16. Тепловизионный контроль реваскуляризация конечностей с

ТЕПЛОВИЗИОННЫЙ КОНТРОЛЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Е. И. Игнатьев
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 1-я клиника хирургии
усовершенствования врачей им. П. А. Куприянова, 198013 Санкт-Петербург.
Результаты обследования и лечения около 3000 больных с хронической
артериальной ишемией конечностей позволили установить три основных вида
заболевания артерий. Оптимальным методом контроля за восстановлением
кровообращения в ишемизированной конечности является динамическая термография
конечности в процессе лечения, которая позволяет контролировать топографию и
степень восстановления кровообращения в конечности.
Основной причиной хронической артериальной ишемии конечности (ХАИК)
является снижение суммарного объемного артериального кровотока через
магистральные, шунтирующие и коллатеральные артерии в сегменты конечности,
недостаточного наполнения капилярной сети для обеспечения ее нормальной функции,
резкого уменьшения количества резистивных сосудов, неспособных обеспечить
достаточным кровоснабжением для нормального функционирования сегментов
конечностей.
Это возникает при спазмах мышечных артерий и при облитерирующих
заболеваниях артерий. Часто эти процессы совмещаются. Отсюда образуются три
основных вида артериальной ишемии конечностей согласно нашей классификации:
ангиоспастическая, смешанная и при облитерирующих заболеваниях артерий.
Ангиоспастическая ишемия имеет центральную и периферическую природу
возникновения Методы лечения их различны. Центральная ангиоспастическая ишемия
возникают при функциональных и органических заболеваниях позвоночника. При
лечении используется мануальная и лазеротерапия до десяти сеансов еженедельно).
Периферическая ангиоспастическая ишемия возникает при патологии в сегментах
конечности. Её лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Эффективность лечения можно определить только термографией конечности, что
позволяет при необходимости внести коррекцию лечения (рис.1,2).
ХАИК при облитерирующих заболеваниях артерий конечности лечат
хирургическим или биохирургическим методами. Лечебный эффект от их применения
в ближайшее время воэможно объективно определить только термографией
конечности.
При смешанной хронической артериальной ишемии конечности применяются
как оперативные, так и консервативные методы лечения. Эффективность этих методов
лечения определяли путём пробного консервативного метода лечения с контролем
термографией конечности, при недостаточной эффективности
применяли
хирургический (биохирургический) метод лечения
с контролем термографией
конечности.
Таким образом, с помощью термографии конечности производили выбор
правильного метода лечения, которым продолжали лечить до полной компенсации
артериального кровообращения конечности при динамическом контроле термографией.
Такая тактика динамического термографического контроля эффективности лечения
хронической артериальной ишемии конечностей апробирована на многих десятках
оборудования, хорошо документируется, подкупает дешевизной,
достаточно
67
объективна. В задачи лечения включаются лечебные воздействия на центральные и
периферические причины ангиоспастической ишемии конечности - это
есть
комплексное лечение.
Для ликвидации центральной причины ангиоспазма использовали следующие
лечебные мероприятия.
Рис.1 Б-ая М.Н.А. 66 лет. Д-з: вертеброгенная хроническая артериальная ишемия
правой нижней конечности с язвой на 1 пальце.
При динамической ангиоспастической артериальной ишемии конечности (см.
нашу классификацию) при функциональных заболеваниях позвоночника, применяли
способы восстановления функций блокированных ПДС методами сегментарного
массажа, постизометрической релаксацией мышц позвоночника, мобилизации и
манипуляции. Поскольку мануальная терапия сопровождается растяжением мышц и
связок с последующей болезненностью их, которая может стать причиной
регионального ангиоспазма, то для ликвидации этого последействия мы применяли
низкоинтенсивное лазерное излучение, имеющее как аналгетический, так и
сосудорасширяющий, спазмолитический эффект.
При статической ангиоспастической артериальной ишемии проводили
сегментарный массаж, переходящий в мануальную терапию по Фосгрину и
лазеротерапию инфракрасным лазером. Таких лечебных сеансов проводили 8-10 раз, по
одному в неделю, либо по два. При выраженных патологических изменениях структур
позвоночника, сопровождающихся статическим сегментарным спазмом с ишемией 3-4
ст. для ликвидации
ангиоспазма
выполняли поясничную пролонгированную
новокаиновую блокаду по Семёнову. Для ликвидации периферической причины
ангиоспазма использовали следующие приёмы: с целью ликвидации временных
последствий травмы выполняли пролонгированные блокады, для ликвидации
морфологических патологических
изменений прибегали к восстановительным
операциям.
У нас прошли лечение с центральной ангиоспастической ишемией 203 больных,
со смешанной артериальной ишемией 89 человек. Каждому больному делали исходную
термографию конечностей, после каждого сеанса лечения и заключительную.
68
Пол и возраст не имел значения при выборе способа лечения, его коррекцию проводили
в зависимости от сопутствующих заболеваний. Всем больным проводилось
комплексное лечение по показаниям с учётом тяжести артериальной ишемии и
этиологического преобладающего фактора.
Больные с 4 степенью ангиоспастической артериальной ишемии конечностей по
Фонтену-Леришу (что бывает редко) прошли курс лечения биохирургической
сегментарной реваскуляризации, ибо восстановление у этих больных дегенеративно
изменённых и атрофированных микроциркуляторных сосудов возможно только
методами неоангиогенеза.
Рис.2. Та же б-ая после лечения мануальной и лазеротерапией. Кровообращение в
правой нижней конечности компенсировано, язва на пальце зажила.
При многоэтажных и периферических формах (более 50% всех больных)
поражения облитерирующими заболеваниями артериального русла конечностей, когда
при критической ишемии утрачивается микроциркуляторное русло более чем на 30%,
восстановление только магистрального кровотока не даёт необходимого лечебного
69
эффекта. Поэтому мы разработали, предложили и успешно применяем способ
непрямой реваскуляризации – биохирургическую реваскуляризацию конечностей
(приоритетная справка на изобретение №94027263/14). Метод имеет модификации:
сегментарная, подвздошная, тазовая и направленная. Излагается только сегментарная
биохирургическая реваскуляризация.
Как видно из вышеизложенного, ангиоспастическая артериальнаяя ишемия
конечностей может быть различной степени тяжести, вплоть до 4 ст. Она может быть
центрального и периферического генеза.
Таблица 1
Пол и возраст больных с центральной ангиоспастической ишемией конечностей
Возраст, До 39 40-59 60-74 75-90 Всего
Пол
лет
Мужчины
23
47
49
8
127
Женщины
21
34
19
4
76
Всего
44
57
50
11
203
Метод биохирургической реваскуляризации применен у 246 больных с
хронической артериальной ишемией конечностей, 52,4% из них – это больные
пожилого и старческого возраста (таблица 2).
Таблица 2
Пол и возраст больных, прошедших курс лечения.
Возраст
Мужчины
Женщины
Всего
20-39 лет
27
2
29
40-59 лет
75
13
88
60-75 лет
92
20
112
Более 75 лет
13
4
17
Итого:
207
39
246
Степень хронической артериальной ишемии конечностей по Фонтену-Леришу у
больных показана в таблице 3. Больные пожилого и старческого возраста составляют
70% с ХАИК 3-4 ст.
Центральная ангиоспастическая артериальная ишемия вертеброгенная имеет
форму динамическую (при функциональных заболеваниях позвоночника) и
статическую (при органических заболеваниях позвоночника). При многолетней
статической ангиоспастической вертеброгенной артериальной ишемии конечностей в
связи с уменьшением объёмного артериального кровотока запустевают и дегенерируют
70
микроциркуляторные сосуды. Артериальная ишемия тканей конечности усиливается,
возникают трофические изменения. Для компенсации артериального кровоснабжения
таким больным проведены курсы биохирургической реваскуляризации сегментов
конечностей, что позволило снизить степень ишемии конечности с 4-ой до 2-ой.
Периферическая ангиоспастическая артериальная ишемия конечностей является
обычно следствием перенесённых травм и заболеваний конечностей. В комплекс
лечения этих больных наряду с консервативными и оперативными методами входила
лазеропунктурная реваскуляризация конечностей.
Неоангиогенез и васкулогенез в ишемизированной конечности, получаемые
методом биохирургической реваскуляризации, дают хороший лечебный эффект при
критической ишемии конечностей, практически не имеют противопоказаний, мало
травматичны,
не
имеют
осложнений,
дают
стойкий
и
длительный
реваскуляризирующий результат, что доказано клинически и термографией.
Таблица 3.
Количество конечностей леченных биохирургической реваскуляризацией
Степень хронической
артериальной ишемии
Мужчины
Женщины
Всего
2
70
18
88
3
55
4
59
4
98
19
117
223
41
264
Итого:
Таким образом, термография конечностей является очень удобным, легко
выполнимым, объективным методом контроля эффективности лечения больных с
ХАИК и может быть рекомендован для практического применения как в поликлиниках
так и в стационарах.
71