев до 5 лет) и составляет почти половину всех злокачественных опухолей у детей; 2. – гипернефрома, или ПКР (исходит из паренхимы почки) – составляет до 85% всех опухолей почек, и 3. – РП или 31 рак лоханки (аденокарцинома, исходит из эпителия почечных лоханок) – составляет 7% всех опухолей почек. Очень злокачественная опухоль, которая требует удаления не только почки на стороне поражения, но и мочеточника [21, 156]. Соответственно принятой морфологической классификации [34, 55, 157] выделяют светлоклеточный, зернистоклеточный, саркомоподобный и железистый варианты ПКР. Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома составляет от 60 до 85% опухолей почек у взрослых, хромофильноклеточная (папиллярный рак) – 7–14%, хромофобноклеточная – 4–10%, онкоцитома – 2–5% и рак собирательных протоков – 1–2% [25, 29, 47, 55, 62, 157]. ПКР оценивается как кистозный, кистозно-солидный или солидный. Совокупный анализ множества маленьких солидных почечных опухолей (размерами 1–3 см в диаметре) указывает, что из них приблизительно 85–90% ПКР (или почечных аденом) и приблизительно 10–15% онкоцитом [158]. Эти данные были подтверждены многочисленными исследованиями [47, 62, 55, 100]. Кроме того, было установлено, что у большинства больных (в 83,3%) маленькая опухоль почки характеризуется преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток, а у 86,9% пациентов она не прорастает в фиброзную капсулу, что указывает на рТ1а стадию ПКР [50, 56, 62, 73, 78, 100, 114-116]. Малые по размерам образования, как доброкачественные, так и злокачественные, чаще всего однородные, не имеют перегородок или кальциноза, нередко гиперденсные по плотности, в сравнении с нормальной паренхимой почки [159]. При этом, большинство солидных образований – это ПКР [27]. Дифференциальный диагноз малого объемного патологического образования почки включает: доброкачественную кисту (простую или сложную), ангиомиолипому (гамартому), лимфому, доброкачественную мезенхимальную опухоль, псевдоопухоль, добавочную селезенку, метастаз, малый ПКР, аденому, онкоцитому, абсцесс и гематому 32 [160-162]. При этом доброкачественного следует отметить, новообразования что почки постановка крайне диагноза затруднительна, поскольку ни один из методов обследования не дает 100% уверенности в отсутствии злокачественных изменений. В связи с этим необходимы дальнейшие разработки для определения оптимального комплекса диагностических мероприятий, способствующих полнейшей визуальной оценке случайно выявленного малого почечного новообразования и оценки его в динамике. 1.4. Методы лучевой диагностики в выявлении и дифференциальной диагностике инцидентальных образований почек В связи с увеличением случайного выявления малых асимптомных опухолей почек, всѐ большие требования предъявляются к их лучевой идентификации, учитывая то, что постановка правильного диагноза при наличии новообразований почки небольшого размера с оценкой его динамики является чрезвычайно сложной проблемой. Возникает необходимость в наиболее рациональном использовании всего арсенала различных современных методов визуализации, с учетом их неинвазивности, информативности и экономической целесообразности [14, 81, 95, 163]. Сравнительная оценка этих методов в диагностике объемных образований почек с учетом их чувствительности, специфичности и точности дается многими авторами [14, 94, 116, 130 и др.]. В настоящее время используется несколько методов лучевой диагностики новообразований почки, к которым относятся, в первую очередь, ультразвуковые, рентгенологические и томографические. Создание и внедрение новых методов визуализации, среди которых томографические – КТ и МРТ – имеют наиболее важное значение, расширили их диагностические возможности. В связи с этим применявшиеся ранее рентгенологические методы, к которым относятся обзорная рентгенография мочевыводящих путей и экскреторная урография, отошли на второй план и 33 являются уже рутинными видами исследования, и используются не всегда, а только по определенным показаниям. Недостатком классических рентгенологических методик является их малая информативность в определении опухоли на передних и задних поверхностях почки [164] и низкая чувствительность в выявлении опухолей до 4 см. С помощью выделительной урографии диагностируется только 10% опухолей с диаметром менее 1 см, 21 % – от 1 до 2 см, 5 % – размером от 2 до 3 см и 85% – более 3 см. У 16% пациентов с РП урография не выявляет признаки почечной карциномы, имеющей преимущественно экстраренальный рост или локализующейся на задней поверхности паренхимы почки [14]. В связи с тем, что рентгенологические признаки одинаково характерны для всех объемных образований почек, поэтому дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями, а также кистами почек, после выделительной урографии и обзорного рентгенологического исследования провести невозможно [58, 165, 166]. Они неэффективны и при определении стадии опухолевого процесса. Отсутствует возможность оценки вовлечения в онкологический процесс околопочечного пространства, что имеет колоссальное клиническое значение [167]. Таким образом, использование этих методов эффективно лишь для выявления новообразований больших размеров, оценки функционального состояния почек и в предоперационной диагностике. УЗИ является высокоинформативным методом в диагностике опухолей почки. Его точность при обследовании объемных образований паренхимы почки в настоящее время, по данным одних авторов, составляет 96–97,3% [168], а других – 92–100% [42, 56, 169-171]. Достоинствами являются: высокая информативность, неинвазивность, скрининговость, отсутствие противопоказаний, многократного хорошая переносимость, полипозиционного и возможность динамического проведения исследования и доступность [42, 56, 77, 170, 172-175]. Именно УЗИ, как уже отмечалось, явилось методом первичного выявления опухолей почки и продолжает 34 оставаться методом выбора для скрининг-диагностики. Считается, что злокачественные опухоли почек в большинстве случаев гиперваскулярные. Обедненные кровеносными сосудами почечно-клеточные карциномы имеют более благоприятный прогноз, чем обычные гиперваскулярные формы РП [176]. Выявление этим методом опухолей размерами более 3 см не представляет сложности. Однако информативность УЗИ в диагностике новообразований почки размером до 3 см составляет лишь 79% [130, 177180], а точное определение стадии опухолевого процесса – лишь 50-70% [181]. Эффективность УЗИ в обнаружении опухолей почки менее 1,5 см крайне низка, а новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80% случаев [130]. При этом дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев [130, 177, 182, 183]. Чрезвычайно сложна также дифференциальная диагностика небольших (< 2 см) злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, осложненными и мультилокулярными кистами, узлами псевдорегенераций, объемными образованиями воспалительного генеза, а также ангиомиолипомами, обусловленная сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [80, 169, 175, 184]. Проблему для визуализации представляют также опухоли с интрапаренхиматозным расположением без деформации контура почки, в ряде случаев – кистозные жидкостные образования с неоднородным содержимым и мягкоткаными компонентами [169, 170, 172, 174, 175]. Вместе с тем, УЗИ позволяет провести дифференцировку между простой и сложной кистой, «сомнительным» кистозным образованием, 47% из которых являются злокачественными [101], и солидной опухолью [80, 88], четко визуализировать псевдокапсулу почечной карциномы [185], а также выявить метастатическое поражение печени [186] и лимфатических узлов. Хотя в некоторых литературных источниках отмечается низкая информативность УЗИ в выявлении увеличенных лимфатических узлов – 50–60% [187]. Под 35 контролем УЗИ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), а также интраоперационная оценка локализации и размеров новообразований [186, 188, 189]. Внедрение цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, трехмерной реконструкции сосудов в реальном времени [190] и контрастной эхографии с левовистом и внутриартериальным введением углекислого газа повысили диагностические возможности метода в определении типа васкуляризации объемного образования почки [169, 191193], сопоставимые с результатами рентгеновской ангиографии [167]. В ряде работ освещены преимущества тканевой и второй гармоники в диагностике опухолей почек и псевдокапсулы [39, 194], эффективность фармакоультразвукового и фармако-эхо-допплерографического исследования с различными фармакологическими нагрузками в целях не только улучшения диагностики заболевания, но и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей и функциональных резервов почечной паренхимы, в частности, внутривенное введение фуросемида или вазапростана перед оперативным вмешательством [50, 100, 116, 154, 195]. Разные авторы по-разному относятся к использованию УЗИ в онкоурологии и отмечают недостаточную эффективность УЗИ по сравнению с другими современными лучевыми методами, особенно в выявлении почечных образований малых размеров, учитывая также, что этот метод не уточняет их морфологическую специфичность [116]. Однако продолжающееся техническое совершенствование аппаратуры и методик ультразвукового обследования почек позволяет получить дополнительную диагностики, что информацию расширяет и значительно возможности этого повысить метода точность и делает необходимым применение его в комплексной диагностике новообразований почек [93, 100, 196]. Несмотря на высокую диагностическую ценность и информативность данного метода, при лучевой верификации новообразований почки в обязательном порядке необходимо дополнительно 36 проводить КТ [197], которая на сегодняшний день является основным методом и «золотым стандартом» диагностики данной патологии [55]. КТ имеет много преимуществ по сравнению с другими методами медицинской визуализации [47, 55, 100, 130, 153]. С появлением КТ стало возможным получение изображений обеих почек в течение любой стадии контрастирования. В связи с активной разработкой и внедрением новой компьютерно-томографической аппаратуры буквально в последнее десятилетие появились новые 16-ти и 64-спиральные компьютерные томографы, и даже мультиспиральные компьютерные томографы с 2-мя рентгеновскими трубками, обладающие высокими диагностическими возможностями. Мультидетекторная объемной (МДКТ) реконструкцией компьютерная является томография высокоинформативной с 3D- методикой диагностики объемных образований почечной паренхимы [84, 174, 198], позволяющей определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [174]. МДКТ обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефросберигающих резекциях, улучшает выявление и характеристику малых опухолей почек [199]. Сложность при выполнении органосохраняющей операции при удалении малой, интраренально расположенной опухоли заключается в том, что не только трудно установить природу этого образования, но даже выявить его. Вследствие чего опухоль, довольно четко определяющаяся при УЗИ и нативной КТ, при ангиографическом исследовании выглядит неубедительно, а во время нефротомии на разрезе ткани может отсутствовать, что не создает уверенности в том, что нефротомический разрез выполнен в необходимой плоскости [50, 62]. В такой ситуации только КТ с внутривенным усилением и с трехмерной реконструкцией новообразования и окружающих структур (почечная вена, артерия и лоханка) может помочь точно установить 37 локализацию новообразования и точное место выполнения нефротомии. В работах большинства авторов эффективность метода оценивается в 94–100% [84, 198, 200], однако чувствительность нативной КТ (без контрастирования) значительно ниже – 78% по данным одних авторов [55], а по данным других – 85,2% и специфичность – 94,8% [201]. Поэтому КТ, выполненная с контрастным усилением, информативнее нативного исследования, особенно в верификации опухолей до 4 см с частичной деформацией контуров почки или расположенных внутрипаренхиматозно. С помощью контрастной СКТ удается определить принадлежность опухоли почки к паренхиме или чашечно-лоханочной системе, измерить ее точные размеры и изучить топографическое отношение к почечным сосудам, а также к околопочечным тканям и прилежащим органам [185], выполнить трехмерные реконструкции сосудов почки и чашечно-лоханочной системы, произвести виртуальную пиелоскопию [50]. В связи с этим КТ с контрастированием рекомендуется проводить при обследовании всех больных с объемными образованиями почек [11, 34, 41, 202-204]. КТ выявляет новообразования почек в 90–97 % случаев. С широким распространением КТ увеличилась частота выявления опухолей почек размером менее 1,5 см [37, 202, 205]. P.L. Choyke [202] утверждает, что возможности КТ в диагностике образований почек ограничиваются размерами в 0,5 – 1,0 см. В то же время Р.Ф. Акберов с соавт. [116] отмечает, что новообразования почек до 2 см обнаруживаются при комплексном лучевом исследовании (УЗИ, КТ, МРТ) лишь в 4,7% наблюдений вследствие их разрешающей способности. Все более частое обнаружение малых по размеру опухолей приводит к проблемам в их дифференцировке. КТ при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить мочевыводящих особенности путей, а также анатомии сосудистой гистологический тип системы ПКР и на дооперационном этапе с использованием динамического контрастного 38 усиления. Опухоли, плотность которых повышается сразу после введении йодсодержащего контрастного препарата в артериальную фазу и резко падает в паренхиматозную, гистологическому считаются строению гиперваскулярными, наиболее часто и по-своему соответствуют светлоклеточному РП. При «несветлоклеточных» вариантах карциномы почки наблюдается постепенное накопление контрастного препарата. КТпоказатели плотности таких опухолей в паренхиматозную фазу становятся выше показателей в артериальную фазу [31]. Таким образом, усиление при КТ вызвано микроциркуляторным руслом, которое может варьировать от высокоплотного образования – в случае ПКР, к минимальному – в случае папиллярного ПР. Усиление зависит от дозы и вида назначенного йодсодержащего контрастного материала [96, 149, 203, 206]. Пиковое повышение может быть ранним (в течение артериальной фазы, 20–30 секунд) или отсроченным (в течение нефрографической фазы, 80–100 секунд), в зависимости от гистологического типа опухоли [174, 202, 203]. При этом ПР на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 ед.H) [207]. При контрастном усилении РП в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. КТ обладает высокой способностью оценивать структуру опухоли. Так, наличие кальцинатов в капсуле и солидного мягкотканного компонента в составе кистозного образования говорит в пользу злокачественного процесса [186], присутствие островков жира в составе опухоли является патогномоничным признаком ангиомиолипомы [208, 209]. Однако в 12% наблюдений опухолевый узел при почечно-клеточной карциноме может маскироваться под ангиомиолипому, особенно при малых размерах образования [210]. Иногда жировой компонент входит в состав почечно-клеточной карциномы, и тогда отличить ее от ангиомиолипомы крайне затруднительно. Остается 39 сложной проблемой дифференциальная диагностика кистозного ПКР, учитывая то, что на его долю приходится 10–15% всех опухолей данного типа [80, 87, 96, 154], а 31% мультилокулярных кист являются карциномами [84]. Считается, что степень усиления образования при контрастной КТ отражает его установлении васкулярность и является злокачественности. критическим Уменьшение фактором усиления в предполагает васкулярность и подозрительно на неоплазму, тогда как неизменно высокая аттенюация указывает на высокоплотную аваскулярную кисту [91, 205]. Изменение меньше, чем 10 HU от пред- до постконтрастного изображения обычно считают типичным для доброкачественной кисты [91]. В случае обнаружения инцидентального гомогенно-солидного почечного образования (>30 HU) у больных, которым не проводилось предварительного отсроченное неусиленного сканирование сканирования, через 15 минут, необходимо что может проводить обеспечить достаточную информацию, чтобы отличить доброкачественную кисту высокой плотности и солидное новообразование [91]. В то же время изменение в пределах солидной части кистозного почечного поражения больше чем 15 HU почти всегда указывает на патологический процесс, хотя не всегда злокачественный – это могут быть кистозная ангиомиолипома, онкоцитома и инфекция [198, 203]. Преимуществом КТ метода является существенное увеличение скорости сканирования с возможностью на одной задержке дыхания исследовать необходимую анатомическую область и провести ретроспективную реконструкцию срезов с варьирующим интервалом после окончания исследования [211-213]. Проведение динамических многофазовых исследований улучшает качество многоплоскостных реконструкций. Использование автоматического инъектора для внутривенного введения контрастного вещества способствует стандартизации исследования и созданию высокого градиента плотности между неизмененной паренхимой и патологическим очагом [209, 214-217]. 40 Для получения наибольшей информации при верификации и дифференциальной диагностике малых почечных новообразований МДКТ с контрастным усилением необходимо проводить при четком определении динамики и степени контрастирования новообразования в различные фазы исследования. В динамической КТ почек выделяют нативную фазу (НатФ) исследования и четыре основных фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [28, 218-223], которые позволяют оценить анатомофункциональное состояние почек за одно исследование. Высокая скорость работы МДКТ позволяет проводить сканирование во все эти фазы. КТ с задержкой дыхания гарантирует точные измерения, в связи с чем минимальный рост патологического образования может быть зарегистрирован с достоверной точностью. Установлено, что наибольшую диагностическую ценность в выявлении опухолей имеет та фаза КТ исследования, в которую имеет место максимальный градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью, что предоставляет наилучшие условия для визуализации новообразования [215, 224]. Почки могут визуализироваться, когда имеется наилучшая кортико-медуллярная дифференцировка (кортико-медуллярная стадия), и когда рентгенограммы контрастированной почки гомогенны раньше, чем контрастируется собирательная система (нефрографическая стадия), или только в выделительной стадии. Однако проведение многофазового КТ исследования достигается посредством неоднократного сканирования, что ведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента [225, 226, 213, 221]. В связи с этим, многими исследователями проводится поиск наиболее информативных фаз СКТ при выявлении и дифференциальной диагностике ПКР. Было установлено, что информативность различных фаз исследования в диагностике РП во многом определяется особенностями и различиями контрастирования опухолей и паренхимы почек в каждой из этих фаз [94, 201, 218, 221, 224, 227, 228]. 41 Исследования установили, что это НатФ и НФ, либо НатФ и ЭФ, но может быть и КМФ, однако наилучшие условия для выявления опухолей почек создавались в НФ [47, 100, 229]. При обнаружении новообразований в почке неясного генеза целесообразно проведение отсроченного сканирования почек в НФ или ЭФ. Для выявления тромбоза НПВ и ПВ наиболее информативно проведение сканирования в КМФ, что важно для определения стадии опухолевого процесса [212, 218, 219, 220, 230-234]. Для определения соотношения опухоли и ЧЛС разработана методика КТ-сканирования в ЭФ исследования [12, 215, 219, 220, 230, 231, 235-237]. Кроме того, другими авторами было установлено, что у 23 из 24 (96%) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83%) – в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ [37, 238]. Эти данные были подтверждены и другими исследователями [47, 100, 201, 228, 229]. Тем не менее, некоторыми из них было высказано мнение, что только обследование больных во все фазы МДКТ может дать полное представление о характере опухолевого процесса [47]. Исследований, посвященных информативности различных фаз МДКТ в динамике наблюдения за малыми опухолями почки и при их дифференциальной диагностике, не проводилось. Кроме того, оптимальная методика проведения и интерпретации КТ почек при инцидентальных новообразованиях почки и их дифференциальной диагностике все еще не определена. Диагностическая ценность различных этапов компьютерно-томографического исследования в выявлении их признаков неравнозначна [130]. Между тем, такой подход может иметь особое значение при динамическом наблюдении за выявленным новообразованием и в определении прогноза течения заболевания, что побуждает к поиску наиболее информативных фаз МДКТ исследования при таких опухолях. При выполнении МДКТ сканирования используют рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, которые могут вызывать 42 аллергические и нефротоксические реакции, вследствие чего их не следует вводить пациентам с почечной недостаточностью. В таких случаях КТ исследование должно заменяться МРТ [76, 85, 202, 239-244]. Кроме того, при использовании МРТ исключается лучевая нагрузка, а она при выполнении МДКТ составляет 3−6 мЗв. МРТ, как и МДКТ, является высокоинформативным методом визуализации опухолей почки и помогает в установлении экстраренального распространения и инвазии РП в сосуды и на соседние органы, т.е. в оценке местной и регионарной распространенности опухолевого процесса [130]. Это позволяет точнее определить стадию заболевания. В целом МРТ сравнима с МДКТ в выявлении новообразований почки: чувствительность метода составляет 93,5%, а при МДКТ – 93,8% [14, 40, 85, 90, 202, 239, 245, 246]. То есть, МРТ и КТ аналогичны по своим диагностическим возможностям и могут обеспечить последующий мониторинг пациентов в постоперационном периоде [239]. В то же время МДКТ имеет преимущества перед МРТ в скорости исследования, в определении функционального состояния почек и одномоментном обследовании нескольких анатомических областей. Кроме того, получение качественных МР-томограмм ограничено артефактами от дыхательных движений, сердечной деятельности и перистальтики кишечника. Некоторые авторы считают, что МРТ проигрывает КТ в оценке поражения лимфатических узлов [247]. Кроме того, на МРТ не визуализируются кальцинаты. В то же время МДКТ является «золотым стандартом» в диагностике метастатического поражения надпочечников при РП, хотя она и не может на 100 % исключить микрометастазы [248]. Есть исследования, свидетельствующие, что МРТ не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли [181, 249] и при диагностике малого, особенно внутрипочечного, новообразования [50], однако такое мнение разделяют не все [239, 250]. Применение МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за сходной интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и РП как в Т1, так и в Т2 режиме. Вместе с 43 тем, и МРТ, и МДКТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника, в связи с чем достаточно трудно диагностировать опухоли в стадии Т3а до операции [251]. МРТ применяется как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования [50]. В настоящее время МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы при внутрикавальной опухолевой инвазии, в то время как нижняя венография используется все реже [130]. Несмотря на высокую информативность, МРТ является одним из наиболее дорогостоящих диагностических методов в мире, что, по мнению многих авторов, является дополнительным ограничителем его широкого применения для первичной диагностики опухолей почки [186, 247, 252, 253]. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических имплантатов и протезов, хирургических металлических скобок. Таким образом, МРТ может быть использована только при неэффективности или противопоказанности к выполнению рентгеноконтрастных исследований. МРТ-диагностика может быть проведена при необходимости дифференциации различных тканевых структур, их взаимоотношений и для выявления вторичных патологических изменений объемного образования (некроз опухолевой ткани, кровоизлияние в полость кисты и др.) [239, 254, 255]. С целью морфологической верификации при наблюдении за динамикой малых новообразований почки, некоторые авторы предлагают проводить ее биопсию. Однако достаточно информативные прицельные биопсии при больших опухолях почки, при малых ее размерах демонстрируют относительно невысокую достоверность, которая составляет 70–80% [7, 24, 25, 256-258], а при повторных прицельных биопсиях – 83,3% [257], что зависит не только от размеров самого новообразования, но и от опыта врача, выполняющего биопсию. При этом, имеется элемент субъективизма и 44 вероятность получения ложноотрицательного результата, что вызывает сомнение в достоверности полученных данных. Кроме того, проведение биопсии почечного новообразования может сопровождаться осложнениями в виде кровотечений, мочевых свищей, обострения хронического пиелонефрита [50]. Биопсия опасна также возможным риском «обсеменения» опухолевыми клетками по ходу биопсийного канала. Тем не менее, ряд исследователей для уточнения характера опухолевого процесса и объема операции (радикальная нефрэктомия или органосохраняющая операция) в ходе предоперационной подготовки и при соответствующей, допускающей биопсию, локализации предполагаемой опухоли, предлагают проведение ТАБ под ультразвуковым наведением [11, 50, 62, 88, 100, 116, 153, 259]. Из методов верификации характера процесса и степени злокачественности выявленных малых новообразований почки предлагается также определение уровня различных достоверных диагностических маркеров опухолевого роста в биологических средах и тканях организма, которые позволяют определить уже имеющиеся злокачественные изменения или же тенденцию к злокачественному течению заболевания [19, 23, 25, 260]. Таким образом, на сегодняшний день МДКТ с контрастным усилением является наиболее информативным методом и, как уже указывалось, «золотым стандартом» для первичного выявления малых почечных новообразований и их дальнейшего диагностического сопровождения. 1.5. Диагностическое сопровождение при инцидентальных новообразованиях почек Инцидентальные новообразования почек – это случайно выявленные малые бессимптомные новообразования, природа которых не установлена. Трудности диагностики малых новообразований почечной паренхимы заключаются, прежде всего, в их бессимптомном клиническом течении и медленном росте, что затрудняет их выявление и идентификацию. 45 Непредсказуемость течения и высокий процент злокачественных форм этих новообразований (от 66 до 85–90% по данным литературы) [50, 56, 78, 116, 229], часть из которых являются мультифокальными (до 4,5%) [116], обосновывают необходимость как можно более тщательной оценки, как этих новообразований, так и их динамики. Из лечебной тактики в отношении малых новообразований почечной паренхимы возможно активное наблюдение и хирургическое лечение [19, 23, 25]. Каждый из этих методов требует строгих показаний и противопоказаний. Хирургическое лечение делится на оперативное лечение (радикальная нефрэктомия) и малоинвазивные лечебные методики при абсолютных, относительных или элективных показаниях к органосохраняющей операции. К последним относятся щадящая органосохраняющая нефротомия, энуклеация или энуклеорезекция, и лапароскопическая операция [21, 189, 261, 262]. В отношении активного наблюдения при малых новообразованиях почки исследованиями многих авторов установлено, что его не следует проводить у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и у пациентов с удовлетворительным состоянием здоровья. Такая тактика оправдана лишь у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений [19, 23, 25 и др.]. Эти же авторы, а также многие другие [21, 50, 261], считают, что, учитывая высокий процент злокачественности среди случайно выявленных малых почечных новообразований, активное наблюдение не может считаться адекватной и безопасной тактикой в отношении большинства таких больных, а любое выявленное малое новообразование следует оценивать, как потенциально злокачественное, пока не доказано обратное. В настоящее время, несмотря на неоднозначность литературных данных в отношении оценки динамики изменений размера малого новообразования почки, высокие темпы его роста в течение короткого времени (удвоение в размерах на протяжении года) все же следует считать определяющими в определении 46 тактики хирургического лечения [25]. Кроме того, международный стандарт лечения гласит, что подавляющее большинство пациентов с новообразованиями почки должны получать лечение по стандартам злокачественных опухолей (иначе говоря, опухоль должна быть удалена), чем и руководствуются в определении тактики лечения большинство урологов [21]. И все же, тактика лечения, особенно при обнаружении очень малых образований почек (<1,5-3 см), разноречивая, спорная, и пока нет никаких твердых основ для принципиально однозначных рекомендаций. Анализ данных литературы свидетельствует, что не все выявленные малые новообразования почки необходимо оперировать. Показано, и возможно, наблюдение за динамикой их развития [26]. Результаты таких исследований пока что остаются неоднозначными и неубедительными. Актуальным становится вопрос определения тактики дальнейшего обследования пациентов с целью определения рациональных и своевременных методов лечения. Вместе с тем, до настоящего времени все еще не выделены четкие диагностические критерии злокачественности и прогрессирования таких объѐмных новообразований, недостаточно обоснованы основные принципы их дифференциальной диагностики. Имеющиеся в литературе рекомендации по дифференциальной диагностике неоднозначны, часто противоречивы даже при цито- и гистологическом исследованиях, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении. Разноречивы данные, касающиеся определения лучевой семиотики, протокола визуализирующего обследования и алгоритмов диагностики. В связи с постоянным совершенствованием метода МДКТ, его диагностические возможности в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей почек все еще окончательно не определены. Несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, остается актуальной необходимость в разработке лучевого скрининга с использованием современных методов лучевой диагностики. Перед врачом-радиологом необходимой становится 47 задача формирования комплексным рациональных использованием диагностических указанных методов программ диагностики, с т.е. медицинских стандартов, учитывающих эффективность каждого метода, его экономичность и безвредность. Оценка результатов такого исследования должна выполняться и радиологом, и урологом, поскольку двунаправленная информация чрезвычайно важна для определения правильной тактики ведения и лечения больных. Для наблюдения за динамикой развития малых новообразований почки необходимо выработать принципы допустимых сроков наблюдения и критерии показанности хирургического вмешательства. Важнейшей задачей в диагностике новообразований почки стоит выбор алгоритма диагностических методов, отличительными чертами которого должны быть неинвазивность или минимальная инвазивность и высокая информативность [14, 167]. Рациональное применение лучевых методов исследования в урологической практике позволит избежать дублирования методик исследования, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить сроки его обследования, а самое главное – повысить эффективность диагностических процедур [94, 153]. Решение данной проблемы является важной и актуальной задачей. В работах динамического многих исследователей обследования больных представлены с малыми алгоритмы почечными новообразованиями [25, 32, 56, 62, 77, 80, 85, 87, 93, 103, 112, 116, 130, 152, 154, 255, 263-270 и др.]. Они сводятся, в основном, к комплексному применению различных методик УЗИ, СКТ или МРТ, при необходимости – в сочетании с ТАБ [62, 78, 100]. Некоторые авторы оптимальным и достаточным считают использование УЗИ и МРТ [130, 266], другие предпочитают УЗИ в динамике с использованием современных УЗ-технологий [154, 195, 270]. Указывается кратность обследования для осуществления контроля за динамикой роста новообразования: каждые 3 месяца УЗ-контроль в течение первого года, 48 затем один раз в год, начиная со второго года наблюдения [25] или не реже 12 раз в год. Причем повторное «нацеленное» УЗИ лучше проводить квалифицированными специалистами на аппаратах более высокого класса с использованием ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) [268]. КТ или МРТ проводится лишь при обнаружении изменений на УЗИ. Многие авторы считают, что при опухолях менее 3 см показано наблюдение с выполнением контрольных исследований через 6–12 месяцев [14, 18, 21, 154]. Только при ультразвуковой быстром картины росте показано новообразования проведение КТ и с изменении последующим оперативным лечением. Такая, в принципе однозначная, постановка вопроса в настоящее время, очевидно, требует пересмотра. Совершенствование методов лучевой (и в первую очередь МДКТ) диагностики и повышение ее безопасности и доступности при сохраняющейся тенденции к увеличению инцидентальных новообразований почек, большая часть из которых является очень маленьких (до 1,0-1,5-2,0 см) размеров, чаще злокачественной природы, делает обоснованным и необходимым не только увеличение кратности обследования, но и изменения методического подхода, с более широким вовлечением метода МДКТ. Это тем более оправдано, поскольку исследованиями многих авторов в последнее время отмечается не только злокачественная природа очень маленьких инцидентальных новообразований почек, но и двустороннее поражение почек, и частое обнаружение микрометастазов даже при отсутствии динамики роста этих образований. Очевидно, что несмотря на тенденцию к выявлению меньших по размеру бессимптомных опухолей, они не обязательно оказываются малоагрессивными. Кроме того, биологическое поведение и изменение клеточной структуры маленьких почечных масс является непрогнозированным даже при отсутствии новообразований их роста. только Использование метода УЗИ в при такой диагностике ситуации этих является 49 недостаточным. Вопрос стоит, очевидно, об изменении общепринятого алгоритма сопровождения инцидентальных новообразований почек. Таким образом, несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, диагностика и сопровождение малых новообразований почки остаются актуальной проблемой. Расширение диагностических возможностей, создание и внедрение новых методов визуализации повлияли на результаты ранней диагностики и определение динамики развития малых новообразований почки, что имеет особое значение в определении тактики лечения и объема и/или целесообразности оперативного вмешательства. Для их своевременной диагностики необходим комплексный подход с использованием, в первую очередь, методов УЗИ и КТ. Вместе с тем, данные литературы свидетельствуют об отсутствии единой позиции в отношении диагностики и развития малых новообразований почки, что делает актуальной проблему поиска новых методов и алгоритмов диагностики. Также существуют различные методические подходы к КТ-исследованию при подозрении на объемные процессы почек. Все это определяет необходимость дальнейшего совершенствования КТ-диагностики как основного метода выявления новообразований почки и определения его стадии, а, следовательно, и выбора путей и методов лечения, особенно при малых новообразованиях почки. Однако в доступной литературе данные таких исследований в Украине представлены лишь единичными работами [23, 25], и то они касаются лишь хирургического лечения, а не радиологического и других аспектов проблемы. Учитывая чрезвычайную важность проблемы и нерешенность многих вопросов, на основании анализа имеющихся в литературе алгоритмов комплексной лучевой диагностики новообразований почек и полученных собственных результатов лучевого исследования инцидентальных опухолей почки, в диссертационной работе будет уточнена лучевая семиотика и разработан алгоритм диагностики таких новообразований. 50 Решение этого вопроса особенно важно еще в связи и с тем, что у пациентов примерно одинакового возраста, с похожим преморбидным фоном, с практически идентичным начальным опухолевым процессом, динамика развития заболевания через сопоставимо равные временные интервалы может быть непредсказуемо разная. И в настоящее время все еще не представляется возможным определить, какие именно факторы играют в этом решающую роль. 51 ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных пациентов В отделениях рентген-компьютерной томографии ГУ «Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины» и ГУ «Институт урологии НАМН Украины» в период с 2010 по 2013 гг. МДКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства была выполнена 2472 больным. Дизайн исследования представлен на рис. 2.1. Рандомизация групп Обследовано (n=2472) Рандомизировано (n=498) Размер образования Компьютерная томография < 2 см (n=93) 2,1-3,0 (n=47) 3,1-4,0 (n=76) Фаза исследования МДКТ исследования с Потенции злокачественности 3D КМФ НФ ЭФ ОФ Морфологическое исследование Доброкачественные Статистический анализ данных Сомнительные Злокачественные (n=77) (n=35) Дискриптивная статистика (n=104) Непараметрические методы Методы системного анализа даных Параметрические методы Обобщения и выводы Рис. 2.1. Дизайн исследования 52 С учетом поставленных задач, из всей группы обследованных сформирована основная группа пациентов, состоящая из 498 больных (табл. 2.1.). Таблица 2.1 Распределение наблюдений по патологическим формам заболеваний и гендерному признаку пациентов Нозологическая форма Образования, имитирующие опухоли Простые и минимально сложные кисты почек Липомы и ангиомиолипомы Солидные опухоли почек Сложные кисты Опухоли лоханки Всего Муж. 23 118 13 70 11 11 246 Количество больных Жен. абс. (n) 28 51 113 231 56 69 41 111 10 21 4 15 252 498 % 10,2 46,4 13,9 22,3 4,2 3,0 100 Подавляющее большинство наблюдений в этой группе пациентов (351 больной, 70,5%), воспалительными представлено изменениями, доброкачественными псевдоопухолями и опухолями, простыми или минимально сложными кистами почек. Наиболее частыми инцидентальными образованиями почек были простые и минимально сложные кисты (231 больной, 46,4%), которые в ряде случаев сочетались с другой почечной патологией. Образования, имитирующие опухоли – воспалительные заболевания, варианты развития – гипертрофия колонки Бертини, горбатая почка и дольчатая почка (51 больной, 10,2%) – также не вызывали затруднений в диагностике при УЗИ и МДКТ, однако в некоторых случаях были получены сомнительные результаты, требующие детального обследования больных, в связи с чем они были включены в основную группу. Помимо кист и аномалий структуры, в основную группу включены наблюдения малых (до 4 см в наибольшем диаметре) объемных образований почек, которые не визуализировались или не были дифференцированы на предшествующих диагностических этапах. Группа больных с инцидентальными 53 неопухолевыми новообразованиями и простыми и минимально сложными кистами, среди которых были и больные с сомнительными кистами, составила 282 пациента (56,6%), с липомами и ангиолипомами – 69 (13,9%). Солидные опухоли почек и лоханки и сложные кисты, требующие тщательного наблюдения, выявлены у 147 пациентов (29,5%). Приведенная в таблице 2.2 возрастная структура обследованных свидетельствует о преимущественном выявлении новообразований почек в возрасте от 51 до 70 лет (57,0%). Доброкачественные новообразования диагностированы у более молодых пациентов (от 30 до 60 лет), новообразования опухолевой природы – у более старших пациентов, в возрасте 51–60 лет и старше. Липомы и ангиолипомы в 4 раза чаще выявлялись у женщин (табл. 2.1), а солидные опухоли почек, лоханок и сомнительные кисты – у мужчин, что согласуется с литературными данными [34]. Таблица 2.2 Возрастная структура обследованных больных Выявленная патология почек Доброкачествен ные образования и псевдоопухоли Простые кисты Опухоли и сложные кисты Всего Возрастные группы 41-50 51-60 61-70 71-80 Всего 20-30 31-40 16 (3,2%) 20 (4,0%) 26 (5,2%) 29 (5,8%) 25 (5,0%) 4 (0,8%) 120 (24,1%) 16 (3,2%) 2 (0,4%) 34 (6,8%) 12 (2,4%) 7 (1,4%) 39 (7,8%) 28 (5,6%) 19 (3,9%) 73 (14,7%) 88 (17,7%) 50 (10,1%) 167 (33,6%) 46 (9,2%) 46 (9,2%) 117 (23,4%) 41 (8,3%) 23 (4,6%) 187 (13,7%) 231 (46,4%) 147 (29,5%) 498 (100%) Выявленные опухоли почек оценивались как доброкачественные и злокачественные, среди которых дифференцировались ангиомиолипомы, онкоцитомы, сомнительные кисты и кистозные формы рака почки, ПКР, опухоль лоханки. Из доброкачественных образований были диагностированы псевдоопухоли, или варианты развития почек (гипертрофия колонки 54 Бертини, «горбатая» почка), гематомы, аневризмы, а также простые и минимально сложные кисты. Из воспалительных изменений выявлялись пиелонефриты и ксантогранулематозный пиелонефрит, абсцесс, туберкулез, эхинококк. Количественная структура этой группы пациентов представлена в табл. 2.3. Таблица 2.3 Количество инцидентальных образований, симулирующих опухоль почки Выявленная патология почек Варианты развития Гематомы АВМ Пиелонефрит Ксантогранулематозный пиелонефрит Абсцесс Туберкулез Эхинококк Простые и минимально сложные кисты Всего Количество больных 25 (5,0%) 3 (0,6%) 7(1,4%) 8(1,6%) 1(0,2%) 4(0,8%) 2(0,4%) 1(0,2%) 231(46,4%) 282(56,6%) Количественная структура остальных больных, с сомнительной и опухолевой природой заболевания, выявилась следующей (табл. 2.4). Таблица 2.4 Количественная структура новообразований почек сомнительной и опухолевой природы Выявленная патология почек Ангиомиолипома Липома Онкоцитома ПКР Метастазы Явно злокачественные кисты (Bosniak 4) Рак почечной лоханки Сомнительные образования, находящиеся в контроле Сомнительные кисты (Bosniak 2F и 3) Всего Количество больных 31(14,4%) 38(17,6%) 8(3,7%) 77(35,7%) 7(3,2%) 5(2,3%) 15(6,9%) 19(8,8%) 16(7,4%) 216(100%) 55 Учитывая особую важность для диагностики и диагностического сопровождения малых инцидентальных новообразований почек опухолевой природы, эта группа пациентов анализировалась и в зависимости от их размеров (табл. 2.5). Таблица 2.5 Распределение новообразований почек опухолевой природы с учетом их размеров Новообразования почек Размеры опухоли (см) 2,1-3,0 3,1-4,0 <2 Всего 93(43,1%) 47(21,8%) 76(35,2%) Всего 216(100%) Как видно из таблицы 2.5, в обследованной группе пациентов малые новообразования различной величины выявлялись примерно с одинаковой частотой, но чаще размерами <2 см и 3,1–4,0 см. Более детальная информация, в зависимости от морфологической структуры новообразования, представлена в соответствующих главах. 112 больным, из 147 с опухолями почек и лоханки и сложными кистами, с января 2010 г. по декабрь 2012 г. в Институте урологии НАМН Украины было выполнено хирургическое морфологическую и лечение. гистологическую Это позволило верификации. провести их Распределение прооперированных пациентов по возрастным группам представлено в табл. 2.6. Таблица 2.6 Распределение прооперированных пациентов по возрастным группам Пол мужчины 18-30 1 (0,9%) женщины - Всего 1 (0,9%) 31-40 3 (2,7%) 1 (0,9%) 4 (3,6%) Возрастные группы 41-50 51-60 61-70 8 19 23 (7,1%) (17,0%) (20,5%) 4 19 12 (3,6%) (17,0%) (10,7%) 12 38 35 (10,7%) (34,0%) (31,2%) 71 -80 16 (14,3%) 6 (5,3%) 22 (19,6%) > 80 - Всего 70 (62,5%) 42 (37,5%) 112 (100%) 56 В группе прооперированных больных мужчин было 70 (62,5%), женщин – 42 (37,5%). Возраст их составил от 18 до 74 лет, с наибольшим количеством пациентов в диапазоне 51–70 лет (73 пациента, 65,2%). При этом у мужчин опухоли чаще выявлялись в более поздний возрастной период (61–70 лет), тогда как у женщин – в более раннем возрасте (51–60 лет). В табл. 2.7 представлена локализация опухолей. Таблица 2.7 Локализация опухолей в правой и левой почках Количество больных абс.(n) % 58 51,8 54 48,2 112 100 Локализация опухоли Правая почка Левая почка Всего Как видно из таблицы 2.7, латерализация опухолей в этой группе пациентов была примерно одинаковой, с некоторым преобладанием локализации опухолей в правой почке (51,8%), что согласуется и с литературными данными [22, 37, 271]. Локализация опухолей определялась и в зависимости от их расположения в различных сегментах почки, исключая образования лоханки, что составило 97 больных. Эти данные приведены в табл. 2.8. Таблица 2.8 Локализация опухолей в сегментах почки Количество больных абс.(n) % Сегмент почки Верхний 21 21,6 Средний 54 55,7 Нижний 22 22,7 Всего 97 100 Из 97 прооперированных больных наиболее часто, более чем у половины из них, опухоли выявлялись в среднем сегменте почки (55,7%), тогда как в верхнем и нижнем сегментах их было практически равное 57 количество: 21 и 22 пациента (всего 44,3%). Такая локализация опухоли позволила детально их верифицировать при КТ-обследовании, а также провести, по показаниям, радикальную нефрэктомию (при центральной локализации) или органосохраняющую операцию (при периферической локализации). Среди оперированных пациентов у 15 был диагностирован рак почечной лоханки. Распределение этих больных по полу и возрасту, а также латерализация опухолей представлены в таблицах 2.9. и 2.10. Таблица 2.9 Распределение пациентов по возрастным группам Больные Мужчины Женщины Всего 32-50 лет 2 1 3 51-60 2 1 3 60-70 5 1 6 70 и выше 2 1 3 Всего 11 4 15 Таблица 2.10 Локализация опухолей в правой и левой почках Больные Мужчины Женщины Всего Правая почка 2 3 5 Левая почка 9 1 10 Всего 11 4 15 Вышеприведенные данные свидетельствуют, что рак почечной лоханки в обследованной группе пациентов почти в 3 раза чаще встречался у мужчин, и в 2 раза чаще локализовался в левой почке. Возраст пациентов составил от 32 и до 78 лет. По результатам морфологического исследования это был переходно-клеточный почечно-клеточный рак (ПКПР). Сомнительные и сложные кисты были выявлены у 21 пациента. Они, согласно классификации Bosniak, рассматривались, как Bosniak – 2F, Bosniak – 3 и Bosniak – 4. Данные распределения пациентов по полу и возрасту представлены в табл. 2.11. 58 Таблица 2.11 Распределение пациентов с сомнительными кистами, согласно классификации Bosniak Сомнительные и сложные кисты до 30 лет ж 31-40 лет м ж 41-50 лет м ж 51-60 лет м ж м 61-70 лет ж >71 Всего м ж м Bosniak IIF 1 - 1 - - 1 1 2 1 - 1 - 8 Bosniak III - - 1 - 1 - 1 3 1 1 - - 8 Bosniak IV - - - - - - - 1 1 2 - 1 5 Всего 1 - 2 - 1 1 2 6 3 3 1 1 21 Как видно из таблицы 2.11, чаще выявлялись сомнительные кисты Bosniak IIF и Bosniak III. Кроме того, сомнительные кисты чаще визуализировались у мужчин, и в возрасте от 51 до 70 лет, тогда как у женщин – в более раннем возрасте. В комплексе исследованных характеристик выявленных кистозных новообразований оценивались такие особенности внешнего вида, как плотность и однородность, присутствие и местоположение кальцинатов, наличие и толщина стенки, перегородок, количество перегородок, узелки, размер и местоположение, а также накапливают ли стенки, перегородки и мягкотканный компонент образования почки контрастное вещество после внутривенного усиления. 2.2. Методика проведения МДКТ исследования с 3D реконструкцией Настоящее исследование проводилось в период с 2010 по 2013 гг. на диагностических системах VCT-Cardiac 64 (GE, США) и Toshiba Activion 16 (Toshiba Medical System, Япония). Задачей этого исследования было получение максимально возможной и наиболее полной диагностической информации. В целях подготовки к исследованию, пациента предварительно 59 информировали о характере МДКТ исследования. Собирался также аллергологический анамнез для возможного проведения внутривенного контрастирования. Для дифференцировки желудка и петель тонкой кишки за 10 минут до начала исследования пациент выпивал 200 мл негазированной питьевой воды, а непосредственно перед исследованием – ещѐ 300 мл. Исследование выполнялось в положении пациента лежа на спине при задержке дыхания в фазу вдоха и осуществлялось в краниокаудальном направлении. Затем проводилось сканирование в НатФ. Зона сканирования – от купола диафрагмы до гребня подвздошных костей. После получения нативных изображений, внутривенный пластиковый ангиокатетер устанавливался в вену локтевого сгиба и проверялся быстрой инфузией 10 мл солевого физиологического раствора. Все участки соединения контролировались визуально и посредством пальпации. Затем осуществлялось внутривенное введение КВ (использовали только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-350 мг/мл) автоматическим инъектором MedRad Vistron СТ (Medrad, США) в количестве 100-120 мл со скоростью 3,5 мл/сек. Выбраны следующие параметры обследования: напряжение 100– 20 кВ, экспозиция 100– 250 мА. Толщина среза – 4 мм, шаг спирали – 4,0 мм, индекс реконструкции – 1,0 мм. Время сканирования – 18– 20 секунд. Исследование проводилось в заданном протоколе или по времени, или методом болюс-трек. Стартовое значение плотности (порог плотности), которое запускало начало сканирования, выбиралось перед началом исследования и составляло 180 НU. Исследования выполнялись в КМФ, НФ, ЭФ и, в некоторых случаях, в отсроченной (спустя 15–150 минут после введения КВ) фазах контрастирования. В течение первой, КМФ (20–35 секунд от введения контрастного препарата), большое количество из введенного контрастного вещества попадает в клубочки и капилляры канальцев коркового вещества почки, что обеспечивает выраженное усиление изображения коркового слоя почки. 60 Изображение мозгового вещества, содержащее канальцы и собирательные трубочки, к которым контрастное вещество пока не дошло, усиливается значительно слабее и выглядит гиподенсивным относительно коркового вещества. В течение НФ (90–120 секунд) контрастный препарат через клубочки поступает в петлю Генле и собирающие протоки, что приводит к гомогенному усилению изображения как коркового, так и мозгового слоев почки. ЭФ начинается через 3–5 минут от начала контрастирования, с первым попаданием контрастного вещества в чашечки начинает наполняться чашечно-лоханочная система почки, а плотность нефрограммы снижается. Это уменьшение плотности объясняется тем, что концентрация контрастного вещества в плазме крови снижается в результате его экскреции в собирательную систему почки и распространения во внеклеточные области. Эта фаза позволяет получить так называемую КТ-урограмму. На сканах хорошо визуализируется собирательная система почки, что позволяет оценить взаимоотношение опухоли с чашечками и лоханкой почки, и очень важно при планировании органосохраняющей операции. Решение о целесообразности проведения отсроченного сканирования принималось в процессе МДКТ исследования. 2.3. Методы статистической обработки Полученные в результате обработки КТ изображений фактические материалы в виде качественных и количественных признаков (показателей) регистрировались согласно протоколу и составили компьютерную базу данных. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 11. Статистическая обработка данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормальности распределения. Проверка нормальности распределения производилась тремя методами: 61 графическим (с помощью построения «графиков нормального распределения на вероятностной бумаге»), Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки [272]. Проверка отличий значений плотности паренхимы почки в различные фазы МДКТ исследования между отдельными группами наблюдений осуществлялась с помощью критерия Стьюдента (paired samples t test). Вычисление t-критерия позволяет определить достоверность того, что средние значения количественного признака, вычисленного для разных групп, относятся к одной и той же совокупности. Если эта вероятность ниже определенного уровня значений, то принято считать, что эти выборки относятся к разным совокупностям, и наоборот, если найденная достоверность выше выбранного уровня значимости, то и выборки принадлежат к одной совокупности. Для проверки статистических гипотез различия между двумя выборками парных измерений применяли непараметрический метод – тест Манна-Уитни, представляющий непараметрическую альтернативу t- критерию для независимых выборок. Формально статистика Манна-Уитни вычисляется как: , где: W – так называемая статистика Вилкоксона, Таким образом, статистика U считает общее число тех случаев, в которых элементы второй группы превосходят элементы первой группы. Для проверки гипотезы о взаимосвязи между показателями размеров опухоли и однородностью паренхимы выполнен корреляционный анализ Kendall tau [272]. Коэффициент корреляции Kendall рассчитывали по формуле: 62 , где n – количество наблюдений, a Q – число несогласованных пар (XjYj) и ((XiYi) для всех комбинаций i и j. Для изучения предполагаемого отличия между подгруппами одновременно по нескольким переменным использовался метод системного анализа данных – дискриминантный анализ. Задача различения ставилась следующим образом. Пусть результатом наблюдения над случайным объектом является реализация р-мерного случайного вектора х' =( х 1, ..., х р ) значений признаков объекта. Требуется установить правило, согласно которому по значению вектора х объект относят к одной из возможных совокупностей pi, i=1, ... , k. Построение правила дискриминации состоит в том, что все выборочное пространство R значений вектора разбивается на области Ri, i=l, ... , k, так что при попадании х в Ri объект относят к совокупности pi. Выбор правила дискриминации среди всех возможных производится в соответствии с установленным принципом оптимальности на основе априорной информации о совокупностях pi и вероятностях qi извлечения объекта из pi. При этом учитывается размер убытка от неправильной дискриминации. При использовании геометрических представлений дискриминантного анализа можно сказать, что некоторая совокупность объектов, относящихся к одному классу, образует «облако» в пространстве, задаваемом исходными признаками. Для успешной классификации при этом необходимо: – чтобы некое «облако», составленное из случаев, принадлежащих к одному из классов, в основном было бы сконцентрировано в некоторой области пространства признаков; – чтобы в данную область попала как можно меньшая часть «облака», составленного из объектов другого класса. Дискриминантный анализ позволяет обнаруживать закономерности (решающие правила), которые математически описывают исследуемый материал, решая при этом задачу поиска непересекающихся областей. 63 Выявляемые при этом так называемые дискриминантные функции как раз и описывают границы областей классов объектов в пространстве их признаков. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где М – среднее, SD – стандартное отклонение. 64 ГЛАВА III МДКТ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОПУХОЛИ И КИСТ ПОЧЕК Объѐмные образования почек занимают первое место по многообразию форм, порой схожих морфологически, но имеющих принципиальные различия в генезе и тактике лечения. В литературе часто встречаются публикации, посвященные ошибкам лучевой диагностики. Существует точка зрения, что до 7–9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операции [269, 270]. Несмотря на общее убеждение, что такие поражения как абсцессы и кисты почек можно легко и с уверенностью диагностировать при помощи методов лучевой диагностики, атипичные проявления таких поражений, и некоторые другие поражения паренхимы, могут имитировать почечные новообразования, что приводит к ложной диагностике и ненужному оперативному вмешательству в связи с онконастороженностью [269]. Несомненно, важную роль играют данные анамнеза, клиническая картина, лабораторные данные и т.д. Но все же МДКТ является тем методом диагностики новообразований, который дает возможность или явно определить их характер, или заподозрить другую патологию, и выработать дальнейшую тактику обследования и лечения больных. В связи с этим, с целью повышения инцидентальных эффективности новообразований дифференциальной почек, имеющих диагностики неопределенную структуру, была детально изучена МДКТ-семиотика изменений почек опухолевого и неопухолевого диагностики и лучевой генеза. семиотики Рассматривались вариантов развития особенности почек, или псевдоопухолей, воспалительных изменений, сосудистых и кистозных образований почки, доброкачественных и злокачественных новообразований почки, которые вошли в изучаемую группу пациентов. 65 3.1. МДКТ-семиотика инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек Картину опухоли почки при разных методах лучевой диагностики могут симулировать разные процессы, которые можно квалифицировать как: варианты развития почек, называемые псевдоопухлями (гипертрофия колонки Бертини, дольчатая почка, «горбатая» почка, спленоренальный синтез); инфекционные процессы (абсцесс, пиелонефрит, вторично-сморщенная почка); гранулематозные поражения (ксантогранулематозный пиелонефрит, малакоплакия, туберкулез, саркоидоз); изменения в почках сосудистого генеза (АВМ, аневризмы почечных артерий, очаги экстрамедуллярного кроветворения, организовавшиеся гематомы) и другие причины. Количество выявленных инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек, представлено в табл. 3.1. Таблица 3.1 Частота инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек Выявленная патология почек Варианты развития Гематомы АВМ Пиелонефрит Абсцесс Туберкулез Эхинококк Всего Количество наблюдений n % 25 49,0 3 5,9 7 13,7 9 17,6 4 7,8 2 4,0 1 2,0 51 100% В обследованной группе больных варианты развития почек были выявлены у 123 пациентов, из них только 25 обнаруживались случайно, и нуждались в уточнении диагноза с использованием контрастных методов КТ диагностики. К вариантам развития почек относят гипертрофию колонки Бертини, «горбатую» почку и дольчатую почку (рис. 3.1). 66 А. Б. В. Рис. 3.1. Варианты псевдоопухолей, имитирующие опухоль: А. Гипертрофия колонки Бертини; Б. «горбатая» почка; В. дольчатая почка. [схема: В.М. Буйлов. Sonoace International. - 2003. - Вып. 11.] Одна из самых частых причин, симулирующих опухоль почки при УЗИ, так называемая псевдоопухоль, в литературе наиболее часто определяется термином «гипертрофия столба Бертини». В паренхиме почки различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено по периферии среза почки, а также образует инвагинации в виде колонок между пирамидками (columnae Bertini) [273, 274, 275]. Нередко колонка Бертини достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки, деля почку более или менее полно на две части, и образуя своеобразную паренхиматозную перемычку. Гипертрофия колонки Бертини является вариантом, а не патологией, однако ее гипертрофия деформирует изображение почечного синуса, искажая визуализацию полостной системы, и может привести к ошибке диагностики. Найденные в таких случаях при УЗИ изменения часто требуют дифференциальной диагностики с новообразованиями почки. В ходе проведенной работы и ретроспективного анализа результатов обследования пациентов данный вариант развития был обнаружен у 123 обследованных больных в сочетании с другими изменениями почек. 12 пациентов были направлены на КТ для уточнения характера изменений после УЗИ. В большинстве случаев было достаточно проведение КТ без в/в усиления. Однако, несмотря на то, что большинство специалистов считают, что колонка Бертини имеет на УЗИ аналогичную к смежному корковому 67 веществу эхоструктуру, согласно H.C. Yeh и соавт. [275], истинная колонка Бертини представляется более эхогенной, чем нормальное корковое вещество почки в результате анизотропного эффекта [276]. В связи с неспецифическим характером данных изменений, для точной дифференциальной диагностики с опухолевым процессом, проводилось КТ с контрастным усилением. В результате, у всех 123 больных, в том числе у 12 пациентов, направленных на дообследование, КТ показало четкую корково-медуллярную дифференциацию в артериальной фазе и гомогенное контрастирование в паренхиматозную и экскреторную фазы, что позволило подтвердить данный вариант развития почки в обследованной группе больных (рис. 3.2). А. Б. Рис. 3.2. А. Нативная фаза – колонка Бертини визуализируется как дополнительное образование неоднородной структуры среднего сегмента левой почки; Б. В экскреторную фазу в структуре гипертрофированной колонки определяется кистозное образование «Горбатая» почка – это один из вариантов нормального строения почки. При УЗИ и на рентгенограммах можно увидеть врожденную дольчатость почек, которая на обзорной рентгенограмме дает необычную тень и симулирует опухолевый процесс. Это отмечается чаще всего в средней трети левой почки и проявляется треугольным выпячиванием латерального контура почки, что и называется «горбатой» почкой, и обусловлено пролонгированным давлением селезенки на почку [40, 277, 278]. Данный вариант развития был выявлен у 3 пациентов после УЗИ-обследования, 68 которое однозначно четко не позволяло определять контуры и однородность паренхимы почки на этом уровне. В связи с этим, как мера предосторожности, всем пациентам выполнялась МДКТ в нативную фазу и, в некоторых случаях, с в/в контрастированием. Эти исследования выявили характерные КТ-признаки «горбатой» почки – выпуклый латеральный контур почки и однородное контрастирование во все фазы исследования, и позволили исключить объемные новообразования (рис. 3.3). Рис. 3.3. «Горбатая» почка до и после в/в контрастирования – треугольное выпячивание латерального контура почки, однородное накопление контрастного препарата паренхимой почки Эмбриональная почка представлена разделенными участками коркового вещества, которые окружают каждую пирамидку. Это придает контуру почки фестончатый характер с наличием втяжений между отдельными дольками. Такая дольчатость обычно уменьшается к концу эмбрионального периода, однако иногда сохраняется и у взрослых, в связи с чем, при неправильной верификации, может быть диагностирована как опухоль почки [40, 277]. Рентгенологически можно заподозрить наличие дольчатой почки по специфической картине полостной системы – каждая чашечка охватывает отдельную пирамидку и узкой шейкой связана с уменьшенной лоханкой, втяжения по контуру почки равномерные, а толщина паренхимы превалирует над размером чашечно-лоханочной системы. На КТ без внутривенного усиления определяется образование, вдающееся в 69 полостную систему или выходящее за контур, изоденсное по плотности окружающей паренхиме и неровный, бугристый контур почки (рис. 3.4, А). После введения контрастного вещества во все фазы сканирования на этом уровне данных за патологическое накопление контрастного препарата не получено – паренхима оставалась однородной, в артериальную фазу показывая нормальные характеристики кортико-медуллярного контрастного усиления (почечные столбы, эмбриональная дольчатость, паренхиматозные рубцы), в паренхиматозную фазу определялось однородное контрастирование паренхимы (рис. 3.4, Б). В обследованной группе пациентов такие изменения, которые требовали уточненной диагностики с помощью в/в контрастирования были обнаружены у 10 больных. А. Б. Рис. 3.4. А. – нативная фаза – в среднем сегменте левой почки заподозрено округлой формы дополнительной образование; Б. – паренхиматозная фаза – определяется гомогенное контрастирование паренхимы на уровне ранее выявленных изменений В ходе проведенного исследования воспалительные изменения, которые явились случайной находкой, были выявлены у 16 пациентов, из которых очаговый пиелонефрит был диагностирован у 8 пациентов, абсцесс – у 4, ксантогранулематозный пиелонефрит – у 1 пациента, туберкулез – у 2 пациентов и эхинококк – у 1 пациента. В остальных случаях воспалительные изменения в почках часто носили сочетанный характер, и встречались у 70 пациентов с другой почечной патологией, а клинические и лабораторные данные пациентов, как правило, соответствовали воспалительному характеру заболевания. Однако в данной группе пациентов результаты лабораторных методов обследования часто носили противоречивый или сомнительный характер (не соответствовали воспалительной реакции), что бывает довольно часто, особенно при осумкованном процессе, в частности, абсцессе. В таком случае именно МДКТ-обследование помогало в окончательной постановке диагноза. При специфических воспалительных изменениях лабораторные исследования проводились после проведения МДКТ, с результатами которой пациенты обращались в специализированные лечебные учреждения. Во всех случаях результат был подтвержден не только лабораторными исследованиями, но и последующей гистологией. Очаговая сегментарная нефрония является очаговым бактериальным воспалением почки и вызывает симптомы, схожие с симптомами острого пиелонефрита или абсцесса почки. Чаще всего его развитие сопровождается появлением лихорадки, озноба, пиурии, недомоганием и болями в боку, которые могут иррадиировать в пах [279, 280]. Для взрослых пациентов инфекции мочевыводящих путей, как правило, диагностируются на основании их клинических симптомов и лабораторных исследований. Однако следует учитывать, что инфекция является только одной из причин нефрита. Воспаление изменениями, может быть вызвано нарушениями медикаментами, обмена веществ, и гранулематозными иммунологически опосредованными механизмами. Кроме того, острый пиелонефрит может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в области живота, тошнота, рвота и диарея, которые вводят в заблуждение диагностов [74]. Поэтому в отсутствии клинических проявлений пиелонефрита изменения на КТ могут быть ошибочно приняты за опухолевый процесс. Авторами H. Stunell, O. Buckley et al. (2007) [281] был предложен КТ протокол обследования при подозрении на острый пиелонефрит, где было рекомендовано проводить исследование до и после введения контрастного 71 вещества, примерно на 50–90 секунде после инъекции, а также отсроченное сканирование – от 3 до 6 часов [281]. В нативную фазу изменения могут проявляться ограниченным опухолеподобным увеличением почки (рис. 3.5. А). После внутривенного усиления пораженная область выглядит гиподенсивной и плохо ограниченной от окружающей паренхимы (рис. 3.5. Б и В.). Эти проявления после в/в усиления отражают патофизиологию процесса – проникновение микробов через почечные клубочки в просвет канальцев, вызывающие их обструкцию, интерстициальный отек и спазм сосудов [282]. Все эти три патофизиологических нарушения могут привести к снижению потока контрастного вещества через канальцы, что объясняет механизм задержки контрастного препарата, который проявляется в виде полосок радиального усиления и визуализируются на КТ через 3–6 часов после введения контрастного вещества (рис. 3.5. Г). В обследованной группе пациентов очаговая сегментарная нефрония была выявлена у 8 пациентов. Постановка диагноза при КТ исследовании не представила сложности. Абсцесс почки – инфекционное заболевание, вызывающее ограниченное гнойное воспаление, приводящее к расплавлению тканей почки. Представляет собой результат восходящей инфекции (аэробные грамотрицательные бактерии, которые вызывают и другие инфекции мочевых путей) или гематогенного распространения (золотистый стафилококк). При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, при восходящем – как правило, и мозговое, и корковое. При этом абсцесс может располагаться как в паренхиме почки, так и вне ее пределов [40, 279, 280]. Наивысшая предрасположенность к формированию абсцессов почек отмечается у больных сахарным диабетом, в связи с чем 75% всех почечных абсцессов выявляются именно в этой популяции пациентов. Интересным фактом является и то, что до 15% – 20% пациентов с абсцессами почек имеют отрицательные посевы мочи [283], что связано, очевидно, с локальным характером инфекции. 72 А. Б. В. Г. Рис. 3.5. А. Нативная фаза – в проекции верхнего сегмента левой почки определяется округлой формы образование изоденсное по плотности паренхиме почки; Б. Артериальная фаза исследования – в верхнем сегменте левой почки определяется участок пониженной плотности без четких контуров, кортико-медуллярная дифференциация на этом уровне нарушена; В. В паренхиматозную фазу – изменения визуализируются более отчетливо. Контур изменений неровный, нечеткий, накопления контрастного препарата в структуре не определяется; Г. В отсроченную фазу визуализируются полоски радиального усиления На КТ-изображениях абсцесс наиболее отчетливо дифференцируется в паренхиматозную фазу (рис. 3.6. А). Выглядит он, как округлой формы образование, с пониженной, относительно окружающей паренхимы, 73 плотностью и относительно четкими, неровными контурами, окруженное нечетко очерченным кольцом контрастного усиления. Концентрационная функция паренхимы на этом уровне за счет отека снижена (рис. 3.6. Б). А. Б. Рис. 3.6. А. Все фазы исследования; Б. В верхнем полюсе правой почки округлое образование, несколько пониженной плотности с относительно четкими контурами. В артериальную фазу четко визуализируется накопление контрастного препарата в стенке очага Дифференциальная диагностика с ПКР может быть затруднена, если клинические данные не подтверждают наличие инфекции. В обследованную группу пациентов вошли 4 случая, где абсцессы были выявлены случайно, и важную роль в постановке диагноза играли данные анамнеза. 74 Ксантогранулематозный пиелонефрит – это своеобразная агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани, содержащей множество макрофагов, нагруженных липидами, которые именуются ксантомными, или «пенистыми» клетками. Указанная патология может протекать под маской опухоли почки, пионефроза, туберкулеза и т.д. Кроме того, гистологическая картина заболевания может напоминать светлоклеточный вариант ПКР, туберкулез, малакоплакию, что влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике. При очаговой (фокальной, опухолевидной) форме ксантогранулематозная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов. Остальная паренхима визуально не изменяется [45, 284]. Как при очаговой, так и при диффузной форме заболевания наиболее частым клиническим проявлением остается тупая, колющая боль в поясничной области или животе на стороне поражения, которая не зависит от времени суток. Отмечена некоторая связь между интенсивностью боли и другим частым симптомом – лихорадкой. Значительное повышение температуры тела сопровождается уменьшением боли, и, наоборот, при снижении температуры тела боль усиливается. Следует подчеркнуть, что тяжелая интоксикация – характерный признак ксантогранулематозного пиелонефрита. При РП интоксикация отмечается преимущественно при распаде опухоли и метастазировании. Существует еще один характерный для ксантогранулематозного пиелонефрита симптом – «тяга к теплу». Больные ощущают потребность прижаться спиной к горячему предмету (печке, радиатору и т.п.) ксантогранулематозного [40]. Установить пиелонефрита окончательный можно только с диагноз помощью морфологического исследования. Дооперационная диагностика сложна, так как характерные клинические симптомы и специфические диагностические признаки практически отсутствуют. Компьютерная томография помогает 75 диагностировать объемное образование почки, иногда выявляя утолщение фасции Героты и/или инфильтрацию поясничной мышцы на стороне поражения, что может свидетельствовать в пользу воспалительной природы заболевания. Однако данные методы часто не позволяют дифференцировать ксантогранулему с другими новообразованиями почки. В обследованной группе пациентов ксантогранулематозный пиелонефрит был выявлен у 1 больного (рис. 3.7). В структуре паренхимы пораженной почки определялись округлой формы очаги жидкостной структуры, процесс распространялся за контур почки, также определялись изменения со стороны окружающей клетчатки и множественные лимфоузлы под ножкой почки. Все это дало основания предположить воспалительный характер изменений. Было проведено оперативное лечение, и диагноз был подтвержден гистологически. Рис. 3.7. В нативную фазу определяется неоднородной структуры образование в проекции среднего сегмента правой почки, после в/в усиления четко визуализируются жидкостные очаги, интактная паренхима и распространение процесса за контур почки Туберкулезное поражение почек в обследованной группе пациентов было выявлено у 2-х больных. Пониманию развития КТ-семиотики при этой патологии способствует знание механизмов повреждения почки при 76 туберкулезе. Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15–20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4–8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система, а все большее появление устойчивых к антибиотикам штаммов имеют принципиально огоромное значение для урорадиологов. Основные причины поздней диагностики туберкулеза мочевых органов – отсутствие настороженности, незнание особенностей его клинического течения и, в связи с этим, неправильная интерпретация как клинических симптомов, так и результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований. Туберкулез почки развивается в результате гематогенного распространения микобактерий, которые попадают в перитубулярные капилляры и клубочки почки из первичного очага, расположенного в легких. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими», т.е. латентными. При снижении иммунитета происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза. При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно- лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Таким 77 образом, выделяют два механизма формирования почечной недостаточности при туберкулезе почки: первый – разрушение паренхимы почки в результате фиброза и кальцификации; второй – постобструктивная дистрофия почки как результат формирования стриктур. Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и, косвенно, оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой. На КТ можно увидеть даже небольшие очаги кальцификации, которые присутствую в 40–70% случаев [285], сливающиеся между собой гранулемы, заполненные казеозными массами или кальцификатами, фиброзные изменения паренхимы, приводящие к рубцовым изменениям в паренхиме. Стриктуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников обнаруживаются при проведении КТ исследования с контрастированием. Описанные выше изменения можно наблюдать и при другой патологии, однако комбинация из трех или более признаков должна наводить на мысль о возможном туберкулезе [286], даже в случае, когда рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выявляет никакой патологии. У двух больных, у которых был диагностирован туберкулез почки, сам диагноз не вызывал сомнений в связи с соответствующими анамнестическими данными, а также соответствующей лучевой семиотикой. Она была представлена округлыми полостями в структуре паренхимы почки, склонными к слиянию, кальцификацией их стенок, деформированным контуром почки вследствие рубцовых изменений, распространением процесса за контур почки и на поясничную мышцу (рис. 3.8. А и Б). 78 А. Б. Рис. 3.8. А. Нативная фаза – в структуре среднего сегмента левой почки определяется очаг округлой формы жидкостной плотности с участками кальцификации в стенке, а также наличие воздуха и жидкостного компонента по задней поверхности почки, инфильтрация окружающей клетчатки. Б. Паренхиматозная фаза – накопление контрастного препарата в стенке очагов и неоднородное накопление по заднему контуру почки Эхинококкоз – паразитарная болезнь, эндемичная во многих регионах нашей страны, проявляется в зависимости от локализации, стадии развития, сопутствующих осложнений, а также ответной реакции организма [287]. Болезнь поражает практически все органы и системы организма [288]. Общими признаками эхинококкоза различной локализации, по данным компьютерной томографии, являются кистозное образование с наличием многослойной капсулы, с различной степенью развития кальцинации, перегородчатых структур, отображающих внутренние дочерние кисты. Компьютерная томография – метод выбора в распознавании эхинококкоза головного мозга, легких, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, скелета. Компьютерная томография с контрастным усилением является оптимальным методом дифференциальной диагностики эхинококкоза с другими очаговыми процессами. Нами был диагностирован один случай эхинококка почки, который явился случайной находкой в 79 процессе УЗИ-обследования. При эхинококкозе почки КТ выявляла многокамерное объемное образование, плотность которого равнялась плотности вязкой жидкости (15-20 НU), а также имелась характерная многослойная капсула, содержащая кальцинаты (рис. 3.9). [289]. А. Б. Рис. 3.9. МДКТ почек: А. Нативная фаза – четко визуализируется округлое жидкостное образование с толстой стенкой, наличием перегородок неправильной формы, по ходу которых определяются массивные кальцинаты. Б. В паренхиматозную фазу визуализируется однородное накопление контрастного препарата в стенке и перегородках образования АВМ может быть врожденной или приобретенной патологией. Причем наиболее частой причиной ее возникновения являются травмы. Однако также она может быть обусловлена хирургическим вмешательством, опухолью или идиопатическими заболеваниями, и проявляется в сочетании с наследственной геморрагической телеангиэктазией – синдромом РандюВебера-Ослера. Наиболее часто встречается у женщин и чаще всего в правой почке. Основным макрогематурия. клиническим АВМ в симптомом почке может является быть микро- и расположена интрапаренхиматозно или в проекции почечного синуса, что затрудняет дифференциальную диагностику между АВМ и опухолью [40, 45]. В группе обследованных пациентов в семи случаях нами была выявлена и заподозрена 80 АВМ. Оперативное лечение было проведено в одном случае по поводу сопутствующей патологии, и диагноз был подтвержден гистологически. На КТ-изображениях (рис. 3.10) определялось образование округлой формы с четкими контурами, гомогенно накапливающее контрастное вещество изоденсно артериальным сосудам во все фазы сканирования. Рис. 3.10. МДКТ почек: образование правой почки во все фазы исследования показывает изоденсное накопление контрастного препарата артериальным сосудам В дифференциальной диагностике псевдоопухолей почек также необходимо отметить гематомы почек, которые могут возникать вследствие травмы или вследствие осложнений после лечения (экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, антикоагулянтная терапия, оперативное вмешательство). Механическая травма почки по виду подразделяется на: закрытую (тупая или подкожная) травму почки и ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы); повреждение жировой клетчатки вокруг почки и/или 81 фиброзной капсулы почки; субкапсульный разрыв без проникновения в чашечно-лоханочную систему. При этом формируется большая субкапсулярная гематома; разрыв фиброзной капсулы и ткани почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему; размозжение почки; травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника; контузия [45, 280]. Нами была диагностирована внутрипаренхиматозная гематома в трех случаях и, в зависимости от стадии разрешения, визуализировалась на КТ как образование неоднородно повышенной плотности, без четких контуров, при в/в усилении не накапливающие контраст (рис. 3.11). Рис. 3.11. МДКТ почек: в верхнем полюсе правой почки интрапаренхиматозное образование, неоднородной структуры – организация процесса, что лучше визуализируется в нативную фазу, которое не накапливает контрастное вещество после в/в контрастирования Ведущую роль в этом случае для дифференциальной диагностики играют данные анамнеза. 3.2. МДКТ в диагностике инцидентальных кист почек Простая киста почки – доброкачественное тонкостенное объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Простые кисты встречаются в 2 раза чаще у женщин, и их количество увеличивается с возрастом [290]. Примерно в 10−15% случаев ПКР может быть представлен кистозной жидкостной структурой с 82 неоднородным содержимым, что обусловлено распадом опухоли, внутренним ростом кисты, переросшей в опухоль (мультилокулярная карцинома, кистаденокарцинома) и наличием злокачественных новообразований в кисте. И приблизительно 5–7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики [6]. К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. Задача врача состоит в дифференциальной диагностике осложненной кисты со злокачественным поражением почки (рак в кисте) и простой кисты почки для выбора тактики лечения: при наличии опухоли – оперативное лечение, наличии кисты – динамическое наблюдение. В настоящее время нет определенных алгоритмов диагностики и дифференциации кистозных форм рака почки и осложненных кист почек, в связи с чем требуются изучение и выработка подходов к диагностике и лечению этой категории больных. Кистозные образования, с учетом трудностей при дифференциальной диагностике доброкачественных кист и кистоподобных форм рака почки, оценивались по классификации M.A. Bosniak, [291, 13], предложившего классификацию атипичных кистозных образований почки. Эта классификация основана на данных компьютерной томографии и предполагает определенную лечебно-диагностическую тактику. Bosniak – 1 (простая доброкачественная киста) - 0% малигнизации. 1. Чаще единичная. 2. Округлая. 3. Нет утолщений, кальцификации стенки и тканевого компонента. 4. Нет накопления контрастирующего препарата. 5. Водосодержащая. 6. Четкий и ровный контур, прилежащий к паренхиме. 7. Не требуют наблюдения (рис. 3.12). 83 Рис. 3.12. МДКТ почек: простая киста правой почки, 4 фазы контрастирования В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие минимально осложненной≫ кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения. Bosniak – ІІ (минимально сложная киста) – 0% малигнизации: 1. Одна или две перегородки. 2. Тонкостенная (до 1 мм). 3. Мелкоочаговая кальцификация стенок или перегородок. 4. Нет накопления контрастирующего препарата (возможно минимально визуализируемое накопление, но не измеримое). 5. Возможно белковое или геморрагическое содержимое (гиперденсное), но не более 3 см в диаметре (рис. 3.13). Кардинальной особенностью кист II категории, по M.A. Bosniak, является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок. 84 Рис. 3.13. МДКТ почек: минимально сложная киста левой почки (белковая), 4 фазы контрастирования Наиболее часто трудности возникают с дифференциальной диагностикой жидкостных образований категории II и III, определением тактики лечения больных с кистами категории II в связи с неоднозначностью данных обследования. Bosniak – II F – особая категория (F – от англ. «follow-uр» – дословно: последующие действия, наблюдение). В эту категорию входят кисты, имеющие более сложное строение, но не входящие в категории Bosniak I и Bosniak II – 5% малигнизации: 1. Большее число тонкостенных перегородок. 2. Минимальное, но равномерное утолщение стенок и/или перегородок. 3. Стенки и/или перегородки могут иметь кальцификацию, которая может быть утолщенной или даже узловой, но без явного накопления контрастного препарата. 4. Кисты категории Bosniak – II, которые имеют минимальное усиление тонкостенной равномерной перегородки. 85 5. Гиперденсные кисты, расположенные интраренально, размерами более 3 см в диаметре, но не накапливающие контрастный препарат (рис. 3.14). Рис. 3.14. МДКТ почек: сложная киста правой почки – гиперденсная киста, пристеночно содержит кальцинаты: 4 фазы контрастирования Bosniak – III (сомнительные кисты) – 50% малигнизации: 1. Утолщенная стенка. 2. Неравномерная по толщине или распространенности кальцификация. 3. Многокамерность. 4. Множественные перегородки. 5. Стенки и перегородки могут явно накапливать контрастное вещество. 6. Белковое или геморрагическое содержимое. 7. Требуют комплексной хирургической оценки (рис. 3.15). 86 Рис. 3.15. МДКТ почек: сомнительная киста правой почки – большое количество тонкостенных перегородок, которые явно накапливают контрастный препарат: 4 фазы контрастирования Bosniak – IV (явно злокачественная киста) – 90–100% малигнизации: 1. Неравномерные или накапливающие толстые стенки. 2. Накапливающий или большой узел в стенке. 3. Явный тканевой компонент в кисте. 4. Показание для хирургического лечения (рис. 3.16). Многие из кистозных образований почек являются случайными находками на КТ. Большинство из них простые почечные кисты и нет необходимости в их дальнейшем наблюдении. Однако осложненные кисты, некоторые из которых являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие – динамического наблюдения. Необходимо отметить, что четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по M. A. Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная 87 нефрэктомия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики. Рис. 3.16. МДКТ почек: явно злокачественная киста левой почки неравномерные и накапливающие контрастное вещество толстые стенки: 4 фазы контрастирования Исследование проводилось во все четыре фазы контрастирования – доконтрастные КТ-изображения дают важную информацию о наличии жировой ткани, кровоизлияний, кальцинатов и наличии жидкостного компонента, в артериальную фазу визуализируется сосудистый компонент и соотношение образования с сосудистой ножкой почки, паренхиматозная фаза дает представление о накоплении контрастного вещества в стенке, перегородках или в мягкотканном компоненте образования, и экскреторная фаза для определения связи кистозных структур с полостной системой, что особенно важно при парапельвикальных кистах, которые могут симулировать гидронефроз (рис. 3.17), и дивертикулах чашечек и лоханки, которые в экскреторную фазу выполняются контрастным веществом (рис. 3.18). 88 Рис. 3.17. МДКТ почек: в нативную фазу четко визуализируется жидкостные образования в проекции полостных систем обеих почек, контур полостной системы правой почки не деформирован, следовательно, нельзя исключить гидронефроз. В экскреторную фазу четко дифференцируется контрастированная полостная система и окружающие ее кисты, что подтверждает наличие парапельвикальных кист Рис. 3.18. МДКТ почек: в верхнем сегменте правой почки определяется кистозной плотности образование, которое в экскреторную фазу гомогенно выполняется контрастным препаратом, что характерно для дивертикула Показатели плотности оценивались на до- и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным 89 содержимым было выше, чем от паренхимы, и плотность их варьировала в пределах +40+90 НU. С целью определения спектра КТ-признаков кистозных образований и корреляции полученных исследований или данных динамических с результатами наблюдений, гистологических нами ретроспективно проанализированы МДКТ 231 больного (118 – мужчин и 113 женщин), у которых были случайно выявлены простые и минимально сложные кисты почек, а также 21 больного (11 – мужчин и 10 женщин) с атипичными кистозными массами почек, в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст – 59,9±11,9 года). Характеристика и оценка выявленных кистозных образований проводились на основе радиологической классификации кист по M.A. Bosniak. У пациентов с простыми и минимально сложными кистами гистопатологическая корреляция была проведена в 32 случаях – пациенты были прооперированы по поводу сопутствующей патологии, и показала 100% чувствительность метода при простых кистах почки, вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. В остальных случаях у пациентов с простыми и минимально сложными кистами хирургическое лечение пациентов не проводилось. Все образования были выявлены случайно и размер их не превышал 4 см. Дальнейшее динамическое наблюдение проводилось только у пациентов с сопутствующей патологией. Для проведенного исследования наибольший интерес представляли пациенты с сомнительными образованиями: из 21 пациента, в возрасте от 15 до 75 лет, с атипичными кистозными массами в 8 случаях был поставлен диагноз сложная киста – Bosniak IIF (первая группа), у 8 пациентов – Bosniak III (вторая группа) и у 5 пациентов (третья группа) были выявлены явно злокачественные кисты (Bosniak IV). Морфологическая структура атипичных кистозных новообразований почек с учетом их размеров отображена в табл. 3.2. 90 Таблица 3.2 Морфологическая структура атипичных кистозных новообразований почек с учетом их размеров Патология почек Размеры опухоли (см) 2,1-3,0 3,1-4,0 <2 Сомнительные кисты (Bosniak 2F и 3) Явно злокачественные кисты (Bosniak ІV) Всего Всего 1(4,8%) 3(14,3%) 12(57,1%) 16(76,2%) 2(9,5%) 3(14,3%) 0 5(23,8%) 3(14,3%) 6(28,6%) 12(57,1%) 21(100%) Приведенные данные свидетельствуют, что чаще в обследованной группе пациентов выявлялись сомнительные кисты 2F и 3 по Bosniak. При этом, явно злокачественные кисты (Bosniak 4) были диагностированы с размерами меньше 3,0 см, а сомнительные кисты (Bosniak 2F и 3) – преимущественно с размерами от 3,0 до 4,0 см, что подтверждает мнение о том, что меньшие размеры новообразования не обязательно являются и менее агрессивными. МДКТ-семиотика атипичных кистозных новообразований в обследованной группе пациентов приведена в табл. 3.3. Таблица 3.3 МДКТ-семиотика кист почек категории IIF-IV по классификации Bosniak МДКТ-признак Наличие перегородок Наличие множественных перегородок Утолщение перегородок Неравномерное утолщение перегородок Контрастное усиление перегородок Контрастное усиление значительно утолщенных перегородок Кальцинаты в стенках кист Мягкотканный компонент с активным накоплением РКВ III, n=8 Всего, n=21 n % 17 80,9 n 6 IIF, n=8 % 75,0 n 6 % 75,0 n 5 IV, n=5 % 100,0 1 12,5 3 37,5 5 100,0 9 42,8 1 12,5 8 100,0 5 100,0 14 66,6 - - 4 50,0 4 80,0 8 38,09 4 50,0 6 75,0 5 100,0 15 71,4 - - - - 5 100,0 5 23,9 - - 6 75,0 - - 6 28,6 - - - - 5 100,0 5 23,9 91 Представленные данные подтверждают, что наиболее частым МДКТсимптомом кист почек категории IIF-IV является наличие и утолщение перегородок, а также их усиление при контрастировании. При этом для кист Bosniak IV такие изменения выявлялись в 100% наблюдений, тогда как для Bosniak ІІІ в 100% отмечалось лишь утолщение перегородок, а наличие перегородок и их контрастное усиление – в 75% наблюдений. Для кист Bosniak IIF наиболее редким симптомом было выявление утолщенных перегородок (12,5%), а их контрастное усиление выявлялось лишь у половины обследованных больных (50%). Реже при обследовании встречалось наличие множественных перегородок, контрастное усиление значительно утолщенных перегородок, а также мягкотканный компонент с активным накоплением РКВ. В то же время, для Bosniak IV почти все эти симптомы отмечались в 100% наблюдений (неравномерное утолщение перегородок – в 80%), тогда как для Bosniak ІІІ наличие множественных перегородок выявлялось лишь у 3-х из 8-ми больных, а для Bosniak IIF – у 1го из 8-ми обследованных. Наличие неравномерного утолщения перегородок выявлено только у половины больных с кистами Bosniak ІІІ (50%), а при кистах Bosniak IIF они вообще не выявлялись. Такие симптомы как контрастное усиление значительно утолщенных перегородок и мягкотканный компонент с активным накоплением РКВ при кистах Bosniak IIF и ІІІ не встречались. Кальцинаты в стенках кист выявлялись лишь при кистах Bosniak ІІІ. Таким образом, наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации M.A. Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В четырех случаях, при небольших размерах кистозного образования, количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру (рис. 3.19). 92 Рис. 3.19. МДКТ почек: в проекции верхнего сегмента правой почки образование жидкостной плотности, с нервными бугристыми контурами содержащее в своей структуре множественные перегородки, которые при в/в усилении интенсивно накапливают контрастное вещество, что характерно для кист Bosniak III При анализе КТ-изображений перегородки определялись у 17 пациентов, из которых в девяти случаях они были множественные, при этом визуализировались как утолщенные или неравномерно утолщенные (от 0,2см до 1,0 см), что более типично для III категории. В связи с этим, еще одним, и наиболее важным фактором в оценке выявленных структур, являлось контрастирование и комплексный анализ дои постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Категорию III давали нам основание предположить утолщение или неровность стенки. Кальциноз стенок кисты был характерен для пациентов второй группы и выявлен у 6 пациентов (рис. 3.20). 93 Рис. 3.20. МДКТ почек: образование повышенной плотности, которое при в/в усилении не накапливает контрастное вещество, содержащее в структуре стенки кальцинаты, которые наиболее отчетливо визуализируются в нативную фазу, что характерно для кист Bosniak III Расценивались как опухоль кистозные образования IV категории при наличии мягкотканного компонента, который был выявлен у 5 пациентов и который после накопление внутривенного контрастного контрастирования препарата. Этим давал выраженное пациентам проводилось оперативное лечение – в трех случаях радикальная нефрэктомия и в двух случаях органосохраняющие операции. По результатам патогистологического исследования у всех пациентов в структуре стенки кисты был выявлен ПКР. У 1 пациента (рис. 3.21) была проведена радикальная нефрэктомия по поводу сложной кисты (Bosniak III). Однако по данным гистологического исследования, признаков ПКР в ее структуре не обнаружено, но выявлено в структуре стенки сомнительной кисты, которая располагалась в той же почке и была расценена на изображениях как киста Bosniak II F – образование до 3,0 см, которое в своей структуре содержало тонкие перегородки. Киста и опухоль локализовались в 3 см друг от друга. 94 А. Б. Рис. 3.21. МДКТ почек: А. В среднем сегменте правой почки визуализируется многокамерное, с неровными контурами жидкостное образование, стенки которого неравномерны от 0,1 см до 0,4 см и интенсивно накапливают контрастное вещество при в/в усилении (киста). Б. В среднем сегменте по латеральному контуру определяется округлой формы с четкими контурами жидкостной плотности образование, содержащее в своей структуре единичную тонкую перегородку (опухоль) Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования, а также не было выявлено явного накопления контрастного препарата в кисте. Однако следует отметить, что при небольших размерах образования нельзя исключить эффект «псевдоусиления» от окружающей паренхимы. МРТ, с учетом высокой мягкотканевой контрастности, является более информативной в таких случаях и рекомендуется для сопоставления КТ-МРТ данных с целью дифференциальной диагностики. Пациенты первой и второй группы находились под наблюдением от 8 месяцев до 2 лет. За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. У 1-го пациента первой группы отмечено увеличение размеров кисты до 0,4 см за 8 месяцев. По данным МДКТ, в представленном случае выявлено интрапаренхиматозное образование плотностью до +54+90 НU, которое при в/в усилении контрастное вещество не накапливает и содержит в стенке кальцинат до 0,4 95 см, общим размером до 3,2 см, а по результатам патогистологического исследования установлено – геморрагическая киста. У остальных пациентов признаков прогрессирования болезни не выявлено. С учетом размеров образований (0,8–4,0 см) и отсутствия динамики оперативное лечение не проводилось. На данный момент пациенты находятся под УЗИ-контролем. Таким образом, МДКТ позволяет выявлять и характеризовать кистозные образования почек. В случаях осложненных кист, для всесторонней оценки и принятия решения о хирургическом вмешательстве, целесообразно использование комплексного подхода диагностики МДКТ и МРТ. Несмотря обследования, на активное атипичные использование почечные кисты современных методов остаются сложной диагностической проблемой. Классификация М.А. Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения. Тем не менее, КТ не способна четко дифференцировать новообразования II и III категорий по М.А. Bosniak и, как следствие, – точно идентифицировать ПКР. По материалам раздела подготовлено и подано к печати статьи и тезисные работы: 1.Степаненко Н.А. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике урологической патологии / Н.А. Степаненко, А.В. Хоревин // Наук.-практ. конференція «Інноваційні аспекти технологій в урології», 22-23 берез. 2012р.: тези доп. – К., 2012. – С.62–63. 2.Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике и верификации псевдоопухолей почки / И.Н. Дыкан, Н.А. Степаненко, А.В. Хоревин [и др.]//Лучевая диагностика, лучевая терапия. –2012.–№ 3.–С.43–51 3.Степаненко Н.А. Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований почек / Н.А. Степаненко // Молодой ученый. – Чита, 2013. – № 9. – С.91– 97. 4.Дыкан И.Н. Мультидетекторная компьютерная томография в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей лоханки/ И.Н.Дыкан, Н.А. Степаненко, А.В. Хоревин // Здоровье мужчины.–2013. – №3. – С.50–53. 96 ГЛАВА IV МДКТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК Критерии дифференциальной инцидентальных опухолей диагностики почек малых разработаны солидных на основании ретроспективного анализа обследования 195 больных (табл. 4.1). Из них у 31 пациента выявлены ангиомиолипомы и 38 – липомы. Морфологически верифицированы диагнозы 100 прооперированных больных: онкоцитома – 8, ПКР – 77, ПКПР – 15 наблюдений. В структуре ПКР случаи светлоклеточного (СПКР) составили 76,6% (n=59); хромофобного (ХПКР) – 6,5% (n=5); папиллярного (ППКР) – 16,9% (n=13). Метастазы в почку выявлены у 7 больных. Группу сомнительных образований составили 19 наблюдений (9,7%) солидных опухолей. Таблица 4.1 Распределение малых солидных инцидентальных новообразований почек по морфологической структуре и размеру Размер (см) <2 2,1-3,0 n % n % **Доброкачественные опухоли n=77 (39,5%) АМЛ* 20 26,0 8 10,3 Липома* 36 46.0 1 1,3 ОЦ* 1 1,3 2 2,6 **Злокачественные опухоли n=99 (50,8%) ПКР* 7 7,1 27 27,3 ПКПР* 6 6,0 1 1,0 Метастазы* 3 3,0 2 2,0 Сомнительные образования, пребывающие на 17 89,5 контроле n=19(9,7%)** Итого:** 90 46,2 42 21,5 Нозологическая форма Всего: 3,1-4,0 n % n % 3 1 5 4,0 1,3 6,4 31 38 8 40,3 49,4 10,3 43 8 2 43,4 8,2 2,0 77 15 7 77,8 15,2 7,0 2 11,5 19,0 100,0 63 33,3 195 100,0 Примечания: * - удельный вес (%) случаев рассчитан для каждой группы наблюдений; ** - удельный вес (%) случаев рассчитан по отношению ко всем наблюдениям. 97 Анализ размеров выявленных опухолей свидетельствует, что из всех малых солидных инцидентальных новообразований почек чаще выявлялись опухоли размером < 2 см (46,2%) и размером 3,1-4,0 см (33,3%). При этом из доброкачественных опухолей новообразования < 2 см составили 73,3% (онкоцитомы – лишь 1,3%), тогда как из злокачественных – только 16,1%. Выявляемость онкоцитом, как и ПКР, возрастала с увеличением размеров новообразования, и с размерами 3,1–4,0 см диагностировалась у 5 из 8 выявленных случаев онкоцитом (6,4%). Злокачественные опухоли чаще были размером 3,1–4,0 см (53,6%), преимущественно за счет ПКР (43,4%). Метастазы были разной величины, но все же чаще – микрометастазы < 2 см. В то же время сомнительные образования у подавляющего количества больных диагностировались с размерами < 2 см (89,5%). 4.1. МДКТ в диагностике жиросодержащих опухолей почек Дифференциальная диагностика малых доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением липомы и АМЛ, патогномоничным признаком которых является наличие жировых включений. Однако нельзя забывать о том, что в редких случаях содержание жирового компонента определяется также в опухоли Вильмса, ПКР с жировым компонентом и периренальной липосаркоме. По данным В.Б. Матвеева, в 15 % случаев установить диагноз АМЛ до операции невозможно [292]. Липома почки – это опухоль жировой ткани, которая возникает из клеток жировой капсулы почки или окружающих тканей. Липомы могут появиться после некоторых инфекций (острый суставной ревматизм), быстрого похудения, поражения гипофиза. Причиной развития служит врожденный (обычно по аутосомно-рецессивному типу) дефект лизосомальных ферментов, вследствие чего в различных тканях происходит избыточное отложение продуктов неполного расщепления липидов. 98 Согласно статистике, липома почки чаще встречается у женщин среднего и пенсионного возраста, значительно реже – у молодых женщин до 30 лет. Липомы почки могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 25 см, большие опухоли могут вызывать компрессию ЧЛС и почечных сосудов. При небольших размерах опухоли ее течение, как правило, бессимптомно. Обнаруживается случайно, во время исследований. По мере роста опухоли возникают такие симптомы, как артериальная гипертензия, гематурия, а также несильные, ноющие боли в животе и пояснице. Нередко на одной почке располагается несколько таких новообразований. КТ-признаки липомы: опухоль имеет четкие контуры, от здоровой почечной ткани отделена тонкой оболочкой, имеет низкое значение плотности (до -120 НU), после внутривенного контрастирования во все фазы не изменяет своих плотностных характеристик. На ранних вмешательство не стадиях развития проводится. новообразования Однако пациент хирургическое должен регулярно наблюдаться у врача и раз в несколько месяцев проходить динамическое наблюдение с помощью УЗИ и КТ, т.к. со временем возможно озлокачествление опухоли. Хирургическое лечение рекомендовано при быстром росте образования, а также в случае компрессии полостной системы и сосудистой ножки. Нами были проанализированы результаты обследования 38 пациентов с липомами (26 женщин и 12 мужчин). Размеры образования у 36 пациентов составили менее 2,0 см, у 1 пациента до 3,0 см и у 1 пациента до 4,0 см. Клинических проявлений ни у одного из пациентов не наблюдалось, все они были обследованы по поводу сопутствующей патологии. МДКТ- исследования проводились во все 4 фазы, согласно протоколу. После внутривенного контрастирования у пациентов с размерами образования до 1,0 см определялось незначительное повышение плотности опухоли (до 20 НU), предположительно за счет эффекта «псевдоусиления», однако не 99 превышало значения жировой плотности (-10 -120НU). Среднее значение плотности составило (-50 -80НU) (рис. 4.1). Рис. 4.1. МДКТ почек: липома среднего сегмента левой почки во все фазы исследования, в паренхиматозную и экскреторную фазы определяется незначительное повышение плотности образования – эффект «псевдоусиления» У пациентов с размерами образования более 1,0 см повышения плотности после внутривенного контрастирования выявлено не было. Образования располагались преимущественно в субкапсулярной зоне коркового слоя почки. Гистологического подтверждения предполагаемого диагноза в данной группе пациентов, ввиду мелких размеров образования и отсутствия динамики роста, не было. С целью уменьшения лучевой нагрузки всем пациентам был рекомендован УЗИ-контроль каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а в дальнейшем, при отсутствии динамики, каждые 12 месяцев. Однако при изменении размеров и характеристик образования рекомендовано проведение МДКТ с внутривенным контрастированием, по результатам которого вопрос о дальнейшем ведении пациента должен приниматься совместно – урологом и радиологом. АМЛ почки – сложная по структуре доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани, измененных сосудов и мышечных волокон. 100 Изначально АМЛ относили к гамартомам. Некоторые исследователи, следуя сложившейся традиции, и в настоящее время причисляют АМЛ к гамартомам. Однако проведенные в последнее время исследования молекулярно-генетических нарушений, которые приводят к развитию АМЛ, неопровержимо доказывают, что АМЛ – истинные новообразования, в основном доброкачественные, однако способные озлокачествляться или быть «первично» злокачественными [293, 294]. АМЛ почки чаще встречается у женщин среднего возраста. К тому же зафиксированы случаи стремительного роста АМЛ почки на фоне беременности [295]. Все это навело на мысль о возможной роли половых гормонов в патогенезе АМЛ. Позднее при иммуногистохимическом исследовании выявлено наличие в АМЛ рецепторов к прогестерону и эстрогену [296]. В большинстве случаев АМЛ почки находят при КТ пациентов с болью в животе неясной этиологии, страдающих желудочно-кишечными расстройствами, или при внезапном забрюшинном или внутрипочечном кровотечении, которое может быть вызвано разрывом АМЛ почки. Особенностью АМЛ почки является слабость сосудистой стенки, что предрасполагает к развитию внутрипочечных и забрюшинных кровотечений. По сводным данным литературы, у 15% больных с АМЛ почки при первичном обращении к врачу отмечаются кровотечения [297], что является прямым показанием к хирургическому лечению или эмболотерапии. Диагноз АМЛ почки устанавливают на основании характерных признаков наличия жировой ткани в опухоли, которые в некоторых случаях становятся патогномоничными. По данным МДКТ, в 95% случаев диагноз можно установить без морфологического подтверждения. Большинство типичных АМЛ содержит жировую ткань, которая проявляется участками отрицательной плотности на МДКТ – диапазон значений которой составляет -10-120НU (рис. 4.2). 101 Рис. 4.2. МДКТ почек: по латеральному контуру правой почки определяется округлой формы неоднородной структуры образование с участками жировой плотности, после в/в усиления накопление контрастного препарата происходит в мягкотканных участках опухоли, что может соответствовать АМЛ Однако в редких случаях АМЛ содержат мало жира или вообще не содержат жир. В этом случае по данным МДКТ дифференцировать рак почки от АМЛ затруднительно. Кроме того, типичную картину АМЛ могут нарушать участки кровотечения или некроза. Осложнить диагностику может редко встречающееся и малоизученное вовлечение в процесс лимфатических узлов [298]. Появление очагов жировой плотности в печени и селезенке, а также мультифокальность поражения почек также может свидетельствовать об АМЛ. В обследованной группе АМЛ были выявлены у 31 пациента – у 30 женщин и 1 мужчины в возрасте от 28 до 66 лет (средний возраст составил 49,1±11,6 лет). Выявленные опухоли, как и липомы, были преимущественно с размерами до 2,0 см (20 пациентов, 29% от всех жиросодержащих опухолей), но встречались и опухоли с размерами 2,0-3,0 см (8 пациентов, 11,6%) и 3,0-4,0 см (3 пациента, 4,5%) (табл. 4.1). Т.е., АМЛ, чаще, чем липомы, достигали размеров до 4,0 см. 102 У 21 пациента образования были монофокальные и у 10 – мультифокальные: визуализировались у 6 пациентов определялись 2 образования и у 4 3 отдельных образования с одинаковыми характеристиками. При этом у 4 из всех 10 больных поражены были обе почки. Все АМЛ были с четкими ровными контурами и имели размер от 0,23 см до 2,5 см (средний размер – 1,8±0,9 см). При этом клинических проявлений в этих случаях не наблюдалось. Все пациенты обратились в клинику по поводу другой урологической патологии. МДКТ-исследования проводились согласно урологическому протоколу во все 4 фазы исследования. В нативную фазу – четко визуализировалось округлой формы образование с участками жировой плотности до -11,7±7,5 НU (min. -74,1±35,6 max. -42,9±35,4 НU) и включениями до 7,9±18,1 НU (min. -6,3±16,7 max. 9,4±20,2 НU), которые при в/в усилении интенсивно накапливали контрастное вещество до +43 +104 НU. В артериальную фазу накопление было неравномерным: 8,5±47,7 НU с участками до 154 НU (min. -1,9±69,9 max. 43,0±52,1 НU), что, вероятно, обусловлено сосудистым компонентом опухоли. Все пациенты находятся под наблюдением радиолога и уролога. Предложенный нами протокол динамического наблюдения для АМЛ такой же, как и при липомах почки. Оперативное лечение в данной группе пациентов не проводилось. И данных об изменениях размера и характеристик опухолей за последний год не получено. Вопрос об оперативном лечении становится актуальным в случае выраженных клинических проявлений АМЛ – выраженный рост опухоли и осложнения опухолевого процесса в виде забрюшинного или внутрипочечного кровотечения, сдавления чашечно-лоханочной системы, болевого синдрома, ренальной гипертензии, а также при трудностях дооперационной диагностики – ввиду минимального содержания жира в структуре опухоли можно было заподозрить ее злокачественную природу. Для проведения дифференциальной диагностики, если опухоль не содержит 103 жирового компонента, следует использовать специфические маркеры (HMB45, a-гладкомышечный актин), которые помогут прояснить диагноз. В международной гистологической классификации ВОЗ отдельно выделена эпителиоидная АМЛ, являющаяся потенциально злокачественной мезенхимальной опухолью. По своему строению она напоминает классическую АМЛ, но характеризуется пролиферацией преимущественно эпителиоидных клеток. У одного пациента в группе обследованных больных были выявлены множественные АМЛ обеих почек, и при сопоставлении всех данных был предположен диагноз туберозного склероза (ТС). АМЛ почки встречается у 80% больных ТС (болезнью Бурневилля) – врожденной наследственной болезнью, передающейся аутосомно-доминантным путем. Проявляется двусторонним поражением. ТС относиться к нейрокожным синдромам, или факоматозам (от греч. «phakos» – пятно, чечевица) – группа заболеваний, при которых наблюдается сочетание поражений нервной системы, кожных покровов и внутренних органов. Долгое время общепринятой в клинической диагностике ТС являлась триада признаков, предложенная в 1908 г. H. Vogt: судороги, умственная отсталость и ангиофибромы лица. Проявления ТС могут варьировать от небольших изменений на коже до умственной отсталости или почечной недостаточности. В 10% случаев возможно также полное отсутствие триады проявлений Vogt. Поражения почек при ТС включают в себя различные проявления: АМЛ – в сочетании с ТС (чаще всего проявляется мультицентричными и билатеральными опухолями), кисты, рак почки, онкоцитому, периренальные кисты и поликистозные почки. Неоспоримый диагноз ставится при сочетании двух основных признаков или одного основного и двух дополнительных диагностических критериев; вероятный диагноз – один основной и один дополнительный критерии; сомнительный диагноз – один основной диагностический критерий. 104 К основным диагностическим критериям ТС относятся: ангиофиброматоз лица (щеки, спинка носа) или области лба в виде пятен (бляшек); подногтевые фибромы нетравматического характера; три и более пятен гипопигментации; участки в виде шагреневых бляшек; множественные гамартомные узелки на сетчатке; бугорки в коре больших полушарий; субэпендимальные узелки; субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома; рабдомиома сердца (единичная или множественная); почечные АМЛ или легочный лимфангиомиоматоз. Дополнительные (малые) критерии: множественные, случайным образом рассредоточенные, углубления (ямки) на эмали зубов, гамартомные полипы прямой кишки, костные кисты, миграция белого вещества мозга в виде линий луча, фиброматоз десен, непочечные гамартомы, неокрашенные (ахроматические) пятна на сетчатке, кожные проявления в виде конфетти (мелкие круглые пятна), множественные кисты почек. В нашем случае у пациентки определялись множественные двусторонние образования неправильной и округлой формы, неоднородной структуры, преимущественно жировой плотности -94 +2 +43 НU, которые при в/в усилении накапливали контрастное вещество до -94 +29 +65 НU. Размеры их составляли до 0,3–2,1 см, и локализовались они в паренхиме верхнего, среднего и нижнего сегментов, распространяясь в проекцию ЧЛС и выходя за контур почки (рис. 4.3). Рис. 4.3. МДКТ почек: множественные АМЛ обеих почек 105 Диагноз ТС у пациентки был предположен при сопоставлении нескольких признаков – множественных очагов повышенной плотности в печени (гамартомы), множественных АМЛ, множественных кист легких и наличие генерализованных судорожных припадков в анамнезе. На основании всего вышеперечисленного необходимо отметить, что МДКТ играет ведущую роль в диагностике и дифференциальной диагностике жиросодержащих опухолей почек. При оценке полученных данных следует анализировать как нативные, так и постконтрастные изображения и обращать внимание на наличие даже слабо выраженного жирового компонента в опухолевом образовании. В отдельных, сомнительных, случаях наличие жирового компонента в опухоли не позволяет провести дифференциальную диагностику АМЛ и злокачественной опухоли почки. В этом случае нами предложен алгоритм диагностического сопровождения выявленных образований. 4.2. МДКТ в диагностике переходно-клеточного рака почечной лоханки Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко. По данным различных авторов, первичные опухоли почечной лоханки и мочеточников составляют 1–8,5% от всех опухолей почек и верхних мочевых путей [128]. Опухоль лоханки в основном имеет эпителиальное происхождение – папиллярный, переходно-клеточный, эпидермоидный, плоскоклеточный рак. Реже встречаются мезенхимальные опухоли. Выявляется данное заболевание в основном у пациентов в возрасте 40–60 лет. Кроме того, опухоль лоханки у мужчин развивается гораздо чаще, чем у женщин. Опухоли чашечно-лоханочного комплекса почки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки. Реже такие опухоли развиваются в средней чашечке или поражается вся чашечнолоханочная система. Согласно другим исследованиям, опухоли чашечно- 106 лоханочного комплекса чаще возникают в верхней чашечке. У больных с артериальной гипертензией частота развития опухолей верхних мочевых путей увеличена. При этом риск возникновения новообразований повышается в два раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают также на незначительное возрастание риска развития переходно-клеточного рака верхних мочевых путей при отягощенной наследственности по этому заболеванию. При злокачественных опухолях верхних мочевых путей часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования – примерно в 20% случаев первичного рака верхних мочевых путей. Многофокусное и двустороннее поражение уротелия лоханки, мочеточника и мочевого пузыря может встречаться в различных сочетаниях (рис. 4.4). И до сих пор неизвестно – это результат диффузного поражения уротелия или следствие «отсева» опухолевых клеток на поврежденные участки слизистой оболочки. Поэтому, в случае подозрения на образование полостной системы в обязательном порядке проводится обследование малого таза. Наиболее частым симптомом опухолей почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она присутствует у 70–95% больных. Макрогематурия у 65–70% больных является первым симптомом опухоли верхних мочевых путей и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу. Боль является вторым по частоте симптомом опухоли и отмечается у 8–65% больных. Чаще всего она появляется внезапно вследствие закупорки мочеточника сгустком крови. Обычно болевому приступу предшествует макрогематурия. Промежуток времени с момента появления гематурии до установления диагноза опухоли верхних мочевых путей составляет в среднем 1 год и более. МДКТ позволяет выявить прорастание опухоли в почечную паренхиму, распространение опухолей за 107 пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Маленькие опухоли легко пропустить из-за отсутствия деформации или мочевой обструкции. А. Б. А. В. Рис. 4.4. МДКТ почек: А. В проекции полостной системы правой почки определяется образование с неровными контурами, интенсивно накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу в экскреторную фазу на этом уровне визуализируется дефект накопления контрастного вещества. Б. Метастаз в устье левого мочеточника. В. Метастаз в стенку мочевого пузыря В обследованной группе у 15 пациентов была выявлена опухоль чашечно-лоханочной системы (у 11 мужчин и 4 женщин) в возрасте 32–78 лет (средний возраст составил 59,9±11,9 лет). У большей части больных (у 8 из 15) размеры опухоли составили от 3,0 до 4,0 см (53,3%) и <2 см (40%). У 108 одного больного выявленная опухоль была размерами от 2,0 до 3,0 см. В левой почке опухоли локализовались в 2 раза чаще. Основными жалобами на момент обследования были постоянная примесь крови в моче и периодические боли в поясничной области. Изолированное поражение верхней группы чашечек наблюдалось у 2 пациентов (13,34%), изолированное поражение лоханки у 4 (26,66%), в остальных случаях – у 9 пациентов (60%) определялось сочетанное поражение верхней, средней или нижней группы чашечек и лоханки. Размеры выявленных образований составили от 0,4 до 4,0 см. У 2 пациентов изменения были выявлены при динамическом наблюдении только через 8 месяцев и 1,5 года после проведения первого исследования, при котором структурных изменений в проекции ЧЛС не определялось. Однако жалобы на периодическую наблюдения. гематурию сохранялись Подтверждением в течение онкологической всего природы времени выявленных изменений явились данные уретеропиелоскопии с биопсией. У всех больных обследование проводилось во все 4 фазы исследования: в нативную фазу изменения проявлялись как образование с относительно четкими контурами на фоне жидкостного компонента лоханки, мягкотканой плотности 42,5±4,0 НU (min. 32,1±3,8, max. 53,0±6,5 НU), которое после в/в усиления в паренхиматозную фазу интенсивно накапливало контрастное вещество до +46 +63 +103 НU. А также как выраженное утолщение стенок лоханки, которое интенсивно накапливало контрастное вещество при внутривенном усилении. В артериальную фазу денситометрические характеристики не оценивались. Основной задачей для данной фазы было исключение сосудистой патологии в проекции ЧЛС. В экскреторную фазу образование выглядело как дефект накопления в собирательной системе (рис. 4.5). 109 Рис. 4.5. МДКТ почек: образование в проекции нижней группы чашечек правой почки, которое при в/в усилении интенсивно накапливает контрастное вещество, а в экскреторную фазу визуализируется как дефект накопления В случае гидронефротической трансформации пораженной почки проводилось отсроченное сканирование, так как вследствие гематурии в собирательной системе могут образовываться сгустки крови, дифференцировать которые нам позволяет более высокая плотность в нативную фазу до +80НU, отсутствие видимого накопления контрастного препарата после внутривенного усиления, а также эффект пропитывания в экскреторную фазу – при отсроченном сканировании размеры образования будут меньше, чем в нативной фазе (рис. 4.6). 110 Рис. 4.6. МДКТ почек: в проекции шейки верхней группы чашечек определяется повышенной плотности образование неправильной формы, не нарушающее уродинамику, которое не накапливает контрастное вещество при в/в усилении и в экскреторную фазу визуализируется фрагментарно, что характерно для сгустка крови Следует также отметить, что гемангиомы почки чаще всего развиваются в стенке почечной лоханки, и проявляются гематурией, однако никаких четких диагностических критериев дифференциальной диагностики, по данным литературы, между приведенными образованиями нет, и в обследованной группе пациентов таких больных не было. Необходимо также помнить, что при визуализации утолщенных стенок полостной системы и их выраженного накопления, а также нечеткости контуров, необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительным процессом. Дифференциальный диагноз проводился также с грибковым поражением почек, которое тоже может проявляться в виде сгустков в полостной системе и вызывать обструкцию. В этом случае решающую роль в постановке диагноза играют данные анамнеза – заболевание чаще всего возникает у больных при различных видах иммунодефицита. Например, при лечении онкологических больных используются лекарственные препараты, подавляющие иммунитет. Такая же картина наблюдается при применении лучевой и химиотерапии, у ВИЧ-инфицированных, а также у пациентов, 111 проходивших длительную антибактериальную, иммуносупрессивную терапию и терапию кортикостероидами. Подтверждают грибковую природу заболевания данные лабораторных исследований – диагноз основывается на выделении культуры грибов из мочи. Посевы крови на Candіda обычно отрицательны. Почечный папиллярный некроз также может симулировать образование лоханки. Он представляет собой результат ишемического некроза мозгового слоя почки или почечных сосочков. Некротизированный сосочек может отделиться и вызвать типичную мочеточниковую колику или обструкцию мочеточника. На КТ некроз визуализируется как треугольной формы образование мягкотканной плотности на фоне жидкостного компонента полостной системы, которое не накапливает контрастное вещество после в/в усиления и при изменении положения тела может смещаться. В экскреторную фазу со всех сторон некротическое образование обтекает контрастом, почечные сосочки на уровне поражения представляются округлой формы, сглаженными или в виде «когтя омара». При визуализации утолщенных стенок полостной системы и нечеткости их контуров, а также при выявлении выраженного накопления ими контрастного вещества, необходимо помнить также о проведении дифференциальной диагностики с воспалительным процессом (рис. 4.7). За прошедший период, с 2010 по 2013 гг., в отделении проводилось диагностическое наблюдение за 3 пациентами, у которых изменения не были однозначными и визуализировались в виде неравномерного утолщения стенок полостной системы и дифференцировались между новообразованием и воспалительными изменениями. Решающую роль в подобном случае играло клинико-лабораторное дообследование. После стабилизации состояния и улучшения лабораторных показателей проводилось контрольное КТ-исследование, при котором у 2-х пациентов признаков структурных изменений в проекции ЧЛС выявлено не было, т.е. была исключена 112 онкологическая природа заболевания, а у 1-го пациента данные остались без изменений, и пациент был направлен на уретеропиелоскопию для окончательного подтверждения онкодиагноза. А. Б. Рис 4.7. МДКТ в нефрографическую фазу: на снимках выражено утолщены стенки лоханки, которые накапливают контрастное вещество при в/в усилении: А – гистологически подтвержденный рак лоханки. Б – воспалительный процесс Из 15 пациентов увеличение регионарных (одного или нескольких) лимфоузлов выявлено у 2 пациентов, у 1 из них при гистологическом послеоперационном исследовании доказано метастатическое поражение. В 1 наблюдении увеличение лимфоузла было связано с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Всем больным проводилось радикальное хирургическое лечение. По данным патогистологического исследования, у всех больных был диагностирован папиллярный уротелиальный рак лоханки с ограниченным поражением подслизистого слоя (стадия 1). Таким образом, проведение МДКТ позволило выявить мелкие образования полостной системы на ранних стадиях их развития и способствовало своевременному хирургическому лечению. 113 4.3. МДКТ в диагностике онкоцитомы Онкоцитома – это доброкачественная опухоль, которая возникает из эпителия проксимальных почечных канальцев, состоит из крупных эпителиальных клеток с эозинофильной зернистостью в цитоплазме, и может достигать очень больших размеров. На ее долю приходится приблизительно 3-7% опухолей почек. Мужчины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще женщин. Макроскопически онкоцитома сильно отличается от рака почки. Онкоцитома, как правило, имеет четко очерченные границы, редко прорастает почечную капсулу, чашечно-лоханочную систему и околопочечную клетчатку, на разрезе имеет бронзовый или светлокоричневый цвет. В центре опухоли, особенно крупной, часто виден звездчатый рубец, но нет типичного для рака почки некроза. Онкоцитома в большинстве случаев бывает одиночной и односторонней. Развитие опухоли протекает бессимптомно – состояние больного практически не нарушается, даже когда онкоцитома достигает крупных размеров. Макрогематурия и боль в пояснице наблюдаются менее чем у 20% больных. По этим причинам диагностика данного заболевания представляет собой определенные сложности. Чаще всего опухоль обнаруживается случайно, при обследовании больного по поводу другой патологии. По данным МДКТ при нативных изображениях онкоцитома визуализируется как округлой формы образование с четкими, ровными контурами, изоденсное или несколько гиподенсное относительно окружающей паренхимы. В большинстве случаев после контрастного усиления в артериальной фазе имеет типичный вид колеса со спицами (отражает ход артериол в опухоли) с центральным звездчатым рубцом низкой плотности. По периферии образования определяется зона пониженной плотности – прозрачный ободок, соответствующий капсуле (рис. 4.8). В редких случаях в онкоцитомах отмечаются кистозные очаги или 114 более одного рубца. Иногда наблюдаются множественные онкоцитомы или очень большие, гигантские онкоцитомы. Рис. 4.8. МДКТ во все фазы исследования - онкоцитома левой почки: на снимках визуализируется округлой формы образование, в артериальную фазу с зоной «центрального рубца», с постепенным накоплением в паренхиматозную и экскреторную фазы Однако необходимо отметить, что в онкоцитомах малых размеров (до 4 см) рубец может не обнаруживаться, с другой стороны – похожая картина центрального рубца может быть и при ПКР (рис. 4.9. А и Б). Микроскопически онкоцитома также похожа на ранние стадии ПКР, соответственно фокусная биопсия малорезультативна в данном случае. До недавнего времени считалось, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако это 115 мнение оказалось ошибочным, так как описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли [13]. А. Б. Рис. 4.9. МДКТ в артериальную фазу исследования. А - морфологически верифицированный папиллярно-клеточный рак правой почки с зоной центрального некроза. Б – морфологически верифицированная онкоцитома левой почки с зоной «центрального рубца» Изменения показателей рентгеновской плотности онкоцитомы в различных фазах контрастирования детально изложены в главе 4.4. 4.4. МДКТ в дифференциальной диагностике почечно-клеточного рака Малые диагностики новообразования и, особенно, почек – это наиболее для дифференциальной сложные для диагностики новообразования, которые могут быть представлены различными, часто злокачественными, формами заболевания. Малые опухоли часто не имеют определѐнных КТ-признаков даже для общей дифференцировки, и их выявление становится ещѐ более трудной задачей, поскольку размеры случайно диагностированных опухолей уменьшаются. Такие симптомы, как 116 узелковость стенок и выраженный жидкостный компонент внутриопухолевого некроза, которые являются характерными для ПКР, не являются типичными для мелких образований. Типичный внешний вид малого ПКР размерами до 4,0 см при КТисследовании, по нашим данным и данным других исследователей, следующий: некальцинированное объемное образование округлой формы с плотностью больше +20 HU, которое неравномерно повышает плотность после внутривенного контрастирования на 15 HU или больше. ПКР малых размеров с преобладающим кистозным компонентом, некрозом, или кальцинозами встречаются редко, и в обследованной группе больных выявлены не были. Все это свидетельствует о том, что необходимо особенно тщательно подходить к протоколу лучевого обследования, чтобы определить наиболее информативные методики их диагностики и дифференциальной диагностики, к которым можно отнести различные фазы МДКТ. Для изучения диагностической значимости различных фаз МДКТ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей почки был проведен анализ результатов МДКТ у 111 больных, у которых был диагностирован рак почки. Распределение пациентов по возрасту в группе малых солидных образований почек представлено на рис. 4.10. Как видно из рисунка 4.10, в среднем различные формы ПКР (СПКР, ППКР, ХПКР) диагностировались в возрасте 55–60 лет, онкоцитома – старше 60 лет, сомнительные малые почечные новообразования выявлялись в более молодом возрасте – в среднем около 55 лет, и в наиболее старшей группе обследованных диагностировались метастазы. По результатам исследования у 111 больных выявлено 127 опухолей. Это объясняется тем, что у десяти больных в почках выявлялось более одного опухолевого узла: в двух случаях это были билатеральные опухоли почек, у четырех пациентов – два узла в левой почке, у трех – два узла в правой почке, из которых в одном случае второе образование было расценено 117 как ангиомиолипома. У одного пациента диагностированы три очага поражения в единственной правой почке. У пяти пациентов, по данным патогистологического исследования, определялось вторичное поражение контралатеральной почки. 80 75 Возраст, лет 70 65 60 55 50 Среднее ±0,95 Доверит. интерв. 45 СПКР ППКР ХПКР ОЦ Сом н. Мет. Рис. 4.10. Распределение пациентов по возрасту в группе малых солидных образований почек Из 111 пациентов у 19 был поставлен диагноз сомнительного образования, и на сегодняшний момент все эти пациенты находятся под динамическим наблюдением. Из них только у 2-х было отмечено изменение размеров образования – у одного пациента до 0,2 см за последние 9 месяцев, а у другого – до 1,0 см за 2 года. Однако эти больные до настоящего времени прооперированы не были и находятся под наблюдением онкоурологов. У 7 пациентов было выявлено метастатическое поражение почек – у 5 пациентов метастазы в почку появились после радикальной нефрэктомии в связи с опухолью контралатеральной почки, у 1 пациента метастаз в почку возник после операции удаления опухоли кишечника, и у 1 пациентки – после операции удаления опухоли яичника. Кроме того, было выявлено также 118 метастатическое поражение в регионарные лимфоузлы, надпочечник и печень (по одному больному). 85 пациентов, у которых по данным обследования была выявлена опухоль почки, были прооперированы. У 8 из них морфологически верифицирована онкоцитома, у 77 – ПКР (см. табл. 4.1). При патоморфологическом исследовании была проведена гистологическая верификация опухолей (табл. 4.2). Таблица 4.2 Результаты патоморфологического исследования опухолей почек у оперированных больных Гистологическая форма рака Количество выявленных опухолей n % Светлоклеточный ПКР 59 69,4 Папиллярный ПКР Хромофобный ПКР Онкоцитома Всего 13 5 8 85 15,3 5,9 9,4 100 Анализ патоморфологического исследования, представленный в таблице 4.2, свидетельствует, что из 85 морфологически верифицированных опухолей почек, наиболее частым вариантом РП является светлоклеточный, который в обследованной группе больных был представлен в 59 случаях (69,4%). Такая частота выявления СПКР в нашем исследовании совпадает с данными С.А. Возианова с соавт. [25], однако по данным других авторов он может встречаться у больных с малыми опухолями почек и значительно чаще – до 85,3% пациентов [62]. Таким образом, наиболее часто выявлялась светлоклеточная почечноклеточная карцинома. Кроме того, ПКР с преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток Furman 1 также был представлен у большей части обследованных – у 55 пациентов, или в 64,7%. У 23 пациентов 119 (27%) степень дифференцировки раковых клеток соответствовала Furman 2, у 2 пациентов (2,4%) – Furman 2/3, и у 5 (5,9%) – Furman 3. Хотя в представленной группе пациентов у всех больных размеры случайно выявленных образований по данным КТ не превышали 4,0 см, однако у 10 пациентов при гистологическом исследовании стадия заболевания была оценена, как Т1b, а у 4 – Т2. При анализе данных МДКТ особое внимание уделялось оценке диагностической ценности основных фаз исследования до и после в/в контрастирования: НатФ, КМФ, НФ и ЭФ. Исследование делилось на два этапа: визуализация патологического образования на фоне нормальных почечных структур, и определение его характеристик для проведения дифференциальной диагностики. Основное значение в диагностике ПКР имело определение градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью в различные фазы КТ, а также степень накопления и выведения контрастного вещества структурой опухоли. При ретроспективном анализе данных проведенного исследования МДКТ опухоль имела вид дополнительного образования округлой формы, неоднородной структуры на фоне неизмененной паренхимы почки. Средняя плотность интактной паренхимы составляла 33,6±3,1 НU (min 23,5±3,1НU, max 43,6±3,6 НU), а среднее значение плотности опухоли 35,4±9,1НU (min 26,3±9,7НU, max 44,5±10,4 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составили в среднем 1,8±6,0 НU. Средние значения плотности неизмененной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,0013). Средние значения плотностей паренхимы и опухоли в нативную фазу представлены на рисунках 4.11 и 4.12. Образования в большинстве своем имели однородную структуру: у 37 пациентов опухоль в нативную фазу была гомогенной, плотностью от 23 НU и до 43 НU. У 54 пациентов опухоль была представлена неоднородным образованием плотностью от 13 НU и до 53 НU, при этом разница в 120 величинах плотности, измеренных в разных точках одной и той же опухоли, могла составлять всего несколько единиц или была довольно существенной, с размахом денситометрических показателей в 20-25 НU. 50 48 46 44 Плотность, ед.Н 42 40 38 36 34 32 30 28 26 Паренхим а Опухоль 24 СПКР ППКР ХПКР ОЦ Сом н. Мет. Рис. 4.11. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли при разных видах малых опухолей почек в нативную фазу исследования У 60 больных (70,5%) плотность опухоли была меньшей или приблизительно равной показателям плотности почечной паренхимы, у 25 (29,5%) – несколько превышала еѐ. И только у 2 пациентов в структуре опухоли определялись кальцинаты, а у одного – кровоизлияние. 8 (9,4%) с наиболее маленькими, до 2 см, размерами опухоли были достаточно гомогенны. С учетом малых размеров, опухоли в НатФ на фоне однородной интактной паренхимы обычно визуализировались неотчетливо, поэтому для их выявления приходилось больше ориентироваться на деформацию контура почки. 121 37,5 37,0 36,5 Плотность, ед.Н 36,0 35,5 35,0 34,5 34,0 33,5 33,0 32,5 Паренхима Среднее ±0,95 Довер.инт. Опухоль Рис. 4.12. Градиент средних значений плотности интактной паренхимы и плотности опухоли почек в нативную фазу исследования В случае инфильтративного эндоренального роста опухоли определялось лишь увеличение размеров пораженного сегмента без существенной деформации контуров, в связи с чем отграничить протяженность опухолевой инфильтрации от здоровой паренхимы не всегда представлялось возможным, даже после введения контрастных препаратов. Также типичной диагностирования являлась новообразования ситуация почки ложноположительного без внутривенного контрастирования по нативным КТ-изображениям при псевдоопухолях, воспалительных изменениях, сосудистых изменениях и сложных кистах. Наибольшую сложность в диагностике представляли образования до 1,0 см – в большинстве случаев в НатФ они не выявлялись и были диагностированы лишь после внутривенного контрастирования. Ввиду неоднозначных показателей усиления все они в настоящее время находятся на контроле, и оперативное лечение их пока не проводилось. Проведенный анализ данных МДКТ-исследования в обследованной группе пациентов позволил заключить, что степень неоднородности ПКР 122 увеличивается с увеличением размеров опухоли. Однако эта тенденция не достигала уровня статистически значимой (r=0,1359, p= 0,15), следовательно, гомогенность или гетерогенность патологического образования не является однозначным критерием злокачественности (рис. 4.13). 4,30 4,00 3,70 Размер опухоли, см 3,40 3,10 2,80 2,45 2,10 1,80 1,40 1,10 0,80 0,45 Однородная Не однородная Рис. 4.13. Дисперсия значений размера опухоли в группе опухолей однородной и не однородной паренхимой с указанием 95% доверительного интервала В КМФ происходило интенсивное контрастирование коркового вещества – 155,83±32,4 НU (min 126,17±26,4 – max 185,5±38,5 НU) при лишь незначительном контрастировании мозгового вещества – 51,3±10,8 НU (min 40,16±8,7 – max 62,4±13,3 НU). Градиент плотности между корковым и мозговым слоями составил в среднем 104,53±21,6 НU, разница средних значений плотности коркового и медуллярного вещества паренхимы статистически значима (р=0,000). Среднее значение плотности опухоли 95,0±41,3 НU (min 75,65±40,8 – max 114,4±45,1 НU). Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составили в среднем 60,8±4,4 НU и -43,7±15,2 НU (для коркового и 123 мозгового вещества соответственно). Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). Средние значения плотностей паренхимы и опухоли в КМФ представлены на рисунках 4.14 и 4.15. 180 160 Плотность, ед.Н 140 120 100 80 60 40 Плотн.пар.корк. Плотность коркового вещества Плотн.пар.м ед. Плотность мозгового вещества Плотность опухоли Плотн.опухоли 20 СПКР ХПКР ППКР Сом нит. ОЦ М етастаз Рис. 4.14. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли при разных видах малых опухолей почек в кортико-медуллярную фазу исследования В КМФ лишь в 31 (27,9%) исследовании имел место однородный интенсивный тип контрастирования. Неоднородный тип контрастирования опухоли выявлен в 80 (72,1%) наблюдениях, из них в 19 (17,1%) исследованиях определялся периферический тип. При анализе чувствительности КМФ установлено, что в данную фазу опухоли большего размера, как правило, имели неоднородный или периферический характер контрастирования (рис. 4.16). 124 180 160 Плотность, ед.Н 140 120 100 80 60 40 Среднее ±0,95 Доверительный Доверит.инт. интервал Корковое Мозговое Опухоль Рис. 4.15. Градиент средних значений плотности интактной паренхимы и плотности опухоли почек в кортико-медуллярную фазу исследования Поэтому их визуализация не вызывала сложностей не только в силу большей деформации контура почки, но и из-за неоднородности структуры, что также облегчало их выявление в случае интрапаренхиматозного расположения. Указанная закономерность получила подтверждение при проведении корреляционного анализа тау Кэндалла, при котором выявлено слабую отрицательную корреляционную связь между показателями размера опухоли и однородностью ее структуры (r= -0,3), которая хоть и не достигла уровня статистически значимой, но приближалась к нему (р=0,06) (рис. 4.16). Однако для образований меньшего размера принципиальным являлась деформация контура почки, т.к. при интрапаренхиматозном расположении гиперваскулярные опухоли плохо дифференцировались на фоне коркового вещества, а гиповаскулярные – на фоне мозгового вещества почки. 125 4,5 4,0 3,5 Размер опухоли, см 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Не однородная Однородная 95% conf idence Рис. 4.16. Дисперсия значений размера опухоли в группе опухолей однородной и неоднородной паренхимой с указанием 95% доверительного интервала В НФ средняя плотность интактной паренхимы составляла 117,8±29,8 НU (min 92,0±24,2 – max 143,6±36,4 НU), а среднее значение плотности опухоли 81,1±30,6 НU (min 61,6±30,0 – max 100,6±36,5 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 36,7±1,0 НU. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). Средние значения плотностей паренхимы и опухоли в НатФ представлены на рисунках 4.17 и 4.18. 126 140 120 Плотность, ед.Н 100 80 60 40 20 СПКР ХПКР ППКР Сомнит. ОЦ Метастаз Паренхима Опухоль Рис. 4.17. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли при разных видах малых опухолей почек в нефрографическую фазу исследования 130 120 Плотность, ед.Н 110 100 90 80 70 Паренхима Опухоль Среднее ±0,95 Доверит. интерв. Рис. 4.18. Градиент средних значений плотности интактной паренхимы и плотности опухоли почек в нефрографическую фазу исследования 127 Уменьшалась также разница между интенсивно и слабо контрастированными участками опухолей неоднородной структуры и/или с преимущественно периферическим характером контрастирования. Однако, также как и в КМФ, сохранялось деление опухолей, в зависимости от их структуры, на однородные, неоднородные и с преимущественно периферическим характером контрастирования. Необходимо также отметить, что в ряде групп опухолей определялось снижение показателей плотности опухолей при сравнении с КМФ. Отмечено статистически значимое снижение средней плотности для светлоклеточного ПКР (Δ= - 22,5±4,2 НU при р<0,05), хромофобного ПКР (Δ= -12,0±7,5 НU при р<0,05) и статистически незначимое снижение плотности для сомнительных опухолей (Δ= -4,6±2,5 НU при р>0,05). Динамика показателей плотности опухоли представлена на рис. 4.19. и в табл. 4.3. 140 120 Плотность, ед.Н 100 80 60 40 20 СПКР ХПКР ППКР Сомнит. ОЦ Метастаз КМФ НГФ Рис. 4.19. Динамика показателей плотности опухоли в КМФ и НФ фазах 128 Повышения средней плотности опухоли в НФ в сравнении с КМФ отмечено для папиллярного ПКР (Δ= +3,4±6,5 НU при р>0,05), онкоцитом (Δ= +2,3±11,1 НU при р>0,05), но во всех случаях статистически не значимое (табл. 4.3). Таблица 4.3 Динамика показателей плотности опухоли в КМФ и НФ фазах Плотность опухоли, НU СПКР ППКР КМФ 108,8±38,7 70,8±28,4 НФ 86,3±29,4 74,2±17,3 Δ -22,5±4,2 +3,4±6,5 р 0,035 0,09 ХПКР ОЦ Сомнительные 116,0±7,5 105,3±27,2 59,1±39,1 104,0±22,1 107,6±27,4 54,5±28,8 -12,0±7,5 +2,3±11,1 -4,6±2,5 0,047 0,72 0,81 Метастаз - 76,0±2,5 - - Показатели плотности паренхимы почки практически во всех случаях превышали показатели плотности опухоли, и градиент плотности между интактной паренхимой почки и опухолями с интенсивным уровнем контрастирования составлял в среднем 36,7±1,0 НU. Эти опухоли выглядели гиподенсивными относительно интенсивно и гомогенно контрастированной паренхимы почки. Поэтому визуализация всех опухолей данной группы в НФ не представляла сложностей вне зависимости от их размера и локализации. В других случаях плотность опухоли была выше плотности интактной паренхимы, что соответственно давало картину гиперденсивного образования. Градиент плотности между интактной паренхимой почки и опухолью в этих случаях составил в среднем 32 НU. Опухоли с умеренным уровнем контрастирования также характеризовались снижением показателя плотности в НФ по сравнению с КМФ. Градиент плотности «паренхима – опухоль» в НФ был существенно выше градиента плотности «коркового вещества – опухоль» в КМФ. 129 Этот показатель составлял 28,2 НU, следовательно, визуализация всех опухолей не представляла трудности вне зависимости от их размера и локализации. У 8 пациентов после в/в усиления в паренхиматозную фазу определялся жидкостный компонент в опухоли. Ввиду небольших размеров образований и незначительного очага жидкостного компонента в структуре опухоли трудностей при дифференциальной диагностике со сложными кистами не возникало. Но в сомнительных случаях отличить опухоль от кисты позволяло наличие небольших плотных включений на фоне жидкостного компонента и неровность его внутреннего контура. Правильное заключение о наличии опухоли почки в НФ по данным МДКТ было сделано во всех случаях. Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что именно в эту фазу создаются наилучшие условия для выявления опухолей почки за счет максимального градиента плотности между интактной паренхимой почки и опухолью. В ЭФ средняя плотность интактной паренхимы почки составляла 82,0±22,2 НU (min 73,1±19,9 – max 90,8±24,6 НU), а среднее значение плотности опухоли 58,3±23,0 НU (min 46,3±22,0 – max 70,3±26,6 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 23,7±1,1 НU. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). Также как и в НФ, показатели плотности паренхимы почки практически во всех случаях превышали показатели плотности опухоли. Средние значения плотностей представлены на рисунках 4.20 и 4.21. паренхимы и опухоли в ЭФ 130 100 90 Плотность, ед.Н 80 70 60 50 40 30 20 СПКР ХПКР ППКР ОЦ Сомнит. Метастаз Паренхима Опухоль Рис. 4.20. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли при разных видах малых опухолей почек в экскреторную фазу исследования 90 85 Плотность, ед.Н 80 75 70 65 60 55 50 Паренхима Опухоль Среднее ±0,95 Доверит. интерв. Рис. 4.21. Градиент средних значений плотности интактной паренхимы и плотности опухоли почек в экскреторную фазу исследования 131 Однако в ряде случаев опухоли представляли собой гиперденсные образования на фоне контрастированной паренхимы, плотность их составляла 92,1±13,5 НU. Необходимо отметить, что эта фаза МДКТ не уступает по информативности НФ в выявлении опухолей почки, несмотря на меньший градиент плотности, в случае гиподенсных и гиперденсных образований. Таким образом, чтобы МДКТ могла одновременно максимально полно решить задачи выявления и определения характеристик выявленного объемного образования, во всех случаях целесообразно использовать комбинацию НатФ и НФ или НатФ и ЭФ, а также НатФ и КМФ с ЭФ. Для объективного подтверждения влияния параметров накопления и выведения контраста на характер новообразования, нами был произведен дискриминантный анализ, позволивший классифицировать исследованные случаи. Значения коэффициентов канонической корреляции указывают на высокую специфичность дискриминации групп для ПКР и низкую специфичность для других групп (табл. 4.4). Расчет Лямбды Уилкса (табл. 4.5) свидетельствует об отсутствии значимости отличий средних значений дискриминантной функции (р>0,05) для большинства групп. Таблица 4.4 Собственные значения Функция 1 2 3 4 5 6 7 8 Собственное значение 5,923 3,137 0,543 0,109 0,053 0,021 0,011 0,000 % дисперсии Совокупный % 60,5 32,0 5,5 1,1 0,5 0,2 0,1 0,0 60,5 92,5 98,0 99,1 99,7 99,9 100,0 100,0 Каноническая корреляция 0,925 0,871 0,593 0,313 0,225 0,144 0,105 0,008 132 Уровень значимости р лишь первых трех функций превышает достоверные значения (табл. 4.5). Таблица 4.5 Лямбда Уилкса (Wilks' Lambda) Тест функций Лямбда Уилкса Хи-квадрат df р 1к8 2к8 3к8 4к8 5к8 6к8 0,019 0,130 0,537 0,829 0,920 0,968 667,896 342,841 104,305 31,421 14,093 5,401 72 56 42 30 20 12 0,000 0,000 0,000 0,395 0,826 0,943 7к8 0,989 1,889 6 0,930 8 1,000 0,012 2 0,99 Структурная матрица, указывающая за счет каких переменных была произведена дискриминация и степень влияния каждой из них на разделение групп, представлена в табл. 4.6. Переменные расположены в соответствии с абсолютными корреляционными величинами внутри функции. Таблица 4.6 Структурная матрица Признаки Плотн.опух.ср. НатФ Плотн.опух.ср. ЭФ Плотн.опух.мин. КМФ Плотн.опух.мин. ЭФ Плотн.опух.ср. НФ Плотн.опух.мин. НФ * 1 0,696* 0,594* 2 0,566 -0,579 3 -0,098 0,270 Функция 4 5 6 7 8 0,064 0,402 -0,081 -0,028 -0,109 0,439 0,038 0,145 -0,097 0,120 0,533* 0,148 0,457 0,068 0,186 -0,384 0,307 0,452 0,505* 0,469 0,389 -0,489 0,160 0,157 0,341 0,501* 0,576 0,494 0,441 0,640* 0,193 0,278 0,175 0,066 0,208 -0,375 0,180 -0,032 -0,147 0,025 0,347 0,168 Наивысшая абсолютная корреляция между каждым вариантом любой дискриминантной функции Для успешной классификации случаев следует применить восемь дискриминантных функций, которые, однако, не позволяют корректно распределить все случаи – в целом классификация выполнена на уровне 69,1% (89,8% – первая группа; 23,1% – вторая; 0% – третья; 25,0% – 133 четвертая и 52,6% – пятая группа; 90,3% – шестая; 93,3% – седьмая; 56,3% – восьмая; 40,0% – девятая; 28,6% – десятая). На рис. 4.22 представлено графическое распределение параметров, описывающих случаи опухолей с указанием центроидов. ГРУППА 8 Центроиды групп Group Centroids 6 Метастаз 9 Сомнит.кисты Б.4 4 78 10 Сомнит.кисты Б.2f-3 Function 2 2 ПУРЛ Ф у н 0 к ц и -2 я 2 АМЛ 54 213 6 Сомнит. ОЦ ХПКР -4 ППКР СПКР -6 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Ф унк ция 1 Function 1 Рис. 4.22. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп. Дискриминация подгруппы СПКР Таким образом, средние значения плотности опухоли, их динамика в различные фазы исследования лишь в 69,1% случаев позволит правильно предположить характер образования. Абсолютно четкая дискриминация отмечена для 6 группы (АМЛ) при уровне статистической значимости р=0,000. Критерием, определяющим специфику данной группы, является среднее значение плотности образования в НатФ – -42,3±35,66 НU и наличие включений жира. Высокая однородность выявлена в группе СПКР, для которой выявлено высокая специфичность следующих значений плотности: +27,7±8,6 НU (НатФ) → +86,4±40,5НU (КМФ) → +62,1±23,7 НU (ЭФ) при уровне статистической значимости р=0,000. 134 Для правильной оценки массива данных и дифференциации признаков, отличающих группы между собой, использовали дискриминантный анализ. Все виды малых солидных образований почек объединены в три группы: доброкачественные образования (АМЛ, ОЦ), злокачественные образования (ПКР, ПКПР, метастазы, кисты класс Bosniak IV), образования с сомнительной потенцией (сомнительные, кисты класс Bosniak IIF – III). Расчѐт и анализ коэффициентов дискриминантной функции свидетельствуют об отчѐтливом разделении групп. Мерой удачности этого разделения служит корреляционный коэффициент между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе (таблицы 4.7. и 4.8). Таблица 4.7 Собственные значения Функция 1 2 Собственное значение 4,698 1,295 % дисперсии Совокупный % 78,4 21,6 78,4 100,0 Каноническая корреляция 0,908 0,751 Таблица 4.8 Лямбда Уилкса (Wilks' Lambda) Тест функции 1к2 2 Лямбда Уилкса 0,076 0,436 Хи-квадрат 412,628 133,342 df 60 29 р 0,000 0,000 Значения коэффициентов канонической корреляции, равные 0,908 и 0,751 указывают на высокую специфичность дискриминации групп. Расчет Лямбды Уилкса свидетельствует о значимости отличий средних значений дискриминантной функции (р<0,001), указывая «хорошие» (удачно подобранные) дискриминантные функции. Структурная матрица, указывающая за счет каких переменных была произведена дискриминация и степень влияния каждой из них на разделение 135 групп, представлена в таблице 4.9. Переменные расположены в соответствии с абсолютными корреляционными величинами внутри функции. Таблица 4.9 Структурная матрица Показатель * Функция Наличие жира (КМФ) Наличие жира (НатФ) Плотн.опух.мин.(НатФ) Плотн.опух.ср.(НатФ) Плотн.опух.мин. (КМФ) Плотн.опух.макс. (НФ) Плотн.опух.ср. (КМФ) Плотн.опух.ср. (НФ) Плотн.опух.макс.(НатФ) Плотн.опух.мин. (НФ) Плотн.опух.макс. (КМФ) Налич. включений (НатФ) Пол Однородность (КМФ) Включения (КМФ) Мультифокальность Динамика роста за 3 мес Наличие включений Однородность (НФ) Накопл. по переф. (КМФ) Градация по Фурману Плотн.опух.мин. (ЭФ) Плотн.опух.ср. (ЭФ) Плотн.опух.макс. (ЭФ) Размер опухоли Сегмент почки Возраст Наличие метастазов Однородность (ЭФ) Динамика роста за 6 мес. Однородность (НатФ) Динамика роста за 12 мес. Динамика роста за 24 мес. 1 0,800* 0,740* -0,538* -0,447* -0,381* -0,340* -0,331* -0,322* -0,303* -0,260* -0,240* 0,215* 0,195* -0,144* -0,068* -0,057* -0,056* -0,055* -0,047* -0,044* -0,267 -0,159 -0,176 -0,182 -0,146 -0,031 -0,117 -0,071 -0,053 -0,055 -0,056 -0,020 -0,024 2 0,133 0,075 -0,103 -0,130 0,178 0,178 0,223 0,212 -0,137 0,234 0,235 0,063 0,035 0,071 -00,11 0,006 0,019 -0,009 0,019 0,004 0,529* 0,234* 0,216* 0,197* 0,180* 0,148* 0,142* 0,140* 0,112* 0,108* 0,068* 0,040* -0,040* Латерализация -0,012 0,025* Наивысшая абсолютная корреляция между каждым вариантом любой дискриминантной функции 136 По результатам дискриминантного анализа установлено, что для успешной классификации случаев достаточно две дискриминантные функции, позволяющие корректно распределить 165 (92,7%) случаев при уровне статистической значимости р ≤0,001 (табл. 4.10). Таблица 4.10 Результаты классификации Группа 1,00 2,00 3,00 Предсказанное членство групп 1,00 2,00 3,00 100 (96,2%) 0 (0%) 4 (3,8%) 4 (10,3%) 32 (82,1%) 3 (7,7%) 2 (5,7%) 0 (0%) 33 (94,3%) Всего 104(100%) 39(100%) 35(100%) В первой группе точно предсказаны 100 объектов, что составляет 96,2%, 4 объекта отнесено к третьей группе. В третьей группе правильно предсказаны 33 (94,3%) объекта. Во второй группе процент правильного предсказания самый низкий и составляет 82,1%, причем из 7 объектов по одному отнесено к третьей и первой группам. Процент правильной классификации объектов является дополнительной мерой различий между группами, и ее можно считать наиболее подходящей мерой дискриминации. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп представлено на рис. 4.23. Canonical Discriminant Functions 4 Ф2 1 2 Вид образования 0 Group Centroids -2 Function 2 Образов ания с сомнит Дискриминантный анализ 3 потенцией роста Центроиды групп Доброкачеств енные -4 образов ания Злокачеств енные образов ания -6 -4 -2 0 2 4 6 Function 1 Рис. 4.23. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп 137 При объединении групп злокачественных новообразований (ПКР, ПКПР, метастазы, сомнительные кисты Bosniak IV), доброкачественных новообразований (АМЛ, ОЦ) и образований с сомнительной потенцией (сомнительные кисты Bosniak IIF-III, сомнительных опухолей) определяется уверенная тенденция к четкому разделению групп, что свидетельствует о наличии дифференцирующих признаков. Принципиальным является определение не только средних значений плотности опухоли в определенную фазу КТ-исследования, но и их динамика в разные фазы, что имеет бóльшее диагностическое значение. На рис. 4.24. и в табл. 4.11. обобщены средние значения плотностей опухолей в различные фазы исследования. 160 140 120 100 Плотность, ед.Н 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 НатФ КМФ НГФ ЭФ ПКР ПУРЛ Метастаз Сомнит. ОЦ АМЛ Сомн.кисты Б2ф-3 Сомн.кисты Б4 Рис. 4.24. Средние значения плотностей опухолей в различные фазы исследования и их градация 138 Таблица 4.11 Средние значения плотностей опухолей в различные фазы исследования Фазы Вид образования ПКР ПКПР Метастаз Сомнительные ОЦ АМЛ Сомнит.кисты Bosniak IIF-III Сомнит.кисты Bosniak IV НатФ КМФ НФ ЭФ 36,5±8,1 102,8±38,6 * 85,4±27,9 * 61,4±22,0 * 42,5±4,0 39,3±9,9 31,8±12,6 33,6±7,3 -42,3±35,6 59,1±39,1* # 105,3±27,2* -11,7±46,7* 75,8±10,7 76,0±22,5 54,5±28,8 * # 107,6±28,8 # - 42,8±24,4 # 65,2±12,3* - 21,7±13,4 # - 60,6±48,7 # - 17,4±0,8 - 92,1±41,2 - * межгрупповое различие фаз достоверно при р<0,001 # в сравнении с ПКР достоверно при р<0,001 Таким образом, дифференциально-диагностические критерии доброкачественных, злокачественных и сомнительных образований почек, по результатам дискриминантного анализа, имеют следующий вид (табл. 4.12, расположены в порядке убывания диагностической значимости). Таблица 4.12 Дифференциально-диагностические критерии доброкачественных, злокачественных и сомнительных образований почек Критерий Плотность в НатФ, НU Плотность в КМФ, НU Плотность в НФ, ед,Н Плотность в ЭФ, НU Включения Мультифокальность Динамика роста за 12 месяцев Неоднородность Включения жира Злокачественные Вектор Значение – 27,8±9,06 ↑ 104,7±33,6 ↓ 81,9±39,2 ↓ 61,4±22,0 + + Доброкачественные Вектор Значение – 33,6±7,3 ↑ 105,3±27,2 ↑ 107,6±28,8 ↓ 65,2±12,3 - Сомнительные Вектор Значение – 31,8±12,6 ↑ 59,1±39,1 ↓ 54,5±28,8 ↓ 42,8±24,4 - + - - + - + - 139 При проведении дискриминантного анализа представилось интересным провести классификацию наблюдений среди отдельных видов образований, встречающихся наиболее часто и сопровождающихся наибольшими трудностями при проведении дифференциальной диагностики. При выполнении классификации среди трех видов опухолей (ПКР, ОЦ и АМЛ) достаточно две дискриминантные функции, способные правильно классифицировать 98,3% наблюдений при р=0,001. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп представлено на рис. 4.25. Дискриминантный анализ Canonical Discriminant Functions 4 2 1 3 Function 2 0 Ф у н к ц и я 1 Виды образований -2 Группы центроидов Group Centroids 2 АМЛ -4 ОЦ ПКР -6 -20 -10 0 10 Function 1 Функция 2 Рис. 4.25. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп На рис. 4.26 и в табл. 4.13 обобщены средние значения плотностей опухолей в различные фазы исследования. 140 140 120 100 80 60 40 ПКР ОЦ 20 НатФ КМФ НГФ ЭФ Рис. 4.26. Средние значения плотностей ПКР и ОЦ в различные фазы исследования и их градация Дифференциально-диагностические критерии, отличающие ПКР от ОЦ, и разные гистотипы ПКР по результатам дискриминантного анализа имеют следующий вид (расположены в порядке убывания диагностической значимости). Таблица 4.13 Дифференциально-диагностические критерии ПКР и ОЦ < 4 см ПКР ППКР Плотность в НатФ, НU Плотность в КМФ, НU Плотность в НФ, НU Плотность в ЭФ, НU Мультифокаль-ность Динамика роста за 12 мес. Неоднородность Значение Вектор Значение ОЦ ХПКР Вектор Значение Вектор Критерий Вектор СПКР Значение – 36,1±7,8 – 35,7±9,8 – 42,2±3,7 – 33,6±7,3 ↑ 108,8±38,7 ↑ 70,8±28,4 ↑ 116±7,5 ↑ 105,3±27,2 ↓ ↓ + + 86,3±29,4 61,1±23,7 ↑ ↓ 74,2±17,3 55,5±15,8 ↓ ↓ 104±22,1 69,8±9,6 ↑ ↓ - 107,6±28,8 65,2±12,3 + - 141 Показатели аттенуации гиперваскулярных опухолей (СПКР, ППКР и ОЦ) увнличивались до 105,3 ± 27,2 - 108,8 ± 38,7 HU. Умеренно васкуляризированные папиллярные карциномы и образования категории сомнительных увеличивали плотность до 70,8 ± 28,4 HU и 59,1 ± 39,1 HU соответственно. Проблематичной оказалась визуализация однородных папиллярных карцином на фоне мозгового вещества (2 ложноотрицательных вывода) и кортикально локализованных светлоклеточным карцином (4 ложноотрицательных вывода). Во всех случаях опухоли не превышали 1,0 см и не деформировали почечные структуры. Динамика показателей аттенуации опухолей различной гистологической принадлежности имела определенные особенности. По сравнению с КМФ, в НФ отмечено достоверное уменьшение средней плотности СПКР (Δ = - 22,5 ± 4,2 HU, р <0,05), ХПКР (Δ = -12,0 ± 7,5 HU, р <0 , 05) и статистически незначащее – сомнительных опухолей (Δ = 4,6 ± 2,5 HU, р > 0,05). Повышение средней плотности опухоли в НФ по сравнению с КМФ (р > 0,05) оказалось характерным для ППКР (Δ = + 3,4 ± 6,5 HU) и ОЦ (Δ = + 2,3 ± 11,1 HU). Градиент аттенуационных показателей паренхима/опухоль в НФ был существенно выше градиента кортикальная вещество/опухоль в КМФ, что позволило выявить все без исключения новообразования (чувствительность – 100%). В ЭФ средняя плотность интактной паренхимы почки составила 82,0 ± 22,2 HU, опухоли – 58,3 ± 23,0 HU (min 46,3 ± 22,0 - max 70,3 ± 26,6 HU); градиент плотности – 23,7 ± 1,1 HU. Средние показатели аттенуация интактной паренхимы и опухоли различались статистически достоверно (р = 0,000). Опухоли в ЭФ, подобно НФ, визуализировались как гиподенсивные образования. Динамика показателей аттенуации почечных опухолей в разные фазы контрастирования представлена на рис. 4.27. 142 ІП ИП(к) (к) СКНКР СПКР ХНКР ХПКР СП Сомн НатФ КМФ ІП(м) ИП (м) ПНКР ППКР ОЦ НГНГФ ЕФ Рис. 4.27. Динамика показателей аттенуации интактной паренхимы и почечных опухолей в различные фазы контрастирования (ИП (к) интактная паренхима коркового, ИП (м) - интактная паренхима медуллярного вещества) Тщательный анализ данных МДКТ, полученных при обследовании больных ПКР различного морфологического строения, позволил выявить признаки, позволяющие отличить папиллярную карциному. Для ППКР не характерна монопиковая гистограмма аттенуации/фазы контрастирования, которая по форме напоминает кривую, присущую онкоцитоме (рис. 4.28). Однако, в папиллярный отличие рак от последней, гиподенсивный во умеренно все васкуляризированный фазы контрастирования (максимальный градиент аттенуации ОЦ / ППКР в НФ: Δ 23,4 ± 10,1 HU). 143 Однородность дискриминационных показателей обнаружена и в группе СПКР, для которого установлена высокая специфичность следующих значений плотности: + 27,7 ± 8,6 од.Н (НатФ) → + 86,4 ± 40,5од.Н (КМФ) → + 62,1 ± 23,7 од.Н (ЭФ) при р = 0,000. Рисунки 4.28–4.31 демонстрируют динамику изменений МДКТизображений опухоли в различных фазах контрастирования. Рис. 4.28. МДКТ ОЦ левой почки во все фазы контрастирования 144 Рис. 4.29. МДКТ СПКР левой почки во все фазы контрастирования Рис. 4.30. МДКТ ППКР правой почки во все фазы контрастирования 145 Рис. 4.31. МДКТ ХПКР левой почки во все фазы контрастирования При анализе полученных данных и проверке выявленной тенденции был проведен также анализ данных контрастирования для опухолей больших размеров (более 4 см). Полученные данные оказались аналогичными (см. табл. 4.14). Таблица 4.14 Дифференциально-диагностические критерии ПКР и ОЦ > 4 см ПКР ППКР Плотность в НатФ, НU Плотность в КМФ, НU Плотность в НФ, НU Плотность в ЭФ, НU Значение Вектор Значение ОЦ ХПКР Вектор Значение Вектор Критерий Вектор СПКР Значение – 38,6±2,8 – 35,4±4,7 – 32,8±5,5 – 36,1±3,9 ↑ 114,1±29 ↑ 86,6±33,4 ↑ 84,5±65,5 ↑ 82,6±67,6 ↓ ↓ 90,3±15,7 64,1±9 ↑ ↓ 87,3±37,1 65,1±9,9 ↓ ↓ 70,1±49,9 47,8±33,9 ↑ ↓ 112,5±15,0 47,0±36,4 146 При выполнении классификации в группе сомнительных кист достаточно две дискриминантные функции, способные правильно классифицировать 76,2% наблюдений. Однако уровень статистической значимости р для всех функций не достиг уровня статистически значимого (р=0,66 и р=0,64 соответственно). Графическое изображение результатов дискриминантного анализа представлено на рис. 4.32. Дискриминантный Canonical Discriminant Functions 3 анализ 2 Function 2 1 Ф у н к ц и я 2 1 3 0 Сомнит.кисты 2 Группа центроидов Group Centroids -1 Босниак 2f -2 Босниак 3 Босниак 4 -3 -3 -2 -1 Function 1 Функция 0 1 2 3 4 1 Рис. 4.32. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп При объединении групп злокачественных новообразований (ПКР, ПКПР, метастазы, сомнительные кисты Bosniak IV), доброкачественных новообразований (АМЛ, ОЦ) и образований с сомнительной потенцией (сомнительные кисты Bosniak IIF-III, сомнительные опухоли) определяется уверенная тенденция к четкому разделению групп, что свидетельствует о наличии дифференцирующих признаков. Для злокачественных образований высокую специфичность имеют следующие значения плотности и фазы: +27,8±9,06 НU (НатФ) → +104,7±33,6 НU (КМФ) → +81,9±39,2НU (НФ) → 61,4±22,0 (ЭФ) с пиком значения плотности опухоли в КМФ (монопиковая кривая). Определяющими признаками являются: мультифокальность, динамика роста за 12 месяцев – + 0,37±0,13 см, неоднородность опухоли. 147 Для доброкачественных образований высокую специфичность имеют следующие значения плотности и фазы: +33,6±7,3 НU (НатФ) → +105,3±27,2 НU (КМФ) → +107,6±28,8 НU (НФ) → 65,2±12,3 (ЭФ) с пиком значения плотности опухоли в НФ и тенденцией к формированию плато в КМФ и НФ. Специфичность имело наличие жировых включений, что обусловлено большой долей АМЛ в структуре исследованных случаев. Группа сомнительных образований дискриминировалась по признаку однородности опухоли, отсутствием динамики за 6 месяцев. Средние значения плотности опухоли в КМФ, НФ и ЭФ статистически значимо ниже, чем в группе злокачественных новообразований, однако их динамика не отличается статистически значимо от группы раков. Динамика роста образований в исследованных случаях характеризовалась спорадичностью, поэтому для ее оценки были применены методы непараметрической статистики. Визуально динамика роста опухолей разных групп представлена на рис. 4.33. 3 месяца Крайние значения 6 месяцев Крайние значения 12 месяцев Крайние значения 24 месяца Крайние значения Рис. 4.33. Динамика роста опухолей разных групп с указанием крайних значений 148 Визуально заметно преобладание показателей прироста размеров опухоли в группе ПКР (рис. 4.34) преимущественно через 6 и 12 месяцев (для СПКР) и прогредиентный прирост на 6, 12, 24 месяц (для ППКР). А. Б. Рис. 4.34. МДКТ левой почки. На рис. А и Б показана динамика прироста образования в течение 6 месяцев на 2,5 мм 149 С целью определения дифференциально-диагностической значимости критерия «размер опухоли» оценили частоту встречаемости доброкачественных и злокачественных опухолей среди новообразований < 2,0 см, 2,1-3,0см, 3,1-4,0 см (рис. 4.35). ДП ДО 80 60 40 20 0 До 2 см 2,1- 3 см 3,1 - 4 см Рис. 4.35. Удельный вес и размер инцидентальных доброкачественных опухолей (ДО) и почечно-клеточного рака Диаграмма убедительно демонстрирует резкое экспоненциальное увеличение числа случаев злокачественных новообразований, размер которых превышает 2 см. Для доброкачественных опухолей характерна обратная зависимость. Построение линий тренда четко идентифицирует размер, превышающий 2 см, как критический для принятия решения о хирургическом удалении опухоли. Это положение подтверждают и данные статистического анализа. При выполнении непараметрического теста сравнения средних в несвязанных группах (Kruskal Wallis Test) статистически вероятных отличий средних не выявлено (табл. 4.15). 150 Таблица 4.15 Сравнение показателей прироста размеров опухоли в группах малых солидных образований почек Статистический показатель Chi-Square df р 3 мес. 0,763 4 0,943 Прирост размеров образования 6 мес. 12 мес. 24 мес 3,566 1,834 4,808 4 4 4 0,468 0,766 0,308 Таким образом, наиболее выраженная тенденция к росту опухоли в определенный промежуток времени (24 месяца) отмечена для СПКР со средними значениями прироста опухоли на +0,15±0,22 за 6 месяцев и на +0,12±0,18 за 12 месяцев. При этом статистически достоверных различий между группами не выявлено. Однако при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей (ПКР и ОЦ) определяющими критериями оказалась динамика роста размеров ПКР за 12 месяцев на + 0,37 ± 0,13 см. При корреляционном анализе установлено наличие слабой позитивной корреляционной связи между значением градации Фурмана и приростом образования за 12 месяцев (r = +0,31 при р<0,01). Последнее положение подтверждает наличие потенции к росту у образований с высоким значением градации по Фурману, с одной стороны, и оправдывает выжидательную тактику у больных с отсутствием динамики роста – с другой. Однако необходимо отметить, что отсутствие роста опухоли не всегда является достоверным в оценке ее природы, и опухолям с отсутствием динамики роста свойственны уровни малигнизации, подобные опухолям, которые растут. Проведенное исследование свидетельствует, что для первичной диагностики опухоли, ввиду вышеперечисленных особенностей каждой фазы, необходимо проводить исследования во все фазы, однако при последующем контроле, в зависимости от поставленных задач, возможно сокращение протокола исследования до наиболее информативных фаз для данного конкретного образования, что существенно сократит лучевую 151 нагрузку при необходимости обследования больного в динамике. В этом и заключается, по нашим данным, основная стратегия оптимизации лучевой диагностики рака почки. Для выполнения поставленных задач в базу данных была введена группа пациентов (n=36), составивших группу сравнения. Исходя из методологии исследования, все наблюдения (n=147+36) были разделены по критерию «размер опухоли» на 3 подгруппы: образование до 2 см в диаметре, образование 2,1–4 см, образование больше 4,1 см (группа сравнения). На первом этапе исследования проводили расчѐт и анализ коэффициентов дискриминантной функции. Значения этой функции должны как можно отчѐтливей разделять группы. Мерой удачности этого разделения служит корреляционный коэффициент между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе (таблицы 4.16 и 4.17). Таблица 4.16 Собственные значения Функция 1 2 Собственное значение 7,961 1,761 % дисперсии Совокупный % 81,9 18,1 81,9 100,0 Каноническая корреляция 0,943 0,799 Таблица 4.17 Лямбда Уилкса Тест функции 1к2 2 Лямбда Уилкса 0,040 0,362 Хи-квадрат 420,298 133,037 df 50 24 р 0,000 0,000 Значения коэффициентов канонической корреляции, равные 0,943 и 0,799, указывают на высокую специфичность дискриминации групп. Расчет Лямбды Уилкса свидетельствует о значимости отличий средних значений дискриминантной функции (р<0,000), указывая «хорошие» (удачно подобранные) дискриминантные функции. По результатам дискриминантного 152 анализа установлено, что для успешной классификации случаев достаточно две дискриминантных функции, позволяющих корректно распределить 142 (96,6%) случаев при уровне статистической значимости р ≤0,001 (табл. 4.18). Таблица 4.18 Результаты классификации Группа 1,00 2,00 3,00 Предсказанное членство групп 1,00 2,00 3,00 26(92,9%) 2(7,1%) 0(0%) 0(0%) 80(100%) 0(0%) 0(0%) 3(7,7%) 36(92,3%) Всего 28 (100%) 80 (100%) 39(100%) В первой группе точно предсказаны 26 объектов, что составляет 92,9%, 2 объекта отнесено ко второй группе. Во второй группе правильно предсказаны 100% объектов. В третьей группе процент правильного предсказания самый низкий и составляет 92,3%. Процент правильно классифицированных случаев составил 96,6%, при уровне статистической значимости р <0,001. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп представлено на рис. 4.36. Дискриминантный анализ Canonical Discriminant Functions 6 Function 2 4 Ф у н к ц и я 2 2 2 3 0 Размер опухоли -2 Группы центроидов Group Centroids 1 4,1 см и больше -4 2,1 - 4 см до 2 см -6 -6 -4 -2 Функция 1 0 2 4 6 8 Function 1 Рис. 4.36. Графическое изображение результатов дискриминантного анализа с указанием центроидов групп 153 По результатам дискриминантного анализа из исследованного массива данных четко дискриминируется 3-я (образования больше 4,1 см). Образования меньшего размера (до 4 см) хоть и имеют выраженную тенденцию к четкой дискриминации, все же имеют зоны перекреста. Структурная матрица, указывающая за счет каких переменных была произведена дискриминация и степень влияния каждой из них на разделение групп, представлена в табл. 4.19. Таблица 4.19 Структурная матрица Показатель Функция 1 2 Включения (КМФ) 0,374* -0,094 Неоднородность (НатФ) -0,153* 0,108 Налич. включений (НатФ) 0,140* -0,045 Плотн.опух.макс.(НатФ) 0,102* -0,004 Однородность (ЭФ) -0,091* 0,048 Однородность (КМФ) -0,083* -0,014 Однородность (НФ) -0,064* 0,031 Сегмент почки 0,059* -0,040 Накопл. по переф. (КМФ) -0,055* -0,001 Гистологическая тип 0,531 -0,640* Стадия Т1в 0,069 0,287* Градация по Фурману 0,072 0,283* Плотн.опух.ср. (НФ) 0,075 0,235* Плотн.опух.мин. (НФ) 0,060 0,221* Плотн.опух.макс. (НФ) 0,076 0,211* Плотн.опух.ср. (КМФ) 0,036 0,199* Плотн.опух.мин. (КМФ) 0,003 0,196* Плотн.опух.мин. (ЭФ) 0,016 0,192* Плотн.опух.макс. (КМФ) 0,059 0,188* Плотн.опух.ср. (ЭФ) 0,032 0,183* Плотн.опух.макс. (ЭФ) 0,041 0,161* Наличие жира (КМФ) -0,040 0,131* Наличие жира (НатФ) -0,027 -0,121* Плотн.опух.мин. (НатФ) 0,070 0,105* Пол 0,050 0,089* Возраст -0,013 0,086* Плотн.опух.ср. (НатФ) 0,043 0,067* Сторона 0,001 0,060* *Наивысшая абсолютная корреляция между каждым вариантом любой дискриминантной функции Таким образом, дифференциально-диагностические критерии образований почек (по критерию «размер опухоли»), по результатам 154 дискриминантного анализа имеют следующий вид (расположены в порядке убывания диагностической значимости). Опухоли до 2 см – 2,1– 4 см: 1. Наличие включений в КМФ; 2. Неоднородность опухоли в НатФ; 3. Наличие включений в НатФ; 4. Плотность опухоли в НатФ – 44,5±10,4 НU 5. Неоднородность опухоли в ЭФ; 6. Неоднородность опухоли в КМФ; 7. Стадия Т1b; 8. Градация по Фурману. Опухоли 2,1 – 4 см и 4,1 и больше: 1. Градация по Фурману; 2. Стадия Т2; 3. Плотность опухоли в НФ – 81,1±30,6 НU; 4. Плотность опухоли в КМФ – 95,0±41,3 НU; 5. Плотность опухоли в ЭФ – 58,3±23,0 НU; 6. Плотность опухоли в НатФ – 26,3±9,7 НU; 7. Неоднородность опухоли в КМФ; 8. Накопление по периферии в КМФ. Таким образом, была проанализирована связь между диаметром опухоли, ее патологической стадией и степенью злокачественности, которая показала, что с увеличением размера опухоли более 2,0 см повышается частота выявления стадии опухоли Т1b и Т2, а также значения по Фурману до 2–3, что коррелирует с риском возникновения метастазирования, а соответственно и с выживаемостью пациентов. Это свидетельствует о том, что признак «размер опухоли» не может быть достоверным в определении прогноза заболевания при опухолях до 2-х см. Эти данные имеют значение при рассмотрении активного наблюдения малых опухолей почек. 155 Считается, что тактика активного наблюдения при малых новообразованиях почек не целесообразна у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и с удовлетворительным состоянием здоровья. Отказ от лечения может быть оправдан только в связи с низкой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений [25]. Учитывая высокий процент злокачественности среди случайно выявленных маленьких почечных новообразований, активное наблюдение их не может считаться адекватной и безопасной тактикой, а любое выявленное маленькое новообразование следует оценивать как потенциально злокачественное, пока не доказано обратное. Однако в случае сомнительных образований меньших 2 см, а также для пациентов пожилого возраста и с высоким риском послеоперационных осложнений, возникает необходимость разработки алгоритма применения МДКТ как в первичной диагностике, так и в диагностическом сопровождении больных с малыми инцидентальными образованиями почек, находящихся под активным динамическим контролем. Обследование больного с опухолью почки соответствует задаче определения оптимальной тактики лечения, поэтому выбор диагностической и лечебной тактики неразрывно связаны между собой. Оценка клинической ситуации и принятия решения состоит из анализа данных различных методов обследования и состояния пациента. В настоящее время обследование больного с подозрением на опухоль почки следует начинать с УЗИ как скрининг-метода. При малейших сомнениях в наличии новообразования необходимо проведение МДКТ, которая значительно превосходит по информативности другие методы диагностики и позволяет выявить минимальную динамику опухолевого процесса. Исследование проводится сначала по стандартным, а затем по индивидуально разработанным протоколам. 156 Таким образом, МДКТ является методом выбора у больных с опухолью почки, и позволяет своевременно распознать все особенности поражения почек (стадия, размер, локализация, количество опухолевых узлов, характер патологического процесса в контралатеральной почке) и разработать эффективную тактику наблюдения и лечения пациентов. По материалам раздела подготовлено и подано к печати статьи и тезисные работы: 1.Дыкан И.Н. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике мелких образований в почке /И.Н.Дыкан, Н.А. Степаненко // Промен. діагностика, променева терапія. – 2011. – № 3–4. – С. 57–64. 2.Степаненко Н.А. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике мелких образований в почке / Н.А.Степаненко, А.В. Хоревин // Промен. діагностика, променева терапія: – 2011. – № 1–2 : Актульні питання рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії, с.м.т Кореїз, АР Крим, 2–4 черв. 2011р. : тези доп. – С.124–125. 3.Диагностика и дифференциальная диагностика мелких образований почки, роль мультиспиральной компьтерной томографии / И.Н. Дыкан, Н.А. Степаненко, А.В. Хоревин [и др.] // Здоровье мужчины . – 2012. - №1. – С.8387. И.Н. 4.Дыкан мультидетекторной Диагностическая компьютерной значимость томографии в различных диагностике фаз и дифференциальной диагностике малых опухолей почек / И.Н. Дыкан, Н.А. Степаненко, А.В. Хоревин // Лучевая диагностика, лучевая терапия. – 2013. – № 3–4. – С.10-16. 5.Дыкан И.Н. Мультидетекторная компьютерная томография в дифференциальной диагностике малых солидных новообразований почек / И.Н. Дыкан, Н.А. Степаненко // Укр. мед. часопис. – 2014. – №4. – С.119–122. 157 ГЛАВА V ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Инцидентальные новообразования почек – это случайно выявленные малые бессимптомные новообразования, природа которых не установлена. Они могут быть представлены как доброкачественной, так и злокачественной патологией. Широкое повседневную внедрение практику в ультразвукового качестве исследования скрининг-метода в обнаружения новообразований почки привело к увеличению числа случайно выявленных инцидентальных бессимптомных форм ПКР, по данным некоторых авторов [8, 67], более чем у 70% больных, для которых установление диагноза опухоли почки явилось неожиданностью. Т.е., инцидентальные маленькие почечные новообразования, в связи с высоким процентом выявления, сделали их актуальной проблемой современной урологии и радиологии, которая активно обговаривается на протяжении последних лет многими исследователями как в нашей стране, так и за рубежом. Вместе с тем, радиологические аспекты этой проблемы в Украине не изучались, и в доступной литературе таких работ в Украине не обнаружено. Трудности диагностики малых новообразований почечной паренхимы заключаются, прежде всего, в их бессимптомном клиническом течении, что затрудняет их выявление и идентификацию. Непредсказуемость течения и высокий процент злокачественных форм этих новообразований, часть из которых являются необходимость как мультифокальными можно более (до 4,5%), тщательной обосновывают оценки, как этих новообразований, так и их динамики. При этом приблизительно 5–7% маленьких объемных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью современных методов визуализации: картину опухоли почки при УЗИ и других лучевых методах диагностики могут 158 симулировать многие процессы, в частности, аномалии почек, «сложные», «смешанные» кисты, карбункул, абсцесс, ксантогрануломатозный пиелонефрит, туберкулез, лейкозы, лимфомы, инфаркты почки. То есть, дифференциальная диагностика выявляемых новообразований, среди которых особое значение имеют «сложная» или осложненная киста и кистозные формы рака, ПКР или доброкачественная опухоль, псевдоопухоль и др., остается серьезной проблемой. Для ее выполнения необходимо решить несколько задач, а именно: установить критерии доброкачественной или злокачественной природы этих новообразований, признаков их прогрессирования, в том числе и метастазирования, прогноза заболевания, выработки оптимальной тактики лечения и определения показаний к хирургическому (или консервативному) лечению. Очевидно, что для решения такого клинического сценария необходимо сотрудничество как уролога, так и радиолога. При этом при решении поставленных задач для специалиста лучевой диагностики важно сориентироваться не только в отношении возможного диагноза, но и уточнения программы обследования. Это свидетельствует необходимость изучения о том, лучевой что для семиотики, радиолога разработки возникает программы лучевого скрининга, алгоритма комплексного лучевого обследования с выбором наиболее рациональной методики ранней диагностики «малых» форм ПКР, что позволит улучшить качество и продолжительность жизни больных с различными формами злокачественных опухолей почек и, при необходимости, решить вопрос о выполнении органосохраняющего или радикального оперативного вмешательства. Несмотря на высокую диагностическую ценность и информативность различных методов диагностики, при лучевой верификации новообразований почки компьютерная томография на сегодняшний день является основным методом и «золотым стандартом» диагностики данной патологии. 159 МДКТ с 3D-объемной пространственную реконструкцией локализацию, позволяет распространенность, определить сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефронощадящих резекциях, улучшает выявление и характеристику малых опухолей почек. Таким образом, целью настоящего исследования явилось повышение эффективности применения мультидетекторной компьютерной томографии для визуализации, идентификации и диагностического сопровождения малых инцидентальных объемных образований почек путем определения достоверных критериев злокачественного процесса и разработки научно обоснованного алгоритма обследования больных. Для ее достижения были поставлены следующие задачи: 1. Определить частоту отдельных нозологических форм заболеваний почек в структуре малых (до 4 см в наибольшем размере) инцидентальных объемных образований и удельный вес подлежащих дифференциальной МДКТ-диагностике. 2. Оценить диагностическую эффективность МДКТ в идентификации простых, осложненных и злокачественных кист почек и определить дифференциально-диагностические критерии малых солидных инцидентальных опухолей по структурным МДКТ-признакам. 3. Изучить особенности визуализации злокачественных и доброкачественных малых солидных инцидентальных новообразований почек в различные фазы контрастирования при МДКТ. 4. Оценить диагностические возможности мультифазной МДКТ в идентификации малых солидных инцидентальных новообразований почек и опухолей, размер которых превышает 4 см. 5. На основании дискриминантного многофакторного клинико-морфо- лучевого анализа определить вероятные дифференциально-диагностические 160 критерии малых доброкачественных и злокачественных опухолей почек и сформулировать показания к хирургическому удалению новообразований, или динамического наблюдения больных. 6. Разработать научно обоснованный алгоритм применения МДКТ для визуализации, идентификации и диагностического сопровождения больных на малые инцидентальные объемные образования почек. Для решения поставленных задач в отделениях рентген-компьютерной томографии ГУ «Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины» и ГУ «Институт урологии НАМН Украины» в период с 2010 по 2013 гг. было проведено обследование 2472 больных, которые направлялись для проведения МДКТ органов брюшной полости в связи с подозрением на различные урологические и неурологические заболевания. Из этих больных, с учетом поставленных задач, была сформирована основная группа пациентов, в которую вошли 498 больных, или 20,2% от общего количества обследованных. Эта группа включала больных с простыми и минимально сложными кистами, вариантами развития почек (гипертрофия колонки Бертини, «горбатая» почка и дольчатая почка), и пациентов с различными образованиями почек, размерами меньше 4 см, которые не визуализировались или не были дифференцированы при других лучевых методах обследования и явившимися случайной находкой. Большая часть инцидентальных новообразований почек в обследованной группе пациентов – 351 или 70,5%, была представлена простыми или жиросодержащими минимально сложными кистами доброкачественными почек опухолями (46,4%), (13,9%), псевдоопухолями (5,0%) и доброкачественными образованиями в виде воспалительных (3,2%) и сосудистых (2,0%) изменений. Опухоли почек и лоханки и сомнительные кисты маленьких размеров, требующие тщательного наблюдения, были выявлены у 147 больных, или в 29,5% наблюдений. При этом опухоли почек диагностированы у 111 (22,3%) 161 больных, сомнительные кисты у 21 (4,2%) больного, опухоли лоханки у 15 (3,0%) пациентов. Анализ обследованной группы пациентов показал, что доброкачественные новообразования чаще выявлялись у женщин, а опухоли почек, лоханок и сомнительные кисты – у мужчин. Преимущественный возраст выявления новообразований почек находился в диапазоне от 51 до 70 лет (57,0%). При этом новообразования доброкачественной природы возникали и диагностировались несколько раньше (от 30 до 60 лет), а новообразования опухолевой природы чуть позже, в возрасте 51–60 и после 60 лет. Из 498 больных основной группы у 282, или в 56,6%, были выявлены образования, симулирующие опухоль – это варианты развития почек, сосудистые и воспалительные изменения, а также простые и минимально сложные кисты. У 216 пациентов, или в 43,4%, были выявлены объемные новообразования. Из них доброкачественные диагностированы у 77 пациентов или в 35,7% (ангиомиолипомы – 14,4%, липомы – 17,6%, онкоцитомы – 3,7%); злокачественные опухоли – у 104 пациентов или в 48,1% (почечно-клеточный рак – 35,7%, метастазы – 3,2%, явно злокачественные кисты (Bosniak 4) – 2,3%, рак почечной лоханки – 6,9%); а также сомнительные образования – у 35 пациентов, или в 16,2%, (сомнительные кисты (Bosniak 2F и 3) – 7,4%, сомнительные образования, находящиеся в контроле – 8,8%). Образования размерами до 2,0 см выявлялись у 93 (43,1%), от 2,1 до 3,0 см – у 47 (21,8%) и от 3,1 до 4,0 см – у 76 больных (35,2%). Из 147 больных с онкоцитомами, злокачественными и сомнительными образованиями, морфологическая верификация опухолей была проведена у 112, прооперированных в Институте урологии в 2010–2012 гг. При этом латерализация опухолей у этих больных была примерно одинаковой, с некоторым преобладанием локализации опухолей в правой почке (51,8%). Из 162 97 прооперированных больных, исключая опухоли лоханки, наиболее часто, более чем у половины из них, опухоли выявлялись в среднем сегменте почки (55,7%), тогда как в верхнем и нижнем сегментах их было практически равное количество (21,6% и 22,7% соответственно). Такая локализация опухоли позволяла детально их верифицировать при КТ обследовании и провести, по показаниям, радикальную нефрэктомию или органосохраняющую операцию. У наибольшего количества из 112 оперированных больных был диагностирован ПКР – 77 пациентов (или 68,8%) и у 8 пациентов (или 7,2%), по данным патогистологического исследования, была верифицирована онкоцитома. Рак почечной лоханки (уротелиальный рак) был выявлен у 15 пациентов (13,4% из числа оперированных). При этом количество выявляемых, преимущественно злокачественных, опухолей прогрессивно нарастало с увеличением размеров опухоли – при опухолях размерами < 1 см – они выявлялись у 1,2%, при 1,1– 2,0 см – у 8,2%, при 2,1 – 3,0 см – у 34,1%, при 3,1 – 4,0 см – у 56,5% больных. Анализ патоморфологического исследования показал, что наиболее частым вариантом рака почки был светлоклеточный – он выявлялся у 69,4% больных, тогда как папиллярный у 15,3%, а хромофобный у 5,9%. Исходя из задач исследования, с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики инцидентальных новообразований почек, имеющих сомнительную структуру, была детально изучена МДКТсемиотика изменений почек опухолевого и неопухолевого генеза. Для этого всем больным проводилась МДКТ брюшной полости и малого таза с в/в болюсным усилением (сканеры – VCT-Cardiac 64, Toshiba Activion16) c толщиной среза 1 мм и реконструкцией 3 мм. Для в\в контрастирования использовались неионные контрастные вещества с концентрацией йода 300350 мг/мл объемом 100-150 мл, вводимые в локтевую вену с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,0 мл/сек. Для получения полной 163 диагностической картины проводились 4 фазы сканирования: нативная, артериальная, нефрографическая и экскреторная, а при необходимости – также и отсроченное сканирование. Из доброкачественных изменений, имеющих небольшие размеры и выявленных случайно, были диагностированы псевдоопухоли (гипертрофия колонки Бертини, «горбатая» почка, дольчатая почка), гематомы, аневризмы, а также простые и минимально сложные кисты. Из воспалительных изменений выявлялись пиелонефриты и ксантогранулематозный пиелонефрит, абсцесс, туберкулез, эхинококк. Из псевдоопухолей (изменений, имитирующих опухоль) в обследованной группе пациентов были выявлены варианты развития почек (25 пациентов, или 5,0%) – гипертрофия колонки Бертини (12 пациентов), «горбатая» почка (3) и дольчатая почка (10); сосудистые изменения (10 пациентов или 2,0%) – гематомы (3 пациента), АВМ (7); воспалительные изменения (16 больных или 3,2%) – очаговый пиелонефрит (8 пациентов), абсцесс (4), ксантогранулематозный пиелонефрит (1), туберкулез (2) и эхинококк (1 пациент). Всем больным с псевдоопухолями КТ проводилось при затруднении в постановке диагноза при других методах обследования (УЗИ). При гипертрофии колонки Бертини на КТ выявлялась четкая корковомедуллярная дифференциация в артериальную фазу и гомогенное контрастирование в паренхиматозную и экскреторную фазы, что позволило подтвердить данный вариант развития почки в обследованной группе больных. При «горбатой» почке выявлялись характерные КТ-признаки – выпуклый латеральный контур почки и однородное контрастирование во все фазы исследования, что позволило исключить объемное новообразование. При эмбриональной, или дольчатой почке на КТ без внутривенного усиления определялось образование, вдающееся в полостную систему или 164 выходящее за контур, изоденсное по плотности окружающей паренхиме и неровный, бугристый контур почки. После введения контрастного вещества во все фазы сканирования данных за патологическое накопление контрастного препарата получено не было – паренхима оставалась однородной, в артериальную фазу, показывая нормальные характеристики кортико-медуллярного контрастного усиления (почечные столбы, эмбриональная дольчатость, паренхиматозные рубцы), в паренхиматозную фазу определялось однородное контрастирование паренхимы. Таким образом, уточнение КТ семиотики вариантов развития почек показало, что при проведении МДКТ больным с подозрением на псевдоопухоли почек, при различных вариантах развития почек, кроме их типичной деформации, визуализируется единая картина характеристик контрастного усиления. Сосудистые образования. Артериовенозная мальформация (АВМ) в почке может быть расположена интрапаренхиматозно или в проекции почечного синуса, что затрудняет дифференциальную диагностику между АВМ и опухолью. Гематомы, чаще всего возникающие в результате травмы, могут сопровождаться повреждениями жировой кровоизлияниями клетчатки в вокруг почечную почки, паренхиму, субкапсульными разрывами и разрывами фиброзной капсулы и другими изменениями, также затрудняющими дифференциацию возникших изменений. В связи с этим, при подозрении на сосудистую патологию почек, диагноз которой при других методах исследования окончательно поставить не удавалось, МДКТ проводилось во все фазы сканирования, с применением контрастного усиления. При АВМ у всех 7 больных обследованной группы на КТ-изображениях определялось образование округлой формы с четкими контурами, гомогенно накапливающее контрастное вещество изоденсно артериальным сосудам во 165 все фазы сканирования. Из гематом почек в трех случаях была диагностирована внутрипаренхиматозная гематома и, в зависимости от стадии разрешения, она визуализировалась на КТ, как образование неоднородно повышенной плотности, без четких контуров, при в/в усилении не накапливающее контраст. Ведущую роль в данном случае для дифференциальной диагностики играли данные анамнеза. То есть, КТсемиотика, при подозрении на сосудистую патологию почек, определялась ее локализацией, и достоверно выявлялась при выполнении полного протокола МДКТ-исследования. КТ-картина при воспалительных изменениях зависела от особенностей воспалительного процесса. Поскольку в данной группе пациентов результаты лабораторных методов обследования часто носили противоречивый или сомнительный характер (т.е., не соответствовали воспалительной реакции), именно МДКТ-обследование помогало в окончательной постановке диагноза. При очаговом пиелонефрите (очаговой сегментарной нефронии) изменения на КТ в нативную фазу могут проявляться ограниченным опухолеподобным увеличением почки и могут быть ошибочно приняты за опухолевый процесс. После внутривенного усиления у всех 8 пациентов пораженная область выглядела гиподенсивной и плохо отграниченной от окружающей паренхимы. Основным дифференциально-диагностическим критерием при проведении исследования у этих пациентов являлось появление полосок радиального усиления в зоне поражения через 3–6 часов после введения контрастного вещества. Таким образом, характерные КТ-признаки очагового пиелонефрита, позволяющие провести дифференциальную диагностику, проявлялись только после внутривенного контрастирования. Диагностика абсцессов почки в большинстве случаев не представляет трудностей, ввиду типичной радиологической картины и клинических данных, однако в некоторых случаях, при давнем и немом процессе, их 166 верификация может быть затруднена. При КТ-обследовании в нативную фазу у всех пациентов образования представлялись гиподенсивными, однако более плотными, чем простые кисты почек. После внутривенного усиления, на КТ-изображениях абсцесс наиболее отчетливо дифференцировался в паренхиматозную фазу и выглядел как округлой формы образование с пониженной, относительно относительно четкими, окружающей неровными паренхимы, контурами, плотностью окруженное и нечетко очерченным кольцом контрастного усиления. Концентрационная функция паренхимы на этом уровне была снижена и визуализировалась как зона пониженной плотности на фоне интенсивно контрастированной паренхимы. Особое внимание следует уделить диагностике ксантогранулематозного пиелонефрита, трудности которой возникают не только на диагностическом, но даже и на морфологическом этапе его идентификации. При очаговой ксантогранулематозного (фокальной, пиелонефрита опухолевидной) в почке локально форме выявлялось несколько опухолеподобных гиподенсных узлов на фоне неизмененной паренхимы почки, которые распространялись за контур почки и интенсивно накапливали контрастное вещество по периферии. Характерных и однозначных признаков накопления и выведения контрастного препарата при этом заболевании не существует. В данном случае диагноз был поставлен после хирургического лечения при гистологическом исследовании. Изменения при туберкулезе почек неспецифичны и разнообразны. В обследованной группе у 2 больных при исследовании в нативную фазу в структуре деформированной паренхимы определялись округлые полости пониженной плотности, склонные к слиянию, без четких контуров, в стенках которых визуализировались кальцинаты. После внутривенного усиления в структуре стенки определялось накопление контрастного вещества во все 167 фазы исследования. В данном случае диагноз не вызывал сомнений в связи с соответствующими анамнестическими данными. Общими признаками эхинококкоза различной локализации, по данным компьютерной томографии, являются кистозные образования с наличием многослойной капсулы, с различной степенью развития кальцинации, перегородчатых структур, отображающих внутренние дочерние кисты, а также выраженное накопление контрастного препарата в структуре стенки и перегородок после внутривенного усиления. Сложности диагностики чаще всего возникают при небольших размерах изменений и начальной стадии процесса, в дальнейшем КТ-картина с внутривенным усилением является узнаваемой и типичной. Все кистозные образования оценивались по классификации Bosniak. Большинство из них в обследованной группе пациентов (231) были простыми почечными кистами (категория I по Bosniak), диагностика которых не представляла трудности ввиду однозначной и типичной КТ-картины. В эту группу вошли также минимально сложные кисты (категория II), которые не требовали хирургического лечения и дальнейшего наблюдения. Кардинальной особенностью кист II категории являлось отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок. У пациентов с простыми и минимально сложными кистами гистопатологическая корреляция была проведена в 32 случаях (пациенты были прооперированы по поводу сопутствующей патологии), которая показала 100% чувствительность метода при простых кистах почки, вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. Для проведенного исследования наибольший интерес, вследствие своей неоднозначности, представляли пациенты с сомнительными образованиями (категория II F и III), поскольку от 5 до 50% образований этой категории могут быть злокачественными. В обследованной группе пациентов они выявлены у 16 больных (7,4%) – 8 пациентам с атипичными кистозными 168 массами был поставлен диагноз сложная киста – Bosniak II F, и 8 – Bosniak III. На КТ они характеризовались толстыми стенками и перегородками (>1 мм), множественными перегородками и зонами кальцификации, а также их контрастным усилением. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, и варьировало в пределах +40+90HU. Все эти больные наблюдались в динамике, и на сегодняшний момент оперативное лечение проведено только одному пациенту. Ему была выполнена радикальная нефрэктомия по поводу сложной кисты (Bosniak III), однако по данным гистологического исследования признаков ПКР в ее структуре не обнаружено, но выявлено в структуре стенки сомнительной кисты, которая располагалась в той же почке и была расценена на КТ, как киста Bosniak II F – образование до 3,0 см, которое в своей структуре содержало тонкие перегородки. То есть, на сегодняшний момент четких радиологических критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak не существует и, несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, что требует тщательной оценки КТ картины и проведения, в некоторых случаях, дополнительных методов обследования, в частности МРТ. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) выявлены у 5 пациентов (2,3%). Они отличались резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента с его выраженным контрастным усилением. Ввиду высокой степени злокачественности, всем пациентам с новообразованиями IV категорий по Bosniak проводилось оперативное лечение. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты были обнаружены признаки ПКР. Таким образом, МДКТ позволяет выявлять и характеризовать кистозные образования почек. Однако в случаях осложненных кист, для всесторонней 169 оценки и принятия решения о хирургическом вмешательстве, целесообразно проведение комплексного МДКТ и МРТ-обследования. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением липомы и ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которых является наличие жировых включений. Но в редких случаях содержание жирового компонента может определяться также и в злокачественных опухолях, что должно настораживать радиолога. Кроме того, со временем возможно значительное увеличение липом или АМЛ в объеме, а также их озлокачествление, в связи с чем пациент должен регулярно наблюдаться у врача и раз в несколько месяцев проходить динамическое наблюдение с помощью УЗИ и КТ. Хирургическое лечение рекомендовано при быстром росте образования, а также в случае компрессии полостной системы и сосудистой ножки. В обследованной группе липома была диагностирована у 38 (17,6%) пациентов. Образования располагались преимущественно в субкапсулярной зоне коркового слоя почки. КТ-признаки липомы были типичны: опухоль имела четкие контуры, от здоровой почечной ткани она отделялась тонкой оболочкой, плотность внутривенного опухоли контрастирования составляла во все до фазы -120 не НU, и после изменяла своих плотностных характеристик. Все больные были взяты под наблюдение. С целью уменьшения лучевой нагрузки им рекомендован УЗИ-контроль каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, а в дальнейшем, при отсутствии динамики, каждые 12 месяцев. Однако при изменении размеров и характеристик образования рекомендовано проведение МДКТ с внутривенным контрастированием. АМЛ в обследованной группе пациентов была выявлена у 31 (14,4%) больного (30 женщин, 1 мужчина, средний возраст 49,1±11,6 лет). МДКТисследование проводилось, согласно урологическому протоколу, во все 4 170 фазы исследования. Диагноз АМЛ почки устанавливался на основании характерных признаков наличия жировой ткани в опухоли, которая проявлялась участками отрицательной плотности на МДКТ – диапазон значений составлял -10-120НU. При этом в нативную фазу четко визуализировалось округлой формы образование с участками жировой плотности до -11,7±7,5 НU (min -74,1±35,6 - max -42,9±35,4 НU) и включениями до 7,9±18,1 НU (min -6,3±16,7 - max 9,4±20,2 НU), которые при в/в усилении интенсивно накапливали контрастное вещество до +43+104 НU. В артериальную фазу накопление было неравномерным: 8,5±47,7 НU с участками до 154 НU (min -1,9±69,9 - max 43,0±52,1 НU), что, вероятно, обусловлено сосудистым компонентом опухоли. У 21 пациента образования были монофокальные и у 10 – мультифокальные. У 1 пациентки в обеих почках по данным МДКТ были выявлены множественные ангиомиолипомы, размерами от 0,3 до 2,1 см, но при сопоставлении нескольких признаков – множественных очагов повышенной плотности в печени (гамартомы), множественных АМЛ, множественных кист легких и наличие генерализованных судорожных припадков в анамнезе, был предположен диагноз туберозного склероза. В редких случаях АМЛ может содержать мало жира или вообще не содержать жир. В этих случаях, по данным МДКТ, дифференцировать рак почки от АМЛ затруднительно. Все пациенты с АМЛ находятся под наблюдением радиолога и уролога, и данных об изменениях размера и характеристик опухолей за последний год не получено. Предложенный нами протокол динамического наблюдения для ангиомиолипомы такой же, как и при липомах почки. Опухоль чашечно-лоханочной системы в обследованной группе была выявлена у 15 пациентов (11 мужчин, 4 женщины, средний возраст 59,9±11,9 лет) с характерными жалобами на постоянную гематурию и периодические боли в поясничной области. При этом было выявлено изолированное 171 поражение верхней группы чашечек (у 2 пациентов, 13,34%), изолированное поражение лоханки (у 4 – 26,66%) и сочетанное поражение верхней, средней или нижней группы чашечек и лоханки (у 9 пациентов, 60%). При подозрении на опухоль лоханки обследование проводилось во все 4 фазы исследования: в нативную фазу изменения проявлялись как образование с относительно четкими контурами на фоне жидкостного компонента лоханки, мягкотканной плотности 42,5±4,0 НU (min 32,1±3,8 - max 53,0±6,5 НU), которое после в/в усиления в паренхиматозную фазу интенсивно накапливало контрастное вещество до +46 +63 +103 НU, а также как выраженное утолщение стенок лоханки, которое интенсивно накапливало контрастное вещество при внутривенном усилении. В артериальную фазу денситометрические характеристики не оценивались. Основной задачей для данной фазы было исключение сосудистой патологии в проекции ЧЛС. В экскреторную фазу образование выглядело как дефект накопления в собирательной системе. Дифференциальный диагноз проводился с изменениями, обусловленными кровяными сгустками, грибковым поражение и папиллярным почечным некрозом, а также с воспалительными изменениями, которыми, при неоднозначных изменениях, проводился КТконтроль после курса противовоспалительной терапии. Выявление и подтверждение с помощью МДКТ опухолей лоханки способствовало их своевременному хирургическому лечению. Всем 15 больным было проведено радикальное хирургическое лечение. По данным патогистологического исследования у всех был диагностирован папиллярный уротелиальный рак лоханки с ограниченным поражением подслизистого слоя (стадия 1). Малые солидные новообразования почек. Это наиболее сложные для диагностики и, особенно, для дифференциальной диагностики новообразования, которые могут быть представлены различными, часто злокачественными, формами заболевания, и которые часто не имеют 172 определенных КТ-признаков даже для общей дифференцировки. Типичный внешний вид малого ПКР размерами до 4,0 см при КТ-исследовании – это некальцинированное объемное образование округлой формы с плотностью больше +20Н, неравномерно повышающее плотность после внутривенного контрастирования на 15 НU или больше. Узелковость стенок и выраженный жидкостный компонент внутриопухолевого некроза, характерные для ПКР, не являются типичными для мелких образований [29], что затрудняет их идентификацию. Поэтому выбор оптимального протокола МДКТ исследования необходим для повышения ее эффективности в выявлении и дифференциальной диагностике малых почечных образований. В этом случае особое значение приобретает изучение диагностической информативности различных фаз МДКТ, особенно в динамике контрастирования. Изучались результаты МДКТ у 111 больных, у которых была диагностирована опухоль почки (сомнительные образования – у 19, ПКР – у 77, метастазы – у 7, онкоцитома – у 8 пациентов). Однако по результатам МДКТ-исследования, у этих 111 больных было выявлено 127 опухолей, что объясняется тем, что у 10 больных в почках выявлялось более одного опухолевого узла. По результатам патоморфологического исследования 85 прооперированных больных у 69,4% был установлен светлоклеточный ПКР, у 15,3% папиллярно-клеточный ПКР, у 5,9% хромофобный ПКР и у 9,4% онкоцитома. При этом наиболее часто выявлялся ПКР с преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток Furman 1 (64,7%), в меньшей степени Furman 2 (27%), Furman 3 (5,9%) и Furman 2/3 (2,4%). Поскольку основное значение в диагностике ПКР имеет определение градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью в различные фазы КТ, а также степень накопления и выведения контрастного вещества структурой опухоли, этому вопросу уделялось особое внимание при проведении МДКТ в различные фазы исследования. Было установлено, что 173 опухоль в НатФ в обследованной группе пациентов имела вид дополнительного образования округлой формы, неоднородной структуры на фоне неизмененной паренхимы почки. Средняя плотность интактной паренхимы составляла 33,6±3,1 НU (min 23,5±3,1 - max 43,6±3,6 НU), а среднее значение плотности опухоли 35,4±9,1НU (min 26,3±9,7 - max 44,5±10,4 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 1,8±6,0 НU. При этом средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,0013). Образования в большинстве своем имели однородную структуру: у 37 пациентов опухоль в нативную фазу была гомогенной, плотностью от 23 НU и до 43 НU, у 54 пациентов опухоль была представлена неоднородным образованием плотностью от 13 НU и до 53 НU. При этом разница в величинах плотности, измеренных в разных точках одной и той же опухоли, могла составлять всего несколько единиц или быть довольно существенной с размахом денситометрических показателей в 20-25 НU. С учетом мелких размеров в НатФ на фоне однородной интактной паренхимы опухоли обычно визуализировались неотчетливо, поэтому для их выявления большее значение имела деформация контура почки. Опухоли до 1,0 см, представляющие наибольшую сложность в диагностике, в НатФ не выявлялись и были диагностированы лишь после внутривенного контрастирования. Ввиду неоднозначных показателей усиления, все они пока не оперированы и находятся на динамическом контроле. В КМФ происходило интенсивное контрастирование коркового вещества – 155,83±32,4 НU (min 126,17±26,4 - max 185,5±38,5 НU) при лишь незначительном контрастировании мозгового вещества – 51,3±10,8 НU (min 40,16±8,7 - max 62,4±13,3 НU). Среднее значение плотности опухоли 95,0±41,3 НU (min 75,65±40,8 - max 114,4±45,1 НU). Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 60,8±4,4 НU и 174 -43,7±15,2 (для коркового и мозгового вещества соответственно). Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). При этом лишь в 31 (27,9%) исследовании в КМФ имел место однородный интенсивный тип контрастирования, тогда как неоднородный тип контрастирования опухоли выявлен в 80 (72,1%) наблюдениях, из которых в 19 (17,1%) исследованиях определялся периферический тип. При анализе чувствительности КМФ было установлено, что в данную фазу опухоли, имеющие больший размер, как правило, имели неоднородный или периферический характер контрастирования. Поэтому их визуализация, обычно, не вызывала сложностей не только в силу большей деформации контура почки, но и из-за неоднородности структуры, что облегчало их выявление при интрапаренхиматозном расположении. Однако для образований меньшего размера выявление деформации контура почки являлось принципиальным, т.к. при интрапаренхиматозном расположении гиперваскулярные опухоли плохо дифференцировались на фоне коркового вещества, а гиповаскулярные – на фоне мозгового вещества почки. В НФ средняя плотность интактной паренхимы составляла 117,8±29,8 НU (min 92,0±24,2 - max 143,6±36,4 НU), а среднее значение плотности опухоли 81,1±30,6 НU (min 61,6±30,0 - max 100,6±36,5 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 36,7±1,0 НU. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). Уменьшалась также разница между интенсивно и слабо контрастированными участками опухолей неоднородной структуры и/или с преимущественно периферическим характером контрастирования. При этом, также как и в КМФ, сохранялось деление опухолей, в зависимости от их структуры, на однородные, неоднородные и с преимущественно периферическим 175 характером контрастирования. Хотя в ряде опухолей определялось снижение показателей плотности опухолей при сравнении с КМФ. Отмечено статистически значимое снижение средней плотности для светлоклеточного почечно-клеточного рака (Δ= - 22,5±4,2 НU при р<0,05), хромофобного почечно-клеточного рака (Δ= - 12,0±7,5 НU при р<0,05) и статистически не значимое снижение плотности для сомнительных опухолей (Δ= -4,6±2,5 НU при р>0,05). Повышения средней плотности опухоли в НФ в сравнении с КМФ отмечено для папиллярного ПКР (Δ= +3,4±6,5 НU при р>0,05) и онкоцитомы (Δ= +2,3±11,1 НU при р>0,05), но во всех случаях статистически не значимое. Кроме того, градиент плотности «паренхимаопухоль» в НФ также был существенно выше градиента плотности «коркового вещества-опухоль» в КМФ, и составлял 28,2 НU. Это свидетельствует о том, что визуализация всех опухолей в НФ не представляет трудности вне зависимости от их размера и локализации. Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод, что именно в эту фазу создаются наилучшие условия для выявления опухолей почки за счет максимального градиента плотности между интактной паренхимой почки и опухолью. В ЭФ средняя плотность интактной паренхимы почки составляла 82,0±22,2 НU (min 73,1±19,9 – max 90,8±24,6 НU), а опухоли 58,3±23,0 НU (min 46,3±22,0 – max 70,3±26,6 НU); градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 23,7±1,1 НU. Средние значения плотности интактной паренхимы и плотности опухоли различались статистически достоверно (р=0,000). Также как и в НФ, показатели плотности паренхимы почки практически во всех случаях превышали показатели плотности опухоли. То есть, проведенные исследования свидетельствуют, что ЭФ МДКТ не уступает по информативности НФ в выявлении опухолей почки в случае гиподенсных и гиперденсных образований, несмотря на меньший градиент плотности. 176 Таким образом, чтобы МДКТ могла одновременно максимально полно решить задачи выявления и определения характеристик выявленного объемного образования, во всех случаях целесообразно использовать комбинацию НатФ и НФ или НатФ и ЭФ, а также НатФ и КМФ с ЭФ. Для объективного подтверждения значимости параметров накопления и выведения контраста в определении характера новообразования был проведен дискриминантный анализ, позволивший классифицировать исследованные случаи. Он показал, что средние значения плотности опухоли и их динамика в различные фазы исследования лишь в 69,1% случаев позволяет правильно предположить характер образования, что является недостоверным признаком. Абсолютно четкая дискриминация отмечена только для АМЛ при уровне статистической значимости р=0,000. Определяющим критерием было среднее значение плотности образования в НатФ – -42,3±35,66 НU (т.е. наличие включений жира). Однородность показателей выявлена и в группе СПКР, для которого установлена высокая специфичность следующих значений плотности: +27,7±8,6 НU (НатФ) → +86,4±40,5НU (КМФ) → +62,1±23,7 НU (ЭФ) при уровне статистической значимости р=0,000. Одной из ключевых задач в работе являлось определение критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований почек в группе малых солидных образований. Для злокачественных образований высокую специфичность имеют следующие значения плотности и фазы: +27,8±9,06 НU (НатФ) → +104,7±33,6 НU (КМФ) → +81,9±39,2НU (НФ) → 61,4±22,0 (ЭФ) с пиком значения плотности опухоли в КМФ (монопиковая кривая). А для доброкачественных образований – следующие значения плотности и фазы: +33,6±7,3 НU (НатФ) → +105,3±27,2 НU (КМФ) → +107,6±28,8 НU (НФ) → 65,2±12,3 (ЭФ) с пиком значения плотности опухоли в НФ и тенденцией к формированию плато в КМФ и НФ. Однако при проведении дифференциальной диагностики принципиальным является определение не 177 только средних значений плотности опухоли в определенную фазу КТ исследования, но и их динамика в разные фазы, что имеет бóльшее диагностическое значение. В табл. 5.1 по результатам дискриминантного анализа представлены данные дифференциально-диагностических критериев, отличающих различные варианты ПКР от ОЦ (расположены в порядке убывания диагностической значимости). Таблица 5.1 Дифференциально-диагностические критерии ПКР и ОЦ ПКР ППКР – 36,1±7,8 ↑ ↓ ↓ Значение Вектор Значение Значение – 35,7±9,8 108,8±38,7 ↑ 86,3±29,4 61,1±23,7 ↑ ↓ ОЦ ХПКР Вектор Плотность в НатФ, НU Плотность в КМФ, НU Плотность в НФ, НU Плотность в ЭФ, НU Мультифокальность Динамика роста за 12 мес. Неоднородность Вектор Критерий Вектор СПКР Значение – 42,2±3,7 – 33,6±7,3 70,8±28,4 ↑ 116±7,5 ↑ 105,3±27,2 74,2±17,3 55,5±15,8 + + ↓ ↓ 104±22,1 69,8±9,6 ↑ ↓ 107,6±28,8 65,2±12,3 - + - Представленные данные свидетельствуют о том, что значения плотности опухоли имеют выраженный интервал средних значений, который дает точки перекреста между морфологическими структурами, вследствие чего они не могут являться однозначными. Кроме того, данные накопления и выведения контрастного вещества в разные фазы выявили схожесть их динамики для ППКР и ОЦ. Полученные данные свидетельствуют также о том, что снижение плотности опухоли в НФ относительно плотности в КМФ может говорить о злокачественности процесса. Если в НФ идет повышение плотности опухоли относительно КМФ – то судить о характере новообразования не 178 представляется возможным. Для уточнения полученных данных в базу данных была введена группа пациентов (n=36) с образованиями, размерами 4,1–7,0 см, которые составили группу сравнения. Проведение сравнительного анализа группы «больших» и «малых» опухолей установило, что тенденции накопления и выведения контрастного вещества структурой опухоли в обеих группах были одинаковыми. Определяющими критериями в дифференциальной диагностике ПКР и ОЦ явились мультифокальность, динамика роста за 12 месяцев – + 0,37±0,13 см и неоднородность опухоли. При проведении статистического анализа в группе сомнительных кист правильно классифицировались 76,2% наблюдений, но уровень статистической значимости р для всех функций не достиг уровня статистически значимого (р=0,66 и р=0,64 соответственно). Группа сомнительных образований дискриминировалась по признаку однородности опухоли и отсутствия динамики за 6 месяцев. Средние значения плотности опухоли в КМФ, НФ и ЭФ статистически значимо ниже, чем в группе злокачественных новообразований, однако их динамика не отличалась статистически значимо от группы раков. Динамика роста образований в исследованных случаях характеризовалась спорадичностью, поэтому для ее оценки были применены методы непараметрической статистики. Наиболее выраженная тенденция к росту опухоли в определенный промежуток времени (24 месяца) отмечена для СПКР со средними значениями прироста опухоли на +0,15±0,22см за 6 месяцев и на +0,12±0,18см за 12 месяцев. При этом статистически достоверных различий между группами не выявлено. При корреляционном анализе установлено наличие слабой позитивной корреляционной связи между значением градации Фурмана и приростом образования за 12 месяцев (r = +0,31 при р<0,01). Последнее положение подтверждает наличие потенции к росту у образований с высоким значением 179 градации по Фурману, с одной стороны, и оправдывает выжидательную тактику у больных с отсутствием динамики роста – с другой. Однако следует помнить, что отсутствие роста опухоли не всегда является достоверным в оценке ее природы, а опухолям с отсутствием динамики роста свойственны уровни малигнизации, подобные опухолям, которые растут. Для выполнения поставленных задач в базу данных была введена группа пациентов (n=36), составивших группу сравнения. Исходя из методологии исследования, все наблюдения (n=147+36) были разделены по критерию «размер опухоли» на 3 подгруппы: образование до 2 см в диаметре, образование 2,1–4 см, образование больше 4,1 см (группа сравнения). Диагностические критерии образований почек (по критерию «размер опухоли») по результатам дискриминантного анализа имеют следующий вид (расположены в порядке убывания диагностической значимости). Опухоли 2 см – 2,1–4 см: 1. Наличие включений в КМФ; 2. Неоднородность опухоли в НатФ; 3. Наличие включений в НатФ; 4. Плотность опухоли в НатФ – 44,5±10,4 НU; 5. Неоднородность опухоли в ЭФ; 6. Неоднородность опухоли в КМФ; 7. Стадия Т1в; 8. Градация по Фурману. Опухоли 2,1–4 см – 4,1 и больше: 1. Градация по Фурману; 2. Стадия Т2; 3. Плотность опухоли в НФ – 81,1±30,6 НU; 4. Плотность опухоли в КМФ – 95,0±41,3 НU; 5. Плотность опухоли в ЭФ – 58,3±23,0 НU; 6. Плотность опухоли в НатФ – 26,3±9,7 НU; 180 7. Неоднородность опухоли в КМФ; 8. Накопление по периферии в КМФ. Таким образом, была проанализирована связь между диаметром опухоли, ее патологической стадией и степенью злокачественности, которая показала, что с увеличением размера опухоли более 2,0 см повышается частота выявления стадии опухоли Т1в и Т2, а также значения по Фурману до 2–3 и 3, что коррелирует с риском возникновения метастазирования, а соответственно и с выживаемостью пациентов. Это свидетельствует о том, что признак «размер опухоли» не может быть достоверным в определении прогноза заболевания. Эти данные имеют значение при рассмотрении активного наблюдения малых опухолей почек. Следовательно, как показывают вышеуказанные данные, а также исследования многих авторов, активное наблюдение при малых новообразованиях почек не рекомендуется проводить у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и у пациентов с удовлетворительным состоянием здоровья. Такая тактика оправдана лишь у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений [3]. Учитывая высокий процент злокачественности среди случайно выявленных маленьких почечных новообразований, активное наблюдение их не может считаться адекватной и безопасной тактикой, а любое выявленное маленькое новообразование следует оценивать как потенциально злокачественное, пока не доказано обратное. Однако в случае сомнительных образований, а также для пациентов пожилого возраста, пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений и для пациентов с образованиями менее 2,0 см возникает необходимость в разработке алгоритма лучевого сопровождения больных с учетом данных предварительных исследований и предполагаемого диагноза. На основании анализа имеющихся в литературе алгоритмов комплексной лучевой диагностики новообразований почек и полученных собственных 181 результатов исследования был составлен алгоритм диагностики и лучевого сопровождения опухолей почек (табл. 5.2), который представляет собой практические рекомендации. Практические рекомендации Проведенное исследование свидетельствует, что для первичной диагностики опухоли, ввиду вышеперечисленных особенностей каждой фазы, необходимо проводить исследования во все фазы. Но при последующем контроле, в зависимости от поставленных задач, возможно сокращение протокола исследования до наиболее информативных фаз для данного конкретного образования, что существенно уменьшает лучевую нагрузку при необходимости обследования больного в динамике. В этом и заключается, по нашим данным, основная стратегия оптимизации лучевой диагностики рака почки и отличительная особенность данного алгоритма. Следует также отметить, что отсутствие динамики роста в течение 3 лет не исключает злокачественную природу образования и для проведения дифференциальной диагностики не является определяющим фактором. Обследование больного с опухолью почки подчинено задаче определения оптимальной тактики лечения, поэтому выбор диагностической и лечебной тактики неразрывно связаны между собой. Оценка клинической ситуации и принятие решения складываются из анализа данных различных методов обследования и состоянии пациента. В настоящее время обследование больного с подозрением на опухоль почки следует начинать с УЗИ как скрининг-метода. При малейших сомнениях на наличие новообразования необходимо проведение МДКТ, которая значительно превосходит по информативности другие методы диагностики и позволяет выявить минимальную динамику опухолевого процесса. Исследование проводится сначала по стандартному, а затем по индивидуально разработанному протоколу. 182 Таблица 5.2 Алгоритм лучевой диагностики и сопровождения пациентов с объемными почечными образованиями Данные первичного МДКТ исследования НатФ Изменения трактуются как псевдоопухоли. Изменения трактуются как воспалительный процесс. Объемное почечное образование менее 4 см, с или без деформации наружного контура почки, смешанной структуры; в НатФ содержащее участки жировой плотности, Кисты почек Bosniak I-II Кисты почек Bosniak II-F -III (в случае выбора тактики наблюдения) Явно злокачественные кисты Bosniak IV Объемное образование полостной системы почки смешанной или мягкотканой структуры Сомнительное солидное объемное образование без/с незначительной деформацией внешнего контура диаметром до 2см Диагностический алгоритм МДКТ - 4 фазы. При подтверждении диагноза не требуют динамического наблюдения. МДКТ - 4 фазы исследования. При клинических показаниях - УЗИ или МДКТ-контроль после проведения курса противовоспалительной терапии. МДКТ - 4 фазы исследования. При подтверждении АМЛ: УЗ-контроль каждые 6 мес. в течение 2-х лет; при отсутствии динамики – 1 раз в год. Изменение структуры и/или размеров опухоли по данным УЗИ является показанием к МДКТ в фазах НатФ + НФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики) или НатФ + ЭФ. МДКТ - 4 фазы, назначается при сомнительных результатах УЗИ и/или МДКТ НатФ. Динамического наблюдения не требуют. МДКТ - 4 фазы. При подтверждении диагноза: УЗконтроль каждые 6 мес. в течение 2-х лет, при отсутствии динамики - 1 раз в год. Изменение структуры и/или размеров опухоли по УЗИ является показанием к МДКТ в фазах НатФ + НФ + ЭФ. В случае планирования оперативного вмешательства – во все 4 фазы исследования). МДКТ - 4 фазы может назначаться для уточнения характера распространения процесса при планировании оперативного лечения. МДКТ - 4 фазы + отсроченное сканирование (МДКТурография) МДКТ - 4 фазы. В случае выбора тактики наблюдения: МДКТ в наиболее информативную фазу контрастирования по данным предыдущего исследования 1 раз в 3 месяца в течении первого года. При отсутствии увеличения размера более 0,4см в год и структурных изменений – 1 раз в 6 мес. в течении 2 лет, 1 раза в год - до 3 лет с последующим УЗ-контролем с периодичностью 1 раз в 6 мес. При планировании хирургического лечения при появлении структурных изменений и прироста более 0,4см за год – МДКТ – 4 фазы. Таким образом, МДКТ является основным методом выбора у больных с опухолью почки и позволяет своевременно распознать все особенности 183 поражения почек (стадия, размер, локализация, количество опухолевых узлов с учетом всех характеристик патологического процесса в контралатеральной почке) и разработать эффективную тактику ведения и лечения пациентов. По материалам раздела подготовлена и подана к печати статья: 1. Дыкан И.Н. Мультидетекторная компьютерная томография в управлении инцидентальными новообразованиями почек / И.Н. Дыкан, Н.А. Степаненко // Здоровье мужчины. – 2014. – №2. – С.35–40. 184 ВЫВОДЫ 1. В структуре выявленных с применением МДКТ малых инцидентальных объемных образований почек, наибольший размер которых не превышает 4 см, наиболее частыми являются простые и минимально сложные кисты (46,4 %). Удельный вес злокачественных опухолей и кист составляет 20,9%; доброкачественных опухолей – 15,5%; вариантов развития и воспалительных процессов, симулирующих опухоли – 5,0% и 3,2%, соответственно. 2. Диагностическая точность МДКТ в идентификации инцидентальных почечных кист I, II и IV категорий по классификации Bosniak достигает 100%, однако не превышает 75% для категорий ІІF и ІІІ изза отсутствия четких дифференциально-диагностических признаков. 3. почек Дифференциальная диагностика малых солидных новообразований по патогномоничным структурным МДКТ-признакам имеет достаточный уровень достоверности (р = 0,000) только для содержащих жир доброкачественных уроэпителиального опухолей рака, (липомы, исходящего из ангиомиолипомы) полостной системы и почки. Основным дифференциально-диагностическим критерием онкоцитомы и почечно-клеточного рака является динамика аттенуации новообразования при мультифазной МДКТ, которая остается характерной для этих опухолей и с увеличением размера более 4 см. 4. Визуализация малых солидных опухолей почек в нативной и кортико-медуллярной фазах МДКТ является проблематичной из-за изоденсности гомогенных образований с интактной паренхимой (НатФ) и синхронным и равнозначным контрастированием вместе с кортикальным (онкоцитома, карциномы) светлоклеточные или новообразования) сканирования. и медуллярным веществом в хромофобные (папиллярный почечно-клеточные рак, кортико-медуллярной сомнительные фазе (КМФ) 185 5. и Дифференциально-диагностическими критериями светлоклеточного хромофобного ПКР являются: максимальное интенсивное контрастирование в кортико-медуллярной и эффект «вымывания» в нефрографической фазе МДКТ (монопиковая кривая, градиент плотности КМФ / НФ: -22,5 + 4,2 HU и -12 0 + 7,5 HU; р = 0,000). Для папиллярных карцином и онкоцитом характерно формирование «плато» аттенуации между кортико-медуллярной и нефрографической фазами, однако злокачественная опухоль может быть идентифицирована по признаку гиподенсивности на протяжении всего исследования (градиент плотности ОЦ / ППКР: +23,4 + 10,1 HU). 6. Размер инцидентального солидного новообразования больше 2 см является одним из основных показаний к его хирургическому удалению. На границе <2 см /> 2 см регистрируется существенный прирост удельного веса злокачественных опухолей (от 9,0% до 35,0%) и частоты стадий Т1b-Т2 и Градаций 2-3 - 3 по Фурману почечно-клеточных карцином. 7. Удельный вес больных с сомнительными почечными образованиями, которым оправдано назначается динамическое активное наблюдение, среди пациентов с малыми инцидентальными солидными почечными опухолями составляет 16,2%. Эта категория новообразований дискриминируется по признаку однородности и отсутствия изменений размеров и структуры в течение 6 мес. (р = 0,000). От хромофобного и светлоклеточного ПКР, которые также максимально контрастируются в кортико-медуллярной фазе, они отличаются достоверно меньшими показателями рентгеновской плотности (в 1,8 и 1,5 раза; р = 0,000), а от папиллярных карцином – наличием эффекта «вымывания» в нефрографической фазе МДКТ. 8. Разработан алгоритм применения МДКТ для оптимальной визуализации, дифференциальной диагностики и динамического наблюдения малых инцидентальных объемных образований почек. Уточняющая первичная визуализация вместе с МДКТ-идентификацией и подготовкой к 186 хирургическому лечению требует, кроме нативного, полного четырехфазного сканирования. Диагностическому МДКТ-сопровождению подлежат больные с сомнительными кистами (нативная, нефрографическая, экскреторная фазы) и солидными новообразованиями размером до 2 см (наиболее информативная фаза контрастирования по данным предварительного обследования). 187 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Cancer statistics / A. Jemal, R. Seigel, E. Ward [et al.] // CA Cancer J. Clin. – 2007. – Vol. 57. – P. 43–66. 2. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review / K. Gupta, J.D. Miller, J.Z. Li [et al.] // Cancer Treat. Rev. – 2008. – Vol. 34. – P. 193–205. 3. Возіанов С.О. Рак нирки / С.О. Возіанов, О.Б. Банира, О.В. Шуляк // Львів: Кварт, 2011. – 150 с. 4. Тарчинець М.В. Прогностичні фактори рецидивів i метастазування після хірургічного лікування нирково-клітинного раку : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.06 «Урологія» / М.В.Тарчинець. – К., 2006. – 21 с. 5. Рак в Україні 2007–2008 / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Є.Л. Горох [та ін.] // Бюл. нац. канцерреєстру України. – 2009. – № 10. – С. 60. 6. SEER cancer statistics Review, 1975-2006. National Cancer Institute. / M.J.Horner, L.Ries, M.Krapcho [et al.] // USA, National Cancer Institute. – 2009. 7. Survival rates after resection for localized kidney cancer: 1989 to 2004 / P.Russo, T.L. Jang, J.A. Pettus [et al.] // Cancer. – 2008. – Vol. 113, №1. – Р. 84–96. 8. Renal cell carcinoma, prognostic significance of incindentally detected tumors / K.H. Tsui, O.Shvarts, R.B. Smith [et al.] // J. Urol. – 2000. – Vol. 163, №2. – P.436–441. 9. Zagoria R.J. Imaging of small renal masses: a medical success story / R.J. Zagoria // A.J.R. – 2000. – Vol.175. – P. 945–955. 10. The natural history of incidentally detected small renal masses / A.Volpe, T. Panzarella, R.A. Rendon [et al.] // Cancer. – 2004 – Vol. 100, №4. – Р.738–745. 11. Rankin S.C. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses / S.C. Rankin, J.A.B. Webb, R.H. Reznek // B.J.U. Int. – 2000. – Vol.26, Supl. 1. – P. 48–57. 188 12. Foley W.D. Renal multidetector row tomography / W.D. Foley // Eur. Radiol. – 2003. – Vol. 45, (suppl.1). – P. 73–78. 13. Genitourinary Imaging Cases / D.D. Casalino, F.H. Miller, P. Nikolaidis, N. Hammond. – Philadelphia: McGraw Hіll Radiology, 2010. – 639 p. 14. Лучевые методы диагностики рака почки (обзор) / В.М. Попков, Ю.Е. Никольский, М.Л. Чехонацкая [и др.] // Саратов. науч.-мед. журнал. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 834–841. 15. Interluken / G. Alatrash, R.M. Bukowski, C.S. Tannenbaum [et al.] // Cancer chemother. and biother. - principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. – 2006. - р. 767–808. 16. Пономарева О.В. Рак почки: традиционные и перспективные подходы к лекарственной терапии / О.В. Пономарева // Онкология. – 2007. – Т.9, №4. – С. 330–336. 17. Шпарик Я.В. Рак нирки: останні досягнення медикаментозного лікування / Я.В. Шпарик // Онкология. – 2008. – Том 10, N4. – С.436–442. 18. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, И.В. Васин [и др.] // Эндоскоп. хирургия. – 2004. – Т.7, №2. – С.25–30. 19. Сучасні підходи до лікування нирково-клітинного раку / О.В. Шуляк, О.О. Строй, Р.З. Шеремета [та.ін.] // Практ. медицина. – 2010. – Т.16, №1. – С.56–61. 20. Rini B.I. Renal cell carcinoma / B.I. Rini, S.C. Campbell, B. Escudier // Lancet. – 2009. – Vol. 373. – P. 1119–1132. 21. Пучков К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. – М.: Медпрактика, 2008. – 164 с. 22. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma 300 mm or less: long- term followup results / P. Eschwege, C. Saussine, G. Steichen [et al.] // J. Urol. – 1996. – Vol. 155. – P. 1196–1199. 23. Малі ниркові новоутвори: сучасний погляд на проблему / О.О. Строй, О.Б. Банира, Ю.П. Дійчук [та ін.] // Експерим. та клініч. фізіологія та біохімія. – 2011. – № 4. – С. 84–90. 189 24. Active Surveillance of Small Renal Masses: Progression Patterns of Early Stage Kidney Cancer / M. Jewett, K. Mattar, J. Basiuk [et al.] // Europ. Urol. – 2011. – Vol. 60. – P. 39–44. 25. Малі ниркові новоутворення: активне спостереження чи хірургічне лікування? / С.О. Возіанов, О.Б. Банира, О.О.Строй, О.В. Шуляк // Укр. мед. часопис. – 2012. – №3 (89). – С. 33–41. 26. Алексеев Б.Я. Тактика активного наблюдения у больных с новообразованиями почки / Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский // Онкоурология. – 2012. – №1 – С.23–30. 27. Small (<3 cm) renal masses: correlation of spiral CT features and pathologic findings / S.G. Silverman, B.Y. Lee, S.E. Seltzer [et al.] // A.J.R. – 1994. – Vol. 163. – P. 597–605. 28. Renal cell carcinoma of clear type: correlation of CT features with tumor size, architectural pattern, and pathologic staging / Ph. Soyer, A.C. Dufresne, L. Klein [et al.] // Eur. Radiol. – 1997. – Vol.7. – P. 224–229. 29. Computed tomography characterization of renal cell tumors in correlation with histopathology / J.E. Wildberger, G. Adam, W. Boeckmann [et al.] // Invest. Radiol. – 1997. – Vol. 32, № 10. – P. 596–601. 30. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter / M.Remzi, M.Ozsoy, H. Klingler [et al.] // J. Urol. – 2006. – Vol. 176, №3. – P. 896–899. 31. различных Капустин В.В. гистологических Количественная типов оценка васкуляризации почечно-клеточного рака при мультиспиральной компьютерной томографии / В.В. Капустин, В.И. Широкорад, М.Б. Анахасян // Онкоурология. – 2008. – № 1. – С. 15–18. 32. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль- Шукри, В.Н. Ткачук. – СПб.: Питер, 2000. – 320 с. 33. Диагностика и лечение рака паренхимы почки / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин [и др.] // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике : материалы науч.-практ. конф. 2-4 дек. 2004 г.: тезисы докл. – М., 2004. – С. 107–108. 190 34. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки / Ю.Г. Аляев // Пленум всероссийского общества урологов : тезисы докл. – Кемерово, 1995. – C. 4–32. 35. Двойрин В.В. Сравнительный анализ состояния онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ (по данным статистических отчетов за 1991г.) / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, В.Н. Герасименко. – М.: ОНЦ РАМН, 1992. – 294 с. 36. Лопаткин Н.А. Ошибки в диагностике рака почки и их предупреждение / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо // Урология и нефрология. – 1985. – № 1. – С. 11–15. 37. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis: value of early enhanced / S. Takebayashi, H. Hidai, T. Chiba [et al.] // A.J.R. – 1999. – Vol. 172. – P. 429–433. 38. Kernion J.B. Benign renal tumors / J.B. Kernion, A. Belldegrun // Campbell's urology. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1992. – P.1055–1062. 39. Higgins J.C. Evaluation of Incidental Renal and Adrenal Masses / J.C. Higgins, J.M. Fitzgerald // Am. Fam. Physician. – 2001. – Vol.63. – P.288–299. 40. Jacqmin D. Renal cancer / D. Jacqmin, H. van Poppel, Z. Kirkali // Eur. Urol. – 2001. – Vol.39. – P.361–369. 41. Wolf Jr.J.S. Evaluation and management of solid and cystic renal masses /Jr.J.S. Wolf // J.Urol. – 1998. – Vol.159. – P. 1120–1133. 42. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, М.А. Газимиев. – М., 2001. – 192 с. 43. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак / А.С. Мавричев. – Минск: БелЦНМИ, 1998. – 334 с. 44. Yagi Т. Infection and rejection / Т.Yagi, N. Tanaka // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. – 2002. – Vol. 103, № 5. – P. 428–434. 45. Parkin D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, L. Ferlay // CA Cancer J. Clin. – 1999. – Vol. 49. – P. 33–64. 191 46. Small renal-cell carcinomas clinical and imaging features / G.F. Prati, P. Saggin, L. Boschiero [et al.] // Urol.Int. – 1993. – Vol.51. – P. 19–22. 47. Смирнов И.В. Мультифазный метод компьютерной томографии в диагностике почечно-клеточной карциномы: автореф. дис. на соискание ученой степени канд.мед.наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» / И.В. Смирнов. – М., 2004. – 29 с. 48. Чиссов В.И. Злокачественные заболевания в России в 2003 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский. – М., 2005. – № 98–99. – С. 195–196. 49. Lokich J. Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherapeutic experience / J. Lokich, J.H. Harrisin // J. Urol. – 1975. – Vol. 114. – P. 371–374. 50. Особенности диагностики новообразования почки до 4 см / Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, H.A. Григорьев [и др.] // Мед. визуализация. – 2003. – №2. – С. 33–38. 51. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в урологии / В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов. – М.: Медицина, 1989. – 38 с. 52. Muscat J.E. The Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. A Second Look. / J.E. Muscat, D. Hoffmann, E.L.Wynder // Cancer. – 1995. – Vol.75. – P.2552–2557. 53. Pulmonary hamartoma: CT findings / S.S. Siegelman, N.F. Khouri, W.W.Jr. Scott [et al.] // Radiology. – 1986. – Vol.160. – P. 313–317. 54. Partial nephrectomy: technique, complications and pathological findings / T.J. Polascik, C.R. Pound, M.V. Meng [et al.] // J. Urol. – 1995. – Vol.154. – P. 1312–1318. 55. Глыбочко П.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований почечной паренхимы / П.В. Глыбочко, О.В. Масина, М.Л. Чехонцкая // Саратов. науч.- мед. журнал. – 2008. – Т. 4, №1. – С.20–25. 56. Аляев Ю.Г. Маленькая опухоль почки / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Н.И. Аль-Агбар // Урология. – 2002. – № 2. – С. 3–7. 57. Игнашин Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике объѐмных образований почки / Н.С. Игнашин, Э.В. Виноградов, P.M. Сафаров // Урология. – 2002. – №2. – С. 43–50. 192 58. Кармазановский Г.Г. КТ печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Китаев. – М.: Паганель-Бук, 1997. – 358 с. 59. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований детей в России / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин, JI.A. Дурнов // Вопр. онкологии. – 1997. – Т. 43, № 4. – С. 371–384. 60. Вартанян Г.Д. Сравнительная оценка данных рентгеноконтрастных методов исследования и УЗ-сканирования почек при некоторых формах артериальной гипертонии: автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» / Г.Д Вартанян. – М., 1981. – 23 с. 61. Власов П.В. Современная лучевая диагностика опухолей и кист почек / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1997. – №3. – С. 35–17. 62. Аль Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.40 «Урология» / Н.И. Аль Агбар. – М., 2003. – 30 c. 63. Pantuck A. J. Biology of renal cell carcinoma: changing concepts in classification and staging / A.J. Pantuck, A. Zisman, A. Belldegrun // Semin. Urol. Oncol. –2001. –Vol. 19, №2. – P.72–79. 64. Симультанное хирургическое лечение больных почечно- клеточным раком с конкурирующей патологией сердца / Ю.П. Островский, О.Г. Суконко, В.В. Жарков [и др.] // Онкоурология. – 2006. – №6. – С.10–11. 65. Cancer statistics 2002 / A.Jemal, A.Thomas, T.Murray [et al.] // Cancer J. Clin. – 2002. – Vol.52. – P. 23–47. 66. Sheth Sh. Multi-detector row CT of the kidneys and urinary tract: techniques and applications in the diagnosis of benign diseases / Sh. Sheth, E.K. Fishman // Radiographics. – 2004. – Vol. 24. – Р.20. 67. Do we need screening for renal cell carcinoma (RCC)? / T. Ebert, G. Owusu, P. Strotmann [et al.] // J. Urol. – 1999. – Vol. 169. – Abstract 651. 193 68. Pantuck A.J. The changing natural history of renal cell carcinoma / A.J. Pantuck, A. Zisman, A.S. Belldegrun // J. Urol. – 2001. – Vol. 166. – P. 1611– 1623. 69. Носов А.К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки / А.К. Носов // Практ. онкология. – 2005. – Т.6, №3. – С. 148–155. 70. Radin D.R. CT demonstration of fat density in renal cell carcinoma / D.R. Radin, P. Chandrasoma // Acta Radiol. – 1992. – Vol.33. – P.365–367. 71. Uhlenbrock D. Angiomyolipoma of the kidney: comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography, and ultrasonography for diagnosis / D.Uhlenbrock, C.Fischer, H.K. Beyer // Acta Radiol. – 1988. – Vol.29. – P.523–526. 72. Wills J.S. Management of small renal neoplasms and angiomyolipoma: a growing problem / J.S. Wills // Radiology. – 1995. – Vol.197. – P.583–586. 73. Перевезенцев А.С. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке (ПКР) / А.С. Перевезенцев, Д.В. Щукин, Ю.А. Илюхин // Урология. – 2002. – № 1. – С. 28–31. 74. Novick A.C. Renal tumors / A.C. Novick, S.C. Campbell / еds. P.C.Walsh, A.B. Retik, E.D.Vaughan, A.J. Wein // Campbell,s Urology. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2002. – P. 2672–2731. 75. Ультразвуковое малоинвазивных исследование хирургических больных вмешательствах раком / почки при Б.А.Минько, Д.Г.Прохоров, А.А.Семенова, И.В. Шевцов // Профилакт. и клин. медицина. – 2010. – №1 (34). – С. 50–54. 76. Мищенко А.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в лучевой диагностике опухолевых заболеваний почек, мочеточников и мочевого пузыря : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» / А.В. Мищенко. – СПб., 2003. – 19 с. 194 77. Ростовцев М.В. Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на регионарном уровне : автореф. дис. на соиск. учен. степ. доктора мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»; 14.00.14 «Онкология» / М. В. Ростовцев. – М., 2005. – 29 с. 78. Аляев Ю.Г. Резекция почки при раке / Ю.Г.Аляев, А.А.Крапивин – М.: Медицина, 2001. – 224 с. 79. Громов А.И. Диагностический подход к случайно выявленным мелким патологическим образованиям в почках / А.И. Громов // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении. – СПб., 2004. – С. 87–88. 80. Курзанцева О.М. Уточненная лучевая диагностика кистовидных образований почек : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / О. М. Курзанцева. – М., 2002. – 22 с. 81. Раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации / Л.Е. Денисов, А.П. Николаев, Н.П. Виноградова, К.Э. Подрегульский // Клин. онкология. – 1999. – Т.1, № 1. – С.8–10. 82. Иванова И.И. Лучевая диагностика распространенных злокачественных опухолей почек : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»; 14.00.14 «Онкология» / И.И. Иванова. – Казань, 2005. – 22 с. 83. Косов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечноклеточного рака : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия»; 14.00.40 «Урология» / Я.Е. Косов. – М., 2003. – 24 с. 84. Cyctic renal cell carcinoma / D.S. Hartman, C.J.Jr. Davis, T. Johns, S.M. Goldman // Urol., 1986. – Vol. 28. – P. 145–153. 85. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses / L.A. Kramer // J.Urol. – 1998. – Vol. 16. – P. 22–28. 195 86. Complex and simple renal cyst: comperative evaluation with MR imaging / M. Marotti, H. Hricack, P. Flitzche [et al.] // Radiology. – 1987. – Vol. 162. – P. 679–687. 87. Parienty R.A. Cystic renal cancer. CT characteristics / R.A. Parienty, J. Pradel, I. Parienty // Radiology. – 1985. – Vol. 157. – P. 741–744. 88. Pfister C. Kystes atypiques renaux / C. Pfister, M. Haroun, J.M. Brisset // Prog.Urol. – 1993. – Vol. 3. – P. 453. 89. контуров Буйлов В.М. Вопросы терминологии и симптом конгруэнтности «гипертрофированных» колонн Бертини или «перемычек» паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек / В.М. Буйлов // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 2000. – №2. – С. 32–35. 90. Шимановский H.JI. Применение магнитно-резонансной визуализации с контрастным усилением для диагностики заболеваний мочевыделительной системы / H.Л. Шимановский, Ю.К. Наполов // Урология. – 2006. – №6. – С. 93–95. 91. Bosniak, M.A. Cystic renal masses: a reevaluation of the usefullness of the Bosniak Classification System (letter) / M.A. Bosniak // Acad Radiol. – 1996. – Vol. 3. – P. 981–984. 92. Krestin G.P. Kidneys and adrenal glands /G.P. Krestin //Magnevist. Monograph. – 4-th ed. – Philadelphia, 2001. – P.147-153. 93. Буйлов В.М. Трудности и ошибки ультразвуковой и рентгеновской диагностики псевдоопухолей почек / В.М. Буйлов // Sonoace International. – 2003. – Вып. 11. – С.3–9. 94. Борисанов A.B. Рациональное использование многофазовой спиральной компьютерной томографии в выявлении и диагностике опухолей почек : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / А.В. Борисанов. – М., 2006. – 24 с. 95. Уточненная лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек / А.Л. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов, О.М. Курзанцева // Радиология-практика. – 2002. – №1. – С. 25–31. 196 96. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts / M.A. Bosniak // Radiology. – 1986. – Vol. 158, №1. – P. 1–10. 97. Bosniak M.A. Assessment of small renal masses / M.A. Bosniak // ESUR 2000: 7th European Symposium on Urogenital Radiology, 22.09 – 24.09, 2000. – London, United Kingdom, 2000. – P. 70–74. 98. Bosniak M.A. Should we biopsy complex cystic renal masses (Bosniak Category 3)? / M.A. Bosniak // A.J.R. – 2004. – Vol. 181. – P. 1425– 1426. 99. Hartman D.S. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass / D.S.Hartman, P.L.Choyke, M.S.Hartman // Radiographics. – 2004. – Vol. 24, (suppl. 1). – P. 101–115. 100. Шлыков С.С. Оптимизация лучевой диагностики объемных образований почек : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.01.13 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / С.С. Шлыков. – Казань, 2012. – 24 с. 101. Буйлов В.М. Светлоклеточный почечно-клеточный рак в мультилокулярной кисте почки / В.М. Буйлов, Ю.А. Кудачков // SonoAceUltrasound. – 2005. – №13. – С. 53–57. 102. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение / A.C. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин [и др.] // Онкоурология. – 2005. – №8. – С. 15–20. 103. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний / Н.С. Игнашин, А.И. Демин, С.И. Николаев. – М.: Видар, 1997. – 119 с. 104. Оптимизация спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества при опухолях паренхимы почек / O.A.Теодорович, В.М. Буйлов, A.B. Борисанов [и др.] // Мед. визуализация. – 2005. – №1. – С.55–61. 105. Staging of 119 patients with renal cell carcinoma: the yield and costeffectiveness of pelvic CT / J.R. Fielding, N. Aliabadi, A.A. Renshaw [et al.] // A.J.R. – 1999. – Vol. 172. – P. 23–25. 197 106. Konnak J. W. Renal cell carcinoma as an incidental finding / J.W. Konnak, H.B. Grossman // J. Urol. – 1985. – Vol. 134. – P. 1094. 107. Licht M.R. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma / M.R. Licht, A.C. Novick // J. Urol. – 1993. – Vol. 149, №1 – P. 1–7. 108. Licht M.R. Gormastic M Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma / M.R. Licht, A.C. Novick // J. Urol. – 1994. – Vol. l52. – P.39–42. 109. Klein E.A. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma / E.A. Klein, A.C. Novick // Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. Baltimore, 1996. – P. 207–217. 110. Thompson I.M. Improvement in survival of patients with renal cell carcinoma, the role of the serendipitously detected tumor / I.M. Thompson, M. Peek // J.Urol. –1998. – Vol. l40. – P.487. 111. Stellenwert der Sonographie in der Fruhdiagnostik des Nierenzellkarzinoms / S. Siemer, M. Uder, U. Humke [et al.] // Urologe A. – 2000. – Vol.39. – P. 149–153. 112. Интраренальная маленькая опухоль почки / Ю.Г. Аляев, Н.И. Аль Агбар, А.А. Крапивин, Р.П. Спирин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. – 2003. – №6. – С.47–49. 113. Vieillefond A. Variantes anatomopathologiques des tumeurs du rein / A. Vieillefond, G. De Pinieux // Cahiers d'Oncologie. – 1998. – Vol. 7, № l. – P.23–28. 114. Степанов В.Н. Консервативная хирургия при опухолях почек / В.Н. Степанов, И.С. Колпаков, А.В. Серегин // Материалы 3-й Всерос. науч. конф. с участ. стран СНГ (Москва, 22-23 апреля 1999 г.). – М.,1999. – С. 151– 158. 115. Сравнительный анализ комплексного применения современных методов исследования в диагностике почечно-клеточного рака / О.В. Теодорович, С.К. Терновой, И.С. Власова [и др.] // Урология. – 2006. – № 5. – С. 3–6. 198 116. Об алгоритме лучевой диагностики новообразований почек малых размеров / Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, Л.Р. Сафиуллина // Казан. мед. журнал. – 2010. – Т.91, №3. – С. 374–378. 117. Disease recurrence after nephron - sparing surgery for renal cell carcinoma / A. Lapini, M. Carini, E. Meliani, S. Serni // Acta Urol. ltal. – 1998. – Vol.l2, №2. – P.61–66. 118. Van Poppel H. Microscopic vascular invasion is the most relevant prognosticator after radical nephrectomy for clinically nonmetastatic renal cell carcinoma / H. Van Poppel, H. Vandendriessche, K. Boel //J. Urol. –1997. – Vol. 158, № 1. – P. 45–49. 119. Bell E.T. Renal diseases, 2nd ed. / E.T.Bell // Philadelphia: Lea and Febiger, 1950. – Chapt. 435. – 428 р. 120. Hajdu S. I. Renal cell carcinoma at autopsy / S.I. Hajdu, A.G. Thomas // J.Urol. – 1967. – Vol. 97. – P. 978. 121. Thalamo T.S. Small renal adenocarcinoma with metastases / T.S. Thalamo, J.W. Shonnard // J. UroI. – 1980. – Vol. 124. – P. 132. 122. Influence of tumor stage, size, grade, vascular involvement, histological cell type and histological pattern on multifocality of renal cell carcinoma / H. Wunderlich, D.H. Zermann, H. Kosmehl, J. Schubert // J. Urol. – 2001. –Vol. 165, №5. – P. 1643. 123. Occurrence and localization of lymph node metastases in renal cell carcinoma / L. Hulten, M. Rosencrantz, T. Seeman [et al.] // Scand. J. Urol. Nephrol. – 1969. – Vol. 3, №3. – P. 129–133. 124. Ганзен Т.Н. Почечно-клеточный рак: морфогенез, клиникоморфологическая характеристика, дифференциальная диагностика : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.15 «Патологическая анатомия» / Т. Н. Ганзен. – М.,1993. – 31 с. 125. The natural history of small renal masses / R.A. Rendom, N. Stanietzky, T. Panzarella [et al.] // J. Urol. – 2000. – Vol. 164. – P. 1143–1147. 126. Small renal cell carcinoma (RCC): a study of 91 patients with a long term followup (abstract) / P. Eschwege, C. Saussine, B. Delepaul [et al.] // XI 199 Congress of the European Association of Urology, March 22-24. Patras, Greece. – 1994. – P. 517. 127. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less in diameter: indicated or under treated? / H. Wunderlich, O. Reichelt, S. Schumann [et al.] // J. Urol. – 1998. – Vol. 159. – P. 1465–1469. 128. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почек и верхних мочевых путей / А.С. Переверзев. – Харьков, 1997. – 318 с. 129. Motzer R.J. Renal-cell carcinoma / R.J. Motzer, N.H. Bander, D.M. Nanus // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 865–875. 130. Ховари Л.Ф. Диагностика рака почки: современные тенденции / Л.Ф.Ховари, Н.А. Шаназаров // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С. 256–261. 131. Юрин А.Г. Выживаемость больных неметастатическим светлоклеточным раком почек / А.Г. Юрин // Вопросы онкологии. – 2010. – Т. 56, № 1. – С. 50–54. 132. Murphy A.M. Re-evaluation of the Tumоur Node – Metastasis Staging of locally advanced renal cоrtical tumoronrs / A.M. Murphy, S.M. Gilbert, A. Kaz // Br.J.Urol. Int. – 2005. – Vol. 95, №1. – P. 27–30. 133. Носов Д.А. Лекарственное лечение диссеминированного рака почки: достижения и перспективы / Д.А. Носов // Практ. онкология. – 2005. – Т. 6, № 3. – С. 178–185. 134. Современные аспекты прогнозирования рака почки (обзор литературы) / А.И. Горелов, А.В. Солдатенков, Д.С. Горелов, А.С. Селиванов // Вестн. С.-Петербург. университета. – 2008. – С.11, Вып. № 4. – С. 153–165. 135. Campbell S. Guideline for management of the clinical T1 renal mass / S. Campbell, A. Novick, A. Belldegrun [et al.] // J. Urol. – 2009. – Vol. 182. – P. 1271–1279. 136. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience / J.J. Patard, O. Shvarts, J.S. Lam [et al.] // J. Urol. – 2004. – Vol. 171, № 6. – Р. 2181–2185. 200 137. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience / S. Pahernik, F. Roos, C. Hampel [et al.] // J. Urol. – 2006. – Vol. 175, №6. – Р. 2027–2031. 138. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature / S.N. Chawla, P.L. Crispen, A.L. Hanlon [et al.] //J. Urol. – 2006. – Vol. 175, №2. – Р. 425–431. 139. Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance / P.L. Crispen, R. Viterbo, S.A. Boorjian [et al.] // Cancer. – 2009. – Vol. 115, №13. – Р. 2844–2852. 140. Active surveillance of small renal masses: a prospective multi-centre Canadian trial / K. Mattar, J. Basiuk, A. Finelli [et al.] // Eur. J. Urol. – 2008. – №7, (Suppl. 3). – Р. 309. 141. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance / D.A. Kunkle, P.L. Crispen, D.Y. Chen [et al.] // J. Urol. – 2007. – Vol. 177, № 3. – Р. 849–853. 142. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size / I. Frank, M.L. Blute, J.C. Cheville [et al.] // J. Urol. – 2003. – Vol. 170. – Р. 2217–2220. 143. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients / I.S. Gill, S.F. Matin, M.M. Desai [et al.] // J. Urol. – 2003. – Vol. 170. – Р. 64–68. 144. Van Poppel H. How important are surgical margins in nephronsparing surgery / H.Van Poppel, S. Joniau // Eur. Urol. – 2007. – Suppl. 6(8). – Р. 533–539. 145. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up. / T. Abou Youssif, W. Kassouf, J. Steinberg [et al.] // Cancer. – 2007. – Vol. 110, №5. – Р. 1010–1014. 146. Лопаткин Н.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? / Н.А.Лопаткин, В.П.Козлов, М.А.Гришин // Урология. – 1992. – № 4-6. – С. 3– 6. 201 147. Observations on the growth of renal neoplasms / B.A.Birnbaum, M.A.Bosniak, A.J.Megibow [et al.] // Radiology. –1990. – Vol.176. – P.695–701. 148. Мазо Е.Б. Резекция почки при раке / Е.Б. Мазо, Л.Г. Артемова, Б.А. Герливанов // Урология и нефрология. – 1992. – №4-6. – С. 6–10. 149. Beahrs O.H. Manual for Staging of Cancer / O.H. Beahrs, M.H. Myers. – 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott, 1983. – 177 р. 150. Robson C.J. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma / C.J. Robson, B.M. Churchill, W. Anderson // J. Urol. – 1969. – Vol. 101. – P. 297–301. 151. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Н.Н. Блинова. – 6-е изд. – СПб.: Эскулап, 2003. – С. 197–199. 152. Аляев Ю.Г. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки / Ю.Г.Аляев, А.А. Крапивин. – М., 2005. – 221 с. 153. Смирнов И.В. Патогенез и КТ-диагностика рака почки (обзор литературы) / И.В. Смирнов, A.JI. Юдин, Н.И.Афанасьева // Мед. визуализация. – 2004. – №1. – С.88–102. 154. Курзанцева О.М. Лучевая диагностика кистозного рака почки / О.М. Курзанцева // Sonoace International. – 2012. – Вып. 23. – С. 65–74. 155. Siegel C.L. Interobserver variability in determining enhancement of renal masses on helical CT / C.L. Siegel, A.J. Fisher, H.F. Bennett // A.J.R. – 1999. – Vol.172. – P. 1207–1212. 156. Филимонов заболеваний органов В. Б. Оптимизация забрюшинного хирургического пространства с лечения использованием лапароскопического доступа : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия»; 14.00.40 «Урология» / В. Б. Филимонов. – Рязань, 2009. – 46 с. 157. Пхакадзе Е.Г. Комплексная лучевая диагностика рака почки: система раннего выявления / Е.Г. Пхакадзе // Вестн. радиологии и рентгенологии. –1990. – №5-6. – C.127. 202 158. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth / M.A. Bosniak, B.A. Birnbaum, G.A. Krinsky, J. Waisman // Radiology. – 1995. – Vol. 197. – P. 589–597. 159. CT features of renal cell carcinoma with emphasis on relation to tumor size / R.J. Zagoria, N.T. Wolfman, N. Karstaedt [et al.] // Invest. Radiol. – 1990. – Vol. 25. – P. 261–266. 160. Curry N.S. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluation and management / N.S. Curry // A.J.R. – 1995. – Vol. 164. – P. 355– 362. 161. CT-guided biopsy of indeterminate renal cystic masses (Bosniak 3 and 2F): accuracy and impact on clinical management / E.K. Lang, R.J. Macchia, B. Gayle [et al.] // Eur. Radiol. – 2002. – Vol. 12, № 10. – P. 2518–2524. 162. Comparison of CT analyses of primary renal cell carcinoma and of metastatic neoplasms of the kidney / I.Prkacin, S.Naumovski-Mihalic, N. Dabo [et al.] // Radiol. Oncol. – 2001. – Vol. 35, № 2. – P. 105–110. 163. Лучевая диагностика кистовидных образований почек: Учебнометодическое пособие / А.Л. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов, О.М. Курзанцева. – Кемерово: Полиграф, 2002. – 128 с. 164. Birendra Josbi. Визуализация объемных образований почки / Josbi Birendra // SonoAce-Ultrasound. – 1999. – № 4. – С. 3–10. 165. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И.Габуния, Е.К. Колесникова. – М.: Медицина, 1995. – 352 с. 166. Перельман М.И. Спиральная КТ в диагностике туберкулѐза лѐгких / М.И. Перельман, С.К. Терновой. – М.: Видар, 1998. – 88 с. 167. Михайлов М.К. Лучевая диагностика распространенности рака почки / М.К. Михайлов, И.И. Иванова, И.А. Гилязутдинов // Казан. мед. журнал. – 2003. – Т. 84, № 5. – С. 375–380. 168. Hutschenreiter G. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic / G. Hutschenreiter, D. Weitzel // Aktuel. Urol. – 1979. – Bd.10, № 2. – P. 45–49. 203 169. Квятковский Е.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская. – Днепропетровск: Новая идеология, 2005. – 318 с. 170. Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия». / А.Н. Хитрова. – М., 1995. – 27 с. 171. Renal masses: characterization with Doppler ultrasound / R. Kier, K.J.W. Taylor, A.L. Feyock [et al.] // Radiolody. – 1990. – Vol. 176. – P.703–707. 172. Дуган злокачественных И.В. Допплеровские опухолей почек / И.В. методы Дуган, в В.Е. диагностике Медведев // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – №3. – С. 9–16. 173. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Уронефрология / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова. – М.: ООО «Фирма Стром», 2002. – 248 с. 174. Catherin R. Imaging in renal cell cancer / R. Catherin, B. Xavier, Gh. Sofiane // EUA Update Series. – 2003. – Vol.1. – P. 209–214. 175. Hashimoto Y. Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst / Y. Hashimoto, G. Kimura, N. Tsuboi // Hinyokika Kiyo. – 2001. – Vol.47, №5. – P. 325–327. 176. Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / под ред. Г. Е. Труфанова, В.А. Фокина. – СПб.: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2007. – 688 с. 177. McCleannan B. L. The imaging evalution of renal cell carcinoma, diagnosis and staging / B.L. McCleannan, L.A. Deyoe // Radiol. Clin. North. Amer. – 1994. – Vol.32. – P. 55–69. 178. Современные подходы к лучевой терапии первичной нефробластомы у детей / Д.А. Рощин, И.В. Глеков, В.П. Белова, М.В. Швецова // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апр. 2006 : тезисы докл. – М., 2006. – С. 206–207. 204 179. Сухарев A.B. Сосудистая инвазия бассейна нижней полой вены удетей с нефробластомой: клиническая картина и диагностика: обзор литературы / A.B. Сухарев, H.A. Кошечкина, Ю.В. Пашков // Детская онкология. – 2006. – № 1. – С. 30–38. 180. Тодуа Ф.И. Компьютерная томография органов брюшной полости: атлас / Ф.И. Тодуа, В.Д. Федоров, М.И. Кузин. – М.: Медицина, 1991. – 446 с. 181. Infracardiac extension of Wilms tumor: demonstration bymagnetic resonance / J.M. Gibson, M.A. Hall-Graggs, C. Dicks-Mireaux [et al.] // Br. J. Radiol. 1990. – Vol. 63, № 7. – P. 9–46. 182. Henderson R.J. Fat density in renal cell carcinoma // Demonstration with computerized tomography / R.J. Henderson, R. Germany, P.W. Peavy // J. Urol. – 1997. – Vol. 157. – P. 1347–1348. 183. Halpern E.J. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer / E.J. Halpern // Rev. Urol. – 2006. – Vol. 8, № 1. – P. 29–37. 184. Назаренко Г.И. Современные медицинские технологии. Допплерографические исследования в уронефрологии: руководство / Г.И. Назаренко, А.Н. Хитрова, Т.В.Краснова; под ред. Г.И. Назаренко. – М.: Медицина, 2002. – 152 с. 185. Аляев Ю.Г. Инновационные методы визуализации в урологии / Ю.Г. Аляев, Н.Д. Ахвледиани, А.А. Левко // Мед. вестн. Башкортостана. – 2008. – Т. 3, № 2. – С. 22–27. 186. Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. – М.: Вердана, 2011. – 934 с. 187. Чиссов В.И. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии / В.И. Чиссов, Е.Ю. Трофимова. – М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2003. – 112 с. 188. Комплексное ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, М.И. Школьник [и др.] // SonoAce-Ultrasound. – 2008. – Vol.18. – С. 76–82. 205 189. Интраоперационное УЗИ в лечении пациентов с опухолью почки с использованием лапароскопического доступа / К.В. Пучков, С.Н. Савельев, И.И. Балаклейцев, О.П. Курчатов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2012. – Т.7, №1: Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. – Москва, 2012. – С. 427–428. 190. Лопаткин H.A. Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний / H.A. Лопаткин. – М.: МОЛГМИ, 1989. – 183 с. 191. Алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства / М.М. Яхин, Р.Ф. Акберов, И.М. Михайлов [и др.] // Казан. мед. журнал. – 2003. – Т. 84, № 2. – С. 108–110. 192. Бояршинов Е.К. Ультразвуковая компьтерная томография и допплерография в дифференциальной диагностике новообразований почек / Е.К. Бояршинов // 15 лет ЧОДЦ: материалы науч.-практ. конф.: тезисы докл. – Челябинск, 14 - 15 июня 2006. – С. 44–46. 193. Трехмерная ультразвуковая ангиография в предоперационной оценке почечных сосудов при опухолях почек / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова, Е.В. Перепадя [и др.] // 10-ая Междунар. науч. конф. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп–2003» : тезисы докл. – Сочи, 2003. – С. 137 – 138. 194. Usefulness of color Doppler imaging in differential diagnosis of multilocular cystic lesions of the kidney / T. Hirai, H. Ohishi, R.Yamada [et al.] // J. Ultrasound Med. – 1995. – Vol.14, №10. – P.771–776. 195. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностике в урологической практике : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.40 «Урология» / А. В. Амосов. – М., 1999. – 54 с. 196. Громов А.И. Диагностическая эффективность новых методик ультразвукового исследования в урологии / А.И. Громов // РадиологияПрактика. – 2012. – № 2. – С.45–52. 197. Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma / S. Hilton // Semin Oncol. – 2000. – Vol. 27. – P. 150–159. 206 198. Diagnosis and management of renal cell carcinoma / D.G. Skinner, R.B. Colvin, C.D. Vermillon [et al.] // Cancer. – 1971. – Vol. 28. – P. 1165–1177. 199. Ответчиков И.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почечной паренхимы / И.Н. Ответчиков, Т.А. Ахадов // Пленум Всерос. общества урологов : тезисы докл. – Кемерово, 1995. – С. 101–102. 200. Comparison of CT and angiography in the evalution of renal cell carcinoma / P.J. Weyman, B.L. McClennan, R.J. Stanley [et al.] // Radiology. – 1980. – Vol. 137. – P. 417–424. 201. Иванов А.П. Оптимизация протокола мультиспиральной КТ (МСКТ) в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки / А.П. Иванов, И.А. Тюзиков // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9. – С. 70–72. 202. Choyke P.L. Detection and staging of renal cancer / P.L.Choyke // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer. – 1997. – Vol. 5. – P. 29–47. 203. CT of cystic renal masses. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation / C.L. Siegel, E.G. McFarland, J.A. Brink [et al.] //A.J.R. – 1997. – Vol. 169. – P. 813–818. 204. High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma / C. Catalano, F. Fraioli, A. Laghi [et al.] // A.J.R. – 2003. – Vol. 180. – Р.1271–1277. 205. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учеб. пособие в 2 т. / М. Прокоп, М. Галански ; пер. с англ. под. ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – Т. 1. – 416 c. 206. Total Body Computerized Tomography / A.L. Baert, G. Marshal, Y. Coenen [et al.] // Heidelberg. – 1977. – P. 124–141. 207. Pannu H.K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery / H.K. Pannu, E.K. Fishman // Abdom. Imaging. – 2002. – Vol. 27. – P. 611–619. 207 208. Иванов А.П. Возможности применения спиральной компьютерной томографии в диагностике рака почки / А.П. Иванов, И.А. Тюзиков // Мед. альманах. – 2010. – № 4 (13). – С. 244–246. 209. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: The importance of detecting small amounts of fat / M.A. Bosniak, A.J. Megibow, D.H. Hulnick [et al.] // A.J.R. – 1998. – Vol. 151. – P. 497–501. 210. Матвеев В.Б. Ангиомиолипома почки / В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, М.И. Волкова // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина. – 2002. – Т. 13, № 1. – С. 39–45. 211. Китаев В.В. Новые горизонты КТ: СКТ / В.В. Китаев // Мед. визуализация. – 1996. – №1. – С. 11–16. 212. Chung E.P. Analysis of changes in attenuation of proven renal cysts on different scanning phases of triphasic MDCT / E.P. Chung, B.R. Herts, G. Linell [et al.] // A.J.R. – 2004. – Vol. 182, № 2. – P. 405–410. 213. Silverman S.G. Small (<3 cm) hyperechoic renal masses: comparison of helical and conventional CT for diagnosing angiomyolipoma / S.G. Silverman, G.D. Pearson, S.E. Seltzer // A.J.R. – 1996. – Vol.167. – P. 871–877. 214. Лепихин Н.М. Опухоли почек: специальные программы в КТ диагностике / Н.М. Лепихин, Р.Г. Романов, В.Б. Мудров // Мед. радиология и радиационная безопасность. – 1995. – №3. – С. 46–48. 215. Чекунова Е.В. Диагностические алгоритмы лучевых методов исследования при урологической патологии в современных условиях / Е.В. Чекунова, Л.Б. Денисова, В.В. Базаев // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 2002. – №5. – С. 46–49. 216. Alveolar architecture of clear cell renal carcinomas (<or=5,0 cm) show high attenuation on dynamic CT scanning / H. Fujimoto, F. Wakao, N. Moriyama [et al.] // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol. 29. – P. 198–203. 217. Valette P-J. MDCT of benign liver tumors and metastases / P-J. Valette, F. Pilleul, A. Crombe-Ternamian // Eur. Radiol. – 2003. – Vol. 13. – P. 31–41. 208 218. CT scanning patterns of use and dose / F.A. Mettler, P.W. Wiest, J.A. Locken [et al.] // J. Radiol. Prot. – 2000. – Vol. 20. – P. 353–359. 219. Strotzer M. Detection of fat in a renal cell carcinoma mimicking angiomyolipoma / M. Strotzer, K.B. Lehner, K. Becker // Radiology. – 1993. – Vol.188. – P. 427–428. 220. Spiral CT. Principles, Technique, and clinical applications / ed. E.K. Fishman, R.B. Jeffrey. – N.Y.: Lippincot-Raven Press, 1996. – Р. 100–130. 221. Yuh B.I. Helical CT for detection and characterization of renal masses / B.I. Yuh, R.J. Cohan // Semin. Ultrasound CT MR. – 1997. – Vol. 18. – P. 82–90. 222. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии / В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева, В.В. Цвиркун. – М.: Видар, 2003. – 184 с. 223. Харченко В.П. Значение ангиографии в диагностике рака почки / В.П. Харченко, А.Д. Каприн, А.П. Ананьев // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 2001. – № 1. – С. 50–54. 224. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography. Second edition. / O.H. Wegener. – Boston, Black Well Scientific Publications, 1993. – 701 р. 225. Cuenod Ch.A. Tumor angiogenesis: pathophysiology and implications for contrast-enhanced MRI and CT assessment / Ch.A. Cuenod, L. Fournier, D. Balvay, J.M. Guinebretiere // Abdom Imaging. – 2006. – Vol. 31. – Р. 188–193. 226. CT of papillary renal cell carinomas with cholesterol necrosis mimicking angiomyolipomas / A. Lesarve, J.-M. Correas, S. Merran [et al.] // A.J.R. – 2003. – Vol. 181. – № l. – P. 143–145. 227. Diaz J.I. The Mainz classification of renal cell tumors / J.I. Diaz, L.B. Mora, A. Hakam // J.M.C.C. – 1999. – Vol. 6, № 6. – P. 571–579. 228. Иванов А.П. Оптимизация протокола спиральной компьютерной томографии при диагностике опухолей почки / А.П. Иванов, И.В. Чернышев, И.А. Тюзиков // Онкоурология. – 2011. – № 2. – С. 18–21. 229. Шлыков С.С. Оптимизация лучевой диагностики «малых» опухолей почки / С.С. Шлыков, Р.Ф.Акберов, Е.В. Пузакин // Практ. медицина. – 2011. – №2. – С. 126–130. 209 230. Evaluation of pseudoenhancement of renal cysts during contrastenhanced CT / C.H. Coulam, D.H. Sheafor, R.A. Leder [et al.] // A.J.R. – 2000. – Vol. 174. – P. 493–498. 231. Grenier N. Advances in urogenital radiology / N. Grenier, H.S. Thomsen // Abdom. Imag. – 2003. – Vol. 28. – P. 154. 232. Macari M. Delayed CT to evaluate renal masses incidentally discovered at contrast-enhanced CT: demonstration of vascularity with deenhancement / M. Macari, M.A. Bosniak // Radiology. – 1999. – Vol. 213. – P. 674–680. 233. Welch T.J. Helical and electron beam CT scanning in the evaluation of renal vein involvement in patients with renal cell carcinoma / T.J. Welch, A.J. LeRoy // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1997. – Vol. 21. – P. 467–471. 234. Zagoria R.J. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures / R.J. Zagoria, R.E. Bechtold, R.B. Dyer // A.J.R. – 1995. – Vol. 164. – P. 363–370. 235. Абдусаламов А.Ф. Диагностика заболеваний верхних мочевых путей с помощью виртуальной эндоскопии и трехмерной реконструкции : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика и лучевая терапия» / А.Ф. Абдусаламов – М., 2004. – 24 с. 236. Davidson A. Fat in renal adenocarcinoma: never say never / A. Davidson, C.J. Davis // Radiology. – 1993. – Vol. 188. – P. 316. 237. Primary malignant renal parenchymal epithelial neoplasms / R. Oyen, G. Verswijvel, H. Van Poppel [et al.] // Eur. Radiol. – 2001. – Vol. 11, (suppl.2). – P. 205–217. 238. Roy C. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? / C. Roy, C. Tuchman, M. Morel // Eur. Radiol. – 1999. – Vol. 9, №2. – P. 329–335. 239. Аляев Ю. Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю. Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев. – М.: Практ. медицина, 2005. – 272 c. 210 240. Современные аспекты организации детской онкологической помощи в Российской Федерации / М.И. Давыдов, Л.А. Дурнов, В.Г. Поляков [и др.] // Consilium medicum. Детская онкология. – 2002. – № 6. – С.6–8. 241. Айрапетова Г.Д. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки / Г.Д. Айрапетова, А.Б. Лукьянченко, В.Б. Матвеев // Мед. визуализация. – 2006. – № 5. – С. 61– 67. 242. Айрапетова Г.Д. Возможности МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях почек / Г.Д. Айрапетова, А.Б. Лукьянченко, В.Б. Матвеев // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, 28.09-01.10, 2006. – Баку, 2006. – С. 71. 243. Kabala J. Magnetic resonance imaging in the staging of the renal carcinoma / J. Kabala, D. Gillatt, R. Persad // Br. J. Radiol. – 1991. – Vol.64. – P. 683–169. 244. Szolar D.H. Radiologic staging of renal cell carcinoma / D.H. Szolar, D. Zebedin, B. Unger // Radiology. – 1999. – Vol. 39. – P. 584–590. 245. Шария М.А. Магнитно-резонансная томография при гидронефротической трансформации, кистозных поражениях и опухолях почек у больных с артериальной гипертонией / М.А. Шария, О.И. Беличенко // Терапевт. архив. – 1995. – Т.67, №4. – С.21–26. 246. Schoenberg S.O. High-spatial-resolution MR angiography of renal arteries with integrated parallel acquisition: Comparison with digital subtraction angiography and US / S.O. Schoenberg, J. Rieger, C.H. Weber [et al.] // Radiology. – 2005. – Vol.235. –P.687–698. 247. Роль МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при ангиомиолипоме и раке почки / А.С. Переверзев, Д.В. Щукин, Ю.А. Переверзев [и др.] // Онкология. – 2000. – Т. 2, № 4. – C. 253–255. 248. Петров С.Б. Основные принципы операций по поводу рака почки / С.Б. Петров, Р.В. Новиков // Практ. онкология. – 2005. – Т 6, № 3. – С. 156– 161. 211 249. Amis E.S. Epitaph for the urogram / E.S. Amis // Radiology. – 1999. – Vol. 213, №5. – P. 34–75. 250. Nikken J.J. Magnetic resonance in the diagnosis renal masses / J.J. Nikken, G.P. Krestin // Br. J. Urol. – 2000. – Vol. 86, № I. – P. 58–69. 251. Seaman E. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma / E. Seaman // Urology. – 1996. – Vol. 48. – P. 692–695. 252. Айрапетова Г.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака / Г.Д. Айрапетова, А.Б. Лукьянченко, В.Б. Матвеев // Вестн. онкологии. – 2007. – № 1. – С. 26–31. 253. Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: дисс. ... доктора мед. наук : 14.00.40 / Григорьев Николай Александрович. – М., 2004. – 244 с. 254. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек / В.И. Домбровский. – М.: Видар. – 2003. – 287 с. 255. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, А.А. Крапивин [и др.] // Онкоурология. – 2005. – №2. – С. 3–7. 256. Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience / A.Volpe, K. Mattar, A. Finelli [et al.] // J. Urol. – 2008. – Vol. 180, №6. – Р. 2333–2337. 257. Outcomes of small renal mass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, and the role of repeat biopsy / M.J. Leveridge, A. Finelli, J.R. Kachura [et al.] // Eur. Urol. – 2011. – Vol. 60, №3. – Р. 578–584. 258. The role for needle biopsy in treatment decision making for T1a renal tumors: The Toronto experience / O. Stakhovskyi, H. Chung, K.A. Fernandes [et al.] // Eur. Urol. Suppl. – 2012. – Vol. 11, №1. – Р. 929. 259. Аль Агбар Н.И. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведеним : автореф. дис. на соискание ученой степени 212 канд. мед. наук : спец. 14.00.40 «Урология» / Н.И. Аль Агбар. – М., 1998. – 22 с. 260. Банира О.Б. Рак нирки: пошук універсального маркера / О.Б. Банира, О.О. Строй, О.В. Шуляк // Укр. мед. часопис. – 2012. – №2 (88). – С. 55–61. 261. Радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, А.А. Крапивин [и др.] // Вестн. транспланталогии и искусственных органов. – 2007. – Т.33, №1. – С.63–71. 262. Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, А.А. Крапивин [и др.] // Урология. – 2008. – №1. – С.52–58. 263. Справочник по онкологии / ред.: Н.Н. Трапезников, И.В. Поддубная – М.: КАППА, 1996. – С. 150–152. 264. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике новообразований почек «малых» размеров : учеб.-метод. пособие / Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, И.М. Михайлов, Е.В. Пузакин. – Казань, 2011. – 24 с. 265. Крапивин А.А. Опухоль почки. Выбор диагностической и лечебной тактики : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.40 «Урология» / А. А. Крапивин – М., 2005 – 30 с. 266. Боголепова Н.Н. Значение комплексного использования методов лучевой диагностики в выявлении нефробластом и определении степени их распространенности : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / Н.Н. Боголепова – М., 2008. – 21 с. 267. Ваганов Ю.В. Компьютерная томография в диагностике опухолей почек : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / Ю.В. Ваганов – Минск, 1995. – 20 с. 268. Лебедев В.И. Нефробластома - тест-объект детской опухоли / В.И. Лебедев // Соврем. онкология. – 2001. – Т. 3, № 4. – С. 173–179. 213 269. Ростовцев М.В. Алгоритм комплексной диагностики опухолей почек и определения стадий их развития : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / М.В. Ростовцев – М., 1997. – 22 с. 270. Буйлов В. М. Спиральная компьютерная томография при опухолях почки / В. М. Буйлов, А В. Борисанов, А П. Иванов ; под ред. Б. И. Долгушина. – М.: Практ. медицина, 2009. – 112 с. 271. Farrow G.M. Disease of the kidney // Urologic Pathology / ed. by M.M. Murphy. – Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1989. – Сhapt.8. – P. 423–482. 272. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – 3е, 4-е изд. – М.: МедиаСфера, 2006. – 312 с. 273. Tynski Z. Renal pseudotumors / Z. Tynski, G.T. MacLennan // J. Urol. – 2005. – Vol. 173. – Р. 600. 274. US, CT, Х-ray diagnosis of Renal Masses / R.K. Zeman, J.J. Croman, A.T. Rosenfield [et al.] // Radiographics. – 1986. – Vol.6. – P. 351–372. 275. Functional parenchyma: revised definition of hypertrophic column of Bertin / H.C. Yeh, K.P. Halton, R.S. Shapiro [et al.] // Radiology. – 1992. – Vol.185. – Р. 725–732. 276. Rubin J.M. Anisotropic ultrasonic backscatter from the renal cortex / J.M. Rubin, P.L. Carson, C.R. Meyer // UltrasoundMed Biol. – 1988. – Vol.14. – Р. 507–511. 277. Лопаткин Н.А. Аномалии мочеполовой системы / Н.А. Лопаткин, А.В. Люлько. – К.: Здоров'я, 1987. – С. 41–45. 278. Contrast-enhanced power Doppler US in the diagnosis of renal pseudotumors / G. Ascenti, G. Zimbaro, S. Mazziotti [et al.] // Eur.Radiol. – 2001. – Vol. 11. – Р. 2496–2499. 279. From the archives of the AFIP. Infiltrative renal lesions: radiologicpathologic correlation / P.J. Pickhardt, G.J. Lonergan, CJ. Jr. Davis [et al.] // Armed Forces Institute of Pathology. Radiographics. – 2000. – Vol. 20, №1. – Р. 215–243. 214 280. Променева діагностика / [Г.Ю. Коваль, Т.П. Спиваченко, Д.С. Мечов та ін.] ; за ред. Г.Ю. Коваль. – К.: Орбіс, 2002. – Т.2. – 639 с. 281. Imaging of acute pyelonephritis in the adult / H. Stunell, O. Buckley, J. Feeney [et al.] // Eur. Radiol. – 2007. – Vol. 17, № 7. – Р. 1820–1828. 282. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? / L.B. Talner, A.J. Davidson, R.L. Lebowitz, L. Dalla Palma, S.M. Goldman // Radiology. – 1994. – Vol.192. – Р. 297–305. 283. Thornbury J.R. Acute renal infections / J.R. Thornbury // Urol. Radiol. – 1991. – Vol. 12. – Р. 209–213. 284. Thomsen H.S. The Genitourinary System / H.S.Thomsen, H.M. Pollack // Global TextBook of Radiology / еd. H. Petterson. London, UK.– 1995. – P. 1111-1216. 285. Muttarak M. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation / M. Muttarak, W.N. ChiangMai, B. Lojanapiwat // Singapore Med. J. – 2005. – Vol.46. – Р. 568–574. 286. Kenney P.J. Imaging of chronic renal infections / P.J. Kenney // A.J.R. – 1990. – Vol. 155. – Р. 485–494. 287. Шрестха Х.К. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза различной локализации : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / Х. К. Шрестха. – М., 2007. – 21 с. 288. Alveolar echinococcosis with bulky peritoneal spread – a rare but important diagnosis in gynaecological practice / В. Abendstein, A. Ziemet, М. Rieger [et al.] // BJOG. – 2000. – Vol. 107, № 5. – Р. 695–697. 289. Харченко В.П. Лучевая диагностика эхинококкоза различных локализаций / В.П. Харченко, К.Ц. Камалова, X.К. Шрестха // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апр. 2006 : тезисы докл.– М., 2006. – С. 255. 290. Terada N. The natural history of simple renal cysts / N. Terada, K. Ichioka, Y. Matsuta [et al.] // J. Urol. – 2002. – Vol. 167, № 1. – Р. 21–23. 215 291. Bosniak M.A. The small (≤3.0 cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies / M.A. Bosniak // Radiology. – 1991. – Vol. 179, № 2. – Р. 307–317. 292. Диагностика редких вариантов почечной ангиомиолипомы / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, Б.В. Кудашев [и др.] // Урология и нефрология. – 2000. – № 4. – С. 22–26. 293. Renal manifestations of tuberous sclerosis complex / A.R. O‘Hagan, R. Ellsworth, M. Secic [et al.] // Clin. Pediatr. – 1996. – Vol. 35. – Р. 483. 294. Survey of somatic mutations in tuberous sclerosis complex (TSC) hamartomas suggests different genetic mechanisms for pathogenesis of TSC lesions / Y. Niida, A. Stemmer-Rachamimov, M. Logrip [et al.] // Am. J. Hum. Genet. – 2001. – Vol. 69. – Р. 493–503. 295. Rapidly-growing renal angiomyolipoma associated with pregnancy / A.M. Fernandez, R. Minguez, P. Serrano [et al.] // Actas Urol. Esp. – 1994. – Vol. 18. – Р. 755. 296. Frequent progesterone receptor immunore-activity in tuberous sclerosis-associated renal angiomyolipomas / E.P. Henske, X. Ao, M.P. Short [et al.] // Mod. Pathol. – 1998. – Vol. 11. – Р. 665. 297. Nelson C.P. Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma / C.P. Nelson, M.G. Sanda // J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – Р. 1315–1325. 298. Angiomyolipoma of the kidney and lymph nodes / T. Frohlich, A. Brands, W.F. Thon [et al.] // World J. Urol. – 1999. – Vol. 17, № 2. – Р. 123–125.
